GUIA DE ESTUDIO 8

III unidad: Aparato urogenital

Tema: Sistema genital femenino

a. Genitales femeninos internos

a.1 Ovarios
- Localización: fosa de Waldeyer. Proyección en pared abdominal.

Los ovarios son dos órganos, derecho e izquierdo; se localizan en la cavidad pelviana (cávum retrouterino), entre los
ligamentos anchos del útero, por delante, (en la aleta posterior o mesoovario) y la pared lateral de la cavidad pelviana o
pélvica, por detrás.
El ovario está ubicado en la fosa ovárica que está limitada: arriba, por los vasos ilíacos externos; abajo, por los vasos
umbilicales; atrás, por los vasos ilíacos internos y el uréter, y adelante por la inserción parietal del ligamento ancho.
El nervio obturador atraviesa esta fosa.
En la mujer multípara el ovario se ubica entre el borde lateral del sacro y los vasos uterinos y el uréter [fosa de Claudius],
relacionándose con los vasos y nervios glúteos y el borde superior del músculo piriforme.

- Función endocrina y exocrina.

El ovario es la glándula sexual femenina que por su secreción interna (endocrina) asegura los caracteres sexuales
femeninos y por su secreción externa elabora los ovocitos primarios y secundarios, gametos femeninos.
Secretar las hormonas femeninas: estrógenos y progesterona que ayudan al desarrollo de los caracteres sexuales
femeninos.
Liberar el óvulo cada mes durante la vida reproductiva.

- Dimensiones: peso, longitud, ancho.

El ovario tiene forma ovoide, algo aplastada, con una longitud de 2,5 a 4,5 cm y un espesor de 0,5 a 1 cm.
Tiene aproximadamente las siguientes medidas: 3,5 cm de altura, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor.
PESO, CONSISTENCIA Y COLOR. Pesa de 6 a 8 gramos. Es de consistencia dura y renitente, es de coloración blanco rosada
en vivo y blanco grisáceo en el cadáver.

- Configuración externa: caras (medial y lateral), bordes (mesovárico, libre), extremos (tubárica y uterina).

Presenta dos caras: una medial, que mira hacia el interior de la pelvis y una cara lateral, que está apoyada sobre la pared
lateral de la pelvis.
Tiene dos bordes: uno libre posterior, opuesto al hilio, y un borde anterior mesoovárico.
Muestra dos extremidades: superior o tubárica, relacionada con el infundíbulo tubario, y otra inferior o uterina. Está
ubicado en dirección oblicua de lateral a medial, de arriba hacia abajo, y de adelante hacia atrás.

Una cara lateral y una cara medial.

– Un borde libre, posterior y delgado, y un borde mesoovárico,
anterior e hiliar.
– Dos extremidades, superior, tubárica e inferior, uterina.

- Medios de fijación: ligamento propio del ovario, ligamento suspensorio del ovario.

Ligamento suspensorio del ovario

Se origina a partir del pliegue gonadal superior, que se extiende desde la extremidad tubaria del ovario hasta
la pared lateral de la pelvis, y se fija en el peritoneo del ligamento ancho y en el infundíbulo de la trompa uterina. Es el
medio de fijación más importante del ovario.

[infundíbulo-pélvico]
Es el medio de fijación más eficaz del ovario. Está formado por un meso que contiene fibras conectivomusculares, los
vasos principales del ovario y una envoltura peritoneal. Fijado a la fosa ilíaca por arriba y atrás, llega a la extremidad
tubárica del ovario, y al mismo tiempo se fija en el infundíbulo de la trompa uterina y en el peritoneo del ligamento ancho,
solidarizando esos tres elementos que quedan unidos al estrecho superior de la pelvis.

LIGAMENTO SUSPENSORIO DEL OVARIO O LUMBOOVÁRICO O ILIOOVÁRICO O INFUNDIBULOPELVICO DE HENLE. Es el

medio más eficaz de fijación del ovario. Se extiende desde la extremidad de origen de los vasos ováricos y terminan en la
extremidad inferior o tubárica y el borde anterior o mesoovárico del ovario. Contiene a la arteria ovárica (gonadal), a los
plexos venosos pampiniformes (vena ovárica), musculatura lisa y un plexo nervioso.

LIGAMENTO UTEROOVÁRICO O LIGAMENTO PROPIO DEL OVARIO. Es un cordón fibroso (de 30-35 mm), que se extiende
desde el ángulo lateral del útero a la extremidad inferior o uterina del ovario. Forma el alerón posterior del borde superior
del ligamento ancho.

Ligamento propio del ovario [útero-ovárico]

Es un cordón redondeado, que une el borde anterior del ovario con el ángulo del útero, donde se inserta, por detrás y por
encima de la trompa uterina. Está tapizado por el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho. Se relaciona con la
rama ovárica de la arteria uterina. Asegura la orientación del ovario y lo hace solidario del útero.

Ligamento propio del ovario o uteroovárico

El ligamento propio del ovario se extiende desde la extremidad uterina del ovario hasta el útero, por detrás del ángulo
tubario. Contiene células de músculo liso y le da cierta movilidad al ovario, necesaria para la ovulación.

- Relaciones anatómicas.

El ovario está relacionado en dirección lateral, con la pared lateral de la pelvis menor; medial, con la trompa uterina y el
mesosálpinx; anterior, con el hilio del ovario; posterior, con los vasos ilíacos internos y el uréter; superior, con los vasos
ilíacos, el colon sigmoide a la izquierda y el apéndice cecal a la derecha, e inferior, con los vasos umbilicales.

ARTERIAS. La irrigación ovárica está, dado por las arterias ovárica y uterina.
a. ARTERIA OVÁRICA. Alcanza el ovario a través del ligamento suspensorio del ovario, da ramos arteriales destinados a la
extremidad superior o tubárica del ovario, en la extremidad inferior se anastomosa con la uterina (tubárica interna), de la
cual nacen nuevos ramos ováricos.
b. ARTERIA UTERINA. Da la arteria tubárica interna que se anastomosa con la tubárica externa de la ovárica.
2. VENAS. Forman en el hilio y en el mesoovario un plexo venoso bastante desarrollado, las cuales constituyen las venas
ováricas (plexo pampiniforme) y uterinas.
3. LINFÁTICOS.
a. a La DERECHa. Desembocan en los ganglios o nodos linfáticos lateroaórticos o aórticos laterales, situados por debajo
del pedículo renal.
B. a La IZQUIERDa. Desembocan en los ganglios o nodos linfáticos lateroaórticos o aórticos laterales y preaórticos.
4. NERVIOS. El ovario está inervado por el plexo intermesentérico por medio del plexo ovárico (que acompaña a la arteria
ovárica).
Arterias
El ovario está irrigado principalmente por la arteria ovárica, rama de la porción abdominal de la aorta, y por ramas ováricas
provenientes de la arteria uterina.
Las arterias ováricas, derecha e izquierda, nacen de la porción abdominal de la aorta por debajo del origen de las arterias
renales, y descienden en dirección inferolateral acompañadas por las venas ováricas y pasando por delante del uréter.
Están ubicadas en el retroperitoneo, cubiertas hacia delante por el peritoneo parietal posterior, se apoyan sobre la fosa
iliolumbar, cruzan los vasos ilíacos externos o los comunes dependiendo de la ubicación del ovario, y llegan a este último
a través del ligamento suspensorio del ovario. En su trayecto emite las siguientes ramas: ramas ureterales; ramas
tubáricas, para las trompas uterinas, y ramas ováricas que ingresan en el hilio ovárico.

La rama ovárica, que proviene de la arteria uterina a la altura del ángulo superolateral del útero, llega al ovario a través
del mesoovario. A nivel del ovario se anastomosa con la arteria ovárica y con la rama tubaria de la arteria uterina.
Inervación
El ovario está inervado por el plexo ovárico, formado por fibras del sistema nervioso autónomo que provienen de los
plexos aórtico abdominal y renal. Estas fibras son vasomotoras y también sensitivas, y transmiten el dolor de origen
ovárico.

a.2 Trompas uterinas

La trompa uterina [trompa de Falopio, oviducto] es un conducto bilateral, extendido desde la extremidad tubárica del
ovario (lateralmente), hasta el cuerno del útero (medialmente). Este conducto muscular, tapizado por una mucosa,
conduce al ovocito hacia la cavidad uterina.
- Dimensiones: diámetro, longitud.
Tiene una longitud aproximada de 10 a 12 cm, el diámetro exterior es de 3 mm (en el ángulo del útero) hasta llegar a 7 a
8 mm. Se divide en cuatro porciones, que son: intersticial o uterina, istmo, ampolla y pabellón.
La trompa uterina (salpinx) mide de 10 a 12 cm de largo al finalizar el crecimiento. Tiene forma de cilindro hueco con un
extremo dilatado (tuba: trompa). Su dirección general es de lateral a medial. Describe primero una curva que rodea al
ovario, luego posee un trayecto transversal, rectilíneo hasta el útero, cuya pared atraviesa. Se describe: una parte lateral
con el infundíbulo y la ampolla, y una parte medial con el istmo y una porción intramural o uterina

- Porciones: infundíbulo, ampolla, istmo, intramural (uterina).

La trompa uterina presenta una apertura hacia la cavidad peritoneal, el orificio abdominal de la trompa uterina. La trompa
uterina presenta tres segmentos: el infundíbulo, la ampolla y el istmo. El infundíbulo es el extremo lateral de la trompa
uterina y tiene forma de embudo. Presenta procesos digitiformes denominados fimbrias o franjas y se extiende desde el
orificio abdominal de la trompa uterina hasta la ampolla. La pared externa del infundíbulo está cubierta por peritoneo. La
franja ovárica es una fimbria larga que une el infundíbulo de la trompa uterina con el ovario y que está apoyada sobre el
ligamento infundibuloovárico. Adyacente al infundíbulo, en dirección al útero, encontramos la ampolla de la trompa
uterina, que corresponde a una dilatación lateral de ésta. A continuación encontramos el istmo de la trompa uterina, el
tercio medial, estrecho, que termina en el útero a nivel del ángulo tubario. El istmo tiene una porción que está ubicada
dentro de la pared uterina, denominada porción uterina o intramural, y que termina en la cavidad uterina a través del
orificio uterino de la trompa.

Infundíbulo [pabellón]
El infundíbulo es el extremo lateral de la trompa uterina. Tiene la forma de un embudo orientado hacia abajo, atrás y
medialmente. Es móvil. Su cara lateral continúa a la superficie lateral de la ampolla de la trompa. La pared externa del
infundíbulo está tapizada por el peritoneo. La base es irregular, está erizada por las fimbrias (franjas), con aspecto de
digitaciones radiadas, orientadas hacia la cara medial del ovario. La fimbria más larga y desarrollada llega a unirse con el
ovario, es la fimbria ovárica, que se encuentra aplicada sobre un refuerzo fibroso: el ligamento infundibuloovárico.
Estas fimbrias flotan libremente en la cavidad peritoneal. La cara medial del infundíbulo, su superficie interna, está
tapizada por una mucosa que es continuación de la que tapiza el resto del interior de la trompa uterina y está desprovista
de peritoneo. El interior de la trompa uterina está abierto a la cavidad peritoneal: es el único ejemplo de comunicación
entre una cavidad serosa (peritoneo) y una cavidad mucosa. El fondo del infundíbulo (o vértice) se comunica con la
trompa uterina a través del orificio abdominal de la trompa uterina.

Ampolla [cuerpo]
La ampolla de la trompa uterina está interpuesta entre el infundíbulo y el istmo, corresponde a los dos tercios laterales
de la trompa. Su parte lateral es más ancha, correspondiente al calibre del infundíbulo; hacia su parte medial se va
estrechando, para continuarse con el istmo. Es la porción más larga de la trompa uterina. Los ovocitos secundarios
expulsados por los ovarios suelen ser fecundados en esta porción.

Istmo
El istmo de la trompa uterina corresponde a su tercio medial. Es la parte rectilínea y menos móvil de la trompa. Su calibre
es estrecho y sus paredes, anchas. Hacia el cuerno del útero, el istmo se ubica entre la salida del ligamento redondo del
útero y el ligamento propio del ovario, pero en un plano más elevado.

Porción uterina [intramural]

La porción uterina de la trompa es intraparietal, está alojada en el espesor de la pared del útero, a nivel del cuerno. Su
orientación es oblicua hacia abajo y medialmente. Atraviesa el músculo uterino (miometrio) y se abre en el ángulo superior
de la cavidad uterina mediante el orificio uterino de la trompa, cuyo diámetro es de 1 mm, término medio.
- Orificios: uterino, abdominal.
- Relaciones anatómicas.
La trompa uterina forma con el mesosálpinx el alerón superior del ligamento ancho, situado detrás del relieve del
ligamento redondo del útero y delante y encima del ligamento propio del ovario. Entre la trompa uterina y el ligamento
redondo, ambos divergen lateralmente y adelante, delimitan la fosa preovárica [Waldeyer]. En el mesosálpinx se
encuentran los vasos y nervios de la trompa uterina y, a veces, vestigios embrionarios: epoóforo en la porción más lateral
y paraóforo en la más medial. Lateralmente al mesosálpinx, la trompa uterina está debajo de las asas delgadas y del colon
sigmoide. La ampolla y el infundíbulo están aplicados contra la pared pelviana, delante del ovario y debajo de los vasos
ilíacos: fosa tuboovárica. La parte lateral de la trompa forma con el ovario la fosa tuboovárica.

1. ARTERIAS. La irrigación tubárica proviene del arco arterial formado en el mesosalpinx por la arteria tubárica externa o
lateral (rama de la ovárica) y por la arteria tubárica interna o medial (rama de la uterina).
2. VENAS. Las venas provenientes de la trompa desembocan en la vena ovárica y la vena uterina.
3. LINFÁTICOS. Se unen a los colectores del ovario y desembocan en el ganglio o nodo linfático lateroaórtico o aórtico
lateral. Algunos desembocan en el ganglio o nodo linfático posterior intermedio ilíaco externo y otros en el ganglio
hipogástrico.
4. NERVIOS. Proceden del plexo intermesentérico por medio del plexo de la arteria ovárica y del plexo hipogástrico inferior
por intermedio del plexo de la arteria uterina o uterovaginal.

a.3 Útero
El útero es un órgano hueco, muscular, que presenta una cavidad interna tapizada por mucosa que va a alojar el feto
durante la gestación (véase fig. 7-29). El útero tiene forma de cono aplanado de adelante hacia atrás, con una base superior
y un vértice inferior que apunta hacia la vagina. Presenta de arriba hacia abajo un fondo, el cuerpo, el istmo y finalmente
el cuello uterino.
El útero está situado en la parte media de la cavidad pelviana o excavación pélvica, entre la vejiga y el recto, por encima
de la vagina, debajo de las asas intestinales y del colon íleopelviano.
- Posición según su eje.
Con una pelvis normal, vejiga y recto casi vacíos, el útero se encuentra en anteflexión y anteversió.n[611]
a. FLEXIÓN. La flexión es el ángulo formado por el eje del cuerpo y el cuello o la inclinación del cuerpo del útero
sobre el cuello, en la anteflexión el cuerpo se inclina hacia delante sobre el cuello, formando un ángulo de 100 a
120 grados.
 b. VERSIÓN. La versión es el ángulo formado por el eje del cuerpo y el eje de la vagina o la pelvis, permite un
movimiento de rotación o báscula, el cuerpo se inclina por delante del eje de la excavación pelviana, y el cuello
por detrás de éste eje.

Para ubicar el útero en la pelvis deben analizarse: la posición, la versión y la flexión:

– Posición: relaciona el útero con la pelvis ósea, de lo cual resulta que el órgano está situado aproximadamente en el
centro de la excavación pelviana. En estado de vacuidad, el útero se halla por debajo del plano de la abertura superior de
la pelvis (perímetro de la abertura superior de la pelvis). Es un órgano intrapélvico.

– Versión: relaciona los ejes longitudinales del útero y de la pelvis, los que se cruzan a nivel del istmo. Esta relación
determina que el cuerpo del útero se encuentre en la hemipelvis anterior, mientras que el cuello uterino está en la
hemipelvis posterior. El eje del cuello forma con el eje longitudinal de la vagina un ángulo abierto adelante y abajo, lo cual
determina que el orificio externo del útero se oriente normalmente hacia la pared posterior de la vagina.
– Flexión: establece la relación entre el eje longitudinal del cuerpo uterino y el eje longitudinal del cuello, los que se
cruzan a nivel del istmo uterino, constituyendo un ángulo de 95° abierto hacia abajo y adelante, todo lo cual conforma la
anteflexión fisiológica.
Tanto la posición como la versión se refieren a la relación del útero con la cavidad pelviana. La flexión, por el contrario,
establece una relación intrínseca del útero.

- Dimensiones: longitud, ancho, peso.

Tiene las siguientes medidas y peso.[610]
a. EN La MULTÍPaRa. 7 a 8 cm de largo por 4 de ancho. Peso de 60 a 70 gramos.
B. EN La NULÍPaRa. 6 a 7 cm de largo por 4 de ancho. Peso de 40 a 50 gramos.
- Porciones: fondo, cuerpo, cuello.
El fondo del útero corresponde al extremo superior redondeado que está por encima de las aperturas de las trompas
uterinas. El fondo se continúa en dirección inferior con el cuerpo del útero.
En la porción superior del cuerpo del útero se encuentran los cuernos uterinos, derecho e izquierdo, proyecciones
puntiformes en dirección a la entrada de las trompas uterinas. Los bordes laterales derecho e izquierdo del útero son
romos y son el sitio de fijación del ligamento ancho del útero. El cuerpo del útero presenta dos caras: una anterior o vesical
y otra posterior o intestinal. La cara vesical está orientada en dirección anteroinferior y se apoya sobre la vejiga urinaria.
La cara intestinal, posterosuperior, está relacionada con el intestino con interposición del peritoneo. En su interior está la
cavidad uterina, que tiene la forma de un triángulo invertido y está cubierta por mucosa.

El istmo del útero mide aproximadamente 1 cm de longitud y está ubicado entre el cuerpo y el cuello del útero. Durante
el embarazo se dilata para formar lo que se denomina clínicamente el “segmento uterino inferior”.
El orificio interno anatómico es el sitio de transición entre la luz aplanada de la cavidad uterina y la luz redondeada del
cuello del útero. El orificio interno histológico es el límite inferior de la luz del istmo del útero. Desde aquí hacia el exterior,
la mucosa no cambia durante el ciclo menstrual.

El cuello del útero corresponde al tercio inferior redondeado del útero. Mide aproximadamente 8-12 mm de largo y 2-2,5
cm de ancho y presenta forma de cono. Tiene una porción supravaginal y una porción vaginal. La primera se halla por
encima de la vagina, fija dentro del tejido conectivo subperitoneal. La porción vaginal del cuello del útero es la porción
del cuello que se proyecta hacia la vagina y que está cubierta por epitelio vaginal. Presenta en su centro el orificio externo
del útero, que es la apertura externa del conducto del cuello del útero. El orificio externo del útero a su vez tiene un labio
anterior y un labio posterior. En el interior del conducto del cuello del útero se observan pliegues palmeados (pliegues
de la mucosa) y glándulas cervicales tubulares ramificadas dentro del epitelio simple de la mucosa. El cuello
del útero está separado de las paredes de la vagina por el fondo de saco vaginal.

- Configuración externa: bordes laterales, caras (intestinal o posterior y vesical o anterior),

El cuerpo del útero presenta:
– Una cara vesical [anterior]: convexa, lisa, regular.
– Una cara intestinal [posterior]: convexa, ofrece en la línea
media una cresta vertical, vestigio de la fusión de los dos conductos paramesonéfricos que dan origen al útero.
– El fondo del útero, o borde superior, es la parte más ancha del órgano. En su reunión con los bordes laterales forma los
cuernos del útero [ángulos superolaterales], donde se unen las trompas uterinas. El fondo del útero sobresale por arriba
del nivel de la desembocadura de las trompas.
– Dos bordes laterales (derecho e izquierdo), cóncavos de arriba hacia abajo, convexos de adelante hacia atrás, son gruesos
y están ocultos por la implantación de las hojas peritoneales (borde medial de los ligamentos anchos derecho e izquierdo).
Ambos bordes son seguidos por los vasos y nervios del útero, que lo penetran y emergen de él.

- Configuración interna: cavidad uterina, cuernos, orificios.

El interior del útero es una cavidad aplanada de adelante hacia atrás, que comunica abajo con la vagina por el orificio
externo, arriba y a los lados con las trompas uterinas: orificio uterino de la trompa. La cavidad uterina es relativamente
ancha a nivel del cuerpo, se estrecha a nivel del istmo y del cuello, donde su superficie está marcada por estrías entre los
pliegues palmeados, oblicuos hacia abajo y hacia la línea media, cuyo conjunto forma el “árbol de la vida” (fig. 127-6). Esta
porción constituye el conducto del cuello del útero, muy estrecho, que los espermatozoides franquean fácilmente, pero
que parece constituir una barrera para la flora habitual de la vagina, ya que, en condiciones fisiológicas, la cavidad uterina
es estéril.
La cavidad uterina, con forma de hendidura, tiene una longitud aproximada de 6 cm desde el orificio del útero hasta la
pared del fondo (v. fig. 6-39 B). Los cuernos uterinos son las regiones superolaterales de la cavidad uterina, por donde
entran las tubas uterinas. La cavidad uterina se continúa inferiormente como el conducto del cuello del útero. Este
conducto fusiforme se extiende desde un estrechamiento dentro del istmo del cuerpo del útero, el orificio anatómico
interno, a través de las porciones supravaginal y vaginal del cuello, comunicándose con la luz de la vagina a través del
orificio externo. La cavidad uterina (en particular el conducto del cuello del útero) y la luz de la vagina constituyen
conjuntamente el canal del parto a través del cual pasará el feto al final de la gestación.
La pared del cuerpo del útero consta de tres capas:
1. Perimetrio, la capa serosa externa, formada por peritoneo apoyado en una delgada capa de tejido conectivo.
2. Miometrio, la capa muscular media de músculo liso, que se distiende notablemente (se hace más ancha pero más fina)
durante el embarazo. Las ramas principales de los vasos sanguíneos y los nervios del útero se localizan en esta capa.
Durante el parto, la contracción del miometrio es estimulada hormonalmente a intervalos cada vez más cortos para dilatar
el orificio del cuello del útero y expulsar el feto y la placenta. Durante la menstruación, las contracciones del miometrio
pueden provocar espasmos dolorosos.
3. Endometrio, la capa mucosa interna, que se adhiere firmemente al miometrio y participa de forma activa en el ciclo
menstrual, variando su estructura en cada etapa. Si se produce la concepción, el blastocisto se implanta en esta capa; si
no se produce la concepción, la superficie interna de esta cubierta se desprende durante la menstruación.

- Cérvix: porción supravaginal (istmo uterino, orificio cervical interno), porción vaginal (orificio cervical externo, labio
anterior, labio posterior).
- Medios de fijación: parametrio, ligamento redondo del útero, ligamento pubocervical, ligamento cardinal (cervical
transverso), ligamento recto-uterino.
El ligamento redondo del útero deriva del pliegue gonadal inferior durante el desarrollo. Se extiende desde el ángulo
tubario, atraviesa el parametrio y luego el conducto inguinal para terminar en el monte del pubis, fijando así el útero a la
pared abdominal anterior (fig. 7-33).
El ligamento pubocervical se extiende desde la cara posterior de la sínfisis del pubis hasta la pared lateral del cuello vesical
y del cuello del útero.
El ligamento cardinal o ligamento cervical transverso es un conjunto de fibras colágenas formadas por las porciones
engrosadas del tejido conectivo del paracérvix, que unen firmemente el istmo y el cuello del útero a la pared lateral de la
pelvis.
El ligamento uterosacro o rectouterino es una condensación del tejido conectivo que se extiende desde el istmo uterino
hasta la cara anterior del sacro pasando a los lados del fondo de saco rectouterino y por la cara lateral del recto.

El parametrio es el tejido conectivo subperitoneal ubicado a cada lado del cuerpo del útero entre las hojas del ligamento
ancho; la parte inferior es el paracérvix, a los lados del cuello y el fondo de saco vaginal. Contiene numerosos elementos
nobles: la arteria uterina, el uréter pelviano que a este nivel la cruza por detrás, los plexos venosos, los vasos y nodos
linfáticos del cuello y del istmo del útero, de la vagina y de la parte inferior de la vejiga y las fibras nerviosas provenientes
del plexo hipogástrico inferior.

- Relaciones anatómicas.

El útero se relaciona con las siguientes estructuras: en dirección anterior con el fondo de saco vesicouterino, algunas asas
de delgado, el cuello uterino supravaginal e intravaginal, y el fondo de saco anterior de la vagina; en dirección posterior
con el fondo de saco rectouterino, y en dirección lateral con el ligamento ancho del útero y las estructuras que envuelve,
el uréter, y los vasos uterinos
Arterias
El útero está irrigado principalmente por las arterias uterinas derecha e izquierda, y secundariamente por las arterias
ováricas y la arteria del ligamento redondo.
La arteria uterina es la equivalente de la arteria del conducto deferente del hombre. Atraviesa la base del ligamento ancho
del útero, llega al cuello del útero y asciende con un trayecto tortuoso a lo largo del borde lateral del útero, dentro del
mesometrio del ligamento ancho, acompañada por las venas uterinas.
La arteria uterina se relaciona en dirección superior con la arteria umbilical, en dirección inferior con la arteria vaginal, y
medialmente es cruzada por el uréter que luego se sitúa por debajo y detrás de la arteria. En su recorrido da: las ramas
helicinas, de forma espiralada, que terminan en el músculo uterino; las ramas vaginales, que están conectadas con las
arterias vaginales y rectales media e inferior; la arteria ácigos de la vagina, anastomosis longitudinal impar e inconstante
sobre la cara anterior y posterior de la vagina; la rama ovárica, que transcurre a lo largo del ligamento ovárico y a través
del mesoovario para llegar al ovario, anastomosándose con las arterias ovárica y la rama tubaria,
y la rama tubaria, que corre por el mesosálpinx para llegar hasta su sitio de anastomosis con la arteria ovárica.
Las primeras ramas descritas son ramas colaterales y las ramas ovárica y tubaria son sus ramas terminales.
Las arterias ováricas, derecha e izquierda, nacen de la porción abdominal de la aorta por debajo del origen de las arterias
renales, descendiendo en dirección inferolateral acompañadas por las venas ováricas y pasando por delante del uréter.
Están ubicadas en el retroperitoneo, cubiertas hacia delante por el peritoneo parietal posterior, se apoyan sobre la fosa
iliolumbar, cruzan los vasos ilíacos externos o los comunes dependiendo de la ubicación del ovario y llegan a este último
a través del ligamento suspensorio del ovario. En su trayecto emite las siguientes ramas: ureterales; tubáricas, para las
trompas uterinas, y ováricas que ingresan en el hilio ovárico. Finalmente, después de dar sus ramas, se anastomosa
con las ramas de la arteria uterina. La arteria del ligamento redondo del útero es una rama de la arteria epigástrica inferior,
ingresa en el ligamento redondo e irriga el tejido conectivo y el músculo liso del ligamento redondo del útero. Termina
sobre el útero anastomosándose con ramas de la arteria uterina.

a.4 Vagina

La vagina es un canal fibromuscular impar y mediano de aproximadamente 8-10 cm de largo, que se extiende desde el
útero hasta la vulva. Está aplanado en dirección frontal y tiene forma de “H” en los cortes axiales. Adopta un trayecto
oblicuo hacia abajo y delante. La vagina es muy distensible, necesaria para la introducción del pene eréctil o para permitir
el pasaje del feto.
- Dimensiones: longitud, ancho, peso.
Es un conducto es plegado (tiene la forma de una letra H al corte transversal) que se extiende del cuello uterino a la vulva.
Se halla en la cavidad pelviana, entre el recto (por detrás), la vejiga (por delante) y por debajo del útero. Tiene una
dirección oblicua hacia abajo y hacia delante
Tiene forma vaina, es aplanada de adelante hacia atrás, su pared anterior se adosa a la posterior en toda su extensión,
excepto en sus extremidades. La extremidad superior forma la cúpula que rodea el hocico de tenca. Tiene una longitud en
la parte anterior de 7 cm, media de 8 cm y posterior de 9 cm.
- Relaciones anatómicas.

La vagina está relacionada, en dirección anterior, con el fondo de la vejiga. En dirección posterior se relaciona de arriba
hacia abajo con el recto a través del fondo de saco rectouterino arriba y del tabique rectovaginal abajo, con el fascículo
pubovaginal del músculo elevador del ano y con el cuerpo perineal (fig. 7-39). En dirección lateral se relaciona de arriba
hacia abajo con: los parametrios, los músculos elevadores del ano, con los músculos transversos profundos y las
formaciones eréctiles del clítoris.

- Fondo de saco: Proción anterior, posterior y lateral.

La vagina presenta dos paredes: una anterior (fig. 7-37) y otra posterior. En su extremo superior tiene un fondo de saco
ciego, el fondo de saco vaginal, que rodea al cuello del útero a nivel de su inserción vaginal. Presenta cuatro porciones:
anterior, plana; posterior, más profunda, que se extiende por detrás de la porción vaginal del cuello uterino para alcanzar
el fondo de saco rectouterino, y dos porciones laterales, que conectan las porciones anterior y posterior de la vagina entre
sí.
Fórnix vaginal [fondo de saco o domo vaginal]
Para su estudio se lo divide en cuatro porciones que se continúan sin transición (fig. 129-2):
A. Porción anterior: constituida por el encuentro de la pared vaginal anterior y la cara anterior del cuello del útero, tiene
forma de canal transversal poco profundo. Su pared posterior está compuesta por el labio anterior del cuello, poco
extenso cuando no hubo partos y ensanchado, a menudo hipertrofiado, luego de varios de ellos. La pared anterior,
formada por la pared vaginal, está adosada a la vejiga y corresponde a la parte superior del tabique vesicovaginal; presenta
un pliegue transversal de convexidad anterior hacia cuyos extremos terminan las ramas divergentes de la columna
rugosa anterior de la vagina. Así se delimita un triángulo de base superior y vértice inferior, el triángulo de Pawlick. La
profundidad de la porción anterior del fondo de saco vaginal y su forma dependen del cuello uterino.

B. Porción posterior: está compuesta por la reflexión de atrás hacia adelante de la pared de la vagina a este nivel, la que
va a fijarse en la pared posterior del cuello del útero. Está directamente relacionada con el fondo de saco rectouterino.
Más ancha y más profunda que la porción precedente, forma un canal de eje mayor cóncavo hacia adelante. Sus
dimensiones verticales son mayores cuando no hubo partos que después de ellos. La pared anterior está constituida por
la cara posterior de la porción vaginal del cuello uterino. Luego de varios partos, el labio posterior del cuello es menos
saliente que el anterior. La pared posterior formada únicamente por la pared vaginal, blanda y depresible, se expone con
facilidad al examen. Es lisa, regular, sin detalles anatómicos marcados. Ciertas modificaciones de aspecto tienen
importancia en la clínica: cuando es convexo y se presenta edematoso, o el fondo de saco rectouterino está borrado
(colección en el Douglas), o bien retraído, como en ciertos procesos neoplásicos, o con pequeñas salientes violáceas
(endometriosis).

C. Porciones laterales: a la derecha y a la izquierda unen las porciones anterior y posterior del fórnix vaginal. Su
profundidad aumenta de adelante hacia atrás. Las constituye la unión de las paredes vaginales laterales con las caras
laterales de la porción vaginal del cuello uterino. La pared medial está formada por el cuello cuando no hubo partos.
Después de los partos, el cuello es menos alto en las caras laterales. Las paredes laterales, así como el fondo, no presentan
detalles anatómicos particulares. Pueden estar borrados, rechazados o modificados por lesiones patológicas.

- Paredes: anterior y posterior.

- Himen: carúnculas himeneales.
En la extremidad inferior de la vagina encontramos el himen, que es un pliegue cutáneo que habitualmente se origina de
la pared posterior de la vagina y que cierra parcialmente la entrada a la vagina (fig. 7-38). Las carúnculas himeneales son
los remanentes del himen sobre la pared de la vagina luego del parto.

Extremidad inferior
Se abre en la vulva por el orificio vaginal, que puede verse más o menos reducido por la presencia del himen: este es un
pliegue cutáneo de forma elíptica, con un pliegue mucoso que sostiene los restos del himen cuando este ha sido
desgarrado. A este nivel se encuentra la parte más estrecha y menos dilatable de la vagina. El pliegue mucoso mencionado
disimula el anillo muscular vulvovaginal, constrictor, cuya contracción puede hacer el coito doloroso y hasta imposible:
vaginismo inferior.

- Pliegues de la vagina: columnas rugosas anterior posterior. Carina uretral de la vagina.

Está tapizado por una mucosa marcada por pliegues transversales, levantada en la línea mediana de su pared anterior por
una cresta longitudinal cuya extremidad anterior constituye, antes del meato urinario, la carina uretral de la vagina
[tubérculo vaginal]. Más arriba, esta cresta se bifurca para delimitar, con un pliegue transversal situado debajo del cuello
uterino, el triángulo de Pawlick.

La pared de la vagina está formada por una capa muscular, una mucosa y la capa esponjosa. La capa muscular delgada
está formada por células musculares lisas que conforman una red junto a fibras colágenas y elásticas. La mucosa está
compuesta por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, rico en glucógeno y aglandular. En la mucosa se
pueden ver las rugosidades vaginales, que son pliegues transversales, y dos pliegues longitudinales en la pared vaginal
que son las columnas vaginales que están apoyadas sobre los plexos venosos. Las columnas vaginales anterior y posterior
son pliegues longitudinales que están en la pared anterior y posterior de la vagina, respectivamente. La carina uretral
de la vagina [tubérculo vaginal] está formada por la impronta de la uretra femenina en la pared vaginal anterior y
representa una prolongación de las columnas vaginales hacia afuera.

Arterias
Provienen de la arteria vaginal, rama de la ilíaca interna, de la arteria uterina por las ramas vaginales y de la arteria rectal
media, que da algunas ramas para la pared posterior (fig. 129-4). Las raíces arteriales son bilaterales, oblicuas hacia abajo
y medialmente, y están anastomosadas entre sí en el plano mediano.
Venas
Son satélites de las arterias, voluminosas y comunicadas entre sí. Son tributarias de la vena ilíaca interna. Su trayecto es
únicamente pelviano.
Linfáticos
Son drenados por: eferentes superiores, con destino ilíaco externo; medios, que van a los nodos ilíacos internos y sacros;
inferiores perineales, que terminan en los nodos inguinales.
Nervios
Provienen del sistema vegetativo parasimpático (médula sacra, S2 a S4), y llegan a la vagina a través de los nervios
esplácnicos de la pelvis. La vagina también recibe ramos simpáticos provenientes del plexo uterovaginal, originado a partir
del plexo hipogástrico inferior.
 c. Genitales femeninos externos (Vulva)

La vulva corresponde al conjunto de órganos genitales externos de la mujer, conformados por el monte del pubis, los
labios mayores y menores, el clítoris y las glándulas anexas.

b.1 Monte del pubis

Características morfológicas.

El monte del pubis es la región de piel y tejido subcutáneo, cubierta por vello, que está por delante y encima de la sínfisis
del pubis y en dirección inferior a la pared anterior del abdomen.

b.2 Labios mayores

Características morfológicas. Comisura anterior, comisura posterior.

Los labios mayores son dos pliegues cutáneos que están sobre un panículo adiposo y que se extienden desde el monte del
pubis hasta el periné. La cara lateral de los labios mayores está pigmentada y cubierta por pelos, separada del muslo por
el surco genitofemoral. La cara medial de los labios mayores está en contacto con la cara medial del labio mayor opuesto.
Entre los labios mayores está ubicada la hendidura vulvar. La comisura anterior corresponde a la unión anterior de los dos
labios mayores y la comisura posterior a su unión posterior.

b.3 Hendidura vulvar.

Es la hendidura que aparece cuando se separan entre sí los labios mayores. Dentro de la hendidura vulvar (rima pudendi)
se encuentran los labios menores. En la parte anterior de la hendidura vulvar se halla el clítoris. Al clítoris llegan los
extremos anteriores de los labios menores. El espacio comprendido entre los labios menores, situado por detrás del
clítoris, es el vestíbulo de la vagina, en cuyo fondo, limitado a sus lados por los labios menores, se encuentran algunos
accidentes:
– En su parte anterior, el fondo del vestíbulo de la vagina presenta una superficie de forma triangular ligeramente
deprimida en sentido transversal. Por detrás de ella está el orificio externo de la uretra.
– El orificio externo de la uretra [meato urinario] se halla en la porción central del fondo, en posición mediana y marcado
por una saliente mucosa; está situado por delante de la carina uretral de la vagina (fig. 130-2). A los lados y detrás del
orificio externo de la uretra desembocan los conductos de las glándulas parauretrales.
– El orificio vaginal [introito] se encuentra por detrás del orificio externo de la uretra. Está bordeado por el himen, pliegue
cutaneomucoso de dimensión y de forma variables. El desgarro del himen deja colgajos, las carúnculas himenales, que se
borran poco a poco. A los lados y detrás del orificio vaginal desembocan los conductos de las glándulas vestibulares
mayores. El orificio vaginal, bordeado por la mucosa, se ensancha según las dimensiones de la cabeza del feto en el
momento del parto.
– El fondo del vestíbulo de la vagina presenta en su extremo posterior la fosa del vestíbulo de la vagina [navicular], una
suave depresión ubicada inmediatamente por delante del frenillo de los labios menores.

b.4 Labios menores.

Características morfológicas. Frenillo de los labios menores. Prepucio y frenillo del clítoris.

Los labios menores son dos pliegues cutáneos que no tienen tejido adiposo ni pelo y que contienen glándulas sebáceas.
Los dos labios menores están en dirección medial a los labios mayores y delimitan el vestíbulo de la vagina. La unión de
los dos labios menores por delante y encima del clítoris conforma el prepucio del clítoris. El frenillo del clítoris es un
pequeño pliegue que presta inserción a los dos labios menores por debajo del glande del clítoris.

b.5 Bulbo del vestíbulo

Localización. Características morfológicas. Comisura de los bulbos.

El bulbo vestibular, ubicado a nivel de la raíz de los labios mayores, está compuesto por tejido eréctil equivalente al cuerpo
esponjoso del pene. La comisura del bulbo vestibular corresponde a los puentes venosos que pasan del bulbo vestibular
derecho al izquierdo por delante del clítoris.

b.6 Vestíbulo vaginal

Orificio uretral externo, orificio vaginal, orificios excretores de las glándulas vestibulares. Fosa del vestíbulo de la vagina.

El vestíbulo de la vagina está por dentro de los dos labios menores y en él desembocan la uretra, la vagina y las glándulas
vestibulares mayores y menores. La fosa vestibular es una pequeña depresión que está entre la unión posterior de los
labios mayores y el frenillo de los labios menores. Por detrás del orificio externo de la uretra encontramos el orificio
vaginal, por donde la vagina se abre hacia el exterior.

b.7 Clítoris
Cuerpos eréctiles (cavernosos), Porciones (glande, cuerpo, pilares). Tabique de los cuerpos cavernosos. Fascia del clítoris.
Ligamento suspensorio. del clítoris, ligamento fundiforme.

El clítoris es el órgano eréctil de la mujer, equivalente al pene del hombre. Está ubicado en la vulva en el extremo anterior
de los labios menores. Está formado por la unión de los dos cuerpos cavernosos, homólogos de los cuerpos cavernosos
del hombre. Las prolongaciones que se extienden a partir del clítoris son los pilares del clítoris. El cuerpo del clítoris está
formado por la unión de los dos pilares del clítoris por debajo de la sínfisis púbica. El glande del clítoris corresponde al
extremo terminal del clítoris, y el cuerpo cavernoso del clítoris es la porción del cuerpo cavernoso que está dentro del
cuerpo del clítoris. Los cuerpos cavernosos del clítoris están separados entre sí por un tabique incompleto de tejido
conectivo. El clítoris está envuelto por una vaina de tejido conectivo que es la fascia del clítoris. El glande del clítoris está
suspendido de la cara inferior de la sínfisis púbica mediante el ligamento suspensorio del clítoris. El ligamento fundiforme
del clítoris une el clítoris con la fascia abdominal.

b.8 Glándulas vestibulares mayores (Bartolino) y menores

Localización, sus conductos y desembocadura.

Las glándulas vestibulares mayores y menores son glándulas anexas. Las glándulas vestibulares mayores
se encuentran a ambos lados del extremo posterior del bulbo del vestíbulo. Tienen un conducto excretor largo que termina
en el vestíbulo de la vagina entre los labios menores y el orificio vaginal. Las glándulas vestibulares menores son glándulas
mucosas solitarias, que están próximas al orificio externo de la uretra.

Glándulas vestibulares mayores [vulvovaginales de Bartolino]

Son glándulas del volumen de una almendra, situadas una a cada lado, en la parte posterolateral del orificio vaginal (fig.
130-4). Están, medialmente, debajo de la mucosa; lateral y anteriormente, en relación con el bulbo del vestíbulo. El
conducto excretor de las glándulas vestibulares mayores se abre en la base de los labios menores, contra el himen. Estas
glándulas, que se desarrollan en la pubertad, segregan un líquido filante que lubrica la mucosa genital en respuesta a
estímulos sexuales. Su inflamación se denomina bartolinitis.

Glándulas vestibulares menores

[de Huguier]
Son pequeñas glándulas mucosas del revestimiento del vestíbulo de la vagina.
 Vascularización

La vulva recibe ramas de las arterias pudendas internas y externas derechas e izquierdas. El drenaje venoso también se
realiza a través de las venas homónimas.

Inervación

La vulva está inervada por el nervio pudendo, ramo del plexo sacro (S2-S4), que conduce la información sensitiva a
través del nervio dorsal del clítoris y de los nervios labiales posteriores (labios mayores). Los nervios vasomotores
acompañan a las arterias que irrigan las formaciones eréctiles (clítoris)

Vasos

La vulva depende de dos territorios vasculares (fig. 130-5): A. Pudendos internos: ramas de la arteria ilíaca interna, para
las formaciones eréctiles y la glándula vestibular mayor. El clítoris dispone en particular de un sistema venoso dorsal
profundo comparable a la vena dorsal profunda del pene, que llega a los plexos retropúbicos [de Santorini].

B. De la región inguinal: para las formaciones cutáneas y mucosas de la vulva, cuyos vasos son ramas de las arterias
pudendas externas, ramas de los vasos femorales. Los linfáticos son tributarios de los nodos inguinales, como lo muestra
la extensión de los cánceres de la vulva o la adenopatía satélite de los chancros sifilíticos.

Nervios

Confieren a esta región una gran sensibilidad que es aumentada por la excitación sexual, sensibilidad que encuentra su
máximo en el clítoris. El nervio pudendo, ramo del plexo sacro (segmentos medulares S2-S4), recoge y conduce esas
impresiones sensitivas a través del nervio dorsal del clítoris y de los nervios labiales posteriores (labios mayores). La
inervación sensitiva del tercio anterior de los labios mayores depende del nervio ilioinguinal. Nervios vasomotores
acompañan a las arterias que irrigan las formaciones eréctiles.