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TERAPIAS DE

SUSTITUCIN RENAL
DRA. MARA DEL CARMEN ROMERO
MEDICINA UINI NORTE
2014

CUNDO INICIAR?

Cuando la acumulacin de los desechos


nitrogenados ya no pueden ser controlados con
la medicacin y la dieta.
FG < 10 ml/min, en poblacin general.
En diabticos: FG < 15 ml/min.
En lo posible antes de los sntomas urmicos
de neuropata perifrica, encefalopata,
desnutricin o serositis.

MODALIDADES

HEMODILISIS (HD)

DILISIS PERITONEAL (DP)

TRASPLANTE RENAL (Tx R)

PREPARAR AL PACIENTE

HD: Creacin del acceso vascular: Fstula


arterio-venosa (FAV) o prtesis vascular
(injerto arterio-venoso). En lo posible 4-6
semanas antes para dar tiempo a
maduracin.

DP: Colocacin del catter de DP


quirrgicamente en la cavidad peritoneal
(ideal 7-10 das antes del uso).

FSTULA ARTERIO VENOSA

PREPARAR AL PACIENTE

Control de serologas vricas: HIV, VHB (AgHBs,


Anti core total, Anticuerpos-HBs), VHC.
VDRL
Vacuna para el virus de la Hepatitis B.
Correccin de la anemia con Agentes Estimulantes
de la Eritropoyesis (Eritropoyetina).
Manejo del metabolismo fosfo-clcico.
Rx de Trax, ECG, Ecocardiografa.

Indicaciones de inicio de TSR

Edema Agudo de Pulmn que no responde a


diurticos.
Anorexia, vmitos.
Pericarditis urmica.
Neuropata perifrica.
FG <10 ml/min en general y < 15 ml/min en
pacientes diabticos, Hiperpotasemia (> 7
mEq/L), Acidosis Metablica severa.

HEMODILISIS

Principios bsicos: * Difusin de partculas


(eliminacin de toxinas).
* Conveccin (eliminacin
del agua mediante un gradiente de presin).
Frecuencia: 3 veces/sem 4 hs/sesin.
Bao actual: bicarbonato de sodio.
Velocidad de bomba sangunea: 300-500 ml/min.
Uso de filtros o membranas y tubuladura
(circuito cerrado).

HEMODILISIS
Complicaciones agudas:
Acceso vascular
Hipotensin
Reacciones alrgicas
Embolia gaseosa
Rotura del dializador
Hipotermia
Pericarditis urmica
Neuropata urmica

Complicaciones crnicas:
Cardiovasculares
Infecciosas
Osteodistrofia
Hiperparatiroidismo 2rio
Sx de inflamacin y
desnutricin
Prurito
Enfermedad renal qustica
adquirida.

DILISIS PERITONEAL

Menos compleja que la HD.


Se infunde una solucin estril de electrolitos y
dextrosa en la cavidad abdominal del paciente a
travs de un catter, se deja reposar 2-3 hs y
luego se drena el lquido.
Se ensea la tcnica al paciente y ste lo realiza
en su domicilio.
Cicladora.

DILISIS PERITONEAL
Control de la PA
Manejo de la anemia y estado nutricional.
Rehabilitacin psico-social.
Complicaciones:
Peritonitis
Enfermedad cardiovascular
Alteraciones seas
Prdida de la funcin renal residual

TRASPLANTE RENAL

Donante vivo o cadavrico


Ver compatibilidad ABO
Determinacin de HLA-A, B y DR debido a su
inmunogenia.
La donacin se descarta por lo general ante la
presencia de un cncer, muerte de causa
desconocida, VIH o infeccin generalizada.
Donantes con VHC se aceptan para los
receptores en HD con VHC+.

Evaluacin del Receptor

Rutina Laboratorial Completa


Serologas: Chagas, Toxoplasmosis, Sfilis,
CMV, Epstein Barr, Hep. B, Hep. C, HIV. En
nuestro pas actualmente tambin se solicita
serologa para Dengue.
Evaluacin Cardiolgica: ECG,
Ecocardiografa, Coronariografa (cuando est
indicada), Holter ECG (cuando est indicado).

Evaluacin del Receptor


Imgenes: Ecografa abdominal completa
Doppler carotdeo, abdominal, plvico y de
miembros inferiores ( cuando est indicado )
Angiografa o Angioresonancia ( cuando est
indicado ).
Evaluacin Urolgica: Tacto rectal, ecografa
prosttica (mayores de 50 aos), PAS (mayores
de 40 aos), Cistouretrografa.

Evaluacin del Receptor

Evaluacin Odontolgica: Descartar focos


spticos. Tratamientos de las caries.
Evaluacin ginecolgica: Ecografa
ginecolgica, Mamografa, PAP.
Evaluacin Pulmonar: Rx de Trax, Pruebas
de funcin pulmonar cuando est indicado.

CONTRAINDICACIONES PARA EL
TX RENAL

CRITERIOS RELATIVOS:

Serologa (+) para HIV


Enf. psiquitricas retraso mental
Anomalas urolgicas y/o disfuncin vesical
Obesidad mrbida
Antecedentes de falta de adherencia a tratamientos

CONTRAINDICACIONES PARA EL
TX RENAL

CRITERIOS TEMPORARIOS:

Infeccin bacteriana y/o TBC en actividad


Hep. B y/o C en investigacion actividad
lcera gastroduodenal activa
Glomerulonefritis o Vasculitis en actividad.

CONTRAINDICACIONES PARA EL
TX RENAL
CRITERIOS ABSOLUTOS:
Neoplasias malignas no tratadas, o con tiempo
insuficiente en seguimiento.
Portadores de Enf. Pulmonar avanzada
Enf. Cardaca grave sin indicacin de ciruga o
Tto. Intervencionista
Vasculopata perifrica severa
Cirrosis heptica (Tx. Hepato-renal ?)

CONTRAINDICACIONES PARA TX
RENAL CON DONANTE VIVO

Edad: menores de 18, o mayores de 70 aos


CrCl inferior a 80 ml/min, 1,73 mt2
Proteinuria > 250 mg/dia
Microhematuria
Presencia de ms de 3 arterias renales
Antecedente de Enf. Poliquistica
autosomica dominante
Diabetes Mellitus

CONTRAINDICACIONES PARA TX
RENAL CON DONANTE VIVO

Historia de Litiasis Renal


Antecedentes de neoplasias
Enfermedad cardiovascular
Serologa (+) para Hep. C, en receptores (-)
Serologa (+) para HIV
Antgeno de sup. para Hep. B (+), en
receptores con serologa (-)

TRASPLANTE RENAL
El rin trasplantado de coloca en la FID o
izquierda.
Tratamiento:
Corticoides
Inmunosupresores: *Inhibidores de la Calcineurina:
Ciclosporina A Tacrolimus.
*Antiproliferativos: Azatioprina,
Micofenolato mofetil o cido micofenlico.
*Anticuerpos: Inmunoglobulinas
(antitimoctica), Basiliximab.

TRASPLANTE RENAL
Tratamiento postoperatorio:
Vigilar diuresis, administracin de lquidos y signos
vitales.
Evaluar la aparicin de complicaciones:
*Urolgicas (fuga de orina, obstruccin ureteral,
reflujo vesicoureteral).
*Trombosis arterial o venosa
*Linfocele
*Dehiscencia de sutura
*Infecciones

TRASPLANTE RENAL
Complicaciones renales:
Retraso en la funcin del injerto
Rechazo agudo: *Hiperagudo (inmediato).
*Agudo acelerado (2-3 das despus del injerto).
*Rechazo celular agudo mediado por linfocitos
T (entre los 5-7 das y las 4 primeras semanas
post-injerto).
*Rechazo humoral agudo o mediado por
anticuerpos (Anti-HLA).

TRASPLANTE RENAL
Enfermedad recurrente: recidiva de la enfermedad de
base.
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Controlar:
Infecciones: Inmunosupresin durante la infeccin, CMV,
virus BK (poliomavirus), VHB y C, Cndida,
Criptococcus, Pneumocystis.
Vacunas
Hipertensin arterial, Hiperlipemia, DBT mellitus,
Neoplasias, Alteraciones seas pre-existentes, Anemia.
Embarazo (evitar durante los 2 primeros aos
postrasplante).