Rosas Santiago Diana 20/04/2022

Glaucoma
El humor acuoso es un líquido transparente que baña a las estructuras internas de la cámara anterior y posterior
del ojo (cara anterior del cristalino, iris, endotelio). Entre sus funciones se encuentran la de nutrir y oxigenar a la
córnea y al cristalino, estructuras que carecen de aporte sanguíneo en la edad adulta. La formación del humor
acuoso y su secreción a la cámara posterior se llevan a cabo mediante: Secreción activa que tiene lugar en el epitelio
ciliar de doble capa. Principal responsable de la producción del humor acuoso, Ultrafiltración, Difusión simple.

El humor acuoso drena fuera del ojo por tres vías diferentes:

• La vía trabecular (convencional) se encarga aproximadamente del drenaje del 90% del humor acuoso
• La vía uveoescleral (no convencional) se ocupa del drenaje del 10% del humor acuoso restante.

Una pequeña cantidad también drena a través del iris. Generalmente el incremento de la PIO se debe a un aumento de la resistencia al drenaje del humor
acuoso, y esta situación de aumento de presión en el globo ocular puede condicionar al desarrollo de una patología muy frecuente denominada glaucoma.
La distribución de la PIO en la población general tiene un rango de oscilación entre 11 y 21 mmHg y aunque no hay un punto absoluto de corte, 21 mmHg se
considera el límite superior de la normalidad, y valores por encima de éste son sospechosos. Sin embargo, en algunos pacientes la lesión glaucomatosa
ocurre con PIO inferiores a 21 mmHg (glaucoma con tensión normal) mientras que otros permanecen indemnes con PIO superiores a 30 mmHg (hipertensión
intraocular). A medida que fluye nuevo humor acuoso en el ojo, debe drenarse la misma cantidad. El fluido se drena a través de un área llamada ángulo de
drenaje. Este proceso mantiene la presión en el ojo (llamada presión intraocular o IOP por sus siglas en inglés) estable. Sin embargo, si el ángulo de drenaje
no está funcionando correctamente, el fluido se acumula. La presión interior del ojo aumenta y esto daña el nervio óptico. El nervio óptico está compuesto
por más de un millón de fibras nerviosas pequeñas. Es similar a un cable eléctrico compuesto por muchos alambres pequeños. Cuando estas fibras nerviosas
mueren, se desarrollan puntos ciegos en la visión. Puede que no note estos puntos ciegos hasta que hayan muerto la mayoría de las fibras del nervio óptico.
Si todas las fibras mueren, se quedará ciego

Glaucoma

El glaucoma es un grupo de enfermedades que pueden dañar al nervio óptico del ojo. Esto resulta en alguna pérdida de la visión o en ceguera. Sin embargo,
si se trata a tiempo, usted puede proteger sus ojos contra una seria pérdida en la visión. El glaucoma es una enfermedad importante ya que es frecuente y
potencialmente grave. Aproximadamente entre un 1,5 % y un 2 % de la población de más de 40 años la padece y aumenta su incidencia a medida que
aumenta la edad. Se trata de la segunda causa de ceguera en nuestro entorno. Sin embargo, dicha ceguera podría evitarse diagnosticando y tratando la
enfermedad de manera adecuada. El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico que suele cursar de una forma crónica, progresiva e irreversible. Se
caracteriza por una pérdida del campo de visión, habitualmente asintomática hasta fases avanzadas de la enfermedad y, en la mayoría de los casos, se asocia
a una presión ocular elevada.

Existen algunas formas de glaucoma agudas, de manifestación clínica rápida y normalmente acompañadas de dolor y pérdida de visión, que son menos
frecuentes. En ellas, la presión ocular aumenta de forma rápida debido a la configuración anatómica del ojo (glaucoma primario de ángulo cerrado) o
secundario a inflamación, traumatismo u otra enfermedad ocular. Existen muchos factores de riesgo que pueden contribuir a la aparición del glaucoma.
Entre ellos, la presión ocular elevada es el más importante. En la mayoría de los casos, la elevación de la presión ocular es secundaria a una dificultad en la
eliminación del humor acuoso (líquido intraocular). La presión ocular se considera normal por debajo de 22 mmHg, pero algunos ojos con glaucoma necesitan
mantener presiones más bajas para evitar la progresión de la enfermedad. Otros factores importantes, como la predisposición genética o los factores
vasculares, también influyen, en distinta medida, en cada paciente.

Tipos de glaucoma:

• Glaucoma primario de ángulo abierto. Es el más frecuente, suele aparecer a partir de los 40 años, es de evolución lenta y no presenta síntomas
hasta estadios finales en los que se produce una pérdida de visión. Su diagnóstico suele darse en controles rutinarios en la consulta del
oftalmólogo.
• Glaucoma de ángulo cerrado. Se puede presentar de forma aguda o crónica. La forma aguda suele cursar con gran dolor ocular, enrojecimiento
del ojo y visión borrosa, por lo que la mayoría de los pacientes acuden a un servicio de urgencias, donde se les realiza el diagnóstico. Es una
enfermedad grave, con un elevado riesgo de pérdida de visión. Por eso, el diagnóstico precoz y la realización de un tratamiento láser preventivo
(iridotomías/iridoplastia) pueden evitarlo.
• Glaucomas secundarios. Grupo heterogéneo de glaucomas. En ellos existe una causa concreta, con frecuencia otra enfermedad ocular, que
genera la elevación de la presión. Entre ellos se encuentran el glaucoma pigmentario, pseudoexfoliativo, asociado a inflamación, secundario al
tratamiento con corticoides, neovascular, etc.
• Glaucoma congénito. Se presenta en los primeros días o meses de vida del paciente y es secundario a anomalías del desarrollo del ojo durante
la gestación. Concretamente se da a nivel de la malla trabecular (lugar por donde se produce el drenaje del humor acuoso).

¿Quién tiene más riesgo de sufrirlo?

• Las personas mayores de 40 años corren un mayor riesgo de sufrir la enfermedad. Dicho riesgo aumenta con la edad.
• Las personas con una presión ocular elevada. Es el principal factor de riesgo de desarrollo de glaucoma, por lo que seguir un tratamiento para
reducir dicha presión es lo más importante para alcanzar una mejora en el pronóstico de la enfermedad.
 • Las personas con antecedentes familiares de glaucoma. Existe entre un 4 % y un 16 % de riesgo de desarrollo de glaucoma en caso de que algún
familiar de primer grado (padre, madre y/o hermanos) lo padezca.
• Miopía. Los miopes corren aproximadamente el doble de riesgo de desarrollar glaucoma que el resto de la población.
• Personas pertenecientes a ciertos grupos étnicos. En los afroamericanos la incidencia del glaucoma es superior que en las personas de raza
blanca y su presentación suele ser más precoz y agresiva.
• Las personas que corren mayor riesgo de padecer glaucoma deberían someterse a una evaluación oftalmológica para descartar o facilitar el
diagnóstico precoz de la enfermedad. Asimismo, si ya se ha sido diagnosticado con glaucoma es importante cumplir con las revisiones y el
tratamiento pautado por el oftalmólogo y recomendar a los familiares directos que pasen una revisión oftalmológica.

Diagnóstico

• En los glaucomas agudos, el paciente suele sufrir dolor y pérdida de visión, por lo que suele acudir a urgencias oftalmológicas, algo que hace
más fácil su diagnóstico a partir de la evaluación clínica y las exploraciones que se mencionan a continuación.
• Sin embargo, los glaucomas crónicos (los más frecuentes) son una enfermedad silenciosa, lenta y que no provoca molestias a los pacientes hasta
fases muy avanzadas. Las personas que lo sufren no son conscientes de su enfermedad hasta que esta se encuentra en un estadio muy avanzado.
Por ello, las personas que corren mayor riesgo de padecerla deben someterse a evaluaciones para descartarla o facilitar su diagnóstico precoz.
• El diagnóstico del glaucoma se realiza mediante una exploración oftalmológica completa, dirigida a evaluar la presión intraocular, el estado del
nervio óptico y la función del mismo.

Además de la exploración oftalmológica general, se realizan las siguientes pruebas:

• Tonometría: análisis de la presión intraocular

• Campimetría: exploración del campo visual
• Exploración detallada de la papila y de la capa de fibras nerviosas mediante lámpara de hendidura. Actualmente, varios instrumentos de imagen
contribuyen al diagnóstico precoz y al seguimiento del glaucoma: el GDX, la OCT, o el HRT.
• Gonioscopia: exploración del ángulo de drenaje del humor acuoso.

Una vez realizada la primera visita y en función de la opinión de nuestro médico, se realizarán los controles pertinentes para el adecuado seguimiento en
función del tipo y grado de glaucoma. Los glaucomas crónicos requieren revisiones periódicas durante toda la vida del paciente.

Tratamiento

• El objetivo principal del tratamiento es conservar la visión y la calidad de vida del paciente. Actualmente, el tratamiento va dirigido a tratar la
causa en los glaucomas secundarios y, en todos los tipos de glaucoma, a reducir la presión ocular.
• El tratamiento principal es médico y consiste en la instilación de gotas en el globo ocular mediante colirios. Dichos colirios contienen diferentes
fármacos que ayudan a disminuir la presión intraocular. Existen muchos tipos de colirios eficaces pero pueden producir leves molestias en los
ojos tras su aplicación (enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño…). Sin embargo, es muy importante realizar el tratamiento siguiendo
la pauta indicada por el oftalmólogo. Si no se cumple el tratamiento de manera estricta la evolución de la enfermedad es peor. Asimismo, no
aplicar las gotas correctamente supone un riesgo para la visión.
• El tratamiento con láser también es útil en el glaucoma. Existen distintos tipos:
• Trabeculoplastia, adecuada para el glaucoma de ángulo abierto.
• Iridotomía (pequeño agujero en el iris) e iridoplastia (grandes impactos que estiran el iris periférico y abren el ángulo). Se emplea en los
glaucomas de ángulo cerrado.
• Ciclofotocoagulación. Se emplea en pocos casos, solo en aquellos que no responden a otros tratamientos médicos o quirúrgicos.
• Hay que destacar que todos los tratamientos con láser se realizan de manera ambulatoria.
• El tratamiento quirúrgico es necesario en una cantidad de casos considerable. Generalmente se debe llevar a cabo cuando el tratamiento médico
o láser no son suficientes para controlar la presión y/o detener la progresión de la enfermedad.
• Las técnicas quirúrgicas más utilizadas para el tratamiento del glaucoma son:
• Trabeculectomía
• Esclerotomía profunda no perforante con o sin implante
• Dispositivos de drenaje al espacio sub-conjuntival (Ahmed, Baerdvelt, Molteno…)
• Implantes trabeculares

Todas estas cirugías se realizan en régimen ambulatorio pero requieren de un estricto control postoperatorio y de un tratamiento que el paciente debe
realizar en su domicilio. El éxito de la cirugía depende en gran medida de que el paciente cumpla con el tratamiento prescrito por el oftalmólogo