Asociación de Endocrinología,

Metabolismo y Nutrición de Guatemala

CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO Y METAS DE TRATAMIENTO EN

PACIENTES CON DIABETES
Dr. Víctor Manuel Giordano

CLASIFICACIÓN:

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) clasifica la diabetes en las siguientes

categorías:

1. Diabetes Tipo 1: causada por la destrucción autoinmune de las células β, lo

que ocasiona deficiencia absoluta de insulina; incluye la diabetes autoinmune
latente del adulto (1).

2. Diabetes Tipo 2: causada por una pérdida progresiva de la secreción

adecuada de insulina por las células β con el antecedente de resistencia a la
insulina (1).

3. Diabetes Gestacional: diabetes diagnosticada en el segundo o tercer

trimestre del embarazo que no era claramente evidente antes de la gestación.
(1).

4. Tipos específicos de diabetes debidos a otras causas: entre los cuales

podemos mencionar síndromes de diabetes monogénica (diabetes neonatal
y diabetes juvenil de inicio en la madurez -MODY-); enfermedades del
páncreas exocrino (fibrosis quística y pancreatitis), fármacos o químicos (uso
de glucocorticoides, tratamiento para VIH/SIDA, o después de un trasplante
de órganos) (1).

Los tipos de diabetes son enfermedades heterogéneas en las que la presentación

clínica y progresión de las mismas puede variar considerablemente, y, el clasificar
las enfermedades nos ayuda a determinar cuál es el tratamiento más adecuado
para cada una de ellas.

Anteriormente se consideraba que la diabetes tipo 1 se presentaba solamente en

niños y la diabetes tipo 2 solamente en adultos, pero actualmente se conoce que
ambas enfermedades se pueden presentar en ambos grupos de edad.

Existen diversos factores genéticos y ambientales que pueden provocar pérdida

progresiva de la masa y/o función de la célula β, situación que puede presentarse
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en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que a la larga se traduce clínicamente

como hiperglucemia.

En los pacientes que cursan con Diabetes Mellitus tipo 1 se han identificado tres
etapas determinadas de acuerdo a características autoinmunes y clínicas, y, según
las mismas se ha establecido distintos criterios diagnósticos para categorizar en que
etapa se encuentran los pacientes:
Etapas de la Diabetes Mellitus Tipo 1

Para el propósito de clasificación la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

incluye todas las formas de diabetes causadas por destrucción autoinmune de la
célula β en la rúbrica de Diabetes tipo 1, sin embargo, la diabetes autoinmune
latente del adulto (LADA) presenta ciertos criterios diagnósticos y diferencias que
debemos tomar en cuenta. Los criterios para el diagnóstico de LADA son (2):

 Inicio en la edad adulta (> 30 años)

 Presencia de cualquier anticuerpo anti islote
 Ausencia de requerimientos de insulina durante al menos 6 meses después
del diagnóstico
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Como mencionamos anteriormente existen diferencias entre diabetes tipo 1 y LADA,

las cuales presentamos a continuación (2):

Actualmente las dos formas principales en que se divide la diabetes son tipo 1 y tipo
2, pero sabemos que la diabetes tipo 2 es altamente heterogénea, por lo que en el
año 2018 se realizó un estudio en el cual se tomaron pacientes con ambos tipos de
diabetes (tipo 1 y tipo 2) y se formaron subgrupos según las características que
presentaron los pacientes; dicho estudio fue realizado en población Sueca y fue
publicado en Lancet Diabetes Endocrinology (3) en el cual se estudiaron seis
variables (anticuerpos glutamato descarboxilasa, edad al diagnóstico, índice de
masa corporal, hemoglobina glucosilada y dos modelos homeostáticos para estimar
la función de la célula β y resistencia a la insulina), de acuerdo a los resultados se
identificaron cinco grupos de pacientes con diabetes que cursan con características
clínicas diferentes.
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Los grupos son los siguientes:

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

Diabetes Diabetes con Diabetes con Diabetes Diabetes
Autoinmune Severa Severa Relacionada Relacionada
Severa Deficiencia de Resistencia con la con la Edad
Insulina a la Insulina obesidad
 Inicio  Inicio  Alta  Obesidad  Pacientes
temprano de temprano de resistenci  No ancianos
la la a a la presentan  No
enfermedad enfermedad insulina resistenci presentan
 IMC  IMC  Alto IMC a a la resistenci
relativament relativament insulina a a la
e bajo e bajo insulina
 Control  Control
metabólico metabólico
deficiente deficiente
 Deficiencia  Baja
de Insulina secreción de
 Presencia de Insulina
GADA  GADA
negativos

Los autores mencionan que con esta nueva estratificación de la diabetes se podría
ayudar a adaptar y enfocar el tratamiento de una manera que fuera más benéfica
para los pacientes.
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DIAGNÓSTICO:

La diabetes se puede diagnosticar basándose en criterios de glucosa plasmática,

ya sea por medio del valor de glucosa plasmática en ayuno (FPG), o glucosa 2 horas
después de haber iniciado una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g
(OGTT) o criterios de hemoglobina glucosilada (A1C). Para evitar diagnósticos
erróneos o perdidos la A1C debe ser realizada con un método certificado por el
National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado al
estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Las mismas pruebas se
pueden utilizar para realizar el diagnóstico de prediabetes.

El diagnóstico de diabetes se realiza con los siguientes criterios (1):

El término prediabetes es utilizado para aquellos individuos cuyos niveles de

glucosa no alcanzan los criterios de diabetes pero son demasiado altos para ser
considerados normales. La prediabetes no debe ser vista como una enfermedad
propiamente dicha, sino que debe considerarse como un estadio en el cual el
paciente tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular
(CVD).
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Al igual que la diabetes la prediabetes está asociada con obesidad (especialmente

abdominal o visceral), dislipidemia con altos niveles de triglicéridos y/o bajos de
niveles de colesterol HDL e hipertensión arterial sistémica.

Los criterios para el diagnóstico de prediabetes son (1):

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta

de actividad física; también se ha demostrado que se presenta con mayor frecuencia
en mujeres que previamente tuvieron diabetes gestacional (GDM), pacientes con
hipertensión o dislipidemia y en ciertos grupos étnicos incluyendo latinoamericanos.
La ADA ha publicado los criterios para realizar estudios para la detección de
prediabetes o diabetes en pacientes adultos asintomáticos, los cuales
mencionamos a continuación (1):
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La ADA también ha publicado los criterios para realizar estudios para la detección
de prediabetes o diabetes en niños y adolescentes asintomáticos (1):

La diabetes gestacional (GDM) durante muchos años se definió como cualquier

grado de intolerancia a la glucosa detectado por primera vez durante el embarazo,
sin importar el grado de hiperglucemia. Esta definición presenta limitaciones debido
a que la evidencia demuestra que quizá la mayoría de casos de GDM son en
realidad pacientes con hiperglucemia preexistente detectada por rutina en el
embarazo, ya que los estudios de rutina no son realizados en pacientes no
embarazadas. Por lo tanto se define como diabetes gestacional a aquella diabetes
diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente
evidente antes de la gestación (1). Basada en la clasificación de White, mujeres con
GDM controladas solo con dieta y ejercicio son etiquetadas como Diabetes
Gestacional A1 (GDM A1) y las pacientes con GDM que requieren insulina son
etiquetadas como Diabetes Gestacional A2 (GDM A2) (4).
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La ADA presenta ciertas recomendaciones para el diagnóstico de Diabetes en

pacientes embarazadas (1):

 En mujeres que están planeando embarazarse, realizar estudios de

detección en aquellas con factores de riesgo, y considerar realizaros
(estudios de detección) en todas las mujeres que no han sido diagnosticadas
con diabetes previamente.

 Antes de las 15 semanas de gestación realizar estudios de detección en

pacientes con factores de riesgo, y considerar realizarlos en todas las
mujeres no diagnosticadas con diabetes durante la primera visita prenatal
usando los criterios estándar de diagnóstico, si no fueron examinadas antes
de la concepción.

 Las mujeres identificadas con diabetes deben ser tratadas.

 Antes de las 15 semanas de gestación estudiar a las pacientes por

metabolismo anormal de la glucosa para identificar mujeres que tienen mayor
riesgo de resultados adversos durante el embarazo o neonatales, ya que es
más probable que necesiten insulina y presenten mayor riesgo de
diagnóstico posterior de diabetes gestacional.

 Examinar por metabolismo anormal de la glucosa temprano utilizando una

glucosa en ayuno (110 – 125 mg/dL) o HbA1c (5.9 – 6.4%).

 Realizar estudios para diabetes gestacional entre la 24 y 28 semanas de

gestación en pacientes embarazadas que no se ha encontrado cursen con
diabetes o metabolismo anormal de la glucosa temprano durante el
embarazo.

 A mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional se les debe realizar

pruebas para detectar prediabetes o diabetes entre la 4 y 12 semanas
después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75
gramos y los criterios de diagnóstico en pacientes no embarazadas.
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 A mujeres con antecedentes de diabetes gestacional se les deben realizar

estudios de por vida, al menos cada 3 años para evaluar el desarrollo de
prediabetes o diabetes.

 A mujeres con antecedente de diabetes gestacional a quienes se diagnostica

prediabetes se debe de iniciar cambios intensivos en el estilo de vida y/o
metformina para prevenir el desarrollo de diabetes.

La ADA recomienda cualquiera de las dos formas que se describen a continuación

para el diagnóstico de diabetes gestacional (1,4):
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METAS DE TRATAMIENTO:
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana de
Endocrinólogos
Clínicos (AACE) indican los objetivos glucémicos (metas glucémicas) a los cuales
debemos de llevar a nuestros pacientes: (1,5, 6):

Asociación Americana de Diabetes (1):

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (6):

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Los objetivos glucémicos deben ser individualizados según diversos factores (1):

Cuando se encuentre disponible se puede utilizar el Monitoreo Continuo de Glucosa

(CGM, Continuous Glucose Monitoring) en la evaluación de las metas del paciente
diabético, especialmente en pacientes propensos a variabilidad glucémica o
pacientes con DM tipo 1 o DM tipo 2 con severa deficiencia de insulina, ya que se
ha demostrado que en estos pacientes la glucemia es mejor evaluada cuando se
combina los resultados del monitoreo de glucosa (BGM, Blood Glucose Monitoring)
o Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM) con hemoglobina glucosilada (HbA1c). (1)
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Los parámetros estandarizados medidos en el CGM para la atención clínica son los
siguientes:

En el siguiente cuadro se ejemplifica un reporte del perfil de glucosa ambulatorio

(AGP), en recuadros rojos se muestra las metas de los parámetros medidos:
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La ADA expone que los objetivos de presión arterial en pacientes con diabetes e
hipertensión arterial sistémica deben ser individualizados según el riesgo
cardiovascular, los potenciales efectos adversos de los medicamentos
antihipertensivos y las preferencias del paciente. Los objetivos de presión arterial
en pacientes diabéticos son los siguientes (1):

 Paciente con diabetes e hipertensión arterial sistémica con alto riesgo

cardiovascular (existencia de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
[ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10 años mayor de 15%) tienen como objetivo
una presión arterial < 130/80 mm Hg.
 Paciente con diabetes e hipertensión arterial sistémica con bajo riesgo
cardiovascular (riesgo de ASCVD a 10 años menor de 15%) tienen como
objetivo una presión arterial < 140/90 mm Hg.
 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión arterial sistémica el
objetivo es mantener una presión arterial entre 110 – 135/85 mm Hg.

Para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica a 10 años se

utiliza la herramienta del Colegio Americano de Cardiología: ASCVD Estimator Plus
(disponible online en: tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus).

La AACE recomienda las siguientes metas de lípidos en pacientes con diabetes

mellitus (7):
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La AACE recomienda valores de triglicéridos < 150 mg/dl.

Las metas de tratamiento son más permisivas en pacientes de edad avanzada (1):
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Los objetivos glucémicos son distintos en pacientes embarazadas (1,4):

 Glucosa en ayuno: < 95 mg/dl

 Glucosa 1 hora postprandial: < 140 mg/dl ó
 Glucosa 2 horas postprandial: < 120 mg/dl
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BIBLIOGRAFIA

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2022.

Diabetes Care Volume 45. Supplement 1
2. Paolo Pozzilli, Silvia Pieralice. Latent Autoimmune Diabetes in Adults:
Current Status and New Horizons. Endocrinol Metab 2018; 33: 147 - 159
3. Emma Ahlqvist, Petter Storm. Novel Subgroups of Adult-Onset Diabetes and
Their Association with Outcomes: a Data-Driven Cluster Analysis of Six
Variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 361 – 69
4. Lynn R. Mack, Paul G. Tomich. Gestational Diabetes. Diagnosis,
Classification and Clinical Care. Obstetrics and Gynecology Clinics of North
America. 44 (2017) 207 – 217
5. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus Statement by the
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management
Algorithm—2017 Executive Summary. Endocr Pract 2017; 23(1): 207-38.
6. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American Association
of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology: Clinical
Practice Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care
Plan--2015. Endocr Pract 2015; 21(0): 1-87.
7. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al. Consensus Statement by the
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management
Algorithm—2020 Executive Summary. Endocr Pract 2020; 26 (No. 1):107 –
139.