1.

1 Definir la importancia de la medicina perinatal

Podemos definir la medicina perinatal como todas aquellas acciones encaminadas al diagnóstico y
tratamiento de la patología que pueda presentar el feto y al recién nacido, así como la
identificación y valoración precoz de los factores de riesgo que actúan sobre la salud de la madre,
feto y recién nacido, estableciendo los recursos asistenciales precisos para su correcta atención,
para la prevención de un resultado perinatal deficiente, intentando evitar la muerte fetal
intrauterina, la muerte neonatal y la lesión residual en el recién nacido.

-Embarazo de alto riesgo: concepto, criterios de identificación

El embarazo de alto riesgo es aquel en que la probabilidad de enfermedad o muerte antes,

durante o después del parto es mayor que lo habitual para la madre como para el niño. Todos los
embarazos implican algunos riesgos, pero hay más peligro para la salud de la madre y la del feto
en un embarazo de alto riesgo. En él tanto la madre como el feto y/o el neonato tienen una mayor
probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o después del parto.

- Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero

presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social: analfabetismo,
pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión inestable, trabajo
con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado,
control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla
1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo
íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
- Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero
presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general, con
o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional,
malformaciones congénitas fetales, trauma o infección fetal, retardo mental, parálisis
cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro, embarazo
prolongado, preeclampsia, eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas,
distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes anestésicos,
trastornos neurológicos periféricos.
- Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención
especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical,
malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragias obstétricas, presentaciones diferentes a la
cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras
endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías,
desnutrición severa, psicopatías. Estas patologías pueden ser antecedentes de morbilidad
materna con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual.

Factores de riesgo Materno

Epidemiológicos Primípara precoz (< 15 años)
Primípara tardía (> 35 años)
Gran multípara (> 5 partos)
 Embarazo en mujer mayor de 40 años
Socioeconómicos Extrema pobreza
Analfabetismo
Consumo de alcohol y drogas
Trabajo muy pesado
Ruralidad
Historia Infertilidad
Obstétrica Aborto provocado
Aborto recurrente
Muerte perinatal
Hijo previo malformado
Hijo previo prematuro o de bajo peso
Nutricionales Desnutrición materna
Obesidad materna
Historia Cicatriz de cesárea
Ginecológica Patología genital infecciosa
Patología Ej. HTA crónica, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, etc
Médica Crónica
Patología Ej. embarazo gemelar, amenaza de parto prematuro, etc
Médica
Obstétrica

Factores de Riesgo Fetal

Anomalías en la  Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro y
formación de la muerte fetal.
placenta y el  Placenta acreta: inserción anormal de la placenta en la decidua y en
cordón umbilical íntimo contacto con el miometrio. Está tan adherida que no puede
despegarse después del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente
tal (llega hasta el borde del miometrio), increta (ingresa a la pared
miometrial sin traspasarla por completo) y percreta (traspasa hasta
la serosa uterina y puede llegar a comprometer órganos vecinos,
habitualmente la pared vesical).
 Inserción velamentosa del cordón umbilical: el segmento más distal
del cordón está desprovisto de la gelatina de Wharton que
normalmente protege los vasos umbilicales. Estos están sólo
cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido, el
cordón es susceptible de compresión vascular o, en el caso de estar
cerca del cuello uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura
artificial de membranas en el trabajo de parto (“rotura de vasa
previa”).
Patología del  Polihidroamnios (líquido aumentado)
líquido amniótico  Oligohidroamnios (líquido disminuido)
Marcadores Existen alteraciones menores de la anatomía o estructura fetal que pueden
fetales de reconocerse en la evaluación ecográfica, que por sí solos no constituyen
aneuploidía una enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga
(alteración en el una alteración en el número de los cromosomas.
 número de  Translucencia nucal aumentada.
cromosomas):  Marcadores débiles: ej. pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco
hiperecogénico miocárdico, etc.
Patologías del Ej. Restricción de crecimiento
crecimiento
Síndromes Ej. Anencefalia, agenesia renal, etc
Malformativos

1.2 Esquematizar las patologías de riesgo durante el embarazo, parto y puerperio

-Clasificación y criterios de referencia

EMBARAZO:
- Diabetes:
o Pregestacional: es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo.

o Gestacional: intolerancia a los carbohidratos de severidad variable que comienza o

se diagnostica por primera vez durante el embarazo (a partir de la semana 20)
- Sx hipertensivo del embarazo
o HTA crónica: paciente con diagnóstico de HTA antes del embarazo, que se
diagnostique antes de la semana 20 o que permanece hipertensa 12 semanas
después del parto.
o HTA gestacional: diagnosticada por primera vez después de la primera mitad del
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, pero en ausencia de proteinuria
o Preeclampsia: HTA que se diagnostica después de la semana 20 de gestación,
asociada la aparición de proteinuria (>300mg de proteínas en orina en 24hrs).
Uricemia (ácido úrico >5mg/dL)
o Eclampsia: corresponde al cuadro de convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el
contexto de una preeclampsia.
o Sx de HELLP: compromiso predominantemente hepático y hematológico de la
paciente con preeclampsia grave. H (hemólisis) EL (elevación enzimas hepáticas)
LP (plaquetas bajas)
- Colestasia intrahepática: patología colestásica reversible y acotada al curso del embarazo.
Se define como patología obstétrica de la segunda mitad de la gestación, no existe antes
de las 20 semanas.
- Complicaciones del crecimiento fetal:
o Restricción del crecimiento intrauterino: Se considera un producto Pequeño para
la Edad Gestacional (PEG) el que tiene un peso estimado ≤ P10. Se define
Restricción del Crecimiento Fetal (RCF) al que tiene un peso estimado ≤ de P3 o un
peso estimado entre P10 y P3 con flujometría alterada
- Sangrados de la primera mitad del embarazo:
o Aborto: expulsión o extracción del producto de la concepción durante las primeras
22 semanas de gestación o cuando este pese <500 gramos.
 Amenaza de aborto: Aparición en el curso de las primeras 22 semanas del
embarazo de sangrado escaso, proveniente de la cavidad uterina y/o dolor
pélvico determinado por contractilidad uterina, pero sin modificaciones
cervicales. Es la única etapa reversible.
 Aborto en evolución o inminente: a presencia de contracciones uterinas
dolorosas intermitentes y progresivas, que han producido modificaciones
cervicales incompatibles con la continuidad del embarazo. Existe además
hemorragia de origen intrauterino.
 Aborto inevitable: Se caracteriza por todos los hallazgos anteriores y salida
de líquido amniótico.
 Aborto incompleto: Expulsión parcial de tejido ovular o embrión.
 Aborto completo: Expulsión total del tejido ovular o embrión.
 Aborto diferido: Detención del crecimiento, pérdida de la vitalidad fetal o
ausencia del embrión
 Aborto habitual o recurrente: Pérdida espontánea de dos o más
embarazos consecutivos menores de 22 semanas, o tres o más alternos.
 Aborto séptico: Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del
aborto, pero más frecuentemente cuando ha sido provocado. Existe
escurrimiento de secreción hemato-purulenta a través del cérvix con olor
fétido. Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
infección. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la
movilización del cérvix y útero, y a veces alteración del estado general.
o Embarazo ectópico: Se trata del embarazo en donde la implantación se produce
fuera de la cavidad uterina. La trompa de Falopio es el sitio más común de
implantación ectópica aunque se puede detectar en ovario, cavidad abdominal,
cervix (menos frecuente) e intersticial o cornual.
o Enfermedad gestacional del trofoblasto: se origina cuando el tejido trofoblástico
del embarazo experimenta una pérdida de los mecanismos normales de control en
la proliferación celular e invasión que lo convierte en un tejido con potencial para
la transformación maligna
- Metrorragia 2da mitad del embarazo:
o Placenta previa: implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior
del útero.
 o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: separación accidental de
la placenta después de las 20 semanas de gestación.

PARTO:
- Período de dilatación: Los problemas que se pueden presentar en este período pueden
ser:
o Anestesia peridural: puede generar problemas de hipotensión arterial o anestesia
intratecal
o Prolapso de cordón
o Procúbito de cordón
- Período expulsivo: las alteraciones más frecuentes son:
o Bradicardia del expulsivo
o Retención de hombros
- Período de alumbramiento: entre las emergencias de este período:
o Inversión uterina: es la salida a la vagina o al exterior de la vulva, de la cara
endometrial del útero. Puede o no tener adherida una parte o toda la placenta.
o Retención de placenta: que puede corresponder a lóbulos placentarios aberrantes
o fragmentos placentarios retenidos
- Rotura prematura de membranas: es la rotura de las membranas ovulares antes del inicio
del trabajo de parto.
- Lesiones del canal vaginal: en relación a parto traumáticos
- Rotura uterina: en pacientes con antecedentes de cicatriz uterina, parto prolongado o
precipitado, hiperdistensión uterina

PUERPERIO:
- Hemorragia post parto (inmediata): primeras 24hrs
o Inercia uterina: miometrio agotado, incapaz de contraerse
o Desgarros del canal del parto
o Restos placentarios: extracción incompleta de la placenta, quedando fragmentos
de cotiledones y/o membranas fetales en la cavidad uterina
o Rotura uterina: parto asociado a cicatriz uterina
- Hemorragia tardía del puerperio: después de 24hrs
o Endometritis
o Restos ovulares
o Enfermedad trofoblástica gestacional
o Alteraciones de la coagulación
- Infecciosas: Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un
cuadro febril. La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h post parto,
con 2 tomas de T° axilar ≥ 38ºC separadas por 6 horas.
o Endometritis puerperal: Corresponde a una infección bacteriana de la cavidad
uterina, secundaria a la invasión ascendente de microorganismos de la flora
vaginal o enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero
ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y parametrial. Es la infección
 puerperal más frecuente, su incidencia es de 1-3% de los partos vía vaginal, 5-10%
de las cesáreas electivas y 15-20% de las cesáreas de urgencia. Se caracteriza por:
• Presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas por 6 horas, habitualmente
en el 3-5 día del puerperio, asociado a alguno de los siguientes signos: •
Sensibilidad uterina • Sub-involución uterina (sin retracción adecuada) • Loquios
turbios o de mal olor. El diagnóstico es eminentemente clínico, sin embargo, debe
solicitarse un hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se
presentará leucocitosis. En caso de fiebre alta es útil un hemocultivo. Los
gérmenes más frecuentemente involucrados son: • E. Coli • Bacteroides Fragilis •
Streptococcus Pyogenes. El esquema antibiótico a utilizar es: Clindamicina (600 mg
c/8 h ev) + Gentamicina (3-5 mg/kg/día ev en una dosis diaria) por 48 h (o hasta
24h post caída de la fiebre) y luego completar un tratamiento vía oral de amplio
espectro (Amoxicilina + ácido clavulánico) por 10 días en total
o Mastitis puerperal: Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en la
proliferación bacteriana al interior de un túbulo lactífero ocluido. El cuadro clínico
se caracteriza por • Fiebre, habitualmente T° axilar 39-40°C • Eritema y dolor de
un sector de la mama • Compromiso del estado general • Mialgias.
 Mastitis linfangítica: Corresponde al 90% de los episodios de mastitis
puerperales; el compromiso infeccioso es superficial, no existe un
absceso.
 Mastitis abscedada: El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este
caso, se desarrolla una colección purulenta en el parénquima mamario.
o Infección de herida operatoria: Implica infección de la episiotomía o de la incisión
abdominal en una cesárea. Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por
gérmenes provenientes de la vagina. La infección de la episiotomía o de a herida
de cesárea es habitualmente por los mismos gérmenes que la endometritis
puerperal.