INDICE

2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES: NORMAS DE

ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETES 2021.........................................1
3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atención
médica en diabetesD2021..........................................................27
4. Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades:
estándares de atención médica en diabetes-2021.......................34
5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud: estándares de atención médica en la diabetes: 2021
..................................................................................................50
6. Objetivos glucémicos: estándares de atención médica en diabetes —
2021...........................................................................................82
7. Tecnología de la diabetes: Estándares de atención médica en diabetes —
2021...........................................................................................97
8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo
2: estándares de atención médica en diabetes — 2021.................115
9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de
atención médica en diabetes — 2021..........................................135
10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos: Estándares de
atención médica en diabetes — 2021..........................................166
11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies........211
12. Adultos mayores:................................................................240
13. Niños y adolescentes: Normas de atención médica en diabetes 2021
................................................................................................259
14. Manejo de la diabetes en el embarazo: estándares de atención
médica en diabetes 2021 Cuidado de la diabetes 2021; 44 (Suplemento
1): S200 – S210 | https://doi.org/10.2337/dc21-S014...............281
 2.CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA
DIABETES: NORMAS DE ATENCIÓN MÉDICA EN
DIABETES 2021
Los "Estándares de Atención Médica en Diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la práctica clínica de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención diabética, los objetivos y las directrices generales
de tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinar de expertos
(https://doi.org/10.2337/dc21- SPPC), se encargan de actualizar las Normas de Atención Médica
anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para una descripción detallada de las normas,
declaraciones e informes de la ADA, así como del sistema de clasificación de la evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a las Normas de
Atención (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar los Estándares
de Atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

CLASIFICACIÓN
La diabetes puede clasificarse en las siguientes categorías generales:
1. Diabetes de tipo 1 (debida a la destrucción autoinmune de las células B, que suele
conducir a la deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad
adulta).
2. Diabetes de tipo 2 (debida a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina
por parte de las células b, a menudo en un contexto de resistencia a la insulina)
3. Tipos específicos de diabetes debidos a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes),
enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y la diabetes
inducida por fármacos o sustancias químicas (como el uso de glucocorticoides, en el tratamiento
del VIH/SIDA o tras el trasplante de órganos).
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no era una diabetes claramente manifiesta antes de la gestación)
Esta sección revisa las formas más comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener
información adicional, consulte la declaración de posición de la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) "Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus" (1).

La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación
clínica y la evolución de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es
importante para determinar el tratamiento, pero algunos individuos no pueden clasificarse
claramente como diabéticos de tipo 1 o de tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas
tradicionales de que la diabetes de tipo 2 sólo se da en los adultos y la de tipo 1 sólo en los niños
ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se dan en ambos grupos de edad. Los niños con
diabetes de tipo 1 suelen presentar los síntomas característicos de poliuria/polidipsia, y
aproximadamente un tercio presenta cetoacidosis diabética (CAD) (2). La aparición de la diabetes
de tipo 1 puede ser más variable en los adultos; es posible que no presenten los síntomas
clásicos observados en los niños y que experimenten una remisión temporal de la necesidad de
insulina (3-5). Ocasionalmente, los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden presentar
cetoacidosis (6), especialmente las minorías étnicas y raciales (7). Es importante que el médico se
dé cuenta de que la clasificación del tipo de diabetes no siempre es sencilla en el momento de la
presentación y que los diagnósticos erróneos son frecuentes (por ejemplo, adultos con diabetes
de tipo 1 diagnosticados erróneamente como si tuvieran diabetes de tipo 2; individuos con
diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes [MODY] diagnosticados erróneamente como si
tuvieran diabetes de tipo 1, etc.). Aunque las dificultades para distinguir el tipo de diabetes
pueden darse en todos los grupos de edad al principio, el diagnóstico se hace más obvio con el
tiempo en las personas con deficiencia de células b.

Tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales

pueden provocar la pérdida progresiva de la masa y/o la función de las células B, que se
manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los
pacientes con todas las formas de diabetes corren el riesgo de desarrollar las mismas
complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión pueden ser diferentes. La identificación
de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor caracterización de
las numerosas vías que conducen a la desaparición o la disfunción de las células b (8). En todo el
mundo, muchos grupos están trabajando en la combinación de características clínicas,
fisiopatológicas y genéticas para definir con mayor precisión los subconjuntos de diabetes que
actualmente se agrupan en la nomenclatura de diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, con el objetivo
de optimizar los enfoques de tratamiento. Muchos de estos estudios son muy prometedores y
podrían incorporarse pronto al sistema de clasificación de la diabetes (9).

La caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes de tipo 1

que en la de tipo 2. Los estudios realizados con familiares de primer grado de pacientes con
diabetes de tipo 1 han demostrado que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos
en los islotes es un factor casi seguro de hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión
depende de la edad de la primera detección de autoanticuerpos, el número de autoanticuerpos,
la especificidad de los autoanticuerpos y el título de los mismos. Los niveles de glucosa y A1C
aumentan mucho antes de la aparición clínica de la diabetes, lo que hace posible el diagnóstico
mucho antes de la aparición de la CAD. Pueden identificarse tres estadios distintos de la diabetes
de tipo 1 (tabla 2.1), que sirven de marco para futuras investigaciones y para la toma de
decisiones normativas (8,10). Existe un debate sobre si la diabetes autoinmune de progresión
lenta con inicio en la edad adulta debe denominarse diabetes autoinmune latente en adultos
(LADA) o diabetes de tipo 1. La prioridad clínica es la conciencia de que en los adultos puede
producirse una lenta de- strucción autoinmune de las células b que conduce a una larga duración
de la capacidad secretoria de insulina marginal. A efectos de esta clasificación, todas las formas
de diabetes provocadas por la destrucción autoinmune de las células b se incluyen bajo la rúbrica
de diabetes de tipo 1. El uso del término LADA es común y aceptable en la práctica clínica y tiene
el impacto práctico de aumentar la conciencia de una población de adultos que probablemente
desarrollen una destrucción autoinmune de células b manifiesta (11), acelerando así la iniciación
de la insulina antes del deterioro del control de la glucosa o el desarrollo de la CAD (4,12).
Las vías que conducen a la desaparición y disfunción de las células b están menos definidas en la
diabetes de tipo 2, pero la deficiencia en la secreción de insulina de las células b, a menudo en el
contexto de la resistencia a la insulina, parece ser el denominador común. La diabetes de tipo 2
se asocia a defectos de secreción de insulina relacionados con la inflamación y el estrés
metabólico, entre otros factores, incluidos los genéticos. Los futuros esquemas de clasificación
de la diabetes se centrarán probablemente en la fisiopatología de la disfunción subyacente de las
células b (8,9,13-15).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

El diagnóstico de la diabetes puede basarse en los criterios de la glucosa plasmática, ya sea el
valor de la glucosa plasmática en ayunas (FPG) o el valor de la glucosa plasmática en 2 horas (PG
en 2 horas) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) de 75 g, o los criterios de
la A1C (16) (Tabla 2.2).
En general, la FPG, el PG de 2 h durante la OGTT de 75 g y la A1C son igualmente apropiados para
el cribado diagnóstico. Hay que tener en cuenta que las pruebas no detectan necesariamente la
diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria
de la diabetes de tipo 2 (17,18) se ha demostrado principalmente entre los individuos que
presentan una alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) con o sin elevación de la glucosa en
ayunas, y no en los individuos con una alteración aislada de la glucosa en ayunas (AGA) o en
aquellos con prediabetes definida por los criterios de A1C.
Las mismas pruebas pueden utilizarse para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar a
los individuos con prediabetes (cuadro 2.2 y cuadro 2.5) (19). La diabetes puede identificarse en
cualquier parte del espectro de escenarios clínicos -en individuos aparentemente de bajo riesgo
que se someten a pruebas de glucosa-, en individuos sometidos a pruebas basadas en la
evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes sintomáticos.
Glucosa plasmática en ayunas y a las 2 horas La FPG y el PG a las 2 horas pueden utilizarse para
diagnosticar la diabetes (tabla 2.2). La concordancia entre las pruebas de FPG y PG de 2 horas es
imperfecta, al igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en la
glucosa. En comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h diagnostica
a más personas con prediabetes y diabetes (20). En las personas en las que hay discordancia
entre los valores de A1C y los de glucosa, la FPG y el PG de 2 h son más precisos (21).
A1C

Recomendaciones
2.1 Para evitar diagnósticos erróneos u omitidos, la prueba de A1C debe realizarse con un
método certificado por el NGSP y homologado con el ensayo del Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). B
2.2 Una marcada discordancia entre los niveles medidos de A1C y los de glucosa en plasma
debería plantear la posibilidad de una interferencia del ensayo de A1C y la consideración de utilizar
un ensayo sin interferencias o criterios de glucemia en plasma para diagnosticar la diabetes. (Para
más información, véase OTRAS CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE LA A1C Y LA
GLUCEMIA más abajo). B
Tabla 2.1-Estadística de la diabetes tipo 1 (8,10)
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Características Autoinmunidad Autoinmunidad Hiperglucemia de
 Normoglucemia Disglicemia nueva aparición
Presintomático Presintomático Sintomático
Criterios de Múltiples Múltiples Síntomas clínicos
diagnóstico autoanticuerpos autoanticuerpos Diabetes según
Sin IGT ni IFG Disglicemia: IFG y/o IGT criterios estándar
c FPG 100-125 mg/dL
(5,6-6,9 mmol/L)
c 2-h PG 140-199 mg/dL
(7,8-11,0 mmol/L)
c A1C 5,7-6,4% (39-47
mmol/mol) o un
aumento del 10% de
A1C
FPG: glucosa plasmática en ayunas; IFG: glucosa en ayunas alterada; IGT: tolerancia alterada
a la glucosa; PG 2-h: glucosa plasmática 2-h.

La prueba de A1C debe realizarse utilizando un método certificado por el NGSP (www.ngsp.org) y
estandarizado o trazable al ensayo de referencia del Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT).
Aunque las pruebas A1C en el punto de atención pueden estar certificadas por el PNSF y
autorizadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) para su uso en
la monitorización del control glucémico en personas con diabetes, tanto en entornos regulados
por las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos (CLIA) como en entornos exentos
de CLIA, sólo deben utilizarse para este fin aquellas pruebas A1C en el punto de atención que
también estén autorizadas por la FDA para su uso en el diagnóstico de la diabetes, y sólo en los
entornos clínicos para los que están autorizadas. Como se explica en la Sección 6 "Objetivos
glucémicos" (https://doi.org/10.2337/dc21-S006), las pruebas A1C en el punto de atención
pueden aplicarse de forma más general para la evaluación del control glucémico en la clínica.
La A1C presenta varias ventajas en comparación con la FPG y la OGTT, entre las que se incluyen
una mayor comodidad (no es necesario el ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos
perturbaciones diarias durante el estrés, los cambios de dieta o la enfermedad. Sin embargo,
estas ventajas pueden verse contrarrestadas por la menor sensibilidad de la A1C en el punto de
corte designado, el mayor coste, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones
del mundo en desarrollo y la correlación imperfecta entre la A1C y la glucosa media en ciertos
individuos. La prueba A1C, con un umbral de diagnóstico de 6,5% (48 mmol/ mol), sólo
diagnostica el 30% de los casos de diabetes identificados colectivamente mediante A1C, FPG o
PG de 2 horas, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) (22).

Cuando se utiliza la A1C para diagnosticar la diabetes, es importante reconocer que la A1C es una
medida indirecta de los niveles medios de glucosa en sangre y tener en cuenta otros factores que
pueden influir en la glicación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, como la
hemodiálisis, el embarazo, el tratamiento del VIH (23,24), la edad, la raza/etnia, el estado de
embarazo, los antecedentes genéticos y las anemias/hemoglobinopatías. (Véase Otras
condiciones que alteran la relación entre la A1C y la glucemia, a continuación, para obtener más
información).
Edad
Los estudios epidemiológicos en los que se basó la recomendación de la A1C para diagnosticar la
diabetes incluían sólo poblaciones adultas (22). Sin embargo, las recientes directrices clínicas de
la ADA concluyen que la A1C, la FPG o el PG de 2 horas pueden utilizarse para detectar la
prediabetes o la diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes (para obtener más información,
consulte la sección "Cribado y pruebas de la prediabetes y la diabetes de tipo 2 en niños y
adolescentes") (25).

Raza/Etnicidad/Hemoglobinopatías
Las variantes de la hemoglobina pueden interferir en la medición de la A1C, aunque la mayoría
de los ensayos utilizados en EE.UU. no se ven afectados por las variantes más comunes. Las
marcadas discrepancias entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma deberían hacer
pensar que el ensayo de A1C puede no ser fiable para ese individuo. Para los pacientes con una
variante de la hemoglobina pero con un recambio normal de los glóbulos rojos, como los que
tienen el rasgo de células falciformes, debe utilizarse un ensayo de A1C sin interferencia de las
variantes de la hemoglobina. Una lista actualizada de ensayos de A1C con interferencias está
disponible en www.ngsp.org/interf.asp.
Los afroamericanos heterocigotos para la variante común de la hemoglobina HbS pueden tener,
para cualquier nivel dado de glucemia media, una A1C más baja en aproximadamente un 0,3% en
comparación con los que no tienen el rasgo (26). Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma X, presente en el 11% de los afroamericanos, se
asoció a una disminución de la A1C de aproximadamente el 0,8% en los hombres homocigotos y
del 0,7% en las mujeres homocigotas, en comparación con los que no presentan la variante (27).
 Tabla 2.2-Criterios para el diagnóstico de la diabetes
FPG $126 mg/dL (7.0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica
durante al menos 8 horas*.
O

PG de 2 h $200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante la OGTT. La prueba debe realizarse como
describe la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua*.
O

A1C 6,5% (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio que utilice un método
certificado por el NGSP y estandarizado con el ensayo DCCT.*
O

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, un plasma

aleatorio
glucosa 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT,
prueba de tolerancia a la glucosa oral; OMS, Organización Mundial de la Salud; 2-h PG,
glucosa plasmática en 2-h. En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico
requiere dos resultados anormales en la misma muestra o en dos muestras distintas.

Incluso en ausencia de variantes de la hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar en función
de la raza/etnia, independientemente de la glucemia (28-30). Por ejemplo, los afroamericanos
pueden tener niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos con niveles similares de
glucosa en ayunas y tras la carga de glucosa (31). Aunque existen datos conflictos, los
afroamericanos también pueden tener niveles más altos de fructosamina y albúmina glicosilada y
niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica (sobre todo
postprandial) puede ser mayor (32,33). Del mismo modo, los niveles de A1C pueden ser más
elevados para una determinada concentración media de glucosa cuando se miden con
monitorización continua de la glucosa (34). A pesar de estas y otras diferencias, la asociación de
la A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar en los afroamericanos y los blancos no
hispanos (35,36).
Otras condiciones que alteran la relación entre la A1C y la glicemia
En condiciones asociadas a un mayor recambio de glóbulos rojos, como la anemia de células
falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre), la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (37,38), la hemodiálisis, la pérdida de sangre reciente o la transfusión, o el
tratamiento con eritropoyetina, sólo deben utilizarse criterios de glucemia en plasma para
diagnosticar la diabetes (39). La A1C es menos fiable que la medición de la glucosa en sangre en
otras condiciones como el estado postparto (40-42), el VIH tratado con ciertos inhibidores de la
proteasa (IP) e inhibidores de la transcriptasa inversa nu- cleosida (INTR) (23) y la anemia por
deficiencia de hierro (43).
Confirmar el diagnóstico
A menos que haya un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, un paciente en una crisis
hiperglucémica o con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa plasmática aleatoria de
200 mg/dL [11,1 mmol/L]), el diagnóstico requiere dos resultados anormales de la prueba, ya sea
de la misma muestra (44) o en dos muestras de prueba separadas. Si se utilizan dos muestras de
prueba separadas, se recomienda que la segunda prueba, que puede ser una repetición de la
prueba inicial o una prueba diferente, se realice sin demora. Por ejemplo, si la A1C es del 7,0%
(53 mmol/mol) y el resultado de la repetición es del 6,8% (51 mmol/mol), se confirma el
diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como la A1C y la FPG) están ambas por
encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan a partir de la misma muestra o en dos
muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico. Por otra parte, si un
paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, debe repetirse el resultado de
la prueba que esté por encima del punto de corte del diagnóstico, teniendo muy en cuenta la
posibilidad de interferencia del ensayo de A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la
prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de diabetes de la A1C (dos
resultados $6,5% [48 mmol/mol]) pero no la FPG (,126 mg/ dL [7,0 mmol/L]), debe considerarse,
no obstante, que esa persona tiene diabetes.

Cada una de las pruebas tiene una variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es posible que
una prueba que arroje un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico),
cuando se repita, produzca un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario
es probable para la FPG y el PG de 2 horas si las muestras de glucosa permanecen a temperatura
ambiente y no se centrifugan rápidamente. Debido a la posible variabilidad preanalítica, es
fundamental que las muestras de glucosa en plasma se centrifuguen y separen inmediatamente
después de su extracción. Si los pacientes obtienen resultados cercanos al umbral de diagnóstico,
el profesional de la salud debe discutir los signos y síntomas con el paciente y repetir la prueba
en 3-6 meses.

Diagnóstico
En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para
diagnosticar la diabetes (síntomas de hipoglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa
plasmática aleatoria de 200 mg/dl). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en plasma es
fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, servirá para
tomar decisiones de gestión. Algunos proveedores también pueden querer conocer la A1C para
determinar la cronicidad de la hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la diabetes se
enumeran en la tabla 2.2.

DIABETES TIPO 1
Diabetes inmunomediada

Recomendaciones Esta
2.4 El cribado del riesgo de diabetes de tipo 1 con un panel de autoanticuerpos de los forma,
islotes en el marco de un ensayo de investigación o puede ofrecerse como opción a los antes
familiares de primer grado de un probando con diabetes de tipo 1. B
2.5 La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo para la diabetes clínica y
puede servir como indicación para la intervención en el marco de un ensayo clínico. B
llamada "diabetes dependiente de la insulina" o "diabetes juvenil", representa el 5-10% de la
diabetes y se debe a la destrucción autoinmune mediada por las células b del páncreas. Los
marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de las células de los islotes y autoanticuerpos
contra el GAD (GAD65), la insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b, y el transportador de zinc 8
(ZnT8). Se están llevando a cabo numerosos estudios clínicos para probar diversos métodos de
prevención de la diabetes de tipo 1 en aquellas personas con evidencia de autoinmunidad de los
islotes (www.clinicaltrials.gov y www.trialnet.org/our-research/ prevention-studies) (12,45-49).
El estadio 1 de la diabetes tipo 1 se define por la presencia de dos o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad está fuertemente asociada al HLA, con vinculación a los genes DQA
y DQB. Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser predisponentes o protectores (Tabla 2.1). Existen
importantes consideraciones genéticas, ya que la mayoría de las mutaciones que causan la
diabetes se heredan de forma dominante. La importancia de las pruebas genéticas radica en el
asesoramiento genético que se ofrece a continuación. Algunas mutaciones se asocian a otras
enfermedades, lo que puede dar lugar a exámenes adicionales.

El ritmo de destrucción de las células b es bastante variable, siendo rápido en algunos individuos
(principalmente bebés y niños) y lento en otros (principalmente adultos) (50). Los niños y
adolescentes pueden presentar una CAD como primera manifestación de la enfermedad. Otros
tienen una hiperglucemia modesta en ayunas que puede cambiar rápidamente a hiperglucemia
grave y/o CAD con una infección u otro estrés. Los adultos pueden conservar una función de las
células B suficiente para evitar la CAD durante muchos años; estos individuos pueden tener una
remisión o una disminución de las necesidades de insulina durante meses o años y, finalmente,
se vuelven dependientes de la insulina para sobrevivir y corren el riesgo de padecer CAD (3-
5,51,52). En esta última fase de la enfermedad, la secreción de insulina es escasa o nula, lo que
se manifiesta en niveles bajos o no detectables de péptido C en plasma.
La diabetes inmunomediada es la forma más común de diabetes en la infancia y la adolescencia,
pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en la 8ª y 9ª décadas de la vida.
La destrucción autoinmune de los linfocitos b tiene múltiples predisposiciones genéticas y
también está relacionada con factores ambientales que aún no están bien definidos. Aunque los
pacientes no suelen ser obesos cuando presentan diabetes de tipo 1, la obesidad es cada vez más
común en la población general, y hay pruebas de que también puede ser un factor de riesgo para
la diabetes de tipo 1. Por ello, la obesidad no debería excluir el diagnóstico. Las personas con
diabetes tipo 1 también son propensas a padecer otros trastornos au- toinmunes, como la
tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la enfermedad celíaca, la enfermedad de
Addison, el vitíligo, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y la anemia perniciosa (véase la
sección 4 "Evaluación médica exhaustiva y evaluación de comorbilidades",
https://doi.org/10.2337/dc21-S004).

Diabetes idiopática de tipo 1

Algunas formas de diabetes de tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos pacientes tienen una
insulinopenia permanente y son propensos a la CAD, pero no tienen evidencia de autoinmunidad
de las células b. Sin embargo, sólo una minoría de pacientes con diabetes de tipo 1 entra en esta
categoría. Los individuos con diabetes de tipo 1 autoanticuerpos negativos de ascendencia
africana o asiática pueden padecer una CAD episódica y presentar diversos grados de deficiencia
de insulina entre los episodios (posiblemente una diabetes propensa a la cetosis). Esta forma de
di- abetes es fuertemente hereditaria y no está asociada al HLA. La necesidad absoluta de terapia
de sustitución de insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente. Es necesario
investigar en el futuro para determinar la causa de la destrucción de las células b en este raro
escenario clínico.

Detección del riesgo de diabetes de tipo 1 La incidencia y la prevalencia de la diabetes de tipo 1

están aumentando (53). Los pacientes con diabetes de tipo 1 suelen presentar síntomas agudos
de diabetes y niveles de glucosa en sangre muy elevados, y aproximadamente un tercio de ellos
son diagnosticados de CAD potencialmente mortal (2). Múltiples estudios indican que la
medición de los autoanticuerpos de los islotes en individuos con riesgo genético de padecer
diabetes de tipo 1 (por ejemplo, familiares de personas con diabetes de tipo 1 o individuos de la
población general con factores genéticos asociados a la diabetes de tipo 1) identifica a los
individuos que pueden desarrollar diabetes de tipo 1 (10). Estas pruebas, junto con la educación
sobre los síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho, pueden permitir la iden- tificación
temprana de la aparición de la diabetes tipo 1. Un estudio informó del riesgo de progresión a
diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión a autoanticuerpos en tres cohortes
pediátricas de Finlandia, Alemania y EE.UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos
autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló diabetes tipo 1 en un plazo de 10 años y el 84% en 15
años (45). Estos resultados son muy significativos porque, mientras que el grupo alemán se
reclutó entre los hijos de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandés y estadounidense se
reclutaron entre la población general. Cabe destacar que los hallazgos en los tres grupos fueron
los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de acontecimientos condujo a la enfermedad
clínica tanto en los casos "esporádicos" como en los familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el
riesgo de padecer diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta el número de autoanticuerpos
reevantes detectados (48,54,55). En el estudio The Environmental Determinants of Diabetes in
the Young (TEDDY), la diabetes tipo 1 se desarrolló en el 21% de 363 sujetos con al menos un
autoanticuerpo a los 3 años de edad (56).

En la actualidad se carece de programas de cribado aceptados y validados clínicamente fuera del

ámbito de la investigación; por lo tanto, no se recomiendan actualmente las pruebas clínicas
generalizadas en individuos asintomáticos de bajo riesgo debido a la falta de intervenciones
terapéuticas aprobadas. Sin embargo, se debería considerar la posibilidad de remitir a los
familiares de las personas con diabetes de tipo 1 para que se les realicen pruebas de anticuerpos
de los islotes con el fin de evaluar el riesgo en el marco de un estudio de investigación clínica
(véase www.trialnet.org). Los individuos que den positivo en la prueba deben ser asesorados
sobre el riesgo de desarrollar diabetes, los síntomas de la diabetes y la prevención de la CAD. Se
están llevando a cabo numerosos estudios clínicos para probar diversos métodos de prevención
y tratamiento de la diabetes de tipo 1 en estadio 2 en personas con evidencia de autoinmunidad,
con resultados prometedores (véase www.clinicaltrials.gov y www.trialnet.org).
PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

Recomendaciones
2.6Se debe considerar el cribado de la prediabetes y la diabetes de tipo 2 con una evaluación
informal de los factores de riesgo o con herramientas validadas en adultos asintomáticos. B
2.7 Se debe considerar la realización de pruebas para detectar la prediabetes y/o la
diabetes de tipo 2 en personas asintomáticas en adultos de cualquier edad con sobrepeso u
obesidad (IMC de 25 kg/m2 o de 23 kg/m2 en asiáticos americanos) y que tengan uno o más
factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 2.3). B
2.8 Debe considerarse la realización de pruebas para detectar la prediabetes y/o la
Prediabetes
"Prediabetes" es el término utilizado para los individuos cuyos niveles de glucosa no cumplen los
criterios de la diabetes pero son demasiado elevados para ser considerados normales (35,36).
Los pacientes con prediabetes se definen por la presencia de IFG y/o IGT y/o A1C 5,7-6,4% (39-47
mmol/mol) (Tabla 2.5). La prediabetes no debe considerarse como una entidad clínica en sí
misma, sino como un mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). En la tabla
2.3 se describen los criterios para realizar pruebas de diabetes o prediabetes en adultos
asintomáticos. La prediabetes se asocia a la obesidad (especialmente a la obesidad abdominal o
visceral),
Tabla 2.3-Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos a la
asintomáticos
1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad
(IMC de 25 kg/m2 o de 23 kg/m2 en asiáticos americanos) que tengan uno o más de
los siguientes factores de riesgo:
c Familiar de primer grado con diabetes
c Raza/etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos,
asiáticos americanos, isleños del Pacífico)
c Antecedentes de ECV
c Hipertensión (140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
c Nivel de colesterol HDL ,35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o un nivel de triglicéridos .250
mg/dL (2,82 mmol/L)
c Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
c Inactividad física
c Otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina (por ejemplo,
obesidad severa, acantosis nigricans)
2. Los pacientes con prediabetes (A1C 5,7% [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben
someterse a una prueba anual.
3. Las mujeres a las que se les ha diagnosticado DMG deben someterse a pruebas de
por vida al menos cada 3 años.
4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse con un intervalo
mínimo de 3 años, considerándose la posibilidad de realizar pruebas más frecuentes
en función de los resultados iniciales y del estado de riesgo.
6. VIH
DMG: diabetes mellitus gestacional; DGC: enfermedad cardiovascular; GDM:
alteración de la glucosa en ayunas; IGT: alteración de la tolerancia a la glucosa.
dislipidemia con triglicéridos elevados y/o colesterol HDL bajo, y a la hipertensión.

Diagnóstico
La IFG se define como los niveles de FPG de 100 a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 mmol/L) (57,58) y la
ATG como los niveles de PG de 2 horas durante la SOG de 75 g de 140 a 199 mg/dL (de 7,8 a 11,0
mmol/L) (59). Hay que tener en cuenta que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas
otras organizaciones de diabéticos definen el límite de la IFG en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron la A1C para
predecir la progresión a la diabetes según los criterios de A1C demostraron una asociación fuerte
y continua entre la A1C y la diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44.203 individuos
de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento de una media de 5,6 años (rango de
2,8 a 12 años), aquellos con una A1C entre el 5,5% y el 6,0% (entre 37 y 42 mmol/mol) tenían un
riesgo sustancialmente mayor de padecer di- abetes (incidencia a los 5 años del 9% al 25%). Los
que tenían un rango de A1C de 6,0 a 6,5% (entre 42 y 48 mmol/mol) tenían un riesgo a 5 años de
desarrollar diabetes de entre el 25% y el 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación
con una A1C de 5,0% (31 mmol/ mol) (60). En un estudio comunitario de adultos afroamericanos
y blancos no hispanos sin diabetes, la A1C basal fue un factor de predicción más fuerte de
diabetes subsiguiente y eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas (61). Otros análisis
sugieren que una A1C del 5,7% (39 mmol/mol) o superior se asocia a un riesgo de diabetes
similar al de los participantes de alto riesgo en el estudio Diabetes

Programa de Prevención (DPP) (62), y la A1C al inicio fue un fuerte predictor del desarrollo de di-
abetes de glucosa durante el DPP y su seguimiento (63). Por lo tanto, es razonable considerar
que un rango de A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/ mol) identifica a los individuos con prediabetes.
Al igual que en el caso de las personas con IFG y/o ATG, los individuos con A1C de 5,7-6,4% (39-
47 mmol/mol) deben ser informados de su mayor riesgo de diabetes y ECV y recibir
asesoramiento sobre estrategias eficaces para reducir sus riesgos (véase la sección 3 "Prevención
o retraso de las dietas de tipo 2", https://doi.org/10.2337/dc21- S003). Al igual que ocurre con
las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta
la A1C, el riesgo de diabetes aumenta de forma desproporcionada (60). Deben realizarse
intervenciones agresivas y un seguimiento vigilante en el caso de las personas consideradas de
muy alto riesgo (por ejemplo, aquellas con A1C .6,0% [42 mmol/mol]).

Tabla 2.4-Cribado basado en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y

adolescentes asintomáticos en un entorno clínico (202)
Se debe considerar la realización de pruebas en los jóvenes* que tienen sobrepeso
(percentil 85) u obesidad (percentil 95) A y que tienen uno o más factores de riesgo
adicionales según la fuerza de su asociación con la diabetes:
c Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niño A
c Antecedentes familiares de diabetes de tipo 2 en un familiar de primer o segundo
grado A
c Raza/etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del
Pacífico) A
c Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a la resistencia a la
insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario
poliquístico o peso de nacimiento pequeño para la edad gestacional) B
DMG, diabetes mellitus gestacional. Después del inicio de la pubertad o después de
los 10 años de edad, lo que ocurra antes. Si las pruebas son normales, se recomienda
repetirlas a intervalos mínimos de 3 años (o con mayor frecuencia si el IMC aumenta o
el profil de los factores de riesgo se deteriora). Existen informes de diabetes de tipo 2
antes de los 10 años, y esto puede considerarse con numerosos factores de riesgo.

La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para la prueba de
prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes de la ADA es una opción adicional de evaluación
para determinar la conveniencia de realizar pruebas de diabetes o prediabetes en adultos
asintomáticos (Fig. 2.1) (diabetes.org/socrisktest). Para obtener más información sobre los
factores de riesgo y el cribado de la prediabetes, consulte
CÁLCULO Y PRUEBA DE LA PREDIABETES Y LA DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS ASIMISMO y
también CÁLCULO Y PRUEBA DE LA PREDIABETES Y LA DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES a continuación.

Diabetes de tipo 2
La diabetes de tipo 2, antes denominada "diabetes no insulinodependiente" o "diabetes del
adulto", representa entre el 90 y el 95% de todas las diabetes. Esta forma engloba a los
individuos que presentan una deficiencia relativa (más que absoluta) de la insulina y tienen una
resistencia periférica a la misma.
 Tabla 2.5-Criterios que definen la prediabetes*
FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)
O
PG de 2 horas durante la SOG de 75 g 140 mg/dL (7,8 mmol/L) a 199 mg/dL (11,0
mmol/L) (IGT)
O
A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol)
FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT, tolerancia
alterada a la glucosa; OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa oral; 2-h PG, glucosa
plasmática en 2-h. *Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, extendiéndose por
debajo del límite inferior del rango y siendo desproporcionadamente mayor en el
extremo superior del mismo.

Al menos al principio, y a menudo a lo largo de su vida, estos individuos pueden no necesitar

tratamiento con insulina para sobrevivir.
Existen varias causas de la diabetes de tipo 2. Aunque no se conocen las etiologías específicas, no
se produce una destrucción autoinmune de las células b, y los pacientes no tienen ninguna de las
otras causas conocidas de la diabetes. La mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2,
aunque no todos, tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso provoca por sí mismo cierto
grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no tienen obesidad o sobrepeso según los
criterios de peso tradicionales pueden tener un porcentaje elevado de grasa corporal distribuido
predominantemente en la región abdominal.

La CAD rara vez se produce de forma espontánea en la diabetes de tipo 2; cuando se observa,
suele aparecer asociada al estrés de otra enfermedad, como una infección o un infarto de
miocardio, o al uso de determinados fármacos (por ejemplo, corticosteroides, antipsicóticos
atípicos e inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa) (64,65). La diabetes de tipo 2 a
menudo no se diagnostica durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en las primeras fases, a menudo no es lo suficientemente grave como para que
el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes causados por la hiperglucemia. Sin embargo,
incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
macro y microvasculares.
Los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen normales o el-
evados, pero el fracaso en la normalización de la glucosa en sangre reflexiona un defecto relativo
en la secreción de insulina estimulada por la glucosa. Así pues, la secreción de insulina es
defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La
resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso, el ejercicio y/o el tratamiento
farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece la normalidad. Las intervenciones
recientes con dieta y ejercicio intensivos o la pérdida de peso quirúrgica han conducido a la
remisión de la diabetes (66-72) (véase la sección 8 "Manejo de la obesidad para el tratamiento
de la diabetes de tipo 2", https://doi.org/10.2337/ dc21-S008).

El riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad
física. Es más frecuente en mujeres con diabetes mellitus gestacional previa, con hipertensión o
dislipidemia, con síndrome de ovario poliquístico y en determinados subgrupos raciales y étnicos
(afroamericanos, indios americanos, hispanos/latinos y asiáticos). Suele estar asociada a una
fuerte predisposición genética o a antecedentes familiares en primer grado (más que la diabetes
de tipo 1). Sin embargo, la genética de la diabetes de tipo 2 es poco conocida y se está
investigando intensamente en esta era de la medicina de precisión (13). En los adultos sin
factores de riesgo tradicionales para la diabetes de tipo 2 y/o de menor edad, se debe considerar
la posibilidad de realizar pruebas de autoanticuerpos de los islotes (por ejemplo, autoanticuerpos
GAD65) para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.

Cribado y pruebas de la prediabetes y la diabetes de tipo 2 en adultos asintomáticos

Se recomienda el cribado de la prediabetes y del riesgo de diabetes tipo 2 mediante una

evaluación informal de los factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación,
como el test de riesgo de la ADA (Fig. 2.1) (en línea en diabetes.org/ socrisktest), para orientar a
los proveedores sobre la conveniencia de realizar una prueba di- agnóstica (Tabla 2.2). La
prediabetes y la diabetes de tipo 2 cumplen los criterios de las afecciones en las que la detección
precoz mediante el cribado es adecuada. Ambas enfermedades son frecuentes y suponen una
carga clínica y de salud pública importante. Suele haber una larga fase presintomática antes del
diagnóstico de la diabetes de tipo 2. Existen pruebas sencillas para detectar la enfermedad
preclínica. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos.
Existen intervenciones eficaces que evitan la progresión de la prediabetes a la diabetes (véase la
sección 3 "Prevención o retraso de la diabetes de tipo 2", https://doi.org/10.2337/dc21-S003) y
reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes (73) (véase la sección 10 "Enfermedades
cardiovasculares y gestión del riesgo", https://doi.org/10.2337/dc21-S010, y la sección 11
"Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies", https://doi.org/10.2337/dc21-S011). En
el informe más reciente del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes
(DPPOS) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), la prevención de la progresión de la
prediabetes a la diabetes (74) se tradujo en menores tasas de desarrollo de retinopatía y
nefropatía (75). En la base de datos del Clinical Practice Research Datalink del Reino Unido se
observó un impacto similar en las complicaciones de la diabetes con el cribado, el diagnóstico y
el tratamiento integral de los factores de riesgo (73).

En ese informe, la progresión de la prediabetes a la diabetes aumentó el riesgo de

complicaciones.
Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en EE.UU. y casi la mitad de los
asiáticos e hispanoamericanos con diabetes no están diagnosticados (57,58). Aunque el cribado
de personas asintomáticas para identificar a las que tienen prediabetes o diabetes podría parecer
razonable, no se han realizado ensayos clínicos rigurosos para demostrar la eficacia de dicho
cribado y es poco probable que se realicen. Según una estimación de la población, la diabetes en
las mujeres en edad fértil está infradiagnosticada (76). Utilizando un modelo probabilístico,
Peterson et al. (77) demostraron el coste y los beneficios sanitarios del cribado preconcepcional.
Un gran ensayo aleatorio europeo comparó el impacto del cribado de la diabetes y la
intervención multifactorial intensiva con el del cribado y la atención rutinaria (78). Los pacientes
de medicina general con edades comprendidas entre los 40 y los 69 años fueron sometidos a un
cribado de diabetes y asignados aleatoriamente por la práctica al tratamiento intensivo de
múltiples factores de riesgo o a la atención rutinaria de la diabetes. Tras 5,3 años de
seguimiento, los factores de riesgo de ECV mejoraron modesta pero significativamente con el
tratamiento intensivo en comparación con la atención rutinaria, pero la incidencia de los
primeros eventos de ECV o la mortalidad no fueron significativamente diferentes entre los
grupos (59). La excelente atención prestada a los pacientes del grupo de atención rutinaria y la
falta de un brazo de control no sometido a cribado limitaron la capacidad de los au- tores para
determinar si el cribado y el tratamiento precoz mejoraban los resultados en comparación con la
ausencia de cribado y el tratamiento posterior tras los diagnósticos clínicos. Los estudios de
modelos de simulación por ordenador sugieren que el diagnóstico y el tratamiento tempranos de
la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes de tipo 2 pueden
reportar importantes beneficios (79); además, el cribado, que comienza a los 30 o 45 años y es
independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable (11.000 dólares por año de vida
ajustado a la calidad, según datos de 2010) (80). La rentabilidad del cribado se ha visto reforzada
en estudios de cohortes (81,82).
Entre las consideraciones adicionales relativas a las pruebas de diabetes de tipo 2 y a las
prediabetes en pacientes asintomáticos se encuentran las siguientes.

Edad
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 45 años en todos los pacientes. El cribado debe considerarse en adultos de cualquier
edad con sobrepeso u obesidad y uno o más factores de riesgo de diabetes.

IMC y origen étnico

En general, un IMC de 25 kg/m2 es un factor de riesgo de diabetes. Sin embargo, los datos
sugieren que el punto de corte del IMC debería ser más bajo para la población asiático-
americana (83,84). Los puntos de corte del IMC se sitúan sistemáticamente entre 23 y 24 kg/m2
(sensibilidad del 80%) para casi todos los subgrupos asiático-americanos (con niveles ligeramente
inferiores para los japoneses-americanos). Esto hace que sea práctico un punto de corte
redondeado de 23 kg/m2. Se puede argumentar que el punto de corte del IMC es inferior a 23
kg/m2 para aumentar la sensibilidad; sin embargo, esto llevaría a una especificidad
inaceptablemente baja (13,1%). Los datos de la OMS también sugieren que debería utilizarse un
IMC de 23 kg/m2 para definir un mayor riesgo en los asiáticos americanos (85). El hallazgo de
que entre un tercio y la mitad de la diabetes en los estadounidenses de origen asiático no se
diagnostica sugiere que las pruebas no se realizan con umbrales de IMC más bajos (86,87).
La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de corte de
IMC más bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohortes multiétnico, para una tasa de
incidencia de diabetes equivalente, un IMC de 30 kg/m2 en blancos no hispanos era equivalente
a un IMC de 26 kg/m2 en afroamericanos (88).

Medicamentos
Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos para el VIH (23) y los antipsicóticos atípicos (66), aumentan el riesgo de diabetes y
deben tenerse en cuenta a la hora de decidir si se realiza el cribado.
VIH
Las personas con VIH corren un mayor riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes con las
terapias antirretrovirales (ARV), por lo que se recomienda un protocolo de detección (89). La
prueba A1C puede subestimar la glucemia en las personas con VIH; no se recomienda para el
diagnóstico y puede presentar dificultades para el seguimiento (24). En las personas con
prediabetes, la pérdida de peso mediante una nutrición saludable y actividad física puede reducir
la progresión hacia la diabetes de pabellón. Entre los pacientes con VIH y diabetes, la atención
sanitaria preventiva con un enfoque utilizado en pacientes sin VIH es fundamental para reducir
los riesgos de complicaciones micro y macrovasculares. El riesgo de diabetes aumenta con
determinados IP e ITIN. Se calcula que más del 5% de los pacientes infectados por el VIH que
toman IP presentan una diabetes de nueva aparición, mientras que más del 15% pueden tener
una diabetes previa (90). Los IP se asocian a la resistencia a la insulina y también pueden
provocar la apoptosis de las células b pancreáticas. Los INTR también afectan a la distribución de
la grasa (tanto la hipertrofia como la lipoatrofia), lo que se asocia a la resistencia a la insulina. En
el caso de los pacientes con VIH e hiperglucemia asociada a los ARV, puede ser apropiado
considerar la interrupción de los agentes ARV problemáticos si se dispone de alternativas seguras
y eficaces (91). Antes de realizar sustituciones de ARV, hay que considerar cuidadosamente el
posible efecto sobre el control virológico del VIH y los posibles efectos adversos de los nuevos
agentes ARV. En algunos casos, los agentes antihiperglucémicos pueden seguir siendo
necesarios.

Intervalo de prueba
No se conoce el intervalo adecuado entre las pruebas de detección (92). La justificación del
intervalo de 3 años es que, con este intervalo, se reducirá el número de pruebas falsas positivas
que requieren pruebas confirmatorias y los individuos con pruebas falsas negativas se someterán
a una nueva prueba antes de que transcurra un tiempo considerable y se desarrollen
complicaciones (92). En los individuos de alto riesgo, en particular con aumento de peso, pueden
ser útiles los intervalos más cortos entre las pruebas de detección.

Proyección comunitaria
Lo ideal es que las pruebas se lleven a cabo en un entorno sanitario debido a la necesidad de
seguimiento y tratamiento. Por lo general, no se recomienda el cribado comunitario fuera de un
entorno sanitario, ya que las personas con pruebas positivas pueden no buscar, o no tener
acceso, a las pruebas de seguimiento y la atención adecuadas. Sin embargo, en situaciones
específicas en las que se establece un sistema de derivación adecuado de antemano para las
pruebas positivas, se puede considerar el cribado comunitario. Las pruebas comunitarias
también pueden estar mal orientadas, es decir, pueden no llegar a los grupos de mayor riesgo y
realizar pruebas inadecuadas a los que tienen un riesgo muy bajo o incluso a los que ya han sido
diagnosticados (93).

Cribado en las clínicas dentales

Dado que la enfermedad periodontal está asociada a la diabetes, se ha explorado la utilidad de la
detección en un entorno dental y la derivación a la atención primaria como medio para mejorar
el diagnóstico de la prediabetes y la diabetes (94-96), y un estudio estimó que el 30% de los
pacientes de 30 años atendidos en las consultas dentales generales tenían disglucemia (96,97).
Un estudio similar realizado en 1.150 pacientes dentales de 40 años de edad en la India informó
de que el 20,69% y el 14,60% cumplían los criterios de prediabetes y diabetes mediante el uso de
glucosa en sangre aleatoria. Se necesitan más investigaciones para demostrar la viabilidad, la
eficacia y la rentabilidad del cribado en este entorno.
Detección y pruebas de la prediabetes y la diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes

En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes

ha aumentado drásticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas
(53). Véase en la tabla 2.4 las recomendaciones sobre el cribado basado en el riesgo de la
diabetes tipo 2 o la prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico (25).
Véanse en la Tabla 2.2 y la Tabla 2.5 los criterios para el diagnóstico de la diabetes y la
prediabetes, respectivamente, que se aplican a los niños, los adolescentes y los adultos. Véase la
sección 13 "Niños y adolescentes" (https://doi.org/10.2337/ dc21-S013) para obtener
información adicional sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. Algunos estudios
cuestionan la validez de la A1C en la población pediátrica, especialmente entre ciertas etnias, y
sugieren la OGTT o la FPG como pruebas diagnósticas más adecuadas (98). Sin embargo, muchos
de estos estudios no reconocen que los criterios de diagnóstico de la diabetes se basan en
resultados de salud a largo plazo, y actualmente no se dispone de validaciones en la población
pediátrica (99). La ADA reconoce los limitados datos que apoyan la A1C para diagnosticar la
diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque la A1C no se recomienda para el diagnóstico
de la diabetes en niños con fibrosis quística o con síntomas que sugieren un inicio agudo de la
diabetes de tipo 1, y sólo las pruebas de A1C sin interferencias son apropiadas para los niños con
hemoglobinopatías, la ADA sigue recomendando la A1C para el diagnóstico de la diabetes de tipo
2 en esta cohorte, con el fin de disminuir las barreras para el cribado (100,101).

DIABETES RELACIONADA CON LA FIBROSIS QUÍSTICA

La Recomendaciones
2.15 El cribado anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) con una
prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar a la edad de 10 años en todos los
pacientes con fibrosis quística no diagnosticados previamente con CFRD. B
2,16A1C no se recomienda como prueba de detección de la diabetes relacionada con la
fibrosis quística. B
2.17 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben ser tratados con
insulina para alcanzar objetivos glucémicos individualizados. A
2.18 A partir de los 5 años del diagnóstico de la diabetes relacionada con la fibrosis
quística, se recomienda un control anual de las complicaciones de la diabetes. E

diabetes relacionada con la fibrosis quística es la comorbilidad más común en las personas con
fibrosis quística, y se presenta en aproximadamente el 20% de los adolescentes y el 40-50% de
los adultos (102). La diabetes en esta población, en comparación con los individuos con diabetes
tipo 1 o tipo 2, se asocia con un peor estado nutricional, una enfermedad pulmonar inflamatoria
más grave y una mayor morbilidad. La insufiencia de insulina es el principal defecto de la CFRD.
La función de las células B determinada genéticamente y la resistencia a la insulina asociada a la
infección y la inflamación también pueden contribuir al desarrollo de la CFRD. Las anomalías más
leves de la tolerancia a la glucosa son aún más comunes y se producen a edades más tempranas
que la CFRD. Actualmente no se ha determinado si los individuos con ATG deben ser tratados con
insulina de sustitución. Aunque el cribado de la diabetes antes de los 10 años puede identificar el
riesgo de progresión hacia la CFRD en aquellos con tolerancia a la glucosa anormal, no se ha
establecido ningún beneficio con respecto al peso, la altura, el IMC o la función pulmonar. La
OGTT es la prueba de cribado recomendada; sin embargo, algunas publicaciones sugieren que un
punto de corte de A1C del 5,5% (5,8% en un segundo estudio) detectaría más del 90% de los
casos y reduciría la carga de cribado de los pacientes (103,104). Se están realizando estudios para
validar este enfoque. Independientemente de la edad, la pérdida de peso o la falta de aumento
de peso previsto es un riesgo de CFRD y debería provocar el cribado (103,104). El Registro de
Pacientes de la Fundación de Fibrosis Quística (105) evaluó a 3.553 pacientes con fibrosis quística
y diagnosticó 445 (13%) con CFRD. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la CFRD se
asociaron con la preservación de la función pulmonar. El Registro de Pacientes de la Sociedad
Europea de Fibrosis Quística informó de un aumento de la CFRD con la edad (aumento del 10%
por década), el genotipo, la disminución de la función pulmonar y el sexo femenino (106,107). La
monitorización continua de la glucosa o el HOMA de la función de las células b (108) pueden ser
más sensibles que la OGTT para detectar el riesgo de progresión hacia la CFRD; sin embargo, no
hay pruebas que relacionen estos resultados con los resultados a largo plazo, y estas pruebas no
se recomiendan para el cribado fuera del ámbito de la investigación (109).

La mortalidad de la CFRD ha aumentado significativamente con el paso del tiempo, y la diferencia

de mortalidad entre los pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes se ha reducido
considerablemente (110). Los datos de los ensayos clínicos sobre el tratamiento de la CFRD son
limitados. El estudio más amplio comparó tres regímenes: insulina aspart antes de las comidas,
repaglinida o placebo oral en pacientes con fibrosis quística con diabetes o tolerancia anormal a
la glucosa. Todos los participantes tuvieron una pérdida de peso en el año anterior al
tratamiento; sin embargo, en el grupo tratado con insulina, este patrón se invirtió, y los
pacientes ganaron 0,39 (6 0,21) unidades de IMC (P 5 0,02). El grupo tratado con repaglinida
tuvo un aumento de peso inicial, pero éste no se mantuvo a los 6 meses. El grupo tratado con
placebo siguió perdiendo peso (110). La insulina sigue siendo el tratamiento más utilizado para la
CFRD (111). La razón principal para el uso de la insulina en pacientes con DFC es inducir un
estado anabólico al tiempo que se promueve la retención de macronutrientes y el aumento de
peso.

En la declaración de posición "Clinical Care Guide lines for Cystic Fibrosis-Related Diabetes: A
Position Statement of the American Diabetes Association and a Clinical Prac- tice Guideline of the
Cystic Fibrosis Foun- dation, Endorsed by the Pediatric Endocrine Society" (112) y en las guías de
práctica clínica de 2014 de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (102).
DIABETES MELLITUS POST-TRASPLANTE
Recomendaciones
2.19 Los pacientes deben ser examinados después del trasplante de órganos para detectar la
hiperglucemia, y el diagnóstico formal de la diabetes mellitus postrasplante se realiza mejor una vez
que el paciente está estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda.B
2.20 La prueba de tolerancia a la glucosa oral es la prueba preferida para realizar el diagnóstico de
diabetes mellitus postrasplante. B
2.21 Deben utilizarse los regímenes inmunosupresores que hayan demostrado ofrecer los mejores
resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de
diabetes mellitus tras el trasplante. E
En la literatura se utilizan varios términos para describir la presencia de diabetes tras el
trasplante de órganos (113). La "diabetes de nueva aparición tras el trasplante" (NODAT) es una
de las denominaciones que describe a las personas que desarrollan una diabetes de nueva
aparición tras el trasplante. La NODAT excluye a los pacientes con diabetes pretransplante no
diagnosticada, así como la hiperglucemia postrasplante que se resuelve en el momento del alta
(114). Otro término, "diabetes mellitus postrasplante" (DMPT) (114,115), describe la presencia
de diabetes en el entorno postrasplante, independientemente del momento de aparición de la
diabetes.

La hiperglucemia es muy común durante el periodo post-transplante, con el 90% de los

receptores de aloinjertos renales mostrando hiperglucemia en las primeras semanas después del
trasplante. (114-117). En la mayoría de los casos, esta hiperglucemia inducida por el estrés o los
esteroides se resuelve en el momento del alta (117,118). Aunque el uso de terapias
inmunosupresoras contribuye en gran medida al desarrollo de la DPT, los riesgos de rechazo del
trasplante superan los riesgos de la DPT y el papel del diabetólogo es tratar la hiperglucemia de
forma adecuada, independientemente del tipo de inmunosupresión (114). Los factores de riesgo
de DMT incluyen tanto los riesgos generales de la diabetes (como la edad, los antecedentes
familiares de diabetes, etc.) como los factores específicos del trasplante, como el uso de agentes
inmunosupresores (119). Mientras que la hiperglucemia postrasplante es un factor de riesgo
importante para la posterior DPT, el diagnóstico formal de DPT se realiza de forma óptima una
vez que el paciente está estable con la inmunosupresión de mantenimiento y en ausencia de
infección aguda (117-120). En un estudio reciente de 152 receptores de trasplantes cardíacos, el
38% tenía DPT al año. Los factores de riesgo de DPT incluyen un IMC elevado, el alta hospitalaria
con insulina y los valores de glucosa en las 24 horas anteriores al alta hospitalaria (121). En una
cohorte iraní, el 19% tuvo DMT después de un trasplante de corazón y pulmón (122). La OGTT se
considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la DMT (1 año después del trasplante)
(114,115,123,124). Sin embargo, el cribado de los pacientes mediante el uso de la glucosa rápida
y/o la A1C puede identificar a los pacientes de alto riesgo que requieren una evaluación adicional
y puede reducir el número de OGTT generales necesarias.

Son pocos los estudios controlados y aleatorizados que informan sobre el uso a corto y largo
plazo de agentes antihiperglucémicos en el contexto de la DPT (119,125,126). La mayoría de los
estudios han informado de que los pacientes trasplantados con hiperglucemia y DPT después del
trasplante tienen mayores tasas de rechazo, infección y rehospitalización (117,119,127). El
tratamiento con insulina es el agente de elección para el tratamiento de la hiperglucemia, la DMT
y la diabetes preexistente en el entorno hospitalario. Tras el alta, los pacientes con diabetes
preexistente podrían volver a su régimen anterior al trasplante si estaban bien controlados antes
del mismo. Aquellos con un mal control previo o con una hiperglucemia persistente deben
continuar con la insulina con un autocontrol frecuente de la glucosa en sangre en casa para
determinar cuándo es necesario reducir la dosis de insulina y cuándo puede ser apropiado
cambiar a agentes no insulínicos.

Hasta la fecha, ningún estudio ha establecido qué agentes no insulínicos son más seguros o
eficaces en la DMT. La elección del agente suele basarse en el perfil de efectos secundarios de la
medicación y en las posibles interacciones con el régimen de inmunosupresión del paciente
(119). Puede ser necesario ajustar la dosis del fármaco debido a la disminución de la tasa de
filtración glomerular, una complicación relativamente frecuente en los pacientes trasplantados.
Un pequeño estudio piloto a corto plazo informó de que la metformina era segura en receptores
de trasplantes renales (128), pero su seguridad no se ha determinado en otros tipos de
trasplantes de órganos. Las tiololidinedionas se han utilizado con éxito en pacientes con
trasplantes de hígado y riñón, pero los efectos secundarios incluyen retención de líquidos,
insuficiencia cardíaca y osteopenia (129, 130). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 no
interactúan con los fármacos inmunosupresores y han demostrado su seguridad en pequeños
ensayos clínicos (131,132). Se necesitan ensayos de intervención bien diseñados que examinen la
eficacia y seguridad de estos y otros agentes antihiperglucémicos en pacientes con DPT.

SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICA

Recomendaciones
2.22 Todos los niños diagnosticados con dietas en los primeros 6 meses de vida deben
someterse inmediatamente a pruebas ge- néticas para detectar dietas neonatales. A
2.23 Los niños y las personas diagnosticadas en la edad adulta temprana que presentan dietas
no características de la diabetes de tipo 1 o de tipo 2 que se producen en generaciones sucesivas
(lo que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas
genéticas para detectar la diabetes juvenil de aparición en la madurez. A
2,24 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en di- abetesgenética
para comprender la significación de estas mutaciones y la mejor manera de abordar la
evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético. E

Los defectos monogénicos que causan disfunción de las células b, como la diabetes neonatal y la
MODY, representan una pequeña fracción de los pacientes con diabetes (,5%). La tabla 2.6
describe las causas más comunes de la diabetes monogénica. Para una lista completa de causas,
véase Genetic Diagnosis of Endocrine Disorders (133).

Diabetes neonatal
La diabetes que se produce antes de los 6 meses de edad se denomina diabetes "neonatal" o
"congénita", y en aproximadamente el 80-85% de los casos se puede encontrar una causa
monogénica subyacente (134-137). La diabetes neonatal es mucho menos frecuente después de
los 6 meses de edad, mientras que la diabetes autoinmune de tipo 1 rara vez se produce antes de
los 6 meses. La diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente. La diabetes transitoria se
debe con mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en el cromosoma 6q24, es recurrente
en aproximadamente la mitad de los casos y puede tratarse con medicamentos distintos de la
insulina. La diabetes neonatal permanente se debe con mayor frecuencia a mutaciones
autosómicas dominantes en los genes que codifican la subunidad Kir6.2 (KCNJ11) y la subunidad
SUR1 (ABCC8) del canal KATP de las células b. Un informe reciente detalla una mutación de novo
en EIF2B1 que afecta a la señalización de eIF2 y que se asocia a una diabetes neonatal
permanente y a una disfunción hepática, similar al síndrome de Wolcott-Rallison pero con pocas
comorbilidades graves (138). El diagnóstico correcto tiene implicaciones críticas porque la
mayoría de los pacientes con diabetes neonatal relacionada con el KATP mostrarán un mejor
control glucémico cuando sean tratados con dosis altas de sulfonilureas orales en lugar de insu-
lina. Las mutaciones del gen de la insulina (INS) son la segunda causa más común de diabetes
neonatal permanente y, aunque el tratamiento intensivo con insulina es actualmente la
estrategia preferida, hay que tener en cuenta el asesoramiento genético, ya que la mayoría de
las mutaciones que causan diabetes se heredan de forma dominante.

La diabetes juvenil de la madurez (MODY) se caracteriza frecuentemente por la aparición de

hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente antes de los 25 años, aunque el diagnóstico
puede producirse a edades más avanzadas). La MODY se caracteriza por una alteración de la
secreción de insulina con defectos mínimos o inexistentes en la acción de la insulina (en ausencia
de obesidad coexistente). Se hereda con un patrón dominante autosómico, con anomalías en al
menos 13 genes de diferentes cromosomas identificados hasta la fecha. Las formas más comunes
son GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
Para los individuos con MODY, las implicaciones del tratamiento son considerables y justifican las
pruebas genéticas (139,140). Clínicamente, los pacientes con GCK-MODY presentan una
hiperglucemia en ayunas leve y estable, y no requieren un tratamiento antihiperglucémico,
excepto a veces durante el embarazo. Los pacientes con HNF1A o HNF4A-MODY suelen
responder bien a dosis bajas de sulfonilureas, que se consideran el tratamiento de primera línea.
Las mutaciones o deleciones en HNF1B se asocian a quistes renales y malformaciones uterinas
(síndrome de quistes renales y diabetes [RCAD]). Otras formas extremadamente raras de MODY
han sido reportadas por involucrar otros genes de factores de transcripción incluyendo PDX1
(IPF1) y NEUROD1.

Diagnóstico de la diabetes monogénica

Un diagnóstico de una de las tres formas más comunes de MODY, incluyendo GCK- MODY,
HNF1A-MODY y HNF4A-MODY, permite una terapia más rentable (ninguna terapia para la GCK-
MODY; las sulfonilureas como terapia de primera línea para la HNF1A-MODY y la HNF4A-MODY).
Además, el diagnóstico puede conducir a la identificación de otros miembros de la familia
afectados. El cribado genético está cada vez más disponible y es rentable (138,140).
Debe considerarse el diagnóstico de MODY en individuos que tienen diabetes atípica y múltiples
miembros de la familia con diabetes que no son característicos de la diabetes de tipo 1 o de la de
tipo 2, aunque hay que admitir que la "diabetes atípica" es cada vez más difícil de definir con
precisión en ausencia de un conjunto definitivo de pruebas para cualquiera de los dos tipos de
diabetes (135-137, 139-145). En la mayoría de los casos, la presencia de autoanticuerpos para la
diabetes de tipo 1 presupone la realización de pruebas adicionales para la diabetes monogénica,
pero se ha informado de la presencia de autoanticuerpos en pacientes con diabetes monogénica
(146).

Tabla 2.6-Causas más comunes de diabetes monogénica (133)

Gene Herencia Características clínicas

MODY GCK AD GCK-MODY: elevación estable y no progresiva de la
glucemia en ayunas; normalmente no requiere
 tratamiento; las complicaciones microvasculares son
raras; pequeño aumento del nivel de PG en 2 horas
en la OGTT (,54 mg/dL [3 mmol/L])
HNF1A AD HNF1A-MODY: defecto progresivo de secreción de
insulina con presentación en la adolescencia o en la
edad adulta temprana; umbral renal reducido para la
glucosuria; gran aumento del nivel de PG de 2 horas
en la OGTT (.90 mg/dL [5 mmol/L]); sensible a las
sulfonilureas
HNF4A AD HNF4A-MODY: defecto progresivo de secreción de
insulina con presentación en la adolescencia o en la
edad adulta temprana; puede tener un gran peso al
nacer e hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a
las sulfonilureas
HNF1B AD HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo
(típicamente quística); anomalías genitourinarias;
atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota

Diabetes KCNJ11 AD Permanente o transitoria: RCIU; posible retraso en el

neonatal desarrollo y convulsiones;
que responden a las sulfonilureas
INS AD Permanente: RCIU; requiere insulina

ABCC8 AD Permanente o transitoria: RCIU; raramente retraso

en el desarrollo; responde a
sulfonilureas
6q24 AD para Transitoria: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; los
(PLAGL1, duplicaciones mecanismos incluyen UPD6, duplicación paterna o
HYMA1) paternas defecto de metilación materna; puede ser tratable
con medicamentos distintos a la insulina
GATA6 AD Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones
cardíacas; exocrina pancreática
Insufiencia; necesidad de insulina
EIF2AK3 AD Permanente: Síndrome de Wolcott-Rallison: displasia
epifisaria; insufiencia exocrina pancreática; necesidad
de insulina
EIF2B1 AD Diabetes permanente: puede asociarse a una función
hepática fluctuante (138)

FOXP3 Ligado al X Ligado a FOXP3X Permanente:

inmunodisregulación, polendocrinopatía; enteropatía
ligada al X
(IPEX): diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea
 autoinmune, dermatitis exfoliativa; necesidad de
insulina
AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; RCIU: restricción del crecimiento
intrauterino; PTGO: prueba de tolerancia oral a la glucosa; UPD6: disomía uniparental del
cromosoma 6; PG 2-h: glucosa plasmática 2-h.

Las personas en las que se sospecha una diabetes monogénica deben ser remitidas a un
especialista para que las evalúe, si es posible, y se puede consultar en varios centros. Las pruebas
genéticas comerciales fácilmente disponibles que siguen los criterios enumerados a continuación
permiten ahora un diagnóstico genético rentable (147), que a menudo ahorra costes y que cada
vez está más respaldado por los seguros médicos. Una vía de cribado de marcadores biológicos,
como la combinación de la relación péptido C/creatinina en orina y el cribado de anticuerpos,
puede ayudar a determinar quién debe someterse a las pruebas genéticas de la MODY (148). Es
fundamental diagnosticar correctamente una de las formas monogénicas de diabetes, ya que
estos pacientes pueden ser diagnosticados incorrectamente con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que
conduce a regímenes de tratamiento subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y a retrasos
en el diagnóstico de otros miembros de la familia (149). El diagnóstico correcto es especialmente
crítico en el caso de las personas con mutaciones GCK-MODY, ya que múltiples estudios han
demostrado que no se producen complicaciones en ausencia de un tratamiento reductor de la
glucosa (150). Se recomienda el asesoramiento genético para garantizar que los individuos
afectados comprendan los patrones de herencia y la importancia de un diagnóstico correcto.
El diagnóstico de diabetes monogénica debe considerarse en niños y adultos diagnosticados de
diabetes en la edad adulta temprana con los siguientes hallazgos:

c Diabetes diagnosticada en los primeros 6 meses de vida (con casos ocasionales que se
presentan más tarde, sobre todo mutaciones del INS y ABCC8) (134,151)
c Diabetes sin las características típicas de la diabetes de tipo 1 o 2 (autoanticuerpos negativos
asociados a la diabetes, no obesos, sin otras características metabólicas, especialmente con
fuertes antecedentes familiares de diabetes)
c Hiperglucemia estable y leve en ayunas (100-150 mg/dL [5,5-8,5 mmol/L]), A1C estable entre
5,6% y 7,6% (entre 38 y 60 mmol/mol), especialmente si no es obeso

DIABETES PANCREÁTICA O DIABETES EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD DEL PÁNCREAS

EXOCRINO
La diabetes pancreática incluye la pérdida estructural y funcional de la secreción de insulina para
normalizar la glucosa en el contexto de la disfunción del páncreas exocrino y suele diagnosticarse
erróneamente como diabetes de tipo 2. La hiperglucemia debida a la disfunción pancreática
general se ha denominado "diabetes de tipo 3c" y, más recientemente, la diabetes en el contexto
de la enfermedad del páncreas exocrino se ha denominado diabetes pancreática (1). El variado
conjunto de etiologías incluye la pancreatitis (aguda y crónica), el traumatismo o la
pancreatectomía, la neoplasia, la fibrosis quística (tratada en otro lugar de este capítulo), la
hemocromatosis, la pancreatopatía fibrocalculosa, los trastornos genéticos raros (152) y las
formas idiopáticas (1), que es la termi- nología preferida. Una característica distintiva es la
insufiencia exocrina pancreática actual (según la prueba de elasto fecal monoclonal 1 o las
pruebas de función directas), las imágenes pancreáticas patológicas (ecografía endoescópica,
resonancia magnética, to- mografía computarizada) y la ausencia de autoinmunidad asociada a la
diabetes tipo 1 (153- 157). Hay una pérdida de la secreción de insulina y glucagón y, a menudo,
unas necesidades de insulina superiores a las esperadas. El riesgo de complicaciones
microvasculares es similar al de otras formas de diabetes. En el contexto de la pancreatectomía,
puede realizarse un autotransplante de islotes para conservar la secreción de insulina (158,159).
En algunos casos, el autotrasplante puede conducir a la independencia de la insulina. En otros,
puede disminuir las necesidades de insulina (160).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Definición

Durante muchos años, la DMG se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa
reconocido por primera vez durante el embarazo (60), independientemente del grado de
hiperglucemia. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y clasificación de
la DMG, pero esta definición tiene serias limitaciones (161). En primer lugar, las mejores pruebas
disponibles revelan que muchos, tal vez la mayoría, de los casos de DMG representan una
hiperglucemia preexistente que se detecta mediante un cribado rutinario durante el embarazo,
ya que el cribado rutinario no se realiza de forma generalizada en mujeres no embarazadas en
edad reproductiva. La gravedad de la hiperglucemia es lo que tiene importancia clínica con
respecto a los riesgos maternos y fetales a corto y largo plazo. El cribado universal antes de la
concepción y/o en el primer trimestre se ve obstaculizado por la falta de datos y de consenso en
cuanto a los umbrales de diagnóstico apropiados y los resultados y la rentabilidad (162,163). Un
argumento convincente para seguir trabajando en este ámbito es el hecho de que la
hiperglucemia que sería diagnóstica de diabetes fuera del embarazo y que está presente en el
momento de la concepción se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas que no
se observa con niveles de glucosa más bajos (164,165).

La actual epidemia de obesidad y diabetes ha provocado un aumento de la diabetes de tipo 2 en

las mujeres en edad reproductiva, con un incremento del número de mujeres embarazadas con

Recomendaciones
2.25 Prueba de prediabetes y diabetes no diagnosticados en la primera visita prenatal en aquellas personas
con factores de riesgo utilizando criterios diagnósticos estándar. B
2.26Prueba de diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en mujeres embarazadas a
las que no se les ha detectado diabetes previamente. A
2.27Realizar pruebas de prediabetes o diabetes a las 4-12 semanas postparto a mujeres con diabetes
mellitus gestacional, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y criterios diagnósticos
clínicamente apropiados no relacionados con el embarazo. B
2.28 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestional deben someterse a un cribado de por
vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. B
2.29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus ges- tional que presenten prediabetes deben
recibir intervenciones intensivas de estilo de vida y/o metformina para prevenir la diabetes. A

diabetes de tipo 2 sin diagnosticar al principio del embarazo (166-169). Debido al número de
mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar, es razonable realizar pruebas a las
mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2 (170) (Tabla 2.3) en su visita prenatal inicial,
utilizando los criterios de diagnóstico estándar (Tabla 2.2). Las mujeres que tengan diabetes
según los criterios de diagnóstico estándar utilizados fuera del embarazo deben ser clasificadas
como diabéticas que complican el embarazo (en la mayoría de los casos, diabetes de tipo 2, rara
vez diabetes de tipo 1 o diabetes monogénica) y ser tratadas en consecuencia. Las mujeres que
cumplen los criterios glucémicos más bajos para la DMG deben ser diagnosticadas con esa
condición y tratadas en consecuencia. Las demás mujeres deben volver a someterse a una
prueba de detección de DMG entre las semanas 24 y 28 de gestación (véase la sección 14
"Manejo de la diabetes durante el embarazo", https://doi.org/10.2337/dc21- S014). Los criterios
de diagnóstico de DMG de la Asociación Internacional de Grupos de Estudio sobre la Diabetes y
el Embarazo (IADPSG) para la SOG de 75 g, así como los criterios de cribado y diagnóstico de la
DMG utilizados en el enfoque de dos pasos, no se derivaron de los datos de la primera mitad del
embarazo, por lo que el diagnóstico de la DMG al principio del embarazo por los valores de la
FPG o de la SOG no está basado en la evidencia (171) y es necesario seguir trabajando en ello.

La DMG suele indicar una disfunción subyacente de los linfocitos B (172), lo que confiere un
mayor riesgo de que la madre desarrolle posteriormente diabetes, en general, pero no siempre,
diabetes de tipo 2, después del parto (173,174). Dado que se dispone de intervenciones
preventivas eficaces (175,176), las mujeres diagnosticadas de DMG deberían someterse a un
cribado de por vida para detectar la prediabetes, a fin de poder intervenir para reducir el riesgo
de diabetes, y la diabetes de tipo 2 para poder tratarla lo antes posible (177).

Diagnóstico
La DMG conlleva riesgos para la madre, el feto y el neonato. El estudio Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) (178), un estudio de cohortes multinacional a gran escala
realizado por más de 23.000 mujeres embarazadas, demostró que el riesgo de resultados
adversos para la madre, el feto y el neonato aumentaba continuamente en función de la
glucemia materna a las 24-28 semanas de gestación, incluso dentro de los rangos considerados
previamente normales para el embarazo. En la mayoría de los casos, no había un umbral de
riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios de diagnóstico
de la DMG.

El diagnóstico de la diabetes gestacional (tabla 2.7) puede realizarse mediante una de las dos
estrategias siguientes:
1. La OGTT de 75 g "de un solo paso" derivada de los criterios de la IADPSG, o
2. El antiguo enfoque de "dos pasos" con una prueba de detección de 50 g (sin ayuno)
seguida de una OGTT de 100 g para aquellos que se someten a una prueba de detección
positivo, basado en el trabajo de Car- penter y la interpretación de Coustan de los criterios más
antiguos de OʼSullivan (179).

Diferentes criterios de diagnóstico identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y

riesgo materno/fetal, lo que lleva a algunos expertos a debatir y a discrepar sobre las estrategias
óptimas para el diagnóstico de la DMG.
Estrategia de un solo paso
El IADPSG definió los puntos de corte para el diagnóstico de la DMG como los valores medios de
PG en ayunas, en una hora y en dos horas durante una SOG de 75 g en mujeres de 24 a 28
semanas de gestación que participaron en el estudio HAPO en el que las probabilidades de
resultados adversos alcanzaron 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en
los niveles medios de PG en ayunas, en una hora y en dos horas de la población del estudio. Se
preveía que esta estrategia de un solo paso aumentaría significativamente la incidencia de DMG
(del 5-6% al 15-20%), principalmente porque sólo un valor anormal, y no dos, era suficiente para
hacer el diagnóstico (180). Muchos estudios regionales han investigado el impacto de la adopción
de los criterios de la IADPSG en la prevalencia y han observado un aumento de
aproximadamente uno a tres veces (181). El aumento previsto de la incidencia de DMG podría
tener un impacto sustancial en los costes y en las necesidades de infraestructura médica, y tiene
el potencial de "medicalizar" embarazos que antes se consideraban normales. Un reciente
estudio de seguimiento de mujeres que participaron en un estudio ciego sobre las pruebas de
glucosa en sangre durante el embarazo reveló que, 11 años después de sus embarazos, las
mujeres a las que se les había diagnosticado DMG con el método de un solo paso, en
comparación con las que no lo tenían, tenían un riesgo 3,4 veces mayor de desarrollar una
enfermedad precoz.El riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes de tipo 2 era 4 veces mayor y
los niños tenían un mayor riesgo de obesidad y de aumento de la grasa corporal, lo que sugiere
que el grupo más amplio de mujeres identificadas por el enfoque de un paso se beneficiaría de
un mayor cribado de la diabetes y la prediabetes que acompañaría a los antecedentes de DMG
(182,183). La ADA recomienda los criterios diagnósticos de la IADPSG con la intención de
optimizar el rendimiento gestacional.
porque estos criterios son los únicos que se basan en los resultados del embarazo y no en puntos
finales como la predicción de la diabetes materna posterior.

Los beneficios esperados del uso de la IADPSG para la descendencia se deducen de los ensayos
de inter- vención que se centraron en mujeres con niveles de hiperglucemia más bajos que los
identificados mediante los antiguos criterios de diagnóstico de la DMG. Estos ensayos
encontraron beneficios modestos, como la reducción de las tasas de nacimientos grandes para la
edad gestacional y de preeclampsia (184,185). Es importante señalar que entre el 80 y el 90% de
las mujeres que reciben tratamiento para

La DMG en estos dos ensayos controlados aleatorizados pudo ser manejada sólo con terapia de
estilo de vida. Los puntos de corte de la glucosa en la SOG de estos dos ensayos coincidían con
los umbrales recomendados por el IADPSG, y en un ensayo (185), el punto de corte de la PG de 2
horas (140 mg/dl) era inferior al punto de corte recomendado por el IADPSG (153 mg/dl). Hasta
la fecha no se han publicado ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento de la DMG
diagnosticada según los criterios de la IADPSG, pero no según los criterios de Carpenter-Coustan,
en comparación con la no tratada. También faltan datos sobre cómo el tratamiento de los niveles
más bajos de hiperglucemia afecta al riesgo futuro de la madre de desarrollar diabetes de tipo 2
y al riesgo de su descendencia de padecer obesidad, diabetes y otros trastornos metabólicos. Se
necesitan más estudios clínicos bien diseñados para determinar la intensidad óptima de la
monitorización y el tratamiento de las mujeres con DMG diagnosticada mediante la estrategia de
un solo paso (186,187).

Estrategia de dos pasos

En 2013, los NIH convocaron una conferencia de desarrollo de consenso para considerar los
criterios diagnósticos de la DMG (188). El panel de 15 miembros contaba con representantes de
obstetricia y ginecología, medicina materno-fetal, pediatría, investigación en diabetes,
bioestadística y otros campos relacionados. El panel recomendó un enfoque de dos pasos para el
cribado que utilizaba una prueba de carga de glucosa (GLT) de 1 hora y 50 g, seguida de una
OGTT de 3 horas y 100 g para los que dieran positivo. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales comúnmente utilizados de 130, 135
o 140 mg/dL para la prueba de carga de glucosa de 1 h 50 g (189). Una revisión sistemática para
la U.S. Preventive Services Task Force comparó los umbrales de TG de 130 mg/dL (7,2 mmol/L) y
140 mg/dL (7,8 mmol/L) (190). El punto de corte más alto arrojó una sensibilidad del 70-88% y
una especificidad del 69-89%, mientras que el punto de corte más bajo tuvo una sensibilidad del
88-99% y una especificidad del 66-77%. Los datos relativos a un punto de corte de 135 mg/dL son
limitados. Como en el caso de otras pruebas de cribado, la elección de un punto de corte se basa
en el equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad. El uso de la A1C a las 24-28 semanas de
gestación como prueba de cribado de la DMG no funciona tan bien como la LGT (191).
Tabla 2.7 - Detección y diagnóstico de la DMG
Estrategia de un solo paso
Realizar una OGTT de 75 g, con medición de la glucosa plasmática en ayunas y a 1 y 2 h,
a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente de diabetes.
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8
horas.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando se cumple o se supera alguno de los siguientes
valores de glucosa en plasma:
c En ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
c 1 h: 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
c 2 h: 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
Estrategia en dos fases
Paso 1: Realizar una LGT de 50 g (sin ayuno), con medición de la glucosa en plasma a 1 h,
a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas previamente de diabetes.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de 130, 135 o 140
mg/dL (7,2, 7,5 o
7,8 mmol/L, respectivamente), proceder a una OGTT de 100 g.
Paso 2: La OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente está en ayunas.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos* de los siguientes cuatro niveles
de glucosa en plasma (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 horas durante la OGTT ) se
cumplen o se superan (criterios de Carpenter-Coustan [193]):
c En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
c 1 h: 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
c 2 h: 155 mg/dL (8,6 mmol/L)
c 3 h: 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
 GDM, diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de carga de glucosa; OGTT, prueba de
tolerancia oral a la glucosa.
*El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos señala que un valor elevado puede
utilizarse para el diagnóstico (189).

Los factores clave citados por el panel de los NIH en su proceso de toma de decisiones fueron la
falta de datos de ensayos clínicos que demostraran los beneficios de la estrategia de un solo paso
y las posibles consecuencias negativas de identificar a un gran grupo de mujeres con DMG,
incluida la medicalización del embarazo con un aumento del uso de la atención sanitaria y de los
costes. Además, el cribado con una TGV de 50 g no requiere ayuno y, por tanto, es más fácil de
realizar para muchas mujeres. El tratamiento de la hiperglucemia materna de umbral alto, tal y
como se identifica en el enfoque de dos pasos, reduce las tasas de macrosomía neonatal, partos
grandes para la edad gestacional (192) y distocia de hombros, sin aumentar los partos pequeños
para la edad gestacional. El ACOG apoya actualmente el enfoque de dos pasos, pero señala que
puede utilizarse un valor elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico de la DMG (189). Si se
aplica este enfoque, es probable que la incidencia de la DMG mediante la estrategia de dos pasos
aumente notablemente. El ACOG recomienda cualquiera de los dos conjuntos de umbrales de
diagnóstico para la PTGO de 3 h y 100 g: Carpenter-Coustan o el National Diabetes Data Group
(193,194). Cada uno de ellos se basa en diferentes conversiones matemáticas de los umbrales
recomendados originalmente por O'Sullivan (179), que utilizaba sangre total y métodos no
enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un análisis secundario de los datos de un
ensayo clínico aleatorio sobre la identificación y el tratamiento de la DMG leve (195) demostró
que el tratamiento era igualmente beneficioso en los pacientes que cumplían sólo los umbrales
más bajos según Carpenter-Coustan (193) y en los que cumplían sólo los umbrales más altos
según el National Diabetes Data Group (194). Si se utiliza el enfoque de dos pasos, parece
ventajoso utilizar los umbrales diagnósticos más bajos de Carpenter-Coustan, como se muestra
en el paso 2 de la tabla 2.7.
Consideraciones futuras
Las recomendaciones conflictivas de los grupos de expertos subrayan el hecho de que hay datos
que apoyan cada estrategia. Una estimación del coste-beneficio que compara las dos estrategias
concluyó que el enfoque de un solo paso es rentable sólo si las pacientes con DMG reciben
asesoramiento y atención después del parto para prevenir la diabetes tipo 2 (196). Por lo tanto,
la decisión de qué estrategia aplicar debe tomarse en función de los valores relativos que se
atribuyan a factores que aún no se han medido (por ejemplo, la disposición a cambiar de práctica
basándose en estudios de correlación más que en los resultados de los ensayos de intervención,
la infraestructura disponible y la importancia de las consideraciones de coste).
A medida que los criterios de la IADPSG ("estrategia de un solo paso") se han ido adoptando a
nivel internacional, han surgido más pruebas que apoyan la mejora de los resultados del
embarazo con el ahorro de costes (197), y la IADPSG puede ser el enfoque preferido. Los datos
que comparan los resultados en toda la población con los enfoques de un paso frente a los de
dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha (198,199). Además, los embarazos complicados
por la DMG según los criterios de la IADPSG, pero no reconocidos como tales, tienen resultados
comparables a los embarazos con diagnóstico de DMG según los criterios más estrictos de dos
pasos (200,201). Sigue existiendo un fuerte consenso en cuanto a que el establecimiento de un
enfoque uniforme para el diagnóstico de la DMG beneficiará a los pacientes, a los cuidadores y a
los responsables políticos. Actualmente se están realizando estudios de resultados a largo plazo.
 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2:
estándares de atención médica en diabetesD2021
Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S34–S39 | https://doi.org/10.2337/dc21-S003

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes" incluye la ADA's
recomendaciones de práctica clínica actuales y tiene como objetivo proporcionar los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la
calidad de la atención. Miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un multidisciplinary expert
cometermi (https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC), Arkansasmi responsablemipara actualizar los
Estándares de atención anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. Para una detallada
descripción de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de
3. PREVENCIÓNO RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2

evidencia para la ADA's recomendaciones de práctica clínica, consulte la Introducción a los estándares de
atención (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Lectores que deseen comentar Se invita a los Estándares de
atención a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para conocer las pautas relacionadas con la detección de un mayor riesgo de diabetes tipo 2
(prediabetes), consulte la Sección 2“Clasificación y diagnóstico de la diabetes”
(https://doi.org/10.2337 / dc21-S002). Para obtener pautas relacionadas con la detección, el
diagnóstico y el manejo de diabetes tipo 2 en los jóvenes, consulte la Sección 13 “Niños y
adolescentes” (https: //doi.org/10.2337/dc21-S013).

Recomendación
3.1 Se sugiere al menos un seguimiento anual del desarrollo de diabetes tipo 2 en personas con
prediabetes. mi

Se recomienda el cribado de la prediabetes y del riesgo de diabetes tipo 2 mediante una

evaluación informal de los factores de riesgo (tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación,
como el test de riesgo de la Asociación Americana de Diabetes (Fig. 2.1), para orientar a los
proveedores sobre la conveniencia de realizar una prueba diagnóstica de prediabetes (tabla 2.5)
y de diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente (tabla 2.2) (véase la sección 2 "Clasificación y
diagnóstico de la diabetes", https:// doi.org/10.2337/dc21-S002). La realización de pruebas de
prediabetes en pacientes de alto riesgo está justificada porque la evaluación de laboratorio es
segura y tiene un coste razonable, existe un tiempo considerable antes de que se desarrolle la
diabetes de tipo 2 y sus complicaciones durante el cual se puede intervenir, y existe un medio
eficaz para prevenir la diabetes de tipo 2 en aquellos que se determina que tienen prediabetes
con una A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol), una tolerancia alterada a la glucosa o una glucosa
alterada en ayunas. El uso de la A1C para detectar la prediabetes puede ser problemático en
presencia de ciertas hemoglobinopatías o condiciones que afectan al recambio de glóbulos rojos.
Véase la sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes" (https://doi.org/ 10.2337/dc21-
S002) y la sección 6 "Objetivos glucémicos" (https://care.diabetesjournals.org/
lookup/doi/10.2337/dc21-S006) para obtener más detalles sobre el uso adecuado de la prueba
A1C.

CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Recomendaciones
3.2 Derivar a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo de cambio de
comportamiento en el estilo de vida inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes
para lograr y mantener
7% de pérdida del peso corporal inicial y aumento de la actividad física de intensidad moderada (como
caminar a paso ligero) hastamínimo 150 min / semana.A
3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir la diabetes en personas
con prediabetes. B
3.4 Según la preferencia del paciente, los programas de prevención de la diabetes asistidos por tecnología
certificada pueden ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y debe tenerse en cuenta.B
3.5 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del comportamiento en el estilo de vida
para la prevención de la diabetesA, dichos programas de prevención de la diabetes deberían estar
cubiertos por terceros pagadores.

El Programa de Prevención de la Diabetes

El Programa de Prevención de la Diabetes Varios ensayos controlados aleatorios importantes,
como el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (1), el Estudio Finlandés de Prevención de
la Diabetes (DPS) (2) y el Estudio de Prevención de la Diabetes de Da Qing (estudio Da Qing) (3),
demuestran que la terapia de estilo de vida/conductual con un plan de alimentación
individualizado y reducido en calorías es muy eficaz para prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar
otros marcadores cardiometabólicos (como la presión arterial, los lípidos y la inflamación) (4).
Las pruebas más sólidas sobre la prevención de la diabetes en EE.UU. proceden del ensayo DPP
(1). El DPP demostró que una intervención intensiva en el estilo de vida podía reducir el riesgo de
diabetes tipo 2 en un 58% a lo largo de 3 años. El seguimiento de tres grandes estudios de
intervención en el estilo de vida para la prevención de la diabetes ha mostrado una reducción
sostenida del riesgo de conversión a diabetes de tipo 2: una reducción del 39% a los 30 años en
el estudio Da Qing (5), una reducción del 43% a los 7 años en el DPS finlandés (2), y una
reducción del 34% a los 10 años (6) y del 27% a los 15 años (7) en el Estudio de Resultados del
Programa de Prevención de la Diabetes de EE.UU. (DPPOS).

Los dos objetivos principales de la intervención intensiva en el estilo de vida del DPP eran lograr y
mantener una pérdida de peso mínima del 7% y 150 minutos de actividad física a la semana de
intensidad similar a la de caminar a paso ligero. La intervención sobre el estilo de vida del DPP fue una
intervención basada en objetivos: todos los participantes recibieron los mismos objetivos de pérdida
de peso y actividad física, pero se permitió la individualización de los métodos específicos utilizados
para alcanzar los objetivos (8). Aunque la pérdida de peso fue el factor más importante para reducir el
riesgo de diabetes incidente, también se descubrió que alcanzar el objetivo de comportamiento de al
menos 150 minutos de actividad física a la semana, incluso sin perder peso, redujo la incidencia de
diabetes tipo 2 en un 44% (9). Se seleccionó el objetivo de pérdida de peso del 7% porque era factible
de alcanzar y mantener y porque probablemente reduciría el riesgo de desarrollar diabetes. Se animó
a los participantes a alcanzar el 7% de pérdida de peso durante los primeros 6 meses de la
intervención. Sin embargo, los datos a más largo plazo (4 años) revelan una prevención máxima de la
diabetes observada en torno al 7-10% de pérdida de peso (9). El ritmo de pérdida de peso
recomendado fue de 1 a 2 lb/semana. Los objetivos calóricos se calcularon estimando las calorías
diarias necesarias para mantener el peso inicial del participante y restando entre 500 y 1.000 calorías
diarias (dependiendo del peso corporal inicial). El objetivo inicial era reducir la grasa total de la dieta.
Al cabo de varias semanas, se introdujo el concepto de equilibrio calórico y la necesidad de restringir
las calorías y las grasas (8). El objetivo de la actividad física se fijó para aproximarse a un gasto de al
menos 700 kcal/semana de actividad física. Para facilitar la traducción, este objetivo se describió como
un mínimo de 150 minutos de actividad física de intensidad moderada a la semana, similar a una
caminata rápida. Se animó a los participantes a distribuir su actividad a lo largo de la semana con una
frecuencia mínima de tres veces por semana y al menos 10 minutos por sesión. Se podía aplicar un
máximo de 75 minutos de entrenamiento de fuerza para alcanzar el objetivo total de 150 minutos de
actividad física a la semana (8).

Para llevar a cabo los objetivos de pérdida de peso y actividad física, el DPP utilizó un modelo de
tratamiento individual en lugar de un enfoque grupal. Esta elección se basó en el deseo de
intervenir antes de que los participantes tuvieran la posibilidad de desarrollar diabetes o de
perder el interés en el programa. El enfoque individual también permitió adaptar las
intervenciones para reflectar la diversidad de la población (8).
La intervención del DPP se administró como un plan de estudios básico estructurado, seguido de
un programa de mantenimiento más flexible de sesiones individuales, clases en grupo, campañas
de motivación y oportunidades de reinicio. El plan de estudios básico de 16 sesiones se completó
en las primeras 24 semanas del programa e incluía secciones sobre la reducción de calorías, el
aumento de la actividad física, el autocontrol, el mantenimiento de conductas de estilo de vida
saludable y los retos psicológicos, sociales y de motivación.
Hay más detalles disponibles sobre las sesiones del plan de estudios básico (8).

Nutrición
El asesoramiento dietético para la pérdida de peso en la intervención del DPP incluía una
reducción del total de grasas y calorías de la dieta para prevenir la diabetes en aquellas personas
con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 con un IMC de sobrepeso u obesidad (1,8,9). Sin
embargo, las pruebas sugieren que no existe un porcentaje ideal de calorías procedentes de los
hidratos de carbono, las proteínas y las grasas para que todas las personas puedan prevenir la
diabetes; por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación
individualizada de los patrones alimentarios actuales, las preferencias y los objetivos metabólicos
(10). Basándose en otros ensayos de intervención, una variedad de patrones alimentarios
caracterizados por la totalidad de los alimentos y bebidas consumidos (10,11) también puede ser
adecuada para los pacientes con prediabetes (10), incluidos los planes de alimentación de estilo
mediterráneo y bajos en carbohidratos (12-15). Los estudios de observación también han
demostrado que los patrones de alimentación vegetariana, basada en plantas (puede incluir
algunos productos animales) y los Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH) se
asocian con un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (16-19). Las pruebas sugieren que la
calidad general de los alimentos consumidos (medida por el Índice de Alimentación Saludable, el
Índice de Alimentación Saludable Alternativa y la puntuación DASH), con énfasis en los cereales
integrales, las legumbres, los frutos secos, las frutas y las verduras y un mínimo de alimentos
refinados y procesados, también se asocia con un menor riesgo de diabetes tipo 2 (18,20-23). Al
igual que en el caso de las personas con diabetes, la terapia nutricional médica individualizada
(véase la sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los
resultados de salud", https://doi .org/10.2337/dc21-S005, para obtener información más
detallada) es eficaz para reducir la A1C en personas diagnosticadas de prediabetes (24).

Actividad física
Al igual que 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada, como caminar a paso
ligero, mostraron efectos beneficiosos en personas con prediabetes (1), se ha demostrado que la actividad
física de intensidad moderada mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal en niños y
adultos jóvenes (25,26). Sobre la base de estos hallazgos, se anima a los proveedores a promover un
programa del estilo del DPP, que incluya un enfoque en la actividad física, a todas las personas que hayan
sido identificadas con un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
Además de la actividad aeróbica, un régimen de ejercicio diseñado para prevenir la diabetes puede incluir
el entrenamiento de resistencia (8,27,28). También puede fomentarse la interrupción del tiempo de
sedentarismo prolongado, ya que se asocia con niveles de glucosa posprandial moderadamente más bajos
(29,30). Los efectos preventivos del ejercicio parecen extenderse a la prevención de la diabetes mellitus
gestacional (DMG) (31).

Entrega y difusión de cambios en el comportamiento del estilo de vida para la prevención

de la diabetes

Dado que la intervención intensiva en el estilo de vida del DPP fue eficaz para prevenir la diabetes de
tipo 2 en las personas con alto riesgo de padecer la enfermedad y que los programas de cambio de
comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes demostraron ser rentables, se
realizaron esfuerzos más amplios para difundir programas escalables de cambio de comportamiento en
el estilo de vida para la prevención de la diabetes con cobertura de terceros pagadores (32-36). La
impartición en grupo del contenido de los programas de prevención de la diabetes en entornos
comunitarios o de atención primaria ha demostrado el potencial de reducir los costes totales del
programa, al tiempo que se produce una pérdida de peso y una reducción del riesgo de diabetes (37-41).
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desarrollaron el Programa Nacional
de Prevención de la Diabetes (National DPP), un recurso diseñado para llevar a las comunidades estos
programas de cambio de estilo de vida basados en la evidencia para prevenir la diabetes tipo 2
(www.cdc.gov/diabetes/ prevention/index.htm).
Esta fuente en línea incluye las ubicaciones de los programas de cambio de estilo de vida para la
prevención de la diabetes reconocidos por los CDC (disponibles en https://nccd.cdc.gov/
DDT_DPRP/Programs.aspx).
Para poder participar en este programa, los pacientes deben tener un IMC en el rango de
sobrepeso y estar en riesgo de padecer diabetes según las pruebas de laboratorio o una prueba
de riesgo positiva (disponible en www.cdc.gov/prediabetes/takethetest/).Los resultados del DPP
nacional de los CDC durante los primeros 4 años de aplicación son prometedores y demuestran su
rentabilidad (42).
Los CDC también han desarrollado el kit de herramientas para la prevención de la diabetes
(disponible en https://nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact) para ayudar a las organizaciones a
evaluar los aspectos económicos de ofrecer o cubrir el programa de cambio de estilo de vida del
DPP nacional (43).
En un esfuerzo por ampliar los servicios preventivos mediante un modelo rentable que comenzó
en abril de 2018, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura de
reembolso de Medicare para la intervención de estilo de vida del National DPP a organizaciones
reconocidas por los CDC que se convierten en proveedores de Medicare para este servicio (en
línea en https://innovation.cms.gov/innovation- models/ medicare-diabetes-prevention-
program). Las ubicaciones de los DPP de Medicare están disponibles en línea en
https://innovation.cms.gov/innovation-models/medicare- diabetes-prevention-program/mdpp-
map.
Para tener derecho a la cobertura de Medicare, los pacientes deben tener un IMC en el rango de
sobrepeso y pruebas de laboratorio consistentes con prediabetes en el último año. La cobertura
de Medicaid de la intervención sobre el estilo de vida del DPP también se está ampliando en cada
estado. Aunque los programas de cambio de estilo de vida reconocidos por los CDC y los servicios
de DPP de Medicare tienen la ventaja de haber cumplido unas normas de calidad mínimas y de
ser reembolsados por varios pagadores, se han registrado tasas de retención más bajas en dichos
programas para los adultos más jóvenes y las poblaciones de minorías raciales/étnicas (44).

Por lo tanto, otros programas y modalidades de cambios de comportamiento en el estilo de vida

para lograr los objetivos de prevención de la diabetes también pueden ser apropiados y eficaces
en función de las preferencias y la disponibilidad de los pacientes. Se ha demostrado que el uso
de trabajadores sanitarios de la comunidad para apoyar los esfuerzos de DPP es eficaz y supone
un ahorro de costes (45,46) (para más información, véase la sección 1 "Mejora de la atención y
promoción de la salud en las poblaciones", https:// doi.org/10.2337/dc21-S001). El uso de
trabajadores sanitarios de la comunidad puede facilitar la adopción de cambios de
comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes, a la vez que salva las
barreras relacionadas con los determinantes sociales de la salud, aunque la cobertura por parte
de terceros pagadores sigue siendo a veces problemática. Los dietistas-nutricionistas registrados
(RDN) pueden ayudar a las personas con prediabetes a alcanzar sus objetivos de mejorar los
hábitos alimentarios, aumentar la actividad física de intensidad moderada y lograr una pérdida
del 7-10% del peso corporal inicial (10,47-49). La terapia nutricional médica individualizada
(véase la sección 5 "Facilitar el cambio de conducta y el bienestar para mejorar los resultados de
salud", https://doi.org/10.2337/dc21-S005, para obtener información más detallada) también es
eficaz para mejorar la glucemia en individuos diagnosticados de prediabetes (24,47). Además,
estos ensayos que incluyen la terapia de nutrición médica para pacientes con prediabetes
encontraron reducciones significativas en el peso, el perímetro de la cintura y la glucemia. Los
individuos con prediabetes pueden beneficiarse de ser remitidos a una RDN para una terapia
nutricional médica individualizada en el momento del diagnóstico y a intervalos regulares a lo
largo de su régimen de tratamiento (49,50). Otros profesionales de la salud aliados, como los
farmacéuticos y los especialistas en educación y atención a la diabetes, también tienen la
capacidad de ofrecer programas de cambio de comportamiento en el estilo de vida y pueden ser
considerados para los esfuerzos de prevención de la diabetes (51,52).

Los programas asistidos por la tecnología pueden impartir eficazmente el programa de estilo de
vida del DPP, reduciendo el peso y, por tanto, el riesgo de diabetes (53-58).
Estos programas asistidos por la tecnología pueden ofrecer contenidos a través de teléfonos
inteligentes, aplicaciones basadas en la web y telesalud, y pueden ser una opción aceptable y
eficaz para salvar las barreras, especialmente para los pacientes de bajos ingresos y de zonas
rurales; sin embargo, no todos los programas son eficaces para ayudar a las personas a alcanzar
los objetivos de prevención de la diabetes (53,59-61). El Programa de Reconocimiento de la
Prevención de la Diabetes (DPRP) de los CDC (www.cdc.gov/diabetes/prevention/ requirements-
recognition.htm) certifica las modalidades asistidas por tecnología como vehículos eficaces para
los programas basados en el DPP; dichos programas deben utilizar un plan de estudios aprobado,
incluir la interacción con un entrenador y alcanzar los resultados del DPRP de participación,
informe de actividad física y pérdida de peso. Por lo tanto, los proveedores deben considerar la
posibilidad de derivar a los pacientes con prediabetes a programas certificados de DPP asistidos
por tecnología, según la preferencia del paciente.

INTERVENCIONES FARMACOLOGICA

Recomendaciones
3.6 Se debe considerar el tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 en
personas con prediabetes, especialmente en aquellas con un IMC ≥ 35 kg / m2, aquellas de 60
años y mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. A
3.7 El uso prolongado de metformina puede estar asociado con la deficiencia bioquímica de vitamina
B12; considere la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con
metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. B

Dado que la pérdida de peso mediante cambios de comportamiento en la dieta y el ejercicio por
sí sola puede ser difícil de mantener a largo plazo (6), las personas que están siendo tratadas con
una terapia de pérdida de peso pueden beneficiarse del apoyo y de opciones
farmacoterapéuticas adicionales, si son necesarias.
Se han evaluado para la prevención de la diabetes varios agentes farmacológicos utilizados para
tratarla. Se ha demostrado que la metformina, los inhibidores de la a-glucosidasa, la liraglutida,
las tiazolidinedionas y la insulina reducen el riesgo de diabetes en las personas con prediabetes
(62-67), mientras que la prevención de la diabetes no se observó con la nateglinida (68). Además,
varios medicamentos para la pérdida de peso, como el orlistat y la fenteramina-topiramato,
también han demostrado en estudios de investigación que disminuyen la incidencia de diabetes
en diversos grados en las personas con prediabetes (69,70). Los estudios de otros agentes
farmacológicos han demostrado cierta eficacia en la prevención de la diabetes con el valsartán,
pero ninguna eficacia con el ramipril, los antiinflamatorios o la vitamina D en la prevención de la
diabetes (71-75). Sin embargo, ningún agente farmacológico ha sido aprobado por la U.S. Food
and Drug Administration específicamente para la prevención de la diabetes. Hay que sopesar el
riesgo frente al beneficio de cada medicamento. La metformina tiene la base de pruebas más
sólida (1) y ha demostrado su seguridad a largo plazo como tratamiento farmacológico para la
prevención de la diabetes (76). En el caso de otros fármacos, hay que tener en cuenta el coste,
los efectos secundarios y la eficacia duradera.

La metformina fue en general menos eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP,
aunque las diferencias entre grupos disminuyeron con el tiempo en el DPPOS (7), y la metformina
puede suponer un ahorro de costes durante un período de 10 años (34). Durante el seguimiento
inicial en el DPP, la metformina fue tan eficaz como la modificación del estilo de vida en los
participantes con un IMC de 35 kg/m2 y en los participantes más jóvenes de 25 a 44 años (1). En
el DPP, en el caso de las mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y la modificación
intensiva del estilo de vida condujeron a una reducción equivalente del 50% del riesgo de
diabetes (77), y ambas intervenciones siguieron siendo muy eficaces durante un período de
seguimiento de 10 años (78). En el momento del seguimiento a 15 años (DPPOS), los análisis
exploratorios demostraron que las participantes con una glucosa en ayunas más alta (≥110 mg/
dL frente a 95-109 mg/dL) y las mujeres con antecedentes de DMG (frente a las mujeres sin
antecedentes de DMG) experimentaron mayores reducciones del riesgo con la metformina (en
comparación con el brazo de placebo) (79). En el Programa de Prevención de la Diabetes de la
India (IDPP-1), la metformina y la intervención sobre el estilo de vida redujeron el riesgo de
diabetes de forma similar a los 30 meses; cabe destacar que la intervención sobre el estilo de
vida en el IDPP-1 fue menos intensiva que la del DPP (80). Basándose en los resultados del DPP,
la metformina debería recomendarse como opción para los individuos de alto riesgo (por
ejemplo, los que tienen antecedentes de DMG o los que tienen un IMC ≥35 kg/m2). Considerar la
posibilidad de controlar los niveles de vitamina B12 en quienes toman
metformina de forma crónica para comprobar una posible deficiencia (81,82) (véase la sección 9
"Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico", https://doi.org/10.2337/dc21-S009, para
más detalles).

PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD VASCULAR Y MORTALIDAD

Recomendación
3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, la detección y el tratamiento
sugieren factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular. B

Las personas con prediabetes suelen tener otros factores de riesgo cardiovascular, como la
hipertensión y la dislipidemia (83), y tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares (84,85). La evaluación del consumo de tabaco y la derivación para dejar de
fumar, si está indicada, deberían formar parte de la atención rutinaria de las personas con riesgo
de diabetes. Cabe destacar que los años inmediatamente posteriores a la deshabituación
tabáquica pueden representar un momento de mayor riesgo de diabetes (86-88), un momento
en el que los pacientes deberían ser vigilados para detectar el desarrollo de la diabetes y recibir
el cambio de conducta de estilo de vida basado en la evidencia para la prevención de la diabetes
que se describe en esta sección. Véase la sección 5 "Facilitar el cambio de conducta y el bienestar
para mejorar los resultados de salud" (https://doi.org/10.2337/dc21-S005) para obtener
información más detallada. Las intervenciones de estilo de vida para la pérdida de peso en
poblaciones de estudio con riesgo de diabetes tipo 2 han demostrado una reducción de los
factores de riesgo cardiovascular y de la necesidad de medicamentos utilizados para tratar estos
factores de riesgo cardiovascular (89,90). En un seguimiento a más largo plazo, las intervenciones
en el estilo de vida para la prevención de la diabetes también evitaron el desarrollo de
complicaciones microvasculares entre las mujeres inscritas en el DPPOS y en la población de
estudio inscrita en el China da Qing Diabetes Prevention Outcome Study (7,91). La intervención
sobre el estilo de vida en este último estudio también fue eficaz para prevenir la enfermedad
cardiovascular y la mortalidad a los 23 y 30 años de seguimiento (3,5). Los objetivos de
tratamiento y las terapias para la hipertensión y la dislipidemia en la prevención primaria de las
enfermedades cardiovasculares para las personas con prediabetes deben basarse en su nivel de
riesgo cardiovascular, y se justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros
factores de riesgo cardiovascular (92).
 4. Evaluación médica integral y valoración de
comorbilidades: estándares de atención médica en
diabetes-2021
Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S40–S52 | https://doi.org/10.2337/dc21-S004

Los "Estándares de Atención Médica en Diabetes" de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) incluyen
las recomendaciones actuales de la práctica clínica de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención diabética, los objetivos y las directrices generales de tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la
ADA, un comité multidisciplinar de expertos (https://doi.org/10.2337/dc21- SPPC), se encargan de
actualizar las Normas de Atención Médica anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para una
4. EVALUACIÓN MÉDICA Y COMORBIDIDADES

descripción detallada de las normas, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de
clasificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción
a las Normas de Atención (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar los
Estándares de Atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN EL PACIENTE

Recomendaciones
4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la persona y basado en
las fortalezas y escucha activa; suscita las preferencias y creencias del paciente; y evalúa la alfabetización, la
aritmética y las posibles barreras a la atención deben utilizarse para optimizar los resultados de salud del
paciente y la calidad de vida relacionada con la salud.B
4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinario coordinado que puede contar
con especialistas en educación y cuidado de la diabetes, proveedores de atención primaria, proveedores de
subespecialidades, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y
profesionales de la salud mental.mi

El éxito de la evaluación médica depende de las interacciones beneficiosas entre el paciente y

el equipo asistencial. El modelo de atención crónica (1-3) (véase la sección 1 "Mejora de la
atención y promoción de la salud en las poblaciones", https://doi.org/10.2337/dc21-S001) es
un enfoque de la atención centrado en el paciente que requiere una estrecha relación de
trabajo entre el paciente y los médicos que participan en la planificación del tratamiento. Las
personas con diabetes deben recibir atención sanitaria por parte de un equipo interdisciplinar
coordinado que puede incluir especialistas en atención y educación diabética, médicos,
enfermeros, asistentes médicos, enfermeros, dietistas, especialistas en ejercicio físico,
farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental. Las personas con
diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado. El paciente, la familia o las personas de
apoyo, los médicos y el equipo sanitario deben formular juntos el plan de gestión, que incluye
el control del estilo de vida (véase la sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y el
bienestar para mejorar los resultados de salud", https://doi.org/ 10.2337/dc21-S005).
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y
optimizar la calidad de vida (Fig. 4.1). Los objetivos y planes de tratamiento deben crearse con
los pacientes en función de sus preferencias, valores y objetivos individuales. Este plan de
tratamiento individualizado debería tener en cuenta la edad del paciente, sus capacidades
cognitivas, su horario y condiciones de trabajo/escolares, sus creencias en materia de salud, sus
sistemas de apoyo, sus patrones de alimentación, su actividad física, su situación social, sus
preocupaciones económicas, sus factores culturales, sus conocimientos de lectura y escritura y
de aritmética (conocimientos matemáticos), su historial de diabetes (duración, complicaciones,
uso actual de la medicación), sus comorbilidades, sus prioridades sanitarias, otras afecciones
médicas, sus preferencias en materia de atención sanitaria y su esperanza de vida. Deben
utilizarse diversas estrategias y técnicas para apoyar los esfuerzos de autogestión de los
pacientes, incluida la educación sobre las habilidades de resolución de problemas para todos
los aspectos de la gestión de la diabetes.

La comunicación del proveedor con los pacientes y sus familias debe reconocer que hay múltiples
factores que afectan al control de la glucemia, pero también debe hacer hincapié en que los planes
de tratamiento desarrollados en colaboración y un estilo de vida saludable pueden mejorar
significativamente los resultados de la enfermedad y el bienestar (4-7). Por lo tanto, el objetivo de la
comunicación entre el proveedor y el paciente es establecer una relación de colaboración y evaluar
y abordar los obstáculos al autocontrol sin culpar a los pacientes de "incumplimiento" o "no
adherencia" cuando los resultados del autocontrol no son óptimos (8). Los conocidos términos
"incumplimiento" y "falta de adherencia" denotan un papel pasivo y obediente de la persona con
diabetes al "seguir las órdenes del médico", lo que no concuerda con el papel activo que asumen las
personas con diabetes al dirigir la toma de decisiones diaria, la planificación, el seguimiento, la
evaluación y la resolución de problemas que implica el autocontrol de la diabetes. El uso de un
enfoque sin prejuicios que normalice los fallos periódicos en el autocontrol puede ayudar a
minimizar la resistencia de los pacientes a informar de los problemas de autocontrol. La empatía y el
uso de técnicas de escucha activa, como las preguntas abiertas, las afirmaciones reflectivas y el
resumen de lo dicho por el paciente, pueden ayudar a facilitar la comunicación. Las percepciones de
los pacientes sobre su propia capacidad, o autoeficacia, para autogestionar la diabetes son un
importante factor psicosocial relacionado con la mejora de la autogestión de la diabetes y los
resultados del tratamiento en esta enfermedad (9-13) y deberían ser un objetivo de la evaluación
continua, la educación del paciente y la planificación del tratamiento.

El lenguaje tiene un fuerte impacto en las percepciones y el comportamiento. El uso de un lenguaje

empoderador en la atención y la educación diabética puede ayudar a informar y motivar a las
personas, pero el lenguaje que avergüenza y juzga puede socavar este esfuerzo. El informe de
consenso conjunto de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación de Especialistas en
Educación y Atención a la Diabetes (antes llamada Asociación Americana de Educadores en
Diabetes), "El uso del lenguaje en la atención y educación diabética", ofrece la opinión experta de los
autores sobre el uso del lenguaje por parte de los profesionales sanitarios cuando hablan o escriben
sobre la diabetes para personas con diabetes o para audiencias profesionales (14). Aunque es
necesario seguir investigando sobre el impacto del lenguaje en los resultados de la diabetes, el
 informe incluye cinco recomendaciones clave de consenso sobre el uso del lenguaje:
c Utilizar un lenguaje neutro, sin prejuicios y basado en hechos, acciones o fisiología/biología.
c Utilizar un lenguaje libre de estigmas.
c Utilizar un lenguaje basado en la fortaleza, respetuoso e inclusivo y que transmita esperanza.
c Utilizar un lenguaje que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores.
c Utilizar un lenguaje centrado en la persona (por ejemplo, se prefiere "persona con diabetes" a
"diabético").

Figura 4.1. —Ciclo de decisión para el manejo glucémico centrado en el paciente en la

diabetes tipo 2. Reimpreso de Davies et al. (101).
 MÉDICO INTEGRALEVALUACIÓN
Recomendaciones
4.3 En la visita inicial debe realizarse una evaluación médica completa para:
La evaluación
c Confirmar médicay clasificar
el diagnóstico integral incluyeA las evaluaciones iniciales y de seguimiento, valoración de
la diabetes.
complicaciones, psicosocialevaluación,
c Evaluar las complicaciones La evaluación
de la diabetes y las posibles comorbilidades.médica
A integral incluye las evaluaciones
c Revisar el ytratamiento
iniciales previo y el control
de seguimiento, de los factores de
la evaluación de riesgo en pacientes con diabetes
las complicaciones, establecida. A psicosocial, el
la evaluación
c Iniciar la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de los cuidados. A
manejo de las condiciones comórbidas y el compromiso del paciente durante todo el proceso.
c Desarrollar un plan de atención continuada. A
4.4 Aunque
Una visita deenseguimiento
el cuadrodebe 4.1incluir
se ofrece unadelista
la mayoría exhaustiva,
los componentes de laen la práctica
evaluación médicaclínica
integralel proveedor
inicial puede
(véase el cuadro
tener
4.1). A que priorizar los componentes de la evaluación médica en función de los recursos y el
4.5 El tratamiento continuado debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las complicaciones de la diabetes, el
tiempo disponibles. El objetivo es proporcionar al equipo de salud información para que pueda
riesgo cardiovascular (véase LA CALCULADORA DE RIESGO, sección 10 "Enfermedad cardiovascular y gestión del riesgo",
prestar un apoyo óptimo
https://doi.org/10.2337/ al paciente.
dc21-010), Además dey la
el riesgo de hipoglucemia historia
la toma clínica,compartida
de decisiones el examen para físico y lasobjetivos
establecer pruebas
de laboratorio,
terapéuticos. B los proveedores deben evaluar los comportamientos de autocontrol de la
diabetes, la nutrición, los determinantes sociales de la salud y la salud psicosocial (véase la
sección 5 "Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de
salud", https://doi.org/10.2337/dc21-S005) y orientar sobre las vacunas de rutina. Debe tenerse
en cuenta la evaluación del patrón y la duración del sueño; un metaanálisis descubrió que la
mala calidad del sueño, el sueño corto y el sueño largo estaban asociados a una mayor A1C en
personas con diabetes tipo 2 (15). Las visitas de seguimiento a intervalos deben realizarse al
menos cada 3-6 meses de forma individualizada para el paciente, y después al menos
anualmente.
El control del estilo de vida y la atención psicosocial son las piedras angulares del control de la
diabetes. Los pacientes deben ser remitidos para que reciban educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición médica y evaluación de los problemas de salud
psicosociales/emocionales, si está indicado. Los pacientes deben recibir los servicios de atención
preventiva recomendados (por ejemplo, vacunas, pruebas de detección de cáncer, etc.);
asesoramiento para dejar de fumar; y derivaciones oftalmológicas, dentales y podológicas.
La evaluación del riesgo de complicaciones agudas y crónicas de la diabetes y la planificación del
tratamiento son componentes clave de las visitas iniciales y de seguimiento (Tabla 4.2). El riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e insuficiencia cardiaca (véase la sección 10
"Enfermedad cardiovascular y gestión del riesgo", https://doi.org/10.2337/dc21- S010), la
estadificación de la enfermedad renal crónica (véase la sección 11 "Complicaciones
microvasculares y cuidado de los pies", https://doi.org/10.2337/ dc21-S011), la presencia de
retinopatía y el riesgo de hipoglucemia asociada al tratamiento (tabla 4.3) deben utilizarse para
individualizar los objetivos de glicemia (véase la sección 6 "Complicaciones de la diabetes"). 3)
deben utilizarse para individualizar los objetivos de glucemia (véase la sección 6 "Objetivos
glucémicos", https://doi.org/10.2337/dc21-S006), presión arterial y lípidos y para seleccionar la
medicación específica para reducir la glucosa (véase la sección 9 "Enfoques farmacológicos del
tratamiento glucémico", https://doi.org/10.2337/dc21-S009), la medicación antihipertensiva y la
intensidad del tratamiento con estatinas.
Deben organizarse remisiones adicionales según sea necesario (Tabla 4.4). Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes se someten a un examen adecuado para detectar
complicaciones y comorbilidades. Discutir e implementar un enfoque de control glucémico con el
paciente es una parte, no el único objetivo, del encuentro con el paciente.
INMUNIZACIONES

Recomendación
4.6 Proporcione las vacunas recomendadas de forma rutinaria para niños y adultos con diabetes según lo
indique la edad (consulte la Tabla 4.5 para conocer las vacunas altamente recomendadas para adultos
con diabetes). A
La importancia de las vacunas rutinarias para las personas que viven con diabetes ha sido elevada por
la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La prevención de las infecciones
evitables no sólo previene directamente la morbilidad, sino que también reduce las hospitalizaciones,
lo que puede reducir adicionalmente el riesgo de contraer infecciones como la COVID-19. Los niños y
los adultos con diabetes deben recibir las vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas
para su edad (16,17). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ofrecen
calendarios de vacunación específicos para niños, adolescentes y adultos con diabetes (véase
https://www.cdc.gov/vaccines/). El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC
hace recomendaciones basadas en su propia revisión y clasificación de las pruebas, que se presentan
en la tabla 4.5 para determinadas vacunas. La revisión de la evidencia del ACIP ha evolucionado a lo
largo del tiempo con la adopción de la Clasificación de la Evaluación de las Recomendaciones (GRADE)
en 2010 y luego los marcos de la Evidencia a la Decisión o la Evidencia a la Recomendación (EtR) en
2018 (18). Aquí se discute la importancia particular de vacunas específicas.

Influenza
La influenza es una enfermedad infecciosa común y prevenible, asociada a una elevada
mortalidad y morbilidad en poblaciones vulnerables, como los jóvenes, los adultos mayores y las
personas con enfermedades crónicas. Se ha comprobado que la vacunación contra la influenza
en personas con diabetes reduce significativamente la influenza y los ingresos hospitalarios
relacionados con la diabetes (19). Dados los beneficios de la vacunación anual contra la
influenza, se recomienda a todos los individuos ≥6 meses de edad que no tengan una
contraindicación. La vacunación contra la influenza es de importancia crítica en el próximo año,
ya que los virus del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y de la
influenza estarán activos en los Estados Unidos durante la temporada 2020-2021 (20).
La vacuna viva atenuada contra la influenza (LAIV), que se administra mediante un aerosol nasal,
es una opción para los pacientes a partir de los 2 años de edad y hasta los 49 años, para quienes
no están embarazadas, pero se advierte a los pacientes con afecciones crónicas, como la
diabetes, que no tomen la LAIV y, en cambio, se les recomienda recibir la vacuna inactiva o
recombinante contra la influenza. Para las personas de 65 años de edad, puede haber un
beneficio adicional de la vacuna influenza inactivada tetravalente de alta dosis (20).La vacuna
viva atenuada contra la influenza (LAIV), que se administra en aerosol nasal, es una opción para
pacientes desde los 2 años hasta los 49 años, para las que no están embarazadas, pero se
advierte a los pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes que no tomen la LAIV y en
su lugar se recomienda recibir la vacuna antigripal inactiva o recombinante. Para las personas de
65 años de edad, puede haber un beneficio adicional de la vacuna antigripal inactivada
tetravalente de dosis alta (20).
Continúa en la p. S44

Neumonía neumocócica
Al igual que la influenza, la neumonía neumocócica es una enfermedad común y prevenible. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de padecer la forma bacteriémica de la infección
neumocócica y se ha informado de que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, con una
tasa de mortalidad de hasta el 50% (21). Existen dos tipos de vacunación, la vacuna
antineumocócica polisacárida 23 (PPSV23) y la vacuna antineumocócica conjugada 13 (PCV13),
con calendarios distintos para niños y adultos. Se recomienda que todos los niños reciban una
serie de cuatro dosis de PCV13 antes de los 15 meses de edad. Para los niños con diabetes que
tienen series incompletas a los 2-5 años, los CDC recomiendan un calendario de puesta al día para
asegurar que estos niños tengan cuatro dosis. También se aconseja que los niños con diabetes de
entre 6 y 18 años reciban una dosis de PPSV23, preferiblemente después de recibir la PCV13.
Para los adultos con diabetes, se recomienda una dosis de PPSV23 entre las edades de 19 a 64
años y otra dosis a los ≥65 años de edad. La PCV13 ya no se recomienda rutinariamente para
pacientes mayores de 65 años debido a la disminución de las tasas de neumonía debido a estas
cepas (22). Los pacientes mayores deben tener una discusión compartida de toma de decisiones
con su proveedor para determinar los riesgos y beneficios individualizados. La PCV13 se
 recomienda para pacientes con afecciones inmunodeficientes como asplenia, enfermedad renal
avanzada, implantes cocleares o fugas de líquido cefalorraquídeo (23). Algunos pacientes
mayores que residen en centros de vida asistida también pueden considerar PCV13. Si se va a
administrar la PCV13, debe administrarse antes de la siguiente dosis de PPSV23.

Hepatitis B
En comparación con la población general, las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen tasas
más altas de hepatitis B. Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o a través del uso
inadecuado del equipo (dispositivos de monitoreo de glucosa o agujas infectadas). Debido a la
mayor probabilidad de transmisión, la vacuna contra la hepatitis B se recomienda para adultos
con diabetes de <60 años. Para los adultos de ≥60 años, la vacuna contra la hepatitis B se puede
administrar a discreción del médico tratante en función de la probabilidad del paciente de
adquirir la infección por hepatitis B.

COVID-19
Durante el próximo año, se espera que las vacunas para COVID-19 estén disponibles y que las
personas con diabetes sean una población prioritaria. La vacuna COVID-19 probablemente se
convertirá en una parte rutinaria del calendario preventivo anual para las personas con diabetes.

EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes
deben ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y
pueden complicar el manejo (24–28). Las comorbilidades de la diabetes son afecciones que
afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas sin diabetes de la edad.
Esta sección discute muchas de las comorbilidades comunes observadas en pacientes con
diabetes, pero no necesariamente incluye todas las condiciones que se han reportado.
Enfermedades autoinmunes
Recomendaciones
 4.7 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser examinados para detectar enfermedades
tiroideas autoinmunes poco después del diagnóstico y periódicamente a partir de entonces. B
 4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben ser examinados para detectar la
enfermedad celíaca en presencia de síntomas gastrointestinales, signos o manifestaciones de
laboratorio que sugieran enfermedad celíaca. B
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes,
siendo la enfermedad de la tiroides, la enfermedad celíaca y la anemia perniciosa (deficiencia de
vitamina B12) entre las más comunes (29). Otras afecciones asociadas incluyen hepatitis
autoinmune, insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), dermatomiositis y
miastenia gravis (30–33). La diabetes tipo 1 también puede ocurrir con otras enfermedades
autoinmunes en el contexto de trastornos genéticos específicos o síndromes autoinmunes
poliglandulares (34). Dada la alta prevalencia, los síntomas inespecíficos y la aparición insidiosa
del hipotiroidismo primario, se recomienda la detección de rutina de la disfunción tiroidea para
todos los pacientes con diabetes tipo 1. Se debe considerar el cribado de la enfermedad celíaca
en pacientes adultos con síntomas sugestivos (por ejemplo, diarrea, malabsorción, dolor
abdominal) o signos (por ejemplo, osteoporosis, deficiencias vitamínicas, anemia por deficiencia
 de hierro) (35,36). Se debe considerar la medición de los niveles de vitamina B12 para pacientes
con diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o anemia inexplicable.

Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio,
colon/recto, mama y vejiga (37). La asociación puede ser el resultado de factores de riesgo
compartidos entre la diabetes tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e inactividad física),
pero también puede deberse a factores relacionados con la diabetes (38), como la fisiología de la
enfermedad subyacente o los tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia de estos
vínculos es escasa. Se debe alentar a los pacientes con diabetes a someterse a exámenes de
detección de cáncer recomendados para la edad y el sexo y a reducir sus factores de riesgo de
cáncer modificables (obesidad, inactividad física y tabaquismo). La nueva aparición de diabetes
atípica (hábito corporal magro, antecedentes familiares negativos) en un paciente de mediana
edad o mayor puede preceder al diagnóstico de adenocarcinoma pancreático (39). Sin embargo,
en ausencia de otros síntomas (por ejemplo, pérdida de peso, dolor abdominal), actualmente no
se recomienda la detección de rutina de todos estos pacientes.

Deterioro cognitivo/demencia
Recomendación
 4.9 En presencia de deterioro cognitivo, los regímenes de tratamiento de la diabetes
deben simplificarse tanto como sea posible y adaptarse para minimizar el riesgo de
hipoglucemia. B
La diabetes se asocia con un riesgo significativamente mayor y una tasa de deterioro cognitivo y
un mayor riesgo de demencia (40,41). Un metanálisis reciente de estudios observacionales
prospectivos en personas con diabetes mostró un aumento del 73% en el riesgo de todos los
tipos de demencia, un aumento del 56% en el riesgo de demencia de Alzheimer y un aumento
del 127% en el riesgo de demencia vascular en comparación con los individuos sin diabetes (42).
Lo contrario también es cierto: las personas con demencia de Alzheimer tienen más
probabilidades de desarrollar diabetes que las personas sin demencia de Alzheimer. En un
estudio prospectivo de 15 años de personas que viven en la comunidad >60 años de edad, la
presencia de diabetes al inicio del estudio aumentó significativamente la incidencia ajustada por
edad y sexo de demencia por todas las causas, demencia de Alzheimer y demencia vascular en
comparación con las tasas en aquellos con tolerancia normal a la glucosa (43). Consulte la
Sección 12 "Adultos mayores"(https://doi.org/10.2337/dc21-S012)para una discusión más
detallada sobre la detección del deterioro cognitivo.

Hiperglucemia
En aquellos con diabetes tipo 2, el grado y la duración de la hiperglucemia están relacionados
con la demencia. El deterioro cognitivo más rápido se asocia tanto con un aumento de la A1C
como con una mayor duración de la diabetes (42). El estudio Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD) encontró que cada nivel de A1C un 1% más alto se asoció con una
función cognitiva más baja en individuos con diabetes tipo 2 (44). Sin embargo, el estudio
 ACCORD no encontró diferencias en los resultados cognitivos en los participantes asignados al
azar al control glucémico intensivo y estándar, lo que respalda la recomendación de que no se
debe recomendar el control intensivo de la glucosa para la mejora de la función cognitiva en
individuos con diabetes tipo 2 (45).

Hipoglucemia
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se asocia con una función cognitiva reducida, y las
personas con una función cognitiva deficiente tienen una hipoglucemia más grave. En un estudio
a largo plazo de pacientes mayores con diabetes tipo 2, los individuos con uno o más episodios
registrados de hipoglucemia grave tuvieron un aumento gradual en el riesgo de demencia (46).
Asimismo, el ensayo ACCORD encontró que a medida que la función cognitiva disminuía,
aumentaba el riesgo de hipoglucemia grave (47). Adaptar la terapia glucémica puede ayudar a
prevenir la hipoglucemia en individuos con disfunción cognitiva. Consulte la Sección 12 "Adultos
mayores"(https://doi.org/10.2337/dc21-S012)para una discusión más detallada de la
hipoglucemia en pacientes mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2.

Nutrición
En un estudio, la adherencia a la dieta mediterránea se correlacionó con una mejor función
cognitiva (48). Sin embargo, una revisión Cochrane reciente encontró evidencia insuficiente para
recomendar cualquier cambio dietético específico para la prevención o el tratamiento de la
disfunción cognitiva (49).

Estatinas
Una revisión sistemática ha informado que los datos no apoyan un efecto adverso de las
estatinas sobre la cognición (50). Las bases de datos de vigilancia posterior a la comercialización
de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos también han revelado
una baja tasa de notificación de eventos adversos relacionados con la cognitiva, incluida la
disfunción cognitiva o la demencia, con la terapia con estatinas, similar a las tasas observadas
con otros medicamentos cardiovasculares comúnmente recetados (50). Por lo tanto, el miedo al
deterioro cognitivo no debe ser una barrera para el uso de estatinas en personas con diabetes y
un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendación
 4.10 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas elevadas (ALT) o
hígado graso en la ecografía deben ser evaluados para detectar la presencia de esteatohepatitis
no alcohólica y fibrosis hepática. C
La diabetes se asocia con el desarrollo de enfermedad del hígado graso no alcohólico, incluyendo
sus manifestaciones más graves de esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis hepática, cirrosis y
carcinoma hepatocelular (51). Las elevaciones de las concentraciones de transaminasas
hepáticas se asocian con niveles más altos de IMC, circunferencia de la cintura y triglicéridos y
niveles más bajos de colesterol HDL. Se pueden utilizar pruebas no invasivas, como la elastografía
o los biomarcadores de fibrosis, para evaluar el riesgo de fibrosis, pero puede ser necesaria la
derivación a un especialista en hígado y una biopsia hepática para el diagnóstico definitivo (52).
Las intervenciones que mejoran las anomalías metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de
peso, control glucémico y tratamiento con fármacos específicos para la hiperglucemia o
dislipidemia) también son beneficiosas para la enfermedad del hígado graso (53,54). Se ha
demostrado que la pioglitazona, el tratamiento con vitamina E y el tratamiento con liraglutida de
la esteatohepatitis no alcohólica comprobada por biopsia mejoran la histología hepática, pero no
se conocen los efectos sobre los resultados clínicos a más largo plazo (55–57). El tratamiento con
otros agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y con inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa ha demostrado ser prometedor en estudios preliminares,
aunque los beneficios pueden estar mediados, al menos en parte, por la pérdida de peso (57–
59).

Cuadro 4.5-Vacunas altamente recomendadas para pacientes adultos con diabetes (Comité
Asesor de Inmunización Prácticas, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Vacunación Recomendacione Frecuencia Evidenc Referencia

s por grupos de ia
edad GRADE
Hepatitis B 60 años de edad; Dos o tres 2 Centros para el control
$ 60 años de dosis serie de enfermedades y
edad hable con el Prevención (CDC). Uso de
médico la vacuna contra la
hepatitis B para adultos
con diabetes mellitus:
recomendaciones del
Comité Asesor sobre
Prácticas de
Inmunización (ACIP).
MMWR 2011; 60: 1709-
1711
Papiloma 26 años de edad; Tres dosis más 2 para Meites E, Szilagyi PG,
humano 27-45 años de 6 meses mujere Chesson HW, Unger ER,
virus (VPH) edad también s, 3 Romero JR, Markowitz
pueden ser para LE. Humano Vacuna
vacunado contra hombre contra el virus del
el VPH después s papiloma para adultos:
de una actualizado
conversación con recomendaciones del
su proveedor de Comité Asesor sobre
atención médico Prácticas de
inmunización. MMWR
2019; 68: 698-702
Enfluenza Todos los Anual - Demicheli V, Jefferson T y
 pacientes; Di Pietrantonj C, Ferroni
aconsejado no E, Thorning S, Thomas RE,
recibir vivo Rivetti A. Vacunas para
atenuado en prevenir enfl uenza en los
vacuna ancianos. Cochrane
Database Syst Rev 2018;
2: CD004876
Neumonía 19-64 años Una dosis 2 CENTROS PARA EL
(PPSV23 vacunar con CONTROL Y LA
[Pneumova Pneumovax PREVENCIÓN DE
x]) ENFERMEDADES.
Recomendaciones
actualizadas para la
prevención de la
enfermedad
neumocócica invasiva
entre los adultos que
utilizan el neumococo 23-
valente vacuna de
polisacáridos (PPSV23).
MMWR 2010; 59: 1102-
1106

Falkenhorst G,
Remschmidt C, Harder T,
Hummers-Pradier E,
PS65 años, Wichmann O, Bogdan
obtener segunda C.Eficacia de la
dosis de Neumococo de 23
Pneumovax, al Una dosis; si serotipos vacuna de
menos 5 años PCV13 ha sido 2 polisacáridos (PPV23)
desde la vacuna dado, contra Enfermedad
Pneumovax thengivePPSV2 neumocócica en
anterio 3 $ 1 año ancianos: revisión
después de sistemática y metanálisis.
PCV13 y $ 5 PLoS ONE 2017; 12:
años después e0169368
de cualquier
PPSV23 a la
edad de 65
años
Neumonía 19-64 años de Ninguno Una 3 Matanock A, Lee G,
(PCV13 edad, no dosis Gierke R, Kobayashi M,
 [Prevnar]) recomendación Leidner A, Pilishvili T.Uso
PS65 años de de conjugado
edad, sin afección neumocócico 13-valente
inmunodeprimida vacuna y 23-valente
(p. ej., polisacárido
insuficiencia renal neumocócico vacuna de
crónica), charide entre adultos de
$ 65 años:
recomendaciones
actualizadas del Comité
Asesor sobre Prácticas de
Inmunización. MMWR
2019; 68: 1069-1075
implante coclear o
cerebroespinal flfuga de
líquido, ha compartido
una discusión sobre la
toma de decisiones con el
médico
Difteria Todos los adultos; Refuerzo cada 2 para Havers FP, Moro PL,
tétanos, tos mujeres 10 años eficacia Hunter P,
ferina embarazadas , 3 por Hariri S, Bernstein H. Uso
(TDAP) segurid de toxoide tetánico,
ad toxoide diftérico
reducido y vacunas
acelulares contra la tos
ferina: recomendaciones
actualizadas del Comité
Asesor de Inmunización
PracticasDEstados
Unidos, 2019. MMWR
2020; 69: 77-83
Zoster PS50 años de Shingrix de dos 1 Dooling KL, Guo A, Patel
edad dosis, incluso M, et al.
si previamente Recomendaciones del
vacunado Comité Asesor sobre
Prácticas de
Inmunización para el uso
del herpes zóster
vacunas. MMWR 2018;
67: 103-108

Infección por hepatitis C

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se asocia con una mayor prevalencia de diabetes
tipo 2, que está presente en hasta un tercio de las personas con infección crónica por VHC. El
VHC puede afectar el metabolismo de la glucosa por varios mecanismos, incluso directamente a
través de proteínas virales e indirectamente alterando los niveles de citoquinas proinflamatorias
(60). El uso de nuevos medicamentos antivirales de acción directa produce una respuesta
virológica sostenida (cura) en casi todos los casos y se ha informado que mejora el metabolismo
de la glucosa en individuos con diabetes (61). Un metanálisis de estudios en su mayoría
observacionales encontró una reducción media en los niveles de A1C del 0,45% (IC del 95%: -0,60
a -0,30) y una reducción de la necesidad de uso de medicamentos para reducir la glucosa
después de la erradicación exitosa de la infección por VHC (62).

Pancreatitis
La diabetes está relacionada con enfermedades del páncreas exocrino como la pancreatitis, que
puede alterar la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo que a menudo resulta en
disfunción exocrina y endocrina. Hasta la mitad de los pacientes con diabetes pueden tener algún
grado de deterioro de la función exocrina del páncreas (63). Las personas con diabetes tienen un
riesgo aproximadamente dos veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda (64).
Por el contrario, se ha encontrado que la prediabetes y/o la diabetes se desarrollan en
aproximadamente un tercio de los pacientes después de un episodio de pancreatitis aguda (65);
por lo tanto, la relación es probablemente bidireccional. La diabetes postpancreatitis puede
incluir enfermedad de nueva aparición o diabetes previamente no reconocida (66). Los estudios
de pacientes tratados con terapias basadas en incretina para la diabetes también han informado
que la pancreatitis puede ocurrir con mayor frecuencia con estos medicamentos, pero los
resultados han sido mixtos y no se ha establecido la causalidad (67–69).
Se debe considerar el autotrasplante de islotes para pacientes que requieren pancreatectomía
total por pancreatitis crónica médicamente refractaria para prevenir la diabetes posquirúrgica.
Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a pancreatectomía total con
autotrasplante de islotes están libres de insulina 1 año después de la operación, y los estudios
observacionales de diferentes centros han demostrado la función del injerto de islotes hasta una
década después de la cirugía en algunos pacientes (70–74). Tanto los factores del paciente como
los de la enfermedad deben considerarse cuidadosamente al decidir las indicaciones y el
momento de esta cirugía. Las cirugías deben realizarse en instalaciones calificadas que hayan
demostrado experiencia en el autotrasplante de islotes.

Fracturas
El riesgo de fractura de cadera específico por edad aumenta significativamente tanto en
personas con diabetes tipo 1 (riesgo relativo 6.3) como en aquellas con diabetes tipo 2 (riesgo
relativo 1.7) en ambos sexos (75). La diabetes tipo 1 se asocia con la osteoporosis, pero en la
diabetes tipo 2, se observa un mayor riesgo de fractura de cadera a pesar de una mayor densidad
mineral ósea (DMO) (76). En tres grandes estudios observacionales de adultos mayores, la
puntuación T de la DMO del cuello femoral y la puntuación de la Herramienta de Evaluación del
Riesgo de Fractura (FRAX) de la Organización Mundial de la Salud se asociaron con fracturas de
cadera y nopinas. El riesgo de fractura fue mayor en los participantes con diabetes en
comparación con aquellos sin diabetes para una puntuación T y edad dadas o para una
 puntuación FRAX dada (77). Los proveedores deben evaluar los antecedentes de fractura y los
factores de riesgo en pacientes mayores con diabetes y recomendar la medición de la DMO si es
apropiado para la edad y el sexo del paciente. Las estrategias de prevención de fracturas para las
personas con diabetes son las mismas que para la población general y pueden incluir
suplementos de vitamina D. Para los pacientes con diabetes tipo 2 con factores de riesgo de
fractura, las tiazolidinedionas (78) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (79)
deben usarse con precaución.

Deterioro sensorial
La discapacidad auditiva, tanto en los rangos de alta frecuencia como de baja a media frecuencia,
es más común en personas con diabetes que en aquellas sin diabetes, con asociaciones más
fuertes encontradas en estudios de personas más jóvenes (80). Los mecanismos fisiopatológicos
propuestos incluyen las contribuciones combinadas de hiperglucemia y estrés oxidativo a la
microangiopatía coclear y la neuropatía auditiva (81). En un análisis de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición (NHANES), la discapacidad auditiva fue aproximadamente el doble
de prevalente en las personas con diabetes en comparación con las que no la tenían, después de
ajustar por edad y otros factores de riesgo para la discapacidad auditiva (82). El colesterol HDL
bajo, la enfermedad coronaria, la neuropatía periférica y la mala salud general se han reportado
como factores de riesgo de discapacidad auditiva para las personas con diabetes, pero no se ha
observado consistentemente una asociación de la pérdida auditiva con los niveles de glucosa en
la sangre (83). En la cohorte Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (DCCT/EDIC), la media ponderada en el tiempo de A1C se asoció
con un mayor riesgo de discapacidad auditiva cuando se probó después de un seguimiento a
largo plazo (>20 años) (84). El deterioro del olfato, pero no del gusto, también se ha reportado en
individuos con diabetes (85).

Testosterona baja en los hombres

Recomendación
 4.11 En hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de hipogonadismo, como
disminución del deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere la posibilidad de
hacerse un examen con un nivel de testosterona sérica matutino. B
Los niveles medios de testosterona son más bajos en los hombres con diabetes en comparación
con los hombres de la edad sin diabetes, pero la obesidad es un factor de confusión importante
(86,87). El reemplazo de testosterona en hombres con hipogonadismo sintomático puede tener
beneficios que incluyen la mejora de la función sexual, el bienestar, la masa muscular y la fuerza,
y la densidad ósea (88). En los hombres con diabetes que tienen síntomas o signos de
testosterona baja (hipogonadismo), se debe medir un nivel de testosterona total por la mañana
utilizando un ensayo preciso y confiable (89). En los hombres que tienen niveles totales de
testosterona cercanos al límite inferior, es razonable determinar las concentraciones de
testosterona libre, ya sea directamente a partir de ensayos de diálisis de equilibrio o mediante
cálculos que utilizan concentraciones totales de testosterona, globulina fijadora de hormonas
sexuales y albúmina (89). Consulte la Guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina para
obtener recomendaciones detalladas (89). Es posible que se necesiten más pruebas (como los
niveles de hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante) para determinar si el paciente
tiene hipogonadismo. El reemplazo de testosterona en hombres mayores con hipogonadismo se
ha asociado con un aumento del volumen de la placa de la arteria coronaria, sin evidencia
concluyente de que la suplementación con testosterona se asocie con un mayor riesgo
cardiovascular en hombres hipogonadales (89).

Apnea obstructiva del sueño

Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva del sueño, un factor de riesgo para la
enfermedad cardiovascular, son significativamente más altas (4 a 10 veces) con la obesidad,
especialmente con la obesidad central (90). La prevalencia de apnea obstructiva del sueño en la
población con diabetes tipo 2 puede ser tan alta como 23%, y la prevalencia de cualquier
trastorno respiratorio del sueño puede ser tan alta como 58% (91,92). En los participantes
obesos inscritos en el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), superó el 80% (93). Los
pacientes con síntomas sugestivos de apnea obstructiva del sueño (p. ej., somnolencia diurna
excesiva, ronquidos, apnea presenciada) deben ser considerados para el cribado (94). El
tratamiento de la apnea del sueño (modificación del estilo de vida, presión positiva continua en
las vías respiratorias, aparatos orales y cirugía) mejora significativamente la calidad de vida y el
control de la presión arterial. La evidencia de un efecto del tratamiento sobre el control
glucémico es mixta (95).

Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave, y puede ser más prevalente, en pacientes con diabetes
que en aquellos sin diabetes y se ha asociado con niveles más altos de A1C ( 96–98). Los estudios
longitudinales sugieren que las personas con enfermedad periodontal tienen tasas más altas de
diabetes incidente. La evidencia actual sugiere que la enfermedad periodontal afecta
negativamente los resultados de la diabetes, aunque la evidencia de los beneficios del
tratamiento sigue siendo controvertida (28,99). En un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento
periodontal intensivo se asoció con un mejor control glucémico (A1C 8,3% vs. 7,8% en sujetos
control y el grupo de tratamiento intensivo, respectivamente) y reducción de los marcadores
inflamatorios después de 12 meses de seguimiento (100).
5. Facilitar el cambio de comportamiento y el
bienestar para mejorar los resultados de
salud: estándares de atención médica en la diabetes:
2021

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Americana de diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y están destinados a
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de
expertos(https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC),son responsables de actualizar los Estándares de
Atención anualmente, o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de
clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción de estándares de atención (https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Los lectores que
deseen comentar sobre los Estándares de Atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.

El manejo efectivo del comportamiento y el bienestar psicológico son fundamentales para lograr
los objetivos del tratamiento para las personas con diabetes (1,2). Para lograr estos objetivos,
son esenciales la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES), la terapia de
nutrición médica (MNT), la actividad física de rutina, el asesoramiento para dejar de fumar
cuando sea necesario y la atención psicosocial. Después de una evaluación médica integral inicial
(ver Sección 4
"Evaluación Médica Integral y Evaluación de Comorbilidades", https://doi.org/10.2337/dc21-
S004),se alienta a los pacientes y proveedores a participar en la atención colaborativa centrada
en la persona (3–6), que se guía por la toma de decisiones compartida en la selección del
régimen de tratamiento, la facilitación de la obtención de los recursos médicos y psicosociales
necesarios, y el monitoreo compartido del régimen y estilo de vida acordados (7). La
reevaluación durante la atención de rutina debe incluir no solo la evaluación de la salud médica,
sino también los resultados de salud conductual y mental, especialmente durante los momentos
de deterioro de la salud y el bienestar.
 Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
Recomendaciones
 5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo para el
autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en la educación
para el autocontrol de la diabetes y recibir el apoyo necesario para facilitar el conocimiento, la
toma de decisiones y el dominio de las habilidades necesarias para el autocuidado de la
diabetes. A
 5.2 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación para el
autocontrol de la diabetes para promover la adquisición de habilidades en apoyo de la
implementación del régimen, la terapia de nutrición médica y el bienestar: en el momento del
diagnóstico, anualmente y / o cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento, cuando se
desarrollan factores complicados (médicos, físicos, psicosociales) y cuando ocurren transiciones
en la vida y la atención. E
 5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son objetivos clave de la
educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes que deben medirse como parte de la
atención de rutina. C
 5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben centrarse en el
paciente, pueden administrarse en entornos grupales o individuales y / o usar tecnología, y
deben comunicarse con todo el equipo de atención de la diabetes. A
 5.5 Debido a que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden
mejorar los resultados y reducir los costos B,se recomienda el reembolso por parte de terceros
pagadores. C
 5.6 Existen barreras para la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes en los
niveles A del sistema de salud, el pagador, el proveedor y el paciente, y se deben hacer esfuerzos
para identificarlos y abordarlos. E
 5.7 Algunas barreras para la educación para el autocontrol de la diabetes y el acceso de
apoyo pueden mitigarse a través de enfoques de telemedicina. B

Los servicios de DSMES facilitan el conocimiento, la toma de decisiones y el dominio de las

habilidades necesarias para el autocuidado óptimo de la diabetes e incorporan las necesidades,
objetivos y experiencias de vida de la persona con diabetes. Los objetivos generales de DSMES
son apoyar la toma de decisiones informada, el comportamiento de autocuidado, la resolución
de problemas y la colaboración activa con el equipo de atención médica para mejorar los
resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar de una manera rentable (2). Se alienta a los
proveedores a considerar la carga del tratamiento y el nivel de confianza / autoeficacia del
paciente para los comportamientos de manejo, así como el nivel de apoyo social y familiar al
proporcionar DSMES. El desempeño del paciente de los comportamientos de autocuidado,
incluido su efecto sobre los resultados clínicos, el estado de salud y la calidad de vida, así como
los factores psicosociales que afectan la capacidad de la persona para autogestionarse, deben
monitorearse como parte de la atención clínica de rutina. Un ensayo controlado aleatorio que
pasó a prueba un programa de educación y desarrollo de habilidades para la toma de decisiones
(8) mostró que abordar estos objetivos mejoró los resultados de salud en una población que
 necesita recursos de atención médica. Además, seguir un currículo DSMES mejora la calidad de la
atención (9).

Además, en respuesta a la creciente literatura que asocia palabras potencialmente críticas con
mayores sentimientos de vergüenza y culpa, se alienta a los proveedores a considerar el impacto
que el lenguaje tiene en la construcción de relaciones terapéuticas y a elegir palabras y frases
positivas basadas en la fuerza que pongan a las personas en primer lugar (4,10). Se debe
monitorear el desempeño del paciente de los comportamientos de autogestión, así como los
factores psicosociales con el potencial de afectar la autogestión de la persona. Consulte la
Sección 4 "Evaluación médica integral y evaluación de
comorbilidades"(https://doi.org/10.2337/dc21-S004)para obtener más información sobre el uso
del lenguaje.
DsmES y las normas nacionales actuales que lo guían (2,11) se basan en evidencia de beneficio.
Específicamente, DSMES ayuda a las personas con diabetes a identificar e implementar
estrategias efectivas de autocontrol y hacer frente a la diabetes en cuatro puntos de tiempo
críticos (ver más abajo) (2). El DSMES continuo ayuda a las personas con diabetes a mantener un
autocontrol efectivo a lo largo de toda una vida de diabetes a medida que enfrentan nuevos
desafíos y a medida que los avances en el tratamiento están disponibles (12).
Se han definido cuatro puntos de tiempo críticos cuando la necesidad de DSMES debe ser
evaluada por el proveedor de atención médica y / o el equipo multidisciplinario, con referencias
hechas según sea necesario (2):

 1. En el momento del diagnóstico

 2. Anualmente y/o cuando no se cumplan los objetivos de tratamiento
 3. Cuando se complican factores (condiciones de salud, limitaciones físicas, factores
emocionales o necesidades básicas de vida) que influyen en la autogestión
 4. Cuando ocurren las transiciones en la vida y el cuidado

DSMES se centra en apoyar el empoderamiento del paciente al proporcionar a las personas con
diabetes las herramientas para tomar decisiones informadas de autocontrol (13). El cuidado de la
diabetes requiere un enfoque que coloca a la persona con diabetes y su familia / sistema de
apoyo en el centro del modelo de atención, trabajando en colaboración con los profesionales de
la salud. La atención centrada en el paciente es respetuosa y responde a las preferencias,
necesidades y valores individuales del paciente. Garantiza que los valores del paciente guíen toda
la toma de decisiones (14).

Evidencia de los beneficios

Los estudios han encontrado que DSMES se asocia con un mejor conocimiento de la diabetes y
comportamientos de autocuidado(14,15),menor A1C(14,16–19),menor peso
autoinformado(20,21),mejor calidad de vida(17,22),menor riesgo de mortalidad por todas las
causas (23), afrontamiento saludable(5,24)y menores costos de atención médica(25–27). Se
informaron mejores resultados para las intervenciones dsmes que fueron más de 10 h en el
transcurso de 6-12meses (18),incluyeron apoyo continuo(12,28),fueron culturalmente(29,30)y
apropiadas para la edad(31,32),se adaptaron a las necesidades y preferencias individuales, y
abordaron problemas psicosociales e incorporaron estrategias conductuales(13,24,33,34). Los
enfoques individuales y grupales son efectivos (21,35,36), con un ligero beneficio realizado por
aquellos que participan en ambos (18).
La evidencia emergente demuestra el beneficio de la telemedicina o los servicios DSMES basados
en Internet para la prevención de la diabetes y el manejo de la diabetes tipo 2 (37–43). Las
soluciones de autocontrol de la diabetes habilitadas por la tecnología mejoran la A1C de manera
más efectiva cuando hay comunicación bidireccional entre el paciente y el equipo de atención
médica, retroalimentación individualizada, uso de datos de salud generados por el paciente y
educación (39).

La investigación actual apoya a los especialistas en cuidado y educación de la diabetes, incluidas

enfermeras, dietistas y farmacéuticos, como proveedores de DSMES que también pueden
adaptar el plan de estudios a las necesidades de la persona (44–46). Los miembros del equipo de
DSMES deben tener conocimientos clínicos especializados en diabetes y principios de cambio de
comportamiento. La certificación como especialista en cuidado y educación de la diabetes
(ver https://www.cbdce.org/)y / o la certificación de la junta en el manejo avanzado de la
diabetes (ver www.diabeteseducator.org/education/certification/bc_adm) demuestra la
capacitación especializada y la comprensión de un individuo en el manejo y el apoyo de la
diabetes (11), y se ha demostrado que el compromiso con proveedores calificados mejora los
resultados relacionados con la enfermedad. Además, existe una creciente evidencia del papel de
los trabajadores de salud comunitarios(47,48),así como de los pares(47–51)y los líderes laicos
(52), en la prestación de apoyo continuo.

La evidencia sugiere que las personas con diabetes que completaron más de 10 horas de DSMES
en el transcurso de 6 a 12 meses y las que participaron de manera continua tuvieron reducciones
significativas en la mortalidad (23) y A1C (disminución de 0.57%) (18) en comparación con
aquellos que pasaron menos tiempo con un especialista en atención y educación de la diabetes.
Dadas las necesidades individuales y el acceso a los recursos, se debe ofrecer una variedad de
programas DSMES adaptados culturalmente en una variedad de entornos. El uso de la tecnología
para facilitar el acceso a los servicios de DSMES, apoyar las decisiones de autogestión y disminuir
la inercia terapéutica sugiere que estos enfoques necesitan una adopción más amplia.
DSMES se asocia con un mayor uso de la atención primaria y los servicios preventivos (25,53,54)
y un uso menos frecuente de la atención aguda y los servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados (20). Los pacientes que participan en DSMES tienen más probabilidades de seguir
las recomendaciones de tratamiento de mejores prácticas, particularmente entre la población de
Medicare, y tienen costos más bajos de Reclamos de Medicare y seguros (26,53). A pesar de
estos beneficios, los informes indican que solo el 5-7% de las personas elegibles para DSMES a
través de Medicare o un plan de seguro privado realmente lo reciben (55,56). Existen barreras
para el DSMES a nivel del sistema de salud, el pagador, el proveedor y el paciente. Esta baja
participación puede deberse a la falta de derivación u otras barreras identificadas, como
problemas logísticos (accesibilidad, tiempo, costos) y la falta de un beneficio percibido (56). Las
barreras del sistema de salud, programáticas y de los pagadores incluyen la falta de apoyo de
liderazgo administrativo, un número limitado de proveedores de DSMES, no tener derivación a
los servicios de DSMES efectivamente integrados en la estructura de servicios del sistema de
salud y tasas de reembolso limitadas (57). Por lo tanto, además de educar a los proveedores de
referencia sobre los beneficios de DSMES y los momentos críticos para referirse, se deben
realizar esfuerzos para identificar y abordar todas las diversas barreras potenciales (2). Es
necesario explorar y evaluar modelos alternativos e innovadores de administración de DSMES,
incluida la integración de la diabetes habilitada por la tecnología y los servicios de salud
cardiometabólica (58,59).

Reembolso
Medicare reembolsa DSMES cuando ese servicio cumple con los estándares nacionales(2,11)y es
reconocido por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) o la Asociación de Especialistas en
Cuidado y Educación de la Diabetes (ADCES). DSMES también está cubierto por la mayoría de los
planes de seguro de salud. Se ha demostrado que el apoyo continuo es fundamental para
mejorar los resultados cuando se implementa después de la finalización de los servicios
educativos. DSMES se reembolsa con frecuencia cuando se realiza en persona. Sin embargo,
aunque DSMES también se puede proporcionar a través de llamadas telefónicas y telesalud, es
posible que estas versiones remotas no siempre se reembolsen. Algunas barreras para el acceso
a DSMES pueden mitigarse a través de enfoques de telemedicina. Los cambios en las políticas de
reembolso que aumenten el acceso y la utilización de DSMES tendrán un impacto positivo en los
resultados clínicos, la calidad de vida, la utilización de la atención médica y los costos de los
beneficiarios (60–62). Durante el tiempo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19), las políticas de reembolso han cambiado(https://professional.diabetes.org/content-
page/dsmes-and-mnt-during-covid-19-national-pandemic),y estos cambios pueden proporcionar
un nuevo paradigma de reembolso para la futura provisión de DSMES a través de canales de
telesalud.

Terapia de Nutrición Médica

Consulte el informe de consenso de la ADA "Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or
Prediabetes: A Consensus Report" para obtener más información sobre la terapia nutricional
(46). Para muchas personas con diabetes, la parte más desafiante del plan de tratamiento es
determinar qué comer. No existe un patrón de alimentación de "talla única" para las personas
con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada. La terapia nutricional
desempeña un papel integral en el control general de la diabetes, y cada persona con diabetes
debe participar activamente en la educación, el autocontrol y la planificación del tratamiento con
su equipo de atención médica, incluido el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación
individualizado (46,63). Todos los proveedores deben referir a las personas con diabetes para
MNT individualizada proporcionada por un nutricionista dietista registrado (RD / RDN) que esté
bien informado y capacitado para proporcionar MNT específico para la diabetes (64) en el
momento del diagnóstico y según sea necesario a lo largo de la vida, similar a DSMES. La MNT
administrada por un RD/RDN se asocia con disminuciones absolutas de A1C de 1.0–1.9% para
personas con diabetes tipo 1 (65) y 0.3–2.0% para personas con diabetes tipo 2 (65). Consulte la
Tabla 5.1 para recomendaciones nutricionales específicas. Debido a la naturaleza progresiva de
la diabetes tipo 2, la modificación del comportamiento por sí sola puede no ser adecuada para
mantener la euglucemia con el tiempo. Sin embargo, después de que se inicia la medicación, la
terapia nutricional sigue siendo un componente importante y los RDN / RDN que proporcionan
 MNT en la atención de la diabetes deben evaluar y monitorear los cambios de medicación en
relación con el plan de atención nutricional (46,63).

Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes

1. Promover y apoyar patrones de alimentación saludables, enfatizando una variedad de
alimentos ricos en nutrientes en tamaños de porción apropiados, para mejorar la salud general y:

 alcanzar y mantener los objetivos de peso corporal

 alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión arterial y lípidos
 retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes
2. Abordar las necesidades nutricionales individuales basadas en las preferencias personales
y culturales, la alfabetización y aritmética en salud, el acceso a alimentos saludables, la voluntad
y la capacidad de hacer cambios de comportamiento y las barreras existentes para el cambio.
3. Mantener el placer de comer proporcionando mensajes sin prejuicios sobre las elecciones
de alimentos mientras se limitan las elecciones de alimentos solo cuando lo indique la evidencia
científica.
4. Proporcionar a una persona con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar
patrones de alimentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes individuales,
micronutrientes o alimentos individuales.

Tema Recomendación
Efectividad de la 5.8 Se recomienda a todas las personas con diabetes tipo 1 o
terapia nutricional tipo 2, prediabetes y un nutricionista dietista registrado (RD /
RDN), un programa de terapia de nutrición médica
individualizado necesarios para lograr los objetivos del
tratamiento, preferiblemente uno que tenga un conocimiento
integral y experiencia en el cuidado de la diabetes. diabetes
mellitus gestacional. A 5.9 Porque la terapia de nutrición
médica para la diabetes puede resultar en ahorros de costos B
y mejores resultados (p. ej., reducción de A1C, peso reducido,
disminución del colesterol) A, La terapia de nutrición médica
debe ser reembolsada adecuadamente por el seguro y otros
pagadores.
Balance de energía 5. 10 Para todos los pacientes con sobrepeso u obesidad,
modifiSe recomienda cación para lograr y mantener una
pérdida de peso mínima del 5% para todos los pacientes con
diabetes y prediabetes.
Patrones de 5. .11 No existe una distribución dietética ideal única de
alimentación y calorías entre carbohidratos, grasas y proteínas para las
distribución de personas con diabetes; por lo tanto, los planes de alimentación
macronutrientes deben individualizarse teniendo en cuenta las calorías totales y
los objetivos metabólicos.mi 5.12 Se puede considerar una
variedad de patrones de alimentación para el manejo de la
diabetes tipo 2 y para prevenir la diabetes en personas con
 prediabetes. B
Carbohidratos 5.13 La ingesta de carbohidratos debe enfatizar las fuentes de
carbohidratos densas en nutrientes que son altas en fi ber y
mínimamente procesado. Los planes de alimentación deben
enfatizar verduras sin almidón, azúcares añadidos mínimos,
frutas, cereales integrales y productos lácteos.B 5.14 La
reducción de la ingesta general de carbohidratos para las
personas con diabetes ha demostrado ser la mayor evidencia
para mejorar la glucemia y puede aplicarse en una variedad de
patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y
preferencias individuales. B 5.15 Para las personas con diabetes
a las que se les receta un flprograma de terapia de insulina
flexible, educación sobre cómo usar el conteo de carbohidratos
A y sobre la dosificación del contenido de grasas y proteínas B
debe usarse para determinar la dosis de insulina a la hora de
las comidas. 5.16 Para adultos que usan fiLas dosis de insulina
fijadas, un patrón constante de ingesta de carbohidratos con
respecto al tiempo y la cantidad, considerando el tiempo de
acción de la insulina, pueden resultar en una mejora de la
glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia. B 5.17 Se
recomienda a las personas con diabetes y a las personas en
riesgo que reemplacen las bebidas endulzadas con azúcar
(incluidos los jugos de frutas) con agua tanto como sea posible
para controlar la glucemia y el peso y reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares e hígado graso.By debe
minimizar el consumo de alimentos con azúcar agregada que
tienen la capacidad de desplazar opciones de alimentos más
saludables y con mayor densidad de nutrientes. A
Proteína 5.18 En individuos con diabetes tipo 2, la proteína ingerida
parece aumentar la respuesta a la insulina sin aumentar las
concentraciones de plasmamaglucosa. Por lo tanto, se deben
evitar las fuentes de carbohidratos con alto contenido de
proteínas cuando se intenta tratar o prevenir la hipoglucemia.
Grasa dietetica 5.19Se puede considerar un plan de alimentación que enfatice
elementos de un patrón de alimentación de estilo
mediterráneo rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas
para mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir el riesgo
de enfermedad cardiovascular. B
5,20 Consumir alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena
larga, como los fish (EPA yDHA) y frutos secos y semillas (ALA),
se recomienda para prevenir o tratar enfermedades
cardiovasculares. B
Micronutrientes y 5.21 No hay evidencia clara de que la suplementación dietética
suplementos a base con vitaminas, minerales (como cromo y vitamina D), hierbas o
 de hierbas especias (como canela o aloe vera) pueda mejorar los
resultados en personas con diabetes que no tienen
defideficiencias, y generalmente no se recomiendan para el
control glucémico.
Alcohol 5.22 Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo
con moderación (no más de una bebida por día para mujeres
adultas y no más de dos bebidas por día para hombres
adultos). C 5.23 Se recomienda educar a las personas con
diabetes sobre los signos, síntomas y el autocontrol de la
hipoglucemia tardía después de beber alcohol, especialmente
cuando se usa insulina o secretagogos de insulina. Se debe
enfatizar la importancia de la monitorización de la glucosa
después de beber bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de
hipoglucemia.B
Sodio 5.24 En cuanto a la población general, las personas con
diabetes y prediabetes deben limitar el consumo de sodio a
2.300 mg / día.
Edulcorantes no 5.25 El uso de edulcorantes no nutritivos puede tener el
Nutritivos potencial de reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos
si se sustituyen por edulcorantes calóricos (azúcar) y sin
compensación por la ingesta de calorías adicionales de otras
fuentes alimentarias. Para quienes consumen bebidas
azucaradas con regularidad, una bebida baja en calorías o no
nutritiva puede servir como una estrategia de reemplazo a
corto plazo, pero en general, se alienta a las personas a reducir
tanto las bebidas endulzadas como las no nutritivas y utilizar
otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.

Patrones de alimentación y planificación de comidas

La evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías de carbohidratos, proteínas y
grasas para las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe
basarse en una evaluación individualizada de los patrones de alimentación actuales, las
preferencias y los objetivos metabólicos. Considere las preferencias personales (por ejemplo,
tradición, cultura, religión, creencias y objetivos de salud, economía), así como los objetivos
metabólicos cuando trabaje con individuos para determinar el mejor patrón de alimentación
para ellos (46,66,67). Los miembros del equipo de atención médica deben complementar la MNT
proporcionando orientación basada en la evidencia que ayude a las personas con diabetes a
elegir alimentos saludables que satisfagan sus necesidades individualizadas y mejoren la salud en
general. Una variedad de patrones de alimentación son aceptables para el manejo de la diabetes
(46,66,68,69). Hasta que se fortalezca la evidencia que rodea los beneficios comparativos de
diferentes patrones de alimentación en individuos específicos, los proveedores de atención
médica deben centrarse en los factores clave que son comunes entre los patrones: 1) enfatizar
las verduras sin almidón, 2) minimizar los azúcares agregados y los granos refinados, y 3) elegir
alimentos integrales en lugar de alimentos altamente procesados en la medida de lo posible (46).
Un patrón de alimentación individualizado también considera el estado de salud, las habilidades,
los recursos, las preferencias alimentarias y los objetivos de salud del individuo. La derivación a
un RD / RDN es esencial para evaluar el estado nutricional general y trabajar en colaboración con
el paciente para crear un plan de comidas personalizado que coordine y se alinee con el plan de
tratamiento general, incluida la actividad física y el uso de medicamentos. Los patrones de
alimentación de estilo mediterráneo(67,70–72),bajos en carbohidratos(73–75)y vegetarianos o
basados en plantas(71,72,76,77)son ejemplos de patrones de alimentación saludables que han
mostrado resultados positivos en la investigación, pero la planificación individualizada de las
comidas debe centrarse en las preferencias, necesidades y objetivos personales.

La reducción de la ingesta general de carbohidratos para las personas con diabetes ha

demostrado la mayor evidencia para mejorar la glucemia y puede aplicarse en una variedad de
patrones de alimentación que satisfacen las necesidades y preferencias individuales (46). Para las
personas con diabetes tipo 2 que no cumplen con los objetivos glucémicos o para quienes la
reducción de los medicamentos para reducir la glucosa es una prioridad, reducir la ingesta
general de carbohidratos con un patrón de alimentación bajo o muy bajo en carbohidratos es
una opción viable (73–75). Como los estudios de investigación sobre planes de alimentación
bajos en carbohidratos generalmente indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo, es
importante reevaluar e individualizar la guía del plan de comidas regularmente para aquellos
interesados en este enfoque, reconociendo que la insulina y otros medicamentos para la
diabetes pueden necesitar ser ajustados para prevenir la hipoglucemia y la presión arterial
tendrán que ser monitoreados. Los patrones de alimentación muy bajos en carbohidratos no se
recomiendan en este momento para mujeres embarazadas o lactantes, personas con o en riesgo
de alimentación desordenada, o personas que tienen enfermedad renal, y deben usarse con
precaución en pacientes que toman inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa debido al
riesgo potencial de cetoacidosis (78,79). No hay investigaciones adecuadas sobre la diabetes tipo
1 para respaldar un patrón de alimentación sobre otro en este momento.
Un ensayo controlado aleatorio encontró que dos enfoques de planificación de comidas fueron
efectivos para ayudar a lograr una mejor A1C, particularmente para individuos con una A1C entre
7% y 10% (80). El método del plato para la diabetes es un enfoque visual comúnmente utilizado
para proporcionar orientación básica de planificación de comidas. Este gráfico simple (con un
plato de 9 pulgadas) muestra cómo dividir los alimentos (1/2 del plato para verduras sin almidón,
1/4 del plato para proteínas y 1/4 del plato para carbohidratos). El conteo de carbohidratos es
una habilidad más avanzada que ayuda a planificar y rastrear la cantidad de carbohidratos que se
consumen en las comidas y refrigerios. Los enfoques de planificación de comidas deben
personalizarse para el individuo, incluido su nivel de aritmética (80).

Control de peso
El control y la reducción de peso es importante para las personas con diabetes tipo 1, diabetes
tipo 2 o prediabetes y sobrepeso u obesidad. Para apoyar la pérdida de peso y mejorar la A1C,
los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y el bienestar en adultos con
sobrepeso / obesidad y prediabetes o diabetes, los servicios de MNT y DSMES deben incluir un
plan de alimentación individualizado en un formato que resulte en un déficit de energía en
combinación con una mayor actividad física (46). Los programas de intervención en el estilo de
vida deben ser intensivos y tener un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas
en el exceso de peso corporal y mejorar los indicadores clínicos. Existe evidencia sólida y
consistente de que la pérdida de peso persistente moderada puede retrasar la progresión de la
prediabetes a la diabetes tipo 2 (66,81,82) (ver Sección 3 "Prevención o retraso de la diabetes
tipo 2", https://doi.org/10.2337/dc20-S003) y es beneficiosa para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 (ver Sección 8 "Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo
2", https://doi.org/10.2337/dc20-S008).
En la prediabetes, el objetivo de pérdida de peso es del 7-10% para prevenir la progresión a la
diabetes tipo 2 (83). Junto con el apoyo a los comportamientos de estilo de vida saludable, la
pérdida de peso asistida por medicamentos se puede considerar para las personas en riesgo de
diabetes tipo 2 cuando sea necesario para lograr y mantener una pérdida de peso del 7-10%
(84,85). Las personas con prediabetes en un peso saludable también deben ser consideradas
para intervenciones conductuales para ayudar a establecer ejercicios aeróbicos y de resistencia
de rutina(83,86,87),así como para establecer patrones de alimentación saludables. Se ha
encontrado que los servicios prestados por profesionales familiarizados con la diabetes y su
manejo, como un RD/RDN, son efectivos (64).
Para muchas personas con sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de
peso del 5% para lograr resultados beneficiosos en el control glucémico, los lípidos y la presión
arterial (88). Cabe señalar, sin embargo, que los beneficios clínicos de la pérdida de peso son
progresivos, y los objetivos de pérdida de peso más intensivos (es decir, el 15%) pueden ser
apropiados para maximizar el beneficio dependiendo de la necesidad, la viabilidad y la
seguridad(89,90). En individuos seleccionados con diabetes tipo 2, se debe considerar un plan
general de alimentación saludable que resulte en un déficit de energía junto con medicamentos
para perder peso y / o cirugía metabólica para ayudar a alcanzar los objetivos de pérdida de peso
y mantenimiento, reducir la A1C y reducir el riesgo de ECV (84,91,92). El sobrepeso y la obesidad
también son cada vez más frecuentes en personas con diabetes tipo 1 y presentan desafíos
clínicos con respecto al tratamiento de la diabetes y los factores de riesgo de ECV ( 93,94).
Mantener la pérdida de peso puede ser un desafío (88,95) pero tiene beneficios a largo plazo;
mantener la pérdida de peso durante 5 años se asocia con mejoras sostenidas en los niveles de
A1C y lípidos (96). Se recomienda encarecidamente la orientación de MNT de un RD / RDN con
experiencia en diabetes y control de peso, a lo largo del curso de un plan estructurado de
pérdida de peso.

Las personas con diabetes y prediabetes deben ser examinadas y evaluadas durante los
encuentros con DSMES y MNT para detectar trastornos alimenticios, y la terapia nutricional debe
individualizarse para acomodar los trastornos (46). La alimentación desordenada puede hacer
que seguir un plan de alimentación sea un desafío, y las personas deben ser referidas a un
profesional de la salud mental según sea necesario. Los estudios han demostrado que una
variedad de planes de alimentación, que varían en la composición de macronutrientes, se
pueden usar de manera efectiva y segura a corto plazo (1-2 años) para lograr la pérdida de peso
en personas con diabetes. Esto incluye planes estructurados de comidas bajas en calorías con
reemplazos de comidas(89,96,97),el patrón de alimentación de estilo mediterráneo(98)y planes
de comidas bajas en carbohidratos con apoyo adicional(99,100). Sin embargo, no se ha
demostrado que un enfoque único sea consistentemente superior (46,101–103), y se necesitan
más datos para identificar y validar aquellos planes de comidas que son óptimos con respecto a
los resultados a largo plazo y la aceptabilidad del paciente. La importancia de proporcionar
orientación sobre un plan de comidas individualizado que contenga alimentos ricos en
nutrientes, como verduras, frutas, legumbres, productos lácteos, fuentes magras de proteínas
(incluidas las fuentes de origen vegetal, así como carnes magras, pescado y aves de corral),
nueces, semillas y granos enteros, no se puede enfatizar lo excesivo (102), así como orientación
para lograr el déficit de energía deseado (104–107). Cualquier enfoque para la planificación de
comidas debe ser individualizado teniendo en cuenta el estado de salud, las preferencias
personales y la capacidad de la persona con diabetes para mantener las recomendaciones del
plan.

Carbohidratos
Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con
diabetes no son concluyentes, aunque el monitoreo de la ingesta de carbohidratos y la
consideración de la respuesta de la glucosa en sangre a los carbohidratos de la dieta son clave
para mejorar el manejo de la glucosa postprandial (108,109). La literatura sobre el índice
glucémico y la carga glucémica en individuos con diabetes es compleja, a menudo con
definiciones variables de alimentos de bajo y alto índice glucémico (110,111). El índice glucémico
clasifica los alimentos con carbohidratos en su respuesta glucémica postprandial, y la carga
glucémica tiene en cuenta tanto el índice glucémico de los alimentos como la cantidad de
carbohidratos consumidos. Los estudios han encontrado resultados mixtos con respecto al efecto
del índice glucémico y la carga glucémica sobre los niveles de glucosa en ayunas y A1C, con una
revisión sistemática que no encontró un impacto significativo en A1C (112), mientras que otros
dos demostraron reducciones de A1C de 0.15% (110) a 0.5% (113).
La reducción de la ingesta general de carbohidratos para las personas con diabetes ha
demostrado evidencia para mejorar la glucemia y puede aplicarse en una variedad de patrones
de alimentación que satisfacen las necesidades y preferencias individuales (46). Para las personas
con diabetes tipo 2, se ha encontrado que los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y
muy bajos en carbohidratos, en particular, reducen la A1C y la necesidad de medicamentos
antihiperglucémicos(46,67,114,115). Las revisiones sistemáticas y los metanálisis de ensayos
controlados aleatorios encontraron patrones de alimentación restringidos en carbohidratos,
particularmente aquellos considerados muy bajos en carbohidratos (<26% de energía total),
fueron efectivos para reducir la A1C a corto plazo (<6 meses), con menos diferencias en los
patrones de alimentación más allá de 1 año(73,74,103,115). Parte del desafío en la
interpretación de la investigación baja en carbohidratos se ha debido a la amplia gama de
definiciones para un plan de alimentación bajo en carbohidratos (75,113). La reducción de peso
también fue un objetivo en muchos estudios bajos en carbohidratos, lo que complica aún más la
evaluación de la contribución distintiva del patrón de alimentación(40,99,103,116). Como los
estudios de investigación sobre planes de alimentación bajos en carbohidratos generalmente
indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo (115), es importante reevaluar e individualizar
la guía del plan de comidas regularmente para aquellos interesados en este enfoque. Los
proveedores deben mantener una supervisión médica constante y reconocer que la insulina y
otros medicamentos para la diabetes pueden necesitar ser ajustados para prevenir la
hipoglucemia y la presión arterial tendrán que ser monitoreados. Además, los planes de
alimentación muy bajos en carbohidratos no se recomiendan actualmente para mujeres
embarazadas o lactantes, niños, personas que tienen enfermedad renal o personas con o en
riesgo de alimentación desordenada, y estos planes deben usarse con precaución en aquellos
que toman inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa debido al riesgo potencial de
cetoacidosis (78,79). Hay una investigación inadecuada sobre los patrones dietéticos para la
diabetes tipo 1 para apoyar un plan de alimentación sobre otro en este momento (117).
La mayoría de las personas con diabetes reportan una ingesta moderada de carbohidratos (44-
46% de las calorías totales) (66). Los esfuerzos para modificar los patrones de alimentación
habituales a menudo no tienen éxito a largo plazo; las personas generalmente vuelven a su
distribución habitual de macronutrientes (66). Por lo tanto, el enfoque recomendado es
individualizar los planes de comidas con una distribución de macronutrientes que sea más
consistente con la preferencia personal y la ingesta habitual para aumentar la probabilidad de
mantenimiento a largo plazo.
En cuanto a todas las personas en los países desarrollados, se alienta tanto a los niños como a los
adultos con diabetes a minimizar la ingesta de carbohidratos refinados y azúcares agregados y,
en cambio, centrarse en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, productos lácteos
(leche y yogur) y granos enteros. Se alienta a las personas con diabetes y a las personas en riesgo
de diabetes a consumir al menos la cantidad de fibra dietética recomendada para el público en
general. Las Pautas Dietéticas para los Estadounidenses recomiendan un mínimo de 14 g de
fibra / 1,000 kcal, con al menos la mitad del consumo de granos siendo granos enteros e intactos
(118). La ingesta regular de suficiente fibra dietética se asocia con una menor mortalidad por
todas las causas en personas con diabetes(119,120),y los estudios de cohortes prospectivos han
encontrado que la ingesta de fibra dietética está inversamente asociada con el riesgo de diabetes
tipo 2(121,122). Se desaconseja fuertemente el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y
productos alimenticios procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos
(118,123,124).
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de comer se les debe
ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración de
insulina con la ingesta de carbohidratos. Para las personas cuyo horario de comidas o consumo
de carbohidratos es variable, es importante el asesoramiento regular para ayudarlos a
comprender la compleja relación entre la ingesta de carbohidratos y las necesidades de insulina.
Además, la educación sobre el uso de las proporciones de insulina a carbohidratos para la
planificación de las comidas puede ayudarlos a modificar eficazmente la dosis de insulina de una
comida a otra y a mejorar el manejo glucémico (66,108,125–128). Los resultados de estudios
recientes de comidas mixtas altas en grasas y / o altas en proteínas continúan respaldando los
hallazgos anteriores de que la respuesta de la glucosa a las comidas mixtas altas en proteínas y /
o grasas junto con carbohidratos difiere entre los individuos; por lo tanto, se recomienda un
enfoque cauteloso para aumentar las dosis de insulina para comidas mixtas altas en grasas y / o
altas en proteínas para abordar la hiperglucemia retardada que puede ocurrir 3 h o más después
de comer (46). Controlar la glucosa 3 h después de comer puede ayudar a determinar si se
requieren ajustes adicionales de insulina (129,130). El monitoreo continuo de la glucosa o el
autocontrol de la glucosa en sangre deben guiar la toma de decisiones para la administración de
insulina adicional. Para las personas con un horario diario fijo de insulina, la planificación de las
comidas debe enfatizar un patrón de consumo de carbohidratos relativamente fijo con respecto
al tiempo y la cantidad, al tiempo que considera el tiempo de acción de la insulina (46).

Proteína
No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de ingesta de proteínas (típicamente 1-1.5 g / kg
de peso corporal / día o 15-20% de calorías totales) mejore la salud, y la investigación no es
concluyente con respecto a la cantidad ideal de proteína dietética para optimizar el manejo
glucémico o el riesgo de ECV (111,131). Por lo tanto, los objetivos de ingesta de proteínas deben
individualizarse en función de los patrones de alimentación actuales. Algunas investigaciones han
encontrado un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que incluyen niveles
ligeramente más altos de proteínas (20-30%), lo que puede contribuir a una mayor saciedad
(132).
Históricamente, se recomendaron planes de alimentación bajos en proteínas para individuos con
enfermedad renal diabética (DKD) (con albuminuria y / o tasa de filtración glomerular estimada
reducida); sin embargo, la nueva evidencia no sugiere que las personas con DKD necesiten
restringir la proteína a menos de la ingesta de proteínas generalmente recomendada (46). No se
recomienda reducir la cantidad de proteína dietética por debajo de la cantidad diaria
recomendada de 0,8 g / kg porque no altera las medidas glucémicas, las medidas de riesgo
cardiovascular o la velocidad a la que disminuye la tasa de filtración glomerular y puede
aumentar el riesgo de desnutrición (133,134).
En individuos con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la respuesta
de la insulina a los carbohidratos de la dieta (135). Por lo tanto, se debe evitar el uso de fuentes
de carbohidratos ricas en proteínas (como la leche y los frutos secos) para tratar o prevenir la
hipoglucemia debido al posible aumento simultáneo de la insulina endógena.

Grasas
La cantidad ideal de grasa dietética para las personas con diabetes es controvertida. La nueva
evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías de grasa para las personas con o en
riesgo de diabetes y que la distribución de macronutrientes debe individualizarse de acuerdo con
los patrones de alimentación, preferencias y objetivos metabólicos del paciente (46). El tipo de
grasas consumidas es más importante que la cantidad total de grasa cuando se observan los
objetivos metabólicos y el riesgo de ECV, y se recomienda que el porcentaje de calorías totales
de las grasas saturadas debe limitarse (98,118,136–138). Múltiples ensayos controlados
aleatorios que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado que un patrón de
alimentación de estilo mediterráneo(98,139–144),rico en grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, puede mejorar tanto el manejo glucémico como los lípidos en la sangre.
La evidencia no apoya de manera concluyente la recomendación de suplementos de n-3 (ácido
eicosapentaenoico [EPA] y ácido docosahexaenoico [DHA]) para todos los pacientes con diabetes
para la prevención o el tratamiento de eventos cardiovasculares (46,145,146). En individuos con
diabetes tipo 2, dos revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y n-6 concluyeron que los
suplementos dietéticos no mejoraron el manejo glucémico (111,147). En el ensayo ASCEND (A
Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), en comparación con placebo, la suplementación con
ácidos grasos n-3 a la dosis de 1 g/día no condujo a un beneficio cardiovascular en personas con
diabetes sin evidencia de ECV (148). Sin embargo, los resultados del ensayo de reducción de
eventos cardiovasculares con icosapent Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT) encontraron que la
suplementación con 4 g / día de EPA puro redujo significativamente el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos. Este ensayo de 8.179 participantes, en el que más del 50% tenía
diabetes, encontró una reducción absoluta del 5% en los eventos cardiovasculares para los
individuos con ECV aterosclerótica establecida que tomaban una estatina preexistente con
hipertrigliceridemia residual (135-499 mg / dL) (149). Consulte la Sección 10 "Enfermedad
cardiovascular y gestión del riesgo" (https://doi.org/10.2337/dc21-S010) para obtener más
información. Se debe aconsejar a las personas con diabetes que sigan las pautas para la
población general para las ingestas recomendadas de grasas saturadas, colesterol en la dieta y
grasas trans (118). Se deben evitar las grasas trans. Además, como las grasas saturadas
disminuyen progresivamente en la dieta, deben reemplazarse con grasas insaturadas y no con
carbohidratos refinados (143).

Sodio
En cuanto a la población general, se aconseja a las personas con diabetes que limiten su
consumo de sodio a <2.300 mg/día (46). La restricción por debajo de 1.500 mg, incluso para
aquellos con hipertensión, generalmente no se recomienda (150–152). Las recomendaciones de
sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, la asequibilidad y la dificultad de
lograr recomendaciones bajas en sodio en una dieta nutricionalmente adecuada (153).

Micronutrientes y suplementos
Sigue sin haber pruebas claras de los beneficios de la suplementación a base de hierbas o no
herbáceas (es decir, vitaminas o minerales) para los pacientes con diabetes sin deficiencias
subyacentes (46). La metformina se asocia con la deficiencia de vitamina B12 según un informe
del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (DPPOS), lo que sugiere
que se deben considerar las pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en pacientes que
toman metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica (154). No se
recomienda la suplementación de rutina con antioxidantes, como vitaminas E y C y caroteno,
debido a la falta de evidencia de eficacia y preocupación relacionada con la seguridad a largo
plazo. Además, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de suplementos herbales
y micronutrientes, como canela(155),curcumina, vitamina D(156),aloe vera o cromo, para
mejorar la glucemia en personas con diabetes (46,157). Sin embargo, para poblaciones
especiales, incluidas mujeres embarazadas o lactantes, adultos mayores, vegetarianos y personas
que siguen dietas muy bajas en calorías o bajas en carbohidratos, puede ser necesario un
multivitamínico.

Alcohol
La ingesta moderada de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes en el control de la
glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Los riesgos asociados con el consumo
de alcohol incluyen hipoglucemia y / o hipoglucemia retardada (particularmente para aquellos
que usan insulina o terapias de secretagogo de insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para
aquellos que consumen cantidades excesivas) (46,157). Las personas con diabetes deben ser
educadas sobre estos riesgos y alentadas a controlar la glucosa en sangre con frecuencia después
de beber alcohol para minimizar dichos riesgos. Las personas con diabetes pueden seguir las
 mismas pautas que las personas sin diabetes si eligen beber. Para las mujeres, no más de una
bebida por día, y para los hombres, no se recomienda más de dos bebidas por día (una bebida es
igual a una cerveza de 12 oz, una copa de vino de 5 oz o 1.5 oz de licores destilados).

Edulcorantes no nutritivos
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha aprobado muchos
edulcorantes no nutritivos para el consumo del público en general, incluidas las personas con
diabetes (46,158). Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas a consumir
regularmente productos endulzados con azúcar, los edulcorantes no nutritivos (que contienen
pocas o ninguna calorías) pueden ser un sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos
(aquellos que contienen calorías, como el azúcar, la miel y el jarabe de agave) cuando se
consumen con moderación (159,160). El uso de edulcorantes no nutritivos no parece tener un
efecto significativo en el manejo glucémico (66,66a), pero pueden reducir la ingesta total de
calorías y carbohidratos (66), siempre y cuando los individuos no estén compensando con
calorías adicionales de otras fuentes de alimentos (46). Hay evidencia mixta de revisiones
sistemáticas y metanálisis para el uso de edulcorantes no nutritivos con respecto al control de
peso, con algunos hallazgos de beneficios en la pérdida de peso (161,162), mientras que otras
investigaciones sugieren una asociación con el aumento de peso (163). La adición de
edulcorantes no nutritivos a las dietas no plantea ningún beneficio para la pérdida de peso o la
reducción del aumento de peso sin restricción energética (163a). Las bebidas bajas en calorías o
endulzadas no nutritivas pueden servir como una estrategia de reemplazo a corto plazo; sin
embargo, se debe alentar a las personas con diabetes a disminuir tanto las bebidas endulzadas
como las no nutritivas, con énfasis en la ingesta de agua (160). Además, algunas investigaciones
han encontrado que un mayor consumo de bebidas endulzadas no nutritivas y bebidas
endulzadas con azúcar puede estar positivamente asociado con el desarrollo de diabetes tipo 2,
aunque la heterogeneidad sustancial dificulta la interpretación de los resultados (164–166).

Actividad física
Recomendaciones
 5.26 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben realizar 60
minutos/día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades
vigorosas de fortalecimiento muscular y fortalecimiento óseo al menos 3 días/semana. C
 5.27 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben realizar 150 minutos
o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidos en al
menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más
cortas (mínimo 75 minutos / semana) de entrenamiento de intensidad vigorosa o intervalos
pueden ser suficientes para las personas más jóvenes y en forma física.
 5.28 Los adultos con diabetes tipo 1 C y tipo 2 B deben realizar 2-3 sesiones/semana de
ejercicio de resistencia en días no consensctivos.
 5.29 Todos los adultos, y particularmente aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la
cantidad de tiempo dedicado al comportamiento sedentario diario. B La sesión prolongada debe
interrumpirse cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en sangre. C
 5.30 El entrenamiento de flexibilidad y el entrenamiento de equilibrio se recomiendan de
2 a 3 veces por semana para adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi se pueden incluir
 en función de las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el
equilibrio. C
 5.31 Evaluar la actividad física basal y el tiempo sedentario. Promover el aumento de las
actividades no sedentarias por encima del valor basal para los individuos sedentarios con
diabetes tipo 1 E y tipo 2 B. Los ejemplos incluyen caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería,
natación y baile.
La actividad física es un término general que incluye todo movimiento que aumenta el uso de
energía y es una parte importante del plan de control de la diabetes. El ejercicio es una forma
más específica de actividad física que está estructurada y diseñada para mejorar la condición
física. Tanto la actividad física como el ejercicio son importantes. Se ha demostrado que el
ejercicio mejora el control de la glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo cardiovascular,
contribuye a la pérdida de peso y mejora el bienestar (167). La actividad física es tan importante
para las personas con diabetes tipo 1 como lo es para la población general, pero su papel
específico en la prevención de las complicaciones de la diabetes y el manejo de la glucosa en
sangre no es tan claro como lo es para las personas con diabetes tipo 2. Un estudio reciente
sugirió que el porcentaje de personas con diabetes que alcanzaron el nivel de ejercicio
recomendado por semana (150 min) varió según la raza. La medición objetiva por acelerómetro
mostró que el 44.2%, 42.6% y 65.1% de los blancos, afroamericanos e hispanos,
respectivamente, cumplieron con el umbral (168). Es importante que los equipos de control de la
atención de la diabetes comprendan la dificultad que muchos pacientes tienen para alcanzar los
objetivos de tratamiento recomendados e identifiquen enfoques individualizados para mejorar el
logro de los objetivos.
Los volúmenes moderados a altos de actividad aeróbica se asocian con riesgos cardiovasculares y
de mortalidad general sustancialmente más bajos tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2
(169). Un estudio observacional prospectivo reciente de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que
mayores cantidades de actividad física condujeron a una reducción de la mortalidad
cardiovascular después de un tiempo medio de seguimiento de 11,4 años para pacientes con y
sin enfermedad renal crónica (170). Además, se ha demostrado que las intervenciones de
ejercicio estructurado de al menos 8 semanas de duración reducen la A1C en un promedio de
0.66% en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo en el IMC (171).
También hay datos considerables sobre los beneficios para la salud (por ejemplo, aumento de la
aptitud cardiovascular, mayor fuerza muscular, mejora de la sensibilidad a la insulina, etc.) del
ejercicio regular para las personas con diabetes tipo 1 (172). Un estudio reciente sugirió que el
entrenamiento con ejercicios en la diabetes tipo 1 también puede mejorar varios marcadores
importantes, como el nivel de triglicéridos, ldl, circunferencia de la cintura y masa corporal ( 173).
En adultos con diabetes tipo 2, los niveles más altos de intensidad del ejercicio se asocian con
mayores mejoras en la A1C y en la aptitud cardiorrespiratoria (174); las mejoras sostenidas en la
aptitud cardiorrespiratoria y la pérdida de peso también se han asociado con un menor riesgo de
insuficiencia cardíaca (175). Otros beneficios incluyen la desaceleración de la disminución de la
movilidad entre los pacientes con sobrepeso con diabetes (176). La declaración de posición de la
ADA "Actividad física / ejercicio y diabetes" revisa la evidencia de los beneficios del ejercicio en
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y ofrece recomendaciones específicas (177). La actividad
física y el ejercicio deben recomendarse y prescribirse a todas las personas con diabetes como
parte del control de la glucemia y la salud en general. Las recomendaciones y precauciones
específicas variarán según el tipo de diabetes, la edad, la actividad realizada y la presencia de
complicaciones de salud relacionadas con la diabetes. Las recomendaciones deben adaptarse a
las necesidades específicas de cada individuo (177).

El ejercicio y los niños

Se debe alentar a todos los niños, incluidos los niños con diabetes o prediabetes, a realizar
actividad física regular. Los niños deben participar en al menos 60 minutos de actividad aeróbica
moderada a vigorosa todos los días, con actividades de fortalecimiento muscular y óseo al menos
3 días a la semana (178). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1 se benefician de ser
físicamente activos, y se debe recomendar un estilo de vida activo a todos (179). Los jóvenes con
diabetes tipo 1 que realizan más actividad física pueden tener mejores resultados de salud y
calidad de vida relacionada con la salud (180,181).

Frecuencia y tipo de actividad física

Las personas con diabetes deben realizar ejercicios aeróbicos y de resistencia regularmente
(177). Idealmente, los episodios de actividad aeróbica deben durar al menos 10 minutos, con el
objetivo de ∼ 30 minutos / día o más, la mayoría de los días de la semana para adultos con
diabetes tipo 2. El ejercicio diario, o al menos no dejar pasar más de 2 días entre las sesiones de
ejercicio, se recomienda para disminuir la resistencia a la insulina, independientemente del tipo
de diabetes (182,183). Un estudio en adultos con diabetes tipo 1 encontró una relación inversa
dosis-respuesta entre los episodios autoinformales de actividad física por semana con A1C, IMC,
hipertensión, dislipidemia y complicaciones relacionadas con la diabetes, como hipoglucemia,
cetoacidosis diabética, retinopatía y microalbuminuria (184). Con el tiempo, las actividades
deben progresar en intensidad, frecuencia y / o duración a al menos 150 minutos / semana de
ejercicio de intensidad moderada. Los adultos capaces de correr a 6 millas / h (9.7 km / h)
durante al menos 25 minutos pueden beneficiarse lo suficiente de la actividad de menor
intensidad (75 min / semana) (177). Muchos adultos, incluida la mayoría con diabetes tipo 2,
pueden no poder o no querer participar en un ejercicio tan intenso y deben realizar ejercicio
moderado durante la duración recomendada. Los adultos con diabetes deben participar en 2-3
sesiones/ semana de ejercicio de resistencia en días no consencutivos (185). Aunque el
entrenamiento de resistencia más pesado con pesas libres y máquinas de pesas puede mejorar el
control glucémico y la fuerza (186), se recomienda el entrenamiento de resistencia de cualquier
intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y la capacidad de participar en actividades de la
vida diaria a lo largo de la vida. Los proveedores y el personal deben ayudar a los pacientes a
establecer metas graduales para cumplir con los objetivos de ejercicio recomendados. A medida
que las personas intensifican su programa de ejercicios, el monitoreo médico puede estar
indicado para garantizar la seguridad y evaluar los efectos en el manejo de la glucosa. (Ver la
sección PHÍSICA ACTIVIDAD AND GLYCEMIC CONTROL a continuación)
La evidencia reciente apoya que todos los individuos, incluidos aquellos con diabetes, deben ser
alentados a reducir la cantidad de tiempo dedicado a ser sedentarios, comportamientos de vigilia
con bajo gasto de energía (por ejemplo, trabajar en una computadora, ver televisión), rompiendo
episodios de actividad sedentaria (>30 min) al pararse brevemente, caminar o realizar otras
actividades físicas ligeras(187,188). Participar en actividades de tiempo libre y evitar períodos
sedentarios prolongados puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 para las personas en
riesgo(189,190)y también puede ayudar en el control glucémico para las personas con diabetes.
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que una mayor frecuencia de actividad
física regular en el tiempo libre fue más efectiva para reducir los niveles de A1C (191). Una
amplia gama de actividades, incluyendo yoga, tai chi y otros tipos, pueden tener un impacto
significativo en la A1C, la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio (167,192–194). Los
ejercicios de flexibilidad y equilibrio pueden ser particularmente importantes en adultos mayores
con diabetes para mantener el rango de movimiento, la fuerza y el equilibrio (177).

Actividad física y control glucémico

Los ensayos clínicos han proporcionado pruebas sólidas del valor reductor de la A1C del
entrenamiento de resistencia en adultos mayores con diabetes tipo 2 (195) y de un beneficio
aditivo del ejercicio aeróbico y de resistencia combinado en adultos con diabetes tipo 2 (196). Si
no está contraindicado, se debe alentar a los pacientes con diabetes tipo 2 a realizar al menos
dos sesiones semanales de ejercicio de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas de
pesas), y cada sesión consiste en al menos un conjunto (grupo de movimientos de ejercicio
repetitivo consecutivos) de cinco o más ejercicios de resistencia diferentes que involucran los
grupos musculares grandes (195).
Para la diabetes tipo 1, aunque el ejercicio en general se asocia con una mejora en el estado de la
enfermedad, se debe tener cuidado al valorar el ejercicio con respecto al manejo glucémico.
Cada individuo con diabetes tipo 1 tiene una respuesta glucémica variable al ejercicio. Esta
variabilidad debe tenerse en cuenta al recomendar el tipo y la duración del ejercicio para un
individuo determinado (172).
Se debe aconsejar a las mujeres con diabetes preexistente, particularmente diabetes tipo 2, y a
aquellas en riesgo o que presentan diabetes mellitus gestacional que realicen actividad física
moderada regular antes y durante sus embarazos según lo tolerado (177).

Evaluación previa al ejercicio

Como se discutió más a fondo en la Sección 10 "Enfermedad cardiovascular y manejo del
riesgo"(https://doi.org/10.2337/dc21-S010),el mejor protocolo para evaluar a los pacientes
asintomáticos con diabetes para la enfermedad arterial coronaria sigue sin estar claro. El informe
de consenso de la ADA "Screening for Coronary Artery Disease in Patients With
Diabetes"(197)concluyó que no se recomiendan las pruebas de rutina. Sin embargo, los
proveedores deben realizar una historia cuidadosa, evaluar los factores de riesgo cardiovascular
y ser conscientes de la presentación atípica de la enfermedad arterial coronaria, como la
disminución reciente de la tolerancia al ejercicio informada o probada por el paciente, en
pacientes con diabetes. Ciertamente, se debe alentar a los pacientes de alto riesgo a comenzar
con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar lentamente la intensidad y la
duración según lo tolerado. Los proveedores deben evaluar a los pacientes para las condiciones
que podrían contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión
no controlada, retinopatía proliferativa no tratada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica
y antecedentes de úlceras en el pie o pie de Charcot. La edad del paciente y el nivel de actividad
física previa deben considerarse al personalizar el régimen de ejercicio según las necesidades del
individuo. Las personas con complicaciones pueden necesitar una evaluación más exhaustiva
antes de comenzar un programa de ejercicios (198).

Hipoglucemia
En individuos que toman insulina y / o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar
hipoglucemia si la dosis del medicamento o el consumo de carbohidratos no se ajusta para el
combate de ejercicio y el impacto posterior al combate en la glucosa. Las personas que toman
estas terapias pueden necesitar ingerir algunos carbohidratos agregados si los niveles de glucosa
antes del ejercicio son <90 mg / dL (5.0 mmol / L), dependiendo de si pueden reducir las dosis de
insulina durante el entrenamiento (como con una bomba de insulina o una dosis reducida de
insulina antes del ejercicio), la hora del día en que se realiza el ejercicio y la intensidad y duración
de la actividad (172,198). En algunos pacientes, la hipoglucemia después del ejercicio puede
ocurrir y durar varias horas debido al aumento de la sensibilidad a la insulina. La hipoglucemia es
menos común en pacientes con diabetes que no son tratados con insulina o secretagogos de
insulina, y generalmente no se recomiendan medidas preventivas de rutina para la hipoglucemia
en estos casos. Las actividades intensas en realidad pueden elevar los niveles de glucosa en la
sangre en lugar de reducirlos, especialmente si los niveles de glucosa antes del ejercicio están
elevados (172). Debido a la variación en la respuesta glucémica a los episodios de ejercicio, los
pacientes deben ser educados para verificar los niveles de glucosa en sangre antes y después de
los períodos de ejercicio y sobre los posibles efectos prolongados (dependiendo de la intensidad
y la duración) (ver la sección DIABETES SELF-MANAGEMENT EDUCATION AND SUPPORT arriba).

Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares

Retinopatía
Si la retinopatía diabética proliferativa o la retinopatía diabética no proliferativa grave están
presentes, entonces el ejercicio aeróbico o de resistencia de intensidad vigorosa puede estar
contraindicado debido al riesgo de desencadenar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina
(199). La consulta con un oftalmólogo antes de participar en un régimen de ejercicio intenso
puede ser apropiada.

Neuropatía periférica
La disminución de la sensación de dolor y un umbral de dolor más alto en las extremidades
pueden resultar en un mayor riesgo de descomposición de la piel, infección y destrucción de las
articulaciones de Charcot con algunas formas de ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una
evaluación exhaustiva para garantizar que la neuropatía no altere la sensación kinestésica o
propioceptiva durante la actividad física, particularmente en aquellos con neuropatía más grave.
Los estudios han demostrado que caminar de intensidad moderada puede no conducir a un
mayor riesgo de úlceras en los pies o reulceración en aquellos con neuropatía periférica que usan
calzado adecuado (200). Además, se informó que 150 min/semana de ejercicio moderado
mejoraron los resultados en pacientes con neuropatía prediabética (201). Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para
detectar lesiones temprano. Cualquier persona con una lesión en el pie o una llaga abierta debe
restringirse a actividades que no soporten peso.
 Neuropatía autonómica
La neuropatía autonómica puede aumentar el riesgo de lesiones inducidas por el ejercicio o
eventos adversos a través de una disminución de la capacidad de respuesta cardíaca al ejercicio,
hipotensión postural, alteración de la termorregulación, alteración de la visión nocturna debido a
una reacción papilar deteriorada y una mayor susceptibilidad a la hipoglucemia (202). La
neuropatía autonómica cardiovascular es también un factor de riesgo independiente para la
muerte cardiovascular y la isquemia miocárdica silenciosa (203). Por lo tanto, las personas con
neuropatía autonómica diabética deben someterse a una investigación cardíaca antes de
comenzar una actividad física más intensa que aquella a la que están acostumbrados.

Enfermedad renal diabética

La actividad física puede aumentar agudamente la excreción urinaria de albúmina. Sin embargo,
no hay evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa acelere la tasa de progresión de la
DKD, y no parece haber necesidad de restricciones específicas de ejercicio para las personas con
DKD en general (199).

Dejar de fumar: tabaco y cigarrillos electrónicos

Recomendaciones
 5.32 Aconsejar a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de tabaco o
cigarrillos electrónicos. A
 5.33 Después de la identificación del consumo de tabaco o cigarrillos electrónicos, incluya
asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de
rutina de la atención de la diabetes. A
 5.34 Abordar el abandono del hábito de fumar como parte de los programas de
educación sobre la diabetes para los necesitados. B
Los resultados de estudios epidemiológicos, de casos y controles y de cohortes proporcionan
evidencia convincente para apoyar el vínculo causal entre el tabaquismo y los riesgos para la
salud (204). Datos recientes muestran que el consumo de tabaco es mayor entre los adultos con
afecciones crónicas (205), así como en adolescentes y adultos jóvenes con diabetes (206). Las
personas con diabetes que fuman (y las personas con diabetes expuestas al humo de segunda
mano) tienen un mayor riesgo de ECV, muerte prematura, complicaciones microvasculares y
peor control glucémico en comparación con aquellos que no fuman (207–209). Fumar puede
tener un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2 (210–213).
La evaluación rutinaria y exhaustiva del consumo de tabaco es esencial para prevenir el
tabaquismo o fomentar el abandono del hábito. Numerosos ensayos clínicos aleatorios de gran
tamaño han demostrado la eficacia y la rentabilidad del asesoramiento breve para dejar de
fumar, incluido el uso de líneas telefónicas para dejar de fumar, para reducir el consumo de
tabaco. La terapia farmacológica para ayudar a dejar de fumar en personas con diabetes ha
demostrado ser efectiva (214), y para el paciente motivado a dejar de fumar, la adición de la
terapia farmacológica al asesoramiento es más efectiva que cualquiera de los tratamientos solos
(215). Las consideraciones especiales deben incluir la evaluación del nivel de dependencia de la
nicotina, que se asocia con dificultad para dejar de fumar y recaída (216). Aunque algunos
pacientes pueden aumentar de peso en el período poco después de dejar de fumar (217),
 investigaciones recientes han demostrado que este aumento de peso no disminuye el beneficio
sustancial de ecV obtenido de dejar de fumar (218). Un estudio en personas que fuman que
tenían diabetes tipo 2 recién diagnosticada encontró que dejar de fumar se asoció con una
mejora de los parámetros metabólicos y una reducción de la presión arterial y la albuminuria a 1
año (219).
En los últimos años, los cigarrillos electrónicos han ganado conciencia pública y popularidad
debido a las percepciones de que el uso de cigarrillos electrónicos es menos dañino que fumar
cigarrillos regularmente (220,221). Sin embargo, a la luz de la evidencia reciente de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (222) de muertes relacionadas con el uso de
cigarrillos electrónicos, no se debe aconsejar a ninguna persona que use cigarrillos electrónicos,
ya sea como una forma de dejar de fumar tabaco o como una droga recreativa.
Los programas de educación sobre la diabetes ofrecen el potencial de alcanzar e involucrar
sistemáticamente a las personas con diabetes en los esfuerzos para dejar de fumar. Un ensayo
aleatorizado grupal encontró aumentos estadísticamente significativos en las tasas de abandono
del hábito de fumar y las tasas de abstinencia a largo plazo (>6 meses) cuando las intervenciones
para dejar de fumar se ofrecieron a través de clínicas de educación sobre la diabetes,
independientemente de la motivación para dejar de fumar al inicio del estudio (223).

Problemas psicosociales
Recomendaciones
 5.35 La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo centrado en el
paciente y proporcionarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los
resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud. A
 5.36 El cribado psicosocial y el seguimiento pueden incluir, entre otros, actitudes sobre la
diabetes, expectativas de manejo y resultados médicos, afecto o estado de ánimo, calidad de
vida general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles (financieros, sociales y
emocionales) e historial psiquiátrico. E
 5.37 Los proveedores deben considerar la evaluación de los síntomas de angustia por la
diabetes, depresión, ansiedad, alimentación desordenada y capacidades cognitivas utilizando
herramientas estandarizadas y validadas apropiadas en la visita inicial, a intervalos periódicos y
cuando hay un cambio en la enfermedad, el tratamiento o las circunstancias de la vida. Se
recomienda incluir a los cuidadores y familiares en esta evaluación. B
 5.38 Considere la posibilidad de evaluar a los adultos mayores (≥65 años) con diabetes
para detectar deterioro cognitivo y depresión. B
Consulte la declaración de posición de la ADA "Atención psicosocial para personas con diabetes"
para obtener una lista de herramientas de evaluación y detalles adicionales (1).
Los factores ambientales, sociales, conductuales y emocionales complejos, conocidos como
factores psicosociales, influyen en vivir con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, y en lograr
resultados médicos satisfactorios y bienestar psicológico. Por lo tanto, las personas con diabetes
y sus familias se enfrentan al desafío de problemas complejos y multifacéticos al integrar el
cuidado de la diabetes en la vida diaria (128).
El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y el autocontrol. Los
problemas psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad del individuo(11,224–228)o de la
familia(227)para llevar a cabo tareas de cuidado de la diabetes y, por lo tanto, potencialmente
 comprometer el estado de salud. Existen oportunidades para que el médico evalúe
rutinariamente el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente para la derivación a los
servicios apropiados (229,230). Una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que las
intervenciones psicosociales mejoraron modesta pero significativamente la A1C (diferencia de
medias estandarizada –0,29%) y los resultados de salud mental (231). Sin embargo, hubo una
asociación limitada entre los efectos sobre la A1C y la salud mental, y ninguna característica de la
intervención predijo un beneficio en ambos resultados.

Chequeo
Las oportunidades clave para el cribado psicosocial ocurren en el momento del diagnóstico de
diabetes, durante las visitas de manejo programadas regularmente, durante las
hospitalizaciones, con la nueva aparición de complicaciones, durante transiciones significativas
en la atención, como de los equipos de atención pediátrica a los de adultos (232), o cuando se
identifican problemas para lograr los objetivos de A1C, la calidad de vida o el autocontrol (2). Es
probable que los pacientes muestren vulnerabilidad psicológica en el momento del diagnóstico,
cuando su estado médico cambia (por ejemplo, al final del período de luna de miel), cuando la
necesidad de un tratamiento intensificado es evidente y cuando se descubren complicaciones. Se
sabe que los cambios significativos en las circunstancias de la vida, a menudo llamados
determinantes sociales de la salud, afectan considerablemente la capacidad de una persona para
autogestionar su enfermedad. Por lo tanto, la detección de determinantes sociales de la salud
(por ejemplo, pérdida de empleo, nacimiento de un hijo u otras tensiones basadas en la familia)
también debe incorporarse a la atención de rutina (233).
Los proveedores pueden comenzar con consultas verbales informales, por ejemplo, preguntando
si ha habido cambios persistentes en el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas o desde
la última visita del paciente y si la persona puede identificar un evento desencadenante o un
cambio en las circunstancias. Los proveedores también deben preguntar si existen barreras
nuevas o diferentes para el tratamiento y el autocontrol, como sentirse abrumado o estresado
por tener diabetes (consulte la sección DIABETES DISTRESS a continuación), cambios en las finanzas
o demandas médicas competitivas (por ejemplo, el diagnóstico de una afección comórbida). En
circunstancias en las que otras personas que no sean el paciente están significativamente
involucradas en el control de la diabetes, estos problemas deben explorarse con proveedores de
atención no médica (232). Los proveedores también pueden utilizar herramientas estandarizadas
y validadas para el monitoreo y la evaluación psicosocial (1), con hallazgos positivos que
conducen a la derivación a un proveedor de salud mental especializado en diabetes para una
evaluación, diagnóstico y tratamiento integrales.

Angustia por la diabetes

Recomendación
 5.39 Monitorear rutinariamente a las personas con diabetes para la angustia de la
diabetes, particularmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o al inicio de
las complicaciones de la diabetes. B
La angustia por la diabetes es muy común y es distinta de otros trastornos psicológicos
(227,234,235). La angustia por diabetes se refiere a reacciones psicológicas negativas
significativas relacionadas con cargas emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia
de un individuo al tener que manejar una enfermedad crónica grave, complicada y exigente
como la diabetes (234–236). Las constantes demandas conductuales (dosificación de
medicamentos, frecuencia y titulación; monitoreo de la glucosa en sangre, ingesta de alimentos,
patrones de alimentación y actividad física) del autocontrol de la diabetes y el potencial o la
realidad de la progresión de la enfermedad están directamente asociados con los informes de
angustia por diabetes (234). Se informa que la prevalencia de angustia por diabetes es del 18-
45% con una incidencia del 38-48% durante 18 meses en personas con diabetes tipo 2 (236). En
el segundo estudio Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN2), el 45% de los participantes
informó una angustia significativa por la diabetes, pero solo el 24% informó que sus equipos de
atención médica les preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas (227). Los altos niveles de
angustia por la diabetes afectan significativamente los comportamientos de toma de
medicamentos y están relacionados con una mayor A1C, una menor autoeficacia y
comportamientos dietéticos y de ejercicio más pobres(5,234,236). Se ha demostrado que el
DSMES reduce la angustia por la diabetes (5). Puede ser útil proporcionar asesoramiento con
respecto a la angustia psicológica esperada relacionada con la diabetes versus la generalizada,
tanto en el momento del diagnóstico como cuando se producen cambios en el estado de la
enfermedad o el tratamiento (237).
Un ensayo controlado aleatorio probó los efectos de la participación en un programa
estandarizado de autocompasión consciente de 8 semanas versus un grupo de control entre
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. El entrenamiento de autocompasión consciente aumentó
la autocompasión, redujo la depresión y la angustia por diabetes, y mejoró la A1C en el grupo de
intervención (238).
La angustia por la diabetes debe ser monitoreada rutinariamente (239) utilizando medidas
validadas específicas de la diabetes basadas en la persona (1). Si se identifica angustia por la
diabetes, la persona debe ser referida para una educación específica sobre la diabetes para
abordar las áreas de autocuidado de la diabetes que causan angustia al paciente e impactan el
manejo clínico. Las personas cuyo autocuidado permanece deteriorado después de una
educación personalizada sobre la diabetes deben ser referidas por su equipo de atención a un
proveedor de salud conductual para su evaluación y tratamiento.
Otros problemas psicosociales que se sabe que afectan la autogestión y los resultados de salud
incluyen actitudes sobre la enfermedad, expectativas de manejo médico y resultados, recursos
disponibles (financieros, sociales y emocionales) (240) y antecedentes psiquiátricos.

Derivación a un especialista en salud mental

Las indicaciones para la derivación a un especialista en salud mental familiarizado con el control
de la diabetes pueden incluir pruebas positivas para el estrés general relacionado con el
equilibrio entre la vida laboral y personal, la angustia por la diabetes, las dificultades para
controlar la diabetes, la depresión, la ansiedad, la alimentación desordenada y la disfunción
cognitiva (consulte la Tabla 5.2 para obtener una lista completa). Es preferible incorporar la
evaluación psicosocial y el tratamiento en la atención de rutina en lugar de esperar a que ocurra
un problema específico o deterioro en el estado metabólico o psicológico (33,227). Los
proveedores deben identificar a los proveedores de salud mental y conductual, idealmente
aquellos que tienen conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes y los aspectos
psicosociales de la diabetes, a quienes pueden referir a los pacientes. La ADA proporciona una
 lista de proveedores de salud mental que han recibido educación adicional sobre diabetes en el
Directorio de Proveedores de Salud Mental de la ADA (professional.diabetes.org/mhp_listing).
Idealmente, los proveedores de atención psicosocial deben estar integrados en entornos de
atención de la diabetes. Aunque el proveedor puede no sentirse calificado para tratar problemas
psicológicos (241), la optimización de la relación paciente-proveedor como base puede aumentar
la probabilidad de que el paciente acepte la derivación para otros servicios. Las intervenciones de
atención colaborativa y un enfoque de equipo han demostrado eficacia en el autocontrol de la
diabetes, los resultados de la depresión y el funcionamiento psicosocial (5,6).

Angustia psicosocial/emocional
Los diagnósticos psicopatológicos clínicamente significativos son considerablemente más
frecuentes en personas con diabetes que en aquellos sin (242,243). Se deben abordar los
síntomas, tanto clínicos como subclínicos, que interfieren con la capacidad de la persona para
llevar a cabo tareas diarias de autocontrol de la diabetes. Además de afectar la capacidad de una
persona para llevar a cabo el autocuidado, y la asociación del diagnóstico de salud mental y una
peor estabilidad glucémica a corto plazo, los síntomas de angustia emocional se asocian con el
riesgo de mortalidad (242). Los proveedores deben considerar una evaluación de los síntomas de
depresión, ansiedad, trastornos alimenticios y capacidades cognitivas utilizando herramientas
estandarizadas / validadas apropiadas en la visita inicial, a intervalos periódicos cuando se
sospecha la angustia del paciente y cuando hay un cambio en la salud, el tratamiento o las
circunstancias de la vida. Se recomienda la inclusión de cuidadores y familiares en esta
evaluación. La angustia por la diabetes se aborda como una condición independiente (ver la
sección DIABETES DISTRESS arriba), ya que este estado es muy común y esperado y es distinto de los
trastornos psicológicos discutidos a continuación (1). En la declaración de posición de la ADA
"Atención psicosocial para personas con diabetes" ( 1 ) se proporciona una lista de medidas de
detección y evaluación apropiadas para la edad (1).

Trastornos de ansiedad
Recomendaciones
 5.40 Considere la detección de ansiedad en personas que muestren ansiedad o
preocupaciones con respecto a las complicaciones de la diabetes, la administración de insulina y
la toma de medicamentos, así como el miedo a la hipoglucemia y / o hipoglucemia inconsciente
que interfiere con los comportamientos de autocontrol, y en aquellos que expresan miedo,
temor o pensamientos irracionales y / o muestran síntomas de ansiedad como comportamientos
de evitación, comportamientos repetitivos excesivos o retraimiento social. Consulte para recibir
tratamiento si hay ansiedad presente. B
 5.41 Los hombres con hipoglucemia inconsciente, que puede coexistir con el miedo a la
hipoglucemia, deben ser tratados con entrenamiento de concientización sobre la glucosa en
sangre (u otra intervención basada en la evidencia) para ayudar a restablecer el conocimiento de
los síntomas de hipoglucemia y reducir el miedo a la hipoglucemia. A
Los síntomas de ansiedad y los trastornos diagnosticables (por ejemplo, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo-compulsivo, fobias específicas y
trastorno de estrés postraumático) son comunes en personas con diabetes (244). El Sistema de
Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) estimó que la prevalencia de por
 vida del trastorno de ansiedad generalizada era del 19,5% en personas con diabetes tipo 1 o tipo
2 (245). Las preocupaciones comunes específicas de la diabetes incluyen temores relacionados
con la hipoglucemia (246,247), no cumplir con los objetivos de glucosa en sangre (244) y las
inyecciones o infusión de insulina (248). El inicio de las complicaciones presenta otro punto
crítico en el curso de la enfermedad cuando puede ocurrir ansiedad (1). Las personas con
diabetes que exhiben comportamientos excesivos de autocontrol de la diabetes mucho más allá
de lo prescrito o necesario para lograr los objetivos glucémicos pueden estar experimentando
síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo (249).
La ansiedad general es un predictor de ansiedad relacionada con la inyección y se asocia con el
miedo a la hipoglucemia (247,250). El miedo a la hipoglucemia y la falta de conciencia de la
hipoglucemia a menudo coexisten. Las intervenciones dirigidas a tratar uno a menudo benefician
a ambos (251). El miedo a la hipoglucemia puede explicar la evitación de los comportamientos
asociados con la reducción de la glucosa, como el aumento de las dosis de insulina o la
frecuencia de monitoreo. Si se identifica el miedo a la hipoglucemia y una persona no tiene
síntomas de hipoglucemia, un programa estructurado de capacitación en conciencia de glucosa
en sangre entregado en la práctica clínica de rutina puede mejorar la A1C, reducir la tasa de
hipoglucemia grave y restaurar la conciencia de la hipoglucemia (252,253). Si no está disponible
dentro del entorno de la práctica, un programa estructurado dirigido tanto al miedo a la
hipoglucemia como al desconocimiento debe ser buscado e implementado por un profesional
del comportamiento calificado(251,253–255).

Depresión
Recomendaciones
 5.42 Los proveedores deben considerar la detección anual de todos los pacientes con
diabetes, especialmente aquellos con antecedentes de depresión autoinformados, para detectar
síntomas depresivos con medidas de detección de depresión apropiadas para la edad,
reconociendo que será necesaria una evaluación adicional para las personas que tienen una
prueba positiva. B
 5.43 A partir del diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el
estado médico, considere la evaluación de la depresión. B
 5.44 Las derivaciones para el tratamiento de la depresión deben hacerse a proveedores
de salud mental con experiencia en el uso de terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal
u otros enfoques de tratamiento basados en la evidencia junto con la atención colaborativa con
el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. A
Los antecedentes de depresión, la depresión actual y el uso de medicamentos antidepresivos son
factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, especialmente si el individuo tiene otros
factores de riesgo como obesidad y antecedentes familiares de diabetes tipo 2 (256–258). Los
síntomas depresivos elevados y los trastornos depresivos afectan a uno de cada cuatro pacientes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 (226). Por lo tanto, la detección de rutina para los síntomas
depresivos está indicada en esta población de alto riesgo, incluidas las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y diabetes posparto. Independientemente del tipo
de diabetes, las mujeres tienen tasas significativamente más altas de depresión que los hombres
(259).
 El monitoreo de rutina con medidas validadas apropiadas (1) puede ayudar a identificar si se
justifica la derivación. Los pacientes adultos con antecedentes de síntomas o trastornos
depresivos necesitan un monitoreo continuo de la recurrencia de la depresión en el contexto de
la atención de rutina (256). La integración de la atención de la salud mental y física puede
mejorar los resultados. Cuando un paciente está en terapia psicológica (terapia de conversación
o cognitivo-conductual), el proveedor de salud mental debe incorporarse al equipo de
tratamiento de la diabetes (260). Al igual que con DSMES, se ha demostrado que los enfoques de
atención colaborativa centrados en la persona mejoran tanto la depresión como los resultados
médicos (261).
Varios ensayos controlados aleatorios han mostrado mejoras en los resultados de salud de la
diabetes y la depresión cuando la depresión se trata simultáneamente (261,262). Es importante
tener en cuenta que el régimen médico también debe ser monitoreado en respuesta a la
reducción de los síntomas depresivos. Las personas pueden estar de acuerdo o adoptar
estrategias de tratamiento previamente rechazadas (mejorar la capacidad de seguir los
comportamientos de tratamiento recomendados), que pueden incluir una mayor actividad física
y la intensificación de los comportamientos y el monitoreo del régimen, lo que resulta en un
cambio en los perfiles de glucosa.

Comportamiento alimentario desordenado

Recomendaciones
 5.45 Los proveedores deben considerar reevaluar el régimen de tratamiento de las
personas con diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un
trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados. B
 5.46 Considere la posibilidad de detectar trastornos o interrupciones de la alimentación
utilizando medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no se
explican en función de los comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de
medicamentos, el plan de comidas y la actividad física. Además, se recomienda una revisión del
régimen médico para identificar los posibles efectos relacionados con el tratamiento sobre el
hambre / ingesta calórica. B
La prevalencia estimada de conducta alimentaria desordenada y trastornos alimentarios
diagnosticables en personas con diabetes varía (263–265). Para las personas con diabetes tipo 1,
la omisión de insulina que causa glucosuria para perder peso es el comportamiento alimentario
desordenado más comúnmente reportado(266,267); en las personas con diabetes tipo 2, los
atracones (ingesta excesiva de alimentos con una sensación acompañante de pérdida de control)
se informan con mayor frecuencia. Para las personas con diabetes tipo 2 tratadas con insulina, la
omisión intencional también se informa con frecuencia (268). Las personas con diabetes y
trastornos alimentarios diagnosticables tienen altas tasas de trastornos psiquiátricos comórbidos
(269). Las personas con diabetes tipo 1 y trastornos alimentarios tienen altas tasas de angustia
por la diabetes y miedo a la hipoglucemia (270).
Al evaluar los síntomas de la alimentación desordenada o interrumpida (cuando el individuo
exhibe un comportamiento alimentario no volítico y desadaptativo) en personas con diabetes, se
debe considerar la etiología y la motivación para el comportamiento (265,271). Los resultados de
la intervención mixta apuntan a la necesidad de tratamiento de los trastornos alimentarios y el
comportamiento alimentario desordenado en contexto. Se necesitan métodos más rigurosos
 para identificar los mecanismos de acción subyacentes que impulsan el cambio en los
comportamientos de alimentación y tratamiento, así como la angustia mental asociada (272). Los
medicamentos complementarios, como los agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón (273) pueden ayudar a las personas no solo a cumplir con los objetivos glucémicos, sino
también a regular el hambre y la ingesta de alimentos, lo que tiene el potencial de reducir el
hambre incontrolable y los síntomas bulímicos.

Enfermedad mental grave

Recommendations
 5.47 Incorporar el monitoreo activo de las actividades de autocuidado de la diabetes en
los objetivos de tratamiento para las personas con diabetes y enfermedades mentales graves. B
 5.48 En las personas a las que se les recetan medicamentos antipsicóticos atípicos,
detectar prediabetes y diabetes 4 meses después del inicio de la medicación y al menos una vez
al año a partir de entonces. B
 5.49 Si se prescribe un medicamento antipsicótico de segunda generación para
adolescentes o adultos con diabetes, los cambios en el peso, el control glucémico y los niveles de
colesterol deben controlarse cuidadosamente y el régimen de tratamiento debe reevaluarse. C
Los estudios de individuos con enfermedades mentales graves, particularmente esquizofrenia y
otros trastornos del pensamiento, muestran tasas significativamente mayores de diabetes tipo 2
(274). Las personas con esquizofrenia deben ser monitoreadas para detectar diabetes tipo 2
debido a la comorbilidad conocida. Se puede esperar que el pensamiento y el juicio
desordenados dificulten la participación en un comportamiento que reduzca los factores de
riesgo de diabetes tipo 2, como la alimentación restringida para controlar el peso. Se recomienda
el manejo coordinado de la diabetes o la prediabetes y las enfermedades mentales graves para
lograr los objetivos del tratamiento de la diabetes. Además, aquellos que toman antipsicóticos de
segunda generación (atípicos), como la olanzapina, requieren un mayor monitoreo debido a un
aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 asociada con este medicamento (275–277). Debido a
este mayor riesgo, las personas deben ser examinadas para detectar prediabetes o diabetes 4
meses después del inicio de la medicación y al menos anualmente a partir de entonces. Las
enfermedades mentales graves a menudo se asocian con la incapacidad de evaluar y utilizar la
información para hacer juicios sobre las opciones de tratamiento. Cuando una persona tiene un
diagnóstico establecido de una enfermedad mental que afecta el juicio, las actividades de la vida
diaria y la capacidad de establecer una relación de colaboración con los proveedores de
atención, es aconsejable incluir a un cuidador no médico en la toma de decisiones con respecto
al régimen médico. Esta persona puede ayudar a mejorar la capacidad del paciente para seguir el
régimen acordado a través de las funciones de monitoreo y cuidado (278).
6. Objetivos glucémicos: estándares de atención
médica en diabetes — 2021

Abstracto
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su
objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas y
pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de
expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de atención
anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción detallada
de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación
de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a los estándares de atención.
Evaluación del control glucémico
El control glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, la monitorización continua
de la glucosa (CGM) y la auto monitorización de la glucemia (SMBG). A1C es la métrica
utilizada hasta la fecha en los ensayos clínicos que demuestran los beneficios de un mejor
control glucémico. El SMBG del paciente se puede utilizar con el autocuidado y el ajuste
de la medicación, especialmente en personas que toman insulina. La CGM tiene un papel
importante en la evaluación de la efectividad y seguridad del tratamiento en muchos
pacientes con diabetes tipo 1, incluida la prevención de la hipoglucemia, y en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 2, como los que reciben regímenes intensivos de insulina
y los que reciben regímenes asociados con hipoglucemia.

Evaluación glucémica
Recomendaciones
6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medición glucémica) al menos dos veces al
año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen un
control glucémico estable).
6.2   Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente, y según sea necesario, en
pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y / o que no estén cumpliendo los
objetivos glucémicos.

A1C refleja la glucemia promedio durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la

prueba es generalmente excelente para los ensayos certificados por el Programa Nacional
de Estandarización de Glicohemoglobina (NGSP). La prueba es la herramienta principal
para evaluar el control glucémico y tiene un fuerte valor predictivo de las complicaciones
de la diabetes ( 1 - 3). Por lo tanto, la prueba de A1C debe realizarse de forma rutinaria en
todos los pacientes con diabetes en la evaluación inicial y como parte de la atención
continua. La medición aproximadamente cada 3 meses determina si se han alcanzado y
mantenido los objetivos glucémicos de los pacientes. La frecuencia de las pruebas de A1C
debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el criterio del
médico. El uso de la prueba de A1C en el punto de atención puede brindar una
oportunidad para cambios de tratamiento más oportunos durante los encuentros entre
pacientes y proveedores. Los pacientes con diabetes tipo 2 con glucemia estable dentro
del objetivo pueden obtener buenos resultados con la prueba de A1C u otra evaluación de
glucosa solo dos veces al año.4 ).

Limitaciones de A1C
La prueba de A1C es una medida indirecta de la glucemia promedio y, como tal, está
sujeta a limitaciones. Al igual que con cualquier prueba de laboratorio, existe una
variabilidad en la medición de A1C. Aunque la variabilidad de la A1C es más baja de forma
intraindividual que la de las mediciones de glucosa en sangre, los médicos deben ejercer
su juicio al usar la A1C como la única base para evaluar el control glucémico,
particularmente si el resultado está cerca del umbral que podría provocar un cambio en la
terapia con medicamentos. Por ejemplo, las condiciones que afectan el recambio de
glóbulos rojos (anemias hemolíticas y otras, deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, transfusión de sangre reciente, uso de medicamentos que estimulan la
eritropoyesis, enfermedad renal en etapa terminal y embarazo) pueden resultar en
discrepancias entre Resultado de A1C y glucemia media verdadera del paciente. Se deben
considerar las variantes de hemoglobina, particularmente cuando el resultado de A1C no
se correlaciona con los niveles de MCG o SMBG del paciente. Sin embargo, la mayoría de
los ensayos que se utilizan en los EE. UU. Son precisos en individuos heterocigotos para las
variantes más comunes. Se encuentran disponibles otras medidas de glucemia promedio,
como la fructosamina y el 1,5-anhidroglucitol, pero su traducción en niveles promedio de
glucosa y su significado pronóstico no son tan claros como para A1C y CGM. Aunque existe
cierta variabilidad en la relación entre los niveles promedio de glucosa y A1C entre
diferentes individuos, generalmente la asociación entre la glucosa media y A1C dentro de
un individuo se correlaciona con el tiempo ( 5 ).
La A1C no proporciona una medida de variabilidad glucémica o hipoglucemia. Para los
pacientes propensos a la variabilidad glucémica, especialmente los pacientes con diabetes
tipo 1 o diabetes tipo 2 con deficiencia grave de insulina, el control glucémico se evalúa
mejor mediante la combinación de resultados de SMBG o CGM y A1C. La A1C también
puede informar la precisión de la MCG o el medidor del paciente (o los resultados de la
SMBG informados por el paciente) y la idoneidad de la monitorización de la SMBG.

Correlación entre SMBG y A1C

La tabla 6.1 muestra la correlación entre los niveles de A1C y los niveles medios de
glucosa según el estudio internacional de glucosa media derivada de A1C (ADAG), que
evaluó la correlación entre la A1C y el SMBG frecuente y el MCG en 507 adultos (83% de
blancos no hispanos) con tipo 1, tipo 2 y sin diabetes ( 6 ), y un estudio empírico de los
niveles promedio de glucosa en sangre antes de la comida, después de la comida y antes
de acostarse asociados con niveles específicos de A1C utilizando datos del ensayo ADAG
( 7 ). La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación Estadounidense de
Química Clínica han determinado que la correlación (r =0,92) en el ensayo ADAG es lo
suficientemente fuerte como para justificar el informe tanto del resultado de A1C como
del resultado de glucosa promedio estimado (eAG) cuando un médico solicita la prueba de
A1C. Los médicos deben tener en cuenta que los valores medios de glucosa plasmática de
la tabla 6.1 se basan en aproximadamente 2700 lecturas por A1C en el ensayo ADAG. En
un informe reciente, la glucosa media medida con MCG frente a la A1C medida en el
laboratorio central en 387 participantes en tres ensayos aleatorizados demostró que la
A1C puede subestimar o sobrestimar la glucosa media en los individuos ( 5 ). Por lo tanto,
como se sugirió, el perfil de AMG o MCG de un paciente tiene un potencial considerable
para optimizar su manejo glucémico ( 5 ).

Tabla 6.1 Glucosa media estimada (eAG)

A1C (%) mg / dL * mmol / L

5 97 (76–120) 5,4 (4,2–6,7)

6 126 (100-152) 7,0 (5,5–8,5)

7 154 (123-185) 8,6 (6,8-10,3)

8 183 (147–217) 10,2 (8,1-12,1)

9 212 (170–249) 11,8 (9,4-13,9)

10 240 (193-282) 13,4 (10,7-15,7)

11 269 (217–314) 14,9 (12,0-17,5)

12 298 (240–347) 16,5 (13,3-19,3)

Los datos entre paréntesis son IC del 95%. Una calculadora para convertir los resultados
de A1C en eAG, ya sea en mg / dL o mmol / L, está disponible
en professional.diabetes.org/eAG .
↵ * Estas estimaciones se basan en datos ADAG de ∼2,700 mediciones de glucosa durante
3 meses por medición de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 o sin diabetes. La
correlación entre A1C y glucosa promedio fue 0, 92 (6, 7). Adaptado de Nathan et al. (6).

Diferencias de A1C en poblaciones étnicas y niños

En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos
en las líneas de regresión entre la A1C y la glucosa media, aunque el estudio no tuvo el
poder estadístico suficiente para detectar una diferencia y hubo una tendencia hacia una
diferencia entre los africanos y afroamericanos y los Cohortes de blancos no hispanos, con
valores más altos de A1C observados en africanos y afroamericanos en comparación con
los blancos no hispanos para una glucosa media determinada. Otros estudios también han
demostrado niveles más altos de A1C en afroamericanos que en blancos a una
concentración media de glucosa determinada ( 8 , 9 ).
Se encuentran disponibles ensayos de A1C que no demuestran una diferencia
estadísticamente significativa en individuos con variantes de hemoglobina. Otros ensayos
tienen una interferencia estadísticamente significativa, pero la diferencia no es
clínicamente significativa. El uso de un ensayo con una interferencia tan estadísticamente
significativa puede explicar un informe de que para cualquier nivel de glucemia media, los
afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina común HbS tenían una
A1C más baja en aproximadamente 0,3 puntos porcentuales en comparación con aquellos
sin el rasgo ( 10 , 11 ) . Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A
ligada al cromosoma X, transportada por el 11% de los afroamericanos, se asoció con una
disminución de la A1C de aproximadamente el 0,8% en los hombres hemicigóticos y el
0,7% en las mujeres homocigotas en comparación con las que no tienen el rasgo ( 12).
Un pequeño estudio que comparó los datos de A1C con CGM en niños con diabetes tipo 1
encontró una correlación estadísticamente muy significativa entre A1C y la glucemia
media, aunque la correlación ( r = 0,7) fue significativamente menor que en el ensayo
ADAG ( 13 ). Si existen diferencias clínicamente significativas en cómo la A1C se relaciona
con la glucosa promedio en los niños o en diferentes etnias es un área para mayor estudio
( 8 , 14 , 15 ). Hasta que haya más evidencia disponible, parece prudente establecer
objetivos de A1C en estas poblaciones teniendo en cuenta los resultados individualizados
de MCG, SMBG y A1C. Esta limitación no interfiere con la utilidad de la MCG para los
ajustes de la dosis de insulina.
Evaluación de glucosa mediante monitorización continua de glucosa
Recomendaciones
6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de los dispositivos de
monitorización continua de glucosa (MCG) con señales visuales, como el perfil de glucosa
ambulatoria (AGP), deben considerarse como una impresión estándar para todos los
dispositivos de MCG. mi
6.4 El tiempo en rango (TIR) está asociado con el riesgo de complicaciones
microvasculares, debería ser un punto final aceptable para los ensayos clínicos en el
futuro y puede usarse para evaluar el control glucémico. Además, el tiempo por debajo
del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y 3,0 mmol / L]) y el tiempo por encima del objetivo (>
180 mg / dL [10,0 mmol / L]) son parámetros útiles para reevaluar el régimen de
tratamiento. C

CGM está mejorando rápidamente el control de la diabetes. Como se indica en las

recomendaciones, el tiempo en rango (TIR) es una métrica útil del control glucémico y los
patrones de glucosa y se correlaciona bien con la A1C en la mayoría de los estudios
( 16 - 21 ). Nuevos datos respaldan que un aumento de TIR se correlaciona con el riesgo de
complicaciones. Los estudios que respaldan esta afirmación se revisan con más detalle en
la Sección 7 “Tecnología de la diabetes”, que incluyen datos transversales y estudios de
cohortes ( 22 - 24) que demuestra que TIR es un criterio de valoración aceptable para los
ensayos clínicos que avanzan y que puede utilizarse para evaluar el control
glucémico. Además, el tiempo por debajo del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y 3,0 mmol /
L]) y el tiempo por encima del objetivo (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) son parámetros
útiles para reevaluar el régimen de tratamiento.
Para muchas personas con diabetes, el control de la glucosa es clave para lograr los
objetivos glucémicos. Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina
han incluido la AMG como parte de intervenciones multifactoriales para demostrar el
beneficio del control glucémico intensivo sobre las complicaciones de la diabetes ( 25 ). El
SMBG es, por tanto, un componente integral de la terapia eficaz de los pacientes que
toman insulina. En los últimos años, CGM ha surgido como un método complementario
para evaluar los niveles de glucosa. Ambos enfoques para el control de la glucosa
permiten a los pacientes evaluar la respuesta individual a la terapia y evaluar si los
objetivos glucémicos se están logrando de manera segura. El consenso internacional sobre
TIR proporciona orientación sobre métricas de MCG estandarizadas (ver Tabla 6.2 ) y
consideraciones para la interpretación clínica y la atención ( 26). Para hacer que estas
métricas sean más procesables, se recomiendan informes estandarizados con señales
visuales, como el perfil de glucosa ambulatoria (ver Fig. 6.1 ), ( 26 ) y pueden ayudar al
paciente y al proveedor a interpretar mejor los datos para guiar las decisiones de
tratamiento ( 16 , 19). El SMBG y CGM pueden ser útiles para guiar la terapia nutricional
médica y la actividad física, prevenir la hipoglucemia y ayudar en el manejo de la
medicación. Si bien la A1C es actualmente la medida principal para guiar el control de la
glucosa y un valioso marcador de riesgo para desarrollar complicaciones de la diabetes, el
indicador de control de la glucosa (GMI) junto con las otras métricas del CGM
proporcionan un plan de control de la diabetes más personalizado. La incorporación de
estas métricas en la práctica clínica está en evolución, y la optimización y armonización de
la terminología de MCG evolucionará para adaptarse a las necesidades del paciente y del
proveedor. Las necesidades y objetivos específicos del paciente deben dictar la frecuencia
y el momento de la AMG y la consideración del uso de la MCG. Consulte la Sección 7
“Tecnología para la diabetes”, para una discusión más completa del uso de SMBG y CGM.
Cuadro 6.2 - Métricas de MCG estandarizadas para la atención clínica
Puntos clave incluidos en el informe de perfil de glucosa ambulatoria estándar
(AGP). Adaptado de Battelino et al. ( 26 ).

Con el advenimiento de la nueva tecnología, CGM ha evolucionado rápidamente tanto en

precisión como en asequibilidad. Como tal, muchos pacientes tienen estos datos
disponibles para ayudar tanto con el autocuidado como con la evaluación por parte de los
proveedores. Se pueden generar informes a partir de CGM que permitirán al proveedor
determinar la TIR y evaluar la hipoglucemia, la hiperglucemia y la variabilidad
glucémica. Como se discutió en un documento de consenso reciente, se puede generar un
informe con el formato que se muestra en la Fig. 6.1 ( 26 ). Los datos publicados sugieren
una fuerte correlación entre TIR y A1C, con un objetivo de 70% de TIR alineado con un A1C
de ~ 7% en dos estudios prospectivos ( 18 , 27 ).

Objetivos glucémicos
Para conocer los objetivos glucémicos en adultos mayores, consulte la Sección 12,
“Adultos mayores”. Para conocer las metas glucémicas en los niños, consulte la Sección 13
“Niños y adolescentes” .Para conocer los objetivos de glucemia en mujeres embarazadas,
consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes durante el embarazo”. En general,
independientemente de la población a la que se atiende, es fundamental que los objetivos
glucémicos se integren en la estrategia general centrada en el paciente. Por ejemplo, en
un niño muy pequeño, la seguridad y la simplicidad pueden superar la necesidad de un
control perfecto a corto plazo. La simplificación puede disminuir la ansiedad de los padres
y generar confianza y seguridad, lo que podría respaldar un mayor fortalecimiento de los
objetivos glucémicos y la autoeficacia. De manera similar, en los adultos mayores sanos,
no existe una necesidad empírica de aflojar el control. Sin embargo, el proveedor debe
trabajar con un individuo y debe considerar ajustar los objetivos o simplificar el régimen si
este cambio es necesario para mejorar la seguridad y la adherencia.

Recomendaciones
6.5a Es apropiado un objetivo de A1C para muchas mujeres adultas no embarazadas de
<7% (53 mmol / mol) sin hipoglucemia significativa. A
6.5b Si se usa el perfil de glucosa ambulatorio / indicador de manejo de la glucosa para
evaluar la glucemia, un objetivo paralelo es un tiempo en el rango de> 70% con un tiempo
por debajo del rango <4% ( Fig. 6.1 ). B
6.6 Sobre la base del criterio del proveedor y la preferencia del paciente, el logro de
niveles de A1C más bajos que el objetivo del 7% puede ser aceptable, e incluso
beneficioso, si se puede lograr de manera segura sin hipoglucemia significativa u otros
efectos adversos del tratamiento. C
6.7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con una esperanza de vida limitada o donde los daños del
tratamiento son mayores que los beneficios. B
6.8 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de la figura
6.2 y en adultos mayores ( tabla 12.1 ). Mi
Tabla 12.1

Figura 6.2
Factores del paciente y de la enfermedad utilizados para determinar los objetivos
glucémicos óptimos. Las características y las dificultades hacia la izquierda justifican
esfuerzos más estrictos para reducir la A1C; los de la derecha sugieren esfuerzos menos
rigurosos. A1C 7% = 53 mmol / mol. Adaptado con permiso de Inzucchi et al. ( 59 ).

A1C y complicaciones microvasculares

La hiperglucemia define la diabetes y el control glucémico es fundamental para el manejo
de la diabetes. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ( 25 ), un ensayo
controlado aleatorizado prospectivo de control glucémico intensivo (media de A1C
alrededor del 7% [53 mmol / mol]) versus estándar (media de A1C alrededor del 9% [75
mmol / mol]) en pacientes con diabetes tipo 1, demostró definitivamente que un mejor
control glucémico se asocia con reducciones de 50 a 76% en las tasas de desarrollo y
progresión de complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía
diabética). Seguimiento de las cohortes de DCCT en el estudio de Epidemiología de
Intervenciones y Complicaciones de la Diabetes (EDIC) ( 28 , 29) demostraron la
persistencia de estos beneficios microvasculares durante dos décadas a pesar de que la
separación glucémica entre los grupos de tratamiento disminuyó y desapareció durante el
seguimiento.

El estudio de Kumamoto ( 30 ) y el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido

(UKPDS) ( 31 , 32 ) confirmaron que el control glucémico intensivo disminuyó
significativamente las tasas de complicaciones microvasculares en pacientes con diabetes
tipo 2 de corta duración. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del UKPDS mostró
efectos duraderos del control glucémico temprano en la mayoría de las complicaciones
microvasculares ( 33 ).

Por lo tanto, se ha demostrado que alcanzar los objetivos de A1C de <7% (53 mmol / mol)
reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando se
instaura en una etapa temprana del curso de la enfermedad ( 1 , 34 ). Análisis
epidemiológicos del DCCT ( 25 ) y UKPDS ( 35) demuestran una relación curvilínea entre
A1C y complicaciones microvasculares. Dichos análisis sugieren que, a nivel de población,
el mayor número de complicaciones se evitará llevando a los pacientes de un control muy
deficiente a un control regular / bueno. Estos análisis también sugieren que una mayor
reducción de la A1C del 7% al 6% [53 mmol / mol a 42 mmol / mol] se asocia con una
mayor reducción del riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones
del riesgo absoluto son mucho menores. La implicación de estos hallazgos es que no hay
necesidad de desintensificar la terapia para un individuo con un A1C entre 6% y 7% y bajo
riesgo de hipoglucemia con una esperanza de vida larga. Ahora existen agentes más
nuevos que no causan hipoglucemia.
Dado el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia en la diabetes tipo 1 y con la
polifarmacia en la diabetes tipo 2, los riesgos de objetivos glucémicos más bajos pueden
superar los posibles beneficios sobre las complicaciones microvasculares. Se llevaron a
cabo tres ensayos emblemáticos (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
diabetes [ACCORD], Acción en la diabetes y las enfermedades vasculares: Evaluación
controlada por RM de Preterax y Diamicron [ADVANCE], y Veterans Affairs Diabetes Trial
[VADT]) para probar los efectos de casi la normalización de glucosa en sangre sobre los
resultados cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2 de larga duración y
enfermedad cardiovascular conocida (ECV) o alto riesgo cardiovascular. Estos ensayos
mostraron que los niveles más bajos de A1C se asociaron con una menor aparición o
progresión de algunas complicaciones microvasculares ( 36 - 38).

Los hallazgos preocupantes de mortalidad en el ensayo ACCORD ( 39), que se analizan a

continuación, y los esfuerzos relativamente intensos necesarios para lograr una casi
euglucemia también deben tenerse en cuenta al establecer objetivos glucémicos para
personas con diabetes de larga duración, como los estudiados en ACCORD, ADVANCE y
VADT. Los hallazgos de estos estudios sugieren que se necesita precaución al tratar la
diabetes de manera agresiva hasta alcanzar objetivos de A1C casi normales en personas
con diabetes tipo 2 de larga duración con o con riesgo significativo de ECV. Estos estudios
emblemáticos deben considerarse con una salvedad importante; Los agonistas del
receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y los inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 (SGLT2) no fueron aprobados en el momento de estos ensayos. Como tal,
estos agentes con beneficio cardiovascular y renal establecido parecen ser seguros en este
grupo de pacientes de alto riesgo. Los ensayos clínicos que examinan la seguridad
cardiovascular de estos agentes no se diseñaron para evaluar una A1C más alta que una
más baja; por lo tanto, más allá del análisis post hoc de estos ensayos, no tenemos
evidencia de que sea la reducción de la glucosa por estos agentes lo que confiere el
beneficio renal y para las enfermedades cardiovasculares (40 ). Como tal, sobre la base del
juicio del médico y las preferencias del paciente, los pacientes seleccionados,
especialmente aquellos con poca comorbilidad y una larga esperanza de vida, pueden
beneficiarse de la adopción de objetivos glucémicos más intensos si pueden alcanzarlos de
forma segura sin hipoglucemia o una carga terapéutica significativa.

Resultados de la A1C y las enfermedades cardiovasculares

Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1
La ECV es una causa de muerte más común que las complicaciones microvasculares en
poblaciones con diabetes. Existe evidencia de un beneficio cardiovascular del control
glucémico intensivo después del seguimiento a largo plazo de las cohortes tratadas al
principio del curso de la diabetes tipo 1. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor
riesgo de eventos de ECV con un control intensivo. En el seguimiento de 9 años después
del DCCT de la cohorte EDIC, los participantes previamente asignados al azar al brazo
intensivo tuvieron una reducción significativa del 57% en el riesgo de infarto de miocardio
(IM) no fatal, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparación con los
previamente asignados al azar. al brazo estándar ( 41 ). Se ha demostrado que el beneficio
del control glucémico intensivo en esta cohorte con diabetes tipo 1 persiste durante varias
décadas ( 42) y estar asociado con una modesta reducción de la mortalidad por todas las
causas ( 43 ).

Enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2

En la diabetes tipo 2, existe evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia
en pacientes recién diagnosticados puede reducir las tasas de ECV a largo plazo. Además,
los datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes ( 44 ) y la Evaluación Conjunta de
Diabetes de Asia (JADE) demuestran una mayor proporción de personas con diabetes
diagnosticada a los <40 años de edad y un aumento demostrable de la carga de
enfermedades cardíacas y años de vida perdidos. en personas diagnosticadas a una edad
más temprana ( 45 - 48 ). Por lo tanto, para la prevención de las complicaciones tanto
microvasculares como macrovasculares de la diabetes, existe un llamado importante para
superar la inercia terapéutica y tratar el objetivo para un paciente individual
( 47 , 49). Durante el UKPDS, hubo una reducción del 16% en los eventos de ECV (MI
combinado fatal o no fatal y muerte súbita) en el brazo de control glucémico intensivo que
no alcanzó significación estadística (P = 0.052), y no hubo indicios de beneficio en otros
Resultados de las enfermedades cardiovasculares (p. Ej., Accidente cerebrovascular). De
manera similar al DCCT / EDIC, después de 10 años de seguimiento observacional,
aquellos originalmente asignados al azar al control glucémico intensivo tuvieron
reducciones significativas a largo plazo en el IM (15% con sulfonilurea o insulina como
farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en la
mortalidad por todas las causas (13% y 27%, respectivamente) ( 33 ).
ACCORD, ADVANCE y VADT sugirieron que no hubo una reducción significativa en los
resultados de las ECV con un control glucémico intensivo en los participantes seguidos
durante períodos más cortos (3,5 a 5,6 años) y que tenían diabetes tipo 2 más avanzada
que los participantes del UKPDS. Los tres ensayos se realizaron en participantes
relativamente mayores con una duración conocida más prolongada de la diabetes
(duración media de 8 a 11 años) y ECV o múltiples factores de riesgo cardiovascular. El
objetivo de A1C entre los sujetos de control intensivo fue <6% (42 mmol / mol) en
ACCORD, <6,5% (48 mmol / mol) en ADVANCE y una reducción del 1,5% en A1C en
comparación con los sujetos de control en VADT, con A1C alcanzado de 6,4% frente a 7,5%
(46 mmol / mol frente a 58 mmol / mol) en ACCORD, 6,5% frente a 7,3% (48 mmol / mol
frente a 56 mmol / mol) en ADVANCE y 6,9% frente a 8,4% (52 mmol / mol frente a 68
mmol / mol) en VADT.50 ).
La comparación del control glucémico en ACCORD se detuvo temprano debido a una
mayor tasa de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el
grupo de tratamiento estándar (1,41% frente a 1,14% por año; índice de riesgo 1,22 [IC del
95%: 1,01-1,46]), con una tasa similar aumento de las muertes cardiovasculares. El análisis
de los datos de ACCORD no identificó una explicación clara del exceso de mortalidad en el
grupo de tratamiento intensivo ( 39 ).
El seguimiento a más largo plazo no ha mostrado evidencia de beneficio o daño
cardiovascular en el ensayo ADVANCE ( 51 ). La tasa de enfermedad renal en etapa
terminal fue menor en el grupo de tratamiento intensivo durante el seguimiento. Sin
embargo, el seguimiento de 10 años de la cohorte VADT ( 52 ) mostró una reducción en el
riesgo de eventos cardiovasculares (52,7 [grupo de control] frente a 44,1 eventos [grupo
de intervención] por cada 1000 personas-año) sin beneficio en las enfermedades
cardiovasculares o Mortalidad global. Se observó heterogeneidad de los efectos de la
mortalidad entre los estudios, lo que puede reflejar diferencias en los objetivos
glucémicos, los enfoques terapéuticos y, lo que es más importante, las características de la
población ( 53 ).
Los hallazgos de mortalidad en ACCORD ( 39 ) y los análisis de subgrupos de VADT ( 54 )
sugieren que los riesgos potenciales del control glucémico intensivo pueden superar sus
beneficios en pacientes de mayor riesgo. En los tres ensayos, la hipoglucemia grave fue
significativamente más probable en los participantes que fueron asignados al azar al brazo
de control glucémico intensivo. Aquellos pacientes con diabetes de larga duración,
antecedentes conocidos de hipoglucemia, aterosclerosis avanzada o edad avanzada /
fragilidad pueden beneficiarse de objetivos menos agresivos ( 55 , 56 ).

Como se analiza más adelante, la hipoglucemia grave es un potente marcador de alto

riesgo absoluto de eventos cardiovasculares y mortalidad ( 57 ). Los proveedores deben
estar atentos para prevenir la hipoglucemia y no deben intentar enérgicamente alcanzar
niveles de A1C casi normales en pacientes en los que dichos objetivos no se pueden
alcanzar de manera segura y razonable. Como se discutió en la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico”, se recomienda el uso de la adición de
inhibidores específicos (SGLT2) o agonistas del receptor de GLP-1 que han demostrado un
beneficio para las enfermedades cardiovasculares. en pacientes con ECV establecida,
enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca. Como se describe con más detalle en la
Sección 9 "Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico" y la Sección 10
“Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”, los beneficios cardiovasculares de los
inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 no dependen de la disminución de
A1C; por lo tanto, se puede considerar el inicio en personas con diabetes tipo 2 y ECV
independientemente del objetivo actual de A1C o A1C o del tratamiento con
metformina. Con base en estas consideraciones, se ofrecen las siguientes dos estrategias
( 58 ):
1. Si ya está en terapia dual o múltiples terapias para reducir la glucosa y no en un
inhibidor de SGLT2 o agonista del receptor de GLP-1, considere cambiar a uno de estos
agentes con beneficio cardiovascular comprobado.
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con ECV
en el objetivo de A1C (independiente de la metformina) para obtener un beneficio
cardiovascular, independientemente del A1C inicial o del objetivo de A1C individualizado.

Establecer y modificar los objetivos de A1C

Se deben considerar numerosos factores al establecer objetivos glucémicos. La ADA
propone objetivos generales apropiados para muchos pacientes, pero enfatiza la
importancia de la individualización basada en las características clave del paciente. Los
objetivos glucémicos deben individualizarse en el contexto de la toma de decisiones
compartida para abordar las necesidades y preferencias de cada paciente y las
características individuales que influyen en los riesgos y beneficios de la terapia para cada
paciente con el fin de optimizar el compromiso y la autoeficacia del paciente.
Los factores a considerar al individualizar los objetivos se muestran en la figura 6.2 . Esta
figura no está diseñada para ser aplicada de manera rígida, sino para ser utilizada como un
constructo amplio para guiar la toma de decisiones clínicas ( 59) y participar en la toma de
decisiones compartida en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Se pueden recomendar
objetivos más estrictos si se pueden lograr de forma segura y con una carga terapéutica
aceptable y si la esperanza de vida es suficiente para cosechar los beneficios de los
objetivos estrictos. Se pueden recomendar objetivos menos estrictos (A1C hasta 8% [64
mmol / mol]) si la esperanza de vida del paciente es tal que los beneficios de un objetivo
intensivo pueden no realizarse, o si los riesgos y las cargas superan los beneficios
potenciales. La hipoglucemia grave o frecuente es una indicación absoluta para la
modificación de los regímenes de tratamiento, incluido el establecimiento de objetivos
glucémicos más altos.
La diabetes es una enfermedad crónica que progresa durante décadas. Por lo tanto, un
objetivo que podría ser apropiado para un individuo al comienzo del curso de su diabetes
puede cambiar con el tiempo. Los pacientes recién diagnosticados y / o aquellos sin
comorbilidades que limitan la esperanza de vida pueden beneficiarse de un control
intensivo probado para prevenir complicaciones microvasculares. Tanto DCCT / EDIC como
UKPDS demostraron memoria metabólica, o un efecto heredado, en el que un período
finito de control intensivo produjo beneficios que se extendieron durante décadas
después de que finalizó ese control. Por lo tanto, un período finito de control intensivo
hasta una A1C casi normal puede producir beneficios duraderos incluso si el control se
desintensifica posteriormente a medida que cambian las características del paciente. Con
el tiempo, pueden surgir comorbilidades que disminuyan la esperanza de vida y, por lo
tanto, disminuyan las posibilidades de obtener beneficios de un control
intensivo. También, con una enfermedad de mayor duración, la diabetes puede volverse
más difícil de controlar, con mayores riesgos y cargas de la terapia. Por lo tanto, los
objetivos de A1C deben reevaluarse con el tiempo para equilibrar los riesgos y los
beneficios a medida que cambian los factores del paciente.
Los objetivos glucémicos recomendados para muchas mujeres adultas no embarazadas se
muestran en la Tabla 6.3 . Las recomendaciones incluyen niveles de glucosa en sangre que
parecen correlacionarse con el logro de una A1C de <7% (53 mmol / mol).  Las
recomendaciones para el embarazo se analizan con más detalle en la Sección 14 “Manejo
de la diabetes durante el embarazo”.

Cuadro 6.3
Resumen de recomendaciones glucémicas para muchas mujeres adultas con diabetes que
no están embarazadas
A1C <7,0% (53 mmol / mol) * #

Glucosa plasmática capilar preprandial 80 a 130 mg / dl * (4,4 a 7,2 mmol / l)

Glucosa plasmática capilar posprandial pico † <180 mg / dL * (10,0 mmol / L)

↵ * Los objetivos glucémicos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes
individuales.
↵ # MCG puede usarse para evaluar el objetivo glucémico como se indica en la
Recomendación 6.5by la Fig. 6.1 . Los objetivos deben individualizarse en función de la
duración de la diabetes, la edad / esperanza de vida, las condiciones comórbidas, las
enfermedades cardiovasculares conocidas o las complicaciones microvasculares
avanzadas, el desconocimiento de la hipoglucemia y las consideraciones individuales del
paciente (según la figura 6.2 ).
La glucosa posprandial puede ser el objetivo si no se cumplen los objetivos de A1C a pesar
de alcanzar los objetivos de glucosa preprandial. Las mediciones de glucosa posprandial
deben realizarse 1 a 2 h después del comienzo de la comida, generalmente niveles
máximos en pacientes con diabetes.

El tema de los objetivos de SMBG preprandial versus posprandial es complejo ( 60). Los

valores elevados de glucosa después del desafío (prueba de tolerancia a la glucosa oral de
2 h) se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de la glucosa
plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos, mientras que los ensayos de
intervención no han demostrado que la glucosa posprandial sea un factor de riesgo
cardiovascular independiente de la A1C. En las personas con diabetes, las medidas
sustitutivas de la patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectadas
negativamente por la hiperglucemia posprandial. Está claro que la hiperglucemia
posprandial, al igual que la hiperglucemia preprandial, contribuye a niveles elevados de
A1C, siendo su contribución relativa mayor a niveles de A1C cercanos al 7% (53 mmol /
mol). Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente que la A1C es el
principal predictor de complicaciones, y los ensayos históricos de control glucémico como
el DCCT y el UKPDS se basaron abrumadoramente en el SMBG preprandial. Además, un
ensayo controlado aleatorio en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas
no encontró ningún beneficio para las enfermedades cardiovasculares de los regímenes
de insulina dirigidos a la glucosa posprandial en comparación con los dirigidos a la glucosa
preprandial (61 ). Por lo tanto, es razonable recomendar las pruebas posprandiales para
las personas que tienen valores de glucosa antes de las comidas dentro del objetivo, pero
valores de A1C por encima del objetivo. Además, al intensificar la terapia con insulina,
medir la glucosa plasmática posprandial 1 a 2 h después del inicio de una comida y utilizar
tratamientos dirigidos a reducir los valores de glucosa plasmática posprandial a <180 mg /
dL (10,0 mmol / L) puede ayudar a reducir la A1C.
Un análisis de los datos de 470 participantes en el estudio ADAG (237 con diabetes tipo 1 y
147 con diabetes tipo 2) encontró que los rangos de glucosa resaltados en la Tabla 6.1 son
adecuados para alcanzar los objetivos y disminuir la hipoglucemia ( 7 , 62 ). Estos hallazgos
apoyan que los objetivos de glucosa antes de las comidas se pueden relajar sin socavar el
control glucémico general medido por la A1C. Estos datos motivaron la revisión del
objetivo de glucosa preprandial recomendado por la ADA a 80-130 mg / dL (4.4-7.2
mmol / L) pero no afectaron la definición de hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
6.9 La aparición y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro e
investigarse según se indique. C
6.10 La glucosa (aproximadamente 15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo
consciente con glucosa en sangre <70 mg / dl (3,9 mmol / l), aunque se puede utilizar
cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del
tratamiento, si El automonitoreo de la glucosa en sangre (AMG) muestra hipoglucemia
continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que el patrón de AMG o glucosa tiene
una tendencia ascendente, el individuo debe consumir una comida o un refrigerio para
prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. B
6.11 Se debe prescribir glucagón a todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia
de nivel 2 o 3 para que esté disponible en caso de que sea necesario. Los cuidadores, el
personal escolar o los familiares de estas personas deben saber dónde está y cuándo y
cómo administrarlo. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la
salud. mi
6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de
nivel 3 deben desencadenar la educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación del
régimen de tratamiento. mi
6.13 Se debe recomendar a los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia
inconsciente, un evento de hipoglucemia de nivel 3 o un patrón de hipoglucemia de nivel
2 inexplicable que aumenten sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la
hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de revertir parcialmente la
hipoglucemia inconsciente y reducir el riesgo de episodios futuros. A
6.14 Se sugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una mayor vigilancia
de la hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si se encuentra una
cognición baja o una cognición en declive. B
La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico de la diabetes tipo
1 y tipo 2. Las recomendaciones relativas a la clasificación de la hipoglucemia se resumen
en la Tabla 6.4 ( 63 - 68). La hipoglucemia de nivel 1 se define como una concentración de
glucosa medible <70 mg / dl (3,9 mmol / l) pero ≥54 mg / dl (3,0 mmol / l). Se ha
reconocido que una concentración de glucosa en sangre de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) es
un umbral para las respuestas neuroendocrinas al descenso de la glucosa en personas sin
diabetes. Debido a que muchas personas con diabetes demuestran respuestas
contrarreguladoras deterioradas a la hipoglucemia y / o no experimentan hipoglucemia,
un nivel de glucosa medido <70 mg / dL (3,9 mmol / L) se considera clínicamente
importante (independientemente de la gravedad de los síntomas de hipoglucemia
aguda). La hipoglucemia de nivel 2 (definida como una concentración de glucosa en sangre
<54 mg / dL [3,0 mmol / L]) es el umbral en el que comienzan a aparecer los síntomas
neuroglucopénicos y requiere una acción inmediata para resolver el evento
hipoglucémico. Si un paciente tiene hipoglucemia de nivel 2 sin síntomas adrenérgicos o
neuroglucopénicos, es probable que no se dé cuenta de la hipoglucemia (que se analiza
más adelante). Este escenario clínico justifica la investigación y revisión del régimen
médico. Por último, la hipoglucemia de nivel 3 se define como un evento grave
caracterizado por una alteración del funcionamiento mental y / o físico que requiere la
ayuda de otra persona para su recuperación.

Cuadro 6.4 - Clasificación de hipoglucemia

Criterios / descripción glucémicos

Nivel
1 Glucosa <70 mg / dL (3,9 mmol / L) y ≥54 mg / dL (3,0 mmol / L)

Nivel
2 Glucosa <54 mg / dL (3,0 mmol / L)

Nivel Un evento grave caracterizado por un estado mental y / o físico alterado

3 que requiere asistencia para el tratamiento de la hipoglucemia.
Reimpreso de Agiostratidou et al. ( 63 ).

Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, entre otros, temblores, irritabilidad, confusión,

taquicardia y hambre. La hipoglucemia puede ser un inconveniente o atemorizar a los
pacientes con diabetes. La hipoglucemia de nivel 3 puede reconocerse o no reconocerse y
puede progresar a pérdida del conocimiento, convulsiones, coma o la muerte. La
hipoglucemia se revierte mediante la administración de glucosa o glucagón de acción
rápida. La hipoglucemia puede causar un daño agudo a la persona con diabetes u otras
personas, especialmente si causa caídas, accidentes automovilísticos u otras lesiones. La
hipoglucemia de nivel 2 recurrente y / o hipoglucemia de nivel 3 es un problema médico
urgente y requiere intervención con ajuste de régimen médico, intervención conductual y,
en algunos casos, uso de tecnología para ayudar con la prevención e identificación de
hipoglucemia ( 64 ,69 - 72 ). Un gran estudio de cohorte sugirió que entre los adultos
mayores con diabetes tipo 2, un historial de hipoglucemia de nivel 3 se asoció con un
mayor riesgo de demencia ( 73 ). Por el contrario, en un subestudio del ensayo ACCORD, el
deterioro cognitivo al inicio del estudio o el deterioro de la función cognitiva durante el
ensayo se asoció significativamente con episodios posteriores de hipoglucemia de nivel 3
( 74 ). La evidencia de DCCT / EDIC, que involucró a adolescentes y adultos más jóvenes
con diabetes tipo 1, no encontró asociación entre la frecuencia de hipoglucemia de nivel 3
y el deterioro cognitivo ( 75 ).
Los estudios de las tasas de hipoglucemia de nivel 3 que se basan en datos de
reclamaciones por hospitalización, visitas al departamento de emergencias y uso de
ambulancias subestiman sustancialmente las tasas de hipoglucemia de nivel 3 ( 76 ), pero
revelan una alta carga de hipoglucemia en adultos mayores de 60 años en la comunidad
( 77 ). Los afroamericanos tienen un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia de
nivel 3 ( 77 , 78 ). Además de la edad y la raza, otros factores de riesgo importantes que se
encuentran en una cohorte epidemiológica comunitaria de adultos mayores negros y
blancos con diabetes tipo 2 incluyen el uso de insulina, control glucémico deficiente o
moderado versus bueno, albuminuria y función cognitiva deficiente ( 77). La hipoglucemia
de nivel 3 se asoció con la mortalidad en los participantes en los brazos de glucemia
estándar e intensiva del ensayo ACCORD, pero las relaciones entre la hipoglucemia, la A1C
alcanzada y la intensidad del tratamiento no fueron sencillas. En el ensayo ADVANCE
también se encontró una asociación de hipoglucemia de nivel 3 con mortalidad
( 79 ). También se ha informado en la práctica clínica una asociación entre la hipoglucemia
de nivel 3 autoinformada y la mortalidad a los 5 años ( 80 ).

Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y los ancianos, incluidos los que tienen diabetes
tipo 1 y tipo 2 ( 73 , 81 ), son particularmente vulnerables a la hipoglucemia debido a su
capacidad reducida para reconocer los síntomas hipoglucémicos y comunicar sus
necesidades de manera eficaz. Los objetivos de glucosa individualizados, la educación del
paciente, la intervención dietética (p. Ej., Refrigerio a la hora de acostarse para prevenir la
hipoglucemia durante la noche cuando sea específicamente necesario para tratar la
hipoglucemia), el manejo del ejercicio, el ajuste de la medicación, el control de la glucosa y
la vigilancia clínica de rutina pueden mejorar los resultados del paciente ( 82 ). Se ha
demostrado que la MCG con suspensión automática de glucosa baja es eficaz para reducir
la hipoglucemia en la diabetes tipo 1 ( 83). Para los pacientes con diabetes tipo 1 con
hipoglucemia de nivel 3 y desconocimiento de la hipoglucemia que persiste a pesar del
tratamiento médico, el trasplante de islotes humanos puede ser una opción, pero el
enfoque sigue siendo experimental ( 84 , 85 ).
En 2015, la ADA cambió su objetivo glucémico preprandial de 70 a 130 mg / dl (3,9 a 7,2
mmol / l) a 80 a 130 mg / dl (4,4 a 7,2 mmol / l). Este cambio refleja los resultados del
estudio ADAG, que demostró que los objetivos glucémicos más altos correspondían a los
objetivos de A1C ( 7 ). Un objetivo adicional de elevar el rango más bajo del objetivo
glucémico fue limitar el sobretratamiento y proporcionar un margen de seguridad en
pacientes que titulan fármacos hipoglucemiantes como la insulina a objetivos glucémicos.
Tratamiento de hipoglucemia
Los proveedores deben seguir aconsejando a los pacientes que traten la hipoglucemia con
carbohidratos de acción rápida al valor de alerta de hipoglucemia de 70 mg / dL (3,9 mmol
/ L) o menos. Esto debe revisarse en cada visita del paciente. El tratamiento de la
hipoglucemia requiere la ingestión de alimentos que contienen glucosa o carbohidratos
( 86 - 88 ). La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido de
glucosa de los alimentos que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. La
glucosa pura es el tratamiento preferido, pero cualquier forma de carbohidrato que
contenga glucosa elevará la glucosa en sangre. La grasa agregada puede retardar y luego
prolongar la respuesta glucémica aguda. En la diabetes tipo 2, la proteína ingerida puede
aumentar la respuesta a la insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa
plasmática ( 89). Por lo tanto, las fuentes de carbohidratos con alto contenido de
proteínas no deben usarse para tratar o prevenir la hipoglucemia. La actividad continua de
la insulina o los secretagogos de la insulina pueden provocar hipoglucemia recurrente, a
menos que se ingiera más comida después de la recuperación. Una vez que la glucosa
vuelve a la normalidad, se debe aconsejar al individuo que coma una comida o un
refrigerio para prevenir la hipoglucemia recurrente.

Glucagón
El uso de glucagón está indicado para el tratamiento de la hipoglucemia en personas que
no pueden o no quieren consumir carbohidratos por vía oral. Aquellos que estén en
contacto cercano con personas con diabetes propensa a hipoglucemia o que tengan
cuidado de ellos (miembros de la familia, compañeros de habitación, personal escolar,
proveedores de cuidado infantil, personal de instituciones correccionales o compañeros
de trabajo) deben recibir instrucciones sobre el uso del glucagón, incluso dónde se
encuentra el glucagón. se conserva el producto y cuándo y cómo administrarlo. Una
persona no necesita ser un profesional de la salud para administrar glucagón de manera
segura. Además del polvo de inyección de glucagón tradicional que requiere
reconstitución antes de la inyección, se encuentran disponibles glucagón intranasal y
solución de glucagón para inyección subcutánea. Se debe tener cuidado para asegurarse
de que los productos de glucagón no estén vencidos.

Prevención de la hipoglucemia
La prevención de la hipoglucemia es un componente fundamental del control de la
diabetes. La AMG y, para algunos pacientes, la MCG son herramientas esenciales para
evaluar la terapia y detectar una hipoglucemia incipiente. Los pacientes deben
comprender situaciones que aumentan su riesgo de hipoglucemia, como cuando ayunan
para pruebas o procedimientos, cuando las comidas se retrasan, durante y después del
consumo de alcohol, durante y después del ejercicio intenso y durante el sueño. La
hipoglucemia puede aumentar el riesgo de daño a sí mismo oa otros, como al conducir. Es
necesario enseñar a las personas con diabetes a equilibrar el uso de insulina y la ingesta
de carbohidratos y el ejercicio, pero estas estrategias no siempre son suficientes para la
prevención.
En la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 gravemente deficiente en insulina, el
desconocimiento de la hipoglucemia (o insuficiencia autónoma asociada a hipoglucemia)
puede comprometer gravemente el control estricto de la diabetes y la calidad de
vida. Este síndrome se caracteriza por una liberación deficiente de hormonas
contrarreguladoras, especialmente en adultos mayores, y una respuesta autonómica
disminuida, que son factores de riesgo y causados por la hipoglucemia. Un corolario de
este “círculo vicioso” es que se ha demostrado que varias semanas de evitación de la
hipoglucemia mejoran la contrarregulación y el conocimiento de la hipoglucemia en
muchos pacientes ( 90 ). Por lo tanto, los pacientes con uno o más episodios de
hipoglucemia clínicamente significativa pueden beneficiarse de la relajación al menos a
corto plazo de los objetivos glucémicos y la disponibilidad de glucagón ( 91 ).
Uso de la tecnología CGM en la prevención de la hipoglucemia
Con el advenimiento de la MCG y la terapia con bomba asistida por MCG, ha surgido la
promesa de una prevención de la hipoglucemia basada en alarmas ( 92 , 93 ). Hasta la
fecha, se han realizado varios ensayos controlados aleatorios en adultos con diabetes tipo
1 y estudios en adultos y niños con diabetes tipo 1 utilizando MCG en tiempo real
(consulte la Sección 7 “Tecnología de la diabetes”,. Estos estudios tenían diferentes
niveles de A1C al inicio y diferentes puntos finales primarios y, por lo tanto, deben
interpretarse con cuidado. Estudios CGM en tiempo real pueden ser divididos en estudios
con A1C elevada con el principal punto final de la reducción de A1C y estudios con A1C
cerca de diana con el punto final primario de reducción de hipoglucemia ( 93 - 109). En las
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 con A1C por encima del objetivo, la MCG mejoró la
A1C entre un 0,3% y un 0,6%. Para los estudios dirigidos a la hipoglucemia, la mayoría de
los estudios demostraron una reducción significativa en el tiempo empleado entre 54 y 70
mg / dL. Un informe reciente en personas con diabetes tipo 1 mayores de 60 años reveló
una disminución pequeña pero estadísticamente significativa de la hipoglucemia
( 110 ). Ningún estudio hasta la fecha ha informado una disminución en la hipoglucemia de
nivel 3. En un único estudio que utilizó MCG escaneada de forma intermitente, los adultos
con diabetes tipo 1 con A1C cerca del objetivo y alteración del conocimiento de la
hipoglucemia no demostraron cambios en la A1C y disminuyeron la hipoglucemia de nivel
2 ( 100). Para las personas con diabetes tipo 2, los estudios que examinan el impacto de la
MCG en los eventos hipoglucémicos son limitados; un metaanálisis reciente no refleja un
impacto significativo sobre los eventos hipoglucémicos en la diabetes tipo 2 ( 111 ),
mientras que en la mayoría de los estudios se observaron mejoras en la A1C
( 111 - 117 ). En general, la MCG en tiempo real parece ser una herramienta útil para
reducir el tiempo que pasan en un rango hipoglucémico en personas con problemas de
conciencia. Para la diabetes tipo 2, otras estrategias para ayudar a los pacientes con la
dosis de insulina pueden mejorar la A1C con una hipoglucemia mínima ( 118 ).

Enfermedad intercurrente
Para obtener más información sobre el manejo de pacientes con hiperglucemia en el
hospital, consulte la Sección 15 “Atención de la diabetes en el hospital”
.
Los eventos estresantes (p. Ej., Enfermedad, trauma, cirugía, etc.) pueden empeorar el
control glucémico y precipitar cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico, condiciones potencialmente mortales que requieren atención
médica inmediata para prevenir complicaciones y la muerte. Cualquier condición que
conduzca al deterioro del control glucémico requiere un control más frecuente de la
glucosa en sangre; Los pacientes propensos a la cetosis también requieren un control de
cetonas en sangre o orina. Si se acompaña de cetosis, vómitos o alteración del nivel de
conciencia, la hiperglucemia marcada requiere un ajuste temporal del régimen de
tratamiento y una interacción inmediata con el equipo de atención de la diabetes.  El
paciente tratado con terapias no insulínicas o terapia nutricional médica sola puede
requerir insulina. Debe garantizarse una ingesta adecuada de líquidos y calorías.
Un médico con experiencia en el manejo de la diabetes debe tratar al paciente
hospitalizado. Para obtener más información sobre el tratamiento de la cetoacidosis
diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, consulte el informe de
consenso de la ADA “Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes” ( 119 ).

7. Tecnología de la diabetes: Estándares de
atención médica en diabetes — 2021

Abstracto
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su
objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas y
pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de
expertos multidisciplinario, son responsables de actualizar los Estándares de atención
anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción detallada
de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación
de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a los estándares de atención. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
La tecnología de la diabetes es el término que se utiliza para describir el hardware, los
dispositivos y el software que utilizan las personas con diabetes para ayudar a controlar su
afección, desde el estilo de vida hasta los niveles de glucosa en sangre. Históricamente, la
tecnología de la diabetes se ha dividido en dos categorías principales: insulina
administrada con jeringa, bolígrafo o bomba, y control de glucosa en sangre según lo
evaluado por medidor o monitor de glucosa continuo. Más recientemente, la tecnología
de la diabetes se ha expandido para incluir dispositivos híbridos que controlan la glucosa y
administran insulina, algunos de forma automática, así como software que sirve como
dispositivo médico, proporcionando apoyo para el autocontrol de la diabetes. La
tecnología de la diabetes, cuando se combina con la educación y el seguimiento, puede
mejorar la vida y la salud de las personas con diabetes; sin embargo,
Recomendación
7.1 El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos,
el nivel de habilidad y la disponibilidad de los dispositivos del paciente. mi
La tecnología está cambiando rápidamente, pero no existe un enfoque único para el uso
de la tecnología en personas con diabetes. La cobertura del seguro puede retrasarse con
respecto a la disponibilidad de dispositivos, el interés del paciente en los dispositivos y la
voluntad de cambiar pueden variar, y los proveedores pueden tener problemas para
mantenerse al día con la tecnología recién lanzada. Los sitios web sin fines de lucro
pueden ayudar a los proveedores y pacientes a tomar decisiones en cuanto a la elección
inicial de dispositivos. Otras fuentes, incluidos los proveedores de atención médica y los
fabricantes de dispositivos, pueden ayudar a las personas a solucionar problemas cuando
surgen dificultades.

Autocontrol de la glucosa en sangre

Recomendaciones
7.2 Se debe alentar a las personas que toman insulina y utilizan la automonitorización de
la glucosa en sangre a que se realicen la prueba cuando sea apropiado en función de su
régimen de insulina. Esto puede incluir pruebas en ayunas, antes de las comidas y
refrigerios, antes de acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospecha un nivel bajo
de glucosa en sangre, después de tratar los niveles bajos de glucosa en sangre hasta que
sean normoglucémicos y antes y mientras se realizan tareas críticas como conducir. B
7.3 Los proveedores deben ser conscientes de las diferencias de precisión entre los
medidores de glucosa; solo se deben usar medidores aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de EE. UU. Con una precisión probada, con tiras no vencidas,
comprados en una farmacia o distribuidor autorizado. mi
7.4Cuando se prescribe como parte de un programa de educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes, el autocontrol de la glucemia puede ayudar a guiar las
decisiones de tratamiento y / o el autocontrol de los pacientes que reciben inyecciones de
insulina con menos frecuencia. B
7.5 Aunque el automonitoreo de la glucosa en sangre en pacientes que reciben terapias
no insulínicas no ha mostrado consistentemente reducciones clínicamente significativas
en la A1C, puede ser útil cuando se modifica la dieta, la actividad física y / o medicamentos
(particularmente medicamentos que pueden causar hipoglucemia) junto con un programa
de ajuste de tratamiento. mi
7.6 Al prescribir el autocontrol de la glucosa en sangre, asegúrese de que los pacientes
reciban instrucción continua y evaluación periódica de la técnica, los resultados y su
capacidad para utilizar datos, incluida la carga / intercambio de datos (si corresponde),
desde el autocontrol de los dispositivos de glucosa en sangre hasta ajustar la terapia. mi
7.7 Los proveedores de atención médica deben conocer los medicamentos y otros
factores, como la vitamina C en dosis altas y la hipoxemia, que pueden interferir con la
precisión del medidor de glucosa y proporcionar el manejo clínico indicado. mi

Los principales ensayos clínicos de pacientes tratados con insulina han incluido la
automonitorización de la glucosa en sangre (AMG) como parte de intervenciones
multifactoriales para demostrar el beneficio del control glucémico intensivo sobre las
complicaciones de la diabetes. El SMBG es, por tanto, un componente integral de la
terapia eficaz de los pacientes que toman insulina. En los últimos años, la monitorización
continua de la glucosa (MCG) ha surgido como un método para la evaluación de los niveles
de glucosa (que se comenta a continuación). El control de la glucosa permite a los
pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos
se están logrando de manera segura. La integración de los resultados en el control de la
diabetes puede ser una herramienta útil para orientar la terapia nutricional médica y la
actividad física, prevenir la hipoglucemia o ajustar los medicamentos (en particular, las
dosis de insulina prandial). Las necesidades y objetivos específicos del paciente deben
dictar la frecuencia y el momento de la AMG o la consideración del uso de la MCG.

Estándares del medidor

Los medidores de glucosa que cumplen con las pautas de la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) para la precisión del medidor brindan los datos más
confiables para el manejo de la diabetes. Existen varios estándares actuales para la
precisión de los monitores de glucosa en sangre, pero los dos más utilizados son los de la
Organización Internacional de Normalización (ISO) (ISO 15197: 2013) y la FDA. Las normas
actuales de ISO y FDA se comparan en la Tabla 7.1 . En Europa, los monitores
comercializados actualmente deben cumplir con las normas ISO vigentes. En los EE. UU.,
Los monitores comercializados actualmente deben cumplir con el estándar bajo el cual
fueron aprobados, que puede no ser el estándar actual. Además, el control de la precisión
de la corriente se deja al fabricante y no se verifica de forma rutinaria por una fuente
independiente.
Cuadro 7.1
Comparación de los estándares de precisión del medidor de glucosa en sangre ISO 15197:
2013 y FDA
Configuración FDA ( 206 , 207 ) ISO 15197: 2013 ( 208 )

95% dentro del 15% para toda la

glucemia en el rango de glucemia 95% dentro del 15% para GS
utilizable † ≥100 mg / dL

99% dentro del 20% para toda la

glucemia en el rango de glucemia 95% dentro de 15 mg / dL
Uso doméstico utilizable † para GS <100 mg / dL

Uso 99% en la región A o B de la

hospitalario 95% dentro del 12% para GS ≥75 cuadrícula de error de
mg / dL consenso ‡

95% dentro de 12 mg / dL para GS

 Configuración FDA ( 206 , 207 ) ISO 15197: 2013 ( 208 )

<75 mg / dL

98% dentro del 15% para GS ≥75

mg / dL

98% dentro de 15 mg / dL para GS

<75 mg / dL
BG, glucosa en sangre; FDA, Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos; ISO, Organización Internacional de Normalización. Para convertir mg / dL a mmol /
L, consulte .
El rango de valores de glucosa en sangre para los que el medidor ha demostrado ser
preciso y proporcionará lecturas (que no sean bajas, altas o con error).
Los valores fuera de las regiones A y B "clínicamente aceptables" se consideran lecturas
"atípicas" y su uso puede resultar peligroso para las decisiones terapéuticas ( 209 ).

Los pacientes asumen que su monitor de glucosa es preciso porque está autorizado por la
FDA, pero a menudo ese no es el caso. Existe una variación sustancial en la precisión de
los sistemas de control de glucosa en sangre ampliamente utilizados ( 2 , 3 ). El Programa
de Vigilancia del Sistema de Monitoreo de Glucosa en Sangre de la Sociedad de Tecnología
de Diabetes proporciona información sobre el rendimiento de los dispositivos utilizados
para SMBG. En un análisis, solo 6 de los 18 medidores de glucosa superiores cumplieron
con el estándar de precisión ( 4 ).
Hay estudios de un solo medidor en los que se han encontrado beneficios con sistemas de
medidores individuales, pero pocos que comparan medidores de manera directa. Ciertas
características del sistema de medición, como el uso de dispositivos de punción que son
menos dolorosos ( 5 ) y la capacidad de volver a aplicar sangre a una tira con una muestra
inicial insuficiente, también pueden ser beneficiosas para los pacientes ( 6 ) y pueden
hacer que el SMBG sea menos oneroso para los pacientes. pacientes a realizar.

Tiras falsificadas
Se debe advertir a los pacientes que no compren o revendan tiras reactivas usadas o de
segunda mano, ya que pueden dar resultados incorrectos. Solo deben usarse viales de
tiras reactivas de glucosa sin abrir ni vencidos para garantizar la precisión de la SMBG.

Optimización del uso del monitor SMBG

La precisión de la SMBG depende del instrumento y del usuario, por lo que es importante
evaluar la técnica de monitorización de cada paciente, tanto inicialmente como a
intervalos regulares a partir de entonces. El uso óptimo de SMBG requiere una revisión e
interpretación adecuadas de los datos, tanto por parte del paciente como del proveedor,
para garantizar que los datos se utilicen de manera eficaz y oportuna. En pacientes con
diabetes tipo 1, existe una correlación entre una mayor frecuencia de AMG y una A1C más
baja ( 7 ). Entre los pacientes que controlan su glucosa en sangre al menos una vez al día,
muchos informan que no toman ninguna medida cuando los resultados son altos o bajos
( 8). Se debe enseñar a los pacientes cómo utilizar los datos de la AMG para ajustar la
ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para lograr objetivos
específicos. Algunos medidores ahora brindan consejos al usuario en tiempo real, al
monitorear los niveles de glucosa ( 9 ), mientras que otros pueden usarse como parte de
plataformas de salud integradas ( 10 ).
La necesidad continua y la frecuencia de la AMG deben reevaluarse en cada visita de
rutina para evitar el uso excesivo, especialmente si la AMG no se está utilizando de
manera eficaz para la autogestión ( 8 , 11 , 12 ).

Pacientes en regímenes intensivos de insulina

El SMBG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para
controlar y prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. Se debe alentar a la mayoría de
los pacientes que usan regímenes intensivos de insulina (múltiples inyecciones diarias o
terapia con bomba de insulina) a evaluar los niveles de glucosa usando AMG (y / o MCG)
antes de las comidas y refrigerios, a la hora de acostarse, ocasionalmente después de la
comida, antes del ejercicio, cuando sospechan que están bajos. glucosa en sangre,
después de tratar los niveles bajos de glucosa en sangre hasta que sean normoglucémicos,
y antes y mientras se realizan tareas críticas como conducir. Para muchos pacientes que
usan AMG, esto requerirá un control de 6 a 10 veces al día, aunque las necesidades
individuales pueden variar. Un estudio de base de datos de casi 27,000 niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después de ajustar por múltiples factores de
confusión,13 ).

Pacientes que utilizan insulina basal y / o agentes orales

La evidencia es insuficiente con respecto a cuándo prescribir AMG y con qué frecuencia se
necesita monitoreo para los pacientes tratados con insulina que no usan regímenes
intensivos de insulina, como aquellos con diabetes tipo 2 que usan insulina basal con o sin
agentes orales. Sin embargo, para los pacientes que usan insulina basal, la evaluación de
la glucosa en ayunas con SMBG para informar los ajustes de dosis para alcanzar los
objetivos de glucosa en sangre da como resultado una A1C más baja ( 14 , 15 ).
En las personas con diabetes tipo 2 que no usan insulina, el control rutinario de la glucosa
puede tener un beneficio clínico adicional limitado. Por sí mismo, incluso cuando se
combina con la educación, se ha mostrado una mejora limitada en los resultados ( 16
de - 19 de). Sin embargo, para algunas personas, el control de la glucosa puede
proporcionar información sobre el impacto de la dieta, la actividad física y el manejo de la
medicación en los niveles de glucosa. El control de la glucosa también puede ser útil para
evaluar la hipoglucemia, los niveles de glucosa durante una enfermedad intercurrente o
las discrepancias entre los niveles de glucosa y A1C medidos cuando existe la
preocupación de que el resultado de la A1C no sea confiable en individuos
específicos. Puede ser útil cuando se combina con un programa de ajuste de
tratamiento. En un estudio de un año de duración de pacientes que nunca habían recibido
insulina con estabilidad glucémica inicial subóptima, un grupo entrenado en AMG
estructurado (se utilizó una herramienta en papel al menos trimestralmente para recopilar
e interpretar perfiles de AMG de siete puntos tomados en 3 días consecutivos) redujo su
A1C en un 0,3% más que el grupo de control ( 20). Un ensayo de SMBG una vez al día que
incluyó comentarios mejorados de los pacientes a través de mensajes no encontró
cambios clínica o estadísticamente significativos en la A1C al año ( 19 ). Los metanálisis
han sugerido que el AMG puede reducir la A1C entre un 0,25 y un 0,3% a los 6 meses
( 21 - 23 ), pero el efecto se atenuó a los 12 meses en un análisis ( 21 ). Las reducciones en
la A1C fueron mayores (-0,3%) en los ensayos en los que se utilizaron datos estructurados
de AMG para ajustar los medicamentos, pero la A1C no se modificó significativamente sin
dicho ajuste estructurado de la terapia diabética ( 23 ). Una consideración clave es que la
realización de la AMG por sí sola no reduce los niveles de glucosa en sangre.  Para ser útil,
la información debe integrarse en planes clínicos y de autocuidado.

Inexactitud del medidor de glucosa

Aunque muchos medidores funcionan bien en una variedad de circunstancias, los
proveedores y las personas con diabetes deben conocer los factores que pueden afectar la
precisión del medidor. Una lectura de medidor que parece discordante con la realidad
clínica debe volver a probarse o probarse en un laboratorio. Los proveedores en los
entornos de la unidad de cuidados intensivos deben ser particularmente conscientes de la
posibilidad de lecturas anormales del medidor y, en caso de duda, deben utilizarse valores
de laboratorio. Algunos medidores dan mensajes de error si es probable que las lecturas
del medidor sean falsas ( 24 ).

OXÍGENO.
Los monitores de glucosa disponibles actualmente utilizan una reacción enzimática ligada
a una reacción electroquímica, ya sea glucosa oxidasa o glucosa deshidrogenasa ( 25 ). Los
monitores de glucosa oxidasa son sensibles al oxígeno disponible y solo deben usarse con
sangre capilar en pacientes con saturación de oxígeno normal. Las tensiones de oxígeno
más altas (es decir, sangre arterial u oxigenoterapia) pueden producir lecturas falsas de
glucosa baja y las tensiones de oxígeno bajas (es decir, lecturas de alta altitud, hipoxia o
sangre venosa) pueden dar lugar a lecturas falsas de glucosa alta. Los monitores basados
en glucosa deshidrogenasa no son sensibles al oxígeno.

TEMPERATURA.
Debido a que la reacción es sensible a la temperatura, todos los monitores tienen un
rango de temperatura aceptable ( 25 ). La mayoría mostrará un error si la temperatura es
inaceptable, pero algunos proporcionarán una lectura y un mensaje indicando que el valor
puede ser incorrecto.

SUSTANCIAS QUE INTERFIEREN.

Hay algunos factores fisiológicos y farmacológicos que interfieren con las lecturas de
glucosa. La mayoría interfiere solo con los sistemas de glucosa oxidasa ( 25 ). Se enumeran
en la Tabla 7.2 .
Cuadro 7.2 - Sustancias que interfieren en las lecturas de glucosa
 Monitores de glucosa oxidasa

 Ácido úrico

 Galactosa

 Xilosa

 Paracetamol

 L -DOPA

 Ácido ascórbico

Monitores de glucosa deshidrogenasa

 Icodextrina (utilizada en diálisis peritoneal)

Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa

Consulte la Tabla 7.3 para conocer las definiciones de los tipos de dispositivos MCG.

Cuadro 7.3 - Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (CGM)

Tipo de MCG Descripción

CGM en tiempo real Sistemas CGM que miden y muestran los niveles de glucosa
(rtCGM) de forma continua.

CGM escaneado Sistemas CGM que miden los niveles de glucosa de forma
intermitentemente continua, pero solo muestran los valores de glucosa
(isCGM) cuando se deslizan por un lector o un teléfono inteligente

Dispositivos de MCG que se colocan en el paciente en el

consultorio del proveedor (o con instrucciones a distancia)
y se usan durante un período de tiempo discreto
(generalmente de 7 a 14 días). Los datos pueden estar
cegados o ser visibles para la persona que usa el
dispositivo. Los datos se utilizan para evaluar patrones y
tendencias glucémicas. Estos dispositivos no son propiedad
del paciente en su totalidad; son dispositivos basados en la
clínica, a diferencia de los dispositivos rtCGM / isCGM que
CGM profesional son propiedad del paciente.
Recomendaciones
7.8 Cuando se prescriben dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG), se
requiere educación, capacitación y apoyo sólidos en diabetes para la implementación
óptima y el uso continuo del dispositivo de MCG. Las personas que utilizan dispositivos
MCG deben tener la capacidad de realizar un autocontrol de la glucosa en sangre para
calibrar su monitor y / o verificar las lecturas si no coinciden con sus síntomas. B
7.9 Cuando se usan correctamente, los monitores continuos de glucosa en tiempo real
junto con múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina A y
otras formas de terapia de insulina C son una herramienta útil para bajar y / o mantener
los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes con diabetes.
7.10 Cuando se usan correctamente, los monitores de glucosa continuos escaneados de
forma intermitente junto con múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua
de insulina B y otras formas de terapia de insulina C pueden ser útiles y pueden disminuir
los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes con diabetes para
reemplazar autocontrol de la glucosa en sangre.
7.11 En pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea
continua de insulina, los dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG) en tiempo
real deben usarse lo más cerca posible del día para obtener el máximo beneficio. A
Los dispositivos MCG de escaneo intermitente deben escanearse con frecuencia, como
mínimo una vez cada 8 h.
7.12Cuando se utiliza como complemento de la automonitorización pre y posprandial de
la glucosa en sangre, la monitorización continua de la glucosa puede ayudar a alcanzar los
objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo. B
7.13 El uso de monitorización continua de glucosa (MCG) profesional y / o MCG
intermitente en tiempo real o escaneada intermitentemente puede ser útil para identificar
y corregir patrones de hiperglucemia e hipoglucemia y mejorar los niveles de A1C en
personas con diabetes que no reciben insulina y regímenes de insulina basal. . C
7.14 Las reacciones cutáneas, ya sea debido a irritación o alergia, deben evaluarse y
abordarse para ayudar en el uso exitoso de los dispositivos. mi
7.15 Las personas que han estado utilizando monitores de glucosa continuos deben tener
acceso continuo a través de terceros pagadores. mi

La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa plasmática,
aunque a veces puede retrasarse si los niveles de glucosa aumentan o disminuyen
rápidamente). Hay dos tipos básicos de dispositivos MCG: los que son propiedad del
usuario, no están cegados y están destinados a un uso frecuente / continuo (MCG en
tiempo real [rt] y MCG escaneado intermitentemente [is]) y aquellos que son propiedad
del usuario y se aplican en / por la clínica, que proporcionan datos cegados o no cegados
durante un período de tiempo discreto (MCG profesional). Cuadro 7.3proporciona las
definiciones para los tipos de dispositivos MCG. Para los dispositivos que proporcionan a
los pacientes datos no cegados, la mayoría de los ensayos controlados aleatorios (ECA)
publicados se han realizado utilizando dispositivos rtCGM que tienen alarmas y
alertas. Los resultados de la ECA han sido en gran medida positiva, en términos de
reducción de cualquiera de los niveles de A1C y / o episodios de hipoglucemia, siempre
que los participantes usan regularmente los dispositivos ( 26 - 29). Estos dispositivos
proporcionan lecturas de glucosa continuamente a un teléfono inteligente o lector que el
paciente y / o el cuidador pueden ver. Es difícil determinar cuánto importa la necesidad de
deslizar un dispositivo para obtener un resultado, combinada con la falta de alarmas y
alertas, en términos de resultados, aunque los resultados de estos dispositivos (isCGM) no
han mostrado mejoras consistentes en los resultados glucémicos ( 30 ). Sin embargo, los
datos de los ensayos longitudinales (sin un grupo de control para comparar) muestran una
mejora en los niveles de A1C ( 31 ). Hay un pequeño estudio en pacientes con riesgo de
hipoglucemia que comparó rtCGM con isCGM ( 32). El estudio mostró una mejora en el
tiempo dedicado a la hipoglucemia con rtCGM en comparación con isCGM. La versión más
reciente del sistema isCGM tiene una alerta opcional para un valor de glucosa alto o bajo
(sin la capacidad de proporcionar alertas predictivas), pero aún requiere que el dispositivo
se deslice para revelar el nivel de glucosa y las flechas de tendencia, y los datos de RCT son
falta en términos de beneficio adicional. Este dispositivo (FreeStyle Libre 2) y un rtCGM
(Dexcom G6) han sido designados como dispositivos integrados de monitoreo continuo de
glucosa (iCGM). Este es un estándar más alto, establecido por la FDA, por lo que estos
dispositivos se pueden integrar de manera confiable con otros dispositivos conectados
digitalmente, incluidos los sistemas automatizados de dosificación de insulina.
Algunos sistemas en tiempo real requieren calibración por parte del usuario, que varía en
frecuencia según el dispositivo. Además, para algunos sistemas CGM, la FDA sugiere SMBG
para tomar decisiones de tratamiento. Los dispositivos que requieren la confirmación de
SMBG se denominan "adyuvantes", mientras que los que no la necesitan se denominan
"no adyuvantes". Un ECA de 226 adultos sugirió que un dispositivo MCG podría usarse de
manera segura y eficaz sin AMG confirmatoria regular en pacientes con diabetes tipo 1
bien controlada con bajo riesgo de hipoglucemia grave ( 33 ). La FDA aprobó dos
dispositivos MCG para tomar decisiones de tratamiento sin calibración o confirmación de
SMBG ( 34 , 35). Para los pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan rtCGM, un predictor
importante de la disminución de A1C para todos los grupos de edad fue la frecuencia de
uso de sensores ( 26 ). En este estudio, el uso general fue mayor en las personas de ≥25
años (que tuvieron la mayor mejora en la A1C) y menor en los grupos de edad más
jóvenes.

La abundancia de datos proporcionados por CGM ofrece oportunidades para analizar los
datos de los pacientes de manera más detallada de lo que era posible anteriormente,
proporcionando información adicional para ayudar a lograr los objetivos glucémicos. Se
han propuesto una variedad de métricas ( 27 ) y se analizan en la Sección 6 “Objetivos
glucémicos”. La MCG es esencial para crear el perfil de glucosa ambulatoria (AGP) y
proporcionar datos sobre el tiempo dentro del rango, el porcentaje de tiempo pasado por
encima y por debajo del rango y la variabilidad ( 36 ). El acceso a los dispositivos MCG
debe considerarse desde el inicio del diagnóstico de diabetes que requiere manejo de
insulina ( 37 , 38).). Esto permite un seguimiento cercano de los niveles de glucosa con
ajustes de la dosis de insulina y modificaciones en el estilo de vida y elimina la carga de la
monitorización frecuente de SMBG. La interrupción del acceso a MCG se asocia con un
empeoramiento de los resultados ( 39 ); por lo tanto, es importante que los usuarios de
CGM tengan un acceso constante a los dispositivos.

Educación y entrenamiento
En general, ningún dispositivo utilizado en el manejo de la diabetes funciona de manera
óptima sin educación, capacitación y seguimiento. Las empresas de dispositivos ofrecen
tutoriales en línea y videos de capacitación, así como material escrito sobre su uso. Los
pacientes varían en términos de nivel de comodidad con la tecnología y algunos prefieren
la capacitación y el apoyo en persona. Se ha demostrado que los programas que
involucran capacitación y apoyo mejoran los resultados tanto en adultos como en niños
que usan isCGM ( 40 - 42 ). Las personas que utilizan MCG también deben recibir
capacitación sobre cómo usar la MCG, para usar con dispositivos que requieren
calibración, para probar si los valores de MCG parecen incongruentes con el sentido del
paciente de sus niveles de glucosa y si el dispositivo de MCG falla o no está disponible.

Uso del dispositivo MCG en tiempo real en adultos y niños con diabetes
Existen datos para respaldar el uso de MCG en tiempo real en adultos y niños, tanto en los
que reciben múltiples inyecciones diarias (MDI) como en los que reciben infusión
subcutánea continua de insulina (ISCI). Esto es cierto en estudios tanto en personas con
diabetes tipo 1 como en personas con diabetes tipo 2, aunque los datos en personas con
diabetes tipo 2 se encuentran principalmente en adultos.
En cuanto a los ECA en personas con diabetes tipo 1, hay cuatro estudios en adultos con
A1C como resultado primario ( 28 , 29 , 43 - 45 ), tres estudios en adultos con
hipoglucemia como resultado primario ( 46 - 48 ), cuatro estudios en adultos y niños con
A1C como resultado primario ( 26 , 49 - 51 ), y tres estudios en adultos y niños con
hipoglucemia como resultado primario ( 52 - 54 ).

Resultado primario: Reducción de A1C — Adultos

En general, se demostró una reducción de A1C en estudios en los que la A1C inicial era
más alta. En dos estudios más grandes en adultos con diabetes tipo 1 que evaluaron el
beneficio de rtCGM en pacientes con MDI, hubo reducciones significativas en la A1C:
−0,6% en uno ( 28 , 43 ) y −0,43% en el otro ( 29 ). No se observó una reducción en la A1C
en un pequeño estudio realizado en adultos con diabetes tipo 1 y menos educados y
desatendidos ( 44 ). En el subconjunto de adultos del estudio JDRF CGM, hubo una
reducción significativa en la A1C de -0,53% ( 55 ) en pacientes que fueron tratados
principalmente con terapia con bomba de insulina. Una mejor adherencia al uso del
dispositivo rtCGM resultó en una mayor probabilidad de una mejora en el control
glucémico ( 26, 45 ).

Resultado primario: hipoglucemia: adultos

En estudios en adultos donde la reducción en los episodios de hipoglucemia fue el punto
final primario, se observaron reducciones significativas en individuos con diabetes tipo 1
con MDI o CSII ( 46 - 48 ). En un estudio en pacientes que tenían un mayor riesgo de
episodios de hipoglucemia ( 48 ), hubo una reducción en las tasas de todos los niveles de
hipoglucemia (consulte la Sección 6 “Objetivos glucémicos”, para definiciones de
hipoglucemia). La rtCGM puede ser particularmente útil en pacientes tratados con insulina
con inconsciencia de la hipoglucemia y / o episodios frecuentes de hipoglucemia, aunque
los estudios no han tenido el poder estadístico suficiente para mostrar reducciones
consistentes en la hipoglucemia grave (nivel 3) ( 26 , 49 , 50).).

Impacto en el control glucémico: niños

Cuando los datos de participantes adultos y pediátricos se analizan juntos, el uso de
rtCGM en ECA se ha asociado con una reducción en los niveles de A1C ( 49 - 51 ). Sin
embargo, en el ensayo JDRF CGM, cuando se analizó a los jóvenes por grupo de edad (de 8
a 14 años y de 15 a 24 años), no se observaron cambios en la A1C, probablemente debido
a una mala adherencia al rtCGM ( 26 ). De hecho, en un análisis secundario de los datos de
ese ECA en ambas cohortes pediátricas, aquellos que usaron el sensor ≥6 días / semana
tuvieron una mejora en su control glucémico ( 56 ). Un componente crítico para el éxito
con CGM es el uso casi diario del dispositivo ( 49 , 55 , 57 - 59). Un ECA no mostró ninguna
mejora en los resultados glucémicos en niños de 4 a 10 años de edad,
independientemente de la frecuencia con la que se usara ( 60 ).
Aunque los datos de pequeños estudios observacionales demuestran que los pacientes <8
años pueden usar rtCGM y el uso de rtCGM proporciona información sobre los patrones
glucémicos ( 61 , 62 ), un ECA en niños de 4 a 9 años no demostró mejoras en el control
glucémico. después de 6 meses de uso de rtCGM ( 60 ).
Sin embargo, los estudios de viabilidad observacional de niños pequeños demostraron un
alto grado de satisfacción de los padres y un uso sostenido de los dispositivos a pesar de la
incapacidad de cambiar el grado de control glucémico alcanzado ( 63 ).
Los datos del registro también han mostrado una asociación entre el uso de rtCGM y
niveles más bajos de A1C ( 55 , 64 ), incluso cuando se limita la evaluación del uso de
rtCGM a los participantes en terapia de inyección ( 64 ).

Impacto en la hipoglucemia: niños

No hay estudios que incluyan únicamente a pacientes pediátricos que evalúen las tasas de
hipoglucemia como resultado primario. Algunos de los estudios en los que se combinaron
pacientes pediátricos y adultos mostraron reducciones potenciales de la hipoglucemia
( 16 , 65 , 66 ).

Uso de MCG en tiempo real en diabetes tipo 2

Los estudios en personas con diabetes tipo 2 tienen un diseño heterogéneo: en dos, los
participantes estaban usando insulina basal con agentes orales o agentes orales solos
( 67 , 68 ); en uno, los individuos tomaban MDI solo ( 69 ). Los hallazgos en estudios con
MDI solo ( 69 ) y en dos estudios en personas que usaban agentes orales con o sin insulina
( 67 , 68 ) mostraron reducciones significativas en los niveles de A1C. El estudio de
Inyecciones Diarias Múltiples y Monitoreo Continuo de Glucosa en Diabetes (DIAMOND)
en personas con diabetes tipo 2 en MDI mostró una reducción en la A1C pero no una
reducción en la hipoglucemia ( 69). Los estudios en personas con diabetes tipo 2 con
agentes orales con o sin insulina no mostraron reducciones en las tasas de hipoglucemia
( 67 , 68 ).
Uso de dispositivos MCG de escaneo intermitente en adultos y niños con diabetes
El dispositivo isCGM original (al que se aplica la mayoría de los datos publicados) no
proporcionó alarmas ni alertas, pero es una opción utilizada por muchos pacientes. Hay
relativamente pocos datos de ECA que demuestren beneficios en personas con diabetes,
pero existen múltiples estudios longitudinales y observacionales. Un ECA, diseñado para
mostrar una reducción en los episodios de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1
con mayor riesgo de hipoglucemia, mostró un beneficio significativo en términos de
tiempo pasado en un rango de hipoglucemia ( P <0,0001) ( 46 ). Otro ECA, que evaluó la
capacidad de isCGM para prevenir episodios de hipoglucemia grave recurrente, no mostró
ningún beneficio ( 70). En un ECA de isCGM en personas con diabetes tipo 2 con una
variedad de regímenes de insulina y con una A1C inicial de ∼8,8%, no se observó una
reducción en la A1C; sin embargo, el tiempo pasado en un rango de hipoglucemia se
redujo en un 43% ( 71 ). En un estudio de isCGM en personas con diabetes tipo 2 en MDI,
la A1C se redujo en un 0,82% en el grupo de intervención y en un 0,33% en el grupo de
control ( P = 0,005) sin cambios en las tasas de hipoglucemia ( 72 ). Múltiples estudios
observacionales han demostrado beneficios en términos de reducción de A1C,
reducciones en hipoglucemia y / o mejoras en la calidad de vida tanto en niños como en
adultos ( 31 , 41 , 73 - 78). Un estudio observacional de Bélgica no mostró mejoras en la
A1C o la calidad de vida después de un año de uso de isCGM, con una reducción en los
episodios de hipoglucemia severa y el tiempo ausente del trabajo en comparación con el
recuerdo del paciente de los eventos durante los 6 meses previos al inicio de la MCG
( 79 ).

Hay varias revisiones publicadas de datos disponibles sobre isCGM ( 80 - 83 ). El Instituto
Noruego de Salud Pública realizó una evaluación de la efectividad clínica, la rentabilidad y
la seguridad de isCGM para las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, según los datos
disponibles hasta enero de 2017 ( 80). Los autores concluyeron que, aunque había pocos
datos de calidad disponibles en el momento del informe, isCGM puede aumentar la
satisfacción del tratamiento, aumentar el tiempo en el rango y reducir la frecuencia de
hipoglucemia nocturna, sin diferencias en la A1C o la calidad de vida o eventos adversos
graves. La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud revisó los datos
existentes sobre el rendimiento y la precisión de isCGM, la hipoglucemia, el efecto sobre
la A1C y la satisfacción y la calidad de vida del paciente y concluyó que el sistema podría
reemplazar el SMBG, particularmente en pacientes que requieren un monitoreo frecuente
( 81). Una revisión sistemática de 2020 de ECA que evaluaron la eficacia y la satisfacción
del paciente con isCGM reveló mejoras en los niveles de A1C en algunos subgrupos de
pacientes (por ejemplo, aquellos con diabetes tipo 2), pero concluyó que se obtuvo un
beneficio adicional en términos de tiempo en rango, variabilidad glucémica e
hipoglucemia. poco claro ( 30 ). El beneficio aumentó en personas con diabetes tipo 1
cuando se combinó con un programa educativo estructurado. Otra revisión mostró
algunos beneficios en términos de reducción de A1C, así como mejora en la calidad de
vida ( 84). Una revisión que incluyó estudios realizados con una variedad de diseños de
ensayos, incluidos estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos, mostró una
reducción general de la A1C (−0,26%) en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, pero no
hubo diferencia en el tiempo en el rango. o episodios de hipoglucemia ( 83 ).
Otros beneficios se discuten en una revisión ( 82 ) que apoyó el uso de isCGM como una
alternativa más asequible a los sistemas rtCGM para personas con diabetes que están en
terapia intensiva con insulina. En muchos casos, isCGM es la alternativa preferida en
comparación con SMBG ( 85 , 86 ). También puede mejorar la adherencia al seguimiento
en pacientes con un control extremadamente deficiente ( 87 ).

Uso del dispositivo MCG en tiempo real durante el embarazo

Un ECA bien diseñado mostró una reducción en los niveles de A1C en mujeres adultas con
diabetes tipo 1 en MDI o CSII que estaban embarazadas usando MCG además de la
atención estándar, incluida la optimización de los objetivos de glucosa pre y posprandial
( 88 ). Demostró el valor de la MCG en el embarazo complicado por la diabetes tipo 1 al
mostrar una leve mejoría en la A1C sin un aumento de la hipoglucemia, así como
reducciones en los partos grandes para la edad gestacional, la duración de la estadía y la
hipoglucemia neonatal ( 88 ). Un estudio de cohorte observacional que evaluó las
variables glucémicas informadas usando MCG encontró que una glucosa media más baja,
una desviación estándar más baja y un porcentaje más alto de tiempo en el rango objetivo
se asociaron con un riesgo más bajo de nacimientos grandes para la edad gestacional y
otros resultados neonatales adversos (89 ). El uso de la glucosa media informada por CGM
es superior al uso de la A1C estimada, el indicador de control de la glucosa y otros cálculos
para estimar la A1C dados los cambios en la A1C que ocurren durante el embarazo
( 90 ). Dos estudios que emplearon el uso intermitente de rtCGM no mostraron diferencias
en los resultados neonatales en mujeres con diabetes tipo 1 ( 91 ) o diabetes mellitus
gestacional ( 92 ).

Uso de MCG profesional e intermitente

Los dispositivos profesionales de MCG, que proporcionan datos retrospectivos, ciegos o
no ciegos, para el análisis, se pueden utilizar para identificar patrones de hipo e
hiperglucemia ( 93 ). La MCG profesional puede ser útil para evaluar a los pacientes
cuando el paciente no dispone de rtCGM o isCGM o el paciente prefiere un análisis ciego o
una experiencia más corta con datos no cegados. Puede ser particularmente útil evaluar
períodos de hipoglucemia en pacientes que toman agentes que pueden causar
hipoglucemia con el fin de realizar ajustes de dosis de medicación. También puede ser útil
para evaluar a los pacientes durante períodos de hiperglucemia.
Hay algunos datos que muestran el beneficio del uso intermitente de MCG (rtCGM o
isCGM) en personas con diabetes tipo 2 que reciben terapias sin insulina y / o con insulina
basal ( 68 , 94 ). En estos ECA, los pacientes con diabetes tipo 2 que no recibieron
regímenes intensivos de insulina utilizaron MCG de forma intermitente en comparación
con los pacientes asignados al azar a AMG. Se encontraron mejoras tempranas ( 68 ) y
tardías en la A1C ( 68 , 94 ).

El uso de MCG profesional o intermitente siempre debe ir acompañado de análisis e

interpretación para el paciente, junto con la educación necesaria para ajustar la
medicación y cambiar los hábitos de vida.

Efectos secundarios de los dispositivos MCG

Se ha informado dermatitis de contacto (tanto irritante como alérgica) con todos los
dispositivos que se adhieren a la piel ( 95 - 97 ). En algunos casos, esto se ha relacionado
con la presencia de acrilato de isobornilo, que es un sensibilizador de la piel y puede
causar una reacción alérgica de propagación adicional ( 98 - 100 ). Se pueden realizar
pruebas de parche para identificar la causa de la dermatitis de contacto en algunos casos
( 101 ). Identificar y eliminar los alérgenos de la cinta es importante para garantizar un uso
cómodo de los dispositivos y mejorar la adherencia del paciente ( 102 - 105 ). En algunos
casos, el uso de un sensor implantado puede ayudar a evitar reacciones cutáneas en
personas sensibles a la cinta ( 106 ,107 ).
ENTREGA DE INSULINA
Jeringas y bolígrafos de insulina

Recomendaciones
7.16 Para las personas con diabetes que requieren insulina, se pueden usar jeringas de
insulina o bolígrafos de insulina para la administración de insulina teniendo en cuenta la
preferencia del paciente, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, el costo y las
capacidades de autocontrol. B
7.17 Se pueden considerar las plumas de insulina o las ayudas para la inyección de insulina
en pacientes con problemas de destreza o problemas de visión para facilitar la
administración de dosis precisas de insulina. C
7.18Los bolígrafos inteligentes pueden ser útiles para algunos pacientes para ayudar con
la captura de dosis y las recomendaciones de dosificación. mi
7.19 Los sistemas de ayuda a la toma de decisiones / calculadoras de dosis de insulina
aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos pueden ser
útiles para ajustar las dosis de insulina. mi

La inyección de insulina con una jeringa o un bolígrafo es el método de administración de

insulina utilizado por la mayoría de las personas con diabetes ( 108 , 109), aunque también
se dispone de insulina inhalada. Otros usan bombas de insulina o dispositivos automáticos
de administración de insulina (consulte las secciones sobre esos temas a
continuación). Para los pacientes con diabetes que usan insulina, las jeringas y las plumas
de insulina pueden administrar insulina de manera segura y eficaz para lograr los objetivos
glucémicos. Al elegir entre los sistemas de administración, se deben considerar las
preferencias del paciente, el costo, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, y las
capacidades de autocuidado. Es importante tener en cuenta que, si bien muchos tipos de
insulina están disponibles para su compra, ya sea como bolígrafos o viales, es posible que
otros solo estén disponibles en una forma u otra y puede haber diferencias de costo
significativas entre bolígrafos y viales (ver Tabla 9.3para obtener una lista de los costos de
los productos de insulina con formas de dosificación). Los bolígrafos de insulina pueden
permitir que las personas con problemas de visión o de destreza se dosifiquen la insulina
con precisión ( 110 - 112 ), mientras que las ayudas para la inyección de insulina también
están disponibles para ayudar con estos problemas. La insulina inhalada puede ser útil en
personas que tienen aversión a las inyecciones.
Los tamaños de jeringa más comunes son 1 ml, 0,5 ml y 0,3 ml, lo que permite dosis de
hasta 100 unidades, 50 unidades y 30 unidades de insulina U-100, respectivamente. En
algunas partes del mundo, las jeringas de insulina todavía tienen marcas U-80 y U-40 para
concentraciones de insulina más antiguas e insulina veterinaria, y hay jeringas U-500
disponibles para el uso de insulina U-500. Las jeringas generalmente se usan una vez, pero
la misma persona puede reutilizarlas en entornos con recursos limitados con el
almacenamiento y la limpieza adecuados ( 113 ).

Los bolígrafos de insulina ofrecen una mayor comodidad al combinar el vial y la jeringa en
un solo dispositivo. Los bolígrafos de insulina, que permiten inyecciones de botón, vienen
como bolígrafos desechables con cartuchos precargados o bolígrafos de insulina
reutilizables con cartuchos de insulina reemplazables. Los bolígrafos varían con respecto al
incremento de la dosis y la dosis mínima, que puede variar desde dosis de media unidad
hasta incrementos de dosis de 2 unidades. Las plumas U-500 vienen en incrementos de
dosis de 5 unidades. Algunos bolígrafos reutilizables incluyen una función de memoria,
que puede recordar las cantidades y el momento de la dosis. También se encuentran
disponibles bolígrafos “inteligentes” que se pueden programar para calcular las dosis de
insulina y proporcionar informes de datos descargables. Estos bolígrafos son útiles para
ayudar a los pacientes con la dosificación de insulina en tiempo real, así como para
permitir a los médicos revisar retrospectivamente las dosis de insulina que se
administraron y hacer ajustes en la dosis de insulina ( 114).
El grosor (calibre) y la longitud de la aguja es otra consideración. Los calibres de las agujas
van de 22 a 33, y un calibre más alto indica una aguja más fina. Una aguja más gruesa
puede administrar una dosis de insulina más rápidamente, mientras que una aguja más
delgada puede causar menos dolor. La longitud de la aguja varía de 4 a 12,7 mm, y algunas
pruebas sugieren que las agujas más cortas pueden reducir el riesgo de inyección
intramuscular. Cuando se reutilizan, las agujas pueden resultar más opacas y, por lo tanto,
la inyección más dolorosa. La técnica adecuada de inyección de insulina es un requisito
para obtener todos los beneficios de la terapia con insulina. Las preocupaciones sobre la
técnica y el uso de la técnica adecuada se describen en la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico”.
Se han desarrollado calculadoras de bolo para ayudar en las decisiones de dosificación
( 115 - 119 ). Estos están sujetos a la aprobación de la FDA para garantizar la seguridad en
términos de recomendaciones de dosificación. Se debe alentar a las personas interesadas
en utilizar estos sistemas a que utilicen aquellos que estén aprobados por la FDA. La
información y la educación del proveedor pueden ser útiles para establecer los cálculos de
dosis iniciales con un seguimiento continuo para los ajustes necesarios.

BOMBAS DE INSULINA
Recomendaciones
7.20 La terapia con bomba de insulina puede considerarse una opción para todos los
adultos y jóvenes con diabetes tipo 1 que pueden manejar el dispositivo de manera
segura. A
7.21 La terapia con bomba de insulina puede considerarse una opción para adultos y
jóvenes con diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes que reciben múltiples inyecciones
diarias y que pueden manejar el dispositivo de manera segura. B
7.22 Las personas con diabetes que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea
continua de insulina deben tener acceso continuo a través de terceros pagadores. mi

La CSII, o bombas de insulina, ha estado disponible en los EE. UU. Durante más de 40
años. Estos dispositivos administran insulina de acción rápida durante todo el día para
ayudar a controlar los niveles de glucosa en sangre. La mayoría de las bombas de insulina
usan tubos para administrar insulina a través de una cánula, mientras que algunas se
adhieren directamente a la piel, sin tubos.
La mayoría de los estudios que comparan MDI con CSII han sido relativamente pequeños y
de corta duración. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis recientes
concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas modestas para reducir la A1C
(−0,30% [IC del 95%: −0,58 a −0,02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia grave en
niños y adultos ( 120 ). No hay consenso para guiar la elección de qué forma de
administración de insulina es mejor para un paciente determinado, y se necesita
investigación para orientar esta toma de decisiones ( 121 ). Por lo tanto, la elección de un
MDI o una bomba de insulina se basa a menudo en las características individuales del
paciente y cuál es más probable que lo beneficie. Los sistemas más nuevos, como las
bombas con sensor aumentado y los sistemas automáticos de administración de insulina,
se tratan en otra parte de esta sección.
La adopción de la terapia con bomba en los EE. UU. Muestra variaciones geográficas, que
pueden estar relacionadas con la preferencia del proveedor o las características del centro
( 122 , 123 ) y el nivel socioeconómico, ya que la terapia con bomba es más común en
personas de nivel socioeconómico más alto, según se refleja en la raza / etnia, seguro
médico, ingresos familiares y educación ( 123 , 124 ). Dadas las barreras adicionales para
la atención óptima de la diabetes observadas en los grupos desfavorecidos ( 125 ), abordar
las diferencias en el acceso a las bombas de insulina y otras tecnologías para la diabetes
puede contribuir a reducir las disparidades en la salud.
La terapia con bomba puede iniciarse con éxito en el momento del diagnóstico
( 126 , 127 ). Los aspectos prácticos del inicio de la terapia con bomba incluyen la
evaluación de la preparación del paciente y la familia (aunque no hay consenso sobre qué
factores considerar en pacientes adultos [ 128 ] o pediátricos), selección del tipo de
bomba y ajustes iniciales de la bomba, educación del paciente / familia sobre la bomba
potencial complicaciones (p. ej., cetoacidosis diabética [CAD] con falla del equipo de
infusión), transición desde el MDI e introducción de configuraciones avanzadas de la
bomba (p. ej., tasas basales temporales, bolo extendido / cuadrado / de onda dual).
Las personas mayores con diabetes tipo 1 se benefician de la terapia continua con bomba
de insulina. No hay datos que sugieran que la medición de los niveles de péptido C o
anticuerpos prediga el éxito con la terapia con bomba de insulina ( 129 , 130 ). Además, la
frecuencia del seguimiento no influye en los resultados. El acceso a la terapia con bomba
de insulina debe permitirse / continuarse en los adultos mayores, al igual que en las
personas más jóvenes.
Las complicaciones de la bomba pueden deberse a problemas con los equipos de infusión
(desalojo, oclusión), que ponen a los pacientes en riesgo de cetosis y CAD y, por lo tanto,
deben reconocerse y tratarse temprano ( 131 ); lipohipertrofia o, con menor frecuencia,
lipoatrofia ( 132 , 133 ); e infección del sitio de la bomba ( 134 ). La interrupción de la
terapia con bomba es relativamente poco común en la actualidad; la frecuencia ha
disminuido en las últimas décadas y sus causas han cambiado ( 134 , 135 ). Las razones
actuales de la deserción son problemas de costo, portabilidad, disgusto por la bomba,
control glucémico subóptimo o trastornos del estado de ánimo (p. Ej., Ansiedad o
depresión) ( 136 ).

Bombas de insulina en la juventud

La seguridad de las bombas de insulina en los jóvenes se ha establecido durante más de
15 años ( 137 ). Estudiar la efectividad de la CSII para reducir la A1C ha sido un desafío
debido al posible sesgo de selección de los estudios observacionales. Los participantes en
CSII pueden tener un estatus socioeconómico más alto que puede facilitar un mejor
control glucémico ( 138 ) en comparación con el MDI. Además, el rápido ritmo de
desarrollo de nuevas insulinas y tecnologías hace que las comparaciones se vuelvan
obsoletas rápidamente. Sin embargo, los ECA que comparan CSII y MDI con análogos de
insulina demuestran una mejora modesta en la A1C en los participantes en CSII
( 139 , 140 ). Los estudios observacionales, los datos de registro y el metanálisis también
han sugerido una mejora del control glucémico en los participantes en CSII
( 141- 143 ). Aunque la hipoglucemia era un efecto adverso importante de régimen de
insulina se intensificó en el Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) ( 144 ), los
datos sugieren que CSII puede reducir las tasas de hipoglucemia grave en comparación
con MDI ( 143 , 145 - 147 ).
También hay evidencia de que la ISCI puede reducir el riesgo de CAD ( 143 , 148 ) y las
complicaciones de la diabetes, en particular, la retinopatía y la neuropatía periférica en los
jóvenes, en comparación con el MDI ( 65 ). Finalmente, la satisfacción del tratamiento y
las medidas de calidad de vida mejoraron en la ISCI en comparación con el MDI
( 149 , 150). Por lo tanto, la CSII se puede usar de manera segura y eficaz en jóvenes con
diabetes tipo 1 para ayudar a lograr un control glucémico específico mientras reduce el
riesgo de hipoglucemia y CAD, mejora la calidad de vida y previene complicaciones a largo
plazo. Sobre la base de la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor,
las bombas de insulina se pueden considerar en todos los pacientes pediátricos con
diabetes tipo 1. En particular, la terapia con bomba puede ser el modo preferido de
administración de insulina para niños menores de 7 años ( 66 ). Debido a la escasez de
datos en adolescentes y jóvenes con diabetes tipo 2, no hay evidencia suficiente para
hacer recomendaciones.
Las barreras comunes para la adopción de la terapia con bomba en niños y adolescentes
son las preocupaciones con respecto a la interferencia física del dispositivo, la
incomodidad con la idea de tener un dispositivo en el cuerpo, la efectividad terapéutica y
la carga financiera ( 141 , 151 ).
Bombas de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 y otros tipos de diabetes
Las bombas de insulina tradicionales se pueden considerar para el tratamiento de
personas con diabetes tipo 2 que toman MDI, así como para aquellas que tienen otros
tipos de diabetes que resultan en deficiencia de insulina, por ejemplo, aquellas que se han
sometido a una pancreatectomía y / o personas con fibrosis quística. ( 152 - 156 ). De
manera similar a los datos sobre el uso de la bomba de insulina en personas con diabetes
tipo 1, las reducciones en los niveles de A1C no se observan consistentemente en
personas con diabetes tipo 2 en comparación con MDI, aunque sí lo han sido en algunos
estudios ( 154 , 157 ). El uso de bombas de insulina en pacientes que necesitan insulina
con cualquier tipo de diabetes puede mejorar la satisfacción del paciente y simplificar la
terapia ( 130 , 152 ).
Para los pacientes considerados clínicamente deficientes en insulina que son tratados con
un régimen intensivo de insulina, la presencia o ausencia de niveles mensurables de
péptido C no se correlaciona con la respuesta a la terapia ( 130 ). Otra opción de bomba
en personas con diabetes tipo 2 es un dispositivo en forma de parche desechable, que
proporciona una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida (basal), así
como incrementos de 2 unidades de insulina en bolo con solo presionar un botón
( 153 , 155). , 158 ). El uso de una bomba de insulina como medio para la administración
de insulina es una elección individual para las personas con diabetes y debe considerarse
una opción en los pacientes que pueden utilizar el dispositivo de forma segura.

Sistemas combinados de sensor y bomba de insulina

Recomendaciones
7.23 Se puede considerar la terapia con bomba de sensor aumentada con suspensión
automática de glucosa baja para adultos y jóvenes con diabetes para prevenir / mitigar
episodios de hipoglucemia. B
7.24 Se pueden considerar los sistemas automatizados de administración de insulina en
jóvenes y adultos con diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico. A
7.25 Es posible que algunos pacientes utilicen sistemas no aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., Como los sistemas de circuito
cerrado de bricolaje y otros; Los proveedores no pueden prescribir estos sistemas, pero
deben proporcionar información de seguridad / resolución de problemas / consejos de
respaldo para los dispositivos individuales para mejorar la seguridad del paciente. E

Bombas con sensor aumentado

La FDA aprobó las bombas con sensor aumentado que suspenden la insulina cuando la
glucosa es baja o se prevé que disminuirá en los próximos 30 minutos. El ensayo
Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response (ASPIRE) de 247 pacientes con
diabetes tipo 1 e hipoglucemia nocturna documentada mostró que la terapia con bomba
de insulina aumentada por sensor con una función de suspensión de glucosa baja redujo
significativamente la hipoglucemia nocturna durante 3 meses sin aumentar los niveles de
A1C ( 51 ) . En una bomba con sensor aumentada diferente, la suspensión predictiva de
glucosa baja reduce el tiempo pasado con glucosa <70 mg / dL del 3.6% al inicio al 2.6%
(3.2% con terapia de bomba aumentada con sensor sin suspensión predictiva de glucosa
baja) sin hiperglucemia de rebote durante una Ensayo cruzado aleatorio de 6 semanas
( 159). Estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir la hipoglucemia para
aquellos con antecedentes de hipoglucemia nocturna. Se han realizado estudios
adicionales, en adultos y niños, que muestran los beneficios de esta tecnología
( 160 - 162 ).
Sistemas automatizados de administración de insulina
Los sistemas automatizados de administración de insulina aumentan y disminuyen la
administración de insulina según el nivel de glucosa derivado del sensor para comenzar a
aproximarse a la administración de insulina fisiológica. Estos sistemas constan de tres
componentes: una bomba de insulina, un sensor de glucosa continuo y un algoritmo que
determina la administración de insulina. Con estos sistemas, la administración de insulina
no solo se puede suspender, sino también aumentar o disminuir en función de los valores
de glucosa del sensor. Si bien eventualmente la administración de insulina en sistemas de
circuito cerrado puede ser realmente automatizada, actualmente las comidas deben
anunciarse. En los sistemas de circuito cerrado de primera generación se ha adoptado el
llamado enfoque híbrido, circuito cerrado híbrido, y requiere que los usuarios tomen un
bolo para las comidas y los refrigerios. Se han realizado múltiples estudios, utilizando una
variedad de sistemas con diferentes algoritmos, bombas y sensores, en adultos y niños
(163 - 173 ). La evidencia sugiere tales sistemas pueden reducir los niveles de A1C y
mejorar el tiempo en el rango de ( 174 - 178 ). Pueden reducir el riesgo de hipoglucemia
relacionada con el ejercicio ( 179 ) y pueden tener beneficios psicosociales ( 180 - 183 ). El
uso de estos sistemas depende de la preferencia del paciente y de la selección de
pacientes (y / o cuidadores) que sean capaces de utilizar los dispositivos de forma segura y
eficaz.
Algunas personas con diabetes tipo 1 han estado usando sistemas "hágalo usted mismo"
(DIY) que combinan una bomba y un rtCGM con un controlador y un algoritmo diseñado
para automatizar la administración de insulina ( 184 - 187). Estos sistemas no están
aprobados por la FDA, aunque se están realizando esfuerzos para obtener la aprobación
regulatoria para ellos. La información sobre cómo configurar y administrar estos sistemas
está disponible gratuitamente en Internet, y hay grupos de Internet donde las personas se
informan entre sí sobre cómo configurarlos y usarlos. Aunque los proveedores no pueden
recetar estos sistemas, es importante mantener seguros a los pacientes si utilizan estos
métodos para la administración automática de insulina. Parte de esto implica asegurarse
de que las personas tengan un "plan de respaldo" en caso de falla de la bomba. Además,
en la mayoría de los sistemas de bricolaje, las dosis de insulina se ajustan en función de la
configuración de la bomba para las tasas basales, las proporciones de carbohidratos, las
dosis de corrección y la actividad de la insulina. Por lo tanto, estos ajustes se pueden
evaluar y cambiar en función de los requisitos de insulina del paciente.

Tecnología de salud digital

Recomendación
7.26 Los sistemas que combinan tecnología y entrenamiento en línea pueden ser
beneficiosos para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes en algunas personas. B
Cada vez más, las personas recurren a Internet en busca de consejos, entrenamiento,
conexión y atención médica. La diabetes, en parte porque es común y numérica, se presta
al desarrollo de aplicaciones y programas en línea. La FDA aprueba y supervisa tecnologías
sanitarias digitalmente validadas clínicamente, generalmente en línea, destinadas a tratar
una afección médica o psicológica; estos se conocen como terapias digitales o
"digiceuticals" ( 188 ). Otras aplicaciones, como las que ayudan a mostrar o almacenar
datos, fomentan un estilo de vida saludable o proporcionan un apoyo de datos clínicos
limitado. Por lo tanto, es posible encontrar aplicaciones que hayan sido revisadas y
aprobadas en su totalidad y otras diseñadas y promovidas por personas con relativamente
poca habilidad o conocimiento en el tratamiento clínico de la diabetes.
Un área de especial importancia es la de la privacidad y la seguridad en línea.  Existen
programas establecidos de recopilación de datos basados en la nube, como Tidepool,
Glooko y otros, que se han desarrollado con características de seguridad de datos
adecuadas y cumplen con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de
los EE. UU. De 1996. Estos programas pueden ser útiles para monitorear pacientes, tanto
por los propios pacientes como por su equipo sanitario ( 189 ). Los consumidores deben
leer la política sobre la privacidad y el intercambio de datos antes de ingresar datos en una
aplicación y aprender cómo pueden controlar la forma en que se usarán sus datos
(algunos programas ofrecen la capacidad de compartir más o menos información, como
ser parte de un registro o repositorio de datos o no).
Hay muchos programas en línea que ofrecen asesoramiento sobre el estilo de vida para
ayudar con la pérdida de peso y aumentar la actividad física ( 190 ). Muchos de estos
incluyen un asesor de salud y pueden crear pequeños grupos de pacientes similares en las
redes sociales. Hay programas que tienen como objetivo tratar la prediabetes y prevenir la
progresión a la diabetes, a menudo siguiendo el modelo del Programa de Prevención de la
Diabetes ( 191 , 192 ). Otros ayudan en la mejora de resultados de la diabetes mediante el
control de forma remota datos clínicos del paciente (por ejemplo, la vigilancia inalámbrica
de los niveles de glucosa, el peso o la presión arterial) y proporcionar retroalimentación y
entrenamiento ( 193 - 198). Existen enfoques de mensajería de texto que se relacionan
con una variedad de diferentes tipos de programas de tratamiento y estilo de vida, que
varían en términos de su efectividad ( 199 , 200 ). Para muchas de estas intervenciones,
hay datos limitados de ECA y falta un seguimiento a largo plazo. Pero para un paciente
individual, optar por uno de estos programas puede ser útil y, para muchos, es una opción
atractiva.

Cuidado de paciente hospitalizado

Recomendación
7.27 Los pacientes que utilizan dispositivos para la diabetes deben poder utilizarlos en un
entorno hospitalario cuando se dispone de la supervisión adecuada. E
Los pacientes que se sientan cómodos usando sus dispositivos para la diabetes, como
bombas de insulina y sensores, deben tener la oportunidad de usarlos en un entorno
hospitalario si son competentes para hacerlo ( 201 , 202 ). Los pacientes que están
familiarizados con el tratamiento de sus propios niveles de glucosa a menudo pueden
ajustar las dosis de insulina con más conocimiento que el personal de hospitalización que
no conoce personalmente al paciente o su estilo de tratamiento. Sin embargo, esto debe
ocurrir según las políticas del hospital para el manejo de la diabetes, y debe haber
supervisión para asegurarse de que el individuo pueda ajustar sus dosis de insulina en un
entorno hospitalizado donde factores como infecciones, ciertos medicamentos,
inmovilidad, cambios en la dieta y otros factores pueden afectar la sensibilidad a la
insulina y la respuesta a la insulina.
Con el advenimiento de la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019, la FDA ha
permitido el uso de MCG en el hospital para el monitoreo de pacientes ( 203 ). Este
enfoque se ha empleado para reducir el uso de equipo de protección personal y
monitorear más de cerca a los pacientes, de modo que el personal médico no tenga que
ingresar a la habitación de un paciente únicamente con el propósito de medir el nivel de
glucosa. Se están realizando estudios para evaluar la efectividad de este enfoque, que en
última instancia puede conducir al uso rutinario de MCG para monitorear a los pacientes
hospitalizados ( 204 , 205 ).

El futuro
El ritmo de desarrollo de la tecnología de la diabetes es extremadamente rápido. Cada año
se encuentran disponibles nuevos enfoques y herramientas. Es difícil para la investigación
mantenerse al día con estos avances porque cuando se completa un estudio, ya se
encuentran en el mercado versiones más nuevas de los dispositivos. El componente más
importante de todos estos sistemas es el paciente. La selección de tecnología debe ser
apropiada para el individuo. El simple hecho de tener un dispositivo o una aplicación no
cambia los resultados a menos que el ser humano se involucre con ellos para generar
beneficios positivos para la salud. Esto subraya la necesidad de que el equipo de atención
médica ayude al paciente en la selección del dispositivo / programa y respalde su uso
mediante educación y capacitación continuas. Las expectativas deben ser atemperadas
por la realidad: todavía no tenemos tecnología que elimine por completo las tareas de
autocuidado necesarias para tratar la diabetes.

8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de

la diabetes tipo 2: estándares de atención médica
en diabetes — 2021

Abstracto

Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de

Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su
objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas y
pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de
expertos multidisciplinario son responsables de actualizar los Estándares de atención
 anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción detallada
de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación
de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a los estándares de atención,

Introducción
Existe evidencia sólida y consistente de que el manejo de la obesidad puede retrasar la
progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 y es altamente beneficioso en el
tratamiento de la diabetes tipo 2. En pacientes con diabetes tipo 2 que también tienen
sobrepeso u obesidad, se ha demostrado que una pérdida de peso moderada y sostenida
mejora el control glucémico y reduce la necesidad de medicamentos para reducir la
glucosa. Varios estudios han demostrado que en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad,
una restricción energética más intensiva con dietas muy bajas en calorías puede reducir
sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y promover la remisión sostenida de la
diabetes durante al menos 2 años.  El objetivo de esta sección es proporcionar
recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la obesidad, incluidas las
intervenciones dietéticas, conductuales, farmacológicas y quirúrgicas, en pacientes con
diabetes tipo 2. Esta sección se centra en el manejo de la obesidad en adultos. Se puede
encontrar más información sobre la obesidad en las personas mayores y los niños en la
Sección 12 "Adultos mayores"y la Sección 13 "Niños y adolescentes" respectivamente.

Evaluación
Recomendaciones
 8.1 Utilice un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la
colaboración entre los pacientes y los proveedores, incluido el lenguaje de las personas (p.
Ej., "Persona con obesidad" en lugar de "persona obesa"). 
 8.2 Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor
frecuencia. Evalúe la trayectoria del peso para informar las consideraciones del
tratamiento. 
 8.3 En función de consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia
cardíaca concomitante o un aumento o pérdida de peso significativo e inexplicable, es
posible que sea necesario controlar y evaluar el peso con mayor frecuencia.  Si el
deterioro del estado médico está asociado con un aumento o pérdida de peso
significativo, se debe considerar la evaluación hospitalaria, especialmente enfocada en las
asociaciones entre el uso de medicamentos, la ingesta de alimentos y el estado
glucémico. 
 8.4 Deben realizarse adaptaciones para proporcionar privacidad durante el pesaje. 
Se debe utilizar un estilo de comunicación centrado en el paciente que utilice un lenguaje
inclusivo y sin prejuicios y una escucha activa, que suscite las preferencias y creencias del
paciente y evalúe las posibles barreras a la atención para optimizar los resultados de salud
del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud. Utilice el lenguaje de las
personas (p. Ej., "Persona con obesidad" en lugar de "persona obesa") para evitar definir a
los pacientes por su condición.
La altura y el peso deben medirse y usarse para calcular el IMC en las visitas anuales o con
mayor frecuencia cuando sea apropiado. El IMC, calculado como el peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros (kg / m 2 ), será calculado
automáticamente por la mayoría de los registros médicos electrónicos. 
Utilice el IMC para documentar el estado de peso (sobrepeso: IMC 25-29,9 kg / m 2 ;
clase de obesidad I: IMC 30-34,9 kg / m 2 ; clase de obesidad II: IMC 35-39,9 kg / m 2 ; clase
de obesidad III: IMC ≥ 40 kg / m 2). 

Tenga en cuenta que puede ocurrir una clasificación errónea, particularmente en

individuos muy musculosos o frágiles. En algunas poblaciones, especialmente en las
poblaciones asiáticas y asiático americanas, los puntos de corte del IMC para definir el
sobrepeso y la obesidad son más bajos que en otras poblaciones debido a las diferencias
en la composición corporal y el riesgo cardio metabólico. Las consideraciones clínicas,
como la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante o un cambio de peso
inexplicable, pueden justificar una medición y evaluación del peso más frecuentes. Si se
cuestiona o rechaza el pesaje, el médico debe tener en cuenta las posibles experiencias
previas de estigmatización y la consulta de inquietudes, y el valor del control del peso
debe explicarse como parte del proceso de evaluación médica que ayuda a informar las
decisiones de tratamiento. Se deben hacer ajustes para garantizar la privacidad durante el
pesaje, en particular para aquellos pacientes que informan o muestran un alto nivel de
malestar o insatisfacción relacionados con el peso. Las básculas deben ubicarse en un área
o habitación privada. El peso debe medirse e informarse sin emitir juicios. Se debe tener
cuidado de considerar el peso del paciente (y los cambios de peso) y el IMC como
información de salud sensible. Además, evaluar el patrón y la trayectoria del aumento de
peso puede informar aún más la estratificación del riesgo y las opciones de tratamiento
Los proveedores deben advertir a los pacientes con sobrepeso u obesidad y a aquellos con
trayectorias de peso en aumento que, en general, un IMC más alto aumenta el riesgo de
diabetes, enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas, así como
otros resultados adversos para la salud y la calidad de vida. Los proveedores deben
evaluar la preparación para participar en cambios de comportamiento para la pérdida de
peso y determinar conjuntamente los objetivos de comportamiento y de pérdida de peso
y las estrategias de intervención adecuadas para el paciente. Las estrategias pueden
incluir cambios en la dieta, actividad física, terapia conductual, terapia farmacológica,
dispositivos médicos y cirugía metabólica. Las últimas tres estrategias se pueden prescribir
para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos de los cambios en la
dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual.

Cuadro 8.1
Opciones de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2
 Categoría de IMC (kg / m 2 )

25,0-26,9 (o 27,0-29,9 (o ≥30,0 (o

Tratamiento 23,0-24,9 * ) 25,0-27,4 * ) ≥27,5 * )

Dieta, actividad física y terapia

† † †
conductual.
† †
Farmacoterapia
†
Cirugía metabólica

 Puntos de corte recomendados para las personas asiático-americanas (opinión de

un experto).
 El tratamiento puede estar indicado para pacientes motivados seleccionados.

Dieta, actividad física y terapia conductual

Recomendaciones
 8.5 Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr
y mantener una pérdida de peso ≥5% para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2
que tienen sobrepeso u obesidad y están listos para lograr la pérdida de peso. Se pueden
obtener mayores beneficios en el control de la diabetes y el riesgo cardiovascular con una
pérdida de peso aún mayor. 
 8.6 Estas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16
sesiones en 6 meses) y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y estrategias de
comportamiento para lograr un déficit energético de 500 a 750 kcal / día. 
 8.7 Se deben considerar las preferencias, la motivación y las circunstancias de la
vida de un individuo, junto con el estado médico, cuando se recomiendan intervenciones
para perder peso. 
 8.8 Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía,
independientemente de la composición de macronutrientes, resultarán en pérdida de
peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse según las preferencias y
necesidades nutricionales del paciente. 
 8.9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden
afectar los patrones dietéticos y las opciones alimentarias, como la inseguridad
alimentaria y el hambre, el acceso a opciones alimentarias saludables, las circunstancias
culturales y los determinantes sociales de la salud. 
 8.10 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se
recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año) cuando estén
disponibles. Dichos programas deberían, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo
mensuales, recomendar la monitorización continua del peso corporal (semanal o con
 mayor frecuencia) y otras estrategias de automonitorización, y fomentar niveles elevados
de actividad física (200-300 min / semana). 
 8.11 La intervención dietética a corto plazo con dietas estructuradas muy bajas en
calorías (800-1.000 kcal / día) puede ser prescrita para pacientes cuidadosamente
seleccionados por médicos capacitados en entornos médicos con un estrecho
seguimiento. Deben integrarse estrategias y asesoramiento a largo plazo e integrales para
el mantenimiento del peso para mantener la pérdida de peso. 

Entre los pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad que tienen un control
inadecuado de la glucemia, la presión arterial y los lípidos y / u otras afecciones médicas
relacionadas con la obesidad, la pérdida de peso moderada y sostenida mejora el control
de la glucemia, la presión arterial y los lípidos y puede reducir la necesidad de
medicamentos para controlar estos factores de riesgo. Una mayor pérdida de peso puede
producir beneficios aún mayores. Para una discusión más detallada de los enfoques y
recomendaciones de manejo del estilo de vida, consulte la Sección 5 “Facilitar el cambio
de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud”. Para una
discusión detallada de las intervenciones nutricionales, consulte también “Terapia
nutricional para adultos con diabetes o prediabetes: un informe de consenso”.

Mire AHEAD Trial

Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) no mostró que la
intervención intensiva en el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares en adultos
con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad , sí confirmó la viabilidad de lograr y mantener
el peso a largo plazo. pérdida en pacientes con diabetes tipo 2. En el grupo de
intervención intensiva en el estilo de vida, la pérdida de peso media fue del 4,7% a los 8
años. Aproximadamente el 50% de los participantes de la intervención intensiva en el
estilo de vida perdió y mantuvo ≥5% de su peso corporal inicial, y el 27% perdió y mantuvo
≥10% de su peso corporal inicial a los 8 años. Los participantes asignados al grupo de estilo
de vida intensivo requirieron menos medicamentos para reducir la glucosa, la presión
arterial y los hipolipemiantes que los asignados al azar a la atención estándar.  Los análisis
secundarios del ensayo Look AHEAD y otros grandes estudios de resultados
cardiovasculares documentan los beneficios adicionales de la pérdida de peso en
pacientes con diabetes tipo 2, incluidas las mejoras en la movilidad, la función física y
sexual y la calidad de vida relacionada con la salud. Además, varios subgrupos habían
mejorado los resultados cardiovasculares, incluidos aquellos que lograron una pérdida de
peso> 10% y aquellos con diabetes moderada o mal controlada (A1C> 6,8%) al inicio del
estudio .

Intervenciones de estilo de vida

Se puede lograr una pérdida de peso significativa con programas de estilo de vida que
logran un déficit de energía de 500 a 750 kcal / día, que en la mayoría de los casos es de
aproximadamente 1200 a 1500 kcal / día para las mujeres y de 1500 a 1800 kcal / día para
los hombres, ajustado para la línea de base del individuo. peso corporal. Los beneficios
clínicos comienzan típicamente al lograr una pérdida de peso del 3 al 5% y los beneficios
de la pérdida de peso son progresivos; Se pueden perseguir metas de pérdida de peso más
intensivas (> 5%,> 7%,> 15%, etc.) si es necesario para lograr más mejoras de salud y / o si
el paciente está más motivado y las metas más intensivas pueden ser factibles y seguras.
alcanzado.

Las intervenciones dietéticas pueden diferir según los objetivos de macronutrientes y la

elección de alimentos siempre que creen el déficit energético necesario para promover la
pérdida de peso. El uso de planes de reemplazo de comidas recetados por médicos
capacitados, con una estrecha vigilancia del paciente, puede resultar beneficioso. Dentro
del grupo de intervención intensiva en el estilo de vida del ensayo Look AHEAD, por
ejemplo, el uso de un plan de reemplazo de comidas parcial se asoció con mejoras en la
calidad de la dieta y la pérdida de peso. La elección de la dieta debe basarse en el estado
de salud y las preferencias del paciente, incluida la determinación de la disponibilidad de
alimentos y otras circunstancias culturales que podrían afectar los patrones dietéticos.

Las intervenciones intensivas del estilo de vida conductual deben incluir ≥16 sesiones en 6
meses y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y estrategias conductuales para
lograr un déficit de energía de ∼ 500 - 750 kcal / día. Las intervenciones deben ser
proporcionadas por intervencionistas capacitados en sesiones individuales o grupales . La
evaluación del nivel de motivación de un individuo, las circunstancias de la vida y la
voluntad de implementar cambios en el estilo de vida para lograr la pérdida de peso
deben considerarse junto con el estado médico cuando se recomiendan e inician las
intervenciones de pérdida de peso.

A los pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad que han perdido peso se les
debe ofrecer programas integrales de mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo
(≥1 año) que proporcionen contacto al menos una vez al mes con intervencionistas
capacitados y se centren en el control continuo del peso corporal (semanal o con más
frecuencia) y / u otras estrategias de autocontrol como el seguimiento de la ingesta, los
pasos, etc .; enfoque continuo en cambios dietéticos y de comportamiento; y participación
en niveles elevados de actividad física (200 - 300 min / semana) . Algunos programas de
pérdida de peso comerciales y patentados han mostrado resultados prometedores en la
pérdida de peso, aunque la mayoría carece de evidencia de efectividad, muchos no
satisfacen las recomendaciones de las guías y algunos promueven prácticas no científicas y
posiblemente peligrosas .

Cuando es proporcionada por profesionales capacitados en entornos médicos con

monitoreo continuo, se puede prescribir una intervención dietética intensiva a corto plazo
(generalmente hasta 3 meses) para pacientes cuidadosamente seleccionados, como
aquellos que requieren pérdida de peso antes de la cirugía y personas que necesitan una
mayor pérdida de peso y glucemia. Mejoras. Cuando se integra con apoyo y
asesoramiento conductual, las dietas estructuradas con muy pocas calorías, por lo general
de 800 a 1000 kcal / día que utilizan alimentos ricos en proteínas y productos sustitutivos
 de las comidas, pueden aumentar el ritmo y / o la magnitud de la pérdida de peso inicial y
las mejoras glucémicas en comparación con intervenciones conductuales estándar. Como
la recuperación de peso es común, tales intervenciones deben incluir estrategias de
mantenimiento de peso integrales a largo plazo y asesoramiento para mantener la
pérdida de peso y los cambios de comportamiento.

Las disparidades en la salud afectan negativamente a grupos de personas que

sistemáticamente han experimentado mayores obstáculos para la salud en función de su
raza o etnia, nivel socioeconómico, género, discapacidad u otros factores. Una
investigación abrumadora muestra que estas disparidades pueden afectar
significativamente los resultados de salud, incluido el aumento del riesgo de diabetes y
complicaciones relacionadas con la diabetes. Los proveedores de atención médica deben
evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar la
elección de alimentos, el acceso a alimentos saludables y los patrones dietéticos; otros
patrones de comportamiento, como la seguridad del vecindario y la disponibilidad de
espacios al aire libre seguros para la actividad física; exposiciones ambientales; acceso a la
atención médica; contextos sociales; y, en última instancia, el riesgo y los resultados de la
diabetes. Para una discusión detallada de los determinantes sociales de la salud.

Farmacoterapia

Recomendaciones
 8.12 Al elegir medicamentos hipoglucemiantes para pacientes con diabetes tipo 2
y sobrepeso u obesidad, tenga en cuenta el efecto del medicamento sobre el peso. 
 8.13 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para las condiciones
comórbidas que están asociadas con el aumento de peso. 
 8.14 Los medicamentos para bajar de peso son eficaces como complementos de la
dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con
diabetes tipo 2 y un IMC ≥ 27 kg / m 2 . Deben considerarse los posibles beneficios y
riesgos. 
 8.15 Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es eficaz
(normalmente definida como una pérdida de peso> 5% después de 3 meses de uso), es
probable que se siga perdiendo peso con el uso continuo. Cuando la respuesta temprana
es insuficiente (generalmente <5% de pérdida de peso después de 3 meses de uso), o si
existen problemas importantes de seguridad o tolerabilidad, considere la interrupción del
medicamento y evalúe medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento. 

Terapia para reducir la glucosa

Un metanálisis de 227 ensayos controlados aleatorios de tratamientos para reducir la

glucosa en la diabetes tipo 2 encontró que los cambios de A1C no se asociaron con el IMC
inicial, lo que indica que los pacientes con obesidad pueden beneficiarse de los mismos
tipos de tratamientos para la diabetes que los pacientes de peso normal. Dado que existen
numerosos medicamentos eficaces disponibles, al considerar los regímenes de
medicamentos, los proveedores de atención médica deben considerar el efecto de cada
medicamento sobre el peso. Los agentes asociados con diversos grados de pérdida de
peso incluyen metformina, inhibidores de α-glucosidasa, inhibidores del cotransportador 2
de sodio-glucosa, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y miméticos de
amilina. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son neutrales en peso. Por el
contrario, los secretagogos de insulina, las tiazolidinedionas y la insulina a menudo se
asocian con el aumento de peso (consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento glucémico”

Medicaciones concomitantes

Los proveedores deben revisar cuidadosamente los medicamentos concomitantes del

paciente y, siempre que sea posible, minimizar o proporcionar alternativas a los
medicamentos que promueven el aumento de peso. Ejemplos de medicamentos
asociados con el aumento de peso incluyen antipsicóticos (p. Ej., Clozapina, olanzapina,
risperidona, etc.), algunos antidepresivos (p. Ej., Antidepresivos tricíclicos, algunos
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la
monoaminooxidasa), glucocorticoides, progestágenos inyectables, algunos anticonvulsivos
( p. ej., gabapentina, pregabalina) y posiblemente antihistamínicos y anticolinérgicos
sedantes

Medicamentos aprobados para bajar de peso

La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ha aprobado medicamentos

para el control del peso a corto y largo plazo como complementos de la dieta, el ejercicio y
la terapia conductual. Se ha demostrado que casi todos los medicamentos aprobados por
la FDA para bajar de peso mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y
retrasan la progresión a diabetes tipo 2 en pacientes en riesgo. La fentermina y otros
agentes adrenérgicos más antiguos están indicados para el tratamiento a corto plazo (≤12
semanas). Cuatro medicamentos para bajar de peso están aprobados por la FDA para uso
a largo plazo (> 12 semanas) en pacientes con IMC ≥27 kg / m 2 con una o más afecciones
comórbidas asociadas con la obesidad (p. Ej., Diabetes tipo 2, hipertensión y / o
dislipidemia) que están motivados para perder peso.
 Los medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad se resumen
en la. La razón fundamental para el uso de medicamentos para bajar de peso es ayudar a
los pacientes a cumplir con las recomendaciones dietéticas, en la mayoría de los casos
modulando el apetito o la saciedad. Los proveedores deben conocer la etiqueta del
producto y deben sopesar los beneficios potenciales de una pérdida de peso exitosa con
los riesgos potenciales del medicamento para cada paciente. Estos medicamentos están
contraindicados en mujeres embarazadas o que intentan concebir activamente y no se
recomiendan para mujeres que estén amamantando. Las mujeres en edad fértil deben
recibir asesoramiento sobre el uso de métodos anticonceptivos fiables.

Cuadro 8.2
Medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad.
Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde el
inicio)

Costo Pérdid
promedio a de
Precio nacional de peso Pos
medio adquisición (% de preo
mayorista de pérdid nes
Nombre Dosis de (suministr medicamento a Efectos con
de la mantenimient o para 30 s (suministro Brazos de desde secundarios nes
medicació o típica para días) para 30 días) tratamient el comunes segu
n adultos ( 118 ) ( 119 ) o inicio) ( 120 - 124 ) ( 12

Tratamiento a corto plazo (≤12 semanas)

Amina simpaticomimética anoréxica

•
Con
do
uso
com
con
Sequedad de inhi
boca, insomnio, de
15 mg una mareos, mon
vez al día † 6.1 irritabilidad, oxid
aumento de la
7,5 mg una presión arterial,
8–37,5 mg $ 5– $ 46 vez al día † 5.5 frecuencia
Fentermin una vez al (dosis de $ 3 (dosis de cardíaca
a ( 125 ) día * 37,5 mg) 37,5 mg) PBO 1.2 elevada

Tratamiento a largo plazo (> 12 semanas)

 Inhibidor de la lipasa
 Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde el
inicio)

Costo Pérdid
promedio a de
Precio nacional de peso Pos
medio adquisición (% de preo
mayorista de pérdid nes
Nombre Dosis de (suministr medicamento a Efectos con
de la mantenimient o para 30 s (suministro Brazos de desde secundarios nes
medicació o típica para días) para 30 días) tratamient el comunes segu
n adultos ( 118 ) ( 119 ) o inicio) ( 120 - 124 ) ( 12

Posi
mal
n
vita
lipo
(A,
de
med
os
Ciclo
horm
tiroi
anti
os, e

•
info
caso
de
hep
60 mg tres grav
veces al día
(OTC) 120 mg Dolor • Co
120 mg tres tres veces abdominal,
Orlistat veces al día $ 41− $ 82 $ 41 al día ‡ 9,6 flatulencia, •
( 3 ) (Rx) $ 823 $ 556 PBO 5,6 urgencia fecal Nef
 Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde el
inicio)

Costo Pérdid
promedio a de
Precio nacional de peso Pos
medio adquisición (% de preo
mayorista de pérdid nes
Nombre Dosis de (suministr medicamento a Efectos con
de la mantenimient o para 30 s (suministro Brazos de desde secundarios nes
medicació o típica para días) para 30 días) tratamient el comunes segu
n adultos ( 118 ) ( 119 ) o inicio) ( 120 - 124 ) ( 12

 Combinación de amina simpaticomimética anoréxica / antiepiléptica

•
Con
do
uso
com
con
inhi
de
mon
oxid
15 mg / 92 •
mg una de
vez al día || 9,8 naci

•
Estreñimiento, cogn
   parestesia, • G
Fentermin 7,5 mg / insomnio, agu
a / $ 223 46 mg una nasofaringitis, áng
topiramat 7,5 mg / 46 (dosis de $ 179 (dosis vez al día || 7.8 xerostomía, cerr
o ER mg una vez al 7.5 mg / de 7.5 mg / aumento de la
( 126 ) día § 46 mg) 46 mg) PBO 1.2 presión arterial

 Combinación de antagonista opioide / antidepresivo

   16 mg / 180 $ 334 $ 266 16 mg / 5,0 Estreñimiento, •

 Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde el
inicio)

Costo Pérdid
promedio a de
Precio nacional de peso Pos
medio adquisición (% de preo
mayorista de pérdid nes
Nombre Dosis de (suministr medicamento a Efectos con
de la mantenimient o para 30 s (suministro Brazos de desde secundarios nes
medicació o típica para días) para 30 días) tratamient el comunes segu
n adultos ( 118 ) ( 119 ) o inicio) ( 120 - 124 ) ( 12

Naltrexona mg dos veces náuseas, dolor Con

/ al día de cabeza, do
bupropión xerostomía, paci
ER ( 15 ) insomnio, con
frecuencia hipe
cardíaca y no
presión arterial con
180 mg elevadas y
dos veces tras
al día con

PBO 1.8 •
Con
do
uso
tera
crón
opio

• G
agu
áng
cerr

Adv
de
 Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde el
inicio)

Costo Pérdid
promedio a de
Precio nacional de peso Pos
medio adquisición (% de preo
mayorista de pérdid nes
Nombre Dosis de (suministr medicamento a Efectos con
de la mantenimient o para 30 s (suministro Brazos de desde secundarios nes
medicació o típica para días) para 30 días) tratamient el comunes segu
n adultos ( 118 ) ( 119 ) o inicio) ( 120 - 124 ) ( 12

neg

 •
de
com
ento
idea
suic
pers
men
24
tien
dep

 Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

   3 mg una vez $ 1,557 $ 1,243 3,0 mg una 6,0 Efectos • Se

Liraglutida al día vez al día 4,7 secundarios info
( 16 ) ** 1,8 mg una 2,0 gastrointestinal de
vez al día es (náuseas, pan
de vómitos, en
PBO diarrea, reflujo clíni
esofágico), no
reacciones en esta
el lugar de la la
inyección, caus
frecuencia usp
cardíaca sosp
 Pérdida de peso
media de 1 año (52
o 56 semanas) ( %
de pérdida desde el
inicio)

Costo Pérdid
promedio a de
Precio nacional de peso Pos
medio adquisición (% de preo
mayorista de pérdid nes
Nombre Dosis de (suministr medicamento a Efectos con
de la mantenimient o para 30 s (suministro Brazos de desde secundarios nes
medicació o típica para días) para 30 días) tratamient el comunes segu
n adultos ( 118 ) ( 119 ) o inicio) ( 120 - 124 ) ( 12

pan

•
prec
en
con
enfe
rena
inici
aum
dos
al
pote
lesió
agu

Adv
de
neg

• R
tum
célu
tiroi
roed
evan
hum
elevada dete
 Todos los medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden
quedar embarazadas. Las mujeres en edad fértil deben recibir asesoramiento sobre el uso
de métodos anticonceptivos fiables. Se proporciona información selecta de seguridad y
efectos secundarios; Para una discusión completa de las consideraciones de seguridad,
consulte la información de prescripción de cada agente. bid, dos veces al día; ER,
liberación prolongada; OTC, sin receta; PBO, placebo; qd, diario; Rx, prescripción; tid, tres
veces al día.
 Use la dosis efectiva más baja; La dosis máxima apropiada es de 37,5 mg.
 La duración del tratamiento fue de 28 semanas en una población adulta obesa en
general.
 Agent ha demostrado seguridad cardiovascular en un ensayo específico de
resultados cardiovasculares
 Los participantes inscritos tenían tolerancia a la glucosa normal (79%) o alterada
(21%).
 La dosis máxima, dependiendo de la respuesta, es de 15 mg / 92 mg una vez al día
 Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o
intolerancia a la glucosa.

Evaluación de la eficacia y la seguridad

Al iniciar la medicación para bajar de peso, evalúe la eficacia y seguridad al menos una vez
al mes durante los primeros 3 meses y al menos trimestralmente a partir de entonces. El
modelado de ensayos clínicos publicados muestra consistentemente que los
respondedores tempranos han mejorado los resultados a largo plazo . A menos que las
circunstancias clínicas (como la mala tolerabilidad) u otras consideraciones (como el gasto
económico o la preferencia del paciente) sugieran lo contrario, aquellos que logran una
pérdida de peso temprana suficiente al comenzar un medicamento para la pérdida de
peso crónica (generalmente definido como una pérdida de peso> 5% después de 3 meses
de uso) deben continuar con la medicación. Cuando el uso temprano parece ineficaz
(típicamente <5% de pérdida de peso después de 3 meses de uso), es poco probable que
el uso continuado mejore los resultados de peso; como tal, se debe recomendar
suspender la medicación y considerar otras opciones de tratamiento

Dispositivos médicos para bajar de peso

La FDA ha aprobado varios dispositivos médicos mínimamente invasivos para la pérdida

de peso a corto plazo. Queda por ver cómo se utilizan para el tratamiento de la
obesidad. Dado el alto costo, la cobertura de seguro limitada y la escasez de datos en
 personas con diabetes en este momento, los dispositivos médicos para bajar de peso no
se consideran actualmente el estándar de atención para el control de la obesidad en
personas con diabetes tipo 2.

Cirugía metabólica

Recomendaciones
 8.16 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la
diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos seleccionados con un IMC ≥40 kg / m 2 (IMC
≥37,5 kg / m 2 en los estadounidenses de origen asiático) y en adultos con un IMC de 35,0
a 39,9 kg / m 2 ( 32,5-37,4 kg / m 2 en asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de
peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con
métodos no quirúrgicos.
 8.17 La cirugía metabólica se puede considerar como una opción para tratar la
diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de 30,0 a 34,9 kg / m 2 (27,5 a 32,4 kg / m 2 en los
estadounidenses de origen asiático) que no logran una pérdida de peso duradera y una
mejoría de las comorbilidades (incluyendo hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. 
 8.18 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos
multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes y la cirugía
gastrointestinal.
 8.19 Se debe proporcionar a los pacientes apoyo a largo plazo en el estilo de vida y
monitoreo rutinario del estado nutricional y de micronutrientes después de la cirugía, de
acuerdo con las pautas para el manejo posoperatorio de la cirugía metabólica de las
sociedades profesionales nacionales e internacionales. 
 8.20 Las personas que están siendo consideradas para cirugía metabólica deben
ser evaluadas por condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y
situacionales que tengan el potencial de interferir con los resultados de la cirugía. 
 8.21 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de
manera rutinaria para evaluar la necesidad de servicios de salud mental continuos para
ayudar con la adaptación a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. 
Varias operaciones gastrointestinales (GI), incluidas las gastrectomías parciales y los
procedimientos bariátricos, promueven una pérdida de peso espectacular y duradera y
una mejoría de la diabetes tipo 2 en muchos pacientes. Dada la magnitud y rapidez del
efecto de la cirugía GI sobre la hiperglucemia y la evidencia experimental de que los
reordenamientos de la anatomía GI similares a los de algunos procedimientos metabólicos
afectan directamente la homeostasis de la glucosa, las intervenciones GI se han sugerido
como tratamientos para la diabetes tipo 2 y en ese contexto se denominan "cirugía
metabólica".
Se ha acumulado un cuerpo sustancial de evidencia, incluidos datos de numerosos
ensayos clínicos controlados aleatorios (no ciegos), que demuestran que la cirugía
metabólica logra un control glucémico superior y una reducción de los factores de riesgo
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación con varios
estilos de vida / médicos. intervenciones. Solo se han observado mejoras en las
complicaciones microvasculares de la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el
cáncer en estudios observacionales no aleatorizados. Los estudios de cohortes que
intentan emparejar sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos sugieren que el procedimiento
puede reducir la mortalidad a más largo plazo
Si bien hay varias opciones quirúrgicas disponibles, la gran mayoría de los procedimientos
en los EE. UU. Son la gastrectomía vertical en manga y el bypass gástrico en Y de Roux
(RYGB). Ambos procedimientos dan como resultado una bolsa del estómago
anatómicamente más pequeña y, a menudo, cambios importantes en las hormonas
enteroendocrinas. Sobre la base de esta creciente evidencia, varias organizaciones y
agencias gubernamentales han recomendado expandir las indicaciones de la cirugía
metabólica para incluir a los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran una pérdida de
peso duradera y una mejoría en las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con
métodos no quirúrgicos razonables en los IMC como tan bajo como 30 kg / m 2 (27,5 kg /
m 2 para los estadounidenses de origen asiático) Los ensayos controlados aleatorios han
documentado la remisión de la diabetes durante el seguimiento posoperatorio que varía
de 1 a 5 años en el 30-63% de los pacientes con BGYR, lo que generalmente conduce a
mayores grados y duraciones de remisión en comparación con otras cirugías bariátricas. 

Los datos disponibles sugieren una erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo 35-
50% o más de los pacientes que inicialmente logran la remisión de la diabetes
eventualmente experimentan una recurrencia. Sin embargo, la mediana del período libre
de enfermedad entre estos individuos después del BGYR es de 8,3 años . Con o sin recaída
de la diabetes, la mayoría de los pacientes que se someten a cirugía mantienen una
mejora sustancial del control glucémico desde el inicio durante al menos 5 años a 15 años
Se han identificado muy pocos predictores prequirúrgicos del éxito, pero la edad más
joven, la duración más corta de la diabetes (p. Ej., <8 años), la falta de uso de insulina, el
mantenimiento de la pérdida de peso y un mejor control glucémico se asocian
consistentemente con tasas más altas de diabetes. remisión y / o menor riesgo de
recuperación de peso. Una mayor área de grasa visceral en la línea de base también
puede ayudar a predecir mejores resultados posoperatorios, especialmente entre los
pacientes asiáticoamericanos con diabetes tipo 2, que típicamente tienen más grasa
visceral en comparación con los caucásicos con diabetes del mismo IMC . Más allá de
mejorar la glucemia, se ha demostrado que la cirugía metabólica confiere beneficios
adicionales para la salud en ensayos controlados aleatorios, incluidas reducciones
sustanciales en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular , reducciones en la
incidencia de enfermedades microvasculares y mejoras en la calidad de vida
Aunque se ha demostrado que la cirugía metabólica mejora los perfiles metabólicos de los
pacientes con diabetes tipo 1 y obesidad mórbida, establecer el papel de la cirugía
metabólica en estos pacientes requerirá estudios más amplios y prolongados
La cirugía metabólica es más cara que las estrategias de tratamiento no quirúrgicas, pero
los análisis retrospectivos y los estudios de modelos sugieren que la cirugía metabólica
puede ser rentable o incluso rentable para los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo,
los resultados dependen en gran medida de los supuestos sobre la eficacia y seguridad a
largo plazo de los procedimientos
Efectos adversos

La seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en las últimas

décadas, con el perfeccionamiento continuo de los enfoques mínimamente invasivos
(cirugía laparoscópica), la capacitación y acreditación mejoradas y la participación de
equipos multidisciplinarios. Las tasas de mortalidad con operaciones metabólicas son
típicamente de 0.1 a 0.5%, similar a la colecistectomía o histerectomía . La morbilidad
también ha disminuido drásticamente con los abordajes laparoscópicos. Las principales
complicaciones y la necesidad de reoperación operativo ocurren en 2-6% de los sometidos
a cirugía bariátrica, con otras complicaciones menores en hasta un 15%.
 Estas tasas se comparan favorablemente con las de otras operaciones electivas
comúnmente realizadas. Los datos empíricos sugieren que la competencia del cirujano es
un factor importante para determinar la mortalidad, las complicaciones, las reoperaciones
y los reingresos. En consecuencia, la cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran
volumen con equipos multidisciplinarios conocedores y experimentados en el manejo de
la diabetes y la cirugía gastrointestinal.
Las preocupaciones a largo plazo incluyen el síndrome de dumping (náuseas, cólicos y
diarrea), deficiencias de vitaminas y minerales, anemia, osteoporosis e hipoglucemia
grave. Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo plazo y las
complicaciones relacionadas ocurren con una frecuencia variable según el tipo de
procedimiento y requieren suplementos vitamínicos / nutricionales de por vida; por lo
tanto, se debe proporcionar a los pacientes un apoyo a largo plazo en el estilo de vida y un
control de rutina del estado nutricional y de micronutrientes después de la cirugía. Es más
probable que ocurra hipoglucemia posprandial con BGYR. 
Se desconoce la prevalencia exacta de hipoglucemia sintomática. En un estudio, afectó al
11% de 450 pacientes que se habían sometido a BGYR o gastrectomía vertical en
manga. Los pacientes que se someten a cirugía metabólica pueden tener un mayor riesgo
de consumo de sustancias, incluido el consumo de drogas y alcohol y el tabaquismo. Los
riesgos potenciales adicionales de la cirugía metabólica que se han descrito incluyen el
empeoramiento o la depresión y / o ansiedad de nueva aparición, la necesidad de cirugía
gastrointestinal adicional y la ideación suicida.

Las personas con diabetes que se presentan para una cirugía metabólica también tienen
mayores tasas de depresión y otros trastornos psiquiátricos importantes. Por lo tanto, los
candidatos a cirugía metabólica con antecedentes de abuso de alcohol, tabaco o
sustancias o depresión significativa, ideación suicida u otras afecciones de salud mental
deben ser evaluados primero por un profesional de salud mental con experiencia en el
manejo de la obesidad antes de considerar la cirugía. La cirugía debe posponerse en
pacientes con trastornos por abuso de alcohol o sustancias, depresión significativa,
ideación suicida u otras afecciones de salud mental hasta que estas afecciones se hayan
abordado por completo. Los individuos con psicopatología preoperatoria deben ser
evaluados regularmente después de la cirugía metabólica para optimizar el manejo de la
 salud mental y asegurar que los síntomas psiquiátricos no interfieran con la pérdida de
peso y los cambios en el estilo de vida.

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento

glucémico: estándares de atención médica en
diabetes — 2021

Abstracto
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su
objetivo es proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas y
pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de
expertos multidisciplinario son responsables de actualizar los Estándares de atención
anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción detallada
de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación
de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la
Introducción a los estándares de atención.

Terapia farmacológica para la diabetes tipo 1

Recomendaciones
 9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con
múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o con infusión continua de
insulina subcutánea. 
 9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de
insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. 
 9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo hacer
coincidir las dosis de insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, la glucemia antes
de las comidas y la actividad física prevista. 

Terapia de insulina

Debido a que la característica distintiva de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia

de la función de las células β, el tratamiento con insulina es esencial para las personas con
diabetes tipo 1. Además de la hiperglucemia, la insulinopenia puede contribuir a otras
alteraciones metabólicas como la hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al
catabolismo tisular que puede poner en peligro la vida. La descompensación metabólica
severa puede prevenirse, y se evitó, principalmente con inyecciones de una o dos veces al
día durante las seis o siete décadas posteriores al descubrimiento de la insulina. Sin
embargo, durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda un
reemplazo de insulina más intensivo, utilizando múltiples inyecciones diarias de insulina o
la administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, como la mejor
combinación de efectividad y seguridad para las personas con diabetes tipo 1. El estudio
se llevó a cabo con insulinas humanas de acción corta (regular) e intermedia (NPH). En
este ensayo histórico, una A1C más baja con un control intensivo (7%) dio lugar a
reducciones de alrededor del 50% en las complicaciones microvasculares durante 6 años
de tratamiento. Sin embargo, la terapia intensiva se asoció con una tasa más alta de
hipoglucemia grave que el tratamiento convencional (62 en comparación con 19 episodios
por 100 pacientes-año de terapia). El seguimiento de los sujetos del DCCT más de 10 años
después del componente de tratamiento activo del estudio demostró menos
complicaciones macrovasculares y menos microvasculares en el grupo que recibió
tratamiento intensivo.

En los últimos 25 años, se han desarrollado análogos de insulina de acción rápida y de

acción prolongada que tienen una farmacocinética distinta en comparación con las
insulinas humanas recombinantes: los análogos de insulina basal tienen una duración de
acción más prolongada con concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad más planos
y constantes que la insulina NPH; Los análogos de acción rápida (RAA) tienen un inicio y un
pico más rápidos y una duración de acción más corta que la insulina humana regular. En
las personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con insulinas analógicas se asocia con
menos hipoglucemia y el aumento de peso así como A1C menor en comparación con las
insulinas humanas.
 Más recientemente, se han introducido dos nuevas formulaciones de insulina inyectable
con perfiles de acción rápida mejorados. 

La insulina humana inhalada tiene un pico rápido y una duración de acción más corta en
comparación con el RAA y puede causar menos hipoglucemia y aumento de peso , y la
insulina aspart e insulina lispro-aabc de acción más rápida pueden reducir las excursiones
prandiales mejor que el RAA; Se necesita más investigación para establecer un lugar claro
para estos agentes en el manejo de la diabetes. Además, los nuevos análogos basales de
acción más prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden conferir un menor riesgo de
hipoglucemia en comparación con U-100 glargina en pacientes con diabetes tipo 1 . A
pesar de las ventajas de los análogos de insulina en pacientes con diabetes tipo 1, para
algunos pacientes el gasto y / o la intensidad del tratamiento requerido para su uso es
prohibitivo. Existen múltiples enfoques para el tratamiento con insulina, y el precepto
central en el manejo de la diabetes tipo 1 es que se administre alguna forma de insulina
en un régimen planificado adaptado al paciente individual para mantenerlo a salvo y fuera
de la cetoacidosis diabética y evitar una hipoglucemia significativa. , con todos los
esfuerzos realizados para alcanzar los objetivos glucémicos del paciente.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples inyecciones diarias con CSII han sido
relativamente pequeños y de corta duración. Sin embargo, una revisión sistemática y un
metanálisis recientes concluyeron que la terapia con bomba tiene ventajas modestas para
reducir la A1C (−0,30% [IC del 95%: −0,58 a −0,02]) y para reducir las tasas de
hipoglucemia grave en niños y adultos. Sin embargo, no hay consenso para guiar la
elección de la terapia de inyección o bomba en un paciente dado, y se necesita
investigación para guiar esta toma de decisiones. La llegada de los monitores continuos de
glucosa a la práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa en circunstancias
específicas. La reducción de la hipoglucemia nocturna en personas con diabetes tipo 1 que
utilizan bombas de insulina con sensores de glucosa se mejora mediante la suspensión
automática de la administración de insulina a un nivel de glucosa preestablecido. Al elegir
entre los sistemas de administración de insulina, se deben considerar las preferencias del
paciente, el costo, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, y las capacidades de
autocontrol (consulte la Sección 7 “Tecnología de la diabetes”
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado ahora
dos sistemas de bombas de circuito cerrado híbridos. La seguridad y eficacia de los
sistemas híbridos de circuito cerrado ha sido respaldada en la literatura en adolescentes y
adultos con diabetes tipo 1 y evidencia reciente sugiere que un sistema de circuito cerrado
es superior a la terapia de bomba con sensor aumentado para la glucemia. control y
reducción de la hipoglucemia durante 3 meses de comparación en niños y adultos con
diabetes tipo 1. En el ensayo International Diabetes Closed Loop (iDCL), un ensayo de 6
meses en pacientes con diabetes tipo 1 de al menos 14 años de edad, el uso de un sistema
de circuito cerrado se asoció con un mayor porcentaje de tiempo dedicado a la glucemia
objetivo. rango, niveles medios reducidos de glucosa y A1C, y menor porcentaje de tiempo
en hipoglucemia en comparación con el uso de una bomba con sensor aumentado.
En la mayoría de los pacientes se debe considerar el manejo intensivo de la insulina
mediante una versión de CSII y la monitorización continua de la glucosa. Los sistemas
automatizados de administración de insulina se pueden considerar en adultos con
diabetes tipo 1 que tienen las habilidades para usarlos con el fin de mejorar el tiempo en
rango y reducir la A1C y la hipoglucemia . Consulte la Sección 7 “Tecnología para la
diabetes” para obtener una descripción completa de los dispositivos de administración de
insulina.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren el 50% de su insulina diaria como
basal y el 50% como prandial. Las necesidades diarias totales de insulina se pueden
estimar en función del peso, con dosis típicas que oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades / kg /
día. Se requieren cantidades mayores durante la pubertad, el embarazo y las
enfermedades médicas. La American Diabetes Association / JDRF Type 1 Diabetes
Sourcebook señala 0,5 unidades / kg / día como dosis inicial típica en pacientes con
diabetes tipo 1 que son metabólicamente estables, la mitad administrada como insulina
prandial para controlar la glucosa en sangre después de las comidas y la otra mitad como
insulina basal para controlar la glucemia en los períodos entre la absorción de las
comidas; esta guía proporciona información detallada sobre la intensificación de la terapia
para satisfacer las necesidades individualizadas. 
Además, la declaración de posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes "Manejo
de la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida" proporciona una descripción detallada del
tratamiento de la diabetes tipo 1.
Los regímenes típicos de dosis múltiples para pacientes con diabetes tipo 1 combinan el
uso antes de las comidas de insulinas de acción más corta con una formulación de acción
más prolongada, generalmente por la noche. La dosis basal de acción prolongada se titula
para regular la glucosa en ayunas durante la noche. Las excursiones de glucosa
posprandial se controlan mejor con una inyección oportuna de insulina prandial. El
momento óptimo para administrar insulina prandial varía según la farmacocinética de la
formulación (regular, RAA, inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las comidas y
el consumo de carbohidratos. Por tanto, las recomendaciones para la administración de
dosis de insulina prandial deben individualizarse. La secreción fisiológica de insulina varía
con la glucemia, el tamaño de la comida y la demanda tisular de glucosa. Para abordar
esta variabilidad en las personas que utilizan el tratamiento con insulina, se han
desarrollado estrategias para ajustar las dosis prandiales en función de las necesidades
previstas. Para las personas en las que el recuento de carbohidratos es eficaz, las
estimaciones del contenido de grasas y proteínas de las comidas se pueden incorporar a
su dosificación prandial para obtener un beneficio adicional.

Técnica de inyección de insulina

Es importante asegurarse de que los pacientes y / o cuidadores comprendan la técnica

correcta de inyección de insulina para optimizar el control de la glucosa y la seguridad del
uso de la insulina. Por lo tanto, es importante que la insulina se administre en el tejido
adecuado de la manera correcta. En otros lugares se han publicado recomendaciones que
describen las mejores prácticas para la inyección de insulina. La técnica adecuada de
inyección de insulina incluye la inyección en áreas corporales apropiadas, la rotación del
lugar de inyección, el cuidado apropiado de los lugares de inyección para evitar
infecciones u otras complicaciones y evitar la administración de insulina intramuscular
(IM).
La insulina administrada de forma exógena debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no
por vía intramuscular. Los lugares recomendados para la inyección de insulina incluyen el
abdomen, el muslo, las nalgas y la parte superior del brazo. Debido a que la absorción de
insulina de los sitios IM difiere según la actividad del músculo, la inyección IM inadvertida
puede provocar una absorción de insulina impredecible y efectos variables sobre la
glucosa, y la inyección IM se asocia con hipoglucemia frecuente e inexplicable en varios
informes. El riesgo de administración de insulina IM aumenta en pacientes más jóvenes y
delgados cuando se inyecta en las extremidades en lugar de en los sitios del tronco
(abdomen y glúteos) y cuando se usan agujas más largas. Evidencia reciente respalda el
uso de agujas cortas (p. Ej., Agujas de pluma de 4 mm) como efectivas y bien toleradas en
comparación con agujas más largas, incluido un estudio realizado en adultos con
obesidad .
La rotación del lugar de la inyección también es necesaria para evitar la lipohipertrofia,
una acumulación de grasa subcutánea en respuesta a las acciones adipogénicas de la
insulina en un lugar de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia aparece como áreas
elevadas suaves y lisas de varios centímetros de ancho y puede contribuir a una absorción
errática de insulina, una mayor variabilidad glucémica y episodios hipoglucémicos
inexplicables. Los pacientes y / o cuidadores deben recibir educación sobre la rotación
adecuada del lugar de inyección y para reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia. Como
se indica , el examen de los sitios de inyección de insulina para detectar la presencia de
lipohipertrofia, así como la evaluación del uso del dispositivo de inyección y la técnica de
inyección, son componentes clave de una evaluación médica integral y un plan de
tratamiento de la diabetes. La técnica de inyección de insulina adecuada puede conducir a
un uso más eficaz de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar los resultados
clínicos.

Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1

Se ha estudiado la eficacia de los fármacos hipoglucemiantes inyectables y orales como

complementos del tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa
en el péptido amilina de células β de origen natural y está aprobada para su uso en
adultos con diabetes tipo 1. Los resultados de estudios controlados aleatorios muestran
reducciones variables de A1C (0–0,3%) y peso corporal (1–2 kg) con la adición de
pramlintida a la insulina. De manera similar, se han informado resultados para varios
agentes actualmente aprobados solo para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición
de metformina en adultos con diabetes tipo 1 provocó pequeñas reducciones en el peso
corporal y los niveles de lípidos, pero no mejoró la A1C. La adición de liraglutida o
exenatida, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), liraglutida o
exenatida, provocó pequeñas reducciones (0,2%) en la A1C en comparación con la insulina
sola en personas con diabetes tipo 1 y también redujo el peso corporal al ∼3 kg. 

De manera similar, la adición de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2

(SGLT2) a la terapia con insulina se ha asociado con mejoras en la A1C y el peso corporal
en comparación con la insulina sola ; sin embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la
diabetes tipo 1 se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en la cetoacidosis. Se
continúan evaluando los riesgos y beneficios de los agentes adyuvantes, pero solo la
pramlintida está aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 1.

Tratamiento quirúrgico para la diabetes tipo 1

Trasplante de páncreas e islotes

El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede normalizar los niveles de glucosa y

mitigar las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1. Sin embargo, los
pacientes que reciben estos tratamientos requieren inmunosupresión de por vida para
prevenir el rechazo del injerto y / o la recurrencia de la destrucción autoinmune de los
islotes. Dados los efectos adversos potenciales de la terapia inmunosupresora, el
trasplante de páncreas debe reservarse para pacientes con diabetes tipo 1 que se
someten a un trasplante renal simultáneo, después de un trasplante renal, o para aquellos
 con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia severa a pesar de un manejo glucémico
intensivo .

Terapia farmacológica para la diabetes tipo 2

Recomendaciones
 9.4 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento
de la diabetes tipo 2. 
 9.5 Una vez iniciada, la metformina debe continuarse mientras sea tolerada y no
esté contraindicada; otros agentes, incluida la insulina, deben agregarse a la metformina. 
 9.6 Se puede considerar la terapia de combinación temprana en algunos pacientes
al inicio del tratamiento para extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. 
 9.7 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de
catabolismo continuo (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia, o cuando los
niveles de A1C (> 10% [86 mmol / mol]) o niveles de glucosa en sangre (≥300 mg / dL [16,7
mmol / L]) son muy altos. 
 9.8 Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de
agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen el efecto sobre las comorbilidades
cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso,
el costo, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias del paciente.
 9.9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido enfermedad
cardiovascular aterosclerótica o indicadores de alto riesgo, enfermedad renal establecida
o insuficiencia cardíaca, un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista
del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado para la
enfermedad cardiovascular se recomienda como parte del régimen de reducción de
glucosa independiente de A1C y en consideración de factores específicos del paciente
 9.10 En pacientes con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón a la insulina cuando sea posible. 
 9.11 No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para
los pacientes que no cumplan los objetivos del tratamiento. 
 9.12 El régimen de medicación y la conducta de toma de medicación deben
reevaluarse a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para
incorporar factores específicos que influyen en la elección del tratamiento
 9.13 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la
terapia con insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la
sobrebasalización incluyen una dosis basal superior a ∼0,5 UI / kg, un diferencial de
glucosa elevado a la hora de acostarse por la mañana o posprandial, hipoglucemia
(consciente o inconsciente) y alta variabilidad. La indicación de sobrebasalización debe
impulsar una reevaluación para individualizar aún más la terapia.

El informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes / Asociación Europea

para el Estudio de la Diabetes "Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018" y
la actualización de 2019 recomiendan un enfoque centrado en el paciente para elegir el
tratamiento farmacológico apropiado de la glucosa en sangre. Esto incluye la
consideración de la eficacia y los factores clave del paciente: 1 ) comorbilidades
importantes como la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) e indicadores de
alto riesgo de ASCVD, enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca (consulte la
Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos , y la Sección 11“
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies ) riesgo de hipoglucemia, 3 )
efectos sobre el peso corporal, 4 ) efectos secundarios, 5 ) costo y 6 ) preferencias del
paciente. Las modificaciones del estilo de vida que mejoran la salud (consulte la Sección 5
“Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de
salud”,  deben enfatizarse junto con cualquier terapia farmacológica. La Sección 12
"Adultos mayores" y la Sección 13 "Niños y adolescentes" tienen recomendaciones
específicas para adultos mayores. y para niños y adolescentes con diabetes tipo 2,
respectivamente. Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos” y la
Sección 11 “Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies” tienen
recomendaciones para el uso de medicamentos hipoglucemiantes en el manejo de la
enfermedad cardiovascular y renal, respectivamente.

Medicación hipoglucemiante en la diabetes tipo 2:

adaptación del Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA de 2021 de Davies et al. y
Buse et al. Para el contexto apropiado,
La vía de “Indicadores de ASCVD, ERC o HF de alto riesgo o establecida” se ha adaptado
en función de las poblaciones de ensayo estudiadas. ASCVD, enfermedad cardiovascular
aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT,
ensayos de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa
4; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; HFrEF: insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI:
hipertrofia ventricular izquierda; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
glucosa; SU, sulfonilurea; T2D, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidindiona.

Terapia inicial

La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a

menos que existan contraindicaciones; para muchos pacientes, esto será monoterapia en
combinación con modificaciones en el estilo de vida. Se pueden considerar agentes
adicionales y / o alternativos en circunstancias especiales, como en personas con riesgo
establecido o aumentado de complicaciones cardiovasculares o renales (consulte la
Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”.
 La metformina es eficaz y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares y muerte. La metformina está disponible en forma de liberación
inmediata para dosificación dos veces al día o como forma de liberación prolongada que
se puede administrar una vez al día. En comparación con las sulfonilureas, la metformina
como tratamiento de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la
mortalidad cardiovascular.
 Hay pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes orales como terapia inicial
de la diabetes tipo 2.
Los principales efectos secundarios de la metformina son intolerancia gastrointestinal
debido a hinchazón, malestar abdominal y diarrea; estos pueden mitigarse mediante una
titulación gradual de la dosis. El fármaco se elimina por filtración renal y niveles
circulantes muy altos (p. Ej., Como resultado de una sobredosis o insuficiencia renal
aguda) se han asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la aparición
de esta complicación es muy rara, y la metformina se puede utilizar de forma segura en
pacientes con tasas de filtración glomerular estimadas (eGFR) reducidas; la FDA ha
revisado la etiqueta de la metformina para reflejar su seguridad en pacientes con TFGe
≥30 ml / min / 1,73 m 2 . Un ensayo aleatorizado confirmó observaciones previas de que el
uso de metformina está asociado con la deficiencia de vitamina B12 y el empeoramiento
de los síntomas de la neuropatía . Esto es compatible con un informe del Estudio de
resultados del programa de prevención de la diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas
periódicas de vitamina B12
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe
basarse en los factores del paciente; considere un fármaco de otra clase que se muestra
Cuando la A1C es ≥1,5% (12,5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico (consulte la
Sección 6 “Objetivos glucémicos”, para conocer los objetivos adecuados), muchos
pacientes requerirán una combinación dual terapia para alcanzar su nivel de A1C
deseado . La insulina tiene la ventaja de ser eficaz donde otros agentes no lo son y debe
considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia
es grave, especialmente si existen características catabólicas (pérdida de peso,
hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica común iniciar la terapia con insulina en
pacientes que presentan niveles de glucosa en sangre ≥300 mg / dL (16.7 mmol / L) o
A1C> 10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir,
poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida de peso). A medida que se
resuelve la toxicidad por glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y / o cambiar
a agentes orales. Sin embargo, existe evidencia de que los pacientes con hiperglucemia no
controlada asociada con diabetes tipo 2 también pueden ser tratados eficazmente con
una sulfonilurea .

Terapia de combinación

Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en muchos pacientes, el

mantenimiento de los objetivos glucémicos con monoterapia a menudo es posible solo
durante unos pocos años, después de lo cual es necesaria la terapia combinada. Las
recomendaciones actuales han sido utilizar la adición gradual de medicamentos a la
metformina para mantener la A1C en el objetivo. Esto permite una evaluación más clara
de los efectos positivos y negativos de los nuevos fármacos y reduce el riesgo y el gasto
del paciente ; en base a estos factores, la adición secuencial de agentes orales a la
metformina ha sido el estándar de atención. Sin embargo, existen datos que respaldan la
terapia de combinación inicial para lograr más rápidamente los objetivos glucémicos y la
terapia de combinación posterior para una mayor durabilidad del efecto glucémico . El
ensayo VERIFY (eficacia de vildagliptina en combinación con metformina para el
tratamiento temprano de la diabetes tipo 2) demostró que la terapia de combinación
inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos para prolongar el fracaso
primario y secundario . En el ensayo VERIFY, los participantes que recibieron la
combinación inicial de metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
vildagliptina tuvieron una disminución más lenta del control glucémico en comparación
con la metformina sola y con vildagliptina agregada secuencialmente a la
metformina. Estos resultados no se han generalizado a agentes orales distintos de la
vildagliptina, pero sugieren que un tratamiento temprano más intensivo tiene algunos
beneficios y debe considerarse a través de un proceso de toma de decisiones compartido
con los pacientes, según corresponda. Además, dado que la efectividad absoluta de la
mayoría de los medicamentos orales rara vez excede el 1%, se debe considerar la terapia
de combinación inicial en pacientes que presentan niveles de A1C 1.5-2.0% por encima del
objetivo.
Las recomendaciones para la intensificación del tratamiento para los pacientes que no
alcanzan los objetivos del tratamiento no deben retrasarse. La toma de decisiones
compartida es importante en las discusiones sobre la intensificación del tratamiento. La
elección de la medicación añadida a la metformina se basa en las características clínicas
del paciente y sus preferencias. Las características clínicas importantes incluyen la
presencia de ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD, insuficiencia
cardíaca, ERC, otras comorbilidades y riesgo de efectos adversos específicos del fármaco,
así como seguridad, tolerabilidad y costo. Aunque existen numerosos ensayos que
comparan la terapia dual con metformina sola, hay poca evidencia para apoyar una
combinación sobre otra
Si no se alcanza el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses, la metformina
se puede combinar con cualquiera de las seis opciones de tratamiento preferidas:
sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, GLP-1 RA o insulina
basal; la elección de qué agente añadir se basa en los efectos específicos del fármaco y los
factores del paciente
Para pacientes con ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD (como
pacientes ≥55 años con estenosis coronaria, carotídea o de la arteria de las extremidades
inferiores> 50% o hipertrofia ventricular izquierda), insuficiencia cardíaca o ERC, un
inhibidor de SGLT2 o GLP-1 RA con beneficio demostrado de ECV  y Sección 10
“Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”, se recomienda como parte de el
régimen hipoglucemiante independiente de la A1C, independiente del uso de metformina
y teniendo en cuenta los factores específicos del paciente . Para los pacientes sin ASCVD
establecida, indicadores de alto riesgo de ASCVD, insuficiencia cardíaca o ERC, la elección
de un segundo agente para agregar a la metformina aún no está guiada por evidencia
empírica que compare entre múltiples clases. Más bien, la elección del fármaco se basa en
la eficacia, la evitación de los efectos secundarios (en particular, la hipoglucemia y el
aumento de peso), el costo y las preferencias del paciente . Se aplican consideraciones
similares en pacientes que requieren un tercer agente para alcanzar los objetivos
glucémicos. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis en red sugieren mayores
reducciones en el nivel de A1C con regímenes de insulina y AR específicos de GLP-1
agregados a la terapia de base basada en metformina . En todos los casos, los regímenes
de tratamiento deben revisarse continuamente para determinar la eficacia, los efectos
secundarios y la carga del paciente . En algunos casos, los pacientes requerirán una
reducción o interrupción de la medicación. Las razones comunes para esto incluyen
ineficacia, efectos secundarios intolerables, gastos o un cambio en los objetivos
glucémicos (p. Ej., En respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los objetivos
del tratamiento). La sección 12 “Adultos mayores ”  tiene una discusión completa de las
consideraciones de tratamiento en los adultos mayores, en quienes los cambios en los
objetivos glucémicos y la disminución de la terapia son comunes.
La necesidad de una mayor potencia de los medicamentos inyectables es común,
particularmente en personas con una diabetes de mayor duración. La adición de insulina
basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos de la insulina de acción prolongada, a los
regímenes de agentes orales es un enfoque bien establecido que es eficaz para muchos
pacientes. Además, la evidencia reciente apoya la utilidad de los AR de GLP-1 en pacientes
que no alcanzan el objetivo glucémico. Si bien la mayoría de los AR de GLP-1 son
inyectables, ahora se encuentra disponible comercialmente una formulación oral de
semaglutida . En los ensayos que comparan la adición de un inyectable GLP-1 RA o la
insulina en pacientes que necesitan mayor reducción de la glucosa, la eficacia de la
glucemia de inyectable GLP-1 RA fue similar o mayor que la de la insulina basal. Los AR de
GLP-1 en estos ensayos tenían un menor riesgo de hipoglucemia y efectos beneficiosos
sobre el peso corporal en comparación con la insulina, aunque con mayores efectos
secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del ensayo apoyan los AR de
GLP-1 como la opción preferida para los pacientes que requieren la potencia de una
terapia inyectable para el control de la glucosa . Sin embargo, los altos costos y los
problemas de tolerabilidad son barreras importantes para el uso de GLP-1 RA.
El costo de los medicamentos para la diabetes ha aumentado drásticamente en las últimas
dos décadas, y ahora una proporción cada vez mayor se transfiere a los pacientes y sus
familias proporciona información sobre los costos de las terapias no insulínicas aprobadas
actualmente. Es de destacar que los precios enumerados son los precios promedio al por
mayor (AWP) y el costo promedio nacional de adquisición de medicamentos (NADAC) ,
medidas separadas para permitir una comparación de los precios de los medicamentos,
pero no tienen en cuenta los descuentos, rebajas u otros los ajustes de precios a menudo
implicados en la venta de medicamentos recetados que afectan el costo real incurrido por
el paciente. Los costos de los medicamentos pueden ser una fuente importante de estrés
para los pacientes con diabetes y contribuir a una peor adherencia a los
medicamentos ; Las estrategias de reducción de costos pueden mejorar la adherencia en
algunos casos .
Cuadro 9.2
Mediana de AWP y NADAC mensuales (30 días) de la dosis diaria máxima aprobada de
agentes hipoglucemiantes no insulínicos en los EE. UU.
 Concentració NADAC
n de AWP median
dosificación medio o
/ producto (mínim (mínim
(si o, o, Dosis diaria
Compuestos corresponde máximo máximo máxima
Clase ) ) )† )† aprobada *

$ 108 ($
6, $ 2,550
850 mg (IR) 109) $3 magnesio

$ 87 ($ 2,000
1,000 mg (IR) 4, $ 88) $2 magnesio

$ 242 ($ $ 188 ($
• 1,000 mg 242, $ 188, $ 2,000
Biguanidas Metformina (ER) 7,214) 572) magnesio

$ 74 ($
• 71, $
Glimepirida 4 mg 198) $4 8 mg

$ 75 ($
67, $
10 mg (IR) 97) $5 40 mg (IR)

• Glipizida 10 mg (XL) $ 48 $ 11 20 mg (XL)

6 mg $ 52 ($ 12 mg
(micronizado 48, $ (micronizad
) 71) $ 10 o)

Sulfonilureas $ 93 ($
(2da 63, $
generación) • Gliburida 5 mg 103) $ 11 20 magnesio

$ 348 ($
• 283, $
Pioglitazona 45 magnesio 349) $5 45 magnesio

Tiazolidinedion •
as Rosiglitazona 4 mg $ 407 $ 330 8 mg
 Concentració NADAC
n de AWP median
dosificación medio o
/ producto (mínim (mínim
(si o, o, Dosis diaria
Compuestos corresponde máximo máximo máxima
Clase ) ) )† )† aprobada *

$ 106 ($
100 104, $ 300
• Acarbosa magnesio 106) $ 28 magnesio
Inhibidores de
la α- 100 300
glucosidasa • Miglitol magnesio $ 241 $ 311 magnesio

120 360
• Nateglinida magnesio $ 155 $ 31 magnesio

$ 878 ($
Meglitinidas • 162, $
(glinidas) Repaglinida 2 mg 897) $ 38 16 magnesio

• Alogliptin 25 magnesio $ 234 $ 175 25 magnesio

•
Saxagliptina 5 mg $ 530 $ 424 5 mg

• Linagliptin 5 mg $ 555 $ 444 5 mg

Inhibidores de 100 100

DPP-4 • Sitagliptina magnesio $ 568 $ 456 magnesio

•
Ertugliflozin 15 mg $ 354 $ 284 15 mg

•
Dapagliflozin
a 10 mg $ 621 $ 496 10 mg

•
Empagliflozi
na 25 magnesio $ 627 $ 501 25 magnesio

Inhibidores de • 300 300

SGLT2 Canagliflozin magnesio $ 622 $ 499 magnesio
 Concentració NADAC
n de AWP median
dosificación medio o
/ producto (mínim (mínim
(si o, o, Dosis diaria
Compuestos corresponde máximo máximo máxima
Clase ) ) )† )† aprobada *

2 mg de
• Exenatida polvo para
(liberación suspensión o
prolongada) pluma $ 882 $ 706 2 mg **

Pluma de 10
• Exenatida µg $ 752 $ 720 20 µg

Pluma de 4,5
• Dulaglutida / 0,5 ml $ 957 $ 766 4,5 mg **

Pluma de 1
mg $ 973 $ 779 1 mg **

• 14 mg
Semaglutida (tableta) $ 927 $ 738 14 magnesio

Pluma de 18
• Liraglutida mg / 3 ml $ 1,161 $ 930 1,8 mg

Pluma de
• 300 µg / 3
RA GLP-1 Lixisenatida mL $ 774 N/A 20 µg

Secuestrante $ 710 ($
de ácidos • Tabletas de 674, $
biliares Colesevelam 625 mg 712) $ 105 3,75 g

3,75 g de
suspensión $ 804 $ 318 3,75 g

•
Agonista de la Bromocriptin 4.8
dopamina-2 a 0,8 mg $ 960 $ 772 magnesio

Amilina • Pramlintida Pluma de $ 2702 $ 2,097 120 µg /

 Concentració NADAC
n de AWP median
dosificación medio o
/ producto (mínim (mínim
(si o, o, Dosis diaria
Compuestos corresponde máximo máximo máxima
Clase ) ) )† )† aprobada *

mimética 120 µg inyección ††

 AWP, precio promedio al por mayor; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, versión
extendida; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación
inmediata; max, máximo; min, mínimo; N / A, datos no disponibles; NADAC, costo
promedio nacional de adquisición de medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-
glucosa 2. † Calculado para suministro de 30 días ( precio unitario de AWP [ 62 ] o NADAC
[ 63 ] × número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada ×
30 días); la mediana de AWP o NADAC se enumeran solos cuando solo hay un producto y /
o precio.
 Se utiliza para calcular la mediana de AWP y NADAC (mínimo, máximo); precios
genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente.
 Administrado una vez a la semana.
 AWP y NADAC calculados en base a 120 mg tres veces al día.

Ensayos de resultados cardiovasculares

En la actualidad, existen múltiples ensayos controlados aleatorios grandes que informan

reducciones estadísticamente significativas de los eventos cardiovasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con un inhibidor de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina,
dapagliflozina) o AR GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida); consulte la Sección 10
“Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos” para detalles. Los sujetos inscritos en los
ensayos de resultados cardiovasculares que utilizaron empagliflozina, canagliflozina,
dapagliflozina, liraglutida y semaglutida tenían A1C ≥6,5% y más del 70% tomaban
metformina al inicio del estudio. Por tanto, una extensión práctica de estos resultados a la
práctica clínica es utilizar estos fármacos preferentemente en pacientes con diabetes tipo
2 y ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD. Para estos pacientes, se
recomienda incorporar uno de los inhibidores de SGLT2 o AR de GLP-1 que hayan
demostrado tener un beneficio para la enfermedad cardiovascular.
 En los ensayos de resultados cardiovasculares, empagliflozina, canagliflozina,
dapagliflozina, liraglutida, semaglutida y dulaglutida tuvieron efectos beneficiosos sobre
los índices de ERC, mientras que los estudios específicos de resultados renales han
demostrado el beneficio de inhibidores específicos del SGLT2. Consulte la Sección 11
“Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies” para conocer cómo la ERC puede
afectar las opciones de tratamiento. Se encuentran en curso ensayos aleatorios grandes
adicionales de otros agentes de estas clases.
Terapia de insulina

Muchos pacientes con diabetes tipo 2 eventualmente requieren y se benefician de la

terapia con insulina . Consulte la sección TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA., arriba, para
obtener orientación sobre cómo administrar insulina de manera segura y eficaz. La
naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 debe explicarse de manera regular y objetiva a
los pacientes, y los proveedores deben evitar usar la insulina como una amenaza o
describirla como un signo de fracaso o castigo personal. Más bien, se debe enfatizar la
utilidad e importancia de la insulina para mantener el control glucémico una vez que la
progresión de la enfermedad supera el efecto de otros agentes. Educar e involucrar a los
pacientes en el manejo de la insulina es beneficioso. Por ejemplo, la instrucción a los
pacientes sobre la auto titulación de las dosis de insulina basada en la monitorización de la
glucosa mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que inician la
insulina. La educación integral con respecto al autocontrol de la glucosa en sangre, la dieta
y la prevención y el tratamiento adecuado de la hipoglucemia son de vital importancia en
cualquier paciente que use insulina.

Insulina basal

La insulina basal sola es el régimen de insulina inicial más conveniente y se puede agregar
a la metformina y otros agentes orales. Las dosis iniciales pueden estimarse con base en el
peso corporal (0.1 a 0.2 unidades / kg / día) y el grado de hiperglucemia, con titulación
individualizada durante días o semanas según sea necesario. La acción principal de la
insulina basal es frenar la producción de glucosa hepática y limitar la hiperglucemia
durante la noche y entre comidas. El control de la glucosa en ayunas se puede lograr con
insulina NPH humana o un análogo de insulina de acción prolongada. En los ensayos
clínicos, de acción prolongada análogos basales (U-100 glargina o detemir) se ha
demostrado para reducir el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en
comparación con la insulina NPH , aunque estas ventajas son modestas y pueden no
persistir . Los análogos basales de acción más prolongada (U-300 glargina o degludec)
pueden conllevar un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con U-100 glargina
cuando se usan en combinación con agentes orales.

 A pesar de la evidencia de hipoglucemia reducida con análogos de insulina basal más

nuevos y de acción más prolongada en entornos de ensayos clínicos, en la práctica estos
efectos pueden ser modestos en comparación con la insulina NPH . Los médicos deben ser
conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las señales
clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen una dosis
basal superior a ∼0,5 UI / kg, un diferencial elevado de glucosa a la hora de acostarse por
la mañana o posprandial (p. Ej., Diferencial de glucosa por la mañana a la hora de
acostarse ≥ 50 mg / dL), hipoglucemia (consciente o inconsciente), y alta variabilidad. La
indicación de sobrebasalización debe impulsar una reevaluación para individualizar aún
más la terapia.
El costo de la insulina ha aumentado constantemente durante las últimas dos décadas, a
un ritmo varias veces superior al de otros gastos médicos . Este gasto representa una
carga significativa para los pacientes, ya que la insulina se ha convertido en un costo
creciente de "desembolso personal" para las personas con diabetes, y los costos directos
del paciente contribuyen a la falta de adherencia al tratamiento. Por lo tanto, la
consideración del costo es un componente importante de una gestión eficaz. Para muchos
pacientes con diabetes tipo 2 (p. Ej., Individuos con objetivos relajados de A1C, tasas bajas
de hipoglucemia y resistencia a la insulina prominente, así como aquellos con problemas
de costos), la insulina humana (NPH y regular) puede ser la opción de terapia adecuada. y
los médicos deben estar familiarizados con su uso. La insulina humana regular, NPH y
70/30 NPH / productos regulares se pueden comprar por un precio considerablemente
menor que los precios de AWP y NADAC enumerados en la en farmacias selectas.

Cuadro 9.3
Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. Calculado como AWP ( 62 ) y
NADAC ( 63 ) por 1000 unidades de forma de dosificación / producto especificado
Forma de AWP medio Mediana
dosificación / (mínimo, de
Insulinas Compuestos producto máximo) * NADAC *

De acción rápida Vial de U-100 $ 157 $ 125

• Producto de
continuación Pluma precargada
Lispro de U-100 $ 202 $ 161

Vial de U-100 $ 165 † $ 132 †

Cartuchos U-100 $ 408 $ 326

Pluma precargada
de U-100 $ 212 † $ 170 †

Pluma precargada
• Lispro de U-200 $ 424 $ 339

Vial de U-100 $ 330 N/A

Pluma precargada
de U-100 $ 424 N/A

Pluma precargada
• Lispro-aabc de U-200 $ 424 N/A

• Glulisina Vial de U-100 $ 341 $ 272

 Forma de AWP medio Mediana
dosificación / (mínimo, de
Insulinas Compuestos producto máximo) * NADAC *

Pluma precargada
de U-100 $ 439 $ 350

Vial de U-100 $ 174 † $ 139 †

Cartuchos U-100 $ 215 $ 344

Pluma precargada
• Como parte de U-100 $ 223 † $ 179 †

Vial de U-100 $ 347 $ 278

• Aspart Cartucho U-100 $ 430 N/A

("producto de
acción más Pluma precargada
rápida") de U-100 $ 447 $ 356

• Insulina Cartuchos de
inhalada inhalación $ 924 $ 606

• humano
De acción corta regular Vial de U-100 $ 165 †† $ 133 ††

Vial de U-100 $ 165 †† $ 133 ††

De acción Pluma precargada

intermedia • NPH humano de U-100 $ 208 $ 167

Vial de U-500 $ 178 $ 143

Insulina regular • Insulina
humana regular humana Pluma precargada
concentrada U-500 de U-500 $ 229 $ 183

Actuacion larga Pluma precargada $ 190 (118,

de U-100 261) $ 210
• Producto de
continuación de $ 190 (118,
Glargine Vial de U-100 261) N/A

• Glargine Vial de U- $ 340 $ 272

100; Pluma
 Forma de AWP medio Mediana
dosificación / (mínimo, de
Insulinas Compuestos producto máximo) * NADAC *

precargada de U-
100

Pluma precargada
U-300 $ 340 $ 272

• Detemir Vial de U- $ 370 $ 296

100; Pluma
precargada de U-
100

Vial de U-
100; Pluma
precargada de U-
100; Pluma
precargada de U-
• Degludec 200 $ 407 $ 325

Vial de U-100 $ 165 †† $ 133 ††

• NPH / regular Pluma precargada

70/30 de U-100 $ 208 $ 167

Vial de U-100 $ 342 $ 273

Pluma precargada
• Lispro 50/50 de U-100 $ 424 $ 338

Vial de U-100 $ 342 $ 274

Pluma precargada
• Lispro 75/25 de U-100 $ 212 $ 340

Vial de U-100 $ 180 $ 144

Productos de
insulina Pluma precargada
premezclados • Aspart 70/30 de U-100 $ 224 $ 179

Productos de • Glargina / Pluma precargada $ 589 $ 471

insulina Lixisenatide 100/33
 Forma de AWP medio Mediana
dosificación / (mínimo, de
Insulinas Compuestos producto máximo) * NADAC *

premezclada / • Degludec / Pluma precargada

GLP-1 RA liraglutida 100 / 3.6 $ 874 $ 701
 AWP, precio mayorista medio; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón; N / A, no disponible; NADAC, costo promedio nacional de adquisición
de medicamentos.
  AWP o NADAC calculado como en la Tabla 9.2 .
 Precios genéricos utilizados cuando están disponibles.
 Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de insulina humana
regular y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $ 25 / vial; la mediana
aparece sola cuando solo hay un producto y / o precio.

Insulina prandial

Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren dosis de insulina antes de las comidas,
además de insulina basal, para alcanzar los objetivos glucémicos. Una dosis de 4 unidades
o el 10% de la cantidad de insulina basal en la comida más grande o la comida con la
mayor excursión posprandial es una estimación segura para iniciar la terapia. El régimen
de insulina prandial se puede intensificar en función de las necesidades del paciente. Las
personas con diabetes tipo 2 son generalmente más resistentes a la insulina que aquellas
con diabetes tipo 1, requieren dosis diarias más altas (~ 1 unidad / kg) y tienen tasas más
bajas de hipoglucemia. La titulación puede basarse en el control de glucosa en el hogar o
A1C. Con adiciones significativas a la dosis de insulina prandial, particularmente con la
cena, se debe considerar disminuir la insulina basal. Los metanálisis de ensayos que
comparan análogos de insulina de acción rápida con insulina regular humana en pacientes
con diabetes tipo 2 no han informado diferencias importantes en la A1C o en la
hipoglucemia.

Insulinas concentradas

Actualmente se encuentran disponibles varias preparaciones de insulina concentrada. La

insulina regular U-500 es, por definición, cinco veces más concentrada que la insulina
regular U-100. El U-500 regular tiene una farmacocinética distinta con un inicio retardado
y una acción de mayor duración, tiene características más parecidas a una insulina de
acción intermedia (NPH) y se puede usar en dos o tres inyecciones diarias. U-300 glargina
y U-200 degludec son tres y dos veces más concentrados que sus formulaciones U-100 y
permiten dosis más altas de administración de insulina basal por volumen utilizado. La
glargina U-300 tiene una duración de acción más prolongada que la glargina U-100, pero
una eficacia moderadamente menor por unidad administrada.
 La FDA también ha aprobado una formulación concentrada de insulina lispro de acción
rápida, U-200 (200 unidades / ml) e insulina lispro-aabc (U-200). Estas preparaciones
concentradas pueden ser más convenientes y cómodas de inyectar para los pacientes y
pueden mejorar la adherencia en aquellos con resistencia a la insulina que requieren
grandes dosis de insulina. Si bien la insulina regular U-500 está disponible tanto en
bolígrafos precargados como en viales, otras insulinas concentradas solo están disponibles
en bolígrafos precargados para minimizar el riesgo de errores de dosificación.

Insulina inhalada

La insulina inhalada está disponible como insulina de acción rápida; los estudios en

personas con diabetes tipo 1 sugieren una farmacocinética rápida. Un estudio piloto
encontró evidencia de que, en comparación con la insulina inyectable de acción rápida, las
dosis suplementarias de insulina inhalada tomadas en función de los niveles de glucosa
posprandial pueden mejorar el control de la glucosa en sangre sin hipoglucemia o
aumento de peso adicionales , aunque se necesitan los resultados de un estudio más
amplio para la confirmación . La insulina inhalada está contraindicada en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y
no se recomienda en pacientes que fuman o que dejaron de fumar recientemente. Todos
los pacientes requieren espirometría (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV 1]) pruebas
para identificar una posible enfermedad pulmonar antes y después de comenzar la terapia
con insulina inhalada.

Terapia inyectable combinada

Si la insulina basal se ha titulado a un nivel aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si

la dosis es> 0,5 unidades / kg / día con indicaciones de necesidad de otra terapia) y la A1C
permanece por encima del objetivo, considere pasar a la terapia inyectable
combinada. Este enfoque puede usar un GLP-1 RA agregado a la insulina basal o múltiples
dosis de insulina. La combinación de insulina basal y GLP-1 RA tiene potentes acciones
hipoglucemiantes y menos aumento de peso e hipoglucemia en comparación con los
regímenes intensificados de insulina , y un estudio sugiere una mayor durabilidad del
efecto glucémico en comparación con la adición de insulina basal sola . Se encuentran
disponibles dos productos diferentes de combinación dual fija, una vez al día, que
contienen insulina basal más un AR GLP-1: insulina glargina más lixisenatida e insulina
degludec más liraglutida.
La intensificación del tratamiento con insulina se puede realizar agregando dosis de
prandial a la insulina basal. Comenzar con una sola dosis prandial con la comida más
abundante del día es simple y efectivo, y se puede avanzar a un régimen con múltiples
dosis prandiales si es necesario . Alternativamente, en un paciente que recibe insulina
basal en el que se desea una cobertura prandial adicional, el régimen se puede convertir
en dos dosis de una insulina premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y desventajas. Por
ejemplo, los regímenes basales / prandiales ofrecen una mayor flexibilidad para los
pacientes que comen en horarios irregulares. Por otro lado, dos dosis de insulina
premezclada son un medio simple y conveniente de esparcir la insulina a lo largo del
día. Además, las insulinas humanas, por separado, automezcladas o como formulaciones
premezcladas NPH / regular (70/30), son alternativas menos costosas a los análogos de
insulina describe estas opciones, así como recomendaciones para una mayor
intensificación, si es necesario, para lograr los objetivos glucémicos. Cuando se inicia la
terapia inyectable combinada, se debe mantener la terapia con metformina, mientras que
las sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4 generalmente se destetan o suspenden. 
En pacientes con un control de glucosa en sangre subóptimo, especialmente aquellos que
requieren grandes dosis de insulina, el uso complementario de una tiazolidinediona o un
inhibidor de SGLT2 puede ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina
necesaria, aunque se deben considerar los posibles efectos secundarios. Una vez que se
inicia un régimen de insulina basal / en bolo, la titulación de la dosis es importante, con
ajustes realizados tanto en las insulinas a la hora de las comidas como en las basales en
función de los niveles de glucosa en sangre y una comprensión del perfil farmacodinámico
de cada formulación (control de patrón).
10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos: Estándares de atención médica en
diabetes — 2021

Abstracto
Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y
están destinadas a proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas
y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de
expertos multidisciplinario , son responsables de actualizar los Estándares de
atención anualmente, o con mayor frecuencia si se justifica. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de
clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte
la Introducción a los estándares de atención. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC
Para la prevención y el manejo de las complicaciones de la diabetes en niños y
adolescentes, consulte la Sección 13 “Niños y adolescentes”
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), definida como enfermedad
cardíaca coronaria (CHD), enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica
presuntamente de origen aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad
para las personas con diabetes y genera un estimado de $ 37,3 mil millones en Gasto
anual relacionado con enfermedades cardiovasculares asociado con la diabetes. Las
afecciones comunes que coexisten con la diabetes tipo 2 (p. Ej., Hipertensión y
dislipidemia) son factores de riesgo claros de ASCVD, y la diabetes en sí misma confiere un
riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los
factores de riesgo cardiovascular individuales para prevenir o ralentizar la ASCVD en
personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando se abordan
simultáneamente múltiples factores de riesgo cardiovascular. Bajo el paradigma actual de
modificación agresiva de los factores de riesgo en pacientes con diabetes, hay evidencia
de que las medidas de riesgo de enfermedad coronaria (CHD) a 10 años entre adultos
estadounidenses con diabetes han mejorado significativamente durante la última década
( 2 ) y que la morbilidad y ASCVD la mortalidad ha disminuido ( 3 , 4 ).
La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por
enfermedad cardiovascular. Estudios recientes han encontrado que las tasas de
hospitalización por insuficiencia cardíaca incidente (ajustadas por edad y sexo) fueron dos
veces más altas en pacientes con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes
( 5 , 6 ). Las personas con diabetes pueden tener insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección conservada (HFpEF) o con fracción de eyección reducida (HFrEF). La hipertensión
es a menudo un precursor de la insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la ASCVD puede
coexistir con cualquier tipo ( 7), mientras que el infarto de miocardio (IM) previo es a
menudo un factor importante en la HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia
cardíaca han mejorado en ensayos recientes que incluyeron pacientes con diabetes tipo 2,
la mayoría de los cuales también tenían ASCVD, con inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa 2 (SGLT2) ( 8 - 10 ).
Para la prevención y el tratamiento tanto de la ASCVD como de la insuficiencia cardíaca,
los factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse sistemáticamente al menos una vez
al año en todos los pacientes con diabetes. Estos factores de riesgo incluyen obesidad /
sobrepeso, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, antecedentes familiares de
enfermedad coronaria prematura, enfermedad renal crónica y la presencia de
albuminuria. Los factores de riesgo anormales modificables deben tratarse como se
describe en estas pautas. En particular, la mayoría de la evidencia que respalda las
intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes proviene de ensayos de
pacientes con diabetes tipo 2. Se han diseñado pocos ensayos específicamente para
evaluar el impacto de las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes
con diabetes tipo 1.
La calculadora de riesgos
La calculadora de riesgo ASCVD del American College of Cardiology / American Heart
Association (Risk Estimator Plus) es generalmente una herramienta útil para estimar el
riesgo a 10 años de un primer evento ASCVD (disponible en línea en tools.acc.org/ASCVD-
Risk-Estimator-Plus ). La calculadora incluye la diabetes como factor de riesgo, ya que la
diabetes en sí misma confiere un mayor riesgo de ASCVD, aunque debe reconocerse que
estas calculadoras de riesgo no tienen en cuenta la duración de la diabetes o la presencia
de complicaciones de la diabetes, como la albuminuria. Aunque existe cierta variabilidad
en la calibración en varios subgrupos, incluso por sexo, raza y diabetes, la predicción del
riesgo general no difiere en aquellos con o sin diabetes ( 11 - 14), validando el uso de
calculadoras de riesgo en personas con diabetes. Se debe evaluar el riesgo a 10 años de un
primer evento de ASCVD para estratificar mejor el riesgo de ASCVD y ayudar a guiar la
terapia, como se describe a continuación.
Recientemente, se han desarrollado puntuaciones de riesgo y otros biomarcadores
cardiovasculares para la estratificación del riesgo de pacientes en prevención secundaria
(es decir, aquellos que ya tienen un alto riesgo porque tienen ASCVD) pero aún no se
utilizan de forma generalizada ( 15 , 16 ). Con las terapias reductoras de lípidos más
nuevas y costosas disponibles ahora, el uso de estas evaluaciones de riesgo puede ayudar
a dirigir estas nuevas terapias a pacientes con ASCVD de “mayor riesgo” en el futuro.
Control de la hipertensión / presión arterial
La hipertensión, definida como una presión arterial sostenida ≥140 / 90 mmHg, es común
entre los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. La hipertensión es un factor de riesgo
importante para ASCVD y complicaciones microvasculares. Además, numerosos estudios
han demostrado que la terapia antihipertensiva reduce los eventos de ASCVD, la
insuficiencia cardíaca y las complicaciones microvasculares. Consulte la declaración de
posición de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) “Diabetes e hipertensión”
para obtener una revisión detallada de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de
la hipertensión

Detección y diagnóstico
Recomendaciones:
10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Los pacientes con
presión arterial elevada (≥140 / 90 mmHg) deben tener la presión arterial confirmada
mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones en un día separado, para
diagnosticar la hipertensión. B
10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial en
casa. B
La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina por un individuo
capacitado y debe seguir las pautas establecidas para la población general: medición en
posición sentada, con los pies en el piso y el brazo apoyado a la altura del corazón,
después de 5 min de reposo. El tamaño del manguito debe ser apropiado para la
circunferencia de la parte superior del brazo. Los valores elevados deben confirmarse en
un día aparte. Los cambios posturales en la presión arterial y el pulso pueden ser
evidencia de neuropatía autónoma y, por lo tanto, requieren un ajuste de los objetivos de
presión arterial. Las mediciones de la presión arterial ortostática deben comprobarse en la
visita inicial y según se indique.
El autocontrol de la presión arterial en el hogar y el control ambulatorio de la presión
arterial durante 24 horas pueden proporcionar evidencia de hipertensión de bata blanca,
hipertensión enmascarada u otras discrepancias entre la presión arterial en el consultorio
y la “verdadera” ( 17 ). Además de confirmar o refutar un diagnóstico de hipertensión, la
evaluación de la presión arterial en el hogar puede ser útil para controlar el tratamiento
antihipertensivo. Los estudios de personas sin diabetes encontraron que las mediciones
en el hogar pueden correlacionarse mejor con el riesgo de ASCVD que las mediciones en la
oficina ( 18 , 19 ). Además, la monitorización domiciliaria de la presión arterial puede
mejorar la adherencia a la medicación del paciente y, por tanto, ayudar a reducir el riesgo
cardiovascular ( 20 ).
Objetivos de tratamiento
Recomendaciones
10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial
deben individualizarse a través de un proceso de toma de decisiones compartido que
aborde el riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos
antihipertensivos y las preferencias del paciente. C
10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular
(enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente [ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10
años ≥15%), un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg puede ser apropiado, si se
puede alcanzar con seguridad. . C
10.5 Para las personas con diabetes e hipertensión con menor riesgo de enfermedad
cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <15%),
trate con un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg. A
10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, se sugiere un
objetivo de presión arterial de 110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de
hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento fetal alterado. mi
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado de manera inequívoca que el
tratamiento de la hipertensión a una presión arterial <140/90 mmHg reduce los eventos
cardiovasculares y las complicaciones microvasculares ( 21 - 27 ). Por lo tanto, los
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen hipertensión deben, como mínimo, ser
tratados con objetivos de presión arterial de <140/90 mmHg. Los beneficios y riesgos de
intensificar el tratamiento antihipertensivo para alcanzar presiones sanguíneas inferiores
a <140/90 mmHg (p. Ej., <130/80 o <120/80 mmHg) se han evaluado en grandes ensayos
clínicos aleatorizados y metanálisis de ensayos clínicos. En particular, hay una ausencia de
datos de alta calidad disponibles para orientar los objetivos de presión arterial en la
diabetes tipo 1.
Ensayos controlados aleatorios de control intensivo frente a control estándar de la presión
arterial
El ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP)
proporciona la evaluación directa más sólida de los beneficios y riesgos del control
intensivo de la presión arterial entre las personas con diabetes tipo 2 ( 28 ). En ACCORD
BP, en comparación con el control estándar de la presión arterial (presión arterial sistólica
objetivo <140 mmHg), el control intensivo de la presión arterial (presión arterial sistólica
objetivo <120 mmHg) no redujo los eventos cardiovasculares ateroscleróticos mayores
totales, pero redujo el riesgo de accidente cerebrovascular, en el gasto de un aumento de
los eventos adversos ( Tabla 10.1). Los resultados de ACCORD BP sugieren que los
objetivos de presión arterial más intensivos que <140/90 mmHg probablemente no
mejoren los resultados cardiovasculares entre la mayoría de las personas con diabetes
tipo 2, pero pueden ser razonables para los pacientes que pueden obtener el mayor
beneficio y que han sido informados sobre el tratamiento adicional. carga, efectos
secundarios y costos, como se analiza a continuación.

Cuadro 10.1
Ensayos controlados aleatorios de estrategias de tratamiento intensivo versus estándar
para la hipertensión
Estudios adicionales, como el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el
Hypertension Optimal Treatment (HOT), también examinaron los efectos del control
intensivo frente al estándar ( tabla 10.1 ), aunque la relevancia de sus resultados para las
personas con diabetes es menos clara . El ensayo Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation – Blood Pressure (ADVANCE BP) no
evaluó explícitamente los objetivos de presión arterial ( 29); la presión arterial alcanzada
en el grupo de intervención fue más alta que la alcanzada en el grupo intensivo ACCORD
BP y sería consistente con una presión arterial objetivo de <140/90 mmHg. En particular,
ACCORD BP y SPRINT midieron la presión arterial utilizando la medición automatizada de
la presión arterial en el consultorio, que arroja valores que son generalmente más bajos
que las lecturas típicas de la presión arterial en el consultorio en aproximadamente 5-10
mmHg ( 30 ), lo que sugiere que implementar los protocolos ACCORD BP o SPRINT en un
La clínica para pacientes ambulatorios puede requerir un objetivo de presión arterial
sistólica superior a <120 mmHg, como <130 mmHg.
Varios análisis post hoc han intentado explicar los resultados aparentemente divergentes
de ACCORD BP y SPRINT. Algunos investigadores han argumentado que los resultados
divergentes no se deben a diferencias entre personas con y sin diabetes, sino a diferencias
en el diseño del estudio oa características distintas de la diabetes ( 31 - 33 ). Otros han
opinado que los resultados divergentes se explican más fácilmente por la falta de
beneficio del control intensivo de la presión arterial sobre la mortalidad cardiovascular en
ACCORD BP, que puede deberse a mecanismos diferenciales subyacentes a la enfermedad
cardiovascular en la diabetes tipo 2, al azar, o ambos ( 34). Curiosamente, un análisis post
hoc ha encontrado que la disminución intensiva de la presión arterial aumentó el riesgo
de enfermedad renal crónica incidente tanto en ACCORD BP como en SPRINT, siendo el
riesgo absoluto de enfermedad renal crónica incidente mayor en personas con diabetes
tipo 2 ( 35 ).
Metanálisis de ensayos
Para aclarar los objetivos óptimos de presión arterial en pacientes con diabetes, los
metanálisis han estratificado los ensayos clínicos según la presión arterial inicial media o la
presión arterial media alcanzada en el brazo de intervención (o tratamiento
intensivo). Según estos análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser beneficioso
cuando la presión arterial inicial media es ≥140 / 90 mmHg o la presión arterial intensiva
media alcanzada es ≥130 / 80 mmHg ( 17 , 21 , 22 , 24 - 26). Entre los ensayos con una
presión arterial inicial o alcanzada más baja, el tratamiento antihipertensivo redujo el
riesgo de accidente cerebrovascular, retinopatía y albuminuria, pero los efectos sobre
otros resultados de ASCVD y la insuficiencia cardíaca no fueron evidentes. Tomados en
conjunto, estos metanálisis muestran sistemáticamente que tratar a los pacientes con una
presión arterial basal ≥ 140 mmHg a objetivos <140 mmHg es beneficioso, mientras que
los objetivos más intensivos pueden ofrecer beneficios adicionales (aunque
probablemente menos sólidos).
Individualización de los objetivos de tratamiento
Los pacientes y los médicos deben participar en un proceso de toma de decisiones
compartido para determinar los objetivos individuales de presión arterial ( 17 ). Este
enfoque reconoce que los beneficios y riesgos de los objetivos intensivos de presión
arterial son inciertos y pueden variar entre los pacientes y es consistente con un enfoque
de atención centrado en el paciente que valora las prioridades del paciente y el juicio del
proveedor ( 36 ). Los análisis secundarios de ACCORD BP y SPRINT sugieren que los
factores clínicos pueden ayudar a determinar las personas con más probabilidades de
beneficiarse y menos probabilidades de verse perjudicadas por el control intensivo de la
presión arterial ( 37 , 38 ).
El beneficio absoluto de la reducción de la presión arterial se correlacionó con el riesgo
cardiovascular basal absoluto en SPRINT y en ensayos clínicos anteriores realizados a
niveles basales más altos de presión arterial ( 11 , 38).). La extrapolación de estos estudios
sugiere que los pacientes con diabetes también pueden tener más probabilidades de
beneficiarse del control intensivo de la presión arterial cuando tienen un alto riesgo
cardiovascular absoluto. Por lo tanto, puede ser razonable apuntar a una presión arterial
<130/80 mmHg entre pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular clínicamente
diagnosticada (en particular, accidente cerebrovascular, que se redujo significativamente
en ACCORD BP) o riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%, si se puede ser alcanzado de forma
segura. Este enfoque es consistente con las pautas del American College of Cardiology /
American Heart Association, que abogan por un objetivo de presión arterial <130/80
mmHg para todos los pacientes, con o sin diabetes ( 39 ).
También deben tenerse en cuenta los posibles efectos adversos de la terapia
antihipertensiva (p. Ej., Hipotensión, síncope, caídas, lesión renal aguda y anomalías
electrolíticas) ( 28 , 35 , 40 , 41 ). Se ha demostrado que los pacientes de mayor edad,
enfermedad renal crónica y fragilidad tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos
del control intensivo de la presión arterial ( 41). Además, los pacientes con hipotensión
ortostática, comorbilidad sustancial, limitaciones funcionales o polifarmacia pueden tener
un alto riesgo de efectos adversos, y algunos pacientes pueden preferir objetivos de
presión arterial más altos para mejorar la calidad de vida. Los pacientes con riesgo
cardiovascular absoluto bajo (riesgo de ASCVD a 10 años <15%) o con antecedentes de
efectos adversos del control intensivo de la presión arterial o con alto riesgo de dichos
efectos adversos deben tener un objetivo de presión arterial más alto. En tales pacientes,
se recomienda un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg, si se puede alcanzar con
seguridad.
Medicamentos para el embarazo y antihipertensivos
Hay pocos ensayos controlados aleatorios de terapia antihipertensiva en mujeres
embarazadas con diabetes. Una revisión sistemática Cochrane de 2014 de la terapia
antihipertensiva para la hipertensión crónica leve a moderada que incluyó 49 ensayos y
más de 4700 mujeres no encontró ninguna evidencia concluyente a favor o en contra del
tratamiento de la presión arterial para reducir el riesgo de preeclampsia para la madre o
efectos sobre los resultados perinatales como parto prematuro, lactantes pequeños para
la edad gestacional o muerte fetal ( 42 ). El estudio más reciente sobre el control de la
hipertensión en el embarazo (CHIPS) ( 43) incluyó principalmente a mujeres con
hipertensión crónica. En CHIPS, apuntar a una presión arterial diastólica de 85 mmHg
durante el embarazo se asoció con una menor probabilidad de desarrollar hipertensión
materna acelerada y ningún resultado adverso demostrable para los bebés en
comparación con apuntar a una presión arterial diastólica más alta. La presión arterial
sistólica media alcanzada en el grupo de tratamiento más intensivo fue de 133,1 ± 0,5
mmHg, y la presión arterial diastólica media alcanzada en ese grupo fue de 85,3 ± 0,3
mmHg. Un enfoque similar es apoyado por la Sociedad Internacional para el Estudio de la
Hipertensión en el Embarazo, que recomienda específicamente el uso de terapia
antihipertensiva para mantener la presión arterial sistólica entre 110 y 140 mmHg y la
presión arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg ( 44). La evidencia actual respalda el
control de la presión arterial a 110-135 / 85 mmHg para reducir el riesgo de hipertensión
materna acelerada, pero también para minimizar el deterioro del crecimiento
fetal. Durante el embarazo, está contraindicado el tratamiento con inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina y espironolactona, ya que pueden causar
daño fetal. Los fármacos antihipertensivos que se sabe que son eficaces y seguros durante
el embarazo incluyen metildopa, labetalol y nifedipina de acción prolongada, mientras que
la hidralzina puede considerarse en el tratamiento agudo de la hipertensión durante el
embarazo o la preeclampsia grave ( 45 ). Los diuréticos no se recomiendan para el control
de la presión arterial durante el embarazo, pero pueden usarse durante la última etapa
del embarazo si es necesario para controlar el volumen ( 45 , 46). El Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos también recomienda que las pacientes
posparto con hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia superpuesta se
sometan a observación de la presión arterial durante 72 h en el hospital y durante 7 a 10
días posparto. Se recomienda un seguimiento a largo plazo para estas mujeres, ya que
tienen un mayor riesgo cardiovascular de por vida ( 47 ). Consulte la Sección 14 “Manejo
de la diabetes durante el embarazo” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S014 ) para obtener
información adicional.

Estrategias de tratamiento
Intervención de estilo de vida
Recomendación

10.7 Para los pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de
vida consiste en la pérdida de peso cuando está indicado, un patrón de alimentación al
estilo de los enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH) que incluye la
reducción de sodio y el aumento de la ingesta de potasio, la moderación de la ingesta de
alcohol y un aumento actividad. A
El control del estilo de vida es un componente importante del tratamiento de la
hipertensión porque reduce la presión arterial, mejora la eficacia de algunos
medicamentos antihipertensivos, promueve otros aspectos de la salud metabólica y
vascular y, en general, produce pocos efectos adversos. La terapia de estilo de vida
consiste en reducir el exceso de peso corporal mediante la restricción calórica (consulte la
Sección 8 “Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo
2”, https://doi.org/10.2337/dc21-S008 ), restringiendo la ingesta de sodio (<2,300 mg /
día), aumentando el consumo de frutas y verduras (8-10 porciones por día) y productos
lácteos bajos en grasa (2-3 porciones por día), evitando el consumo excesivo de alcohol
(no más de 2 porciones por día en hombres y no más de 1 ración al día en mujeres) ( 48) y
el aumento de los niveles de actividad ( 49 ).
Estas intervenciones en el estilo de vida son razonables para las personas con diabetes y
presión arterial levemente elevada (sistólica> 120 mmHg o diastólica> 80 mmHg) y deben
iniciarse junto con la terapia farmacológica cuando se diagnostica hipertensión ( fig. 10.1 )
( 49 ). Se debe desarrollar un plan de terapia de estilo de vida en colaboración con el
paciente y discutirlo como parte del manejo de la diabetes.
Figura 10.1
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con
diabetes. * Se sugiere un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador del receptor de
angiotensina (BRA) para tratar la hipertensión en pacientes con enfermedad de las
arterias coronarias (CAD) o una proporción de albúmina / creatinina en orina de 30 a 299
mg / g de creatinina y se recomienda encarecidamente para pacientes con enfermedad de
las arterias coronarias (EAC). Relación albúmina / creatinina ≥ 300 mg / g de creatinina. **
Diurético tipo tiazida; Se prefieren los agentes de acción prolongada que han demostrado
reducir los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la indapamida. ***
Bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina (CCB). BP, presión
arterial. Adaptado de de Boer et al. ( 17 ).
Intervenciones farmacológicas
Recomendaciones
10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140 / 90 mmHg
deben, además de la terapia de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación
oportuna de la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial. A
10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160 / 100 mmHg
deben, además de la terapia de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación
oportuna de dos medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola pastilla
que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. A
10.10 El tratamiento de la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan
demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. A
Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina se
recomiendan como terapia de primera línea para la hipertensión en personas con
diabetes y enfermedad de las arterias coronarias. A
10.11 Generalmente, se requiere terapia con múltiples fármacos para alcanzar los
objetivos de presión arterial. Sin embargo, no se deben utilizar combinaciones de
inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina y combinaciones de
inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina con inhibidores
directos de la renina. A
10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a la dosis
máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de
primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y una
proporción de albúmina / creatinina en orina ≥ 300 mg / g de creatinina A o 30 –299 mg /
g de creatinina. B Si una clase no es tolerada, la otra debe sustituirse. B
10.13 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor
de angiotensina o un diurético, la creatinina sérica / tasa de filtración glomerular estimada
y los niveles séricos de potasio deben controlarse al menos una vez al año. B
NÚMERO INICIAL DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
El tratamiento inicial para las personas con diabetes depende de la gravedad de la
hipertensión ( fig. 10.1 ). Aquellos con presión arterial entre 140/90 mmHg y 159/99
mmHg pueden comenzar con un solo medicamento. Para pacientes con presión arterial
≥160 / 100 mmHg, se recomienda el tratamiento farmacológico inicial con dos
medicamentos antihipertensivos para lograr un control adecuado de la presión arterial de
manera más efectiva ( 50 - 52 ). Las combinaciones de antihipertensivos de una sola
pastilla pueden mejorar la adherencia a la medicación en algunos pacientes ( 53 ).

CLASES DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.

El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir cualquiera de las clases de fármacos
que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes:
inhibidores de la ECA ( 54 , 55 ), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA)
( 54 , 55 ), diuréticos similares a tiazidas ( 56 ) o bloqueadores de los canales de calcio
dihidropiridínicos ( R ). En pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria
establecida, los inhibidores de la ECA o los BRA se recomiendan como terapia de primera
línea para la hipertensión ( 58 - 60). Para los pacientes con albuminuria (cociente albúmina
/ creatinina en orina [UACR] ≥ 30 mg / g), el tratamiento inicial debe incluir un inhibidor de
la ECA o ARA para reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva ( 17 ) ( fig. 10.1 ). En
ausencia de albuminuria, el riesgo de enfermedad renal progresiva es bajo, y no se ha
encontrado que los inhibidores de la ECA y los BRA proporcionen una cardioprotección
superior en comparación con los diuréticos tiazídicos o los bloqueadores de los canales de
calcio dihidropiridínicos ( 61 ). Los betabloqueantes están indicados en el contexto de un
infarto de miocardio previo, angina activa o HfrEF, pero no se ha demostrado que
reduzcan la mortalidad como agentes reductores de la presión arterial en ausencia de
estas afecciones ( 23 , 62 , 63 ).

TERAPIA CON MÚLTIPLES FÁRMACOS.

A menudo se requiere terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de
presión arterial ( fig. 10.1 ), particularmente en el contexto de la nefropatía diabética. Sin
embargo, no se recomienda el uso de inhibidores de la ECA y ARB en combinación, o la
combinación de un inhibidor de la ECA o ARB y un inhibidor directo de la renina, dada la
falta de beneficio adicional de ASCVD y el aumento de la tasa de eventos adversos, a
saber, hiperpotasemia, síncope. y lesión renal aguda (IRA) ( 64 - 66 ). La titulación y / o la
adición de más medicamentos para la presión arterial deben realizarse de manera
oportuna para superar la inercia terapéutica en el logro de los objetivos de presión
arterial.

DOSIFICACIÓN A LA HORA DE ACOSTARSE.

La creciente evidencia sugiere que existe una asociación entre la ausencia de descenso
nocturno de la presión arterial y la incidencia de ASCVD. Un metanálisis de ensayos
clínicos aleatorizados encontró un pequeño beneficio de la dosis de medicamentos
antihipertensivos por la noche frente a la mañana con respecto al control de la presión
arterial, pero no tuvo datos sobre los efectos clínicos ( 67 ). En dos análisis de subgrupos
de un único ensayo controlado aleatorio posterior, trasladar al menos un medicamento
antihipertensivo a la hora de acostarse redujo significativamente los eventos
cardiovasculares, pero los resultados se basaron en una pequeña cantidad de eventos
( 68 ).

HIPERPOTASEMIA Y LESIÓN RENAL AGUDA.

El tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB puede causar AKI e hiperpotasemia,

mientras que los diuréticos pueden causar AKI e hipopotasemia o hiperpotasemia (según
el mecanismo de acción) ( 69 , 70 ). La detección y el tratamiento de estas anomalías es
importante porque la IRA y la hiperpotasemia aumentan el riesgo de eventos
cardiovasculares y muerte ( 71 ). Por lo tanto, la creatinina y el potasio séricos deben
controlarse durante el tratamiento con un inhibidor de la ECA, un ARA II o un diurético, en
particular entre los pacientes con filtración glomerular reducida que tienen un mayor
riesgo de hiperpotasemia y LRA ( 69 , 70 , 72 ).
Hipertensión resistente
Recomendación
10.14 Los pacientes con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con
tres clases de medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben considerarse
para la terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. B
La hipertensión resistente se define como una presión arterial ≥140 / 90 mmHg a pesar de
una estrategia terapéutica que incluye un manejo adecuado del estilo de vida más un
diurético y otros dos fármacos antihipertensivos pertenecientes a diferentes clases en
dosis adecuadas. Antes de diagnosticar hipertensión resistente, deben excluirse otras
afecciones, incluida la falta de adherencia a la medicación, la hipertensión de bata blanca
y la hipertensión secundaria. En general, las barreras para la adherencia a la medicación
(como el costo y los efectos secundarios) deben identificarse y abordarse ( Fig. 10.1 ). Los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son eficaces para el tratamiento de
la hipertensión resistente en pacientes con diabetes tipo 2 cuando se agregan al
tratamiento existente con un inhibidor de la ECA o ARA II, un diurético tipo tiazida y un
bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínicos (73 ). Los antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides también reducen la albuminuria y tienen beneficios
cardiovasculares adicionales ( 74 - 77 ). Sin embargo, la adición de un antagonista del
receptor de mineralocorticoides a un régimen que incluya un inhibidor de la ECA o un ARA
II puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia, lo que enfatiza la importancia de la
monitorización regular de la creatinina y el potasio séricos en estos pacientes, y se
necesitan estudios de resultados a largo plazo para evaluar mejor la papel de los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en el manejo de la presión arterial.

Manejo de lípidos
Intervención de estilo de vida
Recomendaciones
10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está
indicado); aplicación de un patrón de alimentación de estilo mediterráneo o enfoques
dietéticos para detener la hipertensión (DASH); reducción de grasas saturadas
y grasas trans ; aumento de la ingesta dietética de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y
estanoles / esteroles vegetales; y se debe recomendar una mayor actividad física para
mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
aterosclerótica en pacientes con diabetes. A
10.16 Intensificar la terapia del estilo de vida y optimizar el control glucémico para
pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL [1,7 mmol / L]) y / o
colesterol HDL bajo (<40 mg / dL [1,0 mmol / L] para hombres, <50 mg / dL [1,3 mmol / L]
para mujeres). C
La intervención en el estilo de vida, incluida la pérdida de peso ( 78 ), el aumento de la
actividad física y la terapia de nutrición médica, permite a algunos pacientes reducir los
factores de riesgo de ASCVD. La intervención nutricional debe adaptarse a la edad de cada
paciente, el tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos y las
condiciones médicas.
Las recomendaciones deben centrarse en la aplicación de una dieta de estilo
mediterráneo ( 79 ) o un patrón de alimentación de enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH), reduciendo la ingesta de grasas saturadas y trans y aumentando los
estanoles / esteroles vegetales, los ácidos grasos n-3 y la fibra viscosa (como en avena,
legumbres y cítricos) ( 80 ). El control glucémico también puede modificar
beneficiosamente los niveles de lípidos plasmáticos, particularmente en pacientes con
triglicéridos muy altos y control glucémico deficiente. Consulte la Sección 5 “Facilitar el
cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S005 ) para obtener información nutricional adicional.
Terapia y monitorización continuas con panel de lípidos
Recomendaciones
10.17 En los adultos que no toman estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, es
razonable obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una
evaluación médica inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si es menor de 40 años, o
con mayor frecuencia. si está indicado. mi
10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de las estatinas u otra terapia hipolipemiante, 4
a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y anualmente a partir de
entonces, ya que puede ayudar a monitorear la respuesta a la terapia e informar la
adherencia a la medicación. Mi

En adultos con diabetes, es razonable obtener un perfil lipídico (colesterol total, colesterol
LDL, colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la evaluación médica
inicial y al menos cada 5 años a partir de entonces en pacientes menores de edad. de 40
años. En pacientes más jóvenes con enfermedad de mayor duración (como aquellos con
diabetes tipo 1 de inicio en la juventud), los perfiles de lípidos más frecuentes pueden ser
razonables. También debe obtenerse un panel de lípidos inmediatamente antes de iniciar
la terapia con estatinas. Una vez que un paciente está tomando una estatina, los niveles
de colesterol LDL deben evaluarse 4 a 12 semanas después del inicio del tratamiento con
estatinas, después de cualquier cambio en la dosis y de forma individual (p. Ej., Para
controlar la adherencia y la eficacia de la medicación). Si los niveles de colesterol LDL no
responden a pesar de la adherencia a la medicación, Se recomienda el juicio clínico para
determinar la necesidad y el momento de los paneles de lípidos. En pacientes individuales,
la respuesta altamente variable de reducción del colesterol LDL observada con las
estatinas no se comprende bien (81 ). Los médicos deben intentar encontrar una dosis o
estatina alternativa que sea tolerable si se presentan efectos secundarios. Existe evidencia
de beneficio de dosis de estatinas incluso extremadamente bajas, inferiores a las diarias
( 82 ).

Tratamiento con estatinas

Prevención primaria
Recomendaciones
10.19 Para pacientes con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la
terapia del estilo de vida. A
10.20 Para los pacientes con diabetes de 20 a 39 años con factores de riesgo adicionales
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede ser razonable iniciar la terapia con
estatinas además de la terapia del estilo de vida. C
10.21 En pacientes con diabetes con mayor riesgo, especialmente aquellos con múltiples
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de 50 a 70 años, es
razonable utilizar una terapia con estatinas de alta intensidad. B
10.22 En adultos con diabetes y un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a
10 años del 20% o más, puede ser razonable agregar ezetimiba a la terapia con estatinas
máximamente tolerada para reducir los niveles de colesterol LDL en un 50% o más. C

Prevención secundaria
Recomendaciones
10.23 Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, la terapia con estatinas de alta intensidad debe agregarse a la terapia del
estilo de vida. A
10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica que se
consideran de riesgo muy alto según criterios específicos, si el colesterol LDL es ≥70 mg /
dL con la dosis máxima de estatinas tolerada, considere agregar una terapia adicional para
reducir las LDL (como ezetimiba o inhibidor de PCSK9). Es posible que se
prefiera una ezetimiba debido a su menor costo.
10.25 Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada, se debe utilizar la dosis de
estatinas máxima tolerada. mi
10.26 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con
estatinas, es razonable continuar con el tratamiento con estatinas. B
10.27 En adultos con diabetes> 75 años, puede ser razonable iniciar el tratamiento con
estatinas después de discutir los posibles beneficios y riesgos. C
10.28 La terapia con estatinas está contraindicada durante el embarazo. B
Inicio de la terapia con estatinas según el riesgo

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicas, lo
que contribuye a su alto riesgo de ASCVD. Múltiples ensayos clínicos han demostrado los
efectos beneficiosos de la terapia con estatinas sobre los resultados de ASCVD en sujetos
con y sin CC ( 83 , 84 ). Los análisis de subgrupos de los pacientes con diabetes en los
ensayos más grandes ( 85 - 89 ) y ensayos en pacientes con diabetes ( 90 , 91) mostró una
prevención primaria y secundaria significativa de eventos ASCVD y muerte por cardiopatía
coronaria en pacientes con diabetes. Los metanálisis, que incluyen datos de más de
18.000 pacientes con diabetes de 14 ensayos aleatorizados de tratamiento con estatinas
(seguimiento medio de 4,3 años), demuestran una reducción proporcional del 9% en la
mortalidad por todas las causas y una reducción del 13% en la mortalidad vascular por
cada 1 mmol. / L (39 mg / dL) de reducción del colesterol LDL ( 92 ).
En consecuencia, las estatinas son los fármacos de elección para la reducción del
colesterol LDL y la cardioprotección. La tabla 10.2 muestra las dos intensidades de
dosificación de estatinas que se recomiendan para su uso en la práctica clínica: el
tratamiento con estatinas de alta intensidad logrará una reducción de aproximadamente
≥50% en el colesterol LDL y los regímenes de estatinas de intensidad moderada logran
reducciones del 30-49% en el colesterol LDL. La terapia con estatinas en dosis bajas
generalmente no se recomienda en pacientes con diabetes, pero a veces es la única dosis
de estatinas que un paciente puede tolerar. Para los pacientes que no toleran la
intensidad deseada de estatinas, se debe utilizar la dosis de estatinas máxima tolerada.

Cuadro 10.2
Terapia con estatinas de alta y moderada intensidad *
Al igual que en las personas sin diabetes, las reducciones absolutas en los resultados de
ASCVD (muerte por cardiopatía coronaria e infarto de miocardio no mortal) son mayores
en personas con un riesgo basal alto de ASCVD (ASCVD conocido y / o niveles muy altos de
colesterol LDL), pero los beneficios generales de la terapia con estatinas en personas con
la diabetes con riesgo moderado o incluso bajo de ASCVD son convincentes
( 93 , 94 ). El beneficio relativo de la terapia de reducción de lípidos ha sido uniforme en la
mayoría de los subgrupos evaluados ( 84 , 92 ), incluidos los subgrupos que variaron con
respecto a la edad y otros factores de riesgo.
Prevención primaria (pacientes sin ASCVD)
Para la prevención primaria, se recomienda el tratamiento con estatinas en dosis
moderadas para los mayores de 40 años ( 86 , 93 , 94), aunque la terapia de alta
intensidad puede considerarse de forma individual en el contexto de factores de riesgo
adicionales de ASCVD. La evidencia es sólida para los pacientes con diabetes de 40 a 75
años, un grupo de edad bien representado en los ensayos con estatinas que muestran
beneficios. Dado que el riesgo aumenta en los pacientes con diabetes, como se señaló
anteriormente, los pacientes que también tienen otros múltiples factores de riesgo
coronario tienen un riesgo mayor, equivalente al de aquellos con ASCVD. Como tal, las
guías recientes recomiendan que en los pacientes con diabetes que tienen un mayor
riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo de ASCVD o de 50 a 70
años, es razonable prescribir un tratamiento con estatinas de alta intensidad
( 12 , 95).). Además, para los pacientes con diabetes cuyo riesgo de ASCVD es ≥20%, es
decir, un riesgo de ASCVD equivalente, se recomienda el mismo tratamiento con estatinas
de alta intensidad que para aquellos con ASCVD documentado ( 12 ). En esos individuos,
también puede ser razonable agregar ezetimiba a la terapia con estatinas tolerada al
máximo si es necesario para reducir los niveles de colesterol LDL en un 50% o más
( 12 ). La evidencia es menor para pacientes mayores de 75 años; relativamente pocos
pacientes mayores con diabetes se han inscrito en ensayos de prevención primaria. Sin
embargo, no se ha observado heterogeneidad por edad en el beneficio relativo de la
terapia hipolipemiante en los ensayos que incluyeron participantes de mayor edad
( 84 , 91 , 92), y debido a que la edad avanzada confiere un mayor riesgo, los beneficios
absolutos son en realidad mayores ( 84 , 96 ). Se recomienda la terapia con estatinas de
intensidad moderada en pacientes con diabetes que tienen 75 años o más. Sin embargo,
el perfil de riesgo-beneficio debe evaluarse de forma rutinaria en esta población, con una
titulación descendente de la dosis realizada según sea necesario. Consulte la Sección 12
“Adultos mayores” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 ) para obtener más detalles sobre
las consideraciones clínicas para esta población.
EDAD <40 AÑOS Y / O DIABETES TIPO 1.

Existe muy poca evidencia de ensayos clínicos para pacientes con diabetes tipo 2 menores
de 40 años o para pacientes con diabetes tipo 1 de cualquier edad. Para obtener
recomendaciones pediátricas, consulte la Sección 13 “Niños y adolescentes”
( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 ). En el Heart Protection Study (límite de edad
inferior 40 años), el subgrupo de aproximadamente 600 pacientes con diabetes tipo 1
tuvo una reducción del riesgo proporcionalmente similar, aunque no estadísticamente
significativa, que los pacientes con diabetes tipo 2 ( 86). Aunque los datos no son
definitivos, se deben considerar enfoques de tratamiento con estatinas similares para
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, particularmente en presencia de otros factores de
riesgo cardiovascular. Los pacientes menores de 40 años tienen menor riesgo de
desarrollar un evento cardiovascular en un horizonte de 10 años; sin embargo, su riesgo
de por vida de desarrollar enfermedad cardiovascular y sufrir un infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular es alto. Para los pacientes que son
menores de 40 años y / o tienen diabetes tipo 1 con otros factores de riesgo de ASCVD, se
recomienda que el paciente y el proveedor de atención médica discutan los beneficios y
riesgos relativos y consideren el uso de una terapia con estatinas de intensidad
moderada. Consulte “Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad cardiovascular:97 ) para una
discusión adicional.
Prevención secundaria (pacientes con ASCVD)

Debido a que el riesgo es alto en pacientes con ASCVD, la terapia intensiva está indicada y
se ha demostrado que es beneficiosa en múltiples ensayos aleatorizados de resultados
cardiovasculares grandes ( 92 , 96 , 98 , 99 ). Se recomienda la terapia con estatinas de alta
intensidad para todos los pacientes con diabetes y ASCVD. Esta recomendación se basa en
la Cholesterol Treatment Trialists 'Collaboration que incluye 26 ensayos con estatinas, de
los cuales 5 compararon estatinas de alta intensidad con estatinas de intensidad
moderada. Juntos, encontraron reducciones en los eventos cardiovasculares no fatales
con una terapia más intensiva, en pacientes con y sin diabetes ( 84 , 88 , 98 ).
En los últimos años, se han realizado múltiples ensayos aleatorizados de gran tamaño que
investigan los beneficios de agregar agentes distintos de las estatinas al tratamiento con
estatinas, incluidos los que evaluaron una reducción adicional del colesterol LDL con
ezetimiba ( 96 , 100 ) y proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9). )
inhibidores ( 99). Cada ensayo encontró un beneficio significativo en la reducción de los
eventos de ASCVD que estaba directamente relacionado con el grado de reducción
adicional del colesterol LDL. Estos grandes ensayos incluyeron un número significativo de
participantes con diabetes. Para los pacientes de muy alto riesgo con ASCVD que están en
tratamiento con estatinas de alta intensidad (y máxima tolerancia) y tienen un colesterol
LDL ≥70 mg / dL, se puede considerar la adición de un tratamiento reductor de LDL sin
estatinas después de una discusión entre el médico y el paciente sobre el beneficio neto,
la seguridad y el costo. La definición de pacientes de muy alto riesgo con ASCVD incluye el
uso de criterios específicos (eventos mayores de ASCVD y condiciones de alto
riesgo); Consulte la guía de múltiples sociedades del American College of Cardiology /
American Heart Association de 2018 sobre el manejo del colesterol en sangre para
obtener más detalles sobre esta definición de riesgo (12 ).

Consulte 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC /
NLA / PCNA Directriz sobre el manejo del colesterol en sangre: Resumen ejecutivo:
Informe de la tarea del American College of Cardiology / American Heart Association Force
on Clinical Practice Guidelines ( 12 ) para recomendaciones para la prevención primaria y
secundaria y para el tratamiento con estatinas y combinación en adultos con diabetes
( 101 ).

Terapia combinada para reducir el colesterol LDL

Estatinas y ezetimiba
El ensayo IMProved Reduction of Results: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT)
fue un ensayo controlado aleatorio en 18144 pacientes que comparó la adición de
ezetimiba a la terapia con simvastatina versus simvastatina sola. Los individuos tenían 50
años o más, habían experimentado un síndrome coronario agudo (SCA) reciente y fueron
tratados durante un promedio de 6 años. En general, la adición de ezetimiba produjo un
beneficio relativo del 6,4% y una reducción absoluta del 2% en los eventos
cardiovasculares adversos mayores (eventos cardiovasculares ateroscleróticos), siendo el
grado de beneficio directamente proporcional al cambio en el colesterol LDL, que fue de
70 mg / dl en el grupo de estatinas en promedio y 54 mg / dl en el grupo de combinación
( 96). En aquellos con diabetes (27% de los participantes), la combinación de simvastatina
de intensidad moderada (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostró una reducción significativa
de los eventos cardiovasculares adversos mayores con una reducción del riesgo absoluto
del 5% (40% vs. 45% de incidencia acumulada a los 7 años) y una reducción del riesgo
relativo del 14% (índice de riesgo [HR] 0,86 [IC 95% 0,78-0,94]) sobre simvastatina de
intensidad moderada (40 mg) sola ( 100 ).

Estatinas e inhibidores de PCSK9

Los ensayos controlados con placebo que evaluaron la adición de los inhibidores de PCSK9
evolocumab y alirocumab a las dosis máximas toleradas de terapia con estatinas en
participantes que tenían un alto riesgo de ASCVD demostraron una reducción promedio
en el colesterol LDL que oscila entre el 36% y el 59%. Estos agentes han sido aprobados
como terapia adyuvante para pacientes con ASCVD o hipercolesterolemia familiar que
están recibiendo la terapia con estatinas máximamente tolerada pero requieren una
reducción adicional del colesterol LDL ( 102 , 103 ).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 sobre los resultados de ASCVD se investigaron en el
ensayo adicional Investigación de resultados cardiovasculares con inhibición de PCSK9 en
sujetos con riesgo elevado (FOURIER), que reclutó a 27.564 pacientes con ASCVD previa y
una característica adicional de alto riesgo que estaban recibiendo la estatina de máxima
tolerancia. tratamiento (dos tercios tomaban estatinas de alta intensidad) pero aún tenían
colesterol LDL ≥70 mg / dL o colesterol no HDL ≥100 mg / dL ( 99 ). Los pacientes fueron
aleatorizados para recibir inyecciones subcutáneas de evolocumab (ya sea 140 mg cada 2
semanas o 420 mg cada mes según la preferencia del paciente) versus
placebo. Evolocumab redujo el colesterol LDL en un 59% de una mediana de 92 a 30 mg /
dL en el brazo de tratamiento.

Durante la mediana de seguimiento de 2,2 años, el resultado combinado de muerte

cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por
angina o revascularización se produjo en el 11,3% frente al 9,8% de los grupos de placebo
y evolocumab, respectivamente, lo que representa un riesgo relativo del 15%. reducción
( P <0,001). El criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular se redujo en un 20%, del 7,4% al 5,9%
( P <0,001). Es importante destacar que se observaron beneficios similares en un subgrupo
preespecificado de pacientes con diabetes, que comprendía 11031 pacientes (40% del
ensayo) ( 104 ).
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación de los resultados cardiovasculares después
de un síndrome coronario agudo durante el tratamiento con alirocumab), 18.924
pacientes (28,8% de los cuales tenían diabetes) con síndrome coronario agudo reciente
fueron aleatorizados al inhibidor de PCSK9 alirocumab o placebo cada 2 semanas además
a la terapia con estatinas máximamente tolerada, con dosis de alirocumab tituladas entre
75 y 150 mg para alcanzar niveles de colesterol LDL entre 25 y 50 mg / dL ( 105 ).
Durante una mediana de seguimiento de 2,8 años, se presentó un criterio de valoración
primario compuesto (que comprende muerte por enfermedad coronaria, infarto de
miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico mortal o no mortal o angina
inestable que requirió ingreso hospitalario) en 903 pacientes (9,5%) en el estudio de
alirocumab. grupo y en 1.052 pacientes (11,1%) en el grupo placebo (HR 0,85 [IC 95%
0,78-0,93]; P <0,001). La terapia combinada con alirocumab más terapia con estatinas
resultó en una mayor reducción absoluta en la incidencia del criterio principal de
valoración en pacientes con diabetes (2,3% [IC 95% 0,4-4,2]) que en aquellos con
prediabetes (1,2% [0,0-2,4] ) o normoglucemia (1,2% [–0,3 a 2,7]) ( 106 ).

Tratamiento de otras fracciones o objetivos de lipoproteínas

Recomendaciones
10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dL, evalúe las causas
secundarias de hipertrigliceridemia y considere la posibilidad de tratamiento médico para
reducir el riesgo de pancreatitis. C
10.30 En adultos con hiper-trigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayuno
de 175 a 499 mg / dL), los médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida
(obesidad y síndrome metabólico), factores secundarios (diabetes, enfermedad crónica
del hígado o del riñón y / o síndrome nefrótico). , hipotiroidismo) y medicamentos que
aumentan los triglicéridos. C
10.31 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de
riesgo cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado pero
triglicéridos elevados (135 a 499 mg / dL), se puede considerar que la adición de etilo de
icosapento reduce el riesgo cardiovascular. A

La hipertrigliceridemia debe abordarse con cambios en la dieta y el estilo de vida, incluida

la pérdida de peso y la abstinencia del alcohol ( 107 ). La hipertrigliceridemia grave
(triglicéridos en ayunas ≥ 500 mg / dl y especialmente> 1000 mg / dl) puede justificar la
terapia farmacológica (derivados del ácido fíbrico y / o aceite de pescado) y la reducción
de la grasa de la dieta para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. La terapia con estatinas
de intensidad moderada o alta también debe usarse según esté indicado para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares (ver TRATAMIENTO CON ESTATINAS ). En pacientes con
hipertrigliceridemia moderada, se recomiendan intervenciones en el estilo de vida,
tratamiento de factores secundarios y evitar medicamentos que puedan aumentar los
triglicéridos.
El Ensayo de Reducción de Eventos Cardiovasculares con Icosapent Ethyl-Intervention Trial
(REDUCE-IT) inscribió a 8.179 adultos que recibieron terapia con estatinas con triglicéridos
moderadamente elevados (135-499 mg / dL, valor inicial medio de 216 mg / dL) que
tenían enfermedad cardiovascular establecida (secundaria cohorte de prevención) o
diabetes más al menos otro factor de riesgo cardiovascular (cohorte de prevención
primaria). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 4 g / día de icosapent etilo (2 g
dos veces al día con alimentos) versus placebo. El ensayo alcanzó su criterio de valoración
principal, demostrando una reducción del riesgo relativo del 25% ( P<0,001) para el
criterio de valoración principal compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio
no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, revascularización coronaria o angina
inestable. Esta reducción del riesgo se observó en pacientes con o sin diabetes al inicio del
estudio. La combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o
accidente cerebrovascular no fatal se redujo en un 26% ( P <0,001). Los puntos finales
isquémicos adicionales fueron significativamente más bajos en el grupo de icosapent etil
que en el grupo de placebo, incluida la muerte cardiovascular, que se redujo en un 20%
( P= 0,03). Las proporciones de pacientes que experimentaron eventos adversos y eventos
adversos graves fueron similares entre los grupos de tratamiento activo y placebo. Cabe
señalar que faltan datos sobre otros ácidos grasos n-3, y los resultados del ensayo
REDUCE-IT no deben extrapolarse a otros productos ( 108 ).
Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociados con niveles elevados de
triglicéridos, son el patrón más prevalente de dislipidemia en personas con diabetes tipo
2. Sin embargo, la evidencia del uso de fármacos que se dirigen a estas fracciones de
lípidos es sustancialmente menos sólida que la del tratamiento con estatinas ( 109 ). En un
ensayo grande en pacientes con diabetes, el fenofibrato no logró reducir los resultados
cardiovasculares generales ( 110 ).

Otra terapia combinada

Recomendaciones
10.32 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatinas más fibratos
mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se
recomienda. A
10.33 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatina más niacina
proporcione un beneficio cardiovascular adicional que la terapia de estatina sola, puede
aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en
general, no se recomienda. A

Terapia de combinación de estatinas y fibratos

La terapia combinada (estatina y fibrato) se asocia con un mayor riesgo de niveles
anormales de transaminasas, miositis y rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiólisis es más
común con dosis más altas de estatinas e insuficiencia renal y parece ser mayor cuando las
estatinas se combinan con gemfibrozil (en comparación con fenofibrato) ( 111 ).
En el estudio ACCORD, en pacientes con diabetes tipo 2 que tenían un alto riesgo de
ASCVD, la combinación de fenofibrato y simvastatina no redujo la tasa de eventos
cardiovasculares fatales, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal
en comparación con simvastatina sola. Los análisis de subgrupos preespecificados
sugirieron heterogeneidad en los efectos del tratamiento con un posible beneficio para los
hombres con un nivel de triglicéridos ≥ 204 mg / dL (2,3 mmol / L) y un nivel de colesterol
HDL ≤ 34 mg / dL (0,9 mmol / L) ( 112 ). Está en curso un ensayo prospectivo de un fibrato
más nuevo en esta población específica de pacientes ( 113 ).
Terapia de combinación de estatinas y niacina
El ensayo Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL / High
Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH) aleatorizó a más de 3000
pacientes (aproximadamente un tercio con diabetes) con ASCVD establecido, niveles bajos
de colesterol LDL (<180 mg / dL) [4,7 mmol / L]), niveles bajos de colesterol HDL (hombres
<40 mg / dL [1,0 mmol / L] y mujeres <50 mg / dL [1,3 mmol / L]) y niveles de triglicéridos
de 150 a 400 mg / dL (1,7 a 4,5 mmol / L) a la terapia con estatinas más niacina de
liberación prolongada o placebo. El ensayo se detuvo temprano debido a la falta de
eficacia en el resultado primario de ASCVD (primer evento de la combinación de muerte
por cardiopatía coronaria, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular
isquémico, hospitalización por un SCA o revascularización coronaria o cerebral inducida
por síntomas) y un posible aumento en el accidente cerebrovascular isquémico en
aquellos en terapia combinada ( 114 ).
El estudio mucho más grande Heart Protection Study 2: Tratamiento de HDL para reducir
la incidencia de eventos vasculares (HPS2-THRIVE) tampoco demostró un beneficio de
agregar niacina a la terapia de base con estatinas ( 115 ). Un total de 25673 pacientes con
enfermedad vascular previa fueron aleatorizados para recibir 2 g de niacina de liberación
prolongada y 40 mg de laropiprant (un antagonista del receptor de prostaglandina D2 DP1
que ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con niacina) versus un placebo
equivalente diariamente. y seguido durante un período de seguimiento medio de 3,9
años. No hubo diferencias significativas en la tasa de muerte coronaria, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización coronaria con la adición de
niacina-laropiprant versus placebo (13,2% frente a 13,7%; cociente de tasas 0,96; p=
0,29). La niacina-laropiprant se asoció con una mayor incidencia de diabetes de nueva
aparición (exceso absoluto, 1,3 puntos porcentuales; P <0,001) y alteraciones en el control
de la diabetes entre las personas con diabetes. Además, hubo un aumento en los eventos
adversos graves asociados con el sistema gastrointestinal, el sistema musculoesquelético,
la piel y, inesperadamente, la infección y el sangrado.

Por lo tanto, no se recomienda la terapia combinada con una estatina y niacina dada la
falta de eficacia en los principales resultados de ASCVD y el aumento de los efectos
secundarios.
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han informado un riesgo moderadamente mayor de diabetes incidente
con el uso de estatinas ( 116 , 117 ), que puede limitarse a aquellos con factores de riesgo
de diabetes. Un análisis de uno de los estudios iniciales sugirió que, aunque el uso de
estatinas se asoció con el riesgo de diabetes, la reducción de la tasa de eventos
cardiovasculares con las estatinas superó con creces el riesgo de diabetes incidente
incluso para los pacientes con mayor riesgo de diabetes ( 118 ). El aumento del riesgo
absoluto fue pequeño (durante 5 años de seguimiento, el 1,2% de los participantes con
placebo desarrollaron diabetes y el 1,5% con rosuvastatina desarrolló diabetes) ( 118). Un
metanálisis de 13 ensayos aleatorizados con estatinas con 91.140 participantes mostró
una razón de probabilidades de 1.09 para un nuevo diagnóstico de diabetes, de modo que
(en promedio) el tratamiento de 255 pacientes con estatinas durante 4 años resultó en un
caso adicional de diabetes y al mismo tiempo previno 5.4 eventos vasculares entre esos
255 pacientes ( 117 ).

Agentes reductores de lípidos y función cognitiva

Aunque se han planteado preocupaciones con respecto a un posible impacto adverso de
los agentes reductores de lípidos en la función cognitiva, varias líneas de evidencia
apuntan en contra de esta asociación, como se detalla en una declaración del Panel de
Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis de 2018 ( 119 ). Primero, hay tres
grandes ensayos aleatorizados de estatina versus placebo en los que se realizaron pruebas
cognitivas específicas y no se observaron diferencias entre la estatina y el placebo
( 120 - 123 ). Además, no se han reportado cambios en la función cognitiva en estudios
con la adición de ezetimiba ( 96 ) o inhibidores de PCSK9 ( 99 , 124) a la terapia con
estatinas, incluso en pacientes tratados con niveles muy bajos de colesterol LDL. Además,
la revisión sistemática más reciente de las bases de datos de vigilancia
poscomercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.
(FDA), los ensayos controlados aleatorios y los estudios de cohortes, casos y controles y
transversales que evalúan la cognición en pacientes que reciben estatinas, encontró que
los datos publicados no lo hacen. revelan un efecto adverso de las estatinas sobre la
cognición ( 125 ). Por lo tanto, la preocupación de que las estatinas u otros agentes
reductores de lípidos puedan causar disfunción cognitiva o demencia no está respaldada
actualmente por pruebas y no debería disuadir su uso en personas con diabetes con alto
riesgo de ASCVD ( 125 ).

Agentes antiplaquetarios
Recomendaciones
10.34 Usar terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención
secundaria en personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. A
10.35 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina
documentada, se debe utilizar clopidogrel (75 mg / día). B
10.36 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12)
es razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener
beneficios más allá de este período. A
10.37 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual en
pacientes con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de
hemorragia para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores. A
10.38 Se debe considerar la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis
bajas para pacientes con enfermedad arterial coronaria y / o periférica estable y bajo
riesgo de hemorragia para prevenir eventos adversos graves en las extremidades y
cardiovasculares. A
10.39 La terapia con aspirina (75-162 mg / día) puede considerarse como una estrategia
de prevención primaria en aquellos con diabetes que tienen un mayor riesgo
cardiovascular, después de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios
frente al aumento comparable del riesgo de hemorragia. A

La reducción de riesgos
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular previo (prevención secundaria) y se recomienda encarecidamente. En
prevención primaria, sin embargo, entre los pacientes sin eventos cardiovasculares
previos, su beneficio neto es más controvertido ( 126 , 127 ).
Los ensayos controlados aleatorios previos de aspirina específicamente en pacientes con
diabetes no lograron mostrar de manera consistente una reducción significativa en los
puntos finales generales de ASCVD, lo que generó dudas sobre la eficacia de la aspirina
para la prevención primaria en personas con diabetes, aunque se sugirieron algunas
diferencias sexuales ( 128 - 130 ) .
La Antithrombotic Trialists 'Collaboration publicó un metanálisis a nivel de paciente
individual ( 126 ) de los seis grandes ensayos de aspirina para la prevención primaria en la
población general. Estos ensayos reclutaron colectivamente a más de 95.000
participantes, incluidos casi 4.000 con diabetes. En general, encontraron que la aspirina
redujo el riesgo de eventos vasculares graves en un 12% (riesgo relativo 0,88 [IC 95% 0,82-
0,94]). La mayor reducción fue para el IM no fatal, con poco efecto sobre la muerte por
cardiopatía coronaria (riesgo relativo 0,95 [IC del 95%: 0,78–1,15]) o el accidente
cerebrovascular total.
Más recientemente, el ensayo ASCEND (Un estudio de eventos cardiovasculares en
diabetes) asignó al azar a 15.480 pacientes con diabetes pero sin enfermedad
cardiovascular evidente a 100 mg de aspirina al día o placebo ( 131 ). El criterio de
valoración principal de la eficacia fue muerte vascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular o accidente isquémico transitorio. El resultado primario de seguridad fue
hemorragia importante (es decir, hemorragia intracraneal, hemorragia ocular que
amenaza la vista, hemorragia gastrointestinal u otra hemorragia grave). Durante un
seguimiento medio de 7,4 años, hubo una reducción significativa del 12% en el criterio de
valoración principal de eficacia (8,5% frente a 9,6%; P = 0,01). Por el contrario, la
hemorragia mayor aumentó significativamente del 3,2% al 4,1% en el grupo de aspirina
(razón de tasas 1,29; P= 0,003), siendo la mayor parte del exceso hemorragia
gastrointestinal y otras hemorragias extracraneales. No hubo diferencias significativas por
sexo, peso o duración de la diabetes u otros factores iniciales, incluida la puntuación de
riesgo de ASCVD.

Otros dos grandes ensayos aleatorizados de aspirina para la prevención primaria, en

pacientes sin diabetes (ARRIVE [Aspirina para reducir el riesgo de eventos vasculares
iniciales]) ( 132 ) y en ancianos (ASPREE [Aspirina para reducir los eventos en los
ancianos]) ( 133 ) , que incluyó al 11% con diabetes, no encontró ningún beneficio de la
aspirina en el criterio de valoración principal de eficacia y un mayor riesgo de
hemorragia. En ARRIVE, con 12.546 pacientes durante un período de seguimiento de 60
meses, el criterio principal de valoración se produjo en el 4,29% frente al 4,48% de los
pacientes en los grupos de aspirina frente a placebo (HR 0,96 [IC del 95%: 0,81-1,13]; P =
0,60). Se produjeron episodios hemorrágicos gastrointestinales (caracterizados como
leves) en el 0,97% de los pacientes del grupo de aspirina frente al 0,46% del grupo de
placebo (HR 2,11 [IC 95% 1,36-3,28]; p= 0,0007). En ASPREE, que incluyó a 19.114
personas, para enfermedades cardiovasculares (cardiopatía coronaria mortal, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca) después
de una mediana de 4,7 años de seguimiento, las tasas por 1.000 personas-año fueron de
10,7 frente a 11,3 eventos en la aspirina. versus grupos de placebo (HR 0,95 [IC 95% 0,83-
1,08]). La tasa de hemorragia mayor por 1.000 personas-año fue de 8,6 eventos frente a
6,2 eventos, respectivamente (HR 1,38 [IC 95% 1,18-1,62]; P <0,001).
Por tanto, la aspirina parece tener un efecto modesto sobre los episodios vasculares
isquémicos, y la disminución absoluta de los episodios depende del riesgo de ASCVD
subyacente. El principal efecto adverso es un mayor riesgo de hemorragia
gastrointestinal. El exceso de riesgo puede llegar a ser de hasta 5 por 1000 por año en
entornos del mundo real. Sin embargo, para los adultos con riesgo de ASCVD> 1% por año,
la cantidad de eventos de ASCVD prevenidos será similar a la cantidad de episodios de
hemorragia inducida, aunque estas complicaciones no tienen los mismos efectos sobre la
salud a largo plazo ( 134 ).

Las recomendaciones para el uso de aspirina como prevención primaria incluyen tanto a
hombres como a mujeres de ≥50 años con diabetes y al menos un factor de riesgo
importante adicional (antecedentes familiares de ASCVD prematura, hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo o enfermedad renal crónica / albuminuria) que no están en
aumento del riesgo de hemorragia (por ejemplo, la edad avanzada, anemia, enfermedad
renal) ( 135 - 138 ). Las técnicas de imagenología no invasivas, como la puntuación del
calcio coronario, pueden ayudar potencialmente a adaptar aún más la terapia con
aspirina, especialmente en aquellos con bajo riesgo ( 139 , 140 ). Para los pacientes
mayores de 70 años (con o sin diabetes), el balance parece tener mayor riesgo que
beneficio ( 131 , 133). Por lo tanto, para la prevención primaria, el uso de aspirina debe
considerarse cuidadosamente y, en general, no se recomienda. La aspirina se puede
considerar en el contexto de alto riesgo cardiovascular con bajo riesgo de hemorragia,
pero generalmente no en adultos mayores. La terapia con aspirina para la prevención
primaria puede considerarse en el contexto de la toma de decisiones compartida, que
sopesa cuidadosamente los beneficios cardiovasculares con el aumento bastante
comparable en el riesgo de hemorragia. Para los pacientes con ASCVD documentado, el
uso de aspirina para la prevención secundaria tiene un beneficio mucho mayor que el
riesgo; para esta indicación, todavía se recomienda la aspirina ( 126 ).
Uso de aspirina en personas <50 años
La aspirina no se recomienda para aquellos con bajo riesgo de ASCVD (como hombres y
mujeres <50 años con diabetes sin otros factores de riesgo importantes de ASCVD) ya que
es probable que el bajo beneficio sea superado por los riesgos de hemorragia. El juicio
clínico debe usarse para aquellos con riesgo intermedio (pacientes más jóvenes con uno o
más factores de riesgo o pacientes mayores sin factores de riesgo) hasta que se disponga
de más investigaciones. También se debe considerar la disposición de los pacientes a
someterse a una terapia con aspirina a largo plazo ( 141 ). El uso de aspirina en pacientes
menores de 21 años está generalmente contraindicado debido al riesgo asociado de
síndrome de Reye.

Dosificación de aspirina

Las dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría de los ensayos clínicos en los que
participaron pacientes con diabetes oscilaron entre 50 mg y 650 mg, pero en su mayoría
estuvieron en el rango de 100 a 325 mg / día. Hay poca evidencia para respaldar una dosis
específica, pero usar la dosis más baja posible puede ayudar a reducir los efectos
secundarios ( 142 ). En los EE. UU., La tableta de dosis baja más común es de 81
mg. Aunque las plaquetas de pacientes con diabetes tienen una función alterada, no está
claro qué efecto, si es que tiene alguno, tiene ese hallazgo sobre la dosis requerida de
aspirina para efectos cardioprotectores en el paciente con diabetes. Existen muchas vías
alternativas para la activación plaquetaria que son independientes del tromboxano A 2 y,
por lo tanto, no son sensibles a los efectos de la aspirina ( 143). La "resistencia a la
aspirina" se ha descrito en pacientes con diabetes cuando se mide mediante una variedad
de métodos ex vivo e in vitro (agregometría plaquetaria, medición de tromboxano B 2 )
( 144 ), pero otros estudios no sugieren ningún deterioro en la respuesta a la aspirina
entre los pacientes con diabetes. ( 145 ). Un ensayo reciente sugirió que los regímenes de
dosificación más frecuentes de aspirina pueden reducir la reactividad plaquetaria en
personas con diabetes ( 146 ); sin embargo, estas observaciones por sí solas son
insuficientes para recomendar empíricamente que se utilicen dosis más altas de aspirina
en este grupo en este momento. Otro metaanálisis reciente planteó la hipótesis de que la
eficacia de la aspirina en dosis bajas se reduce en los que pesan más de 70 kg ( 147); sin
embargo, el ensayo ASCEND encontró beneficios de la aspirina en dosis bajas en aquellos
en este rango de peso, lo que, por lo tanto, no validaría esta hipótesis sugerida
( 131 ). Parece que lo óptimo es de 75 a 162 mg / día.

Indicaciones para el uso de antagonistas del receptor P2Y12

Un antagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina es razonable durante al
menos 1 año en pacientes después de un SCA y puede tener beneficios más allá de este
período. La evidencia apoya el uso de ticagrelor o clopidogrel si no se realizó una
intervención coronaria percutánea y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se realizó una
intervención coronaria percutánea ( 148 ). En pacientes con diabetes e IM previo (1-3 años
antes), la adición de ticagrelor a la aspirina reduce significativamente el riesgo de
episodios isquémicos recurrentes, incluida la muerte cardiovascular y por cardiopatía
coronaria ( 149 ). De manera similar, la adición de ticagrelor a la aspirina redujo el riesgo
de eventos cardiovasculares isquémicos en comparación con la aspirina sola en pacientes
con diabetes y enfermedad arterial coronaria estable ( 150 ,151 ). Sin embargo, se observó
una mayor incidencia de hemorragia mayor, incluida la hemorragia intracraneal, con la
terapia antiplaquetaria dual. El beneficio clínico neto (beneficio isquémico frente al riesgo
de hemorragia) mejoró con el tratamiento con ticagrelor en el gran subgrupo
preespecificado de pacientes con antecedentes de intervención coronaria percutánea,
mientras que no se observó ningún beneficio neto en pacientes sin intervención coronaria
percutánea previa ( 151 ).

Terapia combinada antiplaquetaria y anticoagulante

Se puede considerar la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas
para pacientes con enfermedad arterial coronaria y / o periférica estable para prevenir
complicaciones adversas graves en las extremidades y cardiovasculares. En el ensayo
COMPASS (Resultados cardiovasculares para personas que utilizan estrategias de
anticoagulación) de 27395 pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida y / o
enfermedad arterial periférica, la aspirina más rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día fue
superior a la aspirina más placebo en la reducción de los eventos isquémicos
cardiovasculares, incluidos los mayores. eventos adversos en las extremidades. Los
beneficios absolutos de la terapia combinada parecieron mayores en los pacientes con
diabetes, que comprendieron 10,341 de los participantes del ensayo ( 152 , 153). Se
evaluó una estrategia de tratamiento similar en el estudio Vascular Outcomes Study de
ASA (ácido acetilsalicílico) junto con rivaroxabán en la revascularización endovascular o
quirúrgica de las extremidades para la enfermedad arterial periférica (VOYAGER PAD)
( 154 ), en el que 6.564 pacientes con enfermedad arterial periférica se habían sometido a
revascularización fueron asignados al azar para recibir 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al
día más aspirina o placebo más aspirina. El tratamiento con rivaroxabán en este grupo de
pacientes también se asoció con una incidencia significativamente menor de eventos
cardiovasculares isquémicos, incluidos eventos adversos importantes en las
extremidades. Sin embargo, se observó un mayor riesgo de hemorragia grave con
rivaroxaban agregado al tratamiento con aspirina tanto en COMPASS como en VOYAGER
PAD.
Los riesgos y beneficios de las estrategias de tratamiento antiplaquetario dual o
antiplaquetario más anticoagulante deben discutirse a fondo con los pacientes elegibles, y
debe usarse la toma de decisiones compartida para determinar un enfoque de
tratamiento individualmente apropiado.

Enfermedad cardiovascular
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Recomendaciones
10.40 En pacientes asintomáticos, no se recomienda el cribado de rutina para la
enfermedad de las arterias coronarias, ya que no mejora los resultados siempre que se
traten los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A
10.41 Considere la posibilidad de realizar investigaciones para la enfermedad de las
arterias coronarias en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos
atípicos (p. Ej., Disnea inexplicable, malestar en el pecho); signos o síntomas de
enfermedad vascular asociada que incluyen soplos carotídeos, ataque isquémico
transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o
anomalías del electrocardiograma (p. ej., ondas Q). mi

Tratamiento

Recomendaciones
10.42 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido enfermedad
cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal establecida, se recomienda
un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido
1 similar al glucagón con beneficio demostrado para la enfermedad cardiovascular ( tabla
10.3 B y tabla 10.3 C ) como parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo
cardiovascular y / o hipoglucemiante. A
10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida, múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o
enfermedad renal diabética, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
glucosa con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes y / o hospitalización por insuficiencia cardíaca. A
10.42b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
se recomienda un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio
cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos
importantes. A
10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de
eyección reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con
beneficio comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. A
10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, en particular
enfermedad de las arterias coronarias, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA
o bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares. A
10.45 En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta deben
continuarse durante 3 años después del evento. B
10.46 El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida debe incluir un bloqueador β con beneficio comprobado en los resultados
cardiovasculares, a menos que esté contraindicado de otro modo. A
10.47 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede
continuar con metformina para reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular
estimada permanece> 30 ml / min / 1,73 m 2, pero debe evitarse en pacientes inestables u
hospitalizados con insuficiencia cardíaca. B
Tabla 10.3 A
Los ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos
antihiperglucémicos disponibles se completaron después de la emisión de las pautas de la
FDA de 2008: inhibidores de DPP-4

Tabla 10.3 B
Los ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos
antihiperglucémicos disponibles se completaron después de la emisión de las pautas de la
FDA de 2008: agonistas del receptor de GLP-1

Tabla 10.3 C
Los ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de los medicamentos
antihiperglucémicos disponibles se completaron después de la emisión de las pautas de la
FDA de 2008: inhibidores de SGLT2
Pruebas cardíacas
Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas o invasivas incluyen aquellos con 1 )
síntomas cardíacos típicos o atípicos y 2 ) un electrocardiograma (ECG) en reposo
anormal. La prueba de ECG de esfuerzo sin o con ecocardiografía se puede utilizar como
prueba inicial. En adultos con diabetes ≥40 años, la medición del calcio de las arterias
coronarias también es razonable para la evaluación del riesgo cardiovascular. Se debe
considerar la ecocardiografía de esfuerzo farmacológica o las imágenes nucleares en
individuos con diabetes en quienes las anomalías del ECG en reposo impiden la prueba de
esfuerzo con ejercicio (p. Ej., Bloqueo de rama izquierda del haz de His o anomalías ST-
T). Además, las personas que requieran una prueba de esfuerzo y no puedan hacer
ejercicio deben someterse a una ecocardiografía de esfuerzo farmacológica o una imagen
nuclear.

Detección de pacientes asintomáticos

No se recomienda el cribado de pacientes asintomáticos con alto riesgo de ASCVD ( 155 ),
en parte porque estos pacientes de alto riesgo ya deberían estar recibiendo terapia
médica intensiva, un enfoque que proporciona un beneficio similar al de la
revascularización invasiva ( 156 , 157 ). También hay alguna evidencia de que la isquemia
silenciosa puede revertirse con el tiempo, lo que se suma a la controversia sobre las
estrategias de detección agresivas ( 158 ). En estudios prospectivos, el calcio de las
arterias coronarias se ha establecido como un predictor independiente de eventos futuros
de ASCVD en pacientes con diabetes y es consistentemente superior tanto al motor de
riesgo del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) como al Framingham Risk Score para
predecir el riesgo en esta población ( 159- 161 ). Sin embargo, un ensayo observacional
aleatorizado no demostró ningún beneficio clínico para la detección sistemática de
pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG normales ( 162 ). A pesar de las
imágenes de perfusión miocárdica anormales en más de uno de cada cinco pacientes, los
resultados cardíacos fueron esencialmente iguales (y muy bajos) en pacientes sometidos a
cribado versus no cribado. En consecuencia, la detección indiscriminada no se considera
rentable. Los estudios han encontrado que un enfoque basado en factores de riesgo para
la evaluación diagnóstica inicial y el seguimiento posterior de la enfermedad arterial
coronaria no logra identificar qué pacientes con diabetes tipo 2 tendrán isquemia
silenciosa en las pruebas de detección ( 163 , 164 ).
Cualquier beneficio de los nuevos métodos no invasivos de detección de enfermedades de
las arterias coronarias, como la puntuación de calcio por tomografía computarizada y la
angiografía por tomografía computarizada, para identificar subgrupos de pacientes para
diferentes estrategias de tratamiento, sigue sin demostrarse en pacientes asintomáticos
con diabetes, aunque la investigación está en curso. Aunque los pacientes asintomáticos
con diabetes con mayor carga de enfermedad coronaria tienen más eventos cardíacos
futuros ( 159 , 165 , 166 ), el papel de estas pruebas más allá de la estratificación del
riesgo no está claro.
Si bien los métodos de detección de las arterias coronarias, como la puntuación de calcio,
pueden mejorar la evaluación del riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2
( 167 ), su uso rutinario conduce a la exposición a la radiación y puede resultar en pruebas
invasivas innecesarias, como la angiografía coronaria y los procedimientos de
revascularización. El balance final de beneficio, costo y riesgos de tal enfoque en pacientes
asintomáticos sigue siendo controvertido, particularmente en el entorno moderno de
control agresivo de los factores de riesgo de ASCVD.
Intervenciones farmacológicas y de estilo de vida
La intervención intensiva en el estilo de vida que se centra en la pérdida de peso mediante
la disminución de la ingesta calórica y el aumento de la actividad física, como se realizó en
el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), puede considerarse para mejorar el
control de la glucosa, el estado físico y algunos factores de riesgo de ASCVD (  168 ). Los
pacientes con mayor riesgo de ASCVD deben recibir terapia con estatinas, inhibidores de
la ECA o ARB si el paciente tiene hipertensión y posiblemente aspirina, a menos que
existan contraindicaciones para una clase de fármaco en particular. Existe un beneficio
claro para la terapia con inhibidores de la ECA o ARB en pacientes con enfermedad renal
diabética o hipertensión, y estos agentes se recomiendan para el manejo de la
hipertensión en pacientes con ASCVD conocida (particularmente enfermedad de las
arterias coronarias) ( 59 , 60 , 169).). Los betabloqueantes deben usarse en pacientes con
angina activa o HFrEF y durante 3 años después del IM en pacientes con función
ventricular izquierda preservada ( 170 , 171 ).

Terapias para reducir la glucosa y resultados cardiovasculares

En 2008, la FDA emitió una guía para que la industria realizara ensayos de resultados
cardiovasculares para todos los medicamentos nuevos para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 en medio de preocupaciones sobre un mayor riesgo cardiovascular ( 172 ). Los
medicamentos para la diabetes aprobados anteriormente no estaban sujetos a la guía. Los
ensayos de resultados cardiovasculares publicados recientemente han proporcionado
datos adicionales sobre los resultados cardiovasculares y renales en pacientes con
diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular (ver Tabla 10.3 A , Tabla 10.3 B y Tabla 10.3 C). En la Sección 11
“Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies” ( https://doi.org/10.2337/dc21-
S011 ) se incluye una revisión ampliada de los efectos de la terapia hipoglucemiante en
pacientes con enfermedad renal crónica .
Los ensayos de resultados cardiovasculares de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) no han demostrado hasta ahora ningún beneficio cardiovascular en relación con el
placebo. Además, el estudio CAROLINA (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin
Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes) demostró no inferioridad entre un inhibidor de
DPP-4, linagliptin, y una sulfonilurea, glimepirida, en los resultados cardiovasculares a
pesar de las tasas más bajas de hipoglucemia en el grupo de tratamiento con linagliptin
( 173 ). Sin embargo, los resultados de otros agentes nuevos han proporcionado una
combinación de resultados.

Ensayos del inhibidor de SGLT2

El BI 10773 (Empagliflozin) Cardiovascular Outcome Event Trial en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (EMPA-REG OUTCOME) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó
el efecto de la empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, versus placebo sobre los resultados
cardiovasculares en 7020 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular
existente. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía
diabetes durante más de 10 años y el 99% tenía enfermedad cardiovascular establecida. El
resultado EMPA-REG mostró que durante una mediana de seguimiento de 3,1 años, el
tratamiento redujo el resultado combinado de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta 10,5% frente a 12,1%
en el grupo de placebo, HR en el grupo de empagliflozina grupo 0,86 [IC del 95% 0,74-
0,99]; P= 0,04 para la superioridad) y muerte cardiovascular en un 38% (tasa absoluta
3,7% frente a 5,9%, HR 0,62 [IC 95% 0,49–0,77]; P <0,001) ( 8 ). La FDA agregó una
indicación para la empagliflozina para reducir el riesgo de muerte cardiovascular adversa
importante en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

Dos grandes ensayos de resultados del inhibidor de SGLT2 canagliflozina que evaluaron
por separado 1 ) los efectos cardiovasculares del tratamiento en pacientes con alto riesgo
de eventos cardiovasculares adversos importantes y 2 ) el impacto de la terapia con
canagliflozina en los resultados cardiorrenales en pacientes con enfermedad renal crónica
relacionada con la diabetes se han realizado ( 174 ). Primero, el programa Canagliflozin
Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) integró datos de dos ensayos. El ensayo
CANVAS que comenzó en 2009 no fue cegado parcialmente antes de su finalización
debido a la necesidad de presentar datos provisionales de resultados cardiovasculares
para la aprobación regulatoria del fármaco ( 175). A partir de entonces, el ensayo
CANVAS-Renal (CANVAS-R) posterior a la aprobación se inició en 2014. Combinando
ambos ensayos, se asignó al azar a 10.142 participantes con diabetes tipo 2 a
canagliflozina o placebo y se les dio seguimiento durante un promedio de 3.6 años. La
edad media de los pacientes fue de 63 años y el 66% tenía antecedentes de enfermedad
cardiovascular. El análisis combinado de los dos ensayos encontró que la canagliflozina
redujo significativamente el resultado combinado de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular versus placebo (ocurriendo en 26,9 frente a 31,5
participantes por 1000 pacientes-año; HR 0,86 [IC del 95%: 0,75 a 0,97]) . Las estimaciones
específicas para canagliflozina versus placebo en el resultado cardiovascular compuesto
primario fueron HR 0,88 (IC 95% 0,75-1,03) para el ensayo CANVAS y 0,82 (0,66-1,01) para
CANVAS-R, sin heterogeneidad encontrada entre ensayos. De nota,9 ). En segundo lugar,
el ensayo Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Printed Nephropathy Clinical
Evaluation (CREDENCE) asignó al azar a 4.401 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica relacionada con la diabetes (UACR> 300 mg / gy tasa de filtración glomerular
estimada de 30 a <90 ml / min / 1,73 m 2 ) a canagliflozina 100 mg al día o placebo
( 174). El resultado primario fue una combinación de enfermedad renal en etapa terminal,
duplicación de la creatinina sérica o muerte por causas renales o cardiovasculares. El
ensayo se detuvo antes de tiempo debido a la evidencia concluyente de eficacia
identificada durante un análisis intermedio preespecificado sin señales de seguridad
inesperadas. El riesgo del resultado compuesto primario fue un 30% menor con el
tratamiento con canagliflozina en comparación con el placebo (HR 0,70 [IC del 95%: 0,59 a
0,82]). Además, redujo el criterio de valoración preespecificado de la enfermedad renal en
etapa terminal sola en un 32% (HR 0,68 [IC del 95%: 0,54 a 0,86]). Además, se encontró
que la canagliflozina tenía un riesgo más bajo de la combinación de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,80 [IC 95% 0,67-0,95]), así como
un riesgo menor de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR 0,61 [95% CI 0,47-
0,80]), y del compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca (HR 0,69 [IC 95% 0,57-0,83]). En términos de seguridad, no se observó un
aumento significativo de amputaciones de miembros inferiores, fracturas, daño renal
agudo o hiperpotasemia con canagliflozina en comparación con placebo en CREDENCE. Sin
embargo, se observó un mayor riesgo de cetoacidosis diabética, con 2,2 y 0,2 eventos por
1000 pacientes-año en los grupos de canagliflozina y placebo, respectivamente (HR 10,80
[IC 95% 1,39-83,65]) (174 ).
El ensayo Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events - Thrombosis in Myocardial
Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) fue otro ensayo aleatorizado, doble ciego que evaluó los
efectos de dapagliflozin versus placebo sobre los resultados cardiovasculares y renales en
17.160 pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD establecido o múltiples factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (176). Los participantes del estudio tenían
una edad media de 64 años, y aproximadamente el 40% de los participantes del estudio
habían establecido ASCVD al inicio del estudio, una característica de este ensayo que
difiere de otros ensayos cardiovasculares grandes en los que la mayoría de los
participantes tenían enfermedad cardiovascular establecida. DECLARE-TIMI 58 cumplió los
criterios preespecificados de no inferioridad al placebo con respecto a MACE, pero no
mostró una tasa más baja de MACE en comparación con placebo (8,8% en el grupo de
dapagliflozina y 9,4% en el grupo de placebo; HR 0,93 [IC del 95% 0,84-1,03];PAG=
0,17). Se observó una tasa más baja de muerte cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca (4,9% frente a 5,8%; HR 0,83 [IC 95% 0,73-0,95];PAG= 0,005), lo que
refleja una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,73 [IC 95% 0,61-
0,88]). No se observaron diferencias en la muerte cardiovascular entre los
grupos. Resultados del ensayo Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart
Failure (DAPA-HF), que evaluó los efectos de la dapagliflozina en pacientes con
insuficiencia cardíaca establecida (177), se describen en el TERAPIAS HIPOGLUCEMIANTES E
INSUFICIENCIA CARDÍACA sección.
Ensayos con agonistas del receptor GLP-1

El ensayo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome

Results (LEADER) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, que evaluó el efecto de la
liraglutida, un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), frente a un
placebo sobre las enfermedades cardiovasculares. resultados en 9.340 pacientes con
diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o con enfermedad
cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 64 años y una
duración media de la diabetes de casi 13 años. Más del 80% de los participantes del
estudio habían establecido una enfermedad cardiovascular. Después de una mediana de
seguimiento de 3.8 años, LEADER mostró que el resultado compuesto primario (IM,
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) ocurrió en menos participantes en el
grupo de tratamiento (13.0%) en comparación con el grupo de placebo (14.9%) (HR 0,87
[IC del 95%: 0,78-0,97]; P<0,001 para no inferioridad; P = 0.01 para superioridad). Las
muertes por causas cardiovasculares se redujeron significativamente en el grupo de
liraglutida (4,7%) en comparación con el grupo de placebo (6,0%) (HR 0,78 [IC 95% 0,66-
0,93]; P = 0,007) ( 178 ). La FDA aprobó el uso de liraglutida para reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos importantes, que incluyen ataque cardíaco, accidente
cerebrovascular y muerte cardiovascular, en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular establecida.

Los resultados de un ensayo de tamaño moderado de otro agonista del receptor de GLP-1,
semaglutida, fueron consistentes con el ensayo LEADER ( 179). La semaglutida es un
agonista del receptor de GLP-1 que se administra una vez a la semana y está aprobado por
la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. El ensayo para evaluar los resultados
cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con semaglutida en sujetos con diabetes
tipo 2 (SUSTAIN-6) fue el ensayo aleatorizado inicial con el poder de probar la no
inferioridad de semaglutida con el propósito de la aprobación regulatoria. En este estudio,
3297 pacientes con diabetes tipo 2 fueron aleatorizados para recibir semaglutida una vez
a la semana (0,5 mg o 1,0 mg) o placebo durante 2 años. El resultado primario (la primera
aparición de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente
cerebrovascular no mortal) se produjo en 108 pacientes (6,6%) en el grupo de semaglutida
frente a 146 pacientes (8,9%) en el grupo de placebo (HR 0,74 [IC 95% 0,58 –
0,95]; P <0,001). Más pacientes interrumpieron el tratamiento en el grupo de semaglutida
debido a eventos adversos, principalmente gastrointestinales. Los efectos
cardiovasculares de la formulación oral de semaglutida en comparación con placebo se
evaluaron en Peptide Innovation for Early Diabetes Treatment (PIONEER) 6, un ensayo de
aprobación previa diseñado para descartar un aumento inaceptable del riesgo
cardiovascular. En este ensayo de 3183 pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo
cardiovascular seguidos durante una mediana de 15,9 meses, la semaglutida oral no fue
inferior al placebo para el resultado compuesto primario de muerte cardiovascular, infarto
de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal (HR 0,79 [IC del 95% 0,57-
1,11]; P <0,001 para no inferioridad) ( 180). Los efectos cardiovasculares de esta
formulación de semaglutida se probarán más a fondo en un gran ensayo de resultados a
más largo plazo.
El ensayo Harmony Outcomes asignó al azar a 9.463 pacientes con diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular a recibir albiglutida subcutánea una vez a la semana o un
placebo equivalente, además de su atención estándar. Durante una mediana de duración
de 1,6 años, el agonista del receptor de GLP-1 redujo el riesgo de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular a una tasa de incidencia de 4,6 eventos
por 100 personas-año en el grupo de albiglutida frente a 5,9 eventos en el grupo de
placebo ( HR ratio 0,78, P = 0,0006 para superioridad) ( 181 ). Este agente no está
disponible actualmente para uso clínico.

El ensayo Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes (REWIND)

fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que evaluó el efecto del
agonista del receptor de GLP-1 una vez a la semana dulaglutida versus placebo sobre
MACE en ∼9,990 pacientes con diabetes tipo 2 con riesgo de eventos cardiovasculares o
con antecedentes de enfermedad cardiovascular ( 182). Los participantes del estudio
tenían una edad media de 66 años y una duración media de la diabetes de ~ 10
años. Aproximadamente el 32% de los participantes tenían antecedentes de eventos
cardiovasculares ateroscleróticos al inicio del estudio. Después de una mediana de
seguimiento de 5,4 años, el resultado compuesto primario de IM no mortal, accidente
cerebrovascular no mortal o muerte por causas cardiovasculares ocurrió en el 12,0% y el
13,4% de los participantes en los grupos de tratamiento con dulaglutida y placebo,
respectivamente (HR 0,88 [95% IC 0,79-0,99]; P = 0,026). Estos hallazgos equivalen a tasas
de incidencia de 2,4 y 2,7 eventos por 100 personas-año, respectivamente. Los resultados
fueron consistentes en los subgrupos de pacientes con y sin antecedentes de eventos
CV. La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos ( P = 0,067).
El ensayo Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome (ELIXA) estudió la
lixisenatida, un agonista del receptor de GLP-1, una vez al día, sobre los resultados
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 que habían tenido un episodio
coronario agudo reciente ( 183 ). Un total de 6.068 pacientes con diabetes tipo 2 con una
hospitalización reciente por infarto de miocardio o angina inestable en los 180 días
anteriores fueron aleatorizados para recibir lixisenatida o placebo además de la atención
estándar y se les dio seguimiento durante una mediana de ~ 2,1 años. El resultado
primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u
hospitalización por angina inestable se produjo en 406 pacientes (13,4%) en el grupo de
lixisenatida frente a 399 (13,2%) en el grupo de placebo (HR 1,2 [IC 95% 0,89-1,17] ), que
demostró la no inferioridad de la lixisenatida al placebo ( P<0,001) pero no mostró
superioridad ( P = 0,81).
El ensayo Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL) también informó
resultados con la exenatida de liberación prolongada, agonista del receptor de GLP-1 una
vez por semana, y encontró que los eventos cardiovasculares adversos mayores fueron
numéricamente menores con el uso de exenatida de liberación prolongada en
comparación con placebo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa
( 184). Un total de 14.752 pacientes con diabetes tipo 2 (de los cuales 10.782 [73,1%]
tenían enfermedad cardiovascular previa) fueron aleatorizados para recibir exenatida de
liberación prolongada 2 mg o placebo y seguidos durante una mediana de 3,2 años. El
criterio principal de valoración de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular se produjo en 839 pacientes (11,4%; 3,7 eventos por 100 personas-año)
en el grupo de exenatida y en 905 pacientes (12,2%; 4,0 eventos por 100 personas-año) en
el grupo placebo (HR 0,91 [IC 95% 0,83-1,00]; P <0,001 para no inferioridad), pero
exenatida no fue superior al placebo con respecto al criterio de valoración principal ( P=
0.06 para superioridad). Sin embargo, la mortalidad por todas las causas fue menor en el
grupo de exenatida (HR 0,86 [IC del 95%: 0,77 a 0,97]). La incidencia de pancreatitis aguda,
cáncer de páncreas, carcinoma medular de tiroides y eventos adversos graves no difirió
significativamente entre los dos grupos.

En resumen, ahora hay numerosos ensayos controlados aleatorios grandes que informan
reducciones estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares para tres de
los inhibidores de SGLT2 aprobados por la FDA (empagliflozina, canagliflozina y
dapagliflozina) y cuatro agonistas del receptor de GLP-1 aprobados por la FDA (liraglutida,
albiglutida [ aunque ese agente fue retirado del mercado por razones comerciales],
semaglutida [menor riesgo de eventos cardiovasculares en un ensayo clínico de tamaño
moderado pero uno no potenciado como ensayo de resultados cardiovasculares] y
dulaglutida). Los metanálisis de los ensayos informados hasta la fecha sugieren que los
agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos mayores ateroscleróticos en un grado comparable en pacientes
con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida ( 185). Los inhibidores de SGLT2 también parecen
reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y la progresión de la
enfermedad renal en pacientes con ASCVD establecida, múltiples factores de riesgo de
ASCVD o enfermedad renal diabética ( 186). En pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD
establecida, múltiples factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal diabética, se
recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir
el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes y / o hospitalización por
insuficiencia cardíaca. En pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o múltiples
factores de riesgo de ASCVD, se recomienda un agonista del receptor del péptido 1 similar
al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos importantes. Para muchos pacientes, es apropiado el uso de un
inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo
cardiovascular. Se desconoce si el uso de ambas clases de fármacos proporcionará un
beneficio adicional en los resultados cardiovasculares.

Terapias reductoras de glucosa e insuficiencia cardíaca

Hasta el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden desarrollar insuficiencia cardíaca
( 187 ). Los datos sobre los efectos de los agentes hipoglucemiantes en los resultados de la
insuficiencia cardíaca han demostrado que las tiazolidinedionas tienen una relación sólida
y constante con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca ( 188 - 190 ). Por lo tanto, se
debe evitar el uso de tiazolidindiona en pacientes con insuficiencia cardíaca
sintomática. La FDA eliminó las restricciones al uso de metformina en pacientes con
insuficiencia cardíaca tratada médicamente en 2006 ( 191 ). De hecho, los estudios
observacionales de pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca sugieren que los
usuarios de metformina tienen mejores resultados que los pacientes tratados con otros
agentes antihiperglucémicos ( 192). La metformina puede usarse para el tratamiento de la
hiperglucemia en pacientes con insuficiencia cardíaca estable siempre que la función renal
se mantenga dentro del rango recomendado para su uso ( 193 ).
Los estudios recientes que examinan la relación entre los inhibidores de la DPP-4 y la
insuficiencia cardíaca han tenido resultados mixtos. El estudio Saxagliptin Assessment of
Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus - Thrombolysis in
Myocardial Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53) mostró que los pacientes tratados con el
inhibidor de DPP-4 saxagliptina tenían más probabilidades de ser hospitalizados por
insuficiencia cardíaca que los que recibieron placebo ( 3,5% vs 2,8%, respectivamente)
( 194 ). Sin embargo, otros tres ensayos de resultados cardiovasculares: Examen de los
resultados cardiovasculares con alogliptina versus el estándar de atención (EXAMINE)
( 195 ), Ensayo que evalúa los resultados cardiovasculares con sitagliptina (TECOS) ( 196 ) y
el Estudio de resultados cardiovasculares y microvasculares renales con linagliptina
(CARMELINA) ) (197 ) - no encontró un aumento significativo en el riesgo de
hospitalización por insuficiencia cardíaca con el uso del inhibidor de la DPP-4 en
comparación con el placebo. No se ha identificado un mayor riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardíaca en los ensayos de resultados cardiovasculares de los agonistas del
receptor de GLP-1 lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida una vez a la semana,
albiglutida o dulaglutida en comparación con placebo ( Tabla 10.3 B )
( 178 , 179 , 182 - 184 ).

Se ha observado una menor incidencia de insuficiencia cardíaca con el uso de inhibidores

de SGLT2 ( 174 , 176 ). En EMPA-REG OUTCOME, la adición de empagliflozina a la atención
estándar condujo a una reducción significativa del 35% en la hospitalización por
insuficiencia cardíaca en comparación con el placebo ( 8 ). Aunque la mayoría de los
pacientes en el estudio no tenían insuficiencia cardíaca al inicio del estudio, este beneficio
fue consistente en pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca ( 10 ). De
manera similar, en CANVAS y DECLARE-TIMI 58, hubo reducciones del 33% y 27% en la
hospitalización por insuficiencia cardíaca, respectivamente, con el uso de inhibidores de
SGLT2 versus placebo ( 9 , 176). Los datos adicionales del ensayo CREDENCE con
canagliflozina mostraron una reducción del 39% en la hospitalización por insuficiencia
cardíaca y una reducción del 31% en la combinación de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca, en una población con enfermedad renal
diabética con albuminuria (UACR de> 300 a 5000 mg / g) ( 174). Estos hallazgos
combinados de cuatro grandes ensayos de resultados de tres inhibidores de SGLT2
diferentes son muy consistentes e indican claramente los beneficios sólidos de los
inhibidores de SGLT2 en la prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Los
ensayos EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y CREDENCE sugirieron, pero
no probaron, que los inhibidores de SGLT2 serían beneficiosos en el tratamiento de
pacientes con insuficiencia cardíaca establecida. Más recientemente, el ensayo DAPA-HF
controlado con placebo evaluó los efectos de la dapagliflozina en el resultado primario de
una combinación de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular
en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II, III o IV de la New York Heart Association
y fracción de eyección. del 40% o menos. De los 4.744 participantes del ensayo, el 45%
tenía antecedentes de diabetes tipo 2. Durante una mediana de 18,2 meses, el grupo
asignado al tratamiento con dapagliflozina tuvo un riesgo menor del resultado primario
(HR 0,74 [IC del 95%: 0,65 a 0,85]), menor riesgo de empeoramiento del primer episodio
de insuficiencia cardíaca (HR 0,70 [IC del 95%: 0,59 a 0,83]) y menor riesgo de muerte
cardiovascular (HR 0,82 [IC 95% 0,69-0,98]) en comparación con placebo. El efecto de la
dapagliflozina sobre el resultado primario fue constante independientemente de la
presencia o ausencia de diabetes tipo 2 (177 ).Por lo tanto, en pacientes con diabetes tipo
2 y HFrEF establecida, se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en
esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca y muerte cardiovascular. Los beneficios observados en esta población de
pacientes pueden representar un efecto de clase. Los ensayos en curso están
evaluando los efectos de varios inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección tanto reducida como conservada.
11. Complicaciones microvasculares y cuidado
de los pies
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Screening
1.1a Al menos una vez al año, la albuminuria (p. Ej., Relación albúmina /creatinina en orina
puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada deben evaluarse en pacientes con
diabetes tipo 1 con una duración de ≥5 años y en todos los pacientes con diabetes tipo 2
independientemente del tratamiento. B
11.1b Los pacientes con diabetes y albuminuria >300 mg/g y/o una tasa de filtración
glomerular estimada de 30 a 60 ml/min/1,73m2 deben controlarse dos veces al año para
guiar el tratamiento. B

Tratamiento
11.2 Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la
enfermedad renal crónica. A
11.3a Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso
de un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) en pacientes con una
tasa de filtración glomerular estimada ≥ 30 ml/min/1,73 m2 y albuminuria >300 mg/g. A
11.3b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso
adicional de inhibidores de SGLT2 para reducir el riesgo cardiovascular cuando la tasa de
filtración glomerular estimada y la creatinina de albúmina urinaria sean ≥ 30 ml/min/1,73
m2 o >300 mg/g, respectivamente. A
11.3c En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares, el uso de un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-
1) reduce la progresión renal, principalmente albuminuria; por ende, los eventos
cardiovasculares (Tabla 9.1). A
11.4 Optimizar el control de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la
progresión de la enfermedad renal crónica. A
11.5 No suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos menores en
la creatinina sérica (<30%) en ausencia de depleción de volumen. A
11.6 Para las personas con enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis, la ingesta
de proteínas en la dieta debe ser de aproximadamente 0,8 g/kg de peso corporal por día
(la cantidad diaria recomendada). Para los pacientes con diálisis, se deben considerar
niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un
problema importante en algunos pacientes en diálisis. B
11.7 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un IECA o
un ARA II para aquellas con un cociente albúmina/creatinina en orina moderadamente
elevada (30-299 mg/g) B y se recomienda encarecidamente para aquellas con un cociente
albúmina/creatinina en orina ≥300 mg/g de creatinina y/o tasa de filtración glomerular
estimada <60 ml/min /1,73 m2. A
11.8 Controle periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio para detectar el
desarrollo de un aumento de la creatinina o cambios en el potasio cuando se utilizan IECA,
ARA II o diuréticos. B
11.9 No se recomienda un IECA o un ARA II para la prevención primaria de la enfermedad
renal crónica en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, un cociente
albúmina/creatinina en orina normal (<30 mg/g) y un valor normal estimado. tasa de
filtración glomerular. A
11.10 Los pacientes deben ser remitidos para su evaluación por un nefrólogo si tienen una
tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2. A
11.11 Derive inmediatamente a un médico con experiencia en el cuidado de la
enfermedad renal en caso de duda acerca de la etiología de la enfermedad renal,
problemas en el manejo y enfermedad renal que progresa rápidamente. A

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La enfermedad renal crónica (ERC) se diagnostica por la presencia persistente de
excreción urinaria elevada de albúmina (albuminuria), tasa de filtración glomerular
estimada baja (TFGe) u otras manifestaciones de daño renal (1,2). En esta sección, la
atención se centra en la ERC atribuida a la diabetes (enfermedad renal diabética), que se
presenta en el 20-40% de los pacientes con diabetes (1,3-5). La ERC se desarrolla
típicamente después de la duración de la diabetes de 10 años en la diabetes tipo 1, pero
puede estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. La ERC puede
progresar a una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que requiere diálisis o
trasplante de riñón y es la principal causa de ESRD en los EE. UU. (6). Además, entre las
personas con diabetes tipo 1 o 2, la presencia de ERC aumenta notablemente el riesgo
cardiovascular y los costos de atención médica (7).

EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA Y LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA

El cribado de albuminuria se puede realizar más fácilmente mediante el cociente
albúmina/creatinina en orina (UACR) en una muestra de orina al azar (1,2). Las
recolecciones programadas o de 24 horas son más onerosas y añaden poco a la predicción
o la precisión. La medición de una muestra de orina puntual para la albúmina sola (ya sea
mediante un inmunoensayo o mediante una prueba con tira reactiva sensible específica
para la albuminuria) sin medir simultáneamente la creatinina (Cr) en orina es menos
costosa pero susceptible a determinaciones de falsos negativos y falsos positivos como
resultado de variación en la concentración de orina debido a la hidratación (8).
El UACR normal se define como <30 mg/g, y la excreción urinaria alta de albúmina se
define como ≥30 mg/g. Sin embargo, el UACR es una medición continua y las diferencias
dentro de los rangos normal y anormal se asocian con resultados renales y
cardiovasculares (7,9,10). Además, debido a la alta variabilidad biológica de> 20% entre
las mediciones en la excreción de albúmina urinaria, dos de tres muestras de UACR
recolectadas dentro de un período de 3 a 6 meses deben ser anormales antes de
considerar que un paciente tiene albuminuria alta o muy alta (1 , 2,11,12). El ejercicio
dentro de las 24 h, la infección, la fiebre, la insuficiencia cardíaca congestiva, la
hiperglucemia marcada, la menstruación y la hipertensión marcada pueden elevar el
UACR independientemente del daño renal (13).
La eGFR debe calcularse a partir de la creatinina sérica utilizando una fórmula validada.
Generalmente se prefiere la ecuación de Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad
Renal Crónica (CKD-EPI) (2). Los laboratorios informan de forma rutinaria la eGFR con
creatinina sérica, y las calculadoras de eGFR están disponibles en línea en nkdep.nih.gov.
Una eGFR persistentemente <60 ml / min / 1,73 m2 se considera anormal, aunque los
umbrales óptimos para el diagnóstico clínico se debaten en adultos mayores (2,14).

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

La enfermedad renal diabética suele ser un diagnóstico clínico que se basa en la presencia
de albuminuria y / o TFGe reducida en ausencia de signos o síntomas de otras causas
primarias de daño renal. Se considera que la presentación típica de la nefropatía diabética
incluye una diabetes de larga duración, retinopatía, albuminuria sin hematuria
macroscópica y pérdida progresiva gradual de la TFGe. Sin embargo, los signos de ERC
pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o sin retinopatía en la diabetes
tipo 2, y la TFGe reducida sin albuminuria se ha informado con frecuencia en la diabetes
tipo 1 y tipo 2 y se está volviendo más común con el tiempo a medida que aumenta la
prevalencia de la diabetes en los EE. UU. (3, 4, 15, 16).
Un sedimento urinario activo (que contiene glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares),
albuminuria en rápido aumento o síndrome nefrótico, eGFR que disminuye rápidamente o
la ausencia de retinopatía (en la diabetes tipo 1) sugiere causas alternativas o adicionales
de enfermedad renal. Para los pacientes con estas características, se debe considerar la
derivación a un nefrólogo para un diagnóstico adicional, incluida la posibilidad de una
biopsia renal. Es raro que los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollen una enfermedad
renal sin retinopatía. En la diabetes tipo 2, la retinopatía es solo moderadamente sensible
y específica para la ERC causada por la diabetes, como lo confirma la biopsia renal (17).

Estadificación de la enfermedad renal crónica

Los estadios 1-2 de la ERC se han definido por la evidencia de albuminuria alta con TFGe
≥60 ml / min / 1,73 m2, mientras que los estadios 3-5 de la ERC se han definido por rangos
progresivamente más bajos de la TFGe (18) (fig. 11.1). En cualquier TFGe, el grado de
albuminuria se asocia con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), progresión de la
ERC y mortalidad (7). Por lo tanto, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
recomienda una estadificación de la ERC más completa que incorpore la albuminuria en
todas las etapas de la TFGe; este sistema está más estrechamente asociado con el riesgo,
pero también es más complejo y no se traduce directamente en decisiones de tratamiento
(2). Por lo tanto, según el sistema de clasificación actual, tanto la TFGe como la
albuminuria deben cuantificarse para guiar las decisiones de tratamiento. Esto también es
importante ya que los niveles de eGFR son esenciales para modificar la dosis del fármaco o
las restricciones de uso (fig. 11.1) (19,20). El grado de albuminuria puede influir en la
elección de antihipertensivos (consulte la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y
manejo de riesgos”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010) o medicamentos para reducir la
glucosa (ver más abajo). El historial observado de pérdida de TFGe (que también se asocia
con el riesgo de progresión de la ERC y otros resultados de salud adversos) y la causa del
daño renal (incluidas las posibles causas distintas de la diabetes) también pueden afectar
estas decisiones (21).

Lesión renal aguda

La lesión renal aguda (LRA) se diagnostica mediante un aumento sostenido del 50% o más
de la creatinina sérica durante un período corto de tiempo, lo que también se refleja como
una disminución rápida de la TFGe (23,24). Las personas con diabetes tienen un mayor
riesgo de sufrir LRA que las que no tienen diabetes (25). Otros factores de riesgo de AKI
incluyen ERC preexistente, el uso de medicamentos que causan daño renal (p. Ej.,
Antiinflamatorios no esteroides) y el uso de medicamentos que alteran el flujo sanguíneo
renal y la hemodinámica intrarrenal. En particular, muchos medicamentos
antihipertensivos (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina [ARB]) pueden reducir el volumen intravascular, el flujo
sanguíneo renal y / o la filtración glomerular. Hubo preocupación de que los inhibidores
del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) pudieran promover la LRA a través de la
depleción de volumen, particularmente cuando se combinan con diuréticos u otros
medicamentos que reducen la filtración glomerular; sin embargo, no se ha encontrado
que esto sea cierto en los ensayos clínicos aleatorizados de resultados de enfermedad
renal avanzada (26) o alto riesgo de enfermedad cardiovascular con función renal normal
(27-29). La identificación y el tratamiento oportunos de la IRA es importante porque la IRA
se asocia con un mayor riesgo de ERC progresiva y otros resultados de salud deficientes
(30).
Las pequeñas elevaciones de la creatinina sérica (hasta un 30% del valor inicial) con
bloqueadores del sistema renina-angiotensina (como los inhibidores de la ECA y los ARA)
no deben confundirse con la LRA (31). Un análisis del ensayo Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) demuestra que aquellos
asignados al azar a una disminución intensiva de la presión arterial con un aumento de
hasta un 30% en la creatinina sérica no tuvieron ningún aumento en la mortalidad o
enfermedad renal progresiva (32 –36). Además, una medida de marcadores de LRA no
mostró un aumento significativo de ningún marcador con el aumento de creatinina (34).
En consecuencia, los inhibidores de la ECA y los ARA II no deben suspenderse por
aumentos menores en la creatinina sérica (<30%), en ausencia de depleción de volumen.

Vigilancia
La albuminuria y la TFGe deben monitorearse regularmente para permitir el diagnóstico
oportuno de la ERC, monitorear la progresión de la ERC, detectar enfermedades renales
superpuestas, incluida la LRA, evaluar el riesgo de complicaciones de la ERC, dosificar los
medicamentos de manera adecuada y determinar si es necesaria la derivación al
nefrólogo. Entre las personas con enfermedad renal existente, la albuminuria y la TFGe
pueden cambiar debido a la progresión de la ERC, el desarrollo de una causa superpuesta
separada de enfermedad renal, AKI u otros efectos de los medicamentos, como se indicó
anteriormente. El potasio sérico también debe controlarse en pacientes tratados con
inhibidores de la ECA, ARB y diuréticos porque estos medicamentos pueden causar
hiperpotasemia o hipopotasemia, que se asocian con riesgo cardiovascular y mortalidad
(37-39). En el caso de pacientes con TFGe <60 ml / min / 1,73 m2, se debe verificar la
dosificación adecuada de la medicación, se debe minimizar la exposición a nefrotoxinas (p.
Ej., Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y contraste yodado) y se deben evaluar las
posibles complicaciones de la ERC (tabla 11.1) .

Table 11.1
Complicaciones de la ERC
Complicaciones Evaluación médica y laboratorial

Presión arterial elevada >140/90

mmHg Presión arterial, peso

Sobrecarga de volumen Historia, exploración física, peso

Trastornos electrolíticos Electrolitos séricos

Acidosis metabolica Electrolitos séricos.

Hemoglobina; si este indicado examen de

Anemia hierro serico.

Enfermedad metabólica ósea Calcio sérico, fosfatos, PTH, vitamina 25(OH)D

La necesidad de una evaluación cuantitativa anual de la excreción de albúmina después
del diagnóstico de albuminuria, el establecimiento de inhibidores de la ECA o el
tratamiento con ARA II y el logro del control de la presión arterial es un tema de debate.
La vigilancia continua puede evaluar tanto la respuesta a la terapia como la progresión de
la enfermedad y puede ayudar a evaluar la adherencia a la terapia con inhibidores de la
ECA o ARA II. Además, en los ensayos clínicos de inhibidores de la ECA o terapia con ARA II
en la diabetes tipo 2, la reducción de la albuminuria desde niveles ≥300 mg / g se ha
asociado con mejores resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva a algunos a
sugerir que los medicamentos deben titularse para minimizar el UACR. Sin embargo, este
enfoque no se ha evaluado formalmente en ensayos prospectivos. En la diabetes tipo 1, la
remisión de la albuminuria puede ocurrir de manera espontánea y los estudios de
cohortes que evalúan las asociaciones del cambio en la albuminuria con los resultados
clínicos han informado resultados inconsistentes (40,41).
La prevalencia de complicaciones de la ERC se correlaciona con la TFGe (42). Cuando la
TFGe es <60 ml / min / 1,73 m2, está indicado el cribado de las complicaciones de la ERC
(tabla 11.1). La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en
pacientes que probablemente progresen a ESRD (consulte la Sección 4 “Evaluación médica
integral y valoración de comorbilidades”, https://doi.org/10.2337/dc21-S004, para
obtener más información sobre inmunización).

Intervenciones
 Nutrición
Para las personas con ERC no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta
debe ser ∼0,8 g / kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada) (1). En
comparación con los niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, este nivel
desaceleró la disminución de la TFG con evidencia de un efecto mayor con el tiempo. Los
niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta (> 20% de las calorías diarias de
proteínas o> 1,3 g / kg / día) se han asociado con un aumento de la albuminuria, una
pérdida más rápida de la función renal y mortalidad por ECV y, por lo tanto, deben
evitarse. No se recomienda reducir la cantidad de proteína en la dieta por debajo de la
cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg / día porque no altera las medidas glucémicas,
las medidas de riesgo cardiovascular o el curso de la disminución de la TFG (43).
La restricción del sodio en la dieta (a <2,300 mg / día) puede ser útil para controlar la
presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular (44,45), y puede ser necesaria la
restricción del potasio en la dieta para controlar la concentración sérica de potasio
(25,37–39). Estas intervenciones pueden ser más importantes para los pacientes con TFGe
reducida, para quienes la excreción urinaria de sodio y potasio puede verse afectada. Para
los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en
la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos pacientes en diálisis
(46). Las recomendaciones para la ingesta dietética de sodio y potasio deben
individualizarse sobre la base de las condiciones comórbidas, el uso de medicamentos, la
presión arterial y los datos de laboratorio.
  Objetivos glucémicos
Se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados que el control intensivo
de la glucemia con el objetivo de lograr una normoglucemia cercana retrasa la aparición y
progresión de la albuminuria y la TFGe reducida en pacientes con diabetes tipo 1 (47,48) y
diabetes tipo 2 (1,49–). 55). Se usó insulina sola para reducir la glucosa en sangre en el
estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) / Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (EDIC) de la diabetes tipo 1, mientras que una variedad
de agentes se usaron en los ensayos clínicos de diabetes tipo 2, apoyando la conclusión de
que el control glucémico en sí mismo ayuda a prevenir la ERC y su progresión. Los efectos
de las terapias hipoglucemiantes en la ERC han ayudado a definir los objetivos de A1C (ver
Tabla 6.2).
La presencia de ERC afecta los riesgos y beneficios del control glucémico intensivo y una
serie de medicamentos específicos para reducir la glucosa. En el ensayo Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) de diabetes tipo 2, los efectos adversos del
control glucémico intensivo (hipoglucemia y mortalidad) aumentaron entre los pacientes
con enfermedad renal al inicio del estudio (56,57). Además, existe un lapso de tiempo de
al menos 2 años en la diabetes tipo 2 a más de 10 años en la diabetes tipo 1 para que los
efectos del control intensivo de la glucosa se manifiesten como mejores resultados de la
TFGe (53, 58, 59). Por lo tanto, en algunos pacientes con ERC prevalente y comorbilidad
sustancial, los niveles de A1C objetivo pueden ser menos intensos (1,60).

 Efectos renales directos de los medicamentos hipoglucemiantes

Algunos medicamentos hipoglucemiantes también tienen efectos directos en el riñón, es
decir, no mediados por la glucemia. Por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 reducen la
reabsorción de glucosa en los túbulos renales, el peso, la presión arterial sistémica, la
presión intraglomerular y la albuminuria y ralentizan la pérdida de TFG a través de
mecanismos que parecen independientes de la glucemia (28,61-64). Además, datos
recientes apoyan la idea de que los inhibidores de SGLT2 reducen el estrés oxidativo en el
riñón en> 50% y los aumentos bruscos del angiotensinógeno, así como reducen la
actividad del inflamasoma NLRP3 (65-67). Los agonistas del receptor del péptido 1 similar
al glucagón (AR del GLP-1) también tienen efectos directos sobre el riñón y se ha
informado que mejoran los resultados renales en comparación con el placebo (68–71). Se
deben considerar los efectos renales al seleccionar agentes antihiperglucemia (consulte la
Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico”,
https://doi.org/10.2337/dc21-S009).

 Selección de medicamentos hipoglucemiantes para pacientes con enfermedad

renal crónica
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC establecida, las consideraciones especiales
para la selección de medicamentos hipoglucemiantes incluyen limitaciones a los
medicamentos disponibles cuando la eGFR está disminuida y el deseo de mitigar los altos
riesgos de progresión de la ERC, ECV e hipoglucemia (72,73). La dosificación del fármaco
puede requerir modificación con eGFR <60 ml / min / 1,73 m2 (1).
La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) revisó su guía para el uso de
metformina en la ERC en 2016 (74), recomendando el uso de eGFR en lugar de creatinina
sérica para guiar el tratamiento y expandiendo el grupo de pacientes con enfermedad
renal para quienes el tratamiento con metformina debe ser considerado. La guía revisada
de la FDA establece que la metformina está contraindicada en pacientes con una TFGe <30
ml / min / 1,73 m2; Se debe controlar la TFGe mientras se toma metformina; los
beneficios y riesgos de continuar el tratamiento deben reevaluarse cuando la TFGe
desciende a <45 ml / min / 1,73 m2 (75,76); no se debe iniciar el tratamiento con
metformina en pacientes con una TFGe <45 ml / min / 1,73 m2; y la metformina debe
suspenderse temporalmente en el momento o antes de los procedimientos de
imagenología con contraste yodado en pacientes con TFGe de 30 a 60 ml / min / 1,73 m2.
Dentro de estas limitaciones, la metformina debe considerarse el tratamiento de primera
línea para todos los pacientes con diabetes tipo 2, incluidos aquellos con ERC.
Los inhibidores de SGLT2 y los AR de GLP-1 deben considerarse para pacientes con
diabetes tipo 2 y ERC que requieren otro fármaco agregado a la metformina para alcanzar
la A1C deseada o que no pueden usar o tolerar la metformina. Los inhibidores de SGLT2
reducen los riesgos de progresión de la ERC, eventos de ECV e hipoglucemia. Se sugieren
AR GLP-1 porque reducen los riesgos de eventos de ECV e hipoglucemia y parecen retrasar
posiblemente la progresión de la ERC (77).
Varios ensayos grandes de resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2
con alto riesgo de ECV o con ECV existente examinaron los efectos renales como
resultados secundarios. Estos ensayos incluyen EMPA-REG OUTCOME [BI 10773
(Empagliflozin) Cardiovascular Outcome Event Trial en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2], CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), LEADER (Liraglutide
Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) y SUSTAIN-6
(ensayo para evaluar los resultados cardiovasculares y otros resultados a largo plazo con
semaglutida en sujetos con diabetes tipo 2) (63,68,71,78). Específicamente, en
comparación con placebo, la empagliflozina redujo el riesgo de incidencia o
empeoramiento de la nefropatía (una combinación de progresión a UACR> 300 mg / g Cr,
duplicación de la creatinina sérica, ESRD o muerte por ESRD) en un 39% y el riesgo de
duplicar creatinina sérica acompañada de eGFR ≤45 ml / min / 1,73 m2 en 44%; la
canagliflozina redujo el riesgo de progresión de la albuminuria en un 27% y el riesgo de
reducción de la TFGe, ESRD o muerte por ESRD en un 40%; la liraglutida redujo el riesgo de
nefropatía nueva o de empeoramiento (una combinación de macroalbuminuria
persistente, duplicación de la creatinina sérica, ESRD o muerte por ESRD) en un 22%; y la
semaglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o de empeoramiento (una combinación
de UACR persistente> 300 mg / g Cr, duplicación de la creatinina sérica o ESRD) en un 36%
(cada P <0,01).
Estos análisis se vieron limitados por la evaluación de las poblaciones de estudio no
seleccionadas principalmente para la ERC y el examen de los efectos renales como
resultados secundarios. Sin embargo, todos estos ensayos incluyeron un gran número de
personas con enfermedad renal en estadio 3a (eGFR 45-59 ml / min / 1,73 m2). Además,
los análisis de subgrupos de CANVAS y LEADER sugirieron que los beneficios renales de
canagliflozina y liraglutida fueron tan grandes o mayores para los participantes con ERC al
inicio del estudio (29,70) y en CANVAS fueron similares para los participantes con o sin
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en la línea de base (79).
Varios ensayos clínicos grandes de inhibidores de SGLT2 centrados en pacientes con ERC
avanzada y la evaluación de los resultados renales primarios están completados o en
curso. Canagliflozina y eventos renales en diabetes con evaluación clínica de nefropatía
establecida (CREDENCE), un ensayo controlado con placebo de canagliflozina entre 4,401
adultos con diabetes tipo 2, UACR ≥ 300 mg / g Cr y TFGe media de 56 ml / min / 1,73 m2
con una nivel medio de albuminuria de más de 900 mg / día, tuvo un punto final primario
compuesto de ESRD, duplicación de la creatinina sérica o muerte renal o cardiovascular
(26,80). Se detuvo temprano debido a la eficacia positiva y mostró una reducción del
riesgo del 32% para el desarrollo de ESRD sobre el control (26). Además, el desarrollo del
criterio de valoración principal, que incluyó diálisis crónica durante ≥30 días, trasplante de
riñón o TFGe <15 ml / min / 1,73 m2 sostenida durante ≥30 días mediante evaluación del
laboratorio central, duplicando el promedio de creatinina sérica basal sostenida durante ≥
30 días según la evaluación del laboratorio central, o la muerte renal o la muerte
cardiovascular, se redujo en un 30%. Este beneficio se obtuvo con la terapia de base con
inhibidores de la ECA o ARB en> 99% de los pacientes (26). Además, en este grupo de ERC
avanzada, hubo claros beneficios sobre los resultados cardiovasculares que demostraron
una reducción del 31% en la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia
cardíaca y una reducción del 20% en la muerte cardiovascular, infarto de miocardio no
fatal o accidente cerebrovascular no fatal (26,81,82) .

Además de los efectos renales, algunos inhibidores de SGLT2 y AR de GLP-1 han

demostrado beneficios cardiovasculares. A saber, en EMPA-REG OUTCOME, CANVAS,
LEADER y SUSTAIN-6, empagliflozin, canagliflozin, liraglutide y semaglutide,
respectivamente, cada uno redujo los eventos cardiovasculares, evaluados como
resultados primarios, en comparación con placebo (consulte la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y riesgo Management ”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010 para una
mayor discusión). Si bien los efectos hipoglucemiantes de los inhibidores de SGLT2 se
atenúan con la TFGe <45 ml / min / 1,73 m2, los beneficios renales y cardiovasculares
todavía se observaron hasta niveles de TFGe de 30 ml / min / 1,73 m2 sin cambios
significativos en la glucosa (26 , 28,47,49,56,60,71,78). La mayoría de los participantes con
ERC en estos ensayos también habían diagnosticado ASCVD al inicio del estudio, aunque
alrededor del 28% de los participantes de CANVAS con ERC no tenían ASCVD
diagnosticado (29).
Según la evidencia del ensayo CREDENCE y los análisis secundarios de los ensayos de
resultados cardiovasculares con inhibidores de SGLT2, los eventos cardiovasculares y
renales se reducen con el uso del inhibidor de SGLT2 en pacientes hasta una TFGe de 30
ml / min / 1,73 m2, independientemente de los efectos hipoglucemiantes ( 81,82).
Si bien existe una clara reducción del riesgo cardiovascular asociado con el uso de GLP-1
AR en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, la prueba del beneficio sobre el resultado renal
vendrá con los resultados del FLOW (un estudio de investigación para ver cómo funciona
la semaglutida en comparación con Placebo en personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica) con semaglutida inyectable (83). Como se señaló anteriormente, los datos
publicados se refieren a un grupo limitado de pacientes con ERC, en su mayoría con
ASCVD coexistente. Sin embargo, los eventos renales se han examinado como resultados
primarios y secundarios en grandes ensayos publicados. Además, se deben considerar los
perfiles de eventos adversos de estos agentes. Consulte la Tabla 9.1 para conocer los
factores específicos del fármaco, incluida la información sobre eventos adversos, para
estos agentes. Los ensayos clínicos adicionales que se centran en la ERC y los resultados
cardiovasculares en pacientes con ERC están en curso y se informarán en los próximos
años.
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, la selección de agentes específicos puede
depender de la comorbilidad y el estadio de la ERC. Los inhibidores de SGLT2 pueden ser
más útiles para pacientes con alto riesgo de progresión de la ERC (es decir, con
albuminuria o antecedentes de pérdida de TFGe documentada) (fig. 9.1) porque parecen
tener grandes efectos beneficiosos sobre la incidencia de ERC. Los inhibidores de SGLT2,
empagliflozina y dapagliflozina, están aprobados por la FDA para su uso con eGFR ≥45 ml /
min / 1,73 m2 (aunque los ensayos pivotales para cada participante incluido con eGFR ≥
30 ml / min / 1,73 m2 y demostraron beneficio en subgrupos con eGFR bajo) (28,29,84).
Recientemente se aprobó la administración de canagliflozina hasta niveles de TFGe de 30
ml / min / 1,73 m2. Algunos AR de GLP-1 pueden usarse con una TFGe más baja, pero la
mayoría requiere un ajuste de dosis.

 Enfermedad cardiovascular y presión arterial

La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión de la
ERC (85). La terapia antihipertensiva reduce el riesgo de albuminuria (86-89), y en
pacientes con diabetes tipo 1 o 2 con ERC establecida (TFGe <60 ml / min / 1,73 m2 y
UACR ≥ 300 mg / g Cr), terapia con inhibidores de la ECA o ARB reduce el riesgo de
progresión a ERT (90–92). Además, la terapia antihipertensiva reduce los riesgos de
eventos cardiovasculares (86).
Los niveles de presión arterial <140/90 mmHg generalmente se recomiendan para reducir
la mortalidad por ECV y retrasar la progresión de la ERC entre todas las personas con
diabetes (89). Se deben considerar los objetivos de presión arterial más bajos (por
ejemplo, <130/80 mmHg) para los pacientes en función de los beneficios y riesgos
individuales anticipados. Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de progresión de
la ERC (particularmente aquellos con albuminuria) y ECV y, por lo tanto, pueden ser
adecuados en algunos casos para objetivos de presión arterial más bajos, especialmente
en aquellos con albuminuria ≥ 300 mg / g de Cr.
Los inhibidores de la ECA o ARB son el fármaco de primera línea preferido para el
tratamiento de la presión arterial en pacientes con diabetes, hipertensión, TFGe <60 ml /
min / 1,73 m2 y UACR ≥ 300 mg / g de Cr debido a sus beneficios comprobados para la
prevención de la progresión de la ERC (90–93). En general, se considera que los
inhibidores de la ECA y los BRA tienen beneficios y riesgos similares (94,95). En el contexto
de niveles más bajos de albuminuria (30-299 mg / g de Cr), se ha demostrado que el
tratamiento con inhibidores de la ECA o ARB reduce la progresión a albuminuria más
avanzada (≥300 mg / g de Cr) y los eventos cardiovasculares, pero no la progresión a ESRD
( 93,96). Si bien los inhibidores de la ECA o los ARB a menudo se recetan para la
albuminuria alta sin hipertensión, no se han realizado ensayos de resultados en este
contexto para determinar si esto mejora los resultados renales. Además, dos estudios
doble ciego a largo plazo no demuestran ningún efecto renoprotector de los inhibidores
de la ECA o los BRA en la diabetes tipo 1 y tipo 2 entre los que eran normotensos con o sin
albuminuria alta (antes microalbuminuria) (97,98).

La ausencia de enfermedad renal, los inhibidores de la ECA o los ARB son útiles para
controlar la presión arterial, pero no han demostrado ser superiores a clases alternativas
de terapia antihipertensiva, incluidos los diuréticos similares a las tiazidas y los
bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (99). En un ensayo de personas
con diabetes tipo 2 y excreción normal de albúmina en orina, un ARB redujo o suprimió el
desarrollo de albuminuria pero aumentó la tasa de eventos cardiovasculares (100). En un
ensayo de personas con diabetes tipo 1 que no presentaban ni albuminuria ni
hipertensión, los inhibidores de la ECA o los BRA no evitaron el desarrollo de
glomerulopatía diabética evaluada mediante biopsia renal (97). Esto fue respaldado por
un ensayo similar en pacientes con diabetes tipo 2 (98). Por lo tanto, los inhibidores de la
ECA o los ARA II no se recomiendan en pacientes sin hipertensión para prevenir el
desarrollo de ERC.
Dos ensayos clínicos estudiaron las combinaciones de inhibidores de la ECA y ARA II y no
encontraron beneficios sobre la ECV o la ERC, y la combinación de medicamentos tuvo
tasas más altas de eventos adversos (hiperpotasemia y / o IRA) (101,102). Por lo tanto,
debe evitarse el uso combinado de inhibidores de la ECA y ARA II.
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona y
finerenona) en combinación con inhibidores de la ECA o ARB siguen siendo un área de
gran interés. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides son eficaces para
el tratamiento de la hipertensión resistente, se ha demostrado que reducen la
albuminuria en estudios a corto plazo de la ERC y pueden tener beneficios
cardiovasculares adicionales (103-105). Sin embargo, ha habido un aumento en los
episodios hiperpotasémicos en aquellos en terapia dual, y se necesitan ensayos más
grandes y más largos con resultados clínicos antes de recomendar dicha terapia.

 Remisión a un nefrólogo
Considere la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal
cuando haya incertidumbre acerca de la etiología de la enfermedad renal, por problemas
de manejo difíciles (anemia, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad metabólica de
los huesos, hipertensión resistente o alteraciones electrolíticas), o cuando la enfermedad
sea avanzada. enfermedad renal (TFGe <30 ml / min / 1,73 m2) que requiere una
discusión sobre la terapia de reemplazo renal para la ESRD (2). El umbral para la remisión
puede variar según la frecuencia con la que un proveedor se encuentra con pacientes con
diabetes y enfermedad renal. Se ha encontrado que la consulta con un nefrólogo cuando
se desarrolla ERC en estadio 4 (eGFR <30 ml / min / 1,73 m2) reduce los costos, mejora la
calidad de la atención y retrasa la diálisis (106). Sin embargo, otros especialistas y
proveedores también deben educar a sus pacientes sobre la naturaleza progresiva de la
ERC, los beneficios para la preservación del riñón del tratamiento proactivo de la presión
arterial y la glucosa en sangre, y la posible necesidad de una terapia de reemplazo renal.

Retinopatía diabética

Recomendaciones
11.12 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la
retinopatía diabética. A
11.13 Optimizar la presión arterial y el control de lípidos séricos para reducir el riesgo o
retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A
La retinopatía diabética es una complicación vascular altamente específica de la diabetes
tipo 1 y tipo 2, con una prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la
diabetes como con el nivel de control glucémico (107). La retinopatía diabética es la causa
más frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años en los países
desarrollados. El glaucoma, las cataratas y otros trastornos del ojo ocurren antes y con
mayor frecuencia en personas con diabetes.
Además de la duración de la diabetes, los factores que aumentan el riesgo de retinopatía
o están asociados con ella incluyen hiperglucemia crónica (108), nefropatía (109),
hipertensión (110) y dislipidemia (111). Se ha demostrado en grandes estudios
prospectivos aleatorizados que el manejo intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr
una normoglucemia cercana a prevenir y / o retrasar la aparición y progresión de la
retinopatía diabética y potencialmente mejorar la función visual informada por el paciente
(50,112-114).
Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en
pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la retinopatía y amenazar la visión,
especialmente cuando el control glucémico es deficiente en el momento de la concepción
(115,116). La cirugía de fotocoagulación con láser puede minimizar el riesgo de pérdida de
la visión (116). Sin embargo, la intervención no es apropiada durante el embarazo. Este
problema a menudo se resuelve después del embarazo y, por lo tanto, no requiere
tratamiento.

SCREENING
Recomendaciones
11.14 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen oftalmológico
completo y con dilatación inicial por parte de un oftalmólogo u optometrista dentro de los
5 años posteriores al inicio de la diabetes. B
11.15 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular inicial
dilatado y completo por un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de
diabetes. B
11.16 Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares anuales y la
glucemia está bien controlada, entonces se puede considerar la detección cada uno o dos
años. Si hay algún nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe
repetir los exámenes de retina dilatada posteriores al menos una vez al año. Si la
retinopatía progresa o pone en peligro la vista, se requerirán exámenes con mayor
frecuencia. B
11.17 Los programas que utilizan fotografías de la retina (con lectura remota o el uso de
una herramienta de evaluación validada) para mejorar el acceso a la detección de
retinopatía diabética pueden ser estrategias de detección adecuadas para la retinopatía
diabética. Dichos programas deben proporcionar vías para la derivación oportuna para un
examen ocular completo cuando esté indicado. B
11.18 Se debe asesorar a las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén
planeando un embarazo o que estén embarazadas sobre el riesgo de desarrollo y / o
progresión de la retinopatía diabética. B
11.19 Los exámenes oculares deben realizarse antes del embarazo o en el primer
trimestre en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego se debe
monitorear a las pacientes cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo
indique el grado de retinopatía. B

Los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía
diabética proliferativa (PDR) o edema macular pueden ser asintomáticos proporcionan un
fuerte apoyo para el cribado para detectar la retinopatía diabética.
El cribado de la retinopatía diabética debe realizarse utilizando enfoques y metodologías
validados. Los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 también corren el riesgo de sufrir
complicaciones y deben someterse a pruebas de detección de retinopatía diabética (117).
Si la retinopatía diabética es evidente en el cribado, se recomienda la derivación
inmediata a un oftalmólogo. Los exámenes posteriores para pacientes con diabetes tipo 1
o tipo 2 generalmente se repiten anualmente para pacientes con retinopatía mínima o
nula. Los exámenes cada 1 o 2 años pueden ser rentables después de uno o más
exámenes de la vista normales, y en una población con diabetes tipo 2 bien controlada,
esencialmente no había riesgo de desarrollar una retinopatía significativa con un intervalo
de 3 años después de un examen normal. (118). Se ha encontrado que intervalos menos
frecuentes en modelos simulados son potencialmente efectivos en la detección de
retinopatía diabética en pacientes sin retinopatía diabética (119). Se requerirán exámenes
más frecuentes por parte del oftalmólogo si la retinopatía está progresando.
La fotografía de retina con lectura remota realizada por expertos tiene un gran potencial
para proporcionar servicios de detección en áreas donde no se dispone de profesionales
de la vista cualificados (112,113). Las fotografías de fondo de ojo de alta calidad pueden
detectar la retinopatía diabética clínicamente más significativa. La interpretación de las
imágenes debe realizarla un oftalmólogo capacitado. La fotografía de la retina también
puede mejorar la eficiencia y reducir los costos cuando la experiencia de los oftalmólogos
se puede utilizar para exámenes más complejos y para terapia (120,121). Los exámenes en
persona siguen siendo necesarios cuando las fotos de la retina son de calidad inaceptable
y para el seguimiento si se detectan anomalías. Las fotografías de la retina no sustituyen a
los exámenes de la vista completos, que deben realizarse al menos inicialmente y a
intervalos posteriores, según lo recomiende un oculista. Los sistemas de inteligencia
artificial que detectan más que retinopatía diabética leve y edema macular diabético
autorizados para su uso por la FDA representan una alternativa a los enfoques de
detección tradicionales (122). Sin embargo, los beneficios y la utilización óptima de este
tipo de detección aún no se han determinado por completo. Los sistemas de inteligencia
artificial no deben usarse para pacientes con retinopatía conocida, tratamiento previo de
retinopatía o síntomas de deterioro de la visión. Los resultados de los exámenes oculares
deben documentarse y transmitirse al profesional de la salud que los deriva.
Diabetes tipo 1
Debido a que se estima que la retinopatía demora al menos 5 años en desarrollarse
después del inicio de la hiperglucemia, los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse
a un examen ocular inicial dilatado y completo dentro de los 5 años posteriores al
diagnóstico de diabetes (123).
Diabetes tipo 2
Los pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido años de diabetes no
diagnosticada y tienen un riesgo significativo de retinopatía diabética prevalente en el
momento del diagnóstico deben someterse a un examen ocular inicial dilatado y completo
en el momento del diagnóstico.
El embarazo
El embarazo se asocia con una progresión rápida de la retinopatía diabética (124,125). Las
mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que
hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar
y / o progresión de la retinopatía diabética. Además, la implementación rápida de un
tratamiento glucémico intensivo en el contexto de la retinopatía se asocia con un
empeoramiento temprano de la retinopatía (116). Las mujeres que desarrollan diabetes
mellitus gestacional no requieren exámenes oculares durante el embarazo y no parecen
tener un mayor riesgo de desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo (126).

Tratamiento
Recomendaciones
11.20 Derivar de inmediato a los pacientes con cualquier nivel de edema macular,
retinopatía diabética no proliferativa grave (un precursor de la retinopatía diabética
proliferativa) o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga
conocimientos y experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética. A
11.21 El tratamiento estándar tradicional, la terapia de fotocoagulación con láser
panretiniano, está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con
retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía diabética
no proliferativa grave. A
11.22 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular no son
inferiores a la fotocoagulación con láser panretiniana tradicional y también están
indicadas para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética
proliferativa. A
11.23 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular están
indicadas para el edema macular diabético central afectado, que ocurre debajo del centro
foveal y puede amenazar la visión de lectura. A
11.24 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el tratamiento con
aspirina para la cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia
retiniana. A

Dos de las principales motivaciones para la detección de la retinopatía diabética son

prevenir la pérdida de la visión e intervenir con el tratamiento cuando la pérdida de la
visión se puede prevenir o revertir.

Cirugía de fotocoagulación
Dos grandes ensayos, el Diabetic Retinopathy Study (DRS) en pacientes con PDR y el Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) en pacientes con edema macular, brindan
el apoyo más sólido para los beneficios terapéuticos de la cirugía de fotocoagulación. El
DRS (127) mostró en 1978 que la cirugía de fotocoagulación panretiniana redujo el riesgo
de pérdida de visión severa por RDP del 15,9% en ojos no tratados al 6,4% en ojos
tratados con la mayor relación de beneficios en aquellos con enfermedad basal más
avanzada (neovascularización discal o vítreo hemorragia). En 1985, el ETDRS también
verificó los beneficios de la fotocoagulación panretiniana para la RDP de alto riesgo y en
pacientes de inicio mayor con retinopatía diabética no proliferativa grave o RDP de riesgo
menor que alto. La fotocoagulación panretiniana con láser todavía se usa comúnmente
para tratar las complicaciones de la retinopatía diabética que involucran la
neovascularización retiniana y sus complicaciones.

Tratamiento anti-factor de crecimiento endotelial vascular

Datos recientes de la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética y otros
demuestran que las inyecciones intravítreas de un agente anti-factor de crecimiento
endotelial vascular (anti-VEGF), específicamente ranibizumab, dieron como resultado
resultados de agudeza visual que no fueron inferiores a los observados en pacientes
tratados con láser panretiniano a los 2 años de seguimiento (128). Además, se observó
que los pacientes tratados con ranibizumab tendían a tener menos pérdida del campo
visual periférico, menos cirugías de vitrectomía por complicaciones secundarias de su
enfermedad proliferativa y un menor riesgo de desarrollar edema macular diabético. Sin
embargo, un inconveniente potencial en el uso de la terapia anti-VEGF para manejar la
enfermedad proliferativa es que se requirió que los pacientes tuvieran un mayor número
de visitas y recibieron un mayor número de tratamientos de lo que normalmente se
requiere para el manejo con láser panretinal, que puede no ser óptimo para algunos
pacientes. Actualmente se están investigando otras terapias emergentes para la
retinopatía que pueden utilizar la administración intravítrea sostenida de agentes
farmacológicos. La FDA aprobó el ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía
diabética en 2017.
Si bien el ETDRS (129) estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación con láser
focal en ojos con edema macular clínicamente significativo (definido como edema de
retina ubicado en o dentro de 500 µm del centro de la mácula), los datos actuales de
ensayos clínicos bien diseñados demuestran que Los agentes anti-VEGF intravítreos
proporcionan un régimen de tratamiento más eficaz para el edema macular diabético con
afectación central que la monoterapia o incluso la terapia combinada con láser (130,131).
En la actualidad, existen tres agentes anti-VEGF que se utilizan comúnmente para tratar
los ojos con edema macular diabético de afectación central: bevacizumab, ranibizumab y
aflibercept (107).
Tanto en el DRS como en el ETDRS, la cirugía de fotocoagulación con láser fue beneficiosa
para reducir el riesgo de una mayor pérdida visual en los pacientes afectados, pero en
general no fue beneficiosa para revertir la agudeza ya disminuida. La terapia anti-VEGF
mejora la visión y ha reemplazado la necesidad de fotocoagulación con láser en la gran
mayoría de los pacientes con edema macular diabético (132). La mayoría de los pacientes
requieren la administración casi mensual de terapia intravítrea con agentes anti-VEGF
durante los primeros 12 meses de tratamiento, y se necesitan menos inyecciones en los
años siguientes para mantener la remisión del edema macular diabético de afectación
central.

Terapia complementaria
Se ha demostrado que la disminución de la presión arterial disminuye la progresión de la
retinopatía, aunque los objetivos estrictos (presión arterial sistólica <120 mmHg) no
brindan un beneficio adicional (113). Los inhibidores de la ECA y los BRA son tratamientos
eficaces en la retinopatía diabética (133). En pacientes con dislipidemia, la progresión de
la retinopatía puede ralentizarse mediante la adición de fenofibrato, en particular con
retinopatía diabética no proliferativa muy leve al inicio del estudio (111,134).

NEUROPATÍA

screening
Recomendaciones
11.25 Todos los pacientes deben ser evaluados en busca de neuropatía periférica
diabética a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 y al menos una vez al año a partir de entonces. B
11.26 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una historia y una
evaluación cuidadosas de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra
pequeña) y la sensación de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (para función de
fibra grande). Todos los pacientes deben someterse a una prueba anual de
monofilamento de 10 g para identificar los pies en riesgo de ulceración y amputación. B
11.27 Los síntomas y signos de neuropatía autónoma deben evaluarse en pacientes con
complicaciones microvasculares.

Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con manifestaciones

clínicas diversas. Es importante el reconocimiento temprano y el manejo apropiado de la
neuropatía en el paciente con diabetes.
1. La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. Las neuropatías no diabéticas
pueden estar presentes en pacientes con diabetes y pueden ser tratables.
2. Hasta el 50% de la neuropatía periférica diabética puede ser sintomática. Si no se
reconoce y si no se implementa el cuidado preventivo de los pies, los pacientes corren el
riesgo de sufrir lesiones en sus pies insensibles.
3. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía autónoma pueden mejorar los
síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.
Actualmente no se dispone de un tratamiento específico para el daño nervioso
subyacente, que no sea un mejor control glucémico. El control glucémico puede prevenir
eficazmente la neuropatía periférica diabética (DPN) y la neuropatía autónoma cardíaca
(CAN) en la diabetes tipo 1 (135,136) y puede ralentizar modestamente su progresión en
la diabetes tipo 2 (52), pero no revierte la pérdida neuronal. Las estrategias terapéuticas
(farmacológicas y no farmacológicas) para el alivio de la NPD dolorosa y los síntomas de la
neuropatía autónoma pueden reducir potencialmente el dolor (137) y mejorar la calidad
de vida.

Diagnóstico
Neuropatía periférica diabética
Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 años o más y todos los pacientes con diabetes
tipo 2 deben ser evaluados anualmente para DPN utilizando el historial médico y pruebas
clínicas simples (137). Los síntomas varían según la clase de fibras sensoriales
involucradas. Los primeros síntomas más comunes son inducidos por la participación de
pequeñas fibras e incluyen dolor y disestesia (sensaciones desagradables de ardor y
hormigueo). La participación de fibras grandes puede causar entumecimiento y pérdida de
la sensación protectora (LOPS). LOPS indica la presencia de polineuropatía
sensitivomotora distal y es un factor de riesgo de ulceración del pie diabético. Las
siguientes pruebas clínicas pueden usarse para evaluar la función y la sensación
protectora de las fibras pequeñas y grandes:
 Función de fibra pequeña: sensación de pinchazo y temperatura
 Función de fibra grande: percepción de vibraciones y monofilamento de 10 g
 Sensación protectora: monofilamento de 10 g
Estas pruebas no solo detectan la presencia de disfunción, sino que también predicen el
riesgo futuro de complicaciones. Rara vez se necesitan pruebas electrofisiológicas o la
derivación a un neurólogo, excepto en situaciones en las que las características clínicas
son atípicas o el diagnóstico no está claro.
En todos los pacientes con diabetes y DPN, se deben considerar otras causas de
neuropatía además de la diabetes, incluidas las toxinas (p. Ej., Alcohol), medicamentos
neurotóxicos (p. Ej., Quimioterapia), deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo,
enfermedad renal, neoplasias malignas (p. Ej., Mieloma múltiple, carcinoma
broncogénico), infecciones (p. ej., VIH), neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica,
neuropatías hereditarias y vasculitis (138). Consulte la declaración de posición de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) “Neuropatía diabética” para obtener más
detalles (137).

Neuropatía autonómica diabética

Los síntomas y signos de la neuropatía autónoma deben obtenerse con cuidado durante la
anamnesis y la exploración física. Las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía
autonómica diabética incluyen hipoglucemia inconsciente, taquicardia en reposo,
hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal,
disfunción eréctil, vejiga neurogénica y disfunción sudomotora con aumento o
disminución de la sudoración.

NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA.

La CAN se asocia con la mortalidad independientemente de otros factores de riesgo
cardiovascular (139,140). En sus primeras etapas, la CAN puede ser completamente
asintomática y detectarse solo por la disminución de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca con la respiración profunda. La enfermedad avanzada puede asociarse con
taquicardia en reposo (> 100 lpm) e hipotensión ortostática (una caída de la presión
arterial sistólica o diastólica en> 20 mmHg o> 10 mmHg, respectivamente, al ponerse de
pie sin un aumento apropiado de la frecuencia cardíaca). El tratamiento con CAN se centra
generalmente en aliviar los síntomas.

NEUROPATÍAS GASTROINTESTINALES.
Las neuropatías gastrointestinales pueden afectar cualquier porción del tracto
gastrointestinal con manifestaciones que incluyen dismotilidad esofágica, gastroparesia,
estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal. Debe sospecharse gastroparesia en
individuos con control glucémico errático o con síntomas gastrointestinales superiores sin
otra causa identificada. Es necesario excluir las causas orgánicas de obstrucción de la
salida gástrica o enfermedad ulcerosa péptica (con esofagogastroduodenoscopia o un
estudio con bario del estómago) antes de considerar un diagnóstico o pruebas
especializadas para gastroparesia. El estándar de oro diagnóstico para la gastroparesia es
la medición del vaciamiento gástrico con gammagrafía de sólidos digestibles a intervalos
de 15 min durante 4 h después de la ingesta de alimentos. El uso de la prueba de aliento
con ácido octanoico 13C está emergiendo como una alternativa viable.

TRASTORNOS GENITOURINARIOS.
La neuropatía autonómica diabética también puede causar alteraciones genitourinarias,
incluidas disfunción sexual y disfunción de la vejiga. En los hombres, la neuropatía
autonómica diabética puede causar disfunción eréctil y / o eyaculación retrógrada (137).
La disfunción sexual femenina ocurre con mayor frecuencia en personas con diabetes y se
presenta como disminución del deseo sexual, aumento del dolor durante el coito,
disminución de la excitación sexual y lubricación inadecuada (141). Los síntomas del tracto
urinario inferior se manifiestan como incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga
(nicturia, micción frecuente, urgencia de orinar y flujo urinario débil). La evaluación de la
función de la vejiga debe realizarse en personas con diabetes que tienen infecciones
recurrentes del tracto urinario, pielonefritis, incontinencia o vejiga palpable.

Tratamiento
Recomendaciones
11.28 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de
neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y para ralentizar la progresión de la
neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. B
11.29 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía
periférica B diabética y los síntomas de la neuropatía autónoma y mejorar la calidad de
vida.
11.30 Se recomiendan pregabalina, duloxetina o gabapentina como tratamientos
farmacológicos iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. A

Control Glicémico
Se ha demostrado que el control glucémico casi normal, implementado temprano en el
curso de la diabetes, retrasa o previene eficazmente el desarrollo de NPD y CAN en
pacientes con diabetes tipo 1 (142-145). Aunque la evidencia del beneficio del control
glucémico casi normal no es tan fuerte para la diabetes tipo 2, algunos estudios han
demostrado una modesta desaceleración de la progresión sin reversión de la pérdida
neuronal (52,146). Las estrategias específicas para reducir la glucosa pueden tener
diferentes efectos. En un análisis post hoc, los participantes, en particular los hombres, en
el ensayo de investigación de revascularización con angioplastia de derivación en diabetes
tipo 2 (BARI 2D) tratados con sensibilizadores de insulina tuvieron una incidencia menor
de polineuropatía simétrica distal durante 4 años que los tratados con insulina /
sulfonilurea (147 ).

Dolor neuropático
El dolor neuropático puede ser severo y puede afectar la calidad de vida, limitar la
movilidad y contribuir a la depresión y la disfunción social (148). No existe evidencia
convincente que apoye el control glucémico o el manejo del estilo de vida como terapias
para el dolor neuropático en la diabetes o la prediabetes, lo que deja solo intervenciones
farmacéuticas (149).
La pregabalina y la duloxetina han recibido la aprobación reglamentaria de la FDA, Health
Canada y la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático
en la diabetes. El opioide tapentadol tiene aprobación regulatoria en los EE. UU. Y Canadá,
pero la evidencia de su uso es más débil (150). Los estudios y ensayos de efectividad
comparativa que incluyen resultados de calidad de vida son raros, por lo que las
decisiones de tratamiento deben considerar la presentación y las comorbilidades de cada
paciente y, a menudo, seguir un enfoque de prueba y error. Dada la variedad de opciones
de tratamiento parcialmente efectivas, se recomienda una estrategia farmacológica
escalonada y personalizada con especial atención a la mejoría relativa de los síntomas, la
adherencia a la medicación y los efectos secundarios de la medicación para lograr la
reducción del dolor y mejorar la calidad de vida (151-153).
La pregabalina, un ligando de la subunidad α2-δ del canal de calcio, es el fármaco más
estudiado para la DPN. La mayoría de los estudios que prueban la pregabalina han
informado efectos favorables sobre la proporción de participantes con al menos un 30-
50% de mejoría en el dolor (150,152,154-157). Sin embargo, no todos los ensayos con
pregabalina han sido positivos (150,152,158,159), especialmente cuando se trata a
pacientes con NPD refractaria avanzada (156). Los efectos adversos pueden ser más
graves en pacientes de edad avanzada (160) y pueden atenuarse con dosis iniciales más
bajas y una titulación más gradual. El fármaco relacionado, gabapentina, también ha
mostrado eficacia para el control del dolor en la neuropatía diabética y puede ser menos
costoso, aunque no está aprobado por la FDA para esta indicación (161).

La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Las dosis de 60 y 120 mg / día mostraron eficacia en el tratamiento del dolor asociado con
la DPN en ensayos aleatorizados multicéntricos, aunque algunos de estos tuvieron altas
tasas de abandono (150,152,157,159). La duloxetina también pareció mejorar la calidad
de vida relacionada con la neuropatía (162). En estudios a más largo plazo, se informó un
pequeño aumento de A1C en personas con diabetes tratadas con duloxetina en
comparación con placebo (163). Los eventos adversos pueden ser más graves en las
personas mayores, pero pueden atenuarse con dosis más bajas y una titulación más lenta
de duloxetina.
Tapentadol es un analgésico opioide de acción central que ejerce sus efectos analgésicos
mediante el agonismo del receptor opioide µ y la inhibición de la recaptación de
noradrenalina. El tapentadol de liberación prolongada fue aprobado por la FDA para el
tratamiento del dolor neuropático asociado con la diabetes según los datos de dos
ensayos clínicos multicéntricos en los que los participantes titulados a una dosis óptima de
tapentadol fueron asignados al azar para continuar esa dosis o cambiar a placebo
(164,165) . Sin embargo, ambos utilizaron un diseño enriquecido para pacientes que
respondieron al tapentadol y por lo tanto sus resultados no son generalizables. Una
revisión sistemática y un metanálisis reciente del Grupo de interés especial sobre el dolor
neuropático de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor encontró que la
evidencia que apoya la efectividad del tapentadol para reducir el dolor neuropático no es
concluyente (150). Por lo tanto, dado el alto riesgo de adicción y los problemas de
seguridad en comparación con la reducción relativamente modesta del dolor,
generalmente no se recomienda el uso de tapentadol de liberación prolongada como
terapia de primera o segunda línea. El uso de cualquier opioide para el tratamiento del
dolor neuropático crónico conlleva el riesgo de adicción y debe evitarse.
Los antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, carbamazepina y capsaicina tópica, aunque no
están aprobados para el tratamiento de la NPD dolorosa, pueden ser eficaces y
considerados para el tratamiento de la NPD dolorosa (137,150,152).

Hipotensión ortostática
Tratar la hipotensión ortostática es un desafío. El objetivo terapéutico es minimizar los
síntomas posturales en lugar de restaurar la normotensión. La mayoría de los pacientes
requieren tanto medidas no farmacológicas (p. Ej., Asegurar una ingesta adecuada de sal,
evitar los medicamentos que agravan la hipotensión o usar prendas compresivas sobre las
piernas y el abdomen) como medidas farmacológicas. Se debe alentar la actividad física y
el ejercicio para evitar el desacondicionamiento, que se sabe que exacerba la intolerancia
ortostática, y la reposición de volumen con líquidos y sal es fundamental. Se han realizado
estudios clínicos que evaluaron el impacto de un enfoque que incorpora las medidas no
farmacológicas antes mencionadas. Además, la presión arterial en decúbito supino tiende
a ser mucho más alta en estos pacientes, a menudo requiriendo tratamiento de la presión
arterial a la hora de acostarse con fármacos de acción más corta que también afectan la
actividad de los barorreceptores como guanfacina o clonidina, bloqueadores del calcio de
acción más corta (p. Ej., Isradipina), o betabloqueantes de acción más corta, como
atenolol o tartrato de metoprolol. Las alternativas pueden incluir enalapril si los pacientes
no pueden tolerar los agentes preferidos (166-168). La midodrina y la droxidopa están
aprobadas por la FDA para el tratamiento de la hipotensión ortostática.

Gastroparesia
El tratamiento de la gastroparesia diabética puede ser muy desafiante. Puede ser útil un
plan de alimentación bajo en fibra y grasas, proporcionado en pequeñas comidas
frecuentes con una mayor proporción de calorías líquidas (169-171). Además, los
alimentos con partículas de pequeño tamaño pueden mejorar los síntomas clave (172). La
retirada de fármacos con efectos adversos sobre la motilidad gastrointestinal, incluidos
opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, AR GLP-1, pramlintida y posiblemente
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, también puede mejorar la motilidad intestinal
(169,173). En casos de gastroparesia grave, se necesitan intervenciones farmacológicas.
Solo la metoclopramida, un agente procinético, está aprobado por la FDA para el
tratamiento de la gastroparesia. Sin embargo, el nivel de evidencia con respecto a los
beneficios de la metoclopramida para el manejo de la gastroparesia es débil, y dado el
riesgo de efectos adversos graves (signos extrapiramidales como reacciones distónicas
agudas, parkinsonismo inducido por fármacos, acatisia y discinesia tardía), su uso en el
tratamiento de la gastroparesia más allá de las 12 semanas ya no es recomendado por la
FDA o la Agencia Europea de Medicamentos. Debe reservarse para casos graves que no
responden a otras terapias (173). Otras opciones de tratamiento incluyen domperidona
(disponible fuera de los EE. UU.) Y eritromicina, que solo es efectiva para uso a corto plazo
debido a la taquifilaxia (174,175). La estimulación eléctrica gástrica mediante un
dispositivo implantable quirúrgicamente ha recibido la aprobación de la FDA, aunque su
eficacia es variable y su uso está limitado a pacientes con síntomas graves que son
refractarios a otros tratamientos (176).

Disfuncion erectil
Además del tratamiento del hipogonadismo, si está presente, los tratamientos para la
disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandinas
intracorpóreas o intrauretrales, dispositivos de vacío o prótesis de pene. Al igual que con
los tratamientos de NPD, estas intervenciones no cambian la patología subyacente ni la
historia natural del proceso de la enfermedad, pero pueden mejorar la calidad de vida del
paciente.

Cuidado de los pies

Recomendaciones
11.31 Realice una evaluación completa del pie al menos una vez al año para identificar los
factores de riesgo de úlceras y amputaciones. B
11.32 Los pacientes con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o amputación previa
deben hacerse inspeccionar los pies en cada visita. B
11.33 Obtenga un historial previo de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia
o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas
actuales de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de
las piernas, claudicación). B
11.34 El examen debe incluir inspección de la piel, evaluación de las deformidades del pie,
evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación:
pinchazo, temperatura, vibración) y evaluación vascular, incluidos los pulsos en las piernas
y los pies. B
11.35 Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos del pie disminuidos o ausentes
deben ser remitidos para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular adicional,
según corresponda. C
11.36 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras en los
pies y pies de alto riesgo (p. Ej., Pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot o
úlceras o amputaciones previas). B
11.37 Derivar a los pacientes que fuman o que tengan antecedentes de complicaciones
previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensación protectora, anomalías
estructurales o enfermedad arterial periférica a especialistas en el cuidado de los pies
para que reciban atención preventiva y vigilancia de por vida. C
11.38 Proporcionar educación general sobre el autocuidado preventivo de los pies a todos
los pacientes con diabetes. B
11.39 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes con
diabetes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades del pie,
úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación. B

Las úlceras y amputaciones del pie, que son consecuencia de la neuropatía diabética y / o
la enfermedad arterial periférica (EAP), son comunes y representan las principales causas
de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes.
El reconocimiento y el tratamiento tempranos de pacientes con diabetes y pies en riesgo
de úlceras y amputaciones pueden retrasar o prevenir resultados adversos.
El riesgo de úlceras o amputaciones aumenta en personas que tienen los siguientes
factores de riesgo:
 Control glucémico deficiente
 Neuropatía periférica con LOPS
 Fumar cigarrillos
 Deformidades del pie
 Callo o maíz preulcerante
 ALMOHADILLA
 Historia de úlcera del pie
 Amputación
 Discapacidad visual
 ERC (especialmente pacientes en diálisis)
Además, existe evidencia de buena calidad que respalda el uso de calzado terapéutico
apropiado con alivio de la presión demostrado que usa el paciente para prevenir la
recurrencia o el empeoramiento de la úlcera plantar del pie. Sin embargo, hay muy poca
evidencia del uso de intervenciones para prevenir una úlcera del primer pie o curar
úlceras isquémicas, infectadas, no plantares o proximales del pie (177). Los estudios sobre
tipos específicos de calzado demostraron que las ortesis basadas en la forma y la presión
plantar de los pies descalzos eran más efectivas para reducir la recurrencia de la úlcera
plantar de la cabeza submetatarsiana que las ortesis estándar actuales (178).
Se alienta a los médicos a revisar las recomendaciones de detección de la ADA para
obtener más detalles y descripciones prácticas de cómo realizar los componentes del
examen completo del pie (179).

Evaluación de la pérdida de la sensibilidad protectora

Todos los adultos con diabetes deben someterse a una evaluación integral del pie al
menos una vez al año. Las evaluaciones detalladas de los pies pueden ocurrir con mayor
frecuencia en pacientes con antecedentes de úlceras o amputaciones, deformidades del
pie, pies insensibles y EAP (180,181). Para evaluar el riesgo, los médicos deben preguntar
sobre antecedentes de úlceras o amputaciones del pie, síntomas vasculares periféricos y
neuropáticos, problemas de visión, enfermedad renal, tabaquismo y prácticas de cuidado
de los pies. Se debe realizar una inspección general de la integridad de la piel y las
deformidades musculoesqueléticas. La evaluación vascular debe incluir la inspección y
palpación de los pulsos del pie.
El examen neurológico realizado como parte del examen del pie está diseñado para
identificar LOPS en lugar de una neuropatía temprana. El monofilamento de 10 g es la
prueba más útil para diagnosticar LOPS. Idealmente, la prueba de monofilamento de 10 g
debe realizarse con al menos otra evaluación (sensación de pinchazo, temperatura o
vibración con un diapasón de 128 Hz o reflejos de tobillo). La ausencia de sensación de
monofilamento sugiere LOPS, mientras que al menos dos pruebas normales (y ninguna
prueba anormal) descartan LOPS.

Evaluación de la enfermedad arterial periférica

La evaluación inicial de la EAP debe incluir un historial de disminución de la velocidad al
caminar, fatiga de las piernas, claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. La
prueba del índice tobillo-brazo debe realizarse en pacientes con síntomas o signos de EAP.
Además, se debe realizar al menos una de las siguientes pruebas en un paciente con
úlcera de pie diabético y EAP: presión de perfusión cutánea (≥40 mmHg), presión del dedo
del pie (≥30 mmHg) o presión de oxígeno transcutáneo (TcPO2 ≥25 mmHg) . Las imágenes
vasculares y la revascularización urgentes deben considerarse en un paciente con una
úlcera del pie diabético y una presión en el tobillo (índice tobillo-brazo) <50 mmHg,
presión en el dedo del pie <30 mmHg o una TcPO2 <25 mmHg (137,182).
El examen neurológico realizado como parte del examen del pie está diseñado para
identificar LOPS en lugar de una neuropatía temprana. El monofilamento de 10 g es la
prueba más útil para diagnosticar LOPS. Idealmente, la prueba de monofilamento de 10 g
debe realizarse con al menos otra evaluación (sensación de pinchazo, temperatura o
vibración con un diapasón de 128 Hz o reflejos de tobillo). La ausencia de sensación de
monofilamento sugiere LOPS, mientras que al menos dos pruebas normales descartan
LOPS.

Evaluación de la enfermedad arterial periférica

La evaluación inicial de la EAP debe incluir un historial de disminución de la velocidad al
caminar, fatiga de las piernas, claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. La
prueba del índice tobillo-brazo debe realizarse en pacientes con síntomas o signos de EAP.
Además, se debe realizar al menos una de las siguientes pruebas en un paciente con
úlcera de pie diabético y EAP: presión de perfusión cutánea (≥40 mmHg), presión del dedo
del pie (≥30 mmHg) o presión de oxígeno transcutáneo (TcPO2 ≥25 mmHg). Las imágenes
vasculares y la revascularización urgentes deben considerar en un paciente con una úlcera
del pie diabético y una presión en el tobillo (índice tobillo-brazo) <50 mmHg, presión en el
dedo del pie <30 mmHg o una TcPO2 <25 mmHg ( 137,182).

Tratamiento
Las personas con neuropatía o evidencia de aumento de la presión plantar (p. Ej., Eritema,
calor o callosidades) pueden tratarse adecuadamente con zapatos para caminar bien
ajustados o zapatos deportivos que amortigüen los pies y redistribuyan la presión. Las
personas con deformidades óseas (p. Ej., Dedos en martillo, cabezas de los metatarsianos
prominentes, juanetes) pueden necesitar zapatos extra anchos o profundos. Las personas
con deformidades óseas, incluido el pie de Charcot, que no pueden adaptarse con calzado
terapéutico comercial, necesitarán zapatos moldeados a medida. Se debe realizar una
consideración especial y un estudio minucioso cuando los pacientes con neuropatía se
presentan con el inicio agudo de un pie o tobillo enrojecido, caliente e hinchado, y se debe
excluir la neuroartropatía de Charcot. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la
neuroartropatía de Charcot es la mejor manera de prevenir deformidades que aumentan
el riesgo de ulceración y amputación. Generalmente no se recomienda la prescripción
rutinaria de calzado terapéutico. Sin embargo, los pacientes deben recibir información
adecuada para ayudarlos a seleccionar el calzado apropiado. Las recomendaciones
generales de calzado incluyen una puntera ancha y cuadrada, cordones con tres o cuatro
ojos por lado, lengüeta acolchada, materiales livianos de calidad y tamaño suficiente para
acomodar una plantilla acolchada. El uso de calzado terapéutico personalizado puede
ayudar a reducir el riesgo de futuras úlceras del pie en pacientes de alto riesgo (180,183).
La mayoría de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas, con cocos
grampositivos aeróbicos. Los estafilococos y estreptococos son los organismos causales
más comunes. Las heridas sin evidencia de infección de tejidos blandos o huesos no
requieren terapia con antibióticos. La terapia con antibióticos empíricos puede dirigirse de
manera limitada a los cocos grampositivos en muchos pacientes con infecciones agudas,
pero aquellos en riesgo de infección por microorganismos resistentes a los antibióticos o
con infecciones crónicas, previamente tratadas o graves requieren regímenes de espectro
más amplio y deben ser referidos centros de atención especializada (184). El cuidado de
las úlceras del pie y de las heridas puede requerir el cuidado de un podólogo, un cirujano
ortopédico o vascular o un especialista en rehabilitación con experiencia en el tratamiento
de personas con diabetes (184).
La oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) en pacientes con úlceras del pie diabético tiene
pruebas contradictorias que apoyan su uso como tratamiento complementario para
mejorar la cicatrización de heridas y prevenir la amputación (185-188). Un estudio
controlado aleatorio bien realizado en 103 pacientes encontró que el TOHB no redujo la
indicación de amputación ni facilitó la cicatrización de heridas en comparación con el
cuidado integral de heridas en pacientes con úlceras crónicas del pie diabético (189).
Además, una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo Internacional sobre el
Pie Diabético de las intervenciones para mejorar la curación de las úlceras crónicas del pie
diabético concluyó que el análisis de la evidencia continúa presentando desafíos
metodológicos, ya que los estudios controlados aleatorios siguen siendo pocos, y la
mayoría son de mala calidad. (186). Por lo tanto, TOHB no tiene un efecto significativo
sobre la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con úlceras del pie diabético
(190,191). Una revisión reciente concluyó que la evidencia hasta la fecha no es
concluyente con respecto a la efectividad clínica y en función de los costos del TOHB como
tratamiento complementario al cuidado estándar de heridas para las úlceras del pie
diabético (192). Los resultados del ensayo holandés DAMOCLES (¿La aplicación de más
oxígeno cura las úlceras de las extremidades inferiores?) Demostraron que el TOHB en
pacientes con diabetes y heridas isquémicas no mejoró significativamente la cicatrización
completa de la herida ni la recuperación de la extremidad (193). Si bien los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid actualmente cubren el TOHB para las úlceras del pie
diabético que han fallado en un curso estándar de terapia de heridas cuando no hay
signos medibles de curación durante al menos 30 días consecutivos (194), dado que los
datos no respaldan un efecto, En la actualidad, este enfoque no está justificado. El TOHB
debe ser un tema de toma de decisiones compartida antes de considerar el tratamiento
para pacientes seleccionados con úlceras del pie diabético (194).
12. Adultos mayores:
Recomendaciones
12.1 Considerar la evaluación de los dominios geriátricos médicos, psicológicos,
funcionales (habilidades de autocuidado) y sociales en adultos mayores para proporcionar
un marco para determinar los objetivos y enfoques terapéuticos para el manejo de la
diabetes. B
12.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo,
depresión, incontinencia urinaria, caídas y dolor persistente) en adultos mayores, ya que
pueden afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad de vida. B

La diabetes es una condición de salud muy prevalente en la población que envejece. Más
de una cuarta parte de las personas mayores de 65 años tiene diabetes y la mitad de los
adultos mayores tiene prediabetes (1,2), y se espera que la cantidad de adultos mayores
que viven con estas afecciones aumente rápidamente en las próximas décadas. El manejo
de la diabetes en los adultos mayores requiere una evaluación regular de los dominios
médicos, psicológicos, funcionales y sociales. Los adultos mayores con diabetes tienen
tasas más altas de muerte prematura, discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada
y enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente
cerebrovascular, que los que no tienen diabetes. La detección de complicaciones de la
diabetes en los adultos mayores debe individualizarse y revisarse periódicamente, ya que
los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos y los enfoques
terapéuticos (3-5). Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes también tienen un
riesgo mayor que otros adultos mayores de varios síndromes geriátricos comunes, como
polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas lesivas y dolor
persistente (1). Estas afecciones pueden afectar la capacidad de autocontrol de la diabetes
de los adultos mayores y la calidad de vida si no se abordan (2, 6, 7). Consulte la Sección 4
“Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades”
(https://doi.org/10.2337/dc21-S004), para conocer la gama completa de cuestiones a
considerar al cuidar a adultos mayores con diabetes.
La evaluación integral descrita anteriormente puede proporcionar un marco para
determinar los objetivos y los enfoques terapéuticos (8-10), incluso si la derivación para
educación para el autocontrol de la diabetes es apropiada (cuando surgen factores que
complican la situación o cuando ocurren transiciones en la atención) o si el régimen actual
es adecuado. demasiado complejo para la capacidad de autocontrol del paciente o para
los cuidadores que lo atienden. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que
pueden desarrollarse en períodos cortos de tiempo y / o que podrían afectar
significativamente el estado funcional, como las complicaciones visuales y de las
extremidades inferiores. Consulte el informe de consenso de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) “Diabetes en adultos mayores” para obtener más
detalles (2).

Función neurocognitiva
Recomendación
12.3 Se debe realizar un cribado para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o
demencia en adultos de 65 años o más en la visita inicial y anualmente, según
corresponda. B

Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo e
institucionalización (11,12). La presentación del deterioro cognitivo varía desde una
disfunción ejecutiva sutil hasta la pérdida de la memoria y la demencia manifiesta. Las
personas con diabetes tienen una mayor incidencia de demencia por todas las causas,
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular que las personas con tolerancia normal a la
glucosa (13). Los efectos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro son áreas
de intensa investigación. Un control deficiente de la glucemia se asocia con una
disminución de la función cognitiva (14,15) y una mayor duración de la diabetes se asocia
con un empeoramiento de la función cognitiva. Hay estudios en curso que evalúan si
prevenir o retrasar la aparición de la diabetes puede ayudar a mantener la función
cognitiva en los adultos mayores. Sin embargo, los estudios que examinan los efectos del
control intensivo de la glucemia y la presión arterial para lograr objetivos específicos no
han demostrado una reducción en el deterioro de la función cerebral (16,17).
Los ensayos clínicos de intervenciones específicas, incluidos los inhibidores de la
colinesterasa y los antagonistas glutamatérgicos, no han demostrado un beneficio
terapéutico positivo para mantener o mejorar significativamente la función cognitiva o
prevenir el deterioro cognitivo (18). Los estudios piloto en pacientes con deterioro
cognitivo leve que evalúan los beneficios potenciales de la terapia con insulina intranasal y
la terapia con metformina proporcionan información para futuros ensayos clínicos y
estudios mecanicistas (19-21).

A pesar de la escasez de terapias para prevenir o remediar el deterioro cognitivo, la

identificación temprana del deterioro cognitivo tiene implicaciones importantes para el
cuidado de la diabetes. La presencia de deterioro cognitivo puede dificultar que los
médicos ayuden a sus pacientes a alcanzar objetivos individualizados de glucemia, presión
arterial y lípidos. La disfunción cognitiva dificulta que los pacientes realicen tareas
complejas de autocuidado (22), como controlar la glucosa y ajustar las dosis de insulina.
También obstaculiza su capacidad para mantener adecuadamente el horario de las
comidas y el contenido de la dieta. Cuando los médicos tratan a pacientes con disfunción
cognitiva, es fundamental simplificar los regímenes de medicamentos y facilitar y
contratar la estructura de apoyo adecuada para ayudar al paciente en todos los aspectos
de la atención.
Los adultos mayores con diabetes deben ser cuidadosamente evaluados y monitoreados
para detectar deterioro cognitivo (2). Se encuentran disponibles varias herramientas de
evaluación simples para detectar el deterioro cognitivo (23,24), como el Mini Examen del
estado mental (25), el Mini-Cog (26) y la Evaluación cognitiva de Montreal (27), que
pueden ayudar a identificar a los pacientes. que requieren evaluación neuropsicológica,
particularmente aquellos en los que se sospecha demencia (es decir, que experimentan
pérdida de memoria y deterioro en sus actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria). La detección anual está indicada para adultos de 65 años o más para la detección
temprana de deterioro cognitivo leve o demencia (4,28). Además, se debe considerar la
detección de deterioro cognitivo cuando un paciente presenta un deterioro significativo
en el estado clínico debido a un aumento de los problemas con las actividades de cuidado
personal, como errores en el cálculo de la dosis de insulina, dificultad para contar los
carbohidratos, saltarse comidas, omitir dosis de insulina y dificultad. reconocer, prevenir o
tratar la hipoglucemia. Las personas con un resultado positivo en la detección de
deterioro cognitivo deben recibir una evaluación de diagnóstico según corresponda,
incluida la derivación a un proveedor de salud conductual para una evaluación cognitiva /
neuropsicológica formal (29).

Hipoglucemia
Recomendaciones
12.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia que los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben evaluarse
y tratarse en las visitas de rutina. B
12.5 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, se debe considerar la monitorización
continua de la glucosa para reducir la hipoglucemia. A

Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones,
incluida la deficiencia de insulina que requiere terapia con insulina e insuficiencia renal
progresiva (30). Como se describió anteriormente, los adultos mayores tienen tasas más
altas de deterioro cognitivo no identificado y demencia, lo que genera dificultades para
cumplir con actividades complejas de cuidado personal (p. Ej., Control de glucosa, ajuste
de la dosis de insulina, etc.). El deterioro cognitivo se ha asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia y, a la inversa, la hipoglucemia grave se ha relacionado con un mayor riesgo
de demencia (31,32). Por lo tanto, como se discutió en la Recomendación 12.3, es
importante evaluar rutinariamente a los adultos mayores para detectar deterioro
cognitivo y demencia y discutir los hallazgos con los pacientes y sus cuidadores.
Los pacientes y sus cuidadores deben ser interrogados de forma rutinaria sobre la
hipoglucemia (p. Ej., Preguntas seleccionadas del Perfil de atención de la diabetes) (33) y
el desconocimiento de la hipoglucemia (34). Los pacientes de edad avanzada también
pueden estratificarse en función del riesgo futuro de hipoglucemia con calculadoras de
riesgo validadas (p. Ej., Modelo de hipoglucemia de Kaiser) (35). Un paso importante para
mitigar el riesgo de hipoglucemia es determinar si el paciente se saltea comidas o repite
inadvertidamente dosis de sus medicamentos. Es posible que sea necesario ajustar los
objetivos glucémicos y los regímenes farmacológicos para minimizar la aparición de
eventos hipoglucémicos (2). Esta recomendación está respaldada por observaciones de
múltiples ensayos controlados aleatorios, como el estudio Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), que
mostró que los protocolos de tratamiento intensivo dirigidos a A1C <6,0% con fármacos
complejos Los regímenes aumentaron significativamente el riesgo de hipoglucemia que
requiriera asistencia en comparación con el tratamiento estándar (36,37). Sin embargo,
estos regímenes de tratamiento intensivo incluían un uso extensivo de insulina y un uso
mínimo de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), y precedieron
a la disponibilidad de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).
Para los pacientes mayores con diabetes tipo 1, la monitorización continua de la glucosa
(MCG) puede ser otro enfoque para reducir el riesgo de hipoglucemia. En el ensayo
Wireless Innovation in Seniors with Diabetes Mellitus (WISDM), los pacientes mayores de
60 años con diabetes tipo 1 fueron asignados aleatoriamente a CGM o monitorización
estándar de glucosa en sangre (BGM). Durante 6 meses, el uso de MCG resultó en una
reducción pequeña pero estadísticamente significativa en el tiempo pasado con
hipoglucemia (nivel de glucosa <70 mg / dL) en comparación con la monitorización de
rutina con pinchazos en el dedo usando BGM estándar (diferencia de tratamiento
ajustada, −1,9% [−27 min por día]; 95% CI −2,8% a −1,1% [−40 a −16 min por día]; P
<0,001) (38,39). Si bien la base de evidencia actual para los adultos mayores se encuentra
principalmente en la diabetes tipo 1, la MCG puede ser una opción para los pacientes
mayores con diabetes tipo 2 que usan múltiples inyecciones diarias de insulina (consulte la
Sección 7 “Tecnología de la diabetes”, https://doi.org/ 10.2337 / dc21-S007).

Objetivos de tratamiento
Recomendaciones
12.6 Los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas
coexistentes y la función cognitiva y el estado funcional intactos deben tener objetivos
glucémicos más bajos (como A1C (HbA1c) <7,0–7,5% [53–58 mmol / mol]), mientras que
aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes , el deterioro cognitivo o la
dependencia funcional deben tener objetivos glucémicos menos estrictos (como A1C
<8,0–8,5% [64–69 mmol / mol]). C
12.7 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse
razonablemente como parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia que
conduce a síntomas o riesgo de complicaciones de hiperglucemia aguda debe evitarse en
todos los pacientes. C
12.8 El cribado de las complicaciones de la diabetes debe individualizarse en los adultos
mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que podrían conducir a
un deterioro funcional. C
12.9 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está indicado en
la mayoría de los adultos mayores. C
12.10 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en
los adultos mayores teniendo en cuenta el marco temporal del beneficio. La terapia de
reducción de lípidos y la terapia con aspirina pueden beneficiar a quienes tienen una
esperanza de vida al menos igual al marco de tiempo de los ensayos de prevención
primaria o intervención secundaria.

La atención de los adultos mayores con diabetes se complica por su heterogeneidad

clínica, cognitiva y funcional. Algunas personas mayores pueden haber desarrollado
diabetes años antes y tener complicaciones importantes, otras han sido diagnosticadas
recientemente y pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada con las
complicaciones resultantes, y aún otras personas mayores pueden tener una enfermedad
de inicio verdaderamente reciente con pocas o ninguna complicación (40). . Algunos
adultos mayores con diabetes tienen otras afecciones crónicas subyacentes, comorbilidad
importante relacionada con la diabetes, funcionamiento cognitivo o físico limitado o
fragilidad (41,42). Otras personas mayores con diabetes tienen poca comorbilidad y son
activas. Las expectativas de vida son muy variables, pero a menudo son más largas de lo
que los médicos creen. Hay disponibles múltiples herramientas de pronóstico para la
esperanza de vida de los adultos mayores (43), incluidas herramientas diseñadas
específicamente para los adultos mayores con diabetes (44). Los proveedores que
atienden a adultos mayores con diabetes deben tener en cuenta esta heterogeneidad al
establecer y priorizar los objetivos del tratamiento (9,10) (Tabla 12.1). Además, los adultos
mayores con diabetes deben ser evaluados en cuanto al tratamiento de la enfermedad y
el conocimiento de autocontrol, la alfabetización en salud y la competencia matemática
(aritmética) al inicio del tratamiento. Consulte la figura 6.2 para conocer los factores
relacionados con el paciente y la enfermedad que se deben tener en cuenta al determinar
los objetivos glucémicos individualizados.
La A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los
pacientes con diabetes, pero puede tener limitaciones en pacientes que tienen afecciones
médicas que afectan la renovación de glóbulos rojos (consulte la Sección 2 “Clasificación y
diagnóstico de la diabetes”, https://doi.org /10.2337/dc21-S002, para obtener detalles
adicionales sobre las limitaciones de A1C) (45). Muchas afecciones asociadas con una
mayor renovación de glóbulos rojos, como la hemodiálisis, la pérdida o transfusión
sanguínea reciente o la terapia con eritropoyetina, se observan comúnmente en adultos
mayores y pueden aumentar o disminuir falsamente la A1C. En estos casos, las lecturas de
glucosa en sangre plasmática por punción digital y de glucosa del sensor deben usarse
para establecer metas (Tabla 12.1).

Pacientes sanos con buen estado funcional

Hay pocos estudios a largo plazo en adultos mayores que demuestren los beneficios del
control intensivo de la glucemia, la presión arterial y los lípidos. Los pacientes de los que
se puede esperar que vivan lo suficiente para cosechar los beneficios del manejo intensivo
de la diabetes a largo plazo, que tienen una buena función cognitiva y física y que eligen
hacerlo mediante la toma de decisiones compartida pueden ser tratados mediante
intervenciones terapéuticas y objetivos similares a los los de los adultos más jóvenes con
diabetes (tabla 12.1).
Al igual que con todos los pacientes con diabetes, la educación para el autocontrol de la
diabetes y el apoyo continuo para el autocontrol de la diabetes son componentes vitales
del cuidado de la diabetes para los adultos mayores y sus cuidadores. El conocimiento y
las habilidades de autocuidado deben reevaluarse cuando se realizan cambios de régimen
o disminuyen las capacidades funcionales de un individuo. Además, la disminución o el
deterioro de la capacidad para realizar comportamientos de autocuidado de la diabetes
puede ser una indicación de que un paciente necesita una derivación para una evaluación
funcional cognitiva y física, utilizando herramientas de evaluación normalizadas por edad,
así como ayudar a establecer una estructura de apoyo para el cuidado de la diabetes
( 3,29).

Pacientes con complicaciones y funcionalidad reducida

Para los pacientes con complicaciones diabéticas avanzadas, enfermedades comórbidas
que limitan la vida o deficiencias cognitivas o funcionales sustanciales, es razonable
establecer metas glucémicas menos intensivas (tabla 12.1). Los factores a considerar para
individualizar los objetivos glucémicos se describen en la figura 6.2. Estos pacientes tienen
menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones
microvasculares y más probabilidades de sufrir efectos adversos graves por hipoglucemia.
Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden estar sujetos a
complicaciones agudas de la diabetes, que incluyen deshidratación, mala cicatrización de
heridas y coma hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos glucémicos deberían, como
mínimo, evitar estas consecuencias.

Pacientes vulnerables al final de la vida

Para los pacientes que reciben cuidados paliativos y cuidados al final de la vida, el enfoque
debe ser evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática mientras se reduce la carga
del manejo glucémico. Por lo tanto, cuando se desarrolla insuficiencia orgánica, será
necesario desintensificar o suspender varios agentes. Para el paciente moribundo, la
mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 pueden eliminarse (46). Sin embargo, no
existe consenso para el manejo de la diabetes tipo 1 en este escenario (47). Consulte la
sección Atención al final de la vida a continuación para obtener información adicional.

Más allá del control glucémico

Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las personas mayores con
diabetes, es probable que se produzcan mayores reducciones en la morbilidad y la
mortalidad como resultado del control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar
del control estricto de la glucemia únicamente. Existe una fuerte evidencia de los ensayos
clínicos del valor del tratamiento de la hipertensión en los adultos mayores (48,49), con el
tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados indicado en la mayoría.
Hay menos evidencia para la terapia para reducir los lípidos y la terapia con aspirina,
aunque es probable que los beneficios de estas intervenciones para la prevención
primaria y la intervención secundaria se apliquen a los adultos mayores cuyas expectativas
de vida igualan o exceden los marcos de tiempo de los ensayos clínicos.

Manejo de estilo de vida

Recomendaciones
12.11 Se recomienda una nutrición y una ingesta de proteínas óptimas para los adultos
mayores; Se debe fomentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio
con pesas y / o el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que pueden
participar de manera segura en tales actividades. B
12.12 Para los adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso / obesidad y capacidad
para hacer ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en
el estilo de vida centrada en cambios en la dieta, actividad física y una pérdida de peso
moderada (p. Ej., 5-7%) por sus beneficios en calidad de vida, movilidad y funcionamiento
físico y control de factores de riesgo cardiometabólico. A

La diabetes en la población que envejece se asocia con una fuerza muscular reducida, una
calidad muscular deficiente y una pérdida acelerada de masa muscular, lo que puede
resultar en sarcopenia y / u osteopenia (51,52). La diabetes también se reconoce como un
factor de riesgo independiente de fragilidad. La fragilidad se caracteriza por una
disminución del rendimiento físico y un mayor riesgo de resultados de salud deficientes
debido a la vulnerabilidad fisiológica y los factores estresantes funcionales o psicosociales.
La ingesta nutricional inadecuada, en particular la ingesta inadecuada de proteínas, puede
aumentar el riesgo de sarcopenia y fragilidad en los adultos mayores. El manejo de la
fragilidad en la diabetes incluye una nutrición óptima con una ingesta adecuada de
proteínas combinada con un programa de ejercicio que incluye entrenamiento aeróbico y
de resistencia (53,54).
Muchos adultos mayores con diabetes tipo 2 también tienen sobrepeso u obesidad y se
beneficiarán de una intervención intensiva en el estilo de vida. El ensayo Look Action for
Health in Diabetes (Look AHEAD) se describe en la Sección 8 “Manejo de la obesidad para
el tratamiento de la diabetes tipo 2” (https://doi.org/10.2337/dc21-S008). El ensayo
incluyó a pacientes de entre 45 y 74 años de edad y requirió que los pacientes pudieran
realizar una prueba de esfuerzo máxima (55,56). Si bien el ensayo Look AHEAD no logró su
resultado principal de reducir los eventos cardiovasculares, la intervención intensiva en el
estilo de vida tuvo múltiples beneficios clínicos que son importantes para la calidad de
vida de los pacientes mayores. Los beneficios incluyeron pérdida de peso, mejor condición
física, aumento del colesterol HDL, disminución de la presión arterial sistólica, reducción
de los niveles de A1C y reducción de la circunferencia de la cintura (57). Además, varios
subgrupos, incluidos los participantes que perdieron al menos el 10% del peso corporal
inicial en el primer año, mejoraron los resultados cardiovasculares (58). El control de los
factores de riesgo mejoró con la utilización reducida de medicamentos antihipertensivos,
estatinas e insulina (59). En los análisis estratificados por edad, los pacientes mayores en
el ensayo (60 a principios de los 70) tuvieron beneficios similares en comparación con los
pacientes más jóvenes (60,61). Además, la intervención en el estilo de vida produjo
beneficios sobre los resultados relevantes para el envejecimiento, como una mejor
función física y calidad de vida (62–65).

Terapia farmacológica
Recomendaciones
12.13 En los adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se
prefieren las clases de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. B
12.14 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en los adultos mayores y debe
evitarse. B
12.15 Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para
reducir el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia, si se puede lograr dentro del objetivo
individualizado de A1C. B
12.16 Considere los costos de atención y las reglas de cobertura de seguro al desarrollar
planes de tratamiento para reducir el riesgo de incumplimiento relacionado con los
costos. B

Se requiere especial cuidado al prescribir y monitorear terapias farmacológicas en adultos

mayores (66). Consulte la figura 9.1 para obtener recomendaciones generales sobre el
tratamiento hipoglucemiante para adultos con diabetes tipo 2 y la tabla 9.1 para conocer
los factores específicos del paciente y del fármaco que se deben tener en cuenta al
seleccionar agentes hipoglucemiantes. El costo puede ser una consideración importante,
especialmente porque los adultos mayores tienden a tomar muchos medicamentos y
viven con ingresos fijos (67). En consecuencia, los costos de la atención y las reglas de
cobertura del seguro deben considerarse al desarrollar planes de tratamiento para reducir
el riesgo de incumplimiento relacionado con los costos (68,69). Consulte la Tabla 9.2 y la
Tabla 9.3 para conocer el costo mensual promedio en los EE. UU. De agentes
hipoglucemiantes no insulínicos e insulina, respectivamente. Es importante hacer coincidir
la complejidad del régimen de tratamiento con la capacidad de autocuidado de los
pacientes mayores y su apoyo social y médico disponible. Muchos adultos mayores con
diabetes luchan por mantener el control frecuente de la glucosa en sangre y los regímenes
de inyección de insulina que seguían anteriormente, tal vez durante muchas décadas, a
medida que desarrollan afecciones médicas que pueden afectar su capacidad para seguir
su régimen de manera segura. Deben establecerse metas glucémicas individualizadas (Fig.
6.2) y ajustarse periódicamente en función de las enfermedades crónicas coexistentes, la
función cognitiva y el estado funcional (2). El control estricto de la glucemia en adultos
mayores con múltiples afecciones médicas se considera sobre el tratamiento y se asocia
con un mayor riesgo de hipoglucemia; Lamentablemente, el sobretratamiento es común
en la práctica clínica (50,70-73). La desintensificación de los regímenes en pacientes que
toman medicamentos hipoglucemiantes no insulínicos se puede lograr reduciendo la dosis
o interrumpiendo algunos medicamentos, siempre que se mantengan los objetivos
glucémicos individualizados. Cuando se descubre que los pacientes tienen un régimen de
insulina con una complejidad que va más allá de sus capacidades de autocontrol, es
posible que reducir la dosis de insulina no sea adecuado (74). Se ha demostrado que la
simplificación del régimen de insulina para que coincida con las capacidades de
autocontrol de un individuo y su apoyo social y médico disponible en estas situaciones
reduce la hipoglucemia y la angustia relacionada con la enfermedad sin empeorar el
control glucémico (75–77). La figura 12.1 muestra un algoritmo que se puede utilizar para
simplificar el régimen de insulina (75). En la actualidad, existen múltiples estudios que
evalúan los protocolos de desintensificación que, en general, demuestran que la
desintensificación es segura y posiblemente beneficiosa para los adultos mayores (78). La
Tabla 12.2 proporciona ejemplos y fundamentos de situaciones en las que la
desintensificación y / o la simplificación del régimen de insulina pueden ser apropiadas en
adultos mayores.
Metformina
La metformina es el fármaco de primera línea para los adultos mayores con diabetes tipo
2. Estudios recientes han indicado que puede usarse de forma segura en pacientes con
una tasa de filtración glomerular estimada ≥ 30 ml / min / 1,73 m2 (81). Sin embargo, está
contraindicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada y debe usarse con
precaución en pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva
debido al mayor riesgo de acidosis láctica. La metformina puede suspenderse
temporalmente antes de los procedimientos, durante las hospitalizaciones y cuando una
enfermedad aguda pueda comprometer la función renal o hepática. Además, la
metformina puede causar efectos secundarios gastrointestinales y una reducción del
apetito que puede ser problemático para algunos adultos mayores. La reducción o
eliminación de metformina puede ser necesaria para los pacientes que experimentan
efectos secundarios gastrointestinales persistentes.

Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas, si se usan, deben usarse con mucha precaución en aquellos
pacientes en tratamiento con insulina, así como en aquellos pacientes con o en riesgo de
insuficiencia cardíaca congestiva, osteoporosis, caídas o fracturas y / o edema macular
(82,83).

Secretagogos de insulina
Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocian con hipoglucemia y deben
usarse con precaución. Si se usan, se prefieren las sulfonilureas con una duración de
acción más corta, como glipizida o glimepirida. La gliburida es una sulfonilurea de acción
prolongada y debe evitarse en los adultos mayores (84).

Terapias basadas en incretinas

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) orales tienen pocos efectos
secundarios y un riesgo mínimo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una barrera
para algunos pacientes mayores. Los inhibidores de DPP-4 no aumentan los resultados
cardiovasculares adversos importantes (85). En todos los ensayos de esta clase de
fármacos, no parece haber interacción por grupo de edad (86-88). Un desafío de
interpretar los análisis estratificados por edad de esta clase de fármacos y otros ensayos
de resultados cardiovasculares es que, si bien la mayoría de estos análisis fueron
preespecificados, no tenían el poder estadístico para detectar diferencias.
Los agonistas del receptor de GLP-1 han demostrado beneficios cardiovasculares entre
pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV) establecida, y los ensayos
más nuevos están ampliando nuestra comprensión de sus beneficios en otras poblaciones
(85). Consulte la Sección 9 “Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico”
(https://doi.org/10.2337/dc21-S009) y la Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo
de riesgos” (https://doi.org/10.2337/dc21-S010) para una discusión más extensa sobre las
indicaciones específicas para esta clase. Los análisis estratificados de varios de los ensayos
de esta clase de fármacos indican una interacción compleja con la edad. En el ensayo
Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results
(LEADER) con liraglutida, las personas ≥ 50 años con ECV al inicio del estudio tuvieron una
reducción en el resultado primario (n = 7598; índice de riesgo [HR] 0,83), mientras que los
de ≥60 años sin ECV establecida tuvieron un resultado significativamente adverso (n =
1742; HR 1,20, P = 0,04), excepto en un pequeño subgrupo de ≥75 años (89,90). Se
observó una tendencia similar en el ensayo Harmony Outcomes con albiglutida,
comparando participantes de <65 años con aquellos de 65 a 75 años y un grupo más
pequeño de ≥75 años (91). Si bien la evidencia de esta clase para pacientes de edad
avanzada sigue aumentando, hay una serie de cuestiones prácticas que deben tenerse en
cuenta para los pacientes de edad avanzada. Estos medicamentos son agentes inyectables
(con la excepción de la semaglutida oral) (92), que requieren habilidades visuales, motoras
y cognitivas para una administración adecuada. También pueden estar asociados con
náuseas, vómitos y diarrea. Dados los efectos secundarios gastrointestinales de esta clase,
es posible que los agonistas del receptor de GLP-1 no sean los preferidos en pacientes
mayores que experimentan una pérdida de peso inexplicable.

Inhibidores del cotransportador sodio y glucosa TIPO 2

Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral, lo que puede ser conveniente para
los adultos mayores con diabetes. En pacientes con ECV aterosclerótica establecida, estos
agentes han mostrado beneficios cardiovasculares (85). También se ha descubierto que
esta clase de agentes es beneficiosa para los pacientes con insuficiencia cardíaca y
ralentiza la progresión de la enfermedad renal crónica. Consulte la Sección 9 “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico” (https://doi.org/10.2337/dc21-S009) y la
Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”
(https://doi.org/10.2337/dc21-S010) para una discusión más extensa sobre las
indicaciones para esta clase de agentes. Los análisis estratificados de los ensayos de esta
clase de fármacos indican que los pacientes mayores tienen beneficios similares o
mayores que los pacientes más jóvenes (93–95). Si bien la comprensión de los beneficios
clínicos de esta clase está evolucionando, los efectos secundarios como la depleción de
volumen pueden ser más comunes entre los pacientes mayores.

Terapia de insulina
El uso de la terapia con insulina requiere que los pacientes o sus cuidadores tengan
buenas habilidades visuales, motoras y cognitivas. La terapia con insulina se basa en la
capacidad del paciente mayor de administrarse insulina por sí mismo o con la ayuda de un
cuidador. Las dosis de insulina deben titularse para alcanzar los objetivos glucémicos
individualizados y evitar la hipoglucemia.
La terapia de inyección de insulina basal una vez al día se asocia con efectos secundarios
mínimos y puede ser una opción razonable en muchos pacientes mayores. Múltiples
inyecciones diarias de insulina pueden ser demasiado complejas para el paciente mayor
con complicaciones avanzadas de la diabetes, enfermedades crónicas coexistentes que
limitan la vida o un estado funcional limitado. La figura 12.1 proporciona un enfoque
potencial para la simplificación del régimen de insulina.

Otros factores a considerar

Se deben evaluar las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus cuidadores
para construir un plan de atención personalizado. El funcionamiento social deteriorado
puede reducir la calidad de vida de estos pacientes y aumentar el riesgo de dependencia
funcional (7). Se debe considerar la situación de vida del paciente, ya que puede afectar el
manejo de la diabetes y las necesidades de apoyo. Las redes de apoyo social e
instrumental (por ejemplo, niños adultos, cuidadores) que brindan apoyo instrumental o
emocional a los adultos mayores con diabetes deben incluirse en las discusiones sobre el
manejo de la diabetes y en la toma de decisiones compartida.

Los adultos mayores en centros de vida asistida pueden no tener apoyo para administrar
sus propios medicamentos, mientras que los que viven en un hogar de ancianos (centros
de vida comunitaria) pueden depender completamente del plan de atención y el apoyo de
enfermería. Aquellos que reciben cuidados paliativos (con o sin hospicio) pueden requerir
un enfoque que enfatice la comodidad y el manejo de los síntomas, mientras que resta
importancia al estricto control metabólico y de la presión arterial.
Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1
Debido en parte al éxito del manejo moderno de la diabetes, los pacientes con diabetes
tipo 1 viven más tiempo y la población de estos pacientes mayores de 65 años está
creciendo (96–99). Muchas de las recomendaciones de esta sección con respecto a una
evaluación geriátrica integral y la personalización de objetivos y tratamientos son
directamente aplicables a los adultos mayores con diabetes tipo 1; sin embargo, esta
población tiene desafíos únicos y requiere distintas consideraciones de tratamiento (100).
La insulina es una terapia esencial para preservar la vida de los pacientes con diabetes tipo
1, a diferencia de los que tienen diabetes tipo 2. Para evitar la cetoacidosis diabética, los
adultos mayores con diabetes tipo 1 necesitan algún tipo de insulina basal incluso cuando
no pueden ingerir las comidas. La insulina se puede administrar a través de una bomba de
insulina o mediante inyecciones. El MCG está aprobado para su uso por Medicare y puede
desempeñar un papel fundamental en la mejora de la A1C, la reducción de la variabilidad
glucémica y el riesgo de hipoglucemia (101) (consulte la Sección 7 “Tecnología de la
diabetes”, https://doi.org/10.2337/dc21- S007 y la Sección 9 “Enfoques farmacológicos
para el tratamiento glucémico”, https://doi.org/10.2337/dc21-S009). En el paciente mayor
con diabetes tipo 1, la administración de insulina puede volverse más difícil a medida que
surgen complicaciones, deterioro cognitivo y deterioro funcional. Esto aumenta la
importancia de los cuidadores en la vida de estos pacientes. Muchos pacientes mayores
con diabetes tipo 1 requieren colocación en entornos de atención a largo plazo (LTC) (es
decir, hogares de ancianos e instalaciones de enfermería especializada) y,
lamentablemente, estos pacientes se encuentran con proveedores que no están
familiarizados con las bombas de insulina o CGM. Algunos proveedores pueden
desconocer la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. En estos casos, el paciente
o la familia del paciente pueden estar más familiarizados con el manejo de la diabetes que
los proveedores. Se recomienda la educación del personal de apoyo y los proveedores
relevantes en entornos de rehabilitación y LTC con respecto a la dosificación de insulina y
el uso de bombas y MCG como parte de la educación general sobre diabetes (véanse las
Recomendaciones 12.17 y 12.18).

Tratamiento en centros de enfermería especializada y hogares de ancianos

Recomendaciones
12.17 Considerar la educación sobre la diabetes para el personal de los centros de
rehabilitación y atención a largo plazo para mejorar el tratamiento de los adultos mayores
con diabetes.

12.18 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo
necesitan una evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos individualizados
y tomar las decisiones adecuadas de agentes hipoglucemiantes en función de su estado
clínico y funcional.

El manejo de la diabetes en el entorno de LTC es único. La individualización de la atención

médica es importante en todos los pacientes; sin embargo, se necesita orientación
práctica para los proveedores médicos, así como para el personal de LTC y los cuidadores
(102). La formación debe incluir la detección de la diabetes y la evaluación de la calidad
institucional. Las instalaciones de LTC deben desarrollar sus propias políticas y
procedimientos para la prevención y el manejo de la hipoglucemia.
Recursos
El personal de las instalaciones de LTC debe recibir una educación diabética adecuada
para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con diabetes. Los tratamientos para
cada paciente deben individualizarse. Las consideraciones de manejo especiales incluyen
la necesidad de evitar tanto la hipoglucemia como las complicaciones de la hiperglucemia
(2,103). Para obtener más información, consulte la declaración de posición de la ADA
“Manejo de la diabetes en centros de atención a largo plazo y de enfermería
especializada” (102).

Consideraciones nutricionales
Un adulto mayor que reside en una instalación de LTC puede tener un consumo de comida
irregular e impredecible, desnutrición, anorexia y problemas para tragar. Además, las
dietas terapéuticas pueden provocar inadvertidamente una disminución de la ingesta de
alimentos y contribuir a la pérdida de peso y la desnutrición involuntarias. Las dietas
adaptadas a la cultura, las preferencias y los objetivos personales del paciente pueden
aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las comidas y el estado nutricional (104).
Puede ser útil administrar insulina después de las comidas para asegurarse de que la dosis
sea adecuada para la cantidad de carbohidratos que el paciente consumió en la comida.

Hipoglucemia
Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerables a la
hipoglucemia. Tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas
y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: función cognitiva y
renal deteriorada, regulación y contrarregulación hormonal lenta, hidratación subóptima,
apetito e ingesta nutricional variable, polifarmacia y absorción intestinal lenta (105). Los
agentes orales pueden lograr resultados glucémicos en poblaciones de LTC similares a la
insulina basal (70,106).

Otra consideración para el entorno de LTC es que, a diferencia del entorno hospitalario,
los proveedores médicos no están obligados a evaluar a los pacientes a diario. De acuerdo
con las pautas federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días durante
los primeros 90 días después de la admisión y luego al menos una vez cada 60 días.
Aunque en la práctica, los pacientes pueden ser atendidos con más frecuencia, la
preocupación es que los pacientes pueden tener niveles de glucosa incontrolados o
grandes variaciones sin que se notifique al médico. Los proveedores pueden hacer ajustes
a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o en persona directamente en las
instalaciones de LTC, siempre que reciban una notificación oportuna de los problemas de
control de la glucosa en sangre desde un sistema de alerta estandarizado.

Se podría considerar la siguiente estrategia de alerta:

Llame al proveedor de inmediato en casos de niveles bajos de glucosa en sangre (<70 mg /
dL [3,9 mmol / L]).
Llame lo antes posible cuando
a) los valores de glucosa son de 70 a 100 mg / dl (3,9 a 5,6 mmol / l) (es posible que sea
necesario ajustar el régimen),
b) los valores de glucosa son> 250 mg / dL (13,9 mmol / L) en un período de 24 h,
c) los valores de glucosa son> 300 mg / dL (16,7 mmol / L) durante 2 días consecutivos,
d) cualquier lectura es demasiado alta para el glucómetro, o
e) el paciente está enfermo, con vómitos, hiperglucemia sintomática o mala ingesta oral.
Cuidado al final de la vida
Recomendaciones
12.19 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los
proveedores deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad de la
atención. Puede que no sea necesario un control estricto de la glucosa y la presión arterial
E, y la reducción del tratamiento puede ser apropiada. De manera similar, la intensidad
del manejo de los lípidos puede relajarse y puede ser apropiado suspender el tratamiento
para reducir los lípidos. A
12.20 La comodidad general, la prevención de síntomas angustiantes y la preservación de
la calidad de vida y la dignidad son los objetivos principales del manejo de la diabetes al
final de la vida. C

El manejo del adulto mayor al final de la vida que recibe medicina paliativa o cuidados
paliativos es una situación única. En general, la medicina paliativa promueve la
comodidad, el control y la prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia, hiperglucemia
y deshidratación) y la preservación de la dignidad y la calidad de vida en pacientes con
esperanza de vida limitada (103,107). En el ámbito de los cuidados paliativos, los
proveedores deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad del cuidado
de la diabetes; El control estricto de la glucosa y la presión arterial puede no ser
compatible con el logro de la comodidad y la calidad de vida. En un ensayo multicéntrico,
se descubrió que la retirada de las estatinas entre los pacientes en cuidados paliativos
mejoraba la calidad de vida, mientras que aún no se dispone de pruebas similares para el
control de la glucosa y la presión arterial (108-110). Un paciente tiene derecho a rechazar
las pruebas y el tratamiento, mientras que los proveedores pueden considerar retirar el
tratamiento y limitar las pruebas de diagnóstico, incluida una reducción en la frecuencia
del control de la glucosa en sangre (111,112). Los objetivos de glucosa deben tener como
objetivo prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia. Las intervenciones de tratamiento
deben tener en cuenta la calidad de vida. Se justifica un control cuidadoso de la ingesta
oral. Es posible que el proceso de decisión deba involucrar al paciente, la familia y los
cuidadores, lo que lleva a un plan de atención que sea conveniente y eficaz para los
objetivos de la atención (113). La terapia farmacológica puede incluir agentes orales como
primera línea, seguida de un régimen de insulina simplificado. Si es necesario, se puede
implementar insulina basal, acompañada de agentes orales y sin insulina de acción rápida.
Los agentes que pueden causar síntomas gastrointestinales, como náuseas o pérdida
excesiva de peso, pueden no ser buenas opciones en este entorno. A medida que avanzan
los síntomas, algunos agentes pueden reducirse y discontinuarse lentamente.
Se han propuesto diferentes categorías de pacientes para el manejo de la diabetes en
aquellos con enfermedad avanzada (47).

1. Un paciente estable: Continuar con el régimen anterior del paciente, con un enfoque en
la prevención de la hipoglucemia y el manejo de la hiperglucemia mediante la prueba de
glucosa en sangre, manteniendo los niveles por debajo del umbral renal de glucosa. El
control y la reducción de la A1C desempeñan un papel muy pequeño.
2. Un paciente con insuficiencia orgánica: la prevención de la hipoglucemia es de mayor
importancia. La deshidratación debe prevenirse y tratarse. En personas con diabetes tipo
1, la administración de insulina puede reducirse a medida que disminuye la ingesta oral de
alimentos, pero no debe interrumpirse. Para las personas con diabetes tipo 2, se debe
reducir la dosis de los agentes que pueden causar hipoglucemia. El objetivo principal es
evitar la hipoglucemia, permitiendo valores de glucosa en el nivel superior del rango
objetivo deseado.
3. Un paciente moribundo: para los pacientes con diabetes tipo 2, la interrupción de todos
los medicamentos puede ser un enfoque razonable, ya que es poco probable que los
pacientes ingieran una ingesta oral. En pacientes con diabetes tipo 1, no hay consenso,
pero una pequeña cantidad de insulina basal puede mantener los niveles de glucosa y
prevenir complicaciones hiperglucémicas agudas.
13. Niños y adolescentes: Normas de atención
médica en diabetes 2021
Diabetes Care 2021; 44 (Suplemento 1): S180 – S 199 | https://doi.org/10.2337/dc21-S013
"Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) incluye las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y está
destinado a proporcionar los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y las
pautas generales del tratamiento, y herramientas para evaluar la calidad de la atención.
Miembros de la práctica profesional de la ADA Comité, un comité multidisciplinario de
expertos (https://doi.org/10.2337/dc21- SPPC), son responsables de actualizar los
Estándares de atención anualmente, o más con frecuencia según se justifique. Para
obtener una descripción detallada de las normas, declaraciones, e informes, así como el
sistema de clasificación de pruebas para la práctica clínica de la ADA recomendaciones,
consulte la Introducción a los estándares de atención (https: // doi.org / 10.2337 / dc21-
SINT). Lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a
hacerlo en professional.diabetes.org/SOC

El manejo de la diabetes en niños y adolescentes no puede simplemente derivarse de la

atención que se brinda habitualmente a los adultos con diabetes. La epidemiología,
fisiopatología, consideraciones de desarrollo y respuesta a la terapia de la diabetes en
pacientes pediátricos es diferente a la diabetes del adulto. También hay diferencias en las
recomendaciones atención a niños y adolescentes con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y
otras formas de diabetes pediátrica. Esta sección aborda primero el cuidado de los niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 y próxima aborda la atención a niños y adolescentes con
diabetes tipo 2. Diabetes monogénica (diabetes neonatal y diabetes de inicio en la
madurez en los jóvenes [MODY]) y diabetes relacionada con la fibrosis quística, que a
menudo se presenta en la juventud, se analizan en la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico
de la diabetes” (https://doi.org/10.2337/dc21-S002). Por último, en esta sección se
proporciona orientación sobre transición de la atención de proveedores pediátricos a
adultos para garantizar que la atención es apropiada cuando un adolescente con diabetes
se convierte en adulto. Debido a la naturaleza de investigación clínica pediátrica, las
recomendaciones para niños y adolescentes con diabetes es menos probable que se
basen en pruebas de ensayos clínicos. Sin embargo, la opinión de expertos en una revisión
de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en el American Diabetes
Declaraciones de posición de la Asociación (ADA) "Diabetes tipo 1 en niños y
adolescentes" (1) y Evaluación y manejo de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud” (2).
La ADA informe de consenso “Informe de consenso sobre diabetes tipo 2 de inicio en la
juventud: estado actual, Desafíos y prioridades” (3) caracteriza la diabetes tipo 2 en niños
y evalúa opciones de tratamiento, sino que también analiza las lagunas de conocimiento y
los desafíos de reclutamiento en investigación clínica y traslacional en diabetes tipo 2 de
inicio en la juventud.
DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 es la forma más común de diabetes en los jóvenes (4), aunque los datos
sugieren que puede explicar una gran proporción de los casos diagnosticados en la vida
adulta (5).
El proveedor debe considerar los aspectos únicos del cuidado y manejo de los niños y
adolescentes con diabetes tipo 1, como cambios en la sensibilidad a la insulina
relacionados con crecimiento y maduración sexual, capacidad para proporciona
autocuidado, supervisión en el cuidado de los niños y ambiente escolar, vulnerabilidad
neurológica a hipoglucemia e hiperglucemia en niños pequeños, y posibles efectos
adversos efectos neurocognitivos de la cetoacidosis diabética (CAD) (6,7). La atención a la
dinámica familiar, las etapas de desarrollo y las diferencias fisiológicas relacionadas con la
madurez sexual es esencial en el desarrollo e implementación un plan de tratamiento
óptimo para la diabetes (8).
Un equipo multidisciplinar de especialistas capacitado en el manejo de la diabetes
pediátrica y sensible a los retos de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus familias
debe proporcionar el cuidado de esta población. Es esencial que la educación y apoyo
para el autocontrol de la diabetes, la terapia de nutrición médica, y el apoyo psicosocial se
proporcione en el momento del diagnóstico y de forma regular a partir de entonces en un
formato apropiado para el desarrollo que se basa en el conocimiento previo de las
personas experimentado con lo biológico, educativo, nutricional, conductual, y
necesidades emocionales del niño en crecimiento y familia. El equilibrio adecuado entre
supervisión de un adulto e independiente el autocuidado debe definirse en el primera
interacción y reevaluado en la siguiente visitas, con la expectativa de que evolucionará a
medida que el adolescente gradualmente se convierte en un adulto emergente.

Educación para el autocontrol de la diabetes y apoyo

Recomendación
13.1 Los jóvenes con diabetes tipo 1 y sus padres / cuidadores (para pacientes de < 18
años) deben recibir educación y apoyo individualizados para el autocontrol de la
diabetes, culturalmente sensibles y apropiados para el desarrollo, de acuerdo con los
estándares nacionales en el momento del diagnóstico y de manera rutinaria a partir de
entonces. B

No importa cuán sólido sea el régimen médico, solo puede ser eficaz si la familia y / o las
personas afectadas pueden Impleméntalo. La participación familiar es un componente
vital de un óptimo manejo de una diabetes durante la niñez y adolescencia. El equipo en el
cuidado de la diabetes pediátrica debe ser capaz de evaluar los Factores educativos,
conductuales, emocionales y psicosociales que impactan la Implementación de un plan de
tratamiento y debe trabajar con el individuo y la familia para superar barreras o redefinir
objetivos como apropiado. La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes
requieren reevaluación periódica, especialmente cuando la juventud crece, se desarrolla y
adquiere la necesidad para mayores habilidades de autocuidado independiente. Además,
es necesario evaluar las necesidades y habilidades educativas de los trabajadores de la
guardería, las enfermeras escolares y el personal escolar, y capacitarlos, que son
responsables del cuidado y la supervisión del niño con diabetes (9-11).

Terapia nutricional
Recomendaciones
13,2 Se recomienda la terapia de nutrición médica individualizada para niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 como un componente esencial del plan de tratamiento
general. A
13,3 Monitorear la ingesta de carbohidratos, ya sea mediante el recuento de
carbohidratos o la estimación basada en la experiencia, es clave para lograr un control
glucémico óptimo. B
13,4 Se recomienda la educación nutricional integral en el momento del diagnóstico, con
actualizaciones anuales, por un nutricionista dietista registrado experimentado para
evaluar la ingesta calórica y nutricional en relación con el estado de peso y los factores
de riesgo de enfermedades cardiovasculares y para informar las elecciones de
macronutrientes. mi.

El manejo dietético debe individualizarse: hábitos familiares, preferencias alimentarias,

necesidades religiosas o culturales, finanzas, horarios, actividad física y el paciente y las
habilidades de la familia en aritmética, alfabetización y autogestión deben ser
considerado. Las visitas con un dietista registrado y un nutricionista deben incluir una
evaluación por cambios en las preferencias alimentarias con el tiempo, el acceso a los
alimentos, el crecimiento y desarrollo, estado de peso, cardiovascular riesgo y potencial
de trastornos alimentarios. La adherencia dietética está asociada con mejor control
glucémico en la juventud con diabetes tipo 1 (12).

Actividad física y ejercicio

Recomendaciones
13.5 Se recomienda hacer ejercicio a todos niños y adolescentes con diabetes tipo 1 con
el objetivo de 60 min de intensidad moderada a vigorosa actividad aeróbica diaria, con
vigoroso fortalecimiento muscular y fortalecimiento de los huesos, actividad de al
menos 3 días a la semana. C
13.6 Educación sobre patrones frecuentes de la glucemia durante y después del
ejercicio, que puede incluir hiperglucemia transitoria inicial seguido de hipoglucemia, es
esencial. Las familias también deben recibir educación sobre prevención y manejo de la
hipoglucemia durante y después del ejercicio, incluyendo asegurar que los pacientes
tengan un nivel de glucosa antes del ejercicio de 90 a 250 mg / dl (5,0 a 13,9 mmol / L) y
carbohidratos accesibles antes, durante y después de participar en actividad,
individualizado según al tipo / intensidad de la actividad física planificada. Mi
13.7 Se debe educar a los pacientes sobre estrategias para prevenir la hipoglucemia
durante el ejercicio, después del ejercicio, y durante la noche después del ejercicio, que
puede incluir reducir dosificación de insulina prandial para la comida / refrigerio que
precede (y, si es necesario, después) al ejercicio, reducir la insulina basal dosis,
aumentando los carbohidratos ingesta, comer bocadillos antes de acostarse, y / o
usando glucosa continua vigilancia. C
13.8 Monitoreo frecuente de glucosa antes, durante y después del ejercicio, con o sin
uso de monitoreo continuo de glucosa, es importante prevenir, detectar, y tratar la
hipoglucemia y la hiperglucemia con ejercicio. C

El ejercicio impacta positivamente en el metabolismo y salud psicológica en niños con tipo

1 diabetes (13). Si bien afecta a la sensibilidad de la insulina, la aptitud física, la fuerza
construcción, el control de peso, la interacción social, el estado de ánimo, el desarrollo de
la autoestima, y creación de hábitos saludables para la edad adulta, también tiene el
potencial de causar tanto hipoglucemia como hiperglucemia.
Consulte a continuación las estrategias para mitigar riesgo de hipoglucemia y minimizar la
hiperglucemia con ejercicio. Para una profunda discusión, ver reseñas publicadas
recientemente y directrices (14-16).
En general, se recomienda que los jóvenes participen diariamente en 60 minutos de
actividad aeróbica de intensidad moderada- (por ejemplo, caminar a paso ligero, bailar) a
vigoroso (p. ej., correr, saltar la cuerda), incluyendo resistencia y entrenamiento de
flexibilidad (17). Aunque es poco común en la población pediátrica, los pacientes deben
ser evaluados médicamente para condiciones de comorbilidad o complicaciones de la
diabetes que pueden restringir la participación en un programa de ejercicio. Como la
hiperglucemia puede ocurren antes, durante y después de la actividad física actividad, es
importante asegurarse de que la el nivel elevado de glucosa no está relacionado con
deficiencia de insulina que conduciría a empeoramiento de la hiperglucemia con el
ejercicio y riesgo de cetosis. La actividad intensa debe ser pospuesto con hiperglucemia
marcada (glucosa $ 350 mg / dL [19,4 mmol / L]), cetonas en orina moderadas a grandes
y / o b-hidroxibutirato (B-OHB) .1.5 mmol / L. Puede ser necesario tener precaución
cuando Los niveles de B-OHB son $ 0,6 mmol / L (12,14).
La prevención y el tratamiento de la hipoglucemia, asociado con la actividad física incluye
la disminución de la insulina prandial para la comida / refrigerio antes del ejercicio y / o
aumento de la ingesta de alimentos. Pacientes con bombas de insulina puede reducir las
tasas en; 10-50% o más o suspender durante 1 a 2 h durante el ejercicio (18). Disminuir las
tasas basales o dosis de insulina de acción prolongada en; 20% después del ejercicio
puede reducir el retraso hipoglucemia inducida por el ejercicio (19). Los carbohidratos
accesibles de acción rápida y control frecuente de la glucosa en sangre antes, durante y
después del ejercicio, con o sin monitorización continua de glucosa, maximizan la
seguridad con el ejercicio.

Los bjetivos de glucosa en sangre antes del ejercicio debe ser de 90 a 250 mg / dL (5,0 a
13,9 mmol / L). Considere la ingesta adicional de carbohidratos durante y / o posterior al
ejercicio, dependiendo de la duración e intensidad de actividad física, para prevenir la
hipoglucemia. Para actividades aeróbicos de intensidad baja a moderada (30-60 min), y si
el paciente está en ayunas, 10-15 g de carbohidratos puede prevenir la hipoglucemia (20).
Después de bolos de insulina (hiperinsulinemia relativa), considere 0.5-1.0 g de
carbohidratos / kg por hora de ejercicio (; 30-60 g), que es similar a los requisitos de
carbohidratos para optimizar el rendimiento en deportistas sin diabetes tipo 1 (21-23).
Además, la obesidad es tan común en niños y adolescentes con tipo 1 diabetes como en
aquellos sin diabetes. Está asociado con una frecuencia más alta de los factores de riesgo
cardiovascular, y Afecta desproporcionadamente a las minorías raciales / étnicos en los
EE. UU. (24-28). Por lo tanto, los proveedores de atención diabética deben cuidar y
controlar el estado de peso y fomentar una dieta saludable, ejercicio y peso saludable
como clave componentes de la diabetes tipo 1 pediátrica.

Escuela y cuidado infantil

Como gran parte del día de un niño se pasa en la escuela y / o en la guardería, se capacita
al personal de la escuela o de la guardería para brindar atención de acuerdo con las
necesidades del niño. El plan de manejo médico individualizado de la diabetes es esencial
para el manejo óptimo de la diabetes y el acceso seguro a todas las oportunidades y
oportunidades escolares o de atención de la diabetes (10,11,29). Además, las leyes
federales y estatales requieren escuelas, guarderías y otros entidades para proporcionar la
atención diabética necesaria para permitir que el niño acceda de forma segura al
ambiente escolar o de guardería.
Referirse a las declaraciones de posición de la ADA “Diabetes Cuidado en el ámbito escolar
”(10) y“ Cuidado de los niños pequeños con diabetes en el Entorno de cuidado infantil
"(11) y ADA's Safe at Sitio web de la escuela (https: //www.diabetes .org / resources /
know-your-rights / safe-atschool- leyes estatales) para obtener detalles adicionales.

Problemas psicosociales
Recomendaciones
13.9 En el momento del diagnóstico y durante la rutina atención de seguimiento, evalúe
los problemas psicosociales y las tensiones familiares que podría afectar el control de la
diabetes y proporcione referencias apropiadas a profesionales capacitados en salud
mental, preferiblemente experimentado en la diabetes infantil. mi
13.10 Los profesionales de la salud mental deben considerarse miembros integrales del
equipo multidisciplinario de la diabetes pediátrica. mi
13.11 Fomentar la participación familiar apropiada para el desarrollo en las tareas de
manejo de la diabetes para niños y adolescentes, reconociendo que la transferencia
prematura de la atención diabética al niño puede resultar en agotamiento, falta de
adherencia y deterioro en el control glucémico de la diabetes. A
13.12 Los proveedores deben evaluar la seguridad alimentaria, estabilidad de la
vivienda / personas sin hogar, alfabetización en salud, barreras financieras y sociales /
apoyo comunitario y postularse esa información para las decisiones del tratamiento. mi
13.13 Los proveedores deben considerar preguntar a los jóvenes y a a sus padres sobre
el ajuste social (relaciones con sus compañeros) y rendimiento escolar para determinar
si se necesita más intervención. B
13.14 Evaluar a los jóvenes con diabetes en busca de angustia psicosocial y relacionada
con la diabetes, generalmente a partir de las 7-8 años de edad. B
13.15 Ofrezca a los adolescentes tiempo para ellos mismos con su (s) proveedor (es) de
cuidado a partir de los 12 años, o cuando sea apropiado para el desarrollo. mi
13.16 A partir de la pubertad, el asesoramiento previo a la concepción debe
incorporarse a la atención rutinaria de la diabetes para todas las niñas en edad fértil. A
13.17 Comience a evaluar a los jóvenes con el tipo 1 diabetes para los trastornos
alimentarios entre 10 y 12 años. La Encuesta revisada de problemas de alimentación con
diabetes (DEPS-R) es una herramienta de detección confiable, válida y breve para
identificar conductas alimentarias perturbadas. B

Los cambios cognitivos, del desarrollo y emocionales rápidos y dinámicos ocurren durante
la niñez, la adolescencia y la adultez emergente. El control de la diabetes durante la niñez
y la adolescencia supone una carga sustancial para los jóvenes y la familia, lo que requiere
una evaluación continua del estado psicosocial, los determinantes sociales de la salud y la
angustia de la diabetes en el paciente y el cuidador durante las visitas de rutina para la
diabetes (30- 38). Es importante considerar el impacto de la diabetes en la calidad de vida,
así como el desarrollo de problemas de salud mental relacionados con la angustia por la
diabetes, el miedo a la hipoglucemia (e hiperglucemia), los síntomas de ansiedad, los
trastornos alimentarios y los trastornos alimentarios, y los síntomas de la depresión. (39).
Considere evaluar a los jóvenes en busca de angustia por diabetes, generalmente a partir
de los 7 u 8 años de edad (40)
Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de depresión y trastornos
alimentarios utilizando las herramientas de detección disponibles (30,41). La detección
temprana de depresión. ansiedad, trastornos alimentarios y las discapacidades del
aprendizaje pueden facilitar un tratamiento eficaz y ayudar a minimizar los efectos
adversos sobre el control de la diabetes y los resultados de la enfermedad (35,40). Existen
herramientas validadas, como las Áreas problemáticas en Diabetes-Adolescente (PAID-T) y
Padre (P-PAID-T) (36), que se puede utilizar en la evaluación de la angustia específica de la
diabetes en jóvenes a partir de los 12 años y en su padres cuidadores. Además, las
complejidades del manejo de la diabetes requieren participación continua de los padres
en el cuidado a lo largo de la niñez con un trabajo en equipo familiar apropiado para el
desarrollo entre el niño / adolescente en crecimiento y padre para mantener la
adherencia y para prevenir el deterioro del control de la glucemia. (42,43). En una familia
con diabetes El conflicto está relacionado con una adherencia y control glucémico más
pobre, conviene indagar sobre tal conflicto durante las visitas y para ayudar a negociar un
plan para resolución o refiérase a una especialista en salud mental (44). La vigilancia de
ajuste social (relaciones con los compañeros) y el rendimiento escolar pueden facilitar
tanto el bienestar como el rendimiento académico (45). El control glucémico subóptimo es
un factor de riesgo de bajo rendimiento en escuela y aumento del ausentismo (46).

La toma de decisiones compartida con los jóvenes con respecto a la adopción del régimen
componentes y comportamientos de autogestión puede mejorar la autoeficacia de la
diabetes, adherencia y resultados metabólicos (25,47). Aunque las habilidades cognitivas
varían, la posición ética adoptada a menudo es la "Regla menor madura", según la cual los
niños después de los 12 o 13 años que parecen estar "Maduro" tiene derecho a dar su
consentimiento o negar el consentimiento para el tratamiento médico general, excepto en
los casos en que la negativa pondría en peligro significativamente la salud (48).
A partir del inicio de la pubertad o en diagnóstico de diabetes, todas las adolescentes y
mujeres en edad fértil debe recibir educación sobre los riesgos de malformaciones
asociadas con un mal control metabólico y el uso de anticonceptivos efectivos para
prevenir el embarazo. El asesoramiento previo a la concepción que utiliza herramientas
educativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes tomar decisiones bien
informadas (49). Los recursos de asesoramiento previo a la concepción diseñados para
adolescentes están disponibles sin costo a través de la ADA (50). Consulte la declaración
de posición de la ADA" Atención psicosocial para personas con diabetes" para más detalles
(40).
Los jóvenes con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de trastornos alimentarios así como
trastornos alimentarios clínicos con graves a corto y largo plazo, efectos negativos en los
resultados de la diabetes y salud en general. Es importante reconocer la conducta
alimentaria desordenada única y peligrosa de la omisión de insulina para el control del
peso en la diabetes tipo 1 (51) utilizando herramientas como la Encuesta revisada de
problemas alimentarios con diabetes (DEPS-R) para permitir el diagnóstico y la
intervención tempranos (41,52–54).

La presencia de un profesional de la salud mental en equipos multidisciplinares sobre

pediatría destaca la importancia de asistir a los problemas psicosociales de la diabetes.
Estos factores psicosociales son significativamente relacionados con la dificultad de
autogestión, control glucémico subóptimo, calidad de vida reducida y tasas más altas de
complicaciones diabéticas agudas y crónicas.

Control Glicémico
Recomendaciones
13.18 Siempre que sea posible, los niños y adolescentes con tipo 1 la diabetes debe
tratarse con regímenes intensivos de insulina, ya sea a través de múltiples inyecciones
diarias o mediante infusión subcutánea continua de insulina. A
13.19 Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben auto controlarse los
niveles de glucosa varias veces al día (hasta 6 a 10 veces al día mediante medidor de
glucosa o monitorea continuo de glucosa), incluso antes de las comidas y refrigerios, a la
hora de acostarse, y según sea necesario para la seguridad en situaciones específicas
como ejercicio, conducción o la presencia de síntomas de hipoglucemia. B
13.20 Cuando se usa correctamente el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real
junto con la terapia con insulina es una herramienta útil para reducir y / o mantener los
niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia. A
13.21 Cuando se usa correctamente, la monitorización continua de glucosa escaneada
intermitentemente junto con la terapia con insulina puede ser útil para reemplazar la
auto monitorización de la glucosa en sangre. B
13.22 Se puede considerar que los sistemas automatizados de administración de insulina
mejoran el control glucémico. A
13.23 Los objetivos de A1C deben individualizarse y reevaluarse con el tiempo. Una A1C
de 7% (53 mmol / mol) es apropiado para muchos niños. B
13.24 Metas de A1C menos estrictas (como como, 7.5% [58 mmol / mol]) puede ser
apropiado para pacientes que no puede articular los síntomas de hipoglucemia; tiene
hipoglucemia inconsciencia; falta de acceso a insulinas análogas, tecnología avanzada de
administración de insulina y / o monitorización continua de la glucosa; no puede
controlar la glucosa en sangre regularmente; o no tiene glucemia factores que aumentan
la A1C (por ejemplo, altos glucadores). B
13.25 Objetivos de A1C aún menos estrictos (por ejemplo, 8% [64 mmol / mol]) tal vez
apropiado para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida
limitada, o donde los daños del tratamiento son mayores que los beneficios. B
13.26 Los proveedores pueden sugerir razonablemente metas de A1C más estrictas (por
ejemplo, 6,5% [48 mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si se pueden
lograr sin hipoglucemia significativa, impactos negativos en el bienestar, o excesiva
carga de cuidado, o en aquellos que tienen factores no glucémicos que disminuyen el
A1C (p. ej., reducen vida útil de los eritrocitos). Objetivos más bajos también puede ser
apropiado durante la fase de luna de miel. B
13.27 El monitoreo continuo de glucosa (CGM) derivadas de uso de MCG durante los
últimos 14 días (o más para pacientes con mayor variabilidad glucémica), incluyendo el
tiempo en rangos (dentro de objetivo, por debajo del objetivo y por encima target), se
recomiendan para ser utilizado en conjunción con A1C cuando sea posible. Mi

Estándares actuales para el manejo de la diabetes reflejan la necesidad de minimizar la

hiperglucemia de la forma más segura posible. Los Ensayo de control y complicaciones de
la diabetes (DCCT), que no inscribió a niños de 13 años de edad, demostró que cerca de la
normalización de los niveles de glucosa en sangre fue más difícil de lograr en adolescentes
que en los adultos. Sin embargo, el aumento de uso de regímenes de bolo basal, bombas
de insulina, frecuente seguimiento de glucosa en sangre, establecimiento de objetivos y
mejora la educación del paciente se ha asociado con más niños y adolescentes alcanzar los
objetivos de glucosa en sangre recomendados por la ADA (55–58), particularmente en
pacientes de familias en las que tanto los padres y el niño con diabetes participan de
manera conjunta para realizar los tareas relacionadas con la diabetes.
Un menor A1C en la adolescencia y jóvenes la edad adulta se asocia con un menor riesgo y
tasa de complicaciones microvasculares y macrovasculares (59-63) y demuestra los
efectos de la memoria del metabolismo (64–67).
Además, la diabetes tipo 1 puede ser asociado con efectos adversos sobre la cognición
durante la niñez y la adolescencia (6,68,69) y las diferencias en las imágenes
neurocognitivas relacionadas con la hiperglucemia en los niños proporcionan otra
motivación para reducir los objetivos glucémicos (6). Se ha demostrado que la CAD causa
efectos adversos en desarrollo y función del cerebro. Factores adicionales (70-73) que
contribuyen a efectos adversos sobre el desarrollo del cerebro y la función incluyen la
edad joven, severa hipoglucemia a los 6 años de edad e hiperglucemia crónica (74,75). Sin
embargo, el uso meticuloso de nuevas modalidades terapéuticas como de acción rápida y
prolongada análogos de insulina, avances tecnológicos (por ejemplo, monitoreo continuo
de glucosa [MCG], terapia con bomba aumentada por sensor con suspensión automática
de glucosa baja, y sistemas automatizados de administración de insulina), y educación
intensiva en autogestión hace que sea más factible lograr un excelente control glucémico
mientras se reduce la incidencia de hipoglucemia severa (76-86).
Al seleccionar objetivos glucémicos individualizados, los beneficios para la salud a largo
plazo de lograr un A1C más bajo debe ser equilibrado contra los riesgos de hipoglucemia y
las cargas de desarrollo de los regímenes intensivos en niños y jóvenes. Datos recientes
con dispositivos más nuevos e insulinas indican que el riesgo de hipoglucemia con A1C
más bajo es menor que antes (77,87–95). Algunos datos sugieren que podría haber un
umbral donde un A1C más bajo se asocia con más hipoglucemia (96,97); sin embargo, la
confianza Los intervalos eran grandes, lo que sugiere gran variabilidad. Además, el logro
de niveles más bajos de A1C probablemente se vea facilitados al establecer objetivos de
A1C más bajos (98,99). Objetivos más bajos pueden ser posibles durante la "luna de miel"
fase de la diabetes tipo 1. Especial debe tenerse en cuenta el riesgo de hipoglucemia en
niños pequeños (de 6 años de edad) que a menudo no pueden reconocer, articular y / o
manejar la hipoglucemia. Sin embargo, los datos del registro indican que los objetivos A1C
se pueden lograr en los niños, incluidos los de 6 años de edad, sin mayor riesgo de
hipoglucemia grave (87,98). Los datos recientes han demostrado que el uso de CGM en
tiempo real redujo A1C y aumentó el tiempo en el rango de adolescentes y adultos
jóvenes y, en niños de 8 años de edad, se asoció con menor riesgo de hipoglucemia
(100,101).

Existe una fuerte relación entre la frecuencia de la monitorización de glucosa en sangre y

control glucémico (78–85,102,103). Todos los niños y adolescentes con tipo 1 la diabetes
deben auto controlarse los niveles de glucosa varias veces al día mediante un medidor de
glucosa o CGM. En los EE. UU., El CGM en tiempo real está aprobado para uso no
adyuvante en niños de 2 años o más, y de forma intermitente MCG escaneado está
aprobado para uso no adyuvante en niños de edad 4 años en adelante. Métricas derivadas
de CGM incluye el porcentaje de tiempo en el rango objetivo, por debajo del rango
objetivo y por encima rango objetivo (104). Mientras que los estudios indican una relación
entre el tiempo en el rango y A1C (105,106), todavía es incierto cuál debería ser el tiempo
objetivo ideal en el rango ser para los niños, y se están realizando más estudios
necesarios. Consulte la Sección 7 “Diabetes Tecnología (https://doi.org/10.2337 / dc21-
S007) para obtener más información sobre el uso de glucómetros, MCG y bombas de
insulina. Más información en la técnica de inyección de insulina puede se puede encontrar
en la Sección 9 “Farmacológica Enfoques del tratamiento glucémico”
(https://doi.org/10.2337/dc21-S009).

Conceptos clave en el ajuste glucémico

Objetivos
 Los objetivos deben individualizarse y los objetivos inferiores pueden ser
razonables en una evaluación de riesgo-beneficio.
 Deben modificarse los objetivos de glucosa en sangre en niños con hipoglucemia
frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.
 Valores de glucosa en sangre posprandial debe medirse cuando hay un
discrepancia entre los valores de glucosa en sangre preprandial y niveles de A1C y
para evaluar las dosis de insulina preprandial en aquellos en regímenes de bolo
basal o con bomba.
Condiciones autoinmunes
Recomendación
13.28 Evaluar condiciones autoinmunes adicionales poco después el diagnóstico de
diabetes tipo 1 y si se desarrollan síntomas. B

Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en el tipo 1 diabetes, la

detección de disfunción tiroidea y la enfermedad celíaca debe considerarse (107-111). El
cribado periódico en asintomáticos se ha recomendado a las personas, pero la frecuencia
óptima de detección no está claro.
Aunque es mucho menos común que la tiroides, la disfunción y enfermedad celíaca, otras
condiciones autoinmunes, como la enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal
primaria), hepatitis autoinmune, gastritis autoinmune, dermatomiositis y miastenia gravis,
ocurren más comúnmente en la población con diabetes tipo 1 que en el población
pediátrica general y debe ser evaluados y monitoreados según esté clínicamente indicado.
Además, a los familiares de pacientes debe ofrecerse la prueba de autoanticuerpos a
través de los islotes a través de estudios de investigación (p. ej., TrialNet) para un
diagnóstico temprano de la diabetes tipo 1 preclínica (etapas 1 y 2).

Enfermedad de tiroides
Recomendaciones
13.29 Considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa y
antitiroglobulina antitiroidea en los niños con diabetes tipo 1 poco después del
diagnóstico. B
13.30 Medir las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides en el momento
del diagnóstico cuando clínicamente estable o poco después de que se haya establecido
el control glucémico. Si es normal, sugiera volver a verificar cada 1– 2 años antes si el
paciente tiene anticuerpos tiroideos positivos o desarrolla síntomas o signos sugestivos
de disfunción tiroidea, tiromegalia, una anomalía tasa de crecimiento, o inexplicable
variabilidad glucémica. B

La enfermedad tiroidea autoinmune es el trastorno autoinmune más común asociado con

diabetes, que ocurre en el 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (108,112,113). En
el momento del diagnóstico; 25% de los niños con diabetes tipo 1 tiene autoanticuerpos
tiroideos (114), cuya presencia es predictivo de disfunción tiroidea comúnmente
hipotiroidismo, aunque hipertiroidismo ocurre en 0,5% de los pacientes con diabetes tipo
1 (115,116). Para autoanticuerpos tiroideos, un estudio de Suecia indicó que los
anticuerpos peroxidasa antitiroidea fueron más predictivos que los anticuerpos
antitiroglobulina en multivariante análisis (117). Las pruebas de función tiroidea pueden
ser engañosas (enfermedad eutiroidea síndrome) si se realiza en el momento de
diagnóstico debido al efecto de hiperglucemia, cetosis o cetoacidosis, pérdida de peso,
etc. Por lo tanto, si se realiza en el momento del diagnóstico y levemente anormal, las
pruebas de funcionamiento de la tiroides deben repetirse poco después de un período de
estabilidad metabólica y consecución de objetivos glucémicos. Puede asociarse
hipotiroidismo subclínico con mayor riesgo de hipoglucemia sintomático (118) y reducción
de la tasa de crecimiento lineal. El hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa y
generalmente causa deterioro del control glucémico.

Enfermedad celíaca
Recomendaciones
13.31 Detectar a los niños con diabetes tipo 1 para detectar la enfermedad celíaca
midiendo los anticuerpos IgA de transglutaminasa tisular (tTG), con documentación de
los niveles séricos totales normales de IgA, poco después del diagnóstico de diabetes, o
IgG a tTG y anticuerpos de gliadina desamidada si la IgA deficiente. B
13.32 Repita las pruebas de detección dentro de los 2 años del diagnóstico de diabetes y
luego nuevamente después de 5 años y considere la posibilidad de realizar pruebas de
detección más frecuentes en niños que tengan síntomas o una enfermedad o un
pariente de primer grado con enfermedad celíaca. B
13.33 Individuos con enfermedad celíaca confirmada debe colocarse en una dieta libre
de gluten para el tratamiento y evitar complicaciones; también deberían tener una
consulta con un dietista experimentado en la gestión de ambos diabetes y enfermedad
celíaca. B

La enfermedad celíaca es una enfermedad inmunomediada que ocurre con mayor

frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (1,6–16,4% de las personas en comparación
con 0,3-1% en la población general) (107,110,111,119-123). Pacientes de cribado con
diabetes tipo 1 por enfermedad celíaca es más justificado por su asociación con
osteoporosis, deficiencia de hierro, crecimiento falla, y un posible aumento del riesgo de
retinopatía y albuminuria (124-127).
La detección de la enfermedad celíaca incluye medir los niveles séricos de IgA y
anticuerpos transglutaminasa tisular, o con IgA deficiente, la detección puede incluir la
medición de anticuerpos transglutaminasa tisular IgG o anticuerpos péptido de gliadina
desamidado con IgG. Porque la mayoría de los casos de enfermedad celiaca se diagnostica
dentro de la primera 5 años después del diagnóstico de tipo 1 diabetes, se debe
considerar la detección en el momento del diagnóstico y repetido en 2 y luego 5 años
(121) o si los síntomas clínicos lo indican, como un crecimiento deficiente o aumento de la
hipoglucemia (122,124).
Aunque la enfermedad celíaca se puede diagnosticar más de 10 años después del
diagnóstico de la diabetes, hay insuficientes datos después de 5 años para determinar la
frecuencia óptima de detección. La medición de anticuerpo transglutaminasa tisular debe
ser considerado en otras ocasiones en pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad
celíaca (121). El seguimiento de los síntomas debe incluir la evaluación del crecimiento
lineal y aumento de peso (122,124). Se recomienda una biopsia de intestino delgado en
niños con anticuerpos positivos para confirmar el diagnóstico (128) .Directrices europeas
sobre cribado enfermedad celíaca en niños (no específica de niños con diabetes tipo 1)
sugieren que la biopsia puede no ser necesaria en niños sintomáticos con altos títulos de
anticuerpos (es decir, mayor que 10 veces el límite superior de normal) siempre que se
realicen más pruebas (verificatión de positividad de anticuerpos endomisiales en una
muestra de sangre separada). Si este enfoque puede ser apropiado para niños
asintomáticos en los grupos de alto riesgo sigue siendo una cuestión abierta, aunque está
surgiendo evidencia (129). También es recomendable comprobar si hay enfermedad
celíaca. tipos de HLA asociados a la enfermedad en pacientes que son diagnosticados sin
biopsia de intestino delgado. En niños sintomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedad
celiaca confirmada, las dietas sin gluten reducen los síntomas y tasas de hipoglucemia
(130).
Las desafiantes restricciones dietéticas asociadas con tener diabetes tipo 1 y la
enfermedad celíaca colocan una importante carga sobre los individuos. Por tanto, se
recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico de enfermedad celiaca,
especialmente en niños asintomáticos, antes de establecer un diagnóstico de enfermedad
celíaca (131) y respaldar cambios dietéticos importantes.
Una dieta sin gluten fue beneficiosa para adultos asintomáticos con anticuerpos positivos
confirmados por biopsia (132).

Manejo de Factores de riesgo cardiovascular

Examen de hipertensión
Recomendación
13.34 Debe medirse la presión arterial en cada visita de rutina. En niños que se
encuentran elevados presión arterial (sangre sistólica presión o sangre diastólica presión
≥ 90 percentil para edad, sexo y altura o, en adolescentes ≥ 13 años, sistólica presión
arterial 120-129 mmHg con presión arterial diastólica < 80 mmHg) o hipertensión
(presión arterial sistólica o diastólica presión arterial ≥ 95 percentil para edad, sexo y
altura o, en adolescentes ≥ 13 años, presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión
arterial diastólica ≥ 80 mmHg) debería tener presión arterial elevada confirmada en tres
días separados. B

Tratamiento de la hipertensión
Recomendaciones
13.35 Tratamiento inicial de presión arterial (sangre sistólica presión arterial o presión
arterial diastólica consistentemente ≥90 percentil por edad, sexo y altura o ≥120/80
mmHg en adolescentes ≥13 años) incluye dieta modificación y aumento del ejercicio, si
es apropiado, dirigido a control de peso. Si la presión arterial objetivo no se alcanza
dentro 3-6 meses de iniciar el estilo de vida intervención, se debe considerar el
tratamiento farmacológico. mi
13.36 Además de la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico de
hipertensión (sangre sistólica presión arterial o presión arterial diastólica
consistentemente ≥ 95 percentil por edad, sexo y altura o ≥ 140/90 mmHg en
adolescentes ≥ 13 años) debe considerarse tan pronto como la hipertensión confirmado.
Mi
13.37 Inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben
ser considerado para el tratamiento farmacológico inicial de la hipertensión en niños y
adolescentes, tras recibir asesoramiento sobre reproducción debido a los efectos
teratogénicos potenciales de ambas clases de fármacos. mi
13.38 El objetivo del tratamiento es la presión arterial constante < 90º percentil para
edad, sexo y altura o, <120 /< 80 mmHg en niños ≥ 13 años. mi

Las mediciones de la presión arterial deben ser realizadas con un brazalete de tamaño
adecuado con el niño sentado y relajado. La hipertensión debe ser confirmada al menos
en tres días separados. La evaluación debe proceder como se indica clínicamente (133). El
ratamiento generalmente se inicia con un inhibidor de la ECA, pero se puede utilizar un
bloqueador del receptor de angiotensina si el inhibidor de la ECA no se tolera (por
ejemplo, debido a la tos) (134).

Prueba de dislipidemia
Recomendaciones
13.39 La prueba de lípidos inicial debe ser realizado cuando se ha logrado el control de
la glucemia inicial y la edad es de ≥ 2 años. Si al inicio el colesterol LDL es ≤ 100 mg / dL
(2,6 mmol / L), las pruebas posteriores debe realizarse a las 9– 11 años de edad. B La
prueba inicial puede hacerse con un nivel de colesterol no HDL sin ayunar con prueba de
confirmación con un panel de lípidos en ayunas.
13.40 Si los valores de colesterol LDL son dentro del nivel de riesgo aceptado (< 100 mg /
dL [2,6 mmol / L]), un perfil de lípidos repetido cada 3 años es razonable. Mi

Tratamiento de la dislipidemia
Recomendaciones
13.41 Si los lípidos son anormales, la terapia inicial debe consistir en optimizar los
controles de glucosa y terapia nutricional para limitar el cantidad de calorías de grasa al
25-30%, grasas saturadas <7%, colesterol < 200 mg / día, evitación de grasas trans y
apuntar a; 10% de calorías de grasas mono insaturadas. A
13.42 Después de los 10 años, la adición de una estatina puede considerarse en
pacientes que, pesar de terapia de nutrición médica y cambios de estilo de vida,
continúa teniendo colesterol LDL >160 mg / dL (4,1 mmol / L) o colesterol LDL >130 mg /
dL (3,4 mmol / L) y uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovasculares,
siguiendo consejería reproductiva para mujeres por el potencial efectos teratogénicos
de las estatinas. mi
13.43 El objetivo de la terapia es un LDL valor de colesterol <100 mg / dL (2,6 mmol / L).
mi

Los estudios basados en la población estiman que 14-45% de los niños con diabetes tipo 1
tiene dos o más factores de riesgo de enfermedad aterosclerótico cardiovascular (ASCVD)
(135-137) y la prevalencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovasculares (ECV)
aumenta con la edad (137) y entre las minorías razas / étnias (24), y las niñas tienen un
mayor carga de riesgo que los niños (136).

Fisiopatología. El proceso aterosclerótico comienza en la niñez, y aunque No se espera

que ocurran eventos ASCVD durante la infancia, utilizando un variedad de metodologías
las observaciones muestran que los jóvenes con diabetes tipo 1 pueden tener ECV
subclínica dentro de la primera década de diagnóstico (138-140). Estudios de carótida el
grosor íntima-media ha dado lugar a inconsistencias resultados (133.134).

Poner en pantalla. La diabetes predispone al desarrollo de arteriosclerosis acelerada. La

evaluación de lípidos para estos pacientes contribuye a la evaluación de riesgos e
identifica una proporción importante de las personas con dislipidemia. Por lo tanto, la
detección inicial debe realizarse poco después diagnóstico. Si la pantalla inicial es normal,
el cribado posterior puede realizarse a las 9–11 años de edad, que es un tiempo estable
para evaluación de lípidos en niños (141). Niños con un trastorno de lípidos primario (p.
ej., hiperlipidemia familiar) deben ser referido a un especialista en lípidos. El nivel de
colesterol no HDL se ha identificado como un predictor significativo de la presencia de
aterosclerosis tan poderosa como cualquier otra medida de colesterol de lipoproteínas en
niños y adolescentes. Para ambos niños y adultos, el nivel de colesterol no HDL parece ser
más predictivo de dislipidemia persistente y, por tanto, aterosclerosis y eventos futuros
que los niveles de colesterol colesterol total, colesterol LDL o HDL solo. Una gran ventaja
el colesterol no HDL es que puede ser calculado con precisión en un estado sin ayuno y
por lo tanto es práctico de obtener una práctica clínica como prueba de cribado (142). La
diabetes tipo 1 tiene una alta prevalencia de anomalías lipídicas (135,143).
Incluso si es normal, la detección debe ser repetido dentro de los 3 años, como control
glucémico y otros factores de riesgo cardiovascular puede cambiar drásticamente durante
la adolescencia (144).

Tratamiento. Las pautas de lípidos pediátricos proporcionan alguna orientación relevante

para los niños con diabetes tipo 1 y dislipidemia secundaria (133,141,145,146); sin
embargo, hay pocos estudios sobre la modificación de los niveles de lípidos en niños con
diabetes tipo 1. Una prueba de 6 meses de asesoramiento dietético produjo una mejora
significativa en los niveles de lípidos (147); igualmente, un ensayo de intervención en el
estilo de vida con 6 meses de ejercicio en adolescentes demostró mejoría en niveles de
lípidos (148) . Los datos del estudio Diabetes in Youth (SEARCH) muestra que la mejora de
la glucosa durante un período de 2 años es asociado con un perfil de lípido más favorable;
sin embargo, la mejora de la glucemia sola no normalizará los lípidos en la juventud con
diabetes tipo 1 y dislipidemia (144).
Aunque los datos de intervención son escasos, la Asociación Estadounidense del Corazón
clasifica niños con diabetes tipo 1 en el nivel más alto de riesgo cardiovascular y
recomienda tanto el estilo de vida como el tratamiento farmacológico para aquellos con
elevado Niveles de colesterol LDL (146,149). La terapia inicial debe estar con un plan de
nutrición que restringe las grasas saturadas al 7% de las calorías totales y colesterol
dietético hasta 200 mg / día. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados en niños desde
los 7 meses de edad indican que este la dieta es segura y no interfiere con crecimiento y
desarrollo normales (150).

Ni la seguridad a largo plazo ni el resultado cardiovascular eficaz de la terapia con

estatinas se ha establecido para niños; sin embargo, los estudios han demostrado una
seguridad a corto plazo equivalente a la observada en adultos y eficacia para reducir los
niveles de colesterol LDL en la hipercolesterolemia familiar o hiperlipidemia severa,
mejorando función endotelial y provocando regresión de engrosamiento de la íntima
carotídea (151,152). Las estatinas no están aprobadas para pacientes <10 años de edad y
el tratamiento con estatinas generalmente no debe usarse en niños con diabetes tipo 1
antes de esta edad.
Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo; por lo tanto, la prevención de
embarazos no planificados es de suma importancia. Estatinas debe evitarse en mujeres de
edad fértil que son sexualmente activos y que no usan un método anticonceptivo
confiable (consulte la Sección 14 “Manejo de la diabetes en el embarazo ”,
https://doi.org/10 .2337 / dc21-S014, para más información).
El Ensayo de intervención cardiorenal en Diabetes tipo 1 para adolescente (AdDIT)
multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo proporciona datos de seguridad sobre
tratamiento farmacológico con un inhibidor de la ECA y estatina en adolescentes con
diabetes tipo 1.

De fumar
Recomendaciones
13.44 Obtener antecedentes de tabaquismo al inicio y visitas de seguimiento de la
diabetes; desalentar el tabaquismo en la juventud que no fuman y animo dejar de fumar
en aquellos que fuman. A
13.45 El uso de cigarrillos electrónicos debe desanimarse. A

Los efectos adversos del tabaquismo para la salud son bien reconocido con respecto al
futuro riesgo de cáncer y enfermedades cardiovasculares. A pesar de esto, las tasas de
fumar son significativamente más altas entre jóvenes con diabetes que entre los jóvenes
sin diabetes (153,154). En la juventud con diabetes, es importante evitar factores de
riesgo adicionales de ECV. El tabaquismo aumenta el riesgo de aparición de albuminuria;
por lo tanto, evitar fumar es importante para prevenir tanto microvasculares como
complicaciones macrovasculares (141,155).
Desalentar el consumo de cigarrillos, incluido cigarrillos electrónicos (156,157), es un
parte importante del cuidado rutinario de la diabetes. A la luz de la evidencia reciente de
los Centros de control y prevención para las Enfermedades de muertes relacionadas con el
uso de cigarrillos electrónicos (158,159), no se debe recomendar a ninguna persona usar
cigarrillos electrónicos, ya sea como una forma de dejar de fumar tabaco o como una
droga recreativa. En los niños más pequeños, es importante evaluar la exposición de
fumar al cigarrillo en la casa debido a la efectos adversos del humo de segunda mano y
para disuadir a los jóvenes de fumar.

Complicaciones microvasculares

Examen de detección de nefropatía

Recomendación
13,46 Cribado anual de albuminuria con una muestra aleatoria (muestra de la mañana
preferido para evitar los efectos de ejercicio), una muestra de orina para La relación
entre albúmina y creatinina debe ser considerado en la pubertad o en edad > 10 años, lo
que sea antes, una vez que el niño ha tenido diabetes durante 5 años. B

Tratamiento de la nefropatía
Recomendación
13.47 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de receptores de angiotensina, titulado
hasta la normalización de la excreción de albúmina, puede ser considerado cuando la
proporción entre albúmina/creatinina urinaria esté elevada (> 30 mg / g) es
documentado (dos de tres muestras de orina obtenidas sobre un intervalo de 6 meses
después esfuerzos para mejorar la glucemia controlar y normalizar la presión arterial).
mi

Datos de 7.549 participantes < 20 años de edad en el registro clínico de intercambio de

diabetes Tipo 1 enfatiza la importancia de un buen índice glucémico y control de la
presión arterial, particularmente a medida que aumenta la duración de la diabetes, para
reducir el riesgo de enfermedad renal diabética. Los datos también subrayan la
importancia del cribado de rutina para asegurar un diagnóstico precoz y un tratamiento
oportuno de albuminuria (160) .Anestimación de la tasa de filtración glomerular (TFG),
calculada usando ecuaciones de estimación de TFG de la creatinina sérica, altura, edad, y
sexo (161), debe considerarse en línea de base y repetida como se indica en base sobre el
estado clínico, la edad, la duración de la diabetes, y terapias. Los métodos mejorados son
necesario para detectar la pérdida temprana de la TFG, ya que la TFG estimada es inexacta
a la TFG >60 ml / min / 1,73 m2 (161,162). El estudio AdDIT en adolescentes con diabetes
tipo 1 demostró la seguridad del tratamiento con inhibidores de la ECA, pero el
tratamiento no cambió la proporción de albúmina a creatinina durante el curso del
estudio (133).

Retinopatía
Recomendaciones
13.48 Se recomienda un examen ocular a inicial dilatado y completo una vez que los
jóvenes hayan tenido diabetes tipo 1 durante 3-5 años, siempre que sean ≥ 11 años o la
pubertad tiene iniciado, lo que ocurra primero. B
13.49 Después del examen inicial, repetir dilatado y comprensivo examen ocular cada 2
años. Exámenes menos frecuentes, cada 4 años, puede ser aceptable por consejo de un
oftalmólogo sobre la evaluación de factores de riesgo, incluyendo un historial de
glucemia control con A1C< 8%. B

La retinopatía (como la albuminuria) ocurre más comúnmente después del inicio de

pubertad y después de 5 a 10 años de duración de la diabetes (163). Actualmente es
reconocido que existe un bajo riesgo de desarrollo de lesiones retinianas que amenazan la
visión antes de 12 años (164,165). Una publicación de 2019 basado en el seguimiento de
la cohorte de adolescentes DCCT apoya una frecuencia más baja de exámenes oculares
que antes recomendado, en particular en adolescentes con A1C más cerca del objetivo
rango (166,167). Las referencias deben ser hechas para los profesionales de la salud visual
con experiencia en retinopatía diabética y experiencia en el asesoramiento de pacientes
pediátricos y familias sobre la importancia de prevención, detección temprana y la
intervención.

Neuropatía
Recomendación
13.50 Considere un examen anual integral de los pies al principio de la pubertad o a la
edad de ≥ 10 años, lo que ocurra primero, una vez que el joven ha tenido diabetes tipo 1
por 5 años. B

La neuropatía diabética rara vez ocurre en pacientes niños prepúberes o después de solo 1
a 2 años de diabetes (163), aunque los datos sugieren una prevalencia de neuropatía
periférica distal del 7% en 1.734 jóvenes con diabetes tipo 1 diabetes y asociación con la
presencia de los factores de riesgo de ECV (168,169). Un examen completo de los pies,
incluida la inspección, palpación de los pulsos dorsalis pedis y tibiales posteriores y
determinación de propiocepción, vibración y sensación de monofilamento, debe realizarse
anualmente junto con una evaluación de los síntomas del dolor neuropático (169).
La inspección de los pies se puede realizar en cada visita para educar a los jóvenes sobre la
importancia del cuidado de los pies (consulte la Sección 11 “Microvascular Complicaciones
y cuidado de los pies” https://doi.org/10.2337/dc21-S011).

DIABETES TIPO 2
Para obtener información sobre la detección basada en riesgos para la diabetes tipo 2 y la
prediabetes en niños y adolescentes, consulte Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de
Diabetes (https://doi.org/10.2337/dc21-S002). Para soporte adicional para estas
recomendaciones, consulte la ADA declaración de posición "Evaluación y Manejo del tipo
2 de inicio en la juventud Diabetes” (2).
La diabetes tipo 2 en los jóvenes ha aumentado durante los últimos 20 años, y
estimaciones recientes sugieren una incidencia de; 5,000 casos nuevos por año en los EE.
UU. (170). Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades publicaron proyecciones
para la prevalencia de diabetes tipo 2 mediante la BÚSQUEDA base de datos; asumiendo
un aumento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores 20 años de edad se
cuadriplicarán en 40 años (171.172).
La evidencia sugiere que la diabetes tipo 2 en la juventud es diferente no solo del tipo 1
diabetes sino también de diabetes tipo 2 en adultos y tiene características únicas, como
una disminución progresiva más rápida de la función de las células B y desarrollo
acelerado de complicaciones de la diabetes (2173) .Diabetes tipo 2 impacta
desproporcionadamente a los jóvenes de minorías étnicas y raciales y puede ocurrir en
entornos psicosociales y culturales complejas, que pueden dificultarla para de mantener
un estilo de vida saludable cambios y comportamientos de autogestión (25,174-177). Los
factores de riesgo adicionales asociados con diabetes tipo 2 en la juventud incluyen
adiposidad, antecedentes familiares de diabetes, sexo femenino y bajo nivel
socioeconómico (173).
Al igual que con la diabetes tipo 1, los jóvenes con la diabetes tipo 2 pasan gran parte del
día en colegio. Por lo tanto, una estrecha comunicación con y la cooperación del personal
de la escuela son esenciales para una óptima gestión de la diabetes, la seguridad y las
oportunidades académicas máximas.

Detección y diagnóstico
Recomendaciones
13.51 Examen de detección de prediabetes basado en el riesgo y / o diabetes tipo 2
debe ser considerado en niños y adolescentes después el inicio de la pubertad o ≥ 10
años de edad, lo que ocurra antes, con sobrepeso (IMC ≥ 85 percentil) u obesidad (IMC ≥
95 percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes (ver
Tabla 2.4 para evidencia clasificación de otros factores de riesgo).
13.52 Si las pruebas son normales, repita la prueba por un intervalo de mínimo de 3
años E, o más frecuentemente si el IMC está aumentando. C
13.53 La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática de 2 h durante una prueba
de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C se pueden utilizar para evaluar la
prediabetes o la diabetes en niños y adolescentes. B
13.54 Niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad en quien el diagnóstico de
diabetes tipo 2 está siendo considerado debería tener un panel de autoanticuerpos
pancreáticos probados para excluir la posibilidad de diabetes tipo 1 autoinmune. B

En la última década, la incidencia y prevalencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha

aumentado dramáticamente, especialmente en poblaciones de minorías raciales y étnicas
(141.178). Algunos estudios sugieren que las pruebas de tolerancia a la glucosa oral o los
valores de glucosa plasmática en ayunas son pruebas de diagnóstico más adecuadas que
la A1C en la población pediátrica, especialmente entre determinadas etnias. (179), aunque
la glucosa en ayunas sola, puede diagnosticar la diabetes en los niños (180,181). Además,
muchos de estos estudios no reconocen que los criterios de diagnóstico de la diabetes se
basan en resultados de salud a largo plazo, y actualmente no hay validaciones disponibles
en la población pediátrica (182). Un análisis reciente de los datos de la Encuesta Nacional
de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) sugiere el uso de A1C para la detección de
jóvenes de alto riesgo (183).
La ADA reconoce los datos limitados que respaldan la A1C para diagnosticar la diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes. Aunque la A1C no se recomienda para el diagnóstico de
diabetes en niños con enfermedad quística fibrosis o síntomas que sugieran la aparición
aguda de diabetes tipo 1, y solo los análisis de A1C sin interferencia son apropiados para
niños con hemoglobinopatías, la ADA continúa recomendando la A1C para el diagnóstico
de diabetes tipo 2 en esta población (184.185).

Desafíos diagnósticos
Dada la actual epidemia de obesidad, distinguir entre el tipo 1 y el tipo 2 la diabetes en los
niños puede ser difícil. El sobrepeso y la obesidad son comunes en niños con diabetes tipo
1 (26), y los autoanticuerpos asociados a la diabetes y la cetosis puede estar presente en
pacientes pediátricos con características de diabetes tipo 2 (incluida la obesidad y la
acantosis nigricans) (180). La presencia de autoanticuerpos de los islotes ha sido asociado
con progresión más rápida a la deficiencia de insulina (180). Al inicio, la CAD ocurre en; 6%
de jóvenes de 10 a 19 años con tipo 2 diabetes (186). Aunque poco común, se ha
observado diabetes tipo 2 en niños prepúberes menores de 10 años, y por lo tanto
debería ser parte de la diferencial en niños con síntomas sugerentes (187). Finalmente, la
obesidad contribuye al desarrollo de diabetes tipo 1 en algunos individuos (188), lo que
difumina aún más las líneas entre los tipos de diabetes. Sin embargo, El diagnóstico
preciso es fundamental, ya que los regímenes de tratamiento, enfoques educativos,
asesoramiento en la dieta, y los resultados difieren notablemente entre pacientes con los
dos diagnósticos. Las importantes dificultades de diagnóstico planteados por MODY se
discuten en la Sección 2 "Clasificación y diagnóstico de la diabetes"
(https://doi.org/10.2337/dc21-S002). Además, hay casos de diabetes raros y atípicos que
representan un desafío para médicos e investigadores.

Gestión

Gestión de estilo de vida

Recomendaciones
13.55 Todos los jóvenes con diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir educación y
apoyo para la autogestión integral de la diabetes que es específico para los jóvenes con
diabetes tipo 2 y es culturalmente apropiado. B
13.56 Los jóvenes con sobrepeso / obesidad y diabetes tipo 2 y sus familias deben recibir
programas integrales de estilo de vida adecuados para el desarrollo y la cultura que se
integren con el control de la diabetes para lograr una disminución del 7-10% del exceso
de peso. C
13.57 Dada la necesidad de control de peso para niños y adolescentes con diabetes tipo
2, la intervención en el estilo de vida debe basarse en un modelo de atención crónico y
ofrecerse en el contexto de la atención de la diabetes. Mi
13.58 Jóvenes con prediabetes y diabetes tipo 2, como todos los niños y adolescentes,
debe ser alentado para participar en al menos 60 min de actividad física moderada a
vigorosa todos los días (con fuerza de músculos y huesos entrenando al menos 3 días /
semana) B y disminuir el comportamiento sedentario. C
13.59 La nutrición para jóvenes con prediabetes y diabetes tipo 2, como para todos los
niños, debería concentrarse en patrones de alimentación saludable que enfatizan el
consumo de nutrientes de alimentos densos y de alta calidad y disminución del consumo
de denso en calorías, alimentos pobres en nutrientes, particularmente bebidas con
azúcar agregada. B

Objetivos glucémicos
Recomendaciones
13.60 La automonitorización domiciliaria de los regímenes de glucosa en sangre debe
individualizarse, teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico del paciente. mi
13.61 Se debe evaluar el estado glucémico cada 3 meses. mi
13.62 Un objetivo de A1C razonable para la mayoría de los niños y adolescentes con
diabetes tipo 2 tratada con agentes orales solos es < 7% (53 mmol / mol). Objetivos más
estrictos de A1C (por ejemplo < 6,5% [48 mmol / mol]) puede ser apropiado para el
individuo seleccionado pacientes si pueden lograr sin hipoglucemia significativa u otros
efectos adversos de tratamiento. Pacientes apropiados podría incluir aquellos con corta
duración de la diabetes y menor grado de disfunción de las células B y pacientes
tratados con estilo de vida o metformina solo quien lograr una mejora significativa del
peso. mi
13.63 Metas de A1C menos estrictas (como como 7.5% [58 mmol / mol]) puede ser
apropiado si hay aumento riesgo de hipoglucemia. mi
13.64 Objetivos de A1C para pacientes que reciben insulina debe individualizarse,
teniendo en cuenta la relativa bajas tasas de hipoglucemia en diabetes tipo 2 de inicio
en la juventud. Mi

Manejo farmacológico
Recomendaciones
13.65 Iniciar terapia farmacológica, además del asesoramiento conductual para una
nutrición saludable y cambios en la actividad física, en el momento del diagnóstico de
diabetes tipo 2. A
13.66 En casos diagnosticados incidentalmente o pacientes metabólicamente estables
(A1C< 8,5% [69 mmol / mol] y asintomático), la metformina es el tratamiento
farmacológico inicial de elección si la función renal es normal. A
13.67 Jóvenes con hiperglucemia marcada (glucosa en sangre ≥250 mg / dL [13,9 mmol /
L], A1C ≥ 8.5% [69 mmol / mol]) sin acidosis en el momento del diagnóstico y
sintomáticos con poliuria, polidipsia, nicturia y / o pérdida de peso debe tratarse
inicialmente con insulina basal mientras se inicia la metformina y titula. B
13.68 En pacientes con cetosis / cetoacidosis, se debe iniciar un tratamiento con insulina
subcutánea o intravenosa para corregir rápidamente la hiperglucemia y el trastorno
metabólico. Una vez que se resuelve la acidosis, se debe iniciar la metformina mientras
que la terapia con insulina subcutánea continúa. A
13.69 En individuos que presentan hiperglucemia grave (sangre glucosa ≥ 600 mg / dL
[33,3 mmol / L]), considere la evaluación para el síndrome hiperosmolar no cetósico
hiperglucémico. A
13.70 Si los objetivos glucémicos ya no se alcanzan con metformina (con o sin insulina
basal), se debe considerar la terapia con liraglutida (un agonista del receptor del péptido
1 similar al glucagón) en niños de 10 años de edad o mayores si no tienen antecedentes
médicos o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple
tipo. A
13.71 Los pacientes tratados con insulina basal que no alcanza el objetivo glucémico
deben recibir múltiples inyecciones diarias de insulina en bolo basal y antes de las
comidas. mi
13.72 En pacientes tratados inicialmente con insulina y metformina que están
cumpliendo los objetivos de glucosa basados en el control de glucosa en sangre en el
hogar, la insulina se puede reducir gradualmente a más de 2-6 semanas disminuyendo la
dosis de insulina 10-30% cada pocos días. B
13.73 No se recomienda el uso de medicamentos no aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de EE. UU. Para jóvenes con diabetes tipo 2 fuera de los ensayos de
investigación. B

Tratamiento de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud debe incluir control del estilo de
vida, educación en autogestión de la diabetes, y tratamiento farmacológico. El
tratamiento inicial de jóvenes con obesidad y diabetes debe tener en cuenta que el tipo
de diabetes es a menudo incierto en las primeras semanas de tratamiento, debido a una
superposición en la presentación, y que un porcentaje sustancial de jóvenes con diabetes
tipo 2 se presentará con cetoacidosis clínicamente significativa (189).
Por lo tanto, la terapia inicial debe abordar la hiperglucemia y los trastornos metabolicos
asociados independientemente del última tipo de diabetes, con ajuste de terapia una vez
establecido la compensación metabólica y la información posterior, como los resultados
de los autoanticuerpos de los islotes, está disponible. Figura 13.1 proporciona un enfoque
para el tratamiento inicial de diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u
obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2.

Los objetivos glucémicos deben individualizarse, teniendo en cuenta los beneficios para la
salud a largo plazo de objetivos más estrictos y riesgo de efectos adversos, como
hipoglucemia. Un objetivo inferior A1C en la boca con diabetes tipo 2 cuando se compara
con los recomendados en la diabetes tipo 1 es justificado por un menor riesgo de
hipoglucemia y mayor riesgo de complicaciones (190-193).
Los pacientes y sus familias deben recibir asesoramiento para una nutrición saludable y
cambios en la actividad física, como llevar una dieta equilibrada, logrando y mantener un
peso saludable y hacer ejercicio regularmente. La actividad física debe incluyen aeróbicos,
fortalecimiento muscular, y actividades de fortalecimiento de los huesos (17). Un enfoque
de la nutrición centrado en la familia y la modificación del estilo de vida es esencial en
niños y adolescentes con diabetes tipo 2, y las recomendaciones nutricionales debe ser
culturalmente apropiado y sensible a los recursos familiares (ver Sección 5 “Facilitar el
cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud "
https://doi.org/10.2337/dc21-S005). Dado el complejo social y ambiental contexto que
rodea a los jóvenes con diabetes tipo 2 diabetes, las intervenciones de estilo de vida a
nivel individual pueden no ser suficiente para apuntar la compleja interacción de la
dinámica familiar, salud mental, preparación comunitaria, y el sistema medioambiental
más amplio (2).

Un equipo multidisciplinario de diabetes, incluido un médico especialista en educación y

cuidado de la diabetes, un nutricionista dietista titulado y un psicólogo o trabajador social,
es fundamental. Además de lograr objetivos glucémicos y la educación para la autogestión
(194-196), el tratamiento inicial debe incluir la gestión de comorbilidades como obesidad,
dislipidemia, hipertensión y complicaciones microvasculares.
Opciones de tratamiento farmacológico actuales para la diabetes tipo 2 de inicio en la
juventud son limitado a tres medicamentos aprobados: insulina, metformina y liraglutida
(2). Presentación con cetoacidosis o cetosis marcada requiere un período de terapia con
insulina hasta que el ayuno y la glucemia posprandial hayan sido restaurados a la
normalidad o niveles casi normales. La terapia con bomba de insulina puede ser
considerada como una opción para quienes reciben múltiples inyecciones diarias a largo
plazo y que son capaces de gestionar el dispositivo de forma segura. La terapia con
metformina se puede utilizar como adjunto después de la resolución de la cetosis /
cetoacidosis. El tratamiento inicial debe también estar con insulina cuando la distinción
entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2 la diabetes no está clara y en pacientes que tienen
concentraciones aleatorias de glucosa en sangre ≥ 250 mg / dL (13,9 mmol / L) y / o A1C ≥
8,5% (69 mmol / mol) (197).
Cuando no se requiere tratamiento con insulina, se recomienda el inicio de la metformina.
El estudio de opciones de tratamiento para Diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes
(TODAY) encontró que la metformina solo proporcionó un control glucémico duradero
(A1C ≤8% [64 mmol/mol] durante 6 meses) aproximadamente la mitad de los sujetos
(198). El estudio del Consorcio RISE no demostró diferencias en las medidas de
preservación de la función de la glucosa o de las células b entre metformina e insulina,
pero hubo más aumento de peso con insulina (199).
Hasta la fecha, el estudio TODAY es el único ensayo que combina estilo de vida y terapia
con metformina en jóvenes con diabetes tipo 2; los combinación no funcionó mejor que la
metformina sola para lograr una control glucémico duradero (198).
Un ensayo clínico aleatorizado reciente en niños de 10 a 17 años con diabetes tipo 2
demostró que la adición de liraglutida subcutánea (hasta 1,8 mg diariamente) a
metformina (con o sin insulina basal) es segura y eficaz para disminuir A1C (disminución
estimada de 1,06 puntos porcentuales a las 26 semanas y 1,30 a las 52 semanas), aunque
sí aumentó la frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales. (200). La liraglutida
está aprobada para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la juventud de 10 años o más
(201).
El autocontrol en el hogar de los regímenes de glucosa en sangre debe ser individualizado,
teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico del paciente. A pesar de que datos sobre
MCG en jóvenes con diabetes tipo 2 es escasa (202), CGM podría ser considerado en
individuos que requieren control frecuentes de glucosa en sangre para la administración
de diabetes.

Cirugía metabólica
Recomendaciones
13.74 Se puede considerar la cirugía metabólica para el tratamiento de adolescentes con
diabetes tipo 2 que tienen obesidad severa (IMC > 35 kg / m2) y quién tiene glucemia
descontrolada y / o comorbilidades graves a pesar del estilo de vida y la intervención
farmacológica. A
13.75 La cirugía metabólica debe realizado solo por un experimentado cirujano
trabajando como parte de un equipo multidisciplinario bien organizado y comprometido
incluyendo un cirujano, endocrinólogo, nutricionista dietista, especialista en salud del
comportamiento, y enfermera. A

Los resultados de las Intervenciones de pérdida de peso y el estilo de vida para la obesidad
en niños y los adolescentes han sido decepcionantes, y no farmacológico eficaz y seguro la
intervención está disponible o aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de
EE. UU. En la juventud durante la última década, la cirugía para la pérdida de peso se ha
realizado cada vez más en adolescentes con obesidad. Pequeños análisis retrospectivos y
un estudio prospectivo multicéntrico no aleatorizado sugiere que la cirugía bariátrica o
metabólica puede tener beneficios en adolescentes con obesidad y diabetes tipo 2
similares a las observado en adultos. Los adolescentes experimentan grados similares de
pérdida de peso, remisión de la diabetes y la mejora de factores de riesgo
cardiometabólico durante al menos 3 años después de la cirugía (203). Un análisis de
datos secundarios del Teen-Longitudinal Evaluación de la cirugía bariátrica
(adolescentesLABS) y los estudios TODAY sugieren que el tratamiento de adolescentes con
la obesidad severa y la diabetes tipo 2 son asociado con un mejor control glucémico (204);
sin embargo, no hay ensayos aleatorizados que hayan comparado la eficacia y seguridad
de la cirugía a los de los convencionales opciones de tratamiento en adolescentes (205).
Las pautas utilizadas como indicación para cirugía metabólica en adolescentes en general
incluyen IMC >35 kg / m2 con comorbilidades o IMC >40 kg / m2 con o sin comorbilidades
(206-217). Un número de grupos, incluido el pediátrico bariátrico Study Group y Teen-
LABS, han demostrado la eficacia de la cirugía metabólica en adolescentes (210-216).

Prevención y Manejo de Complicaciones de la diabetes

Nefropatía
Recomendaciones
13.76 Debe medirse la presión arterial en cada visita. A
13.77 La presión arterial debe optimizarse para reducir el riesgo y / o retardar la
progresión de la enfermedad renal diabética. A
13.78 Si la presión arterial es ≥ 90 percentil por edad, sexo y altura o, en adolescentes ≥
13 años, la presión arterial es de ≥ 120/80 mmHg, hacer mayor énfasis en colocado de la
gestión del estilo de vida para promover la pérdida de peso. Si sangre la presión
permanece por encima del 90 ° percentil o adolescentes ≥ 13 años, la presión arterial es
≥ 120/80 después de 6 meses, debe iniciarse la terapia antihipertensiva. C
13.79 Además de la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico de
hipertensión (sangre sistólica presión o sangre diastólica presión constantemente ≥ 95
percentil para edad, sexo y altura o ≥ 140/90 mmHg enadolescentes ≥ 13 años) debe ser
considerado tan pronto como se confirme la hipertensión. mi
13.80 Las opciones terapéuticas iniciales incluyen Inhibidores de la ECA o bloqueadores
de receptores de la angiotensina. Otros agentes reductores de la presión arterial se
puede agregar según sea necesario. C
13.81 La ingesta de proteínas debe ser la cantidad diaria recomendada de 0,8 g / kg /
día. mi
13.82 La proporción albúmina a creatinina en orina debe obtenerse en el momento del
diagnóstico y anualmente después de eso. Una relación elevada de albúmina /
creatinina en orina (.30 mg / g de creatinina) debe confirmarse en dos de tres muestras.
B
13.83 La tasa de filtración glomerular estimada debe determinarse al momento del
diagnóstico y anualmente después de eso. mi
13.84 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, es recomendado ya sea
un inhibidor de la ECA o un bloqueador de receptores de angiotensina para aquellos con
una proporción de albúmina/ creatinina urinaria moderadamente elevada (30-299 mg /
g de creatinina) y está fuertemente recomendado para aquellos con una relación de
albúmina a creatinina en orina > 300 mg / g de creatinina y / o filtración glomerular
estimada velocidad < 60 ml / min / 1,73 m2. mi
13.85 Para aquellos con nefropatía, seguimiento continuo (cociente anual de albúmina /
creatinina en orina, estimación de tasa de filtración glomerular y potasio sérico) puede
ayudar a evaluar la adherencia y detección de la progresión de la enfermedad. mi
13.86 Se recomienda la derivación a nefrología en caso de incertidumbre de etiología,
empeoramiento de la proporción albúmina a creatinina en orina, o disminución en la
estimación tasa de filtración glomerular. Mi
Neuropatía
Recomendaciones
13.87 Jóvenes con diabetes tipo 2 debe ser examinados para la detección de neuropatía
por examen del pie en el momento del diagnóstico y anualmente. El examen debe
incluir inspección, evaluación de pulsos del pie, pinchazo y monofilamento de 10 g,
pruebas de sensación, prueba de vibración usando un 128-Hz diapasón y pruebas del
reflejo del tobillo. C
13.88 La prevención debe centrarse en alcanzar los objetivos glucémicos. C

Retinopatía
Recomendaciones
13.89 Detección de retinopatía debe ser realizado por fundoscopia dilatada o retina
fotografía poco después diagnóstico y anualmente a partir de entonces. C
13.90 Se recomienda optimizar la glucemia para disminuir el riesgo o retardar la
progresión de la retinopatía. B
13.91 Se puede considerar un examen menos frecuente (cada 2 años) si existe un
control glucémico adecuado y un examen ocular normal. C

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendaciones
13.92 La evaluación de enfermedad del hígado graso no alcohólicas (midiendo AST y
ALT) debe hacerse en el momento del diagnóstico y anualmente a partir de entonces. B
13.93 Debe ser considerado la derivación a gastroenterología para las transaminasas
persistentemente elevadas o que empeoran. B

Apnea obstructiva del sueño

Recomendación
13.94 La detección de síntomas de la apnea del sueño debe realizarse en cada visita y se
recomienda la derivación a un especialista pediatrico del sueño para una evaluación y
un polisomnograma, si está indicado, La apnea obstructiva del sueño debe ser tratado
cuando está documentado. B

Sindrome de Ovario poliquistico

Recomendaciones
13.95 Evaluar el síndrome de ovario poliquístico en adolescentes femeninas con
diabetes tipo 2, que incluye estudios de laboratorio cuando esté indicado. B
13.96 Las píldoras anticonceptivas orales para tratamiento del síndrome de ovario
poliquístico no están contraindicados para niñas con diabetes tipo 2. C
13,97 La metformina además de mejorar el estilo de vida es probable que modifique la
ciclicidad menstrual e hiperandrogenismo en niñas con diabetes tipo 2. Mi

Enfermedad cardiovascular
Recomendación
13.98 Intervenciones intensivas en el estilo de vida centrándose en la pérdida de peso,
dislipidemia, hipertensión, y la disglucemia son importantes para prevenir
enfermedades macrovasculares evidentes en la edad adulta temprana. Mi

Dislipidemia
Recomendaciones
13.99 Debe realizarse una prueba de lípidos cuando se ha logrado el control glucémico
inicial y anualmente a partir de entonces. B
13.100 Los objetivos óptimos son el colesterol LDL < 100 mg / dL (2,6 mmol / L),
Colesterol HDL > 35 mg / dL (0,91 mmol / L) y triglicéridos < 150 mg / dL (1,7 mmol / L).
mi
13.101 Si los lípidos son anormales, la terapia inicial debe consistir en optimizar control
de glucosa y la terapia nutricional médica para limitar la cantidad de calorías de grasa a
25-30%, grasa saturada a < 7%, colesterol < 200 mg / día, evitar grasas trans, y apunte a;
10% de calorías de grasas monoinsaturadas para LDL elevado. Para triglicéridos
elevados, los médicos en terapia nutricional también debe centrarse en disminuir la
ingesta de azúcar simple y aumento los ácidos grasos n-3 en la dieta, además de los
cambios anteriores. A
13.102 Si el colesterol LDL permanece > 130 mg / dL después de 6 meses de intervención
dietética, iniciar terapia con estatinas, con un objetivo de LDL < 100 mg / dL, siguiendo
consejería reproductiva para mujeres por el potencial efectos teratogénicos de las
estatinas. B
13.103 Si los triglicéridos son > 400 mg / dL (4,7 mmol / L) en ayunas o > 1.000 mg / dL
(11,6 mmol / L) sin ayuno, optimizar la glucemia y empezar con fibrato, con un objetivo
de < 400 mg / dL (4,7 mmol / L) en ayunas (para reducir riesgo de pancreatitis). C

Pruebas de función cardíaca

Recomendación
13.104 La prueba de examen de rutina de enfermedades cardiacas con
electrocardiograma, ecocardiograma o de esfuerzo no se recomienda en jóvenes
asintomáticos con diabetes tipo 2. B

Es posible que las comorbilidades ya estén presentes en el momento del diagnóstico de

diabetes tipo 2 en jóvenes (173.218). Por lo tanto, la medición de la presión arterial, un
panel de lípidos en ayunas, evaluación de la relación albúmina/creatinina en orina
aleatoria, y un examen de ocular con dlatación debe realizarse en el momento del
diagnóstico. Las condiciones médicas adicionales que puede ser necesario abordarlo
incluyen la enfermedad del ovario poliquístico y otras comorbilidades asociado con la
obesidad pediátrica, como apnea del sueño, esteatosis hepática, complicaciones
ortopédicas y preocupaciones psicosociales. La declaración de posición de la ADA
“Evaluación y Gestión de Diabetes tipo 2 de inicio en la juventud ”(2) proporciona
orientación sobre prevención, detección y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus
comorbilidades en niños y adolescentes.

La diabetes tipo 2 de inicio en la juventud está asociada con importante carga de riesgo
microvasculares y macrovascular y un sustancial aumento del riesgo de enfermedades
cardiovasculares morbilidad y mortalidad en un edad más temprana que en los
diagnosticados más tarde en la vida (219). El mayor riesgo de complicaciones en la
diabetes tipo 2 de aparición más temprana es probable relacionados con la exposición
prolongada de por vida a hiperglucemia y otros factores de riesgo aterogénicos, incluida la
resistencia a la insulina, dislipidemia, hipertensión e inflamaciones crónicas. Existe un bajo
riesgo de hipoglucemia en jóvenes con diabetes tipo 2, incluso si están siendo tratados
con insulina (220), y hay altas tasas de complicaciones (190-193). Estas comorbilidades de
la diabetes también parecen ser más altos que en jóvenes con diabetes tipo 1 a pesar de
menor duración de la diabetes y menor A1C (218). Además, la progresión de las anomalías
vasculares parece ser más pronunciado en el tipo de inicio en la juventud 2 diabetes en
comparación con la diabetes tipo 1 de duración similar, incluida la isquémica enfermedad
cardíaca y accidente cerebrovascular (221).

Factores psicosociales
Recomendaciones
13.105 Los proveedores deben evaluar la seguridad alimentaria, la estabilidad de la
vivienda / personas sin hogar, alfabetización en salud, barreras financieras, y apoyo
social / comunitario y aplicar esa información a las decisiones del tratamiento. mi
13.106 Utilice herramientas validadas y estandarizadas apropiadas para el paciente para
evaluar la angustia por diabetes y la salud mental / conductual en jóvenes con diabetes
tipo 2, con atención a los síntomas de depresión y trastornos alimentarios, y referirse a
la especialidad de cuidado cuando esté indicado. B
13.107 Al elegir medicamentos, un hipoglicemiante para reducir la glucosa u otros
medicamentos para los jóvenes con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2, tenga en
cuenta el comportamiento de toma de medicamentos y su efecto sobre el peso. mi
13.108 A partir de la pubertad, el asesoramiento previo a la concepción debe
incorporarse en las visitas de rutina a la clínica de diabetes para todas las mujeres en
edad fértil debido a los resultados adversos del embarazo en esta población. A
13.109 Los pacientes deben ser evaluados para tabaco, cigarrillos electrónicos, y
consumo de alcohol en el momento del diagnóstico y regularmente a partir de entonces.
C

La mayoría de los jóvenes con diabetes tipo 2 vienen de grupos minoritarios raciales /
étnicos, de un bajo nivel socioeconómico y, a menudo, experimentan múltiples factores
estresantes psicosociales (25,40,174-177). La consideración del contexto sociocultural y
esfuerzos para personalizar el control de la diabetes son de importancia crítica para
minimizar las barreras para cuidar, mejorar la adherencia y maximizar respuesta al
tratamiento.
La evidencia sobre los trastornos psiquiátricos y los síntomas en los jóvenes con diabetes
tipo 2 es limitada ( 222 - 226 ), pero dado el contexto sociocultural de muchos jóvenes y la
carga médica y la obesidad asociadas con la diabetes tipo 2, está indicada la vigilancia
continua de la salud mental / salud conductual. . Los síntomas de depresión y trastornos
alimentarios son comunes y se asocian con un peor control glucémico (223,227,228).
Muchos de los medicamentos recetados para la diabetes y los trastornos psiquiátricos
está asociado con el aumento de peso y puede aumentar las preocupaciones de los
pacientes sobre la alimentación, forma corporal y peso (229,230).
El estudio TODAY documentó ( 231 ) que a pesar del asesoramiento específico por
enfermedad y edad, el 10,2% de las mujeres de la cohorte quedaron embarazadas durante
un promedio de 3,8 años de participación en el estudio. Es de destacar que el 26,4% de los
embarazos terminaron en aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o muerte
intrauterina, y el 20,5% de los recién nacidos vivos tuvo una anomalía congénita
importante.

TRANSICIÓN DE PEDIÁTRICO A CUIDADO DE ADULTOS

Recomendaciones
13.110 Los proveedores de diabetes pediátrica deberían comenzar a preparar a los
jóvenes para la transición a la atención médica para adultos en la adolescencia
temprana y, a más tardar, al menos 1 año antes de la transición. mi
13.111 Tanto los proveedores de atención diabética pediátrica como para adultos deben
brindar apoyo y recursos para los adultos jóvenes en transición. mi
13.112 Los jóvenes con diabetes tipo 2 deben ser transferidos a un especialista en
diabetes orientado a adultos cuando el paciente y el proveedor lo consideren apropiado.
Mi

El cuidado y la supervisión cercana del manejo de la diabetes se transfieren cada vez más
de los padres y otros adultos a los jóvenes con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante la niñez y la
adolescencia. Sin embargo, el cambio de proveedores de atención médica pediátrica a
adultos, a menudo ocurre abruptamente cuando el adolescente mayor entra en la
siguiente etapa de desarrollo, conocida como adultez emergente ( 232), que es un período
crítico para los jóvenes con diabetes. Durante este período de importantes transiciones en
la vida, los jóvenes comienzan a mudarse de los hogares de sus padres y deben ser
plenamente responsables del cuidado de su diabetes. Sus nuevas responsabilidades
incluyen el autocontrol de su diabetes, concertar citas médicas y financiar la atención
médica, una vez que ya no estén cubiertos por los planes de seguro médico de sus padres
(la cobertura continua hasta los 26 años está disponible actualmente según las
disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de EE. UU. Actuar). Además de los
lapsos en la atención de la salud, este es también un período asociado con el deterioro de
la estabilidad glucémica; aumento de la aparición de complicaciones agudas; desafíos
psicosociales, emocionales y de comportamiento; y la aparición de complicaciones
crónicas ( 233 - 236). El período de transición de la atención pediátrica a la atención para
adultos es propenso a la fragmentación en la prestación de atención médica, lo que puede
tener un impacto adverso en la calidad, el costo y los resultados de la atención médica
( 237 ). Se ha documentado un empeoramiento de los resultados de salud de la diabetes
durante la transición a la atención de adultos y la edad adulta temprana ( 238 , 239 ).

Aunque la evidencia científica es limitada, está claro que la planificación integral y

coordinada que comienza en la adolescencia temprana es necesaria para facilitar una
transición sin problemas de la atención médica pediátrica a la de adultos
( 233 , 234 , 240 , 241 ). Se están probando nuevas tecnologías y otras intervenciones para
apoyar la transición a la atención de adultos en la edad adulta joven ( 242 - 246 ). En la
declaración de posición de la ADA “Atención diabética para adultos emergentes:
recomendaciones para la transición de los sistemas de atención diabética pediátrica a la
de adultos” ( 234 ) se encuentra una discusión exhaustiva sobre los desafíos enfrentados
durante este período, incluidas recomendaciones específicas.
The Endocrine Society en colaboración con la ADA y otras organizaciones desarrolló
herramientas de transición para médicos y jóvenes y familias (241).

14. Manejo de la diabetes en el embarazo:

estándares de atención médica en diabetes
2021 Cuidado de la diabetes 2021; 44
(Suplemento 1): S200 – S210 |
https://doi.org/10.2337/dc21-S014

Los “Estándares de atención médica en diabetes” de la Asociación Estadounidense de

Diabetes (ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y
están destinadas a proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, las metas
y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la
atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité de
expertos multidisciplinario ( https://doi.org/10.2337/dc21-SPPC ), son responsables de
actualizar los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según se
justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e
informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los estándares
de atención ( https://doi.org/10.2337/dc21-SINT). Los lectores que deseen comentar
sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo
en professional.diabetes.org/SOC .

DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de diabetes durante el embarazo ha aumentado en los EE. UU. En paralelo
con la epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de
diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en mujeres en edad reproductiva, sino que también hay
un aumento dramático en las tasas informadas de diabetes mellitus gestacional. La
diabetes confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran
medida con el grado de hiperglucemia, pero también relacionado con complicaciones
crónicas y comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de diabetes en
el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal,
macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad
respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes durante el embarazo puede
aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión en un futuro (1 , 2 ).

ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCIÓN

Recomendaciones
14.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y
potencial reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la
atención rutinaria de la diabetes. A
14.2 Se debe discutir la planificación familiar, y se debe prescribir y utilizar un método
anticonceptivo eficaz (teniendo en cuenta la anticoncepción reversible de acción
prolongada) hasta que el régimen de tratamiento de la mujer y la A1C estén optimizados
para el embarazo. A
14.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr
niveles de glucosa lo más cercanos a lo normal como sea posible de manera segura,
idealmente A1C <6.5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas,
preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones. . B

Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser informadas sobre la importancia
de lograr y mantener la euglucemia lo más cercana posible a la seguridad antes de la
concepción y durante el embarazo. Los estudios observacionales muestran un mayor
riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatía
congénita, anomalías renales y regresión caudal, directamente proporcional a las
elevaciones de A1C durante las primeras 10 semanas de embarazo ( 3 ). Aunque los
estudios observacionales se confunden por la asociación entre la A1C periconcepcional
elevada y otras conductas de autocuidado deficiente, la cantidad y consistencia de los
datos son convincentes y respaldan la recomendación de optimizar la glucemia antes de la
concepción, dado que la organogénesis ocurre principalmente en 5 -8 semanas de
gestación, con un A1C <6.5% (48 mmol / mol) asociado con el menor riesgo de anomalías
congénitas, preeclampsia y parto prematuro ( 3 - 7 ).
Existen oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad
reproductiva con diabetes sobre los riesgos de los embarazos no planificados y sobre la
mejora de los resultados maternos y fetales con la planificación del embarazo ( 8 ). Un
asesoramiento eficaz antes de la concepción podría evitar la salud sustancial y las cargas
de costos asociadas en la descendencia ( 9 ). Se debe discutir la planificación familiar,
incluidos los beneficios de la anticoncepción reversible de acción prolongada, y se debe
prescribir y utilizar un método anticonceptivo eficaz hasta que la mujer esté preparada y
lista para quedar embarazada ( 10 - 14 ).
Para minimizar la aparición de complicaciones, a partir del inicio de la pubertad o en el
momento del diagnóstico, todas las niñas y mujeres con diabetes en edad fértil deben
recibir educación sobre 1 ) los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no
planificados e incluso hiperglucemia leve y 2 ) el uso de anticoncepción eficaz en todo
momento a la hora de prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a la concepción que
utiliza herramientas educativas apropiadas para el desarrollo permite a las adolescentes
tomar decisiones bien informadas ( 8 ). Los recursos de asesoramiento previo a la
concepción diseñados para adolescentes están disponibles sin costo a través de la
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ( 15 ).

Cuidado antes de la concepción

Recomendaciones
14.4 Idealmente, las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un
embarazo deben ser tratadas desde antes de la concepción en una clínica
multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina materno-
fetal, un nutricionista dietista registrado y un especialista en educación y atención
diabética, cuando esté disponible. B
14.5 Además de la atención centrada en el logro de los objetivos glucémicos A , la
atención estándar previa a la concepción debe aumentarse con un enfoque adicional en
la nutrición, la educación diabética y la detección de comorbilidades y complicaciones
de la diabetes. mi
14.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un
embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el
riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. Los exámenes de ojos
dilatados deben realizarse idealmente antes del embarazo o en el primer trimestre, y
luego las pacientes deben ser monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del
parto según lo indique el grado de retinopatía y según lo recomendado por el proveedor
de atención oftalmológica. B

La opinión 762 del Comité del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG),
Consejería antes del embarazo ( 16 ), destaca la importancia de la atención antes de la
concepción para todas las mujeres. Un punto clave es la necesidad de incorporar una
pregunta sobre los planes de embarazo de una mujer en la atención primaria y
ginecológica de rutina. La atención previa a la concepción de las mujeres con diabetes
debe incluir los exámenes de detección estándar y la atención recomendada para todas
las mujeres que planean un embarazo ( 16 ). Receta de vitaminas prenatales (con al menos
400 μg de ácido fólico y 150 μg de yoduro de potasio [ 17]) se recomienda antes de la
concepción. Es importante revisar y asesorar sobre el uso de productos de nicotina,
alcohol y drogas recreativas, incluida la marihuana. 
La atención estándar incluye exámenes de detección de enfermedades de transmisión
sexual y enfermedades de la tiroides, vacunas recomendadas, exámenes genéticos de
rutina, una revisión cuidadosa de todos los medicamentos y suplementos recetados y de
venta libre utilizados, y una revisión del historial de viajes y planes con especial atención a
las áreas que se sabe que tienen el virus del Zika. , como lo describe ACOG. Consulte
la Tabla 14.1 para obtener detalles adicionales sobre los elementos de la atención previa a
la concepción ( 16 , 18). Se recomienda el asesoramiento sobre los riesgos específicos de
la obesidad en el embarazo y las intervenciones en el estilo de vida para prevenir y tratar
la obesidad, incluida la derivación a un nutricionista dietista registrado (RD / RDN), cuando
esté indicado.
El asesoramiento específico para la diabetes debe incluir una explicación de los riesgos
para la madre y el feto relacionados con el embarazo y las formas de reducir el riesgo,
incluido el establecimiento de objetivos glucémicos, el control del estilo de vida y la
terapia de nutrición médica. El componente específico de la diabetes más importante de
la atención previa a la concepción es el logro de los objetivos glucémicos antes de la
concepción. Las pruebas específicas para la diabetes deben incluir A1C, creatinina y
proporción de albúmina / creatinina en orina. Se debe prestar especial atención a la
revisión de la lista de medicamentos en busca de fármacos potencialmente dañinos (es
decir, inhibidores de la ECA [ 19 , 20 ], bloqueadores de los receptores de angiotensina
[ 19 ] y estatinas [ 21 , 22]).]). Se recomienda una derivación para un examen completo de
la vista. Las mujeres con retinopatía diabética preexistente necesitarán un seguimiento
estrecho durante el embarazo para evaluar la progresión de la retinopatía y proporcionar
tratamiento si está indicado ( 23 ).
Varios estudios han demostrado mejores resultados en la diabetes y el embarazo cuando
un grupo multidisciplinario que se enfoca en mejorar el control glucémico ha brindado
atención desde la preconcepción hasta el embarazo ( 24 - 27 ). Un estudio mostró que la
atención de la diabetes preexistente en clínicas que incluían especialistas en diabetes y
obstetricia mejoró la atención ( 27 ). Sin embargo, no hay consenso sobre la estructura de
la atención en equipo multidisciplinario para la diabetes y el embarazo, y hay una falta de
evidencia sobre el impacto en los resultados de varios métodos de prestación de atención
médica ( 28 ).

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO

Recomendaciones
14.7 Se recomienda el autocontrol posprandial y en ayunas de la glucosa en sangre
tanto en la diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente durante el
embarazo para lograr niveles óptimos de glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa
plasmática en ayunas <95 mg / dL (5,3 mmol / L) y glucosa posprandial de 1 h <140 mg /
dL (7,8 mmol / L) o glucosa posprandial de 2 h <120 mg / dL (6,7 mmol / L). Algunas
mujeres con diabetes preexistente también deben realizar pruebas de glucosa en sangre
de forma preprandial. B
14.8 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja
en el embarazo normal que en las mujeres normales no embarazadas. Idealmente, el
objetivo de A1C en el embarazo es <6% (42 mmol / mol) si esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol / mol) si es
necesario para prevenir la hipoglucemia. B
14.9 Cuando se utiliza además de la automonitorización pre y posprandial de la glucosa
en sangre, la monitorización continua de la glucosa puede ayudar a alcanzar los
objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo. B
14.10 Cuando se utiliza además de la automonitorización de la glucosa en sangre dirigida
a los objetivos pre y posprandiales tradicionales, la monitorización continua de la
glucosa puede reducir la macrosomía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo
complicado por la diabetes tipo 1. B
14.11 Las métricas de monitoreo continuo de glucosa pueden usarse como un
complemento, pero no deben usarse como un sustituto del autocontrol de la glucosa en
sangre para lograr los objetivos óptimos de glucemia pre y posprandial. mi
14.12 Los cálculos de los indicadores de control de glucosa y de A1C estimados
comúnmente utilizados no deben usarse durante el embarazo como estimaciones de
A1C. C

El embarazo en mujeres con un metabolismo normal de la glucosa se caracteriza por

niveles de glucosa en sangre en ayunas más bajos que en el estado no embarazada debido
a la captación de glucosa independiente de la insulina por el feto y la placenta y por una
leve hiperglucemia posprandial e intolerancia a los carbohidratos como resultado de las
hormonas placentarias diabetogénicas. . En pacientes con diabetes preexistente, los
objetivos glucémicos generalmente se logran mediante una combinación de
administración de insulina y terapia nutricional médica. Debido a que los objetivos
glucémicos en el embarazo son más estrictos que en las personas no embarazadas, es
importante que las mujeres con diabetes consuman cantidades constantes de
carbohidratos para igualar la dosis de insulina y evitar la hiperglucemia o hipoglucemia.
Remisión a un RD / RDN es importante para establecer un alimento plan y proporción de
insulina a carbohidratos y para determinar los objetivos de aumento de peso.

Tabla 14.1 — Lista de verificación para la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes
(16,18)
La educación previa a la concepción debe incluir:
 Evaluación nutricional integral y recomendaciones para:
 Sobrepeso / obesidad o bajo peso
 Planificación de comidas
 Corrección de las deficiencias nutricionales dietéticas
 Ingesta de cafeína
 Técnica segura de preparación de alimentos
 Recomendaciones de estilo de vida para:
 Ejercicio moderado regular
 Evitación de la hipertermia (jacuzzis)
 Sueño adecuado
 Educación integral para el autocontrol de la diabetes
 Asesoramiento sobre diabetes durante el embarazo según los estándares actuales, que incluyen:
historia natural de la insulina resistencia en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a
la concepción; evitar la cetoacidosis diabética / hiperglucemia severa; evitar la hipoglucemia severa;
progresión de la retinopatía; SOP (si aplicable); fertilidad en pacientes con diabetes; genética de la
diabetes; riesgos para el embarazo, incluidos aborto espontáneo, mortinato, malformaciones
congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros, trastornos hipertensivos en el
embarazo, etc.
 Suplementación
 Suplemento de ácido fólico (400 mg de rutina)
 Uso apropiado de medicamentos y suplementos de venta libre
La evaluación y el plan médicos deben incluir:
 Evaluación general de la salud en general
 Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluyendo: CAD / severa
hiperglucemia; hipoglucemia severa / falta de conciencia de hipoglucemia; barreras a la atención;
comorbilidades tales como hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, PCOS y disfunción tiroidea;
complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida la autonómica)
disfunción intestinal y vesical) y retinopatía
 Evaluación de antecedentes obstétricos / ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea,
congénita malformaciones o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos
hipertensivos de embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa, Rh
incompatibilidad y eventos trombóticos (TVP / EP)
 Revisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo.
El cribado debe incluir:
 Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, que incluyen: examen completo de los pies;
examen oftalmológico completo; ECG en mujeres a partir de los 35 años que tienen problemas
cardíacos signos / síntomas o factores de riesgo, y si es anormal, evaluación adicional; panel de
lípidos; suero creatinina; TSH; y relación proteína-creatinina en orina
 Anemia
 Estado de portador genético (basado en el historial):
 Fibrosis quística
 Anemia de células falciformes
 Enfermedad de Tay-Sachs
 Talasemia
 Otros si está indicado
 Enfermedad infecciosa
 Neisseria gonorrhea / Chlamydia trachomatis
 Hepatitis C
 VIH
 Prueba de Papanicolaou
 Sífilis
Las vacunas deben incluir:
 Rubéola
 Varicela
 Hepatitis B
 Influenza
 Otros si se indica
El plan previo a la concepción debe incluir:
 Plan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, que
incluye Implementación adecuada de tecnología de bombeo, control continuo de glucosa y
 Plan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta que se alcancen los objetivos glucémicos
 Plan de manejo para problemas de salud general, ginecológicos, condiciones comórbidas o
complicaciones, si están presentes, que incluyen: hipertensión, nefropatía, retinopatía; Rh
incompatibilidad; y disfunción tiroidea
CAD, cetoacidosis diabética; TVP / EP, trombosis venosa profunda / embolia pulmonar; ECG,
electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de ovario
poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.

Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es un momento de mayor sensibilidad a la insulina y
 niveles más bajos de glucosa, muchas mujeres con diabetes tipo 1 tendrán menores
requerimientos de insulina y un mayor riesgo de hipoglucemia ( 29 ). Alrededor de las 16
semanas, la resistencia a la insulina comienza a aumentar y las dosis totales diarias de
insulina aumentan linealmente ~ 5% por semana hasta la semana 36. Esto generalmente
da como resultado una duplicación de la dosis diaria de insulina en comparación con los
requisitos previos al embarazo. 
El requerimiento de insulina se estabiliza hacia el final del tercer trimestre con el
envejecimiento placentario. Una rápida reducción de las necesidades de insulina puede
indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria ( 30). En mujeres con función pancreática
normal, la producción de insulina es suficiente para afrontar el desafío de esta resistencia
fisiológica a la insulina y para mantener niveles normales de glucosa. Sin embargo, en
mujeres con diabetes, se produce hiperglucemia si el tratamiento no se ajusta
adecuadamente.
Monitoreo de glucosa
Reflejando esta fisiología, se recomienda la monitorización en ayunas y posprandial de la
glucemia para lograr el control metabólico en mujeres embarazadas con
diabetes. También se recomiendan las pruebas preprandiales cuando se utilizan bombas
de insulina o terapia de bolo basal para poder ajustar la dosis de insulina de acción rápida
antes de las comidas. La monitorización posprandial se asocia con un mejor control
glucémico y un menor riesgo de preeclampsia ( 31 - 33 ). No hay ensayos aleatorios con el
poder estadístico adecuado que comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y
posprandiales en la diabetes durante el embarazo.
Al igual que los objetivos recomendados por el ACOG (los límites superiores son los
mismos que para la diabetes mellitus gestacional [DMG], que se describen a continuación)
( 34 ), los objetivos recomendados por la ADA para las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2
son los siguientes:
 Glucosa en ayunas 70 a 95 mg / dl (3,9 a 5,3 mmol / l) y
 Glucosa posprandial de una hora 110 a 140 mg / dl (6,1 a 7,8 mmol / l) o
 Glucosa posprandial a las dos horas 100 a 120 mg / dl (5,6 a 6,7 mmol / l)

Los límites inferiores se basan en la media de glucosas sanguíneas normales durante el

embarazo ( 35 ). Los límites inferiores no se aplican a la diabetes tipo 2 controlada por
dieta. La hipoglucemia en el embarazo se define y trata en las Recomendaciones 6.9–6.14
(Sección 6 “Objetivos glucémicos”, https://doi.org/10.2337/dc21-S006 ). Estos valores
representan un control óptimo si se pueden lograr de forma segura. En la práctica, puede
ser un desafío para las mujeres con diabetes tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia,
en particular mujeres con antecedentes de hipoglucemia recurrente o desconocimiento
de la hipoglucemia. Si las mujeres no pueden lograr estos objetivos sin una hipoglucemia
significativa, la ADA sugiere objetivos menos estrictos basados en la experiencia clínica y la
individualización de la atención.

A1C en el embarazo
En estudios de mujeres sin diabetes preexistente, el aumento de los niveles de A1C dentro
del rango normal se asocia con resultados adversos ( 36 ). En el estudio Hyperglycemia
and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), el aumento de los niveles de glucemia también
se asoció con un empeoramiento de los resultados ( 37 ). Los estudios observacionales en
diabetes preexistente y embarazo muestran las tasas más bajas de resultados fetales
adversos en asociación con A1C <6 - 6,5% (42 - 48 mmol / mol) al principio de la gestación
( 4 - 6 , 38). Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y beneficios de lograr estos
objetivos, y los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia
materna al establecer un objetivo individualizado de <6% (42 mmol / mol) a <7% (53 mmol
/ mol) . Debido a los aumentos fisiológicos en el recambio de glóbulos rojos, los niveles de
A1C caen durante el embarazo normal ( 39 , 40 ). Además, como la A1C representa una
medida integrada de glucosa, es posible que no capture completamente la hiperglucemia
posprandial, que impulsa la macrosomía. Por lo tanto, aunque la A1C puede ser útil, debe
usarse como una medida secundaria de control glucémico en el embarazo, después de la
automonitorización de la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestre, A1C <6% (42 mmol / mol) tiene el riesgo más bajo de
lactantes grandes para la edad gestacional ( 38 , 41 , 42 ), parto prematuro ( 43 ) y
preeclampsia ( 1 , 44 ). Teniendo todo esto en cuenta, un objetivo de <6% (42 mmol / mol)
es óptimo durante el embarazo si se puede lograr sin una hipoglucemia significativa.  El
objetivo de A1C en un paciente determinado debe alcanzarse sin hipoglucemia, que,
además de las secuelas adversas habituales, puede aumentar el riesgo de bajo peso al
nacer ( 45). Dada la alteración en la cinética de los glóbulos rojos durante el embarazo y
los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, es posible que sea necesario
controlar los niveles de A1C con más frecuencia de lo habitual (p. Ej., Mensualmente).

Monitoreo continuo de glucosa en El embarazo

CONCEPTT (ensayo de monitorización continua de glucosa en mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1) fue un ensayo controlado aleatorio de monitorización continua de glucosa
(MCG) además de la atención estándar, incluida la optimización de los objetivos de
glucosa pre y posprandial frente a la atención estándar para mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1 diabetes. Demostró el valor de la MCG en el embarazo complicado por la
diabetes tipo 1 al mostrar una mejora leve en la A1C sin un aumento en la hipoglucemia y
reducciones en los partos grandes para la edad gestacional, la duración de la estadía y la
hipoglucemia neonatal ( 46). Un estudio de cohorte observacional que evaluó las variables
glucémicas informadas usando MCG encontró que una glucosa media más baja, una
desviación estándar más baja y un porcentaje más alto de tiempo en el rango objetivo se
asociaron con un riesgo más bajo de nacimientos grandes para la edad gestacional y otros
resultados neonatales adversos ( 47 ). El uso de la glucosa media informada por CGM es
superior al uso de la A1C estimada, el indicador de manejo de la glucosa y otros cálculos
para estimar la A1C dados los cambios en la A1C que ocurren durante el embarazo ( 48). El
tiempo en rango de MCG (TIR) se puede utilizar para evaluar el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 1, pero no proporciona datos procesables para abordar la
hipoglucemia o hiperglucemia posprandial y en ayunas. No hay datos que respalden el uso
de TIR en mujeres con diabetes tipo 2 o DMG.

El consenso internacional sobre el intervalo de tiempo ( 49 ) respalda los intervalos

 objetivo de embarazo y los objetivos de TIR para pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan
MCG como se informa en el perfil de glucosa ambulatoria.
 Rango objetivo 63 a 140 mg / dL (3,5 a 7,8 mmol / L): TIR, objetivo> 70%
 Tiempo por debajo del rango (<63 mg / dL [3,5 mmol / L]), objetivo <4%
 Tiempo por debajo del rango (<54 mg / dL [3,0 mmol / L]), objetivo <1%
 Tiempo por encima del rango (> 140 mg / dL [7,8 mmol / L]), objetivo <25%.

GESTIÓN DE GESTACIONAL DIABETES MELLITUS

Recomendaciones
14.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial del
tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el
tratamiento de muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es necesario para lograr los
objetivos glucémicos. A
14.14 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como
agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan la placenta hasta el feto. A Otros
medicamentos hipoglucemiantes orales inyectables y no insulinodependiente carecen
de datos de seguridad a largo plazo.
14.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e
inducir la ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre. A

La diabetes gestacional se caracteriza por un mayor riesgo de tener un peso al nacer

grande para la edad gestacional y complicaciones neonatales y del embarazo y un mayor
riesgo de diabetes tipo 2 materna a largo plazo y metabolismo anormal de la glucosa en la
descendencia en la infancia. Estas asociaciones con los resultados de la prueba de
tolerancia a la glucosa oral materna (OGTT) son continuas sin puntos de inflexión claros
( 37 , 50 ). La descendencia con exposición a DMG no tratada tiene una sensibilidad a la
insulina reducida y una compensación de células β y es más probable que sufra una
alteración de la tolerancia a la glucosa en la infancia ( 51 ). En otras palabras, los riesgos a
corto y largo plazo aumentan con la hiperglucemia materna progresiva. Por lo tanto, todas
las mujeres deben someterse a la prueba como se describe en la Sección 2 "Clasificación y
diagnóstico de la diabetes" (https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ). Aunque existe cierta
heterogeneidad, muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) sugieren que el riesgo de
DMG puede reducirse con la dieta, el ejercicio y el asesoramiento sobre el estilo de vida,
en particular cuando las intervenciones se inician durante el primer trimestre o principios
del segundo ( 52 - 54 ). . No hay ensayos de intervención en hijos de madres con DMG.

Gestión de estilo de vida

Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con terapia de nutrición médica,
actividad física y control de peso, según el peso pregestacional, como se describe en la
siguiente sección sobre la diabetes tipo 2 preexistente, así como el control de la glucosa
con el objetivo de alcanzar los objetivos recomendados por el Quinto Taller Internacional.
Conferencia sobre diabetes mellitus gestacional ( 54 ):
 Glucosa en ayunas <95 mg / dL (5.3 mmol / L) y
 Glucosa posprandial a una hora <140 mg / dL (7.8 mmol / L) o
 Glucosa posprandial a las dos horas <120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Los límites inferiores del objetivo glucémico definidos anteriormente para la diabetes
preexistente se aplican a la diabetes gestacional que se trata con insulina. Dependiendo
de la población, los estudios sugieren que entre el 70 y el 85% de las mujeres
diagnosticadas con DMG bajo Carpenter-Coustan pueden controlar la DMG solo con la
modificación del estilo de vida; Se prevé que esta proporción será aún mayor si se utilizan
los umbrales de diagnóstico más bajos de la Asociación Internacional de Grupos de
Estudio de la Diabetes y el Embarazo ( 55 ).

Terapia de nutrición médica

La terapia de nutrición médica para la DMG es un plan de nutrición individualizado
desarrollado entre la mujer y un RD / RDN familiarizado con el manejo de la DMG
( 56 , 57 ). El plan de alimentación debe proporcionar una ingesta adecuada de calorías
para promover la salud fetal / neonatal y materna, lograr los objetivos glucémicos y
promover el aumento de peso de acuerdo con las recomendaciones del Instituto de
Medicina de 2009 ( 58). No existe una investigación definitiva que identifique una ingesta
calórica óptima específica para las mujeres con DMG o sugiera que sus necesidades
calóricas son diferentes de las de las mujeres embarazadas sin DMG. El plan alimentario
debe basarse en una evaluación nutricional con la orientación de las Ingestas Dietéticas de
Referencia (DRI). El DRI para todas las mujeres embarazadas recomienda un mínimo de
175 g de carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteína y 28 g de fibra. La dieta debe
enfatizar las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas mientras limita las grasas saturadas
y evita las grasas trans . Como ocurre con todas las terapias nutricionales en pacientes con
diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos afectarán los niveles de glucosa. Los
carbohidratos simples darán como resultado mayores excursiones posprandiales.

Terapia farmacológica
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG con estilo de vida e insulina mejora los
resultados perinatales en dos grandes estudios aleatorizados, como se resume en una
revisión del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU . ( 59 ). La insulina es el
agente de primera línea recomendado para el tratamiento de GDM en los EE.UU. mientras
ECA individuales apoyan limitada eficacia de la metformina ( 60 , 61 ) y gliburida ( 62 ) en
la reducción de los niveles de glucosa para el tratamiento de GDM, estos agentes no se
recomiendan como primera tratamiento de línea para la diabetes gestacional porque se
sabe que atraviesan la placenta y los datos sobre la seguridad a largo plazo para la
descendencia son preocupantes ( 34 ). Además, la gliburida y la metformina no
proporcionaron un control glucémico adecuado en ECA separados en 23% y 25 -28% de
mujeres con DMG, respectivamente ( 63 , 64 ).

Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la placenta y se han asociado con un aumento de
la hipoglucemia neonatal. Las concentraciones de gliburida en plasma del cordón umbilical
son aproximadamente un 50 - 70% de los niveles maternos ( 63 , 64 ). La gliburida se
asoció con una tasa más alta de hipoglucemia y macrosomía neonatal que la insulina o la
metformina en un metanálisis y una revisión sistemática de 2015 ( 65 ).
Más recientemente, no se encontró que la gliburida no fuera inferior a la insulina
basándose en un resultado combinado de hipoglucemia neonatal, macrosomía e
hiperbilirrubinemia ( 66 ). No se dispone de datos de seguridad a largo plazo para las crías
expuestas a gliburida ( 66 ).

Metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de hipoglucemia neonatal y un menor
aumento de peso materno que la insulina en revisiones sistemáticas ( 65 , 67 - 69 ). Sin
embargo, la metformina atraviesa fácilmente la placenta, lo que da como resultado
niveles de metformina en la sangre del cordón umbilical tan altos o más altos que los
niveles maternos simultáneos ( 70 , 71 ). En los análisis del estudio Metformin in
Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) de la descendencia de 7 a 9
años, la descendencia de 9 años expuesta a la metformina en la cohorte de Auckland para
el tratamiento de la DMG era más pesada y tenían una relación cintura-altura y una
circunferencia de la cintura más altas que las personas expuestas a la insulina ( 72). Esto
no se encontró en la cohorte de Adelaide. En dos ECA sobre el uso de metformina en el
embarazo para el síndrome de ovario poliquístico, el seguimiento de la descendencia de 4
años demostró un IMC más alto y un aumento de la obesidad en la descendencia expuesta
a la metformina ( 73 , 74 ). Un estudio de seguimiento a los 5 - 10 años mostraron que la
descendencia tenía BMI, proporciones más altas de peso a la altura, circunferencia de
cintura, y un aumento en el límite de la masa grasa ( 74 , 75 ). La metformina se está
estudiando en dos ensayos en curso en diabetes tipo 2 (ensayo de metformina en mujeres
con diabetes tipo 2 durante el embarazo [MiTY] [ 76 ] y Optimización médica del
tratamiento de la diabetes tipo 2 que complica el embarazo [MOMPOD] [ 77]), pero los
datos de descendencia a largo plazo no estarán disponibles durante algún tiempo. Un
metaanálisis reciente concluyó que la exposición a la metformina resultó en neonatos más
pequeños con una aceleración del crecimiento posnatal que resultó en un IMC más alto en
la infancia ( 74 ).

Los ensayos controlados aleatorios, doble ciego que comparan la metformina con otras
terapias para la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico
no han demostrado beneficios en la prevención del aborto espontáneo o DMG ( 78 ), y no
existe una necesidad basada en la evidencia de continuar con la metformina en tales
pacientes ( 79 - 81 ).
Hay algunas mujeres con DMG que requieren tratamiento médico y, debido al costo, las
barreras del idioma, la comprensión o las influencias culturales, es posible que no puedan
usar la insulina de manera segura o eficaz durante el embarazo. Los agentes orales
pueden ser una alternativa en estas mujeres después de una discusión de los riesgos
conocidos y la necesidad de más datos de seguridad a largo plazo en la descendencia. Sin
embargo, debido al potencial de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de
insuficiencia placentaria, la metformina no debe usarse en mujeres con hipertensión o
preeclampsia o con riesgo de restricción del crecimiento intrauterino ( 82 , 83 ).

Insulina
El uso de insulina debe seguir las siguientes pautas. Tanto las múltiples inyecciones diarias
de insulina como la infusión subcutánea continua de insulina son estrategias de
administración razonables y ninguna ha demostrado ser superior a la otra durante el
embarazo ( 84 ).

GESTIÓN DE PREEXISTENTES DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2 DIABETES EN EL EMBARAZO

Uso de insulina
Recomendaciones
14.16 Se debe utilizar insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 1 durante el
embarazo. La insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2
durante el embarazo. mi
14.17 En el embarazo complicado por la diabetes tipo 1 se pueden utilizar múltiples
inyecciones diarias o la tecnología de la bomba de insulina. C

La fisiología del embarazo requiere una titulación frecuente de la insulina para adaptarse a
los requisitos cambiantes y subraya la importancia de la automonitorización diaria y
frecuente de la glucosa en sangre. Debido a la complejidad del manejo de la insulina
durante el embarazo, la derivación a un centro especializado que ofrece atención en
equipo (con miembros del equipo que incluyen un especialista en medicina materno-fetal,
endocrinólogo u otro proveedor con experiencia en el manejo del embarazo en mujeres
con diabetes preexistente, dietista, enfermera y trabajador social, según sea necesario) si
este recurso está disponible.
No se ha demostrado que ninguna de las preparaciones de insulina humana actualmente
disponibles atraviese la placenta ( 84 - 89 ). Una revisión sistemática Cochrane reciente no
pudo recomendar ningún régimen de insulina específico sobre otro para el tratamiento de
la diabetes durante el embarazo ( 90 ).
Si bien muchos proveedores prefieren las bombas de insulina durante el embarazo, no
está claro que sean superiores a múltiples inyecciones diarias ( 91 , 92 ). Las bombas de
insulina híbridas de circuito cerrado que permiten alcanzar los objetivos glucémicos
posprandiales y de ayuno durante el embarazo pueden reducir la hipoglucemia y permitir
una dosificación prandial más agresiva para alcanzar los objetivos. No todas las bombas
híbridas de circuito cerrado pueden alcanzar los objetivos de embarazo.

Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
trimestre y, como todas las mujeres, tienen una respuesta contrarreguladora alterada en
el embarazo que puede disminuir el conocimiento de la hipoglucemia. La educación de los
pacientes y sus familiares sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la
hipoglucemia es importante antes, durante y después del embarazo para ayudar a
prevenir y controlar los riesgos de la hipoglucemia. La resistencia a la insulina desciende
rápidamente con la expulsión de la placenta.
El embarazo es un estado cetogénico y las mujeres con diabetes tipo 1 y, en menor
medida, aquellas con diabetes tipo 2, tienen riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) a
niveles más bajos de glucosa en sangre que en el estado no embarazada. A las mujeres
con diabetes tipo 1 se les debe recetar tiras de cetonas y recibir educación sobre la
prevención y detección de la CAD. La CAD conlleva un alto riesgo de muerte fetal. Las
mujeres con CAD que no pueden comer a menudo requieren dextrosa al 10% con un
goteo de insulina para satisfacer adecuadamente las demandas más altas de
carbohidratos de la placenta y el feto en el tercer trimestre para resolver su cetosis.
La retinopatía es una preocupación especial durante el embarazo. La rápida
implementación necesaria de la euglucemia en el contexto de la retinopatía se asocia con
un empeoramiento de la retinopatía ( 23 ).

Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad. Aumento de peso recomendado
durante el embarazo para las mujeres con exceso de peso es de 15 - y 25 lb y para las
mujeres con la obesidad es de 10 - 20 libras ( 58 ). No hay datos adecuados sobre el
aumento de peso óptimo frente al mantenimiento del peso en mujeres con IMC> 35 kg /
m 2.
El control glucémico a menudo es más fácil de lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que
en aquellas con diabetes tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina, a
veces necesitando formulaciones de insulina concentrada. Al igual que en la diabetes tipo
1, las necesidades de insulina disminuyen drásticamente después del parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras comorbilidades puede ser tan alto o más alto
con la diabetes tipo 2 como con la diabetes tipo 1, incluso si la diabetes está mejor
controlada y tiene una duración aparente más corta, y la pérdida del embarazo parece ser
más prevalente en el tercer trimestre en las mujeres. con diabetes tipo 2 en comparación
con el primer trimestre en mujeres con diabetes tipo 1 ( 93 , 94 ).

PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
Recomendación
14.18 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben prescribirse dosis baja de aspirina
100 - 150 mg / día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo
de preeclampsia. E Puede ser aceptable una dosis de 162 mg / día; Actualmente en los
EE. UU., la aspirina de dosis baja está disponible en tabletas de 81 mg. Mi

La diabetes durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia ( 95 ). El

Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomienda el uso de aspirina en
dosis bajas (81 mg / día) como medicamento preventivo a las 12 semanas de gestación en
mujeres con alto riesgo de preeclampsia ( 96 ). Sin embargo, un metanálisis y un ensayo
adicional demuestran que la aspirina en dosis bajas <100 mg no es eficaz para reducir la
preeclampsia. Se requiere aspirina en dosis bajas> 100 mg ( 97 - 99 ). Un análisis de costo-
beneficio ha concluido que este enfoque reduciría la morbilidad, salvaría vidas y reduciría
los costos de atención médica ( 100 ). Sin embargo, no hay datos suficientes sobre los
beneficios de la aspirina en mujeres con diabetes preexistente ( 98). Se necesitan más
estudios para evaluar los efectos a largo plazo de la exposición prenatal a la aspirina en la
descendencia ( 101 ).

EMBARAZO Y DROGAS

CONSIDERACIONES
Recomendaciones
14.19 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un
objetivo de presión arterial de 110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de
hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento fetal alterado. mi
14.20 Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (es decir,
inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, estatinas) deben
suspenderse en el momento de la concepción y evitarse en mujeres sexualmente activas
en edad fértil que no estén usando métodos anticonceptivos confiables. B

En un embarazo normal, la presión arterial es más baja que en el estado no

embarazada. En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, se
sugiere un objetivo objetivo de presión arterial de 110-135 / 85 mm de Hg para reducir el
riesgo de hipertensión materna no controlada y minimizar retraso del crecimiento fetal
( 102 - 104 ). El estudio de 2015 ( 104 ) excluyó los embarazos complicados por diabetes
preexistente y solo el 6% tenía DMG en el momento de la inscripción. No hubo diferencias
en la pérdida del embarazo, la atención neonatal u otros resultados neonatales entre los
grupos con un control más estricto o menos estricto de la hipertensión ( 104 ).
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está contraindicado porque pueden causar displasia renal
fetal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y restricción del crecimiento intrauterino
( 19 ).
Un gran estudio encontró que después de ajustar los factores de confusión, la exposición a
los inhibidores de la ECA en el primer trimestre no parece estar asociada con
malformaciones congénitas ( 20 ). Sin embargo, los inhibidores de la ECA y los
bloqueadores de los receptores de angiotensina deben suspenderse lo antes posible en el
primer trimestre para evitar la fetopatía en el segundo y tercer trimestre ( 20 ). Los
fármacos antihipertensivos que se sabe que son eficaces y seguros durante el embarazo
incluyen metildopa, nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. No se
recomienda atenolol, pero se pueden utilizar otros betabloqueantes, si es necesario. No se
recomienda el uso crónico de diuréticos durante el embarazo, ya que se ha asociado con
un volumen plasmático materno restringido, que puede reducir la perfusión
uteroplacentaria ( 105). Sobre la base de la evidencia disponible, las estatinas también
deben evitarse durante el embarazo ( 106 ).
Ver EMBARAZO Y MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS en la Sección 10 “Enfermedad
cardiovascular y gestión de riesgos ”(https: // doi org / 10.2337 / dc21-S010) para obtener
más información sobre el manejo de la presión arterial en el embarazo.
CUIDADO POSPARTO
Recomendaciones
14.21 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del
parto, y las necesidades de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son
aproximadamente la mitad de las necesidades previas al embarazo durante los primeros
días posteriores al parto. C
14.22 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres con
diabetes en edad fértil. A
14.23 Evaluar a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional
entre las 4 y 12 semanas posparto, mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de
75 g y los criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo clínicamente
apropiado. B
14.24 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes
deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y / o metformina para
prevenir la diabetes. A
14.25 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección de por vida para detectar el desarrollo de diabetes tipo 2 o
prediabetes cada 1 a 3 años. B
14.26 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a
exámenes de detección previos a la concepción y atención previa a la concepción para
identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas. mi
14.27 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el
autocuidado. mi

Diabetes mellitus gestacional

Prueba inicial
Debido a que la DMG a menudo representa prediabetes no diagnosticada previamente,
diabetes tipo 2, diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes o incluso el desarrollo de
diabetes tipo 1, las mujeres con DMG deben someterse a pruebas de diabetes persistente
o prediabetes entre las 4 y 12 semanas después del parto con una OGTT de 75 g.
utilizando criterios de no embarazo como se describe en la Sección 2 “Clasificación y
diagnóstico de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ).

Seguimiento posparto
La OGTT se recomienda sobre la A1C entre las 4 y 12 semanas posparto porque la A1C
puede verse afectada (disminuida) de manera persistente por el aumento de la
renovación de glóbulos rojos relacionada con el embarazo, por la pérdida de sangre en el
momento del parto o por el perfil de glucosa de los 3 meses anteriores. La OGTT es más
sensible para detectar la intolerancia a la glucosa, incluidas tanto la prediabetes como la
diabetes. Las mujeres en edad reproductiva con prediabetes pueden desarrollar diabetes
tipo 2 en el momento de su próximo embarazo y necesitarán una evaluación previa a la
concepción. Debido GDM se asocia con un mayor riesgo materno de por vida para la
diabetes estima en 50 - 60% ( 107 , 108 ), las mujeres también deben ser probados cada
1 - 3 años a partir de entonces si el 4 -12 semanas después del parto, 75 g de OGTT es
normal. La evaluación continua se puede realizar con cualquier prueba glucémica
recomendada (p. Ej., A1C anual, glucosa plasmática en ayunas anual o OGTT trienal de 75
g utilizando umbrales para no embarazadas).

Diabetes mellitus gestacional y tipo 2

Diabetes
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de convertirse en
diabetes tipo 2 con el tiempo ( 108 ). Las mujeres con DMG tienen un riesgo 10 veces
mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres sin DMG ( 107 ). El
riesgo absoluto aumenta linealmente a lo largo de la vida de una mujer, siendo
aproximadamente 20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a los 30 años, 50% a los 40
años y 60% a los 50 años ( 108 ). En el prospectivo Nurses 'Health Study II (NHS II), el
riesgo de diabetes posterior después de un historial de DMG fue significativamente menor
en las mujeres que siguieron patrones de alimentación saludables ( 109). El ajuste del IMC
atenuó esta asociación de forma moderada, pero no del todo. El aumento de peso
durante el embarazo o posparto se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del
embarazo en embarazos posteriores ( 110 ) y una progresión más temprana a la diabetes
tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención intensiva en el estilo de vida previenen o
retrasan la progresión a la diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de
DMG. De las mujeres con antecedentes de DMG y la prediabetes, a sólo 5 - cada 6 mujeres
necesitan ser tratados con cualquiera de las intervenciones para prevenir un caso de la
diabetes de más de 3 años ( 111 ). En estas mujeres, la intervención en el estilo de vida y
la metformina redujeron la progresión a la diabetes en un 35% y un 40%,
respectivamente, durante 10 años en comparación con el placebo ( 112 ). Si el embarazo
ha motivado la adopción de una dieta más saludable, se recomienda aprovechar estas
ganancias para apoyar la pérdida de peso en el período posparto.

Diabetes preexistente tipo 1 y tipo 2

La sensibilidad a la insulina aumenta drásticamente con la expulsión de la placenta. En un
estudio, las necesidades de insulina en el período posparto inmediato son
aproximadamente un 34% más bajas que las necesidades de insulina antes del embarazo
( 113 , 114 ). Sensibilidad a la insulina luego vuelve a los niveles antes del embarazo
durante los siguientes 1 - 2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se debe prestar
especial atención a la prevención de la hipoglucemia en el contexto de la lactancia
materna y los horarios irregulares de sueño y alimentación ( 115 ).

Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
para el bebé, todas las mujeres, incluidas las diabéticas, deben recibir apoyo en sus
intentos de amamantar. La lactancia materna también puede conferir beneficios
metabólicos a más largo plazo tanto para la madre ( 116 ) como para la descendencia
( 117 ). Sin embargo, la lactancia puede aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna y es
posible que sea necesario ajustar la dosis de insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención preconcepcional eficaz es el hecho de que la
mayoría de los embarazos no son planeados. La planificación del embarazo es
fundamental en mujeres con diabetes preexistente debido a la necesidad de un control
glucémico previo a la concepción para prevenir malformaciones congénitas y reducir el
riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto, todas las mujeres con diabetes en edad fértil
deben tener las opciones de planificación familiar revisadas a intervalos regulares para
asegurarse de que se implemente y se mantenga una anticoncepción eficaz. Esto se aplica
a las mujeres en el período posparto inmediato. Las mujeres con diabetes tienen las
mismas opciones y recomendaciones de anticoncepción que las que no tienen diabetes. La
anticoncepción reversible de acción prolongada puede ser ideal para muchas mujeres. El
riesgo de un embarazo no planificado supera el riesgo de cualquier opción anticonceptiva
determinada.