Obstetricia Patológica I

Escuela de Obstetricia y Neonatología

Metrorragias de la gestación.
Dr. Orlando Soto V.
• Hemorragias de la primera mitad de la gestación.

• Aborto espontáneo.
• Aborto retenido.
• Aborto recurrente.
• El sangrado vaginal en la primera mitad del embarazo
es frecuente, (± 25%) y comprende patologías
relacionadas con:

• Aborto.
• Embarazo ectópico.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.

• ¡¡OJO!! Recordar además tumores del cérvix o

vagina, infecciones y traumatismos vaginales.
 Aborto.

• En Chile, se define aborto como la pérdida de un

embarazo antes de las 20-22 semanas de gestación o
antes que el feto alcance 500 g de peso. Es decir feto
inmaduro no viable. El límite de este concepto es
dinámico, con edades gestacionales cada vez
menores por los avances en cuidados intensivos
neonatales.

• Puede ser:
• Temprano: cuando ocurre antes de las 12 semanas
• Tardío: cuando ocurre entre las 12 y 20 semanas.
• Se caracteriza por hemorragia, acompañada de dolor
hipogástrico que aumenta con la evolución de la
dilatación del cuello uterino.

• Es un proceso evolutivo que comienza con la

amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial
o total del contenido uterino.
• El proceso reproductivo humano aparece como
altamente ineficiente. En parejas sanas la tasa de
concepción por ciclo es de 25%.

• El aborto espontáneo es la complicación más

frecuente de cualquier embarazo.

• 15% de los embarazos clínicos terminan en aborto y

aproximadamente el 25% de las mujeres tendrán un
aborto clínico a lo largo de su vida reproductiva.
• Luego de la concepción hay pérdidas precoces en el
período pre-implantacional, post-implantacional
(embarazo bioquímico) y en los períodos
embriogénico y fetal (aborto clínicamente reconocido).

• Ocurre entre el 30 y 50% de embarazos y se llaman

embarazos bioquímicos o subclínicos porque en su
mayoría la mujer no se da cuenta de la gestación por
presentar escaso o ningún atraso menstrual.
• Se deben principalmente a un desorden cromosómico
de esta gestación y no son factor de riesgo para
embarazos futuros.

• Sólo el 5% de las parejas tiene 2 abortos espontáneos

consecutivos y entre 1-5% sufren 3 o más abortos.
•
• El manejo adecuado de este cuadro depende de una
correcta clasificación clínica.

• De acuerdo a los síntomas y signos el aborto se

cataloga como:
• Amenaza de aborto.
• Aborto inevitable.
• Aborto incompleto.
• Aborto retenido.
• Aborto séptico.
• Aborto recurrente.
• Amenaza de aborto. Metrorragia de cuantía variable
acompañada o no de dolor cólico hipogástrico.

• 1 - 2 de cada 5 mujeres presentará sangrado en la

primera mitad del embarazo. De éstas, la mitad tendrá
una pérdida reproductiva.

• Se debe verificar si la gestación es viable (amenaza

de aborto), o no (huevo anembrionado o muerte
embriofetal).

• Esto plantea diferentes estrategias de manejo.

• Aborto inevitable. Pacientes con amenaza de aborto
que presentan un OCI dilatado.

• En RPM antes de las 22 semanas con feto vivo el

manejo es expectante y se procede al vaciamiento
sólo frente a:
• Corioamnionitis clínica,
• Metrorragia importante que amenace vida materna
• Óbito fetal.
• Aborto incompleto. Metrorragia con dolor cólico
hipogástrico y eliminación de tejido ovular o fetal que
se deben enviar a biopsia.

• Al examen ginecológico cuello dilatado (OCI) y un

útero algo aumentado de tamaño.
• Aborto retenido. Retención de los productos de la
concepción por un plazo superior a 8 semanas.

• El diagnóstico se sospecha ante la regresión de

signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la
falta de progresión de la altura uterina, y desaparición
de latido cardíaco.

• La ultrasonografía confirma el diagnóstico.

• Aborto infectado (séptico). Representa significativa
morbilidad y fue una de las primeras causas de
muerte materna en Chile.

• La mayoría secundaria a aborto provocado. Otras

son: huevo roto de larga data sin manejo médico y
embarazo con DIU in situ.

• Fiebre alta, flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y

abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización
dolorosa del cérvix.
• Se llama aborto recurrente (aborto habitual) o PRG,
cuando se producen 3 o más abortos espontáneos
seguidos en el primer trimestre, o dos o más durante
el segundo trimestre, utilizándose el término
“recurrente primario” si no hay embarazos viables
anteriores y “secundario”, si ha existido al menos uno
viable previo.

• Esta definición es importante ya que puede orientar

tanto en el estudio como en el pronóstico de fertilidad.
• La importancia de distinguir entre aborto esporádico y
recurrente radica tanto en el pronóstico como en la
necesidad de realizar estudios en la pareja.

• Con aborto esporádico tendrán un 80% de éxito en su

siguiente embarazo sin mediar tratamiento alguno, no
justificándose en general la solicitud de exámenes.

• Por el contrario, con aborto recurrente tendrán sólo

50-60% de éxito en su siguiente embarazo no tratado,
siendo múltiples los factores que pueden provocar el
mal resultado y que es preciso investigar.
 Factores de riesgo.

• Edad materna. Es el mayor factor de riesgo para

aborto hasta ahora conocido.

• A mayor edad, mayor deficiencia en el número y

calidad de los ovocitos, determinando así una mayor
predisposición a gestaciones aneuploides que
evolucionan hacia el aborto espontáneo.

• En menores de 35 años el riesgo es de 9 a 12%,

llegando a un 51% para el edades de 40-44 años.
• Pasado reproductivo. La forma en que finalizó el
embarazo anterior influye en la pérdida gestacional
del siguiente.

• A medida que aumenta el número de abortos previos,

mayor es la probabilidad de presentar un nuevo

• Las mujeres con embarazo a término tienen menor

probabilidad de pérdida gestacional subsiguiente
aborto.
• Obesidad materna.

• Hay una clara asociación han entre obesidad materna

y el riesgo de aborto tanto esporádico como
recurrente.

• Hay mayor probabilidad en portadoras de síndrome

de ovario poliquístico, sobre todo aquellas con
sobrepeso y resistencia a la insulina.
• Tabaco y otros tóxicos.

• La exposición a tabaco eleva el riesgo de aborto en

1.4 a 1.8 veces e incluye a las fumadoras pasivas.

• El consumo de más de un trago de alcohol al día o la

ingesta de más de 3 tazas de café, se asocia a
mayores riesgos de aborto.
 Causas del aborto recurrente.

• Las causas son múltiples y pueden estar implicados

tanto problemas fetales como maternos:

• Los problemas fetales son la causa de alrededor de

50 % de los casos y por lo general se deben a
alteraciones cromosómicas y genéticas en el feto, que
son más comunes en mujeres mayores de 35 años
• Los factores maternos incluyen problemas uterinos,
malformaciones, miomas, cicatrices, adherencias,
infecciones o inflamaciones que afectan la
receptividad del útero.

• Asimismo, deben descartarse trastornos hormonales,

inmunológicos y trombofílicos
 Causas.

• Factores genéticos.
• Drogadicción, alcoholismo, tabaquismo, obesidad.
• Exposición a toxinas ambientales.
• Factores endocrinos.
• Factores infecciosos.
• Factores anatómicos.
• Factores inmunológicos.
Principales causas de pérdida recurrente
del embarazo.
 Factores genéticos.

• Alrededor de la mitad de los óvulos fecundados son

abortados en el primer trimestre en forma espontánea,
antes de que la mujer se entere que está embarazada
y son causados por anomalías cromosómicas.

• La mayoría de los abortos espontáneos ocurre

durante las primeras 7 semanas del embarazo.

• El 20% de los abortos del 2° trimestre tiene una

alteración citogenética.
• La mayoría de los abortos ocurre en padres
cromosómicamente normales.

• Estas anomalías son responsables de 5% de los

casos de perdida recurrente de la gestación (PRG).
La edad avanzada en la pareja incrementa la
frecuencia de aneuploidías, (cambio en el numero de
cromosomas) y mosaicos, (presencia de más de un
tipo de célula en una persona)

• Puede tener algunas de las células con 46

cromosomas, mientras que otras pueden tener 47
cromosomas.
• La aneuploidía fetal es la causa más importante de
aborto antes de las 10 semanas de gestación (50 a
60%), siendo las más frecuentes:

• Trisomías, riesgo que aumenta con la edad materna.

• Poliploidías (presencia de más de 2 copias de todos
los cromosomas).
• Monosomías X (presencia de solo un cromosoma X).

• Ya que la edad promedio en primer embarazo ha

aumentado en forma importante, es probable que
aumente la frecuencia de la trisomía fetal.
• Una alteración cromosómica en un único aborto
significa que probablemente es un error ocurrido al
azar (alteración “de novo”).

• Resulta de errores aleatorios producidos durante la

gametogénesis y el desarrollo embrionario. y no se va
a repetir en embarazos posteriores.

• De hecho, las parejas con abortos de repetición están

más asociadas a factores NO cromosómicos, como
uterinos, hormonales, inmunitarios, etc.
 Factores endocrinos.

• Fase lútea inadecuada

• Síndrome de ovario poliquístico (PCO).
• Diabetes: sólo diabetes clínica descompensada.
• Disfunción tiroidea. Hipotiroidismo: cuando existen
anticuerpos antitiroideos.
• Fase lútea inadecuada. Maduración endometrial
inadecuada por producción insuficiente de
progesterona o de un acortamiento de la Fase Lútea.
Fase lútea corta es aquella con menos de 10 días de
duración.

• Explica del 23% al 60% de los casos.

• El cuerpo lúteo sostiene embarazo entre las semanas

7 –9. Tiene 2 tipos de células: pequeñas derivadas de
la teca, sensibles a LH y grandes derivadas de la
granulosa sensibles al estimulo de la HCG.
• Diagnóstico.

• Curva de temperatura basal. Elevación < a 5/10 de

grado y menos de10 días de duración.

• Concentración de progesterona plasmática.

• Biopsia de endometrio. Defecto de la maduración

endometrial con progesterona plasmática normal. No
se recomienda de rutina.

• Ecografía endometrial. Orientadora.

• Diabetes mellitus. Las diabéticas mal controladas con
Hb glicosilada A1c alta en el primer trimestre tienen
mayor riesgo de aborto, malformaciones fetales y
mayor probabilidad de muerte fetal intrauterina.

• La diabetes mellitus controlada y la enfermedad

tiroidea tratada no son factores de riesgo para pérdida
repetida de la gestación.

• La probabilidad de aborto en una diabética controlada

es de 15%, y aumenta a 45 % en la que tiene un
inadecuado control metabólico.
• Patología tiroidea. El hipotiroidismo se asocia con
alteraciones menstruales, anovulación y esterilidad.
Interfiere con la secreción normal de GCH y afecta la
conversión de estrógenos precursores a estrógenos,
que al mismo tiempo altera la secreción de FSH y LH.

• Concentracion TSH de 2.5 mUI/L como límite superior

normal.

• La presencia de anticuerpos antitiroideos aumenta al

doble el riesgo de pérdida fetal en relación con
aquellas pacientes que no los tienen.
• El Síndrome de Ovario Poliquístico suele relacionarse
con infertilidad. De las mujeres con ovario poliquístico
que logran embarazarse, 44% sufrirá un aborto en el
primer trimestre.

• Este síndrome aparece con resistencia a la insulina

(produce hiperinsulinemia), la que se ha vinculado
con mayor posibilidad de abortos recurrentes; también
aparece con hipersecreción de LH, lo que origina
efectos adversos en el desarrollo del ovocito y del
endometrio.
• La hiperprolactinemia interfiere con la secreción
pulsátil hipotalámica normal de la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH) y la estimulación de la
secreción hipofisaria de gonadotrofinas ejercida por
esta hormona, por lo que se ha relacionado con
pérdida recurrente del embarazo.

• La hiperprolactinemia afecta el desarrollo folicular

normal, la maduración de los oocitos y acorta la fase
lútea del ciclo ovárico.
• No existe evidencia suficiente como para recomendar
el uso de suplemento de progesterona, HGC y
tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las
pacientes con Perdida Recurrente Gestacional.
• Factores anatómicos. Pueden ser congénitos o
adquiridos y son 12.5% de todos los casos de PRG.

• Entre las causas congénitas, el útero septado ocupa

el primer lugar (44.3%), seguido del útero bicorne
(36%) y el útero arcuato (25.7%).

• Es más frecuente en pérdida de la gestación en

semanas tardías del embarazo.

• Las correcciones a cirugía abierta tienen mayor riesgo

de infertilidad y de ruptura uterina durante la
gestación.
• Miomas uterinos mayores de 5 cm son responsables
de 1-2% de la infertilidad en general.

• Se relacionan con pérdidas en el segundo trimestre;

pero, los que deforman el endometrio pueden
interferir con la implantación o distender rápidamente
el útero en las etapas iniciales del embarazo y
dificultar la contractilidad uterina, resultando en PRG
en etapas tempranas.
• Síndrome de Asherman, adherencias producidas por
traumatismo endometrial que produce adherencias,
trastornos menstruales, infertilidad y PRG.

• Afectan la placentación generando vascularización

deficiente y pérdidas gestacionales tempranas.

• La posibilidad de tener un hijo vivo es de 28%, aborto

de 80% y parto pre-término de 12 a 33%.
• La insuficiencia cervical puede originarse por
alteraciones congénitas, traumatismo por dilatación,
legrado excesivo o biopsia cónica, incluso por
influencias hormonales.

• Casi siempre se manifiesta a mediados del segundo

trimestre del embarazo o al principio del tercero, con
dilatación cervical rápida e indolora.

• Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con

mas de 3 pérdidas o antecedente de nacimientos
pretérmino.
• No se ha demostrado que la cirugía correctiva de los
factores anatómicos reduzca el riesgo de pérdida
gestacional.
• Factores infecciosos. Algunas infecciones se asocian
con aborto espontáneo, mas ningún agente infeccioso
ha podido ser relacionado como causa de PFR.

• Entre los agentes infecciosos se encuentran:

• Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Listeria
monocytogenes.

• También virus de la rubéola, el citomegalovirus y virus

coxsackie están relacionados con aborto espontáneo
pero no a PFR.
• Trombofilias. Es la predisposición a la trombosis o
hipercoagulabilidad; pueden ser congénitas o
adquiridas. Se relacionan con eventos obstétricos
adversos y pérdidas recurrentes del embarazo.

• Las trombofilias heredadas más frecuentes se deben

a mutaciones del factor V de Leiden.

• En el grupo de las trombofilias adquiridas están:

síndrome antifosfolipídico, resistencia a la proteína C
activada.
• No se ha establecido una relación causal directa entre
los casos de trombofilia y la PRG, pero puede
producir trombosis en la circulación útero-placentaria,
lo que provoca inflamación e insuficiencia.

• En general no se recomienda el tamizaje, pero puede

indicarse en pacientes con cualquier antecedente de
tromboembolismo venoso o con antecedentes
positivos en familiares de primer grado.
• Factor masculino. La pérdida recurrente del embarazo
también se vincula con la edad paterna avanzada
(mayor de 40 años), exposición a tóxicos, varicocele,
elevada producción de especies reactivas de oxígeno
en el semen, incluso exposición excesiva al calor.

• El común denominador de estos factores es la

fragmentación del ADN; sin embargo, no se
recomienda realizar estudios citogenéticos de rutina.
• Estilo de vida. Tabaquismo. Fumar disminuye la
irrigación tisular en el útero y los ovarios.

• El tabaco impide la maduración adecuada y aumenta

la pérdida de los óvulos,

• Afecta la función trofoblástica, disminuye la capacidad

de penetración del espermatozoide en el óvulo y
aumentar la tasa de aborto;

• Altera el movimiento ciliar tubárico, lo que perjudica el

transporte de los óvulos y los embriones.
• También aumenta la incidencia de embarazos
ectópicos y afecta la implantación. En el hombre
reduce el número y la movilidad de los
espermatozoides.

• Estos efectos también se observan en fumadores

pasivos.
Útero septo