ANEMIA EN EL EMBARAZO

DEFINICION DEL ABORTO

EL Aborto aunque tiene múltiples formas de considerarlo podríamos definirlo como la interrupción
del embarazo sea esta de manera natural o espontanea, y también de manera provocada, además
podríamos agregar que en muchas literaturas se puede considerar aborto a la pérdida del producto
antes de las 20 semanas de gestación o si este tiene un peso menos de 500 gramos.

El aborto espontáneo se define como la pérdida involuntaria del embarazo antes de que el feto sea
viable, o sea, a las 22 semanas de gestación. Se denomina aborto precoz a aquel que ocurre antes de
las 8 semanas de gestación, correspondiendo al 80% de los abortos espontáneos. El resto ocurre
entre las 13 y 14 semanas de gestación y se denominan como abortos tardíos. Esta clasificación
tiene cierta utilidad clínica ya que la mayoría de los abortos precoces corresponden a huevos
aberrantes o anembriónicos, mientras que los abortos con feto son generalmente tardíos (Menéndez-
Velázquez, J. F. (2013). El manejo del aborto y sus complicaciones. Gaceta Médica de México,
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La Organización Mundial de la Salud, con el objetivo de unificar criterios y no subestimar la muerte

del feto, en 1977 definió el aborto como: “La expulsión o extracción uterina de un embrión o feto
de 500 g o menos”. Más tarde, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO),
estableció la edad gestacional de 22 semanas, que coincide aproximadamente con el peso
establecido por la OMS (MSP. (2013). Guia practica
clinica. Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Guia
Practica Clinica.)

EPIDEMIOLOGIA

En este capítulo podremos enfocarnos tanto en la demografía del lugar a estudiar que en
este caso es El Hospital Mariana de Jesús, así como también la epidemiologia a nivel
nacional y mundial y los aspectos correspondientes discutidos acerca del aborto.
La Mariana de Jesús corresponde a la parroquia Febres Cordero de Guayaquil, de la cual la
población que se encuentra hasta el 2012 donde se hizo el censo corresponde a 343.836
habitantes que sería mi base de población, de acuerdo a esto tenemos que tener en cuenta la
cantidad de mujeres en la edad comprendida entre los 12 y 19 años que llegaron a la
emergencia en estos dos años presentando cualquier tipo de aborto para ser atendidas en la
unidad de salud y sacar un porcentaje según la cantidad de población general de dicha
parroquia, teniendo en cuanta también que este centro por mucho tiempo fue una referencia
nacional, viniendo tanto mujeres embarazadas como no alrededor de la ciudad y el país.
Según el INEC en nuestro país se considera al aborto no especificado como causa de
muerte materna en el noveno lugar con el 1.94% en el año 2013.
Hay que evaluar que la mayoría de los abortos espontáneos suceden con mayor frecuencia
en los extremos de la vida sean, pero principalmente en mujeres con una edad mayor a los
30 años que va de un 24% a un 93 % en mujeres de más de 45 años, pero nuestro trabajo se
enfoca en menores de 19 años donde según la literatura suceden en un 13.9% y aunque su
cantidad sea menor en estas mujeres las repercusiones influyen tanto fisiológicamente
como psicológicamente para futuros embarazos.
La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se
presente la siguiente menstruación. Del total de concepciones, 30% se pierden por fallas
en la implantación, 30% por abortos preclínicos, 10% por abortos clínicos y 30% nacen
vivos.
La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre las primeras 12 semanas
y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20; 1% de todas las mujeres presentan un aborto
recurrente. Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontáneos, se
observa que, en las adolescentes, puede alcanzar entre 10% y 12%, mientras que, en las
mayores de 40 años, el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces, y aumenta
progresivamente con la edad. Del 15% al 20% de los embarazos que se diagnostican
clínicamente se pierden en el primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna
repercusión materna.
Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal como materno o paterno que
producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la gestación. En la mitad o dos
terceras partes de los casos están asociados alteraciones cromosómicas. Las anormalidades
en el desarrollo y crecimiento del embrión son las causas más frecuentes de pérdida de la
gestación, tanto subclínica como clínicamente reconocibles; el resto son dismórficos, con
crecimiento disminuido o con productos muy macerados como para poder examinarse.
Alrededor del 30% al 50% de los abortos espontáneos son citogenéticamente anormales; las
anormalidades en el cariotipo llegan a ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestación y
30% a las 16-19 semanas de gestación. (MSP. (2013). Guia practica clinica. Diagnóstico y
tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Guia Practica
Clinica.)

La frecuencia del aborto espontáneo varía según la celeridad con la que se identifica. Por
2
ejemplo, Wilcox et al. (1988) estudiaron a 221 mujeres sanas a lo largo de 707 ciclos
menstruales. Observaron que 31% de los embarazos se pierde después de su implantación.
Es importante señalar que, con el uso de análisis altamente específicos para detectar
concentraciones mínimas de gonadotropina coriónica humana b sérica (hCG-b) en la
madre, 66% de estos abortos se consideró silencioso en términos clínicos.

CLINICA Y CLASIFICACION

Primero hay que ver los tres grupos: espontaneo, provocado y terapéutico. De ahí se
subclasifican en las siguientes con cada uno de sus características correspondientes:
Amenaza de Aborto: Se caracteriza por la presencia de vitalidad del feto, más sangrado a
nivel uterino de diferente cantidad, con dolor tipo cólico a nivel de hipogastrio que se puede
irradiar a zona lumbar, y la altura uterina si es correspondiente a la edad gestacional su
característica es que no hay dilatación del cuello uterino. El manejo en la amenaza de
aborto es primero realizar los exámenes correspondientes tanto de embarazado como de
sangre y orina incluido VDRL, también se recomienda reposo en cama, hidratación y
disminución de actividad física y sexual, normalmente se manda tocoliticos y progesterona
que se habla más adelante.

Aborto Inevitable: Primero el fondo uterino me demarca una edad gestacional igual o
menor a la esperada, el sangrado uterino se encuentra en gran cantidad o con ruptura de
membranas con pérdida del líquido amniótico, puede o no haber dilatación del cuello
uterino.
Aborto Incompleto: En este tipo de aborto se puede visualizar la expulsión de parte del
producto, hay sangrado uterino acompañado de dolor tipo cólico a nivel de hipogastrio con
una intensidad variable, y hay dilatación del cuello uterino evidente, con el fondo uterino
no acorde a la edad gestacional.

Aborto en evolución o aborto inminente: Es la expulsión del tejido ovular, además dolor
tipo cólico progresivo en frecuencia e intensidad, el volumen uterino no es acorde a la edad
gestacional con sangrado uterino de cantidad moderada, más una dilatación del cuello
uterino considerable.

Aborto completo: Se caracteriza por la expulsión completa del producto, con esto hay
disminución tanto del sangrado como del dolor y luego de la expulsión se consigue que el
orificio del cuello uterino se cierre.

Aborto diferido: Se caracteriza principalmente por un volumen menor a la de la edad

gestacional por amenorrea, en el monitoreo hay ausencia de latidos fetales, pero no hay
cambios a nivel del cérvix.

Aborto séptico: Puede presentarse en cualquiera del tipo de aborto, se caracteriza por una
secreción hematopurulenta a través del cuello uterino con olor fétido, hay fiebre sin ningún
otro foco de infección, hipersensibilidad supra púbica más dolor a la movilización del
cuello uterino y del útero, con alteraciones de la dinámica general con malestar general,
inapetencia sudoración, escalofríos, signos vegetativos en cuestión.

Aborto habitual o recurrente: Tiene una frecuencia de aparición del 0,3%. Se define como
la aparición de tres o más abortos consecutivos, o más de cinco, cuando se han tenido
embarazos a término entre ellos.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Las causas del aborto son múltiples entre ellas podemos destacar las modificables que
tienen que ver tanto del estilo de vida, así como también factores no modificables como
enfermedades latentes.
Causas Genéticas: es la causa que con mayor frecuencia en los abortos principalmente si
estos se presentan recurrentemente.
Son resultado de alteraciones en la meiosis, sus progenitores tienen cariotipos normales y
las anomalías más frecuentes son la trisomía autosómica, la triploidia, la monosomía X, la
tetraploidia y las alteraciones en la reordenación de cromosomas. Estas anomalías se
encuentran en el 80% de los huevos aberrantes
y en 5 a 10% de los abortos en que hay feto (Menéndez-Velázquez, J. F. (2013). El manejo
del aborto y sus complicaciones. Gaceta Médica de México)

Deficiencia de la Progesterona: que se la atribuye a la mayoría de los casos de abortos

relacionados con miomatosis uterina o que se le haya realizado un cerclaje cervical.

La mayoría de las evidencias de deficiencia de progesterona se derivan de estudios que

demuestran que la insuficiencia de la fase lútea es más frecuente en pacientes con abortos
recurrentes que en mujeres control. (Menéndez-Velázquez,
J. F. (2013). El manejo del aborto y sus complicaciones. Gaceta Médica de México)

Por su ayuda a la contracción uterina y por su baja producción de teratogenicidad es usada

sin discriminación para el tratamiento de la amenaza de aborto que llegue a la emergencia.

Causa Endocrinológica: entre estas estará el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la diabetes

mellitus. En la diabetes mellitus, aunque no se ha comprobado se ha podido observar que
en la mayoría de los abortos recibidos las madres han contado con una glicemia y una
hemoglobina glicosilada elevada, además contando con el sobrepeso y la obesidad y que
estas mujeres son más propensas a durante el embarazo desarrollar diabetes y en ellas se
presenta con mayor frecuencia perdidas.

Síndrome de Ovario Poliquístico: en estas mujeres también hay un trastorno hormonal y

esto se debe a que la cantidad de hormona luteinizante que se presenta en este trastorno es
dañina para el cuerpo lúteo. La supresión de la función pituitaria con agonistas de la
hormona liberadora de las gonadotropinas, seguida de la administración de gonadotropina
coriónica humana ha demostrado
ser útil para prevenir este tipo de abortos. (Menéndez-Velázquez, J. F. (2013). El manejo
del aborto y sus complicaciones. Gaceta Médica de México).
Hematoma Subcorionico: es una causa frecuente de hemorragia en el primer trimestre, pero
no es una causa frecuente de aborto, su seguimiento es ultrasonográfico, tiende
habitualmente a la reabsorción y la estimación del tamaño del hematoma permite establecer
un pronóstico: a mayor hematoma, peor pronóstico, sobre todo cuando la hemorragia es
persistente. La presencia de hematomas intrauterinos durante el embarazo es motivo para
considerar a éste como de alto riesgo.

Otras Causas: Tenemos los siguientes:

Infecciones por Micoplasma hominis y Urea plasma urealyticum

Anomalías anatómicas: constituyen del 10 al 15% de las causas de aborto entre ellas
tenemos las anormalidades de fusión del conducto Mülleriano se acompañan de cérvix
incompetente, tabiques uterinos, o sinequias uterinas postlegrados anteriores, miomas
uterinos que no permite el adecuado crecimiento del feto y disminución de su aporte
sanguíneo, pólipos uterinos de más de 2 cm.
El Cérvix Incompetente es una causa bien reconocida de pérdida de embarazo al inicio o
final del segundo trimestre. El diagnostico de esta anomalía de la hace por la clínica con
antecedentes de perdidas tardías indoloras con protrusión o ruptura de las membranas. Se
realiza un estudio ultrasonográfico del cérvix para confirmar el diagnóstico.
Síndrome de anticuerpo antifosfolipídicos: es una causa bien reconocida de aborto
espontáneo. Hay varios anticuerpos antifosfolípidos, de los cuales los más importantes son:
el anticoagulante lúpico, el anticuerpo anticardiolipina y el anticuerpo que causa la prueba
falsa positiva para la sífilis. La presencia de alguno o varios de los tres anticuerpos
antifosfolípido se asocia con pérdidas recurrentes de embarazo, episodios de trombosis
arteriales o venosas,
preeclampsia grave o de aparición precoz, retardo en el crecimiento intrauterino y corea
gravídica. La mayoría de las pérdidas del embarazo aparecen entre las 14 y 18 semanas de
gestación y hasta un 28% de las pacientes presentan trombosis. (El Manejo del Aborto
Espontaneo y sus Complicaciones 2003).
El consumo de alcohol incluso moderado en etapas tempranas del embarazo se asocia a
aborto. (MSP. (2013). Guia practica clinica. Diagnóstico y tratamiento del aborto
espontáneo, incompleto, diferido y recurrente. Guia Practica Clinica.)

DIAGNOSTICO

Para el diagnostico la podemos dividir en tres pilares primordiales los cuales son:
anamnesis que incluye el correcto interrogatorio de la paciente incluyendo los antecedentes
que son importantes en la base de datos de las historias clínicas que me permiten valorar o
considerar las posibles causas del aborto así como también el adecuado manejo de la mujer,
examen físico, que en primer lugar está el tacto bimanual que me permite palpar la cantidad
que se pierde así como también edad gestacional y si el cérvix esta dilatado o no que es útil
para ver qué tipo de tratamiento se le da y finalmente la ecografía que nos permitirá
visualizar tanto vitalidad del feto, o sino la presencia de restos placentarios y ovulares así
con también consistencia y grosor del cuello uterino.
Evaluación Clínica: Tenemos que comenzar con una adecuada anamnesis, haremos esto
con datos personales y de afiliación para recabar datos en su historia clínica, antecedentes
tantos personales como familiares incluyendo los ginecoobstetricos, en la cual evaluaremos
embarazos o abortos anteriores, fecha de ultima menstruación, consumo de sustancias
psicotrópicas o de alcohol o tabaco y si usa algún método anticonceptivo, debemos evaluar
los síntomas que presenta la paciente entre estos tenemos fiebre, dolor tipo cólico a nivel de
hipogastrio, sangrado transvaginal, así como la anamnesis también hay que hacer un
correcto examen físico incluyendo una exploración bimanual donde podremos apreciar a
través del tacto la altura uterina y evaluar la apertura o no del cérvix así como también la
cantidad de sangrado que presente y si hay dolor o no a la movilización del cuello uterino.