Clasificación y

Diagnóstico de la
Diabetes Mellitus
Dr. Agustín Guzmán Blanno
Generalidades
 La diabetes mellitus
 Es una enfermedad crónica
 Requiere asistencia médica continua(da)
 Educación de autocontrol a los pacientes para evitar las
complicaciones agudas, y reducir el riesgo de complicaciones a
largo plazo
 Su tratamiento es multisistémico
 No sólo se debe considerar el control de la glucosa
 ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
 1979: GNDD
 Terminología eficaz
 1995: Comité de Expertos
 Julio, 1997
 DEFINICIÓN

 Síndrome
 Hiperglucemiasecundaria a...
 Daño a órganos:
 OBJETIVOS
 Definición/descripción
 Bases:etiología y patogenia
 Lineamientos diagnósticos
 Recomendaciones
 CAMBIOS
PROPUESTOS
 DMID, DMNID
 DM1 y DM2
 DM asociada a mal nutrición
 Pancreatopatía fibrocalculosa
 GAA y TAG
 DMG
 CAMBIOS
PROPUESTOS
 La hiperglucemia es variable
 El diagnóstico se somete a cada caso
 No importa el nombre, sino entender
la patogenia para brindar el
tratamiento
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
 Autoinmunitaria
 Autoanticuerpos contra:
 Células de los islotes
 Insulina

 Decarboxilasa del ácido glutámico 65

 Fosfatasas de tirosina IA-2 y IA-2

 DIABETES TIPO 1
 Juvenil
 Pacientes delgados
 Otras enfermedades autoinmunitarias
 Enf. De Graves
 Tiroiditis de Hashimoto
 Enf. De Addison
 Vitiligo, anemia

perniciosa
 DIABETES TIPO 1
IDIOPÁTICA
 Sin etiología conocida
 Origen africano-asiático
 Cetoacidosis episódica
 Deficiencia insulínica variable
 Fuertemente heredable
 No asociada con HLA
 DIABETES TIPO 2
 Insidiosa
 Resistencia o deficiencia relativa
 Insulina defectuosa/insuficiente
 Edad, sedentarismo, obesidad,
hiperleptinemia
 Síndrome metabólico
 OTROS TIPOS: DEFECTOS
GENÉTICOS DE LA CÉLULA 
 MODY: Hiperglucemia leve en jóvenes
 Secreción alterada de insulina
 Patrón autosómico dominante
 Anomalías cromosómicas:
 Cromosoma 12: FNH -1
 7p: Glucokinasa
 20q: FNH-4
 DEFECTOS GENÉTICOS
DE LA CÉLULA 
 Mutaciones puntuales del DNA mitocondrial
 Proinsulina insulina
 Moléculas mutantes de insulina, falta de
acoplamiento a receptores
 DEFECTOS GENÉTICOS EN
LA ACCIÓN DE LA INSULINA
 Mutaciones de receptores: resistencia a la insulina tipo
A
 Leprechaunismo/Sx de Rabson-Mendenhall
 Lesiones en las vías de transducción de señal post-
receptor
 ENFERMEDADES DEL
PÁNCREAS EXOCRINO
 Pancreatitis  Trauma
 Carcinoma pancreático  Fibrosis quística
 Infección  Hemocromatosis
 Pancreatectomía  Pancreatopatía
fibrocalculosa
 ENDOCRINOPATÍAS
 Exceso de contrarreguladoras
 Hipokalemia: Somatostatinomas
 Resolución después de la resección
tumoral
 DIABETES INDUCIDA
POR QUÍMICOS
 Vacor

 Acido nicotínico
 Glucocorticoides

 Interferón 
 DIABETES INDUCIDA POR
INFECCIONES
 Rubéola congénita
 Coxsackievirus B
 Citomegalovirus
 Adenovirus
 Sarampión
 FORMAS POCO COMUNES: DM
MEDIADA INMUNITARIAMENTE
 Síndrome de Stiff-man
 Altos títulos de anti-GAD
 Anticuerpos anti-receptores de insulina
(Resistencia a la insulina tipo B)
 Hipoglucemias secundarias: LES
 OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS
OCASIONALMENTE ASOCIADOS CON
DIABETES
 Down
 Turner
 Klinefelter
 Wolfram
 Autosómico recesivo
 Deficiencia de insulina/ausencia de cél. 
 Hipogonadismo
 Atrofia óptica/Sordera neural
 DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
 Se reconoce durante el embarazo
 6 semanas después de finalizado, reclasificar el estado
metabólico
 4% de los embarazos en EEUU
 Factores de riesgo:
 > 25 años - Peso corporal
anormal
 Antecedentes familiares - Grupo étnico
(hispanos)
GLUCOSA DE AYUNO ALTERADA
Y TOLERANCIA ALTERADA A LA
GLUCOSA

 Estados intermedios
 Factores de riesgo p/diabetes y
coronarios
 Asociación con el síndrome
metabólico
Diagnóstico de diabetes
 Glucemia en ayunas
 Glucemia a las 2 horas de la carga oral con 75 gr
de glucosa (no desayuno)
 2009: Se recomienda el uso de la hemoglobina
glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5%. Se adoptan en 2010
 Actualmente no es lo suficientemente precisa para
recomendarla como diagnóstico
 No hay una concordancia del 100% entre los 3 métodos
diagnósticos
 Si el resultado es positivo en cualquiera de ellos, se debe
repetir el análisis, o realizar algún otro, a menos que el
diagnóstico sea claro sobre una base clínica
 Si en dos análisis diferentes, el resultado es discordante, se
debe repetir aquél cuyo resultado superó el punto de corte
diagnóstico
 Si éste último saliera debajo del punto de corte diagnóstico,
se sugiere vigilar atentamente al paciente 3-6 meses
Categorías de riesgo
metabólico/vascular (prediabetes)
 Grupo intermedio de individuos cuyos niveles no
cumplen con los criterios de diabetes, pero que
están demasiado altos como para considerarse
normales
 No son entidades clínicas, sino factores de riesgo
 Se asocian con obesidad abdominal,
dislipidemia/hipertrigliceridemia, HDL baja,
hipertensión
Análisis de diabetes en
pacientes asintomáticos
 Adultos de cualquier edad con sobrepeso u
obesidad, con uno o más factores de riesgo
para DM
 En personas sin factores de riesgo, a partir
de los 45 años
 Si son normales, repetir al menos cada 3
años
Factores de riesgo en
adultos asintomáticos
 Falta de actividad física
 Familiar de 1er grado con DM
 Raza/etnia de alto riesgo
 Mujeres que han tenido un niño de más de 4 kg, o que se
diagnosticaron con DMG
 Portadores de hipertensión (140/90)
 Nivel de HDL < 35 mg/dl, o TG > 250 mg/dL
 Mujeres con SOPQ
 HbA1c ≥ 5.6, ATG o GAA
 Otras patologías asociadas con resistencia a la insulina
Pruebas para detectar DM2 en
niños
 Criterios:
 Sobrepeso u obesidad
 Más dos de los siguientes:
 Antecedentes familiares de DM2 en familiares de primer o
segundo grado
 Raza/etnia de riesgo
 Signos de resistencia a la insulina, o patologías asociadas
con resistencia a la insulina
 Antecedente de madre con DM2 o DMG
 Edad al comienzo: a los 10 años, o al inicio de la
pubertad
 Frecuencia: cada 3 años
Detección y diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional
 Realizar pruebas de detección durante la primera
consulta prenatal en pacientes con factores de
riesgo, con los criterios diagnósticos estándar
 En embarazadas sin DM conocida, realizar
prueba de detección de DMG a las 24-28 SDG
con COG de 75 gr de glucosa a las 2 hr
 6-12 semanas de concluido el embarazo, realizar
nueva prueba de detección
 A las mujeres con antecedente de DMG, realizar
pruebas de detección cada 3 años de por vida
Detección sistemática y
diagnóstico de DMG
 Realizar COG de 75 gr con medición de
glucosa a 1 hr, y a las 2 hr en mujeres sin
diagnóstico, a las 24-28 SDG
 El diagnóstico se establece con los
siguientes valores:
 Glucosa en ayuno ≥ 92 mg/dL
 1 hr ≥ 180 mg/dL
 2 hr ≥ 153 mg/dL
Prevención/retraso de la
diabetes mellitus tipo 2
 Derivar a los pacientes con prediabetes a programas de
apoyo constante para perder el 7% de peso corporal, y que
incrementen actividad física a 150 min a la semana
 Considerar la metformina en pacientes con alto riesgo de
desarrollar diabetes: aquéllos con múltiples factores de
riesgo, si demuestran progresión de la hiperglucemia a pesar
de los cambios en el estilo de vida
 Se debe hacer detección anual para desarrollo de diabetes
Atención médica del paciente
con diabetes mellitus
 Evaluación inicial
 Clasificar la diabetes
 Detectar complicaciones asociadas
 Revisar el tratamiento previo
 Revisar el control de la glucemia
 Formular un plan de tratamiento
 Sentar las bases para una asistencia continuada
 Efectuar las pruebas de laboratorio correspondientes
Componentes de la evaluación
en la DM
 Antecedentes:
 Edad, características del inicio de la diabetes
 Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado
nutricional y antecedentes de peso: crecimiento y
maduración en niños y adolescentes
 Antecedentes de educación sobre DM
 Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta
a éstos
 Tratamiento actual de la DM, medicamentos, plan
alimenticio, patrón de actividad física, resultados de
control de glucosa, y forma en que el paciente utiliza los
datos
 Frecuencia, gravedad y causa de CAD
Antecedentes
 Hipoglucemias
 Conciencia de la misma
 Frecuencia y causas de hipoglucemias graves
 Antecedentes de complicaciones crónicas:
 Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía
 Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP
 Otros:
 Enfermedades psicosociales
 Enfermedad dental
Examen físico
 Altura, peso, IMC
 Presión arterial, con mediciones ortostáticas
cuando sea necesario
 Examen de fondo de ojo
 Palpación de la tiroides
 Examen de la piel
 Acantosis nigricans
 Lesiones por inyecciones crónicas de insulina
 Examen exhaustivo de los pies (inspección, palpación de
pulsos, reflejos rotulianos y aquilianos, sensación de
propriocepción, vibración y monofilamento)
Evaluación de laboratorio
 HbA1c, si no hay resultados disponibles en
los últimos 2-3 meses
 Si no están disponibles en el último año:
 Perfil de lípidos: Colest, TG, LDL, HDL
 Pruebas de función hepática
 Albuminuria en muestra única/creatinina
 Creatinina sérica y VFG calculado
 TSH (en DM1, dislipidemia, o mujeres ≥ 50 años)
Derivaciones
 Examen de fondo de ojo anual
 Planificación familiar en mujeres en edad
fértil
 Dietista diplomado para el TMD
 EACD
 Examen dental
 Profesional de salud mental, si es necesario
Tratamiento
 El paciente debe recibir atención médica de un equipo
coordinado por un médico
 Enfermería, aux. de enfermería, asistente médico, dietista,
farmacéutico, profesional de la salud mental
 Alianza terapéutica entre el paciente y su familia, el médico y
los demás miembros del equipo
 Educación del autocontrol de la diabetes
 Considerar la edad del paciente, las condiciones laborales o
escolares, act. Física, horarios de comidas, condición social y
factores culturales, complicaciones y/u otras patologías
Control de la glucemia
 Evaluación del control de la glucemia
 Monitorización de la glucosa

 Primer objetivo: glucemias preprandiales

 Segundo objetivo: glucemias postprandiales
 Resto del día, ejercicio, madrugada, días de enfermedad
 Múltiples dosis de insulina, o microinfusora: 3 o más
veces al día
 También es útil en quienes utilizan menos dosis de
insulina, tratamiento sin insulina, o tratamiento dietético
 Verificar instrucción inicial de la técnica y de la toma de
decisiones con los datos
Hemoglobina glucosilada
 Determinar la HbA1c al menos 2 veces al año en los
pacientes que han alcanzado los objetivos del tratamiento, y
con control de la glucemia estable
 Determinar la HbA1c trimestralmente en los pacientes que
no alcanzan los objetivos de control de glucemia, o en los
que cambian de tratamiento
 No permite medir la variación de la glucemia ni la
hipoglucemia
 El control de la glucemia se determina mejor al combinar los
resultados de la AMG y la HbA1c
Objetivos glucémicos en
adultos
 La disminución de la HbA1c a menos del 7% disminuye las
compilaciones microvasculares y neuropáticas de la DM
 Si se implementa desde el inicio de la DM se asocia con
disminución a largo plazo de la enfermedad macrovascular
 Pueden ser deseables valores más o menos estrictos, de
acuerdo con ciertas condiciones (duración breve, larga
expectativa de vida, antecedentes de hipoglucemia grave,
expectativa de vida limitada, complicaciones avanzadas o
importantes cuadros comórbidos)
Métodos generales y
farmacológicos de tratamiento
 Tratamiento de la diabetes tipo 1
 Tratamiento con insulina, de manera intensificada
 Uso de análogos de insulina que disminuyan el riesgo de
hipoglucemias
 Ajustar de acuerdo a glucemias preprandiales y post
prandiales
 Considerar estudios de función tiroidea, y otros que
detecten enfermedades de origen autoinmunitario
Tratamiento de la diabetes
tipo 2
 Intervención en el momento del diagnóstico con metformina
combinadas con cambios en el estilo de vida
 Aumento permanente y oportuno con agentes adicionales
(incluida la administración de insulina)
 La intensificación del tratamiento se basa en la incorporación
de otro agente de una clase diferente
 Para individuos que se presentan con pérdida de peso u otra
signosintomatología hiperglucémica grave, se recomienda
iniciar insulina en el momento del diagnóstico
Tratamiento de
combinación
 Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, los pacientes a
menudo inician tomando un agente oral, para después tomar dos
o más, o una combinación de medicamento oral con insulina
 Las combinaciones de sulfonilureas con otros fármacos (tales
como metformina o tiazolidinedionas) pueden extender sus
beneficios y la sensación de bienestar
 Para un tratamiento inicial más agresivo de la DM2, así como para
el tratamiento secundario después de la falla de la monoterapia,
se han diseñado diversas combinaciones de estos agentes orales
para satisfacer las necesidades metabólicas de cada paciente.
Tratamiento de
combinación
 Para pacientes con DM2, en los que no se desea una ganancia de
peso, ya que esto incrementa la resistencia a la insulina, las
combinaciones de tratamiento pueden incluir metformina, o un
inhibidor de α-glucosidasa.
 En los pacientes que tienen un riesgo mayor para hipoglucemia, las
combinaciones de tratamiento pueden incluir inhibidores de la α-
glucosidasa, metformina, o tiazolidinedionas, ya que no están
asociadas con incremento en la hipoglucemia.
 Para pacientes con horarios variables, que requieren agentes que
incrementen los niveles de insulina, las meglitinidas permiten una
mayor flexibilidad en los tiempos de los alimentos debido a la corta
duración de su acción.
 Las combinaciones de tres agentes orales se están volviendo cada vez
más populares para utilizar en la transición de pacientes al tratamiento
con insulina. Esta práctica debe ser enfocada a alcanzar el nivel
adecuado de control de glucosa. En algunos casos, el añadir insulina
antes de un tercer agente oral es más costo-efectivo.
 Recomendaciones glucémicas para
adultos con DM (salvo embarazadas)
 HbA1c menor de 7%
 Glucosa capilar preprandial: 70-130 mg/dl
 Glucosa posprandial máxima a 2 hrs: menor de
180 mg/dl
 Personalizar en función de:
 Duración de la DM
 Edad/expectativa de vida
 Cuadros comórbidos
 ECV comprobada o compl. Microvasculares avanzadas
 Inconsciencia de hipoglucemia
 Consideraciones personales
 Recomendaciones glucémicas para
mujeres embarazadas con DM
 Glucosa capilar preprandial: ≤ 95 mg/dl
(60-99 mg/dl)
 Glucosa posprandial máxima a 1 hr: ≤ de
140 mg/dl
 Glucosa posprandial máxima a 2 hr: ≤ de
120 mg/dl (100-129 mg/dl
 HbA1c < 6.0%
Condiciones que pueden interferir con
la acción de los agentes orales para la
DM
 Presencia de cualquier tipo de infección
 Uso concomitante de fármacos que incrementan los niveles de
glucosa (glucocorticoides, tiazidas, compuestos de estrógenos,
tiroxina, difenil hidantoinato)
 Causas endocrinas asociadas con hiperglucemia
 Medicamentos que pueden potenciar la acción de los agentes orales
para la DM
 Sulfonamidas
 Cloramfenicol
 Cumarínicos
 Fenilbutazona
 Oxifenbutazona
 Clofibrato
 Salicilatos
Metas De Tratamiento
 Es indispensable obtener la normalización de la glucemia y los factores de
riesgo cardiovascular, para disminuir la morbimortalidad asociada a la
enfermedad.
 La reducción del riesgo de desarrollar las complicaciones crónicas de la
diabetes está en función de la disminución de los valores de hemoglobina
glucosilada A1c logrados por los pacientes en las intervenciones de
tratamiento intensivo, ya sea en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o
tipo 2 e intolerantes a la glucosa.
 Esta determinación permite evaluar el control glucémico de los tres meses
previos, por lo cual es necesario realizarla periódicamente.
 Para alcanzar los objetivos del tratamiento, los pacientes deben poder
ajustar por ellos mismos su tratamiento con el monitoreo diario de la
glucemia de ayuno, posprandial y/o al acostarse.
 Paciente con
diabetes tipo 2

Mantenga el tratamiento
Nutrición y ejercicio Sí Alcanzó las metas
Educación de GPA, GPP
Automonitoreo y HbA1c?
Orientación sobre hipoglucemia
No
3 meses

Añadir una dosis de Añadir una dosis de

Sí No NPH/Prolongada Pre-mezcla de insulina
Continúa en metas Dosis única de 10 UI Rápida/NPH
De control? antes de acostarse O Ultrarrápida/NPH
Reforzar automonitoreo antes de la cena
de ayuno Y Posprandial En dosis de 10 UI
Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Ajustar cada semana

Esquema para ajustar

La dosis de insulina Mantenga el tratamiento
< 80 mg/dl: Reducir 2 UI Alcanzó las metas Sí Nutrición y ejercicio
80-110 mg/dl: Sin cambios de GPA, GPP Educación
111-140 mg:dl: Aumentar 2 UI y HbA1c? Automonitoreo
141-180 mg:dl: Aumentar 4 UI Orientación sobre hipoglucemia
> 181 mg:dl: Aumentar 6 UI No
 No

Suspenda fármacos orales Suspenda fármacos orales

Insulina NPH 0.3-0.6 UI/kgPIT/día Insulina Pre-mezclada
2/3 antes del desayuno y 1/3 NPH/rápida o NPH/ultrarrápida
Antes de la cena 0.3-0.6 UI/kgPIT/día
Reforzar automonitoreo 2/3 antes del desayuno y 1/3
de ayuno Y Posprandial Antes de la cena
Educación en diabetes Reforzar automonitoreo
de ayuno Y Posprandial
Educación en diabetes

Seis meses

Mantenga el tratamiento
No Alcanzó las metas Sí Nutrición y ejercicio
Enviar con el especialista de GPA, GPP Educación
y HbA1c? Automonitoreo
Orientación sobre hipoglucemia
Uso Del Algoritmo En La
Práctica Clínica
 En los pacientes que van a iniciar la
aplicación de insulina se consideran los
siguientes aspectos:
 1) Revisar el plan de nutrición
 2) Lograr que el paciente cuente con un medidor
de glucosa para poder realizar automonitoreo
 3) Explicarle al paciente los síntomas de
hipoglucemia y su manejo.
Estrategias para lograr las
metas de control
 1. Automonitoreo con glucemia capilar
 2. Tratamiento en situaciones especiales
 3. Conocimiento y manejo de las
complicaciones del tratamiento con insulina
 Hipoglucemia
 Lipodistrofias por insulina
 Resistencia a la insulina
 Alergias
Educación para el autocontrol
de la diabetes
 Los pacientes deben recibir EACD de acuerdo con
estándares nacionales al diagnóstico y en el momento en
que la necesiten
 Un autocontrol eficaz y una buena calidad de vida son las
consecuencias clave de la EACD y deben medirse y
controlarse como parte del tratamiento
 La EACD debe tratar aspectos psicosociales, ya que el
bienestar emocional se asocia con la evolución positiva de la
diabetes
Tratamiento médico
dietético
 Los pacientes con prediabetes o diabetes deben recibir TMD
personalizado, según necesidad, para alcanzar los objetivos
del tratamiento, preferentemente por parte de un nutricionista
diplomado y familiarizado con los componentes del TMD
 Una pérdida de peso moderada disminuye la resistencia a la
insulina
 Las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con
limitación de calorías o mediterránea pueden ser eficaces a
corto plazo
 Alentar a los pacientes en alto riesgo de tener DM2 a
alcanzar los requerimientos de fibra (14 g de fibra/1000 kCal)
Macronutrientes en el
tratamiento de la DM
 El control de los carbohidratos, por recuento, con
opciones o con estimaciones basadas en la
experiencia, sigue siendo una estrategia clave para
conseguir el control de la glucemia
 El consumo de grasa saturada debe ser menor de 7%
de las calorías totales
 No se recomienda el uso sistemático de suplementos
antioxidantes (Vit. E o C, o caroteno)
Actividad física
 Se debe recomendar que se realicen por lo menos 150 min a la
semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada
(50 a 70% de la frecuencia cardíaca máxima)
 Si no hay contraindicaciones, se debe alentar a los pacientes a
que practiquen ejercicios de resistencia tres veces por
semana
 Antes de comenzar un programa de actividad física, se debe
evaluar a los pacientes con múltiples factores de riesgo
cardiovascular para EC
 Se debe alentar a los pacientes para que comiencen con
breves períodos de ejercicio de baja intensidad, y que
aumenten lentamente la duración y la intensidad
Evaluación psicosocial
 Debe formar parte permanente del tratamiento médico de
la DM
 Debe incluir
 actitudes frente a la enfermedad
 expectativas sobre el tratamiento médico y su evolución
 afecto/humor,
 calidad de vida en general, y la relacionada con la diabetes
 recursos (económicos, sociales y emocionales)
 antecedentes psiquiátricos
 Si el autocontrol es malo, son necesarias pruebas de
detección de problemas psicosociales, como la depresión
y la angustia relacionadas con la DM, ansiedad, trastornos
alimenticios y alteraciones cognoscitivas
Caso clínico 1
 Mujer de 68 años de edad
 Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 a los 52
años
 Múltiples tratamientos, nunca fue vista por
nutrición, nunca se le prescribió alimentación
 Fatiga, dolor de miembros pélvicos, fractura de
cadera hace 3 años
 Peso: 78 kg, talla 1.45
Caso clínico 2
 Varón de 19 años
 Ambos padres con DM 2
 Peso: 113 kg, Talla 175.4 cm
 TA: 130/90
 Acantosis nigricans
 Se manejó con metformina, sin dieta
Caso clínico 3
 Mujer de 32 años, primigesta
 22 Semanas de gestación
 Acude para control prenatal
 Talla: 160 cm peso: 78 kg
 No lleva dieta alguna
Caso clínico 4
 Varón de 52 años
 Acude por disfunción eréctil
 Tiene diabetes mellitus de 10 años de
detección, manejado con sulfonilurea a
dosis supraterapéutica
 No se le ha prescrito alimentación
 Edema de miembros pélvicos +++