Oftalmología

Tema # 3.
Ojo Rojo Doloroso.

Como su nombre lo dice es un ojo que está rojo, hiperémico y doloroso; está asociado a 3 patologías básicamente: la
conjuntivitis, la uveítis y el glaucoma.

Conjuntivitis:
Es una de las patologías más frecuentes del ojo, la triada que característica es:
 Sensación de cuerpo extraño en el ojo (de arenilla).
 Hiperemia conjuntival (ojo rojo).
 Secreción conjuntival que puede ser ir desde ligera hasta abundante y mucopurulenta dependiendo de la etiología
que tenga.
La pupila está totalmente normal, la visión no se pierde, pero puede tener fotofobia y el lagrimeo (epifora).
Etiología: bacteriana, viral, micóticas, parasitarias, alérgicas, toxicas, y otras asociadas a enfermedades generales y
oculares, hematopatías, enfermedades de la piel, enfermedades endocrinas como la diabetes, enfermedades con déficit
de la actividad lagrimal (pacientes con ojo seco tienden a hacer conjuntivitis por la misma calidad de la lagrima y porque
producen poca mucina), discrasias por medicamentos como el síndrome de Stevens Jhonson.
Recordar que la conjuntiva es la membrana externa que recubre el ojo y lo tapiza en toda su extensión y también tapiza el interior de los parpados.

Uveítis:
La úvea es la capa vascular del ojo, se encuentra en el interior del ojo y su prolongación produce el iris y los cuerpos
ciliares; en la presentación de esta enfermedad ocurre:
 Dolor ocular.
 Inyección periqueratica (se observa como una corona de vasos alrededor de la córnea).
 Disminución de la agudeza visual.
 Miosis (la pupila se inflama y tiende a adherirse a la cara anterior del cristalino, esta adherencia puede ser total o
en determinados puntos, si se adhiere totalmente además de la uveítis tendremos un glaucoma).
 Fotofobia.
 Ausencia de secreción (porque este es un proceso de tipo inflamatorio no infeccioso).
 Ojo rojo.
 Puede haber precipitados en cornea, se puede observar como un punteado, va desde un ligero punteado hasta un
punteado que se conoce como “grasa de carnero” pareciera una gota de grasa que pende.
 Tyndall que es la opacidad del humor acuoso.
Origen: puede ser:
Exógeno: secundario a heridas accidentales y quirúrgicas, cuerpos extraños intraoculares, ulceras de la córnea y esclera
con o sin perforación.
Endógeno: son infecciosas de etiología conocida y de etiología desconocida, pero resalta que de las uveítis el 90% es de
etiología desconocida; del porcentaje de causas conocidas el mayor número lo tiene la toxoplasmosis, esto se comprueba
con los títulos para anticuerpos para toxoplasmosis.
En las causas no infecciosas se ignora la causa y se presume que son auto inmunes.

Glaucoma:
Puede ser congénito y este tiene como características:
 Megalocornea (cornea grande).
 Buftalmo (el ojo esta grande y protruido hacia afuera).
 Midriasis.
 Aumento de la presión intraocular.
 Existe el síndrome que se llama ojo glauco, en el que hay edema y la córnea se visualiza azul (porque con el edema
pierde transparencia).
 Edema corneal: a simple vista no es fácil de percibir; si el edema está más o menos marcado cuando iluminamos
con una linterna el otro ojo se ve brillante y este se ve opaco por la hinchazón de la córnea.
Estas 3 patologías son bastante comunes y son causa de consulta; respecto a la conjuntivitis si estamos en un ambulatorio y no sabemos que administrar es
mejor colocar una gota de antibiótico y no dar esteroides si no estamos seguros porque podemos empeorar el cuadro.
 Mecanismos de producción del humor acuoso:
Se produce en los procesos ciliares en la cámara posterior del iris, pasa por detrás del cristalino hasta la pupila, sale por
el ángulo esclero corneal a la malla trabecular, de allí va al conducto de schlemm y sale por los vasos epiesclerales.
Normalmente en el glaucoma lo que ocurre es una resistencia a la salida del humor acuoso, bien sea en la malla
trabecular o en el ángulo (se cierra). Es una enfermedad neuropatíca porque afecta el nervio óptico (neuropatía
óptica), es multifactorial, evolutiva y crónica.
Es evolutiva porque poco a poco puede llevar a la pérdida total de la vista, se llama el ladrón silencioso de la vista (la
parte de la visión que se pierde no se recupera), se pierde primero la visión periférica (se va cerrando). Se puede
tener la presión lo suficientemente alta para ir dañando el nervio óptico más sin embargo no producir ojo rojo, por ello
muchas personas tienen glaucoma y no se percatan de ello; se dan cuenta cuando cambian los lentes con mucha
frecuencia o cuando pierde visión del campo periférico. Debemos pensar en el nervio óptico como en un cable, el
aumento de la presión me afecta ese cable, de esa manera lo que primero se daña son las fibras periféricas y luego las
centrales.
Neuropatía Óptica: con características especiales, porque origina en lesión de células y axones que dan origen al nervio
óptico.
Multifactorial: porque tiene diferentes causas, son aisladas, coexistentes y combinadas. No existe un factor único;
existen factores predisponentes como la raza negra y los antecedentes familiares.
Evolutiva: no es autolimitante, hay que introducir el factor tiempo más el aumento de la presión intraocular para evaluar
el daño sobre el nervio.
Crónico: no es de un día para otro es crónico, solo pasa de un día para otro cuando el paciente tiene una crisis de
glaucoma agudo. El glaucoma crónico de ángulo abierto si no hay factores agregados al comienzo es ignorado porque es
asintomático y progresa lentamente sin episodios agudos hasta la perdida completa de la visión.
El glaucoma crónico simple es casi un diagnóstico de consultorio, la toma de presión intraocular es un acto médico no de
optometrista, se hace con el tonómetro de aplicación, también con el tonómetro de aire (pero el resultado no es tan
perfecto como con el de aplicación). La presión normal es entre 10 y 20 mmHg, esto también depende de la hora
del día, la presión es más baja al final de la tarde (5pm) y comienza a subir progresivamente alcanzando su tope máximo
en la madrugada, por ello en el diagnóstico de glaucoma se hace una curva de presión de las diferentes horas.
Lo ideal es tomar la presión en la mañana ya la presión a esas horas debe estar más estable.
Tipos de Glaucoma:
Glaucoma de ángulo abierto:
 Es el más común.
 Hay aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso.
 Es de evolución solapada.
 El paciente suele consultar en etapas avanzadas ya que no se da cuenta de que padece esta
enfermedad.
 Como consulta en la etapa avanzada de la enfermedad se produce excavación glaucomatosa y
perdida del campo visual.
 A menudo es heradado y es multifactorial.
 1 de cada 200 individuos mayores de 40 años es portador de glaucoma.
En este tipo de glaucoma el ángulo está perfecto, lo que sucede es que la malla trabecular ofrece resistencia y esto
hace que la filtración no sea tan rápida como se debe.
Tenemos una cantidad de humor acuoso que está circulando en el ojo, si este se sigue produciendo y no tiene salida, me
aumenta la presión y esto es lo que me causa daño.

Glaucoma Agudo:

 El ángulo es estrecho (se cierra totalmente)

 Se acompaña de dolor sumamente intenso.
 Iris glauco: el color del iris cambia porque se edematisa, también hay edema de córnea. El iris se desplaza y el ángulo se cierra.
Hay un dolor desesperante que no
consigue alivio.
 La pupila se coloca midriática;
 Hay un aumento significativo de la presión intraocular.
 Está asociado a crisis frecuentes de aumento de presión intraocular, es decir, tras de que aumenta la presión
intraocular hay una predisposición anatómica del ángulo a cerrarse en cualquier momento.
El glaucoma de ángulo estrecho (agudo) tiene que resolverse porque el paciente no aguanta el dolor, y si no se
desbloquea no se restablecerá el flujo del humor acuoso.
¿Cómo podemos evaluar esto en el ambulatorio? Primero el paciente se queja de mucho dolor, el ojo al tocarlo se sentirá
duro (como una piedra), acompañado de midriasis, y la córnea edematizada (ojo pétreo).

Glaucoma Congénito.

 Es causado por la persistencia de tejido mesodérmico en el ángulo de la cámara anterior, y como consecuencia no
hay filtración.
 Fotofobia.
 Epifora.
 Aumento de la presión intraocular.
 Buftalmos.
 Megalocornea.
Se diagnostica casi inmediatamente y requiere tratamiento quirúrgico, mientras más tiempo pase para la operación hay
más probabilidad de que el niño no vea.

Glaucomas Secundarios:

 Inducido por traumatismos.

 Inflamación iridociclitis.
 Neoformación vascular: en el caso de la diabetes y la trombosis de la vena central de la retina.
 Glaucoma facomorfico: es por aumento del tamaño del cristalino, puede ocurrir cuando se forma una catarata
muy entumesente y grande, esto hace que se desplace el diafragma cerrando el ángulo, al observar la cámara
anterior se encuentra muy disminuida por la presión que ejerce el cristalino, esto se resuelve quirúrgicamente.
 Glaucoma facolitico: es inducido por la lisis del cristalino, por algún trauma del ojo el cristalino se perfora y las
proteínas dentro del cristalino migran y tapan la malla trabecular.
 Glaucoma maligno: es una patología muy extraña, se desencadena sin ningún motivo, hay un aumento de la
presión intraocular donde no existe forma ni medica ni quirúrgica de detenerlo, lleva a la ceguera en poco tiempo.
 Glaucoma inducido por hemorragia intraocular: está aumentada la PIO, lo cual causa aumento de la presión a
nivel del vítreo y este comprime sobre el cristalino, a su vez el cristalino comprime sobre las demás estructuras.
 Glaucoma inducido por tumores.
 Glaucoma medicamentoso: por anticolinérgicos.

Métodos de Examen:

 Toma de presión intraocular: se hace con el tonómetro de aplicación, se mide en milímetros de mercurio, los
valores normales son entre 10 y 20 mmHg.
 Gonioscopia: tenemos un lente con 3 espejos y con una sustancia surfactante que se coloca sobre la córnea
podemos revisar todo el ángulo, este examen nos permite calificar el glaucoma como de ángulo abierto o cerrado, es
importante recordar que sin este examen no se puede calificar el glaucoma.
 Fondo de ojo: podemos evaluar el nervio óptico observando la excavación normal que es de 2/6, cuando es mas de
esto es típico de glaucoma.
 Campo visual: se sienta al paciente, se le cubre un ojo y se pone un estímulo luminoso, él debe contestar si ve o
no el estímulo luminoso, el primer campo visual que se pierde es el nasal superior.

Esta imagen representa la excavación, el nervio óptico lo dividimos en 6 partes, la excavación debe
tener dos partes que es lo normal.
 En esta imagen se observa un nervio óptico normal, esta es la excavación normal, los vasos parecieran
que se montan y salen.
Tratamiento Médico:
Se hace básicamente con:
 Soluciones osmóticas: como el manitol para deshidratar el humor acuoso, al hacer esto baja la PIO, se administra
1mg por kg de peso, se coloca a goteo rápido y stat.
 Beta bloqueantes: son gotas, disminuyen la producción del humor acuoso y más que todo son inhibidores de
prostaglandinas, ya que inhibiendo el proceso inflamatorio el trabéculo permite la filtración.
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica: disminuyen la producción del humor acuoso (el humor acuoso necesita la
anhidrasa carbónica para su producción). Los medicamentos que se usan en emergencia son Diamox
(acetazolamida), Azpot.
 Prostaglandinas y derivados docosanoides: son los más usados hoy en día.
 Esteroides: por su efecto antinflamatorio.
 Mióticos

Cuando llega un paciente de emergencia lo primero que se administra es manitol (ya que se busca bajar bruscamente la
PIO), luego administramos los inhibidores de la anhidrasa carbónica para mantener el efecto del manitol, 1 tableta cada 6
u 8 horas dependiendo de la edad y estado general del paciente, ya que estas causan tendencia a depleción de potasio, y
luego se asocia un miótico (pilocarpina) para tratar de cerrar el iris y así bajar la PIO.
El glaucoma agudo es una emergencia pero casi nunca se opera en las primeras 24 horas, esto es porque se tiende a
bajar la PIO utilizando Manitol y Diamox, al administrar estos medicamentos la presión seguirá alta pero en limites en que
se puede operar, no es lo mismo operar un ojo con 60 de presión que uno con 25 de presión.

Tratamiento Quirúrgico:

 La cirugía de emergencia en el glaucoma agudo es la Iridectomía Periférica Quirúrgica o con Láser, es decir,
se hace un huequito en el iris, actualmente casi no se hacen por la falta de existencia del láser. En este
procedimiento se dispara el láser a una de las criptas de la periferia del iris y se crea un pequeño orificio (este
procedimiento es menos invasivo), pero debemos recordar que antes hay que bajar la PIO. Su efecto puede
durar de 6 a 7 años.
 La trabeculectomía es una cirugía muy complicada, es el tratamiento para el glaucoma crónico, se hace una
incisión en la esclera, se va hacia el iris y se corta, se ancla y se vuelve a poner la capa de la esclera (se crea una
especie de ampolla).
Recordar que en el glaucoma agudo hay bloqueos, normalmente está bloqueada la pupila y el ángulo está cerrado, entonces debemos hacer que por algún lado
salga el líquido que no puede pasar por la pupila, por ello se hace un huequito en el iris para que drene; esto no se debe hacer en un ojo que este muy tenso ya
que se puede hacer hasta un hueco por la presión, por eso debemos primero bajar la PIO y luego si se opera.

¿Cuándo se opera el glaucoma?

 Cuando el paciente no cumple el tratamiento.

 Cuando a pesar de que cumple el tratamiento sigue perdiendo el campo visual.
 Cuando el paciente no cumple tratamiento, el campo visual no está estable y va perdiendo la visión progresivamente.
Es preferible operar a perder visión, se debe tratar en lo posible de que el paciente reciba tratamiento ya que la
trabeculotomía causa la aparición de cataratas.
El tratamiento con gotas ahora se realiza de una dosis o de dos dosis, las gotas de dos dosis son bastante toleradas
porque se aplica una a las 7 am y otra a las 7pm, no es algo que este interfiriendo en su vida diaria, también se han
mejorado los efectos secundarios (entre los efectos secundarios crecen las pestañas; el ojo se mantiene rojo), por lo
general se usa 1 frasco en 1 mes.

Notas: A los pacientes con glaucoma se les pide hacerse el campo visual una vez al año para ver cómo va la progresión de la enfermedad.
Glaucoma normalmente aparece después de los 40 años.
La hemorragia subconjuntival no duele.