Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus

siglas en inglés) incluyen

las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y está destinado a proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de
Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada
de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la
evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros
del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC

CLASIFICACIÓN

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células B, que generalmente conduce a
una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)

2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva no autoinmune de la secreción adecuada de insulina
de las células b, frecuentemente en el contexto de resistencia a la insulina y síndrome metabólico)

3. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica (como
diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas
exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis), y inducida por fármacos o sustancias químicas. diabetes
(como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de
órganos)

4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo
que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación clínica
y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es importante para
determinar el tratamiento, pero algunos individuos no pueden clasificarse claramente como diabéticos
tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales de diabetes tipo 2 que
ocurren solo en adultos y diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos, ya que ambas enfermedades
ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 a menudo presentan los síntomas
distintivos de poliuria/polidipsia, y aproximadamente la mitad presentan cetoacidosis diabética (CAD) (2
4). El inicio de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en adultos; es posible que no presenten los
síntomas clásicos que se observan en los niños y que experimenten una remisión temporal debido a la
necesidad de insulina (5–7). Las características más útiles en la discriminación de la diabetes tipo 1
incluyen una edad más joven en el momento del diagnóstico (<35 años) con un IMC más bajo (<25
kg/m2), pérdida de peso involuntaria, cetoacidosis y glucosa >360 mg/dL (20 mmol/L) en la presentación
(8).

Ocasionalmente, las personas con diabetes tipo 2 pueden presentar CAD (9,10), en particular los
miembros de minorías étnicas y raciales (11). Es importante que el profesional de la salud se dé cuenta
de que la clasificación del tipo de diabetes no siempre es sencilla en la presentación y que los
diagnósticos erróneos son comunes (p. ] mal diagnosticado con diabetes tipo 1). Aunque las dificultades
para distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de edad al inicio, el diagnóstico se
vuelve más obvio con el tiempo en personas con deficiencia de células b a medida que se aclara el grado
de deficiencia de células b.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, varios factores genéticos y ambientales pueden dar como
resultado la pérdida progresiva de la masa y/o función de las células b que se manifiesta clínicamente
como hiperglucemia. Una vez que ocurre la hiperglucemia, las personas con todas las formas de diabetes
corren el riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión
pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro se basará en
una mejor caracterización de los muchos caminos hacia la muerte o disfunción de las células b (12). En
todo el mundo, muchos grupos están trabajando para combinar características clínicas, fisiopatológicas y
genéticas para definir con mayor precisión los subconjuntos de diabetes que actualmente se agrupan en
la nomenclatura de diabetes tipo 1 versus diabetes tipo 2 con el objetivo de optimizar los enfoques de
tratamiento personalizados. Muchos de estos estudios son muy prometedores y es posible que pronto se
incorporen al sistema de clasificación de la diabetes (13).

La caracterización de la fisiopatología subyacente se desarrolla con mayor precisión en la diabetes tipo 1

que en la diabetes tipo 2. Ahora está claro a partir de estudios prospectivos que la presencia persistente
de dos o más autoanticuerpos contra los islotes es un predictor casi seguro de diabetes clínica (14). La
tasa de progresión depende de la edad de la primera detección de autoanticuerpos, el número de
autoanticuerpos, la especificidad de autoanticuerpos y el título de autoanticuerpos. Los niveles de
glucosa y A1C aumentan mucho antes del inicio clínico de la diabetes, lo que hace factible el diagnóstico
mucho antes del inicio de la CAD. Se pueden identificar tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 (Tabla
2.1) y sirven como marco para la investigación y la toma de decisiones regulatorias (12,15). Existe un
debate sobre si la diabetes autoinmune de progresión lenta que comienza en la edad adulta debe
denominarse diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes tipo 1.

La prioridad clínica con la detección de LADA es la conciencia de que la destrucción lenta de células B
autoinmunes puede ocurrir en adultos, lo que lleva a una capacidad secretora de insulina marginal de
larga duración. A los efectos de esta clasificación, todas las formas de diabetes mediada por la
destrucción autoinmune de células B se incluyen bajo la rúbrica de diabetes tipo 1.

El uso del término LADA es común y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto práctico de
aumentar la conciencia de una población de adultos con probabilidad de sufrir una destrucción
progresiva de células B autoinmunes (16), acelerando así el inicio de la insulina antes del deterioro del
desarrollo o manejo de la glucosa. de CAD (6,17).

Los caminos hacia la muerte y disfunción de las células B están menos definidos en la diabetes tipo 2,
pero la secreción deficiente de insulina de las células B, con frecuencia en el marco de la resistencia a la
insulina, parece ser el denominador común. La diabetes tipo 2 se asocia con defectos en la secreción de
insulina relacionados con la genética, la inflamación y el estrés metabólico. Es probable que los futuros
esquemas de clasificación de la diabetes se centren en la fisiopatología de la disfunción subyacente de
las células B (12,13,18–20).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa plasmática, ya sea el valor de glucosa
plasmática en ayunas (FPG) o el valor de glucosa plasmática de 2 h (PG de 2 h) durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g o los criterios de A1C (21). ) (Cuadro 2.2). En general, FPG, PG
de 2 h durante OGTT de 75 g y A1C son igualmente apropiados para la detección diagnóstica. Cabe
señalar que las tasas de detección de las diferentes pruebas de detección varían tanto en las poblaciones
como en los individuos. Además, la eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la
diabetes tipo 2 se ha demostrado principalmente entre las personas que tienen tolerancia alterada a la
glucosa (IGT) con o sin glucosa en ayunas elevada, no para las personas con glucosa en ayunas alterada
(IFG) aislada o para aquellos con prediabetes. definido por los criterios A1C (22,23).

Las mismas pruebas se pueden usar para detectar y diagnosticar diabetes y para detectar personas con
prediabetes (Cuadro 2.2 y Cuadro 2.5) (24). La diabetes se puede identificar en cualquier parte del
espectro de escenarios clínicos: en personas aparentemente de bajo riesgo a las que se les realiza una
prueba de glucosa, en personas evaluadas según la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes
sintomáticos. Para obtener detalles adicionales sobre la evidencia utilizada para establecer los criterios
para el diagnóstico de diabetes, prediabetes y tolerancia anormal a la glucosa (IFG, IGT), consulte la
declaración de posición de la ADA "Diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus" (1) y otros
informes (21). ,25,26).

Glucosa plasmática en ayunas y de 2 horas

La FPG y la PG de 2 h pueden usarse para diagnosticar diabetes (Tabla 2.2). La concordancia entre las
pruebas FPG y PG de 2 h es imperfecta, al igual que la concordancia entre A1C y cualquiera de las
pruebas basadas en glucosa. En comparación con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 h
diagnostica a más personas con prediabetes y diabetes (27). En personas en las que existe discordancia
entre los valores de A1C y los valores de glucosa, la FPG y la PG de 2 h son más precisas (28)

A1C

Recomendaciones

2.1a Para evitar diagnósticos erróneos o erróneos, la prueba de A1C debe realizarse con un método
certificado por el Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina (NGSP) y estandarizado
para el ensayo del Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). B

2.1b Las pruebas de A1C en el punto de atención para la detección y el diagnóstico de la diabetes deben
restringirse a los EE. UU.

Dispositivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos en laboratorios

competentes en la realización de pruebas de complejidad moderada o superior por parte de personal
capacitado. B

2.2 La marcada discordancia entre los niveles medidos de A1C y glucosa en plasma debe plantear la
posibilidad de interferencia con el ensayo A1C y considerar el uso de un ensayo sin criterios de
interferencia o glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre la A1C y la glucemia, como
hemoglobinopatías, incluida la enfermedad de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestre
y período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida de
sangre reciente o transfusión , o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de glucosa en
sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.4 Debe garantizarse una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los 3 días
previos a la prueba de tolerancia oral a la glucosa como detección de diabetes. A

La prueba de A1C debe realizarse con un método certificado por NGSP (ngsp.org) y estandarizado o
trazable al ensayo de referencia Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Los análisis de A1C en
el punto de atención pueden estar certificados por NGSP y aprobados por los EE. UU.

Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para su uso en el control del
control glucémico en personas con diabetes en entornos regulados por las Enmiendas de Mejora de
Laboratorio Clínico (CLIA, por sus siglas en inglés) y entornos exentos de CLIA. Las pruebas de A1C en el
punto de atención aprobadas por la FDA se pueden usar en laboratorios o sitios que estén certificados
por CLIA, sean inspeccionados y cumplan con los estándares de calidad de CLIA. Estos estándares
incluyen requisitos de personal específicos (incluidas las evaluaciones de competencia anuales
documentadas) y la participación tres veces al año en un programa de pruebas de competencia
aprobado (29–32). Como se discutió en la Sección 6, "Objetivos glucémicos", los análisis de A1C en el
punto de atención pueden aplicarse de manera más general para evaluar la estabilidad glucémica en la
clínica.

A1C tiene varias ventajas en comparación con FPG y OGTT, incluida una mayor comodidad (no se
requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante el estrés, los
cambios en la nutrición o la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden verse contrarrestadas por
la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado, mayor costo, disponibilidad limitada de
pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y
glucosa promedio en ciertas personas. La prueba A1C, con un umbral de diagnóstico de $6,5 % (48
mmol/mol), diagnostica solo el 30 % de los casos de diabetes identificados colectivamente mediante
A1C, FPG o PG de 2 horas, según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) datos
(33). A pesar de estas limitaciones con A1C, en 2009, el Comité Internacional de Expertos agregó A1C a
los criterios de diagnóstico con el objetivo de aumentar la detección (21).

Al usar A1C para diagnosticar diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida indirecta de los
niveles promedio de glucosa en sangre y tener en cuenta otros factores que pueden afectar la
glucosilación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, como la hemodiálisis, el embarazo,
el tratamiento del VIH (34, 35), edad, raza/etnicidad, antecedentes genéticos y
anemia/hemoglobinopatías. (Consulte OTRAS CONDICIONES QUE ALTERAN LA RELACIÓN DE A1C Y
GLUCEMIA a continuación para obtener más información).

Edad

Los estudios epidemiológicos que formaron la base para recomendar A1C para diagnosticar diabetes
incluyeron solo poblaciones adultas (33). Sin embargo, la guía clínica reciente de la ADA concluyó que
A1C, FPG o PG de 2 horas podrían usarse para detectar prediabetes o diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes (consulte DETECCIÓN Y PRUEBAS PARA PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES a continuación para obtener información adicional). información) (36).

Raza/Etnia/Hemoglobinopatías
Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de A1C, aunque la mayoría de los
análisis en uso en los EE. UU. no se ven afectados por las variantes más comunes. Las marcadas
discrepancias entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma deben hacer pensar que el análisis
de A1C puede no ser confiable para esa persona. Para las personas con una variante de hemoglobina
pero con un recambio normal de glóbulos rojos, como las que tienen el rasgo de células falciformes, se
debe usar un análisis de A1C sin interferencia de las variantes de hemoglobina. Una lista actualizada de
ensayos de A1C con interferencias está disponible en ngsp.org/interf.asp. Los individuos afroamericanos
heterocigotos para la variante común de hemoglobina HbS pueden tener, para cualquier nivel dado de
glucemia media, A1C más bajo en aproximadamente un 0,3 % en comparación con aquellos sin el rasgo
(37). Otra variante genética, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al cromosoma X, que
porta el 11 % de las personas afroamericanas, se asoció con una disminución de A1C de alrededor del
0,8 % en los hombres homocigotos y del 0,7 % en las mujeres homocigotas en comparación con los que
no tenían la variante (38). Por ejemplo, en Tanzania, donde existe una alta probabilidad de
hemoglobinopatías en personas con VIH, la A1C puede ser más baja de lo esperado según la glucosa, lo
que limita su utilidad para la detección (39)

Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar según la raza o el
origen étnico independientemente de la glucemia (40–42). Por ejemplo, las personas afroamericanas
pueden tener niveles más altos de A1C que las personas blancas no hispanas con niveles similares de
glucosa en ayunas y después de la carga de glucosa (43). Aunque existen datos contradictorios, las
personas afroamericanas también pueden tener niveles más altos de fructosamina y albúmina
glicosilada y niveles más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucémica
(particularmente posprandial) puede ser mayor (44,45). De manera similar, los niveles de A1C pueden
ser más altos para una concentración de glucosa media dada cuando se miden con monitoreo continuo
de glucosa (46). Un informe reciente en personas afrocaribeñas demostró una A1C más baja de lo
previsto por los niveles de glucosa (47). A pesar de estas y otras diferencias informadas, la asociación de
A1C con el riesgo de complicaciones parece ser similar en las poblaciones afroamericana y blanca no
hispana (42,48). En la población taiwanesa, se ha informado que la edad y el sexo están asociados con un
aumento de A1C en los hombres (49); las implicaciones clínicas de este hallazgo no están claras en este
momento.

Otras condiciones que alteran la relación de A1C y glucemia

En condiciones asociadas con un mayor recambio de glóbulos rojos, como anemia drepanocítica,
embarazo (segundo y tercer trimestre), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (50,51),
hemodiálisis, pérdida o transfusión de sangre reciente o terapia con eritropoyetina, solo se deben utilizar
los criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes (52). A1C es menos confiable
que la medición de glucosa en sangre en otras condiciones, como el estado posparto (53–55), el VIH
tratado con ciertos inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos
(NRTI) (34) y anemia por deficiencia de hierro (56). ).

Confirmación del diagnóstico

A menos que haya un diagnóstico clínico claro (p. ej., paciente en una crisis de hiperglucemia o con
síntomas clásicos de hiperglucemia y glucosa plasmática aleatoria de $200 mg/dL [11,1 mmol/L]), el
diagnóstico requiere dos resultados anormales de la prueba de detección, ya sea del mismo muestra (57)
o en dos muestras de prueba separadas. Si utiliza dos muestras de prueba separadas, se recomienda que
la segunda prueba, que puede ser una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente, se realice
sin demora. Por ejemplo, si la A1C es del 7,0 % (53 mmol/mol) y un resultado repetido es del 6,8 % (51
mmol/mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están
ambas por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan a partir de la misma muestra o en dos
muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico. Por otro lado, si un paciente tiene
resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces se debe repetir el resultado de la prueba
que está por encima del punto de corte de diagnóstico, con una cuidadosa consideración de la
posibilidad de interferencia en el ensayo de A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base de la prueba de
detección confirmatoria. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de diabetes de A1C (dos
resultados $6,5 % [48 mmol/mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [7,0 mmol/L]), se debe considerar que esa
persona tiene diabetes.

Cada una de las pruebas de detección tiene una variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es posible
que una prueba que arroje un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico),
cuando se repita, produzca un valor por debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es
probable para FPG y PG de 2 h si las muestras de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se
centrifugan rápidamente. Debido al potencial de variabilidad preanalítica, es fundamental que las
muestras de glucosa plasmática se centrifuguen y se separen inmediatamente después de extraerlas. Si
los resultados de las pruebas de los pacientes se acercan a los márgenes del umbral de diagnóstico, el
profesional de la salud debe analizar los signos y síntomas con el paciente y repetir la prueba en 3 a 6
meses.

Las personas deben consumir una dieta mixta con al menos 150 g de carbohidratos en los 3 días
anteriores a la prueba de tolerancia oral a la glucosa (58–60). El ayuno y la restricción de carbohidratos
pueden elevar falsamente el nivel de glucosa con un desafío de glucosa oral.

Diagnóstico

En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para

diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa plasmática
aleatoria de 200 mg/dl [11,1 mmol/l]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en plasma es
fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes, informará las
decisiones de manejo. Algunos profesionales de la salud también pueden querer saber el A1C para
determinar la cronicidad de la hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar la diabetes se enumeran en
la Tabla 2.2.

DIABETES TIPO 1

Recomendaciones

2.5 La detección de diabetes tipo 1 presintomática mediante pruebas de detección que detectan
autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes
2 o el transportador de zinc 8 se recomienda actualmente en el contexto de un estudio de investigación
o puede considerarse una opción para la primera prueba. familiares de grado de un probando con
diabetes tipo 1. B
2.6 El desarrollo y la persistencia de múltiples autoanticuerpos contra los islotes es un factor de riesgo de
diabetes clínica y puede servir como una indicación para la intervención en el marco de un ensayo clínico
o detección de diabetes tipo 1 en etapa 2. B

Diabetes inmunomediada

Esta forma, anteriormente llamada “diabetes insulinodependiente” o “diabetes de inicio juvenil”,

representa del 5 al 10% de los casos de diabetes y se debe a la destrucción autoinmunitaria mediada por
células de las células B del páncreas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de células
de los islotes y autoanticuerpos contra GAD (ácido glutámico descarboxilasa, GAD65), insulina, el
antígeno de islote 2 de tirosina fosfatasas (IA-2) e IA-2b, y el transportador de zinc 8. Se están realizando
numerosos estudios clínicos para probar varios métodos para prevenir la diabetes tipo 1 en personas con
evidencia de autoinmunidad de los islotes (trialnet.org/our-research/preventionstudies) (14,17,61–64).
La etapa 1 de la diabetes tipo 1 se define por la presencia de dos o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con vínculos a los haplotipos DQB1 y DRB1,
y se ha utilizado la detección genética en algunos estudios de investigación para identificar poblaciones
de alto riesgo. Los alelos específicos en estos genes pueden ser predisponentes o protectores (Cuadro
2.1).

La velocidad de destrucción de las células B es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos
(sobre todo, pero no exclusivamente, en lactantes y niños) y lenta en otros (principalmente, pero no
exclusivamente, en adultos) (65,66). Los niños y adolescentes a menudo se presentan con CAD como la
primera manifestación de la enfermedad, y las tasas en los EE. UU. han aumentado drásticamente en los
últimos 20 años (2–4). Otros tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede cambiar rápidamente
a hiperglucemia severa y/o CAD con infección u otro estrés. Los adultos pueden retener suficiente
función de células B para prevenir la CAD durante muchos años; estos individuos pueden tener una
remisión o una disminución de las necesidades de insulina durante meses o años y, finalmente, volverse
dependientes de la insulina para sobrevivir y corren el riesgo de padecer cetoacidosis diabética (5–
7,67,68). En esta última etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se
manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. La diabetes inmunomediada es la
forma más común de diabetes en la niñez y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso
en la octava y novena década de la vida.

La destrucción autoinmune de las células B tiene múltiples factores genéticos y también está relacionada
con factores ambientales que aún están mal definidos. Aunque las personas no suelen tener obesidad
cuando presentan diabetes tipo 1, la obesidad es cada vez más común en la población general; como tal,
la obesidad no debería impedir las pruebas de diabetes tipo 1. Las personas con diabetes tipo 1 también
son propensas a otros trastornos autoinmunes, como tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves,
enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia grave y anemia
perniciosa (consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”). ”). La
diabetes tipo 1 puede estar asociada con síndromes autoinmunes poliglandulares monogénicos, que
incluyen desregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome ligado al cromosoma X
(IPEX), que es un trastorno genético autoinmune sistémico de inicio temprano causado por la mutación
de la proteína 3 de la caja de la cabeza de horquilla (FOXP3 ), y otro causado por la mutación del gen
regulador autoinmune (AIRE) (69,70). Como lo indican los nombres, estos trastornos están asociados con
otras enfermedades autoinmunes y reumatológicas.
La introducción de la inmunoterapia, específicamente los inhibidores de puntos de control, para el
tratamiento del cáncer ha provocado eventos adversos inesperados, incluida la activación del sistema
inmunitario que precipita la enfermedad autoinmune. Puede desarrollarse un inicio fulminante de
diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos o indetectables de péptido C como marcador de la función de las
células B endógenas (71,72). Menos de la mitad de estos pacientes tienen autoanticuerpos que se
observan en la diabetes tipo 1, lo que respalda una patobiología alternativa. Este evento adverso
relacionado con el sistema inmunitario ocurre en poco menos del 1 % de los pacientes tratados con
inhibidores de puntos de control, pero ocurre más comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
proteína de muerte celular programada 1/ligando de muerte celular programada 1 solos o en
combinación con otros inhibidores de puntos de control (73) . Hasta la fecha, la mayoría de los casos de
diabetes tipo 1 relacionados con los inhibidores del punto de control inmunitario ocurren en personas
con HLA-DR4 de alto riesgo (presente en el 76 % de los pacientes), mientras que otros alelos HLA de alto
riesgo no son más comunes que los del grupo HLA-DR4. población general (73). Hasta la fecha, el riesgo
no se puede predecir por los antecedentes familiares o los autoanticuerpos, por lo que todos los
profesionales de la salud que administren estos medicamentos deben tener en cuenta este efecto
adverso y educar a los pacientes de manera adecuada.

Diabetes tipo 1 idiopática

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías conocidas. Estos individuos tienen insulinopenia
permanente y son propensos a la CAD, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células b. Sin
embargo, solo una minoría de personas con diabetes tipo 1 entran en esta categoría. Las personas con
diabetes tipo 1 sin autoanticuerpos de ascendencia africana o asiática pueden sufrir cetoacidosis
diabética episódica y exhibir diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios (posiblemente
diabetes con tendencia a la cetosis) (74). Esta forma de diabetes es fuertemente hereditaria y no está
asociada con HLA. Un requerimiento absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en individuos
afectados puede ser intermitente. Se necesita investigación futura para determinar la causa de la
destrucción de las células B en este escenario clínico raro.

Detección del riesgo de diabetes tipo 1

La incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 1 están aumentando (75). Las personas con diabetes
tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en sangre marcadamente
elevados, y entre el 40 y el 60 % se diagnostica una CAD potencialmente mortal (2–4). Múltiples estudios
indican que la medición de autoanticuerpos contra los islotes en familiares de personas con diabetes
tipo 1 (15) o en niños de la población general (76,77) puede identificar de manera efectiva a quienes
desarrollarán diabetes tipo 1. Un estudio informó el riesgo de progresión a diabetes tipo 1 desde el
momento de la seroconversión a positividad de autoanticuerpos en tres cohortes pediátricas de
Finlandia, Alemania y los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el
70 % desarrolló diabetes tipo 1 dentro de 10 años y 84% dentro de 15 años (14). Estos hallazgos son muy
significativos porque mientras que el grupo alemán se reclutó de hijos de padres con diabetes tipo 1, los
grupos finlandés y estadounidense se reclutaron de la población general. Sorprendentemente, los
hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma secuencia de eventos
condujo a la enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos" como familiares de diabetes tipo 1. De
hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta el número de autoanticuerpos
relevantes detectados (63,78,79). En el estudio The Environmental Determinants of Diabetes in the
Young (TEDDY), el 21 % de 363 sujetos desarrollaron diabetes tipo 1 con al menos un autoanticuerpo a
los 3 años de edad (80). Se ha demostrado que dichas pruebas, junto con la educación sobre los
síntomas de la diabetes y un seguimiento estrecho, permiten un diagnóstico más temprano y previenen
la CAD (81,82).

Si bien actualmente no se recomienda la detección clínica generalizada de personas asintomáticas de

bajo riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas, hay varios programas de
detección de investigación innovadores disponibles en Europa (p. ej., Fr1da, gppad.org) y EE. UU.
(trialnet.org, askhealth. org). Se debe alentar la participación para acelerar el desarrollo de pautas
clínicas basadas en evidencia para la población general y familiares de personas con diabetes tipo 1. Las
personas con resultados positivos deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar diabetes,
los síntomas de la diabetes y la prevención de la cetoacidosis diabética. Se están realizando numerosos
estudios clínicos para probar varios métodos de prevención y tratamiento de la diabetes tipo 1 en etapa
2 en personas con evidencia de autoinmunidad con resultados prometedores (consulteclinicaltrials.gov y
trialnet.org). En 2019 se notificó un retraso en el desarrollo manifiesto de la diabetes en la etapa 2 de la
diabetes tipo 1 con el anticuerpo anti-CD3 teplizumab en familiares con riesgo de diabetes tipo 1, con
una extensión del ensayo controlado aleatorio en 2021 (83,84). Con base en estos datos, este agente se
envió a la FDA para la indicación de retraso o prevención de la diabetes tipo 1 clínica en personas en
riesgo. Ni este agente ni otros en esta categoría están actualmente disponibles para uso clínico.

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

Recomendaciones

2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de riesgo o
una calculadora de riesgo validada se debe realizar en adultos asintomáticos. B

2.8 Se deben considerar las pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas en
adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC de $25 kg/m2 o $23 kg/m2 en individuos
asiático-americanos) que tienen uno o más factores de riesgo (Tabla 2.3). B

2.9 Para todas las personas, la evaluación debe comenzar a los 35 años. B

2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas de detección en intervalos mínimos de
3 años, antes con síntomas o cambios en el riesgo (es decir, aumento de peso). C

2.11 Para detectar prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática
de 2 h durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y la A1C son apropiadas (Tabla 2.2 y Tabla
2.5). B

2.12 Cuando se utiliza la prueba de tolerancia oral a la glucosa como detección de diabetes, se debe
asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los 3 días previos a la
prueba. A

2.13 En personas con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares. A

2.14 Se debe considerar la detección basada en el riesgo de prediabetes y/o diabetes tipo 2 después del
inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con
sobrepeso (BMI $85 percentil) u obesidad (BMI $95th percentil). percentil) y que tienen uno o más
factores de riesgo de diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para la calificación de la evidencia de los factores
de riesgo). B

2.15 Las personas con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes con una
prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, al momento de cambiar la
terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de comenzar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los
resultados de la evaluación inicial son normales, la glucosa en ayunas debe controlarse anualmente. E

prediabetes

“Prediabetes” es el término que se utiliza para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen los
criterios para la diabetes pero tienen un metabolismo anormal de los carbohidratos (48,85). Las
personas con prediabetes se definen por la presencia de IFG y/o IGT y/o A1C 5,7–6,4 % (39–47
mmol/mol) (Tabla 2.5). La prediabetes no debe verse como una entidad clínica en sí misma, sino como
un factor de riesgo de progresión a diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios para la
detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos se describen en la Tabla 2.3. La
prediabetes se asocia con obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con
triglicéridos elevados y/o colesterol HDL bajo e hipertensión. La presencia de prediabetes debe impulsar
la detección exhaustiva de factores de riesgo cardiovascular.

Diagnóstico

IFG se define como niveles de FPG de 100 a 125 mg/dL (de 5,6 a 6,9 mmol/L) (82,83) e IGT como niveles
de PG de 2 h durante OGTT de 75 g de 140 a 199 mg/dL (de 7,8 a 11,0 mmol/L) (25). Cabe señalar que la
Organización Mundial de la Salud y muchas otras organizaciones de diabetes definen el límite inferior de
IFG en 110 mg/dL (6,1 mmol/L).

Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que usaron A1C para predecir la
progresión a diabetes según lo definido por los criterios de A1C demostraron una fuerte asociación
continua entre A1C y la diabetes subsiguiente. En una revisión sistemática de 44 203 personas de 16
estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento de 5,6 años en promedio (rango de 2,8 a 12 años),
aquellos con A1C entre 5,5 % y 6,0 % (entre 37 y 42 mmol/mol) tuvieron una

aumento sustancial del riesgo de diabetes (incidencia a 5 años del 9% al 25%). Aquellos con un rango de
A1C de 6.0 a 6.5 % (42 a 48 mmol/mol) tenían un riesgo de desarrollar diabetes a los 5 años entre 25 % y
50 % y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0 % (31 mmol/mol). mol) (86). En
un estudio comunitario de adultos afroamericanos y blancos no hispanos sin diabetes, la A1C inicial fue
un predictor más fuerte de diabetes y eventos cardiovasculares subsiguientes que la glucosa en ayunas
(87). Otros análisis sugieren que la A1C de 5.7 % (39 mmol/mol) o superior se asocia con un riesgo de
diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP)
(88), y la A1C al inicio del estudio fue un fuerte predictor del desarrollo de diabetes definida por glucosa
durante la DPP y su seguimiento (89).

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7 a 6,4 % (39 a 47 mmol/mol) como
identificación de personas con prediabetes. Al igual que aquellos con IFG y/o IGT, los individuos con A1C
de 5.7 a 6.4 % (39 a 47 mmol/mol) deben ser informados de su mayor riesgo de diabetes y CVD y
asesorados sobre estrategias efectivas para reducir sus riesgos (consulte la Sección 3 , “Prevención o
retraso de la diabetes tipo 2 y comorbilidades asociadas”). De manera similar a las mediciones de
glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de
diabetes aumenta de manera desproporcionada (86). Deben llevarse a cabo intervenciones agresivas y
un seguimiento atento para aquellos que se consideran de muy alto riesgo (p. ej., aquellos con A1C >6,0
% [42 mmol/mol]).

La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 describe los criterios para la detección de
prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes de la ADA es una opción adicional de evaluación para
determinar la idoneidad de la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos (Fig. 2.1)
(diabetes.org/socrisktest). Para obtener antecedentes adicionales sobre los factores de riesgo y la
detección de prediabetes, consulte DETECCIÓN Y PRUEBA DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN
ADULTOS ASINTOMÁTICOS y también DETECCIÓN Y PRUEBA DE PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES a continuación. Para obtener detalles sobre las personas con prediabetes que
tienen más probabilidades de beneficiarse de una intervención conductual o de estilo de vida formal,
consulte la Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y las comorbilidades asociadas”.

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2, anteriormente conocida como “diabetes no insulinodependiente” o “diabetes del

adulto”, representa del 90 al 95 % de todas las diabetes. Esta forma abarca a las personas que tienen
deficiencia de insulina relativa (en lugar de absoluta) y tienen resistencia a la insulina periférica. Al
menos inicialmente, ya menudo a lo largo de su vida, es posible que estas personas no necesiten
tratamiento con insulina para sobrevivir.

Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque se desconocen las etiologías específicas, no se produce la
destrucción autoinmune de las células B y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas
de diabetes. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2, pero no todas, tienen sobrepeso u
obesidad. El exceso de peso en sí mismo provoca cierto grado de resistencia a la insulina. Las personas
que no tienen obesidad ni sobrepeso según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor
porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. La CAD rara vez
ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo general surge en asociación con el
estrés de otra enfermedad, como una infección o un infarto de miocardio, o con el uso de ciertos
medicamentos (p. ej., corticosteroides, antipsicóticos atípicos e inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa tipo 2) (90,91). La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica durante muchos años
porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas más tempranas, a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el paciente note los síntomas clásicos de la diabetes causados por
la hiperglucemia, como deshidratación o pérdida de peso involuntaria. Sin embargo, incluso las personas
con diabetes no diagnosticadas tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y
microvasculares.