Técnicas quirúrgicas de ADF: Osteotomías Lefort I-III y sagitales de rama

Técnicas
Quirúrgicas de ADF
Jessica Jaramillo Cobaleda
III Semestre Ortodoncia
Tabla de contenido
1. Objetivos
2. Introducción
3. Técnicas quirúrgicas LeFort I, II, III
4. Osteotomía segmentaria
5. Técnicas Quirúrgicas mandibulares: Sagitales de la rama y genioplastia
6. Caso clínico
7. Conclusiones
Objetivos:
● Conocer las diferentes técnicas quirúrgicas de ADF:




Lefotr I
Lefort II
Lefort III
Cx Sagitales de Rama
01
 Mentoplastia
● Identificar las estructuras anatómicas pertinentes asociadas con las osteotomías
● Revisar las indicaciones de las osteotomías.
● Describa la técnica quirúrgica para las osteotomías.

Introducción
02 La cirugía ortognática implica la manipulación quirúrgica de los
elementos del esqueleto facial para restaurar las relaciones anatómicas y
funcionales normales en pacientes que tienen anomalías esqueléticas
dentofaciales. Los elementos del esqueleto facial se pueden
reposicionar, redefiniendo la cara a través de una variedad de
osteotomías bien establecidas.
La mayoría de las deformidades maxilofaciales se pueden tratar con:
Osteotomía tipo Le Fort I, II, III
Osteotomía sagital dividida

bilateral de la rama
mandibular
Genioplastia ósea.
Anterior
Segmentaria
Posterior
Osteotomías maxilares
Totales
Segmentaria anterior
De cuerpo
Mentoplastia
Osteotomías mandibulares
Vertical
De rama Oblicua
Sagital
Rene Le Fort
Gilles, Tessier William H
(1991) Belle 1977
● Publicó un informe ● Aplicaron los principios de ● Padre de la cirugía

sobre fracturas del Le Fort a las osteotomías Ortognática moderna
faciales
esqueleto craneofacial “bases biológicas de
● Tratar a pacientes con la osteotomía sagital.
● Definió y diferenció los síndromes craneofaciales
patrones de fracturas como los síndromes de ● Modificaciones que
del esqueleto Crouzon, Apert o Pfeiffer hacían mas amigable
craneofacial adulto, y con menos
desarrollando la ● Tratar retrusión
posibilidad de
mediofacial, órbitas
terminología de uso superficiales, exorbitismo, complicaciones
común Le Fort I, II y III ADF, maloclusión, Apnea
obstructivo sueño
La osteotomía
LeFort I
03
Osteotomía maxilar
Permite el movimiento
horizontal que se utiliza en
anterior / posterior,
la corrección de
vertical, rotacional y con
deformidades de la cara
segmentación: expansión
media
Facilita el acceso Recibe su nombre de

quirúrgico para la acuerdo con el patrón de
extirpación de tumores o fractura horizontal LeFort I
la reducción de fracturas descrito por Rene LeFort
faciales medias complejas en 1901.
Moorhead A, Serra M. Le Fort Osteotomy. [Actualizado el 13 de abril de 2021]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564372/
Anatomía y Fisiología
La irrigación sanguínea del segmento LeFort I
Inervación
Indicaciones
1. Deformidades maxilomandibulares Hipoplasia maxilar y / o
hiperplasia mandibular:
● Exceso maxilar vertical

Contraindicaciones
● Maloclusiones clase II y clase III de Angle 1. Crecimiento esquelético incompleto / inmadurez
● Discrepancias / asimetrías de la línea media esquelética
● Mordida abierta anterior
● Discrepancia absoluta del arco transversal * 2. Enfermedad periodontal grave y / o incontrolada
● Atrofia maxilar severa (junto con injerto óseo)
3. Deformidades dentofaciales progresivas (por
ejemplo, hiperplasia condilar.
2. Apnea obstructiva del sueño
3. Acceso para tumores de la base del cráneo 4. Enfermedades de los huesos / articulaciones
4. Facilitación de la reducción de fracturas no reducibles (por ejemplo, osteoporosis, osteopenia)
5. Comorbilidades médicas (por ejemplo, diabetes

no controlada, inmunodepresión)
6. Estado nutricional deficiente
Instrumental
• Bisturí
• Electrobisturí
• Retractores surtidos
• Anestésico
• Periósticos surtidos
• Sierra recíproca u Oscilante
• Fresa cónica recta para fisuras (701 o 702 - 703)
• Osteotomos
• Esparcidores
• Pinzas
• Gubia
• Fresas
• Suturas
• Alambres de calibre 24-28 surtidos
• Etc…
Preparación
Ortodoncia antes de la Historia detallada

cirugía para nivelar, y un examen
alinear y descompensar físico
la dentición
Una planificación Un análisis facial

quirúrgica meticulosa:
● Virtual o la cirugía
modelo tradicional
como estudio
preoperatorio
Abordaje Quirurgico
Anestesia General Puntos de referencia
Se establecen antes de la
1 El procedimiento se realiza bajo 2 operación para proporcionar
anestesia general en posición puntos de referencia, para
supina confirmar los movimientos
Anestesia General
previstos del maxilar.
Anestesia Local Retracción del tejido

Se coloca anestésia local con
3 epinefrina a lo largo de la
.
4 Se utilizan retractores de labios
y mejillas para proporcionar un
incisión quirúrgica prevista para
mejor acceso quirúrgico al
ayudar con la hemostasia y la
Anestesia General
analgesia posoperatoria Anestesia General
vestíbulo maxilar.
Patel, Pravin K.; Novia, Michael V. (2007). The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty. Clinics in Plastic Surgery, 34(3), 447–475. doi:10.1016/j.cps.2007.05.012
Incisión
Debe mantenerse un mínimo de 5 mm por encima de la unión
5 mucogingival. (encima de la encía adherida y sin afectar el frenillo)
La incisión quirúrgica inicial de la mucosa se realiza desde el primer
molar hasta el primer molar utilizando una hoja n. ° 15 o un
electrobisturí perpendicular al maxilar
Disección subperióstica
Que expone a los nervios
infraorbitarios, estos deben
identificarse y protegerse.
Lateralmente, la disección se
6 extiende hasta y alrededor del
contrafuerte lateral maxilar y
termina en la unión pterigomaxilar
Exposición de la apertura
piriforme y de la pared nasal
lateral inferior al cornete y del
suelo nasal a la unión del paladar
duro y blando.
7 Exposición y separación de la
espina nasal anterior del tabique.
El tabique se separa
del vómer desde la espina nasal
anterior hasta la espina nasal
posterior.
La lamina pterigoidea se separa

del hueso maxilar-palatino
Osteotomía
Debe ser apical a las raíces de los
dientes y terminar por debajo del
cornete inferior.
La osteotomía planificada puede
marcarse
Se inicia la osteotomía en el
9 contrafuerte maxilar lateral y se
extiende a través del borde
piriforme
La fractura descendente debe

completarse usando solo presión
manual.
El plan quirúrgico preoperatorio y
las indicaciones para la
osteotomía dictarán los siguientes
pasos del procedimiento.
Cuando el complejo maxilar-

mandibular se acorta
10 verticalmente, la osteotomía
permite que los segmentos se
entrelacen para proporcionar
estabilidad.
La estabilidad con un
alargamiento vertical significativo
puede requerir un injerto ósea
autógeno colocado dentro
del espacio de la osteotomía .
El maxilar se debe movilizar y
reposicionar fácilmente sin
tensión en los tejidos blandos
10
Si se ha fabricado una férula

quirúrgica, se debe colocar
Se debe manipular el maxilar en
su posición y se debe colocar al
paciente en una fijación
maxilomandibular
Todo el complejo
maxilomandibular se rota hacia
11 arriba, asegurando que los
cóndilos mandibulares estén El no asentar los cóndilos puede
resultar en una maloclusión
asentados en sus respectivas posoperatoria.
fosas
En este punto también es

apropiado volver a verificar los
puntos de referencia
12 determinados antes de la
operación y los movimientos
anticipados contra la posición real
del maxilar para confirmar el
posicionamiento apropiado
Se realiza la fijación utilizando
placas y tornillos
Placas de
titanio
13 Y
Reabsorbibles
Las placas se doblan y adaptan a
los contornos de la posición del
maxilar y se fijan a los bordes
piriformes y los contrafuertes
cigomaticomaxilares
bilateralmente
Se irriga el sitio quirúrgico y se Se colocan elásticos de guía o
14 15
cierra la mucosa utilizando una fijación maxilomandibular si está
sutura reabsorbible indicado.
LeFort I
convencional
LeFort I modificado
para incluir
componentes
variables: Cigoma
El diseño de la osteotomía debe tener en
cuenta el efecto del movimiento maxilar
sobre el ángulo nasolabial.
Avance maxilar, el ángulo nasolabial se

vuelve más obtuso con la elevación de la
punta nasal.
Impactación vertical, el ángulo nasolabial

se vuelve más agudo.
La espina nasal anterior se puede aislar

del reposicionamiento maxilar para
controlar aún más el ángulo nasolabial
Osteotomía Segmentaria
Anterior
Indicaciones:
Protrusión de la premaxila con oclusión posterior

estable o mordida abierta anterior de causa
maxilar
Es necesaria la extracción de los premolares
cuando lo que se corrige es la protrusión de la
premaxilar
Posterior
Indicaciones:
Corrección de defectos transversales

Preprotesica por Sobreerupción
Exceso alveolar vertical
Osteotomías
Lefort II
Henderson y Jackson presentaron la osteotomía Lefort II para la hipoplasia nasomaxilar
Describieron cuatro tipos de hipoplasia nasomaxilar en los que está indicado este procedimiento.
Hipoplasia nasomaxilar Se caracteriza por una recesión del puente nasal que produce una nariz corta, una
1 que afecta al segmento
dentoalveolar
nariz hacia arriba o una nariz hundida en la punta. Todo el esqueleto nasal está
insuficientemente proyectado hacia adelante. La oclusión es anormal
Hipoplasia nasomaxilar Síndrome de Binders

2 excluyendo el segmento
dentoalveolar
Es muy similar a la hipoplasia nasomaxilar de tipo 1, excepto que el segmento
dentoalveolar normalmente se relaciona con la base del cráneo
Hipoplasia nasomaxilar
hipoplasia nasomaxilar en asociación con otras desproporciones esqueléticas, más
3 asociada con problemas
faciales
comúnmente protrusión mandibular o progenia o ambas.
Hipoplasia nasomaxilar
4 asociada con paladar
hendido
En la osteotomía de Le Fort II, el trazo de osteotomía comienza en los arbotantes
maxilomalares, asciende hacia el agujero infraorbitario y se verticaliza medialmente respecto
a este último, dejándolo lateralmente, para seccionar el marco orbitario
La osteotomía
LeFort III
La osteotomía Le Fort III, también conocida como
disfunción craneofacial, se puede realizar mediante un
abordaje intracraneal o extracraneal.
La osteotomía atraviesa la sutura nasofrontal, a través de

la apófisis fontal del maxilar hacia abajo de la órbita
medial, a través del piso orbitario, a través de la sutura
frontal cigomática y el arco cigomático
Permite al cirujano alterar la posición y el volumen

orbitario, la proyección cigomática, la posición de la raíz
nasal y el ángulo fronto-nasal, la longitud nasal y la
posición del maxilar .
Indicaciones
1. El avance del tercio medio facial
2. síndromes que incluyen hipoplasia del tercio

medio facial que involucra el complejo nasal y
cigomático y los huesos orbitarios: los síndromes
de Crouzon, Apert y Pfeiffer.
Deffrennes, G.; Ferri, J.; Garreau, E.; Deffrennes, D. (2017). Osteotomías maxilomandibulares: técnicas quirúrgicas e indicaciones. EMC - Cirugía Plástica Reparadora y
Estética, 25(1), 1–13. doi:10.1016/S1634-2143(17)81362-5
Osteotomías
mandibulares
Se utilizan varias osteotomías para corregir las deformidades mandibulares, y
la osteotomía elegida de manera similar depende de la deformidad particular.
Osteotomía sagital
Es la osteotomía mandibular Permite la corrección de la

más frecuente discrepancia sagital, de las
asimetrías y de la rotación
mandibular
Fue diseñada por Schuchardt y

después desarrollada por
Obwegeser y Dal Pont en la
década de 1960. Su
trayecto fue modificado por
Epker
Deffrennes, G., Ferri, J., Garreau, E., & Deffrennes, D. (2017). Osteotomías maxilomandibulares: técnicas quirúrgicas e indicaciones. EMC - Cirugía Plástica Reparadora y Estética, 25(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/s1634-
2143(17)81362-5
Patel, Pravin K.; Novia, Michael V. (2007). The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty. Clinics in Plastic Surgery, 34(3), 447–
Abordaje quirúrgico
Incisión mucoperióstica con el
bisturí de hoja n.◦ 15, unos
milímetros por encima de la encía
1 insertada en paralelo a la línea
oblicua externa mandibular, yendo
del segundo molar al trígono
retromolar
La rama mandibular está

expuesta en el plano
subperióstico.
2143(17)81362-5
475. doi:10.1016/j.cps.2007.05.012
La disección con un periostótomo

en un plano subperióstico,
2 exponiendo la tabla externa
mandibular hasta el borde basilar
por abajo y el agujero mentoniano
delante
Se identifica la espina de spix así

como la línea oblicua interna. En
sentido superior, se desperiostiza
la apófisis coronoides para liberar
las inserciones musculares
temporales
Se coloca un retractor sostener la mandíbula
La osteotomía se realiza con la
sierra oscilante o con una fresa,
comenzando por la sección
3 posterior, de la rama e interna
Se inicia con una osteotomía
horizontal
Se continua a lo largo del borde

oblicuo externo y se continúa
hasta la región del primer y
segundo molar donde se realiza
una osteotomía vertical
475. doi:10.1016/j.cps.2007.05.012
• Obwegeser y Dal Pont realizan el trazo de
osteotomía en paralelo al borde basilar, por encima
del agujero de Spix, seccionando la línea oblicua
interna, continuando lo máximo posible hacia atrás
• Epker realiza el trazo de osteotomía en paralelo al

borde basilar, pero al nivel del agujero de Spix,
seccionando la línea oblicua interna sin
sobrepasarla, lo que abre el agujero de Spix.
2143(17)81362-5
475. doi:10.1016/j.cps.2007.05.012
La mandíbula se hace avanzar o
retroceder colocándola dentro de
la férula quirúrgica prefabricada y
4 la fijación dental maxilar-
mandibular.
La fijación puede ser con tornillos

de posición o con el uso de placas
monocorticale
Genioplastias
consiste en la movilización y la
síntesis de la sínfisis mentoniana
Produce la normalización de las

relaciones anteriores
mandibulares y de las funciones
orofaciales asociadas.
effrennes, G., Ferri, J., Garreau, E., & Deffrennes, D. (2017). Osteotomías maxilomandibulares: técnicas quirúrgicas e indicaciones. EMC - Cirugía Plástica Reparadora y Estética, 25(1), 1–13. https://doi.org/10.1016/s1634-2143(17)81362-5
atel, Pravin K.; Novia, Michael V. (2007). The Surgical Tools: The LeFort I, Bilateral Sagittal Split Osteotomy of the Mandible, and the Osseous Genioplasty. Clinics in Plastic Surgery, 34(3), 447–475. doi:10.1016/j.cps.2007.05.012
Su acceso se realiza por vía
vestibular, a unos milímetros por
debajo de la encía insertada, con
1 un bisturí
conservando
de hoja n.◦ 15,
los nervios dentarios
inferiores.
Se realiza la disección de la
sínfisis mentoniana en un plano
subperióstico, identificando la
salida de los nervios
La osteotomía tiene diversas
variantes: Suele dirigirse de forma
oblicua inferoposterior, con una
2 extensión posterior más o menos
amplia. aprox 5-6 mm por debajo
del agujero mentoniano.
Se pueden realizar distintos

movimientos: es posible combinar
una reducción o aumento vertical,
avance o retroceso horizontal y
rotación, para restablecer el
equilibrio morfofuncional
labiomentoniano
3 Se moviliza la sínfisis
4 Fijación con placa
El músculo mentoniano se
5 aproxima en el momento del
cierre de la mucosa.
Complicaciones
1. Riesgo Anestésico
2. Los hematomas y las infecciones (placa de osteosíntesis)
3. Las fracturas irradiadas de la base del cráneo
4. Las desvitalizaciones dentarias son más frecuentes en el sector incisivocanino y/o

cuando la sección ósea está cerca de los ápices dentarios
5. Las necrosis alveolodentarias en algunas osteotomías segmentarias
6. A nivel mandibular: Las fracturas irradiadas (bad-split) se producen durante la

sección sagital
Caso Clínico
• La paciente, una mujer de 25 años
• Perfil convexo con divergencia facial posterior.
• Las fotografías intraorales muestran una
sobremordida horizontal de 9 mm
• Espacio interlabial de 7 mm.

• La cantidad de exposición de los incisivos durante
el reposo fue de 6 mm y al sonreír mostrando un
incisivo completo
• Las relaciones molares derecho e izquierdo fueron

de Clase II.
• Las líneas medias dentales superior e inferior
coincidían con la línea media facial.
https://elynspublishing.com/index.php/journal/article/an-orthodontic-surgical-approach-to-class-ii-malocclusion-treatment-with-vertical-growth-
pattern-a-case-report
• Patrón esquelético Clase II
con un plano
• Un ángulo ANB de 12 grados
• El paciente fue diagnosticado
de perfil facial convexo con
mandíbula retroposicionada
secundaria al exceso vertical
del maxilar.
Objetivos de tratamiento
Terapia de ortodoncia para nivelar y alinear los dientes en ambos arcos para
prepararlos para la cirugía ortognática
Con la arcada superior e inferior ideal, los • Esto reduciría la exposición gingival excesiva al sonreír.
dientes podrían colocarse en una posición
ideal mediante una férula con la impactación • Conduciría a la autorrotación de la mandíbula que
y distalización del maxilar cuando se realizó mejoraría la estética facial.
una osteotomía Le Fort 1
Las correcciones dentales incluyeron lograr un resalte

ideal, Las relaciones molares y caninas de clase I
corrigen la incompetencia labial y aportan un perfil
estético y agradable. Se realizó un trazado de
predicción quirúrgica para la planificación del
tratamiento quirúrgico
Progreso de tratamiento
• La terapia de ortodoncia se inició con brackets MBT adheridos de 5-5.
• La nivelación y alineación se inició con arcos Niti.
• El tamaño del arco en el maxilar y la mandíbula fue secuenciado gradualmente hasta que se
colocaron alambres de acero inoxidable de 0.019 × 0.025 ”.
• Esto resultó en una disminución en la proclinación de los dientes anteriores superiores y una
profundización de la mordida.
• Después de 10 meses de ortodoncia prequirúrgica, se realizó una transferencia de arco facial y los
yesos se transfirieron a un articulador
• Se fabricó una férula quirúrgica de acrílico y luego se realizó la cirugía.
Progreso de tratamiento
• La osteotomía Le Forte I colocó el maxilar superior y
posterior.
• El maxilar se colocó en posición superior de modo
que se pudieran ver de 2 a 3 mm de exposición del
incisivo superior en reposo.
• La corrección se mantuvo mediante fijación rígida
• Después de la cirugía, la paciente se recuperó bien
y quedó satisfecha con su apariencia
• Después de 8 meses de acabado y detallado
posquirúrgico, se realizó la retención
• El tiempo total de tratamiento fue de 18 meses.
Conclusiónes
Se describieron diferentes tecnicas quirurgicas básicas en
cirugía ortognática para el tratamiento de las
anomalías dentofaciales.
Las osteotomías maxilomandibulares en la mayoría de los
casos permiten proporcionar al paciente una
normalización de las funciones faciales y una mejoría
estética indiscutible, y estas correcciones funcionales
y estéticas son en los tres planos del espacio.

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Técnicas

● Identificar las estructuras anatómicas pertinentes asociadas con las osteotomías

● Revisar las indicaciones de las osteotomías.

● Describa la técnica quirúrgica para las osteotomías.

Osteotomía tipo Le Fort I, II, III

Osteotomía sagital dividida

● Publicó un informe ● Aplicaron los principios de ● Padre de la cirugía

Facilita el acceso Recibe su nombre de

● Exceso maxilar vertical

5. Comorbilidades médicas (por ejemplo, diabetes

6. Estado nutricional deficiente

Ortodoncia antes de la Historia detallada

Una planificación Un análisis facial

Anestesia Local Retracción del tejido

La lamina pterigoidea se separa

La fractura descendente debe

Cuando el complejo maxilar-

Si se ha fabricado una férula

En este punto también es

Avance maxilar, el ángulo nasolabial se

Impactación vertical, el ángulo nasolabial

La espina nasal anterior se puede aislar

Protrusión de la premaxila con oclusión posterior

Corrección de defectos transversales

Hipoplasia nasomaxilar Síndrome de Binders

La osteotomía atraviesa la sutura nasofrontal, a través de

Permite al cirujano alterar la posición y el volumen

2. síndromes que incluyen hipoplasia del tercio

Es la osteotomía mandibular Permite la corrección de la

Fue diseñada por Schuchardt y

La rama mandibular está

La disección con un periostótomo

Se identifica la espina de spix así

Se continua a lo largo del borde

• Epker realiza el trazo de osteotomía en paralelo al

La fijación puede ser con tornillos

Produce la normalización de las

Se pueden realizar distintos

4 Fijación con placa

2. Los hematomas y las infecciones (placa de osteosíntesis)

3. Las fracturas irradiadas de la base del cráneo

4. Las desvitalizaciones dentarias son más frecuentes en el sector incisivocanino y/o

5. Las necrosis alveolodentarias en algunas osteotomías segmentarias

6. A nivel mandibular: Las fracturas irradiadas (bad-split) se producen durante la

• Espacio interlabial de 7 mm.

• Las relaciones molares derecho e izquierdo fueron

Las correcciones dentales incluyeron lograr un resalte

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