MUERTE FETAL IN ÚTERO

Este tema es difícil de abordar desde la teoría y de la clínica porque es un momento dramático que
genera mucho desborde emocional.

Definición ACOG: ocurrencia de la muerte del producto de la gestación desde las 22 semanas de
edad gestacional o desde los 500 gramos de peso. Se utiliza el peso principalmente cuando no se
puede determinar precisamente la edad gestacional.

Definición OMS: muerte del producto de la concepción que ocurre antes o durante el trabajo de
parto. Considera a los fetos desde las 22 semanas de edad gestacional, desde los 500 gramos ó de
una longitud corporal de 25 cm.

Se puede subclasificar la muerte fetal como:

- Precoz: antes de las 24 semanas.
- Tardía: después de las 24 semanas.
- Muerte fetal: no hay distinción o precisión de la edad gestacional de la pérdida

Epidemiología
Sigue siendo en muchas áreas del mundo una mortalidad importante.
- Países desarrollados: 5,3 por cada 1000 nacidos vivos. Chile se encuentra en teoría en esa
misma tasa.
- Países subdesarrollados: 25,5 por cada 1000 nacidos vivos. En África Subsahariana 8 de
cada 10 embarazos terminan en muerte fetal debido principalmente a las condiciones en las
que se maneja el embarazo, las patologías a las que están expuestas las mujeres y el escaso
control prenatal y manejo profesional del parto.

Cifras en Chile 2000-2010

Desde el 2010 la define la muerte fetal como cualquier muerte fetal ocurrida durante la gestación sin
distinción de peso ni edad gestacional, por lo tanto, dentro de esta definición entrarían también los
abortos. El Cie10 es la institución en la cual nos basamos para especificar los diagnósticos. Por esto
vemos que la tasa de mortalidad fetal aumenta llegando a 8,5 x 1000 nacidos vivos, pero previo a
esa definición del CIE10 teníamos una tasa similar a las de los países desarrollados.

Vemos que en la década del 70 era bastante alta y luego empezó a tener un descenso importante
debido a la implementación de las políticas de regulación de la fertilidad por lo tanto eso disminuyo
la mortalidad materna que esta principalmente asociada a aborto en situaciones de clandestinidad y
también empieza a disminuir la mortalidad fetal y se mantien mas o menos estable hasta el 2005
donde hubo un leve aumento que se cree que esta asociado a este cambio en la definición al incluir
a las muertes fetales de fetos menores de 22 semanas.

CAUSAS DE MORTALIDAD FETAL

Se pueden clasificar en 3: maternas, fetales y placentarias. Acá vemos el resumen de la muerte fetal
por año en Chile (poner tabla), principalmente son las placentarias que se detectan al hacer estudios
anatomopatológicos una vez ocurrida la muerte fetal, le siguen las fetales y por último las maternas,
sin embargo en Chile hay un aumento en la causa materna, ¿por que puede ser?
La edad materna, a medida que han ido transcurriendo los años las mujeres se incorporaron al
campo laboral y estudios superiores por lo tanto han postergado la maternidad y con ello avanza la
edad materna al momento de la gestación y eso conlleva mayor riesgo o probabilidad de muerte
materna. Esta es la causa que más se repite dentro de las causas maternas, si se fijan en este
gráfico, a medida que nos vamos a los extremos de edad, la muerte materna aumenta, obviamente
en la adolescencia también, pero a medida que nos vamos envejeciendo la probabilidad de
mortalidad materna aumenta exponencialmente. Principalmente porque a mayor cantidad de años,
sobre todo mayores de 35 años se asocia que hay mayor riesgo de presentar patologías ya sea
crónicas o propias de la gestación que van a complicar el embarazo y con ello mayor probabilidad de
muerte perinatal.

Otra de las causas de muerte fetal relacionado con causas materna es la obesidad, porque se
sugiere que la obesidad, sobretodo al final de la gestación altera la función placentaria porque se
reduce la producción de mediadores que son la apelina y leptina que ayudan a regular el tono
vascular de la placenta y hay mayor riesgo de producir deterioro de la unidad fetoplacentaria y con
esto la muerte fetal, también se relaciona con la disminución de reguladores de angiogénesis es
decir la formación de nuevos vasos y el aumento de los marcadores de inflamación y del estrés
oxidativo. También con que la existencia de panículo adiposo importante puede disminuir la
percepción de movimientos fetales que es sumamente importante a la hora de controlar la gestación
porque saben que es un indicador de bienestar fetal y una de las educaciones que damos en APS
que ella debe estar atenta a los movimientos fetales, cuándo más se mueve y que es un signo de
alerta la disminución de estos movimientos para ir a urgencia.
Dentro de las enfermedades maternas, como enfermedades crónicas que pueda tener la madre, las
enfermedades autoinmunes son las principales que podrían estar relacionadas con la tasa de
muerte fetal, como es el lupus, trombofilias y las patologías renales, sobre todo las que son
consecuencia de las hipertensiones crónicas.

Dentro de las causas fetales vamos a tener principalmente las malformaciones congénitas que se va
a producir por alteraciones genéticas principalmente hereditarias también puede estar relacionadas
con factores ambientales o enfermedades maternas como la diabetes que puede producir
malformaciones congénitas en el feto, lo cual podría traer como consecuencia una muerte fetal.
Dentro de los defectos genéticos tenemos el síndrome de Turner, trisomía 18, trisomía 21, las
malformaciones del tubo neural, defectos cardíacos y las displasias músculo-esqueléticas.
Otra de las causas fetales que también son motivo de muerte fetal son las infecciones ya sea las
infecciones ascendentes asociadas principalmente a corioamnionitis y las infecciones
transplacentarias como sífilis, malaria y listeriosis, en estos casos es fundamental el manejo prenatal
a la hora de pesquisar las infecciones sobre todo las infecciones recurrentes que podrían generar
una corioamnionitis y como consecuencia tener una muerte fetal.

Otra de las causas es hipoxia intrauterina la cuál en la mayoría de los casos es el resultado de
muchas causas, como las que vimos anteriormente, que resultan en diagnóstico final de la causa de
muerte fetal. La hipoxia intrauterina viene a ser como el resultado, pero termina siendo la causa de
muerte del feto por eso muchas veces vamos a ver en los estudios anatomopatológicos que la causa
de muerte fetal fue una hipoxia intrauterina pero el estudio también debe ir dirigido a las causas de
esa hipoxia.

Dentro de las patologías placentarias, la más predominante como causa de muerte fetal es el infarto
con una tasa de 25,6% y 72 muertes fetales según este estudio, le sigue el hematoma
retroplacentario, el depósito exagerado de fibrina intervellositaria, fibrosis, necrosis, transfusión
feto-fetal en embarazos gemelares producida principalmente en embarazo monocigóticos
monocoriales, desprendimientos placentarios ya sea una separación total o parcial de la placenta del
útero, esto se produce principalmente por cambios isquémicos de la placenta que permite la
aparición del hematoma y permite el desprendimiento del órgano.

Diagnóstico
Depende del momento en que consulte la usuaria o del nivel de atención en que se realice el
diagnóstico pero el diagnóstico se tiene que realizar a través de estas características: latidos
cardiofetales ausentes, realizados con sony o con ecografía no con estetoscopio de Pinard. Siempre
el ultrasonido va a ser la mejor herramienta para confirmar la ausencia de latidos cardiofetales por lo
tanto se debiese realizar la auscultación con sony y con ecografía para poder realizar la
visualización directa del corazón fetal que permite confirmar el diagnóstico de muerte fetal también a
través de la ecografía podemos ver ausencia de movimientos respiratorios, ausencia de movimientos
fetales y puede ser también una postura anómala del feto. Siempre se recomienda confirmar con
una segunda opinión antes de establecer un diagnóstico certero, independiente de que tengamos el
mejor médico del Hospital o matrona se recomienda que sea a través de 2 opiniones y se puede
correlacionar con la clínica por ejemplo una gestante que llega a consultar por la ausencia de
percepción de movimientos fetales y que nosotros no percibimos movimientos fetales a través de la
clínica y que puede haber una altura uterina menor a lo esperado que puede correlacionarse por
ejemplo con un oligoamnios.

manejo:
Es complejo, sobre todo emocionalmente, luego de la certificación dx se debe acompañar a la
usuaria porque viene una serie de procedimientos administrativos y clínicos que deben ser
realizados.
Primero se debe iniciar la interrupción del embarazo según las condiciones obstétricas, se
recomienda que este procedimiento no se retrase más de 24 hrs. Se debe dar un tiempo adecuado a
la familia y a la gestante para que establezcan su duelo y tomen decisiones sobre los pasos que
seguirán respecto a la muerte fetal. La matrona tiene un rol muy importante en la información y
educación de la relevancia del estudio anatomopatológico del feto para poder predecir o especificar
la causa y evitar la recurrencia. previo al inicio de la interrupción se debe tener la firma del
consentimiento informado para la autopsia. (si desean no hacerlo no se realiza autopsia)

- Registrar en ficha clínica e informar a la madre.

- se registra hora de nacimiento, estado al nacer, sexo y siempre existe la posibilidad
de que la madre vea a su hijo.
- supervisar identificación del feto con los siguientes datos: nombre de la madre, sexo y
hora de suceso y solicitar evaluacíon con neonatología
- disponer de frasco o bolsa plastica de color amarillo dependiendo de la normativa de
cada servicio, para envio de muestras a unidad de anatomía patológica según la
solicitud del estudio (autorización de los padres), identificando con nombre de la
madre, hora de nacimiento, peso y sexo.

Las madres generalmente no quieren hacer autopsia por el dolor que implica el seccionar a sus
hijos, pero es importante recordar la importancia para una próxima gestación, porque nos permite
anticiparnos y abordar de manera correcta en sus próximos embarazos. La causa de muerte podría
tener recurrencia, por lo que tenemos que hacer esa educación.

La madre tiene derecho a licencia de reposo postnatal de 84 días en muertes fetales mayores a 22
semanas y la pareja o padre aumenta 10 días de permiso pagado.
En caso de muertes fetales menores de 22 semanas tiene permiso madre y padre de 7 días de
licencia médica.

Manejo de interrupción
Según manejo de condiciones obstétricas.
En un antecedente de parto vaginal, <28 sem se utiliza misoprostol por el porcentaje de éxito y
menos complicaciones, >28 sem las recomendaciones clásicas de inducción.
Antecedente de cesárea, misoprostol o uso de sonda foley se recomienda en Chile.
Siempre propiciar un parto vaginal y nunca una cesárea.

Ruta administrativa para acompañar el duelo de una familia que ha tenido una pérdida gestacional.
Tiene que hacer muchas cosas la familia, ir al registro civil en un momento en el que está
desbordada emocionalmente. Tienen que inscribir en el servicio de registro de identificación
cualquier muerte gestacional ya sea un aborto o un mortinato pero esta inscripcion es voluntaria, se
realiza en el catastro de mortinartos del registro civil y tienen que presentar el certificado de
defunción que entrega el medico obstetra y la estadistica de mortalidad fetal.
Cuando es un mortineonato se debe inscribir en el registro civil mediante la entrega del comprobante
de parto y luego se debe realizar la inscripción de fallecimiento. Entonces primero la inscripción del
nacimiento y luego la de defunción.

Siempre se puede retirar el cuerpo del niño para hacer un servicio funerario, tiene 72 horas la familia
para certificar la muerte y hacer el retiro y se debe hacer todo el trámite del registro civil primero.
Si quiere retirar el cuerpo siempre debe realizar el trámite,independiente de la edad gestacional.
En caso de que se alarguen los estudios podrían ser más de 72 horas.
Como matronas del servicio de salud podemos vincularnos con programas especiales o instituciones
disponibles para el acompañamiento de las familias que han tenido pérdidas.

Ley dominga
Ley 21.371 que fue publicada en septiembre del 2021.
Nace de la demanda ciudadana de una mujer, ella tuvo una pérdida gestacional a las 9 semanas de
su hijo Julian y tuvo un segundo embarazo en donde murió su bebe que se llamaba Dominga a las
36 semanas. Ella denunció el trato denigrante del equipo de salud en las dos pérdidas
gestacionales, por eso genera esta demanda ciudadana y se crea esta ley Dominga la cual
contribuyó a la elaboración de la norma técnica para el acompañamiento de personas en duelos
gestacionales y perinatales.

Esta ley comprende muchas aristas que están relacionadas principalmente con las directrices y con
las indicaciones que tiene que seguir el equipo de salud para acompañar este duelo. Establece
estándares dentro de lo que significa la ruta intrahospitalaria del duelo gestacional y perinatal:
● Estándares generales: cualquier condición que se debe tener para atender a cualquier
usuaria, ya sea que está atravesando por un duelo o no, es decir, información oportuna, calidad
de la atención, que sea una atención segura.
● Estándares para favorecer la transición sensible de la familia en el establecimiento: se
refiere a entregar esta continuidad que la usuaria y su familia necesita para esta transición del
duelo, que la madre esté en una sala indiferenciada (a estas usuarias no se deja en el
puerperio donde están todas las otras mamás con sus bebés), la imagen para la identificación
en la ficha, la atención es distinta y muchas veces hay procedimientos que no vamos a realizar
de manera explícita como la lactancia materna.
● Estándares para favorecer la despedida familiar sensible: habla de cosas que nosotros
como personal vamos a hacer para que esta despedida del bebé sea más adecuada, por
ejemplo, caja de recuerdos, también se le da un tiempo a la usuaria y al padre para que se
despidan de su bebé, para que lo tomen, lo vistan, incluso estén un tiempo a solas con su
hijo/a, también pueden desvestir al bebé para entregar las cosas y poder dejarlas en la caja de
recuerdo. Jamás nosotros/as vamos, por ejemplo, a poner el cuerpo del bebé fallecido en la
bolsa plástica delante de la mamá. Esas son las cosas que nosotros/as tenemos que tener en
consideración y están dentro de estos estándares para favorecer la despedida familiar. Uno
piensa que son cosas obvias, pero se tuvieron que establecer en una norma técnica para que
se cumplieran.
● Estándares de comunicación del equipo de salud: hacen referencia al cómo nos referimos
nosotros/as a la situación, no se puede hablar del “feto muerto”, “guagua muerta”, sino que de
su bebé, de su hijo o por el nombre. Tampoco se habla de la “puérpera del feto muerto”, sino
que por su nombre.
● Consideraciones técnicas para el manejo de la lactancia materna en duelo

Por ejemplo, se establece o se recomienda la realización de cajas de recuerdos para la familia,

donde se pueden guardar los elementos que se utilizaron para identificar al bebé, ropa que los
padres tenían preparado para su bebe, etc.

Esta identificación se utiliza tanto para la ficha clínica (en papel) o para ubicar la sala
donde se encuentra esta usuaria para que se sepa que está en proceso de duelo y el
personal tenga el manejo y el lenguaje adecuado.
Con respecto al seguimiento, importancia del seguimiento en estas mujeres que tienen pérdidas
gestacionales para poder pesquisar la causa de la muerte fetal, porque en general porque en
general las muertes fetales son eventos que son recurrentes, tienen una alta recurrencia por lo tanto
una vez que nosotros tenemos una puérpera que tuvo una muerte fetal.

Manejo en el nivel secundario

- Tiene que tener un contacto integral a los 15 días post alta, ¿que significa integral? que la tiene
que evaluar médico y matrona.
- Se debe realizar una consejería en regulación de la fecundidad para evitar una gestación pronto,
porque con un periodo intergenésico corto aumentamos los riesgos de patologías y de
complicaciones de la gestación.
- Se debe derivar al especialista según el caso, si por ejemplo esta relacionado con una causa de
muerte fetal materna por una patología crónica se debe derivar a un especialista para dar
seguimiento pertinente del caso.
- Se debe realizar una evaluación psicosocial a los 6 meses y al año para evaluar el estado de la
familia y de la usuaria, el proceso que han tenido con respecto a su duelo y como se ha ido
afrontando esta situación.

Duelo
Con respecto al duelo, este duelo de la muerte fetal es bastante diferente a los otros tipos de duelo
porque hay una proximidad entre el nacimiento y la muerte que son eventos determinantes en la
vida de las personas, a todos nos marca el nacimiento de un miembro de la familia y la muerte de un
familiar, por lo tanto esta proximidad genera una vivencia del duelo distinta.
La juventud de los progenitores también puede impactar en la vivencia del duelo porque es el primer
contacto que tienen con la muerte muchas veces, hay familias que antes de perder a los padres o a
los abuelos han perdido un hijo, por lo tanto es su primer evento relacionado con la muerte es el de
su hijo y lo inesperado de los sucesos porque ninguna gestación se espera que termine en una
muerte fetal, esto lo hace muy diferente a otros tipos de duelo por lo cual el manejo tambien es un
poco diferente.

Las manifestaciones del duelo perinatal

Son distintas, porque vamos a ver que las mujeres pueden estar en:
- Shock
- Estar insensibles
- No manifiestan ninguna emoción, ni tristeza, desborde o rabia.
- Aturdimiento
- Irritabilidad
- Labilidad
- Debilidad
- Sentimientos de culpa están muy presentes en las manifestaciones, muchas mujeres refieren
incluso después de que la muerte fetal es declarada y confirmada sentir los movimientos fetales
de su hijo o cuando ya ha nacido sentir llanto.
- Desorientación de la vida cotidiana.
- Sentimiento de desautorización para el duelo, ¿a que se refiere esto? muchas veces puede
suceder que ante una muerte fetal una mujer sienta que no tiene derecho a vivir un duelo porque
en realidad era muy pequeño, estaba enfermedad, por lo tanto hay un sentimiento de culpa para
 lidiar con el dolor, por lo tanto es super importante saber cómo comunicarse, acompañar y que
frases no decir, por ejemplo: “eres joven ya tendrás más hijos”,”no llegaste a conocerlo bien”,
entonces siempre se deben evitar frases que invaliden o minimicen lo que está sintiendo la
persona afectada y su familia para evitar también incrementar este sentimiento de
desautorización parental.

Siempre el estudio etiológico debe incluir un análisis materno, paterno fetal y placentario tiene que
ser clínico y de laboratorio, se debe analizar la placenta y el feto, se debe realizar un cariograma.
El estudio etiológico es la piedra angular en el manejo de la muerte fetal, es de las cosas más
importantes dentro de nuestro manejo como médico/matrona, porque la recurrencia de una muerte
fetal es muy alta, porque siempre va a estar asociado con las causas de esta muerte fetal, por lo que
el estudio etiológico nos puede ayudar a evitar futuras muertes fetales.

El diagnóstico general que debe tener la muerte de feto in útero, es que se tiene que hacer un
estudio fetal al nacer y un análisis profundos del estado materno previo y durante la gestación. Hay
un flujograma que habla sobre los estudios que se realizan según la condición del feto, por ejemplo,
si vemos que el feto, es un feto mal formado se tiene que hacer un citogenético e histopatológico,
porque tiene que ir enfocado en la pesquisa de cromosomopatías, si encontramos un feto macerado
tenemos que hacer un estudio citogenético de la placenta y del tejido fetal, en caso de tener estudios
con resultados normales, siempre hacer serología materna, en caso de que exista sífilis, vih, VHB,
etc junto con la consejería genética, no aconsejar que no tenga más hijos porque le puede pasar lo
mismo, si no que se exponen todas las situaciones que pueden ocurrir, todos los factores que
influyen para que la usuaria tome una decisión informada y consciente. En caso de un resultado
anormal se debe realizar la consejería genética y explicar cuál fue el resultado, porqué se produjo,
con qué está relacionado y los manejos que se realizan según la muerte fetal.

Primero se hace un examen visual del feto y de la placenta, se realiza la antropometría, peso, CC y
la talla del mortinato, se debe pesar la placenta (gr), fotografiar en distintos ángulos, se debe
documentar todos los hallazgos encontrados en la inspección visual. se debe tener el
consentimiento informado de los padres para hacer el estudio citogenético, es común que los padres
se nieguen a esto ya que, suelen ser estos estudios, las autopsias como burdas o cruento para la
usuaria y lo complicado es explicar a la madre, porque:

● Igual o menos de 50 gr → Biopsia, es un cortecito, se puede usar formalina

● más de 50 grs → Autopsia, se abre completo.

Entonces, tiene mucho impacto en las usuarias y se tiende a negar.

P: ¿Esto se puede hacer a partir de cualquier semana o hay un límite?

R: Si, siempre con la autorización de ambos padres
P¿Qué pasa si uno de los padres se niega?
R: Disputa entre profes, Victoria: basta con la autorización de uno, Karina: No, si importa el padre.
Victoria: Pero la decisión es materna. Karina: Si, la decisión es 100% materna.
P: ¿Si es un embrión de 8 sem se puede hacer la entrega?
RKarina: Si, es su hijo, entonces cualquier parte que tu veas semejante a un ser humano, puede ser
biopsiado, excepto la placenta. Y se debe hacer la coordinación del servicio funerario como
cualquier otro bebé de término. Y la funeraria es tan cara como un adulto, por lo que se orienta a la
municipalidad, esta cubre según la ficha cast.
Victoria:También se debe hacer el registro del mortinato en el registro civil, para que el hospital
pueda realizar la entrega de los restos y ver el tema del servicio funerario. Muchas desisten de la
entrega cuando son gestaciones más pequeñas, pero los estudios se pueden realizar igual, sobre
todo cuando son muertes fetales tan tempranas, ya que generalmente son por cromosomopatías y
se pueden detectar, además son incompatibles.
Karina: A parte que lo seccionan tanto que no son entregables, por eso es cruento y se niegan, es
ahí donde cobra importancia el rol de la matrona de explicar la importancia de realizar este
procedimiento.

P: Hay como un bloque de placenta, ¿a qué se refiere? Cómo a una parte de la placenta o a la parte
donde estaba insertada la placenta?
R: Un corte de la placenta.

Acá está lo que decía la profe.

Se tiene que tener una muestra citológica manteniendo técnica esteril, donde va líquido amniótico si
es que se realiza una amniocentesis para diagnóstico, corte de placente, un segmento del cordón y
tejido fetal profundo como tendones, no se puede usar la piel. Esto no tiene que ir en formalina, la
decisión materna tiene que estar clara porque va a depender como como yo envio los restos de los
tejidos para el análisis, si se tiene el consentimiento de la autopsia se tiene que realizar el estudio de
la autopsia fetal y el estudio patológico de la placenta y en caso de que los padres no lo autoricen se
pueden realizar estudios de imágenes principalmente como resonancia magnética o scarnber y
tomografías, igual se puede hacer un estudio pero no va a ser tan determinante como una autopsia

Manejo de gestaciones posteriores

Es lo fundamental en caso de manejo de muerte fetal acá se tiene que basar en la identificación y en
la prevención de los factores de riesgo que sean modificables, por ejemplo la obesidad materna, el
consumo de sustancias, los hábitos nocivos y la edad materna que es una de las principales causas
de muerte fetal, por lo tanto aquí es fundamental realizar consulta preconcepcional si ella desea
tener un embarazo a futuro, en caso de no tener consulta preconcepcional el riesgo aumenta y se
hace todo en el control prenatal.
Es importante la detallada historia obstétrica personal, familiar y del progenitor, aquí es fundamental
el rol de la matrona de APS que va a ser el primer contacto que la usuaria va a tener en el control de
salud de esta gestación y tiene que ser una historia detallada, vamos a consultar sobre AMP, sus
hábitos, eventos quirúrgicos, consumo de sustancias, hasta en qué y dónde trabaja.

Evaluación detallada del mortinato anterior, tenemos que conocer la causa de la muerte fetal, esto
nos va a permitir determinar el riesgo de recurrencia, hacer consejería sobre suspensión de hábitos
nocivos, en caso de mujeres obesas se recomienda el control de peso cuando estamos haciendo el
abordaje preconcepcional que bajen de peso, en un control prenatal el manejo es el habitual.
Consejería genética, entrega de información veraz,actualizada y adecuada para la decisión, caso a
caso va a depender de la causa de mortalidad fetal, de alguna patología materna, por ejemplo el
control exhaustivo con especialista en la diabetes, de alguna patología autoinmune, etc.
Determinar si es necesario suplementar, por ejemplo, si la muerte fetal anterior fue un defecto del
tubo neural tenemos que suplementar con ácido fólico porque ya tenemos como antecedente este
factor de riesgo entonces serían 5 mg.
Manejo específico de condiciones crónicas maternas y evaluar siempre la consolidación del duelo.
Es muy importante evaluar el apoyo psicológico por dupla psicosocial.

manejo del embarazo

Se mantiene control habitual en APS pero se debe derivar a nivel secundario ya que el antecedente
de muerte fetal lo hace considerarse embarazo de alto riesgo.

1° Trimestre
● Determinación EG por eco precoz, la edad gestacional nos guía el manejo según la edad
gestacional de la muerte fetal anterior.
● Evaluación a través de eco Doppler 11-14 sem: se puede pesquisar cromosomopatías
● Manejo específico condiciones maternas si procede
● Manejo emocional

2° trimestre
● Ultrasonido 22-24 sem para evaluar anatomía fetal y circulación + cervicometría.
● Manejo específico condiciones maternas si procede
● Considerar US con doppler umbilical a partir de las 26-28 sem

3° trimestre
● Ecografía a las 28 semanas para pesquisar RCIU
● Educación de monitorización movimientos fetales
● Realizar evaluación estado fetal desde la semana 32 o 2 semanas antes que la muerte fetal
anterior (LO QUE SEA MÁS PRECOZ) a través de Doppler umbilical y perfil biofísico fetal.
● Manejo patologías crónicas si procede

Parto
Con respecto al parto, se debe programar interrupción/inducción solo si hay comprobación
maduración pulmonar fetal y en caso de que haya Doppler umbilical alterado o PBF < 6 se deben
administrar corticoides para inducir maduración e interrumpir.
En el post parto la evaluación es selectiva según la causa del mortinato anterior, si no se sabe la
causa, debe ir dirigido a buscar cuál pudo haber sido la causa, buscar cardiopatías, síndromes
congénitos, etc.

¿Cómo se realizan las derivaciones en APS?

Dependen de la normativa, por ejemplo las derivaciones son:
1 aborto de segundo trimestre se derivan inmediatamente a ARO 3 o más

Del primer trimestre se deriva directamente a nivel secundario y ante una muerte fetal de causa
conocida o desconocida depende del servicio, hay algunos que deben derivar a las 24 horas, a las
26h o a las 28 horas, depende de la causa de muerte fetal.

(Profe kari hace una pregunta respecto a casos que se daban en el servicio de ella, no se entiende
muy bien)
Ante parto prematuro debemos derivar. 3 o más en primer trimestre, 1 de 2do trimestre se deriva
como síndrome de parto prematuro pero no como muerte fetal.
Hay unos vacíos en las derivaciones ya que queda cómo parto prematuro y son muertes fetales. La
muerte fetal tiene derivación según los hospitales de referencia generalmente está hasta las 28
semanas.

Respecto al acompañamiento que realiza Chile crece contigo, la ley Dominga estableció algunas
normas y protocolos pero hay vacíos al respecto en relación a los recursos destinados destinados.
En muchos hospitales existen estas cajitas de recuerdo porque los funcionarios las han gestionado
para las usuarias, pero no porque el estado las haya entregado.

En puerperio existe la Dupla psicosocial que acompaña al usuario en este proceso pero elementos
tangibles son menos.
 colestasia intrahepática (CIE)
La profesora Karina explica la modalidad del trabajo de medicina basada en la evidencia, donde
cada grupo deberá buscar información actualizada de alguna patología que no se alcanzó a ver en
el año.

La colestasia es una patología bien difusa, porque no se sabía de qué se trataba, sólo se sabía que
a la mujer le daba un prurito incesante y se le moría el feto, eso estaba asociado. Si ustedes le
preguntan a las mujeres más antiguas (de 60 años aprox), que era la colestasia, dirán que esta
enfermedad dejaba ciegos a los bebés, entonces cuando les venía esta picazón a las mujeres, ellas
se aterraban e iban a lugares para que le sacaran a su bebé. Actualmente tampoco existe mucho
más conocimiento, sin embargo, existe más prevención de la muerte fetal, no se puede cambiar la
patología, pero ya no se mueren los fetos, porque se pesquisa antes.

Entonces había también ictericia en el embarazo (las mujeres se ponían amarillas), uno decía, quizá
le está dando la colestasia en el embarazo, le colocaban diferentes nombres: ictericia, hepato
toxemia porque aumentaban los ácidos biliares en algunas personas y por eso la mujer se sentía
como se sentía, ictericia benigna, colestasis, colestasis obstétrica, colestasis gravídica y colestasis
intrahepática del embarazo. Esto es importante, porque cuando vayan a un buscador para saber qué
avances hay en respecto a la colestasia en el mundo, pueden usar esas palabras clave.

Se habló que en un momento las colestasis podrían estar asociadas a un grupo étnico y acá en chile
se habló de que los mapuche tenían más aumento de la colestasia por aumento de los ácidos
biliares, son estadísticas que no tienen nada de relación a lo mejor, pero es lo que se veía en los
estudios, era la prevalencia con respecto a una patología.

Compañera: podría ser por eso que los niños hijos de mapuche tienen más hiperbilirrubinemia.

Profesora: Desconozco si en realidad está esa asociación. Puede ser, habría que buscarlo, quizá
no pase por la colestasia de la mujer, pero sí por el aumento de ácidos biliares, pero las hiperbilis
son por incompatibilidad de grupo, por alteraciones hepáticas, más que por el traspaso materno.

Definición:
Esta es una enfermedad de la segunda mitad de la gestación, caracterizada por un prurito
palmo-plantar que se da de predominio nocturno. Entonces la madre refiere que le pican las manos
o los pies en la noche, además tiene una orina de color rojo. Como las madres se saben este
discurso, todas dicen lo mismo, entonces hay que tener ojo porque pueden ser cosas muy distintas:
si le pica la guatita puede ser una dermatitis, puede ser por las estrías, por el aumento del volumen
abdominal, pero las mujeres se lo saben, a veces es muy difícil el diagnóstico.

Distribución étnica:
En Chile, Escandinavia, Bolivia, China, Polonia y Francia, en esos países solamente se ha detectado
la colestasia.

En Chile, Italia,Bolivia,Polonia,Francia. En esos países solamente se ha detectado colestasia. Ahí

nos preguntamos¿ De verdad existe la colestasia? Nos tenemos que preguntar porqué solo acá
aparece. La incidencia bajó del 15% al 2% porque antes estábamos subratratando. A muchas
mujeres les picaba, les pasaban cosas porque tenían tenían miedo de que les pasaran cosas a sus
bebés.
Definición: Patología que se presenta en la mujer gestante. Es una presencia de prurito
palmoplantar acompañado del prurito en otro lugar de predominio nocturno que aparece o no
como una hiperbilirrubinemia limitada a la gestación.

Primero va a ser un diagnóstico gestacional. Segundo, vamos a saber si es severo o no según las
características de la bilo. Luego vamos a ver si es severo o no dependiendo de la sintomatología, ya
sea prurito localizado o invalidante totalmente. Hay mujeres que no pueden descansar porque es
demasiada la intoxicación que tienen, por lo cual se genera el prurito.

tipos
1. Prurito atípico con prueba función hepática alterada. Toda mujer que tenga la función hepática
alterada la vamos a tratar como una hepatoxemia asociado a hiperbilis y vamos a hablar de
colestasia.
Es en las palmas de manos y pies porque se provoca una intoxicación en la piel, aumenta la
bilis, la bilis de va a la piel, se pone amarillo y se hace una glicosilacion en la piel, lo que hace un
aumento de prurito, lo escreta por la piel y pica.
Porque solo en las manos y pies? Porque son los tejidos más periféricos, es muy invalidante,
comienzan con signos de grataje y se infecta.

2. Prurito tipico oscilante no es solo que le pique si no que además le debe picar por 2 semanas.
La colestasia se pasa solo al terminar la gestación.
Diagnóstico de CIE y que presenta una remisión de la sintomatología en el plazo de una
semana. Le dio y luego se le pasó.
Hay colestasia ictericia, anictéricas (no tiene amarilla la piel), lo definen la hiperbilis. Y las
especiales la mezclamos con otras patologías crónicas (PE, lupus, diabetes, etc)
El examen se pide bilirrubinemia como tal, es la total en sangre.

Etiopatogenia
Constituye un complejo genético, endocrino y medio ambiental, se dice que una variación genética
que hace que la mujer haga colestasia en todos sus embarazos se va transmitiendo el gen.
Niveles elevados de hormonas placentarias aumenta la exposición al aumento de bilis a la colestasia
que se desencadenó porque están todos a base de esteroides, con la generación de hiperbilis con la
consiguiente aparición de CIE o prurito ya que este es un diagnóstico 100% clínico.

Cuando los ácidos biliares aumentan un 40 mmol/l se asocia a la presencia de meconio. Tenemos
que la hiperbilis desencadena la CIE la cual desencadena la expulsión de meconio generando
muerte fetal.

Las CIE provocan muerte fetal.

Desde el año 70 al actual se maneja con eco doppler, monitoreo fetal, monitoreo materno de
movimientos fetales esto hizo que disminuyera del 15 al 2% las muertes fetales

Función del hígado

Para que se acordaran y entendiéramos como esta excreción genera la colestasis.
Función excretora: producción de bilis que es el vehículo para eliminar colesterol, bilirrubina y otros
productos. Entonces, finalmente llega la grasa, se emulsiona, la agarra la bilis y sale esa excreción,
para que nosotros podamos tener en el torrente sanguíneo estas bilis que hablábamos que es bili
directa, bili indirecta, como se conjuga y nos van a dar el porcentaje de hiperbilirrubinemia.

Con esta hiperbilirrubinemia que está dando vueltas, si aumenta, aumentan los síntomas clínicos.

Contiene sales biliares que promueven la digestión y

absorción de grasas en el intestino. Entonces toma las
grasas, las emulsiona, las lleva al intestino, se absorben.

Es detoxificante de fármacos y otros tóxicos, controla el

metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas.

La paciente ya tiene una predisposición genética, entonces

tenemos muchas hormonas dando vueltas con esteroides,
aumentan esta carga en el hígado, aumentan la función
hepática, se retrasa todos los excretores de nuestro cuerpo
a través de la progesterona, recuerden que dilatan todas las
funciones excretoras. La vesícula biliar retrasa la excreción
de ácidos biliares que son el ácido fólico, deoxicólico y
quenodeoxicóloico y estos lo que hacen es que aumentan
los niveles plasmáticos de 10 a 100 veces sus valores
normales, esos aumentos en el plasma van a disminuir la
excreción biliar, se va a disminuir el lumen, y va a provocar
esteatorrea.

Las grasas que estábamos emulsionando, que pasaron al

intestino, que disminuyeron esta excreción biliar, me van a
botar deposiciones con grasas. Entonces la mujer empieza a decir que en su baño empiezan a tener
deposiciones que tienen como aceite, entonces a ella se le hace raro y lo comunica.

¿Qué pasa si yo estoy teniendo deposiciones con grasa? Hay vitaminas que son liposolubles
transportadas por esta grasa o a través de esta grasa generar la vitamina, en este caso es la
vitamina K. La mujer bota deposiciones con grasa, no puede hacer las vitaminas y eso aumenta el
riesgo de hemorragia.

PREGUNTA DE PRUEBA ¿una mujer con colestasis por qué puede hacer una hemorragia post
parto? Y hay que explicarlo
Se entiende que bota grasa por alteración de la función hepática, no se pueden generar vitaminas,
se genera una hemorragia por falta de producción de la vitamina K.

La colestasis va a aumentar la bili en la sangre,

entonces esta mujer se va a poner amarilla y además
va a botar por la orina bili, lo que va a hacer que la
orina sea roja o colorada. Por lo que la mujer también
va a comentar esto.

Finalmente todos los compuestos retenidos en la

sangre se van a las terminaciones nerviosas
intraepidérmicas y desencadenan un fenómeno
electroquímico cutáneo, es una intoxicación de la piel por el aumento de la bili y esto ocasiona el
prurito.

¿Qué le pasa al feto con todo este movimiento? Aumentaron las sales biliares en el plasma,
entonces estas sales le van a decir a la mujer que algo raro está pasando que tiene que atacar y
cuando ataca, aumentan las prostaglandinas porque son mediadores de la inflamación que hace que
se contraiga el útero y le permite decirle a mi cuerpo que tiene que hacer algo porque hay una noxa
dando vuelta. Estimulan la síntesis de Pg y al útero le da dinámica uterina y el aumento de las sales
biliares también estimula la liberación de heces en el colon fetal, por lo que bota meconio por
estimulación y ahí se tiene alto riesgo de parto prematuro por las Pg y su estimulación, alto riesgo de
sufrimiento fetal por la excreción de heces por parte del feto por este aumento de las sales biliares y
por la eyección de heces por parte del feto por aumento de los ácidos biliares y aumenta el calcio
intracelular debido a que el miometrio se hace más sensible a la oxitocina, aumenta la bilis, la
oxitocina también activa sus receptores hace que se aumente el calcio intracelular y provoca
dinámica uterina entonces se provoca dinámica uterina a través de oxitocina y prostaglandinas
ambas generan síndrome de parto prematuro por eso se morían tantas guaguas porque nadie se
daba cuenta que estaba pasando esto. el feto empezó a excretar meconio, entonces disminuyó sus
movimientos fetales, los movimientos respiratorios disminuidos hasta que se óbito, pero nadie hizo
nada porque a la señora solo le picaba las manos y pies en los años 70, ahora sabemos que a la
señora le pican las manos por ende tenemos que contarle a la señora que tenemos que monitorizar,
que lo más importante es que monitorice su bebé le haremos perfil biofísico y doppler semanales.

Haremos el monitoreo registro basal no estresante semanales. Estas mujeres se manejan todas las
colestacia en el nivel secundario y paralelamente vendrán al primario.

Exámenes de laboratorio, Vigilancia antenatal y Educación materna. Estas tres son el pilar para
que los fetos no se nos mueran.

La colestacia se interrumpe según la severidad, según la presencia o no de hiperbilis, y según la

alteración fetal porque tu puede ir teniendo retos con Doppler alterados seguir la gestación hasta el
Doppler se vuelva cero.

Algunos países tenemos este diagnóstico pero en otros no, somos de los pocos países que tratamos
la colestasia como tal y hemos mejorado el indicador, hubo un estudio hace muchos años y sigue
siendo el mismo estudio. Habla de los biomarcadores en Chile no están, en la Alemana y las condes
si, entonces es complejo que vaya avanzado pero por lo menos la disminución de la mortalidad fetal
está.

Factores de riesgo
● Embarazo múltiple, si estamos más expuestos a hormonas esteroidales mayor va a ser la
relación con los ácidos biliares.
● Antecedentes personales de colestacia.
● Colecistectomía.
● Probable asociación con ITU
● Uso de progesterona.
Cuadro clínico
Presencia de ictericia: mayor a 1,8 mg/dL condición de severidad (puede variar), náuseas, vómitos,
ictericia, compromiso del estado general ya estamos hablando de una hepatotoxemia y no es una
colestasia o podría ser una colestasia que se complicó, porque hay casos de mujeres que llegan a
urgencias amarillas sin picazón, entonces se determina que no es una colestasia porque no tiene los
síntomas clínicos es un diagnóstico diferencial de una hepatotoxemia, con todos los exámenes
alterados.

Descartar ITU y preeclampsia asociada a la colestasia, interferir cofactores de la coagulación porque

si tiene una esteatorrea que es botar grasa por las deposiciones no tenemos tiempo de protrombina
alterada porque no se genera también es una vitamina liposoluble, entonces tengo alteradas las
pruebas de coagulación, también dará hemorragia.

Ahí se nos mezcla, la paciente viene con una preeclampsia, con una alteración de las pruebas de
coagulación y viene con prurito, ¿eso qué es? ¿Es un síndrome de HELLP o una colestasia ictérica?
Porque ambas tienen pruebas de coagulación alteradas, entonces es complejo, se mezclan las
patologías, ahí ya se trata todo, hacemos todos los frentes, de un lado tratamos con uso
desoxicólico que es para la colestasia y por otro lado se trata con sulfato de magnesio por ser
preeclampsia. El diagnóstico casi siempre es clínico, no hay laboratorio que condice, si los ácidos
biliares están alterados eso no es colestasia, si la señora me dice todo el cuadro clínico y yo estoy
facultada para decir que es colestasia lo es, lo derivo y lo diagnostico.

Pregunta compañera: ¿y si no tiene elevados los ácidos biliares? sería una colestasia anictérica

No existen métodos específicos para la picazón como lo son para el dolor, la señora siempre quiere
que se le pase la picazón, es invalidante, el prurito es una intoxicación de la piel que genera esto por
consecuencia, se usaron medicamentos como la clorfenamina pero no tenía efecto, entonces lo que
se hizo finalmente es que se usó el ácido ursodeoxicólico que a las mujeres les disminuye y se ha
visto en los estudios que tiene relación con la disminución del prurito.

La ictericia, habitualmente es leve en el 25% de los casos, entonces la bilirrubina aumenta entre 1- 2
y 5, hasta 10 en algunos casos. Si acordamos que 1,8 es severidad entonces ahora tiene otros
parámetros, me habla de que puede aumentar hasta 10 mg/dl, entonces tenemos que ver con qué
parámetro lo está evaluando, con qué laboratorio clínico estamos actuando.

(16:00-16:08) aunque, valores superiores a 1,8, ha sido utilizado para definir la forma de ictericia, 1,8
para arriba: paciente con colestasis ictericia, 1,8 para abajo, colestasis anictérica

Bili total mayor a 1,2 es una colestasia severa, según el hospital clínico de Chile.

¿Por qué tenemos que esperar 2 semanas? porque aumenta 2 semanas dos semanas después de
haber iniciado el prurito, después podemos decir que es colestasia, ¿ ictérica o anictérica? pero
desde las dos semanas para poder diagnosticar, espera en la casa ya que no hay nada que
diagnosticar aun si viene con menos de dos semanas
El diagnóstico esencialmente es clínico, no hay ningún examen de laboratorio que diagnostique
colestasia. Entonces esto se va a dar en la segunda mitad del embarazo con un prurito
palmoplantar, a veces generalizado y de predominio nocturno sin lesiones cutáneas primarias, la
señora podría tener una dermatitis atópica, y esa dermatitis atópica gestacional haga que la señora
se rasque y se rasque y la dermatitis vaya a las manos y a los pies, después la señora llega diciendo
“me pica todo, manos y pies de noche” pero al descubrirla tiene todo su abdomen con grataje, la
ingle con dermatitis, entonces le preguntamos ¿esto hace cuánto inició? 3 semanas ¿y el prurito?
hace 4 días, eso es dermatitis no colestasia.

La profe no sabe porque es de predominio nocturno.

No cede en el lapso de una semana y puede acompañarse de coluria o ictericia

Diagnóstico diferencial
Hepatitis viral, colelitiasis-colédocolitiasis, cirrosis biliar, enfermedades parasitarias, enfermedades
dermatológicas, sarna, micosis, trastornos metabólicos, estrías de la gestación, psicogénicos.

Laboratorio
No hay exámenes de laboratorio que diagnostiquen colestasia, si los ácidos biliares están alterados
no es necesariamente una colestasia.
Parámetros de laboratorio:
● Hiperbilirrubinemia de predominio conjugado, desde 1,2 mg%
● Fosfatasas alcalinas 3 veces más de lo normal
● Transaminasas elevadas
● Ácidos biliares
● Protrombina no se altera
● Solicitar eco biliar en pacientes con ictericia

Severidad
Según nivel de ácidos biliares:
● Moderada: 10-39 mmol/L
● Severa >40 mmol/L (mayor
riesgo de complicaciones
fetales, por que aumenta la
secreción de meconio)

Ácidos biliares que no debieran

aumentar, deberían estar de 0-14.
La fosfatasa alcalina siempre
aumenta en la gestación.
La bilis se mantiene dentro de los
parámetros, mayor a 12 puede estar
pasando algo.

Efectos sobre la madre y el feto

● Hepatopatía con bajo y transitorio compromiso materno, pero con riesgo de compromiso fetal
El que más se compromete el feto, la madre no va a morir de CIE, pero el feto sí.
● Cede de inmediato con el parto, sin daño hepático
● Contraindica el uso de anticonceptivo hormonal posparto
¿Esto cambió?
En algún momento se pudo, pero después dijeron que ya no. Les recomiendo que lo averigüen
cuando pasen por aps.

Acción de la unidad feto-placentaria

● Alteración metabólica en los glóbulos rojos fetales.
● En la placenta reducción de actividad enzimática y esteroides.
● Alteración de la actividad contráctil del útero.
● Si la enfermedad se magnifica en el tiempo siendo menos agresiva hacia el feto por todas las
intervenciones que hemos dicho.

Muerte fetal en colestasia

Solo hay estudios post mortem. Evidencias de anoxia aguda. Entonces no es que la placenta se
restringió, se cerraron los vasos, se aumentó su resistencia, por ende no llegó flujo al útero. No tiene
signos de eso, sino de anoxia. El feto no se oxigenó, porque estos pulmones se llenaron de
meconio, por ende no hubo intercambio para la respiración fetal.
No se recomienda uso de método de vigilancia de la unidad feto-placentaria porque no tienen
prevalencia en la detección de la muerte fetal. Sin embargo igual lo hacemos.
Se ha postulado que los ácidos biliares provocarían arritmia y muerte fetal súbita. Entonces, muere
por aumento del meconio, por síntoma de parto prematuro y arritmia.
Otras complicaciones del embarazo (diabetes, hipertensión, etc), pueden llevar a óbito fetal.
Finalmente son gestantes más tardías por lo que nos encontramos con todas estas situaciones.

Manejo
Nivel primario
Anamnesis: le vamos a preguntar los tiempos de presentación.
Examen físico: signos de grataje y habitualmente no hay hepatomegalia. Cuando vean una mujer
con ictericia y prurito palmoplantar, toquen el hígado.
Descartar diagnósticos diferenciales, realizar pruebas hepáticas.
Control en una semana, se evalúan los síntomas y los exámenes.
Si cumple con los criterios diagnósticos se deriva al policlínico patológico para seguimiento y
tratamiento. Se indica observar color de piel, orina y régimen hipograso.
Educación en cuanto a la patología y riesgos materno-fetales.

NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO

Se recibe en el CDT (Centro de Diagnóstico y Tratamiento) de nivel secundario en el ARO, con
control semana, se cita todas las semanas a la gestante con:
● Control de exámenes (pruebas hepáticas)
● Vigilancia antenatal
● Educación
● Hasta las 37 semanas, se debe establecer EG segura
● Descartar RCIU
● Enseñar a la usuaria a reconocer precozmente el inicio del trabajo de parto.

La base del nivel secundario es educación, vigilancia antenatal y exámenes de laboratorio, así
se trata a todas hasta las 37 semanas.
NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO CIE ICTÉRICA
Es la gestante que tiene los exámenes alterados. Control semanal en ARO hasta las 35 semana,
donde se evaluará:
● Percepción de MF (movimientos fetales)
● Aparición de coluria e ictericia, evolución del prurito, aparición de enfermedades
asociadas
● FA (fosfatasa alcalina) y bilirrubina en cada control
● Precisar precozmente la EG por clínica y ecografía
● Si la usuaria llegó con 35 semanas con una colestasia ictérica se ingresa a
hospitalización a las 35 semanas para realizar la primera amniocentesis, cuyo
resultado determinará la conducta a seguir según madurez fetal

MANEJO CLÍNICO Y TRATAMIENTO

● En general, el tratamiento medicamentoso no ha sido exitoso (colestiramina, fenobarbital,
clorfenamina); puede producir algún alivio sintomático del prurito, escasa o nula mejoría de los
parámetros bioquímicos hepáticos y ningún cambio en el pronóstico fetal. Se recomienda ácido
ursodeoxicólico, reduce morbilidad perinatal asociada.
● Vigilar la presencia de meconio en LA, es un buen predictor de mal pronóstico fetal, esto se
realiza a través de un amnioscopio, y esto ya no se hace, porque no es un método fiable mirar a
través de un espéculo si el líquido tiene meconio.
● El parto es el único tratamiento eficaz.
● Sin patologías asociadas se interrumpe la gestación a las 38 semanas, es decir, colestasia
anectérica, sin complicaciones, sin prurito invalidante con feto que no tiene RCIU, con doppler
normal; por otro lado, en forma severa o ictérica, OHA, algo que complejiza al feto a las 36
semanas, porque se hace la amniocentesis a las 35 semanas, porlo que se puede esperar hasta
las 36, o antes si se constata presencia de meconio en LA.
● Referir a nivel secundario en caso de ictericia, enfermedad asociada, o prurito invalidante. Es
importante no invalidar el concepto clínico, puede estar angustiada, deprimida, por la
desesperación de la picazón producida, se debe trabajar la empatía con la usuaria.
● En caso de ictericia, interrumpir la gestación con madurez pulmonar confirmada. Ictérica, se cita
a las 35 semanas, se confirma madurez pulmonar, se saca.
● Hospitalizar en caso de prurito invalidante o asociación con otra patología de manejo
hospitalario.
● En CIE ictérica se realiza vigilancia habitual de UFP

RESUMEN MANEJO
● Controles semanales desde el diagnóstico. Evaluar condición fetal.
● Controlar pruebas hepáticas semanalmente.
● Establecer si hay aparición de ictericia y progresión del prurito.
● Considerar el uso de ácido ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día en dos a tres tomas diarias
● Interrupción del embarazo desde las 38 semanas según condiciones cervicales y desde las 36
semanas en casos de ictericia.
● Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales. La vía más expedita del
parto para esa mujer.
SEGUIMIENTO
Hasta un 90% de las pacientes presenta recurrencia de la CIE en embarazos posteriores;
también puede recurrir con el uso de ACO. Es decir que si ella mujer ya tiene antecedentes de.
Todas las pacientes diagnosticadas con CIE se atienden en nivel primario y secundario a la vez.

En caso hipotético de querer volver a gestar luego de una muerte fetal que preguntas le haría a esta
usuaria:
- ¿A qué edad murió su bebe?
- ¿Le pudo hacer la autopsia?
- ¿Cómo pasó todo eso?
20 semanas, es un aborto le puedo dar 2 semanas antes y hacer la pesquiza antes, derivarla y
ahora se le puede derivar antes, hacerle examenes, acompañarla y todo un manejo diferente,
ahora se lo que se hara con esta usuaria, no se le puede asegurar que no le pasar denuevo pero
etsa vez se pueden dar todas las atenciones que no se pudo en la gestación anterior. Con la
autopsia podemos saber que ella y su bebe no tenían nada y quizás no le pase denuevo por lo
contrario si en la autopsia mostraba una cardiopatía el feto, se entiende que es una genopatía
pero podríamos hacerle una ecocardio temprano para saber si tiene o no una cardiopatía, pero se
podría saber antes y prepararte.

Cuando ustedes sientan que ya han pasado todo el año de 4° año, y ya comienzan a juntar
contenido y preguntar ustedes mismas. Antes de ser internas, ese es el objetivo.

La hepatitis C, H, crónica, cirrosis hepática, litiasis biliar y colangitis son más frecuentes en mujeres
con antecedentes de CIE (comparada con población anteriormente sana)
La hepatitis C crónica, Cirrosis hepática, colestasis biliar, colangitis, son más frecuentes en mujeres
con antecedentes de colestasia. Es por eso que puede que no le de colestasia pero le pueda dar
cualquiera de todas estas nuevas patologías. Es por esto que sí o sí debemos hacerle seguimiento a
esta usuaria.

MANEJO CLÍNICO Y TRATAMIENTO

● Sin patologías asociadas se interrumpe la gestación a las 38 semanas, en forma
severa o ictérica a las 36 semanas o antes si se constata presencia de meconio en el
LA.
● Referir a nivel secundario en caso de ictericia, enfermedad asociada o prurito
invalidante.
● En caso de ictericia interrumpir la gestación con madurez pulmonar confirmada.
● Hospitalizar en caso de prurito invalidante o asociación con otra patología de manejo
hospitalario.
● En CIE ictericia se realiza vigilancia habitual de la UFP