Escalas de Valoración del

Paciente

Actualización 2020
 Se ha puesto a disposición de todos los profesionales de la salud esta “Manual de Escalas para la Valoración de pacientes” que
a la vez respalda a los profesionales de la salud en el uso de las diferentes escalas que se describen.

Disponer de un documento que recopila las principales escalas de valoración de pacientes y cuidadores familiares, es de suma
importancia para conocer la situación de cada persona valorada, con respecto a un estándar de salud, pero también persigue el objetivo
de facilitar los servicios asistenciales entre el equipo multidisciplinario de Atención Primaria y el resto de los niveles asistenciales
implicados en su atención.

Las escalas aquí recopiladas son interprofesionales, es decir, de uso compartido entre el equipo multidisciplinario de Atención
Primaria. Son herramientas a disposición de los profesionales formados para su aplicación e interpretación y con necesidades de
usarlos para conocer mejor la situación de los pacientes con respecto a un problema real o potencial.

La elección de las escalas se ha basado en la medición de parámetros clínicos de calidad, en particular los referentes a la
validez, fiabilidad, sensibilidad y adaptación transcultural. Su objetivo principal es que le sea de apoyo al equipo multidisciplinario a
la hora de determinar un diagnóstico, con las aportaciones del uso por profesionales y el conocimiento de nuevas pruebas científicas.

La incorporación de estas escalas a la práctica de la clínica habitual va a aportar más rigor en la metodología empleada en el
cuidado de los pacientes y en el apoyo del cuidador formal e informal.
Índice de las Escalas de
Valoración del Paciente
ESCALAS DE PERCEPCIÓN / CONTROL DE LA SALUD
 Test de Fagerstrom: Dependencia a la nicotina
 Cuestionario Cage Camuflado: Detección consumo de alcohol.
 Cuestionario de Malt: Detección de Alcoholismo.
ESCALAS NUTRICIONAL / METABÓLICO
 Cuestionario “Conozca su salud nutricional”: Riesgo nutricional
 Mini Nutricional Assessment “MNA”: Evaluación del estado nutricional.
 Escala de Norton: Valoración del riesgo de úlceras por decúbito.
ESCALA DE ELIMINACIÓN
 Cuestionario de Valoración de incontinencia urinaria.
ESCALAS DE ACTIVIDADES / EJERCICIO
 Índice de Barthel: Autonomía para las actividades de la vida diaria.
 Índice de Katz: Valoración de las actividades de vida diaria.
 Escala de Lawton y Brody: Actividades instrumentales de la vida diaria.
 Escala de Dowtown: Riesgo de caídas.
 Escala de Tinetti: Equilibrio y marcha.
ESCALAS COGNITIVO / PERCEPTIVO
 Examen mental de Folstein: Cribado de deterioro cognitivo.
 Test de Pfeiffer versión española: Cribado de deterioro cognitivo.
  Set test de Isaaccs: Cribado de deterioro cognitivo.
 Mini examen cognitivo de Lobo o de MEC.
 Test del informador: Cribado de demencias.
 Test de Moca: Cribado de deterioro cognitivo.
 Test del Reloj: Cribado de deterioro cognitivo.
ESCALAS DE AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO
 Escala de Hamilton: Cribado de ansiedad y depresión.
 Escala de Golberg: Cribado de ansiedad y depresión.
 Test de Yesavage: Escala de depresión geriátrica.
 Test bajo la lluvia: Autopercepción.
 Test de Rochard: Autoconcepto.
 Test de figura humana: Autoconcepto.
 Escala de Ansiedad de Beck
ESCALA DE ROL / RELACIONES
 Cuestionario Apgar familiar.
 Cuestionario de Duke: Apoyo social percibido o funcional.
 Cuestionario de Zarit: Entrevista sobre la carga del cuidador.
 Escala de valoración sociofamiliar: Riesgo social.
 Escalas de Valoración
Percepción y control de la
salud
 TEST DE FAGERSTROM: DEPENDENCIA DE LA NICOTINA

El Test de Fagerstrom es una prueba que creo en el año de 1978 el Dr. Karl Fagerstrom uno de los mayores expertos del mundo
en el tabaquismo con el nombre de Cuestionario de tolerancia de Fagerstrom y es utilizada para medir por medio de seis preguntas el
nivel de adicción de los fumadores.

Cuando fue creada constaba de 8 preguntas, posteriormente en el año 1991 se renombró la prueba llamándose prueba de
adicción a la nicotina de Heatherton. Eliminándose 2 preguntas y quedando 6 de la actualidad.

De nuevo en el año 2012 fue modificada llamándose prueba de dependencia del cigarrillo por Fagerstrom. Dicha prueba es solo
estimativa y estima el nivel de adicción de los fumadores basándose en la cantidad de cigarros que consumen y la compulsividad, así
como el tiempo que transcurre sin que fumen el primer cigarro después de las horas de sueño.

Uno de los alicientes que puede facilitarnos el abandono del hábito tabáquico puede ser conocer el nivel de adicción a la
nicotina que presenta nuestro organismo. El test de Fagerstrom es una manera muy sencilla de saber este dato que consta de seis
preguntas con una serie de respuestas asociadas a la valoración numérica.

Si la persona es fumadora debe consultar con un Neumonólogo. Pero también puede calcular el índice de cigarrillos por un año
con un simple cálculo. Número de cigarrillos que fuma al día multiplicado por el número de años que lleva fumando, y dividido
entre 20. Este es el índice de paquetes de cigarrillos anuales (IPA).
 Preguntas Respuestas Puntos
¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer 5 minutos 3
cigarrillo?
Entre 6 y 30 minutos 2
31 – 60 minutos 1
Más de 60 minutos 0
¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido, Si 1
como una biblioteca o el cine?
No 0
¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar? El primero de la mañana 1
Cualquier otro 0
¿Cuántos cigarros fuma cada día? 10 ó más 0
11 – 20 1
21 – 30 2
31 ó más 3
¿Fuma con más frecuencia las primeras horas después de Si 1
levantarse que durante el resto del día?
No 0
¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la Si 1
mayor parte del día?
No 0
 Valoración Menos de 4 Dependencia baja
Entre 4 y 7 Dependencia Moderada
Más de 7 Dependencia alta

Importante:

El plan de intervención a ejecutar va a depender del grado de dependencia que obtenga el paciente, de otras patologías que
pudiera presentar y de la rutina diaria que este realice.
 CUESTIONARIO CAGA CAMUFLADO: DETECCIÓN CONSUMO DEL ALCOHOL

Desde hace muchos años el alcoholismo se considera como un evento de impacto y trascendencia en la vida de los
consumidores debido a la nocividad y extensión de los daños. Constituye una enfermedad crónica que se caracteriza por una tendencia
a beber más de lo debido y se deriva como una de las mayores afecciones que mayor impacto negativo tienen en la población mundial.

Los sujetos con adicción a esta sustancia y que se encuentra en estado de rehabilitación, en ocasiones intentan infructuosamente
dejar de consumir y mantienen la costumbre a pesar de las adversas consecuencias sociales y laborales. La enfermedad llega a
provocar una afección a la personalidad que deberá ser modificada, de alguna forma, durante el proceso de rehabilitación para lograr
que los cambios sean permanentes y efectivos.

La enfermedad llega a provocar una afección a la personalidad que deberá ser modificada, de alguna forma, durante el proceso
de rehabilitación para lograr que los cambios sean permanentes y efectivos. Es necesario identificar de forma rápida, sencilla, válida y
confiable los trastornos relacionados con el consumo de alcohol.

El cuestionario sobre el alcoholismo de CAGE es un instrumento creado por el Dr. John Ewing y Rouse en el año de 1968,
ayudará de alguna manera a determinar el diagnóstico del alcoholismo a partir de las preguntas que se realizan. CAGE, son las
iniciales en inglés (cut-down-Annoyed-Guilty-Eye-Opener) con las que el Dr. John Ewing y Rouse decidieron nombrar este
instrumento.

C.: Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso.
A.: Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo del alcohol y es el menos sensible y especifico de los ítems.
G.: Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes
en estos trastornos.
E.: Es casi patognomónico de dependencia (especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a un 84% en algunos estudios). No
tienen prácticamente falsos positivos.
 01 ¿Piensa Ud. que come demasiados dulces?
02 ¿Le han ofrecido alguna vez un “porro” o una dosis de cocaína?
03 ¿Le ha molestado alguna vez la gente que le critica su forma de beber?
04 ¿Se ha planteado en alguna ocasión hacer algo de ejercicios con carácter semanal?
05 ¿Considera Ud. que duerme las horas necesarias para estar a tono durante el día?
06 ¿Ha tenido Ud. alguna impresión de que debería beber menos?
07 ¿Se ha planteado seriamente en alguna ocasión dejar de fumar?
08 ¿Le han comentado alguna vez que debería comer más frutas o verduras?
09 ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?
10 ¿Le han comentado en alguna ocasión que debería fumar menos?
11 ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una
resaca?
12 ¿Se ha planteado en alguna ocasión cambiar su costumbre de consumir pastillas para dormir por técnicas de relajación?

Este cuestionario consta de cuatro (4) preguntas recogidas en la anterior encuesta marcadas en negritas. El punto de cohorte se
sitúa en más de dos respuestas afirmativas. Las preguntas no deben formularse seguidas para evitar posturas defensivas o de rechazo.
Cada pregunta debe intercalarse durante la entrevista.

El cuestionario de CAGE se usa para evaluar problemas de consumo y dependencia de alcohol en adultos. No se usa para
diagnosticar la enfermedad, sino solamente para indicar si pudiera existir algún problema.
 Corrección: Este cuestionario consta de cuatro preguntas recogidas en los cuadros anteriores (las marcadas en letras
mayúsculas). El punto de corte se sitúa en más de dos respuestas afirmativas las cuales tendrán un valor de un punto. Las preguntas no
deben formularse seguidas para evitar posturas defensivas o de rechazo. Cada pregunta se deberá intercalar durante la entrevista.

Valoración: Una puntuación igual o superior a dos (2) es un signo de alcoholismo.

El grado de dependencia está en función del número de respuesta afirmadas:

1. Bebedor social.
2. Consumo de riesgo.
3. Consumo perjudicial.
4. Dependencia alcohólica.
 CUESTIONARIO MALT: DETECCIÓN ALCOHOLISMO

El MALT (Munchner Alkoholismus test) fue diseñado en el año de 1977 por Feverlein para el diagnóstico de la dependencia
alcohólica. Este test es considerado como uno de los instrumentos más interesantes para las investigaciones sobre el alcoholismo.

Consta de dos partes, el MALT OBJETIVO (MALT-O) y el MALT SUJETIVO (MALT-S).

El MALT-S es autoadministrado y consta de 27 ítems puntuándose con un (1) punto las respuestas afirmativas y con cero (0) las
respuestas negativas. Explora los aspectos psicoconductuales y referentes a una posible dependencia alcohólica o a través del
autoenjuiciamiento.

El MALT-O es cumplimentado por el entrevistador a partir de datos de la anamnesis, exploración y laboratorio. Consta de
cuatro (4) puntos por cada una de las respuestas afirmativas.

En la versión española el primer ítem del MALT-O (enfermedad hepática) se hizo más restrictivo (sólo casos de hepatopatía
alcohólica o de origen desconocido) pues, según la autora, podría falsear los resultados tal y como se encontraba redactado.

El MALT-S puede ser pasado mediante el entrevistador en caso de analfabetos o para aclarar algún ítem. Ambas partes del
test son inseparables, a pesar de haberse utilizado en ocasiones por separado. La eficacia del MALT-S aislado disminuye de forma
importante, comparado con la forma conjunta.

La puntuación total es la suma de las obtenidas en las dos partes del test. Recuérdese que cada respuesta afirmativa del MALT-
O son 4 puntos.
 Se considera que las puntuaciones iguales o superiores a 11 son diagnósticas de alcoholismo y entre 6 y 10 son sospechas de
alcoholismo o riesgo alcohólico, que incluiría casos de consumo perjudicial y formas incipientes de dependencia psicoconductual.

Su utilización se ha propuesto como una herramienta básica para la atención primaria. Algunos autores no recomiendan su uso
rutinario por el tiempo que consume y lo reservarían para confirmar dependencia alcohólica. Por el contrario, Rodríguez-Matos dice
que él que se trata de un test breve y de fácil manejo. No está pensado para diagnosticar los niveles de gravedad, ni etapas evolutivas.

Propiedades Psicométricas:
Fiabilidad: Posee una muy buena consistencia interna y solamente el ítem uno (1) de la parte objetiva parece ser poco
discriminativo

Validez:
Su sensibilidad es del 100% y su especificidad es del 80%

Orientación Diagnóstica:
 0-5 puntos: Ausencia de Alcoholismo.
 6-10 puntos: Sospecha de Alcoholismo o riesgo de alcoholismo.
 11 o más: Alcoholismo.

En los casos de sospecha, riesgo o alcoholismo confirmado por este test, se recomienda acudir al médico.

EL ALCOHOLISMO TIENE TRATAMIENTO

A cumplimentar por el paciente:
Marque con una cruz la respuesta que mejor se adapte a su situación personal durante los últimos meses.
MALT – S
01 En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos Si No
02 A temporadas, sobre todo por la mañana, tengo una sensación nauseosa o ganas de vomitar Si No
03 Alguna vez he intentado calmar “la resaca”, el temblor o la náusea con alcohol Si No
04 Actualmente, me siento amargado por mis problemas y dificultades Si No
05 No es raro que beba alcohol antes del desayuno o del almuerzo Si No
06 Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces, siento la necesidad irresistible de seguir Si No
bebiendo
07 A menudo pienso en alcohol Si No
08 A veces he bebido alcohol, incluso cuando el medico/a me lo ha prohibido Si No
09 En las temporadas en que bebo más, como menos Si No
10 En el trabajo, me han llamado ya la atención por mis ingestas de alcohol y/o alguna vez he faltado al Si No
trabajo por haber bebido demasiado la víspera
11 Últimamente prefiero beber el alcohol a solas (y sin que me vean) Si No
12 Bebo un trago y más de prisa que los demás Si No
13 Desde que bebo más, soy menos activo Si No
14 A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido Si No
 15 He ensayado un sistema para beber (p. ej. No beber antes de determinadas horas) Si No
16 Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol Si No
17 Sin alcohol, no tendría tantos problemas Si No
18 Cuando estoy excitado/a, bebo alcohol para calmarme Si No
19 Creo que el alcohol está destruyendo mi vida Si No
20 Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no Si No
21 Otras personas no pueden comprender porque bebo Si No
22 Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi esposa/o o pareja Si No
23 Ya he probado pasar temporadas sin alcohol Si No
24 Si no bebiera, estaría contento/a conmigo mismo/a Si No
25 Repetidamente me he mencionado mi “aliento alcohólico” Si No
26 Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo Si No
27 A veces, al despertar después de un día de haber bebido mucho, aunque sin embriagarme, no recuerdo en Si No
absoluto las cosas que ocurrieron la vispera
TOTAL PUNTOS
A cumplimentar por el profesional.
MALT – O
01 Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico; p.ej. consistencia aumentada, hepatomegalia, dolor a Si No
la presión, etc. Y al menos un valor de laboratorio patológico p. ej. GOT, GPT, o GGT), (Sólo procede
cuando se trata de una hepatopatía alcohólica o de origen desconocido: descarta, pues, hepatitis vírica,
hepatomegalia de cardiopatía congestiva, etc.)
02 Poli neuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas conocidas, p. ej. Diabetes Mellitus o Si No
intoxicaciones crónicas especificas
03 Delirium Tremens (actual o en la anamnesis) Si No
04 Consumo alcohólico superior a los 150 ml. ( en la mujer, 120 ml. ) de alcohol puro al día, al menos Si No
durante unos meses
05 Consumo alcohólico superior a los 300 ml. (en la mujer 240 ml.) de alcohol puro, una o más veces al Si No
mes
06 Fetor alcohólico (en el momento de la exploración médica) Si No
07 Los familiares o allegados ya han buscado, en una ocasión, consejo a cerca del problema alcohólico del Si No
paciente (al médico/a, trabajador/a social, o instituciones pertinentes)
TOTAL PUNTOS
 Las preguntas del apartado MALT – S serán cumplimentadas por el/la paciente: por ejemplo, mientras aguarda para ser visitado.
Cada respuesta afirmativa tiene un valor de un (1) punto.

Las preguntas del MALT – O serán cumplimentadas por el profesional. En ese caso cada respuesta afirmativa tiene un valor de
cuatro (4) puntos.

Total MALT - S 0 – 5 puntos No alcoholismo

Total MALT - O 6 – 10 puntos Sospecha de alcoholismo
Total Mayor 11 puntos Alcoholismo
 Escalas de Valoración
Nutricional / Metabólico
 CUESTIONARIO “CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL”
Riesgo nutricional
Es un formulario de valoración desarrollado y distribuido por la Nutritional Screening Initiative (NSI) que comenzó a
difundirse en 1990 en respuesta a los objetivos del Programa Healthy People 2000 y que en la actualidad es utilizado de forma
generalizada por numerosos equipos de atención primaria.

Contiene diez (10) preguntas referidas a la cantidad y el tipo de alimentos que integran la dieta cotidiana, a las limitaciones para
la compra o preparación de la misma e incluye el consumo de medicamentos y la presencia de ganancia o pérdida involuntaria de peso
en el tiempo.

Afirmación Si No
01 He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que 2 0
como
02 Tomo menos de dos comidas al día 3 0
03 Como poca fruta, vegetales o productos lácteos 2 0
04 Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario 2 0
05 Tengo problemas dentales que hacen difícil comer 2 0
06 No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito 4 0
07 Como solo la mayoría de las veces 1 0
08 Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta 1 0
09 Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis (6) meses 2 0
10 No siempre puedo comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos 2 0
La puntuación obtenida permite cuantificar si existe o no una situación de riesgo nutricional.

Cada respuesta afirmativa tiene una ponderación de un (1) punto y las negativas tienen una ponderación de cero (0).

Interpretación
0a2 Bueno Reevaluar la puntuación nutricional en seis (6) meses
3a5 Riesgo Nutricional Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar
Moderado en tres (3) meses
6 o más Riesgo Nutricional Alto Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de la
salud cualificados y pida ayuda para mejorar su estado nutricional
 MINI NUTRICIONAL ASSESSMENT
Evaluación del estado Nutricional

Su desarrollo se realiza en cuatro (4) fases: índices antropométricos, evaluación global, parámetros dietéticos y valoración
subjetiva.

El Mini Nutricional Assessment (MNA), fua validado específicamente en la comunidad geriátrica en Toulouca, publicado por
primera vez en el año de 1994.

Tiene 18 variables agrupadas en cuatros (4) áreas que cubren los diferentes apartados de la valoración; antropométrica,
situaciones de riesgo, encuesta diabética y autopercepción de la salud.

Con una puntuación máxima de 30 puntos, el punto de corte se sitúa por encima de 23,5. Por debajo de 17 se considera una
desnutrición y los valores intermedios son indicativos de riesgo nutricional.

En España, se publicó por primera vez en al año de 1996 y su principal aportación fue facilitar la realización de la valoración
nutricional a un número de profesionales de la salud. Además permite la valoración del riesgo sin hacer otras pruebas
complementarias.
I. Índices Antropométricos

1. Índice de masa corporal:

(IMC = peso / talla2 en kg / m2
0 = IMC < 19
1 = 19 < o igual IMC < 21
2 = 21 < o igual IMC < 23
3 = IMC > o igual a 23
2. Circunferencia braquial (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 < o igual CB < 22
1,0 = CB > o igual a 22
3. Circunferencia de la pierna (CP en cm)
0 = CP < 31
1 = CP > o igual a 31
4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = pérdida de peso > a 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 Kg
3 = No ha habido pérdida de peso.

II. Evaluación Global

5. ¿El paciente vive en su domicilio?

0 = No
1 = Si
6. ¿Toma más de tres medicamentos por día?
0 = Si
2 = No
7. ¿Ha habido una enfermedad aguda o una situación de estrés psicológico en los últimos tres (3) meses?
0 = Si
 1 = NO
8. Movilidad
0 = de la cama al sillón
1= Autonomía en el interior
2 = Sale del domicilio
9. Problemas neuropsicológicos
0 = Demencia o depresión severa
1 = Demencia o depresión moderada
2 = Sin problemas psicológicos
10. ¿Úlceras o lesiones cutáneas?
0 = Si
1 = NO

III. Parámetros dietéticos

11. ¿Cuántas comidas completas realiza al día?

(Equivalente a dos platos y un postre)
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
12. ¿El paciente consume?
¿Productos lácteos al menos una vez al día?
Si
No
¿Huevos o legumbres 1 ó 2 veces por semana?
Si
No

¿Carne, aves, o pescados diariamente?

Si
No
 0,0 = Si 0 o 1 Si
0,5 = Si 2 Si
1,0 0 Si 3 Si
13. ¿Consume frutas o verduras al menos dos veces al día?
0 = No
1 = Si
14. ¿Ha perdido el apetito?
¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o alimentación en los últimos tres
meses?
0 = Anorexia severa
1 = Anorexia moderada
2 = Sin anorexia
15. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza, entre otros).
0,0 = menos de 3 vasos
0,5 = de 3 a 5 vasos
1,0 = más de 5 vasos
16. Forma de alimentarse
0 = Necesita ayuda.
1 = Se alimenta solo con dificultad.
2 = Se alimenta solo sin dificultad.

IV. Valoración Subjetiva

17. ¿El paciente se considera a si mismo bien nutrido?

(Problemas Nutricionales)
0 = Malnutrición severa
1 = No lo sabe o malnutrición moderada
2 = Sin problemas de nutrición.

18. En comparación con las personas de edad:

¿Cómo se encuentra su estado nutricional?
0,0 = Peor
 0,5 = No lo sabe
1,0 = Igual
2,0 = Mejor

TOTAL (Máximo 30 puntos)

ESTRATIFICACIÓN

 O igual a 24 puntos Estado Nutricional satisfactorio

De 17 a 23,5 puntos Riesgo de Malnutrición
< 17 puntos Mal estado nutricional

Su facilidad de uso, ha facilitado la realización de la valoración nutricional tanto en la práctica clínica como en la investigación.
Se ha introducido como una rutina en la valoración de los adultos mayores, tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes
institucionalizados.

El MNA ha ayudado a comprender la importancia del estado nutricional al haberse correlacionado con muchos indicadores
pronósticos y de uso de recursos como: predicción de desnutrición proteico – energética, mortalidad hospitalaria en agudos y media
estancia, institucionalización, estancia media, nivel funcional para actividades de vida diaria, polifarmacia, severidad de deterioro
cognitivo, entre otros. Aunque algunos autores han sugerido que se trata de un instrumento para detectar a personas frágiles que tienen
mayor riesgo para padecer eventos adversos de la salud.

En conclusión, el MNA, es un instrumento simple y útil para valorar el riesgo nutricional esencialmente en adultos mayores en
la práctica clínica.
 ESCALA DE NORTON
Valoración del Riesgo de Úlceras por decúbito

Identificar los pacientes que sufren un mayor riesgo de sufrir úlceras por presión durante la estancia en un hospital o incluso si
están siendo atendidos en su propio domicilio es el objetivo primordial en el que se aplica esta escala.

Hay que tener en cuenta que existen distintos factores que favorecen el desarrollo de este tipo de laceraciones:

 Edad.
 Malnutrición.
 Inmovilidad en ciertas partes del cuerpo.
 Hospitalización.
 Postración en una cama o en una silla de ruedas.
 Piel frágil.
 Condición crónica que impida a diferentes áreas del cuerpo recibir nutrición y un flujo sanguíneo adecuado.
 Incontinencia urinaria y fecal.
 Discapacidad mental y alteraciones de la conciencia.
 Mala higiene personal.
 Enfermedades debilitantes.
 Existencia de edemas.

Los datos disponibles indican que un 1,7% de las personas entre 55 y 69 años de edad sufren de úlceras por presión aumentando
hasta un 3,3% en la franja de edad de 70 a 75 años de edad.

Además este problema la padecen el 10-14% de las personas hospitalizadas de cualquier edad y el 24% de aquellas otras que
requieren cuidados especializados en el propio domicilio.
 La importancia de este caso es que el 95% de las úlceras por presión se pueden prevenir mediante la adopción de medidas
relacionadas con la nutrición, la higiene personal, la movilización del paciente (bien cambiando la postura en la cama o llevándolo de
la cama al sillón, entre otros).

Sin embargo, para ello es condición previa la valoración del riesgo de cada paciente en el momento de entrar en el hospital o
iniciarse los cuidados domiciliarios. Este es precisamente el objetivo de la Escala de Norton que contempla cinco (5) parámetros.
Valoración del Riesgo de úlceras por Decúbito (Fuente: Norton Et al.)

Condición Física Condición Mental Actividad Movilidad Incontinencia

(4) Bueno/Sano (4) Alerta (4) Deambula (4) Completa (4) No
(3) Claro/ (3) Apático ayuda (3) Camina con (3) Ligeramente (3) Ocasional
Despejado/ Mediano limitación
(2) Imposibilitado/ (2) Confuso sentado (2) Permanece Urinaria (2) Muy limitado (2) Generalmente
Pobre
(1) Muy malo (1) Estuporoso (1) Encamado (1) Inmóvil (1) Doble (fecal y urinaria)

TOTAL

INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condición del paciente puntuado (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de los puntos
3. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas (cuanto más
bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor)
4. Valorar regularmente al paciente.
Resumiendo:
 Estado general (bueno, débil, malo o muy malo).
 Estado Mental (alerta, apático, confuso, estuporoso).
 Actividad (caminando, con ayuda, sentado o en cama).
 Movilidad (total, disminuida, muy lenta, inmóvil).
 Incontinencia (ninguna, ocasional, urinaria, doble incontinencia).

Cada uno de estos parámetros se evalúa del 1 al 4 de tal manera que si la puntuación final es inferior a 8 el riesgo de que el
paciente sufra una úlcera por presión es alto, si se sitúa entre 8 y 12 el riesgo es moderad y si es igual o superior a 12 es riesgo es bajo.

Es importante señalar que este tipo de evaluación debe repetirse cada 7 días.
Escalas de Valoración
Eliminación
 CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA

MUJERES:

A ¿Tiene sensación de peso en la zona genital? SI NO

B ¿Al subir o bajar escaleras se le escapa la orina? SI NO
C ¿Cuándo ríe se le escapa la orina? SI NO
D ¿Si estornuda se le escapa la orina? SI NO
E ¿Al toser se le escapa la orina? SI NO
La respuesta afirmativa de al menos 4 de estas preguntas tiene un valor predictivo en la mujer para incontinencia de esfuerzo
del 77,2%

F Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿entra en un bar y si en servicio está ocupado, se le escapa la SI NO
orina?
G Cuando abre la puerta de la casa ¿Ha de correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina? SI NO
H Si tiene ganas de orinar ¿tiene sensación de que es urgente y ha de ir corriendo? SI NO
I Cuando sale del ascensor ¿tiene que ir de prisa al servicio porque se le escapa la orina? SI NO
La respuesta afirmativa de más de 3 de estas preguntas tiene un valor predictivo en la mujer para incontinencia de urgencia del
56,6%
HOMBRES:

A Si oye ruido del agua o pone las manos en el agua fría ¿nota ganas de orinar? SI NO
B Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿entra en un bar y si el servicio está ocupado se le escapa la SI NO
orina?
C Cuando abre la puerta de la casa, ¿ha de correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina? SI NO
D Si tiene ganas de orinar, ¿tiene la sensación de que es urgente y ha de ir corriendo? SI NO
E Cuando sale de ascensor, ¿tiene que ir de prisa al servicio porque se le escapa la orina? SI NO
La respuesta afirmativa de estas 5 preguntas tiene un valor predictivo positivo en el hombre para incontinencia de urgencia del
30,4%, la respuesta negativa tiene un valor negativo del 77%

F Cuando acaba de orinar ¿tiene la sensación que tendría que continuar y no puede? SI NO
G ¿Tiene poca fuerza el chorro de la orina? SI NO
H ¿Va a menudo al servicio y orina poca cantidad? SI NO
La respuesta afirmativa de estas tres preguntas tiene un valor predictivo positivo en el hombre para incontinencia por
obstrucción prostática del 66,7%, la respuesta negativa tiene un valor predictivo del 80%
Escalas de Valoración
Actividad / Ejercicio
 ÍNDICE DE BARTHEL
Autonomía para las Actividades de Vida diaria

El Índice de Barthel (IB), es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez (10) actividades de la vida
diaria (AVD), consideradas como básicas, obteniéndose una estimulación cuantitativa de su grado de independencia.

La aplicación del Índice de Barthel, el cual comenzó a utilizarse en hospitales a partir de 1955, se busca evaluar como es el
desempeño en un total de diez (10) actividades básicas de tal modo que se observa si el individuo puede realizarlas sin problema
alguno, si necesitan ayuda de manera puntual o totalmente.

La escala BVD/Barthel permite determinar el grado de dependencia de una persona o la necesidad de ayuda para realizar diez
(10) acciones básicas de la vida diaria desde comer, asearse, ir al baño, vestirse, entre otras. Cada una de estas acciones se evalúa con
una puntuación de 15, 10, 05, 0, en función del grado de ayuda que necesite. (Ninguna, alguna o toda).

La suma de las puntuaciones obtenidas determinará el grado de dependencia, de modo que si es inferior a 20 puntos la persona
está considerada como totalmente dependiente, si se sitúa entre 40 – 55 es moderadamente dependiente, si es mayor de 60 se considera
como una dependencia leve, si es de 100 será totalmente independiente (una puntuación de 95 en caso de que necesite el uso de silla de
ruedas, andadera o bastón).

La escala de BVD/ Barthel es uno de los test que más se utilizan en todo el mundo para valorar la funcionalidad del paciente,
principalmente los neurológicos, ya sea en su hogar o en los centros de rehabilitación. También se usa para la valoración de los
pacientes que solicitan el acceso a las ayudas técnicas, o en ingreso a una institución de larga estancia.
COMIDA:
10. Independiente: Capaz de comer por si solo en tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
05. Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc. Pero es capaz de comer solo.
00. Dependiente: necesita ser alimentado por otra persona.
ASEO:
05. Independiente: Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin necesidad de que otra persona lo
supervise.
00. Dependiente: Necesita algún tipo de ayuda o de supervisión.
VESTIDO:
10. Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
05. Necesita ayuda: Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable.
00. Dependiente: Necesita ayuda para las mismas.
ARREGLO:
05. Independiente: Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos por otras
personas.
00. Dependiente: Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIÓN:
10. Continente: No presenta episodios de incontinencia.
05. Accidentes ocasionales: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios.
00. Incontinente: más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o supositorios por otras personas.
MICCIÓN:
10. Continente: No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (sonda, orinal, pañal,
entre otros).
05. Accidente ocasional: Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas u otros
dispositivos.
00. Incontinente: Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sondas incapaces de manejarse.
IR AL RETRETE:
10. Independiente: Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona.
05. Necesita ayuda: Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el baño. Puede limpiarse solo.
00. Dependiente: Incapaz de acceder a él o de utilizarlo si ayuda mayor.
TRASLADO CAMA/SILLÓN:
15. Independiente: No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama.
10. Mínima ayuda: Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
05. Gran ayuda: Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentada sin ayuda.
00. Dependiente: Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado.
DEAMBULACIÓN:
15. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda ni supervisión. Puede usar cualquier ayuda mecánica excepto su
andador. Si utiliza una prótesis puede ponérsela y quitársela sola.
10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador.
05. Dependiente: En silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión.
00. Dependiente: Si utiliza sillas de rueda, necesita se empujado por otros.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS:
10. Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona.
05. Necesita ayuda: Necesita ayuda o supervisión.
00. Dependiente: Es incapaz de subir escalones. Necesita ascensor

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si usa silla de ruedas).

Resultados Grado de Dependencia

< 20 Dependencia Total
20-35 Dependencia Grave
40-55 Dependencia Moderada
> o Igual de 60 Dependencia Leve
100 Independiente

El rango de posibles valores del índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la versión original, cuanto
más cerca de cero esta la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene; cuanto más cerca de 100 más independencia. El IB original
puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre categorías, las posibles puntuaciones para las actividades son 0,
1,2, ó 3 resultando un rango global entre 0 y 20.
 ÍNDICE DE BARTHELMODIFICACIÓN DE GRANGER ET ALT.
Autonomía para las Actividades de Vida diaria

Granger et. Alt desarrollaron otra versión que incluían 15 actividades, es decir, 5 actividades más que la original, manteniendo
los fundamentos de la escala original, pero esta consideraba con interés valorar ciertas actividades con un grado mayor de
especificación como colocarse aparatos ortopédicos o prótesis.

Mide problemas de movilidad en general y en concreto en autocuidado heteroadministrado. Se dan diferentes puntuaciones, en
cada ítem según sea independiente, con ayuda o dependiente. Luego se suma y la puntuación es: 0-20 dependiente total, 21-60
dependencia severa, 61-90 dependencia moderada, 91-99 Dependencia escasa y 100 independencia total.

Esta versión incluye 15 ítems en lugar de 10. Diferencia algunas actividades, dándole mayor capacidad discriminativa, como
por ejemplo diferencia entre comer y beber de un vaso y entre vestirse o desvestirse la parte superior y la inferior del cuerpo, incluye
actividades como ponerse prótesis o aparatos ortopédicos.

Existe una versión con tres (3) niveles de puntuación para cada actividad y otra versión de 4 niveles de puntuación. En
cualquier caso, el rango de la escala no varía, manteniéndose entre 0 y 100, contemplando dos índices de autoayuda y el de movilidad.
 Índice de Autocuidado Independencia Con ayuda Dependencia
01 Beber de un vaso 04 00 00
02 Comer 06 00 00
03 Vestirse de la cintura para arriba 05 03 00
04 Vestirse de la cintura para abajo 07 04 00
05 Colocarse prótesis o aparatos ortopédicos 00 02 00
06 Aseo personal 05 00 00
07 Lavarse o Bañarse 06 00 00
08 Control de la orina 10 05 00
09 Control de las heces 10 05 00
Índice de Movilidad Independencia Con ayuda Dependencia
10 Sentarse o levantarse de la silla 15 07 00
11 Sentarse o levantarse del retrete 06 03 00
12 Entrar y salir de la ducha 01 00 00
13 Andar 50 metros sin desnivel 15 10 00
14 Subir y bajar un tramo de las escaleras 10 05 00
15 Si no anda: mueve la silla de ruedas 05 00 00

La versión de Granger contempla dos índices diferentes como componente de Barthel: el índice de autoayuda, con una
puntuación máxima de 53 puntos y el índice de movilidad, con un máximo de 47 puntos. A mayor puntuación independencia. Ambas
puntuaciones suman 100 puntos y su interpretación es similar al Barthel original.

Para concluir podemos decir:

Esta versión contempla dos índices diferentes como los componentes de Barthel: el índice de autoayuda, con una puntuación
máxima de 53 puntos y el índice de movilidad, con un máximo de 47 puntos. A mayor puntuación mayor independencia. Ambas
puntuaciones suman 100 puntos y su interpretación es similar al índice de Barthel.
 ÍNDICE DE BARTHEL. MODIFICACIÓN DE SHAH ET ALT.
Autonomía para las Actividades de Vida diaria

El mantiene las diez (10) actividades originales, pero incrementa el número de niveles por cada actividad hasta cinco (5),
pretende aumentar la sensibilidad de la medida. El rango es entre 0 y 100.

Incapaz de Intenta pero Cierta ayuda Mínima ayuda Totalmente

hacerlo inseguro necesaria necesaria independiente
01 Aseo Personal 00 01 03 04 05
02 Bañarse 00 01 03 04 05
03 Comer 00 02 05 08 10
04 Usar el retrete 00 02 05 08 10
05 Subir escaleras 00 02 05 08 10
06 Vestirse 00 02 05 08 10
07 Control de heces 00 02 05 08 10
08 Control de orina 00 02 05 08 10
09 Desplazarse 00 03 08 12 15
10 Silla de ruedas 00 01 04 04 05
 Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia para facilitar la interpretación, con más de 60 casi todas las personas
son independientes en las habilidades básicas. La interpretación sugerida por Sha et alt la puntuación del índice es:

0 - 20 Dependencia Total
21-60 Dependencia Severa
61-90 Dependencia Moderada
91-99 Dependencia Escasa
100 Independencia
 ÍNDICE DE KATZ.
Valoración de las Actividades de Vida diaria

Se utiliza para la valoración de ABVD. Consta de 6 ítems, baño, vestido, uso de W.C., movilidad, continencia de esfínteres y
alimentarse. Se basa en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas, es decir, se considera dependiente a una persona que se niega
a realizar una actividad, aunque se considere que es capaz de realizarla.

Presenta ocho (8) posibles niveles:

1. Independiente en todas sus funciones.
2. Independiente en todas sus funciones, menos en una de ellas.
3. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera.
4. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.
5. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso de W.C. y cualquier otra.
6. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del W.C., movilidad y otra cualquiera de las dos restantes.
7. Dependiente en todas las funciones.
8. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E, o F.
 N° ACTIVIDAD NIVEL
01 BAÑO Independiente: Se baña enteramente solo o necesita ayuda solo para lavar una zona (como la
espalda, o una extremidad con minusvalía.
Dependiente: Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para entrar o salir
de la bañera o no se baña solo/a.
02 VESTIDO Independiente: Coge la ropa de los cajones y armarios, se la pone y puede abrocharse. Se
excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente: No se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido.
03 USO DEL W.C. Independiente: Va al W.C. solo, se arregla la ropa y se asea los órganos excretores.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al W.C.
04 MOVILIDAD Independiente: Se levanta y se acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse
de una silla por el mismo.
Dependiente: Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla, no realiza uno o
más desplazamientos.
05 CONTINENCIA Independiente: Control completo de la micción y la defecación.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.
06 ALIMENTACIÓN Independiente: Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar carne.
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación
parenteral.

Se puede puntuar de dos formas: Una puntuando cada ítem individualmente 0 si se realiza independiente y 1 si realiza la
actividad con ayuda o no la realiza. Otra forma la original, considera los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, E… de
independencia. Al comparar ambas puntuaciones observa que cero (0) equivale a grado A, 1 a grado B y así sucesivamente.

De una manera convencional, se puede asumir la siguiente clasificación:

Grados A – B o 0 – 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.
Grados C – D o 2 – 3 puntos = Incapacidad moderada.
Grados E – G o 4 – 6 puntos = Incapacidad severa.
 ESCALA DE LAWTON Y BRODY
Actividades Instrumentales de la Vida diaria

Esta es una escala para la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIDV). Consta de ocho (8) ítems, que
son el cuidado de la casa, lavado de la ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfono y responsabilidad ante la
medicación.

La información se obtendrá directamente del paciente o cuidador principal. Hay que tener en cuenta que existen algunos
hombres que nunca han realizado estas actividades, con lo que en este caso la escala no tendrá mucha utilidad.
 A-. CAPACIDAD DE USAR EL TELEFONO PUNTOS
Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números, entre otros 01
Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 01
Es capaz de contestar el teléfono, pero no de marcar 01
No utiliza el teléfono en absoluto 00
B-.IR DE COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente 01
Realiza independientemente pequeñas compras 00
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 00
Totalmente incapaz de comprar 00
C-.PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí mismo/a adecuadamente 01
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 00
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 00
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 00
D-.CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo/a con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 01
Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 01
Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 01
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 00
No participa en ninguna labor de la casa 00
E-.LAVADO DE LA ROPA
Lava por sí misma/a toda su ropa 01
Lava por sí mismo/a pequeñas prendas (aclarar medias entre otras) 01
Todo el lavado de la ropa debe ser realizado por otro 00

F. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE

Viaja solo/a en transporte público o conduce su propio coche 01
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 01
Viaja en transporte público cuando va acompañado de otra persona 01
Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 00
No viaja en absoluto 00
G. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 01
Toma su medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas 00
No es capaz de administrarse su medicación 00
H-. MANEJO DE ASUNTOS ECONÓMICOS
Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco) 01
recoge y conoce sus ingresos
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, ir al banco, entre otras 01
Incapaz de manejar dinero 00
TOTAL

La puntuación total variará entre 0 dependencia total y 8 independencia:

 0 – 1: Dependencia total.
 2 – 3: Dependencia severa.
 4 – 5: Dependencia moderada.
 6 - 7: Dependencia ligera.
 8: Independencia.
 ESCALA DE DOWTOW.
Riesgo de Caídas

Las caídas representan la segunda causa de muerte en todo el mundo por lesiones accidentales o no intencionales. Se calcula que
anualmente se producen 37,3 millones de caídas que necesitarán atención médica, resultando mortales en el 8,8% de los casos.

Las causas de las caídas pueden ser muy diversas y estar relacionadas con:
1) Alteraciones del equilibrio.
2) Problemas en la marcha.
3) Pérdida de la fuerza muscular.
4) Trastornos cognitivos.
5) Alteraciones de la visión.
6) Padecer determinadas enfermedades crónicas.
7) Seguir un tratamiento con psicotrópicos.

O bien a aspectos relacionados con las condiciones del entorno como:

1) Suelos resbaladizos.
2) Iluminación insuficiente.
3) Superficies irregulares.
4) Calzados y ropas inadecuadas.
 5) No disponer de ayudas para caminar y desplazarse.
6) Barreras arquitectónicas.
7) Otros.

Existen diferentes escalas que permiten evaluar el riesgo de las caídas de una persona atendiendo a distintos criterios; este es el
caso de la Escala de Dowtown, que se utiliza para evaluar los riesgos que presenta una persona de sufrir una caída con el fin de, en
caso necesario, poder implementar medidas preventivas encaminadas a evitar nuevas caídas.

Esta escala tiene en cuenta si ha habido o no caídas previas, las causas que la han producido o los factores de riesgo que
presentan en este sentido cada paciente y la edad, asignado a cada punto un valor de 0 o 1. Cuando el resultado de la escala es de tres o
más puntos se considera que el paciente tiene un alto riesgo de sufrir una caída.
 ESCALA DE RIESGOS DE CAÍDAS (J.H. DOWNTON) ALTO RIESGO > 2 PUNTOS
CAIDAS PREVIAS No 0
Si 1
MEDICAMENTOS Ninguno 0
Tranquilizante – sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (No diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
DÉFICITS SENSORIALES Ninguno 0
Alteraciones Visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (Ictus…) 1
ESTADO MENTAL Orientado 0
Confuso 1
DEAMBULACIÓN Normal 0
Segura con ayuda 1
 Insegura con ayuda/sin ayuda 1
Imposible 1

Interpretación del puntaje:

3 o más: Alto riesgo.
1 a 2: Mediano riesgo.
0 a 1: bajo riesgo.

Una vez realizada la evaluación del riesgo de las caídas mediante la Escala de Dowtown, existen protocolos de actuación que
contemplan la asignación del paciente a un grupo de bajo o alto riesgo y la adopción de las medidas preventivas básicas en el primer
caso y de otras específicas, en el segundo, en función de los factores de riesgo que presente. Además, se realiza también la educación
del propio paciente, de sus familiares o de la persona que actúa como cuidadora para que asegure el seguimiento de estas medidas.

También debe notificar las caídas que se pueden producir y se debe proceder a la reevaluación del paciente en el caso de que se
haya producido una caída o si se produzcan cambios clínicos relacionados con su enfermedad.
 ESACALA DE TINETTI
Equilibrio y Marcha

La Escala de Tinetti para la marcha y el equilibrio se utiliza para determinar precozmente el riego de caída en un adulto mayor,
durante el año siguiente a su aplicación. Generalmente se le pregunta al paciente si tiene miedo a caerse, ya que se ha comprobado que
una respuesta afirmativa tiene un valor predictivo del 63% y del 87% si se trata de personas mayores con un grado apreciable de
fragilidad.

Equilibrio:
La Escala de Tinetti para evaluar el equilibrio del paciente se realiza utilizando una silla sin brazos apoyada sobre la pared y
colocando el médico junto a ella en posición de pie. Se evalúa la capacidad de equilibrio al sentarse en la silla, si lo hace con
normalidad y sin necesidad de ayuda o si se deja caer situándose fuera del centro de la silla, si es capaz de mantener la posición, se
mantiene erguido sin problemas o se separa del respaldo o se inclina hacia un lado.

Se repite el análisis haciendo que el paciente se levante y comprobando que lo puede hacer sin ayuda, si necesita varios intentos
antes de conseguirlo o se balancea a realizar el esfuerzo. Asimismo, se evalúa el equilibrio inmediato al ponerse en pie: si se tambalea,
mueve los pies, necesita apoyarse (bastón o andadera) o se mantiene estable.

En esta misma posición se realizan otras pruebas, como el mantenimiento del equilibrio, cambiando el peso de un pie a otro, o
que ocurre cuando el médico tira ligeramente hacia atrás asiendo al paciente por la cintura (se cae o da algún paso hacia atrás), o si es
capaz de mantener el equilibrio sobre un pie y durante cuánto tiempo lo hace. Se hace lo mismo en posición tándem y semitánden, al
agacharse o ponerse en puntillas o apoyar el peso sobre los talones.
 ESCALA DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO

Con el paciente sentado en una silla dura sin brazos

Equilibrio sentado Se recuesta o se resbala de la silla 0

Estable y seguro 1
Se levanta Incapaz sin ayuda 0
Capaz pero usa los brazos 1
Capaz sin usar los brazos 2
Intenta levantarse Incapaz sin ayuda 0
Capaz pero requiere más de un intento 1
Capaz de un solo intento 2
Equilibrio inmediato de pie (15 seg.) Instable (vacila y se balancea) 0
Estable con bastón o se agarra 1
Estable sin apoyo 2
Equilibrio de pie Inestable 0
Estable con bastón o abre los pies 1
Estable sin apoyo y talones cerrados 2
Tocado (de pie, se le empuja levemente por el esternón tres veces) Comienza a caer 0
Vacila se agarra 1
Estable 2
Ojos cerrados (de pie) Inestable 0
Estable 1
Giro de 360° Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1
Inestable 0
Estable 1
Sentándose Inseguro, mide mal la distancia y cae en la silla 0
Usa las manos 1
Seguro 2

PUNTUACIÓN TOTAL DEL EQUILIBRIO (MÁXIMA 16 PUNTOS)

Marcha:

La Escala de Tinetti para la evaluación de la marcha se aplica manteniéndose el médico detrás del paciente y acompañándole en
todo momento y asegurándose previamente del suelo no tiene ningún tipo de irregularidad y no hay alfombras al examinador, aunque
habrá que tener en cuenta el material del suelo.

Se hace caminar al paciente en trayectos ida y vuelta, utilizando, si es el caso, el bastón de apoyo o el andador. Se trata de ver si
hay algún tipo de vacilación al iniciar la marcha, si se desvía de la trayectoria rectilínea, si pierde el paso o el equilibrio, como da la
vuelta para volver a realizar el mismo camino en sentido contrario o si es capaz de caminar normalmente a pesar de los obstáculos que
se le pongan en el camino.

La puntuación máxima para la prueba del equilibrio es de 16 y para la de la marcha es 12, de modo que la total es de 28, cuando
mayor es la puntuación final, mejor es la funcionalidad del paciente y menor es el riego de que pueda sufrir una caída. Considerándose
que por debajo de los 19 puntos hay un claro riesgo de caída que aumenta según desciende la puntuación.
 ESCALA DE TINETTI PARA LA MARCHA

Con el paciente caminando a su paso usual y con la ayuda habitual (bastón o andador)

Inicio de la marcha Cualquier vacilación o varios intentos por 0

empezar
Sin vacilación 1
Longitud y altura del paso A)Balanceo del pie derecho
No sobrepasa el pie izquierdo 0
Sobrepasa el pie izquierdo 1
No se levanta completamente del piso 0
Se levanta completamente del piso 1
B)Balanceo del pie izquierdo
No sobrepasa el pie derecho 0
Sobrepasa el pie derecho 1
No se levanta completamente del piso 0
Se levanta completamente del piso 1
Escalas de Valoración
Cognitivo / Perceptivo
 TEST DE PFEIFEER VERSIÓN ESPAÑOLA
Cribado de Deterioro Cognitivo

Este cuestionario fue diseñado por Pfeiffer en el año de 1975 como instrumento de cribado de deterioro cognitivo y para la
determinación de su grado.

Es un instrumento sencillo de administrar y valorar. Constan de 10 ítems sobre cuestiones muy generales y personales que
detecta la presencia tanto de deterioro cognitivo como su grado.

Explora los siguientes apartados: memoria a corto plazo y memoria a largo plazo, orientación, información sobre hechos
cotidianos, capacidad de cálculo.

Es un cuestionario útil tanto para pacientes institucionalizados como la población en general. Es una prueba muy rápida y fácil
de administrar en la que únicamente se anotan las respuestas erróneas. Las preguntas con varias respuestas solo se aceptan como
correctas si todos los elementos de esta lo son.
01 ¿Qué día es hoy? Día Mes y Año
02 ¿Qué día de la semana es hoy?
03 ¿Dónde estamos ahora?
04 ¿Cuál es su número de teléfono?
05 ¿Cuál es su dirección?
06 ¿Cuántos años tiene?
07 ¿Cuál es su fecha de nacimiento? Día Mes y Año
08 ¿Quién es ahora el presidente de la república actual?
09 ¿Quién fue el anterior presidente de la república?
10 ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?
11 Vaya restando de 3 en 3 al número 30 hasta llegar al 0

La interpretación de los resultados es de la siguiente manera:

 De 0 a 2 errores: Normal.
 De 3 a 4 errores: Deterioro leva.
 De 5 a 7 errores: Deterioro moderado.
 De 8 a 10 errores: Deterioro grave.
Se permite un fallo más si el paciente no ha recibido educación primaria y uno menos si tiene estudios superiores.

Los objetivos principales de esta valoración son:

 Mejorar la exactitud del diagnóstico en base a un cuádruple diagnóstico: clínico, funcional, mental y social.
 Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.
 Establecer un tratamiento adecuado en base al cuádruple diagnóstico.
 Mejorar el estado funcional y cognitivo.
 Mejorar la calidad de vida.
 Conocer los recursos del paciente y de su entorno socio familiar.
 Situar al paciente en el nivel médico y social más adecuado a sus necesidades.
 Evitar siempre que sea posible la dependencia y con ello reducir el número de ingreso en hospitales e instituciones.
 Disminuir la mortalidad.
 SET TEST DE ISAACS
Cribado de Demencias

El test de Isaacs tiene como objetivo valorar el posible deterioro cognitivo que pueda presentar el paciente

Esta prueba consiste en pedir al paciente que diga sin parar durante un minuto nombres en cuatro (4) categorías: colores,
animales, frutas y ciudades.

Cada serie termina en cuanto da diez (10) respuestas validas sin repetir ninguna o al finalizar el minuto de tiempo. De todas
maneas, es conveniente anotar las respuestas, de cara a valorar la evaluación en sucesivas aplicaciones de la prueba.

Se otorga un punto por cada respuesta válida hasta un máximo de 40 puntos. El punto de corte corresponde en los adultos a igual o
menor de 29 y en los adultos mayores igual o menor de 27.

Se propone un punto de corte de 25 para considerar como probable demencia tipo Alzheimer.

Para concluir una puntuación en este test inferior a 15 está asociada a una demencia, mientras que ninguno de los pacientes
con más de 25 no tenía demencia. Este test es especial para aquellos pacientes con bajo nivel escolar o con déficits sensoriales.
 Se pide al paciente que nombre sin parar hasta que se le diga basta una serie de colores, de animales, de frutas y de ciudades. Se
le da un minuto para cada serie y cambiaremos a la siguiente cuando haya hecho 10 elementos de la misma serie sin repetir ninguno
aunque no haya agotado el minuto de tiempo.

Colores Animales

Total

Frutas Ciudades

Total
Errores/Repeticiones:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar en cada una de las categorías: colores, animales, frutas y
ciudades. Se obtiene 1 punto por cada ítem correcto, con un máximo de 10 ítems puntuales en cada set. El tiempo máximo de que
dispone el paciente por categoría es de 1 minuto. Las repeticiones o los nombres que no correspondan a la categoría pedida no
puntúan, aunque es interesante hacer constar el número de ellos. Siempre anotaremos en la hoja los nombres que dice ya que ayudará a
valorar la evolución del paciente. La puntuación oscila entre 0 y 40 puntos.
 MINI EXAMEN COGNITIVO DE LOBO O DE MEC

Es un test de carácter cognitivo que se usa para detectar una posible demencia en cribados sistemáticos de pacientes geriátricos
y al mismo tiempo para seguir la evaluación de la misma.

Existen dos versiones diferentes una se hace sobre una puntuación máxima de 30 puntos y otra sobre 35 puntos.

Se trata de un test con preguntas que se aglutinan en cinco (5) grupos para la evaluación de la orientación, espacio – temporal,
la fijación, la memoria inmediata, la capacidad de concentración y cálculo, lenguaje y construcción espacial.

ORIENTACIÓN
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación de año estamos? 0 1
¿En qué día de la semana estamos? 0 1
¿Qué día (número) es hoy? 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿En qué provincia estamos? 0 1
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué pueblo o ciudad estamos? 0 1
En qué lugar estamos en este momento? 0 1
¿Se trata de un piso o de una planta baja? 0 1
MEMORIA DE FIJACIÓN
Repita estas tres (3) palabras Peseta – caballo - manzana 0 1 2 3
1 punto para cada respuesta correcta. Una vez puntuado, sino la has dicho bien, se le repetirán con un límite de 6 intentos hasta que los
aprenda. Acuérdese de ellas porqué se las preguntaré en un rato.

ATENCIÓN Y CALCULO
Si tiene 30 pesetas y le quito 3 ¿cuantas le quedan? Y así sucesivamente hasta 0 1 2 3 4 5
llegar a cero
Repite estos números 5 – 9 – 2 (repetir hasta que se lo aprenda) Ahora repítalos 0 1 2 3
al revés (se puntúa acierto en número y orden)

MEMORIA A CORTO PLAZO

¿Recuerda las tres (3) palabras que le he dicho antes? 0 1 2 3

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Mostrar un bolígrafo ¿Qué es esto? 0 1
Mostrar un reloj ¿Qué es esto? 0 1
Repita esta frase: “EN UN TROGAL HABIA CINCO PERROS” 0 1
Si una manzana y una pera son frutas. Entonces ¿Qué son el gato y el perro? ¿Y el rojo y el 0 1
verde?
Ahora haga lo que digo: COJA ESTE PAPEL CON LA MANO DERECHA, DÓBLELO POR 0 1 2 3
LA MITAD Y PÓNGALO ENCIMA DE LA MESA (1 punto por cada acción correcta)
Haga lo que aquí le escribo (en un papel y con mayúscula escribimos: CIERRE LOS OJOS) 0 1
Ahora escriba por favor una frase, la que quiera en este papel (le da un papel) 0 1
Copie este dibujo (anotando 1 punto si todos los ángulos se mantienen y se entrelazan en un polígono de cuatro 0 1
lados)

La puntuación total máxima es de 30 puntos. Excluimos las preguntas que hayan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo
o por imposibilidad física de cumplir un ítem (por ejem. Ceguera). Entonces calculamos la puntuación total recogida: la obtenida por
regla de tres después de corregir la puntuación total. Por ejemplo: si el paciente es ciego y no puede acceder a cuatro (4) de los treinta
(30) puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre los 26 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20,
aplicando la corrección obtenemos una puntuación (20x30/26) de 23.07 (redondearemos al número entero más próximo en este caso
23).

Interpretación de la puntuación obtenida se realiza de la siguiente manera:

 La frontera en la que se establece el diagnostico de demencia es de 23/24 puntos en personas mayores de 65 años de
edad y de 27/28 en menores de 65 años de edad.
 Una puntuación de 30/35 determina la normalidad, mientras que si es de 25/30 existe un ligero déficits que puede
estar originado por otras causas.
 20/24 existe un deterioro cognitivo leve.
 15/19 Deterioro cognitivo moderado y signo claro de existencia de una demencia.
 0/14 Hay un grave deterioro cognitivo que determina una demencia avanzada.
 TEST DEL INFORMADOR
Cribado de Demencias

Este es un test de cribado de demencias de 26 ítems en su versión estándar y 17 ítems en su versión abreviada. El test no está
influenciado por la edad, por el nivel educativo del paciente, por el nivel de inteligencia o por la morbilidad previa del paciente.

Es un cuestionario que deberá cumplimentar un familiar o una persona allegada al enfermo en su domicilio o en presencia del
médico.

Se le pedirá al informador que recuerde como era el paciente hace 10 años y como ha cambiado en la actualidad y que puntué
cada ítems entre 1 y 5 puntos según la tabla.

Es importante elegir un informador válido. Por ello es importante asegurarse de la relación con el paciente, que el informador
no presente ningún tipo de dificultad para cumplimentar el test, como un nivel de inteligencia bajo o sea analfabeto o con un nivel
educativo bajo que tenga dificultades para entender el test, tampoco se deberá elegir un informador afecto de una patología que le
haga dar valoraciones sesgadas, como puede ocurrir si padece un cuadro depresivo. Encontrar el informador adecuado puede ser un
problema en el caso de pacientes institucionalizados con escasa o nula relación familiar.

Valoración del Test.

La escala de 26 ítems tiene un rango de puntuación entre 26 y 130 puntos. Aunque probablemente deberíamos hacer una
valoración continua correspondiendo progresivamente más deterioro a puntuaciones más altas, se ha propuesto una valoración con el
siguiente punto de cohorte:
Probable normalidad < o igual a 85 probable Deterioro Cognitivo
 El test tiene una validez muy buena, incluso parece superior al mini examen cognitivo, tanto en la evaluación clínica como en el
screening de la demencia sobre todo en las fases iniciales.

El cuestionario de 26 ítems tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 92%.

1 Capacidad para reconocer las caras de sus personas más íntimas (parientes y amigos).
2 Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas.
3 Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuando es su cumpleaños
4 Recordar las cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 o 3 meses (noticias, cosas suyas o de sus
familiares
5 Recordar lo que habló en una conversación unos días antes
6 Olvidar lo que se ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase y no saber lo que iba a decir,
repetir lo que ha dicho antes
7 Recordar su propia dirección o número de teléfono
8 Recordar la fecha en que vive
9 Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas
10 Saber dónde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
11 Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna celebración, de vacaciones)
12 Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, coche, lavadora, máquina de afeitar, entre otros)
13 Capacidad de aprender a manejar un aparato nuevo ( lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo, entre otras
14 Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15 Aprender cosas nuevas
16 Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven
17 Comprender el significado de palabras poco corrientes (por ejemplo del periódico, televisión, una conversación)

18 Entender artículos de periódico o revistas en las que está interesado

19 Seguir una historia del libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión
20 Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
21 Recordar gentes o hechos históricos del pasado (guerra civil, república, entre otros)
22 Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse que comida preparar) como en asuntos a más
largo plazo (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero)
23 Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar asuntos con el banco)
24 Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio)
25 Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuánta comida comprar y
preparar, especialmente si hay invitados)
26 ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los últimos 10 años?
 Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 ó 10 años y compare cómo es en este momento. Conteste si ha habido algún
cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos
Puntúe con los siguientes criterios:

(1)Ha mejorado mucho (2) Ha mejorado un poco 3)Casi sin cambios (4) Ha empeorado un poco
(5)Ha empeorado mucho

Los resultados son independientes de la inteligencia previa del paciente, el nivel de escolarización y de la edad. En la escala de 26 una
puntuación superior a 85 es iniciativa de probable deterioro cognitivo.
 TEST DEL RELOJ
Capacidades Cognitivas

Una prueba actualmente muy usada para evaluar las capacidades cognitivas de un paciente y detectar un posible deterioro
cognitivo. Es una prueba muy sencilla que se usa para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencias ya que
ofrece una información muy valiosa sobre la percepción visual, coordinación visomotora, capacidad visoconstructiva y de
planificación y ejecución motora. Ello supone poder evaluar la actividad de diferentes funciones cognitivas como el lenguaje, la
memoria a corto plazo, las funciones viso especiales, entre otras.

La prueba se basa en pedir al paciente que dibuje un reloj con todas las horas y manecillas marcando una hora determinada. Para
hacerlo correctamente debe ordenar los números, dibujar la esfera y colocar las manecillas en la posición indicada. Para ello se
requiere el uso debidamente coordinado de diferentes áreas cognitivas (organización visual y motora, planificación y ejecución de la
tarea encomendada, memoria).

Una puntuación baja indica que hay áreas del cerebro que no funcionan correctamente y que existe una merma de las habilidades
cognitivas del paciente.

El test del reloj puede realizarse de dos maneras diferentes:

Test del Reloj a la orden: Se proporciona al paciente una hoja de papel en blanco, un lápiz y un borrador y se le pide que dibuje
un reloj con forma circular en el que estén todos los números de las horas debidamente ordenados y que las manecillas marquen una
hora determinada, si cree que se ha equivocado puede borrar y corregir el error. Si no ha dibujado las manecillas se le recuerda que el
reloj debe marcar una hora correcta.
 Test del Reloj a la copia: En este caso, además de la hoja en blanco, se le proporcionará otra hoja de papel en el que hay un
reloj dibujado, se le pide que copie la forma lo más exacta posible, para lo que deben poner la máxima atención.

En ambos casos, si el reloj que ha dibujado está incompleto, entes de retirar la hoja se pregunta al paciente si considera que el
dibujo está completo y se le dice que tome el tiempo necesario para hacerlo.

Cuanto más baja es la puntuación total obtenida mayor es el deterioro cognitivo del paciente. La evaluación se divide entre
partes independientes.
Criterios de puntuación del Test del Reloj
ESFERA DEL RELOJ (MAXIMO 2 PUNTOS)
PUNTOS RESULTADOS
2 Dibujo normal. Esfera circular o ovalada, con pequeñas distorsiones por el temblor
1 Incompleto con algunas distorsiones significativas. Esfera muy asimétrica
0 Ausencia o dibujo totalmente distorsionado
PRESENCIA O SECUENCIA DE LOS NÚMERO (MÁXIMO 4 PUNTOS)
4 Todos los números presentes y en el orden correcto. Solo “pequeños errores” en la localización espacial en menos
de 4 números (ejemplo colocar el número 8 en el espacio del número 9)
3,5 Cuando los “pequeños errores” en la colocación espacial se dan en 4 o más números pequeños
3 Todos presentes con error significativo en la localización espacial (ejemplo colocar el número 3 donde va el
número 6)
Números con desorden de secuencia ( menos de 4 números)
2 Omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes
Números con algún desorden de secuencia (4 o más números)
Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa)
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o dibujados en media
esfera, entre otros)
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica)
 1 Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial
Alineación numérica con falta o exceso de números
Rotación inversa con falta o exceso de números

La puntuación final del test del reloj se realiza sumando la obtenida en las dos pruebas. Por encima de 15 se considera que no
hay deterioro cognitivo y por debajo de este limite la prueba es positiva y, por tanto, el paciente presente un deterioro de sus
capacidades cognitivas.

No obstante, la evaluación se realizó también de forma independiente para cada tipo de test, ya que los puntos de corte son
diferentes en cada caso. En el test del reloj a la orden existe un deterioro cognitivo cuando la puntuación es inferior a 6, mientras que
en el caso del test del reloj a la copia el limite lo marca una puntuación de 8.
 TEST DE MOCA
Cribado de Demencias

La Evaluación Cognitiva de Montreal (Moca) es una prueba breve de 30 preguntas cuya aplicación lleva alrededor de 10 a 12
minutos y ayuda a evaluar las disfunciones cognitivas leves.

Fue publicado en el año 2005 por un grupo de la Universidad McGill que trabajó durante varios años en clínicas de memoria de
Montreal. Aquí hay un vistazo a lo que incluye el Moca, como se califica e interpreta y como puede ayudar a identificar la demencia.

Evaluación:
El Moca evalúa diferentes tipos de habilidades cognitivas. Estas incluyen:

Orientación: La persona que administra la prueba le pide que le indique la fecha, mes, año, día, lugar y ciudad.

Memoria a corto plazo/recuperación retardada: Se leen cinco (5) palabras, se le pide a la persona examinada que las repita,
se leen nuevamente y se le pide que las repita una vez más. Después de completar otras tareas, se le pide a las personas que repita cada
una de las 5 palabras nuevamente y se le da una señal de la categoría a la que pertenece la palabra si no puede recordarlas sin la señal.

Función ejecutiva/habilidad visoespacial: Estas dos habilidades se evalúan a través de la prueba Trails B, que requiere que
dibujes una línea para secuenciar correctamente dígitos y números alternos (1 – A, 2 – B, entre otros) y a través de una tarea que
requiere para dibujar una copia de una forma de cubo.
 Habilidades de lenguaje: Esta tarea consiste en repetir dos oraciones correctamente y luego enumerar todas las palabras que se
pueden recordar que comienzan con la letra “F”

Abstracción: Se le pide que explique en que se parecen dos objetos, como un tren y una bicicleta. Esto mide su razonamiento
abstracto, que a menudo se ve afectado en la demencia.

Denominación de animales: Se muestran tres imágenes de animales y se le pide a la persona que nombre cada uno.

Atención: Se le pide a la persona evaluada que repita una serie de números hacia adelante y luego una serie diferente hacia atrás
para evaluar la atención.

Prueba de dibujo del reloj: Se le pide a la persona evaluada que dibuje un reloj y que marque que son las 11:10 am.

Puntuación: La puntuación en la evaluación de Moca va de 0 a 30. Se considera normal una puntuación de 26 y superior.

El desglose de la puntuación es el siguiente:

1) Funcionamiento visoespacial y ejecutivo: 5 puntos

2) Denominación de animales: 3 puntos.
3) Atención: 6 puntos.
 4) Lenguaje: 3 puntos.
5) Abstracción: 2 puntos.
6) Recuperación (memoria a corto plazo): 5 puntos
7) Orientación: 6 puntos.

Las puntuaciones se obtienen sumando los puntos obtenidos en el margen derecho de la hoja, con un máximo de 30 puntos. Se
añade un punto si el sujeto tiene 12 años o más de estudios formales (si el Moca es inferior a 30). Un puntaje igual o superior a 26 se
considera normal.

Utilidad:

El Moca es una prueba breve relativamente simple que ayuda a los profesionales de la salud a determinar rápidamente si una
persona tiene una función cognitiva anormal y puede necesitar un examen diagnóstico más complejo para la enfermedad de
Alzheimer.

Puede ayudar a predecir la demencia en personas con deterioro cognitivo leve (DCL), y debido a que evalúa la función ejecutiva.
Finalmente se ha demostrado que identifica mejor los problemas cognitivos en personas con enfermedad de Parkinson.
 Ventajas y Desventajas:

Las ventajas de Moca incluyen su brevedad, simplicidad y confiabilidad como prueba de la detección para la enfermedad de
Alzheimer. Además mide un componente importante de la demencia como es la función ejecutiva.

Una desventaja del Moca es que toma un poco más de tiempo para su administración.

Conocer los que incluyen el Moca y como se califica puede ayudar a comprender mejor los resultados obtenidos.
 EXAMEN MENTAL DE FOLSTEIN
Cribado de Deterioro Cognitivo

Se trata de un test de cribado de demencias, útil también en el seguimiento evolutivo de las mismas. Puntúa como máximo un
total de 30 puntos y los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban la orientación, memoria inmediata, atención y cálculo,
recuerdo diferido, lenguaje y construcción. Existen múltiples versiones validadas en diversos idiomas y otras que no son más que una
traducción de la original en ingles.

Por ejemplo, en el área de orientación y dentro de la subsección “ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO”, se le hacen al paciente
preguntas como ¿Cuál es la fecha? Para comprobar su grado de orientación.

Para la comprobación de la “MEMORIA INMEDIATA” (o memoria de fijación) se intenta que el sujeto aprenda tres palabras
diciéndole: Escuche atentamente, Voy a decir tres palabras. Repítalas cuando yo termine ¿Está listo? Aquí están: CASA –
AUTOMÓVIL – LAGO.

Ahora repítame las palabras pausadamente (se recomienda que la pausa sea de 1 segundo aproximadamente y se repita la serie
hasta 5 veces, aunque en este apartado solo se registran las respuestas obtenidas tras la primera serie. La intención de las repeticiones
(las que sean necesarias, hasta el limite referido de 5 veces) es que se aprenda las palabras si le es posible, porque le volverán a
preguntar en al apartado de la memoria diferida.

En el área de “LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN” se comprueba la posible presencia de trastornos afásicos, de apraxia

ideatoria, la apraxia de construcción. A modo de ejemplo algunos ítems de esta área son:
 Nombrar ¿Qué es esto? (señala un lápiz o un bolígrafo)
Lectura: Por favor lea esto y haga lo que dice (Muéstrale un papel impreso de estimulo con la frase “CIERRE LOS OJOS”.

El punto de corte para la demencia se establece habitualmente en 24 puntos. Si hay que anular algún punto (a causa del
analfabetismo, ceguera, hemiplejia), se recalcula proporcionalmente. Por ejemplo 21 puntos sobre 26 posibles equivaldría a un
resultado de 24 puntos (se redondea al entero más próximo).

ORIENTACIÓN PUNTOS
¿Qué año, estación, fecha, día, mes estamos? (5)
¿Dónde estamos? (estado, país, cuidad, hospital, piso) (5)

MEMORIA INMEDIATA
Repita tres (3) nombres (“mesa”, “llave”, “libro”). Repita de nuevo hasta que se aprenda los tres nombres y se (3)
deberá anotar los números de ensayo

ATENCIÓN Y CÁLCULO
Restar 7 a partir de 100, 5 veces consecutivas. Como alternativa, deletrear “mundo” al revés (5)

RECUERDO DIFERIDO
Repite los tres nombres aprendidos antes (3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Enséñale un lápiz y un reloj y que te mencionen que objetos son (2)
Repita la frase “Ni si es, ni no es, ni peros” (1)
Realiza correctamente las tres (3) órdenes siguientes “Tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad (3)
y colóquelo en el suelo”
Leer y ejecuta la frase “Cierre los ojos” (1)
Escribe una frase con sujeto y predicado (1)
Copia este dibujo: (1)

Puntuación Total
Escalas de Valoración
Autopercepción /
Autoconcepto
 ESCALA DE GOLBERG
Cribado de Ansiedad y Depresión

Es una escala usada para detectar la ansiedad y la depresión; cada una de las subescalas se estructuran de 4 ítems iniciales para
determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, un segundo grupo de 5 ítems que se formulan solo si se obtienen
respuestas positivas a las preguntas iniciales (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión). Los puntos
de corte son igual o mayor 4 para la escala de ansiedad e igual o mayor a 2 para la escala de depresión. Existe una clara mejora de
sensibilidad al aumentar la gravedad del trastorno psicopatológico, obteniendo puntuaciones más altas que pueden proporcionar una
medida dimensional de la gravedad de cada trastorno por separado. La evaluación de los puntos de corte igual o mayor a 5 e igual o
mayor a 3 mejora la especificidad y la capacidad discriminante de las escalas, con una ligera disminución de la sensibilidad.

Esta escala esta diseñada para detectar “probables casos”, no para diagnosticarlos; su capacidad discriminativa ayuda a orientar
el diagnostico, pero no puede sustituir al juicio clínico.

El hecho de que las respuestas sean dicotómicas obliga a interpretar la respuesta en los casos de intensidad leve en función de su
significación clínica. Algunas situaciones, tales como acontecimientos vitales estresantes, problemática social, enfermedad
psicosomática grave, pueden producir falsos positivos al reflejar el malestar del paciente en las contestaciones de algunos ítems, pero
sin que ello comparte un estado psicopatológico con relevancia clínica.

Otras situaciones (trastornos crónicos, trastornos de personalidad, alcoholismo, conductas de negación) pueden producir falsos
negativos.
 En la población geriátrica, la validez predictiva de la subescala de ansiedad es pobre, y la capacidad discriminante de las
subescalas es menor, por lo que se ha propuesto su uso como escala única con puntuación de corte igual o menor a 6.

“A CONTINUACIÓN, SI NO LE IMPORTA, ME GUSTARÍA HACERLE UNAS PREGUNTAS PARA SABER SI HA

TENIDO EN LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS”
No se puntuarán los síntomas de duración inferior a dos semanas o que sean de leva intensidad.

SUBESCALA DE ANSIEDAD

1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

3. ¿Se ha sentido muy irritable? ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Si hay dos (2) o más respuestas afirmativas, continuar preguntando

5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
______________________________________________________________________________________________________

8. ¿Ha estado preocupado por su salud? ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño o para quedarse dormido? _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________

SUBESCALA DE DEPRESIÓN

1. ¿Se ha sentido con poca energía? ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

2. ¿Ha perdido Ud. su interés por las cosas? ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

4. ¿Se ha sentido Ud. desesperanzado, sin esperanzas? ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar preguntando)

5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito? ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
 7. ¿Se ha estado despertando muy temprano? ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

8. ¿Se ha sentido Ud. enlentecido? ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9. ¿Cree Ud. que ha tenido tendencia a encontrarse peor en las mañanas? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Cada una de las subescalas se estructuran en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un
trastorno mental, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje
(2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión).

Los puntos de corte son > o igual a 4 para la escala de ansiedad y > o igual a 2 para la de depresión. En la población geriátrica
se ha propuesto su uso como escala única, con un punto de corte > o igual a 6.
 TEST DE YESAVAGE
Escala de Depresión Geriátrica

La escala de depresión geriátrica de Yesavage, es un instrumento ampliamente utilizado para el tamizaje de la depresión.

La versión original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 1982 y consta de 30 preguntas en formato de respuesta Si – No.

Esta evaluación se aplica a pacientes adultos mayores y se enfoca, entes que en malestares físicos, al estado de ánimo. En su
versión abreviada consta de 15 preguntas que se responden de manera afirmativa o negativa y se puede realizar en un tiempo de 5
minutos.
Rodear con un Círculo la Respuesta:

01 ¿Está básicamente satisfecho con su vida? SI NO

02 ¿Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses? SI NO
03 ¿Siente que su vida esta vacía? SI NO
04 ¿Se siente a menudo aburrido? SI NO
05 ¿Está de buen talante la mayor parte del tiempo? SI NO
06 ¿Tiene miedo de que la secuela algo malo? SI NO
07 ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI NO
08 ¿Se siente mucho sin esperanzas? SI NO
09 ¿Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas nuevas? SI NO
10 ¿Piensa que tiene más problemas de memoria que la mayoría? SI NO
11 ¿Cree que es maravilloso estar vivo? SI NO
12 ¿Piensa que no vale para nada tal como está ahora? SI NO
13 ¿Piensa que su situación es desesperada? SI NO
14 ¿Se siente lleno de energía? SI NO
15 ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI NO

Las respuestas marcadas con la “X” son las que se contabilizan como erróneas y en función del N° de respuestas erróneas, la
valoración seria (es decir N° de respuestas marcadas con una “X” y rodeadas con un círculo):

0-5 Normal
6-10 Depresión Moderada
+ de 10 Depresión Severa
 ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE HAMILTON
Cribado de Ansiedad y Depresión

ANSIEDAD:

La escala de clasificación de Ansiedad de Hamilton, es una evaluación clínica, calificada, cuyo propósito es de analizar la
severidad de la ansiedad que pueda tener el paciente.

Adyacente a cada ítems, esta una escala de cinco puntos, mostrando los numerales 0 a 4, esbozados en un cuadro.

ESACALA DE VALORACIÓN DE HAMILTON PARA LA ANSIEDAD

FECHAS 1 2 3 4 5
1 ANSIEDAD:
Preocupaciones, temores, aprensión, irritabilidad
2 TENSIÓN:
Sensación de tensión, fatigabilidad, incapacidad de relajarse, tendencia a sobresaltarse,
tendencia al lloro, trémulo, tembloroso, inquietud
3 TEMORES:
De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, entre otros
4 TRASTORNOS DEL SUEÑO:
Dificultad de conciliar el sueño, interrupción del sueño, sueño, insatisfactorio, cansancio
al despertarse, ensueños, pesadilla, temores nocturnos.
5 TRASTORNOS INTELECTIVOS:
Dificultad de concentración, debilidad de memoria
6 DEPRESIÓN:
Falta de interés, insatisfacción en las diversiones, deprimido, despertar prematuro, humor
diurno oscilante.
 7 SINTOMAS SOMÁTICOS GENERALES (MUSCULAR):
Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares, convulsiones crónicas,
crujir de dientes, voz vacilante
8 SINTOMAS SOMÁTICOS GENERALES (SENSORIALES):
Acufenos, visión borrosa, oleadas de calor y frío, sensación de debilidad, hormigueos
9 SINTOMAS CARDIOVASCULARES:
Taquicardia, palpitaciones, dolores torácicos, latidos vasculares, sensación de desmayo,
sensación de paro cardiaco
10 SINTOMAS RESPIRATORIOS:
Opresión o constricción torácica, sensación de ahogo, suspiros, disnea.
11 SINTOMAS GASTROINTESTINALES:
Dificultad para tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos, movimientos intestinales,
diarrea, pérdida de peso, constipación
12 SINTOMAS GENITOURINARIOS:
Micciones frecuentes, micción imperiosa, amenorrea, menorragias, frigidez, eyaculación
precoz, trastornos de la erección, impotencia.

Interpretación:

El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. La puntuación
total es la suma de cada uno de los ítems.

DEPRESIÓN:
 En el marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, excepto para los ítems del sueño, que se refieren a los dos
días previos. Se suma la puntuación de todos los ítems, para obtener una puntuación global. Proporciona una puntuación de la
gravedad del cuadro.

ESACALA DE VALORACIÓN DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN

ÍTEM CRITERIOS OPERATIVOS DE VALORACIÓN

Humor deprimido: (tristeza, 0.Ausente
depresión, desamparo, 1.Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado
inutilidad) 2.Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
3.Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresión facial, la postura, la vos y la
tendencia al llanto
4.El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma
espontanea
Sensación de culpabilidad 0.Ausente
1.Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente
2.Ideas de culpabilidad, o meditación sobre los errores pasados o malas acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4.Oye voces acusatorias o de denuncias y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras
Suicidio 0.Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
2.Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas.
4.Intentos de suicidio (cualquier intenso serio se califica con 4)
Insomnio precoz 0.Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media hora.
2.Dificultad para dormirse cada noche
Insomnio medio 0.Ausente
1.El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
2. Esta despierto durante la noche; (cualquier ocasión de levantarse de la cama se califica 2)
 (Excepto si esta justificada orinar, tomar una medicación, entre otros).
Insomnio tardío 0.Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero vuelve a dormirse.
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama.

Trabajo y actividades 0.Ausente

1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad, relacionadas con su actividad, trabajo o
aficiones.
2. Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o
indirectamente por desatención, indecisión y vacilación.
3.Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
4. Dejo de trabajar por la presente enfermedad.
 TEST BAJO LA LLUVIA
Autopercepción

Interpretación:

En la interpretación del dibujo buscamos obtener la imagen corporal del individuo bajo condiciones ambientales desagradables,
tensas, en los que la lluvia representa un elemento perturbador.

Resulta muy útil su comparación con el dibujo de la persona (Machover), en el mismo individuo, ya que en este falta dicho
elemento estresante, esto nos permite comparar sus defensas que se mantienen ocultas, a veces, solo insinuadas, precisamente porque
la persona no tiene que hacer frente a una situación desagradable.

El ambiente desagradable hace propicia la aparición de defensas que suelen no mostrarse en el test de la persona. En fin este
último, existen defensas que se mantienen ocultas, a veces, solo insinuadas, precisamente porque la persona no tiene que hacer frente a
situaciones desagradables.

La persona bajo la lluvia, agrega una situación de estrés, en la que el individuo ya no logra mantener su fachada habitual,
sintiéndose forzado a recurrir a defensas antes latentes. Es decir, el dibujo de la persona es una situación estresante, en tanto si lo es la
persona bajo la lluvia.

Resulta especialmente útil su comparación con los resultados recibidos en la aplicación de la técnica de Rorschach.

En cuanto al uso del papel, si el individuo modifica la posición del mismo, nos está dando la primera señal, que podrá
interpretarse, a la luz de los demás datos, como oposición, rechazo de órdenes, sugerencias, indicaciones, conducta acaparante,
invasiva, entre otras.
TEST DE PERSONA BAJO LA LLUVIA.

A) Análisis de los recursos expresivos.

*Dimensiones:

Dibujo pequeño: Timidez, aplastamiento, no reconocimiento, autodesvalorización, inseguridades, temores, retraimientos,

sentimientos de inadecuación, sentimientos de inferioridad, dependiente.

Transmite sensación de encierro e incomodidad. También trasmite sencillez, introversión, humildad, falta de vitalidad,
economía, ahorro, avaricia, inhibición, inadecuada percepción de si mismo.

*Emplazamiento.
* Trazos.
* Presión.
*Tiempo.
*Secuencia.
*Movimiento.
*Sombreados.
 TEST DE ROSCHARD
Autoconcepto

El test de Roschard es una técnica y método proyectivo de psicodiagnótico creado por Herman Roschard. Se publico por primera
vez en el año de 1921 y alcanzó una amplia difusión no solo entre la comunidad de psicoterapeutas y psicólogos en general.

La finalidad del test de Roschard es evaluar la personalidad a través de la interpretación de 10 láminas en las que aparecen
figuras simétricas. El test de Roschard o análisis de las manchas de tinta, es un test proyectivo que trata de orientar al seleccionador
sobre el funcionamiento psíquico del entrevistado.

Este método pretende demostrar aspectos inconscientes de la personalidad por medio de asociaciones establecidas con 10
imágenes de manchas de tinta. Según su creador, la mirada a cada lámina expone las características del sujeto analizado.

Ver una mariposa, dos personas sentadas o un murciélago tiene un determinado significado, el cual va a ser analizado
detenidamente por el psicólogo que tomo la prueba. “El estimulo que en este caso seria la marcha, va a gatillar que la persona muestre
su mundo interno dando una respuesta.

Para aplicar el test de Rorschach, tan solo debemos mostrar las imágenes y dejar que el sujeto en cuestión haga su libre
interpretación: posteriormente se analizan toda y cada una de las respuestas que ha dado la persona a la pregunta ¿Qué ves en la
lámina?
 TEST DE FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVER
Autopercepción

APLICACIÓN:

Los materiales con que debe contar el examinador son: hoja blanca tamaño carta, un lápiz de gráfito N° 2 y un borrador
(opcional).

La premisa utilizada para la aplicación de este test es “Dibuje una persona”, si dibuja un hombre se le pide que dibuje una
mujer. Y viceversa.

En el caso de que exista una resistencia, se le aplicará que no interesa la belleza del dibujo, sino que la figura tenga todas las
partes del cuerpo.

Así mismo, se le pide que la figura lleve una historieta o un cuento, donde lleve un nombre, una edad, una profesión, si trabaja y
como se encuentra emocionalmente en ese momento.

1) Qué edad tiene la persona?

2) Qué le gustaría estudiar? Para qué quisiera prepararse?
3) Qué hace en la actualidad?
4) Qué trabajo o profesión desempeña?
5) Cuáles son sus dificultades principales en el trabajo?
6) Cómo emplea su tiempo libre?
7) Cuales son sus propósitos o ideales en la vida. Cómo quisiera ser dentro de 10 años?
8) Qué nivel de capacitación intelectual imagina Ud. Que tenga y en que aptitudes se destaca más?
9) Qué piensa de sí mismo (cómo se ve a sí mismo).
 10) Cómo se lleva con los demás? (Actitudes y relaciones con las personas)
11) Cuáles son sus problemas y preocupaciones principales?
12) Cuales se imaginan que sean sus deseos actualmente?
13) Cuáles considera que son sus mejores cualidades o características personales?
14) Cuáles crees que son sus defectos principales o cualidades peores?
15) Cuáles estiman que han sido sus mayores fracasos o frustraciones en la vida?
16) Cuáles crees que han sido tus éxitos más importantes?
17) Cómo son la vida intima y las relaciones sexuales y amorosas de esa persona?
18) A quien le podría recordad este dibujo?

Para facilitar la interpretación se presentan algunos rasgos de la personalidad que pueden ser vistos a través del dibujo de las
figuras (según el criterio de K. Machover y sintetizado por Alonzo).
 ESCALA DE ANSIEDAD DE BECK

Responda este cuestionario considerando sus dificultades actuales. Considere como referencia las dificultades que ha tenido
este último mes.

El Inventario de Ansiedad de Beck es una herramienta útil para valorar los síntomas somáticos de ansiedad, tanto en desórdenes
de ansiedad como en cuadros depresivos.

El cuestionario consta de 21 preguntas, proporcionando un rango de puntuación entre 0 y 63. Los puntos de corte sugeridos
para interpretar el resultado obtenido son los siguientes:

00–21 - Ansiedad muy baja

22–35 - Ansiedad moderada
Más de 36 - Ansiedad severa

Cada ítem se puntúa de 0 a 3, correspondiendo la puntuación 0 a "en absoluto", 1 a "levemente, no me molesta mucho", 2 a
"moderadamente, fue muy desagradable pero podía soportarlo" y la puntuación 3 a "severamente, casi no podía soportarlo".

La puntuación total es la suma de las de todos los ítems. Los síntomas hacen referencia a la última semana y al momento actual.

En el cuestionario hay una lista de síntomas comunes de la ansiedad. Lea cada uno de los ítems atentamente, e indique cuanto
le ha afectado en la última semana incluyendo hoy.
 CUESTIONARIO NO LEVE MODERADO BASTANTE
Torpe o entumecido
Acalorado
Con temblor en las piernas
Incapaz de relajarse
Con temor a que pase lo peor
Mareado o se le va la cabeza
Con latidos del corazón fuertes y acelerados
Inestable
Atemorizado o asustado
Nervioso(a)
Con sensación de bloqueo
Con temblores en las manos
Inquieto, inseguro
Con miedo a perder el control
Con sensación de ahogo
Con temor a morir
Con miedo
Con problemas digestivos
Con desvanecimientos
Con rubor facial
Con sudores, fríos o calientes
Escalas de Valoración
Rol / Relaciones
 CUESTIONARIO DE DUKE
Apoyo Social percibido o Funcional

El cuestionario de Apoyo Social funcional de Duke Fue diseñado por Broad Head en el año de 1988 y validado para la población
española por Bellón y Cols. en el año de 1996. Su objetivo principal era medir “apoyo social funcional percibido”: la calidad del apoyo
social ha demostrado ser mejor predictor de salud y bienestar que el número de amigos o la frecuencia de las visitas, las llamadas
medidas estructurales.

Para ello se establece 11 ítems y cinco opciones de respuestas para cada una de ellas:

1) Mucho menos de lo que deseo.

2) Menos de lo que deseo.
3) Ni mucho, ni poco.
4) Casi como deseo.
5) Tanto como deseo.
 En la siguiente lista se muestran algunas cosas que otras personas pueden hacen por nosotros o nos proporcionan. Elija para cada
una la respuesta que mejor refleje su situación según los siguientes criterios:

Mucho menos de lo Menos de lo que deseo Ni mucho ni poco Casi como deseo Tanto como deseo
deseado
01 Recibe visitas de mis
amigos y familiares
02 Recibe ayuda en
asuntos relacionados
con mi casa
03 Recibo elogios y
recomendaciones
cuando hago bien mi
trabajo
04 Cuento con personas
que se preocupan de lo
que me sucede
05 Recibo amor y afecto
06 Tengo la posibilidad de
hablar con alguien de
mis problemas en el
trabajo o en la casa
07 Tengo la posibilidad de
hablar con alguien de
mis problemas
personales y familiares
08 Tengo la posibilidad de
hablar con alguien de
mis problemas
económicos
09 Recibo invitaciones
para distraerme y salir
con otras personas
10 Recibo consejos útiles
cuando se me ocurre
algún acontecimiento
importante en mi vida
11 Recibo ayuda cuando
estoy enfermo en la
cama

La puntuación obtenida es un reflejo de apoyo recibido, no del real. Cuanta menor puntuación menos apoyo. En la validación
española se opto por un punto de corte en el percentil 15 que corresponde a una puntuación menor de 32, para dividir a los sujetos en
dos grupos (apoyo o bajo).
 CUESTIONARIO DE ZARIT
Entrevista sobre la Carga del Cuidador

La Escala de Zarit es una escala de 22 preguntas diseñadas ´para valorar la sobrecarga del cuidador, ampliamente utilizadas en
estudios de dependencia en la atención primaria. Esta escala reducida nos permite identificar todos los cuidadores con sobrecarga
únicamente con siete (7) preguntas.

El Zarit Burden Inventory, conocido en nuestro medio como cuestionario de Zarit (aunque tiene diversas denominaciones tanto
en inglés como en español). Es un instrumento que cuantifica el grado de sobrecarga que padecen los cuidadores de personas
dependientes.

La Escala de Zarit fue compuesta originalmente por Steven H. Zarit y consta de 22 ítems reactivos de respuestas tipo Likert. Este
instrumento está destinado a medir el nivel de conciencia y percepción de los cuidadores respecto a las áreas de su vida que se ven
afectadas debido a sus labores.

La carga del cuidador es el conjunto de problemas físicos, mentales y socio-económicos que experimentan los cuidadores de
enfermos crónicos y que pueden afectar sus actividades de ocio, relaciones sociales, amistades, intimidad, libertad y equilibrio
personal.

A continuación se presenta una lista de afirmaciones, en las cuales se refleja cómo se sienten, a veces, las personas que cuidan a
otras personas. Después de leer cada afirmación, debe indicar con qué frecuencia se siente: Ud. Así nunca, raramente, algunas veces,
bastante a menudo y casi siempre. A la hora de responder piense que no existen respuestas acertadas o equivocadas, sino tan sólo su
experiencia.
 Nunca Rara vez Algunas veces (2) Bastantes veces (3) Casi siempre (4)
(0) (1)
01 ¿Piensa que su familiar le pide
más ayuda de la que realmente
necesita?
02 ¿Piensa que debido al tiempo que
dedica a su familiar no tiene
suficiente tiempo para usted?
03 ¿Se siente agobiado por intentar
compatibilizar el cuidado de su
familiar con otras
responsabilidades (trabajo,
familia)?
04 ¿Siente vergüenza por la
conducta de su familiar?
05 ¿Se siente enfadado cuando está
cerca de su familiar?
06 Piensa que el cuidar de su
familiar afecta negativamente la
relación que usted tiene con otros
miembros de su familia?
07 ¿Tiene miedo por el futuro de su
familiar?
08 ¿Piensa que su familiar depende
de usted?
09 ¿Se siente tenso cuando esta
cerca de su familiar?
10 ¿Piensa que su salud ha
empeorado debido a tener que
cuidar de su familiar?
11 ¿Piensa que no tiene tanta
intimidad como le gustaría
debido a tener que cuidar de su
familiar?
12 ¿Piensa que su vida social se ha
visto afectada negativamente por
tener que cuidar a su familiar?
13 ¿Se siente incomodo por
distanciarse de sus amistades
debido a tener que cuidar de su
familiar?
14 ¿Piensa que su familiar le
considera a usted la única
persona que le puede cuidar?
15 ¿Piensa que no tiene suficientes
ingresos económicos para los
gastos de cuidar a su familiar,
además de sus otros gastos?
16 Piensa que no será capaz de
cuidar a su familiar por mucho
más tiempo?
17 ¿Se siente que ha perdido el
control de su vida desde que
comenzó la enfermedad de su
familiar?
18 ¿Desearía poder dejar el cuidado
de su familiar a otra persona?
19 ¿Se siente indeciso sobre qué
hacer con su familiar?
20 ¿Piensa que debería hacer más
por su familiar?
21 ¿Piensa que podría cuidar mejor a
su familiar?
22 Globalmente, ¿Qué grado de
“carga” experimenta por el hecho
de cuidar a tu familiar?

Puntos de Corte
Menos de 46-47 No sobrecarga
Mayor de 46-47 Sobrecarga
46-47 a 55-56 Sobrecarga leve
Mayor de 55-56 Sobrecarga intensa
 ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJON
Riesgo Social

La escala de valoración socio familiar permite la detección de situaciones de riesgo o problemática social, siendo útil como
instrumento especifico de mediación de la situación social, para su incorporación en la en la práctica asistencial de los profesionales
que trabajan en la atención social o sanitaria. Se trata de una escala heteroadministrada de valoración de riesgo sociofamiliar que
consta de cinco (5) ítems (situación familiar, economía, vivienda, relaciones y apoyo social), con cinco posibles categorías en cada una
de ellos, estableciendo un gradiente desde la situación social ideal o ausencia de problemática a la objetivación de alguna circunstancia
o problema social, obteniéndose una población global.

A. SITUACIÓN FAMILIAR

Vive con familia sin dependencia físico/psíquica 01

Vive con su cónyuge de similar edad 02
Vive con la familia y/o cónyuge y presenta algún grado de dependencia 03
Vive solo y tiene hijos 04
Vive solo y carece de hijos o viven alejados 05

B. SITUACIÓN ECONÓMICA

Más de 1.5 veces el salario mínimo 01

Desde 1.5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo exclusive 02
Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva 03
Pensión no contributiva 04
Sin ingresos o inferiores al apartado anterior 05
C. VIVIENDA:

Adecuada a necesidades 01
Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa (peldaños, puertas estrechas, baños, entre otras 02
Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (sin baño completo, agua caliente, calefacción, entre 03
otros)
Ausencia de ascensor, teléfono 04
Vivienda inadecuada (Chabolas, vivienda declarada en ruina, ausencia de equipamientos mínimos) 05

D. RELACIONES SOCIALES:

Relaciones Sociales 01
Relación social sólo con familia y vecinos 02
Relación social sólo con familia o vecinos 03
No sale del domicilio, recibe visitas 04
No sale y no recibe visitas 05

E. APOYO DE LA RED SOCIAL

Con apoyo familiar y vecinal 01

Voluntariado social, ayuda domiciliaria 02
No tiene apoyo 03
Pendiente del ingreso en residencia geriátrica 04
Tiene cuidados permanentes 05

TOTAL
 Recomendamos su utilización haciendo un registro independiente de cada una de las variables, ya que su principal utilidad
no es definir el riesgo social sino detectar las dimensiones deficientes. De hecho se han desarrollado diferentes versiones que no
incluyen puntuación.

En cualquier caso se considera que el punto de corte para la detección del riesgo social es de 16.

Punto de corte 16 Probabilidad de Riesgo 78

Sensibilidad 15.50 Especificidad 99.80
 CUESTIONARIO APGAR
Percepción de la Función Familiar

El Apgar familiar es un instrumento que muestra cómo perciben los miembros de la familia el nivel de funcionamiento de la
unidad familiar de forma global. Las preguntas abiertas valoran la dinámica familiar en las áreas de adaptación, vida en común,
crecimiento, afecto y resolución.

La sigla APGAR, se deriva de cinco componentes (en inglés) de la función familiar, adaptabilidad (adaptability), que se define
como la utilización de los recursos intra y extra familiar para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado
por un factor de estrés durante un período de tiempo.

Casi Nunca A veces Casi siempre

01 ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene 0 1 2
un problema?
02 ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? 0 1 2
03 ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? 0 1 2
03 ¿Está satisfecho con el tiempo que usted y su familia pasa juntos? 0 1 2
04 ¿Siente que su familia lo quiere? 0 1 2

Los individuos se clasifican en:

*Normofuncionales de 7-10 puntos
*Disfuncionales: 0-6 puntos
*Leves de 3-6 puntos
*Graves de 0-2 puntos