XVIII Diplomado De

Actualización En Medicina
General Y Familiar
Glaucoma
 Introducción
• El glaucoma es la
primera causa de
ceguera irreversible
en el mundo, las
repercusiones
económicas y
sociales que conlleva
son enormes, por lo
que hoy representa
un problema de
salud publica.
• Aproximadamente 7.6 millones de personas
ciegas bilateralmente en el mundo.

• La ceguera bilateral está presente en

aproximadamente el 10% de los individuos con
glaucoma de ángulo abierto y ocurre en el 25% a
30% de los pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho.
• La frecuencia de la enfermedad
la hace susceptible de ser
tratada para preservar la función
visual el mayor tiempo posible;
sin embargo lo silencioso del
padecimiento y la ausencia de
cultura medica por parte del
paciente, provocan diagnósticos
tardíos y tratamientos
desesperanzadores.
• Se estima que en los países industrializados, la
mitad de los pacientes con glaucoma no sabe
que lo padece.

• En los países en desarrollo el número es aún

mayor de individuos afectados y que no sabe que
lo está.
 Generalidades
• Los griegos ya le llamaba glaucoma.
• Viene de la palabra γλαυκός (Glaucos = azul
verdoso), y ω-μα (Oma = resultado de un
proceso) (tumor).
• Es una entidad frecuente no reportada no
por no existir sino por no explorarse
adecuadamente.
• Si se toma rutinariamente la presión a
individuos por arriba de 40 años se
diagnosticaría mas frecuentemente.
 Que es el Glaucoma?
• Beaker and Scheaffer dicen
que es una enfermedad ocular
caracterizada por un aumento
de la presión intraocular que
produce una excavación y
degeneración de las fibras del
nervio óptico, con un daño a
los manojos de fibras y que
produce esto alteraciones en
el campo visual que puede
llegar a causar ceguera.
Leideker y Sugar señalan que no es una enfermedad sino un
síndrome (conjunto de enfermedades) cuya causa común es
el aumento de la PIO, de esto podemos sacar tres premisas:
1. No es una enfermedad sino un conjunto de
enfermedades.
2. Estas enfermedades tienen como punto común el
aumento de la PIO.
3. Existen alteraciones funcionales y orgánicas.
Definición: Definición del glaucoma:
Es una neuropatía óptica caracterizada por cambios
Es una neuropatía progresivos en la excavación del disco óptico y deterioro del
campo visual, acompañada o no de hipertensión ocular.
óptica caracterizada
por cambios
progresivos en la
excavación del disco
óptico y deterioro del
campo visual,
acompañada o no de
hipertensión ocular.
Como se produce el
glaucoma
• El aumento de la presión intraocular
debe considerarse como el mas
importante de los factores de riesgo para
desarrollar glaucoma, pero no debe
suponerse como su sinónimo.
• Mas de la tercera parte de los casos de
glaucoma de ángulo abierto se presentan
con presiones por debajo de 21 mmHg.
Áreas cruciales en la historia
clínica
• Antecedentes familiares de glaucoma.
• Trauma ocular significativo.
• Uso previo de esteroides.
• Antecedentes relacionados a los
potenciales efectos colaterales de
medicamentos anti glaucomatosos.
• Factores de riesgo que afectan la
evolución del glaucoma.
 Presión intra ocular
• Se considera “normal” entre 14 y 21 mmHg. Sospechosa
de 21 a 23 mmHg. y patologica por arriba de 24 mmHg.

• Es casi siempre igual en ambos ojos

• Tiene variaciones durante el día (no rebasan 4 mm de

Hg)

• Se mantiene por la proporción entre la secreción y el

drenaje.
Presión normal: es la estadísticamente media
para una población dada (cifra promedio).
Presión normativa: presión que sin importar el
grado es soportada por el paciente sin
provocar daño.
Presión base:el nivel de presión intra ocular sin
tratamiento antiglaucomatoso tomada en dos
o mas ocasiones.
Presión meta:es la presión obtenida bajo
tratamiento que previene la progresión del
daño glaucomatoso.
 Tipos De Glaucoma
Hay dos formas principales de
glaucoma:
De ángulo abierto (la forma
más común que afecta a
aproximadamente el 95% de los
individuos).
De ángulo cerrado.
También hay otras formas de
glaucoma, incluyendo la de
tensión normal, congénita,
juvenil, secundario, etc.
 Glaucoma De Angulo Abierto

La forma más común de la

enfermedad, es progresiva
y se caracteriza por daño al
nervio óptico.
El factor de riesgo más
importante para el
desarrollo y avance de esta
forma es la alta presión del
ojo.
Edad
Es mas frecuente entre los 50 años con
predominio entre los 30 y 40 años de edad.
Herencia
Es mayor en los que tienen antecedentes de
familiares glaucomatosos, es mas frecuente en
gemelos univitelinos monocigotos, la prueba
corticosómica es positiva en familias
glaucomatosas por lo tanto existe determinismo
genético o herencia multifactorial, herencia
autosómica dominante no ligada al sexo.
• En los pacientes con glaucoma de ángulo
abierto, con elevación de la presión
intraocular, existe un bloqueo al flujo
normal del humor acuoso, esto se produce
por:

• Obstrucción de la malla trabecular.

• Pérdida de las células de la malla
trabecular.
• Disminución del tamaño de los poros de la
malla por donde se filtra el humor acuoso.
• Una alteración del canal de Schlemm.
• Una alteración de los mecanismos nerviosos
que controlan este proceso.
 Sintomatologia
Inicialmente, y por lo
general no hay síntomas,
pero la presión del ojo
gradualmente crece, y en
algún momento, el nervio
óptico se deteriora, y se
pierde la visión periférica.
Sin tratamiento, una
persona puede quedar
totalmente ciega.
Cuadro clínico
1. síntomas subjetivos: dificultad en la lectura (presbicia
temprana), lagrimeo, visión de niebla, dolor ocular o
periocular vago unilateral, baja de la agudeza visual, en
ocasiones visión clara y borrosa alternante.
2. síntomas objetivos: miopización, alteraciones
tonométricas intermitentes o constantes de acuerdo a la
etapa en que se encuentre, biomicroscopicamente no
hay alteración a excepción de ensanchamiento de venas
conjuntivales, el seno sin sangre en el canal de
Schlemm no es la regla.
Oftalmoscopicamente hay aplatillamiento
de Chandler que es el agrandamiento del
rodete papilar, acodadura de los vasos
en el borde escleral superior e inferior,
perdida del tejido glial del nervio óptico,
excavación típica o atrofia glaucomatosa
de evolución generalmente distinta en
ambos ojos.
Campimetría: A) cambios reversibles: 1) depresión
nasal, 2) exclusión de la mancha ciega (signo de Traquiar)
3) signo de Seidel. B) cambios irreversibles: 1)
escotoma arqueado de Bjerrum, 2) escalón nasal de
Roene, 3) reducción del cuadrante nasal de Von Greif, 4)
estrechamiento concéntrico de la isoptera en forma
regular o irregular.
Tonografía: R = elevada con una C = disminuida
Hay pues en un glaucoma crónico simple alteraciones:
oftalmoscopicas, campimétricas, tonométricas,
tonográficas.
Lo que va provocando de
forma paulatina e
insidiosa es una pérdida
de campo visual
periférico, al principio con
forma de arco , luego
concéntrico, en forma de
anillo, que cuando
termina de completarse,
deja al paciente sumido
en la ceguera.
Diagnostico
Tonometría sospechosa, de 21 a 23 mmHg. si es de 24
mmHg o mas son patológicas, alteraciones
campimétricas típicas reversibles o irreversibles,
excavación en etapa inicial y etapas finales, tonografía.
Los paciente con glaucoma de ángulo abierto primario
(GAAP) se detectan a menudo en exámenes
oftalmológicos de rutina, los ojos generalmente están
blancos y tranquilos aun si la TIO esta elevada
frecuentemente se encuentran cifras de 25 a 30 mmHg
pero no es raro encontrar 40 mmHg o mas.
 Datos del F.O. que sugieren
daño glaucomatoso

• Asimetría de las excavaciones > 0.2

• Hemorragias en astilla
• Muesca en reborde neuro retiniano
• Pseudo foseta
• Adelgazamiento de la ceja neural
• Atrofia peri papilar (zona beta)
• Irregularidades en la apariencia de los
poros de lamina cribosa.
• Atrofia difusa o focal (cuña) de la capa
de fibras nerviosas.
• Alteraciones vasculares: Vasos en
bayoneta; opto ciliares; penetrantes;
circumlineares; en puente o perforantes,
desviación nasal del trayecto vascular.
 Daño glaucomatoso avanzado

Pseudo foseta

Excavación 0.9 V. y 0.8 H.

vaso circumlinear

vaso en
bayoneta atrofia
perdida de reborde peripapilar
neuro retineano escotadura
 Daño glaucomatoso avanzado

atrofia vaso
peripapilar perforante
vaso
colgante

Excavación 0.95 V. y 0.85 H.

 Glaucoma De Angulo
Cerrado
Puede ser agudo subagudo y
crónico.

Agudo de ángulo cerrado:

el flujo normal del líquido
del ojo (humor acuoso) es
de repente bloqueado.
Es una emergencia médica
y debe ser tratado de
inmediato o la ceguera
podría resultar en uno o
dos días.
 Generalidades
• Afecta al rededor de 1 de cada
1000 individuos mayores de 40
años, con un pico en la sexta
dedada.

• Mayor predilección sobre la raza

blanca y el sexo masculino.

• Ocurre en ojos generalmente

hipermétropes con cámara
anterior muy plana y con
cristalinos muy grandes
(cataratas).
Factores predisponentes
Cámara estrecha, ángulo abierto estrecho por
factores anatómicos (hipermetropes),
presencia de cristalino, midriásis pupilar (6 a 7
mm) miosis pupilar.

Factores desencadenantes
Midriásis medicamentosa, permanencia
prolongada en la obscuridad, factores
emocionales, esfuerzos visuales prolongados
en un ojo hipermétrope, condiciones de estrés
en personas con desequilibrio neurovegetativo.
El glaucoma de ángulo cerrado es una condición
menos frecuente, ocurre en el 10% de las
personas. El iris es adosado a la malla trabecular
en el ángulo de la cámara anterior del ojo. Como
consecuencia el drenaje del humor acuoso se
bloquea y la presión del interior del ojo se
incrementa.
Cuando la presentación del glaucoma es aguda,
los síntomas son graves.
Las principales causas del glaucoma de ángulo
cerrado son el bloqueo pupilar y el iris en meseta
 Sintomatologia
• Suele ser un proceso dramático en donde el paciente
acude a consulta en forma precoz, debido a la gran
sintomatologia.

• Los síntomas pueden incluir dolor ocular y/o peri

orbitario intenso y agudo irradiado al trigémino,
nauseas, vómitos, fotofobia, lagrimeo, edema palpebral
y de cornea, quemosis, inyección mixta, anestesia
corneal y turbidez del acuoso, sinucleisis, hipotalamia o
atalamia, tyndall, borramiento de los dibujos del iris,
pupila moderadamente dilatada discorica y con poca
reacción a la luz, sinequias posteriores,
• cristalino opalescente, catarata de Vogt o
galuconflecken (opacidades epiteliales anteriores
blanquecinas).

• fondo de ojo inexplorable (deshidratando la cornea

con glicerina al 100%) con congestión vascular
venosa y pulso arterial, visión reducida a ver bultos
o luz y pueden ver un halo del arco iris al rededor
de las luces, palidez facial, sudoración, bradicardia.

• La presión intraocular se encuentra entre 60 y 80

mmHg.
El cuadro clínico en su modo de presentación
puede comenzar de los siguientes modos:
a. súbitamente
a. precedida de prodromos (glaucoma
prodromico)
b. continuando directamente un acceso
subagudo que no remite

El momento de presentación puede ser en

cualquier momento del día, por ejemplo
avanzada la noche, al salir del cine, tras aplicar
un midriático para un examen ocular etc.
Diagnosticando El Glaucoma
Las personas con alto
riesgo de glaucoma
deberían enviarse a un
examen integral
orientado, estas pruebas
incluyen:

• Tonometría mide la
presión dentro del ojo. El
intervalo de presión
normal es de 12 a 22 mm
Hg.
• La dilatación de pupila, gotas
especiales temporalmente
agrandan la pupila para que el
médico pueda ver mejor el
interior del ojo.

• Prueba del campo visual mide

toda la área vista del ojo mirando
al frente: delante (central) y / o la
visión lateral (periférica). Mide la
luz más tenue vista en cada lugar
examinado.
• Una prueba de agudeza visual mide la visión a distancias diferentes, con
y sin lentes correctivos.

• Paquimetria utiliza un instrumento de onda ultrasónica para ayudar a

determinar el espesor de la córnea

• Gonioscopia le permite al médico ver el ángulo camerular. Esta prueba

puede ayudar a diagnosticar el glaucoma de ángulo cerrado.

• Oftalmoscopia le permite al médico examinar el interior del ojo. Esto

puede ayudar a detectar daños en el nervio óptico causado por el glaucoma.

• Imagen de nervio óptico ayuda a documentar cambios del nervio óptico a

través del tiempo. Las técnicas son indoloras y no invasivas.
 Estudiar en Papila
a) palidez de ella
b) aumento de la excavación,
estos datos no siempre coinciden, pudiendo
reportarla en decimos, porcentaje etc.
La excavación empieza por el centro,
después se excava hacia el lado nasal con
rechazamiento de vasos, después se va al
lado temporal haciéndose total y se atrofia
la papila.
Se ha encontrado excavación de la papila
mayor a 7/10 en personas normales (1%).
Se encuentra excavación simétrica en el 6%.
En excavación mayor de 2/10 entre uno y
otro ojo descartar glaucoma ya que 89% de
los pacientes con glaucoma tienen papila
asimétrica.
Es importante el registro fotográfico de ser
posible de los pacientes con glaucoma
En el niño el cambio es mayor porque la
papila se excava rápidamente y si se trata a
tiempo vuelve a la normalidad.
Excavación mayor de 3/10 se presenta en el
61% de niños con glaucoma.
En niños normales con excavación de 8/10
hay posibilidades de que padezca glaucoma.
La duración mas que la elevación de la PIO
es el factor principal en la determinación del
grado de copamiento.
 ¿Por qué existen tantos
exámenes de diagnóstico?

• El diagnóstico del glaucoma

no siempre es sencillo, y una
evaluación cuidadosa del
nervio óptico continúa siendo
esencial para el diagnóstico y
el tratamiento.
• La meta más importante es
proteger la visión.
Diagnostico Diferencial
• Glaucoma • Conjuntivitis

• Queratitis • Uveitis
 Conjuntivitis Queratitis Uveitis Glaucoma

A.V. normal baja baja baja

Dolor no +++ ++ +++

Hiperemia superficial profunda profunda profunda

PIO normal normal baja alta

miosis
Pupila normal normal midriasis
discoria
Camara normal o
normal normal estrecha
anterior estrecha
acuosa o
secreción acuosa acuosa acuosa
lagaña

Tincion no si no no
 Prevención
La detección temprana, mediante exámenes oculares
habituales y completos, es la clave para proteger su
visión del daño que provoca el glaucoma.
Es importante que se realice un examen de ojos
regularmente.
• antes de los 40 años, cada dos a cuatro años
• desde los 40 años hasta los 54 años, todos los años
a cada tres años.
• desde los 55 años hasta los 64 años, todos los años
a cada dos años.
• después de los 65 años, cada seis a 12 meses.
Toda persona después de los 35 años,
que presente factores de riesgo
elevados, debe someterse a un
examen oftalmológico completo una
vez al año o cada dos años.
 Factores de sospecha
de glaucoma

• Antecedentes familiares de
• Hipertensos oculares. glaucoma.
• Pseudoexfoliación. • Dispersión pigmentaria.
• Neovasculación del segmento • Angulo iridocorneal ocluible.
Anterior. • Ojo contralateral con glaucoma.
• Hiper reactividad a esteroides. • Disco óptico con cambios
• Resección angular de al menos sugestivos de glaucoma en
180 grados. ausencia de daño perimetrico.
 Tratamiento En Glaucoma
Agudo
Estará encaminado a Bajar la TIO,
calmar el dolor, inhibir la producción
del humor acuoso y abrir el ángulo:
1.- médico para resolver el episodio
agudo:
a) local con: Inhibidores de la
producción de humor acuoso,
Corticoides tópicos, Desbloqueantes del
ángulo iridocorneano y analgésicos.
b) sistémico con: Inhibidores de la
anhidrasa carbónica y fármacos para
aumento de la tensión osmótica.
 2.- quirúrgico (las
técnicas empleadas
son iridotomía
periférica e
iridotomía periférica
preventiva en el ojo
contralateral.
 Conclusiones
• Lo que debe hacer un médico
general ante un caso de glaucoma
agudo es tratarlo con:
• manitol 20% de 1 a 2 gr. por kilo
de peso de 60 a 80 gotas por
minuto.
• instilando gotas de pilocarpina 2 a 4
% en el ojo
• acetazolamida 250 a 500 mg. cada
8h por vía sistémica o mejor aun,
mandarlo a un centro especializado
 Esquemas
1. 250 mg. de diamox I.V. y 250 mg. I.M., con 250
mg. oral cada 4 ó 6 hs, pilocarpina al 4% 1 gota
cada minuto por 5 minutos, después l gota cada 5
minutos por 1/2 hora, después l gota cada 15
minutos por 1 hs luego l gota cada 30 minutos por
2 hs y después l gota cada hora.
2. enfermo hospitalizado: manitol hasta lograr TIO
abajo de 40 mmHg. y después aplicar pilocarpina
mas inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Controlar estrechamente la TIO, examen del
ojo contralateral.
Se decide tratamiento quirúrgico de 12 a 48
hs no mas.
Si se controla la TIO se suspenden inhibidores
de la anhidrasa carbónica y si aun así
después de 48 hs se encuentra controlada la
TIO se efectúa iridectomia periférica, si no se
controla mas que con la pilocarpina y diamox
se efectuara operación filtrante.
 Conclusiones
Siempre, a pesar de
controlar el evento agudo
con el tratamiento
médico-farmacológico, el
tratamiento definitivo
es quirúrgico, ya sea
dentro de las primeras
horas de haberse
producido el evento
agudo, o bien en los días
posteriores.
 Paciente que acude a consulta

se detecta con riesgo de glaucoma

Raza negra o india americana; miopia alta o hipermetropía;
DM; HTA; migraña, trauma, uso de esteroides,
alteraciones en visión periférica
adaptación a la obscuridad deficiente

campimetria con defecto

Nervio óptico glaucomatoso PIO mayor a 25 mmHg
sugestivo de glaucoma

no

PIO mayor
no si no si
a 25 mmHg
2da toma

no si
observación tratamiento
observación tratamiento si
sin factores con factores
de riesgo de riesgo

observación tratamiento tratamiento

Muchas Gracias