Estándares de atención de la diabetes

2022 – Guía ADA

1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en
pautas basadas en evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se
tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias
individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras
informadas. B

1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de Atención
Crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los
enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las
comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de
objetivos entre todos los miembros del equipo. A

1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, incluidos

aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte
del equipo, y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la
toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las
necesidades de los pacientes. B

1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención de la salud de la diabetes (consulte la

Tabla 4.1) utilizando métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los
procesos de atención y los resultados de salud, con atención a los costos de la
atención. B

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de vivienda/falta de vivienda,

las barreras financieras y el capital social/apoyo comunitario social para informar
las decisiones de tratamiento, con referencia a los recursos comunitarios locales
apropiados. A

1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo para el autocontrol de parte de

entrenadores de salud no profesionales, navegadores o trabajadores de salud
comunitarios cuando estén disponibles. A
Clasificación y Diagnóstico de la
Diabetes
A1C
2.1 Para evitar diagnósticos erróneos o erróneos, la prueba de A1C debe
realizarse con un método certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo
del Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). B

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INFORMA SOBRE ESTE ANUNCIO

2.2 La marcada discordancia entre la A1C medida y los niveles de glucosa en

plasma debe plantear la posibilidad de interferencia en el ensayo de A1C y
considerar el uso de un ensayo sin criterios de interferencia o glucosa en sangre
plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre A1C y glucemia,
como hemoglobinopatías, incluida la enfermedad de células falciformes, embarazo
(segundo y tercer trimestres y el período posparto), deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o
transfusión , o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de
glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. (Consulte otras
condiciones que alteran la relación de a1c y glucemia a continuación para obtener
más información). B

2.4 Se debe asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150
g/día) durante 3 días antes de la prueba de tolerancia oral a la glucosa como
detección de diabetes. A

DIABETES TIPO 1
2.5 La detección de diabetes tipo 1 presintomática mediante pruebas de detección
que detectan autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa del ácido
glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 o el transportador de zinc 8 se
recomienda actualmente en el contexto de un estudio de investigación o puede
considerarse una opción para la primera prueba. familiares de grado de un
probando con diabetes tipo 1. B
2.6 El desarrollo y la persistencia de múltiples autoanticuerpos contra los islotes es
un factor de riesgo de diabetes clínica y puede servir como una indicación para la
intervención en el marco de un ensayo clínico o detección de diabetes tipo 1 en
etapa 2. B

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de
los factores de riesgo o una calculadora de riesgo validada se debe realizar en
adultos asintomáticos. B

2.8 Se debe considerar realizar pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 en

personas asintomáticas en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad
(IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que tienen
uno o más factores de riesgo (Cuadro 2.3). B

2.9 Para todas las personas, la evaluación debe comenzar a los 35 años. B

2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas de detección
en intervalos mínimos de 3 años, antes con síntomas o cambios en el riesgo (es
decir, aumento de peso). C

2.11 Para detectar prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas,

la glucosa plasmática de 2 h durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral con
75 g y la A1C son apropiadas (Tabla 2.2 y Tabla 2.5). B

2.12 Cuando se utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa oral como detección de

diabetes, se debe asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150
g/día) durante los 3 días previos a la prueba. A

2.13 En personas con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar los factores
de riesgo de enfermedades cardiovasculares. A

2.14 Se debe considerar la detección basada en el riesgo de prediabetes y/o

diabetes tipo 2 después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de
edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥ percentil
85) u obesidad (IMC ≥ 95). percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo de
diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para la clasificación de la evidencia de los
factores de riesgo). B
2.15 Las personas con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes
y prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia
antirretroviral, al momento de cambiar la terapia antirretroviral y 3 a 6 meses
después de comenzar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados de la
evaluación inicial son normales, la glucosa en ayunas debe controlarse
anualmente. mi

DIABETES RELACIONADA CON LA FIBROSIS

QUÍSTICA
2.16 La detección anual de diabetes relacionada con la fibrosis quística con una
prueba de tolerancia oral a la glucosa debe comenzar a los 10 años de edad en
todos los pacientes con fibrosis quística que no hayan sido diagnosticados
previamente con diabetes relacionada con la fibrosis quística. B

2.17 A1C no se recomienda como prueba de detección para la diabetes

relacionada con la fibrosis quística. B

2.18 Las personas con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben recibir
tratamiento con insulina para lograr objetivos glucémicos individualizados. A

2.19 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con

la fibrosis quística, se recomienda el control anual de las complicaciones de la
diabetes. mi

DIABETES MELLITUS POSTRASPLANTE

2.20 Después del trasplante de órganos, se debe realizar una detección de
hiperglucemia. Es mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus
posterior al trasplante una vez que el individuo está estable con un régimen
inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. B

2.21 La prueba de tolerancia a la glucosa oral es la prueba preferida para hacer un

diagnóstico de diabetes mellitus postrasplante. B
2.22 Deben utilizarse regímenes inmunosupresores que demuestren los mejores
resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del
riesgo de diabetes mellitus posterior al trasplante. mi

SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICA

2.23 Independientemente de la edad actual, todas las personas diagnosticadas
con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a pruebas
genéticas inmediatas para diabetes neonatal. A

2.24 Los niños y adultos jóvenes que no tienen las características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 y que a menudo tienen antecedentes familiares de diabetes
en generaciones sucesivas (que sugieren un patrón de herencia autosómico
dominante) deben someterse a pruebas genéticas para detectar diabetes de inicio
en la madurez. de los jóvenes A

2.25 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en

genética de la diabetes para comprender la importancia de las mutaciones
genéticas y cuál es la mejor manera de abordar la evaluación, el tratamiento y el
asesoramiento genético adicionales. mi

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

2.26a En mujeres que planean quedarse embarazadas, evalúe a aquellas con
factores de riesgo B y considere evaluar a todas las mujeres para detectar
diabetes no diagnosticada. E

2.26b Antes de las 15 semanas de gestación, evalúe a las mujeres con factores de
riesgo B y considere evaluar a todas las mujeres E para detectar diabetes no
diagnosticada en la primera visita prenatal utilizando los criterios de diagnóstico
estándar, si no se realizó una prueba de detección antes de la concepción.

2.26c Las mujeres identificadas con diabetes deben ser tratadas como tales. A

2.26d Antes de las 15 semanas de gestación, evalúe el metabolismo anormal de la

glucosa para identificar a las mujeres que tienen un mayor riesgo de resultados
adversos en el embarazo y el recién nacido, tienen más probabilidades de
necesitar insulina y tienen un alto riesgo de un diagnóstico posterior de diabetes
mellitus gestacional. B El tratamiento puede proporcionar algún beneficio. mi2.26e
Detecte el metabolismo anormal temprano de la glucosa usando glucosa en
ayunas de 110–125 mg/dL (6,1 mmol/L) o A1C 5,9–6,4 % (41–47 mmol/mol). B

2.27 Detección de diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas de

gestación en mujeres embarazadas a las que previamente no se les había
diagnosticado diabetes o metabolismo anormal de la glucosa de alto riesgo
detectado anteriormente en el embarazo actual. A

2.28 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar
prediabetes o diabetes entre las 4 y 12 semanas posteriores al parto, utilizando la
prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y criterios de diagnóstico
clínicamente apropiados que no sean de embarazo. B

2.29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben

someterse a exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes o
prediabetes al menos cada 3 años. B

2.30 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con

prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o
metformina para prevenir la diabetes. A

Prevención o Retraso de la Diabetes

Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas
CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO
DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA
DIABETES
3.1 Supervisar el desarrollo de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes al
menos una vez al año, modificado según la evaluación de riesgo/beneficio
individual. E

3.2 Remitir a los adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de diabetes tipo
2, según lo tipificado por el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), a un
programa intensivo de cambio de comportamiento de estilo de vida consistente
con el DPP para lograr y mantener una pérdida del 7 % del peso corporal inicial, y
aumentar la actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero)
a por lo menos 150 min/semana. A
3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir
la diabetes en personas con prediabetes. B

3.4 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del comportamiento del

estilo de vida para la prevención de la diabetes, dichos programas de prevención
de la diabetes deben ofrecerse a los pacientes. Los programas de prevención de
la diabetes deben estar cubiertos por terceros pagadores y deben abordarse las
inconsistencias en el acceso.

3.5 Según la preferencia del paciente, los programas certificados de prevención de

la diabetes asistidos por tecnología pueden ser efectivos para prevenir la diabetes
tipo 2 y deben considerarse. B

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
3.6 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe
considerar en adultos con prediabetes, según lo tipificado por el Programa de
Prevención de la Diabetes, especialmente aquellos de 25 a 59 años con un IMC
≥35 kg/m2, glucosa plasmática en ayunas más alta (p. ej., ≥110 mg /dL) y A1C
más alta (p. ej., ≥6,0 %) y en mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. A

3.7 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia
bioquímica de vitamina B12; considere la medición periódica de los niveles de
vitamina B12 en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos
con anemia o neuropatía periférica. B

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
VASCULARES Y MORTALIDAD
3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, se
sugiere la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de la
enfermedad cardiovascular. B
METAS DE ATENCIÓN CENTRADAS EN EL
PACIENTE
3.9 En adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de diabetes tipo 2, los
objetivos de atención deben incluir la pérdida de peso o la prevención del aumento
de peso, minimizando la progresión de la hiperglucemia y la atención del riesgo
cardiovascular y las comorbilidades asociadas. B

Objetivos glucémicos
EVALUACIÓN GLUCÉMICA
6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medida glucémica como el tiempo en
el rango o el indicador de control de la glucosa) al menos dos veces al año en
pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control
glucémico estable). E6.2 Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente y
según sea necesario en pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y/o
que no estén alcanzando los objetivos glucémicos. mi

EVALUACIÓN DE GLUCOSA POR MONITOREO

CONTINUO DE GLUCOSA
6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de dispositivos de
monitoreo continuo de glucosa (MCG) con señales visuales, como el perfil de
glucosa ambulatorio, deben considerarse como un resumen estándar para todos
los dispositivos de MCG. E6.4 El tiempo en rango está asociado con el riesgo de
complicaciones microvasculares y puede usarse para evaluar el control
glucémico. Además, el tiempo por debajo del objetivo y el tiempo por encima del
objetivo son parámetros útiles para la evaluación del régimen de tratamiento
(Tabla 6.2). C
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
6.5a Es apropiado un objetivo de A1C para muchas adultas no embarazadas de
<7 % (53 mmol/mol) sin hipoglucemia significativa. A

6.5b Si se usa el perfil de glucosa ambulatoria/indicador de manejo de glucosa

para evaluar la glucemia, una meta paralela para muchas adultas no embarazadas
es un tiempo en el rango de >70 % con un tiempo por debajo del rango de <4 % y
un tiempo de <54 mg/dL <1 % (Fig. .6.1 y Tabla 6.2). B

6.6 Según el criterio del proveedor y la preferencia del paciente, el logro de niveles
de A1C más bajos que la meta del 7 % puede ser aceptable e incluso beneficioso
si se puede lograr de manera segura sin hipoglucemia significativa u otros efectos
adversos del tratamiento. B

6.7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol/mol]) pueden ser
apropiados para pacientes con una expectativa de vida limitada o donde los daños
del tratamiento son mayores que los beneficios. B

6.8 Vuelva a evaluar los objetivos glucémicos en función de los criterios

individualizados de la figura 6.2.

HIPOGLUCEMIA
6.9 La ocurrencia y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro
e investigarse según se indica. La glucosa C

6.10 (aproximadamente 15 a 20 g) es el tratamiento preferido para el individuo

consciente con glucosa en sangre <70 mg/dL (3,9 mmol/L), aunque se puede usar
cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después
del tratamiento, si el control de glucosa en sangre (BGM) muestra hipoglucemia
continua, se debe repetir el tratamiento. Una vez que la BGM o el patrón de
glucosa tienen una tendencia ascendente, la persona debe consumir una comida o
un refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. B

6.11 Se debe prescribir glucagón a todas las personas con mayor riesgo de
hipoglucemia de nivel 2 o 3, para que esté disponible en caso de que sea
necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los miembros de la familia que
brindan apoyo a estas personas deben saber dónde está y cuándo y cómo
administrarlo. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la
salud. E

6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de

hipoglucemia de nivel 3 debe desencadenar la educación para evitar la
hipoglucemia y la reevaluación y el ajuste del régimen de tratamiento para
disminuir la hipoglucemia.

6.13 Se debe recomendar a los pacientes tratados con insulina que no se dan
cuenta de la hipoglucemia, un evento hipoglucémico de nivel 3 o un patrón de
hipoglucemia de nivel 2 inexplicable que eleven sus objetivos glucémicos para
evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas para
revertir parcialmente la falta de conciencia de la hipoglucemia y reducir el riesgo
de futuros episodios.

6.14 Sesugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una mayor
vigilancia de la hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si
se encuentra deterioro o disminución de la cognición. B

DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA

CONDUCTUAL
8.5 Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual para lograr y
mantener una pérdida de peso de ≥5 % para la mayoría de las personas con
diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso adicional
generalmente da como resultado mejoras adicionales en el control de la diabetes y
el riesgo cardiovascular. B

8.6 Tales intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16
sesiones en 6 meses) y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y
estrategias conductuales para lograr un déficit de energía de 500 a 750 kcal/día. A

8.7 Se deben considerar las preferencias, la motivación y las circunstancias de

vida de un individuo, junto con el estado médico, cuando se recomiendan
intervenciones para bajar de peso. C

8.8 Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía,

independientemente de la composición de macronutrientes, darán como resultado
la pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse según
las preferencias y necesidades nutricionales del paciente. A
8.9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden
afectar los patrones dietéticos y las elecciones de alimentos, como la inseguridad
alimentaria y el hambre, el acceso a opciones de alimentos saludables, las
circunstancias culturales y los determinantes sociales de la salud. C

8.10 Para aquellos que logran objetivos de pérdida de peso, se recomiendan

programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥1 año) cuando estén
disponibles. Dichos programas deben, como mínimo, proporcionar contacto y
apoyo mensuales, recomendar el control continuo del peso corporal
(semanalmente o con más frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, y
fomentar la actividad física regular (200-300 min/semana).

8.11 Unaintervención dietética a corto plazo utilizando dietas estructuradas, muy

bajas en calorías (800-1000 kcal/día) puede ser prescrita para individuos
cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados en entornos
médicos con un control estricto. Deben integrarse estrategias integrales de
mantenimiento del peso a largo plazo y asesoramiento para mantener la pérdida
de peso. B

8.12 No hay evidencia clara de que los suplementos dietéticos sean efectivos para
perder peso. A

FARMACOTERAPIA
8.13 Al elegir medicamentos para reducir la glucosa para personas con diabetes
tipo 2 y sobrepeso u obesidad, considere el efecto del medicamento sobre el
peso. B

8.14 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para condiciones
comórbidas asociadas con el aumento de peso. E

8.15 Los medicamentos para bajar de peso son efectivos como complemento de la
dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual para personas
seleccionadas con diabetes tipo 2 e IMC ≥27 kg/m2. Los beneficios y riesgos
potenciales deben ser considerados. A

8.16 Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es efectiva

(normalmente definida como una pérdida de peso >5 % después de 3 meses de
uso), es probable que siga bajando de peso con el uso continuado. Cuando la
respuesta temprana es insuficiente (por lo general <5 % de pérdida de peso
después de 3 meses de uso) o si hay problemas significativos de seguridad o
tolerabilidad, considere la interrupción del medicamento y evalúe medicamentos o
enfoques de tratamiento alternativos. A

CIRUGÍA METABÓLICA
8.17 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la
diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos evaluados con un IMC ≥40 kg/m2 (IMC
≥37,5 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) y en adultos con un IMC de
35,0 a 39,9 kg/m2 (32,5 a 37,4 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que
no logran una pérdida de peso duradera ni una mejoría en las comorbilidades
(incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. Unacirugía metabólica

8.18 se puede considerar como una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos
con un IMC de 30,0 a 34,9 kg/m2 (27,5 a 32,4 kg/m2 en los estadounidenses de
origen asiático) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría en las
comorbilidades (incluida la hiperglucemia). ) con métodos no quirúrgicos. A

8.19 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos
multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el manejo de la obesidad, la
diabetes y la cirugía gastrointestinal. E

8.20 Las personas que se consideren para cirugía metabólica deben ser
evaluadas por condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y
situacionales que tengan el potencial de interferir con los resultados de la
cirugía. B

8.21 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben recibir apoyo
médico y conductual a largo plazo y un control de rutina del estado metabólico,
nutricional y de micronutrientes. B

8.22 Si se sospecha hipoglucemia posbariátrica, la evaluación clínica debe excluir

otros posibles trastornos que contribuyan a la hipoglucemia, y el manejo incluye
educación, terapia nutricional médica con un dietista experimentado en
hipoglucemia posbariátrica y tratamiento con medicamentos, según sea
necesario. A La monitorización continua de la glucosa se debe considerar como un
complemento importante para mejorar la seguridad al alertar a los pacientes sobre
la hipoglucemia, especialmente para aquellos con hipoglucemia grave o
hipoglucemia inconsciente. E

8.23 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de
forma rutinaria para evaluar la necesidad de servicios de salud mental continuos
para ayudar con el ajuste a los cambios médicos y psicosociales después de la
cirugía. C

Enfoques farmacológicos para el

tratamiento de la glucemia
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS
CON DIABETES TIPO 1
9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con
múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea
continua de insulina. A

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de
insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. A

9.3 Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo
combinar las dosis de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de
carbohidratos, el contenido de grasas y proteínas y la actividad física prevista. B

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS

CON DIABETES TIPO 2
9.4a La terapia de primera línea depende de las comorbilidades, los factores de
tratamiento centrados en el paciente y las necesidades de manejo, y generalmente
incluye metformina y una modificación integral del estilo de vida. A

9.4b Otros medicamentos (agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón,
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2), con o sin metformina en
función de las necesidades glucémicas, son una terapia inicial adecuada para
personas con diabetes tipo 2 con o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica , insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica (fig. 9.3).

9.5 Se debe continuar con metformina al inicio de la terapia con insulina (a menos
que esté contraindicada o no se tolere) para obtener beneficios metabólicos y
glucémicos continuos. A
9.6 Se puede considerar la terapia de combinación temprana en algunos pacientes
al inicio del tratamiento para prolongar el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A

9.7 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de

catabolismo en curso (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o
cuando los niveles de A1C (>10 % [86 mmol/mol]) o los niveles de glucosa en
sangre (≥ 300 mg/dL [16,7 mmol/L]) son muy altos. E

9.8 Un enfoque centrado en el paciente debe guiar la elección de los agentes

farmacológicos. Considere los efectos sobre las comorbilidades cardiovasculares y
renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el costo y
el acceso, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias de los pacientes
(Tabla 9.2 y Fig. 9.3). mi

9.9 Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida o indicadores de alto riesgo cardiovascular,
enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 y/o un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón con beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular
(Fig. 9.3, Tabla 9.2, Tabla 10.3B y Tabla 10.3C) se recomienda como parte del
régimen de reducción de glucosa y reducción integral del riesgo cardiovascular,
independientemente de A1C y en consideración de factores específicos del
paciente (Fig. 9.3) ( consulte la Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y gestión
del riesgo”, https://doi.org/10.2337/dc22-S010, para obtener detalles sobre las
recomendaciones para la reducción del riesgo cardiovascular). A

9.10 En pacientes con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del
péptido 1 similar al glucagón a la insulina cuando sea posible. A

9.11 Si se usa insulina, se recomienda la terapia combinada con un agonista del

receptor del péptido 1 similar al glucagón para una mayor eficacia y duración del
efecto del tratamiento.No se debe retrasar una recomendación

9.12 para la intensificación del tratamiento para pacientes que no cumplen los
objetivos del tratamiento. Unrégimen de medicación

9.13 y el comportamiento de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos

regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar
factores específicos que afectan la elección del tratamiento (Fig. 4.1 y Tabla
9.2). mi

9.14 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la
terapia con insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la
sobrebasalización incluyen una dosis basal de más de ∼0.5 UI/kg/día, alto
diferencial de glucosa antes de acostarse-mañana o posprandial, hipoglucemia
(consciente o no) y alta variabilidad glucémica. La indicación de sobrebasalización
debe impulsar la reevaluación para individualizar aún más la terapia.

Enfermedades Cardiovasculares y
Gestión de Riesgos
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Cuando sea
posible, a los pacientes que tengan presión arterial elevada (≥140/90 mmHg) se
les debe confirmar la presión arterial mediante lecturas múltiples, incluidas
mediciones en un día separado, para diagnosticar hipertensión. A Los pacientes
con presión arterial ≥180/110 mmHg y enfermedad cardiovascular podrían ser
diagnosticados de hipertensión en una sola visita. E

10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión
arterial en casa. A

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión
arterial deben individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones
compartido que aborde el riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de
los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente. B

10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo
cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente [ASCVD] o
riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%), un objetivo de presión arterial de <130/80
mmHg puede ser apropiado, si puede ser seguro alcanzado B

10.5 Para personas con diabetes e hipertensión con menor riesgo de enfermedad
cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años
<15 %), tratar hasta un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg. A
10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, se
sugiere un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir
el riesgo de hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento fetal
deficiente. mi

INTERVENCIÓN DE ESTILO DE VIDA

10.7 Para los pacientes con presión arterial >120/80 mmHg, la intervención en el
estilo de vida consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de
alimentación al estilo de los Enfoques dietéticos para detener la hipertensión
(DASH, por sus siglas en inglés) que incluye la reducción de la ingesta de sodio y
el aumento de la ingesta de potasio, la moderación de la ingesta de alcohol y el
aumento de la actividad física. actividad. A

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140/90
mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciar y ajustar
oportunamente la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión
arterial. A

10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160/100

mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciar y ajustar a tiempo dos
medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola pastilla que haya
demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. A

10.10 El tratamiento de la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan

demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Los
inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina se
recomiendan como tratamiento de primera línea para la hipertensión en personas
con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias. A

10.11 Por lo general, se requiere una terapia con múltiples medicamentos para
alcanzar los objetivos de presión arterial. Sin embargo, no deben utilizarse
combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de
angiotensina ni combinaciones de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los
receptores de angiotensina con inhibidores directos de la renina. A
10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a
la dosis máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el
tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con
diabetes y una relación albúmina-creatinina urinaria ≥300 mg/g de creatinina A o
30–299 mg/g de creatinina. B Si no se tolera una clase, la otra debe ser
sustituida. B

10.13 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador del
receptor de angiotensina o un diurético, la creatinina sérica/tasa de filtración
glomerular estimada y los niveles de potasio sérico deben controlarse al menos
una vez al año. B

GESTIÓN DE LÍPIDOS
10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está
indicada); aplicación de un patrón de alimentación de estilo mediterráneo o
enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH); reducción de grasas
saturadas y grasas trans; aumento de la ingesta dietética de ácidos grasos n-3,
fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; y se debe recomendar el aumento
de la actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar
enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes. A

10.16 Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico para

pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dL [1,7 mmol/L]) y/o
colesterol HDL bajo (<40 mg/dL [1,0 mmol/L] para hombres, < 50 mg/dL [1,3
mmol/L] para mujeres). C

TERAPIA CONTINUA Y MONITOREO CON

PANEL DE LÍPIDOS
10.17 En adultos que no toman estatinas u otra terapia hipolipemiante, es
razonable obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes,
en una evaluación médica inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si es menor
de 40 años, o con mayor frecuencia. si está indicado. E

10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de estatinas u otra terapia para reducir
los lípidos, 4 a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y luego
anualmente, ya que puede ayudar a monitorear la respuesta a la terapia e informar
la adherencia a la medicación. mi

TRATAMIENTO CON ESTATINAS –

PREVENCIÓN PRIMARIA
10.19 Para pacientes con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de
la terapia de estilo de vida. A

10.20 Para pacientes con diabetes de 20 a 39 años de edad con factores de

riesgo adicionales de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede ser
razonable iniciar la terapia con estatinas además de la terapia de estilo de vida. C

10.21 En pacientes con diabetes de alto riesgo, especialmente aquellos con

múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de 50
a 70 años, es razonable usar una terapia de alta intensidad con estatinas. B

10.22 En adultos con diabetes y un riesgo de enfermedad cardiovascular

aterosclerótica a 10 años del 20 % o más, puede ser razonable agregar ezetimiba
a la terapia con estatinas máximamente tolerada para reducir los niveles de
colesterol LDL en un 50 % o más. C

TRATAMIENTO CON ESTATINAS –

PREVENCIÓN SECUNDARIA
10.23 Para los pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, la terapia con estatinas de alta intensidad debe
agregarse a la terapia del estilo de vida. A

10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica considerados de muy alto riesgo utilizando criterios específicos, si
el colesterol LDL es ≥70 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatina,
considerar agregar una terapia adicional para reducir el LDL (como ezetimiba o un
inhibidor de PCSK9). A
10.25 Para los pacientes que no toleran la intensidad prevista, se debe utilizar la
dosis de estatina máxima tolerada. E

10.26 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con
estatinas, es razonable continuar el tratamiento con estatinas. B

10.27 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar la
terapia con estatinas después de discutir los beneficios y riesgos potenciales. C

10.28 La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. B

TRATAMIENTO DE OTRAS FRACCIONES U

OBJETIVOS DE LIPOPROTEÍNAS
10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL, evalúe
las causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere la terapia médica para
reducir el riesgo de pancreatitis. C

10.30 En adultos con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o no

en ayunas 175–499 mg/dl), los médicos deben abordar y tratar los factores del
estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico), factores secundarios (diabetes,
enfermedad hepática o renal crónica y/o enfermedad nefrótica). síndrome,
hipotiroidismo) y medicamentos que elevan los triglicéridos. C

10.31 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores

de riesgo cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado
pero triglicéridos elevados (135–499 mg/dL), se puede considerar la adición de
etilo de icosapento para reducir el riesgo cardiovascular. A

OTRA TERAPIA COMBINADA

10.32 No se ha demostrado que el tratamiento combinado con estatinas y fibratos
mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, por lo
general, no se recomienda.

10.33 No se ha demostrado que una terapia de combinación de estatina más

niacina brinde un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con
estatina sola, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos
secundarios adicionales y, en general, no se recomienda . A

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
10.34 Usar la terapia con aspirina (75–162 mg/día) como estrategia de prevención
secundaria en personas con diabetes y antecedentes de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica. A

10.35 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la

aspirina documentada, se debe usar clopidogrel (75 mg/día). B

10.36 La terapia antiplaquetaria doble (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor

de P2Y12) es razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo
y puede tener beneficios más allá de este período. A

10.37 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria

dual para pacientes con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo
riesgo de sangrado para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.38 La terapia combinada con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán se debe
considerar para pacientes con enfermedad arterial coronaria y/o periférica estable
y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos adversos importantes en las
extremidades y cardiovasculares. Unaterapia con aspirina

10.39 (75-162 mg/día) puede considerarse como una estrategia de prevención

primaria en aquellos con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular,
después de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al
aumento comparable del riesgo de sangrado. A

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR –
DETECCIÓN
10.40 En pacientes asintomáticos, no se recomienda la detección rutinaria de la
enfermedad de las arterias coronarias, ya que no mejora los resultados, siempre
que se traten los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. A
10.41 Considerar investigaciones para la enfermedad de las arterias coronarias en
presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. ej.,
disnea inexplicable, malestar torácico); signos o síntomas de enfermedad vascular
asociada, incluidos soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente
cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o anomalías en el
electrocardiograma (p. ej., ondas Q). mi

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR –
TRATAMIENTO
10.42 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad
cardiovascular aterosclerótica establecida o enfermedad renal establecida, se
recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 o un agonista del
receptor del péptido similar al glucagón 1 con beneficio demostrado en la
enfermedad cardiovascular (Tabla 10.3B y Tabla 10.3C) como como parte de los
regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y/o
hipoglucemiantes. A

10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica establecida, múltiples factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal diabética, se recomienda un
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio cardiovascular
demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores
y /u hospitalización por insuficiencia cardiaca. A

10.42b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un agonista del receptor del péptido
1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.42c En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular

aterosclerótica establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, terapia combinada con un inhibidor del
cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio cardiovascular demostrado y un
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular
demostrado puede considerarse para la reducción adicional del riesgo de eventos
cardiovasculares y renales adversos. A

10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con

fracción de eyección reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador de
sodio-glucosa 2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para
reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte
cardiovascular. A

10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida,

particularmente enfermedad de las arterias coronarias, se recomienda la terapia
con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. A

10.45 En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta deben
continuarse durante 3 años después del evento. B

10.46 El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de

eyección reducida debe incluir un β-bloqueador con un beneficio comprobado en
los resultados cardiovasculares, a menos que esté contraindicado. A10.47 En
pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede
continuar con la metformina para reducir la glucosa si la tasa de filtración
glomerular estimada permanece >30 ml/min/1,73 m2, pero debe evitarse en
pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia cardíaca. B

Enfermedad renal crónica y gestión de

riesgos
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA – DETECCIÓN
11.1a Al menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej.,
cociente entre albúmina y creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración
glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de ≥5
años y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 independientemente de
tratamiento. B

11.1b Los pacientes con diabetes y albúmina urinaria ≥300 mg/g de creatinina y/o
una tasa de filtración glomerular estimada de 30 a 60 ml/min/1,73 m2 deben
controlarse dos veces al año para guiar el tratamiento. B
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA –
TRATAMIENTO
11.2 Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la
progresión de la enfermedad renal crónica. A

11.3a Para pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética, se recomienda el

uso de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con una
tasa de filtración glomerular estimada ≥25 ml/min/1,73 m2 y albúmina urinaria
≥300 mg/g de creatinina para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica
y los eventos cardiovasculares. A

11.3b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, considerar el

uso adicional de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 para reducir el
riesgo cardiovascular cuando la tasa de filtración glomerular estimada y la
albúmina creatinina urinaria son ≥25 ml/min/1,73 m2 o ≥300 mg /g,
respectivamente (Fig. 9.3). A

11.3c En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares o progresión de la enfermedad renal crónica o que no
pueden usar un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2, se recomienda
un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos
(finerenona) para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y eventos
cardiovasculares (Tabla 9.2). A

11.3d En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen ≥300 mg/g de
albúmina urinaria, se recomienda una reducción del 30 % o más en mg/g de
albúmina urinaria para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica. B

11.4 Se recomienda la optimización del control de la presión arterial y la reducción

de la variabilidad de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la
progresión de la enfermedad renal crónica. A

11.5 No interrumpir el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos

menores de la creatinina sérica (≤30 %) en ausencia de depleción de volumen. A

11.6 Para las personas con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior no
dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de un máximo
de 0,8 g/kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). A Para los
pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de
proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos
pacientes de diálisis. B
11.7 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un
inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina para
aquellos con una proporción de albúmina a creatinina urinaria moderadamente
elevada (30–299 mg/g de creatinina) B y se recomienda enfáticamente para
aquellos con cociente albúmina/creatinina ≥300 mg/g de creatinina y/o tasa de
filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2. A

11.8 Controle periódicamente los niveles de potasio y creatinina sérica para

detectar el desarrollo de un aumento de la creatinina o cambios en el potasio
cuando se usan inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de
angiotensina o diuréticos. B

11.9 No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores

de angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal crónica en
pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, proporción normal de
albúmina a creatinina en orina (<30 mg/g de creatinina) y estimación normal. tasa
de filtración glomerular. A

11.10 Los pacientes deben ser derivados para evaluación por un nefrólogo si
tienen una tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2. A11.11
Derivar de inmediato a un nefrólogo en caso de incertidumbre sobre la etiología de
la enfermedad renal, problemas de manejo difíciles y enfermedad renal que
progresa rápidamente. A

Retinopatía, neuropatía y cuidado de

los pies
RETINOPATÍA DIABÉTICA
12.1 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión
de la retinopatía diabética. A

12.2 Optimizar el control de la presión arterial y los lípidos séricos para reducir el
riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A
DETECCIÓN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
12.3 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular
completo y con dilatación inicial realizado por un oftalmólogo u optometrista dentro
de los 5 años posteriores al inicio de la diabetes. B

12.4 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular
completo y con dilatación inicial realizado por un oftalmólogo u optometrista en el
momento del diagnóstico de diabetes. B

12.5 Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares anuales

y la glucemia está bien controlada, entonces se puede considerar la detección
cada 1 o 2 años. Si hay algún nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u
optometrista debe repetir los exámenes posteriores de retina dilatada al menos
una vez al año. Si la retinopatía está progresando o amenaza la vista, se
requerirán exámenes con mayor frecuencia. B

12.6 Los programas que utilizan fotografías de la retina (con lectura remota o el
uso de una herramienta de evaluación validada) para mejorar el acceso a la
detección de la retinopatía diabética pueden ser estrategias de detección
adecuadas para la retinopatía diabética. Dichos programas deben proporcionar
vías para la derivación oportuna para un examen ocular completo cuando esté
indicado. B

12.7 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que planean quedarse
embarazadas o que están embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el
riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. B

12.8 Se deben realizar exámenes oculares antes del embarazo o en el primer

trimestre en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego se debe
monitorear a las pacientes cada trimestre y durante 1 año después del parto,
según lo indique el grado de retinopatía. B

TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA
DIABÉTICA
12.9 Remita de inmediato a los pacientes con cualquier nivel de edema macular
diabético, retinopatía diabética no proliferativa moderada o peor (un precursor de
la retinopatía diabética proliferativa) o cualquier retinopatía diabética proliferativa a
un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo de la
retinopatía diabética. Unaterapia de fotocoagulación con láser Panretinal

12.10 está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con
retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía
diabética no proliferativa grave. A

12.11 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular

son una alternativa razonable a la fotocoagulación con láser panretinal tradicional
para algunos pacientes con retinopatía diabética proliferativa y también reducen el
riesgo de pérdida de visión en estos pacientes. A

12.12 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular

están indicadas como tratamiento de primera línea para la mayoría de los ojos con
edema macular diabético que afecta el centro foveal y altera la agudeza de la
visión. A

12.13 La fotocoagulación macular focal/en rejilla y las inyecciones intravítreas de

corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con edema macular diabético
persistente a pesar de la terapia previa con factor de crecimiento endotelial
antivascular o en ojos que no son candidatos para este enfoque de primera
línea. A

12.14 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con

aspirina para cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de
hemorragia retiniana. A

DETECCIÓN DE NEUROPATÍA
12.15 Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar neuropatía diabética
periférica a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del
diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una vez al año a partir de entonces. B

12.16 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una

anamnesis cuidadosa y una evaluación de la temperatura o la sensación de
pinchazo (función de las fibras pequeñas) y la sensación de vibración utilizando un
diapasón de 128 Hz (para la función de las fibras grandes). Todos los pacientes
deben someterse a pruebas anuales de monofilamento de 10 g para identificar los
pies en riesgo de ulceración y amputación. B
12.17 Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben evaluarse en
pacientes con complicaciones microvasculares. mi

TRATAMIENTO DE NEUROPATÍA
12.18 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de
neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y para retardar la progresión de la
neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. B

12.19 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la
neuropatía diabética periférica B y los síntomas de la neuropatía autonómica y
para mejorar la calidad de vida. E

12.20 Se recomiendan pregabalina, duloxetina o gabapentina como tratamientos

farmacológicos iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. A

CUIDADO DE LOS PIES

12.21 Realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para
identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. B

12.22 A los pacientes con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o

amputación previa se les debe inspeccionar los pies en cada visita. B

12.23 Obtenga antecedentes de ulceración, amputación, pie de Charcot,

angioplastia o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y
evalúe los síntomas actuales de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y
enfermedad vascular (fatiga de piernas, claudicación). B

12.24 El examen debe incluir la inspección de la piel, la evaluación de las

deformidades del pie, la evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g
con al menos otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración) y la evaluación
vascular, incluidos los pulsos en las piernas y los pies. B

12.25 Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos pedales disminuidos o

ausentes deben ser referidos para el índice tobillo-brazo y para una evaluación
vascular adicional, según corresponda. C
12.26 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para personas con úlceras en
los pies y pies de alto riesgo (p. ej., pacientes en diálisis y aquellos con pie de
Charcot o úlceras o amputaciones previas). B

12.27 Derive a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de

complicaciones previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad
protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica a especialistas
en cuidado de los pies para recibir atención preventiva continua y vigilancia de por
vida. C

12.28 Proporcionar educación preventiva general sobre el autocuidado de los pies

a todos los pacientes con diabetes. B

12.29 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes

con diabetes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades
en los pies, úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o
antecedentes de amputación. B

Adultos mayores
RESUMEN DE ADULTOS MAYORES
13.1 Considerar la evaluación de los dominios médicos, psicológicos, funcionales
(capacidades de autocontrol) y sociales en adultos mayores para proporcionar un
marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el control de la
diabetes. B

13.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro

cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad)
en adultos mayores, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y
disminuir la calidad de vida. B

FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
13.3 Se deben realizar exámenes de detección para la detección temprana de
deterioro cognitivo leve o demencia para adultos de 65 años de edad o mayores
en la visita inicial, anualmente y según corresponda. B
HIPOGLUCEMIA
13.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia que los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben
determinarse y abordarse en las visitas de rutina. B

13.5 Para adultos mayores con diabetes tipo 1, se debe considerar el monitoreo
continuo de glucosa para reducir la hipoglucemia. A

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

13.6 Los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades
crónicas coexistentes y una función cognitiva y un estado funcional intactos deben
tener objetivos glucémicos más bajos (como A1C inferior al 7,0–7,5 % [53–58
mmol/mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas
coexistentes las enfermedades, el deterioro cognitivo o la dependencia funcional
deben tener objetivos glucémicos menos estrictos (como A1C inferior al 8,0 % [64
mmol/mol]). C

13.7 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse
razonablemente como parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia
que provoque síntomas o el riesgo de complicaciones por hiperglucemia aguda
debe evitarse en todos los pacientes. C

13.8 La detección de complicaciones de la diabetes debe individualizarse en

adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que
conducirían a un deterioro funcional. C

13.9 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está

indicado en la mayoría de los adultos mayores. C

13.10 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe

individualizarse en adultos mayores considerando el marco temporal de
beneficio. La terapia de reducción de lípidos y la terapia con aspirina pueden
beneficiar a las personas con una esperanza de vida al menos igual al período de
tiempo de los ensayos de prevención primaria o de intervención secundaria. mi
GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA
13.11 Se recomienda una nutrición y un consumo de proteínas óptimos para los
adultos mayores; Se debe alentar el ejercicio regular, incluida la actividad
aeróbica, el ejercicio con pesas y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los
adultos mayores que pueden participar de manera segura en tales actividades. B

13.12 Para adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad

para hacer ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención
intensiva en el estilo de vida centrada en cambios en la dieta, actividad física y
pérdida de peso modesta (p. ej., 5–7 %) por sus beneficios sobre la calidad de
vida, la movilidad y el funcionamiento físico, y el control de los factores de riesgo
cardiometabólico. A

TERAPIA FARMACOLÓGICA
13.13 En adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia,
se prefieren las clases de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. B

13.14 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en adultos mayores y debe

evitarse. B

13.15 Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes

complejos para reducir el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia, si se puede lograr
dentro del objetivo de A1C individualizado. B

13.16 Considere los costos de la atención y las reglas de cobertura del seguro al
desarrollar planes de tratamiento para reducir el riesgo de incumplimiento
relacionado con los costos. B

TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA

ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS
13.17 Considerar la educación diabética para el personal de los centros de
atención y rehabilitación a largo plazo para mejorar el control de los adultos
mayores con diabetes. E
13.18 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo
necesitan una evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos
individualizados y elegir los agentes hipoglucemiantes apropiados en función de
su estado clínico y funcional. mi

ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

13.19 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes,
los proveedores deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad
de la atención. No es necesario un control estricto de la glucosa y la presión
arterial E, y se puede considerar la simplificación de los regímenes. De manera
similar, la intensidad del control de los lípidos se puede relajar y puede ser
apropiado retirar la terapia para reducir los lípidos. A

13.20 La comodidad general, la prevención de síntomas angustiantes y la

preservación de la calidad de vida y la dignidad son objetivos principales para el
control de la diabetes al final de la vida. C

Manejo de la diabetes en el embarazo

ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCIÓN
15.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes
y potencial reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe
incorporarse a la atención diabética de rutina. A

15.2 Se debe analizar la planificación familiar y se debe prescribir y usar un

método anticonceptivo eficaz (con consideración de anticonceptivos reversibles de
acción prolongada) hasta que el régimen de tratamiento y la A1C de la mujer estén
optimizados para el embarazo. A

15.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de

lograr niveles de glucosa tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad,
idealmente A1C <6,5 % (48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías
congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y otros complicaciones A
ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN
15.4 Idealmente, las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un
embarazo deben ser tratadas desde antes de la concepción en una clínica
multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina
materno-fetal, un nutricionista dietista registrado y un especialista en atención y
educación en diabetes, cuando esté disponible. B

15.5 Además de la atención enfocada en lograr los objetivos glucémicos A, la

atención preconcepcional estándar debe aumentarse con un enfoque adicional en
nutrición, educación diabética y detección de comorbilidades y complicaciones
diabéticas. mi

15.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un
embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre
el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. Idealmente, los
exámenes de los ojos dilatados deben realizarse antes del embarazo o en el
primer trimestre, y luego las pacientes deben ser monitoreadas cada trimestre y
durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía y según
lo recomiende el oftalmólogo. B

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO

15.7 Se recomienda el autocontrol posprandial y en ayunas de la glucosa en
sangre tanto en la diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente
en el embarazo para lograr niveles óptimos de glucosa. Los objetivos de glucosa
son glucosa plasmática en ayunas <95 mg/dl (5,3 mmol/l) y glucosa posprandial
de 1 h <140 mg/dl (7,8 mmol/l) o glucosa posprandial de 2 h <120 mg/dl (6,7
mmol/l). L). Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben medir la
glucosa en sangre antes de las comidas. B

15.8 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente

más baja en el embarazo normal que en las mujeres no embarazadas
normales. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6 % (42 mmol/mol)
si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede
reducirse a <7 % (53 mmol/mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. B

15.9 Cuando se usa además del control de glucosa en sangre pre y posprandial, el
control continuo de glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la
diabetes y el embarazo. B
15.10 Cuando se utiliza además de la monitorización de la glucosa en sangre
dirigida a los objetivos preprandiales y posprandiales tradicionales, la
monitorización continua de la glucosa en tiempo real puede reducir la macrosomía
y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado con diabetes tipo 1. B

15.11 Las métricas de monitoreo continuo de la glucosa se pueden usar además

del autocontrol de la glucosa en sangre, pero no se deben usar como un sustituto,
para lograr los objetivos glucémicos pre y posprandiales óptimos. E

15.12 Los cálculos de indicadores de manejo de glucosa y A1C estimados

comúnmente utilizados no deben usarse en el embarazo como estimaciones de
A1C. C

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
15.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente
esencial del control de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para
el tratamiento de muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es necesario para
alcanzar los objetivos glucémicos. A

15.14 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la

diabetes mellitus gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como
agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan la placenta hacia el feto. A
Otros medicamentos hipoglucemiantes orales e inyectables sin insulina carecen
de datos de seguridad a largo plazo.

15.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico

e inducir la ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre. A

15.16 Las visitas de telesalud para mujeres embarazadas con diabetes mellitus
gestacional mejoran los resultados en comparación con la atención presencial
estándar. A
MANEJO DE DIABETES TIPO 1 PREEXISTENTE
Y DIABETES TIPO 2 EN EL EMBARAZO: USO DE
INSULINA
15.17 Se debe usar insulina para el control de la diabetes tipo 1 en el embarazo. R
La insulina es el agente preferido para el control de la diabetes tipo 2 en el
embarazo. B

15.18 Tanto las inyecciones diarias múltiples como la tecnología de bomba de

insulina pueden usarse en embarazos complicados por diabetes tipo 1. C

PREECLAMPSIA Y ASPIRINA
15.19 A las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe recetar aspirina en
dosis bajas de 100 a 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación
para reducir el riesgo de preeclampsia. La dosis de EA de 162 mg/día puede ser
aceptable E; actualmente, en los EE. UU., la aspirina en dosis bajas está
disponible en tabletas de 81 mg.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EMBARAZO Y

LAS DROGAS
15.20 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere
un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo
de hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento fetal deficiente. E

15.21 Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (es decir,

los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, las
estatinas) deben suspenderse en la concepción y evitarse en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que no usan métodos anticonceptivos
confiables. B
ATENCIÓN POSPARTO
15.22 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente
después del parto, y los requisitos de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que
a menudo son aproximadamente la mitad de los requisitos previos al embarazo
para los primeros días posteriores al parto. C

15.23 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres
con diabetes en edad reproductiva. A

15.24 Examine a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus

gestacional entre las 4 y las 12 semanas posteriores al parto, utilizando la prueba
de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y criterios de diagnóstico clínicamente
apropiados que no sean de embarazo. B

15.25 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con

prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o
metformina para prevenir la diabetes. A

15.26 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben

someterse a exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes
tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años. B

15.27 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben

buscar pruebas de detección de diabetes antes de la concepción y atención previa
a la concepción para identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones
congénitas. E

15.28 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el

autocuidado. mi

Atención de la diabetes en el hospital

ESTÁNDARES DE PRESTACIÓN DE ATENCIÓN
HOSPITALARIA
16.1 Realice una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o
hiperglucemia (glucosa en sangre >140 mg/dL [7,8 mmol/L]) admitidos en el
hospital si no se realizó en los 3 meses anteriores. B
16.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos escritos o
computarizados validados que permitan ajustes predefinidos en la dosis de
insulina en función de las fluctuaciones glucémicas. B

PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA DIABETES

EN EL HOSPITAL
16.3 Cuando atienda a pacientes hospitalizados con diabetes, consulte con un
equipo especializado en control de diabetes o glucosa cuando sea posible. C

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN PACIENTES

HOSPITALIZADOS
16.4 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia
persistente a partir de un umbral ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L) (comprobado en dos
ocasiones). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un rango
objetivo de glucosa de 140 a 180 mg/dL (7.8 a 10.0 mmol/L) para la mayoría de
los pacientes en estado crítico y no crítico. A

16,5 Los objetivos más estrictos, como 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L), pueden
ser apropiados para pacientes seleccionados si se pueden lograr sin una
hipoglucemia significativa. C

TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
16.6 La insulina basal o un régimen de corrección de insulina basal más bolo es el
tratamiento preferido para los pacientes hospitalizados que no están en estado
crítico con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada por la boca. A

16.7 Un régimen de insulina con componentes basales, prandiales y de corrección

es el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con una buena
ingesta nutricional. A
16.8 Se desaconseja encarecidamente el uso de un régimen de insulina de escala
móvil únicamente en el entorno hospitalario para pacientes hospitalizados. A

HIPOGLUCEMIA
16.9 Cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar e implementar un
protocolo de manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir
y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el
hospital deben documentarse en la historia clínica y rastrearse para mejorar la
calidad/evaluación de la calidad. E

16.10 Para pacientes individuales, los regímenes de tratamiento deben revisarse y

cambiarse según sea necesario para prevenir una mayor hipoglucemia cuando se
documente un valor de glucosa en sangre de <70 mg/dL (3,9 mmol/L). C

TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL ENTORNO

AMBULATORIO
16.11 Debe haber un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual con
diabetes. B