Gastroenterología Resumen 1 Examen

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Primer-examn- Gastro - resumen del 1 parcial del doctor

Paucar
MEDICINA INTERNA II (Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco)
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MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

AINES  Hay prostaglandinas que participan en la
agregación plaquetaria (los tromboxanos) ,en
Los AINES son muy populares porque se utilizan la circulación renal( la PGI2)
para muchas manifestaciones de las patologías.  En el estómago se produce la PGE2 que
 Se utiliza primero para el dolor, son sirve para los Mecanismos de
analgésicos. citoprotección, quiere decir que si no
 Se utilizan para los procesos inflamatorios. Por tendríamos PGE2 el estómago estaría
ejm la artritis, artrosis muy frecuente en lesionada hace mucho tiempo
pacientes seniles (>65 años) donde son muy
prescritos. Casi 20 años después se descubrió que
Es esta acción DUAL ha hecho popular a los  Las PG Fisiológicas(fisiología normal del
AINES, en las estadísticas los AINES son los más organismo) se producen por la enzima
prescritos a nivel mundial. cicloxigenasa tipo 1(COX1 )
 Las PG que median el proceso
MORTALIDAD: Los AINES son causa muy Inflamatorio, se producen por la enzima
frecuente de mortalidad casi tanto como el SIDA, Y COX tipo 2(COX2)
mayor incluso que el cáncer de cérvix u, otros tipos
de cáncer muy frecuentes. La causa de muerte por Entonces ¿A quién deberían inhibir
AINES es la Hemorragia digestiva, que es una selectivamente los antinflamatorios para no
complicación gastroduodenal. producir todos estos efectos deletéreos?
Los de los fármacos más prescritos en mayores Cox2. Recuerden los Selectivos de la COX2 como
de 65 años y causa de mortalidad básicamente los COXIB, Celecoxib, etc DISMINUYEN EL
por hemorragia digestiva. RIESGO DE HEMORRAGIA, PERO AUMENTAN
EL RIESGO CARDIOVASCULAR, fallecían de
RR DE HEMORRAGIA DIGESTIVA POR AINES: Infarto. Y podrían utilizarse. En cambio Los clásicos
El ODS ratio o riesgo relativo (RR) de desarrollar QUE son NO selectivos que inhiben tanto la
hemorragia digestiva por AINES RR: (COX1, COX2),SI PRODUCEN RIESGO DE
 1 AINE : RR: Aumenta 3- 4 veces HEMORRAGIA DIGESTIVA, DEBIDO A QUE
 Doble dosis:, Dosis incrementada RR: casi 7 DISMINUYEN LA PRODUCCION DE PGS Y POR
, casi se duplica TANTO EXPONEN A LA MUCOSA GASTRICA O
 Asociado a otro AINE, ejm diclofenaco RR: DUODENAL AL DAÑO INDUCIDO POR EL ACIDO.
más de 9
 Asociado a otro fármaco: Mas SIGNIFICA QUE LOS AINES Al Disminuir los
anticoagulantes, corticoides (warfarina)RR: mecanismos de CITOPROTECCION GASTRICA
12, remplazo de válvula mitral por ejemplo INDUCIDA POR LA PGE2, exponen a la mucosa
gástrica y duodenal a una ulceración, que sangra y
Estas cifras nos deben alarmar pues son causas de produce Hemorragia Digestiva y posible muerte.
hospitalización, hasta la mitad de los que toman
AINES. pero ustedes deben prevenir estas lesiones El riesgo de HD si consume AINES y además:
 Fuma, es diabético, tiene patología cardiaca,
MECANISMO DE ACCION. En 1971 Baner antecedente de ulcero o usa anticoagulante,
descubrió que la Aspirina (AINE) disminuye la entonces ustedes verán ¿Cuál es el mayor
síntesis de prostaglandinas desde donde riesgo de utilizar AINES? En todos ellos hay un
sabemos que la disminución de Prostaglandinas es riesgo pero vemos que los anticoagulantes
el mecanismo de acción de los AINES tienen mayor riesgo, entonces, tendrán que
hacer ustedes estudio de factores de riesgo,
Las prostaglandinas se producen en todo proceso
debemos saber quiénes están en riesgo.
inflamatorio, pero también participan en muchos
procesos fisiológicos: Al prescribir AINES debemos tener más cuidado en:
PRODUCCIONES: … ………jejejejejeDescargado por Gato con Botas Dr: HECTOR PAUCAR SOTOMAYOR
(jafrguega550@gmail.com) Página 1
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 Mayores de 65 años, pero NO usa corticoides, no fuma, etc.
 Fumador y Alcoholico Entonces, NO requiere IBPs
 Recibe terapia anticoagulante, corticoides,  Pero si el RIESGO es muy alto PEJM
SOBRE TODO ANTICOAGULANTE Paciente de 80 años cardiópata,
 Hemorragia digestiva previa diabético, hipertenso que usa
 Ulcera digestiva previa WARFARINA , Artritis Reumatoide, usa
Estas cifras que ven son el incremento de corticoides CON UN AINE,PODRIAMOS
riesgo. La profilaxis se hace en ESTOS DAR COXIBS PERO POR UN PERIODO
GRUPOS DE RIESGO, cada uno tiene su MUY LIMITADO DE TIEMPO. En ellos
explicación, por ejemplo la edad: si administro se usa pero NO USO PROLONGADO
progresivamente AINES los que tienen más De 2 a 3 semanas COMO MAXIMO. Este
riesgo de desarrollar estas complicaciones son algoritmo les va a servir y ustedes ya no
justamente los que tienen más edad, A mayor nos van a proveer de pacientes. Si dan
edad mayor riesgo, al profilaxis requerirá definir aines Riesgo Alto, si le dan AINES más
los grupos de riesgo., Cuales son los grupos de IBPS miren como baja el riesgo, Y si dan
riesgo, no se olviden de esa diapositiva pero si los COX2 selectivos un poco más
no los tienen siempre hay un riesgo pero es todavía baja el riesgo, No son cifra que
menor. inventamos, son cifras de especialistas
El TRATAMIENTO, la profilaxis: que ya están en revistas internacionales,
 El SUCRALFATO NO HA DEMOSTRADO debemos creerles. La profilaxis entonces
PREVENCION IMPORTANTE. en quienes tienen estos factores de
 PERO SI LOS INHIBIDORES DE BOMBA riesgo. Edad mayor de 65 años, Terapia
DE PROTONES (IBPs) que suprimen la concomitante corticoides,
producción de ácido (Omeprazol) si han anticoagulantes, hábitos nocivos como
demostrado que previene la formación de alcoholismo, tabaquismo y a ello le
ulcera y por tanto disminuye el riesgo de HD agregaría antecedente de ulcera,
en pacientes que necesitan utilizar AINES. antecedente de hemorragia digestiva, en
por ejemplo pacientes mayores de 65 años, ese grupo de persona elegirán ese
necesita AINES, entonces requiere IBPs, algoritmo. Y si necesita de todas
Omeprazol maneras AINES, harán la profilaxis
utilizando el IBPs y si no lo necesitaran,
ARBOL DE DECISIONES pueden dar solo el AINE sin mayor
problema. El sucralfato lo puedo utilizar
Entonces Ustedes Preguntaran:
ya en otras ocasiones, pero no previene
 ¿Requerirá el paciente realmente AINES?, el riesgo de sangrado.
NO alternativas analgésicos: Paracetamol,
sobre todo que es el menos dañino de todos
ellos , Metamizol, u otro analgésico. PERO
SI SI LO NECESITA PEJM Paciente mujer
de 70 años con Artrosis y dolor articular
intenso, entonces SI NECESITA, AINES,
 Luego ¿Tiene RIESGO O NO TIENE
RIESGO?,(MAYOR DE 65
AÑOS,CORTICOIDES , TOMA
ANTICOAGULANTES, FUMADOR, ETC)
 Si tiene RIESGO a la vez REQUIERE
AINES entonces utilizamos además
IBPs
 Si NO tiene RIESGO,PEJM
traumatismos, REQUIERE AINES SI
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HEMORRAGIA DIGESTIVA (HD) hemorragia, denominados como pilares, q consisten
en:
Es la principal emergencia del aparato digestivo, 1) (primer pilar): VALORACION HEMODINÁMICA d
tiene q ver con el uso de AINEs. la pérdida de sangre e inmediatamnt habiendo
Por lo tanto es necesario conocer algunos aspectos calculado la cantidad de sangre q el pac perdió,
de loq es la HD, entonces Uds lo conocen x sus realizar la maniobra de reanimación, es decir
conocimientos de semiología y fisiopatología q la reposición de volumen y cuidados generales
HD se manifiesta fundamentalmnt por los 2 St: (cuidar la via aérea)
Melena 2) (segundo pilar): HISTORIA CLINICA: todo loq ya
Hematemesis saben Uds, pero hacer énfasis en exámenes de
laboratorio, del cual la endoscopia es lo mas
Hematoquezia
importante.
Tengan en claro que nos estamos refiriendo a la HD 3) (tercer pilar): TRATAMIENTO: de acuerdo a lo q
aguda; Estos síntomas pueden ser aislados o en hemos diagnosticado plantear el tratamiento.
combinación.
I: MAGNITUD DE HIPOVOLEMIA. Cuanta sangre
DEFINICION: En general estos síntomas expresan perdió el paciente, nos basamos en 2 recursos:
la extravasación d sangre hacia el tubo digestivo y a) Estado hemodinámico, q kiere decir? Q debemos
por lo tanto generan este tipo de cambios en la d tomar la PA y FC (muy sencillo, un insulto para
coloración de las heces negro (melena), rojo el cerebro jejeje)
(hematoquezia), rojo sanguinolento (hematemesis) b) Hematocrito.
EPIDEMIOLOGIA: es el mas frecuente en nuestro El estado hemodinámico es lo mas importante, xq

medio; 300,000 internamientos hospitalarios/año dependiendo del nivel de la PA, FC y St asociados
(USA). Mayor Frecuencia en varones (2:1) y a shock puedo calcular la cantidad de sangre q
personas con edad avanzada (>60a). perdió esa persona.
Cuando hablamos d HD tenemos q diferenciar 2

formas clínicas o variantes: Hemodinamia Perdida de Severidad de
1) HD Aguda: sangre (%) la
a) Hemorragia Digestiva Alta (HDA); akella q se Hemorragia
da desde esófago, estómago y duodeno hasta
el angulo de treitz. Shock 20 – 25% Masiva
Representa el 70% (el mas frecuente) (hipotension en
b) Hemorragia Digestiva Baja (HDB), akella q se reposo)
presenta en el colon (intestino grueso).
c) Representa 20-25% Trastornos 10 – 20% Moderada
d) Hemorragia Digestiva Origen Indeterminado posturales
(HDOI); ekella q se presenta en el intestino (ortostatismo)
delgado.
Normal < 10% Leve
Menos común: 5%
2) HD Crónica: (o hemorragia oculta) HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE:

Anemia ferropenica cronica  PA sistólica > 100 mm/hg
Sangre oculta en heces  FC < 100 latidos por minuto
 Ortostatismo negativo
ESQUEMA GENERAL  Piel con coloración y temperatura normal
En todo episodio de HD (alta, intermedia,baja), hay
un esquema general, es decir q tenemos q actuar
en forma similar en cualquiera de las formas d
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HEMORRAGIA DIGESTIVA SEVERA: dos o más  El HCT real es después de 48 a 72 hr después d
de los siguientes signos: haber iniciado el episodio de sangrado, entonces
PA sistolica < 100 mm/hg debemos de tener cuidado con el HCT después
FC > 100 latidos por minuto del sangrado.
Ortostatismo positivo
Hipoperfusion periférica (shock) Más importante es la interpretación a base de la
PA, FC y los signos clínicos de shock. Supongo
Entonces imagínense q una persona viene con que entienden cuando hablo de shock, hay shock
melena, le toman la PA (esta normal), la FC (esta (hipovolémico, cardiogénico, séptico), estamos
normal), no hay otros St, entonces esa persona entendiéndonos o no?. Entonces el shock es la
cuanto de sangre a perdido? Muy poco entre 10 a repercusión grave del organismo frente a una
15% o menos. Podemos decir q el pac ha perdido injuria, en este caso el sangrado, x eso decimos
muy poca sangre, la hemorragia no es significativa, hipovolémico.
tomar en cuenta una condición: si la PA y la FC no
Entonces el HCT es bueno, pero solo después, no
se modifican asi haya St de hemorragia el sangrado
inmediatamente.
es leve (entre 10 a 15%, llevándolo a cifras
absolutas = 500cm3), entonces cuando hay esa MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON
cantidad d perdida no hay transtorno medular. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
Pero veamos el cuadro anterior, pac en shock Entonces inmediatamente calculado la perdida de
hipovolémico con taquicardia, hipotensión, y St sangre, que debemos d hacer? (cuanto tiempo nos
relacionados al shock como son trastornos de la habrá demorado tomar la PA y la FC? Muy rápido,
conciencia, anuria, estupor ejemplo alumno le hacen sentar, le hacen echar y le tomaron la PA,
estudiante d MH d 20a q después de llegar a la 2 o 3 min como máximo), inmediatamente después
clase lo estresan y comienza a tener hematemesis, proceden a la reanimación o reposición de fluido y
llega a emergencia y su PAsist=60, pulso=140, los cuidados generales.
confuso, anurico, pálido, sudoroso, entonces este
 Estabilización respiratoria (considerar
pac está en shock hipovolémico, este pac ha
intubación endotraqueal si hay alteración
perdido más de las 1/3 de su volumen sanguíneo, q
respiratoria o hematemesis masiva).
significa mas de 1500cm3 entonces catalogado
como Grave. Entonces es importante cuidar la via aérea, a veces
todo hacen bien y el pac muere asfixiado con su
A través de medir la PA y la FC siempre en 2 propia sangre, pero Dr si le tomé su PA, FC;
posiciones (sentado y echado) y evalúan síntomas entonces en una emergencia lo mas importante es
dependientes si hay o no hay shock hipovolémico cuidar la vía aérea, sobre todo en personas
basta con eso para ver cuanto de sangre ha perdido alcohólicas q tienen HDA q están totalmente ebrios
el pac, q han necesitado?? Buen oído, tensiómetro, y aspiran la sangre q vomitan.
estetoscopio, nada mas, muy sencillo.
 Entonces se hará el acceso endovenoso
El hematocrito tb sirve pero tiene ciertos detalles, x rápido, Uds le estarán diciendo a la enfermera:
ejmplo pac tenia HCT=45 y luego de la hemorragia urgente póngale una vía, si fuera posible en
tiene 30, entonces cuanto de sangre habrá ambos brazos y a partir de ahí reponer volumen.
perdido?? 1/3, entonces es grave, pero ojo el HCT Por ejm:
tiene una cierta condición q debemos d tomar en  Reposición de volumen intravascular. Su
cuenta: paciente esta en shock (cuanto de sangre a
 En las primeras horas de la HD el HCT no se perdido? Mas de 1L minimo), q le van a decir a la
modifica, asi el pac haya sangrado fuertemente. enfermera?
Si yo le tomo el HCT en las primeras horas va a Póngale a CHORRO CRISTALOIDE, tiene q
estar normal y no me va a ser útil para medir la ser una solución expansora del plasma, cuales
cantidad de sangre que haya perdido el pac. son las soluciones expansoras del plasma?
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Son soluciones isotónicas con el plasma, cual En el laboratorio todo pac con HD tenemos q hacer
es la tonicidad del plasma, su presión análisis de rutina: Hb, HCT, plaquetas, grupo
osmótica? 140-145mOsm, entonces el liquido q sanguíneo Rh, los estudios de coagulación
le van a infundir tiene q ser de la misma sanguínea, etc. X ejm tiempo d coagulación de
osmolaridad, cuales son? X ejm: sangría, al pac le piden el HCT = 18 (bien bajo),
Dextrosa al 5% (es soluc hipotónica)→NO entonces ordenamos al interno: rápido transfunde
NaCl 9‰ (solución isotónica, xq tiene una sangre, q grupo es?el interno responde uhh me
Osm = 145mOsm) olvidé, otra vez a sacarle sangre para pedir el grupo
Lactato Ringer (solución isotónica), Suero sanguíneo. Entonces Uds. podrían calcular q ese
Fisiológico (solución isotónica). pac podría requerir transfusión d sangre, x lo tanto
tienen q solicitar ya d ante mano. Siempre sucede,
Entonces si su pac a sangrado menos de 500mL, q
cuando Uds. llegan como interno el primer dia a
le dicen a la enfermera? Reposición lenta, xq a
emergencia, pac viene con HD, melena,
perdido muy poco, pero si a perdido mas de 1L,
hematemesis, Uds. van a mirar atrás y no hay
reposición a chorro, reposición rápida al cual se le
nadie, Uds. son los q tienen q atender, entonces ya
llama como RETO DE FLUIDO.
saben loq tienen q hacer, recién al final para q
Para eso se calcula, xq la enfermera les dirá ¿a cuando Uds. ya hayan reanimado al pac, le hayan
cuantas gotas Dr? Ud le dirán una gota/hr → se pedido todos los análisis de laboratorio necesarios,
muere el pac. entonces Uds. tienen q saber +/- todo nosotros llegamos, le hacemos la endoscopia y el
loq tienen q infundir. pac nos agradece a nosotros porq nosotros le
estamos diagnosticando la enfermedad, en otras
A veces se tiene q hacer transfusión de
palabras el trabajo sucio le hicieron Uds. le salvaron
productos de la sangre, suele ocurrir q tiene q
la vida al pac. nosotros venimos a llevarnos la oreja,
trasfundir paquetes globulares, plaquetas,
el rabo, la cola con la endoscopia el Dr. m ha
plasma.
descubierto todo.
Uds. ya hicieron este tema en hematología, asiq no Estudios Diagnosticos:
m voy a extender mucho en este tema. La Endoscopia digestiva alta
transfusión de sangre es un elemento ideal en todo Estudios radiograficos con bario
pac con HD, pero tiene sus criterios, se trnsfunde Estudios diagnosticos por imágenes con
cuando: radionuclidos
 Si Hb < 7 y HCT < 20, asi el pac tenga 20 años, Angiografia
no importa la edad ni el sexo.
Hay otros exámenes auxiliares:
Pero hay excepciones: Radiografia de abdomen simple (sospecha
 Pac senil > 60años. de perforación)
 Pac con antecedente de enfermedad cardiaca Electrocardiograma
(Sd coronario, infarto x ejm hace 2a),
Localización del sitio de sangrado
enfermedad pulmonar.
Estos pacientes no toleran Hb bajas (Hb=7 ya  HDA VS HDB
estarían muertos), entonces en estos pac nosotros  Historia clínica adecuada
decimos q el criterio es Hb<10  Lavado nasogástrico
 Índice urea/creatinina incrementado
II: HISTORIA CLINICA:
Interconsultas
En un principio no nos interesa d cuantos perritos Gastroenterologia (Para endoscopia)
tiene, si su casa es de adobe. Lo q mas interesa es Cirugía
la anamnesis. En especial el uso de AINEs y las
manifestaciones de enfermedad hepática, porq Siempre es importante enfatizar q esta es una
estos pac sangran por las varices y son altamente enfermedad de manejo miltidisciplinario, no solo
peligrosos, entonces ya saben q preguntar al pac. participa el gastroenterólogo, sino participa el
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cirujano, enfermeras, es una patología q a veces Duodenales:
necesita una cirugía en determinado momento, Úlcera duodenal
entonces Uds. en la emergencia ya le estarán Duodenitis
mirando d reojitos al cirujano, de repente se opera y Hemobilia
el cirujano ya esta rondando para ver si se opera. Fístula aorto-duodenal.
Ca de páncreas.
ESTADISTICAMENTE:
HEMORRAGIA DEGESTIVA ALTA (HDA)
ÚLCERA PÉPTICA (en cualquier lugar es del 50%)
Concepto: Es el tipo de hemorragia mas frecuente.  Úlcera duodenal (35.7 %)
Es la extravasación o el sangrado proveniente de la  Úlcera gástrica (24.0 %)
zona superior del aparato digestivo proximal al  Úlcera gástrica y duodenal (1.2 %)
angulo de treizt (entre el esófago y el angulo de  Úlcera anastomosis (0.8 %)
treizt)
LESIONES EROSIVAS DE LA MUCOSA (33%)
Epidemiologia: Tiene una alta prevalencia, por
tanto nos indica q es la enfermedad mas importante VÁRICES ESOFÁGICAS (6.2 %)
en este grupo de hemorragia digestiva.
MISCELANEAS
Es una enfermedad muy frecuente, mas en varones  Mallory-Weiss (3.5 %)
(2:1), incrementa con la edad. Hasta en 50% de pac  Úlcera esofágica (1.6 %)
con enfermedad hepática de por medio. La  Tumores Gastricos (1.6 %)
mortalidad no es igual en todos los sitios, pero el  Lesion de Dieulafoy (1.2 %)
promedio de la mortalidad es del 10%. La  Otras (1.9 %)
mortalidad en pac q tienen varices esofágicas,
portadores d enfermedad hepática, los q tienen DESCONOCIDA (8.1 %)
sangrado por causa d las ulceras siempre es mayor, Entonces la ÚLCERA PÉPTICA y LESIONES
en cualquier lugar (Londres, China, Marte, Luna) el EROSIVAS DE LA MUCOSA tienen mucha
pac con enfermedad hepática de por medio tiende a relación con el consumo de AINEs, además ambos
fallecer mas antes. representan casi del 80-90%
ETIOLOGIA: PRESENTACIÓN CLÍNICA: Uds. ya saben las
Esofágicas: definiciones de cada uno;
 Varices esofágicas.
 Esofagitis.  HEMATEMESIS
 Síndrome de Mallory Weiss.
 Úlceras postesclerosis o bandas
Gástricas:
 Úlcera gástricas.
 Gastritis erosiva.
 MELENA, perder > 60, sino no es melena
 Várices gástricas
 Malformaciones vasculares
Angiodisplasias
Síndrome de Rendu-Osler Weber.  HEMATOQUECIA: es un signo de la HDB,
Ectasias vasculares. pero tb es un St de la HDA, un porcentaje de
 Tumores pac, sobre todo con sangrados importantes
Carcinomas puede tener esta manifestación, como St de
Sarcomas HDA (hasta 14%), sobre todo por úlcera
Linfomas duodenal, entonces necesitará > número de
Hemangiomas transfusiones, presentan > tasa de cirugía y
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una > tasa de mortalidad, comprado con los portador de várices, siempre les digo en condicional
pac q tienen melena. PODRÍAN, xq el cirrótico tb tiene derecho a tener
úlcera, entonces su sangrado podría ser por la
CLASIFICACION: úlcera, no necesariamnt por várcies, xq hay internos
HDA NO VARICEAL q vienen diciendo: Dr aki hay un pac q tiene cirrosis
HDA VARICEAL y tiene varices esofágicas y tiene q hacerle su
Porq lo clasificamos en 2 grupos? Por la mortalidad, tratamiento, entonces el Dr le responde: como
los de tipo no variceal se mueren más. sabes q tiene varices? Le hiciste la endoscopia? Lo
mejor seria decir probablemnte tiene varices, no
HDA NO VARICEAL: Implica perdida sanguinea emplear la palabra absoluta, siempre en
proveniente de arteria o arteriolas: condicional.
 Esofagitis
 La ulcera péptica es la principal causa de No olvidar observar las telangiectasias, ascitis,
HDA no variceal flaping, ictericia, hepatomegalia.
 Otras causas: Gastritis erosiva, ulcera de
En el EXAMEN AUXILIAR: ya lo hemos dicho, pero
stress, Lesión de Mallory Weiss.
lo q nos interesa es la ENDOSCOPIA.
Cuando hablamos d este tipo casi siempre nos
estamos refiriendo a úlcera, pero no ENDOSCOPIA: todos deben de hacerse la
necesariamente. endoscopia, pero a quienes?? La pregunta del
millón, apenas aparece la hemorragia o espero al
Alta mortalidad (20-50%) dependiendo del estado día siguiente, q dicen Uds.?? Imagínense
clinico y de la severidad de la hemorragia. 31/diciembre, 12 de la noche, llega el pac con HDA,
Sangrado asociado a Hipertension portal y Cirrosis. Uds. están de guardia, no son gastroenterólogos, y
dicen le voy a llamar al gastroenterólogo, pero a esa
Cuando nosotros hacemos un interrogatorio,
hora?entonces Uds dicen si es buena idea o no.
preguntamos principalmnt por la melena (es un St q
Entonces deq depende? Del riesgo, de la
podría confundir a los incautos, hematemesis casi
severidad, del daño. X ejm Uds. m dicen. Dr aki hay
no), entonces en la anamnesis d un pac con HDA
un pac con antecedente de cirrosis hepática, ha
nos interesa diferenciar la melena de la falsa
venido con hematemesis, y probablemnt esté
melena o pseudomelena, se da frecuentemente, es
sangrando por várices, entonces el Dr tendrá q
muy común.
dejar la fiesta para ir al hospital para hacerle la
Ejm, en una pelea una persona tiene epistaxis, endoscopia. Pero si dicen q es un pac d medicina d
sangran y se deglutan la sangre, al día siguiente 20a, q después de haber bebido alcohol por
van a tener melena, pero no tienen sangrado del navidad, tiene melena, pero su PA esta normal,
aparato digestivo, tb se puede producir por la pulso normal, conversa, hace bromas medio
hemoptisis. No olvidar la medicación q puede alterar borrachito, entonces no molestar al Dr, xq se podría
el color de las heces como sales de hierro, el hacer al día siguiente.
bismuto (ya q lo usan para todo: gases, diarrea,
Entonces la idea es q Uds. midan el grado de
dispepsia, indigestión, dolor epigástrico). Entonces
severidad, riesgo.
puede causar una falsa melena. Como diferenciar?
La melena es de consistencia liquida, y la falsa Por tanto es importante conocer la EVOLUCION
melena producida por el bismuto es d consistencia NATURAL de la HDA no VARICEAL la mayoría se
seca, formados. autolimita.
80% de los pac basta q yo le haga la
Entonces en el examen físico usar el tacto rectal
reposición hemodinámica, le tranquilice, le
cuando haya dudas.
ponga su suero, le cuide su vía aérea, ya la
Es muy importante ver el estado del sensorio y HD se autolimita, por lo tanto no necesitará
sobre todo en el examen físico ver Sg y St de la más.
enfermedad hepática, xq ese pac podría ser
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Solo el 20% es un pac q continúa hay un pac con HDA, q le hiciste? Nada, entonces
sangrando, por tanto ese es el grupo q debo el Dr le da una patada en el …..Uds. ya saben jaja.
de atender prioritariamnt, xq éste se puede
complicar y se puede morir este grupo, Criterios de ROCKALL:
felizmnt es minoritario, entonces diosito se  RIESGO ALTO: R≥ 5
apiadó de los médicos xq la mayoría se cura  REISGO INTERMEDIO: entre 3 - 4
solito.  RIESGO BAJO: ≤ 2
La pregunta es, como descubro a este grupo d alto

riesgo? vienen con su cartera? jajajajajja. Entonces
hablamos de la valoración pronóstica, es decir
como voy a hacer para reconocer al pac de alto
riesgo; el ojo del buen curero sirve?? Si, pero según
la medicina basada en evidencias? No sirve (nivel
de evidencia E).
Entonces es importante la valoración pronostica xq

me permite +/- idear el manejo inicial y describir
cuando es urgente la endoscopia. Entonces la
respuesta a la pregunta cuando se hace la
endoscopia, se responde tomando ciertos criterios;
entonces a alguien se le ocurrió decir, xq no
estratificamos el riesgo?? Cuando hablamos de
Necesitan endoscopia con urgencia los q se
AINEs se recuerdan d una fórmula estadística q se
encuentren en el riesgo alto. Pero los q están en el
llama riesgo realtivo (RR), saben calcular? Vayan a
recordar a los libros de bioestadística, entonces en riesgo intermedio tb se les considera como riesgo
alto. Entonces justifica llamar al gastroenterólogo
el sgt cuadro vemos:
para q le haga una endoscopia de urgencia, así el
Dr esté en el paraíso, cumpleaños. Pero si es pac
Rockall ≤ 2, se puede realizar la endoscopia ya al
día siguiente.
Para la siguiente clase vamos a ver :
LA VALORACION PRONOSTICA ENDOSCOPICA
Para saber si el pac tiene riesgo de resangrado y el

tipo de tratamiento endoscópica q le puedo dar al
pac. Esto es mas ya del especialista, no tanto para
Uds.
Ejem: pac de 100a, con antecedente de IAM, con
Lo q a mi me interesa es la aplicación a través de la
EPOC, diabético, IRC, viene por hematemesis, con
escala de Rockall.
shock hipovolémico, ya no necesitan decir yo doy
esto, no!!!!! Esto esta en base a los criterios de mal
pronostico.
Todo esto un genio llamado ROCKALL lo juntó y lo

estratificó, cuando bien un pac supuestamente con
una HD no variceal y entonces Uds. dicen: Dr aki
hay un pac con Rockall 10, pero si m dicen Dr aki
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Quedamos en que la valoración pronostica es se utiliza exclusivamente para úlcera). Entonces
importante, y la valoración clínica (es la que más decimos que cuando hay:
nos interesa) nos permite decidir el manejo inicial
del tratamiento del paciente y además nos permite  Forrest I: Sangrado activo.
decidir si hay la necesidad de hacer una endoscopia o IA: Sangrado en chorro.
de emergencia. o IB: Sangrado en napa.
 Forrest II: Sangrado de hace poco tiempo,
Variables evaluadas a través de una escala reciente, pero en ese momento no está
(1996) Rockall y cols. sangrando.
o IIA: Vaso visible.
o IIB: Coágulo.
Esta escala sigue vigente hasta el momento, en o IIC: Manchas rojas u oscuras.
esta escala nosotros podemos en base a puntajes  Forrest III: Sin evidencia de hemorragia.
establecer: Ulcus con la base limpia.
Las barras (el cuadro anterior) nos indican la

 Alto riesgo.
posibilidad de re - sangrado según la clasificación
 Bajo riesgo.
de Forrest. Por ejm: cuando el sangrado es a chorro
Consejo: Cuando venga un paciente con HD (sangrado arterial), la posibilidad de re - sangrado
debemos calificar el riesgo de la enfermedad. es alta (Forrest I).
VALORACIÓN PRONOSTICA ATRAVÉS DE LA Y así va bajando en función a los otros caracteres,

ENDOSCOPIA vaso visible por ejemplo es 50%, coágulo 25%, etc.
Los grupos de mayor riesgo de re – sangrado son:
Esta valoración pronostica significa que a través de IA, IIA, IB y IIB.
la endoscopia el gastroenterólogo puede definir qué
pacientes tienen riesgo, y en este caso nos mide: Entonces la clasificación de Forrest nos permite
identificar las características de la ulcera para
predecir la posibilidad de re – sangrado y por lo
tanto quienes tienen el mayor riesgo de re –
sangrado son los grupos: IA, IB, IIA y IIB. A estos
grupos debemos ofrecerles tratamiento a través de
la endoscopia.
En resumen: entonces llegamos a establecer el

riesgo clínico a través del sistema de puntuación de
Rockall, y a través de la endoscopia nos es más útil
la medición a través de la escala de Forrest
(utilizado exclusivamente para la úlcera, porque es
la más frecuente).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
La posibilidad de re - sangrado (que tanto ese HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) NO
paciente puede volver a sangrar) VARICEAL.
 También nos permite identificar a qué  NPO: Se le debe instalar un ayuno al paciente,
pacientes podemos ofrecer un tratamiento a no debe comer.
base de la endoscopia.  Monitorización apropiada: Establecer la
cantidad de sangre que ha perdido.
La clasificación de Forrest nos evalúa sobre todo el  Reposición de volumen: Maniobras de
riesgo de re – sangrado en úlcera (esta clasificación resucitación o reanimación dependiendo de
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cuanta cantidad de sangre a perdido, que son a Dentro de este grupo de fármacos existen 2 grupos:
base de: 1. Bloqueadores H2: son muy antiguos, ya no se
o Cristaloides. usan.
o Productos de la sangre. 2. Inhibidores de bomba de protones: Tienen
 Colocación de SNG: Colocar una SNG es como máximo representante al omeprazol.
opcional, no se aconseja; salvo que hayan
Ventajas del omeprazol:
sangrados importantes en donde necesitamos
 Menor re – sangrado porque favorece los
hacer lavado gástrico como preparación para la
mecanismos de hemostasia del paciente.
endoscopia, pero si no hay esa condición no es
 Menos deseo de terapia endoscópica.
aconsejable colocar SNG.
 La forma de administrar en pacientes de alto
 El tratamiento farmacológico va a depender
riesgo (hemorragia de alto riesgo) es en bolo.
de la supresión de ácido, este es el elemento
80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h en
esencial en el tratamiento de la HDA no variceal;
infusión EV por 5 días.
el suprimir la secreción ácida tiene muchas
ventajas, la principal ventaja es que:  Cuando la hemorragia es de bajo riesgo
o Al suprimir la secreción del ácido estamos también se utiliza el omeprazol a dosis
disminuyendo la producción de HCl y pepsina fraccionada de 40 mg c/12hrs. El tto EV se
(en todo proceso de hemorragia digestiva, el pasa a VO y se mantiene x 4 semanas. Si es
ácido y la pepsina como elementos propios de EV max x 48 hrs. El tiempo depende de la
la producción del estómago pueden interferir etiología.
con los mecanismos hemostásicos normales  También nos sirve para saber el alto o bajo
de nuestro organismo, es decir cuando riesgo para identificar qué tipo de tratamiento
alguien sangra del estómago y tiene haremos: a los de alto riesgo se les da a altas
producción normal del ácido y pepsina, este dosis en infusiones y a los de bajo riesgo a
ácido y pepsina interfieren con los dosis menores (dosis fraccionadas)
mecanismos de hemostasia, por lo tanto: no El omeprazol o sus derivados se consideran el
se forma bien el coágulo y aceleran el proceso tratamiento de elección en una HDA no variceal. El
de fibrinólisis, por lo tanto el paciente va uso de omeprazol es claramente superior a
sangrar mas ) entonces acabamos de ver que cualquier tipo de tratamiento. Según estudios de
el ácido es malo en el transcurso de una HDA meta análisis.
no variceal. Por lo tanto nuestra tarea es
disminuir la producción de ácido y esto Pero también podemos tratar a través de la
favorece la hemostasia, es decir si nosotros endoscopia a los que tienen alto riesgo endoscópico
administramos antiácidos el pacientes tendrá (IA, IB, IIA y IIB). La endoscopia también puede
mejores chances de cohibir su hemorragia tener importancia en el tratamiento y también puede
con sus mecanismos hemostáticos. tener importancia la cirugía, pero cada vez menos
o Teniendo a la ulcera como principal causa de pacientes se van operando por sangrados no
hemorragia en este grupo y sabiendo que la variceales. Hasta hace unos 20 años la tasa de
ulcera tiene relación fisiopatológica con la cirugías en HDA no variceal era del 10%, ahora
hipersecreción de ácido, también es está en menos del 1%.
conveniente administrarle antiácidos.
Resumen del tratamiento:
Entonces tenemos dos condiciones: 1. Estabilizar hemodinàmicamente al paciente.
1º. Este grupo de fármacos (antiácidos), actúa 2. En HD no variceal establecer el riesgo y en
frente a la ulcera. base a eso administrar el inhibidor de bomba
2º. Este grupo de fármacos, favorece los de protones sea en infusión EV o en dosis
mecanismos normales de hemostasia del fraccionadas.
paciente. 3. La endoscopia puede ser una alternativa del
tratamiento para ciertos pacientes medidos
sobre todo por la escala de Forrest.
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4. La cirugía es tratamiento para muy pocos a. Bajo riesgo (Rockall <2): Endoscopia
pacientes, en donde la hemorragia no pueda electiva, ingreso a hospitalización en
ser controlada a pesar del tratamiento piso normal. (80%)
farmacológico y endoscópico, en estos b. Alto riesgo (Rockall >5): Endoscopia
casos se hace cirugía. O en caso que el urgente e ingresar al paciente en
paciente este necesitando muchas unidades unidades de manejo crítico (UCI,
de sangre sobre todo sangre de difícil unidades de hemorragia digestiva
consecución por ejm: O (-). especializadas en el manejo). (20%)
CAUSAS ESPECÍFICAS:
Esofágicas:
o Varices esofágicas. HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL
o Esofagitis. Por definición, todo sangrado variceal es
o Síndrome de Mallory Weiss: es un considerado de alto riesgo, en este tipo de
desgarro de la unión de la mucosa situaciones no se necesita establecer los criterios
gastroesoifagica inducido por vomitos de riesgo de Rockall. Es un tipo de hemorragia que
repetitivos, pero también se puede dar en por si tiene mayor riesgo por su alta mortalidad, y
personas con tos incohersible, en aquellas por ahí estos pacientes fallecen por presentar esta
personas que tengan reanimación hemorragia.
cardiaca, convulsiones, traumatismo El 50% de los pacientes cirróticos con varices
abdominal cerrado. Pero el vomito es el esofágicas sangran en algún momento de su
factor predisponente más importante, el
evolución.
vómito persistente. Entonces el paciente
EL sangrado variceal presenta una mortalidad
suele sangrar hospitalaria del 30-50%.
o Ulceras postesclerosis o blandas.
Gástricas: Fisiopatología:
o Ulcera gástrica. No tiene relación con la hipersecreción gástrica,
o Gastritis erosiva: sobre todo las inducidas tiene relación con otros elementos y el elemento
por AINES fisiopatológico es la hipertensión portal. Los
o Varices gástricas. pacientes con cirrosis generalmente desarrollan
o Malformaciones vasculares: hipertensión portal y al desarrollar hipertensión
 Angiodisplasias. portal se permeabilizan los flujos colaterales, uno de
 Síndrome de Rendu - Osler Weber. estos flujos colaterales vienen a ser:
 Ectasias vasculares.
o Tumores:  Las venas cortas del estómago: por ahí se
 Carcinomas. forman varices gástricas.
 Sarcomas.  Vena gástrica izquierda (vena coronaria
 Linfomas. estomaquica): esta vena recore a lo largo de
 Hemangiomas. la curvatura mayor del estómago y drena
Duodenales: sangre proveniente del 1/3 inferior del
o Ulcera duodenal. esófago y por ahí la permeabilización de
o Duodenitis. et¿sta vena es responsable de que se
o Hemobillia. produzca varices en el esófago.
o Fistula aórtico – duodenal.
Entonces cuando hablamos de hemorragia variceal,
o CA de páncreas.
hablamos de varices en el esófago y varices en el
Consejo: Algoritmo de la hemorragia no variceal estómago.
1. Valorar la hemodinámica y establecer el
Cuando uno hace una endoscopia en este grupo de
riesgo:
pacientes se encuentra con esta lesión:
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tanto debemos tratar de disminuir el flujo sanguíneo
al territorio esplacnico, por lo tanto los fármacos
empleados en estos casos son los
vasoconstrictores de acción selectiva en el territorio
sanguíneo esplácnico:
 Vasopresina
 Terlipresina: tratamiento de elección, 1mg
c/8hrs EV
 Somatostatina
 Octreótide: tratamiento alternativo, 50 µg
¿Cómo podemos reconocer que un paciente EV en bolo y luego 50 µg por infusión EV.
está desarrollando hemorragia digestiva
variceal? Estos dos fármacos (terlipresina, octreótide)
preferentemente la terlipresina disminuye el flujo
Es posible que estos pacientes vengan con: sanguíneo esplácnico y por lo tanto disminuyen el
 Hematemesis franca, roja rutilante porque el flujo sanguíneo en este tipo de pacientes. Nunca
origen del sangrado es el esófago. car ambos fármacos juntos.
 Es posible también que tenga (no siempre),
Así no haya endoscopia, paciente con HD variceal
al examen clínico, signos de enfermedad del
posible, se le inicia con terlipresina u octreótide.
hígado: ictericia, ascitis, nevus rubi, etc.
 Es posible que por la naturaleza del A esto debe añadirse siempre el tratamiento
sangrado, que el sangrado sea importante de endoscópico, entonces cuando hacemos la
tal manera que viene en shock hipovolémico. endoscopia podemos hacer:
Entonces, así nos podemos dar cuenta que el
 Inyección de sustancias esclerosantes.
paciente tenga hemorragia digestiva variceal, por lo
 Podemos hacer ligadura de las varices con
cual requiere una endoscopia urgente (porque toda
dispositivos especiales.
HD variceal sospechada es de alto riesgo), tenemos
que detener la hemorragia. Si no hay posibilidad de utilizar la endoscopia ni el
octreótide, ni terlipresina, podríamos hacerle al
¿Cómo detenemos la hemorragia en estos paciente el tratamiento de taponamiento utilizando
casos de HD variceales? balones (Sonda de Sengstaken Blackemore) tras el
Tratamiento: inflado de estos balones nos permite cohibir la
hemorragia por compresión, este es un tratamiento
El tratamiento difiere un poco pero no totalmente del que se puede utilizar en emergencia cuando no hay
de la HD no variceal: nada.
 Establecer la condición. Resumen:

 Reposición con cristaloides. Todo paciente con HD variceal es de alto riesgo,
como primera medida de tratamiento se le da
Hasta esos dos pasos el tratamiento es igual, lo que terlipresina u octreótide mas endoscopia. Ese
difiere es la farmacología que se va a emplear, paciente por ser de alto riesgo inmediatamente
porque en HD variceal no servirán mucho los ingresa a UCI o unidades especializadas de
supresores de la secreción acida pero de todas hemorragia.
maneras se le tiene que dar al paciente pero no es
suficiente.
Dado que la fisiopatología de la HD variceal es la

hipertensión portal (por alto flujo en el territorio
esplacnico: art. mesentéricas, art. esplenica), por lo
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA hematoquecia. En este contexto pensaremos que
el sangrado viene de estomago o intestino delgado.
Es parte de emergencias de gastro
El manejo hemodinámico es similar al RECTORRAGIA: se ve como un sangrado rojo
paciente que tiene el mismo compromiso. rutilante, como el sangrado de una herida y las
Es el 20% de todos los pacientes que tiene deposiciones son normales, es decir amarillas,
hemorragia digestiva marrones , etc. Pero el sangrado puede ser en
gotas , envuelve las deposiciones o mancha el
Definicion: papel.ñ esto generalmente se presenta a nivel del
Se consideraba desde el angulo de treiz distalmente recto, ano o muy distalemente del colon sigmoides.
se considera como HDB
Estas características deben estar claras.
Ahora si se considera a la intermedia , la baja sería
desde la balbula ileocecal hasta el recto, que es CAUSAS
importante saber en algún momento.
 Lo clásico es ver a paciente con hematoquecia
La etiología tiene una incidencia de 20-30 pacientes  Puede tener cáncer de colon, o que toma
por año. anticoagulantes
 Puede estar asociado con dolor abdominal o no,
Se debe saber la diferencia de como es la melena por lo que se evalua funciones vitales y
como es su olor que es intenso y característico, que estabilidad hemodinámica
más se ve en emergencias.
En examen físico veremos si hay alguna mas, si
Hematoquecia y rectorragia, que se deben esta antiocoagulkado veremos si hay equimosis o si
diferenciar, por que estas caracteriticas nos hace es un paicente que e esta con HDB con shockj o en
sospechar a que nivel esta la patología UCI
Entonces: Si no encaja en esto y presenta Hematoquecia o
MELENA: es una deposición semilíquida pastosa, recotrragia , se debe hacer una evaluación
anorectal(tacto rectal) para diferenciar melena,
oscura alquitranada como la brea, lisa brillante y
hematoquecia y rectorragia.
muy mal oliente. Si el paciente viene con esto ,
puede venir de esófago, estomago, duodeno (mayor Eso ayuda a decidir a referir. Lo hidrato, lo
cantidad), pero se puede decir que sangra del estabilizo o no
intestino delgado o del colon derecho la
hemoglobina que llega a un color oscuro en las En el examen anorectal se puede ver fisuras,
deposiciones. fistulas , hemorroides o tumores, es importante y se
ve además las características de la hemorragia.
HEMATOQUECIA: deposiciones rojo vinosa,
granate, coagulos , no son amarillas se supone que En orden de frecuencia:
vienen de colon derecho o más arriba, son heces  La primera causa es la diverticulosis colonica
que impresionan coagulos o simplemente coagulos  La segunda es la angiodisplasia
de color rojo vinosos. Cuandose ve hematoquecvia  Hemorroides
se ve colon en un inicio por que a este nivel dara
más hematoquecia, pero un sangrado en intestino La HDB es un signo de alarma, y se debe investigar
delgado , incluso uno gástrico abundante puede dar el porque, por que puede haber con neoplasias
esta característica, dado que un paciente con anorectales.(poliposis adenomatosa), es una
ulcera sangrante sin hematemesis puede dar enfermedad autoinmune.
hematoquecia. Probablemente en un apciente con La colitis o Crohn que debuta con HDB, las colitis
sangrado de esófago ya sea por varices u otra isquémicas, colitis infecciosas(shiguellosis o
entidad el paciente se vera descompensado, tendrá salmonelosis), la diarrea mesentérica. Lo que nos
taquicardia, hipotenso, quizá chocado y con
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permite diferenciar es el antecedente y el cuadro mucosa, en pacintes con tratamiento con
clínico. radioterapia.
Las colitis actínica en pacientes sometidos a Colitis infecciosas que pueden producir pequeñas
radioterapia por NM, las malformaciones ulceras superficiales que se trata con atb.
intestinales, el divertículo de Meckel , intusucepcion,
protesis aortica que pueden hacer fistulas aorto Hemorroides internas dan rectorragia, cuando la
intestinales . hemorragia es masiva , esta indicado una
arteriografia mesentérica para ubicar el lugar del
La ulcera rectal solittaria es una ulcera en recto que sangrado y el cirujano detenga el sangrado
va c0on episodios de prolapso rectal.
El angiotem nos ayuda a ubicar la zona del
Los AINE producen ulceras intestinales por años sangrado.
En niños lo primero que se piensa es divertículo de La capsula endoscópica, es útil para identificar
Meckel, si es anciano será una angiodisplasia lesiones ubicadas en intestino delgado tiene
sensibildad alta, pero no es accesible aun y no tiene
En el Perú la primera causa es el divertículo, capacidad terapéutica, pero si se ubica el sangrado
hemorroides le sigue luego. se puede hacer enteroscopia, endoscopio con dos
El gol estandar ante una sospecha de HDB es la balonesy se ayudan con dos balones su finalidad es
Colonoscopia, porque nos va a amostrar el lugar llegar a la lesión que se identifico con capsula
endoscópica para ver si se puede hacer la
probable del sangrado y se puede hacer terapeutca
terapéutica ya sea con colocación de clips o
ya que podemos actuar sobre el punto de sangrado.
cauterización o BX. Esta puede ser anterógrada(se
Se indica colonposcopia dentro de las 24 H si el entra por la boca) o retrograda (se entra por el recto
sangrado es grave, y depsues hacer un estudio de
La ganmagrafia nos puede ayudar en el momento
colonoscopia
en el que el paciente esta sangrando, para ver
DIVERTICULO donde se ubica el sangrado.
Es una invaginación de la mucosa intestinal de
TRATAMIENTO
colon, hay vasos que aveces son gruesos que al
adelgazarse puede sangrar. Si se toma en cuenta que la primera causa es enf.
En la colonoscopia se busca el DX, y se busca Diverticular, este se autolimita solo con la
detener el sangrado. compensación.
Un Ca de colon que puede dar o no síntomas , Un 20% resangra por segunda vez y ahí ya se debe
compromete un vaso y da HDB. operar
La colitis isquémica en pacientes que están en UCI,
con sepsis pueden hacer isquémica en zonas Otras consideraciones es que si el paciente sangra
donde no hay buena vascularización ya sea en y durante el sangrado uno ya transfundio 4
angulo esplénico o colon izquierdo. unidades o más de paquete globular en 24 H
entonces debe considerarse cirugía de
Una vez que se ha compensado emergencian aunque no se tenga el Dx etiológico
hemodinamicamente, se hace el procedimiento.
Ahora si el apciente a sangrado y resangra dentro
La enfermedad inflamatoria intestinal, donde la de 48-72 horas debe pasar a cirugía
mucosa se ve opaca, se confirma con BX aveces Pero si el sangrado ya paso y no se tiene DX
se pueden ver ulceras, se presenta más en entonces se debe reevaluar el caso y repetir los
personas jóvenes (es autoinmune) exámenes.
Colitis actínica o por radiación que son Si e n los apcientes que tienen HDB clínicamente
pero que están descompensados
enoformaciones vasculares que se presentan en la
hemodinamicamente y si sospechamos que el
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sangrado es de estromago tiene indicación Las gastroenteritis eosinofilicas
endoscópica alta. Pacientes descompensados
hemodinamicamente , porque la lesión puede estar Se debe identificar al paciente con anemia crónica,
en estomago. la pica es un síntoma en niños(quieren comer
tierra), perdida de peso, anorexia
Primero endoscopia alta y si no hay nada
endoscopia baja. Si es un rectorragia no se pide Al examen físico palidez, etc.
nada pues. Las pruebas que se deben hacer es comprobar la
deficiencia de hierro, ante una sospecha por medio
Hemorragia crónica y oculta
de hemograma o lamina periférica(hierro serico o
20% HDB de esto 10% e origen de intestino transferrina) y otros ecxamenes para ver sangre en
delgado, es decir hay un grupo con hemorragia de heces que es el test de Wayaco y también se puede
intestino delgado ver hemoglobina en heces
YHD crónica: es decir el sangrado , en le cual el La prueba de tebenon que muestra la sangre oculta
paciente hace dposiciones amarillas o marrones y en heces
que al examen microscópico sale sangre en heces Una vez que se definio que el paciente tiene anemia
positivo y además puede tener anemia 5% de la microcitica hipocromica y tebenon positivo, se
población adulta puede presentar este tipo de busca a que nivel se pierde microscópicamente
hemorragia sangre.
Test de wayaco da positivo a peridas desde
Para que se produzca melena el paciente debe estomago hasta recto.
esatr sangrando a una velocidad de 100ml/día el La prueba inmunoquimico nos dice de hemorragia
paciente sangra menos de ese volumen no habrá digestiva media o baja
melena, pero por ejemplo si sangra a 50ml si puede Puede haber falsos positivos cuando ingiere carnes
hacer anemia pero no habrá melena. rojas
Falsos negativos con vit. C
Cuando uno sangra microscópicamente va a
Se hace endoscopia, colonoscopia y si no hay
perder hierro y hará anemia .
lesión se usa capsula endoscópica y si no hay aun
Cuando se empieza a perder hierro de forma se le da suplemento de hierro oral y luego de
crónica, se puede producir una disminución de la recuperarse se le observa pero si después de dar
absorción de hierro. hierro no se recupera vconsidera maalabsorcion.
Otro signo de alarma es la anemia crónica pero no HDB De origen indeterminado

tiene melena es de carácter microcitica
Han hecho hematoquecia , melena y endoscopia
hipocromica. Tiene indiocacion de estudio de tracto
normal y colonoscopia normal
gastrointestinal.
Los pólipos sangran, linfomas que se uceran o Sirve mucho capsula endoscópica, ya que nos
leiomiosarcoma. permite ver telangiectasias , angiodisplasias,
En el caso de parasitos como strongiloides que se ulceras, erosiones por AINES cáncer, linfomas
da en pacientes inmuno deprimidos,
producenatrofia de la mucosa La enteroscopia ayuda a localizar la lesión.
La TB al igual que las amebas producen atrofia y
ulceras
Causas vasculares angiodisplasias, hemangiomas
Hernia hiatal que se ulcera y da erosion de

Cameron , enfermedad celiaca que es una alergia al
glutenque produce atrofia de mucosa intestinal. Enf.
De whyple
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ABDOMEN AGUDO (AA) Si el dolor se inicia en los riñones, en la
vejiga o en órganos genitales, va a tener
Es un tema muy importante debido a su frecuencia, como vaso el ganglio mesentérico inferior, y
se debe enfocar a los pacientes desde un inicio. esto tendrá relación en la localización del
dolor.
El abdomen agudo va a ser aquel síndrome cuyo
síntoma principal es el dolor abdominal, su Entonces recuerden que el dolor visceral se
característica principal es que inicia de una forma presenta mayormente de forma medial y de acuerdo
repentina, puede ser de curso progresivo, de gran a la afectación del órgano será: superior
intensidad y lo principal es que el paciente buscara (epigastrio), medio (mesogastri) o inferior
al médico por ese motivo (entrara por emergencia), (hipogastrio).
por lo tanto a este paciente tenemos que hacer una
buena anamnesis, un buen examen físico porque el Es primordial que: cuando enfoquen a un paciente
paciente con dolor abdominal requiere un con dolor abdominal agudo, ubiquen donde se
tratamiento pronto, se debe definir su diagnóstico y encuentra el dolor para poder sospechar de que
tratamiento en las 24 a 48 horas. víscera u órgano proviene:
El abdomen agudo puede ser médico o quirúrgico; x En epigastrio se podrá encontrar un dolor
eso es muy importante que apenas llega el paciente proveniente del hígado, del estómago, del
se tenga una presunción diagnostica: duodeno.
En mesogastrio están las asas delgadas
Decimos agudo cuando es de un inicio repentino En hipogastrio: vías urinarias, colon, órganos
generalmente de menos de 7 días, es la principal genitales
causa de consulta en emergencia y se va a
presentar con mayor frecuencia en mayores de 65 2. Dolor somático o parietal: Va a seguir el
años. trayecto de fibras desde la dorsal 6 hasta la
lumbar 1 y se va a extender por el peritoneo
Fisiopatología: parietal y la raíz del mesenterio, este dolor es de
El dolor puede ser visceral, parietal o puede ser un carácter agudo y a diferencia del anterior va a
dolor referido ser bien localizado, se ubica en relación a la
víscera afectada, se agrava con el movimiento,
1. Dolor visceral: este dolor va a ser poco con maniobras de valsalva y se ve acompañado
definido por el paciente, hasta mal localizado y de contractura muscular, entonces en este caso
su característica es que viaja por estímulos del este dolor sigue los dermatomas.
sistema nervioso autonómico, es decir que el 3. Dolor referido: Va a ser aquel que tenga
peritoneo visceral que recubre a las vísceras compromisos de ramas nerviosas de la cervical
será el que este afectado y por consiguiente el 3 y 4 estimulando la superficie peritonea del
que transmita el dolor y por lo tanto eso nos diafragma, será un dolor referido, es decir que la
explica que sea mal localizado. causa puede estar en una región superior pero
manifestarse en la parte de la espalda.
Sin embargo este dolor tiene una característica
y es que generalmente se presenta en la zona Es muy importante hacer una buena anamnesis, es
medial y por lo tanto afectara a vísceras decir hacer la preguntas necesarias al paciente para
intraperitoneales, si la localización es lateral que se tenga la mayor información y hacer una
entonces sospecharemos de vísceras mejor disquisición, por lo tanto habrá ciertas
retroperitoneales. características del dolor que se recuerda con esta
memotecnia: ALICIAPECA:
La dra menciona un gráfico: se trata de una
forma esquemática que trata de mostrar según A: Aparición: averiguar el tiempo
la localización del dolor donde podría ubicarse:
L: Localización
Según los ganglios mesentéricos x ejemplo
tenemos al estómago, hígado, páncreas y a I: Intensidad
las glándulas suprarrenales que concentran C: Características
su vía en el ganglio celiaco, tenemos al
intestino grueso en el ganglio mesentérico I: Irradiación: es muy importante ver a donde se
superior irradia el dolor, si es a la espalda, al hombro; va a
depender si es un dolor referido o un dolor visceral
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A: Alivio: con que alivia: con una postura, con una  Palpación: Es importante porque hay signos
droga, comiendo algo o sin comer, a que se asocia que nos pueden ayudar a definir la etiología pe.
el dolor: puede ser a nauseas, vómitos, fiebre. en la apendicitis aguda tenemos Mc Burney,
Robsinn, Chutto, para la colangitis pe. habrá
En el abdomen agudo se va a ver que este dolor es dolor en hipocondrio derecho, para la colecistitis
bastante intenso e intermitente, las características tendrán Murphy.
del dolor nos guiaran para ver la etiología.  Percusión: también es importante porque a hay
casos en los cuales el abdomen esta distendido
Dentro de los síntomas asociados puede haber
o el paciente es muy obeso y no van a lograr
vómitos, nauseas, obviamente veremos
palparlo por el gran panículo adiposo, pero por
alteraciones que tengan relación con el tubo
la percusión se podrá detectar matidez o
digestivo por lo tanto náuseas y vómitos serán
timpanismo.
frecuentes en estos cuadros.
Es importante que se recuerde la anatomía para
Cuando habrá vómitos? Cuando pueda existir un
poder ubicar la causa del dolor de acuerdo a todo el
reflejo por irritación de peritoneo visceral o parietal
examen: Una buena anamnesis, un buen examen
en casos de obstrucción de víscera hueca o en
físico y luego con el uso de la anatomía se podrá
caso de que haya un compromiso del SNC, la
discriminar cual puede ser la causa del dolor.
función intestinal podrá alterarse también de
Entonces dentro de las causas de abdomen
acuerdo a la etiología, a veces encontraremos hilio
agudos, existen múltiples causas:
pe. en casos de pancreatitis aguda.
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO: Existen
Es diferente si nos enfrentamos a un paciente con
apendicitis aguda que curse con diarreas o de múltiples causas
repente con una colitis ulcerativa con dolor intenso
también puede cursar con diarreas entonces la Causas de origen intrabdominal:
función intestinal tiene mucho que ver con la
La causa más frecuente es la apendicitis
etiología.
aguda
Puede haber fiebre pe. Si estamos frente a una Posible perforación de víscera hueca
colangitis aguda el paciente se va a presentar con Complicaciones de apendicitis o diverticulitis
fiebre que estará asociado a otras causas, Colitis ulcerativa
recuerden que el abdomen agudo es un cuadro de La patología del tracto biliar también es muy
inicio brusco que va a requerir una atención pronta, frecuente en el Cusco (cólicos biliares,
es muy frecuente que se presente fiebre, que puede colangitis, coledocolitiasis)
ser previa o posterior a la aparición del dolor Obstrucción intestinal
asociada a escalofríos y si la causa del dolor está
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohhn)
cerca de órganos genitourinarios entonces también
podemos tener estos síntomas. Colitis ulcerativa
Pancreatitis aguda es una de las causas
Pe. Si se presenta un paciente con apendicitis más frecuentes de abdomen agudo medico
aguda este a veces no localiza el dolor y más bien Infarto esplénico o rotura esplénica
tiene oliguria o disuria, se le hace examen de orina Causas genitourinarias: cólico renal,
y se encuentra hematuria y también leucocituria retención urinaria con pacientes que hagan
pero la etiología no es la infección urinaria en ese globo vesical
paciente, sino puede ser una apendicitis aguda, Causas ginecológicas: enfermedad pélvica
entonces se tiene que hacer un buen examen físico, inflamatoria, el embarazo ectópico sea
lo importante es saber que la etiología es de inicio
complicado o no, quistes ováricos, abscesos
agudo y eso va ayudar para el enfoque y luego el
ováricos, ruptura de quistes, ruptura uterina ,
manejo.
Causas vasculares: el aneurisma de aorta
Examen físico abdominal, la isquemia mesentérica.
 Inspección: detectar alguna característica extra

desde el color de la piel como ictericia.
 Auscultación: Podemos encontrar hilio o los
ruidos aumentados o quizás ruidos metálicos.
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Causas de origen extrabdominal La radiografía de abdomen simple, es
importante para abdomen agudo.
el infarto agudo de miocardio, pericarditis Una ecografía ya sea abdominal superior, ya
aguda, sea pélvica o ginecológica, será de acuerdo
neumotórax, infartos pulmonares. a lo que ustedes hayan encontrado en el
Causas de la pared abdominal son las examen físico. Si por decir es un paciente
hernias, hematomas de pared posterior y con dolor en epigastrio muy intenso que no
Existen causas metabólicas que también calma con analgésicos, tiene la amilasa,
puedan manifestarse en dolor abdominal lipasa normal, lo ven descompensado, está
como: la cetoacidosis diabética, la crisis haciendo falla respiratoria, también falla
adisoniana, el herpes zoster. renal, entonces que está pasando: Tiene
Dentro de causas hematológicas tenemos a sospecha de pancreatitis aguda pero no lo
la leucemia, crisis de anemia falciforme, pueden confirmar porque sus enzimas
porfiria aguda. pancreáticas están normales, en ese caso
Dentro de causas neurogenicas está la tales podrán pedir una tomografía porque hay
dorsal. duda para el dx.
Y finalmente puede existir un dolor
abdominal inespecífica. Los exámenes auxiliares no les van a dar el
diagnostico total, ustedes tienen que hacer la mayor
EXAMENES DE LABORATORIO parte del trabajo con su anamnesis y con sus
estudios, y no es solo para el abdomen sino en
Una vez que han hecho una buena anamnesis, un
general para todo.
examen físico completo necesitara pruebas de
laboratorio que apoyen su Dx, Esta es la representación de un neumoperitoneo: si
se dan cuenta podrían pensar que esta es la
Si están frente a un paciente con fiebre un dolor tan
cámara gástrica o no? La silueta cardiaca está en
intenso, probablemente existan signos de respuesta
su lugar, correcto, que están viendo que acá esta la
inflamatoria
cúpula, se observa sin embargo una imagen
Pedir hemograma radiopaca entonces nos indica que hay un
Reactantes de fase aguda: PCR neumoperitoneo, y en qué casos podemos
Glucosa, urea, creatinina encontrarlo?: Traumatismos porque hubo una
Dentro de exámenes metabólicos la glucosa, ruptura de víscera hueca pe. Un paciente con ulcera
urea creatinina péptica que ya ha mejorado.
Si están frente a un paciente ictérico
Esto es un ejemplo de una obstrucción intestinal,
obviamente le van a pedir un perfil
dense cuenta que primero hay niveles, hay una asa
hepático,
delgada (no pensar que es colon), con distensión y
Si el dolor es en banda que se dirige al
radiopacidad en las asas y esta distribución como
epigastrio que se irradia hacia el dorso
anillos, dense cuenta que tienen que diferenciarlo,
estarán pensando en una pancreatitis y
entonces la obstrucción puede estar en el yeyuno
pedirán amilasa.
en el íleon o quizás el ciego.
El examen de orina también dependerá si
viene con dolor lumbar que se irradia a Esta es una imagen en la cual vamos a diferenciar
flancos o hacia región inguinal también una gran distensión de asas pero estas son
gruesas por su localización, ven como se distienden
Si están sospechando pe. Una mujer joven con
las haustras, en la anterior placa eran asas
dolor abdominal, pálida con resistencia peritoneal
delgadas y por lo tanto veíamos como pequeños
en el lado derecho pe. Sospechan de apendicitis,
anillos en cambio aquí las haustras son más
pero recordar si es apendicitis no tendría por qué
gruesas por lo tanto nos mostrara una distensión
tener anemia, pondrán pensar también en un
más amplia, hay una inflamación de la pared con
embarazo ectópico complicado y por lo tanto allí
radiopacidad, en este caso el típico signo del
solicitaran una BHCG-
grano de café cuando estamos frente a un
Las imágenes son muy necesarias la ecografía y vólvulo del sigmoides que ha hecho una torsión y
RX de abdomen son examen que no pueden faltar se ve la gran distensión.
en un paciente con abdomen agudo.
Esto también es un vólvulo dense cuenta como esta
torsionado y distendido en este caso se intentara
hacer una Rx de colon barizada, le tratan de colocar
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el bario pero miren como esta torsionado no puede En la pancreatitis aguda la tomografía es muy
pasar a doble contraste importante de inicio la tomografía se hace cuando
hay una duda en el Dx y cuando tengamos
La ecografía abdominal también es muy importante sospecha que ya haya una complicación
si se encuentra en el examen físico resistencia o intraabdominal (líquido, necrosis) en esos casos la
contractura muscular entonces ya estarán tomografía nos ayudara.
pensando que hay una complicación, puede ser
perforación, si ven a la derecha sería una En este caso estamos viendo un gran edema del
apendicitis, si es en hipocondrio derecho sería una páncreas, todavía no se ve necrosis.
colecistitis que se ha complicado, entonces la
ecografía nos sirve, Les decía entonces que la historia clínica es muy
importante, hay que hacer una buena anamnesis un
Si se encuentra a la palpación resistencia, no se va buen examen físico y las pruebas de laboratorio nos
a poder palpar más a dentro se necesita un apoyo, ayudaran un poco, hay que tener varios
la ecografía les dirá si hay liquido u otra estructura diagnósticos diferenciales; todo esto va a tener
(mas para ver liquido); en la colecistitis dará mucha relación más que nada con el paciente.
información: el grosor de la pared, si hay cálculos
(los cálculos que dan sombra posterior). Es diferente enfocar a un niño, a un adulto o a un
adulto mayor, también será diferente si evaluamos a
La tomografía: Se debe tener un buen un varón que a una mujer y sus antecedentes serán
motivo para poder solicitarlo, a veces si hay muy importantes también, como las características
casos en que los cuales la nos va ayudar, del dolor y los síntomas que acompañan.
pe. Nos sirve para ver de mejor manera un
absceso hepático y diferenciar mejor los Un buen examen físico del abdomen nos dará una
bordes; la ecografía tb puede ayudar mucho buena impresión diagnostica sobre cuan grave está
el paciente o cuan pronto tendremos que actuar en
En apendicitis lo que manda es la clínica y la el: Según la evaluación podremos mandarlo a su
ecografía si encontramos una colección, en esta casa o mandarlo a cirugía y que lo operen;
tomografía vemos una colección de la grasa en entonces va a depender mucho de nuestra
área apendicular. evaluación; entonces en el enfoque etiológico
recuerden que existe múltiples causas: existen
Un caso: señor de 74 años que había venido por causas valvulares, inflamatorias, neoplásicas,
dolor abdominal en hipocondrio derecho, la hija lo degenerativas , autoinmunes, traumáticas,
trajo porque el dolor era muy intenso que lo neurológicas por lo tanto es importante que se
despertó en la madrugada y lo que decía consideren todas estas causas.
principalmente es que tenía diaforesis, lo llevo a
emergencia y cuando yo lo encuentro el señor El enfoque topográfico también es muy importante
estaba pálido lucia con una hemoglobina menos de de acuerdo a la localización:
10, con taquicardia, hipotensión y era un paciente
con hipertensión de larga data, y dolor en Fosa iliaca izquierda: dolor agudo que puede
hipocondrio derecho, ya le habían puesto presentarse con resistencia peritoneal y con
analgésicos (dolor había disminuido parcialmente), signos de respuesta inflamatoria sistémica,
al examen físico encontré: los ruidos ausentes, el además incluso con líquido intraabdominal,
dolor con reacción peritoneal en flanco derecho y en este caso tendrían que pensar si es un
tenía una equimosis perioral (decía que había ido al varón en una en diverticular complicada con
odontólogo y que le habían extraído unas piezas). una diverticulitis, si es una mujer descartar
causa ginecológica.
En ese caso se le hubiera pedido una ecografía, En el cuadrante superior izquierdo tiene que
pero era domingo así que le pedí una tomografía y pensar en una patología del abdomen, del
en ella salió un hematoma gigante que era bazo.
perihepatico o sea estaba dentro d la capsula de En el derecho: la vesícula, páncreas,
glisson, se pidió la tomografía porque el señor tenía duodeno,
mucha diaforesis estaba pálido o sea que había Fosa iliaca derecha: apendicitis aguda que
perdido mucha sangre, 2 meses antes tenía la es la causa más frecuente.
hemoglobina en 16, entonces estaba perdiendo En el hipogastrio, más que nada causas
sangre, entonces su Dx: un hematoma. ginecológicas y urinarias.
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De acuerdo a la edad se decía que: si estamos  Perforación de víscera hueca ya sea por
frente a un paciente mayor de 50 años tendremos ulcera o por diverticulitis
que pensar en patologías que pueden presentarse a  Colecistitis aguda
esa edad pe. Patología hiliar, apendicular,  Aneurisma de aorta abdominal
pancreática, si es menor de 50 años: apendicular; si  Trombosis mesentérica
es mujer patología ginecológica  Embarazo ectópico
 Quiste ovárico
Tomen en cuenta que en mayores de 50 años la
obstrucción intestinal es una causa muy frecuente. Existen causas de abdomen agudo medico dentro
de ellas quiero mencionarles principalmente a la
En pacientes jóvenes pueden ser múltiples causas,
pancreatitis aguda, es una de las causas más
el examen físico les va ayudar bastante
frecuentes de abdomen agudo médico, existen
Entonces un dolor inespecífico es muy frecuente, la otras cusas también como la peritonitis bacteriana
apendicitis aguda es una de las causas más espontanea, cetoacidosis diabética, cólicos renales.
frecuentes de abdomen agudo quirúrgico pero no
olviden las otras causas, porque recuerden de la La apendicitis aguda es una de las cusas más
evaluación dependerá si el paciente se ira a casa frecuentes de abdomen agudo, sobre todo
quirúrgica, recuerden que es un dolor que tienen
antes de complicarse o se quedara para recibir un
una cronología, punto de Murphy es un dolor que
tratamiento.
inicia en epigastrio para luego terminar en fosa
Grupos especiales: iliaca derecha y que se va asociar a diferentes
signos y síntomas: se puede asociar a fiebre,
Mujeres especialmente en edad fértil. diarrea, el dolor es característico y el punto para la
Ancianos apendicitis es la de Mc Burney,
Pacientes psiquiátricos.
Los inmunosuprimidos
Los pacientes VIH y los no VIH
En general son pacientes diferentes en los cuales

ya no van a pensar en causas muy comunes sino
ya se deberá pensar en otras.
Tratamiento
En el abdomen agudo recuerden que el manejo

debe ser inmediato:
Probablemente sea quirúrgica o de lo contrario un

manejo médico que tendrá que ser inmediato por lo
general a estos pacientes los pondremos en
ayunas, no podrán ingerir alimento, le tendremos
que colocar un aporte endovenoso de repente por la
cusa tendremos que iniciar antibióticos, si estamos
frente a una colangitis o colecistitis; y si estamos
frente a una pancreatitis no vamos a iniciar
antibióticos, entonces depende de la causa.
Los analgésicos también serán importantes pero

una vez que ya se haya definido el Dx no antes,
entonces recuerden que ustedes van a decidir si el
paciente está bien y se va a casa o si se tiene que
operar, va a depender mucho de la evaluación cual
será el manejo.
En Abdomen agudo quirúrgico recuerden:
 Primera causa: Apendicitis aguda

 Luego está la obstrucción intestinal
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INGESTA DE CAUSTICOS es por eso que se llama necrosis por coagulación y
el álcali produce mas bien destrucción del tejido por
Suele ocurrir en ciertos grupos de población, sobre lo que se llama necrosis por licuefacción. El interés
todo los niños menores de 5 años, en los adultos se en hacer esta diferencia radica en que la
ve rara vez pero es posible, sobre todo en personas perforación del tejido necrótico es más posible con
con estado de alteración de la conciencia. Ej el álcali por esta razón. En cambio en el ácido la
Personas en estado etílico consumen lejía perforación se da menos comúnmente. Entonces el
pensando que es cerveza. Suele ocurrir en también agente caustico mas peligroso es el álcali con un
en pacientes psiquiátricos ya sea por depresión o pH que supere 12.
esquizofrenia. Pero sobre todo los niños son los
más comúnmente afectados. Clínica:
Un niño llega con sus padres a emergencia porque
Cáustico: ha tomado lejía o un ácido, el niño no puede deglutir
 El caustico es definido según etimología que la saliva por lo que se produce sialorrea, dolor a la
dice “Toda sustancia que desorganiza los deglución (odinofagia). Cuando le examinamos
tejidos como si los quemase produciendo encontramos en la boca ulceraciones o lesiones de
una escara”. En realidad es una quemadura quemadura química. Esto sucede accidentalmente
química de las mucosas a las que está por que la mama guardó líquidos en recipientes no
expuesto el agente caustico. adecuados.
 Desde el punto de vista médico se considera
caustico: toda sustancia que podrá producir En los adultos sucede cuando hay intentos de
destrucción de los tejidos ocasionando suicidio, estados depresivos severos, o pacientes
necrosis. en estado alcohólico que por accidente tomaron un
agente caustico.
Clasificación:
1. Agentes cáusticos ácidos: pH <4 La ingesta de cáusticos puede ser leve o llevar a la
2. Agentes cáusticos alcalino : pH>12 ( no es 8 muerte
sino 12)
Complicaciones:
Vamos a tener el criterio de que el ácido causará Debemos identificar rápidamente estas
lesión si el pH <4, un ácido que tenga pH de 5 no complicaciones
hace nada y puede tomárselo tranquilamente. Igual 1. Neumonía
el alcalino tiene que tener un pH más de 12, sino no 2. Perforación hacia el mediastino ocasionando
hace daño. mediastinitis o si la perforación es en el
estómago ocasiona peritonitis.
Los ácidos se encuentran generalmente en:
Podemos reconocer una peritonitis con
limpiadores sanitarios, de piscinas, líquidos de
abdomen agudo en tabla, ruidos hidroaéreos
baterías. Un ácido bastante conocido es el ácido
ausentes, rebote positivo.
muriático.
Podemos reconocer una mediastinitis
Los álcalis se encuentran sobre todo en (perfora el esófago y todo el contenido se
desinfectantes: lejía vacía al mediastino) con: dolor retroesternal,
el esófago es un órgano hueco donde hay
El ácido produce escara en la mucosa es decir una luz que contiene líquido y aire, el aire
produce: NECROSIS POR COAGULACIÓN que sale se concentra en la región cervical o
también en el torax y se denomina enfisema
El álcali produce: NECROSIS POR
subcutáneo, entonces al paciente cuando se
LICUEFACCION
le palpa la zona cervical o zona torácica
En ambos casos se produce necrosis o muerte del superior crepita, esa es la forma de
tejido, pero la forma de cómo se produce la necrosis reconocer la perforación hacia el mediastino.
varía. El ácido produce coagulación de los tejidos
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Si reconocemos que hay una perforación en CRITERIOS PRONOSTICOS DE ESOFAGITIS
esófago o en estomago se solicita CAUSTICA DE ZARGAR
tratamiento quirúrgico de emergencia.
Estima severidad y pronostico:
También nos podría ayudar ciertas maniobras de
análisis para la etapa aguda. Por ejemplo una Clasificación de la esofagitis según Zagar y
perforación de estómago la puedo identificar en una colaboradores:
radiografía al ver el aire subdiafragmatico llamado Grado 0: Examen normal
signo de Jobert. Entonces una simple radiografía de Grado I: Mucosa con edema e hiperemia
tórax y abdomen nos permitirá identificar si hay Grado IIa. Mucosa friable, hemorragia,
perforación, el signo de Jobert nos ayuda a ver si erosionada, presencia de exudados y
hay perforación gástrica y para la perforación membranas, erosiones y ulceras superficiales.
mediastínica también la radiografía de tórax nos Grado IIb: A los signos descritos en el grado
ayuda a encontrar alrededor de la silueta cardiaca IIa, se se suman ulceras circunscritas
el aire que va delineando la silueta cardiaca, profundas o circunferenciales.
o si se quiere una tomografía Grado III: Ulceraciones múltiples y áreas de
necrosis. Áreas marronesnegruzcas o
Si es que se demuestra perforación el tratamiento decoloradas grisáceas que evidencian necrosis.
es quirúrgico de inmediato y ahí termina nuestra Grado IIIa: Necrosis focal.
labor y si no hay perforación, osea el paciente ha Grado IIIb: Necrosis extensa.
ingerido cáusticos pero hemos excluido
mediastinitis y peritonitis porque no hay signos ni El grado 2B y 3 son lo de peor pronóstico, estos
estudios relacionados a esos, pero el paciente ha pacientes tienen grave riesgo de morir y de
ingerido caustico, que es lo que hacemos? complicaciones tardías a largo plazo. Mientras que
los grados 0, 1 y 2A su probabilidad de
Una contraindicación para hacer endoscopia es que complicaciones a largo plazo y de severidad es
se demuestre perforación. La endoscopia es una muy baja. Esto también permitirá dar tratamiento
herramienta útil en los pacientes también con que se le va a dar a cada uno.
ingesta de cáusticos pero en donde no se haya
demostrado complicación tipo perforación, se debe Entonces aquel paciente que se tomó la lejía de pH
hacer entre las 6 y 24 horas, antes no sirve ni 8, pensamos encontrar ZARGAR 0.
después tampoco sirve; antes de las 6 horas se
Ej. Paciente de 20 años que luego de decepción
supone que nos hemos concentrado en hacer todo
amorosa decide ingerir ácido muriático y en su
lo que se hace en la emergencia del paciente ( endoscopia le da el diagnostico de esofagitis
A,B,C), cuidar la vía aérea, sangre y circulación, es caustica ZARGAR 3, entonces el paciente ha
decir en las 6 horas hacemos las maniobras de
conseguido su objetivo, se ha suicidado
reanimación; y después de las 24 horas la
endoscopia ya no es muy útil porque la capacidad Ej. Paciente varón de 20 años que luego de haber
de capacidad de detección de lesiones tempranas escuchado la noticia del resultado del clásico decide
se va perdiendo, muchas veces hay lesiones de quitarse la vida, su endoscopia muestra ZARGAR 0,
cicatriz y no se va poder evaluar lo que ha sucedido que significa que no tiene ningún tipo de riesgo y
en las primeras horas. Entonces la endoscopia nos puede ser dado de alta en cualquier momento
sirve para determinar si hay efectivamente lesión en
la mucosa, determinar las zonas que han sido COMPLICACIONES TARDIAS
dañadas y determinar la severidad del daño para  Estenosis esofágica: Es una complicación
estimar un pronóstico. tardia frecuente que se da en ZARGAR 2B Y
3, entonces el paciente comienza a
En la endoscopia podemos ver esofagitis severa o desarrollar dificultad para la deglución, y
incluso hasta necrosis, aparición de ulceras. esto generalmente se presenta a la tercera
semana de haber ingerido el caustico.
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 Carcinoma de esófago: Es otra CUERPOS EXTRAÑOS
complicación tardía de mayor relevancia. Sucede bastante también en los niños porque
Entonces el paciente que se quiere suicidar tienen una fase oral en la que todo se lo llevan a la
y no logra su objetivo, años más tarde se boca como chapas, monedas, etc. En los adultos
muere de cáncer de esófago puede ocurrir por accidente o en casos de pacientes
psiquiátricos. Tanto la ingesta de cáusticos como
TRATAMIENTO
cuerpos extraños se da más en niños, pero también
 Medidas generales: prestar atención a la puede darse en adultos como pacientes bulímicos
vías respiratorias, estado hemodinámico que por accidente introducen objetos, accidentes de
trabajo, etc
¿Qué es lo que NO debemos hacer en ingesta de
caustico? Los objetos más peligrosos son lo que tienen punta
 No utilizar lavado gástrico, lo que porque pueden perforar cualquier arte del tubo
conseguimos es dañar aún más la mucosa digestivo, también son altamente peligrosas las
 No hacer vomitar al paciente, porque si el pilas alcalinas porque tienen álcali y cuando se
ácido o lejía llego al estómago y regresa al ponen en contacto con mucosas el álcali se libera y
esófago, va hacer doble camino y hay mayor produce necrosis. También son peligrosas las
probabilidad de daño bolsitas que contienen droga y que llevan los
 No dar purgantes, leches. burriers en el estómago porque se pueden reventar
en cualquier momento.
 Carbón activado : si se podría dar porque es
un buen neutralizante de la mucosa, el El diagnóstico es sencillo porque muchas veces
problema es que cuando se da carbón suele suceder que hay dolor a la deglución, o en los
activado se tiene que avisar al médico que niños hay sialorrea es decir les cuesta pasar la
va hacer la endoscopia porque el carbón saliva, o a veces puede haber dolor en la zona
activado es de color negro y la necrosis cervical.
también es de color negro y puede hacer
confundir en el diagnóstico. Mayormente se ven monedas, y estos objetos se
detienen en el esfínter esofágico superior y ahí es
Es controversial:
donde generan los problemas, se puede detener en
 Colocar sonda nasogástrica: Algunos dicen otras partes pero con menor frecuencia en el tercio
que empeoraría, porque puede ayudar a la medio, donde se pone en contacto con el corazon y
perforación, y otros dicen que favorecería la con menor frecuencia en el esfinter esofagico
nutrición posterior del paciente. Pero se inferior, estas son las zonas mas estrechas del
prefiere no poner nada esofago. Por lo tanto evaluamos a estos pacientes
 Corticoides: Algunos dicen que si se les da con una radiografia, los huesos de pescado o res no
corticoides disminuye la probabilidad de que se ven en la radiografia,
se produzca estenosis por cicatrización de la
mucosa, los que están en contra dicen que Para el tratamiento se necesita la endoscopia es el
el corticoide es inmunosupresor entonces se elemento, los gastroenterologos diponen de
puede predisponer al paciente a infecciones. accesorios para sacar la variedad de cuerpos
No utilizar salvo en casos severos (ZARGAR extraños
2B Y 3)
 Antibióticos: el punto a favor es que previene Si el cuerpo extraño ha pasado el esofago
infecciones y en contra estimula la generalmente se va eliminar espontáneamente, el
resistencia cuando realmente necesite el problema es con las agujas y cosas filudas porque
antibiótico. Entonces no utilizar antibiótico pueden perforar, en cambio las monedas transitan
salvo en los casos severos (ZARGAR 2B Y por el resto del tubo digestivo y se eliminan.
3)
 Infusión de fluidos
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Reflujo esofágico El reflujo es una enfermedad muy frecuente, va
aumentando con el tiempo (mas allá de 45 años
Principal enfermedad del esófago, el esófago tiene más prevalencia), no diferencia sexo, en el
órgano tubular hueco, de 20 a 25 cm de longitud Perú entre el 28 al 30% tiene enfermedad del
con un lumen virtual y es patente solo cuando pasa reflujo (9 millones de personas), en el cusco (150
el alimento después se colapsa automáticamente, mil personas), debe ser más, porque la prevalencia
ese lumen es de 25mm, ustedes saben que este es esta subestimada, es decir, la incidencia
un órgano que discurre desde la región cervical a prevalencia se mide en base a los datos del
través del mediastino posterior e ingresa al hospital, pero algunos van al farmacéutico, o
abdomen para unirse con el estómago, tiene 3 ustedes que aprendieron a tratar reflujo, o cuando
porciones: cervical (+ proximal), torácica (+ larga) y se compran omeprazol, uno de los detalles porque
abdominal (pequeña), por estas razones es un se produce el reflujo es entender este sistema.
órgano torácico.
La barrera antirreflujo es un concepto que tiene que
Por lo tanto los síntomas además de los del esófago ver con 3 niveles diferentes de protección de la
pueden tener características de síntomas mucosa esofágica al acido o a cualquier agente
relacionados a órganos del tórax, ejemplo dolor lesivo.
torácico que simule dolor cardiaco y el origen es el
esófago, puede haber síntomas respiratorios, tos 1) Los factores relacionados a la barrera
espasmo bronquial y el origen es el esófago y no el antirreflujo, la cual está conformada por:
pulmón, puede haber síntomas derivados de la esfínter esofágico inferior, diafragma y el
porción superior, dolor de oro faringe y el origen ser ligamento freno esofágico.
el esófago, entonces esas relacione s es importante
tomarlas en cuenta.
La fisiología es más sencilla y tiene 2 funciones:

peristaltismo (+ importante) y la otra es la de
barrera antirreflujo (a través de ciertos
mecanismos sobre todo dependientes del esfínter
esofágico inferior, el esófago previene el retorno del
contenido gástrico hacia la parte superior).
Cuando se altera la barrera antirreflujo aparece la

enfermedad por reflujo gastroesofágico, es una
enfermedad cuya definición más adecuada es: “Es
El esfínter esofágico inferior interesa más, es un
el flujo retrogrado del contenido gástrico hacia
concepto más relacionado a función de presión,
el esófago, este reflujo debe provocar alteración
estructura muscular especializada y que le otorga
en la calidad de vida y debe haber posibilidad de
una zona de harta presión previniendo el reflujo,
complicaciones”
mide 4.4 cm, si la presión es mayor a 10 mmHg
Si este es el concepto quiere decir que debe haber está bien es necesaria para prevenir el reflujo, es
un flujo retrogrado que no produzca alteración en la indiferenciado, especializada porque tiene
calidad de vida (reflujo fisiológico, eventual y este receptores que reacción con tracción o relajación,
consideramos a los episodios normales del reflujo que si hay alguien que tiene reflujo y toma su
en personas sanas, relacionada a algunas chocolate empeora o se toma alcohol empeora o
situaciones como: ingesta abundante de alimentos, diacepam empeora, de tal manera que podemos
o después de festejar al aprobar el examen de aumentar o disminuir la presión, la enfermedad se
gastro, es ocasional de corto periodo de tiempo puede explicar por alteración del esfínter esofágico
(menor a 5 min), que no se complica, que no altera inferior y se conoce en función a:
la calidad de vida).
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- Que la presión disminuye (hipotonía basal),
menos a 10 mmHg
- Relajación transitoria anormal, ustedes saben

que el EEI es una estructura contraída
constantemente, se relaja al paso del alimento;
La Relajación transitoria anormal es la
relajación que se da sin relación a la deglución
de alimentos, a veces en la manometría es
normal ya que la relajación es transitoria
El relujo depende sobre todo que la barrera

funcione bien 3) Factor de barrera esofágica, las células del
epitelio intestinal pueden funcionar como
barrera epitelial y proteger del elemento
refluido
2) Factores diversos que protejan la mucosa del

Es una enfermedad que depende de la disfunción
esófago y por lo tanto previenen el daño del
de muchos factores, pero donde la disfunción de la
esófago (aclaramiento o clereance
barrera antirreflujo comandada por la disfunción del
esofágico) significa, que ocurrido el reflujo el
esfínter esofágico superior, se considera el
esófago va a tener la capacidad de limpiar ese
elemento fisiopatológico más importante, sin
elemento refluido y lo consigue con el mismo
embargo el reflujo no sería malo si no fuera porque
peristaltismo (el secundario) se consigue con la
hay un elemento agresor, si ese reflujo fuera un
salivación (mecanismo de aclaramiento
líquido alcalino de ph 7 no hace daño, el reflujo por
esofágico) de tal manera que si un paciente
si solo no hace daño, hace daño por los factores
tiene trastornos en la motilidad del esófago,
agresores
puede haber reflujo o una persona que no
tenga producción adecuada de saliva (sd de
sholdren??). tiene 2 fases: aclaramiento de
volumen y aclaramiento de ácido residual
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La enfermedad puede tener síntomas típicos:
pirosis (principal), regurgitación o síntomas
dispépticos como flatulencia, nauseas, hipo
salivación, pero de todos ellos la pirosis es el
síntoma típico mas frecuentemente mencionado por
los pacientes
La pirosis es la sensación de quemazón retro

esternal que asciende desde del epigastrio hasta la
región bucal que empeora con los alimentos grasos,
en el decúbito (lo despierta en la noche).
Pero hay síntomas atípicos, que a veces no están

dependiendo de pirosis, dolor torácico, tos crónica
(+ común, después de tx respiratorio y no
El principal es el ácido y la pepsina 90%, la bilis y responde), broncoespasmo, manifestaciones orales
las enzimas pancreáticas en bao porcentaje. (caries), faringitis, amigdalitis.
Para tratar: La tos se produce por aspiración del material
- 1ro.-. mejorar la función del esfínter, con refluido al tracto respiratorio o reflejo vagal (reflejo
proquinetico, que hace que la contracción esófago bronquial), el ácido estimula ciertas
mejore terminaciones nerviosas en el tercio inferior del
- 2do.- hacer que el elemento refluido sea inocuo esófago y así se puede estimular el centro de la tos
(suprimir la producción de ácido con inh. De y producirla.
bomba de protones) Dependiendo de los síntomas se clasifica la
enfermedad del reflujo según la clasificación de
Montreal:
- Síntomas típicos: enfermedad de reflujo

con síndromes esofágicos
- Síntomas atípicos: enfermedad de reflujo
con síndromes extra esofágicos
Lo importante dentro del grupo de síndromes

esofágicos hay un grupo de enfermos con reflujo
con síntomas esofágicos en la cual hay demostrado
daño o injuria en la mucosa del esófago (ulcera,
erosiones) y hay otro grupo donde la mucosa del
esófago es normal, entonces eso interesa en
clasificar en función a Montreal, ya que el que se
puede complicar mas es síndromes esofágicos que
Hay muchos factores relacionados: postura, la puede llegar incluso al cáncer de esófago.
obesidad, tabaco, el embarazo, grasa, café, hernia
hiatal, medicamentos (hipertensión, asmáticos), si
bien es cierto la disfunción del esfínter, el ácido son
importantes para la fisiopatología hay otros que son
importantes.
Clínica
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DISFAGIA
Debido a enfermedad del esófago o estructuras

asociadas
Presencia de enfermedad casi siempre
Es necesario hacer estudios esto para buscar

enfermedades
Dificultad para iniciar deglución: ( disfagia

orofaríngea)
Diagnostico Presencia de una dificultad para el avance
del material (disfagia esofaringea)
- De acuerdo a los síntomas.
- A través de exámenes auxiliares Se debe diferenciar otros síntomas:
(especialistas)
Si hay paciente con síntomas típicos y no tiene - Dolor con la deglución (ODINOFAGIA)
síntomas de alarma (historia atípica, disfagia, baja
de peso, melena, hematemesis, edad mayor de 45  Proceso responsable de la laringe
años, masa intrabdominal, anemia), si podemos  Proceso responsable de la faringe
tratar nosotros (ensayo terapéutico: si mejora, está  Se presenta comúnmente en procesos
bien) respiratorios (inflamatorios)
Otro paciente con tos crónica, anemia, mayor a 45 - GLOBO FARINGEO “Histerico”
años, historia atípica en este caso mandar al
especialista. (25%)  Trastorno psicológico
Exámenes  Sensación de que el paciente no puede
deglutir
- Endoscopia.- A pacientes de riesgo,  Es una sensación que no está relacionada
hecho por el especialista, para clasificar. con la alimentación y es usual en trastornos
- Manometria psicológicos (no es DISFAGIA )
- Imperancia ??
- Radiología.- sobre todo en hernia - Sensación de opresión retro-esternal
- Ph-metria.- gold estándar
¿Por qué se produce disfagia?
Entonces siempre hacer buena historia clínica, ver
factores de riesgo Esto se da debido a una alteración en la
deglución
ESOFAGO
 18 – 24 cm
 2 esfínteres
 1 cuerpo
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FISIOLOGIA DE LA DEGLUCIÓN 1. Fase Oral
Alimentos ingresan a la cavidad oral
Es un proceso complejo neuromuscular Masticación y formación del bolo
participan 32 músculos mas muchos nervios
craneales ( V par, VII par, IX par glosofaríngeo, 2. Fase Faríngea
X par vago, XII hipogloso ) Cierre nasofaríngeo
Como todo mecanismo complejo debe ser Cierre laríngeo
controlado por centros, el “CENTRO DE LA
DEGLUCION” que se encuentra en el bulbo 3. Fase Esofágica
Contracción de la hipofaringe
raquídeo, núcleo del tracto solitario y que tiene
Relajación del EES
mecanismos neuromusculares
Contracción de la musculatura esofágica
ELEMENTOS Relajación del EEI
Neurotransmisores importantes como la Esta última corresponde al cuerpo y al 1/3 distal

GLUTAMINA que regula la deglución del esófago, EEI
También es importante el control
autonómico por el S.N entérico del esófago
Al inicio está regulado por el centro de la
deglución y al final por el S.N Simpático
FASES DE LA DEGLUCIÓN
Desencadena una serie de sucesos

coordinados que dura aproximadamente 5 - 8
segundos
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CLASIFICACION DE LA DISFAGIA Parkinson / DCV + frecuente
Poliomiositis/dermatomiositis
De acuerdo al Nivel 10% otras localizaciones (divertículo de
1. Disfagia Orofaringea (Alto) Zecker)
TARDIA:
En las cuales están alterada las faces oral y
faríngea de la deglución que son voluntarios, Cáncer de esófago es el más importante
controlados por el centro de la deglución en los que Estenosis esofágica
participan los nervios ejmp: enfermedades que Tumores extrínsecos
afectan el bulbo raquídeo (tumor, infartos), Motilidad del esófago
enfermedades que afecten a los pares craneales so Diferencias entre disfagia OBSTRUCTIVA VS
enfermedades que afecten a los músculos es decir MOTORA
están relacionadas a enfermedad
NEUROMUSCULAR Obstructiva Motora
Comienzo Insidioso Brusco/Insidioso
2. Disfagia esofágica (baja) Evolución Progresiva Intermitente
Localización Fija Caprichosa
En cambio cuando están alterados los mecanismos
Duración Meses Años
involuntarios de la deglución dependen del sistema
Tipo alimento Sólidos Sólidos/liquidos
autónomo o del sistema nervioso entérico y las
Valsalva No alivia Alivia
causas son enfermedades que afectan la
musculatura o el esfínter esofágico inferior del 1/3
medio y 1/3 inferior del esófago.
De acuerdo a la Causa
1. Disfagia Obstructiva ( Orgánica )
Ocurre por la disminución de la luz del esófago y

que por un efecto mecánico impide el avance del
alimento deglutido
2. Disfagia Motora (funcional)
Diferencias entre disfagia OROFARINGEA VS

ESOFAGICA
Orofaríngea Esofágica
Localización Boca y faringe Area esternal
Relación con 1-2 segundos 2-15 segundos

deglución
Síntomas Mov. Cefálicos Regurgitación alimentos

asociados regurgitación nasal retenidos
Dolor Ausente o raro Según causa
CAUSAS:
TEMPRANA:
Enf. Neurológicas y musculares (90%)
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ERGE: 2da parte: llama a ese grupo de fármacos? Si yo quiero
aumentar la contracccion de ese musculo liso,como
la pirosis como síntoma más relevante de esta lo hago? Son los prokineticos que actúan
enfermedad del reflujo GastroEsofagico (ERGE),es selectivamente
la expresión de que alteración de la función del
esófago? Alt. de la función 2 ; para qué sirve el 2do)luego no puedo tratar el ERGE ,ese ERGE es
esófago ¿?: 1) transporte de alimentos,2) prevenir rebelde , entonces que hago? Que haya reflujo pero
el reflujo ; y la disfagia es expresión de que que ese liquido no haga daño y cual es el agente
función?alteracion del transporte osea 1. agresor mas importante? El acido por lo tanto doy
agentes supresores de la secreción acida.por ejm:
Recuerdo : ERGE –fisiopatologia (audio 8) omeprazol
1ro) el agente agresor cual es el principal agente 3ero) mejorar el aclaramiento esofagico; si ese
agresor?: acido 90% ,y el acido es dañino porque paciente tiene SD de sjogren no hay forma de
llega a la cavidad oral incluso a las vías aumentar la saliva, entonces que debo hacer? Mas
respiratorias altas,pero el órgano mas dañado es el dilución de liquido .
esófago,entonces el acido es el principal agresor
pero también puede ser la bilis o las enzimas 4to)aumentar la protección de la mucosa y
pancreáticas. promover su curación.
2do) alteración de la barrera antireflujo,conformada Todo lo que les dije se plasma en esto:
por estructuras anatómicas y fisiológicas que viene  Elevar la cabecera del paciente; consigo que pr
desde colección de saliva ,lo mas importante es el gravedad no haya reflujo.
esfínter esofágico inferior (EEI). Que es una  Evitar el decubito postprandial,en semana
estructura especializada musculo liso circular le santa se comen sus 12 platos estoy cansado y
otorga una zona de alta presión a esta zona distal se recuestan ,que va pasar? Va ver reflujo.
previene reflujo en condiciones normales si este  Corregir sobrepeso lógicamente,evitar presión
esfínter esta alterado ; disfunción del EEI es abdominal sobretodo en damas a veces el uso
importante en la fisiología del ERGE, cómo se de faja entonces hay compresión reflujo,no
expresa esta disfunción? con presión baja 10mmhg realizar ingestiones voluminosas,evitar
hipotensión del esfínter esofágico inferior. alimentos que favorezcan el reflujo chocolate
,OH,grasas ,gaseosas.
3ero) relajación transitoria ; bueno esto es un
recuerdo de la fisiopatología de ERGE. Cuáles son los prokineticos ,para que le damos
esto?
Estilos de vida que agravan ERGE : Metoclopramida, se usa bastante en el seguro
obesidad,tabaquismo,gestación,medicamentos de 5 a 10mg c/8h
CON EL OBJETIVO DE PLANTEAR EL TTO; Domperidona
CUALES SERIAN LOS PASOS PARA TTO Cinitaprida
TENIENDO EN CUENTA LO QUE HEMOS DICHO: Mosaprida, significa un procinetico joven, 5mg
1ero ) disminuir el reflujo ,que ya no haya reflujo ; Aumentan el tono del EEI, potencian el vaciamiento
que debo hacer para evitar el reflujo? Cual es el esofagico y gástrico, incrementa tmb el
principal elemento fisiológico que interviene en el aclaramiento esofágico.
ERGE? Disfunción EEI hipotensión, o por
relajación transitoria , entonces qué debo hacer?
Aumentar la presión lógico, o impedir que haya
estas relajaciones transitorias, y cómo consigo eso?
Entonces se debe evitar alimentos en la dieta que
disminuyan mas la presión del EEI ejm
chocolate;entonces se debe aumentar el consumo
de sustancias que aumentan la presión como se
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Y el punto mas importante son los inhibidores es una complicación del reflujo de largo
de bomba de protones:IBP plazo ,conforme pasan los años y el
 Omeprazol (20mg/dia) paciente no es bien tratado estamos
 Lansoprazol hablando del 2do año en adelante la
 Pantoprazol probabilidad de que desarrollle esfago de
 Rabeprazol barre va en incremento .
 Esomeprazol
Pueden utilizar cualquiera de ellos no hay selección,

lo que interesa es que se usa en una única dosis El esófago de barre es definido como una
diaria,antes del desayuno porque la absorción de metaplasia de células intestinales hacia la mucosa
este tipo de fármacos es mejor cuando el PH esta del esfago, el esófago que tipo de epitelio tiene?
bajo, si lo toman con el estomago lleno o Estartificado no queratinizado eso es lo normal,
postparandial,no va tener buena absorción y están cuando hay reflujo crónico por el acido la mucosa
gastando su plata nada mas, el tiempo de tto se persistentemente expuesta al acido estas células se
aconseja entre 4 a 12 semanas dependiendo de la van transformando en células intestinales por lo
severidad de los sintomas,como uds se están tanto aparece epitelio columnar cilíndrico en el
formando para médicos generales se aconseja que esófago llamado mataplasia, entonces cuando se
lo utilicen 4 semanas, si en cuatro semanas el hace la endoscopia se hace biopsia ya que el dx se
paciente sigue con los mismos sts que van hacer? demuestra con la biopsia. EB aparece con el
Enviarlo al grupo G de genios (al especialista tiempo, si el paciente tiene ERGE un año o menos
gastroenterologo). la posibilidad es muy baja, a los 10 años supera el
20%.la importancia del esfago de barre es que es
Si después del tto 4 semanas el paciente responde un factor de riesgo para cáncer. Esto esta
y además no tiene factores de riesgo entonces lo absolutamente establecido lo que significa que todo
manadas a su casa . paciente con reflujo o que no sea adecuadamente
tratado podría terminar sus días teniendo cáncer de
La evidencias del uso de IBP y de porque se esfago.
consideran el tto de elleccion no hay duda ,tienen
un nivel de evidencia , metanalsis doble ciego, nivel Eso quiere decir cuando un pcte tiene años de
de credibilidad 0.05 todos han demostrado que reflujo lo tienen que enviar al especialista! Ejms:
tiene nivel de evidencia A : “omeprazol nuestro  Paciente que tiene historia de largo tiempo
de cada dia” con reflujo hacen la referencia al especialista
, paciente con historia de 10 años de reflujo
Otras opciones de tto sobre todo cuando hay hernia ,con sospecha de esófago de barre háganle
hiatal es la cirugía. endoscopia.
 si tienen un paciente joven con pirosis de
Lo que interesa con esta enfermedad no es solo
tratarla sino saber que puede complicarse, estas duración de 6 semanas ,no tiene
son las que interesan bastante. antecedentes,no signos de alarma que le
 Una delas complicaciones es la ulcera van hacer? Tto empírico: omeprazol 20mg
esofágica,que puede desarrollar HD por por 4semanas mas medidas higieno
ulcera. deteticas,lo revalúan a las 4 semanas y ya
 Otra es la estenosis del esófago, es decir no tiene nada entonces lo mandan a su casa
por cicatrización la zona cerrada empieza con la recomendación de las medidas
higieneicos dietéticas. O por el contrario el
cerrarse, y que síntoma va tener el
paciente dice que va peor toma omeprazol y
paciente?
 A pesar de los adelantos del uso de IBP, se empeora su acides entonces se le manda al
sigue presentando esófago de Barre y eso especialista , no se compliquen la vida
supone riesgo para cáncer de esfago, eso ,entonces puede que ese reflujo no sea
es lo que nos interesa, el esófago de barre acido puede que sea bilis y entonces el
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especialista modifica el tto y le hace otro tipo La funduplicatura es una técnica quirurugica, el
de exámenes especializados. cirujano le crea artificialmente una zona de alta
presión , las complicaciones puede ser
Disfagia hipertensión del EEI no se relaja y produce
Si el paciente de 45 años que debuta con los diafagia.otra complicación en un ERGE que tenia
un esfago que no tenia una buena motilidad,ni
sintomas ,la edad misma ya es factor de riesgo le
mando a hacer una endoscopia. aclaramiento ese esófago que no tenia buena
motilidad se acomodaba con su esfínter débil y
La disfagia, que tiene que ver con la función de pasaba por gravedad el bolo. El cirujano hace la
transporte del esfago ., es decir habra disfagia funduplicatura corrige la baja presión del EEI, pero
cuando ya ponga un ovillo de piedras o una moneda como no tiene buena motilidad que va originar
va producir disfagia porque esta obstruyendo disfagia. Todo paciente previa operación se le debe
mecanicamenete a esa disfagia se llama esofágica hacer una evaluación de la función contráctil del
u obstructiva, pero puede ver disfagia por que el esfago se hace mediante manometría. falla de tto
musculo el esfago no tiene una buena función de por cirujia al año estaba bien pero después sigue
contracion por lo tanto no hay contracción igual y conforme pasa el tiempo y vuelve a
peristáltica no hay peristaltismo,va ver disfagia tmb presentar acides ,otra vez se inicia omeprazol , por
y se llama transtorno de la motilidad. eso se debe seleccionar a los paciente; pacientes
jóvenes de preferencia de elección para cx ,en
Existen 2 tipos de disfagia: ancianos se ha visto recurrencia con la cirugía.
1) orofaringea; se relaciona a patologia Disfagia tema de la dra saenz!
neuromuscular ,el centro de la deglución, por lo
tanto pacienetes con transtornos del SNC uno de
sus sintomas es disfagia orofaringea.
2)la causa esta en el esfago y se llama :esofágica,

las causas pueden estar relacionados a problemas
estructurales del esfago como son el cáncer de
esfago, la estenosis del esfago,anillos
,membranas.o pueden ser transtornos de la
motilidad por ejemplo la acalasia.
Hablaron de acalasia (dra saenz) esta es una de

las principales transtornos de la motilidad
Preguntas ,dudas, chismes, murmuraciones?
Exposición : Revisar exposición de membranas

,anillos,divertículos y otras causas de disfagia
que no 1er año esta bien pero después e se
tocaron.
Pregunta : semioló gicamente podemos reconocer

el reflujo biliar? No se spuede sospechar cuando
no hay rpta a medicamentos omeprazol. Y a veces
lo sospechamos cuando el pcte tiene antecedente
de cirugía vescicular osea las colecistectomías
predisponen a reflujo biliar .pero no hay otros datos
mas. Pensar en lo mas frecuenete para tratar.
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CÁNCER DEL ESÓFAGO. A qué tamaño el cáncer da síntomas? No hay
tamaño específico, para que haya síntomas tiene
Se presenta amplia variedad de tipos histológicos que ocluir las 2/3 partes (aproximadamente 1.6) de
que afecta a la mucosa y otras capas del esófago. la luz del esófago. El síntoma más importante es la
Como se comporta un leiosarcoma de esófago? La disfagia
característica principal es la Disfagia Cuanto mide en diámetro la luz del esófago? 2-2.5
La variante histológica frecuente? Carcinoma de Cuadro clínico.
células escamosas que afecta al epitelio (epitelio
estratificado no queratinizado) Resalta la disfagia de tipo progresivo, aunado baja
de peso, vómitos, síntomas de hemorragia
El segundo en frecuencia? Es el adenocarcinoma digestiva.
su origen son las células epiteliales cilíndricas.
Porque se produce? Porque hay reflujo q se llama Vale la pena diagnosticar en esa etapa?. No,
esófago de Barrett y significa metaplasia (remplazo porque el 95% son inoperables porque no se puede
por células cilíndricas simples) hacer nada, no vale la pena (solo es útil para decir
que tiene escasa sobrevida)
El tumor que afecta predominantemente el tercio
inferior es el adenocarcinoma porque habitualmente Por lo tanto que se debe hacer en etapas
proviene de esta metaplasia. Mientras los que se tempranas. Despistaje en las personas que tienen
ubican en el tercio medio y superior del esófago es factores de riesgo
el carcinoma de células escamosas.
 Para adenocarcinoma. En las personas con
Como todo cáncer no hay una causa especifica se esófago de Barrett se realiza Endoscopia
habla de factores de riesgo seriada y secuencial para hacer despistaje.
 Despistaje para Carcinoma de células
 Alcohol escamosas. En las personas con Acalacia,
 Tabaco ingestión de cáusticos también alcohol,
 Nitritos provenientes de hongos (zetas) fumadores.
 Cáusticos
 Ocupaciones Para hacer el diagnostico
 Obreros de construcción
 PVH El primer examen es una resonancia magnética
 Ingestión de té caliente Argentina, Uruguay, contrastada. Se puede observar las capas, lesiones
Sur de Brasil (mate caliente chocolate típicas y para hacer el diagnóstico más exacto es la
caliente) endoscópica.
 Acalacia La endoscopia es el elemento más importante para
 Pirosis
el diagnóstico.
Para el adenocarcinoma el principal factor de riesgo Otros tomografía, resonancia magnética, para
es el Esófago de Barrett establecer un estadiaje, establecer un pronóstico y
Para el Carcinoma de células escamosas los penetración del tumor.
factores de riesgo son el resto. Alcohol, tabaco, La metástasis es precoz. Por eso cuando hay
Acalacia, ingestión de cáusticos consumo de síntomas es grave porque hay metástasis
bebidas calientes y los otros
Razones para que la metástasis sea precoz. No
Como se presenta tiene serosa solo adventicia esto explica que los
En las primeras etapas suele pasar desapercibida tumores diseminen a órganos vecinos metástasis a
cuando el cáncer no ha llegado a conseguir un pulmones, ganglios linfáticos del mediastino,
tamaño suficiente para dar síntomas.
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estructuras cardiacas cuando esto ocurre ya es HELICOBACTER PILORY
poco lo que se puede hacer.
Bueno esta foto de esta bacteria es una
El esófago tiene drenaje linfático muy amplio del microfotografía de un personaje bastante importante
tercio superior del esófago va a la zona cervical del en la patología del aparato digestivo , es una
medio al mediastino del inferior al tronco celiaco, bacteria se llama helicobacter pylori y debe su
ese rico drenaje explica la diseminación, transporte importancia a que la gran mayoría de las
con metástasis a través de conductos linfáticos enfermedades gastroduodenales se debe o tiene un
entonces podemos encontrar implantes de cáncer factor etiológico a la bacteria helicobacter x eso es
en órganos a distancia hígado cerebro etc necesario darles una presentación antes de conocer
todos las patologías q afectan el estómago. Esta
Cuando hay síntomas ya hay metástasis
bacteria antiguamentre era conocida como
Tratamiento campilobacter pylori debido al hecho de q
microbiológicamente tenia similitud con la familia
en la medida de lo posible con intención curativa de campilobacter pero definitivamente en la
cirugía esofagectomía deberá ser el tratamiento de actualidad tiene características totalmente
elección diferentes a la familia campilobacter de tal manera
que se constituyen en una nueva familia de los
Si el cáncer está en el hígado, pericardio corazón helicóbacter.
no sirve, si hay metástasis y síntomas no sirve.
CARACTERÍSTICAS:
Entonces se tiene que detectar en la población con
factores de riesgo Entonces estas son las características
microbiológicas que uds tienen que recordar cuando
Uno que más se detecta. Esófago de Barrett les ponga en el examen? x ejem cuantas micras de
complicación del reflujo ancho tiene el H pilory: 0.5 así va ser el examen ,
Reflujo prolongado más de 2 años boca agria, mentira no se vayan asustar jajajajaja . aquí hay
acidez muchas características la que más me interesa y la
que mas indica patogenicidad de esta bacteria son
En pacientes con factores de riego esófago de algunas:
Barrett, reflujo crónico, Acalacia… habrá q hacer
despistaje endoscopia.  Ureasa + : característica importante de hp
tienen enz. ureasa y esta enz. tiene la
La cirugía eficacia. En el cáncer de esófago incluso capacidad de transformar la urea en amonio
con cirugía la sobrevida no supera el 30 % en otras y CO2 entonces cuando uno evalúas las
palabras el cáncer de esófago en forma avanzada reacciones bioquímicas que puede tener el
el 70% estarán muertos de acá a 5 años HP por la ureas transforma la urea en nh3
mas CO 2 para q interesaría eso a aparte de
El diagnóstico tardío lo hace hasta el portero, confundirnos , x q el NH3 le genera un
Nosotros solo despistaje medio ligeramente alcalino un micro medio
Otras alternativas quimioterapia, radioterapia, recuerden q esta bacteria infecta el
prótesis no curan la enfermedad solo prolongan. estómago x lo tanto el estómago q pH tiene
acido x ende las bacteria , virus soportara
esta acidez se muere. Haber cómanse un
rico caldo de salmonella se muere si tienen
un buena acides, Hp por q no se muere
justamente porque el NH3 le genera un
microambiente alcalino de tal manera q
puede sobrevivir en un medio acido, esto es
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una característica importante todas las otras una tesista haciendo su estudio de
copien las xq puede venir en el examen. Helicobacter en margen derecha del rio
 Hp es un germen gram negativo de 2 a 3 Huatanay 95% de prevalencia altísima casi
micras de largo y 0.5 micras de ancho todos están infectados , pero si hacen
 Cuantos flagelos tiene: con 4 a 6 flagelos estudio en la planicie lima la molina será
unipolares . casi = usa 20- 30% , distritos populares de
 Donde vive: en el estomago debido a la lima 80- 85% comas, villa el salvador.
ureasa positiva. Ciudad cusco 60% un poco menos
 descrita por publicada en una revista lancet entonces varia . podemos decir que la
en un sábado 18 de junio………y en ese prevalencia general es 80%.
momento le describieron como : un bacilo Formas de transmisión :Entonces cada vez q
curvo no identificado en ese entonces en px tome agüita de caño podrían estar consumiendo
con ulcera y gastritis año 1984 cuantos años Helycobacter pilory en salsa de tomate, ceviche tbn
a cumplido el descubrimniento helicobacter sobre todo si es de carretilla; agua y alimento
pylori ¿ 16 masomenos; vean ahí están los contaminado es lo mas frecuente
descubridores muchos años después casi
Otras fuentes: el sarro dental, gatos ( helicobacter
20 años le dieron el premio nobel. Entonces
felis ), la endoscopia sobre todo en sitios dnd no
quienes han descubierto Barry Marshall y
usan desifectante adecuado, lo que uds deven
Robin Warren. Ellos son australianos y
conocer es el factor predominanate de helicobacter
después se fueron a USA . Descubrieron en
pylori agua y alimentos contaminantes a tener en
países donde la Prevalencia es baja
cuenta el sarro dental, gatos y endoscopia realizada
Australia 20% , USA 40% y en Perú 80%
en condiciones no aceptables
.imaginenense que no no demos cuenta ,
ahí estan en nuestras narices y no Cómo se puede evitar la infección ?
lopublicamos.
 El lavado de manos.
EPIDEMIOLOGIA:  Comer sólo aquellos alimentos preparados

adecuadamente.
El helicobacter pylori en el mundo : Entonces una
infección más de países en desarrollo, de tal  Beber agua sólo de origen limpio y seguro.
manera que se dice que la infección de esa bacteria
se da probablemente a tempranas edades uds vean PATOGENIA :
dnd dice países desarrollados la tasa tasa de
La bacteria produce enfermedad en el ser humano,
infección aumenta hacia los 50 años de edad.
uds diran prevalencia del helicobapter pylori en peru
En cambio la tasa de infección alcanza un punto es del 80 %, puede ser más baja o mas latas en
máximo antes de los 20 años eso quiere decir uds algunas zonas pero en general es del 80%, uds
cuando seria la tasa de infección 80 %. diran el 80 % de los 30 millones (osea 24 millones
)hacen enfermedad? Nosotros felices 24 mill de
Condiciones que facilitan la infeccion POR pacientes no alcanzan gastroenterólogos, entonces
H.pylori : Esto se da porque la fuente de no todos hacen la enfermedad obviamente por
transmisión es: lógica, esto quiere decir que debe haber factores de
 La tos virulencia en el helicobacter pylori para producir
 Hacinamiento enfermedad, entonces en suma cuenta existen
 Pocas condiciones de saneamiento helicobacter pylori buenos y helicobacter pilory
ambiental permiten que la gran mayoría de malo, como todo en l vida hay buenos y hay malos,
la población del Perú x ejm cuya
Factores de virulencia del Helicobacter pylori:
prevalencia es 80% porque hay áreas
por lo tanto eran enfermedad solamente aquellos
dónde la prevalencia es casi de 100%, hay
que tengan relaciona estos factores de virulencia:
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miren hay bastantes, hasta los flagelos mismos son hostil como es el estomago de los humanos,
factores de virulencia en proteínas ese mismo vuestro estomago es hostil por el acido se
hecho de ser ureasa positivo es un factor de riesgo muere, esta no por que tiene ureasa y tiene
hay bastantes cosas que explican que el flagelos , los flagelos le permiten nadar en el
helicobacter sea patogénico, pero hay que darse mucos, nadar es una palabra osea migrar a
cuenta y yo les voy a dar la importancia a dos que nivel del mucus, entonces son importantes al
son los más importantes uds tiene que copiar todo igual que los lipopolisacaridos por que le
eso y les voy a decir… explique por que los permiten adherirse a las células del
lipopolisacaridos de membrana son factores de estomago, pero como factores determinante
virulencia ? uds buscaran la respuesta en los libros son estas proteínas por que determinan
explicaran por que?? Ia les estoy dando muchas daño en la mucosa intestinal.
preguntas o les puedo decir explíqueme en que gen  ROL DE LA PROTEINA Cag A EN LA
se encuentra ? eso si es importante entonces a eso ENFERMEDAD POR H.pylori
les decía Entonces se habla de que hay dos cepas de
H. P aquellas que tiene el gen A y por lo
Proteínas bacteriales: aca todo esto lo importante tanto son los que producen la enfermedad
es esto: proteínas que produce la bacteria ciertas se llama HP Cag-A positivo y aquellas que
proteínas son determinantes en la virulencia del no tiene ese gen A y por lo tanto no
helicobapter quiere decir que habrá helicobapte producen estas proteínas y se demoninas
pilori que produzcan esas proteínas, esos son los HP Cag-A negativos.. entonces yo les digo
patogénicos, y habran helicobapter pilory que no todos los sujetos infectados por hp hacen
produzcan esas proteínas, eso depende de la enfermedad? NO, solo aquellos que tienen
gentica de la bacteria, y por lo tanto esas que no cag-A positivo, asi de sencillo y entonces
producen esas proteínas serán no patogénicas…. Y tmb esto de las proteínas ya les había dicho
cuales son esas proteínas ? allí uds están viendo y entonces prepárense para el examen que
dos que tiene nombre propio. yo les puedo preguntar cuanto de peso
 Una que se llama proteína vac- A que es molecular tiene esta proteína Cag-A… tiene
una proteína vacuolizante que permite la un 16636363 sera importante para nosotros
formación de vacuolas en la zona donde ¿ NO solo esta para adornar, esto es lo que
infecta y eso va a ser un factor patogénico me importa cepas ka positivas y negativas
importante entonces mas elegantemente porque los que tienen el ka positivo son los
conocida como proteína vac-a, ahora vac-a que producen la enfermedad en el ser
por que esta relacionada al gen a , el gen a humano…. Bueno lo que han hecho robin
es la localización donde se produce este tipo en su época es solamente descubrir al
de proteínas … y la otra que se llama ¿? Si helicobapter muchos años después se ha
yo le digo igual que vaca que seria hecho mucho mas estudios, ahora se ha
 proteína cag-A esta talvez sea la mas perdido el impulso pero hace 15 años había
un journal exclusivo para helicobapter ahora
importante recuérdense de donde viene y
ya perdió vigencia.
por que es importante uds ia se estarán
imaginando estas iniciales provienen de la FISIOPATOLOGIA
citotoxina asociada al gen a por eso se llama
cag-A, y esta ultima talvez sea uno de los Entonces el helicobapter pilori tiene ciertas
elementos mas imporantes por que son los características que hay que tomar en cuenta, este
que inducen el daño hacia la mucosa HP no es una bacteria invasiva por si acaso, es una
infectada, por lo tanto son determinantes bacteria que reside en el mucus del antro gástrico
osea son los mas importantes , existen otros allí es donde le gusta vivir ha hecho su casita y está
elementos p.e viviendo allí, no invade el epitelio por lo tanto el
 la ureasa ¿para que era la ureasa? Para encargado de hacer daño es la citotoxina asociada
que le pueda permitir vivir en un medio al gen A que va despertar la reacción inmunológica
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del huésped y por lo tanto migración de células de Métodos invasivos: requieren
la rx inflamatoria hacia la zona infectada y por lo
tanto se produce inflamacion… y como se llama la  una biopsia atraves de la endoscopia
inflamacion del estomago, gstritis asi de sencillo …  cultivo ureasa o
entonces no quieran decir que el helicobapter es  la anatomía patológica.
invasivo, no es invasivo sino que solamente va Los no invasivos :no requieren la endoncopia por
despertar la rx inflamatoria atravez de sus proteínas lo tanto el diagnostico se basa en encontrar :
patogénicas y la migración de las células de la rx
inflamatoria hacia la mucosa infectada asi produce  anticuerpos para el HP en la sangre
enfermedad el HP y esta bacteria suele producir =serología= el antígeno del HP en las heces
una serie de enfermedades, recuerdan en que o en la saliva, donde mas hay helicobapter,
momento se infectaban los pobladores de america se basa en eso,
latina: niños y muy jóvenes , y en que momento se  o la prueba del aliento recuerdan esa rx
presenta las patologías a edad avanzada.. química que produce el helicobacter por la
Entonces su historia natural de cuantos años es de ureasa que tiene que produce.. la urea la
20,30 o 40 años quiere decir que uds con su HP de transforma en NH3 y CO2, el co2 lo
ahorita se rien quiero verlos de aca 30 a 40 años podemos exhalar eso lo aprovechamos
con su cáncer de estomago pero io tengo el HP ka como una prueba de detección del
negativo como sabes, no lo saben ahorita uds tiene helicobapter… entonces como hay muchas
que dedicarse hacerse su endoscopia para que les pruebas tenemos que pasarla por el filtro de
descubran si tienen ka positivo o ka negativosera el que si es realmente buena es decir su
dx asi ¿? No lo creo, sensibilidad y especifidad y uds diran cuales
son los mas utilizados ¿? Los de arriba
Asociación de h. pylori con enfermedades están en letra mas clara son los invasivos y
gastroduodenales: esta diapositiva sirve para los de abajo los no invasivos.. entonces
explicarles todas las posibles enfermedades que cuales escogen ¿?.. dentro de los invasivos
puede causar el HP: gastritis, ulceras duodenales, cual sería el más exacto ¿? Estamos
ulceras gástricas, transformaciones neoplásicas hablando del cultivo casi un 100% pero
sucesivas el adenocarcinoma gástrico o una forma cultivo casi no se hace entonces histología
especial de tumoración que es el linfoma de tipo será un elemento importante entonces
malt, entonces el helicobapter produce gastritis tomar biopsia y llevar al patólogo es
crónica cierto o falso, produce ulcera gástrico cierto importante y dentro de los no invasivos cual
o falso , produce cáncer de estomago, produce escogerían ¿? El test del aliento ….
linfoma .. todo eso produce pero que tipo de Entonces cada vez que quieran tomar un
helicobapter? El que tiene el gen malo … entonces examen para ver si tienen helicobapter uds
uno dice que estas son las principales dicen mejor pienselo bien, pero si digo dr
enfermedades relacionadas a la infección por la estoy bajando de peso tengo intolerancia a
famosa bacteria HP es importante porque a los alimentos y tengo un familiar con cáncer
revolucionado todo el conocimiento de la de estomago cual escogería la endoscopia,
enfermedad digestiva alta: estomago y duodeno, por que el test del aliento solo es para la
ahora esta es una infección que puede tener un bacteria no sirve para nada mas en cambio
espectro clínico muy variado dependiendo del tipo la endoscopia tiene el plus de visualizar el
de enfermedad que va producir y como nos damos estomago tienen que saber escoger … bien
cuenta que uds tiene HP. entonces esta es la forma de detectar ahí se
los presento esta es la anatomía patológica
DIAGNOSTICO DE HELICOBACTER PYLORI
del HP esta es una prueba exacta pero es
Existen varios métodos que los dividimos en dos : operador dependiente osea del ojo del
métodos invasivo , por que requieren la endoscopia. patólogo, si el patólogo ve bien helicobapter
Y métodos no invasivos. nos va decir positivo pero si no lo ve bien
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chau entonces uds que sensibilidad y medica piensan que les va dar cáncer, entonces el
especificidad tendrán por patología cero por paciente se mentaliza que va tener cáncer es por
que nunca han visto biopsias. P.e este es de eso que a veces lo tratamos, eso se llama deseo
la ureasa que se basa en el cambio de color del paciente… entonces se puede tratar aunque
de los reactivos el NH3 le incluye un color no tenga indicación, es como cuando uds van a una
rojizo y cuando hay NH3 significa que hay tienda quien tiene siempre la razón.. el cliente…
ureasa y si hay ureasa hay HP este es mas eso hemos aprendido al inicio bien académicos
o menos exacto o el del aliento que les éramos sabe uds tiene HP que tiene el 80 % de la
decía se basa en la rx química con ureasa población luego tienealgunos síntomas de dispepsia
se transforma en NH3 y CO2, como se por qu esta tensa o nerviosa por allí no tiene
sensibiliza esta muestra… la urea que se da factores de riesgo para cáncer por lo tanto no
al paciente tiene un carbono 13 o carbono amerita tratamiento según los últimos reportes del
14 radiactivo y eso es lo que se dosa en el new england journal, el paciente escuchaba a la
aliento tiene su racionalidad uds ya lo semana se va donde otro medico le da el
saben, como en el aliento sale por el aliento tratamiento y el paciente sin síntomas, cual era la
el HP eso es lo que preguntan las personas.. razón por la que el paciente mejoro??? por su
NO, es un test indirecto que dosa el CO2 si estado emocional.. al no tener al HP en su
hay CO2 en el estómago significa que hay pensamiento se decía que ia estaba mejor, al año
ureasa y esto significa que hay HP estaa otra vez con HB otra vez el tratamientoson
asi los pacientes, pero teóricamente hablando no se
TRATAMIENTO
debería tratar.
El tratamiento está relacionado a muchas cosas..
Muchos antibióticos le hacen efecto al HP uds le
uds diran no me ha dicho como diagnostico cag-A
miran al HP se asusta, metanse a su estomago
positivo o cag-A negativo tendrían que hacerle el
mírenlo al HP y muerto el HP con esto quiero decir
estudio genético de la bacteria HP y
que la bacteria es muy sensible de tal manera que
lamentablemente disponible comercialmente no hay
hay una serie de antibióticos que sirven pa la
en centros de experimentacon SI… entonces
bacteria, el problema del tratamiento no radica en la
cuando uds sean ya médicos saldrá el método de
bacteria, radica en donde vive, donde vive en el
establer HP ka-a positivo o negativo .. por lo tanto el
estomago el estomago que ph tiene .. acido , los
tratamiento permanece controversial por esa razón
antibióticos como actúan cuando están en contacto
por que no sabemos cual HP es el que tiene el
con el acido , muchos de ellos se inactivan,
paciente … ya si un paciente tiene ulcera y HP
entonces el problema no es la sensibilidad de la
podríamos deducir que tiene HP malo obviamente
bacteria sino el medio donde tiene que actuar el
si un paciente tiene antecedente familiar de cáncer
antibiótico, de tal manera muchas veces tiene que
y este produce cáncer habría que razonar que tal
asociarse, que le asociarían ¿?? Supresores de
vez seria el HP malo y por lo tanto lo tengo que
acidos por lógica, si yo se que un antibiótico no
matar .. por esa razón se dice que hay establecidas
puede actuar en medio acido entonces le elevo el
esin ninguna discusión.. si un paciente tiene HP
ph del estomago y el antibotico actua de mejor
mas esas condiciones no deben dudar en el
manera… entonces esto es lo que les decía por
tratamiento.. trataran si o si asi estén de sueño si
que a alguien se le ocurrio =la ulcera es causada
es que tiene ulcera… si tiene HP y hay reflujo no
por el HP sisi, es una bacteria, por lo tanto si solo le
tiene sentido… sin embargo hay un ítem que no
doy antibióticos puedo tratar la ulcera
esta aca que es la ultima ultima indicación ¿? Cual
tranquilamente sin ningún problema e hicieron esa
es ¿? Temor al cáncer, como les he explicado a
prueba, aquí dice amoxicilina y claritromicina y
algunos el HP produce cáncer, en el internet sale
vieron la respuesta 25%, osea en pacientes que
eso, entonces yo les digo a uds saben que tiene
dieron solo antibióticos solo el 25 % elimino la
gastritis y he encontrado HP uds se van al internet y
bacteria.. si yo le doy inhibidores de bomba de
buscan gastritis por HP y les sale que produce
bomba de protones el omeprazol al mismo grupo
cáncer, entonces como no tienen ninguna formación
de pacientes la eliminación llega al 95%, como me
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explican eso ¿? El omeprazol es un antibiótico, NO esto es lo más preocupante con este tipo de
es eso, sino que el omeprazol eleva el ph por ese gastritis, felizmente son menos
método hace que los antibióticos sean más
efectivos. Gastritis crónica el más importante y el más confuso
porque tiene una serie de clasificaciones, se
El tratamiento estándar es amoxicilina 1 g cada 12 h clasifica como no atrófica, atrófica o como
claritromicina 500mg c12h asociado a omeprazol o multipolar, esa no atrófica o tmb se llama
a otro inhibidor de bomba de protones a doble superficial, folicular tipo b, este tendrán que
dosis, en el caso del omeprazol20mg c 12 h y el recordar por que se asocia a un conocido nuestro
tiempo de tratamiento 10 dias, casos excepcionales por que se asocia al HP este es el tipo de gastritis
14 dias, pero uds consideren 10 dias el tratamiento mas frecuente, las otras son menos frecuentes pero
estándar. Existen otros esquemas pero eso ia para es necesario darles a conocer para tener preguntas
los especialistas. en el examen.. atrófica que tiene varios sinónimos
corporal difusa, tipo a, es el más adecuado porque
Entonces vamos a terminar con la principal se asocia a una autoinmunida es la que se asocia a
infección producida por el HP que es la gastritis, la una anemia perniciosa, entonces cuando hablamos
gastritis es un término íntegramente histopatológico de gastritis crónica autoinmune es la que se
es decir cuando uds diagnostican gastritis yo les relaciona ala anemia perniciosa , nosotros casi no
tengo que preguntar te han hecho endoscopia y tenemos esa enfermedad felizmente. Existe
biopsia, si no ni digan gastritis.. los pacientes se anticuerpos anticelula parietal, lo que mas me
acostumbran a decir cuando tienen gas, tengo interesa es esta otra, la B por que es la que se
gastritis, eso no significa gastritis, hasta dispepsia asocia al HP y por que es nuestra principal gastritis
le puedes decir, pero si hay un término de tal manera que cuando nosotros decimos
histopatológico ia puedo decir es gastritis, por lo gastritis crónica probablemente nos estamos
tanto es un concepto histológico, es decir si viene refiriendo casi siempre al HP, esta es la que puede
un paciente con epigastralgia, gases tiene gastritis dar una serie de otras condiciones pero los
y cuando le has hecho su endoscopia?? Nunca ? Si síntomas son inespecíficos osea que nosotros por
no no puede ser gastritis, es histopatológico, los sintomatología no podemos decir que este paciente
endoscopistas pueden sospechar por que estamos tiene gastritis crónica imposible, por que cuando da
viendo el estómago, si podemos ver algo por lo síntomas: como son estos síntomas ahí están
menos , pero hasta nosotros no nos salvamos estos síntomas de dispesia, entonces antes de decir
deberíamos ver gastritis por la biopsia. gastritis digo dispepsia, son absolutamente
inespecíficos, cuando hacemos endoscopia
Hay una clasificación que nosotros recomendamos
encontramos estas cositas y la biopsia.
llevar en lo que es gastritis; aguda, crónica y
gastritis especiales o específicas. La gastritis aguda Gastritis especificas, son aquellas gastritis raras
generalmente esta relacionada a focos de micro que son producidas por otro tipo de infecciones . pe
hemorragia o erupciones y se le encuentra una tuberculosis gástrica puede haber??? Si puede
relacionado sobre todo a un conocido vuestro, cuál haber, puede haber una candidiasis gástrica si
es ese conocido?? Que medicamento es ¿?? Los puede haber pero son rarísimas a estas les
AINES este son los mas importantes fármacos llamamos gastritis específicas.
relacionados a esto, pero tmb hay algunos otros o
también enfermedades severas pe puede También hay gastritis donde hay un predominio
desarrollar una gastritis aguda de este tipo incluso celular pe de linfocitos y la llamamos gastritis
con hemorragia un paciente quemado gran linfocítica, o encontramos eosinofilos y la llamamos
quemado, poli traumatizado, enfermedad grave o gastritis eosinofilica eso se refiere al tipo de celula
severa de cualquier etiología puede ocasionar este que se encuentra en el infiltardo inflmatorio, a esto
tipo de gastritis aguda. El principal elemento que también se le llama gastritis especificas .
uno tiene que tomar en cuenta es que este tipo de
gastritis puede, puede , no siempre, causar cáncer
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GASTROENTEROLOGIA hipersecreción de ácido como la 1,2 y 3 en cambio
Ulcera péptica.- Ulcera en el estómago o duodeno, la 4 la secreción de ácido es normal o incluso esta
es un término genérico que se denomina de esta disminuido, entonces porque es ulcera péptica la 4
manera a todas las lesiones localizadas en la si es secreción acida normal o baja? es porque lo
mucosa gástrica o duodenal y que desde el punto que disminuye acá son los mecanismos de cito
de vista patológico sobrepasa la muscularis protección gástrica,
mucosae.
Cuando la lesión sobrepasa la muscularis mucosae
la denominamos ulcera, cuando la lesión no
sobrepasa la muscularis mucosae se denomina
erosión.
Cuando nos referimos a ulcera péptica nos estamos
refiriendo al grupo de ulceras relacionadas a la
secreción acido péptica, las zonas expuesta a la
secreción acido péptica y relacionadas a esta
secreción son las que denominamos ulceras
pépticas, esto se hace para diferenciarlas de otras
ulceras como las infecciosas, por ej. tuberculosis,
ulceras neoplásica por cáncer es decir estas
lesiones no están consideradas en este tópico.
Nosotros tenemos que clasificar a la ulcera péptica
dependiendo del lugar donde aparezca, si aparece
en el estómago se llama ulcera gástrica, en el
esófago se llamara ulcera esofágica y así por el
estilo.
Hay algunas localizaciones necesarias de
mencionar que no son las típicas y se originan en
otras zonas donde también hay secreción ácido
péptica por ej. en el divertículo de Meckel, el cual se
localiza en el ilion, entonces ustedes preguntaran
doctor y hasta allí llega la secreción acido
péptica??, la respuesta es SI porque en el origen
embrionario pueden haber quedado rezagos en el y cuáles son estos?? a) Niveles de prostaglandina
divertículo de Meckel y podemos encontrar tejido E2 incrementando la secreción de mucina por la
gástrico, a esto denominamos mucosa gástrica célula epitelial, b) elevando el intercambio iónico en
ectópica y puede haber secreción acido péptica a la circulación de la mucosa ósea barre
nivel del divertículo de Meckel?’ la respuesta es SI. hidrogeniones, c) eleva o aumenta el recambio
Por lo tanto cuales son las ulceras más frecuentes? celular.
las del estómago y duodeno. Al tener estos enfermos la cito protección acida
La ulcera gástrica se clasifica dependiendo de cómo disminuida, el ácido producirá mayor daño, De la
se localice la ulcera en el estómago, por ej. Si ulcera gástrica y duodenal la más común es la
aparece en la incisura angularis se llama tipo 1, si duodenal, la duodenal predomina en gente joven 30
aparece en el cuerpo más duodeno es tipo 2, si a 40 años, está más relacionada también a
aparece en el antro o zona pre pilórica se llama tipo helicobacter pilori. En cambio la gástrica es más
3, si aparece en la zona alta en el fondo gástrico se frecuente en mayores de 60 años, menos relación
llama tipo 4, la ulcera 5 está relacionado al con helicobacter pilori. La altura tendrá que ver con
síndrome de zollinger ellison. Ahora la pregunta es las ulceras?? Estamos a 3300 msnm algo tendrá
para que se clasifica? La razón de ser es que que ver con la altura?? Hay estudios que dicen que
algunas de las ulceras gástricas se relacionan a la ulcera gástrica es más común que la ulcera
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duodenal en la altura lo que hablamos considera una enfermedad cuya patología es
anteriormente vale para la costa, pero no está multifactorial donde los elementos agresores como
totalmente comprobado. los ácidos el helicobacter y los aines son factores
Porque se produce ulcera? Ustedes ven una importantes en la fisiopatología de esta
balanza donde vemos los factores agresores y la enfermedad.
otra donde están los factores defensivos, cuando la Cuadro clínico.- el dolor es tipo urente que empieza
balanza se desequilibra se produce la ulcera, en epigastrio y se puede irradiar a hipogastrio
cuando hay incremento de factores agresores es además alivia con los alimentos porque
que la probabilidad de que se produzca ulcera transitoriamente pueden aumentar el ph por un
péptica es mayor, cuáles son esos factores mecanismo de tamponamiento de tal manera que al
agresores??’ el helicobacter, el ácido, los AINES, llegar al estómago neutraliza la acides esto es
sales biliares, el ácido lo pongo en primer lugar transitorio porque en 1 a 3 horas después se
porque hace más de 100 años un cirujano encontró incremente el dolor, lo despierta en la noche, a
en sus experimentos que este tipo de pacientes con veces el dolor se localiza en los hipocondrios
ulcera péptica tenían una elevada secreción de derecho o izquierdo, o puede tener síntomas
ácido, también encontró que la ulcera duodenal la asociados a otra enfermedades como reflujo o
secreción acida aumentada y en algunas ulceras pirosis o la dispepsia puede ser manifestación de la
gástricas estaba incluso disminuida entonces acuño ulcera, la clínica típica se diagnostica entre el 60 a
una frase que dice que no hay ulcera sin acido. Los 80% eso lo diagnostican hasta ustedes, el mayor
gastroenterólogos dicen ya también que no hay problema lo que nos importa es que hay
ulcera sin helicobacter pilori. La ulcera duodenal es manifestaciones no típicas de tal manera que para
la que tiene mayor secreción de ácido, ahora como hacer el diagnostico tengo que ir al genio de la
relacionamos estas dos ideas de incremento de medicina que es el gastroenterólogo.
ácido y de Helicoobacter pilori. El rocoto en pequeñas cantidades disminuye la
La fisiología de la secreción acida, está regulada si secreción de ácido.
el estómago produce mucho acido tiene que haber
un sistema de control si ocurre lo contrario igual,
quienes actúan en este sistema autorregulador son
las hormonas producidas por secreción paracrina,
como las células G que producen gastrina y otro
tipo de células como la somatostatina producidas
por las células D, las gastrina es el más potente
estimulador de la secreción acida y la somatostatina
uno de los más importantes inhibidores de la
secreción acida, cuando hay mucho ácido actúa
sobre todo la somatostatina y cuando hay poco
ácido actúa la gastrina, el helicobacter donde vive?
En el antro, y donde están estas células G y D? en
el antro cuando ocurre un proceso inflamatorio en el
estómago sobre todo en el antro las más afectadas
son las células que producen somatostatina es así
que el helicobacter produce disminución de
somatostatina se rompe el equilibrio a favor del
estimulante y hay una hiperestimulacion por
hipergastrinemia. Por eso el tratamiento es con
antibióticos y supresores de la secreción acida.
Los aines producen ulcera porque disminuyen los
factores de cito proteccion al inhibir la producción
de prostaglandina E2 y predispone al daño. Se
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Gastroenterología Resumen 1 Examen

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Primer-examn- Gastro - resumen del 1 parcial del doctor

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MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

EPIDEMIOLOGIA: es el mas frecuente en nuestro El estado hemodinámico es lo mas importante, xq

Cuando hablamos d HD tenemos q diferenciar 2

2) HD Crónica: (o hemorragia oculta) HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE:

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

La pregunta es, como descubro a este grupo d alto

Entonces es importante la valoración pronostica xq

Para la siguiente clase vamos a ver :

LA VALORACION PRONOSTICA ENDOSCOPICA

Para saber si el pac tiene riesgo de resangrado y el

Todo esto un genio llamado ROCKALL lo juntó y lo

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

Las barras (el cuadro anterior) nos indican la

VALORACIÓN PRONOSTICA ATRAVÉS DE LA Y así va bajando en función a los otros caracteres,

En resumen: entonces llegamos a establecer el

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

 Establecer la condición. Resumen:

Dado que la fisiopatología de la HD variceal es la

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

Otro signo de alarma es la anemia crónica pero no HDB De origen indeterminado

Hernia hiatal que se ulcera y da erosion de

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MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

 Inspección: detectar alguna característica extra

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MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

En general son pacientes diferentes en los cuales

En el abdomen agudo recuerden que el manejo

Probablemente sea quirúrgica o de lo contrario un

Los analgésicos también serán importantes pero

En Abdomen agudo quirúrgico recuerden:

 Primera causa: Apendicitis aguda

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

La fisiología es más sencilla y tiene 2 funciones:

Cuando se altera la barrera antirreflujo aparece la

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

- Relajación transitoria anormal, ustedes saben

El relujo depende sobre todo que la barrera

2) Factores diversos que protejan la mucosa del

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

La pirosis es la sensación de quemazón retro

Pero hay síntomas atípicos, que a veces no están

- Síntomas típicos: enfermedad de reflujo

Lo importante dentro del grupo de síndromes

MEDICINA HUMANA MED. INT. GASTROENTEROLG. (2° Examen Parcial)

Debido a enfermedad del esófago o estructuras