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Osteotomías del tarso

P. Wicart, R. Seringe

La gravedad y el carácter estructural, óseo y articular de las deformaciones del pie

justifican su corrección mediante osteotomía. Puede tratarse de pies cavos directos o
varos, pies planos valgos o secuelas de pie zambo idiopático o paralítico. Las osteotomías
se asocian en algunos casos a liberaciones de los tejidos blandos y consisten en la escisión
de una cuña ósea con una osteotomía de cierre o bien en una distracción de la
osteotomía con interposición de injertos, lo que corresponde a una osteotomía de
apertura. Estas técnicas se aplican básicamente en el calcáneo, el escafoides y los
cuneiformes. Para indicarlas y llevarlas a cabo es necesario hacer antes un análisis
minucioso de la deformación del pie, de los elementos que la componen y de la
posibilidad de reducirla. Estas técnicas permiten corregir grandes deformaciones del pie
sin limitar las movilidades articulares. A menudo son una alternativa a la doble artrodesis
al final del crecimiento, lo cual sería una solución favorable porque los estudios a largo
plazo revelan una degradación artrósica del tobillo, más acusada y rápida en caso de
trastornos neurológicos, en especial de la sensibilidad.
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Palabras Clave: Estructuración ósea de las deformaciones; Pie plano valgo; Pie cavo;
Pie equinovaro congénito; Enfermedad de Haglund

Plan astrágalo, del escafoides y del cuboides aptas para la

corrección de las deformaciones del pie, y no el detalle
exhaustivo de todas las técnicas señaladas en las
¶ Introducción 1
publicaciones.
¶ Puntos comunes de las diferentes osteotomías 1 Las intervenciones quirúrgicas que se describen a
¶ Osteotomías del calcáneo 2 continuación se indican tanto en niños como en
Osteotomías de la tuberosidad mayor del calcáneo 2 adultos.
Osteotomía de la tuberosidad anterior del calcáneo 3 Después de efectuar una reseña de algunos principios
¶ Cirugía del pie plano valgo 4 fisiopatológicos, se describirán la técnica quirúrgica y los
Osteotomía de alargamiento del calcáneo 4 cuidados postoperatorios.
Osteotomía cuneoescafoidea de cierre plantar
por pie plano cavo 6
■ Puntos comunes
¶ Osteotomías para pies cavos 8
Osteotomía de apertura plantar de los huesos cuneiformes 8 de las diferentes osteotomías
Tarsectomía dorsal 10
Algunos elementos técnicos son comunes a todas las
Osteotomía de una «giba» en el pie cavo iatrogénico
osteotomías.
y en el pie en Z 12
Conviene dibujar los trazos de osteotomía en las
¶ Osteotomía de rotación del mediopié 13 radiografías (proyección lateral y dorsoplantar con
Indicación 13 apoyo) y quizá hasta hacer calcos. Estas cirugías se
Principio 14 efectúan bajo anestesia general, a veces asociada a una
Técnica 14 anestesia locorregional (raquianestesia o bloqueos
¶ Resección del escafoides por pie equinovaro nerviosos). Se coloca al paciente en decúbito supino con
con cavo residual 14 un cojín bajo la nalga del lado opuesto para exponer la
Principio 14 cara medial del pie o bajo la nalga del mismo lado para
Técnica 14 exponer la cara lateral. En la raíz del miembro se aplica
un manguito neumático no estéril, que se sustituye por
un manguito estéril si la cresta ilíaca debe incluirse en
■ Introducción el campo quirúrgico con el fin de extraer un injerto o
si el paciente tiene menos de 4 años, lo que es bastante
El objetivo de este artículo es la descripción de las infrecuente en estas indicaciones. Se aplica una prepa-
principales osteotomías del tarso, del calcáneo, del ración antiséptica a todo el miembro inferior; en el

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso
campo quirúrgico se incluye la rodilla en flexión a 90°.
Esto proporciona el plano frontal de referencia y per-
mite orientar el pie de forma correcta. No se aplica
ningún campo adhesivo. El manguito se afloja antes de
suturar para verificar la buena revascularización del pie.
También conviene no suturar antes de que los bordes
cutáneos se hayan revascularizado de forma correcta. La
colocación de un drenaje filiforme con crin de Florencia
previene la formación de un hematoma. Dado que a
menudo se trata de una alteración infantil, la protetiza-
ción postoperatoria suele formar parte de la técnica con
el propósito de prevenir la recidiva.
■ Osteotomías del calcáneo
Osteotomías de la tuberosidad mayor
del calcáneo
Se trata de varias intervenciones simples dirigidas a
corregir una anomalía de orientación del calcáneo, ya
sea en varo, valgo o cavo. Esta anomalía de orientación
del calcáneo es secundaria a una deformación global del
pie, lo que puede ser, respectivamente, una aducción del
bloque calcaneopedio (BCP), una abducción del BCP o
un pie cavo posterior/mixto. Por consiguiente, se trata
de una corrección extraanatómica.
Estas intervenciones se llevan a cabo con un cojín
bajo la nalga del lado afectado con el fin de exponer la
cara lateral del calcáneo.
Se trata de una vía de acceso lateral (Fig. 1), rectilínea
o algo curvilínea, de convexidad posterior, oblicua de
arriba abajo y de atrás hacia delante, por detrás de los
tendones peroneos que se extienden entre los bordes
superior e inferior de la tuberosidad mayor. Una expo-
sición extraperióstica del calcáneo, preferible a la
exposición subperióstica, previene una fragilización de
la cortical lateral, lo cual cobra importancia si el frag-
mento del calcáneo resecado debe usarse como injerto.
Con una legra de Lambotte se expone la cara lateral del
calcáneo en modo extraperióstico y se coloca un sepa-
rador de curva doble por encima de la tuberosidad
mayor. A continuación, pueden efectuarse diversas
osteotomías.
Osteotomía de valguización y sustracción
lateral (técnica de Dwyer) [1]
Indicación
Se trata de un varo del retropié.
Principio
El objetivo es efectuar la sustracción lateral de una
cuña ósea de base lateral y vértice medial.
Técnica
Con el fin de obtener un efecto suficiente, la base
debe tener una anchura de por lo menos 1 cm (Fig. 2).
Figura 1. Vía de acceso lateral en la técnica de Dwyer.
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Técnica de Dwyer: exéresis de una cuña calcánea de
base lateral.
La osteotomía se efectúa con una sierra oscilante a
modo de trazos convergentes en la cortical medial, la
cual debe someterse a una osteoclasia, es decir, una
sección en «sello de correos» con el ángulo de un
escoplo hasta que sea posible cerrar la osteotomía; con
maniobras externas, se imprime al talón una fuerza
valguizante. La osteosíntesis de esta osteotomía puede
hacerse con una grapa, pero necesita una vía de acceso
amplia de la cara lateral del calcáneo. Se recomienda
mantener el cierre de la osteotomía con una bota de
yeso desrotadora.
Osteotomía de medialización
Indicación
Se trata de un valgo excesivo del talón e incluso de
una traslación externa del pie.
Principio
La medialización de la tuberosidad mayor del calcá-
neo permite corregir el valgo del talón.
Técnica
El trazo de osteotomía es perpendicular a la cara
lateral del calcáneo y rectilíneo entre el borde dorsal y
el plantar de la tuberosidad mayor. Con una sierra
oscilante se llega hasta la cara medial del hueso, la cual
se secciona por completo con escoplo. Una maniobra
externa de medialización de la tuberosidad mayor debe
provocar un desplazamiento medial de ésta en por lo
menos 1 cm. Una osteosíntesis permite mantener la
corrección según dos modalidades: con dos clavos de
1,8 mm de diámetro colocados por vía percutánea y
exteriorizados a través de la piel del talón, que deben
extraerse un mes después de la cirugía, o con dos
tornillos esponjosos canulados (de 3,5 mm de diámetro)
cuya ablación no es necesaria.
Postoperatorio
Si se practica como única intervención, lo cual es
infrecuente, se inmoviliza inmediatamente después de la
cirugía con una bota de yeso que se mantiene 45 días
y, a continuación, se autoriza el apoyo.
Osteotomía de elevación de la tuberosidad
mayor
Indicación
La elevación de la tuberosidad mayor permite corregir
una deformación en cavo del retropié, secundaria a una
paresia tricipital (Fig. 3).

Figura 3. Osteotomía de elevación de la tuberosidad mayor
(con osteotomía de cierre plantar cuneoescafoideo) en el pie
cavo directo mixto.
Principio
La corrección de la prominencia plantar mediante la
osteotomía se asocia a una transferencia tendinosa del
peroneo corto y del tibial anterior al tríceps.
Técnica
En la cara lateral del calcáneo se efectúa una osteoto-
mía perpendicular que se extiende desde el borde dorsal
al borde plantar de la tuberosidad mayor. Al contrario
que en la osteotomía antes descrita, el trazo es curvilí-
neo de concavidad dorsal y anterior. Con una sierra
oscilante de hoja fina y profunda se llega hasta la cara
medial del hueso, que se secciona por completo con un
escoplo. Una maniobra externa de elevación de la
tuberosidad mayor debería provocar un desplazamiento
proximal de ésta en por lo menos 1 cm. Es esencial
eliminar el escalón plantar secundario a la elevación,
pues podría ser causa de la persistencia de un relieve
plantar doloroso. La osteosíntesis y el postoperatorio no
difieren de los de la osteotomía de medialización.
Osteotomía del calcáneo según Zadek
en la enfermedad de Haglund [2]
Esta enfermedad del adulto joven está relacionada
con un saliente posterior de la tuberosidad mayor del
calcáneo, que a su vez causa talalgias posteriores. La
mayoría de los pacientes responde de manera favorable
a un tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios no
esteroideos, adaptación del calzado e incluso infiltracio-
nes de cortisona en la bolsa serosa retrocalcánea. Sin
embargo, la persistencia de los trastornos a pesar de este
tratamiento puede justificar una osteotomía de la
tuberosidad posterior del calcáneo, conocida como
osteotomía de avance calcáneo.
Esta intervención fue descrita inicialmente por Zadek
en 1939 [3] y luego fue modificada por Maynou [4].
Técnica quirúrgica
La vía de acceso es retromaleolar lateral, de unos
6 cm de largo. El nervio safeno lateral se separa hacia la
parte dorsal de la incisión. Luego se alcanza la cara
lateral del calcáneo y se procede a levantar el periostio.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
Figura 4. Osteotomía de acortamiento del calcáneo (técnica
de Lichtblau).
En caso de bursitis intensa se practica una bursectomía
retrocalcánea y luego se introducen dos clavos de
Kirchner en la cara superior del calcáneo con el fin de
delimitar una cuña ósea de base dorsal de 7-10 mm de
ancho. La posición correcta de los clavos, que marcan el
trazado de la osteotomía, se verifica mediante un
control radiográfico y con el amplificador de imagen. La
osteotomía se practica con una sierra oscilante que
permite la exéresis de la cuña ósea. El enfrentamiento
de los bordes se facilita colocando el pie en equino. El
cirujano puede enfrentarse a diversas situaciones:
• pendiente calcánea de 20-30°: es preferible conservar
una bisagra cortical plantar para evitar un efecto de
descenso que aumentaría la inclinación del calcáneo;
• ángulo de inclinación del calcáneo elevado (>30°): la
convergencia plantar de los clavos debe quedar por
delante de la tuberosidad inferior para disminuir el
declive calcáneo por efecto de la osteotomía;
• si el aumento de la pendiente calcánea es la causa de
un pie cavo posterior, la bisagra vertical inferior debe
romperse y hay que llevar hacia arriba el fragmento
posterior de la osteotomía con el fin de normalizar el
ángulo de incidencia.
La estabilización temporal se asegura con dos clavos
axiales introducidos por vía percutánea de atrás hacia
delante, sobre los cuales lo ideal es introducir dos
tornillos canulados. La confección de una bota de yeso
no es obligatoria si el montaje es sólido.
Osteotomía de la tuberosidad anterior
del calcáneo [5-7]
Indicación
Esta osteotomía se indica a menudo en el tratamiento
quirúrgico del pie equinovaro congénito o adquirido
con el objetivo de corregir una aducción mediotarsiana
residual y consecutiva a una liberación de los tejidos
blandos.
Principio
El objetivo de esta intervención es acortar una
columna lateral demasiado larga en comparación con la
columna medial (Fig. 4).
Técnica
La vía de acceso es lateral longitudinal y se extiende
desde la parte anterior de la punta del maléolo peroneo
3
E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso

hasta 1 cm por encima de la base del quinto metatar-

siano. La parte proximal del extensor corto de los dedos
se desinserta del calcáneo y se abren las vainas de los
tendones peroneos corto y largo en la cara inferomedial
de la articulación calcaneocuboidea. Se abre la parte
lateral de la cápsula de esta articulación y se practica
una resección, la mayoría de las veces a la manera de
Lichtblau. De este modo se reseca una cuña a expensas
de la tuberosidad anterior del calcáneo. El grosor de su
base, que se calcula por la corrección radiológica de la
aducción, depende de la magnitud de la aducción que
se va a corregir y suele ser de unos 5 mm. Esta osteoto-
mía se efectúa con un bisturí frío o con un osteotomo
según el grado de osificación del hueso. La colocación
de un clavo longitudinal en el arco lateral no es siste-
mática, pero puede estabilizar la reducción de la
deformación.

▲ Advertencias
Figura 5. Efecto de la osteotomía de alargamiento del calcá-
• La anomalía de la orientación del talón es otro neo en el plano transversal.
elemento de una deformación más compleja. Es
esencial completar esta osteotomía con otras
técnicas de corrección de las deformaciones o de
recuperación del equilibrio muscular.
• El desplazamiento de la tuberosidad mayor
debe ser de por lo menos 1 cm para que la
corrección clínica sea suficiente.
• En caso de osteotomía de elevación de la
tuberosidad mayor, debe eliminarse la
prominencia plantar de la porción distal del
calcáneo para evitar la aparición de dolor al
apoyar el talón en el suelo.

■ Cirugía del pie plano valgo

Osteotomía de alargamiento
del calcáneo
Indicación
Su indicación es el pie plano valgo idiopático o
neurológico. La cirugía rara vez se indica en el pie plano
valgo estático idiopático. En cambio, es una buena
solución para numerosos pies planos valgos neurológi-
cos, con la condición de que sean clínicamente reduci-
bles y de que estén alterados desde un punto de vista
funcional [8].

Principio Figura 6. Efecto de la osteotomía de alargamiento del calcá-

El pie plano valgo es una deformación adquirida del
pie que consiste en un valgo excesivo del talón, una
supinación del antepié y, con mucha frecuencia, una
abducción del antepié sobre el retropié y un equino
relativo del retropié con un tríceps corto. El conjunto de
estos defectos conduce a la caída del arco interno,
hecho que explica la deformación en pie plano. Una de
las principales características del pie plano valgo es la
disparidad de longitud de las columnas longitudinales
del pie con una columna externa más corta, situación
que explica el principio de la cirugía por alargamiento
del calcáneo (Figs. 5 y 6). No se han de considerar aquí
los pies planos rígidos y contracturados. En este artículo
se describiremos esencialmente un tratamiento quirúr-
gico dirigido a los pies planos flexibles: un pie plano
valgo estático idiopático (cuya corrección quirúrgica es
necesaria en casos excepcionales) y, sobre todo, el pie
plano valgo neurológico (central, periférico) o muscular.
neo en el plano lateral.
Las indicaciones de la cirugía provienen sobre todo de
las alteraciones funcionales, el dolor y la presencia de
una dureza o una flictena en niños de 10-14 años (es
decir, antes del final de la maduración ósea).
Técnica
Aquí descrbiremos lo que corresponde al alargamiento
del calcáneo según la técnica de Evans, con modifica-
ciones inspiradas en la experiencia de Vincent Mosca [9].
Debido al estiramiento de la aponeurosis plantar, este
alargamiento esquelético de la columna externa produce
un arqueo del bloque calcaneopedio en su conjunto,
que se desplaza bajo el astrágalo y corrige los demás
defectos del pie plano valgo. Por lo general, esta cirugía

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 7. Exposición lateral (alargamiento del calcáneo).
1. Clavo de referencia para osteotomía; 2. espátula en la cara
dorsal del calcáneo entre el sustentáculo astragalino y la superfi-
cie articular subastragalina anterior; 3. separador sobre el exten-
sor corto; 4. orificio de penetración del clavo axial de la columna
externa; 5. cuboides en subluxación plantar espontánea;
6. separadores sobre los tendones peroneos.
se asocia a un alargamiento del tendón de Aquiles, una
plicatura de la cápsula astragaloescafoidea medial y un
avance del tendón del tibial posterior.
Colocación del paciente y vía de acceso
La intervención se efectúa bajo anestesia general, a
menudo completada con una anestesia locorregional. Se
coloca al niño en decúbito supino, si es posible ele-
vando de forma alternada uno u otro lado de la pelvis
según el cirujano deba trabajar en el borde medial o en
el borde lateral del pie. Hay que usar un manguito
neumático estéril porque el campo quirúrgico abarca la
cadera para la extracción de injertos ilíacos. Es habitual
usar distintas vías de acceso:
• una incisión lateral longitudinal desde la punta del
maléolo externo hasta el espacio articular entre el
cuboides y el cuarto metatarsiano. Esta vía de acceso
es suficientemente dorsal para evitar encontrarse con
el nervio safeno;
• una incisión medial centrada en el tubérculo del
escafoides y que va desde la punta del maléolo
interno hasta la unión cuneometatarsiana;
• una incisión «bikini» debajo de la cresta ilíaca homo-
lateral para la extracción de injertos tricorticales;
• si es necesario, una incisión paralela medial al tendón
de Aquiles.
Alargamiento del tendón de Aquiles
Este paso se efectúa a menudo al principio de la
intervención, después de verificar que la dorsiflexión del
tobillo es negativa con el pie en varo y la rodilla en
extensión completa. Para el alargamiento se usa la
técnica del deslizamiento con el método de Hocke, ya
sea en modo percutáneo o a cielo abierto, a través de
una incisión medial y paralela al tendón de Aquiles,
preservando la vaina sinovial del tendón. Se corta la
mitad interna del tendón de Aquiles en la parte distal,
la mitad externa a una distancia de 4 cm y otra vez la
mitad interna a una nueva distancia de 4 cm con
relación a la hemisección lateral. La flexión dorsal del
pie provoca el deslizamiento del tendón con un alarga-
miento regulado, que a menudo es de unos 15 mm.
Osteotomía de la apófisis mayor del calcáneo
y osteosíntesis con clavo de la columna lateral (Fig. 7)
Por la incisión lateral se cae directamente en la parte
externa del cuerpo muscular del extensor corto de los
dedos, al que se sigue hasta su inserción en el calcáneo:
se levanta el cuerpo muscular de la cara superior del
calcáneo a fin de liberar esta cara en modalidad extra-
perióstica hasta su borde interno, donde se desliza una
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
Figura 8. Exposición medial (alargamiento del calcáneo).
1. Astrágalo; 2. capsulorrafia astragaloescafoidea; 3. reinserción
del tendón tibial posterior; 4. hueso escafoides, 5. hueso cunei-
forme medial; 6. orificio de penetración del clavo axial en la
columna medial.
pequeña espátula para buscar el espacio entre el susten-
táculo astragalino por detrás y la articulación subastra-
galina por delante. Además se desprende la cara dorsal
del cuboides de las inserciones del cuerpo muscular del
extensor corto y puede verse que la cápsula dorsal
calcaneocuboidea está bien distendida, lo que causa
cierto grado de subluxación plantar del cuboides res-
pecto al calcáneo (Fig. 2).
En la cara externa del calcáneo, la disección implica
la apertura longitudinal de la vaina del peroneo corto y
luego la del peroneo largo. En la planta del pie se
reclina el tejido adiposo para individuar de forma
extraperióstica la cara plantar del calcáneo.
Desde la cara lateral hacia la cara medial del calcáneo
se coloca de forma transversal un clavo de referencia
fino, a unos 15-18 mm por detrás de la articulación
calcaneocuboidea. Para verificar la posición del clavo se
efectúa un control radiográfico o con el amplificador de
imagen en incidencia dorsoplantar.
Se practica entonces la osteotomía del calcáneo con la
sierra eléctrica en el trayecto del clavo. En ocasiones esta
osteotomía se completa con un escoplo fino para
seccionar por completo la cortical medial.
A continuación, la introducción de una pinza de
distracción en el foco de la osteotomía permite estirar el
calcáneo con facilidad, aunque al precio de una consi-
derable subluxación plantar del cuboides. Habrá que
aflojar la distracción del calcáneo, corregir manualmente
la subluxación calcaneocuboidea y fijar la corrección
con un clavo longitudinal de 2 mm de diámetro en la
columna lateral, introducido en la parte distal y dorsal
del cuboides, para después atravesar la articulación
calcaneocuboidea y hundirse en el calcáneo. Debe
cuidarse que el foco de osteotomía esté bien reducido en
el momento de pasar el clavo. Luego se hace una nueva
distracción con una o dos pinzas. Esta maniobra debe
ser moderada y gradual para ver el clavo, el cual se
revelará, en un control radiográfico lateral, con una
curva de concavidad inferior como indicio de la eficacia
del alargamiento calcáneo.
Preparación de la capsulorrafia astragaloescafoidea
(Fig. 8)
Por la vía de acceso interna se abre la vaina del
tendón tibial posterior en su parte distal, se despega el
tendón con una prolongación sobre el tubérculo del
escafoides y luego se abre la cápsula astragaloescafoidea
interna y dorsal y el ligamento glenoideo (ligamento
calcaneoescafoideo inferior). Se prepara la capsuloplastia
resecando una delgada cinta de cápsula articular y
pasando los hilos que se han de suturar al final de la
intervención (Fig. 3).
5
E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso

Continuación de la distracción del calcáneo teniendo

en cuenta la viscoelasticidad de los tejidos blandos
Se aumenta la separación de las pinzas y durante este
período, en el que se expresa la viscoelasticidad de los
tejidos, se aprovecha para extraer los injertos ilíacos.
Extracción del injerto ilíaco
La incisión «bikini» permite alcanzar la cresta ilíaca
cartilaginosa, dividirla en dos barras y luego llegar a las
fosas ilíacas externa e interna para tomar dos o tres
injertos tricorticales de forma trapezoidal de 10-12 mm
de ancho.
Figura 9. Aspectos clínicos pre y postoperatorios (alarga-
Colocación de los injertos ilíacos miento del calcáneo): orientación del retropié.
Se aumenta la distracción hasta lograr un espacio de
unos 10-12 mm entre los fragmentos el calcáneo. Es
posible ayudarse con dos clavos transversales a ambos
lados del foco de osteotomía para brindar más estabili-
dad a la pinza de distracción. Mantener la vía de acceso
extraperióstica evita que el calcáneo se fragilice y
permite encastrar dos o tres injertos en este espacio. Si
el clavo de la columna lateral pasa justo por el medio
del foco de osteotomía, los injertos se colocan a ambos
lados del clavo. En algunos casos, debe remodelarse la
forma de un injerto para que su encaje no se vea
afectado por la presencia del clavo.
Capsulorrafia medial y osteosíntesis con clavo
de la columna medial
Se anudan los hilos de sutura capsulares, el tendón Figura 10. Aspectos clínicos pre y postoperatorios (alarga-
del tibial posterior se acorta en 5-10 mm según el caso miento del calcáneo): orientación del retropié y apoyos plantares
y luego se reinserta en su celda inicial, con lo cual se (podoscopia).
produce un avance del tendón (Fig. 3).
Maniobras complementarias
En algunos casos, el tendón del peroneo corto debe
alargarse para permitir el alargamiento de la columna
lateral, aunque el alargamiento del tendón del peroneo
largo está contraindicado debido a que ejerce una
acción eficaz respecto a la corrección de la supinación
del antepié.
Si el componente de abducción del antepié es débil,
el alargamiento del calcáneo corre el riesgo de provocar
una corrección excesiva del antepié en aducción: debe
hacerse entonces un alargamiento moderado del calcá-
neo al que se asocia un acortamiento de la columna
interna por osteotomía de sustracción medial del cunei-
forme medial.
En caso de supinación residual del antepié, puede que
sea necesario hacer una osteotomía de sustracción de
base plantar del cuneiforme medial.
Tras aflojar el manguito se completa la hemostasia, se
curvan los clavos de las dos columnas debajo de la piel
y se coloca un drenaje filiforme en la incisión lateral.
Se confecciona una férula posterior, inmovilizando el
pie en ángulo recto. En torno al 6.° o 7.° día se confec-
ciona una bota de yeso circular bajo anestesia general
que se deja entre 2,5-3 meses. Durante el primer mes
postoperatorio, el niño puede manejarse con muletas. El
apoyo se autoriza a partir del 30.° día. El yeso se quita Figura 11. Radiografías pre y postoperatorias (alargamiento
alrededor del 75.° día, los clavos a menudo se dejan del calcáneo): proyección lateral.
durante 2-3 meses adicionales y se recomienda usar una
ortesis de protección del talón durante 1 año para
reducir el riesgo de recidiva de las deformaciones neopedio, lo que produce valgo del retropié. Sin
(Figs. 9-12). embargo, el arco lateral es cavo y se asocia un calcáneo
ascendente.
Osteotomía cuneoescafoidea de cierre Principio
plantar por pie plano cavo La resección de una cuña de base plantar cuneoesca-
foidea en la columna medial corrige el aplanamiento
Indicación medial (Fig. 13), lo que produce un acortamiento del
Se trata de un pie plano valgo con un auténtico arco medial con aducción del bloque calcaneopedio y
aplanamiento del arco medial, caracterizado por rotura modificación de su forma, que también corrige el valgo
de la línea de Méary y abducción del bloque calca- del talón (Figs. 14-18).

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 12. Radiografías pre y postoperatorias (alargamiento
del calcáneo): incidencia dorsoplantar.
Figura 13. Trazados de la osteotomía de cierre plantar y
medial cuneoescafoidea.
Figura 14. Osteotomía de cierre plantar y medial cuneoesca-
foidea: radiografías postoperatorias.
Técnica
La vía de acceso es medial y se extiende de la punta
del maléolo tibial a la base del primer metatarsiano. La
colocación de dos clavos de referencia (uno en el esca-
foides y otro en el primer cuneiforme) convergentes,
dirigidos de la zona plantar a la dorsal y que delimitan
una cuña de base plantar de 10 mm de ancho, se con-
trola con el amplificador de imagen. Los clavos deben
permitir que los extremos respectivos (distal y proximal)
del cuneiforme y del escafoides sean lo suficientemente
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
Figura 15. Aspectos clínicos pre y postoperatorios de la osteo-
tomía de cierre plantar y medial cuneoescafoidea: vista
dorsoplantar.
Figura 16. Aspectos clínicos pre y postoperatorios de la osteo-
tomía de cierre plantar y medial cuneoescafoidea: retropié.
Figura 17. Aspectos clínicos pre y postoperatorios de la osteo-
tomía de cierre plantar y medial cuneoescafoidea: arcos
laterales.
anchos para implantar una grapa de Blount. Tras la
escisión de la cuña con una sierra oscilante que se apoya
sobre los clavos, el cierre de la osteotomía con una
maniobra bimanual permite obtener la corrección del
cavo, que se mantiene con una grapa de Blount introdu-
cida desde la zona plantar a la dorsal.
El carácter no extensivo de la intervención es compa-
tible con la colocación de una bota de Méary, que
consiste en una bota de yeso circular sobre una malla
tubular y un acolchado de algodón. Cuando el yeso
empieza a fraguar, en la cara anterior de la bota se abre
7
E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso
Figura 18. Aspectos clínicos pre y postoperatorios de la osteo-
tomía de cierre plantar y medial cuneoescafoidea: arcos
mediales.
▲ Advertencias
Trampas en las indicaciones
Cuidado con el pie cavo valgo semejante al pie
plano valgo: está compuesto por un calcáneo
ascendente en vista lateral y una columna externa
arqueada, mientras que la columna interna es
llana. El alargamiento del calcáneo está
contraindicado, pues aumentaría el cavo de la
columna externa. En lugar del alargamiento debe
preferirse una osteotomía de sustracción plantar
de la columna medial (en los huesos cuneiformes
o en las articulaciones cuneoescafoideas).
Trampas técnicas
• Cuidado con la subluxación calcaneocuboidea
espontánea y su agravamiento ostensible durante
el alargamiento del calcáneo, si previamente no se
efectúa una osteosíntesis con clavo de la columna
externa. Esto se expresaría por una enucleación
dorsal de la apófisis mayor del calcáneo.
• Interés de la vía de acceso extraperióstica del
calcáneo, pues una vía de acceso subperióstica
fragilizaría el hueso y expondría a un peligro de
hipocorrección, ya que los injertos correrían el
riesgo de penetrar en el hueso esponjoso
calcáneo.
Trampas en los resultados
• Recidiva en caso de laxitud exagerada, razón
por la cual es útil la osteosíntesis longitudinal con
clavo de las columnas durante unos 6 meses y el
uso prolongado de una ortesis de protección del
talón hasta 1 año después de la intervención.
• Recidiva en caso de que no se haya tenido en
cuenta la presencia de un tendón de Aquiles
corto, de lo que se desprende el interés del
alargamiento de este tendón.
• Recidiva en caso de tendones peroneos cortos,
lo que explica el beneficio de alargar el peroneo
corto, pero debe evitarse el alargamiento del
peroneo largo porque ayuda a descender el
primer metatarsiano y corrige la supinación del
antepié.
• Recidiva en caso de inmovilización con yeso por
un período insuficiente.
• Rigidez de las articulaciones subastragalina y
mediotarsiana si la osteotomía está mal situada y si
los clavos se dejan demasiado tiempo.
• Neuroma cicatrizal del nervio sural si la vía de
acceso lateral es insuficientemente dorsal.
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
de arriba abajo una ventana de 2 cm de ancho con un
bisturí n.° 23. Conviene verificar que los bordes de la
ventana no queden volcados hacia la piel a la altura del
cuello del pie y, si esto ocurre, invertirlos. Así, durante la
hospitalización es posible separar los bordes del yeso en
presencia de edema, sellando la ventana con una venda
circular de resina o con yeso antes del alta del paciente.
▲ Advertencias
• Esta osteotomía, si se practica como única
intervención, sólo se indica en caso de «pie plano
cavo» con cavo del arco lateral.
• Es preferible resecar inicialmente una cuña
cuneoescafoidea de tamaño medio, que puede
ensancharse si la corrección es insuficiente (<1 cm
de base), a efectos de no inducir una
hipercorrección ni exponer a la imposibilidad de
cerrar la osteotomía.
■ Osteotomías para pies cavos
Osteotomía de apertura plantar
de los huesos cuneiformes [10]
Indicación
La indicación principal de esta intervención quirúr-
gica es el pie cavo interno o pie cavo varo.
Principio
Esta deformación del pie es secundaria a una paresia
o parálisis de los músculos intrínsecos del pie (músculos
lumbricales e interóseos), que alrededor del 80% de los
casos se debe a una neuropatía hereditaria sensitivomo-
tora que genera una disfunción y una hiperextensión de
la articulación metatarsofalángica. La aponeurosis
plantar que se inserta en la base de las primeras falanges
se pone entonces en tensión. Las características anató-
micas de la aponeurosis plantar, así como el diámetro
decreciente desde el borde medial al lateral, explican
dos anomalías:
• una hiperpronación irreducible del antepié, lo que
determina una prominencia plantar de la cabeza del
primer metatarsiano y una disminución progresiva de
la prominencia metatarsiana en dirección medial-
lateral. Sin embargo, a veces se forma un auténtico
escalón entre el primer metatarsiano y el segundo;
• un cavo predominante en el arco medial, mientras
que el arco lateral entra en contacto con el suelo. El
vértice del cavo es el segundo cuneiforme (Fig. 19).
Con el fin de restablecer un apoyo trípode, el talón
se orienta en varo. Esto se relaciona con una aducción
del bloque calcaneopedio debajo de la unidad consti-
tuida por el astrágalo, la tibia y el peroné. De forma
consecutiva, ésta se orienta en rotación externa relativa.
Se trata de mecanismos de adaptación a las alteraciones
del mediopié y del antepié.
La osteotomía de apertura plantar de los cuneiformes
es lógica porque corrige tanto el cavo en el vértice como
la pronación del antepié. El objetivo es doble:
• restablecer una función satisfactoria en el niño de
6-12 años: la corrección de la deformación pone fin
a las manifestaciones más frecuentemente señaladas,
a saber, los esguinces del tobillo y el dolor debajo de
la base del quinto metatarsiano y de la cabeza del
primer metatarsiano;

Figura 19. Pie cavo interno: radiografía preoperatoria lateral
que revela el cavo con la rotura de la línea de Méary, formando
un ángulo de 20° entre los ejes longitudinales del astrágalo y del
primer metatarsiano.
• prevenir la indicación de una doble artrodesis al final
del crecimiento, que a medio plazo puede provocar
una artrosis de tobillo, en particular debido a los
trastornos sensitivos [11].
Técnica
Hay varias etapas sucesivas.
Osteotomía de valguización del calcáneo (Dwyer)
La intervención empieza por una osteotomía de
Dwyer del calcáneo, ya que la corrección de la aducción
del bloque calcaneopedio consecutiva a la corrección de
la pronación del antepié es a menudo insuficiente. Esta
cirugía, cuya realización ya se ha explicado, permite
obtener un injerto óseo trapezoidal de unos 10 mm de
ancho y con una resistencia mecánica mejorada por la
presencia del periostio.
Aponeurotomía plantar selectiva
Una corta incisión cutánea plantar longitudinal de
15 mm situada en la línea vertical del arco medial sirve
de referencia del borde medial de la aponeurosis plantar
media. Desde allí, se identifican las caras superficial y
profunda de esta estructura y se corta transversalmente
y de forma completa.
Osteotomía de los huesos cuneiformes (Fig. 20)
A continuación se abre una vía de acceso medial en
el mediopié. Se expone el esqueleto de modo extrape-
rióstico y pericondral, desde el primer cuneiforme hasta
la cara dorsal y la plantar del tercer cuneiforme inclu-
sive. El extremo distal del tendón del tibial anterior
debe empujarse hacia delante y arriba, a veces con
sección de algunas fibras para exponer la cara medial
del primer cuneiforme. En los huesos cuneiformes se
coloca un clavo de 1,5 mm de diámetro de tal modo
Figura 20. Osteotomía de apertura plantar de los huesos cuneiformes: técnica quirúrgica.
A. Control radiológico de la posición correcta del clavo que orienta el trazo de osteotomía.
B. Osteotomía vertical frontal a través de los tres huesos cuneiformes, manteniendo una bisagra perióstica dorsal.
C. Apertura plantar de la osteotomía.
D. Relleno de la apertura plantar con el injerto proveniente del calcáneo (osteotomía de Dwyer).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
que reproduzca el trazo de osteotomía: su trayecto ideal
corresponde al medio de los tres huesos cuneiformes.
Para lograrlo, el punto de entrada es el centro del
primer cuneiforme y conviene atornillar el extremo
proximal de la estiloides del quinto metatarsiano. Un
control con amplificador de imagen de la incidencia
dorsoplantar permite confirmar la posición del clavo. A
continuación, con una sierra oscilante se practica una
osteotomía de los tres cuneiformes a lo largo del clavo
de referencia, manteniendo una bisagra osteoperióstica
dorsal. La apertura plantar de la osteotomía se efectúa
simplemente del siguiente modo: para un pie derecho,
la mano izquierda del cirujano coge el antepié empal-
mando su borde medial y colocando la articulación
interfalángica proximal del índice en el vértice del
segundo cuneiforme y el pulgar, debajo de la cabeza del
primer metatarsiano. El punto de apoyo es el tendón de
Aquiles, el cual conviene no alargar, aun en presencia de
un equino leve. Con un movimiento de presión con la
pinza pulgar-índice se produce una apertura relativa-
mente considerable de los huesos cuneiformes, que se
rellena con el injerto calcáneo encastrado de abajo hacia
arriba con ayuda de un separador de Farabeuf. En esta
etapa no es necesaria ninguna osteosíntesis porque el
injerto está bloqueado y mantiene la corrección del
cavo.
Maniobras complementarias que no deben
omitirse
Algunas anomalías pueden justificar la indicación de
procedimientos complementarios.
Corrección de una aducción mediotarsiana residual
Esta fase está indicada cuando las radiografías prequi-
rúrgicas oblicuas no muestran una corrección significa-
tiva de la aducción tras la neutralización de la
pronación del antepié.
Consiste, en primer lugar, en una liberación medio-
tarsiana. La desinserción distal del tendón del músculo
tibial posterior permite alcanzar la articulación astraga-
loescafoidea y, con una reinserción más proximal, hacer
una plastia de alargamiento de este tendón. La cápsula
articular astragaloescafoidea medial está abierta y la
capsulotomía se extiende, en sus caras dorsal y plantar,
hasta el ligamento calcaneoescafoideo. Rara vez es
necesario cortar el nudo fibroso anteromedial (borde
superior arciforme del tabique medial de la planta y de
la vaina del flexor común de los dedos). La colocación
de un clavo axial en el arco medial permite mantener la
corrección de la aducción mediotarsiana.
Si las exploraciones clinicorradiológicas intraoperato-
rias demuestran la persistencia de una aducción medio-
tarsiana (borde lateral convexo) después de la liberación
astragaloescafoidea, está indicado el acortamiento óseo
de la columna lateral (osteotomía de Lichtblau).
9
E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso

Corrección de una prominencia plantar de la cabeza

del primer metatarsiano
Aun cuando la pronación del antepié se haya corre-
gido lo mejor posible, puede persistir una prominencia
plantar de la cabeza del primer metatarsiano con un
escalón entre la primera y la segunda cabeza metatar-
siana que es conveniente corregir porque podría generar
un intenso dolor de apoyo. Se hace entonces una
osteotomía de cierre dorsal del primer metatarsiano a
través de un corto acceso medial que prolonga la vía de
acceso precedente. Es fundamental localizar con el
amplificador de imagen la fisis proximal del primer
metatarsiano para evitar dañarla. La osteotomía se
puede hacer por perforación con un clavo de 2 mm de
diámetro o con una sierra oscilante, lo que produce la
Figura 21. Bota desrotadora: técnica de realización.
exéresis de una cuña de base dorsal con preservación de
una bisagra perióstica plantar. No es necesaria ninguna
osteosíntesis y la corrección se logra con el yeso.

Maniobras que no deben hacerse

Algunas maniobras no sólo no son necesarias sino
que incluso están contraindicadas.
Alargamiento del tendón de Aquiles
La corrección de una deformación en equino, en
general leve y observada al final de la intervención, está
contraindicada. Se trata del punto de apoyo posterior
necesario para terminar de corregir el cavo que se opone
a las fuerzas de corrección aplicadas sobre el mediopié
y el antepié al confeccionar el yeso postoperatorio,
como se describirá más adelante. Además, este yeso en
dorsiflexión máxima ejerce una influencia favorable
sobre el tríceps corto, en el sentido de alargar su cuerpo
muscular.
Corrección de los dedos en garra
La cirugía de desrotación del pie cavo produce una
corrección sustancial de la deformación en garra de los
dedos; el yeso se aplica de tal modo que produzca un
«efecto de tres puntos» con un buen almohadillado en
las zonas afectadas.
Cuidados postoperatorios
El apósito se hace con gasa vaselinada, además de
compresas laterales y mediales; hay que evitar disponer-
las en la cara dorsal del pie para no entorpecer el
drenaje venoso dorsal. El relleno se confecciona con una
malla tubular estéril y un acolchado de algodón. Se
arma una férula posterior con vendas de yeso de 10 cm
de ancho, dejando una deformación en equino de 5°.
Al séptimo día postoperatorio, bajo anestesia general,
se rehace el apósito y se arma una bota de yeso circular
desrotadora. Este yeso se confecciona en dos etapas
(Fig. 21). Primero se arma un botín de yeso, aunque al
principio la pierna se deja libre de yeso porque en ella
el ayudante aplica diversas fuerzas:
• función del ayudante: con una mano, rotación
medial de la pierna (A1) para facilitar la corrección de
la aducción, presión lateromedial (A2) para permitir la
corrección del varo y el cierre de la osteotomía del
calcáneo. Con la otra mano mantiene la rodilla en
flexión sobre un «soporte de rodilla», aplica una
presión axial sobre la pierna (A3) y sirve de punto de
apoyo para la corrección del cavo y de un posible pie
equino;
• función del cirujano: valguización del talón con una
mano (C1), dorsiflexión del pie (corrección del cavo
y de un posible pie equino) (C2), supinación del
antepié con relación al retropié (C3) y abducción
Figura 22. Aspectos clínicos pre y postoperatorios de la osteo-
tomía de apertura plantar de los huesos cuneiformes/osteotomía
de Dwyer/aponeurotomía plantar selectiva: orientación de los
talones.
Figura 23. Aspectos clínicos pre y postoperatorios de la osteo-
tomía de apertura plantar de los huesos cuneiformes/osteotomía
de Dwyer/aponeurotomía plantar selectiva: vistas laterales.
global (C4) que corrige la aducción mediotarsiana y
subastragalina oponiéndose a la rotación medial de la
pierna.
Cuando el botín de yeso está seco, la segunda fase
implica la retirada de la mano del ayudante de la pierna
y la prolongación del yeso.
El yeso se prescribe 75 días. El apoyo se reanuda con
el yeso colocado una vez cumplido el primer mes. Si se
ha colocado un clavo, se retira al final de la inmovili-
zación con yeso. Hasta el final del crecimiento y para
evitar una recidiva, se indica una ortesis desrotadora
para uso nocturno, fabricada según los mismos princi-
pios que el yeso desrotador (Figs. 22-24).
Tarsectomía dorsal [12]
Indicaciones
Esta intervención tiene dos indicaciones:
• el pie cavo interno después de los 14 años de edad.
Es una alternativa a la doble artrodesis, la cual no
debe indicarse por las razones antes expuestas;
• el pie cavo directo (deformación exclusivamente
sagital que afecta los arcos medial y lateral) anterior
o mixto (anomalía del mediopié caracterizada por
una rotura de la línea de Méary).

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 24. Radiografías laterales 3 meses después de la inter-
vención quirúrgica: obsérvese la corrección del cavo (ángulo de
Méary = 0) con restitución de la línea de Méary y desaparición de
las anomalías transversales (el pie y el tobillo se encuentran en
perfil estricto).
▲ Advertencias
• La doble artrodesis al final del crecimiento no es
la solución del pie cavo interno [11].
• Es fundamental saber que el vértice del cavo es
el segundo cuneiforme y que la pronación del
antepié determina una prominencia plantar de la
cabeza del primer metatarsiano.
• Dado que el vértice del cavo es el segundo
cuneiforme, se justifica la continuación de la
osteotomía hasta el tercer cuneiforme, aunque en
la mayoría de los estudios publicados se
recomienda sólo una osteotomía del primer
cuneiforme.
• No debe alargarse el tendón de Aquiles, ni
siquiera en caso de equino moderado, pues esto
obstaculizaría la corrección del cavo.
• No hay que prescindir de una osteotomía de
extensión de la base del primer metatarsiano en
caso de prominencia plantar de la cabeza de M1.
Esta intervención es lógica sólo si se combina con
la antes descrita.
• Debe evitarse la persistencia de una aducción
mediotarsiana que va a necesitar una liberación
mediotarsiana y la osteosíntesis con clavo de la
columna medial y, en algunos casos, una
osteotomía de Lichtblau.
• En ningún estudio publicado se hace referencia
a la eficacia de las transferencias musculares en el
pie cavo varo.
Principio
Esta intervención consiste en la exéresis de una cuña
de base dorsal a expensas de los huesos escafoides,
cuboides y cuneiforme.
Técnica
Se coloca al paciente en decúbito supino, con un
pequeño cojín debajo de la nalga del lado afectado para
corregir la postura en rotación externa de la cadera y
poner el pie en posición neutra.
Se empieza de forma sistemática por una aponeuroto-
mía plantar selectiva que, a través de una corta incisión
longitudinal en el arco medial, permite hacer una
sección completa de la aponeurosis plantar.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
Figura 25. Tarsectomía: trazados de las incisiones cutáneas.
Son necesarias dos vías de acceso dorsales. Una vía de
acceso medial en el eje del primer espacio intermetatar-
siano y una vía de acceso lateral en el eje del cuarto
espacio intermetatarsiano (Fig. 25). Las dos vías de
acceso se abren en la cara dorsal del tarso y deben estar
separadas 4,5 cm como mínimo con el fin de prevenir
un riesgo de isquemia cutánea. No se hace ninguna
disección, ya que el objetivo es alcanzar las estructuras
osteoarticulares de forma directa en modo extraperiós-
tico y exponer por completo la cara dorsal del tarso.
Entre ambas incisiones se encaja una hoja maleable,
levantando el colgajo intermedio, el cual conviene
distender con regularidad para prevenir su isquemia.
Con el fin de situar exactamente el trazo de osteotomía,
es indispensable introducir dos clavos guías perpendicu-
lares que definan el plano de osteotomía y efectuar un
control radiográfico. En el escafoides se introduce un
clavo de 2 mm en sentido vertical y en el centro del
cuboides se introduce otro clavo del mismo diámetro en
sentido horizontal. La osteotomía ideal se practica con
una sierra oscilante y se completa con escoplo, empe-
zando por la parte medial del escafoides. Luego se marca
el trazo de osteotomía lateral en el cuboides y se indica
el plano con un escoplo que se introduce en dicho
trazo. Tras la apertura de la articulación cuneoescafoidea
se hace la exéresis de una cuña dorsal, de una anchura
acorde a la magnitud del cavo, cuya técnica debe ser
precisa. La técnica original, que consiste en resecar un
prisma de anchura creciente del tercer cuneiforme hasta
el primero, crea una aducción que agrava la aducción
preexistente del pie cavo interno (Fig. 26). Nosotros
recomendamos la exéresis de una cuña cuya anchura es
máxima a nivel del segundo cuneiforme, lo cual es
lógico puesto que, por un lado, se trata del vértice del
cavo y, por otro lado, permite no provocar una aduc-
ción. También sugerimos la exéresis de la mitad distal
del escafoides y luego una cuña de base dorsal en los
cuneiformes segundo y tercero (Fig. 26). La sustracción
en el primer cuneiforme se limita a la exéresis del
cartílago articular. Por último, la sustracción en el
cuboides se hace según necesidad. El cierre dorsal de la
osteotomía corrige el cavo y se fija con una grapa de
Blount o «grapa taburete» en el cuboides y entre el
escafoides y el primer cuneiforme.
Maniobras complementarias en el pie cavo
interno
La mayoría de las veces, teniendo en cuenta la pre-
sencia de un varo poco reducible del retropié, se asocia
una osteotomía de valguización del calcáneo.
Si persiste una prominencia plantar del primer meta-
tarsiano, se efectúa una osteotomía de flexión dorsal
metafisaria proximal del primer metatarsiano.
11
E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso

Figura 26. Dos trazados distintos de la base de la cuña ósea

dorsal que se va a resecar.
A. Correcto (modificación técnica): quitar muy poco hueso del
primer cuneiforme para evitar una aducción. El grosor de la cuña
es máximo a nivel del segundo cuneiforme, que es el vértice del
cavo. Hay que resecar tanto cuboides como sea necesario para
corregir la aducción.
B. Incorrecto (técnica original): la ablación de una cuña de base
dorsomedial genera una aducción para nada deseable, pues se
trata de uno de los componentes de la deformación inicial.
Figura 27. Radiografías pre y postoperatorias de una tarsecto-
mía dorsal/osteotomía de Dwyer/osteotomía de flexión dorsal
del primer metatarsiano: proyección lateral con esquematización
Maniobra complementaria en el pie cavo de la cuña ósea dorsal que se va a resecar; obsérvese la corrección
del cavo.
directo mixto
Para corregir el componente posterior de un pie cavo
mixto se indica una osteotomía de elevación de la tubero-
sidad mayor del calcáneo.

Maniobras contraindicadas
El alargamiento del tendón de Aquiles está contrain-
dicado por la razón antes expuesta.
Los resultados clínicos y radiográficos se detallan en
las Figuras 27-31.

“ Conducta práctica Figura 28. Radiografías pre y postoperatorias de una tarsecto-

mía dorsal/osteotomía de Dwyer/osteotomía de flexión dorsal
del primer metatarsiano: incidencia dorsoplantar.
debe preferirse esta intervención a la doble
artrodesis [12].
El vértice del cavo es el segundo cuneiforme, lo
que justifica la corrección a este nivel retirando la
mayor cantidad posible de hueso y no por dentro,
porque produce aducción.

Osteotomía de una «giba» en el pie

cavo iatrogénico y en el pie en Z

Indicación
La existencia de una protuberancia dorsal es una
secuela nada excepcional del tratamiento quirúrgico del
pie equinovaro. Se localiza en el mediotarso y asocia
una subluxación astragaloescafoidea dorsal. El saliente Figura 29. Imágenes clínicas pre y postoperatorias (pie dere-
del escafoides y de los huesos cuneiformes, con un cho) de una tarsectomía dorsal/osteotomía de
Dwyer/osteotomía de flexión dorsal del primer metatarsiano:
vértice que se localiza a nivel del segundo cuneiforme,
obsérvese la corrección del varo del retropié.
suele dificultar el calzado.

12 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 30. Imágenes clínicas pre y postoperatorias (pie dere-
cho) de una tarsectomía dorsal/osteotomía de
Dwyer/osteotomía de flexión dorsal del primer metatarsiano
(apoyos plantares [podografía]): obsérvense el alargamiento del
pie y la mejor distribución de las huellas.
Figura 31. Imágenes clínicas pre y postoperatorias (arcos me-
diales) de una tarsectomía dorsal/osteotomía
Dwyer/osteotomía de flexión dorsal del primer metatarsiano:
obsérvese la desaparición del cavo, aunque persisten los dedos
en garra.
Principio
El objetivo es suprimir esta protuberancia dorsal
reduciendo la subluxación astragaloescafoidea y haciendo
una osteotomía de sustracción de base dorsal a expensas
de los cuneiformes y del escafoides.
Técnica
Cuando se trata de pies operados, conviene retomar la
vía de acceso medial. Es preferible no seguir la disección
hacia la planta porque expondría a un riesgo de isque-
mia del colgajo plantar, sino cortar la aponeurosis
plantar completamente en sentido transversal a través de
una breve incisión plantar. A menudo existe un seno
cuneoescafoideo o cuneometatarsiano por el que des-
ciende el tendón del tibial anterior, tal como se observa
en caso de pie en Z. El tendón del tibial anterior está
alargado en Z, pues uno de los elementos causales de
este defecto es la brevedad de este músculo. El extremo
distal del tendón del tibial posterior se desinserta para
alcanzar la parte medial de la cápsula astragaloescafoidea,
la cual se expone igualmente en sus caras dorsal y
plantar. En la mayoría de los casos, la artrotomía astra-
galoescafoidea dorsal y medial, así como de la cápsula
articular calcaneoescafoidea, sólo permite alcanzar una
reducción parcial de la subluxación y de la giba dorsal,
tal como se observa en el control radiográfico lateral tras
osteosíntesis con clavo de la columna medial. Esta
intervención de los tejidos blandos debe completarse con
una osteotomía cuneoescafoidea. Una amplia vía antero-
lateral longitudinal en el eje de la unión cuneocuboidea
permite una exposición extraperióstica-pericondral de la
giba. La apertura dorsal de las articulaciones cuneoesca-
foideas permite hacer un osteotomía de base dorsal
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
Figura 32. Corrección de una giba dorsal secuelar del trata-
miento quirúrgico de un pie equinovaro congénito idiopático
(radiografías laterales pre y postoperatorias): obsérvese la reduc-
ción de la subluxación astragaloescafoidea y la desaparición de la
giba astragaloescafoidea, aunque persiste la giba cuneometa-
tarsiana.
de
cuneoescafoidea, que en realidad viene a ser una abla-
ción del cartílago escafoideo, y lo mismo del lado de los
cuneiformes, levantando además una capa más gruesa de
hueso subcondral en el segundo cuneiforme. El afronta-
miento de los bordes de la osteotomía corrige de modo
sumamente eficaz la giba dorsal, pero produce un efecto
parásito con la forma de una prominencia dorsal de la
parte distal de los huesos cuneiformes con un escalón, lo
que implica seccionar la bisagra plantar de la osteotomía
para poder descender los cuneiformes. En la mayoría de
los casos, el «acortamiento» óseo dorsal disminuye la
subluxación astragaloescafoidea. Si la subluxación es
irreducible, la escafoidectomía es la única solución. Una
osteosíntesis con clavo medial y lateral permite mante-
ner la corrección obtenida. Los cuidados postoperatorios
son idénticos a los de una tarsectomía (Fig. 32).
▲ Advertencia
El alargamiento del tendón tibial anterior permite
prevenir la aparición de la giba dorsal [13].
■ Osteotomía de rotación
del mediopié
Indicación
Se trata de una alternativa a la doble artrodesis que se
indica en caso de supinación global del antepié, tal
como puede observarse en las secuelas de pie
equinovaro.
13
 E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso

Figura 33. Control intraoperatorio con amplificador de ima-

gen de la corrección de la morfología del pie y de la osteosíntesis
con clavos.

Principio
Una osteotomía frontal a través del mediopié (esca-
foides y cuboides) permite hacer una rotación del
mediopié con el fin de corregir una supinación del
antepié.

Técnica Figura 34. Imágenes clínicas mediales (A) y plantares (B) pre y
Son necesarias dos vías de acceso: una medial y otra postoperatorias: obsérvese la desaparición de la supinación del
dorsolateral. mediopié y del antepié, que inicialmente era muy acusada.
Primero se practica un alargamiento en Z de unos
15 mm del tendón del músculo tibial anterior, lo cual
permite disminuir su efecto supinador [13]. Después se
alcanzan, en modalidad extraperióstica o extrapericon-
dral, según la edad del paciente, el escafoides por dentro
y el cuboides lateralmente. Dos clavos de referencia (de
1,5 mm de diámetro) introducidos en sentido perpendi-
.
cular en el escafoides y el cuboides, bajo control con el
amplificador de imagen, definen el plano frontal de la
osteotomía a través de estos dos huesos.
Después se hace una osteotomía con sierra oscilante
frontal en el cuboides y el escafoides. Con una manio-
bra de rotación axial del mediopié y del antepié se
desciende la columna medial y se levanta la columna
lateral con el propósito de corregir por completo la
supinación. Puede asociarse la ablación de una cuña
lateral o dorsal para corregir, respectivamente, la aduc-
ción mediotarsiana o un pie equino. Para la osteosínte-
sis se emplean clavos de 2 mm de diámetro (Fig. 33) o
grapas de Blount. Con el fin de atenuar el escalón dorsal
en la parte proximal del escafoides, una resección de la
línea saliente y una elevación de la cara dorsal del
fragmento distal del escafoides puede llevarse a cabo
deslizando por debajo de esta cara injertos extraídos del
tubérculo interno prominente. Por último, se prescribe
una bota de yeso durante 60 días (Figs. 34 y 35).

▲ Advertencia
Durante la rotación del fragmento distal conviene
mantener alineado el borde lateral del pie, pues
esto induce de inmediato una prominencia del
borde medial. El saliente se regulariza fácilmente
con la sierra oscilante y la pinza gubia.
■ Resección del escafoides
Figura 35. Radiografías laterales pre y postoperatorias: obsér-
vese la desaparición de la supinación del mediopié y del antepié.
medial en el plano coronal. En caso de talipes equino-
varo con cavo residual, el hueso escafoides puede
situarse en el vértice de la deformación. Para corregir la
deformación puede indicarse la resección del escafoides,
en asociación con otras técnicas (Fig. 36).

por pie equinovaro con cavo Técnica

residual [14]
La vía de acceso medial permitía alcanzar la articula-
ción mediotarsiana y ver el hueso escafoides por sus
Principio caras dorsal y plantar. Si se practicaba alguna técnica en
En un pie normal, el escafoides se sitúa en el vértice la columna lateral era necesario abrir una vía de acceso
del arco medial en el plano sagital y en la columna lateral.

14 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 36. Liberación de los tejidos blandos y escafoidectomía por pie cavo residual tras cirugía de un pie equinovaro congénito
idiopático.
A. Aspecto clínico y radiografía preoperatoria.
B. Aspecto clínico y radiografía postoperatoria.
En el pie equinovaro (PEV) con cavo residual, a menudo
existe un varo y a veces un adductus del antepié
(Fig. 1A). La reducción insuficiente de la deformación
tras la liberación de los tejidos blandos justifica la
indicación intraoperatoria de una escafoidectomía.
Conviene entonces localizar por vía medial el hueso
escafoides, que a menudo está realmente luxado por
encima del astrágalo. Las caras dorsal y plantar se
liberan de forma extraperióstica y con una espátula
roma se procede a liberar las articulaciones. La exéresis
del hueso escafoides permite corregir el cavo. Sin
embargo, esto produce un acortamiento del arco medial
que conduce a un alargamiento relativo del arco lateral.
Este defecto se corrige acortando la columna lateral
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías del tarso ¶ E – 44-920
mediante una osteotomía de sustracción cuboidea o
calcánea o bien con una artrodesis calcaneocuboidea. El
pie se fija en posición de corrección con dos clavos que
se introducen en sentido distal-proximal: uno en la
columna medial y otro en la columna lateral. Para
verificar la calidad de la reducción es necesario hacer un
control radiológico.
Una férula de yeso posterior permite asegurar la
inmovilización provisional. El yeso definitivo se aplica
siete días después de la intervención bajo anestesia
general y se deja durante 3 meses (45 días sin apoyo y
otros 45 con apoyo). Los clavos se retiran tras quitar el
yeso o algunos meses más tarde para mantener la
corrección.
15
 E – 44-920 ¶ Osteotomías del tarso

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▲ Advertencia
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P. Wicart (p.wicart@svp.aphp.fr).
R. Seringe.
Université Paris Descartes, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP), 74-82, boulevard Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wicart P., Seringe R. Ostéotomies du tarse. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-920, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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