Diabetes y salud de la población

Recomendaciones

1.1 Asegurar que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en la
evidencia y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias, los
pronósticos y las comorbilidades individuales.

1.2 Alinear los enfoques para el manejo de la diabetes con el modelo de atención crónica. Este
modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento
integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa
continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo.

1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo y la utilización de registros de
pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para
satisfacer las necesidades de los pacientes. s

1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes (ver Tabla 4.1 ) utilizando
métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados
de salud, prestando atención a los costos de la atención.

Adaptación del tratamiento al contexto social

Recomendaciones

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de la vivienda / falta de vivienda, las barreras
financieras y el capital social / apoyo social de la comunidad y aplicar esa información a las
decisiones de tratamiento.

1.6 Referir a los pacientes a los recursos de la comunidad local cuando estén disponibles.

1.7 Brindar a los pacientes apoyo para el autocuidado por parte de entrenadores de salud,
navegantes o trabajadores de salud comunitarios cuando esté disponible.

2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Clasificación

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células β autoinmunes, que generalmente conduce
a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)

Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β
con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina)

Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. Ej., Síndromes de diabetes monogénica
(como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del
páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y enfermedades inducidas por fármacos o
productos químicos. diabetes (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH /
SIDA o después de un trasplante de órganos)

Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del

embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

A1C

Recomendaciones

2.1 Para evitar un diagnóstico erróneo o un diagnóstico perdido, la prueba de A1C debe realizarse
utilizando un método que esté certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT).

2.2 Una marcada discordancia entre los niveles de glucosa plasmática y A1C medidos debe
aumentar la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C y la consideración de utilizar un
análisis sin interferencias o criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar diabetes.

2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre A1C y glucemia, tales como
hemoglobinopatías, incluida la anemia de células falciformes, embarazo (segundo y tercer
trimestres y período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis,
pérdida de sangre reciente o transfusión. , o terapia con eritropoyetina, solo deben usarse los
criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. (Consulte otras
condiciones que alteran la relación de a1c y glucemia a continuación para obtener más
información).

Diabetes tipo 1

Recomendaciones

2.4 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos de los islotes se
recomienda actualmente en el contexto de un ensayo de investigación o puede ofrecerse como
una opción para los familiares de primer grado de un probando con diabetes tipo 1.

2.5 La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo de diabetes clínica y puede servir

como indicación de intervención en el marco de un ensayo clínico.

Prediabetes y diabetes tipo 2

Recomendaciones

2.6 En adultos asintomáticos, se debe considerar la detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con
una evaluación informal de los factores de riesgo o herramientas validadas.

2.7 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse
en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m 2 o ≥23 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla
2.3 ).
2.8 Se deben considerar las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en mujeres con
sobrepeso u obesidad que planean un embarazo y / o que tienen uno o más factores de riesgo
adicionales de diabetes ( Tabla 2.3 ).

2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años.

2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas realizadas con un mínimo de
intervalos de 3 años, antes de que aparezcan los síntomas.

2.11 Para la prueba de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa
plasmática a las 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son
igualmente apropiadas ( Tabla 2.2 y Tabla 2.5 ).

2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular.

2.13 El cribado basado en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 debe considerarse después
del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y
adolescentes con sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) u obesidad (IMC ≥95. percentil) y que tienen uno
o más factores de riesgo de diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para ver la clasificación de la evidencia
de los factores de riesgo).

2.14 Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes
con una prueba de glucosa en ayunas antes de iniciar la terapia antirretroviral, en el momento de
cambiar la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de iniciar o cambiar la terapia
antirretroviral. Si los resultados de la prueba inicial son normales, la glucosa en ayunas debe
controlarse anualmente. mi

Diabetes relacionada con la fibrosis quística

Recomendaciones

2.15 El cribado anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) con una prueba de
tolerancia a la glucosa oral debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis
quística no diagnosticados previamente con CFRD.

2.16 La A1C no se recomienda como prueba de detección de la diabetes relacionada con la fibrosis
quística.

2.17 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben tratarse con insulina
para lograr objetivos glucémicos individualizados.

2.18 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis
quística, se recomienda la monitorización anual de las complicaciones de la diabetes.

Diabetes mellitus postrasplante

Recomendaciones

2.19 Los pacientes deben someterse a pruebas de detección después del trasplante de órganos
para detectar hiperglucemia, y es mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus
postrasplante una vez que el paciente esté estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia
de una infección aguda.

2.20 La prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de
diabetes mellitus postrasplante.

2.21 Deben utilizarse regímenes inmunosupresores que hayan demostrado ofrecer los mejores
resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de
diabetes mellitus postrasplante.

Síndromes de diabetes monogénica

Recomendaciones

2.22 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben
someterse a una prueba genética inmediata para la diabetes neonatal.

2.23 Los niños y aquellos diagnosticados en la edad adulta temprana que tienen diabetes no
característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (que sugiere un
patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas genéticas para la diabetes
de inicio en la madurez en los jóvenes.

2.24 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la

diabetes para comprender la importancia de estas mutaciones y cuál es la mejor manera de
abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético adicionales.

Diabetes mellitus gestacional

Recomendaciones

2.25 Prueba de prediabetes y diabetes no diagnosticadas en la primera visita prenatal en aquellas

con factores de riesgo utilizando criterios de diagnóstico estándar.

2.26 Prueba para la diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestación en
mujeres embarazadas que no tenían diabetes previamente.

2.27 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o
diabetes entre las 4 y 12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la
glucosa de 75 g y los criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo clínicamente
apropiados.

2.28 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes
de detección de por vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3
años.

2.29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tengan prediabetes
deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y / o metformina para prevenir la
diabetes.
3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Cambio de comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes

Recomendaciones

3.2 Derivar a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo de cambio de

comportamiento en el estilo de vida inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para
lograr y mantener una pérdida del peso corporal inicial del 7% y aumentar la actividad física de
intensidad moderada (como caminar a paso ligero) hasta al menos 150 min / semana.

3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir la diabetes en
personas con prediabetes.

3.4 Según la preferencia del paciente, los programas de prevención de la diabetes asistidos por
tecnología certificada pueden ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y deben considerarse.

3.5 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del comportamiento en el estilo de vida
para la prevención de la diabetes , dichos programas de prevención de la diabetes deberían ser
cubiertos por terceros pagadores.

Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

3.6 Se debe considerar el tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 en
pacientes con prediabetes, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg / m 2 , menores de 60
años y mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.

3.7 El uso prolongado de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de
vitamina B12; considerar la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes
tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.

Prevención de la enfermedad vascular y la mortalidad

Recomendación

3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, se sugiere la
detección y el tratamiento de factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular.

4. Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades: estándares de atención médica en

diabetes — 2021

Atención colaborativa centrada en el paciente

Recomendaciones

4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la

persona y basado en las fortalezas y escucha activa; suscita las preferencias y creencias del
paciente; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención que deben
utilizarse para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con la
salud.

4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinario coordinado que
puede contar con especialistas en educación y cuidado de la diabetes, proveedores de atención
primaria, proveedores de subespecialidades, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio,
farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental.

Evaluación médica integral

Recomendaciones

4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:

• Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes.

• Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones comórbidas.

• Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes
establecida.

• Iniciar la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención.

• Desarrolle un plan para la atención continua.

4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación médica
integral inicial (ver Tabla 4.1 ).

4.5 El manejo continuo debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las
complicaciones de la diabetes, el riesgo cardiovascular (consulte la calculadora de riesgo , Sección
10 “Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), riesgo
de hipoglucemia y toma de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos.

Vacunas

Recomendación

4.6 Proporcione las vacunas recomendadas de forma rutinaria para niños y adultos con diabetes
según lo indique la edad (consulte la Tabla 4.5 para conocer las vacunas altamente recomendadas
para adultos con diabetes).

Enfermedades autoinmunes

Recomendaciones

4.7 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de enfermedad
tiroidea autoinmune poco después del diagnóstico y periódicamente a partir de entonces.

4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de la
enfermedad celíaca en presencia de síntomas, signos o manifestaciones de laboratorio
gastrointestinales que sugieran enfermedad celíaca.
Deterioro cognitivo / demencia

Recomendación

4.9 En presencia de deterioro cognitivo, los regímenes de tratamiento de la diabetes deben

simplificarse tanto como sea posible y adaptarse para minimizar el riesgo de hipoglucemia.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendación

4.10 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas (ALT) elevadas o hígado
graso en la ecografía deben evaluarse para detectar la presencia de esteatohepatitis no alcohólica
y fibrosis hepática.

Testosterona baja en hombres

Recomendación

4.11 En hombres con diabetes que presenten síntomas o signos de hipogonadismo, como
disminución del deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere la posibilidad de
realizar una prueba de detección con un nivel de testosterona sérica matutina.

5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud:

estándares de atención médica en diabetes — 2021

Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes

Recomendaciones

5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo para el autocontrol de
la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en la educación para el autocontrol
de la diabetes y recibir el apoyo necesario para facilitar el conocimiento, la toma de decisiones y el
dominio de las habilidades necesarias para la autogestión de la diabetes. cuidado.

5.2 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación para el autocontrol de la
diabetes para promover la adquisición de habilidades en apoyo de la implementación del régimen,
la terapia de nutrición médica y el bienestar: en el momento del diagnóstico, anualmente y / o
cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento, cuando se complican los factores se
desarrollan (médicos, físicos, psicosociales) y cuándo ocurren las transiciones en la vida y el
cuidado.

5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son objetivos clave de la educación y el
apoyo para el autocontrol de la diabetes que deben medirse como parte de la atención de rutina.

5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben centrarse en el paciente,

pueden impartirse en grupo o en entornos individuales y / o utilizar la tecnología, y deben
comunicarse con todo el equipo de atención de la diabetes.
5.5 Dado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden mejorar los
resultados y reducir los costos , se recomienda el reembolso por parte de terceros pagadores.

5.6 Existen barreras para la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes en los niveles
del sistema de salud, el pagador, el proveedor y el paciente, y se deben realizar esfuerzos para
identificarlas y abordarlas.

5.7 Algunas barreras para la educación para el autocontrol de la diabetes y el acceso al apoyo
pueden mitigarse mediante enfoques de telemedicina.

Physical Activity

Recomendaciones

5.26 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben realizar 60 min /
día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de
fortalecimiento muscular y fortalecimiento de los huesos al menos 3 días a la semana.

5.27 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben realizar 150 minutos o más de
actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidos en al menos 3 días a
la semana, sin más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más cortas (mínimo 75
min / semana) de entrenamiento a intervalos o de intensidad vigorosa pueden ser suficientes para
personas más jóvenes y en mejor forma física.

5.28 Los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben realizar de 2 a 3 sesiones por semana de
ejercicios de resistencia en días no consecutivos.

5.29 Todos los adultos, y en particular los que padecen diabetes tipo 2, deberían reducir la
cantidad de tiempo que dedican a un comportamiento sedentario diario. Se debe interrumpir la
sesión prolongada cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en sangre.

5.30 Se recomiendan ejercicios de flexibilidad y equilibrio 2 a 3 veces por semana para adultos
mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las preferencias individuales para
aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.

5.31 Evaluar la actividad física basal y el tiempo sedentario. Promover el aumento de las
actividades no sedentarias por encima de la línea de base para las personas sedentarias con
diabetes tipo 1 y tipo 2. Los ejemplos incluyen caminar, yoga, quehaceres domésticos, jardinería,
natación y baile.

Dejar de fumar: tabaco y cigarrillos electrónicos

Recomendaciones

5.32 Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de tabaco o
cigarrillos electrónicos.
5.33 Después de identificar el consumo de tabaco o cigarrillos electrónicos, incluya asesoramiento
para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina del cuidado de
la diabetes.

5.34 Abordar el abandono del hábito de fumar como parte de los programas de educación
diabética para quienes lo necesitan.

Problemas psicosociales

Recomendaciones

5.35 La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo, centrado en el paciente
y proporcionarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los resultados de
salud y la calidad de vida relacionada con la salud.

5.36 El cribado psicosocial y el seguimiento pueden incluir, entre otros, actitudes sobre la
diabetes, expectativas de manejo y resultados médicos, afecto o estado de ánimo, calidad de vida
general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales). y
antecedentes psiquiátricos.

5.37 Los proveedores deben considerar la evaluación de síntomas de angustia por diabetes,
depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y capacidades cognitivas utilizando herramientas
estandarizadas y validadas apropiadas en la visita inicial, a intervalos periódicos y cuando haya un
cambio en la enfermedad, el tratamiento o las circunstancias de la vida. . Se recomienda incluir a
los cuidadores y familiares en esta evaluación.

5.38 Considere la posibilidad de evaluar a los adultos mayores (≥65 años) con diabetes para
detectar deterioro cognitivo y depresión.

Angustia por diabetes

Recomendación

5.39 Monitorear de manera rutinaria a las personas con diabetes para detectar la angustia por la
diabetes, particularmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o al inicio de las
complicaciones de la diabetes.

Desórdenes de ansiedad

Recomendaciones

5.40 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de ansiedad en personas que

muestren ansiedad o preocupaciones con respecto a las complicaciones de la diabetes, la
administración de insulina y la toma de medicamentos, así como el miedo a la hipoglucemia y / o
el desconocimiento de la hipoglucemia que interfiere con las conductas de autocontrol, y en
aquellos que expresan miedo, pavor o pensamientos irracionales y / o muestran síntomas de
ansiedad como conductas de evitación, conductas repetitivas excesivas o aislamiento social.
Refiera para tratamiento si hay ansiedad.

5.41 Las personas con desconocimiento de la hipoglucemia, que puede coexistir con el miedo a la
hipoglucemia, deben ser tratadas mediante un entrenamiento de conciencia de la glucosa en
sangre (u otra intervención basada en evidencia) para ayudar a restablecer la conciencia de los
síntomas de hipoglucemia y reducir el miedo a la hipoglucemia

Depresión

Recomendaciones

5.42 Los proveedores deben considerar la evaluación anual de todos los pacientes con diabetes,
especialmente aquellos con antecedentes de depresión autoinformados, para síntomas depresivos
con medidas de detección de depresión apropiadas para la edad, reconociendo que será necesaria
una evaluación adicional para las personas que tengan una evaluación positiva.

5.43 A partir del diagnóstico de complicaciones o cuando haya cambios significativos en el estado
médico, considere la posibilidad de evaluar la depresión.

5.44 Las derivaciones para el tratamiento de la depresión deben hacerse a proveedores de salud
mental con experiencia en el uso de terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal u otros
enfoques de tratamiento basados en evidencia junto con la atención colaborativa con el equipo de
tratamiento de la diabetes del paciente.

Conducta alimentaria desordenada

Recomendaciones

5.45 Los proveedores deben considerar la posibilidad de reevaluar el régimen de tratamiento de

las personas con diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un
trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados.

5.46 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos alimentarios o

interrupciones mediante el uso de medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la
pérdida de peso no tengan explicación según los comportamientos autoinformados relacionados
con la dosificación de medicamentos, el plan de alimentación y la actividad física. Además, se
recomienda una revisión del régimen médico para identificar los posibles efectos relacionados con
el tratamiento sobre la ingesta de hambre / calorías.

Conducta alimentaria desordenada

Recomendaciones

5.45 Los proveedores deben considerar la posibilidad de reevaluar el régimen de tratamiento de

las personas con diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un
trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados.

5.46 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos alimentarios o

interrupciones mediante el uso de medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la
pérdida de peso no tengan explicación según los comportamientos autoinformados relacionados
con la dosificación de medicamentos, el plan de alimentación y la actividad física. Además, se
recomienda una revisión del régimen médico para identificar los posibles efectos relacionados con
el tratamiento sobre la ingesta de hambre / calorías.
Evaluación glucémica

Recomendaciones

6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medición glucémica) al menos dos veces al año en
pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico
estable).

6.2  Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente, y según sea necesario, en pacientes
cuya terapia haya cambiado recientemente y / o que no estén cumpliendo los objetivos
glucémicos.

Evaluación de glucosa mediante monitorización continua de glucosa

Recomendaciones

6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de dispositivos de monitorización
continua de glucosa (MCG) con señales visuales, como el perfil de glucosa ambulatorio (AGP),
deben considerarse como una impresión estándar para todos los dispositivos de MCG.

6.4 El tiempo en rango (TIR) está asociado con el riesgo de complicaciones microvasculares,
debería ser un punto final aceptable para los ensayos clínicos en el futuro, y puede usarse para
evaluar el control glucémico. Además, el tiempo por debajo del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y
3,0 mmol / L]) y el tiempo por encima del objetivo (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) son parámetros
útiles para reevaluar el régimen de tratamiento.

Objetivos glucémicos

6.5a Un objetivo de A1C para muchas mujeres adultas no embarazadas de <7% (53 mmol / mol)
sin hipoglucemia significativa es apropiado.
6.5b Si se utiliza un perfil de glucosa ambulatorio / indicador de control de la glucosa para evaluar
la glucemia, un objetivo paralelo es un tiempo en el rango> 70% con un tiempo por debajo del
rango <4% ( Fig. 6.1 ).

6.6 Según el criterio del proveedor y la preferencia del paciente, el logro de niveles de A1C más
bajos que el objetivo del 7% puede ser aceptable, e incluso beneficioso, si se puede lograr de
manera segura sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.

6.7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para
pacientes con una esperanza de vida limitada o donde los daños del tratamiento son mayores que
los beneficios.

6.8 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de la figura 6.2 y en
adultos mayores ( tabla 12.1 ).

Hipoglucemia

Recomendaciones

6.9 La aparición y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro e investigarse

según se indique.

6.10 La glucosa (aproximadamente 15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo

consciente con glucosa en sangre <70 mg / dL (3,9 mmol / L), aunque se puede utilizar cualquier
forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si El
automonitoreo de la glucosa en sangre (AMG) muestra hipoglucemia continua, el tratamiento
debe repetirse. Una vez que el patrón de AMG o glucosa está aumentando, el individuo debe
consumir una comida o un refrigerio para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.

6.11 Se debe prescribir glucagón a todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 2
o 3 para que esté disponible en caso de que sea necesario. Los cuidadores, el personal escolar o
los familiares de estas personas deben saber dónde está, cuándo y cómo administrarlo. La
administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud.

6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3

deben desencadenar la educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación del régimen de
tratamiento.

6.13 A los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia inconsciente, un evento de
hipoglucemia de nivel 3 o un patrón de hipoglucemia de nivel 2 inexplicable se les debe
recomendar que aumenten sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la hipoglucemia
durante al menos varias semanas con el fin de revertir parcialmente la hipoglucemia inconsciente
y reducir el riesgo de episodios futuros.

6.14 Se sugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una mayor vigilancia de la
hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si se encuentra una cognición baja
o en declive.

7. Tecnología de la diabetes: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Recomendación

7.1 El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos, el nivel
de habilidad y la disponibilidad de dispositivos del paciente.

Autocontrol de la glucosa en sangre

Recomendaciones

7.2 Se debe alentar a las personas que toman insulina y utilizan la automonitorización de la
glucosa en sangre a que realicen la prueba cuando sea apropiado según su régimen de insulina.
Esto puede incluir pruebas en ayunas, antes de las comidas y refrigerios, antes de acostarse, antes
de hacer ejercicio, cuando se sospecha un nivel bajo de glucosa en sangre, después de tratar los
niveles bajos de glucosa en sangre hasta que sean normoglucémicos y antes y mientras se realizan
tareas críticas como conducir.

7.3 Los proveedores deben ser conscientes de las diferencias de precisión entre los medidores de
glucosa; solo se deben usar medidores aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de
los EE. UU. Con una precisión comprobada, con tiras no vencidas, comprados en una farmacia o
distribuidor autorizado.

7.4Cuando se prescribe como parte de un programa de educación y apoyo para el autocontrol de

la diabetes, el autocontrol de la glucemia puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o
el autocontrol de los pacientes que reciben inyecciones de insulina con menor frecuencia.

7.5 Aunque el automonitoreo de la glucosa en sangre en pacientes que reciben terapias no

insulínicas no ha mostrado consistentemente reducciones clínicamente significativas en la A1C,
puede ser útil al modificar la dieta, la actividad física y / o medicamentos (particularmente
medicamentos que pueden causar hipoglucemia) junto con un programa de ajuste de tratamiento.

7.6 Cuando se prescriba el autocontrol de la glucosa en sangre, asegúrese de que los pacientes
reciban instrucción continua y evaluación periódica de la técnica, los resultados y su capacidad
para usar datos, incluida la carga / intercambio de datos (si corresponde), desde el autocontrol de
los dispositivos de glucosa en sangre hasta ajustar la terapia.

7.7 Los proveedores de atención médica deben conocer los medicamentos y otros factores, como
la vitamina C en dosis altas y la hipoxemia, que pueden interferir con la precisión del medidor de
glucosa y brindar el manejo clínico indicado.

Dispositivos de control continuo de glucosa

Recomendaciones

7.8 Cuando se prescriben dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG), se requiere

educación, capacitación y apoyo sólidos en diabetes para la implementación óptima y el uso
continuo del dispositivo de MCG. Las personas que utilizan dispositivos CGM deben tener la
capacidad de realizar un autocontrol de la glucosa en sangre para calibrar su monitor y / o verificar
las lecturas si no coinciden con sus síntomas.
7.9 Cuando se usan correctamente, los monitores de glucosa continuos en tiempo real junto con
múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina y otras formas de terapia
de insulina son una herramienta útil para bajar y / o mantener los niveles de A1C y / o reducir la
hipoglucemia en adultos y jóvenes con diabetes.

7.10 Cuando se usan correctamente, los monitores de glucosa continuos escaneados de forma
intermitente junto con múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina y
otras formas de terapia de insulina C pueden ser útiles y pueden disminuir los niveles de A1C y / o
reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes con diabetes para reemplazar autocontrol de la
glucosa en sangre.

7.11 En pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de
insulina, los dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG) en tiempo real deben usarse lo
más cerca posible del día para obtener el máximo beneficio. Los dispositivos MCG de escaneo
intermitente deben escanearse con frecuencia, como mínimo una vez cada 8 h.

7.12Cuando se utiliza como complemento del autocontrol pre y posprandial de la glucosa en

sangre, el control continuo de la glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la
diabetes y el embarazo.

7.13 El uso de monitorización continua de glucosa (MCG) profesional y / o MCG intermitente en

tiempo real o escaneada de forma intermitente puede ser útil para identificar y corregir patrones
de hiperglucemia e hipoglucemia y mejorar los niveles de A1C en personas con diabetes que no
reciben insulina y regímenes de insulina basal .

7.14 Las reacciones cutáneas, ya sea por irritación o alergia, deben evaluarse y abordarse para
ayudar en el uso exitoso de los dispositivos.

7.15 Las personas que han estado usando monitores de glucosa continuos deben tener acceso
continuo a través de terceros pagadores.

Jeringas y bolígrafos de insulina

Recomendaciones

7.16 Para las personas con diabetes que requieren insulina, se pueden usar jeringas de insulina o
bolígrafos de insulina para la administración de insulina teniendo en cuenta la preferencia del
paciente, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, el costo y las capacidades de autocontrol.

7.17 Se pueden considerar las plumas de insulina o los auxiliares de inyección de insulina para
pacientes con problemas de destreza o problemas de visión para facilitar la administración de
dosis precisas de insulina.

7.18Los bolígrafos inteligentes pueden ser útiles para algunos pacientes para ayudar con la
captura de dosis y las recomendaciones de dosificación.

7.19 Los sistemas de ayuda a la toma de decisiones / calculadoras de dosis de insulina aprobados
por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos pueden ser útiles para ajustar
las dosis de insulina.
Bombas de insulina

Recomendaciones

7.20 La terapia con bomba de insulina se puede considerar como una opción para todos los
adultos y jóvenes con diabetes tipo 1 que pueden manejar el dispositivo de manera segura.

7.21 La terapia con bomba de insulina puede considerarse como una opción para adultos y
jóvenes con diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes que reciben múltiples inyecciones diarias y
que pueden manejar el dispositivo de manera segura.

7.22 Las personas con diabetes que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea
continua de insulina deben tener acceso continuo a través de terceros pagadores.

Sistemas combinados de sensor y bomba de insulina

Recomendaciones

7.23 Se puede considerar la terapia con bomba de sensor aumentada con suspensión automática
de glucosa baja para adultos y jóvenes con diabetes para prevenir / mitigar episodios de
hipoglucemia.

7.24 Se pueden considerar los sistemas de administración de insulina automatizados en jóvenes y

adultos con diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico.

7.25 Es posible que algunos pacientes utilicen sistemas no aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU., Como los sistemas de circuito cerrado de bricolaje y otros; Los
proveedores no pueden prescribir estos sistemas, pero deben proporcionar información de
seguridad / resolución de problemas / consejos de respaldo para los dispositivos individuales para
mejorar la seguridad del paciente.

Tecnología de salud digital

Recomendación

7.26 Los sistemas que combinan tecnología y entrenamiento en línea pueden ser beneficiosos
para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes en algunas personas.

Cuidado de paciente hospitalizado

Recomendación

7.27 Los pacientes que usan dispositivos para la diabetes deben poder usarlos en un entorno
hospitalario cuando se dispone de la supervisión adecuada.

8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2: estándares de atención médica

en diabetes — 2021

Evaluación

Recomendaciones
8.1 Utilice un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la colaboración entre
pacientes y proveedores, incluido el lenguaje de las personas (p. Ej., “Persona con obesidad” en
lugar de “persona obesa”).

8.2 Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. Evaluar
la trayectoria del peso para informar las consideraciones del tratamiento.

8.3 En función de consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca

concomitante o un aumento o pérdida de peso significativo e inexplicable, es posible que sea
necesario controlar y evaluar el peso con mayor frecuencia. Si el deterioro del estado médico se
asocia con un aumento o pérdida de peso significativo, se debe considerar la evaluación
hospitalaria, especialmente centrada en las asociaciones entre el uso de medicamentos, la ingesta
de alimentos y el estado glucémico.

8.4 Se deben hacer ajustes para brindar privacidad durante el pesaje.

Dieta, actividad física y terapia conductual

Recomendaciones

8.5 Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr y mantener una
pérdida de peso ≥5% para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u
obesidad y están listos para lograr la pérdida de peso. Se pueden obtener mayores beneficios en el
control de la diabetes y el riesgo cardiovascular con una pérdida de peso aún mayor.

8.6 Estas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16 sesiones en 6
meses) y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y estrategias de comportamiento para
lograr un déficit de energía de 500 a 750 kcal / día.

8.7 Deben tenerse en cuenta las preferencias, la motivación y las circunstancias de la vida de un
individuo, junto con su estado médico, cuando se recomiendan intervenciones para perder peso.

8.8 Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía, independientemente de la

composición de macronutrientes, resultarán en pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas
deben individualizarse según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente.

8.9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar los
patrones dietéticos y las elecciones alimentarias, como la inseguridad alimentaria y el hambre, el
acceso a opciones alimentarias saludables, las circunstancias culturales y los determinantes
sociales de la salud.

8.10 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se recomiendan
programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año) cuando estén disponibles. Dichos
programas deben, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensuales, recomendar un
control continuo del peso corporal (semanal o con mayor frecuencia) y otras estrategias de
autocontrol, y fomentar niveles elevados de actividad física (200-300 min / semana).

8.11 La intervención dietética a corto plazo con dietas estructuradas muy bajas en calorías (800-
1.000 kcal / día) puede ser prescrita para pacientes cuidadosamente seleccionados por médicos
capacitados en entornos médicos con un estrecho seguimiento. Deben integrarse estrategias y
asesoramiento a largo plazo y completos para el mantenimiento del peso para mantener la
pérdida de peso.

Farmacoterapia

Recomendaciones

8.12 Al elegir medicamentos para reducir la glucosa para pacientes con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad, tenga en cuenta el efecto del medicamento sobre el peso.

8.13 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para las condiciones comórbidas que
están asociadas con el aumento de peso.

8.14 Los medicamentos para bajar de peso son eficaces como complementos de la dieta, la
actividad física y el asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y
un IMC ≥ 27 kg / m 2 . Deben considerarse los posibles beneficios y riesgos.

8.15 Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es eficaz (normalmente

definida como una pérdida de peso> 5% después de 3 meses de uso), es probable que se pierda
más peso con el uso continuo. Cuando la respuesta temprana es insuficiente (típicamente <5% de
pérdida de peso después de 3 meses de uso), o si existen problemas importantes de seguridad o
tolerabilidad, considere suspender el medicamento y evalúe medicamentos alternativos o
enfoques de tratamiento.

Cirugía metabólica

Recomendaciones

8.16 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la diabetes tipo 2 en
candidatos quirúrgicos seleccionados con IMC ≥40 kg / m 2 (IMC ≥37,5 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) y en adultos con IMC 35,0-39,9 kg / m 2 ( 32,5 a 37,4 kg / m 2 en
asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las
comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.

8.17 La cirugía metabólica puede considerarse una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos
con un IMC de 30,0 a 34,9 kg / m 2 (27,5 a 32,4 kg / m 2 en los estadounidenses de origen asiático)
que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la
hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.

8.18 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos
multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes y la cirugía
gastrointestinal.

8.19 Se debe proporcionar a los pacientes apoyo a largo plazo en el estilo de vida y monitoreo
rutinario del estado nutricional y de micronutrientes después de la cirugía, de acuerdo con las
pautas para el manejo posoperatorio de la cirugía metabólica de las sociedades profesionales
nacionales e internacionales. C
8.20 Las personas que están siendo consideradas para cirugía metabólica deben ser evaluadas por
condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tienen el
potencial de interferir con los resultados de la cirugía.

8.21 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de manera rutinaria
para evaluar la necesidad de servicios de salud mental continuos para ayudar con la adaptación a
los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía.

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención médica en

diabetes — 2021

Terapia farmacológica para la diabetes tipo 1

Recomendaciones

9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones
diarias de insulina prandial y basal o con una infusión continua de insulina subcutánea.

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción
rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.

9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo hacer coincidir las dosis
de insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, la glucemia antes de las comidas y la actividad
física prevista.

Terapia farmacológica para la diabetes tipo 2

Recomendaciones

9.4 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes

tipo 2.

9.5 Una vez iniciada, la metformina debe continuarse siempre que se tolere y no esté
contraindicada; otros agentes, incluida la insulina, deben agregarse a la metformina.

9.6 Se puede considerar la terapia de combinación temprana en algunos pacientes al inicio del
tratamiento para extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento.

9.7 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo

continuo (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (> 10%
[86 mmol / mol]) o niveles de glucosa en sangre (≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]) son muy altos.

9.8 Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de agentes
farmacológicos. Las consideraciones incluyen el efecto sobre las comorbilidades cardiovasculares y
renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el costo, el riesgo de
efectos secundarios y las preferencias del paciente ( tabla 9.1 y figura 9.1 ).

9.9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida o indicadores de alto riesgo, enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, un
inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón con beneficio demostrado para la enfermedad cardiovascular ( tabla 9.1 , Tabla 10.3 B ,
Tabla 10.3 C ) se recomienda como parte del régimen para reducir la glucosa independientemente
de la A1C y en consideración de factores específicos del paciente ( Fig. 9.1 y Sección 10).

9.10 En pacientes con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón a la insulina cuando sea posible.

9.11 No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para los pacientes
que no cumplan los objetivos del tratamiento.

9.12 El régimen de medicación y la conducta de toma de medicación deben reevaluarse a

intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores
específicos que influyen en la elección del tratamiento ( Fig. 4.1 y Tabla 9.1 ).

9.13 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con
insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen
una dosis basal superior a ∼0,5 UI / kg, un diferencial elevado de glucosa a la hora de acostarse
por la mañana o posprandial, hipoglucemia (consciente o inconsciente) y alta variabilidad. La
indicación de sobrebasalización debe impulsar una reevaluación para individualizar aún más la
terapia.

10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos: estándares de atención médica en diabetes —

2021

Detección y diagnóstico

Recomendaciones

10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Los pacientes con presión
arterial elevada (≥140 / 90 mmHg) deben tener la presión arterial confirmada mediante múltiples
lecturas, incluidas las mediciones en un día separado, para diagnosticar la hipertensión.

10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial en casa.

Objetivos de tratamiento

Recomendaciones

10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben
individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el riesgo
cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las
preferencias del paciente.

10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad
cardiovascular aterosclerótica existente [ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%), un objetivo
de presión arterial de <130/80 mmHg puede ser apropiado, si se puede alcanzar con seguridad. .
10.5 Para las personas con diabetes e hipertensión con menor riesgo de enfermedad
cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <15%), trate con un
objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg.

10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, se sugiere un objetivo

de presión arterial de 110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna
acelerada y minimizar el crecimiento fetal alterado.

Intervención de estilo de vida

Recomendación

10.7 Para pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida
consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de alimentación estilo DASH
(Enfoques dietéticos para detener la hipertensión) que incluye reducir el sodio y aumentar la
ingesta de potasio, moderar la ingesta de alcohol y aumentar la actividad

Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140 / 90 mmHg deben,
además de la terapia de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación oportuna de la
terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial.

10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160 / 100 mmHg deben,
además de la terapia de estilo de vida, tener un inicio inmediato y una titulación oportuna de dos
medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola pastilla que haya demostrado
reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.

10.10 El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan demostrado
reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Los inhibidores de la ECA o los
bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendan como terapia de primera línea
para la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias.

10.11 Generalmente se requiere terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de
presión arterial. Sin embargo, no se deben utilizar combinaciones de inhibidores de la ECA y
bloqueantes de los receptores de angiotensina y combinaciones de inhibidores de la ECA o
bloqueantes de los receptores de angiotensina con inhibidores directos de la renina.

10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a la dosis máxima

tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea
recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y una proporción de albúmina /
creatinina en orina ≥ 300 mg / g de creatinina o 30 –299 mg / g de creatinina. Si no se tolera una
clase, se debe sustituir por la otra.
10.13 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador de los receptores de
angiotensina o un diurético, la creatinina sérica / tasa de filtración glomerular estimada y los
niveles séricos de potasio deben controlarse al menos una vez al año.

Hipertensión resistente

Recomendación

10.14 Los pacientes con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con tres
clases de medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben considerarse para la
terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Manejo de lípidos

Intervención de estilo de vida

Recomendaciones

10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); aplicación
de un patrón de alimentación de estilo mediterráneo o enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH); reducción de grasas saturadas y grasas trans ; aumento de la ingesta
dietética de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles / esteroles vegetales; y se debe
recomendar una mayor actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes.

10.16 Intensificar la terapia del estilo de vida y optimizar el control glucémico para pacientes con
niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL [1,7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg /
dL [1,0 mmol / L] para hombres, <50 mg / dL [1,3 mmol / L] para mujeres)

Terapia y monitorización continuas con panel de lípidos

Recomendaciones

10.17 En adultos que no toman estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, es razonable
obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica
inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia. si está
indicado.

10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de las estatinas u otro tratamiento para reducir los
lípidos, 4 a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y anualmente a partir de
entonces, ya que puede ayudar a controlar la respuesta al tratamiento e informar la adherencia a
la medicación.

Tratamiento con estatinas

Prevención primaria

Recomendaciones

10.19 Para pacientes con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la terapia del estilo de vida.
10.20 Para los pacientes con diabetes de 20 a 39 años con factores de riesgo adicionales de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede ser razonable iniciar el tratamiento con
estatinas además del tratamiento del estilo de vida.

10.21 En pacientes con diabetes con mayor riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de 50 a 70 años, es razonable utilizar
estatinas de alta intensidad.

10.22 En adultos con diabetes y un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años

del 20% o más, puede ser razonable agregar ezetimiba al tratamiento con estatinas tolerado al
máximo para reducir los niveles de colesterol LDL en un 50% o más.

Prevención secundaria

Recomendaciones

10.23 Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, se debe agregar la terapia con estatinas de alta intensidad a la terapia del estilo de
vida.

10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica que se
consideran de riesgo muy alto según criterios específicos, si el colesterol LDL es ≥70 mg / dL con la
dosis máxima de estatinas tolerada, considere agregar una terapia adicional para reducir las LDL
(como ezetimiba o inhibidor de PCSK9). Es posible que se prefiera una ezetimiba debido a su
menor costo.

10.25 Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada, se debe utilizar la dosis de estatinas
máxima tolerada.

10.26 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es
razonable continuar el tratamiento con estatinas.

10.27 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar el tratamiento con
estatinas después de discutir los posibles beneficios y riesgos.

10.28 La terapia con estatinas está contraindicada durante el embarazo.

Tratamiento de otras fracciones o objetivos de lipoproteínas

Recomendaciones

10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dL, evalúe las causas
secundarias de hipertrigliceridemia y considere la posibilidad de tratamiento médico para reducir
el riesgo de pancreatitis.

10.30 En adultos con hiper-trigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayuno 175-499
mg / dL), los médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y síndrome
metabólico), factores secundarios (diabetes, enfermedad crónica del hígado o riñón y / o síndrome
nefrótico , hipotiroidismo) y medicamentos que aumentan los triglicéridos.
10.31 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo
cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado pero triglicéridos elevados
(135-499 mg / dL), se puede considerar que la adición de etilo de icosapento reduce el riesgo
cardiovascular.

Otra terapia combinada

Recomendaciones

10.32 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatinas más fibratos mejore los
resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se recomienda.

10.33 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatina más niacina proporcione un

beneficio cardiovascular adicional que la terapia con estatina sola, puede aumentar el riesgo de
accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda.

Agentes antiplaquetarios

Recomendaciones

10.34 Usar terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en
personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

10.35 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina

documentada, se debe usar clopidogrel (75 mg / día).

10.36 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es
razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más
allá de este período.

10.37 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual en
pacientes con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de hemorragia
para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores.

10.38 Se debe considerar la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas para
pacientes con enfermedad arterial coronaria y / o periférica estable y bajo riesgo de hemorragia
para prevenir eventos adversos graves en las extremidades y cardiovasculares.

10.39 La terapia con aspirina (75-162 mg / día) puede considerarse como una estrategia de
prevención primaria en aquellos con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después
de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al aumento comparable del
riesgo de hemorragia.

Enfermedad cardiovascular

Poner en pantalla

Recomendaciones

10.40 En pacientes asintomáticos, no se recomienda la detección sistemática de enfermedad

arterial coronaria, ya que no mejora los resultados mientras se traten los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica. N
10.41 Considere la posibilidad de realizar investigaciones para la enfermedad de las arterias
coronarias en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. Ej., Disnea
inexplicable, malestar en el pecho); signos o síntomas de enfermedad vascular asociada que
incluyen soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación
o enfermedad arterial periférica; o anomalías del electrocardiograma (p. ej., ondas Q).

Tratamiento

Recomendaciones

10.42 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido enfermedad cardiovascular
aterosclerótica o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2
de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio
demostrado para la enfermedad cardiovascular ( tabla 10.3 B y tabla 10.3 C ) como parte de los
regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y / o hipoglucemiante.

10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida,

múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal
diabética, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con beneficio
cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos
importantes y / u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

10.42b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o

múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado
para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes.

10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de
eyección reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con
beneficio comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de
la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular.

10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, en particular

enfermedad de las arterias coronarias, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.

10.45 En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta deben continuarse
durante 3 años después del evento.

10.46 El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
debe incluir un bloqueador β con un beneficio comprobado en los resultados cardiovasculares, a
menos que esté contraindicado.

10.47 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede continuar con
metformina para reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular estimada permanece> 30 ml /
min / 1,73 m 2, pero debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia
cardíaca.
Enfermedad renal crónica

Poner en pantalla

Recomendaciones

11.1a Al menos una vez al año, la albúmina urinaria (p. Ej., Relación albúmina / creatinina en orina
puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada deben evaluarse en pacientes con diabetes
tipo 1 con una duración ≥5 años y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 tratamiento.

11.1b Los pacientes con diabetes y albúmina urinaria> 300 mg / g de creatinina y / o una tasa de
filtración glomerular estimada de 30 a 60 ml / min / 1,73 m 2 deben controlarse dos veces al año
para guiar el tratamiento.

Tratamiento

Recomendaciones

11.2 Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la

enfermedad renal crónica.

11.3a Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso de un
inhibidor del cotransportador 2 de sodio – glucosa en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada ≥ 30 ml / min / 1,73 m 2 y albúmina urinaria> 300 mg / g de creatinina.

11.3b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso de
inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa adicionalmente para la reducción del riesgo
cardiovascular cuando la tasa de filtración glomerular estimada y la creatinina de albúmina
urinaria sean ≥30 ml / min / 1,73 m 2 o> 300 mg / g, respectivamente.

11.3c En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen mayor riesgo de eventos
cardiovasculares, el uso de un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón reduce el
punto final renal, principalmente albuminuria, progresión de albuminuria y eventos
cardiovasculares ( Tabla 9.1 ).

11.4 Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la
enfermedad renal crónica.

11.5 No suspenda el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos menores en la

creatinina sérica (<30%) en ausencia de depleción de volumen.

11.6 Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis, la ingesta de
proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad
diaria recomendada). Para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de
ingesta de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos
pacientes en diálisis.

11.7 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de

ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina para aquellos con una relación urinaria
modestamente elevado-albúmina a creatinina (30 – 299 mg / g de creatinina) y es muy
recomendable para aquellos con urinaria cociente albúmina / creatinina ≥300 mg / g de creatinina
y / o tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min / 1,73 m 2 .

11.8 Controle periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio para detectar el desarrollo
de un aumento de creatinina o cambios en el potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina o diuréticos.

11.9 An ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker is not recommended for the primary
prevention of chronic kidney disease in patients with diabetes who have normal blood pressure,
normal urinary albumin-to-creatinine ratio (<30 mg/g creatinine), and normal estimated
glomerular filtration rate.

11.10 Patients should be referred for evaluation by a nephrologist if they have an estimated
glomerular filtration rate <30 mL/min/1.73 m2.

11.11 Promptly refer to a physician experienced in the care of kidney disease for uncertainty about
the etiology of kidney disease, difficult management issues, and rapidly progressing kidney
disease.

Retinopatía diabética

Recomendaciones

11.12 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la

retinopatía diabética.

11.13 Optimizar la presión arterial y el control de lípidos séricos para reducir el riesgo o retrasar la
progresión de la retinopatía diabética.

Poner en pantalla

Recomendaciones

11.14 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular completo y dilatado
inicial por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años posteriores al inicio de la diabetes.

11.15 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular inicial dilatado y
completo por un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes.

11.16 Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia
está bien controlada, entonces se puede considerar la detección cada 1 a 2 años. Si hay algún nivel
de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe repetir los exámenes de retina
dilatada posteriores al menos una vez al año. Si la retinopatía progresa o amenaza la vista, se
requerirán exámenes con más frecuencia.

11.17 Los programas que utilizan fotografías de la retina (con lectura remota o el uso de una
herramienta de evaluación validada) para mejorar el acceso a la detección de retinopatía diabética
pueden ser estrategias de detección adecuadas para la retinopatía diabética. Dichos programas
deben proporcionar vías para la derivación oportuna para un examen ocular completo cuando
esté indicado.

11.18 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o
que estén embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión
de la retinopatía diabética.

11.19 Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre en
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego se debe monitorear a las pacientes
cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía.

Tratamiento

Recomendaciones

11.20 Derivar de inmediato a los pacientes con cualquier nivel de edema macular, retinopatía
diabética no proliferativa grave (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa) o cualquier
retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el
tratamiento de la retinopatía diabética.

11.21 El tratamiento estándar tradicional, la terapia de fotocoagulación con láser panretiniano,

está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética
proliferativa de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía diabética no proliferativa grave.

11.22 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular no son

inferiores a la fotocoagulación con láser panretiniana tradicional y también están indicadas para
reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa.

11.23 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular están indicadas
para el edema macular diabético central afectado, que ocurre debajo del centro foveal y puede
amenazar la visión de lectura.

11.24 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con aspirina para la
cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.

Neuropatía

Recomendaciones

11.25 Todos los pacientes deben ser evaluados en busca de neuropatía periférica diabética a partir
del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos
una vez al año a partir de entonces.

11.26 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir un historial y una evaluación
cuidadosos de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la sensación
de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (para función de fibra grande). Todos los pacientes
deben someterse a una prueba anual de monofilamento de 10 g para identificar los pies en riesgo
de ulceración y amputación.

11.27 Los síntomas y signos de neuropatía autónoma deben evaluarse en pacientes con
complicaciones microvasculares
11.28 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en
pacientes con diabetes tipo 1 y para retardar la progresión de la neuropatía en pacientes con
diabetes tipo 2.

11.29 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía periférica
diabética y los síntomas de la neuropatía autónoma y mejorar la calidad de vida.

11.30 Se recomiendan pregabalina, duloxetina o gabapentina como tratamientos farmacológicos

iniciales para el dolor neuropático en la diabetes.

Cuidado de los pies

Recomendaciones

11.31 Realice una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar los factores
de riesgo de úlceras y amputaciones.

11.32 Los pacientes con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o amputación previa deben
hacerse inspeccionar los pies en cada visita.

11.33 Obtenga un historial previo de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía
vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas actuales de
neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de las piernas,
claudicación).

11.34 El examen debe incluir inspección de la piel, evaluación de las deformidades del pie,
evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación:
pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación vascular que incluya pulsos en las piernas y los
pies.

11.35 Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos del pie disminuidos o ausentes deben
ser derivados para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular adicional, según
corresponda.

11.36 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras en los pies y pies
de alto riesgo (p. Ej., Pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot o úlceras o amputaciones
previas).

11.37 Derivar a los pacientes que fuman o que tengan antecedentes de complicaciones previas de
las extremidades inferiores, pérdida de la sensación protectora, anomalías estructurales o
enfermedad arterial periférica a especialistas en el cuidado de los pies para que reciban atención
preventiva y vigilancia de por vida.

11.38 Proporcionar educación general sobre el autocuidado preventivo de los pies a todos los
pacientes con diabetes.

11.39 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes con diabetes de
alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie, úlceras, formación de
callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación.

12. Adultos mayores: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Recomendaciones

12.1 Considere la evaluación de los dominios geriátricos médicos, psicológicos, funcionales

(habilidades de autocuidado) y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para
determinar los objetivos y enfoques terapéuticos para el manejo de la diabetes.

12.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas y dolor persistente) en adultos mayores, ya que pueden afectar el
autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad de vida.

Función neurocognitiva

Recomendación

12.3 El cribado para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia debe realizarse
en adultos de 65 años de edad o más en la visita inicial y anualmente según corresponda.

Hipoglucemia

Recomendaciones

12.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia que
los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben evaluarse y tratarse en las visitas de
rutina.

12.5 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, se debe considerar la monitorización continua
de la glucosa para reducir la hipoglucemia.

Objetivos de tratamiento

Recomendaciones

12.6 Los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas
coexistentes y la función cognitiva y el estado funcional intactos deben tener metas glucémicas
más bajas (como A1C <7.0-7.5% [53-58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples
enfermedades crónicas coexistentes , el deterioro cognitivo o la dependencia funcional deben
tener objetivos glucémicos menos estrictos (como A1C <8,0–8,5% [64–69 mmol / mol]).

12.7 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse razonablemente
como parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia que conduce a síntomas o riesgo
de complicaciones de hiperglucemia aguda debe evitarse en todos los pacientes.

12.8 El cribado de las complicaciones de la diabetes debe individualizarse en los adultos mayores.
Se debe prestar especial atención a las complicaciones que podrían conducir a un deterioro
funcional.

12.9 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está indicado en la

mayoría de los adultos mayores.
12.10 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en los adultos
mayores teniendo en cuenta el marco temporal del beneficio. La terapia para reducir los lípidos y
la terapia con aspirina pueden beneficiar a quienes tienen una esperanza de vida al menos igual al
marco de tiempo de los ensayos de prevención primaria o intervención secundaria.

Gestión de estilo de vida

Recomendaciones

12.11 Se recomienda una nutrición y una ingesta de proteínas óptimas para los adultos mayores;
Se debe fomentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas y / o el
entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que pueden participar de manera
segura en tales actividades.

12.12 Para los adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso / obesidad y capacidad para hacer
ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en el estilo de vida
centrada en cambios en la dieta, actividad física y una pérdida de peso moderada (p. Ej., 5-7%) por
sus beneficios en calidad de vida, movilidad y funcionamiento físico y control de factores de riesgo
cardiometabólico

Terapia farmacológica

Recomendaciones

12.13 En los adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren
las clases de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia.

12.14 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en los adultos mayores y debe evitarse.

12.15 Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para reducir

el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia, si se puede lograr dentro del objetivo individualizado de
A1C.

12.16 Considere los costos de la atención y las reglas de cobertura de seguro al desarrollar planes
de tratamiento para reducir el riesgo de incumplimiento relacionado con los costos.

Tratamiento en centros de enfermería especializada y hogares de ancianos

Recomendaciones

12.17 Considerar la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de rehabilitación y
atención a largo plazo para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con diabetes.

12.18 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesitan una
evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos individualizados y tomar decisiones
adecuadas de agentes hipoglucemiantes en función de su estado clínico y funcional.

Cuidado al final de la vida

Recomendaciones
12.19 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los proveedores
deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad de la atención. Puede que no sea
necesario un control estricto de la glucosa y la presión arterial , y puede ser apropiado reducir el
tratamiento. De manera similar, la intensidad del manejo de lípidos puede relajarse y puede ser
apropiado suspender el tratamiento para reducir los lípidos.

12.20 La comodidad general, la prevención de síntomas angustiantes y la preservación de la

calidad de vida y la dignidad son los objetivos principales del manejo de la diabetes al final de la
vida.

14. Manejo de la diabetes durante el embarazo: estándares de atención médica en diabetes —

2021

Asesoramiento previo a la concepción

Recomendaciones

14.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y potencial
reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención rutinaria de
la diabetes.

14.2 Se debe discutir la planificación familiar y se deben prescribir y usar anticonceptivos eficaces
(teniendo en cuenta la anticoncepción reversible de acción prolongada) hasta que el régimen de
tratamiento de la mujer y la A1C estén optimizados para el embarazo.

14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de

glucosa lo más cercanos a lo normal como sea posible de manera segura, idealmente A1C <6.5%
(48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto
prematuro y otras complicaciones. .

Cuidado antes de la concepción

Recomendaciones

14.4 Idealmente, las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo deben
ser tratadas desde antes de la concepción en una clínica multidisciplinaria que incluya un
endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un nutricionista dietista registrado y un
especialista en atención y educación diabética, cuando estén disponibles.

14.5 Además de la atención centrada en el logro de los objetivos glucémicos, la atención estándar
previa a la concepción debe aumentarse con un enfoque adicional en la nutrición, la educación
diabética y la detección de comorbilidades y complicaciones de la diabetes.

14.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o
que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o
progresión de la retinopatía diabética. Los exámenes de ojos dilatados deben realizarse
idealmente antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego las pacientes deben ser
monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del parto según lo indique el grado de
retinopatía y según lo recomendado por el proveedor de atención oftalmológica.

Objetivos glucémicos en el embarazo

Recomendaciones

14.7 Se recomienda el autocontrol posprandial y en ayunas de la glucosa en sangre tanto en la

diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente durante el embarazo para lograr
niveles óptimos de glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95 mg / dL
(5,3 mmol / L) y glucosa posprandial de 1 h <140 mg / dL (7,8 mmol / L) o glucosa posprandial de 2
h <120 mg / dL (6,7 mmol / L). Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben realizar
pruebas de glucosa en sangre de forma preprandial.

14.8 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja en el
embarazo normal que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, el objetivo de A1C
en el embarazo es <6% (42 mmol / mol) si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa, pero
el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol / mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia.

14.9 Cuando se utiliza además del autocontrol pre y posprandial de la glucosa en sangre, el control
continuo de la glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo.

14.10 Cuando se utiliza además de la automonitorización de la glucosa en sangre dirigida a los

objetivos pre y posprandiales tradicionales, la monitorización continua de la glucosa puede reducir
la macrosomía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado por la diabetes tipo 1.

14.11 Las métricas de monitoreo continuo de glucosa pueden usarse como un complemento, pero
no deben usarse como un sustituto del autocontrol de la glucosa en sangre para lograr los
objetivos óptimos de glucemia pre y posprandial.

14.12 Los cálculos de los indicadores de control de glucosa y de A1C estimados comúnmente
utilizados no deben usarse durante el embarazo como estimaciones de A1C.

Manejo de la diabetes mellitus gestacional

Recomendaciones

14.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial del

tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de
muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es necesario para lograr los objetivos glucémicos.

14.14 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus

gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que
ambos atraviesan la placenta hasta el feto. Otros medicamentos hipoglucemiantes orales
inyectables y no insulinodependiente carecen de datos de seguridad a largo plazo.

14.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la
ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre.

Manejo de la diabetes tipo 1 preexistente y la diabetes tipo 2 durante el embarazo

Uso de insulina

Recomendaciones

14.16 Debe utilizarse insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 1 durante el embarazo. La
insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2 durante el embarazo.

14.17 Se pueden utilizar múltiples inyecciones diarias o la tecnología de la bomba de insulina en el

embarazo complicado por la diabetes tipo 1.

Preeclampsia y aspirina

Recomendación

14.18 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben prescribirse dosis baja de aspirina 100 – 150
mg / día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo de preeclampsia. E
Puede ser aceptable una dosis de 162 mg / día; Actualmente en los EE. UU., La aspirina de dosis
baja está disponible en tabletas de 81 mg.

Consideraciones sobre el embarazo y las drogas

Recomendaciones

14.19 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de

presión arterial de 110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna
acelerada y minimizar el crecimiento fetal deficiente.

14.20 Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (es decir, inhibidores de la
ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, estatinas) deben suspenderse en el
momento de la concepción y evitarse en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no estén
usando un método anticonceptivo confiable.

Atención posparto

Recomendaciones

14.21 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y

las necesidades de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son aproximadamente
la mitad de las necesidades previas al embarazo durante los primeros días posteriores al parto.

14.22 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres con diabetes
en edad fértil.

14.23 Evaluar a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional entre las
4 y 12 semanas posparto, mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los criterios
diagnósticos no relacionados con el embarazo clínicamente apropiados.

14.24 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben
recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes.
14.25 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección de por vida para detectar el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes
cada 1 a 3 años.

14.26 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección previos a la concepción y atención previa a la concepción para identificar y
tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas.

14.27 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado.

15. Atención de la diabetes en el hospital: Normas de atención médica en diabetes — 2021

Estándares de prestación de atención hospitalaria

Recomendaciones

15.1 Realice una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en
sangre> 140 mg / dL [7.8 mmol / L]) ingresados en el hospital si no se realizó en los 3 meses
anteriores.

15.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados escritos o computarizados que
permitan ajustes predefinidos en la dosis de insulina según las fluctuaciones glucémicas.

Proveedores de atención diabética en el hospital

Recomendación

15.3 Cuando atienda a pacientes con diabetes hospitalizados, consulte con un equipo
especializado en diabetes o manejo de glucosa cuando sea posible.

Objetivos glucémicos en pacientes hospitalizados

Recomendaciones

15.4 Se debe iniciar la terapia con insulina para el tratamiento de la hiperglucemia persistente
comenzando con un umbral ≥180 mg / dL (10.0 mmol / L). Una vez que se inicia la terapia con
insulina, se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10,0 mmol / l)
para la mayoría de los pacientes en estado crítico y no crítico.

15.5 Los objetivos más estrictos, como 110 a 140 mg / dl (6,1 a 7,8 mmol / l), pueden ser
apropiados para pacientes seleccionados si se pueden lograr sin una hipoglucemia significativa

Tratamiento hipoglucemiante en pacientes hospitalizados

Recomendaciones

15.6 La insulina basal o un régimen de corrección de insulina basal más bolo es el tratamiento
preferido para los pacientes hospitalizados que no están críticamente enfermos con una ingesta
oral deficiente o aquellos que no ingieren nada por vía oral.
15.7 Un régimen de insulina con componentes basal, prandial y de corrección es el tratamiento
preferido para los pacientes hospitalizados no gravemente enfermos con una buena ingesta
nutricional.

15.8 Se desaconseja enérgicamente el uso de un régimen de insulina de escala variable en el

entorno hospitalario.

Hipoglucemia

Recomendaciones

15.9 Cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de manejo de
la hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada
paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica y
realizarse un seguimiento.

15.10 El régimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse según sea necesario para evitar una
mayor hipoglucemia cuando se documenta un valor de glucosa en sangre de <70 mg / dL (3,9
mmol / L).

Transición del hospital al entorno ambulatorio

Recomendación

15.11 Debe haber un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual con diabetes.

Entendiendo la Hemoglobina Glucosilada A1c

Diagnóstico

Hay varias formas de diagnosticar la diabetes. Por lo general, cada método debe repetirse en un
segundo día para diagnosticar la diabetes.

Las pruebas deben realizarse en un entorno de atención médica (como el consultorio de tu médico
o un laboratorio). Si tu médico determina que tu nivel de glucosa (azúcar) en sangre es muy alto, o
si tienes los síntomas clásicos de un nivel alto de azúcar en sangre además de una prueba positiva,
es posible que tu médico no requiera una segunda prueba para diagnosticar diabetes.

A1c
La prueba de A1c mide tu nivel de glucosa (azúcar) en sangre promedio durante los últimos dos o
tres meses. Las ventajas de recibir un diagnóstico de esta manera es que no tienes que ayunar ni
beber nada.

La diabetes se diagnostica con una A1c mayor o igual al 6,5 %.

Result

A1C

Normal menos de 5.7%

Prediabetes 5.7% a 6.4%

Diabetes 6.5% o más

Glucosa plasmática en ayunas (FPG)

Esta prueba mide tus niveles de glucosa (azúcar) en sangre en ayunas. En ayunas significa no
comer ni beber nada (excepto agua) durante al menos 8 horas antes de la prueba. Esta prueba
generalmente se realiza a primera hora de la mañana, antes del desayuno.

La diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa (azúcar) en sangre en ayunas es superior o

igual a 126 mg/dl

Resultado

Glucosa plasmática en ayunas (FPG)

Normal menor que 100 mg/dl

Prediabetes 100 mg/dl a 125 mg/dl

Diabetes 126 mg/dl o más

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT, por sus siglas en inglés)

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT, por sus siglas en inglés) es una prueba de dos
horas que analiza tus niveles de glucosa (azúcar) en sangre antes y dos horas después de tomar
una bebida dulce especial. Esta prueba le indica al médico la manera en que tu cuerpo procesa el
azúcar.

La diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa (azúcar) en sangre es superior o igual a 200
mg/dl a las 2 horas

Resultado

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT)

Normal menor que 140 mg/dl

Prediabetes 140 mg/dl a 199 mg/dl

Diabetes 200 mg/dl o más

Prueba aleatoria (también llamada casual) de glucosa plasmática

Esta prueba es un análisis de sangre que se hace en cualquier momento del día en que tengas
síntomas graves de diabetes.

La diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa (azúcar) en sangre es superior o igual a 200
mg/dl.

¿Qué es prediabetes?

Antes de que las personas desarrollen diabetes Tipo 2, casi siempre tienen "prediabetes", es decir,
niveles de glucosa (azúcar) en sangre más altos de lo normal pero que aún no son lo
suficientemente altos como para ser diagnosticados como diabetes.

Los médicos a veces se refieren a la prediabetes como intolerancia a la glucosa (IGT, por sus siglas
en inglés) o alteración de la glucosa en ayunas (IFG, por sus siglas en inglés), según la prueba que
se utilizó cuando se detectó. Esta afección te pone en mayor riesgo para desarrollar diabetes Tipo
2 y enfermedades cardiovasculares.

Síntomas

No hay síntomas claros de prediabetes, por lo que podrías tenerla y no saberlo.

Algunas personas con prediabetes ya podrían tener algunos de los síntomas de la diabetes o
incluso problemas debido a la diabetes. Por lo general, descubres que tienes prediabetes cuando
te haces la prueba de diabetes.

Si tienes prediabetes, debes hacerte una prueba de diabetes Tipo 2 cada uno o dos años.

Los resultados que indican prediabetes son:

Un A1c de 5.7 % a 6.4 %

Glucosa (azúcar) en sangre en ayunas de 100 a 125 mg/dl

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT, por sus siglas en inglés) de 2 horas de glucosa
(azúcar) en sangre de 140 mg/dl a 199 mg/dl

Prevención de la diabetes Tipo 2

No desarrollarás diabetes Tipo 2 de forma automática si tienes prediabetes. Para algunas personas
con prediabetes, el tratamiento temprano en realidad puede regresar los niveles de glucosa
(azúcar) en sangre al rango normal.

Las investigaciones muestran que puedes reducir su riesgo de diabetes Tipo 2 en un 58% si:

pierdes el 7 % de tu peso corporal (o 7 Kg si pesas 100 Kg)

haces ejercicio moderadamente (como caminar a paso ligero) 30 minutos al día, cinco días al día
semana

No te preocupes si no logras alcanzar tu peso corporal ideal. Perder incluso de 5 a 7 Kg (10 a 15

libras) puede marcar una gran diferencia.

Criterios diagnósticos de DBT*]Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl y la confirmación
subsiguiente con glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia establecen el
diagnóstico de DBT. Recientemente, luego de varias investigaciones, se incorporó al diagnóstico de
la DBT un valor de HbA1c > 6.5%, que marca un punto de inflexión para presentar retinopatía.La
HbA1c tiene más ventajas que la glucemia en ayunas para el seguimiento de los pacientes
diabéticos ya que es más cómoda, es más estable y presenta menos variaciones diarias. Sin
embargo, puede no ser lo suficientemente fidedigna en ciertas hemoglobinopatías.A su vez, los
pacientes con los síntomas característicos de hiperglucemia grave o crisis hiperglucémicas también
pueden ser considerados diabéticos cuando presenten una determinación de glucemia al azar >
200 mg/dl. Además, este diagnóstico también se basa en los valores de glucemia en ayunas y de la
prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa.La ADA afirma que no hay una concordancia total
entre los valores de glucemia en ayunas y las determinaciones de tolerancia oral, como tampoco
entre los valores de HbA1c y cualquiera de las dos pruebas anteriores. Además, menciona que se
necesitan más investigaciones para determinar el por qué de la incongruencia entre las distintas
pruebas glucémicas. Posiblemente, esto se deba a que cada una evalúa distintos procesos
fisiológicos.Al igual que en la mayoría de los estudios diagnósticos, es necesario repetir la prueba
para confirmar el diagnóstico de DBT, salvo que exista una fuerte presunción clínica. Cuando las
dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnóstico, éste se confirma. Cuando los
resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre sobre el umbral. Es
importante no sólo que el médico sepa qué prueba utilizar, sino también cuándo
hacerlo.Diagnóstico de DGLas embarazadas que cumplan con cada uno de los siguientes criterios
no deberían ser sometidas a pruebas de pesquisa de DG, ya que, en tal caso, no serían rentables: <
25 años, peso corporal normal, sin antecedentes familiares de DBT ni de alteraciones del
metabolismo de la glucosa, no tener antecedentes de resultados obstétricos adversos y no
pertenecer a un etnia con alta prevalencia de DBT.En la primera visita prenatal debe evaluarse el
riesgo de DG. Las mujeres con características clínicas de alto riesgo (obesidad notoria,
antecedentes personales de DG, glucosuria o antecedente familiar fuerte de DBT) deben ser
evaluadas lo antes posible. Si la primera prueba resulta negativa, deben ser revaluadas en las
semanas 24 a 28 de gestación. Las mujeres con un riesgo promedio deberían ser evaluadas en las
semanas 24 a 28 de gestación.Un valor de glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia al azar >
200 mg/dl confirma el diagnóstico de DBT. Cuando no se encuentre hiperglucemia inequívoca, el
diagnóstico deberá confirmarse en un día subsiguiente. En caso de que no se observe un grado de
hiperglucemia como el mencionado anteriormente, la evaluación de la DG en las mujeres con
riesgo promedio o elevado deberá optarse por uno de los siguientes pasos. Realizar una prueba de
tolerancia a la glucosa sin determinación de glucemia. Esta forma diagnóstico es rentable en las
poblaciones de alto riesgo. Otra opción es efectuar una pesquisa de la glucemia plasmática una
hora después de administrar a la paciente una dosis de carga de 50 g de glucosa por vía oral
(prueba de apremio de glucosa [PAG]) y luego realizar una prueba por vía oral de tolerancia a la
glucosa en aquellas mujeres que superen el