Diciembre 2022.

Introducción y metodología.

Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care |

American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

Lo primero que llama poderosamente la atención es el cambio de denominación, dejamos por

el camino la palabra “Medical” y se nos queda en “Standards of Care in Diabetes”, toda una
declaración de intenciones.

Igualmente nos habla de “revisiones para incorporar un lenguaje inclusivo y centrado en la

persona”.

Es IMPRESCINDIBLE recordar que en la ADA manejan cuatro grados de recomendación según

las letras, de mayor a menor fuerza: A, B, C y E:

A—Evidencias claras de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados y desarrollados con
significación estadística que permiten conclusiones generalizables
B—Estudios de cohortes bien diseñados y desarrollados que añaden evidencias a los ECA.
C—Estudios pobremente controlados o sin control.
E—Consenso de expertos o experiencia clínica, que sería una categoría separada cuando no
existe evidencia.

Verás a lo largo del texto referencias a dichas letras al final de cada recomendación.

Este link de aquí abajo te lleva al apartado correspondiente al resumen de los principales
cambios que han llevado a cabo y que yo te iré apuntando directamente en cada párrafo
afectado, poniendo como te comenté: NOVEDAD 2023 y en tono rojo el texto

Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American

Diabetes Association (diabetesjournals.org)

Ahora vamos a ver capítulo por capítulo, con sus subsecciones correspondientes.
1. MEJORAR LA ATENCIÓN Y PROMOVER LA SALUD EN LAS POBLACIONES: NORMAS
ASISTENCIALES EN DIABETES.
Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes—2023 |
Diabetes Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

DIABETES Y SALUD DE LA POBLACION

1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas
basadas en la evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se realicen en colaboración
con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades
y las consideraciones financieras informadas. B

1.2 Alinear los enfoques para el manejo de la diabetes con el Modelo de Atención Crónica. Este
modelo enfatiza la atención del equipo centrada en la persona, los enfoques integrados de
tratamiento a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa
continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo.

1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo en persona y virtual, incluidos
aquellos con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes como parte del equipo, y
la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y
participación de la comunidad para satisfacer las necesidades del paciente. B

1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes (Tabla 4.1) utilizando

métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados
de salud, con atención a los costos de atención. B

ADAPTACIÓN DEL TRATAMIENTO AL CONTEXTO SOCIAL

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, con vivienda o sin hogar, barreras financieras y el capital
social/apoyo social de la comunidad para informar las decisiones de tratamiento, con derivación
a los recursos comunitarios locales apropiados. A

1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo para la autogestión por parte de entrenadores de salud
o trabajadores sanitarios disponibles. A

1.7 Considerar la participación de trabajadores sanitarios de la comunidad para apoyar el

manejo en la diabetes y factores de riesgo de la misma así como los factores de riesgo
cardiovascular, especialmente en comunidades marginadas. B. NOVEDAD 2023

2. CLASIFICACIÓN Y DIÁGNOSIS DE LA DIABETES.

Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care
| American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

La clasificación es la tradicional en las cuatro grandes entidades, la diabetes tipo 1 (DM1), la

diabetes tipo 2 (DM2), la diabetes gestacional (DG), y los tipos específicos de DM debidos a
otras causas.
La DM1 se debe a la destrucción inmunológica de las células beta-pancreáticas produciendo
una deficiencia absoluta de insulina (INS). Dentro de ésta, se termina el debate de años atrás y
se incluyen a los adultos con una autoinmunidad lenta y progresiva como causa de DM. Es la
denominada “latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) o DM1, una denominación que
recalcan continúa siendo aceptable. NOVEDAD 2023
La DM2 sería por un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de
resistencia a la insulina (RI).
La DG es aquella que se diagnosticaría en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin que
haya antecedentes de DM.

A1C
2.1a Para evitar un diagnóstico erróneo u omitido, la prueba hBA1c debe realizarse utilizando
un método certificado por el Programa Nacional de Normalización de la Glicohemoglobina
(NGSP) y estandarizado según el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). B

2.1b Las pruebas HbA1c en el punto de atención para el cribado y diagnóstico de la diabetes
deben limitarse a los dispositivos aprobados por la FDA americana en laboratorios competentes
para realizar pruebas de complejidad moderada o superior por personal capacitado. B
NOVEDAD 2023

2.2 Marcada discordancia entre HbA1c y los niveles plasmáticos de glucosa deben plantear la
posibilidad de interferencia del ensayo HbA1c y la consideración de utilizar un ensayo sin
interferencias o criterios de glucemia plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre HbA1c y la glucemia, tales como
hemoglobinopatías, incluyendo anemia falciforme, el embarazo (segundo y tercer trimestres
y el posparto), de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida reciente de
sangre o transfusión, o terapia con eritropoyetina, sólo deben utilizarse los criterios de glucemia
plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.4 Ingesta adecuada de hidratos de carbono (al menos 150 g/día) debe garantizarse durante 3
días antes de la prueba de tolerancia oral a la glucosa como prueba de detección de la diabetes.
A

DIABETES TIPO 1
2.5 Cribado de la diabetes tipo 1 presintomática mediante pruebas de cribado que detectan
autoanticuerpos contra la insulina, el ácido glutámico, descarboxilasa del ácido glutámico (GAD),
el antígeno 2 de los islotes o el transportador 8 de zinc. Se recomienda actualmente en el
en el marco de un estudio de investigación o puede considerarse una opción para familiares de
primer grado. B
2.6 Desarrollo y persistencia de autoanticuerpos múltiples contra los islotes es un factor de
riesgo de diabetes clínica y puede servir de indicación de intervención en el marco de un ensayo
clínico o cribado del estadio 2 de la diabetes tipo 1. B

La DM1 se continúa clasificando en tres etapas:

1. Autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología
2. Autoinmunidad, disglucemia (criterios de prediabetes -PRED-), presintomático.
3. Autoinmunidad con criterios de DM clínica con hiperglucemia; (ver tabla 2.1 en documento
original).

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

2.7 Detección de la prediabetes y la diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores
de riesgo o una calculadora de riesgo validada en adultos asintomáticos. B
2.8 Las pruebas de detección de prediabetes y/o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas
debería considerarse en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 Kg/m2
o ≥23 Kg/m2 en asiáticos) que presenten uno o más factores de riesgo (Tabla 2.3). B

2.9 Para todas las personas, el cribado debe comenzar a los 35 años. B

2.10 Si las pruebas son normales, se recomienda repetir cribado a intervalos de al menos 3
años, y antes con síntomas o cambios en el riesgo (por ejemplo, aumento de peso). C

2.11 Para el cribado de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucemia basal en ayunas, la glucemia a
las 2 horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y la HbA1c son cada una de ellas
adecuadas (Tabla 2.2 y Tabla 2.5). B

2.12 Cuando se utilice la prueba de tolerancia oral a la glucosa como cribado de la diabetes,
debe ingerirse una cantidad adecuada de hidratos de carbono (al menos 150 g/día) durante los
3 días antes de la prueba. A

2.13 En personas con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar los factores de riesgo
cardiovasculares. A

2.14 El cribado basado en el riesgo de prediabetes y/o diabetes tipo 2 debe considerarse
después de la pubertad o después de los 10 años de edad, o bien antes en niños y adolescentes
con sobrepeso (percentil 85 del IMC) u obesidad (IMC percentil 95) y que presenten uno o más
factores de riesgo de diabetes. (Véase la Tabla 2.4 para la clasificación de la evidencia de los
factores de riesgo). B

2.15 En las personas con VIH el cribado de diabetes y prediabetes debería ser con una prueba
de glucosa en ayunas en ayunas antes de iniciar la terapia antirretroviral, en el momento de
cambiar de terapia antirretroviral y entre 3 y 6 meses después de iniciar o cambiar de terapia
antirretrovírica. Si los resultados del cribado inicial son normales, repetirlos anualmente. E
Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (PRED) no han sufrido
variación alguna en esta última revisión. A saber, tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9
mmol/l), - la llamada glucemia basal alterada (GBA)-; o una SOG de 75 gr de HC a las 2 horas
entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), -la llamada intolerancia a la glucosa (ITG)-; o una HbA1c
entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l).

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

2.26a En las personas que estén planificando un embarazo, examinar a las que tengan factores
de riesgo B y considerar la realización de pruebas de diabetes en aquellas en edad fértil para
detectar diabetes no diagnosticada. E
2.26b Antes de las 15 semanas de gestación realizar pruebas a personas con factores de riesgo
de riesgo B y considerar la realización de pruebas de diabetes no diagnosticada a todas las
personas en la primera visita prenatal utilizando criterios diagnósticos estándar antes de la
concepción E
2.26c Personas en edad fértil en las que se detecte diabetes deben ser tratadas como tal. A
2.26d Antes de las 15 semanas de gestación, detectar posibles anomalías en el metabolismo
de la glucosa para identificar a las personas con mayor riesgo en el embarazo y neonatales, que
tienen más probabilidades de necesitar insulina. B
El tratamiento puede aportarles algún beneficio. E
2.26e Detección precoz de anomalías en el metabolismo de la glucosa mediante una glucosa en
ayunas de 110-125 mg/dL(6,1 mmol/L) o HbA1c 5,9-6,4% (41-47 mmol/mol). B

2.27 Cribado de diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación en

embarazadas en las que no se haya detectado previamente diabetes o metabolismo anormal de
la glucosa en el embarazo en curso. A

2.28 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o
diabetes a las 4-12 semanas postparto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75
g y criterios diagnósticos no relacionados con el embarazo clínicamente apropiados. B

2.29 Personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a un cribado
de por vida para observar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. B

2.30 Personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben
recibir intervenciones intensivas sobre el estilo de vida y/o metformina para prevenir la
diabetes. A

3. PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2 Y COMORBILIDADES ASOCIADAS:

ESTÁNDARES DE ATENCIÓN EN DIABETES.
Prevention or Delay of Type 2 Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in
Diabetes—2023 | Diabetes Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

RECOMENDACIÓN GENERAL.
3.1 Controlar el desarrollo de diabetes de tipo 2 en las personas con prediabetes al menos una
vez al año; modificar en función de la evaluación individual de riesgos/beneficios. E

CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA

DIABETES.
3.2 Remitir a los adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2,
según el Programa de Prevención de Diabetes (DPP), a un programa intensivo de cambio para
lograr y mantener una reducción de peso de al menos el 7% del peso corporal inicial mediante
dieta saludable baja en calorías y 150 min/semana de actividad física de intensidad moderada. A

3.3 Una variedad de patrones alimentarios puede considerarse para prevenir la diabetes en
individuos con prediabetes. B

3.4 Dada la rentabilidad de la modificación del estilo de vida para la prevención de la diabetes
deben ofrecerse a adultos con alto riesgo de diabetes tipo 2 A. Los programas de prevención de
la diabetes deben estar cubiertos por terceros pagadores, y deben abordarse las incoherencias
en el acceso a los mismos.

3.5 Basado en la preferencia individual, los programas de prevención de la diabetes asistidos

por tecnología certificada pueden ser eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 y deberían
tenerse en cuenta. B

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA
3.6 El tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes de tipo 2 debe
considerarse en adultos con alto riesgo de diabetes de tipo 2, tal y como se tipifica en el
Programa de Prevención de la Diabetes, especialmente en aquellos con edades comprendidas
entre 25 y 59 años con un IMC de 35 kg/m2, glucosa plasmática en ayunas más elevada (p. ej.,
110 mg/dL), y mayor HbA1c (p. ej., 6,0%), y en mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.
A

3.7 El uso prolongado de metformina puede estar asociado con deficiencia bioquímica de
vitamina B12; considerar la medición periódica de vitamina B12 en personas tratadas con
metformina, especialmente en aquellas con anemia o neuropatía periférica B.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES VASCULARES Y LA MORTALIDAD

3.8 La prediabetes se asocia a un mayor riesgo cardiovascular; por lo que se sugiere el cribado y
tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular. B

3.9 El tratamiento con estatinas puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 en personas con
alto riesgo de desarrollarla. En tales individuos, se debe controlar regularmente el estado de la
glucosa y reforzar los enfoques de prevención de la diabetes. No se recomienda suspender las
estatinas. B NOVEDAD 2023

3.10 En personas con antecedentes de ictus y evidencia de resistencia a la insulina y

prediabetes, puede considerarse el uso de pioglitazona para reducir el riesgo de ictus o infarto
de miocardio. NOVEDAD 2023
Sin embargo, este beneficio debe sopesarse con el mayor riesgo de aumento de de peso,
edema y fractura. A
Dosis más bajas pueden mitigar el riesgo de efectos adversos. C.

OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA

3.11 En adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de tipo 2, los objetivos asistenciales
deben incluir la pérdida de peso o la prevención del aumento de peso, la progresión de la
hiperglucemia y la atención al riesgo cardiovascular y las comorbilidades asociadas. B

3.12 La farmacoterapia (p. ej., para el control del peso, minimización de la progresión de la
hiperglucemia, reducción del riesgo cardiovascular) puede considerarse para apoyar los
objetivos perseguidos y enfocados en la persona. B NOVEDAD 2023
3.13 Deben considerarse enfoques preventivos más intensivos en individuos con un riesgo
particularmente alto de progresión de diabetes, incluidas las personas con un IMC de 35 kg/m2,
aquellos con niveles de glucosa más elevados (p. ej., glucosa plasmática en ayunas 110-125
mg/dl, glucosa 2-h postdesafío 173-199 mg/dL, HbA1c mayor 6,0%), e individuos con
antecedentes de diabetes mellitus gestacional. A NOVEDAD 2023

4. EVALUACIÓN MÉDICA INTEGRAL Y EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES.

Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in
Diabetes—2023 | Diabetes Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

Las revisiones a la Sección 4, incluida la adición de la Fig. 4.2, se basan en el informe de la

Asociación Estadounidense de Gastroenterología de 2021 "Preparación para la epidemia de
NASH: un llamado a la acción" (referencia 64 en esta sección) y su "Vía de atención clínica para
el riesgo" asociada. Estratificación y manejo de pacientes con enfermedad del hígado graso no
alcohólico (referencia 66 en esta sección), acordado por un grupo de trabajo multidisciplinario
de expertos, incluidos representantes de la ADA. Las recomendaciones detalladas de una
declaración de consenso de la ADA se publicarán por separado en 2023. NOVEDAD 2023

ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN LA PERSONA

4.1 Un estilo de comunicación centrado en la persona, culturalmente sensible, reforzando el
lenguaje, atendiendo a la escucha activa; que escuche las preferencias y creencias individuales;
y que evalúe su alfabetización, los conocimientos numéricos y las posibles barreras a la
atención sanitaria con el objetivo de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida
relacionada con la salud. B

4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinar coordinado
que puede incluir, entre otros, especialistas en educación y atención diabética, médicos de
atención primaria y de subespecialidades, enfermeros, nutricionistas, dietistas titulados,
especialistas en ejercicio físico, farmacéuticos, dentistas, podólogos y especialistas en salud
mental y podólogos. E

La Tabla 4.1 se modificó para incluir cambios a lo largo de la Sección 4. DECISIONES

CENTRADAS EN EL PACIENTE. NOVEDAD 2023
EVALUACIÓN MÉDICA
4.3 Debe realizarse una evaluación médica completa en la visita inicial para
- Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. A
- Evaluar las posibles complicaciones de la diabetes y el estado de salud general. A
- Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en personas con
diabetes establecida. A
- Comenzar el compromiso con la persona con diabetes en la formulación de un plan
de gestión asistencial que incluya objetivos iniciales de atención. A
- Desarrollar un plan de cuidados. A

4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la tabla 4.1.
Interesante sin duda. A

4.5 El tratamiento continuado debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las
complicaciones de la diabetes, el riesgo cardiovascular, el riesgo de hipoglucemia y la
toma de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos. B

INMUNIZACIONES
Se realizaron cambios considerables en la subsección de “inmunizaciones” para reflejar nuevas
indicaciones y orientación, en particular para las vacunas contra la neumonía neumocócica y la
COVID-19, incluidas las recomendaciones específicas para la edad y el refuerzo bivalente de la
COVID-19. NOVEDAD 2023

4.6 Proporcionar las vacunas recomendadas para niños y adultos con diabetes según lo indique
su edad (véase la Tabla 4.5 para las vacunas altamente recomendadas para adultos con
diabetes). A
Enfermedades autoinmunes
4.7 Las personas con diabetes tipo 1 deberían ser examinados para cribar enfermedad tiroidea
autoinmune poco después del diagnóstico y, posteriormente, de forma periódica. B
4.8 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a cribado para detectar enfermedad
celíaca en presencia de síntomas gastrointestinales, manifestaciones de laboratorio o
sospecha clínica sugestiva de enfermedad celíaca. B

Deterioro cognitivo/Demencia
4.9 En presencia de deterioro cognitivo, los planes de tratamiento de la diabetes deben
simplificarse al máximo y ser adaptados para minimizar el riesgo de hipoglucemia. B

Enfermedad hepática grasa no alcohólica

NOVEDAD 2023: La subsección “Enfermedad del hígado graso no alcohólico” (NAFLD, por sus
siglas en inglés) incorpora más detalles sobre su diagnóstico y estratificación de riesgo en
atención primaria y servicios de diabetes, como el uso del índice de fibrosis-4 para evaluar el
riesgo de fibrosis hepática, e incluye un índice de fibrosis-4 calculadora de riesgos. Amplía la
justificación de la estratificación del riesgo de fibrosis en personas con diabetes y cuándo
derivar a un gastroenterólogo o hepatólogo para un estudio adicional.
Es un apartado que si te interesa es bastante completo.
Se agregó una discusión sobre el manejo de las personas con diabetes tipo 2 que tienen NAFLD,
destacando los cambios en el estilo de vida que promueven la pérdida de peso, el uso de la
farmacoterapia para la obesidad con énfasis en el tratamiento con agonistas del receptor del
péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), cirugía bariátrica, y el papel de los medicamentos para la
diabetes (p. ej., pioglitazona y agonistas del receptor de GLP-1) para tratar a las personas con
diabetes tipo 2 y enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHNA).

4.10 Personas con diabetes tipo 2 o prediabetes con factores de riesgo cardiometabólicos que
que presenten elevación de las enzimas hepáticas (ALT) o hígado graso por imagen o ecografía,
deben evaluarse para detectar la presencia de esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis
hepática. C
DIABETES Y COVID-19
4.11 Los profesionales sanitarios deberían ayudar a las personas con diabetes a lograr un
control glucémico individualizado para el riesgo macrovascular y microvascular, así como para
reducir COVID-19 y sus complicaciones. B

4.12 Al pasar a la fase de recuperación, los servicios que tratan la diabetes deben abordar el
impacto de la pandemia en los grupos de mayor riesgo, incluyendo minorías étnicas,
poblaciones desfavorecidas y ancianos. B

4.13 Las personas infectadas con SRAS-CoV-2 deben ser objeto de seguimiento a largo plazo
para evaluar la aparición de complicaciones y síntomas de COVID prolongada. E

4.14 Las personas con diabetes de nueva aparición necesitan un seguimiento regular en la
práctica clínica habitual para determinar si la diabetes es transitoria. B

4.15 Los profesionales sanitarios deben vigilar cuidadosamente a las personas con
diabetes por cetoacidosis diabética durante la pandemia de COVID-19. C

4.16 Las personas con diabetes y sus familiares/cuidadores deben ser supervisados por su
psicológico y ofrecerles apoyo o derivaciones según sea necesario, incluyendo atención de salud
mental/conductual, educación y apoyo, y recursos para para abordar los factores de riesgo
relacionados. E

4.17 Los sistemas de atención sanitaria deben garantizar que las poblaciones vulnerables no se
vean desproporcionadamente desfavorecidas por el uso de métodos tecnológicos de consulta. E

4.18 No hay indicaciones claras para cambiar la prescripción de terapias hipoglucemiantes en

personas con diabetes infectadas por el virus SARS-CoV-2. B

4.19 Las personas con diabetes deben ser prioritarias y ofrecérseles vacunas contra el SARSCoV-
2. B

5. FACILITAR CONDUCTAS DE SALUD Y BIENESTAR POSITIVAS PARA MEJORAR LOS

RESULTADOS SANITARIOS
Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards
of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American Diabetes Association
(diabetesjournals.org)

Este año se ha modificado el título de anteriores ediciones de "Facilitar el cambio de

comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud" con el objetivo de
fortalecer la importancia del lenguaje, que tanto nos insisten. NOVEDAD 2023

Gira en torno a facilitar el autocontrol del paciente. A

Resumiendo las NOVEDADES 2023:

Se ha añadido la recomendación 5.8 a la subsección "Educación y apoyo para el autocontrol de
la diabetes" para abordar los determinantes sociales de la salud a la hora de orientar el diseño y
la prestación de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes.
También se añadió información adicional que apoya el uso de la telemedicina en la prestación
de cuidados y otras soluciones de salud digital para ofrecer ayuda en ese autocontrol.
Existen cuatro momentos críticos para evaluar las necesidades de educación sobre el
autocontrol de la DM con el que adquirir habilidades de apoyo con las que afianzar la terapia
nutricional y de bien estar en general:
-Momento del diagnóstico
-Anualmente y/o cuando no se alcanzan los objetivos del tratamiento.
-Cuando existen complicaciones en su implementación (médicas, físicas o psicosociales)
-Cuando existan cambios vitales en el paciente.

Se añadió a la sección de “nutrición” la detección de la inseguridad alimentaria por parte de

cualquier miembro del equipo de atención sanitaria.
Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM se basarán en incidir sobre una
alimentación saludable y variada con alimentos y proporciones adecuadas de micronutrientes
con las que alcanzar y mantener el peso corporal, los objetivos individualizados de glucemia, la
presión arterial (PA) y los lípidos, al mismo tiempo que se retrasan o previenen las
complicaciones de la DM.

Las subsecciones de “HC y grasas” incluye recomendaciones adicionales con las evidencias
relacionadas de dichos micronutrientes, enfatizando sobre la calidad de los HC, y estableciendo
un objetivo sobre la fibra a consumir.
En este sentido, existen evidencias que señalan que las dietas bajas en HC (DBHC) o menores
del 26% de la energía total, o muy bajas en HC (DMBHC) ayudan a mejorar la glucemia y
reducen la HbA1c y con ello la necesidad de medicación antidiabética.

Se incluyó una sección sobre ayuno intermitente y alimentación con restricciones de tiempo en
la subsección "Patrones alimentarios y planificación de comidas".
Se hizo hincapié en el apoyo a las pérdidas de peso mayores (hasta el 15%) en función de la
eficacia y el acceso a los medicamentos más nuevos.

Se añadió texto a la Recomendación 5.23 sobre los daños de la suplementación con β-caroteno
basándose en el informe de la U.S. Preventative Services Task Force.

El apartado de “actividad física” en los adultos con DM se ha desglosado en subsecciones de

actividad física de base y el tiempo en estado sedentario, con el fin de promover actividades no
sedentarias en este tipo de personas. Ver abajo interesante gráfico 5.1.
Se recomienda tanto en DM1 como en DM2 realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico
de intensidad moderada a intensa al menos en tres días por semana, y no estar más de dos días
consecutivos sin actividad. En jóvenes una menor duración (75 minutos por semana) con una
actividad intensa sería suficiente.
En cuanto a los ejercicios de resistencia se recomiendan 2-3 sesiones por semana en días no
consecutivos en pacientes con DM1 y DM2.
En el apartado “Deja de fumar: tabaco y cigarrillos electrónicos” se aconseja recomendar a todos
los pacientes que no deben fumar A, ni hacer uso de cigarrillos electrónicos A.

Se añadió la nueva subsección "Apoyar conductas de salud positivas", incluida la

Recomendación 5.37, que fomenta el uso de estrategias conductuales por parte de los
miembros del equipo de atención diabética, con el objetivo de apoyar el autocontrol de la
diabetes y el compromiso con conductas de salud para promover resultados de salud óptimos
para la diabetes.

La subsección "Cuestiones psicosociales" pasó a llamarse "Atención psicosocial" para resaltar el

énfasis de las recomendaciones en proporcionar un apoyo psicosocial adecuado a las personas
con diabetes como parte de la atención diabética estándar o junto con ella.
La subsección "Atención psicosocial" incluye una nueva Recomendación 5.55 para evaluar la
salud del sueño en personas con diabetes y derivarlas a un especialista en medicina del sueño
y/o a un profesional de la salud conductual cualificado, según esté indicado.

Se revisaron otras recomendaciones de esta subsección para especificar las funciones de los
profesionales del cuidado de la diabetes, así como de los profesionales cualificados de salud
mental/conductual para proporcionar atención psicosocial, para especificar temas para el
cribado psicosocial, el tratamiento y las derivaciones cuando estén indicadas, y para incluir a los
cuidadores y familiares de las personas con diabetes. Se añadieron detalles sobre recursos para
desarrollar protocolos de cribado psicosocial y sobre intervención. En los dominios psicosociales
específicos (por ejemplo, angustia diabética, ansiedad), se añadieron detalles sobre datos que
apoyan la intervención y los enfoques de atención para apoyar los resultados psicosociales y
conductuales en personas con diabetes y sus familiares.

Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la

alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en
la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando haya un cambio en la enfermedad o en el
tratamiento.

Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación B. En este sentido se hace

énfasis en la recomendación de dar un apoyo psicosocial a las personas con DM como parte de
su tratamiento.

Se trata de un capítulo muy denso, si estás interesado, lo mejor es que acudas al original
pinchando el link más arriba.

6. OBJETIVOS GLUCÉMICOS.
Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American Diabetes
Association (diabetesjournals.org)

EVALUACIÓN GLUCÉMICA
6.1 Evaluar el estado glucémico (HbA1c u otra medida glucémica como el tiempo en rango o
indicador de gestión de la glucosa) al menos dos veces al año en tratamiento (y que tienen un
control glucémico estable).
estable). E

6.2 Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente y según sea necesario en pacientes
cuyo tratamiento haya cambiado recientemente y/o que no cumplan los objetivos
glucémicos. E

EVALUACIÓN DE LA GLUCOSA MEDIANTE MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA GLUCOSA

6.3 Informes de glucosa estandarizados, de una sola página de los dispositivos de
monitorización de glucosa (MCG) con visual, como el perfil de glucosa ambulatorio, deben
considerarse un resumen estándar para todos los dispositivos CGM. E

6.4 El tiempo en rango se asocia con el riesgo de complicaciones microvasculares y puede

utilizarse para evaluación del control glucémico. Además, el tiempo por debajo del intervalo
y el tiempo por encima del rango son parámetros útiles para la evaluación del plan de
tratamiento (Tabla 6.2). C
OBJETIVOS GLUCÉMICOS.
6.5a Un objetivo de HbA1c para muchos adultos no gestantes de <7% (53mmol/mol) sin
hipoglucemia significativa. A

6.5b Si se utiliza MCG, un objetivo paralelo puede ser TER más del 70% del tiempo con un TBR
(time below range) menos del 4% del tiempo.
Para las personas frágiles o con alto riesgo de hipoglucemia, el objetivo de >50% del tiempo en
rango con <1% de tiempo por debajo del intervalo. (Véanse la Fig. 6.1 y Tabla 6.2.) B NOVEDAD
2023

6.6 Sobre la base del juicio profesional sanitario y las preferencias del paciente niveles de HbA1c
inferiores al objetivo del 7% pueden ser aceptable e incluso beneficioso si los puede alcanzar de
forma segura sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. B

6.7 Objetivos de HbA1c menos estrictos (como como <8% [64 mmol/mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con esperanza de vida limitada o cuando los daños del tratamiento
son mayores que los beneficios.
Los profesionales de la salud deben considerar la desintensificación del tratamiento, si procede,
para reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes con objetivos de HbA1c inadecuadamente
estrictos. B

6.8 Reevaluar los objetivos glucémicos basándose en los criterios individualizados de la

Fig. 6.2. E

6.9 Establecer un objetivo glucémico durante las consultas es probable que mejore los
resultados de los pacientes. E NOVEDAD 2023
HIPOGLUCEMIA
6.10 La aparición y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro e investigarse
cómo se indique. El conocimiento de la hipoglucemia debe considerarse utilizando herramientas
validadas. C

6.11 La glucosa (aproximadamente 15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo

consciente con glucemia <70 mg/dl (3,9 mmol/L), aunque puede utilizarse cualquier
carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después de su administración, si la
glucosa en sangre (BGM) muestra hipoglucemia continuada, debe repetirse la ingesta.
Una vez que la glucemia o el patrón de glucosa muestren una tendencia al alza, la persona debe
ingerir una comida o un tentempié para evitar la reaparición de la hipoglucemia. B

6.12 Debe prescribirse glucagón a todas las personas con riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3,
para que esté disponible en caso necesario. Los cuidadores, el personal escolar o familiares
que prestan apoyo a estas personas deben saber dónde está y cuándo y cómo administrarlo. La
administración de glucagón no se limita a los profesionales sanitarios. E

6.13 Desconocimiento de hipoglucemia o uno o más episodios de nivel 3 de hipoglucemia

deben abocar a educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación y ajuste del plan de
tratamiento para disminuir la hipoglucemia. E

6.14 Pacientes tratados con insulina con desconocimiento de la hipoglucemia, un evento

hipoglucémico de nivel 3, o un patrón de hipoglucemia de nivel 2 inexplicada nos obligan a
aumentar sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos
varias semanas, con el fin de revertir en parte el desconocimiento de la
riesgo de futuros episodios. A

6.15 Se sugiere una evaluación continua de la función cognitiva con mayor vigilancia de la
hipoglucemia por parte del clínico, el paciente y cuidadores si se detecta deterioro cognitivo. B

7. TECNOLOGÍA PARA LA DIABETES

Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American
Diabetes Association (diabetesjournals.org)

En todas las recomendaciones se añadió la importancia de la "preferencia" por los dispositivos

para la diabetes.

PRINCIPIOS GENERALES DEL DISPOSITIVO

7.1 El tipo o tipos de dispositivos y su selección deben individualizarse en función de las
necesidades específicas de la persona, sus preferencias y su nivel de destreza.
En el caso de persona cuya diabetes es controlada parcial o totalmente por otra persona
(por ejemplo, un niño pequeño o una persona con deterioro cognitivo o limitaciones de
destreza, psicosociales y/o físicas), las habilidades y preferencias del cuidador son esenciales en
el proceso de toma de decisiones. E

7.2 Cuando se prescriba un dispositivo, garantizar que las personas con diabetes/cuidadores
reciban educación y formación inicial y continua, ya sea en persona o a distancia, y una
evaluación continua de la técnica, los resultados y su capacidad para utilizar los datos, incluida
la carga/compartición de datos (si procede), para supervisar y ajustar la terapia. C
7.3 Personas con diabetes que han estado utilizando monitorización continua de glucosa,
infusión subcutánea continua de insulina y/o la administración automática de insulina
para el control de la diabetes deben tener acceso continuado a través de terceros pagadores,
independientemente de la edad o de los niveles de HbA1c. E

7.4 Los estudiantes deben recibir apoyo en la escuela en el uso de la tecnología para la
diabetes, como los sistemas de monitorización continua de la glucosa, infusión subcutánea
continua de insulina, plumas de insulina conectadas y sistemas de insulina automatizados por su
equipo sanitario. E

7.5 Inicio de la monitorización continua de glucosa, infusión subcutánea continua de insulina

y/o administración automática de insulina en el tratamiento de la diabetes puede ser
beneficioso en función de las necesidades y preferencias de la persona C

7.6 A las personas con diabetes se les debe proveer de dispositivos de monitorización continua
de la glucosa en todo momento según sus circunstancias, preferencias y tratamiento. A

Del resto de recomendaciones destacar las siguientes novedades:

La recomendación 7.12 para el uso de la monitorización continua de glucosa (MCG) en adultos
con diabetes tratados con insulina basal se reformuló para reflejar la evidencia actualizada en la
literatura. NOVEDAD 2023

Se modificó la recomendación 7.15 para indicar que las personas con diabetes deben tener
acceso ininterrumpido a sus suministros para minimizar las lagunas en el uso de la MCG.
NOVEDAD 2023

Se añadió la recomendación 7.19 para abordar las sustancias y otros que interfieran con la MCG,
con un nivel de evidencia C. NOVEDAD 2023

En la subsección "Dispositivos de monitorización continua de la glucosa" se añadió un nuevo

párrafo sobre las sustancias y factores que afectan a la precisión de los MCG. Se agregó la Tabla
7.4 para abordar las sustancias que interfieren con la MCG.

Es importante revisar rutinariamente la lista de medicación de la persona con DM para

identificar posibles sustancias interferentes y aconsejarle en consecuencia sobre la necesidad de
utilizar sistemas adicionales si los valores del sensor no son fiables debido a estas sustancias.

Se añadió información sobre los tres dispositivos MCG integrados disponibles, y se especificó
que aunque hay más de un sistema MCG aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE.UU. (FDA) para su uso con sistemas automatizados de administración de
insulina, sólo un sistema con designación MCG integrado está aprobado por la FDA para su uso
con sistemas automatizados de administración de insulina.
En la Tabla 7.3 se describen los dispositivos de MCG existentes en la actualidad: la MCG en
tiempo real (rtMCG), la MCG de escaneo intermitente (isMCG), y los dispositivos de MCG
profesionales.
Han sido designados como dispositivos MCG integrados (iMCG): un dispositivo isMCG
específico (FreeStyle Libre 2) y dos dispositivos rtCGM específicos (Dexcom G6 yFreeStyle Libre
3). Actualmente, el Dexcom G6 rtMCG es el único sistema con designación iMCG y aprobación
de la FDA para su uso con sistemas AID.

Se añadió bibliografía e información sobre los beneficios en los resultados glucémicos de la

iniciación temprana de la MCG en tiempo real en niños y adultos y la necesidad de continuar
con el uso de la MCG para maximizar los beneficios.

Se actualizó el párrafo sobre las plumas conectadas para incluir los tapones de las plumas
inteligentes.

Se actualizaron las referencias a los sistemas automatizados de administración de insulina para

incluir todos los sistemas aprobados en EE.UU. en 2022.

Se actualizó el texto para incluir los sistemas de circuito cerrado "hágalo usted mismo".
7.28 Las personas con diabetes pueden estar utilizando sistemas no aprobados por la FDA de
EE.UU., como los sistemas de bucle cerrado "hágalo usted mismo" y otros. Los profesionales
sanitarios no pueden prescribirlos pero deben garantizar la seguridad de las personas con
diabetes. E NOVEDAD 2023

Se actualizó la subsección "Atención a pacientes hospitalizados" para incluir evidencia

actualizada y un párrafo sobre el uso de MCG en el ámbito hospitalario durante la pandemia
COVID-19 donde se demostró la utilidad de los MCG en estos pacientes.
La MCG sigue siendo el método aprobado para la monitorización de la glucosa en hospitales,
especialmente para la dosificación de insulina y el tratamiento de la hipoglucemia.

Respecto a Tecnología sanitaria digital.

7.29 Los sistemas que combinan tecnología y entrenamiento en línea pueden ser beneficiosos
en el tratamiento de la prediabetes y la diabetes para algunos individuos. E

En su último párrafo, titulado “El Futuro” recuerdan lo rápido que avanza la tecnología en la
diabetes. Por ello las guías y recomendaciones van quedando obsoletas demasiado deprisa.
Recalcan que lo importante es la PERSONA CON DM. Los sanitarios deben ayudar en la elección
de los dispositivos y apoyar su uso y la formación.

8. OBESIDAD Y CONTROL DE PESO PARA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DM2

Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes:
Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American Diabetes Association
(diabetesjournals.org)

Se modificó la redacción del texto para reforzar que la obesidad es enfermedad crónica.

EVALUACIÓN
8.1 Utilizar un lenguaje centrado en la persona y sin prejuicios que fomente la colaboración
entre las personas y los profesionales sanitarios (por ejemplo, "persona con obesidad" en lugar
de "persona obesa"). E
8.2 Medir la altura y el peso y calcular el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia.
Evaluar la trayectoria del peso para consideraciones sobre el tratamiento. E

8.3 Basándose en consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca

comórbida o un aumento o pérdida de peso inexplicable, puede ser necesario controlar el peso
con mayor frecuencia. B
Si el deterioro del estado de salud se asocia a pérdida o aumento de peso significativos, debe
vigilarse la posibilidad de que este motivada en las asociaciones entre el uso de medicación, la
ingesta de alimentos y el estado glucémico. E

8.4 Deben adoptarse medidas para proporcionar intimidad durante el pesaje. E

8.5 Las personas con diabetes y sobrepeso u obesidad pueden beneficiarse de las pequeñas o
más grandes pérdidas de peso. Una pérdida de peso relativamente pequeña (aproximadamente
el 3-7% del peso basal) mejora la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular
intermedios. Una mayor, pérdidas de peso sostenidas (>10%) suelen conferir mayores
beneficios, incluyendo efectos modificadores de la enfermedad y una posible remisión de la
diabetes tipo 2. y pueden mejorar los resultados cardiovasculares cardiovascular a largo plazo y
la mortalidad. B NOVEDAD 2023

Por otra parte se añade como opción hipoglucemiante con potencial para la pérdida de peso al
nuevo agonista doble de los receptores del GLP-1 y del polipéptido insulinotrópico dependiente
de la glucosa GIP, la TIRZEPATIDA. NOVEDAD 2023

En la tabla 8.1 se detallan las posibles opciones terapéuticas para el manejo del sobrepeso y la
obesidad: nutricionales, farmacológicas o quirúrgicas.

En la tabla 8.2 se detallan los fármacos aprobados en EEUU efectivos en pacientes con DM2 y
obesidad.

8.9 Los cambios de comportamiento que creen un déficit energético, pueden dar lugar a
pérdida de peso. Las recomendaciones nutricionales y dietéticas deben ser individualizadas
según las preferencias y necesidades nutricionales de la persona. A

8.14 A la hora de decantarse por un grupo terapéutico en pacientes con DM2 y sobrepeso u
obesidad, habrá que tener en cuenta su comportamiento sobre el peso. B.

En este sentido, los aGLP-1 y los iSGLT2 se mantienen como la opción más recomendada.

8.16 La farmacoterapia de la obesidad es eficaz como complemento de la nutrición, la actividad

física y el asesoramiento conductual en determinadas personas con diabetes tipo 2
y un IMC de 27 kg/m2. Deben tenerse en cuenta los posibles beneficios y riesgos potenciales. A

8.17 Si la farmacoterapia de la obesidad es eficaz (normalmente definida por pérdida de peso

del 5% tras 3 meses de uso), es probable que con el uso continuado del fármaco se siga
perdiendo peso. Cuando la respuesta precoz es insuficiente (normalmente <5% de pérdida de
peso después de 3 meses de uso) o si existen problemas importantes de seguridad o
tolerabilidad de la medicación, hay que suspender la medicación y valorar los medicamentos o
enfoques terapéuticos alternativos. A

Las recomendaciones para cirugía metabólica (CB) se mantienen contemplando no solo la DM

sino también la existencia de otras comorbilidades.
La CB debería ser recomendada para el tratamiento de la DM2 en los candidatos adecuados con
IMC ≥40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes
hipoglucemiantes, también es recomendada en adultos con IMC de 35 a 39,9 kg/m2 que no
logran una pérdida de peso duradera y una mejora de las comorbilidades (incluida la
hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos A. Lo mismo para IMC entre 30 y 34,9 Kg/m2. A
Las personas que se someten a CB deben ser evaluados por salud mental para ayudarles a
adaptarse a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. C

9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2023 |
Diabetes Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

Respecto a las recomendaciones en el tratamiento farmacológico de la DM1 no hay novedades
notables.
9.1 La mayoría de los individuos con diabetes tipo 1 deben ser tratados con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o con infusión continua de insulina subcutánea.
A

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción
rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. A

9.3 Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir formación sobre cómo adecuar las dosis de
insulina de las comidas a la ingesta de hidratos de carbono, el contenido en grasas y proteínas y
la actividad física prevista. B

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES DE TIPO 2

En esta parte se ve claramente que ha sido actualizada para adaptarla al último informe de
consenso sobre de la hiperglucemia en la DM2 de la ADA y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes (EASD) 2022 que recomienda un enfoque holístico, multifactorial y
centrado en la persona.
9.4a En el tratamiento de la diabetes tipo 2 para reducir la glucosa deberían tenerse en cuenta
las conductas de estilo de vida saludable, la educación y el apoyo para el autocontrol de la
diabetes, evitar la inercia clínica y los determinantes sociales de la salud. La terapia
farmacológica debe guiarse por factores de tratamiento centrados en la persona, incluidas las
comorbilidades y los objetivos del tratamiento. A

9.4b En adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de enfermedad cardiovascular

aterosclerótica, insuficiencia cardiaca y/o enfermedad renal crónica, el régimen de tratamiento
debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal (Fig. 9.3 y Tabla 9.2). A NOVEDAD 2023
Cuadro 9.3 La elección de la medicación añadida al tratamiento inicial se basa en las características clínicas
del individuo y en sus preferencias. Entre las características clínicas importantes se incluyen la presencia de
ECV o indicadores de alto RCV, IC, ERC, obesidad, enfermedad hepática no alcohólica o esteatohepatitis no
alcohólica.

9.4c Deben considerarse enfoques farmacológicos que proporcionen una eficacia adecuada
para alcanzar y mantener los objetivos del tratamiento, como la metformina u otros agentes,
incluida la terapia combinada (Fig. 9.3 y Tabla 9.2). A NOVEDAD 2023

9.4d El control del peso es un componente importante del tratamiento hipoglucemiante en la

diabetes tipo 2. El régimen de tratamiento hipoglucemiante debe ser adecuado para cada
paciente. El régimen de tratamiento hipoglucemiante debe considerar enfoques que apoyen los
objetivos de control de peso (Fig. 9.3 y Tabla 9.2). A NOVEDAD 2023

9.5 La metformina debe continuarse tras el inicio del tratamiento con insulina (a menos que esté
contraindicada o no se tolere) para mantener los beneficios glucémicos y metabólicos. A

9.6 En algunos pacientes puede considerarse la posibilidad de iniciar precozmente un

tratamiento combinado para prolongar el tiempo hasta el fracaso terapéutico. A

9.7 Debe considerarse la introducción precoz de insulina si hay evidencia de catabolismo en

curso (pérdida de peso), si se presentan síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de
HbA1c (>10% [86 mmol/mol]) o los niveles de glucosa en sangre (≥300 mg/dL [16,7 mmol/L])
son muy elevados. E

9.8 Un enfoque centrado en la persona debe guiar la elección de los agentes farmacológicos.
Considere los efectos sobre las comorbilidades cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo
de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el coste y el acceso, el riesgo de efectos secundarios
y las preferencias individuales (Fig. 9.3 y Tabla 9.2). E

9.9 Entre los individuos con diabetes tipo 2 que tengan enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida o indicadores de alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal
establecida o insuficiencia cardiaca, debe considerarse un inhibidor del cotransportador 2 de
sodio-glucosa y/o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio
demostrado para la enfermedad cardiovascular (Fig. 9.3, Tabla 9.2 , Tabla 10.3B, y Tabla 10.3C)
como parte del régimen de reducción de la glucosa y de reducción integral del riesgo
cardiovascular, independientemente de la HbA1c y en consideración de los factores específicos
de la persona (Fig. 9.3 ) (véase la Sección 10, "Enfermedad cardiovascular y gestión del riesgo",
para más detalles sobre las recomendaciones de reducción del riesgo cardiovascular). A
Existen en la actualidad múltiples ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño que
informan de reducciones estadísticamente significativas de los eventos cardiovasculares en
adultos con diabetes tipo 2 tratados con un inhibidor de SGLT2 o un AR GLP-1.

9.10 En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón a la insulina siempre que sea posible. A

9.11 Si se utiliza insulina, se recomienda el tratamiento combinado con un agonista de los

receptores del péptido 1 similar al glucagón para obtener una mayor eficacia, durabilidad del
efecto del tratamiento y beneficios en cuanto al peso y la hipoglucemia. A

9.12 No debe retrasarse la recomendación de intensificación del tratamiento para las personas
que no alcancen los objetivos del mismo. A

9.13 El régimen de medicación y la conducta de toma de medicación deben reevaluarse a

intervalos regulares (cada 3-6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores
específicos que influyan en la elección del tratamiento (Fig. 4.1 y Tabla 9.2). E

9.14 Los clínicos deben ser conscientes de la posibilidad de sobrebasalización con la

insulinoterapia. Las señales clínicas que pueden incitar a la evaluación de la sobrebasalización
incluyen una dosis basal superior a ∼0,5 unidades/kg/día, un diferencial de glucosa elevado
entre la hora de acostarse y la de levantarse o postpreprandial, hipoglucemia (consciente o
inconsciente) y una alta variabilidad glucémica. La indicación de sobrebasalización debe
provocar una reevaluación para individualizar aún más la terapia. E

En todos los casos, los tratamientos deben revisarse continuamente en cuanto a eficacia, efectos
secundarios y dosis (tabla 9.2). En algunos casos, será necesario reducir o suspender la
medicación. Las razones más comunes para ello son la ineficacia, los efectos secundarios
intolerables, el gasto o un cambio en los objetivos glucémicos (por ejemplo, en respuesta al
desarrollo de comorbilidades o a cambios en los objetivos del tratamiento).

La Insulina inhalada está contraindicada en individuos con enfermedad pulmonar crónica, asma,
y no se recomienda en individuos fumadores o que hayan dejado de fumar recientemente.
NOVEDAD 2023
10. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTIÓN DEL RIESGO
Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023 |
Diabetes Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

Se insiste en la necesidad de un enfoque multifactorial para la reducción del riesgo de las

complicaciones de la DM. (Control de la glucemia, PA y lípidos y la incorporación de terapias
específicas con beneficiosos CV y renales). Ver cuadro 10.1

Cuadro 10.1 Actualizado.

HIPERTENSIÓN/CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica rutinaria. Cuando sea posible, a los
individuos que presenten una presión arterial elevada (presión arterial sistólica 120-129 mmHg y
diastólica <80 mmHg) se les debe confirmar la presión arterial mediante múltiples lecturas,
incluyendo mediciones en un día distinto, para diagnosticar hipertensión. A
La hipertensión se define como una tensión arterial sistólica ≥130 mmHg o una tensión arterial
diastólica ≥80 mmHg basada en una media de ≥2 mediciones obtenidas en ≥2 ocasiones. A Los
individuos con presión arterial ≥180/110 mmHg y enfermedad cardiovascular podrían ser
diagnosticados de hipertensión en una sola visita. E NOVEDAD 2023

10.2 Todas las personas con hipertensión y diabetes deberían controlar su presión arterial en
casa. A

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

10.3 Para las personas con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben
individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartida que tenga en cuenta el
riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las
preferencias del paciente. B
10.4 Las personas con diabetes e hipertensión cumplen los requisitos para recibir tratamiento
farmacológico antihipertensivo cuando la tensión arterial está elevada de forma persistente
≥130/80 mmHg. El objetivo de presión arterial en tratamiento es <130/80 mmHg si puede
alcanzarse de forma segura. B NOVEDAD 2023

10.5 En mujeres embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, un umbral de presión arterial
de 140/90 mmHg para el inicio o ajuste del tratamiento se asocia con mejores resultados en el
embarazo que reservar el tratamiento para la hipertensión grave, sin aumento del riesgo de
nacimientos de peso pequeño para la edad gestacional. A
Existen datos limitados sobre el límite inferior óptimo, pero el tratamiento debe reducirse para
una presión arterial <90/60 mmHg. E Se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-135/85
mmHg para reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada. A

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO.
Intervención en el estilo de vida
10.6 Para las personas con presión arterial >120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida
consiste en la pérdida de peso cuando esté indicada, un patrón de alimentación al estilo de los
Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH) que incluya la reducción de la ingesta
de sodio y el aumento de la de potasio, la moderación de la ingesta de alcohol y el aumento de
la actividad física. A

Tabla 10.2 Actualizada

Intervenciones farmacológicas
10.7 Los individuos con presión arterial confirmada en centro médico de ≥130/80 mmHg son
candidatos para el inicio y titulación de terapia farmacológica para alcanzar el objetivo de
presión arterial recomendada de <130/80 mmHg. A NOVEDAD 2023

10.8 Las personas con una presión arterial confirmada en el centro médico ≥160/100 mmHg
deben, además del tratamiento basado en el estilo de vida, someterse a un inicio rápido y una
titulación oportuna de dos fármacos o una combinación de fármacos de una sola pastilla que se
haya demostrado que reduce los eventos cardiovasculares en personas con diabetes. A

10.9 El tratamiento de la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan demostrado
reducir los eventos cardiovasculares en personas con diabetes. A Los inhibidores de la ECA o los
antagonistas de los receptores de la angiotensina son el tratamiento de primera línea
recomendado para la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad coronaria. A

10.10 Para alcanzar los objetivos de presión arterial suele ser necesario un tratamiento con
múltiples fármacos. Sin embargo, no deben utilizarse combinaciones de IECA y antagonistas de
los receptores de la angiotensina, ni combinaciones de IECA o antagonistas de los receptores de
la angiotensina con inhibidores directos de la renina. A

10.11 Un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de la angiotensina, a la dosis

máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera
línea recomendado para la hipertensión en personas con diabetes y una relación
albúmina/creatinina urinaria ≥300 mg/g de creatinina A o 30-299 mg/g de creatinina. B
Si no se tolera una clase, debe sustituirse por la otra. B

10.12 En los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un antagonista de los receptores de
la angiotensina o un diurético, deben controlarse al menos una vez al año la creatinina
sérica/tasa de filtración glomerular estimada y los niveles de potasio sérico. B

Hipertensión resistente
10.13 Los individuos con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con tres
clases de medicación antihipertensiva (incluyendo un diurético) deben ser considerados para el
tratamiento con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. A

GESTIÓN DE LÍPIDOS
INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA
10.14 Para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares ateroscleróticas en las personas con diabetes, debe recomendarse una
modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); la aplicación de
un patrón alimentario mediterráneo o de los Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión
(DASH); la reducción de las grasas saturadas y las grasas trans; el aumento de la ingesta de
ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; y el aumento de la actividad
física. A

10.15 Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico en pacientes con
niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dL [1,7 mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo (<40 mg/dL
[1,0 mmol/L] para los hombres, <50 mg/dL [1,3 mmol/L] para las mujeres). C
TERAPIA CONTINUADA Y MONITORIZACIÓN CON LIPIDOGRAMA
10.16 En adultos que no toman estatinas ni otro tratamiento hipolipemiante, es razonable
obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica
inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si son menores de 40 años, o con mayor frecuencia si
está indicado. E

10.17 Obtenga un perfil lipídico al iniciar el tratamiento con estatinas u otros hipolipemiantes,
entre 4 y 12 semanas después del inicio o de un cambio en la dosis, y posteriormente cada año,
ya que puede ayudar a monitorizar la respuesta al tratamiento e informar sobre la toma de la
medicación. E

TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Prevención primaria
10.18 Para las personas diabéticas de 40-75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
utilizar una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la terapia de estilo de vida.
A

10.19 En personas diabéticas de 20-39 años con factores de riesgo cardiovasculares

ateroscleróticos adicionales, puede ser razonable iniciar un tratamiento con estatinas además de
la terapia de estilo de vida. C

10.20 Para las personas con diabetes de entre 40 y 75 años con mayor riesgo cardiovascular,
incluidas aquellas con uno o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, se recomienda utilizar un tratamiento con estatinas de alta intensidad para
reducir el colesterol LDL en ≥50% del valor basal y establecer un objetivo de colesterol LDL <70
mg/dL. B NOVEDAD 2023

10.21 Para las personas diabéticas de 40-75 años con mayor riesgo cardiovascular,
especialmente aquellas con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y un colesterol LDL ≥70 mg/dL, puede ser razonable añadir ezetimiba o un
inhibidor de la PCSK9 al tratamiento con estatinas máximo tolerado. C NOVEDAD 2023

10.22 En adultos con diabetes de edad >75 años que ya estén en tratamiento con estatinas, es
razonable continuar el tratamiento con estatinas. B NOVEDAD 2023

10.23 En adultos con diabetes de edad >75 años, puede ser razonable iniciar un tratamiento
con estatinas de intensidad moderada tras discutir los posibles beneficios y riesgos. C
NOVEDAD 2023

10.24 El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. B

Prevención secundaria
10.25 Para las personas de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, el tratamiento con estatinas de alta intensidad debe añadirse a la terapia de
estilo de vida. A

10.26 Para las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se

recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para conseguir una reducción del
colesterol LDL ≥50% respecto al valor basal y un objetivo de colesterol LDL <55 mg/dL. Se
recomienda añadir ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 con beneficio demostrado en esta
población si no se alcanza este objetivo con el tratamiento con estatinas máximo tolerado. B
NOVEDAD 2023
10.27 Para los individuos que no toleren la intensidad prevista, debe utilizarse la dosis máxima
tolerada de estatinas. E

Tratamiento de otras fracciones u objetivos lipoproteicos

10.28 Para los individuos con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL, evaluar la
presencia de causas secundarias de hipertrigliceridemia y considerar un tratamiento médico
para reducir el riesgo de pancreatitis. C

10.29 En adultos con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayunas 175-
499 mg/dL), los médicos deben abordar y tratar los factores relacionados con el estilo de vida
(obesidad y síndrome metabólico), los factores secundarios (diabetes, enfermedad hepática o
renal crónica y/o síndrome nefrótico, hipotiroidismo) y los medicamentos que elevan los
triglicéridos. C

10.30 En individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo

cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado pero triglicéridos
elevados (135-499 mg/dL), puede considerarse la adición de icosapent ethyl para reducir el
riesgo cardiovascular. A

Otra terapia combinada

10.31 No se ha demostrado que el tratamiento combinado de estatinas y fibratos mejore los
resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se recomienda. A

10.32 No se ha demostrado que el tratamiento combinado de estatinas y niacina proporcione

un beneficio cardiovascular adicional con respecto al tratamiento con estatinas solas, puede
aumentar el riesgo de ictus con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda.
A

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
10.33 Utilizar el tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención
secundaria en las personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. A

10.34 En individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia documentada al

ácido acetilsalicílico, debe utilizarse clopidogrel (75 mg/día). B

10.35 La terapia antiplaquetaria dual (con dosis bajas de aspirina y un inhibidor de P2Y12) es
razonable durante un año tras un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más allá
de este periodo. A

10.36 El tratamiento a largo plazo con antiagregantes plaquetarios duales debe considerarse en
individuos con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico
para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.37 El tratamiento combinado con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán debe considerarse
en individuos con enfermedad arterial coronaria y/o periférica estable y bajo riesgo hemorrágico
para prevenir eventos adversos mayores en extremidades y cardiovasculares. A

10.38 El tratamiento con aspirina (75-162 mg/día) puede considerarse una estrategia de
prevención primaria en las personas diabéticas con mayor riesgo cardiovascular, tras una
discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al aumento comparable del
riesgo de hemorragia. A

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Cribado
10.39 En individuos asintomáticos, no se recomienda el cribado sistemático de la enfermedad
coronaria, ya que no mejora los resultados mientras se traten los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A

10.40 Considerar la realización de pruebas de detección de enfermedad coronaria en presencia

de cualquiera de los siguientes síntomas: síntomas cardíacos atípicos (p. ej., disnea inexplicable,
molestias torácicas); signos o síntomas de enfermedad vascular asociada, incluidos hematomas
carotídeos, accidente isquémico transitorio, ictus, claudicación o enfermedad arterial periférica;
o anomalías en el electrocardiograma (p. ej., ondas Q). E

Tratamiento
10.41 Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del
cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
con beneficio demostrado para la enfermedad cardiovascular (tabla 10.3B y tabla 10.3C) como
parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y/o de disminución de
la glucosa. A

10.41a En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida,

múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal
diabética, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con beneficio
cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores
y/o hospitalización por insuficiencia cardiaca. A

10.41b En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida

o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado
para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.41c En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida

o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se puede
considerar el tratamiento combinado con un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa
con beneficio cardiovascular demostrado y un agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para la reducción aditiva del riesgo de
acontecimientos adversos cardiovasculares y renales. A

10.42a En personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca establecida con fracción de
eyección preservada o reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
glucosa con beneficio demostrado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. A

10.42b En personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca establecida con fracción de
eyección preservada o reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
glucosa con beneficio demostrado en esta población de pacientes para mejorar los síntomas, las
limitaciones físicas y la calidad de vida. A NOVEDAD 2023
10.43 Para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica con albuminuria
tratadas con dosis máximas toleradas de IECA o bloqueante de los receptores de angiotensina,
se recomienda añadir finerenona para mejorar los resultados cardiovasculares y reducir el riesgo
de progresión de la enfermedad renal crónica. A NOVEDAD 2023

10.44 En personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, en particular

enfermedad arterial coronaria, se recomienda el tratamiento con inhibidores de la ECA o
antagonistas de los receptores de la angiotensina para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares. A

10.45 En personas con infarto de miocardio previo, los β-bloqueantes deben continuarse
durante 3 años después del evento. B

10.46 El tratamiento de individuos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
debe incluir un β-bloqueante con beneficio demostrado en los resultados cardiovasculares, a
menos que esté contraindicado. A

10.47 En personas con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, la metformina puede
continuarse para reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular estimada se mantiene >30
ml/min/1,73 m2, pero debe evitarse en individuos inestables u hospitalizados con insuficiencia
cardíaca. B

En este último apartado de la sección 10 sobre enfermedad cardiovascular hace mención a los
tres grandes estudios de dapagliflozina, DECLARE, DAPA HF y DAPA CKD.

Esta sección 10 sobre “Enfermedades cardiovasculares y gestión del riesgo” está avalada
durante los últimos 5 años consecutivo por la ACC (American College of Cardiology)

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y GESTIÓN DE RIESGOS

Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes
Care | American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Cribado
11.1a Al menos una vez al año, debe evaluarse la albúmina urinaria (por ejemplo, la relación
albúmina/creatinina urinaria puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada en personas
con diabetes tipo 1 con una duración ≥5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2,
independientemente del tratamiento. B

11.1b En personas con enfermedad renal diabética establecida, la albúmina urinaria (p. ej.,
cociente albúmina/creatinina urinario puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada deben
monitorizarse de 1 a 4 veces al año, dependiendo del estadio de la enfermedad (Fig. 11.1). B
 Cuadro 11.1 Risk of chronic kidney disease (CKD) progression, frequency of visits, and
referral to a nephrologist according to glomerular filtration rate (GFR) and albuminuria

Tratamiento
11.2 Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la
enfermedad renal crónica. A

11.3 Optimizar el control de la presión arterial y reducir la variabilidad de la presión arterial para
reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica. A

11.4a En personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de

la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina para las personas con albuminuria
moderadamente elevada (cociente albúmina/creatinina en orina 30-299 mg/g creatinina) B y se
recomienda encarecidamente para las personas con albuminuria gravemente elevada (cociente
albúmina/creatinina en orina ≥300 mg/g creatinina) y/o tasa de filtración glomerular estimada
<60 mL/min/1,73 m2. A

11.4b Monitorizar periódicamente los niveles séricos de creatinina y potasio para detectar el
desarrollo de aumento de creatinina e hiperpotasemia cuando se utilicen inhibidores de la ECA,
bloqueantes de los receptores de angiotensina y antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, o hipopotasemia cuando se utilicen diuréticos. B

11.4c No se recomienda un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la

angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal crónica en personas con
diabetes que tengan una presión arterial normal, un cociente albúmina/creatinina en orina
normal (<30 mg/g de creatinina) y una tasa de filtración glomerular estimada normal. A

11.4d No suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos de la creatinina

sérica (≤30%) en ausencia de depleción de volumen. A
11.5a Para personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, se recomienda el uso de
un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa para reducir la progresión de la
enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada ≥20 mL/min/1,73 m2 y albúmina urinaria ≥200 mg/g de creatinina. A
NOVEDAD 2023

11.5b Para personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, se recomienda el uso de
un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa para reducir la progresión de la
enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada ≥20 mL/min/1,73 m2 y albúmina urinaria entre normal y 200 mg/g de
creatinina. B NOVEDAD 2023

11.5c En personas con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética, considerar el uso de inhibidores
del cotransportador 2 de sodio-glucosa (si la tasa de filtración glomerular estimada es ≥20
mL/min/1,73 m2), un agonista del péptido 1 similar al glucagón o un antagonista no esteroideo
de los receptores de mineralocorticoides (si la tasa de filtración glomerular estimada es ≥25
mL/min/1,73 m2) adicionalmente para la reducción del riesgo cardiovascular. A NOVEDAD 2023

11.5d En personas con enfermedad renal crónica y albuminuria que presenten un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares o de progresión de la enfermedad renal crónica, se recomienda un
antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides que haya demostrado su
eficacia en ensayos clínicos para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los
eventos cardiovasculares. A

11.6 En personas con enfermedad renal crónica que tienen ≥300 mg/g de albúmina urinaria, se
recomienda una reducción del 30% o superior en mg/g de albúmina urinaria para ralentizar la
progresión de la enfermedad renal crónica. B

11.7 Para las personas con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior no dependiente de
diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe dirigirse a un nivel objetivo de 0,8 g/kg de peso
corporal al día. A En el caso de pacientes en diálisis, deben considerarse niveles más altos de
ingesta de proteínas en la dieta, ya que el desgaste energético proteico es un problema
importante en algunos individuos en diálisis. B

11.8 Los pacientes deben ser remitidos para su evaluación por un nefrólogo si presentan niveles
de albúmina urinaria en continuo aumento y/o una tasa de filtración glomerular estimada en
continuo descenso y si la tasa de filtración glomerular estimada es <30 mL/min/1,73 m2. A
NOVEDAD 2023

11.9 Derivar rápidamente a un nefrólogo en caso de incertidumbre sobre la etiología de la

enfermedad renal, problemas de manejo difíciles y enfermedad renal que progresa
rápidamente. A
12. RETINOPATÍA, NEUROPATÍA Y CUIDADO DE LOS PIES.
Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care
| American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Se revisó y actualizó el lenguaje relativo al embarazo como factor de riesgo de retinopatía en

personas con diabetes tipo 1 y 2. NOVEDAD 2023

12.1 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la

retinopatía diabética. A

12.2 Optimizar el control de la presión arterial y de los lípidos séricos para reducir el riesgo o
ralentizar la progresión de la retinopatía diabética. A

Cribado
12.3 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen oftalmológico inicial
completo y con dilatación de pupilas realizado por un oftalmólogo u optometrista en los 5 años
siguientes al inicio de la diabetes. B

12.4 Las personas con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen oftalmológico inicial
completo y con dilatación de las pupilas realizado por un oftalmólogo u optometrista en el
momento del diagnóstico de la diabetes. B

12.5 Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oftalmológicos anuales y la

glucemia está bien controlada, se puede considerar la posibilidad de realizar un cribado cada 1-
2 años. Si existe algún nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe
repetir los exámenes de retina con dilatación de pupilas al menos una vez al año. Si la
retinopatía progresa o pone en peligro la visión, será necesario realizar exámenes con mayor
frecuencia. B

12.6 Los programas que utilizan la fotografía de retina (con lectura a distancia o uso de una
herramienta de evaluación validada) para mejorar el acceso al cribado de la retinopatía diabética
pueden ser estrategias de cribado adecuadas para la retinopatía diabética. Dichos programas
deben proporcionar vías para la derivación oportuna a un examen oftalmológico integral
cuando esté indicado. B

12.7 Las personas en edad fértil con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando
un embarazo o que estén embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. B

12.8 Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente deben someterse a un examen
oftalmológico antes del embarazo y en el primer trimestre, y deben ser controladas cada
trimestre y durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía. B

Tratamiento
12.9 Remita inmediatamente a los pacientes con cualquier nivel de edema macular diabético,
retinopatía diabética no proliferativa moderada o peor (precursora de la retinopatía diabética
proliferativa) o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo con conocimientos
y experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética. A
12.10 La terapia de panfotocoagulación retiniana con láser está indicada para reducir el riesgo
de pérdida de visión en individuos con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en
algunos casos, retinopatía diabética no proliferativa grave. A

12.11 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial anti-vascular son una
alternativa razonable a la panfotocoagulación retiniana tradicional con láser para algunos
individuos con retinopatía diabética proliferativa y también reducen el riesgo de pérdida de
visión en estos individuos. A

12.12 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular están

indicadas como tratamiento de primera línea para la mayoría de los ojos con edema macular
diabético que afecta al centro foveal y deteriora la agudeza visual. A

12.13 La fotocoagulación macular focal/en cuadrícula y las inyecciones intravítreas de

corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con edema macular diabético persistente a
pesar del tratamiento previo con factor de crecimiento endotelial vascular o en ojos que no son
candidatos a este abordaje de primera línea. A

12.14 La presencia de retinopatía no es una contraindicación del tratamiento con aspirina para
la cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A

NEUROPATÍA

Cribado
12.15 Todas las personas con diabetes deben ser evaluadas para detectar neuropatía diabética
periférica a partir del diagnóstico de la diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la
diabetes tipo 1 y, a partir de entonces, al menos una vez al año. B

12.16 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una anamnesis cuidadosa y
la evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y la
sensación de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (para la función de fibra grande).
Todas las personas con diabetes deben someterse a pruebas anuales con monofilamento de 10
g para identificar los pies con riesgo de ulceración y amputación. B

12.17 Deben evaluarse los síntomas y signos de neuropatía autonómica en personas con
diabetes a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 y, a partir de entonces, al menos anualmente y con evidencia de otras
complicaciones microvasculares, en particular enfermedad renal y neuropatía diabética
periférica. El cribado puede incluir preguntas sobre mareos ortostáticos, síncopes o piel seca y
agrietada en las extremidades. Los signos de neuropatía autonómica incluyen hipotensión
ortostática, taquicardia en reposo o evidencia de sequedad periférica o agrietamiento de la piel.
E NOVEDAD 2023

Tratamiento
12.18 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en
personas con diabetes tipo 1 A y para ralentizar la progresión de la neuropatía en personas con
diabetes tipo 2. C
Optimizar el control de la tensión arterial y de los lípidos séricos para reducir el riesgo o
ralentizar la progresión de la neuropatía diabética. B NOVEDAD 2023
12.19 Evaluar y tratar el dolor relacionado con la neuropatía diabética periférica B y los síntomas
de la neuropatía autonómica para mejorar la calidad de vida. E

12.20 Los gabapentinoides, los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, los

antidepresivos tricíclicos y los bloqueantes de los canales de sodio se recomiendan como
tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. A Remitir al
neurólogo o al especialista en dolor cuando no se consiga controlar el dolor dentro del ámbito
de actuación del médico tratante. E NOVEDAD 2023

CUIDADO DE LOS PIES

12.21 Realizar una evaluación completa de los pies al menos una vez al año para identificar los
factores de riesgo de úlceras y amputaciones. A

12.22 El examen debe incluir la inspección de la piel, la evaluación de las deformidades del pie,
la evaluación neurológica (prueba del monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación:
pinchazo, temperatura, vibración) y la evaluación vascular, incluidos los pulsos en las piernas y
los pies. B

12.23 Los individuos con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o amputación previas
deben someterse a una inspección de los pies en cada visita. A

12.24 Obtener una historia previa de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o
cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evaluar los síntomas actuales de
neuropatía (dolor, quemazón, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga en las piernas,
claudicación). B

12.25 El cribado inicial de la enfermedad arterial periférica debe incluir la evaluación de los
pulsos de las extremidades inferiores, el tiempo de relleno capilar, el rubor a la dependencia, la
palidez a la elevación y el tiempo de llenado venoso. Los individuos con antecedentes de fatiga
en las piernas, claudicación y dolor en reposo que se alivia con la dependencia o disminución o
ausencia de pulsos pedios deben ser remitidos para la realización de un índice tobillo-brazo y
para una evaluación vascular adicional, según proceda. B NOVEDAD 2023

12.26 Se recomienda un enfoque multidisciplinar para individuos con úlceras en el pie y pies de
alto riesgo (por ejemplo, aquellos en diálisis, aquellos con pie de Charcot, aquellos con
antecedentes de úlceras o amputación previas y aquellos con enfermedad arterial periférica). B
NOVEDAD 2023

12.27 Derivar a las personas fumadoras con antecedentes de complicaciones previas en las
extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad protectora, anomalías estructurales o
enfermedad arterial periférica a especialistas en el cuidado de los pies para que reciban atención
preventiva continua y vigilancia de por vida. B NOVEDAD 2023

12.28 Proporcionar educación preventiva general sobre el autocuidado de los pies a todas las
personas con diabetes, incluidas aquellas con pérdida de sensibilidad protectora, sobre las
formas apropiadas de examinar sus pies (palpación o inspección visual con un espejo
irrompible) para la vigilancia diaria de problemas precoces en los pies. B

12.29 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para personas con diabetes
con alto riesgo de ulceración, incluyendo aquellas con pérdida de sensibilidad protectora,
deformidades del pie, úlceras, formación de callosidades, mala circulación periférica o
antecedentes de amputación. B NOVEDAD 2023

12.30 En el caso de úlceras crónicas del pie diabético que no se hayan curado sólo con los
cuidados estándar óptimos, debe considerarse el tratamiento complementario con agentes
avanzados probados en ensayos controlados aleatorizados. Se podría considerar el tratamiento
de heridas con presión negativa, las membranas placentarias, los sustitutos cutáneos de
bioingeniería, varias matrices acelulares, los parches autólogos de fibrina y plaquetas
leucocitarias y la oxigenoterapia tópica. A NOVEDAD 2023

13. LOS MAYORES.

Older Adults: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American Diabetes
Association (diabetesjournals.org)

13.1 Considerar la evaluación de los dominios médico, psicológico, funcional (habilidades de

autocontrol) y social en adultos mayores para proporcionar un marco que determine los
objetivos y los enfoques terapéuticos para el control de la diabetes. B

13.2 Detectar síndromes geriátricos (p. ej. polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) en adultos mayores, ya que
pueden afectar al autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad de vida. B

FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
13.3 El cribado para la detección precoz del deterioro cognitivo leve o la demencia debería
realizarse a los adultos de 65 años o más en la visita inicial, anualmente y según proceda. B

HIPOGLUCEMIA
13.4 Dado que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia que
los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben comprobarse y tratarse en las
visitas rutinarias. B

13.5 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, se recomienda la monitorización continua
de la glucosa para reducir la hipoglucemia. A NOVEDAD 2023

13.6 En adultos mayores con diabetes tipo 2 que reciben múltiples dosis diarias de insulina,
debe considerarse la monitorización continua de la glucosa para mejorar los resultados
glucémicos y disminuir la variabilidad de la glucosa. B NOVEDAD 2023

13.7 Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, considerar el uso de sistemas
automatizados de administración de insulina B y otros dispositivos avanzados de
administración de insulina como las plumas conectadas E para reducir el riesgo de
hipoglucemia, en función de la capacidad individual. NOVEDAD 2023

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

13.8 Los adultos mayores sanos, con pocas enfermedades crónicas coexistentes y una función
cognitiva y un estado funcional intactos, deberían tener objetivos glucémicos más bajos (como
A1C <7,0-7,5% [53-58 mmol/mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades
crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o dependencia funcional deberían tener objetivos
glucémicos menos estrictos (como HbA1c <8,0% [64 mmol/mol]). C

13.9 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse razonablemente
como parte de la atención individualizada, pero en todas las personas con diabetes debe
evitarse la hiperglucemia que provoque síntomas o riesgo de complicaciones agudas por
hiperglucemia. C

13.10 El cribado de las complicaciones diabéticas debería individualizarse en los adultos

mayores. Deberá prestarse especial atención a las complicaciones que puedan provocar un
deterioro funcional. C

13.11 En la mayoría de los ancianos está indicado el tratamiento de la hipertensión hasta

alcanzar los niveles objetivos individualizados. C

13.12 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en los

ancianos teniendo en cuenta el plazo de beneficio. El tratamiento hipolipemiante y el
tratamiento con aspirina pueden beneficiar a las personas con una esperanza de vida al menos
igual a la de los ensayos de prevención primaria o intervención secundaria. E

GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA

13.13 Se recomienda una nutrición y una ingesta de proteínas óptimas para los adultos
mayores; debe fomentarse el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con
pesas y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que puedan realizar
dichas actividades con seguridad. B

13.14 Para los adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer
ejercicio de forma segura, debe considerarse una intervención intensiva en el estilo de vida
centrada en cambios dietéticos, actividad física y una pérdida de peso modesta (p. ej., 5-7%) por
sus beneficios sobre la calidad de vida, la movilidad y el funcionamiento físico, y el control de
los factores de riesgo cardiometabólico. A

TERAPIA FARMACOLÓGICA
13.15 En adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren
las clases de medicación con bajo riesgo de hipoglucemia. B

13.16 El tratamiento excesivo de la diabetes es frecuente en personas mayores y debe

evitarse. B

13.17 Se recomienda desintensificar los objetivos del tratamiento para reducir el riesgo de
hipoglucemia si se puede conseguir dentro del objetivo individualizado de HbA1c. B NOVEDAD
2023

13.18 Se recomienda la simplificación de los planes de tratamiento complejos (especialmente

insulina) para reducir el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia y disminuir la carga de la
enfermedad si puede conseguirse dentro del objetivo individualizado de HbA1c. B NOVEDAD
2023

13.19 Tener en cuenta los costes de la asistencia y las normas de cobertura de los seguros
cuando se desarrollen los planes de tratamiento, con el fin de reducir el riesgo de barreras a la
adherencia relacionadas con los costes. B
Nos dice “Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral, lo que puede ser conveniente
para las personas mayores con diabetes. Los análisis estratificados de los ensayos de esta clase
de fármacos indican que los adultos mayores obtienen beneficios similares o mayores que los
jóvenes”.

TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Y RESIDENCIAS DE

ANCIANOS
13.20 Considerar la educación diabetológica para el personal de los centros de cuidados a largo
plazo y de rehabilitación para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con diabetes. E

13.21 Las personas con diabetes que residen en centros de cuidados a largo plazo necesitan
una evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos individualizados y elegir
adecuadamente los agentes reductores de la glucosa en función de su estado clínico y
funcional. E

13.22 Considerar el uso de monitorización continua de glucosa para evaluar el riesgo de

hipoglucemia en adultos mayores tratados con sulfonilureas o insulina. E NOVEDAD 2023

CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

13.23 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los
profesionales sanitarios deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad de los
cuidados. No es necesario un control estricto de la glucosa y la tensión arterial E, y puede
considerarse la simplificación de los regímenes. Del mismo modo, se puede relajar la intensidad
del control de los lípidos y puede ser apropiado retirar el tratamiento hipolipemiante. A

13.24 El confort general, la prevención de síntomas angustiosos y la preservación de la calidad

de vida y la dignidad son objetivos primordiales del tratamiento de la diabetes al final de la vida.
C

14. NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American
Diabetes Association (diabetesjournals.org)

Se observan muy pocos cambios en esta sección. Más de redacción que de contenido. Se
cambia el término “chicas” por “individuo femenino”
Son 113 recomendaciones que ponerlas aquí haría demasiado extenso este documento y
perdería su esencia. Si tienes interés especial en los niños, lo mejor es que pinches el enlace y le
eches un vistazo. Simplemente te dejo las recomendaciones de las primeras subsecciones que
son de carácter más general.

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES

14.1 Los jóvenes con diabetes tipo 1 y sus padres/cuidadores (para pacientes de edad <18
años) deberían recibir educación y apoyo individualizados para el autocontrol de la diabetes,
culturalmente sensibles y apropiados para su desarrollo, de acuerdo con los estándares
nacionales en el momento del diagnóstico y de forma rutinaria a partir de entonces. B

TERAPIA NUTRICIONAL
14.2 Se recomienda una terapia nutricional médica individualizada para los jóvenes con
diabetes tipo 1 como componente esencial del plan de tratamiento general. A
14.3 La monitorización de la ingesta de hidratos de carbono, ya sea mediante el recuento de
hidratos de carbono o mediante una estimación basada en la experiencia, es un componente
clave para optimizar el control glucémico. B

14.4 Se recomienda una educación nutricional exhaustiva en el momento del diagnóstico, con
actualizaciones anuales, a cargo de un nutricionista dietista titulado con experiencia, para
evaluar la ingesta calórica y nutricional en relación con el estado ponderal y los factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares y para informar sobre las elecciones de
macronutrientes. E

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

14.5 Se recomienda la actividad física para todos los jóvenes con diabetes tipo 1 con el objetivo
de realizar 60 minutos diarios de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa, con
actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 días por semana. C

14.6 La monitorización frecuente de la glucosa antes, durante y después del ejercicio, mediante
medidor de glucosa en sangre o monitorización continua de glucosa, es importante para
prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia y la hiperglucemia asociadas al ejercicio. C

14.7 Los jóvenes y sus padres/cuidadores deben recibir educación sobre los objetivos y la
gestión de la glucemia antes, durante y después de la actividad física, individualizada según el
tipo y la intensidad de la actividad física planificada. E

14.8 Se debe educar a los jóvenes y a sus padres/cuidadores sobre las estrategias para prevenir
la hipoglucemia durante, después y por la noche tras la actividad física y el ejercicio, que pueden
incluir la reducción de la dosis de insulina prandial para la comida/merienda que precede (y, si
es necesario, sigue) al ejercicio, la reducción de las dosis de insulina basal, el aumento de la
ingesta de carbohidratos, la ingesta de tentempiés antes de acostarse y/o el uso de la
monitorización continua de la glucosa. El tratamiento de la hipoglucemia debe ser accesible
antes, durante y después de realizar la actividad. C

ATENCIÓN PSICOSOCIAL
14.9 En el momento del diagnóstico y durante la atención de seguimiento rutinaria, se deben
detectar los problemas psicosociales y el estrés familiar que puedan afectar al control de la
diabetes y remitir a los pacientes a profesionales de la salud mental, preferiblemente con
experiencia en diabetes infantil. C

14.10 Los profesionales de la salud mental deberían considerarse miembros integrales del
equipo multidisciplinar de diabetes pediátrica. E

14.11 Fomentar la participación de la familia en las tareas de control de la diabetes de niños y

adolescentes, reconociendo que la transferencia prematura de la responsabilidad del cuidado de
la diabetes a los jóvenes puede provocar agotamiento diabético, un control subóptimo de la
diabetes y el deterioro de la glucemia. A

14.12 Los profesionales sanitarios deberían evaluar la seguridad alimentaria, la estabilidad de la

vivienda/sin hogar, la alfabetización sanitaria, las barreras financieras y el apoyo
social/comunitario, y aplicar esa información a las decisiones sobre el tratamiento. E
14.13 Los profesionales de la salud deben considerar preguntar a los jóvenes y a sus
padres/cuidadores sobre el ajuste social (relaciones con los compañeros) y el rendimiento
escolar para determinar si es necesaria una intervención adicional. B

14.14 Examinar a los jóvenes con diabetes para detectar malestar psicosocial y relacionado con
la diabetes, generalmente a partir de los 7-8 años de edad. Remitir a un profesional de salud
mental cualificado para una evaluación y tratamiento adicionales si está indicado. B

14.15 Ofrecer a los adolescentes tiempo a solas con su(s) profesional(es) sanitario(s) a partir de
los 12 años o cuando sea apropiado para su desarrollo. E

14.16 A partir de la pubertad, el asesoramiento preconcepcional debe incorporarse a la

atención diabética rutinaria para todas las personas en edad fértil. A

14.17 Empezar a examinar a los jóvenes con diabetes tipo 1 para detectar desórdenes
alimentarios entre los 10 y los 12 años de edad. Remitir a un profesional de salud mental
cualificado para una evaluación y tratamiento adicionales si está indicado. B

CONTROL GLUCÉMICO, ADMINISTRACIÓN DE INSULINA Y OBJETIVOS

14.18 Todos los jóvenes con diabetes tipo 1 deben monitorizar los niveles de glucosa varias
veces al día (hasta 6-10 veces/día mediante medidor de glucosa en sangre o monitorización
continua de glucosa), incluso antes de las comidas y los tentempiés, a la hora de acostarse y
según sea necesario por seguridad en situaciones específicas como la actividad física, la
conducción o la presencia de síntomas de hipoglucemia. B

14.19 La monitorización continua de la glucosa en tiempo real B o la monitorización continua

de la glucosa con exploración intermitente E deben ofrecerse para el control de la diabetes en
jóvenes con diabetes en tratamiento con múltiples inyecciones diarias o con bomba de insulina
que sean capaces de utilizar el dispositivo de forma segura (por sí mismos o con cuidadores). La
elección del dispositivo debe basarse en las circunstancias, deseos y necesidades de la persona y
su familia.

14.20 Los sistemas automáticos de administración de insulina deben ofrecerse para el control
de la diabetes a los jóvenes con diabetes tipo 1 que sean capaces de utilizar el dispositivo con
seguridad (ya sea por sí mismos o con cuidadores). La elección del dispositivo debe basarse en
las circunstancias, deseos y necesidades de la persona y su familia. A

14.21 La terapia con bomba de insulina sola debe ofrecerse para el control de la diabetes a
jóvenes con diabetes tipo 1 que reciben múltiples inyecciones diarias y que son capaces de
utilizar el dispositivo de forma segura (ya sea por sí mismos o con cuidadores). La elección del
dispositivo debe basarse en las circunstancias, deseos y necesidades de la persona y su familia.
A

14.22 Los alumnos deben recibir apoyo en la escuela en el uso de la tecnología para la diabetes,
incluidos los monitores continuos de glucosa, las bombas de insulina, las plumas de insulina
conectadas y los sistemas automatizados de administración de insulina, según lo prescrito por
su equipo de atención diabética. E

14.23 Los objetivos de HbA1c deben individualizarse y reevaluarse con el tiempo. Una HbA1c
de <7% (53 mmol/mol) es apropiada para muchos niños y adolescentes. B
14.24 Los objetivos de HbA1c menos estrictos (como <7,5% [58 mmol/mol]) pueden ser
apropiados para jóvenes que no pueden articular síntomas de hipoglucemia; que no son
conscientes de la hipoglucemia; que no tienen acceso a insulinas analógicas, tecnología
avanzada de administración de insulina y/o monitorización continua de la glucosa; que no
pueden controlar la glucosa en sangre con regularidad; o que tienen factores no glucémicos
que aumentan la HbA1c (p. ej., glucémicos altos). B

14.25 Incluso objetivos de HbA1c menos estrictos (como <8% [64 mmol/mol]) pueden ser
apropiados para personas con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada
o cuando los daños del tratamiento sean mayores que los beneficios. B

14.26 Los profesionales sanitarios pueden sugerir razonablemente objetivos de HbA1c más
estrictos (como <6,5% [48 mmol/mol]) para individuos seleccionados si pueden alcanzarse sin
hipoglucemias significativas, impactos negativos sobre el bienestar o una carga asistencial
indebida, o en aquellos que presenten factores no glucémicos que disminuyan la HbA1c (p. ej.,
menor esperanza de vida eritrocitaria). Los objetivos más bajos también pueden ser apropiados
durante la fase de luna de miel. B

14.27 Las métricas de monitorización continua de glucosa derivadas del uso del monitor
continuo de glucosa durante los 14 días más recientes (o más tiempo para los jóvenes con más
variabilidad glucémica), incluido el tiempo dentro del intervalo (70-180 mg/dL), el tiempo por
debajo del objetivo (<70 y <54 mg/dL) y el tiempo por encima del objetivo (>180 y >250
mg/dL), se recomienda utilizarlas junto con HbA1c siempre que sea posible. E

15. MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO.

Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care |
American Diabetes Association (diabetesjournals.org)

ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL
15.1 A partir de la pubertad y de forma continuada en todas las personas con diabetes y
potencial reproductivo, el asesoramiento preconcepcional debería incorporarse a la atención
diabética rutinaria. A

15.2 Se debe hablar sobre la planificación familiar y se deben prescribir y utilizar métodos
anticonceptivos eficaces (teniendo en cuenta los anticonceptivos reversibles de acción
prolongada) hasta que el plan de tratamiento y la A1C de la persona estén optimizados para el
embarazo. A

15.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de alcanzar niveles

de glucosa lo más cercanos posibles a la normalidad, idealmente A1C <6,5% (48 mmol/mol),
para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y
otras complicaciones. A

ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
15.4 Lo ideal es que las personas con diabetes preexistente que estén planeando un embarazo
empiecen a recibir atención preconcepcional en una clínica multidisciplinar que incluya un
endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un nutricionista dietista titulado y un
especialista en atención y educación diabética, cuando esté disponible. B
15.5 Además de centrar la atención en la consecución de los objetivos glucémicos A, la atención
preconcepcional estándar debería aumentarse con una atención adicional a la nutrición, la
educación diabetológica y el cribado de comorbilidades y complicaciones diabéticas. B

15.6 Las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o
que se hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo
y/o progresión de la retinopatía diabética. Lo ideal es que se realicen exámenes de los ojos con
dilatación de las pupilas antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego las mujeres
embarazadas deben ser controladas cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo
indique el grado de retinopatía y lo recomiende el profesional de la salud oftalmológica. B

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO

15.7 Se recomienda la monitorización de la glucemia en ayunas y posprandial tanto en la
diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente en el embarazo para alcanzar
niveles óptimos de glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95
mg/dL (5,3 mmol/L) y glucosa posprandial en 1 h <140 mg/dL (7,8 mmol/L) o glucosa
posprandial en 2 h <120 mg/dL (6,7 mmol/L). Algunas personas con diabetes preexistente
también deben controlar la glucemia preprandial. B

15.8 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la HbA1c es ligeramente inferior
durante el embarazo en personas con y sin diabetes. Lo ideal es que el objetivo de HbA1c
durante el embarazo sea <6% (42 mmol/mol) si puede alcanzarse sin hipoglucemia significativa,
pero el objetivo puede relajarse a <7% (53 mmol/mol) si es necesario para prevenir la
hipoglucemia. B

15.9 Cuando se utiliza junto con la monitorización de la glucemia pre y postprandial, la

monitorización continua de la glucosa puede ayudar a alcanzar el objetivo de HbA1c en la
diabetes y el embarazo. B

15.10 Cuando se utiliza además de la monitorización de la glucemia, dirigida a los objetivos pre
y postprandiales tradicionales, la monitorización continua de la glucosa en tiempo real puede
reducir la macrosomía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado por diabetes tipo
1. B

15.11 Las métricas de monitorización continua de la glucosa pueden utilizarse además de la

monitorización de la glucosa en sangre, pero no deben sustituirla, para alcanzar los objetivos
glucémicos pre y posprandiales óptimos. E

15.12 Los cálculos de A1C estimada y de indicadores de control de la glucosa de uso común no
deben utilizarse en el embarazo como estimaciones de HbA1c. C

15.13 El asesoramiento nutricional debe respaldar un equilibrio de macronutrientes que incluya

frutas, verduras, legumbres, cereales integrales ricos en nutrientes y grasas saludables con
ácidos grasos Omega 3 que incluyan frutos secos y semillas y pescado en el patrón alimentario.
E NOVEDAD 2023
Un nuevo estudio demuestra que el coste de la MCG en embarazos complicados por diabetes
tipo 1 se ve compensado por la mejora de los resultados maternos y neonatales y proporciona
más apoyo para el uso de la MGC. NOVEDAD 2023
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
15.14 El cambio en el estilo de vida es un componente esencial del tratamiento de la diabetes
mellitus gestacional y puede ser suficiente para muchas personas. Si es necesario, debe añadirse
insulina para alcanzar los objetivos glucémicos. A

15.15 La insulina es la medicación preferida para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus

gestacional. La metformina y la gliburida no deben utilizarse como agentes de primera línea, ya
que ambos atraviesan la placenta y llegan al feto. A
Otros fármacos hipoglucemiantes orales e inyectables no insulínicos carecen de datos de
seguridad a largo plazo.

15.16 La metformina, cuando se utiliza para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la
ovulación, debe interrumpirse al final del primer trimestre. A

15.17 Las visitas de telesalud para embarazadas con diabetes mellitus gestacional mejoran los
resultados en comparación con la atención presencial estándar. A

CONTROL DE LA DIABETES DE TIPO 1 Y DE LA DIABETES DE TIPO 2 PREEXISTENTES

DURANTE EL EMBARAZO.
Uso de insulina
15.18 La insulina debe utilizarse para controlar la diabetes tipo 1 durante el embarazo. A La
insulina es el agente preferido para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 durante el embarazo.
B

15.19 En los embarazos complicados por diabetes tipo 1 pueden utilizarse inyecciones diarias
múltiples o la tecnología de bomba de insulina. C

PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
Uso de insulina
15.20 A las embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe prescribir una dosis baja de
aspirina 100-150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para disminuir el riesgo
de preeclampsia. E
Una dosis de 162 mg/día puede ser aceptable E; actualmente, en EE.UU., la aspirina a dosis bajas
está disponible en comprimidos de 81 mg. NOVEDAD 2023

EMBARAZO Y MEDICAMENTOS
15.21 En las mujeres embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, un umbral de presión
arterial de 140/90 mmHg para el inicio o el ajuste del tratamiento se asocia con mejores
resultados en el embarazo que reservar el tratamiento para la hipertensión grave, sin aumentar
el riesgo de nacimientos con un peso pequeño para la edad gestacional. A
Existen datos limitados sobre el límite inferior óptimo, pero el tratamiento debe reducirse para
una presión arterial <90/60 mmHg. E
Se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-135/85 mmHg para reducir el riesgo de
hipertensión materna acelerada. A

15.22 Los medicamentos potencialmente perjudiciales para el embarazo (p. ej., inhibidores de la
ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina, estatinas) deben suspenderse antes de
la concepción y evitarse en personas sexualmente activas en edad fértil que no utilicen métodos
anticonceptivos fiables. B
CUIDADOS POSPARTO
15.23 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y
es necesario evaluar y ajustar las necesidades de insulina, ya que suelen ser aproximadamente la
mitad de las necesidades previas al embarazo durante los primeros días después del parto. C

15.24 Todas las personas con diabetes en edad reproductiva deberían discutir y poner en
práctica un plan anticonceptivo. A

15.25 Realizar pruebas de cribado a personas con antecedentes recientes de diabetes mellitus
gestacional a las 4-12 semanas postparto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de
75 g y criterios diagnósticos clínicamente apropiados no relacionados con el embarazo. B

15.26 Las personas con sobrepeso/obesidad y antecedentes de diabetes mellitus gestacional

que presenten prediabetes deben recibir intervenciones intensivas sobre el estilo de vida y/o
metformina para prevenir la diabetes. A

15.27 Se recomienda la lactancia materna para reducir el riesgo de diabetes materna de tipo 2 y
debe tenerse en cuenta a la hora de elegir entre lactancia materna o artificial. B NOVEDAD 2023

15.28 Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deberían someterse a un
cribado de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1-3 años. B

15.29 Las personas con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deberían someterse a un
cribado preconcepcional de la diabetes y a una atención preconcepcional para identificar y
tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas. E

15.30 La atención posparto debería incluir una evaluación psicosocial y apoyo para el
autocuidado. E

Se ha añadido una nueva redacción al texto en relación con el papel del peso/IMC tras la
diabetes mellitus gestacional (DMG).
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis demuestran lo siguiente: la pérdida de peso reduce
el riesgo de desarrollar DMG en el siguiente embarazo. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta en
un 18% por unidad de IMC por encima del IMC previo al embarazo en el seguimiento, y las
intervenciones en el estilo de vida tras el parto son eficaces para reducir el riesgo de diabetes
tipo 2.
Estos estudios destacan la importancia de un control eficaz en el peso tras la DMG. NOVEDAD
2023.

16. CUIDADOS DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL.

Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2023 | Diabetes Care | American
Diabetes Association (diabetesjournals.org)

NORMAS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

16.1 Realizar una prueba HbA1c a todas las personas con diabetes o hiperglucemia (glucemia
>140 mg/dL [7,8 mmol/L]) ingresadas en el hospital si no se ha realizado en los 3 meses
anteriores. B

16.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos validados, escritos o informatizados,

que permitan ajustes predefinidos de la dosis de insulina en función de las fluctuaciones
glucémicas. B
ESPECIALISTAS EN DIABETES EN EL HOSPITAL
16.3 Cuando atienda a personas hospitalizadas con diabetes, consulte con un equipo
especializado en diabetes o en el control de la glucosa siempre que sea posible. C

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN ADULTOS HOSPITALIZADOS

16.4 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a
partir de un umbral ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L) (comprobado en dos ocasiones). Una vez
iniciada la insulinoterapia, se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-180 mg/dL (7,8-
10,0 mmol/L) para la mayoría de los pacientes críticos y no críticos. A

16.5 Objetivos más estrictos, como 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L) o 100-180 mg/dL (5,6-10,0
mmol/L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados y son aceptables si pueden
alcanzarse sin hipoglucemia significativa. C

TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

16.6 La insulina basal o una pauta de insulina basal más bolo de corrección es el tratamiento
preferido para los pacientes hospitalizados no críticos con escasa ingesta oral o que no toman
nada por vía oral. A

16.7 Un régimen de insulina con componentes basal, prandial y de corrección es el tratamiento

preferido para la mayoría de los pacientes hospitalizados no críticos con una ingesta nutricional
adecuada. A

16.8 Se desaconseja el uso de una insulina de corrección o suplementaria sin insulina basal (a
menudo denominada escala móvil) en el ámbito hospitalario. A

HIPOGLUCEMIA
16.9 Cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de manejo
de la hipoglucemia. Debe establecerse un plan de prevención y tratamiento de la hipoglucemia
para cada individuo. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la
historia clínica y ser objeto de seguimiento para la mejora de la calidad/evaluación de la calidad.
E
16.10 Los regímenes de tratamiento deben revisarse y modificarse según sea necesario para
prevenir nuevas hipoglucemias cuando se documente un valor de glucosa en sangre <70 mg/dL
(3,9 mmol/L). C

TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL ENTORNO AMBULATORIO

16.11 Debe elaborarse un plan de alta estructurado y adaptado a la persona con diabetes. B

Espero que lo encuentres interesante y de utilidad.

Saludos.