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postoperatoria en
Cirugía Mayor Ambulatoria
Estrategia integral por procesos
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento
electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de
recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.
© 2007 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
ISBN: 978-84-8473-602-8
Depósito Legal: M-35436-2007
Autores
Quiero agradecer a todos los autores, su especial dedicación, sin la cual no hubiera sido posible
la edición de éste libro. Así mismo destacar a todos mis compañeros del Servicio de Anestesiología
del hospital de Viladecans por su entusiasta colaboración, especialmente al Dr. Domingo Blanco.
Me complace presentar este libro que tenemos ingreso representa el relativo uso terapéutico de
en las manos que sin duda constituye una aporta- la cama hospitalaria. Todas aquellas personas que
ción amplia en la comprensión y actualidad sobre en algún momento han apostado por cambiar un
la Analgesia Postoperatoria en Cirugía Mayor Ambu- hábito o costumbre tradicional conocen las dificul-
latoria. tades. Por un lado la resistencia de todos aquellos
Distintos factores influyen en la evolución de los que afirman que ya lo estaban haciendo y también
servicios de salud y la forma de introducción de las la de todos aquellos que piensan que con la nueva
innovaciones tecnológicas es una de las mayores forma de hacer todo es posible.
preocupaciones junto con el aumento de las enfer- El dolor y la cirugía han ido siempre de la mano.
medades cónicas y de la población con edad avan- El control del dolor que representó la anestesia per-
zada. mitió la expansión de la cirugía. Sin embargo, es
Cualquier innovación tecnológica supone un a partir de la década de los años 60 que el cono-
avance y en ocasiones al cabo de un tiempo de su cimiento de la fisiopatología del dolor nos permi-
introducción se conoce su auténtica aportación. Si te pasar del empirismo y de la ineficacia al trata-
es una innovación técnica su introducción es rápi- miento efectivo del dolor y en particular del dolor
da pues los resultados son percibidos de forma posi- agudo postoperatorio.
tiva por los pacientes y representan un reconoci- La cirugía sin ingreso por lo que representa en
miento social para los profesionales. En cambio, las todo el proceso es mucho más exigente en el con-
innovaciones de proceso no se dan ambas circuns- trol del dolor. El paciente comparte con nosotros el
tancias. El desarrollo de la cirugía sin ingreso o ciru- período después de la intervención fuera del ámbi-
gía mayor ambulatoria es una innovación que repre- to hospitalario, es decir en su domicilio. Si la per-
senta un cambio en la realización del proceso qui- cepción del dolor depende de la personalidad, del
rúrgico que es más exigente para los pacientes y estado de ánimo, expectativas o experiencias pre-
profesionales. Este tipo de cirugía representa un vias, nivel cognitivo y cultural de las personas, obli-
cambio de hábito en la recuperación después de la ga a que el tratamiento del dolor se tiene que abor-
cirugía que al cabo de unas pocas horas se com- dar desde antes de realizar la cirugía, durante el acto
pleta en el domicilio del paciente. La cirugía sin quirúrgico y en el período de convalecencia.
Este es el valor añadido de este libro cuya auto- gía, y la aceptación de los pacientes y sus familia-
ra señala que es parte importante del tratamiento res es de sobra conocida y por encima de los mis-
establecer la estrategia analgésica. Esto significa cui- mos profesionales.
dar la relación médico-paciente, en otras palabras Hoy en día, la cirugía sin ingreso es la habitual
que saber escuchar y utilizar la palabra en forma y moneda de cambio y en todo caso la cirugía con
contenido es el primer antídoto al dolor. A lo largo ingreso es la alternativa a la cirugía sin ingreso para
del texto se tratan los distintos recursos farmacoló- la mayoría de los procedimientos que se realizan en
gicos y no farmacológicos con la finalidad de tener los hospitales. Las futuras innovaciones tecnológi-
una visión amplia para poder hacer posible “la ciru- cas en el campo de la cirugía minimizando el trau-
gía sin dolor”. Los autores nos proponen pensar y matismo quirúrgico y la recuperación de la misma
organizar un poco para hacer las cosas mejor y así anestesia, junto con el tesón, convicción y conoci-
obtener un beneficio para todas las partes implica- miento de muchos profesionales como los distin-
das. tos autores de este libro son la máxima garantía del
En la actualidad la cirugía sin ingreso es una rea- éxito que le depara a la cirugía mayor ambulatoria,
lidad, más de 830.000 entradas en un portal de es decir sin ingreso.
Internet, la mayoría de hospitales disponen de
estructura y medios para realizar este tipo de ciru- Jordi Colomer
Introducción
M.J. Linares Gil
"La sinfonía ha de ser como
el mundo, debe implicarlo todo"
Gustav Mahler
11. Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV). 191
Cirugía de la extremidad inferior
F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
14. Nuevos caminos abiertos a la investigación básica y clínica relacionada con 245
el dolor postoperatorio y la analgesia
C. Gomar Sancho
1 Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA.
Información. Comunicación. Satisfacción del paciente
M.J. Linares Gil, J. Papaceit Vidal
ÍNDICE
1. Introducción
2. Estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA
3. Plan de comunicación
4. Información y educación del paciente
5. Satisfacción del paciente
6. Bibliografía
todo un reto para la anestesiología moderna com- Filosofía y visión histórica del dolor
pletamente implicada en la calidad total y la satis- Diversos filósofos a lo largo de la historia han
facción del paciente. contribuido al avance de la ciencia mediante sus
El marco filosófico que sustente la estrategia aportaciones al conocimiento de la fisiopatología
analgésica postoperatoria en cirugía mayor ambu- del dolor, a través de sus diferentes concepciones
latoria, debería ignorar las barreras intelectuales, y teorías acerca de éste. Platón situó el origen del
empleando todos los recursos disponibles efectivos dolor en el cerebro, contrariamente a Aristóteles
contra el dolor. Para conseguir la mayor eficiencia que lo situaba en el corazón. Nietzsche dedicó
y satisfacción del paciente seguiremos las siguien- muchos de sus escritos a explicar la presencia del
tes pautas: dolor en nuestras vidas, encontrándole ciertos aspec-
1. La valoración del paciente será individualizada tos positivos. Así mismo, el Marqués de Sade des-
en su triple dimensión: personal, familiar y socio- cribía la experiencia dolorosa, como una experien-
laboral. cia no solo con aspectos positivos sino que inclu-
2. Los recursos terapéuticos farmacológicos de so podía llegar a ser placentera. Los filósofos se han
mayor evidencia científica (A o B) se utilizarán interesado por el significado del dolor desde dife-
en primer lugar. rentes puntos de vista y han defendido diferentes
3. La medicina complementaria formará parte del concepciones. Estas diferencias, incluso las obser-
arsenal terapéutico, siempre que su eficacia esté vamos entre filósofos coetáneos como Jeremy Ben-
avalada por la evidencia científica. La combi- tham y el Marqués de Sade, mientras que el pri-
nación de ésta con la terapia farmacológica mero concebía el dolor como un fenómeno objeti-
reducirá las necesidades analgésicas, los efec- vo, el segundo lo describía como una entidad con
tos secundarios y mejorará los resultados. su propia ética. Destacando el uso del dolor por la
4. Los recursos y cuidados postoperatorios cuya mayoría de los gobiernos del mundo a lo largo de
utilidad clínica sea reconocida desde antaño, la historia, como arma para el control de aquellas
bien frenando el desarrollo del dolor y/o miti- personas que no siguen la ley, pudiendo llegar inclu-
gando su plasticidad o amplificación, serán teni- so al extremo en la práctica de la pena de muerte.
dos en cuenta, aunque su plausibilidad cientí- El concepto del dolor que Michel Foucault des-
fica y su eficacia no se hayan demostrado, posi- cribía, estaba lejos de la visión “dolor-castigo” que hasta
blemente debido a la falta de estudios científi- entonces había tenido el pensamiento victoriano, des-
cos potentes y con un diseño adecuado. cribiendo el dolor como un modelo biomédico e intro-
5. Se prescribirá un plan analgésico pactado con duciendo el concepto de “empatía de especie” desde
el paciente, poniendo en una balanza los bene- el cual se desprende, que el dolor rebotaría sobre aque-
ficios y los inconvenientes (efectos secundarios). llas personas que lo hubieran provocado.
6. Toda la información se compartirá con el pacien- No podemos pasar por alto la aportación que
te, de tal manera que se establezca una estra- hizo Descartes(1) a la fisiología del dolor, describiendo
tegia analgésica compartida y responsable. Esta el mecanismo nociceptivo de la producción del fenó-
forma, la que se adapte mejor a cada situación, meno doloroso. Su concepto sobre la enfermedad
a cada proceso y a cada individuo, es la opción y la curación estaba marcado por su teoría dualis-
más eficiente. ta. Esta teoría concibe el alma y el cuerpo como dos
Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA ... 3
jo haciendo el siguiente razonamiento: si una perso- La emoción generada por el dolor es un ele-
na posee un escarabajo (dolor) que sólo ha visto él mento del propio fenómeno doloroso, siendo nece-
mismo, ya que solo él ha tenido acceso para verlo, sario su correcto manejo para conseguir un trata-
cuando intenta describirlo a otra persona, que no ha miento eficaz del dolor. Para entender dicho fenó-
tenido acceso a él, no lo hará de forma inteligible ya meno, puede ser útil el modelo emoción-dolor des-
que no existirá un vocabulario común. Cada perso- crito por Vallejo y Corneche(12). El dolor, como toda
na conocerá solo su escarabajo (su dolor), es más, en actividad perceptiva, depende de las características
el caso hipotético que alguien lo hubiera visto en sensoriales de la estimulación, de la intensidad de
alguna ocasión, debido al cambio que se va produ- ésta, de los factores asociados y del grado de aten-
ciendo en él a lo largo del tiempo, tampoco permi- ción que se le presta, este último es un factor muy
tirá un lenguaje común. Teniendo en cuenta lo importante y frecuentemente olvidado.
expuesto, comparativamente en el caso del dolor El dolor es el resultado de un conjunto de acti-
ocurrirá lo mismo, nadie podrá describirlo con un len- vidades biológicas y fisiológicas, con su propio sis-
guaje común, solo la persona que lo sufre ya que es tema de autorregulación natural. Dicho sistema de
la única que tiene acceso a él, de ahí la dificultad modulación nociceptiva está mediado fundamen-
de su evaluación y de su manejo. Así como la impor- talmente por los opiáceos endógenos y monoa-
tancia de educar y alcanzar la pericia en técnicas de minas como la serotonina, que está en relación
comunicación en aras de obtener mejores resultados. directa con el sustrato neuroquímico de las emo-
Haciendo un somero repaso, vemos cómo el ciones, resultado por el cual las emociones pueden
dolor ha tenido un lugar privilegiado en los estudios favorecer o dificultar el sistema natural de regula-
de la mayoría de intelectuales a lo largo de la histo- ción o modulación del dolor.
ria. Es bueno recordar que hubo incluso científicos Las emociones más directamente relacionadas
que corrieron riesgos por mitigarlo, tales como el con el dolor son el miedo y la tristeza, éstas dan lugar
doctor Viethes condenado a muerte en Hamburgo a un conjunto de cambios fisiológicos y cognosci-
en el 1521 por el inquisidor español Torquemada, tivos coordinados que pueden traducirse clínica-
por ayudar a mitigar el dolor del parto de una mujer. mente como episodios de ansiedad y de depresión.
La ansiedad y la depresión pueden intensifi-
Dolor y emociones car el dolor. Una actitud pasiva con disminución de
El poder que tienen las emociones sobre el fenó- la actividad en general lo acentúa. Adoptar el “rol
meno doloroso es un hecho que nadie discute. En de enfermo” o de incapacitación está demostrado
la actualidad son numerosas las investigaciones sobre que afecta negativamente, perpetrando el dolor y
mediadores comunes entre el dolor, el estrés y la dificultando su resolución.
ansiedad, así como sobre la base genética que En aquellos pacientes que padezcan dolor cró-
podría predisponer a sufrir dichos fenómenos. nico como antecedente, tendremos que tener en
El paciente con dolor se encuentra ante una cuenta que la ansiedad y la depresión son los fac-
situación muy negativa, por una parte soporta el tores emocionales clínicamente más importantes.
padecimiento del dolor en sí y por otra parte, sufre Autores como Bolles y Fanselow(13), Janssen y
las consecuencias del impacto personal, familiar y Arntz(14) defienden que el miedo y la ansiedad pue-
social-laboral que dicho padecimiento conlleva. den reducir el dolor, sólo en aquellos casos en que
6 M.J. Linares Gil, J. Papaceit Vidal
dicho miedo y/o ansiedad esté producido por una resentimiento, lo que conlleva a una dificultad tera-
situación que no tiene nada que ver con el dolor. péutica. La alternativa más adecuada en esta situa-
Por el contrario, cuando la ansiedad se deriva del ción es su regulación, afrontando el dolor crónico
dolor producirá mayor percepción dolorosa. “positivamente” sin reprimir las emociones. Inten-
El efecto positivo anteriormente comentado se tando verlo como un medio de aprendizaje, aleján-
produciría por la disminución de la atención sobre donos del pensamiento de la incapacidad para encon-
el foco del dolor. La atención intensa sobre una situa- trar una solución eficaz e incluso su resolución total.
ción ajena al dolor, hasta el extremo que provoque Al prescribir una pauta analgésica postoperatoria,
ansiedad, daría como resultado la disminución del hemos de tener en cuenta todos estos factores emo-
dolor. Podríamos explicarlo mediante la liberación cionales que intervienen en el fenómeno doloroso,
de opiáceos endógenos consecuencia de una situa- prestando una atención especial a los pacientes con
ción estresante facilitando la modulación nocicepti- dolor crónico, en los cuales los factores emocionales
va(15,16). Por tanto, las emociones pueden ejercer un tienen mayor protagonismo que en los que no lo pade-
efecto positivo, desatendiendo al dolor y atendien- cen. Una actitud de apoyo equilibrada, es lo mejor para
do a la situación estresante. La llamada “cefalea de el paciente ya que una atención excesiva al dolor y
fin de semana” ocurre cuando el nivel de actividad una sobreprotección desmesurada puede ser perjudi-
se reduce; su mecanismo de producción podría razo- cial, ya que la lucha contra la incapacidad funcional
narse por esta vía. La cefalea se produciría como con- total personal, social o laboral es fundamental para
secuencia de la reducción de la ansiedad o estrés que evitar la sumisión al dolor y a sus efectos.
genera la actividad cotidiana, provocando una reduc- Resumiendo, es importante que el tratamiento del
ción de la serotonina y de los opiáceos endógenos dolor vaya acompañado de una atención psicológi-
de forma drástica. La relación entre los cambios emo- ca dirigida a prevenir y tratar los efectos negativos de
cionales y las crisis de cefalea ha sido constatada desde éste, sin perder de vista ni la perspectiva filosófico-his-
diversas perspectivas por Harrigan y cols. en 1984 tórica ni el entorno del paciente, es decir, plantearnos
especialmente en las cefaleas vasculares. las expectativas del paciente respecto a la presencia
La depresión en cambio se caracteriza por una del dolor en el período postoperatorio y las técnicas
disminución general de la actividad del paciente o formas que pueden aplicarse para mitigarlo.
con una sumisión al dolor y a sus consecuencias.
Está asociada más frecuentemente a los síndromes
de dolor crónico, y se reduce a medida que los ESTRATEGIA GENERAL DE LA ANALGESIA
pacientes son capaces de afrontar el impacto que POSTOPERATORIA EN CMA
el dolor produce en su vida. El apoyo familiar y social Las bases filosófico-científicas descritas nos per-
es importante, pero sobre todo lo que tiene mayor mitirán establecer con coherencia las diversas estra-
eficacia es potenciar la actividad del paciente. tegias en el tratamiento del fenómeno doloroso
La ira es otra de las emociones que se desarro- postoperatorio.
llan con el dolor, potencia la hostilidad ya sea tra- Tendremos en cuenta cuatro aspectos funda-
ducida en agresividad hacia uno mismo y/o hacia los mentales en el abordaje del dolor:
demás. En la práctica clínica da lugar a un compor- 1. La fisiopatología del dolor en cada procedi-
tamiento agresivo basado en la desconfianza y en el miento quirúrgico.
Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA ... 7
FIGURA 1. Hacer visible el dolor es el comienzo de una buena estrategia analgésica de una organización.
tendencia del EVA a cero (evaluación del dolor a tra- la información y comunicación con el paciente y
vés de una escala analógica visual), son impres- familiares, a la hora de explicar las estrategias anal-
cindibles los siguientes requisitos: gésicas postoperatorias y que éstas sean entendidas
1. Adecuada información al paciente y su fami- y seguidas de forma adecuada.
lia.
2. Correcta educación del paciente y familiares. Estrategias para mejorar la comunicación
3. Un buen entrenamiento del equipo de atención La mayoría de estudios publicados sobre la rela-
domiciliaria. ción entre el médico y el paciente, concluyen que
4. Comunicación fluida entre los profesionales, ésta, tiene una repercusión sobre la calidad del diag-
el paciente, los familiares y los miembros del nóstico, sobre la eficacia del tratamiento y sobre el
equipo multidisciplinario. resultado, repercutiendo consecuentemente sobre
La declaración de la OMS de 1993 en Ginebra(26) la salud del paciente. Diversas organizaciones como
destaca una gran preocupación por la escasa impor- el “Fetzer Institute”, el “Bayer Institute for Health Care
tancia que se le da en la actualidad, a la comunica- Communication” y la “American Academy on Physi-
ción que se establece en la relación del médico con cian and Patient (AAPP)” preocupadas por la mejo-
el paciente, formulando como objetivo prioritario, ría de la comunicación, lideraron la búsqueda de
la mejora de dicha relación en un futuro inmediato. un consenso respecto al tema. Como resultado de
En la medicina actual tan tecnificada, dicha relación éste, se consideraron esenciales para la comunica-
ha ido perdiendo importancia, a pesar de no existir ción entre el paciente y el médico(29) los siguientes
dudas respecto a la mejora de los resultados, cuan- siete elementos:
do se establece una adecuada comunicación en la 1. Establecer una relación entre el médico y el
relación “médico-paciente”, dicha empatía sigue paciente.
siendo hoy en día una asignatura pendiente, por lo 2. Establecer una discusión basada en los puntos
que en los últimos años las organizaciones sanitarias de vista de cada uno de ellos.
a nivel mundial, vuelven a hacer declaraciones enfa- 3. Acceso a la información.
tizando la importancia de la relación médico – pacien- 4. Conveniencia de situarse en el lugar del pacien-
te que se establece en la visita médica. Se ha encon- te.
trado una asociación entre la mejoría del dolor cró- 5. Compartir la información.
nico en porcentajes del 10 al 20% y de la reducción 6. Alcanzar acuerdos respecto a las alternativas
de la ansiedad en un 25%, con la presencia de una diagnósticas y terapéuticas.
buena empatía del médico con el paciente(27). En un 7. Proporcionar un clima de acercamiento o empa-
estudio sobre la organización de la comunicación, tía.
Greenberg et al.(28) concluyen que los profesionales Otros autores como Simpson et al.(30,31) esta-
de la salud tienen una gran dificultad para conseguir blecen que los factores más importantes de la comu-
dar una información de calidad que permita al nicación entre el médico y el paciente están resu-
paciente conocer las expectativas reales de su salud midos en las siguientes tres preguntas:
y que sirva para tomar las decisiones de forma con- 1. ¿Cuáles son las características más importantes
junta. Podemos tomar nota, pues sus resultados se de la comunicación, entre el paciente y el médi-
adaptan perfectamente a la dificultad que presenta co?
Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA ... 11
2. ¿Cuáles son las medidas diagnósticas o tera- 3. La buena comunicación depende de la capa-
péuticas que podrían llevarse a cabo para mejo- cidad de comprensión por parte del médico de
rar el problema de salud del paciente? las necesidades que tiene el paciente.
3. ¿Cuáles son las preguntas más importantes no 4. Ser consciente de la complejidad de la percep-
contestadas? ción de los riesgos y los beneficios que conlle-
Por último, Duffy et al.(32) resaltan la importan- va cualquier decisión o actuación médica, ya
cia que tiene en la valoración de la competencia del que las prioridades del paciente no tienen por
médico, que éste tenga facilidad de comunicación que coincidir con las del médico.
y habilidad de relación interpersonal. 5. Es importante que la información de los riesgos
Disponemos de diversos y numerosos recur- y los beneficios de cualquier actividad médica
sos para mejorar la comunicación con el paciente sea accesible y comprensible.
y que comprenda la estrategia analgésica a seguir.
Entre ellos hay diferentes tipos: verbales, escritos, Las barreras de la comunicación efectiva
ilustrativos mediante dibujos y gráficos, medios La comunicación puede verse mermada por
audiovisuales y por último la información interacti- las diferentes situaciones que dependen del pacien-
va estructurada. te:
1. Dificultades físicas.
Estilo y forma de explicar y presentar 2. Diferencias culturales y en la educación.
los riesgos y beneficios 3. Dificultades debido a la lengua.
El estilo de presentar la información en sentido 4. Vocabulario desconocido por el enfermo.
positivo o negativo, va a influir en la percepción 5. Ansiedad no controlada.
de datos, tanto para el paciente como para el pro- Las barreras de la comunicación también pue-
fesional de la salud. Es necesario cuidar los aspectos den depender del médico cuando no ha desarro-
del lenguaje cuando explicamos al paciente las dife- llado suficientemente las habilidades de la relación
rentes estrategias analgésicas, si queremos asegu- interpersonal y de la comunicación:
rarnos de que la comprensión y la decisión sean
Mejor comunicación → Mayor satisfacción →
las correctas.
Mejores resultados →Mayor reducción de las querellas
Es ampliamente admitido que cuando se uti-
liza una buena estrategia de información y comu-
nicación sobre las decisiones tomadas, la satis- Plan de Comunicación y control de la
facción del paciente aumenta, disminuyendo las información en la analgesia postoperatoria
posibilidades de queja ante un resultado negati- Si queremos obtener buenos resultados en el
vo. procedimiento diagnóstico-terapéutico(33) es impor-
Los cinco principios para obtener una comu- tante establecer una buena comunicación con el
nicación efectiva son(28): paciente al plantearle la estrategia analgésica pos-
1. Reconocer el beneficio que representa una toperatoria domiciliaria. Tanto la declaración de la
buena comunicación medico-paciente. OMS en Ginebra en 1993(26) como el Consenso de
2. Participación del paciente en la toma de deci- Toronto publicado en el año 2001 en el BJM(31),
siones. enfatizan y avalan la necesidad de mejorar la empa-
12 M.J. Linares Gil, J. Papaceit Vidal
tía entre el médico y el paciente, considerando este dares nos servirán para facilitar el cumplimiento de
hecho estrechamente ligado a que el resultado tera- dicha estrategia, su evaluación y también serán úti-
péutico sea más eficaz y satisfactorio. les en la educación del paciente.
Establecer un mayor compromiso de la unidad Estándares esenciales en la comunicación que
de CMA mediante una política específica del mane- se establece entre el anestesiólogo y el paciente:
jo del dolor postoperatorio, donde la gestión del 1. Establecer una relación anestesiólogo-paciente-
dolor sea considerado como un valor de la organi- enfermera durante la visita preoperatoria.
zación, tal como recomienda la JCAHO en la des- 2. Información inicial de las diferentes opciones
cripción de las normas del cuidado e investigación analgésicas individualizadas.
de la salud. 3. Discusión de las ventajas e inconvenientes de
Dicha política basada en una comunicación efec- las diferentes alternativas.
tiva dará lugar a: 4. Ponerse en el lugar del paciente.
1. Una mayor satisfacción del médico y del pacien- 5. Compartir la información.
te. 6. Acordar el plan analgésico.
2. Mayor seguimiento de los planes de tratamiento. 7. Dispensar una pauta analgésica resolutiva.
3. Decisiones médicas más adecuadas.
4. Mejores resultados del tratamiento. Plan de comunicación entre el personal
5. Disminución en la incidencia de demandas por de la unidad
mala praxis. Para lograr un compromiso de comunicación
6. Información y educación de la población. abierta con los pacientes, el personal y la comuni-
En resumen, la revisión de la literatura señala dad, será necesario establecer tres principios bási-
que las habilidades clínicas para la entrevista, la rela- cos en las relaciones:
ción médico-paciente y la comunicación influyen • Todos los profesionales del equipo tendrán la
en los resultados de la atención sanitaria, a corto, oportunidad de ser escuchados.
mediano y largo plazo. Para ello resultan esencia- • Los líderes de la organización escucharán.
les la empatía, la conducta centrada en el pacien- • La información será compartida por ambas par-
te, dando ánimo y liberando tensión(34). Travaline tes.
et al.(35) son taxativos al respecto, ellos concluyen Es necesario un esfuerzo continuo de la direc-
que la comunicación influye sobre: la salud emo- ción de la unidad para mejorar la comunicación a
cional, la resolución de síntomas, la capacidad fun- través de la estructura organizativa.
cional, el alivio del dolor, las medidas fisiológicas La innovación teórico-práctica y tecnológica
e incluso los niveles de presión arterial y glicemia será continua, incluyendo la evaluación de la efec-
del paciente. tividad de las técnicas empleadas y la formación del
Los elementos considerados esenciales por el personal en técnicas de comunicación siguiendo un
Consenso de Toronto del año 2001(29) referentes a plan educativo sistematizado.
la comunicación médico-paciente nos van a servir
de estándares para conseguir una correcta infor- Plan Educativo del Personal
mación sobre la estrategia analgésica postoperato- El Plan Educativo de la unidad de CMA debe ser
ria domiciliaria a seguir por el paciente. Dichos están- un programa creado para habilitar formalmente las
Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA ... 13
queremos conseguir los mejores resultados, que A igual eficacia, la vía de administración de la
el paciente asuma su parte de responsabilidad analgesia domiciliaria de elección, será la más
en la aplicación de la estrategia analgésica pac- simple y la que tenga menos riesgos.
tada. • Cuando se indique una técnica analgésica más
• Explicaremos al paciente la conveniencia de sofisticada en el domicilio, como es la infusión
una buena comunicación con el personal de continua de fármacos opiáceos, no opiáceos o
enfermería responsable de su cuidado durante anestésicos locales, mediante bombas elasto-
su estancia en la Unidad. Dando al paciente, la méricas, es preciso que se lleve a cabo la infor-
instrucción de comunicar inmediatamente a su mación detallada y el correcto entrenamiento de
enfermera, el inicio de pequeñas molestias, insis- las normas de funcionamiento y de las instruc-
tiendo en la conveniencia de no esperar a la pre- ciones, en caso de aparición de cualquier pro-
sencia de un dolor intenso o moderado, ya que blema o incidencia durante el tratamiento.
en esas fases, el tratamiento es mucho más difí- • El paciente y su familia deben estar informa-
cil. dos de la responsabilidad y del compromiso que
• Durante su estancia en la Unidad de CMA adquieren al asumir el cuidado postoperatorio
podremos establecer la pauta domiciliaria domiciliario, comprometiéndose a comunicar
individual más adecuada, basándonos en la a los profesionales sanitarios responsables, cual-
respuesta al tratamiento analgésico empleado. quier imprevisto o complicación de cualquier
• La pauta postoperatoria domiciliaria y las ins- tipo.
trucciones han de ser claras y concisas, comu- • La unidad de CMA dispondrá de una aten-
nicadas de forma oral y escrita. ción continuada durante las 24 horas del día
• Elegiremos la vía de administración menos vía telefónica y vía urgencias, el número de
agresiva, de fácil aplicación y control, tenien- teléfono se proporcionará al alta y debe ser
do presente que el paciente y su familia no son exclusivo para este fin.
profesionales de la salud, aunque se les haya • Tanto el paciente como los familiares respon-
informado y entrenado correctamente. sables se comprometerán a administrar única-
• El entrenamiento y la comprobación de una mente la medicación prescrita, ajustándose a
comprensión correcta de las instrucciones, las dosis y a los intervalos indicados, no saltán-
por parte del paciente y su familia, es una res- dose ninguna toma y comunicando cualquier
ponsabilidad nuestra. Asumir esta responsabili- cambio que se produzca.
dad es clave para evitar el uso inadecuado de
la analgesia domiciliaria y de las complicacio- Plan de Control y Registro de la Información
nes que se derivan de ello(36). En una encuesta hecha en Canadá(36) donde
• Siempre prescribiremos aquellos fármacos participaron la mayoría de servicios de anestesio-
más eficaces, eficientes y seguros, sin olvi- logía, encontraron que sólo en el 29% de los cen-
dar que los cuidados y la aplicación de técni- tros, tenían un sistema de recogida de datos acer-
cas complementarias no farmacológicas son a ca del dolor postoperatorio, y sólo en un peque-
veces tan o más importantes que las farmaco- ño porcentaje se recogían los efectos secundarios
lógicas. y la efectividad de la analgesia. Se consensuó la
16 M.J. Linares Gil, J. Papaceit Vidal
Por otro lado, están los profesionales sanitarios hora de aplicar la estrategia analgésica más eficaz,
de las unidades de CMA, que proporcionan un pro- consiguiendo mejores resultados independiente-
cedimiento anestésico-quirúrgico y el control pos- mente del éxito de la técnica aplicada.
toperatorio como resultado de un proceso de aten-
ción al paciente; ellos a su vez son clientes de otros Las variables subjetivas del paciente (cliente)
profesionales y demandantes de la propia institu- El "paciente" (o cliente) que acude a la Unidad
ción sanitaria, que a su vez evaluarán la satisfacción de CMA, viene a solucionar un problema de salud.
obtenida y percibida por el trabajo realizado, en En el transcurso de todo el proceso hacia su solu-
función de las expectativas profesionales y de su ción, establece mejores o peores comunicaciones
relación con la institución. con el personal que lo atiende, recibe mejor o peor
El nivel de coincidencia entre lo percibido y lo trato, establece amores y odios, esperanzas y frus-
esperado por el profesional va a constituir la medi- traciones, soluciona o no soluciona el problema por
da de su satisfacción, incidiendo ésta de forma cícli- el que vino. Sin embargo, nos podemos encon-
ca en la próxima atención de otro paciente. trar con la situación de que el dolor no remita de
Toda esta complicada trama nos permite decir, forma total y el paciente quede satisfecho porque
que la satisfacción del paciente es un indicador de fue bien atendido, o como dicen muchos "hicieron
calidad que depende de varias variables básicas: todo lo posible". Se puede solucionar el problema
1. La orientación del comportamiento institucio- del dolor y salir insatisfecho porque le cayó mal
nal (el hospital). alguien o algo, o porque tuvo que esperar mucho
2. El equipo (los servicios). o porque es alguien querellante, "protestón" o amar-
3. Individual (todos los trabajadores implicados en gado. La expectativa de cada paciente es única y
el proceso): los especialistas quirúrgicos, diplo- está también sujeta a cambios durante el proceso
mados sanitarios (enfermería y personal auxiliar de su estancia y relación, no sólo con los profesio-
de enfermería, celadores) y personal no sanitario. nales sino con la institución sanitaria.
Es necesaria la aplicación de una correcta meto-
dología que permita evaluar los diferentes indica- Los Profesionales Sanitarios de la Unidad de CMA
dores de satisfacción de una manera científica, pro- Mientras más satisfecho esté el personal de la
fesional y útil. Unidad con su participación en el proceso asisten-
La complejidad del proceso de satisfacción impli- cial de calidad (estrategia analgésica), más proba-
ca el conocimiento de al menos cuatro eslabones bilidades existen de que se logre una atención satis-
fundamentales del mismo(42): factoria. Una atención de calidad no es necesaria-
1. Las variables subjetivas del paciente (cliente). mente indicadora de atención satisfactoria, y cuan-
2. Las variables subjetivas de los profesionales sani- do esto sucede, los profesionales sanitarios debe-
tarios de la Unidad de CMA. mos saber identificar las posibles variables que estu-
3. El proceso de interrelación que se produce entre vieron implicadas en este proceso y saber recono-
ambos. cer cuáles fueron las Trampas de la Excelencia en las
4. Las condiciones institucionales. que pudimos quedar atrapados.
Es de todos conocido que la confianza mutua En honor a la verdad, es en la palabra “queja”
paciente-médico va a actuar favorablemente a la en la que se centra muchas veces la evaluación de
Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA ... 19
la competencia profesional de muchos de los tra- tan excelentes, es la fuente generadora de insatis-
bajadores de la salud; sin embargo, buenos profe- facción de nuestros pacientes.
sionales de la salud pueden recibir una queja de un
paciente muy exigente, o de un paciente que fue El profesional y la Institución
atendido, de una forma tan correcta y acertada téc- El cumplimiento de los indicadores de eficien-
nicamente, que no era lo que él esperaba, o sen- cia en la atención sanitaria, disminuyendo la estan-
cillamente de un paciente pesado. Por otra parte, cia o teniendo una actividad mayor de la que pode-
profesionales no muy capaces, pero simpáticos, mos asumir en función de la estructura material y,
sociables, dicharacheros, logran los mejores califi- humana de la Unidad de CMA, nos puede hacer
cativos aunque ejecuten las mayores chapucerías caer en la trampa de no hacer las cosas como se
técnicas, y como decimos vulgarmente "no pasa deberían y de esta forma, brindar una atención de
nada", "todo el mundo sale contento", y, como es menor calidad y con mayor probabilidad de ser eva-
tan cómico el médico, o tan bien parecido ¿para luada como “No satisfactoria”. Minimizar los costes
qué quejarme? tratando de lograr un nivel mínimo de satisfacción
constituye todo un reto; esto sólo es posible lograr-
Las Trampas de la Excelencia (el proceso de lo con una excelente dirección y cooperación de
interrelación y las condiciones institucionales) todos profesionales que intervienen, así como tener
La comunicación puede ser una fuente gene- un total dominio de todo el proceso que se lleva a
radora de insatisfacciones: si le damos un exceso cabo. En el caso concreto de la analgesia posto-
de información al paciente (información que no soli- peratoria es importante ser conocedor de todas las
cita e incluso ni le interesa), sobre los maravillosos técnicas y recursos para poder aplicar la estrategia
recursos que disponemos para tratar el dolor en su más adecuada para cada caso y para cada indivi-
caso, sobre todos los avances científicos en este duo.
campo, aumentado sus expectativas de éxito (por La excelencia en la satisfacción está inevitable-
pretender ser excelentes), sin darnos cuenta que de mente atravesada por la economía, y es un factor
esta forma, si no consiguiéramos una analgesia con que no debemos nunca perder de vista a la hora de
EVA cero, bien por complicaciones o deficiencias en valorar lo sucedido en el proceso. Por lo tanto, la
la infraestructura material y humana, provocaría un satisfacción como indicador de excelencia estaría
estado de insatisfacción en el paciente. "Las expec- necesitada inevitablemente de un análisis econó-
tativas afectan los niveles de satisfacción". Puede mico. Hemos de ser conscientes de que con pocos
ser que le hayamos afirmado que no va a tener nada recursos económicos tenemos más posibilidades de
de dolor después de la cirugía no cumpliéndose el que existan insatisfacciones en el paciente o en el
100% del tiempo, que le hayamos prometido que profesional sanitario.
no tendrá ningún dolor durante la aplicación de
nuestra técnica o que aparezcan complicaciones Medición del Indicador: satisfacción
que habíamos eludido en la información. Puede ser La mayoría de las publicaciones sobre satisfac-
que se le haya hecho notar una deficiencia que él ción relacionada con la anestesia tienen una meto-
mismo no hubiera tenido en cuenta. A veces el dología deficiente con sesgos. La satisfacción, según
modo en que nos comunicamos, pretendiendo ser el informe de Kalamazoo, está ligada a una comu-
20 M.J. Linares Gil, J. Papaceit Vidal
nicación satisfactoria(30). Le May(42), que hace una • La evaluación de la satisfacción como el resul-
revisión exhaustiva de numerosas publicaciones en tado de una relación entre expectativas traídas
las que se estudia la satisfacción del paciente con y cumplidas sobre la intensidad de dolor o de
el servicio de anestesiología, concluye que hay que molestias postoperatorias a experimentar.
desmitificar el alto grado de satisfacción con los
servicios de anestesiología que hay publicados, ya Satisfacción de la analgesia: criterios
que los cuestionarios no están validados y tienen El criterio de la medición de la satisfacción res-
muchos sesgos por la falta de rigor en la metodo- pecto a la analgesia debería ser el siguiente: ¿El
logía empleada. paciente está satisfecho respecto a qué?:
El problema de la medición de la satisfacción • Grado o intensidad del dolor.
como indicador de excelencia de la calidad es que • Ansiedad.
éste no vale cuando la evaluación se produce sólo • Molestias o incomodidades.
al nivel de los pacientes, pues sería como fraccio- • Preocupación o incertidumbre.
nar todo el proceso. La correcta evaluación de los • Significado de las molestias.
indicadores de satisfacción debe implicar también • ¿El dolor es signo de complicación? Informa-
al profesional que presta la atención sanitaria. Esto ción y comunicación con sus cuidadores sani-
hace que la complejidad metodológica del proce- tarios.
so se acreciente. • Apoyo de los sanitarios en todo el proceso. Segu-
Cuando se trata de saber el grado de satisfac- ridad.
ción como indicador de excelencia de la calidad en • Apoyo emocional de seres queridos, familiares,
la atención sanitaria, habría que indagar al cliente etc.
directo (paciente), al cliente indirecto (familiar) y a • Ambiente.
los profesionales sanitarios que prestan la asisten- • Descanso o insomnio.
cia. A cada uno de estos grupos, debido a sus par- Existen múltiples encuestas referidas al estu-
ticularidades, habría que aplicarle métodos de estu- dio de la satisfacción, sin embargo tendríamos que
dio propios, siendo necesario tenerlos en cuenta a cuestionarnos hasta qué punto han sido reales ins-
todos ellos a la hora de determinar lo que vamos trumentos de medición del fenómeno que se pre-
a medir y el instrumento que vamos a emplear para tende estudiar. Me gustaría hacer mención a la
medir el indicador. Por lo tanto es necesario que se encuesta de satisfacción realizada en la unidad de
haga: CMA del hospital de Valle Hebrón de Barcelona(44)
• La evaluación de la satisfacción del paciente donde se comparan dos grupos homogéneos, uno
tomando como medida la competencia del pro- en pacientes intervenidos en forma ambulatoria y
fesional. otro en régimen hospitalizado. El grupo ambula-
• La evaluación de la satisfacción del paciente torio fue el que resultó más satisfecho. Este no sólo
tomando como medida las cualidades perso- tuvo menos dolor, sino que fue el grupo que expre-
nales y la accesibilidad a las diferentes estrate- só un porcentaje menor de miedo a sufrir dolor
gias analgésicas indicadas en su caso. en futuros procedimientos quirúrgicos.
• La evaluación de la satisfacción en función de Uno de los obstáculos que ha impedido el des-
los resultados del tratamiento analgésico. arrollo del estudio de la satisfacción como indica-
Filosofía y estrategia general de la analgesia postoperatoria en CMA ... 21
dor de excelencia, ha sido precisamente la superfi- 9. Melzack R. The McGill . Pain Questionnaire: major pro-
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cialidad con que instrumentalmente ha sido eva-
10. Josep-Eladi Baños. Algunes reflexions entorn a les relacions
luado. Al no conocerse lo que realmente es, cual- entre filosofia, ciència i medicina a través de la concep-
quiera puede medirlo con cualquier cosa, y se trata tualització històrica de la fisiologia del dolor: un retorn als
clàssics? Annals de Medicina 2006;89:128-133.
sin lugar a dudas de un complejo fenómeno del que
11. Eduardo Punset. El viaje a la felicidad. Las nuevas claves
sabemos bastante poco. científicas. Ediciones Destino, 2005.
En este mundo de objetividades y subjetivida- 12. Vallejo R A. Modelo Emoción-Dolor de Vallejo y Comeche
des, en este mundo de dolor y bienestar que son (1). e v. Soc Esp del Dolor, Vol. 7, N.º 1, Enero - Febrero
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sin duda las instituciones sanitarias, aspirar a lo exce-
13. Bolles RC, Fanselow MS. A perceptual-defensive-recupera-
lente no es sólo un propósito, sino un derecho de tive model for fear and pain. Brain and Behavioral Sciences
todos los profesionales sanitarios. La eterna incon- 1980;3:291-323.
formidad del ser humano es lo que genera su eter- 14. Janssen SA, Arntz A. Anxiety an pain: attentional and endor-
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na insatisfacción, y lo determina ¿por qué no? su
15. Arnsten AFT, Segal DS, Neville HJ, Hillyard SA, Janowski DS,
constante búsqueda por lo mejor, por lo óptimo, Judd LL, Bloom FE. Naloxone augments electrophysiolo-
por lo excelente, este principio es el que debería gical signs of selective attention in human. Nature 1983;
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2 La analgesia, indicador de calidad en CMA. La eficiencia en la analgesia
postoperatoria. Evaluación económica
J. Papaceit Vidal, M.J. Linares Gil
ÍNDICE
1. Introducción
2. La analgesia, indicador de calidad en CMA
2.1. Analgesia postoperatoria y calidad asistencial
2.2. Métodos de evaluación y mejora de la calidad asistencial
2.3. Indicadores de calidad en CMA
2.4. Programas de calidad en analgesia postoperatoria
3. Eficiencia en analgesia postoperatoria
4. Evaluación económica
4.1. Tipos de estudios económicos. Clasificación
4.2. Metodología de la evaluación económica
4.3. Evaluación económica en analgesia postoperatoria
5. Bibliografía
Definición de criterios y
estándares Implantación
Personal Personal
Resultados
Alianzas y Sociedad
recursos Resultados
La base del modelo de gestión de calidad según cular (normalmente numérica), en que se mide o
el Modelo EFQM, lo constituye la Gestión por Pro- evalúa un criterio. Puede haber más de un indica-
cesos; en este marco es donde deberíamos incluir dor por criterio.
la gestión de la analgesia postoperatoria. Estándares. Son aquellos valores del indicador
Podemos definir el proceso como el conjunto que marcan el rango entre lo aceptable y lo no acep-
de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que table. Hace referencia al grado de cumplimiento
se encadenan de forma secuencial y ordenada para exigible a un criterio. Rango en el que resulta acep-
conseguir un resultado que satisfaga plenamente table el nivel de calidad.
los requerimientos del paciente o población al que En ocasiones podremos encontrar valores están-
va dirigido. dar en la literatura, otras veces su ausencia nos obli-
Debemos disponer de una descripción de cada gará a aceptar valores de consenso. También pode-
proceso siguiendo un orden: mos optar por acordarlo en función de los resulta-
1. Definición, incluyendo límites y la persona res- dos observados en nuestro medio.
ponsable. La monitorización y el seguimiento nos permi-
2. Identificación de los beneficiarios del proceso, tirán evaluar el proceso y decidir qué tipo de mejo-
necesidades como salidas e identificación de los ras son necesarias introducir. Es recomendable seguir
estándares de calidad aceptables. los siguientes pasos:
3. Relación de actividades que se incluyen en cada 1. Determinar el estado actual del proceso.
proceso, elementos, diagrama de flujo, secuen- 2. Analizar la información disponible.
cia, entradas y características de calidad. 3. Identificar posibles problemas y/o puntos de
4. Método de evaluación y revisión para introdu- mejora.
cir mejoras. Indicadores y periodicidad de su 4. Analizar las causas de los problemas identifica-
medición. dos, a fin de estudiar posibles alternativas.
5. Nombramiento de propietario. 5. Establecer acciones de mejora a partir del aná-
La monitorización y el seguimiento de los pro- lisis de dichas posibles alternativas.
cesos precisa de la medición de su eficacia, de su 6. Evaluar los efectos de las acciones de mejora
utilidad y de la satisfacción de los pacientes, para implantadas.
ello tendremos que definir los criterios, los indica- 7. Consolidar la mejora y volver a empezar el ciclo
dores y establecer los estándares de calidad. de mejora.
Criterio. Al hablar de criterios estamos defi-
niendo un patrón de aquello que queremos medir. Indicadores de calidad en CMA
La Joint Comission lo define como aquella condi- Si mediante los indicadores pretendemos moni-
ción que debe cumplir la práctica clínica para ser torizar todo el proceso de CMA, hemos de tener en
considerada de calidad. También puede entender- cuenta tres tipos de indicadores:
se como el nivel o niveles esperados de éxito. • Indicadores de estructura: para valorar la orga-
Indicador. Son los métodos empleados para nización, recursos materiales, humanos, etc.
medir un criterio. Es una medida cuantitativa que • Indicadores de proceso: inclusión, evaluación, tra-
puede usarse como guía para controlar y valorar la tamiento médico-quirúrgico, conducta anesté-
calidad de las actividades, es decir, la forma parti- sica, enfermería (protocolos, técnicas, tareas, etc.).
La analgesia, indicador de calidad en CMA ... 27
de un nuevo protocolo o incluso permanente por o técnicos en la gestión de la calidad del dolor pos-
disponer de organismos asesores para la evaluación toperatorio. En un artículo más reciente (2006) reco-
de la calidad, han desarrollado actividades de mejo- mienda la implantación en la rutina clínica del con-
ra continua de la analgesia postoperatoria. cepto de benchmarking (detección de mejoras prác-
Sin embargo, ha sido la implantación de Uni- ticas, mejora continua de la calidad)(33, 34).
dades de Dolor Agudo (UDA) el incentivo más Es un hecho indiscutible que una herramienta
importante para la evaluación continua de la cali- importante en la mejora continua de calidad en el
dad en analgesia postoperatoria. tratamiento del dolor postoperatorio, son las uni-
El estudio de Geissler et al.(30) constituye un dades de dolor agudo (UDA).
excelente ejemplo de cómo implantar un progra- Diversas sociedades de anestesiología han
ma de calidad para el control del dolor postope- desarrollado guías para el control del dolor agudo
ratorio. Estudia los resultados en una muestra de postoperatorio: la American Society of Anesthesio-
700 pacientes intervenidos en el servicio de Ciru- logists (ASA) la Task Force on Acute Pain Manage-
gía General en el año 2000. Se les hizo entrega a ment(35), la Sociedad Francesa de Anestesiología y
todos los médicos de un nueva guía a emplear en Reanimación (SFAR)(36) y Europain 1998(37), median-
el manejo del dolor postoperatorio, se volvieron a te la “European Minimum Standards for the Mana-
evaluar los resultados durante los años 2001 y 2002, gement of Postoperative Pain”. En base a sus reco-
objetivándose, con la aplicación de la nueva guía, mendaciones se pueden establecer criterios e indi-
una disminución de la incidencia de dolor en unos cadores a medir y fijar estándares de actuación.
porcentajes del 15% y el 30% respectivamente. Las UDA están muy familiarizadas e implica-
Goldstein et al.(31) analizan la evolución en la das con la implantación de sistemas de informa-
implantación de nuevas Unidades de Dolor Agudo ción, y con la utilización de indicadores y están-
en Canadá, desde 1990 hasta 2004, apuntando dares de calidad.
que, si bien se ha producido una mejora en los resul- Idvall y su equipo de la Linkoping University
tados, éstos siguen siendo insuficientes. (Suecia) incluyen 15 indicadores de calidad, divi-
Sin embargo, las conclusiones del metaanálisis didos en cuatro apartados: comunicación, acción,
de Dolin et al.(32), ligadas a la implantación progre- confianza y ambiente(38-40).
siva de las UDA, son más esperanzadoras: incluye Mediante el Post-operative Pain management
una revisión bibliográfica desde 1973 a 1999, en la Quality Improvement Project de la Universidad de
cual se estudia la incidencia de dolor moderado-seve- Wisconsin, se incluyen seis indicadores de calidad:
ro en función de la técnica analgésica (PCA, peridu- 1. Intensidad del dolor.
ral, intramuscular) aplicada; como dato más llama- 2. Monitorización.
tivo y esperanzador de los resultados destacamos 3. Vía alternativa a la intramuscular.
una disminución significativa de la incidencia del 4. Pautas regulares y fijas en la administración.
dolor con una intensidad moderada-severa, a razón 5. Analgesia multimodal.
de 1,9% anual. 6. Asociación de técnicas no farmacológicas(41, 42).
Meissner et al. (2001) sugieren que los cambios The Royal College of Anaesthetists en el año
en la organización y conducta de los profesiona- 2000, sugiere la utilización de nueve indicadores
les son más importantes que los aspectos médicos en dolor agudo(43).
La analgesia, indicador de calidad en CMA ... 29
Algunos autores, basándose en estudios de revi- cia Sanitaria, incremento difícilmente sostenible por
sión y/o experiencias de las UDA, proponen indi- las economías públicas. Además se constata que
cadores y estándares(44-50). existe un alto grado de incertidumbre y descono-
Finalmente hacemos una breve descripción de cimiento del impacto de las tecnologías sanitarias
indicadores clínicos (proceso y resultado) más usua- en la salud individual y colectiva, habría que añadir
les: además la existencia de una variabilidad inexpli-
1. Evaluación del dolor (Escala numérica/categó- cada de la práctica clínica que no es más que el refle-
rica). jo de una práctica inapropiada y en consecuencia,
2. Monitorización (registro regular de la intensi- ineficiente, bien sea por sobreutilización o infrauti-
dad). lización de la tecnología inapropiada.
3. Valoración en reposo y en movimiento. Podemos definir tecnología sanitaria (TS), como
4. Efectos secundarios. el conjunto de medicamentos, aparatos, procedi-
5. Calidad de vida. mientos médicos-quirúrgicos y organizativos con
6. Satisfacción del paciente. los que se presta la atención sanitaria.
Resulta obvio que el listado podría ser mucho La analgesia postoperatoria (AP) en CMA, como
más extenso, para ampliar dicha información se entidad a evaluar, se puede considerar como una tec-
puede consultar la bibliografía referenciada. nología sanitaria que comprende aspectos farmaco-
A modo de conclusión queremos incidir en la lógicos, de equipamiento, procedimientos medico-
necesidad de incluir el control del dolor entre los quirúrgicos y un sistema organizativo propio. Por
indicadores clínicos en CMA, este punto es indis- todo ello, es perfectamente evaluable a fin de uti-
cutible en las UCMA independientes de los centros lizarla de la forma más eficiente.
hospitalarios (free-standing, office-bassed). En las En la evaluación de la analgesia postoperato-
UCMA ligadas a un hospital, nos encontramos bien ria (AP) utilizaremos terminologías diversas, siendo
con aquellas que funcionan de forma independiente conveniente que los conceptos queden claros para
en estructura y proceso o bien con las que com- evitar su uso de forma incorrecta, hecho que se
parten organización y estructura con el hospital, en da con bastante frecuencia: seguridad, eficacia, efec-
ambas recomendamos monitorizar los indicadores tividad, utilidad, eficiencia.
de calidad en analgesia postoperatoria. Si existe en Seguridad. Medida del nivel de daño inducido
el hospital una Unidad de Dolor Agudo, ésta debe- por la aplicación de una técnica analgésica. Para
ría liderar también el control analgésico postope- que el balance riesgo/beneficio sea positivo para el
ratorio de los pacientes quirúrgicos ambulatorios, paciente, el nivel de riesgo debe ser evaluado y con-
así como coordinar esta responsabilidad, con los siderado como aceptable.
responsables de las unidad de CMA. Eficacia. Medida del nivel de logro alcanzado
en relación con el objetivo pretendido en una situa-
ción ideal. Por ejemplo, disminución del nivel de
EFICIENCIA EN ANALGESIA EVA, en condiciones controladas (ensayo clínico).
POSTOPERATORIA(51-54) Efectividad. Es la eficacia llevada a la práctica
En los países industrializados se ha producido clínica, es decir, los resultados obtenidos en una
una creciente asignación de recursos a la Asisten- situación real. Podríamos decir que es igual que la
30 J. Papaceit Vidal, M.J. Linares Gil
anterior, pero en condiciones habituales de uso. Por estudios de descripción de costes y/o conse-
ejemplo, aplicación de una técnica analgésica en cuencias. Descripción del coste y/o consecuencia
una UCMA. (efectividad, utilidad, efecto) de una técnica
Utilidad. Grado en que una técnica analgési- analgésica.
ca contribuye a mejorar la calidad de vida de los • Comparativos. Consistiría en comparar dos o
pacientes afectos. más técnicas analgésicas, evaluando la eficacia,
Eficiencia. Implica siempre la evaluación eco- la efectividad o la utilidad, para seleccionar la
nómica. En el ámbito de la teoría económica, se opción que obtenga los mejores resultados.
entiende por eficiencia la situación en la cual no se También el análisis de costes de dos o más alter-
despilfarran recursos en el proceso de fabricación nativas permite seleccionar la que presente
de un producto. Podemos afirmar que una técnica menores costes.
analgésica es ineficiente, si es posible conseguir los
mismos resultados, empleando menos medios o Análisis completos
cuando con los mismos medios es posible alcanzar Nos permiten inferir eficiencias. Considerare-
mejores resultados. mos los siguientes subtipos:
Resultados alcanzados • Análisis de minimización de costes. Es el de más
Eficiencia = fácil aplicación. Pretende identificar, cuantificar
Recursos utilizados
y valorar los costes de dos o más técnicas anal-
Es necesario aclarar que es siempre un concep- gésicas, cuando existen evidencias que las con-
to relativo, ninguna actividad o técnica posee la secuencias en términos de seguridad, efectivi-
condición de eficiencia per se, sino respecto a otra dad y calidad son iguales, semejantes, equiva-
que le sirve de estándar o referente comparativo. lentes y perfectamente intercambiables para
En la evaluación de la analgesia postoperatoria (AP) pacientes homogéneos.
no sólo tendremos en cuenta las precisiones ante- En tales circunstancias la estrategia se centra en
riores sino otros aspectos, como son el impacto comparar solamente los costes.
organizativo, ético y social. Este análisis sugiere que a igualdad de resulta-
dos, la técnica más eficiente será la más barata.
En el ámbito clínico como en el que describi-
EVALUACIÓN ECONÓMICA mos, no resulta fácil encontrar alternativas cuyas
consecuencias sean exactamente iguales. Estos
Tipos de estudios económicos. Clasificación(56, 57) estudios tienen mayor aplicación en la gestión
Antes de adentrarnos en la evaluación econó- logística (productos intermedios).
mica de la analgesia postoperatoria (AP) en CMA • Análisis coste-efectividad. Se trata de identificar,
haremos un repaso de los tipos de estudios eva- cuantificar y valorar los costes de dos o más téc-
luativos. nicas analgésicas (TA) postoperatorias, cuyos
resultados vienen en términos de unidades físi-
Análisis parciales cas o naturales. Por ejemplo, descenso del nivel
• Descriptivos. De ellos no cabe deducir eficien- en la EVA, puntuación en la escala verbal. Reci-
cias, ni establecer comparaciones. Serían los birá la denominación de coste-eficacia cuan-
La analgesia, indicador de calidad en CMA ... 31
do los efectos hayan sido alcanzados en condi- ca y en el ámbito sanitario, este tipo de análisis
ciones ideales, controladas o experimentales. representa un papel secundario, aunque a veces
Puede aplicarse un sencillo procedimiento arit- el concepto coste-beneficio se emplea errónea-
mético, que relaciona costes y resultados (del mente como expresión genérica para referirse
tipo efectos): a cualquier clase de estudio de evaluación eco-
Costes (TA) nómica sanitaria.
Ratio medio (TA) = En este análisis de emplean dos medidas de ren-
Efectos (TA)
dimiento: el beneficio neto y el índice o rela-
La relación más coste-efectiva o más coste-efi- ción beneficio/coste:
caz, se corresponde con el ratio medio más bajo Beneficio neto = Beneficios – Costes
de todas las alternativas examinadas. Se nece- Beneficios
Índice Beneficio/Coste =
sita menor volumen de recursos para obtener Costes
una misma unidad de efecto.
Pueden emplearse otros ratios, cuando preten- La ventaja más importante del análisis de coste-
demos comparar una nueva técnica con otra beneficio es que permite establecer compara-
que ya se está empleando, como son los ratios ciones con cualquier otro proyecto que haya uti-
incrementales y los ratios marginales. lizado la misma metodología, con independen-
• Análisis coste-utilidad. Trata de identificar, cuan- cia del ámbito o de la naturaleza de los mismos.
tificar y valorar los costes de dos o más técnicas Las conclusiones del análisis coste-beneficio en
analgésicas (TA) alternativas, cuyos resultados vie- el ámbito sanitario deben tratarse con cuidado,
nen expresados en valores de utilidades (unida- porque pueden vulnerar algunos principios nor-
des de calidad de vida relacionadas con la salud). mativos básicos, como la ética o la equidad.
Como en el caso del análisis coste-efectividad
hablaremos de ratios medios, incrementales y Metodología de la evaluación económica
marginales. Aplicando la fórmula planteada en el apartado
La aplicación práctica del análisis coste-utilidad de Eficiencia, en todo análisis de evaluación eco-
es difícil: nómica se tienen que identificar muy claramente
– Requiere de múltiples entrevistas que no siem- los resultados alcanzados y los costes o recursos uti-
pre son factibles. lizados.
– No existe consenso generalizado sobre meto-
dología para obtención de valores de calidad Análisis de los resultados
de vida. Las consecuencias o los resultados de las inter-
En general, este tipo de análisis es especialmente venciones sanitarias se clasifican en tres grupos:
recomendable cuando la calidad de vida es el Efectos. Son susceptibles de medida a través de
resultado más importante de las acciones com- unidades físicas o naturales.
paradas. Las herramientas utilizadas para la medición de
• Análisis coste-beneficio. Desde una perspectiva los efectos, se han clasificado en dos grandes gru-
exclusivamente económica, es la forma más pos: los Indicadores, que son medidas unidimen-
completa y amplia de evaluación. En la prácti- sionales, como, por ejemplo, tasa de incidencia de
32 J. Papaceit Vidal, M.J. Linares Gil
dolor severo, moderado, leve, EVA >5, etc. Los índi- Beneficios. Se expresan siempre en unidades
ces, medidas pluridimensionales que tratan de sin- monetarias. Se pueden clasificar en dos grandes
tetizar mediante una relación matemática dos o más grupos: tangibles, pueden ser valorados de forma
indicadores en un solo parámetro, por ejemplo, días explícita (precios del mercado), por ejemplo, el pre-
de dolor postoperatorio evitados o PODA, en ter- cio de un medicamento ahorrado. Los beneficios
minología inglesa. Utilizamos los efectos en los estu- intangibles de valoración dificultosa, por no dispo-
dios de eficacia y efectividad. ner de mercado, por ejemplo, las potenciales ven-
Utilidades. No se corresponde con un estado o tajas económicas que podrían derivarse de la mayor
nivel de salud concreto, está vinculado al bienestar capacitación profesional consecuencia del tiempo
subjetivo o a la percepción individual de los niveles o calidad de vida ganados (teoría del capital huma-
de satisfacción obtenidos por los pacientes, consti- no o costes de fricción).
tuyen los indicadores de la calidad de vida relacio- Dentro de los tangibles, diferenciamos entre:
nados con la salud (CVRS). Pueden clasificarse en directos o valor monetario de los ahorros en servi-
dos grandes categorías: estimaciones acerca de la cios sanitarios, o indirectos o valor monetario de la
calidad de vida relacionada con la salud y los valo- riqueza neta ganada por la sociedad gracias al
res o preferencias sociales. aumento de las actividades.
Las estimaciones de CVRS suelen clasificarse en:
medidas genéricas o perfiles de salud y en medidas Análisis de costes
específicas o funcionales a partir de la valoración de Los costes pueden clasificarse en dos grandes
cuestionarios diseñados para centrarse en recoger categorías:
las mejoras de calidad de vida producidas por una • Tangibles o valorables a través del sistema de
intervención concreta. Un ejemplo sería el proyec- precios del mercado.
to ZAP-Quality Improvement Project, en el trata- • Intangibles no valorables mediante el mercado.
miento del dolor crónico por cáncer(55). Los costes Tangibles a su vez pueden ser:
Los valores o preferencias se basan en estima- – Directos, cuando corresponden a la acción
ciones realizadas por los propios individuos, al obje- del sector sanitario (salarios del personal,
to de deducir niveles de utilidad asociados a diver- amortización instalaciones o equipamientos,
sos niveles de salud. Se clasifican en individuales y consumo de medicamentos, etc.) o no sani-
en sociales. tario/médico, cualquier coste que afecte nega-
La combinación de las mediciones de CVRS con tivamente al patrimonio de los pacientes debi-
la variable tiempo ha dado lugar a la aparición de do a la búsqueda de la atención sanitaria o
índices de gran interés, como los años de vida ajus- por estados o situaciones especiales.
tados por calidad (AVAC) o QALY, en terminología – Indirectos, cuando inciden sobre la actividad
inglesa. En la misma línea han surgido los años de productiva, el rendimiento o los costes empre-
vida ajustados por discapacidad (AVAD). sariales.
El empleo de la utilidad conlleva algunos incon-
venientes; los valores varían según las característi- Evaluación económica en analgesia postoperatoria
cas de la población, requieren entrevistas muy rigu- Las referencias específicas de evaluación econó-
rosas y personal entrenado para realizarlas. mica de la analgesia postoperatoria (AP) en CMA son
La analgesia, indicador de calidad en CMA ... 33
escasas y muy puntuales. De todas formas, los resul- y el estudio coste-beneficio favorece a la técnica
tados obtenidos en pacientes ingresados con trata- intramuscular.
mientos similares a los utilizados en CMA creemos Diversos estudios comparan diversas alternati-
que son fácilmente extrapolables. vas farmacológicas peridurales o entre técnicas peri-
Predominan los estudios descriptivos y/o com- durales y endovenosas, con o sin PCA(64-67).
parativos de costes. Entre los estudios económi- Estudios económicos analizando la función de
cos desde los cuales es posible inferir eficiencias, Unidades de Dolor Agudo con implementación de
destacan los estudios de coste-eficacia/efectividad, programas de calidad está bien documentado(68-71).
algunos sobre coste-utilidad y muy raramente coste- Pocos estudios se basan en la evaluación eco-
beneficio. El análisis de minimización de costes sólo nómica de la analgesia en CMA, creemos que sigue
debería utilizarse cuando los resultados clínicos entre pesando el criterio de CMA igual a analgesia por
dos alternativas no son diferentes desde el punto vía oral, por lo que más que estudios económicos
de vista estadístico, siempre que tengan un tama- en tratamiento del dolor habría que remitirse a estu-
ño muestral adecuado para conseguir un suficien- dios de farmacoeconomía comparativos entre diver-
te poder estadístico(58). sos AINE(72-76) o incluso estudios de tratamientos
Revisiones como la de Jacox et al.(59), en la que coadyuvantes en el postoperatorio de CMA, como
se analizan los estudios de evaluación económica el caso de los antieméticos(76, 77).
sobre analgesia controlada por el paciente (PCA) El estudio de Issioui et al.(78) de coste-eficacia
publicados entre 1985 y 1995, refieren un amplio entre el rofecoxib y acetaminofén constituye uno
predominio de estudios descriptivos con una pobre de los pocos estudios realizados en el ámbito de
presencia de estudios experimentales aleatorizados la CMA, junto con el análisis parcial descriptivo de
y cegados, con resultados contradictorios y con un Di Vita et al., del tratamiento del dolor en la ciru-
bajo perfil de evidencia científica. Resultados simi- gía de hemorroidectomía(79).
lares se observan en la revisión de Engoren(60), donde Entre los estudios seleccionados por la NHS EED
no está solamente circunscrito a PCA. (Economic Evaluation Database) destacamos el de
Una muestra de estos resultados contradicto- de Chan et al.(80) que, a pesar de no ser propiamente
rios es la observada en estudios recientes que com- una evaluación económica de la analgesia posto-
paran la PCA con la analgesia convencional peratoria en CMA, es un magnifico estudio de coste-
mediante inyección intramuscular. Mientras Chang efectividad entre tres técnicas anestésicas (general,
et al. (61) valoran como más eficaz la PCA, asu- regional endovenosa y bloqueo plexo axilar) en ciru-
miendo además un aumento de los costes, Rittel- gía de la mano en régimen ambulatorio; recoge entre
hause et al.(62) transforman un estudio coste-efi- otros resultados el índice de pacientes que requi-
cacia en uno de minimización de costes al obser- rieron analgesia con opioides en el postoperatorio.
var una eficacia equivalente, pero con costes des- El estudio de Dexter et al.(81) realiza una evaluación
favorables para la PCA. Pocos estudios contem- de costes, siendo sus conclusiones interesantes: el
plan evaluaciones de coste-beneficio. D’Haese et papel del anestesiólogo, mediante la elección de diver-
al.(63), en la misma línea de los anteriores, hace un sas alternativas farmacológicas, ejerce poco control
doble estudio, observando resultados diferentes: sobre los costes de la URPA, siendo el mayor determi-
el estudio coste-eficacia es favorable para la PCA nante de dichos costes la distribución y la política de
34 J. Papaceit Vidal, M.J. Linares Gil
admisiones. Conclusiones similares observan Maca- perd et al.(99) estudian este aspecto en los siguien-
rio et al.(82). Y finalmente, Dalton et al.(83) hacen un tes procesos: la artroplastia de cadera, de rodilla, la
estudio descriptivo de costes de medicación anal- histerectomía, pacientes EPOC y pacientes ancia-
gésica postoperatoria, resultando que el coste medio nos con otras patologías, sin embargo es difícil extra-
es de 9,46 dólares, teniendo en cuenta todo tipo de polar estos análisis a las necesidades en el período
cirugía y todo tipo de estancias. postoperatorio de los procedimientos quirúrgicos
Otro estudio en CMA es el de Elliot et al.(84), ambulatorios que obviamente supondrían mucha
cuyo objetivo fue la búsqueda del agente anestési- menor carga asistencial(100, 101).
co con mejores criterios de coste-efectividad; la
metodología de este estudio es impecable, ya que Propuestas de análisis vigentes
incluye la revisión bibliográfica, la encuesta a exper- • ¿Es coste-efectiva la analgesia perineural conti-
tos y el ensayo clínico controlado. nua ambulatoria vs la analgesia convencional
A modo de conclusión, creemos que una asig- endovenosa en el paciente ingresado?
natura pendiente es el estudio económico de la anal- • ¿Es coste-efectiva la analgesia perineural conti-
gesia postoperatoria en CMA mediante técnicas nua ambulatoria + atención domiciliaria vs la
analgésicas cruentas para el control del dolor con analgesia perineural continua en el paciente
una intensidad moderada-severa y en procedi- ingresado?
mientos controvertidos. Técnicas y procedimientos • ¿Es coste-efectiva la analgesia endovenosa con-
que no tienen aceptación unánime en todas la tinua ambulatoria + la atención domiciliaria vs
UCMA. la analgesia endovenosa continua en el pacien-
Desde finales de la década de los 90 han apa- te ingresado?
recido estudios de eficacia y seguridad sobre las téc- • ¿Es coste-efectivo un procedimiento ambula-
nicas analgésicas invasivas en CMA: los estudios de torio + atención domiciliaria vs el mismo pro-
Rawal en Suecia fueron pioneros(85-95). En nuestro cedimiento con hospitalización convencional?
país se publican experiencias de analgesia continua Y en definitiva, nos sumamos a las recomenda-
perineural y endovenosa domiciliaria(96, 97). Estos ciones de Elliot et al.(84) en cuanto a futuras áreas
estudios analizan la viabilidad de dicha técnica, bus- de estudio de la evaluación económica de la anes-
cando la seguridad y eficacia en procedimientos tesia en CMA, apuntando en primer término la
ambulatorios. No hemos encontrado estudios eco- mejora y la optimización de la analgesia periope-
nómicos al respecto, el estudio descriptivo y no ale- ratoria.
atorizado de Williams et al.(98) constituye un primer
intento en ese sentido.
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3 Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (I)
Sinergias, farmacocinética, farmacodinamia y efectos secundarios de los fármacos analgésicos
más comunes
ÍNDICE
1. Introducción
2. Características generales de las pautas analgésicas postoperatorias en CMA
3. Conceptos básicos en analgesia postoperatoria
4. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
5. Características individuales de los AINE más utilizados en CMA
6. Inhibidores preferentes de la COX-2
7. AINE inhibidores selectivos de la COX-2
8. Paracetamol
9. Opiaceos
10. Anestésicos locales
11. Miscelánea
12. Recomendaciones analgésicas en CMA
13. Asociación de dos AINE
14. Bibliografía
Los protocolos analgésicos, además de eficaces el dolor pero no modifican otros factores que afec-
y seguros, deben ser sencillos y fáciles de aplicar tan a la recuperación.
por el paciente o sus familiares en el domicilio. La analgesia multimodal se debe utilizar en el
La analgesia debe ser siempre pautada. Los tratamiento del dolor moderado-severo, utilizando
analgésicos han de administrarse de manera regu- mejor la unimodal en dolor leve o leve-modera-
lar y continuada. Ha de erradicarse el concepto do. Algunas de las combinaciones más eficaces y
de analgesia “si dolor” o a demanda. Es una de empleadas son paracetamol con codeína o trama-
las causas de analgesia insuficiente por permitir dol; un AINE (metamizol, diclofenaco, dexketo-
decidir al paciente la frecuencia de la adminis- profeno) con tramadol o con paracetamol ± code-
tración. ína.
La analgesia postoperatoria debe abarcar un
período de tiempo suficiente para cubrir la dura- Analgesia preventiva o anticipatoria
ción estimada del dolor esperado y a las dosis ade- Consiste en la administración de una terapia
cuadas, combinando más de un agente farmaco- analgésica antes de que se produzca la agresión qui-
lógico es caso de dolor moderado y severo. rúrgica. El fundamento fisiopatológico de este con-
Las pautas analgésicas postoperatorias tienen cepto se basa en la hipótesis de reducir la sensibili-
que contemplar, además, la necesidad de añadir zación central, administrando un analgésico antes
analgésicos adicionales, de rescate, de forma suple- de que la estimulación nociceptiva llegue al siste-
mentaria a la analgesia pautada, para cubrir la posi- ma nervioso central y como consecuencia se pro-
ble aparición de los picos de dolor irruptivo que duzca el dolor postoperatorio(5).
se presenten. Actualmente existe controversia con respecto a
Las pautas analgésicas elegidas en CMA deben la eficacia de la analgesia preventiva. Aunque algu-
minimizar la sedación y los vómitos postoperato- nos estudios han demostrado que se consigue una
rios, con objeto de facilitar el alta precoz y la pron- pequeña reducción en el dolor postoperatorio o en
ta reincorporación laboral del paciente. el consumo de analgesia de rescate, la mayoría de
los estudios concluyen que globalmente, no hay un
beneficio neto(6,7).
CONCEPTOS BÁSICOS EN ANALGESIA Algunos autores explican esta falta de consis-
POSTOPERATORIA tencia en los resultados, en la variabilidad de los
estudios, debido a la inexistencia de una definición
Analgesia multimodal o balanceada exacta de analgesia preventiva, utilización de otros
Consiste en la combinación de fármacos anal- fármacos incluidos en la rutina del proceso anesté-
gésicos con diferentes mecanismos de acción, que sico y la ausencia en muchos ensayos de grupo con-
actúan a distintos niveles de la vía nociceptiva, pro- trol con placebo(8).
duciendo un efecto sinérgico que permite reducir Es importante el momento de la administración
las dosis y la incidencia de efectos secundarios, mejo- del analgésico preventivo. Así, en un estudio que
rando la calidad de la analgesia(4). El objetivo de esta evaluó la eficacia de tenoxicam en analgesia pre-
estrategia es mejorar el control fisiopatológico del ventiva, éste fue más eficaz cuando se administró
dolor, mientras que las técnicas unimodales alivian 30 minutos antes de la intervención que la admi-
42 F.J. Cobos García, M.V. Gil Navarro
nistración en la inducción anestésica(9). Éste puede amplio y heterogéneo grupo farmacológico con
ser uno de los motivos de la variabilidad de resul- actividad analgésica, antiinflamatoria y antipiréti-
tados en los distintos ensayos clínicos. ca. Una clasificación, desde el punto de vista quí-
La analgesia preventiva utilizando anestésicos mico, de los distintos AINE se ofrece en la tabla II.
locales mediante infiltración espinal y periférica pare- Con respecto a su actividad analgésica son fár-
ce no producir beneficio, son muy escasos los resul- macos que poseen techo analgésico. Su acción
tados clínicos favorables(10). Los resultados utilizan- tiene lugar tanto en los tejidos periféricos como a
do opioides son contradictorios y el significado clí- nivel del sistema nervioso central. A nivel periféri-
nica es limitado(11). co, su mecanismo de acción radica en la inhibi-
Con respecto a los AINE, la administración oral ción de las enzimas ciclooxigenasas (COX), las cua-
no ha demostrado eficacia; sin embargo, la intra- les intervienen en la producción de prostaglan-
venosa posee un ligero beneficio, pero incrementa dinas y tromboxanos. En concreto, las prosta-
el riesgo de sangrado(12). Los fármacos más ensa- glandinas (PG) son las que intervienen en la pro-
yados dentro de este grupo son ketoprofeno y keto- ducción de mecanismos inflamatorios y en la acti-
rolaco. vación de receptores nociceptivos. Existen dos
La administración de paracetamol previa a la tipos de isoenzimas de COX, la isoenzima 1 y la 2.
intervención no ha demostrado superioridad res- La COX-1 se caracteriza por ser constitutiva, inter-
pecto a su administración posterior(13). viene en la producción de PG necesarias para fun-
La ketamina ha demostrado eficacia adminis- ciones homeostáticas, mientras que la COX-2 es
trada intraoperatoriamente o justo al final del acto la responsable de la producción de mediadores en
quirúrgico, en términos de mejorar la analgesia pos- procesos inflamatorios. En el sistema nervioso cen-
toperatoria, disminuir el consumo de opioides y dis- tral, el efecto analgésico depende de la inhibición
minuir las náuseas y vómitos asociados a su uso(14). preferente de la forma constitutiva de la COX-2.
Sin embargo, la analgesia preventiva aislada con Su acción central es menos importante, se debe a
ketamina parece tener una eficacia inferior com- una depresión de la excitación neuronal en el
parada con las anteriores modalidades(15). núcleo ventral del tálamo o por incremento de
Estudios recientes comentan que la aplicación la actividad inhibitoria de la sustancia gris peria-
de fármacos preventivos podría ser más eficaz cuan- cueductal, que regula los mecanismos de dolor
do no se realiza de forma aislada, sino que ésta se situados en el asta posterior de la médula. Los AINE
continúa durante y después del acto quirúrgico, en pueden tener otros mecanismos a nivel central,
el contexto de una estrategia multimodal(16). Sin como la modificación de la viscosidad de la mem-
embargo son aproximaciones que no han sido brana plasmática, inhibiendo la transmisión de
demostradas en ensayos clínicos. señales dependientes de proteínas G, o activación
de vías serotoninérgicas que están implicadas en
la inhibición de la información dolorosa en el de
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) la médula espinal(17).
Los analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos Los distintos AINE se diferencian en su capaci-
son uno de los pilares fundamentales en la anal- dad o distinta selectividad para inhibir las isoformas
gesia postoperatoria en la CMA. Constituyen un COX-1 y COX-2 (Tabla III).
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (I) ... 43
Estructura Fármacos
Ácidos
Salicilatos Ácido acetilsalicílico (AAS)
Enólico
Pirazolonas Metamizol
Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y Meloxicam
Acético
Indolacético Indometacina
Pirrolacético Ketorolaco*
Fenilacético Diclofenaco
Piranoindolacético Etodolaco
Propiónico Naproxeno, ibuprofeno, dexketoprofeno
Antranílico Ácido mefenámico
Nicotínico Clonixina
No ácidos
Sulfoanilidas Nimesulida
Alcanonas Nabumetona
COXIB
Sulfonamidas Rofecoxib**, celecoxib, parecoxib
*Aprobado por la EMEA para uso exclusivo hospitalario. **Retirado del mercado
TABLA III Clasificación de los AINE en función su Dentro de los AINE tradicionales o no selectivos,
selectividad sobre la COX-1 y COX-2 para el tratamiento de procesos agudos son de elec-
Selectividad Fármacos ción los de vida media corta, ya que permiten un
ajuste más adecuado de la posología. Los más utili-
No selectivos Diclofenaco
Naproxeno
zados en CMA son: ketoprofeno, dexketoprofeno,
Ketoprofeno ibuprofeno, diclofenaco y metamizol.
Dexketoprofeno Presentan una serie de efectos adversos comu-
Ibuprofeno
nes, entre los que destacan las reacciones a nivel gas-
Más selectivos sobre COX-1 Ácido acetilsalicílico trointestinal. Dentro del grupo, el grado de gastro-
Indometacina lesividad que presenta cada uno de ellos es muy varia-
Piroxicam
ble. En un estudio caso-control(18) realizado sobre el
Más selectivos sobre COX-2 Meloxicam grupo de los AINE, relacionado con la hemorragia
Nimesulida
gastrointestinal alta, se identificó entre los menos
Selectivos sobre COX-2 Celecoxib gastrolesivos a metamizol e ibuprofeno, presentan-
Valdecoxib* do también diclofenaco un perfil de seguridad acep-
Parecoxib
table. Naproxeno y ketoprofeno presentan un ries-
*A instancias de la EMEA, se ha suspendido la go intermedio. Por el contrario, destaca como el AINE
comercialización en Europa. de mayor riesgo, el ketorolaco (Tabla IV). La gastro-
44 F.J. Cobos García, M.V. Gil Navarro
En insuficiencia renal leve se debe usar una por orina; el 10% del fármaco se elimina inalterado
dosis/día de 50 mg y no usar si el grado de dis- por orina. Su semivida de eliminación es de 2 horas.
función es moderado-severo. Se presenta en forma de comprimidos de 400
y 600 mg. La posología recomendada es de 400
Ketoprofeno mg cada 4-6 h o de 600 mg cada 8-12 h. No se
Se administra por vía oral (comprimidos 50 y debe superar una dosis máxima de 2,4 g/día. No
100 mg; forma retard: 200 mg), intramuscular parece necesario modificar dosis en insuficiencia
(ampollas 100 mg) y rectal (supositorios 100 mg). hepática ni tampoco en renal.
Su biodisponibilidad oral es elevada (90%) y se Es uno de los AINE con un perfil de seguridad
absorbe de forma rápida (Tmax. 0,5-2 h). Se une a más favorable, presentando un índice de gastrole-
proteínas plasmáticas en porcentaje superior al 98%. sividad muy bajo (Tabla IV), contando además con
Es metabolizado en hígado, dando lugar a meta- una amplia experiencia de uso.
bolitos inactivos, de ellos el 60-70% se realiza en
forma de glucurónido, eliminándose posteriormente Naproxeno
en orina. Su semivida de eliminación es de 2-4 h. Se administra por vía oral (comprimidos de 250
La posología recomendada por vía oral es de 50 y 500 mg). En España existe la presentación en
mg cada 6-12 h (usualmente cada 8 h). Por vía rec- forma de sal sódica con 275 y 550 mg de conte-
tal, se recomienda 100 mg cada 12-24 h. Por vía nido total). La dosis recomendada es de 250 mg
IM, 100 mg cada 12-24 h, especialmente indicada cada 6-8 horas o 500 mg cada 12 horas. No se
como tratamiento a corto plazo del dolor agudo. deben superar los 1.000 mg/día.
La dosis máxima por cualquier vía es de 200 mg. Se absorbe completamente y de forma rápida
Aunque menos del 10% se elimina en orina de (Tmax. 2-4 h; 1-2 h para la sal sódica). El inicio de
forma inalterada, se ha observado una disminución la acción analgésica sucede a los 30 minutos (20
de su aclaramiento en pacientes con disfunción min para la sal sódica). El grado de unión a pro-
renal. Se recomienda ajustar dosis sólo si Clcr < teínas plasmáticas es superior al 99%. Es metabo-
20 ml/min. La presencia de hipoalbuminemia e insu- lizado en hígado a metabolitos inactivos (95%),
ficiencia renal puede incrementar la fracción libre siendo luego eliminado en orina en forma de con-
del fármaco en plasma. jugados. Su semivida de elimación es 12-15 h.
La cinética de ketoprofeno no se ve alterada en No se recomienda su utilización en caso de insu-
pacientes con cirrosis alcohólica, aunque la fracción ficiencia renal grave (Clcr <20 ml/min). En pacientes
libre del fármaco aumenta, lo que está más en rela- con cirrosis hepática y otras formas de hepatopatías,
ción con la hipoalbuminemia, por lo que un ajuste de se recomienda administrar la menor dosis efectiva.
dosis puede estar indicada en pacientes con cirrosis. La FDA ha alertado sobre el posible aumento de
complicaciones cardiovasculares trombóticas aso-
Ibuprofeno ciadas a su uso crónico.
Su biodisponibilidad oral es del 80% y se absor-
be de forma rápida, con una Tmax. entre 1-3 horas. Metamizol
Es ampliamente metabolizado en hígado, siendo luego Aunque en numerosos países se ha retirado del
eliminado en forma de metabolitos inactivos (90%) mercado por su potencial de causar discrasias san-
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (I) ... 47
guíneas graves, en nuestro país es un analgésico pero sufre un metabolismo de primer paso, siendo
con una amplia utilización. su biodisponibilidad del 50-60%. La acción anal-
Indicado en el tratamiento del dolor agudo pos- gésica comienza a los 30 min. El inicio de su efec-
toperatorio moderado-intenso. Se recomienda la to analgésico sucede a los 30 minutos y el tiempo
administración por vía parenteral sólo en caso de en que alcanza la concentración plasmática máxi-
dolor severo o imposibilidad de usar la vía oral, como ma (Tmax.) es de 1 hora. Su semivida de elimina-
en el postoperatorio inmediato. La dosis es de 2 g ción es de 1-2 h.
cada 8 h por vía intravenosa. Unos 30 min después La posología recomendada es de 50 mg cada
de la administración parenteral puede esperarse un 12 horas (oral) y para la vía IM, 75 mg cada 24 horas
claro efecto terapéutico. La dosis por vía oral es durante 2 días como máximo. El 60% de la dosis
de 575 mg cada 6-12 horas. absorbida se excreta en orina en forma de glucu-
Puede producir hipotensión y agranulocitosis. rónido y el resto se metaboliza en hígado, dando
En relación a la hipotensión, se aconseja que la admi- lugar a metabolitos inactivos. Por esta razón, se reco-
nistración IV se realice de forma lenta, en 20-30 mienda precaución en insuficiencia hepática y renal,
min. Sobre la agranulocitosis, ésta es la causa de ajustando la dosis a la más baja posible.
que este fármaco esté prácticamente proscrito en El diclofenaco es menos utilizado en el pos-
el ámbito anglosajón; sin embargo en nuestro medio toperatorio inmediato debido a su administra-
cuenta con una amplia tradición de uso. Algunos ción intramuscular. Sin embargo es un AINE muy
autores lo clasifican como de segunda elección, empleado en CMA, por vía oral en el postopera-
ya que el riesgo de agranulocitosis es real y hay que torio tardío.
considerarlo siempre y otros, por el contrario, opi-
nan que está sobrevalorado.
Las contraindicaciones de metamizol son por- INHIBIDORES PREFERENTES DE LA COX-2
firia hepática intermitente aguda, deficiencia con-
génita de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, alte- Meloxicam y nimesulida
raciones de la función de la médula ósea, enfer- Fueron los primeros AINE que se sintetizaron
medades del sistema hematopoyético. Por el con- con mayor selectividad sobre la COX-2. El objetivo
trario, los efectos adversos a nivel gastrointestinal era reducir los efectos secundarios a nivel gastroin-
son mínimos. testinal. Sin embargo, los estudios realizados no
Según algunos estudios que comparan parace- lo han corroborado. En un ensayo clínico de melo-
tamol, tramadol y metamizol, este último consigue xicam frente a diclofenaco demuestra que a dosis
un control del dolor postoperatorio ambulatorio de 7,5 mg la incidencia de efectos adversos gas-
comparable con el paracetamol, siendo el control trointestinales leves es menor, pero no la de úlce-
mayor con tramadol pero con más efectos adver- ra gastroduodenal o sangrado(25). En otros ensayos
sos(24). que se han realizado a dosis mayores de meloxicam
no se han encontrados diferencias significativas y,
Diclofenaco además, al aumentar la dosis se pierde selectividad
Se administra vía oral, IM y rectal. La absorción por la enzima COX-2. Lo mismo ocurre con nime-
(por cualquiera de las tres formas) es rápida y amplia, sulida(26).
48 F.J. Cobos García, M.V. Gil Navarro
que recibieron parecoxib necesitaron menos dosis monitorización de la presión arterial durante el tra-
de opiáceos(34). tamiento, y suspender en caso de que se produzca
En analgesia preventiva ha demostrado supe- un aumento significativo de la misma.
rioridad frente a placebo, pero no frente a ketoro- Posteriormente, a instancias de la EMEA, se ha
laco(35). suspendido la comercialización en Europa de val-
La FDA ha emitido un informe con siete casos de decoxib (no estaba comercializado en España). Es
muertes asociadas a este fármaco, que consistían en de hacer notar, que parecoxib es realmente un pro-
síndrome de Steven-Johnson, eritema multiforme y fármaco, que se convierte rápidamente en hígado
epidermiólisis necrotizante(36). También han sido noti- en valdecoxib.
ficados eventos cardiovasculares a corto plazo. En conclusión, por todo ello, dado que la rela-
Debido a los posibles efectos secundarios mode- ción beneficio/riesgo es poco favorable o, cuanto
rados-graves y a la no superioridad frente a otros menos, controvertida y su lugar en la terapéutica
analgésicos, este fármaco no debería ser de elec- no está suficientemente establecido, se debería ser
ción en el tratamiento del dolor postoperatorio. restrictivo en su utilización, especialmente en CMA,
Tras el proceso de revisión abierto para los coxib, en donde las pautas analgésicas deben tener una
la AEMPS(37) ha realizado una serie de recomenda- eficacia y seguridad suficientemente comprobadas.
ciones generales para el grupo, que son las siguien-
tes:
Se contraindica su uso en pacientes con isque- PARACETAMOL
mia cardíaca que hayan presentado algún tipo de El paracetamol sólo posee una ligera actividad
accidente isquémico cerebral, insuficiencia cardía- sobre la COX, sin embargo posee acción a nivel cen-
ca congestiva II-IV o enfermedad arterial periférica. tral reduciendo la síntesis de prostaglandinas en
Considerar con especial precaución en aquellas el cerebro, ejerciendo su actividad sobre el dolor y
situaciones en donde exista algún tipo de riesgo fiebre. En los últimos años se ha descubierto una
cardiovascular, como hipertensión arterial, hiperli- tercera isoforma de la COX, la COX-3. Varios auto-
pidemia, diabetes mellitus o hábito tabáquico, ade- res(38) proponen la implicación de paracetamol en
más de en pacientes con enfermedad arterial peri- la inhibición de ésta, pero no existen estudios con-
férica. cluyentes.
Se recomienda la utilización de las dosis más Paracetamol es quizás uno de los analgésicos
bajas posibles, dado que parece existir una relación más seguros y costo-efectivos, cuando se utiliza a
directa entre la aparición de los efectos adversos las dosis apropiadas. Dado que no posee activi-
cardiovasculares y un aumento de la dosis. dad antiinflamatoria, está especialmente indicado
Advertir sobre el riesgo de su asociación con en el dolor postoperatorio leve y/o en aquellas inter-
ácido acetilsalicílico, que puede incrementar el ries- venciones en las que el componente inflamatorio
go de úlcera gastroduodenal y complicaciones. sea mínimo. En caso contrario, debe administrar-
Además, para etoricoxib, dado que presenta un se asociado a un AINE o bien a opiáceos débiles.
mayor riesgo de hipertensión severa, se contrain- La posología recomendada es de 500 mg cada
dica su utilización en pacientes hipertensos no con- 4-6 h o 1 g hasta cada 6 horas. En la primera fase
trolados y debe utilizarse siempre con una estrecha del postoperatorio se puede administrar vía intra-
50 F.J. Cobos García, M.V. Gil Navarro
venosa, y posteriormente pasar a la vía oral si la presentar efecto techo para la antinocicepción. Sin
situación clínica del paciente lo permite, ya que la embargo, la aparición de efectos secundarios limi-
biodisponibilidad es elevada (80-90%) y el coste es ta la administración de las dosis necesarias para
muy inferior. También puede administrarse de mane- obtener una analgesia completa. Debido a esta
ra efectiva por vía rectal, siendo la posología de 650 razón es muy habitual utilizarlos en el contexto de
mg cada 4-6 h (máximo 4 g/día). una analgesia multimodal, administrándolos con-
No debe superarse una dosis máxima de 4 juntamente con AINE para poder reducir las dosis
g/día, aunque la dosis hepatotóxica es igual o supe- del opioide y disminuir la presentación de sus efec-
rior a 10 g. tos adversos.
La acción analgésica tras la administración por Se clasifican en función de la afinidad por los
vía intravenosa comienza en 5 a 10 minutos y a los receptores opioides; agonistas potentes (morfina,
30 minutos por vía oral. El efecto analgésico máxi- fentanilo), agonistas débiles (codeína, tramadol),
mo se obtiene en 1-3 horas y la duración de este antagonistas (naloxona, naltrexona) y agonistas par-
efecto normalmente es de 4 a 6 horas. ciales (buprenorfina). En la tabla V se ofrece un resu-
En Pediatría, la dosis oral y rectal es 10-15 mg/kg men de las características de los opioides más utili-
cada 4-6 h (máximo 60 mg/kg/día). La vía intra- zados en CMA.
venosa sólo está aprobada en niños entre 33-50 kg, El papel de los opioides en la CMA es contro-
administrándose 15 mg/kg cada 6 h (máximo 60 vertido porque aumentan las náuseas y vómitos
mg/kg/día, sin exceder los 4 g/día). postoperatorios y retrasan el alta. Su uso debe res-
En casos de insuficiencia renal, si Clcr 10-50 tringirse, en la medida de lo posible, al dolor mode-
ml/min hay que aumentar el intervalo a cada 6-8 h rado-intenso, dando preferencia en la elección a
y si Clcr <10 ml/min, cada 8-12 h. los opiáceos débiles, tales como tramadol y code-
En insuficiencia hepática, su hepatotoxicidad es ína(39,40), y siempre combinado con otras familias
dosis-dependiente, y habría que evitar en esta situa- de analgésicos.
ción dosis superiores a los 2 g/día. No debe admi- En este sentido, la Joint Commisssion on Accre-
nistrarse en insuficiencia hepática severa y valorar ditation of Healthcare Organizations ha señalado
su uso en alcoholismo, debido al riesgo aumenta- que el uso excesivo de analgésicos opioides en Ciru-
do de hepatotoxicidad. gía se traduce en una disminución de la satisfacción
Las precauciones a considerar con el uso de del paciente, ya que se asocian a una gran variedad
paracetamol son: insuficiencia hepática, insuficien- de reacciones adversas postoperatorias; además de
cia renal grave, alcoholismo crónico, malnutrición las anteriores, cabe citar depresión respiratoria, pru-
crónica o deshidratación. En estos casos, se debe rito, retención urinaria y constipación, que pueden
valorar si administrar paracetamol a dosis más bajas retrasar el alta hospitalaria(41).
o sustituirlo por otro analgésico. Fentanilo y derivados serán descritos a conti-
nuación. Estos opioides potentes se utilizan como
analgésicos de corta duración en la inducción y
OPIOIDES mantenimiento de la anestesia.
Los fármacos agonistas opioides potentes (mor- En el postoperatorio inmediato, en la Unidad
fina, petidina, fentanilo, etc.) se caracterizan por no de Reanimación puede utilizarse en casos de dolor
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (I) ... 51
ello supone que su manejo sea complejo y poco en torno a 1 hora. Sin embargo, existe riesgo de
reproducible. depresión respiratoria.
Aunque ampliamente utilizado en el contexto
de la CMA, ya que se le ha asignado un margen de Alfentanilo
seguridad más amplio que la morfina (con escasa Es un análogo de inicio de acción corto y, aun-
sedación, mínima depresión respiratoria, menores que de acción más breve que fentanilo, su vida
náuseas y vómitos) no está exento de estos pro- media es poco predecible, ya que la efectiva no
blemas, especialmente náuseas y vómitos. Esto últi- corresponde con la vida media teórica y la recupe-
mo es un inconveniente a valorar en la inclusión de ración de la anestesia es menor que con fentanilo,
las pautas analgésicas en CMA. pero no inmediata.
Los efectos secundarios más frecuentes son: vér-
tigo, náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, Remifentanilo
sequedad de boca y sudoración (conlleva mínimo Es metabolizado por las esterasas de sangre y teji-
riesgo de depresión respiratoria). dos. Su comienzo de acción es muy rápido. Es de uti-
lidad en CMA, ya que es rápido su comienzo de
Codeína acción, tiempo de recuperación y presenta pocos efec-
Opiáceo agonista débil. Por sí solo presenta una tos secundarios postanestésicos (náuseas y vómitos).
eficacia analgésica muy modesta y tiene techo anal- Los estudios muestran resultados contradicto-
gésico. Se metaboliza en hígado, siendo la mayo- rios respecto al uso del remifentanilo en CMA. Algu-
ría de los metabolitos inactivos, pero sobre un 10% nos lo comparan con fentanilo y concluyen que es
se convierte en morfina por desmetilación. Además un fármaco útil en CMA, pero que es más caro. Otros
posee una reconocida acción antitusiva. estudios no encuentran ventajas respecto al fenta-
La dosis recomendada es de 30-60 mg cada 4- nilo, observándose que los tiempos de alta de las
6 horas. En la práctica clínica habitual, la codeína salas de recuperación y del hospital son similares.
como analgésico se utiliza asociada a otros analgé- Remifentanilo tiene el problema de la poca anal-
sicos no opioides, fundamentalmente a paraceta- gesia residual que deja, con lo que aumenta los reque-
mol, potenciándose su efecto. Constituye una clá- rimientos de analgésicos. Por este motivo, no ha des-
sica asociación comercial a dosis fija. La posología plazado a la morfina y sobre todo al fentanilo.
recomendada es de 500/30 mg cada 4 a 6 horas.
caína) son muy poco utilizados, y son más efecti- bién se utilizan para causar un bloqueo periférico,
vos en la anestesia de mucosas. Tienden a difun- en casos de dolor moderado y severo, en el con-
dir a los tejidos y son los responsables de la mayo- texto de una estrategia multimodal, que consiga
ría de las reacciones alérgicas de los anestésicos loca- disminuir el dolor y el consumo de anestésicos gene-
les. Los del grupo amida (lidocaína, prilocaína, mepi- rales y de analgésicos en el período postoperatorio.
vacaína, bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaí- Las características diferenciales de los anestésicos
na) son los más empleados, con una incidencia de locales más utilizados son:
reacciones alérgicas mucho menor y aceptable per- • Bupivacaína: comienzo de acción lento, es el
fil de seguridad. fármaco de mayor latencia (20-30 minutos) y
El perfil de efectos adversos común del grupo también larga duración de acción (180-360
depende de la concentración plasmática, que se minutos). Es el anestésico local más cardiotóxi-
correlaciona con la dosis administrada y con la vas- co y el que presenta el mayor riego de toxici-
cularización del área infiltrada, y consiste básica- dad neurológica, en especial en presencia de
mente en: acidosis e hipoxia.
Cardiovascular: vasodilatación intensa; depre- • Levobupivacaína: es el S-enantiómero de la bupi-
sión miocárdica (efecto inotrópico negativo), tras- vacaína, con la misma potencia e indicaciones.
tornos de la conducción, hipotensión, arritmias y Inicio de acción: 10-14 minutos y duración del
parada cardíaca refractaria a la desfibrilación. efecto de 1-8 horas. Se le ha asignado una menor
Sistema nervioso: a nivel central pueden causar cardio y neurotoxicidad que bupivacaína, aun-
excitación (nerviosismo, convulsiones tónico-cló- que no es un hecho totalmente contrastado.
nicas), seguido de depresión. Somnolencia, altera- • Mepivacaína: presenta una latencia corta (2-5
ciones visuales y auditivas, parestesias, desorienta- minutos) y una duración del efecto interme-
ción. A nivel periférico, irritación radicular y sín- dia (90-180 min).
drome de cola de caballo. • Lidocaína: inicio de acción rápido (2-5 minu-
La absorción de los anestésicos locales amidas tos), y corta duración de acción (60-120 min).
es mayor si la zona está muy vascularizada y con • Ropivacaína: latencia corta (6-7 min) y larga
abundante tejido adiposo. El metabolismo es hepá- duración de acción (160-290 min). Parece mos-
tico. Se eliminan por orina y heces. La duración trar una menor cardiotoxicidad que bupivaca-
de acción está en relación con la unión a proteínas ína y con un umbral neurotóxico mayor. Se uti-
plasmáticas, liposolubilidad y metabolismo. liza en el dolor agudo postoperatorio, junto con
En insuficiencia hepática, dado que se meta- fentanilo, en perfusión continua, aunque no en
bolizan mayoritariamente en hígado, debe ajustar- el contexto de la CMA.
se la dosis. En insuficiencia renal, la acidosis y la
hipoproteinemia pueden aumentar el riesgo de toxi-
cidad sistémica. MISCELÁNEA
En CMA los anestésicos locales se utilizan en
la etapa intraoperatoria en una gran variedad de Ketamina
procedimientos, para la infiltración de la herida con La ketamina es un potente agente hipnótico y
estos agentes, aunque su eficacia es dudosa. Tam- analgésico. Es un antagonista de la N-metil D-aspar-
54 F.J. Cobos García, M.V. Gil Navarro
tato. Es el único anestésico IV con propiedades anal- torio. En una revisión de la Cocrhane(43), en la que
gésicas que ha sido usado para la inducción y man- se incluyeron 37 ensayos con 2.240 pacientes,
tenimiento de la anestesia, así como coadyuvante se analizó la eficacia de la utilización de ketami-
analgésico durante la anestesia local. na como analgésico en el perioperatorio. La admi-
La ketamina presenta un perfil anestésico y de nistración de dosis subanestésicas perioperatorias
efectos adversos muy característico y conocido. La de ketamina redujeron las necesidades analgési-
anestesia que produce es disociativa, produciendo un cas de rescate o intensidad del dolor, o ambas;
estado de inconsciencia caracterizado por el mante- también redujo el consumo de morfina en PCA en
nimiento de los reflejos y movimientos coordinados 24 horas y las náuseas o vómitos postoperatorios.
pero no conscientes. Los pacientes parecen reactivos, Los efectos adversos detectados fueron leves. Sin
con los ojos abiertos. La analgesia que produce es embargo, los propios autores recomiendan inter-
profunda pero la amnesia puede ser incompleta. pretar dichos resultados con cautela, ya que los
Otros efectos que produce son: aumento impor- ensayos clínicos incluidos son muy heterogéneos,
tante de la presión imtracraneal, flujo sanguíneo y no se debería extraer conclusiones erróneas que
cerebral, metabolismo cerebral de oxígeno y pre- den lugar a una práctica clínica habitual que no
sión intraocular. Esto se traduce en un aumento de fuese efectiva.
la presión arterial sistólica, de la frecuencia cardía- Otros estudios concluyen que es más eficaz
ca, gasto cardíaco y consumo de oxígeno. También administrar la ketamina al final de la cirugía que
se elevan las resistencias vasculares pulmonares. antes(44). En otro ensayo en el que se evalúa la
Estos efectos son secundarios a un aumento de la influencia del tiempo en el que se administra la Keta-
actividad simpática. Tiene un efecto mínimo sobre mina en pacientes sometidos a laparotomía gine-
la función respiratoria. cológica, concluye que es más eficaz la adminis-
Posee un perfil bien conocido de efectos secun- tración de ésta durante o después de la interven-
darios moderados, como hipertensión, mareos, ción que antes de la misma(45).
visión borrosa, confusión, arritmias cardíacas, náu- Para poder llegar a conclusiones más definiti-
seas y vómitos, y reacciones psicomiméticas como vas, se deberían realizar ensayos clínicos enfocados
alucinaciones y sueños vívidos. en ver la dosis óptima y momento de administra-
En la actualidad también se utiliza en otras situa- ción, evaluando posibles efectos secundarios a más
ciones no autorizadas, como es en el tratamiento largo plazo.
del dolor oncológico refractario a otros analgésicos,
dolor neuropático y dolor postoperatorio. Gabapentina
La ketamina para el dolor postoperatorio se La gabapentina es un anticonvulsivante que lleva
utiliza a dosis subanestésicas, antes o después de décadas utilizándose también en el tratamiento del
la incisión, o en el período postoperatorio, y se dolor. Existen numerosos estudios de este fárma-
administra generalmente como adyuvante al opiá- co en el tratamiento del dolor neuropático y cró-
ceo sistémico, mostrándose en este caso con un nico, aunque en menor número también hay estu-
aceptable perfil de seguridad(42). Se han realizado dios en dolor postoperatorio.
muchos estudios para evaluar la eficacia de este En una revisión que incluye 16 ensayos clínicos
fármaco en el tratamiento del dolor postopera- de gabapentina perioperatoria, concluye que una
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (I) ... 55
dosis de 1.200 mg antes de la intervención dismi- proceso inflamatorio importante, se recomienda uti-
nuye la intensidad del dolor, siendo también menor lizar paracetamol de primera elección; si el proce-
el consumo de opioides a las 24 horas(46). Sin embar- so cursa con inflamación, se debe utilizar un AINE.
go, el tratamiento preoperatorio con gabapentina En el dolor moderado a severo no debe utili-
va acompañado de una mayor sedación, pero zarse un solo fármaco, sino combinaciones de ellos,
menos efectos secundarios relacionados con los para buscar un efecto sinérgico o aditivo. Así, según
opioides (vómitos, prurito), debido a la menor dosi- la intensidad del dolor, el AINE puede asociarse a
ficación de éstos(47). paracetamol o a un opiáceo débil.
Un metaanálisis(48) que incluye 12 ensayos donde En CMA debe minimizarse el uso de opiáceos
se evalúa la eficacia de gabapentina administrada potentes, dando preferencia a los opiáceos débiles.
en el perioperatorio, llega a las mismas conclusio- Los opiáceos se deben utilizar como último esca-
nes en cuanto a la reducción del nivel del dolor y lón, reservándolo para dolor severo, asociados a
disminución en la dosis de opiáceos, pero no hay AINE para reducir dosis de ambos y disminuir la inci-
diferencias en la incidencia de reacciones adversas dencia de efectos adversos. Constituyen un pilar
relacionadas con opiáceos. La gabapentina también importante en la analgesia multimodal.
se asoció a una mayor sedación. En casos especiales de distintas intervenciones
La gabapentina es un fármaco que aunque su uso de dolor intenso, se han utilizado con buenos resul-
mayoritario como analgésico es en el dolor neuro- tados diversos métodos invasivos, tales como la anal-
pático y crónico, podría ser de utilidad en la analge- gesia controlada por el paciente (PCA) por vía intra-
sia postoperatoria multimodal, ya que posee un meca- venosa o subcutánea. También se han administra-
nismo de acción totalmente diferente al resto de anal- do, mediante elastómeros, anestésicos locales, AINE
gésicos usados habitualmente en la práctica clínica. y tramadol en infusión continua SC, incluso a nivel
Sin embargo, sería necesario realizar más estudios en domiciliario, especialmente en la cirugía ortopédi-
estas condiciones para avalar su eficacia y conocer las ca ambulatoria(49).
dosis y pautas que se deben utilizar. Actualmente, con Es un concepto básico que las combinaciones
el eficaz arsenal terapéutico existente, este fármaco deben basarse en el uso de analgésicos de familias
no debe ser de elección en el tratamiento del dolor terapéuticas diferentes, es decir, con distinto meca-
postoperatorio; además, la sedación que produce nismos de acción. No deben asociarse fármacos de
puede ser un inconveniente a considerar en la intro- la misma familia. La asociación de dos AINE no
ducción en las pautas analgésicas en CMA. reporta ningún beneficio adicional, ya que si se uti-
lizan a dosis plena o adecuadas, al tener techo anal-
gésico no se consigue una mayor eficacia y sin
RECOMENDACIONES ANALGÉSICAS EN CMA embargo, el riesgo de aparición de efectos adver-
Los AINE y paracetamol constituyen el pilar fun- sos aumenta notablemente.
damental de la analgesia en CMA. En procedimien- En este sentido, las asociaciones más utiliza-
tos quirúrgicos catalogados como de dolor leve, das y eficaces son:
puede utilizarse paracetamol sólo o un AINE en • AINE más paracetamol.
monoterapia, dependiendo del componente infla- • Mórficos (morfina, tramadol o codeína) con
matorio de la intervención. Cuando no existe un paracetamol o con un AINE.
56 F.J. Cobos García, M.V. Gil Navarro
*Expresada como NNT (número necesario de pacientes a tratar para conseguir un alivio del dolor del 50%). Modificado
de Rodriguez Huertas F. y Sariego Ortiz M. En Manejo postoperatorio en cirugía mayor ambulatoria. Actualizaciones
en Dolor 2001; 2(3): 161-171. **Aprobado por la EMEA para uso exclusivo hospitalario.
La elección del AINE se basa en sus caracterís- tica habitual y muy extendida en la clínica, como
ticas farmacocinéticas, farmacológicas, perfil de es la de asociar metamizol con otros AINE, ambos en
seguridad y coste. Los estudios que comparan dis- sus intervalos posológicos habituales, pero alternan-
tintos AINE entre sí no son concluyentes y no pare- do o intercalando la administración de ambos. Este
ce existir diferencias relevantes entre ellos. solapamiento en los intervalos posológicos respon-
En relación a la eficacia analgésica de los fárma- de a un intento de sumar los efectos analgésicos y
cos más comunes utilizados en CMA, Rodriguez Huer- reducir en lo posible el tiempo libre de analgesia.
ta y cols.(2) muestran una valoración, extraída a tra- La realidad es que esta modalidad de asociación
vés de diversas revisiones sistemáticas publicadas en se basa en el empirismo y no está apoyado por evi-
la literatura (Tabla VI). La eficacia está expresada como dencia científica alguna que la respalde. El argu-
NNT (número necesario de pacientes a tratar para mento teórico podría consistir en que, aún cuando
conseguir un alivio del dolor adicional, con respecto metamizol, a todos los efectos de clasificación far-
a placebo, del 50% y durante un período de 6 h). macoterapéutica, se debe considerar un AINE, puede
Merece destacar la poca eficacia de la codeína existir la idea, que dentro de este grupo (química-
sola y no así cuando se asocia a paracetamol. Tam- mente tan heterogéneo y con complejo mecanis-
bién se observa que los AINE ofrecen tan buenos mo de acción) se conceptúe a metamizol como un
resultados como los opioides. analgésico “puro” (ya que sí es cierto que tiene una
débil potencia antiinflamatoria con respecto a otros
AINE) y sólo desde esta base se podría explicar dicha
ASOCIACIÓN DE DOS AINE asociación, tal y como sucede con paracetamol +
Por último, merece la pena comentar la justifi- AINE, en donde un distinto mecanismo de acción
cación o argumentos que puedan valorar una prác- sí tiene argumentos de plausibilidad biológica, con-
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (I) ... 57
firmado también con evidencia científica. Esta últi- 9. O’Hanlon DM, Thambipillai T, Colbert ST, Keane PW, Given
HF. Timing of pre-emptive tenoxicam is important for pos-
ma asociación sí está contemplada y ampliamen- toperative analgesia. Can J Anaesth 2001;48(2):105.
te recomendada dentro del concepto de analgesia 10. McQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of
multimodal. clinical studies. Ann Med 1995;27(2):249-56.
La práctica de asociar metamizol + AINE puede 11. Dahl JB, Moiniche S. Pre-emptive analgesia. Br Med Bull.
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tener también como argumento favorable el hecho
12. Ochroch EA, Mardini IA, Gottschalk A. What is the role of NSAIDs
de la baja gastrolesividad que presenta metamizol, in pre-emptive analgesia? Drugs 2003;63(24):2709-23.
por lo que no existiría una suma de efectos adver- 13. García F, Rodriguez-Huertas F, Gutierrez M, Bustos A, Sarie-
sos a este nivel. go M, Garcia-Baquero A. Propacetamol preoperatorio y
dolor postoperatorio tras cirugía laparoscópica para el blo-
En resumen, esta “modalidad analgésica” supo- queo tubárico. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6:83-87.
ne una duplicidad terapéutica, que no debe ser
14. Adam F et al. Preoperative small-dose ketamina has no pre-
actualmente recomendada. Académicamente, está emptive analgesic effect in patients undergoing total mas-
tectomiy. Anesth Analg 1999;89(2):444-7.
bien establecido que los AINE tienen un “techo tera-
15. Bilgin H. The influence of timing of systemic ketamine admi-
péutico”, por lo que su asociación no conlleva un
nistration on postoperative morphine consumption. J Clin
mayor beneficio. De todas formas, si la percepción Anesth 2005;17(8):592-7.
es que esta práctica clínica conlleva buenos resul- 16. Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain a quan-
tados analgésicos, lo apropiado sería confirmarlo titative systematic review of randomised trials. Pain 2005;113
(1-2):61-70.
con la realización de algún estudio específico bien
17. Plan Maestro en abordaje integral del dolor. Módulo 1. Clí-
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4 Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (II)
Elección de la pauta analgésica en función de la fisiopatología de los diferentes tipos de dolor
postoperatorio
ÍNDICE
1. Introducción
2. Fisiopatología del dolor
3. Analgesia farmacológica en función del tipo de dolor
4. Estrategia analgésica farmacológica
5. Analgesia según la intensidad del dolor
6. Investigación en la analgesia farmacológica
7. Bibliografía
de potasio, síntesis de bradiquinina (BK) del plas- Los impulsos dolorosos después de los noci-
ma y síntesis de prostaglandina (PG) en la región ceptores viajan a través de los axones de las fibras
del tejido dañado, los cuales aumentan la sensibili- aferentes primarias que son principalmente A-beta,
dad del terminal a la bradiquinina y otras sustan- A-delta, alfa y C. Siendo de interés las fibras A-delta
cias productoras del dolor(7). y C directamente relacionadas con la transmisión
Posteriormente ocurre activación secundaria del estímulo doloroso.
por impulsos antidrómicos en nociceptores afe- Las fibras A-delta, que son mielínicas, entran a
rentes primarios que se propagan no sólo a la la médula por la porción lateral hasta las láminas
médula espinal sino que lo hacen a otras ramas ter- I, II y III. Son de umbral bajo y conducción lenta;
minales donde ellas inducen la liberación de pép- perciben dolores agudos bien localizados y cuando
tidos incluyendo sustancia P (SP), la cual está aso- se estimulan producen una respuesta adecuada.
ciada con aumento en la permeabilidad vascular y Las fibras C son fibras amielínicas que en el 70%
va a ocasionar liberación marcada de bradiquinina entran por el lado lateral del asta posterior y una
con un incremento en la producción de histamina minoría (30%), una vez en el ganglio dorsal se
desde los mastocitos y de la serotonina desde las devuelven y entran a la médula por el asta anterior
plaquetas; ambos son capaces de activar podero- hasta el asta posterior a nivel de la lámina II. Son de
sos nociceptores(8). umbral alto; se activan con estímulos intensos o
La liberación de histamina combinada con libe- repetitivos y generan dolor continuo insoportable
ración de sustancia P aumenta la permeabilidad vas- y mal localizado.
cular. El aumento local de histamina y serotonina, Las fibras A-beta son fibras largas, de bajo
por la vía de activación de nociceptores ocasiona umbral, entran en la porción media del asta poste-
un incremento de la sustancia P que autoperpe- rior sin hacer sinapsis hasta la columna dorsal, dando
túa el cielo ocasionado por el desarrollo en cada colaterales a diferentes láminas, a nivel de la lámi-
región de fibras nerviosas nociceptivas aferentes en na II hacen sinapsis con las fibras C(11). Una vez que
el tejido dañado. las fibras aferentes nociceptivas se aproximan hacia
Los niveles de histamina y 5-HT (serotonina) la médula espinal se agrupan dentro de las raíces
aumentan en el espacio extracelular, sensibilizando dorsales en posición ventrolateral, aunque algunas
secundariamente a otros nociceptores y es lo que son dorsomediales; luego penetran en el tracto de
produce la hiperalgesia(9, 10). Existen dos tipos de Lissauer ramificándose hacia arriba y abajo, y tras
hiperalgesia: recorrer unos pocos milímetros se introducen en las
• La hiperalgesia primaria: implica incremento de láminas del asta posterior.
la sensibilidad a la estimulación nociva en el sitio Las neuronas espinales que reciben información
del daño. Está mediada por mecanismos peri- nociceptiva neurofisiológicamente son de dos tipos(12):
féricos. neuronas nociceptivas específicas (NE): responden
• La hiperalgesia secundaria: implica incremento de manera casi exclusiva a estímulos nociceptivos;
de la sensibilidad extendida más allá del sitio se encuentran principalmente en las láminas I y II;
del daño; algunas veces a áreas distantes del existen también unas en las láminas IV y V.
tejido lesionado, relacionada con la hiperacti- Las fibras AB entran en la porción media de la
vidad central o sensibilización. raíz dorsal y pasan sin hacer sinapsis en la columna
62 M.V. Gil Navarro, M.D. Santos Rubio
dorsal (DC). Dan colaterales que entran en el asta • Sistema del GABA.
gris dorsal y se ramifican en varias láminas; en la • Aminoácidos excitatorios.
lámina II terminan sobre terminales de fibras no
mielinizadas (fibras C). Entran principalmente a tra- Péptidos opioides endógenos
vés de la división lateral de la raíz dorsal (70%). Una Estos juegan un papel en la modulación de la
minoría (30%) tienen sus células ganglionares en nocicepción y percepción del dolor, debido a que
el ganglio de la raíz dorsal, pero doblan regresan- poseen acción similar a la morfina. Están formados por
do para entrar a la médula espinal a través de la raíz tres familias que derivan de precursores diferentes:
ventral. • Encefalinas.
Buena parte de la modulación de la sensación • Beta-endorfinas.
nociceptiva a nivel del asta posterior de la médula, • Dinorfinas.
se realiza a través de las neuronas presentes en la Cada uno causa analgesia, aunque encefalina y
lámina II, donde se distinguen dos tipos de inter- beta-endorfinas son más potentes que dinorfina.
neuronas: células limitantes de Cajal (Stalked), que Encefalina y dinorfina se distribuyen anatómica-
son de carácter excitador, y células centrales de Cajal mente en cuerpos celulares neurales y terminales
(Islet), que son de carácter inhibidor. nerviosos en la sustancia gris periacueductal y médu-
la rostroventral, y en el asta dorsal de la médula
Neurotransmisores del dolor espinal, en particular en las láminas I y II. Las beta-
A nivel del asta posterior de la médula hay sinap- endorfinas están confinadas primariamente a neu-
sis entre la primera y la segunda neurona, median- ronas en el hipotálamo que envían proyecciones a
te la liberación de los neurotransmisores y neuro- la región gris periacueductal y núcleos noradre-
moduladores. Estas sustancias son producidas por nérgicos en el tallo cerebral.
el soma de las células del ganglio raquídeo; trans- La morfina y los péptidos opioides se unen a dis-
portados y almacenados en vesículas y liberados al tintas subclases de receptores opioides, los cuales
espacio sináptico para activar los receptores de la son de varios tipos: mu, delta, kappa, gamma, cada
segunda neurona y así transmitir la información uno de los cuales tienen acciones y afinidad por opioi-
nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores y des endógenos diferentes, siendo su acción analgé-
algunos de los cuales se encuentran simultánea- sica más potente para sustancias que actúan sobre
mente en una misma fibra como cotransmisores. receptores mu, kappa y épsilon(13).
Entre ellos existen unos de acción rápida, siendo el
NT excitador el glutamato presente en grandes can- Péptidos no opioides endógenos
tidades dorsales; el ATP posee función transmisora Entre ellos está la calcitonina, cuya acción no
de acción rápida, existen otros neurotransmisores está muy clara.
de acción lenta como la sustancia P y el Gaba.
Los NT presentes en la médula espinal se pue- Neuromoduladores
den clasificar en: • La serotonina (SH) es una amina biógena pre-
• Péptidos opioides endógenos. sente en los núcleos de la protuberancia y el rafe
• Péptidos no opioides endógenos. magnos, de allí desciende hasta la médula con
• Sistema monoaminérgico. acción inhibitoria.
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (II) ... 63
fina. Aferencias nociceptivas primarias van a pro- aquél cuya duración es menor a 6 meses, cede al
yecciones neuronales en el asta dorsal que ascien- remitir la causa originaria y se produce como un
den en el funiculus anterolateral para terminar en mecanismo de defensa ante un daño tisular que
el tálamo. En esta ruta colateral de las proyecciones genera una activación del sistema nociceptivo.
neuronales activan el núcleo reticular gigantocelu- Enfocaremos la analgesia farmacológica en fun-
lar. Neuronas desde el núcleo reticular gigantoce- ción de los diferentes tipos de dolor agudo que se
lular proyectan hacia el tálamo y también activan la producen según diversos factores.
sustancia gris periacueductal del cerebro medio.
Neuronas encefalinérgicas desde la sustancia gris Tipos de dolor agudo
periacueductal y neuronas noradrenérgicas desde
el núcleo reticular gigantocelular activan neuronas En función de las estructuras intervenidas
serotonérgicas descendentes del núcleo del rafe
magnus; estas fibras, junto con fibras noradrenér- Dolor superficial, cutáneo o periférico
gicas, van desde el locus ceruleus y núcleo reticular Es el que se produce tras estímulos nocicepti-
lateral a proyecciones descendentes, modulando vos originados en la piel, mucosas o tejido celular
impulsos al asta dorsal vía funiculus dorsolateral. subcutáneo. Podemos englobar en este tipo de dolor
al que se produce tras intervenciones de cirugía
general (hernia umbilical), oftalmología, otorrino-
ANALGESIA FARMACOLÓGICA EN FUNCIÓN laringología, urología (fimosis, hidrocele, varicoce-
DEL TIPO DE DOLOR le), biopsia de ganglios superficiales y cirugía menor
Teniendo en cuenta que toda intervención qui- de dedos.
rúrgica produce una serie de efectos fisiológicos Este dolor se caracteriza por encontrarse bien
relacionados con la respuesta al estrés, con libera- localizado, carácter pulsátil, punzante o queman-
ción de gran cantidad de mediadores que amplifi- te. Puede ir acompañado de hiperalgesia, hiperes-
can este fenómeno y se manifiestan clínicamente tesia y/o analgesia.
como dolor en el postoperatorio, y que adicional- Normalmente el dolor asociado suele ser leve,
mente esta respuesta está asociada con morbilidad aunque en ocasiones es moderado, por lo que la
perioperatoria (eventos tromboembólicos, morbi- farmacología más adecuada es comenzar con para-
lidad cardíaca y pulmonar, entre otras) estaría jus- cetamol 1 g cada 6 horas si aparece dolor. Si el nivel
tificado un exigente control del dolor después de del dolor aumenta se podría asociar un AINE al tra-
cirugía, que tendería a producir adicionalmente una tamiento.
mayor satisfacción del paciente con la atención reci- En intervenciones oftalmológicas es útil utilizar
bida. colirios con algún analgésico y antiinflamatorio,
Tradicionalmente, el dolor se clasifica de varias como diclofenaco.
formas, distinguiendo entre dolor agudo o cróni- También es útil la anestesia tópica, en miringo-
co, nociceptivo o neuropático, físico o psicógeno, plastia se ha utilizado EMLA con buenos resultados.
central o periférico y referido o de proyección. El gel de lidocaína proporciona una acción anes-
Tras una intervención de CMA, el tipo de dolor tésica de aproximadamente 6 horas, de utilidad en
que se produce es agudo, ya que se define como intervención de fimosis(17).
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (II) ... 65
mite hasta la médula a través de fibras nerviosas, tromedial (centrales), que proyectándose sobre
fundamentalmente la Ad y C. las neuronas de conducción, modifican su acti-
vidad.
Inflamatorio • Intrínseco del asta dorsal: tiene lugar la activa-
Las prostaglandinas, prostaciclina y sus deriva- ción de los procesos en cascada intracelulares,
dos, tromboxanos y leucotrienos son los responsa- facilitando por una parte la transmisión exci-
bles de la inflamación. Tanto estos mediadores como tatoria y dificultando la modulación centrífu-
los radicales superóxidos liberados en su síntesis son ga inhibitoria, tanto en las neuronas directa-
productores del dolor. Además son mediadores mente participantes en la vía de transmisión
comunes en la inflamación y en una gran mayoría (homosinápticas) como en las vecinas (hete-
de procesos dolorosos existe inflamación. rosinápticas). El resultado es que los estímulos
Cuando el dolor de una intervención de CMA inocuos comienzan a ser transmitidos como
va asociado a inflamación, el tratamiento más ade- dolorosos, es decir, aparece el fenómeno de
cuado es la administración de AINE, ya que éstos hiperalgesia secundaria (aumento de sensibili-
actúan directamente inhibiendo la producción de dad en las zonas vecinas a las lesionadas).
las PG responsables de dicho proceso. La hiperalgesia producida por una lesión trau-
mática o inflamatoria de la piel se desarrolla en dos
Amplificación, modulación y modificación zonas concéntricas: la zona que rodea inmediata-
Existen sustancias que pueden modificar o mente a la lesión (hiperalgesia primaria) y la zona
modular, de manera fisiológica, la sensación dolo- que se extiende más allá del punto de lesión abar-
rosa, normalmente produciendo una atenuación de cando áreas no afectadas por la lesión originante
la misma. El gran centro modulador es el asta pos- (hiperalgesia secundaria). Existe una amplia evi-
terior. Por lo tanto, el fenómeno de modulación dencia experimental que demuestra que la hipe-
supone la existencia de cambios reversibles en la ralgesia primaria se debe a la sensibilización de los
excitabilidad neuronal mediados por la activación nociceptores cutáneos. Sin embargo, la hiperalge-
de procesos en cascada intracelulares, fundamen- sia secundaria es el resultado de un procesamien-
talmente por la fosforilación de los complejos recep- to central anómalo de las señales sensoriales gene-
tor-canal iónico y las proteínas reguladoras aso- radas en mecanorreceptores. El tratamiento es
ciadas, con la consiguiente alteración de los cana- como el de un dolor neuropático, pudiendo utili-
les iónicos tanto en los nociceptores como en el asta zar varios fármacos como amitriptilina, gabapen-
posterior. tina, etc.
A este nivel existen dos orígenes de sistemas
moduladores:
• Extrínsecos: pueden ser periféricos, aunque pre- ESTRATEGIA ANALGÉSICA FARMACOLÓGICA
dominan a nivel central. Están formados por las Es bien conocido por todos que un efectivo con-
proyecciones de fibras centrípetas de grueso trol del dolor requiere gran flexibilidad y ajuste a
calibre (periféricos) y las descendentes desde las necesidades particulares de cada paciente y que
niveles superiores encefálicos como la sustan- adicionalmente es preferible evitar el dolor o tra-
cia gris periacueductal y el bulbo rostral ven- tarlo tempranamente que intentar controlarlo cuan-
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (II) ... 67
do se ha instaurado por completo y es de gran inten- opioides mediante PCA, administración epidural
sidad. más un AINE, AINE y opiodes mediante vía oral, epi-
Las intervenciones quirúrgicas se pueden cla- dural asociando anestésicos locales junto a opioi-
sificar en tres grandes grupos en función de la inten- des, benzodiazepinas, hasta la infiltración con anes-
sidad de dolor postoperatorio: dolor leve, modera- tésicos locales más AINE y/o opioides. De todas estas
do o severo, aunque cabe mencionar que la clasifi- alternativas, en CMA la más habitual es el trata-
cación según la intensidad del dolor puede variar miento con paracetamol o AINE dependiendo de
de unos autores a otros(20). En función de esta cla- la intensidad del dolor, asociando un opioide si el
sificación se selecciona la terapia analgésica, ade- dolor es moderado-intenso. La elección de la téc-
más de otros factores comentados anteriormente. nica radica fundamentalmente en el tipo de inter-
En intervenciones que cursan con dolor leve se vención, la cuál va asociada a un nivel de dolor y al
recomienda utilizar un solo analgésico, siendo de estado clínico del paciente(21).
elección el paracetamol si el proceso no cursa o lo Múltiples ensayos clínicos controlados (ECC),
hace con una mínima inflamación, y los AINE cuan- desde los años 70 y más recientemente algunas revi-
do además de analgesia queremos un efecto antiin- siones sistemáticas de la literatura, han demostra-
flamatorio. En el dolor moderado-intenso se utili- do la efectividad analgésica de los AINE, sin los efec-
za la analgesia balanceada o multimodal, consis- tos adversos de sedación y depresión respiratoria
tente en la combinación de diferentes fármacos que pueden tener los opiáceos.
con distintos mecanismos de acción. La ventaja de Los AINE se han constituido como los medica-
este tipo de terapia es la potenciación de la anal- mentos de elección para cirugía ambulatoria(22). No
gesia debido al efecto sinérgico y aditivo, la dis- existe claridad sobre la vía de administración más
minución de las dosis de cada analgésico y, como efectiva, por lo que si el paciente tiene vía oral dis-
consecuencia, los efectos adversos son menores. ponible, esta vía debe ser de elección por tener
Es importante incidir que los fármacos que asocie- menores efectos secundarios asociados y menor
mos deben alcanzar el efecto analgésico por dife- coste. Su utilización como agentes únicos en anal-
rentes mecanismos, ya que de otra manera no con- gesia preventiva no ha sido justificada por estudios
seguiríamos mayor eficacia que con la utilización clínicos bien diseñados(23).
de uno sólo de los fármacos a dosis adecuadas; en La eficacia de los AINE como componentes de
ocasiones podrían antagonizarse en el efecto anal- analgesia multimodal ha sido confirmada por varios
gésico, ya que la unión al receptor sería preferen- ensayos clínicos donde se ha observado, entre otras
te para aquel fármaco con mayor afinidad que no cosas, que mejoran la velocidad de recuperación
tiene por qué ser el más potente, y aumentaría con- de la función intestinal después de cirugía de colon.
siderablemente los efectos adversos, es decir, debe- De acuerdo con las guías de práctica clínica
mos evitar la asociación de dos AINE, dos opiáce- basadas en evidencia promulgadas por el Royal
os, etc. College of Anaesthetists en 1998, los AINE no son
Los tratamientos farmacológicos y técnicas de suficientemente efectivos como único tratamiento
administración más utilizadas en el postoperatorio del dolor después de cirugía mayor, aunque son
abarcan desde la administración de antiinflamato- efectivos para controlar el dolor postoperatorio des-
rios no esteroideos y técnicas de analgesia regional, pués de cirugía menor e intermedia, reducen los
68 M.V. Gil Navarro, M.D. Santos Rubio
requerimientos y efectos adversos de los opiáceos so y no cede se podrían utilizar técnicas más avan-
y mejoran la calidad de la analgesia basada en opiá- zadas como: infusión continua de opiáceos poten-
ceos. tes en PCA, infusión continua espinal o anestésicos
El paracetamol ha mostrado ser efectivo en dolor locales vía epidural asociándolo a un opiáceo(26).
leve a moderado como único agente y en combi- En todos los casos, la anestesia regional ofrece
nación con opiáceos en dolor severo. ventajas en la CMA: proporciona analgesia sin seda-
Los opiáceos han demostrado su efectividad en ción y analgesia postoperatoria prolongada. La infil-
el tratamiento de dolor severo. Todos los opiáceos tración local de la herida quirúrgica con anestési-
son capaces de producir el mismo grado de anal- cos locales de acción prolongada y el bloqueo de
gesia en la medida que se administren a dosis equia- nervios o plexos periféricos son métodos sencillos
nalgésicas y no existe evidencia que el uso de opiá- que proporcionan analgesia de calidad prolonga-
ceos en dolor agudo lleve a dependencia o adic- da y con mínimos riesgos para el paciente. La utili-
ción. zación de anestésicos locales para el tratamiento
del dolor debe combinarse con la administración
ANALGESIA SEGÚN LA INTENSIDAD DE DOLOR sistemática de analgésicos(27).
Dolor leve
Se recomienda la infiltración de la herida con INVESTIGACIÓN EN LA ANALGESIA
anestésico local y asociación de un analgésico vía FARMACOLÓGICA
oral. El paracetamol es el fármaco de elección, si En los últimos años se han incluido patologías
existe inflamación o contraindicación se pueden uti- más complejas a los programas de CMA, también
lizar AINE. Se debe pautar tratamiento de rescate, se han incorporado nuevos fármacos y se están uti-
si el dolor no se controla sólo con paracetamol o lizando nuevas técnicas de administración, como la
AINE se debe asociar un opiáceo débil (codeína, PCA; sin embargo, el dolor se considera la com-
dihidrocodeína o tramadol), pasando a ser un dolor plicación más frecuente no quirúrgica en CMA y es
moderado(9). por ello el interés que despierta su manejo y su con-
trol, ya que nos condiciona el éxito o fracaso de la
Dolor moderado inclusión de una determinada intervención qui-
Se recomienda asociación de infiltración de la rúrgica en un programa de CMA(28, 29).
herida con anestésico local o bloqueo periférico aso- Podemos concluir que para la instauración del
ciado a un AINE o paracetamol vía oral junto con tratamiento analgésico en CMA hay que realizar
un opioide débil, igualmente debe pautarse trata- una evaluación del tipo de dolor que se espera tener,
miento de rescate(25). teniendo en consideración la intervención quirúr-
gica que se va a realizar, nivel de dolor esperado y
Dolor severo las características clínicas del paciente. Una vez ins-
En estos casos se recomienda la asociación de taurado el régimen analgésico es necesario un segui-
infiltración de la herida con anestésico local o blo- miento del paciente hasta la retirada del tratamiento.
queo periférico asociado a un AINE y opiáceos. En Según estudios publicados, con la evaluación y
aquellas situaciones en las que el dolor es muy inten- seguimiento del paciente por parte de un equipo
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (II) ... 69
multidisciplinar se consigue un mayor éxito del con- dolor, tienen una mutación en parte de un gen que
trol del dolor(30, 31). juega un papel en la supervivencia celular. Estas
En los últimos años se está investigando en el mutaciones genéticas causan una disrupción o alte-
campo de la analgesia intentando llegar a nuevas téc- ración en el procesamiento de la información dolo-
nicas de administración para conseguir que el pacien- rosa cuando sale de la médula espinal y viaja al cere-
te pueda ser dado de alta antes y él mismo se admi- bro. Los animales inactivados pueden usarse para
nistre el analgésico en función del nivel de dolor(32). complementar los esfuerzos dirigidos a desarrollar
Este es el caso de la técnica EDLA (anestesia local nuevos medicamentos.
con duración extendida): es la preparación de anes- Después de una lesión, el sistema nervioso está
tésico local en una matriz de microesferas junto con sometido a una reorganización enorme. Este fenó-
una pequeña cantidad de dexametasona para regu- meno se conoce como plasticidad. Ahora se pueden
lar la liberación del fármaco. identificar y estudiar los cambios que se producen
La anestesia regional tras el alta es otra moda- durante el procesamiento del dolor, por ejemplo,
lidad en la que el paciente recibe la analgesia usando una técnica llamada reacción en cadena de
mediante bombas elastoméricas tras la inserción de la polimerasa, estudiando los genes inducidos por la
un catéter en la incisión quirúrgica. El inconveniente lesión y el dolor persistente. Existe evidencia de que
de esta técnica es el riesgo de toxicidad del anes- las proteínas que son en última instancia sintetizadas
tésico, infección y colaboración del paciente. por estos genes pueden ser el objetivo de nuevas
Un objetivo de los investigadores que trabajan terapias. Los cambios dramáticos que se producen
para desarrollar la futura generación de analgésicos con lesiones y dolor persistente subrayan que el dolor
es tomar una ventaja completa del centro de con- crónico debe considerarse como una enfermedad
mutación del dolor del cuerpo formulando com- del sistema nervioso, no solamente como dolor agudo
puestos que eviten que las señales de dolor se ampli- prolongado o un síntoma de una lesión.
fiquen o que se detengan del todo. Bloquear o inte- Al igual que las mutaciones en los genes pue-
rrumpir las señales de dolor, especialmente cuan- den afectar la conducta, también pueden afectar
do no hay lesión o trauma para el tejido, es una un número de neurotransmisores involucrados en
meta importante en el desarrollo de los analgési- el control del dolor. Usando tecnologías para imá-
cos. Un mayor entendimiento de los mecanismos genes sofisticadas, los investigadores ahora pueden
básicos del dolor tendrá implicaciones profundas visualizar lo que está pasando químicamente en la
en el desarrollo de medicamentos futuros. médula espinal. De este trabajo pueden surgir nue-
Los canales iónicos son importantes para trans- vas terapias que pueden ayudar a reducir u oblite-
mitir señales a través de la membrana del nervio. rar el dolor crónico o grave.
Ahora existe la posibilidad de desarrollar nuevas cla-
ses de medicamentos, incluso cócteles para el dolor
que actuarían en el sitio de la actividad del canal. BIBLIOGRAFÍA
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5 Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (III).
Fármacos coadyuvantes a los analgésicos. Controversias e hiperalgesia
ÍNDICE
1. Introducción
2. Fármacos coadyuvantes a los analgésicos
2.1. Ansiolíticos
2.2. Antidepresivos e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
2.3. Antidepresivos atípicos
2.4. Anticonvulsivantes
2.5. Gabapentina
2.6. Pregabalina
2.7. Antipsicóticos. Neurolepticos
2.8. Corticosteroides
3. Otras alternativas farmacológicas
3.1. Ketamina
3.2. Alfa-2agonistas
3.3. Prostigmina
3.4. Adenosina
3.5. Lidocaina
4. Analgesia en movimiento
5. Existe algún beneficio con la administración alternativa de dos AINE tal y como
se hace en la práctica clínica?
6. Hiperalgesia
6.1. Tipos de hiperalgesia
6.2. Causas de Hiperalgesia
6.3. Técnicas para prevenir la hiperalgesia
6.4. Tipos de pacientes con riesgo de sufrir hiperalgesia. Recomendaciones en CMA
6.5. Recomendaciones generales para prevenir la hiperalgesia en CMA
7. Bibliografía
72 J.M. Cordero Lorenzo, A. Rodríguez Archilla, J. Alonso Pérez
empleado para el alivio de la ansiedad relaciona- Los trastornos del sueño y la depresión dismi-
da a la sensación dolorosa. Aparte del clonacepam nuyen la tolerancia al dolor e incrementan la con-
estos fármacos no se ha demostrado que posean ducta relacionada con éste.
propiedades analgésicas propiamente dichas. Sin En algunos dolores lancinantes neuropáticos,
embargo reducen la reactividad emocional al dolor, en los que el efecto pudiera ser debido a la acción
lo que puede llegar a ser difícil de distinguir de un anticonvulsivante de algunas benzodiacepinas como
efecto analgésico verdadero(2). el clonacepam.
Son fármacos que favorecen la conciliación del
sueño, disminuyen la inquietud y contribuyen a que Mecanismo de acción
el paciente adopte una actitud relajada. Dado que Se acepta que la mayor parte de las acciones de
la experiencia dolorosa generalmente va acompa- las benzodiacepinas son el resultado de la poten-
ñada de ansiedad, insomnio o espasticidad mus- ciación de la inhibición mediada por el ácido gam-
cular, puede ser útil incluirlos en las estrategias de maaminobutírico (GABA) en el sistema nervioso.
tratamiento del dolor(3). Esta hipótesis se ve apoyada por el hecho de que
Algunos autores como Dellemijn y Fields(4) sus- los efectos de las benzodiacepinas se reducen o evi-
tentan la teoría del alivio del dolor por las benzo- tan con la administración previa de antagonistas
diacepinas por varios mecanismos: directamente, del GABA (bicuculina) o por inhibidores de su sín-
si la ansiedad produce un incremento de la sensa- tesis (tiosamicarbacida).
ción desagradable de la experiencia dolorosa, o Recientes estudios parecen confirmar que las
secundariamente, en el caso de que la ansiedad benzodiacepinas tienen un mecanismo común de
diera lugar a un incremento de la tensión muscu- acción basado en la interacción con receptores espe-
lar o del tono simpático. cíficos. Tras ésta, las benzodiacepinas impedirían que
74 J.M. Cordero Lorenzo, A. Rodríguez Archilla, J. Alonso Pérez
una proteína específica (gabamodulina) bloqueara cerebral y el flujo sanguíneo y protegen contra la
la acción del GABA, potenciando así su acción. La isquemia, pero menos que los barbitúricos(6).
gabamodulina inhibirá la acción del GABA por un El efecto anticonvulsivante parece debido más
doble mecanismo: disminuyendo sus puntos de bien a un bloqueo de la transmisión de la actividad
unión y disminuyendo su afinidad por el receptor(5). convulsiva que a una acción directa sobre el foco
irritativo. Presentan este efecto sobre todo clona-
Acciones cepam y diacepam.
Los principales efectos de las benzodiacepinas Producen, además, amnesia anterógrada (a par-
son ansiólisis, sedación, actividad anticonsulsivan- tir de la administración del fármaco) sobre todo
te, amnesia y relajación muscular. midazolam(7).
Sobre el sistema respiratorio producen depre- Aunque no tienen acción analgésica per se, redu-
sión respiratoria dependiente de la dosis. El volumen cen la CAM de los anestésicos halogenados y las
corriente disminuye pero se compensa con un necesidades intraoperatorias de opioides(8).
aumento de la frecuencia respiratoria. La depresión En lo referente a su efecto sobre la musculatu-
respiratoria y la incidencia de apnea está en relación ra, las benzodiacepinas no actúan en la unión neu-
con la dosis administrada, la velocidad de inyección, romuscular, pero inhiben reflejos polisinápticos
la existencia de una patología respiratoria crónica, supraespinales y medulares relacionados con el tono
enfermedades debilitantes o miopatías y la admi- muscular produciendo en consecuencia una rela-
nistración concomitante de opioides u otros depre- jación de la fibra muscular estriada.
sores centrales como los barbitúricos o el alcohol.
A nivel cardiovascular, disminuyen las resisten- Farmacocinética
cias vasculares periféricas y tienen efecto inotropo Dado que las acciones son muy similares para
negativo, lo que puede tener consecuencias en todas, la elección de la benzodiacepina se hará en
pacientes con mal estado general. función de sus características farmacocinéticas, del
En cuanto a sus efectos centrales, no todas las proceso a tratar, de las particularidades del pacien-
benzodiacepinas deprimen por igual las funciones te y de la respuesta clínica obtenida.
del sistema nervioso central. En algunas predomi- La farmacocinética de las benzodiacepinas pre-
na el efecto ansiolítico y en otras el hipnótico o el senta ciertas particularidades. En general son absor-
anticonvulsivante. bidas de forma rápida y completa por vía oral, así
La acción ansiolítica se debe al efecto “desinhi- como por vía sublingual, rectal o nasal (que evitan el
bidor” que producen pudiendo aparecer verborrea primer paso hepático). Sin embargo, la absorción
o agitación psicomotriz. intramuscular resulta errática e incompleta. La mayo-
Disminuyen el tiempo de latencia del sueño fisio- ría de ellas son intensamente metabolizadas y algu-
lógico, aumentando el estadio II y disminuyendo el nos de los metabolitos resultantes tienen actividad
III y el IV. El efecto hipnótico depende de la dosis biológica; por otro lado se unen en elevada propor-
y es de instauración rápida cuando se usa la vía ción a proteínas plasmáticas y se distribuyen amplia-
parenteral. Ello ha contribuido a su utilización en mente por el organismo, con importante redistribu-
anestesiología como inductores o sedantes. Las ben- ción hacia los tejidos periféricos que puede condi-
zodiacepinas disminuyen el consumo de oxígeno cionar la aparición de ciertos efectos residuales; al ser
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (III) ... 75
Dosis equivalentes 10 mg 4 mg 2 mg 15 mg
Solubilidad H2O – – – +
Solventes + + + –
Dolor inyección ++ + + –
Irritación venosa ++ + + –
Trombosis venosas +++ + + –
Potencia aguda relativa 1 2,5 5 1,5
Dosis (mg/kg) 0,3 0,04 0,03 0,2
Toxicidad aguda relativa 1 1/3
Propiedades IV
Latencia (min) 1/2 5 1 1/3
Efecto máx. (h) 1 1/2 10-20 1-1 1/2 1
Recuperación total 10-20 40-60 15-25 4-10
Semivida eliminación 20-42 12 30 2
Metabolitos activos 3 – 3 –
Circulación enterohepática + ? + ?
Tendencia acumulativa ++ ++++ ++ +
Niveles plasmáticos tardíos + – – –
Rebote + – – –
Paso materno-fetal + + + Bajo
Depresión respiratoria + + + +
El mecanismo de su acción analgésica sigue siendo un papel en el desarrollo del efecto analgésico y/o
motivo de controversia. Es comúnmente aceptado potenciando dicho efecto de otros analgésicos(1).
que los antidepresivos bloquean la recaptación de En resumen, facilitan la modulación de las vías
noradrenalina y serotonina (aumentando la sero- del dolor, sobre todo en dolores con componentes
tonina a nivel sináptico), dos sustancias que se saben de origen neuropático. Deben ser vigilados los efec-
que están involucradas en las vías de modulación tos adversos más comunes, como sequedad de
del dolor mediadas por las endorfinas a nivel cen- boca, retención urinaria, taquicardia, temblor fino
tral y medular, produciendo modificaciones sobre de manos y somnolencia al principio del trata-
la bioquímica de los sistemas centrales de neuro- miento. No parece que tengan cabida actualmen-
transmisión(10). te en cirugía mayor ambulatoria.
Se sabe que la serotonina participa en los meca-
nismos centrales neuromoduladores responsables Farmacocinética
de la reducción del dolor. El aumento de niveles Se absorben bien tras administración oral. Tie-
mediante la administración de triptófano, su pre- nen efecto de primer paso rápido y alcanzan con-
cursor, produce un efecto analgésico(11). Dado que centraciones plasmáticas entre dos y ocho horas
los antidepresivos aumentan los niveles de seroto- tras su administración oral. Las concentraciones tera-
nina a nivel sináptico, sería lógico pensar que éste péuticas para tratamiento del dolor no se conocen
sea el mecanismo de la analgesia. y los niveles se monitorizan para verificar los ran-
Parece ser que la serotonina, cuyos niveles cen- gos terapéuticos o la toxicidad. Se unen altamente
trales se elevan tras la administración de morfina, a proteínas y son muy lipofílicos por lo que poseen
desempeña un importante papel en el mecanis- un alto volumen de distribución. Se oxidan median-
mo de acción de diversos analgésicos. Así, se ha te el sistema microsomal hepático y se conjugan
propuesto que la analgesia morfínica estaría media- con ácido glucurónico. La metabolización de los
da en parte por la activación de vías serotoninér- antidepresivos y de sus metabolitos activos se pro-
gicas descendentes que bloquean los impulsos longa más de una semana con semividas de elimi-
nociceptivos a nivel del asta posterior de la médu- nación de uno a cuatro días. La eliminación es por
la(12). Teniendo esto en cuenta, se explica que la orina y heces. Estas características farmacocinéticas
acción analgésica de los narcóticos se vea poten- y el amplio rango terapéutico permiten la dosifica-
ciada por la administración de antidepresivos, ya ción de estos fármacos una vez al día.
que puede existir un sinergismo entre los dos con
relación a la activación de las vías serotoninérgi- Elección del fármaco
cas centrales. No existen esquemas terapéuticos prefijados
Por otro lado, los sistemas adrenérgicos cen- que nos decanten por la elección de un antidepre-
trales también parecen presentar un papel impor- sivo frente a otro. Así pues, las drogas no se deci-
tante en la neuromodulación de la sensación dolo- den por el resultado terapéutico sino según el
rosa, de tal manera que la acumulación a nivel cen- paciente y la tolerancia a los efectos secundarios.
tral de noradrenalina ha sido asociada con un efec- Se suele comenzar a dosis bajas que se incre-
to antinociceptivo(1, 2). El aumento de los niveles mentan progresivamente hasta alcanzar el efecto
sinápticos de noradrenalina, por tanto, puede jugar terapéutico deseado o empiezan los efectos secun-
78 J.M. Cordero Lorenzo, A. Rodríguez Archilla, J. Alonso Pérez
TABLA III
darios intolerables, pasando posteriormente a una adrenérgicos, lo que da buena tolerancia, presen-
dosis de mantenimiento cuya dosificación reeva- tando pocos efectos adversos.
luaremos periódicamente (Tabla III). Tiene acción analgésica demostrada siendo ésta
independiente de su efecto antidepresivo; de hecho,
Efectos secundarios mejora los procesos dolorosos a dosis mucho más
Reacciones de hipersensibilidad: ictericia colos- bajas que las necesarias para tratar la depresión.
tática, reacciones cutáneas, agranulocitosis. La fluoxetina y paroxetina se han estudiado
Reacciones sobre el SNC: principalmente seda- como tratamiento para la neuropatía diabética, con
ción, pero también temblores,convulsiones, insom- resultados de menor eficacia que los tricíclicos.
nio y delirium. La sertralina y la fluvoxamina también se han
Efectos cardiovasculares: disritmias (defectos de estudiado como tratamiento de varios tipos de cefa-
conducción auriculoventricular) e hipotensión ortos- leas con resultados dispares. La sertralina parece
tática como efecto del bloqueo alfa-adrenérgico. tener interés en patologías como la fibromialgia,
Efectos autonómicos anticolinérgicos: boca seca, aunque se necesitan más estudios de investigación.
palpitaciones, disturbios visuales, constipación, reten- El más recientemene introducido es la duloxe-
ción urinaria, íleo paralítico, pérdida de conscien- tina. Inhibidor dual y selectivo de la recaptación de
cia y disfunción sexual. 5-HT y NA con baja afinidad para otro tipo de recep-
tores(13). Se están realizando numerosos estudios
Antidepresivos atípicos(1) sobre su eficacia para tratamiento de dolor agudo
Tienen mayor rapidez de acción, mayor efica- y crónico en especial la neuropatía diabética y la
cia terapéutica y menores efectos adversos. fibromialgia(14). Se ha publicado recientemente un
Uno de los más recientes es la venlafaxina. Su caso de fallo hepático en relación a este fármaco(15).
mecanismo de acción consiste en inhibir la recap- Estos fármacos representan un avance sobre
tación de noradrenalina y serotonina y en menor el resto de los antidepresivos en el perfil de efectos
grado de dopamina. No presenta actividad sobre colaterales, carecen de efectos anticolinérgicos e
receptores muscarínicos, histamínicos y alfa y beta histaminérgicos. No bloquean los receptores adre-
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (III) ... 79
nérgicos, por lo que no provocan hipotensión ortos- descargas neuronales repetidas. De ahí su capacidad
tática. Son más seguros desde el punto de vista car- para aliviar el dolor lancinante de las neuralgias.
diovascular. Son de baja toxicidad y relativa segu- El ácido valproico se cree que incrementa la acti-
ridad en sobredosis. No potencian los efectos del vidad inhibitoria del GABA, mediante la interferen-
alcohol, sedantes, fármacos anticolinérgicos e his- cia con la GABA-transaminasa.
tamínicos. Los efectos adversos son de tipo gas- Clonacepam, una benzodiacepina con activi-
trointestinal, náuseas, diarreas, y un grado variable dad anticonvulsivante, parece actuar incrementan-
de efecto estimulante en forma de incremento de do la actividad inhibitoria del GABA, haciendo a la
ansiedad, temblor, insomnio y cefalea(1). célula nerviosa menos excitable
Los nuevos agentes como la gabapentina, lamo-
Anticonvulsivantes trigina, topiramato y pregabalina se incorporan de
Son un grupo de fármacos habitualmente usa- forma progresiva a las estrategias de control del dolor
dos para tratamiento de las convulsiones, alguno y se encuentran en continua fase de investigación clí-
de los cuales ha probado efectos analgésicos en nica a la búsqueda de nuevas aplicaciones.
pacientes con dolor. Se utilizan principalmente en
el tratamiento del dolor de características neuro- Dosificación de los antiepilépticos
páticas, propio del daño o disfunción de los nervios El modo de dosificar estos fármacos para con-
periféricos o del sistema nervioso central, por su trol del dolor no difiere del aconsejado en tera-
acción bloqueadora eléctrica espontánea que tie- péutica antiepiléptica, basado en las características
nen sobre las terminaciones nerviosas dañadas. farmacocinéticas de cada uno y el estado de parti-
Según las circunstancias de cada paciente pue- da del funcionamiento metabólico del paciente. Sin
den ser eficaces como agentes antiálgicos únicos o embargo, a diferencia de lo que ocurre en el tra-
bien administrarse junto a analgésicos clásicos. tamiento de la epilepsia no está resuelto cuál es el
Los más utilizados son: carbamacepina, feni- intervalo. Esto obliga a alcanzar niveles antiepilép-
toína, ácido valproico, clonacepam, gabapentina, ticos si el enfermo los tolera y a la monitorización
topiramato, lamotrigina y, más recientemente, pre- periódica de las concentraciones plasmáticas para
gabalina. no alcanzar niveles tóxicos (Tabla IV).
CBZ: carbamazepina; CZP: clonacepam; FEN: fenitoína; VPA: ácido valproico; GBP: gabapentina; TMP: tiopiramato.
otros antiepilépticos por su facilidad de monitori- mecanismo de acción mejor conocido es el bloqueo
zación, incidencia relativamente baja de eventos dopaminérgico.
adversos serios, ausencia de interacción con otros Los más usados son la clorpromacina, levome-
fármacos y eficacia en el tratamiento del dolor. Todo promacina y haloperidol, útiles para el control de
esto ha hecho que se utilice como medicación de la agitación psicomotriz, náuseas y dolor con exci-
primera línea en la terapia analgésica en muchos tación.
lugares(16). En dosis tóxicas presentan extrapiramidalismo,
Se ha propuesto su uso en neuropatía diabéti- sedación, rigidez muscular, cambios psíquicos o
ca(17), en la neuralgia postherpética(18) y en la pro- insuficiencia respiratoria.
filaxis de la migraña(19). Últimos estudios apoyan su El mecanismo exacto de la analgesia neurolépti-
uso en cirugía ambulatoria tanto como premedi- ca no ha sido dilucidado. Las acciones antipsicóticas
cación inmediata y remota(20), reduciendo la nece- se desarrollan a través del bloqueo de receptores pos-
sidad de analgésicos intra y postoperatorios en ciru- tsinápticos de dopamina. También poseen efectos
gía de la mano bajo anestesia locorregional(21) y de bloqueo adrenérgico y muscarínico, así como un
como analgésico postoperatorio(22). papel en la transmisión mediada por serotonina e
histamina. Aunque ninguno de estos parece contri-
Pregabalina buir a los efectos analgésicos, la estructura química
Al igual que la gabapentina, la pregabalina es de los neurolépticos es similar a la de los opioides y
un análogo GABA sin efecto agonista probado sobre podrían unirse a receptores opiáceos. Sin embargo,
los receptores GABA. Su mecanismo de acción, aun sus efectos analgésicos aún no quedan claros.
no del todo clarificado, parece diferente al de la
gabapentina al no interactuar con los canales de Indicaciones principales
sodio, calcio o sobre la respuesta neurotransmiso- Sedación consciente en pacientes terminales
ra mediada (glutamato, GABA). Se ha mostrado con algún tipo de cáncer.
efectiva en modelos experimentales de dolor neu- Dolor insoportable y ansiedad.
ropático(23). Los neurolépticos deberían contemplarse como
Los efectos adversos más frecuentes son som- fármacos de segunda línea, debido a sus potencia-
nolencia y edema periférico. Los resultados obte- les efectos secundarios y los limitados estudios sobre
nidos hasta ahora son muy prometedores en cuan- sus aplicaciones clínicas en dolor. Debe evaluarse
to a la eficacia de la pregabalina en el manejo del rigurosamente el riesgo, beneficio antes de su uti-
dolor neuropático, siendo muy superior a otros lización.
anticonvulsivantes de uso habitual(24). No hay evidencia de que haya superior efectivi-
dad de un neuroléptico sobre otro en cuestión de
Antipsicóticos. Neurolépticos tratamiento del dolor. Generalmente la utilización de
Los neurolépticos son considerados como fár- uno u otro se basa en las previas experiencias sobre
macos coadyuvantes de segunda línea que se utili- los efectos secundarios. Los más importantes son:
zan para tratamiento de los efectos adversos de los • Efectos anticolinérgicos: se manifiestan como
opioides, como las náuseas. Dentro de ellos des- miositis, descenso de motilidad gástrica, anhi-
tacan las fenotiacinas y las butirofenonas, cuyo drosis y xerostomía.
82 J.M. Cordero Lorenzo, A. Rodríguez Archilla, J. Alonso Pérez
la memoria, por lo que debería usarse como fár- Antes de su administración conviene realizar un
maco de segunda línea cuando otras medidas EKG y pruebas de función hepática.
fallen. Posteriormente se realiza una prueba con lido-
caína IV para valorar la posible eficacia de la for-
Alfa2-agonistas mulación oral así como la tolerancia a los efectos
La noradrenalina liberada en respuesta al dolor secundarios.
estimula los receptores alfa2-agonistas e inhibe la La formulación oral de la lidocaína (mexiletina)
transmisión nerviosa produciendo analgesia. La clo- es la que mejores resultados presenta en cuanto a
nidina, de administración oral, IV, peridural y en efectos secundarios y es el anestésico más amplia-
bloqueos periféricos, es útil en tratamiento de dolor mente utilizado por vía oral. Se comienza con 150
crónico y postoperatorio. Presenta como efectos mg/24 horas y se aumenta progresivamente según
colaterales hipotensión, bradicardia y sedación. respuesta clínica hasta un máximo de 1.200 mg/día.
En los efectos adversos se incluyen: arritmias,
Neostigmina síncopes, hipotensión, ataxia, temblores, nerviosis-
Produce analgesia por vía espinal por activación mo, trastornos gastrointestinales, mareo, hepatoto-
de receptores alfa2. Su aplicación intraoperatoria xicidad, rash, cambios visuales, fiebre y escalofríos.
por vía intratecal prolonga la analgesia postopera- Cuando se usa en anestesia para bloqueos
toria y reduce los requerimientos de morfina. Más loco-rregionales en cirugía ambulatoria, se ha aso-
efectiva frente al dolor somático que el visceral. ciado con multitud de fármacos para mejorar tanto
la anestesia como la analgesia postoperatoria. Si bien
Adenosina los resultados apuntan a múltiples combinaciones,
Aún en estudio, por vía intratecal produce anal- se requieren más estudios que determinen la apli-
gesia prolongada de más de 24 horas, útil sobre cabilidad clínica de estos descubrimientos(28-31).
todo en dolor neuropático.
des, cambios en los cuidados de enfermería, ali- raron válidos 37, 27 de ellos hallaron que las dosis
mentación oral y deambulación precoz, moviliza- subanestésicas perioperatorias de ketamina reduje-
ción y fisioterapia tempranas. Esta combinación ron la necesidad de analgesia de rescate, la intensi-
reduce el estrés y la disfunción de los órganos, por dad del dolor o ambas. También redujo las necesi-
lo que acorta el tiempo requerido para la recupe- dades de morfina en las primeras 24 horas; no se
ración completa. registraron efectos adversos o éstos fueron leves(36).
La analgesia multimodal es la utilización con- Otros estudios han intentado determinar la efi-
junta y racional de diversas técnicas analgésicas que cacia de una infusión continua de anestésicos loca-
actúan a diferentes niveles de forma sinérgica o adi- les ya que posiblemente inhiben la activación del
tiva, permitiendo reducir la dosis total de fármacos receptor NMDA(37). Los estudios en voluntarios han
y, por tanto, los efectos secundarios de los mismos(33). demostrado que los anestésicos IV previenen el des-
Son fármacos que actúan por diferentes meca- arrollo de estados hiperalgésicos. También se ha
nismos de acción y presentan una acción terapéu- intentado determinar la eficacia de una infusión con-
tica sinérgica, lo que permite disminuir las dosis tinua de lidocaína a bajas dosis (2 mg/kg) desde 30
totales y el número de efectos secundarios. minutos antes de la intervención hasta 24 horas des-
Para manejar el dolor asociado con los proce- pués. Se realizó un estudio doble ciego en 20 pacien-
dimientos quirúrgicos cada vez más complejos de tes, los que tuvieron la infusión de lidocaína tuvie-
la cirugía ambulatoria, los anestesiólogos y los ciru- ron puntuaciones más bajas en el EVA (escala ana-
janos deben prescribir este tipo de regímenes de lógica visual) en el primer día y consumieron menos
analgesia multimodal, que utilizan analgésicos no meperidina, sin observarse reacciones adversas(38).
opioides (p. ej., anestésicos locales, antiinflamato- Una de las claves para facilitar la recuperación
rios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigena- se halla en el uso rutinario de anestésicos locales
sa, paracetamol, ketamina, alfa2-agonistas) para como parte del régimen multimodal. El uso de estos
potenciar la analgesia opioide. La disminución en compuestos para la analgesia perioperatoria y como
el uso de opioides reduce las náuseas, vómitos, estre- complemento a la anestesia general y regional,
ñimiento, retención urinaria, depresión respiratoria puede conseguir un excelente resultado en el pro-
y sedación. Por tanto, el uso de técnicas analgési- ceso de recuperación precoz y tras el alta. Hasta
cas sin opiáceos puede mejorar la calidad de la recu- la sencilla infiltración de la herida y las técnicas de
peración de los pacientes quirúrgicos(34) y facilitar instilación han mejorado la analgesia postoperato-
su deambulación. ria tras diversas cirugías abdominales bajas, de extre-
En relación a la evidencia disponible, en el midad inferior e incluso laparoscopias. La instilación
metaanálisis realizado por Tong y Cheng sobre anal- de anestésicos locales dentro de los espacios arti-
gesia multimodal, comprobaron la eficiencia de la culares reduce la demanda de opioides y permite
misma(35). una deambulación y un alta más precoces(39).
Algunos estudios demuestran que si utilizamos Como resultado del cambio de paciente hospi-
un fármaco economizador de opiáceos de bajo costo talizado a cirugía sin ingreso ha declinado el uso de
como la ketamina podemos proporcionar mejor anal- la infusión epidural continua y de la analgesia intra-
gesia con menos efectos adversos. En la revisión Coch- venosa controlada por el paciente. En cambio se
rane se revisaron 55 ensayos de los que se conside- consideran muy útiles los anestésicos locales y los
86 J.M. Cordero Lorenzo, A. Rodríguez Archilla, J. Alonso Pérez
bloqueos perineurales. Una de las limitaciones es la Respecto al tipo de bombas están imponién-
duración de los anestésicos locales. Es difícil que dose las bombas elastoméricas, un mecanismo pasi-
la analgesia dure más de 13-14 horas, por ello pare- vo que administra el fármaco o la solución anesté-
ce que el bloqueo periférico continuo es la técni- sica y su uso evita los inconvenientes de los siste-
ca de elección para analgesia postoperatoria. mas electrónicos.
En un estudio multicéntrico realizado por Cap-
devilla en 2005 después de cirugía ortopédica dolo- El futuro
rosa con el paciente ingresado(40), la analgesia fue Nos deberíamos preguntar ¿por qué sigue el
efectiva en el 96,3% de los casos, la frecuencia de paciente en el hospital?
incidentes menores y la colonización del catéter fue Son necesarios estudios para definir los facto-
alta, pero en la mayoría de los casos no tuvieron con- res que mantienen a los pacientes hospitalizados.
secuencias clínicas. Los problemas neurológicos o Los procedimientos quirúrgicos pueden clasi-
infecciosos de importancia fueron raros. ficarse en tres grandes grupos:
El mismo autor realiza en 2006 otro estudio 1. Intervenciones en las que el dolor es el princi-
multicéntrico comparando la infusión continua de pal factor limitante en la recuperación.
ropivacaína, en el domicilio, con la morfina intra- 2. Intervenciones en las que el dolor o los sínto-
venosa controlada por el paciente, en interven- mas gastrointestinales son los factores limitan-
ciones de acromioplastia y hallus valgus. El bloqueo tes.
perineural fue interescalénico o poplíteo. Se valo- 3. Intervenciones en las que el factor limitante es
ró el tiempo necesario para poder caminar 10 minu- la atención médica y de enfermería.
tos, las actividades diarias en los días primero, Cuando se pueda disponer de estos datos para
segundo y tercero, los efectos adversos y la satis- operaciones específicas será posible diseñar proce-
facción global. El régimen que optimiza la recu- sos de cuidados que disminuyan los factores limi-
peración funcional y el tratamiento del dolor, al tantes de cada proceso.
mismo tiempo que disminuye el consumo de anal- La analgesia postoperatoria debe estar proto-
gésicos de rescate y bolos de ropivacaína, es la ropi- colizada en guías clínicas según la patología del
vacaína al 0,2% en infusión perineural con bom- paciente, técnica anestésica, técnica quirúrgica y el
bas elastómeras. tipo de seguimiento postoperatorio que podamos
Las ventajas del bloqueo nervioso continuo son realizar(41).
la prolongación de la anestesia quirúrgica, la dis- El dolor postoperatorio se debe prevenir con un
minución del riesgo de toxicidad gracias al menor enfoque multimodal.
fraccionamiento de las dosis, el alivio del dolor pos- Otro campo muy interesante es la investigación
toperatorio y la simpatectomía; sus desventajas son acerca de nuevos anestésicos locales, con mayor
los riesgos de infección, la anestesia o la analgesia duración de acción, que abre nuevas perspecti-
inadecuadas y la acumulación sistémica de los anes- vas. Se ha estudiado el tiempo de inicio y la dura-
tésicos. La migración del catéter, su acodamiento y ción del efecto analgésico de la bupivacaína den-
las neuropatías son incidencias poco frecuentes. Se tro de cápsulas biodegradables, y en un estudio a
utilizan técnicas continuas para las extremidades doble ciego se administró subcutáneamente a indi-
superior e inferior. viduos sanos, concluyendo que la bupivacaína en
Estrategia analgésica farmacológica en cirugía mayor ambulatoria (III) ... 87
microcápsulas tiene efectos analgésicos hasta 96 ciación de AINE propiamente dicho, la asociación
horas después(42). Los anestésicos locales de libe- que más sentido puede tener y necesitamos inves-
ración sostenida permitirían una analgesia de cali- tigar para poder ofrecer recomendaciones clínicas,
dad durante días con una única administración y basadas en la evidencia, es el metamizol, ya que
evitaría la colocación de catéteres y sus inconve- posee un mecanismo de acción diferente, actuan-
nientes. do sobre la prostaglandinsintetasa. Especialmente
Otra posibilidad es el uso de liposomas; en este útil podría ser asociar metamizol con un AINE con
tipo de estructuras se encapsulan analgésicos y anes- propiedades antiinflamatorias, cuando el dolor tenga
tésicos para prolongar su duración de acción, exis- componentes de espasmos de musculatura lisa,
ten estudios in vitro y en animales de laboratorio(43). es decir, tipo cólico, junto con inflamación. Se admi-
El desarrollo e investigación acerca de los blo- nistrarían alternándose, en función de sus respecti-
queos nerviosos periféricos, para el paciente ambu- vas farmacocinéticas.
latorio con nuevos sistemas y soluciones, es esen- Esta asociación estaría comprendida dentro de
cial para incrementar el tipo de intervenciones qui- una estrategia multimodal, atendiendo a la etiolo-
rúrgicas que se realizarán en cirugía ambulatoria. gía del dolor.
Son necesarios futuros estudios con grandes mues- A modo de ejemplo, en dolor moderado-inten-
tras de pacientes para confirmar su seguridad(44). so alternaríamos paracetamol cada 8 horas, con
Si se continúa investigando la fisiopatología ketorolaco o dexketopropoxifeno. Si a pesar de
perioperatoria y mejorando los cuidados periope- haber infiltrado la herida o realizar un bloqueo ner-
ratorios puede ser realista que en los próximos años vioso periférico el paciente presenta dolor, espe-
la prótesis de cadera, la exéresis de grandes tumo- cialmente cólico, podría tener cabida el metami-
res o la reparación de un aneurisma aórtico se rea- zol. Siempre valoraríamos el riesgo-beneficio y opta-
licen en cirugía ambulatoria(45). ríamos por administrar protección gástrica al
paciente.
¿EXISTE ALGÚN BENEFICIO CON LA
ADMINISTRACIÓN ALTERNATIVA DE DOS AINE
TAL Y COMO SE HACE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? HIPERALGESIA
Aunque no existen evidencias científicas publi- En primer lugar, para centrar el tema, definire-
cadas sobre la utilización clínica de dos AINEs, todos mos la hiperalgesia como aquella situación clínica
los que nos dedicamos al tratamiento del dolor pos- en la que un estímulo doloroso de la misma inten-
toperatorio en cirugía mayor ambulatoria, sentimos sidad se percibe como más doloroso. Es un estado
la necesidad y tenemos experiencia de su uso, aun- de hiperexcitabilidad en el procesamiento del estí-
que debe ser razonado para no aumentar los efec- mulo doloroso(47). El balance neto de los mecanis-
tos indeseables sin conseguir beneficios en la anal- mos facilitadores de la percepción del dolor y de los
gesia de los pacientes. La asociación con paraceta- mecanismos inhibidores periféricos y centrales es
mol disminuye los requerimientos analgésicos y favorable a los primeros en los estados de hiperal-
tiene sentido su asociación con AINEs(2, 46), por pre- gesia.
sentar un mecanismo de acción diferente, inhi- No sólo es importante la incidencia de dolor
biendo la COX a nivel central. Respecto a la aso- postoperatorio agudo, el dolor crónico está pre-
88 J.M. Cordero Lorenzo, A. Rodríguez Archilla, J. Alonso Pérez
HIPERALGESIA
Tipos de hiperalgesia
Según la zona afectada podemos distinguir tres Cirugía
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6 Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica
D. Blanco Vargas
ÍNDICE
1. Introducción
2. Diferencias farmacocinéticas con el adulto en pediatría
3. Utilización de anestésicos locales en pediatría
4. Bloqueos regionales en cirugía ambulatoria pediátrica
5. Escalas de valoración del dolor pediátrico
6. Dosificación de analgésicos en cirugía pediátrica
7. Bibliografía
La farmacocinética de los AL depende de los bida del fármaco será tres veces mayor en el
procesos de difusión local y absorción, distribución lactante(5,6).
sistémica, metabolismo y eliminación que varían
según la edad del niño, siendo el lactante el más Todo ello da lugar a que:
afectado por estos procesos. • En el espacio epidural, los AL se absorven rápi-
damente sin comportamiento bifásico como en
Difusión local/absorción el adulto, y hasta el 98% del AL administrado
La velocidad de absorción depende de múlti- pasa a nivel sistémico a los 30 minutos.
ples factores: • Mención especial merece la crema EMLA (lido-
• Lugar de inyección. Se sigue un orden decre- caína al 2,5% y prilocaína al 2,5% a partes
ciente: tráquea, espacio intercostal, espacio inter- iguales) que, con un punto de fusión menor
pleural, caudal-epidural, plexos, nervios perifé- que ocasiona su absorción con un efecto local
ricos y percutánea. en las receptores nerviosos, no encontramos
• Flujo sanguíneo local que depende del gasto diferencias entre los niños (incluidos lactan-
cardíaco. tes) y los adultos en los niveles sistémicos a las
• Difusión a través del tejido y su eliminación local 4 horas de la aplicación de 2,5 g de EMLA en
y sistémica. el dorso de la mano. Estos niveles están siem-
• Solubilidad lipídica y pKa. pre por debajo de la toxicidad. Sin embar-
• Excipiente del AL con la presencia de vaso- go, es preferible limitar la extensión y dosifi-
constrictores. cación para evitar el riesgo de metahemoglo-
• Características de las membranas endoteliales. binemia(7).
• Forma de inyección del AL: volumen, presión, • La combinación de AL + adrenalina es utiliza-
concentración y velocidad. da en pediatría porque incrementa la duración
• El efecto tampón del pulmón por su pH, que de los bloqueos sobre todo epidurales, aunque
puede desaparecer si existe un shunt derecha- su utilización en regiones con vascularización
izquierda. arterial terminal (dedos, pene,etc) está prohi-
• La acidosis hística (infección) aumenta la frac- bida. La concentración de adrenalina reco-
ción ionizada del AL y disminuye su absorción mendada es de 1/200.000 en el niño y de
y distribución local. 1/400.000 en el lactante y recién nacido.
• La hipoxia y los vasoconstrictores disminuyen • Los anestésicos locales tienen por sí mismos
la absorción de los AL, por la disminución de la efectos sobre la circulación local. Bupivacaí-
absorción y por un efecto “per se” analgésico a na, lidocaína y etidocaína provocan una vaso-
nivel medular. dilatación que favorece su absorción. Ropi-
• La absorción percutánea de los AL está aumen- vacaína y prilocaína provocan vasoconstric-
tada en la infancia debido a su espesor menor ción local.
y por la vascularización e hidratación mayor
de la epidermis, con un cociente superficie cor- Metabolismo y eliminación
poral/peso en el neonato tres veces superior El metabolismo de los AL se lleva a cabo a nivel
que en el adulto, por lo que la cantidad absor- hepático y a nivel plasmático.
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 97
Infusión continua < 1 año: 0,2 mg/kg/h < 1 año: 0,2 mg/kg/h < 1 año: 0,1 mg/kg/h
Anestésico local (dosis máxima) (dosis máxima) (dosis máxima)
> 1 año: 0,4 mg/kg/h > 1 año: 0,4 mg/kg/h > 1 año: 0,2 mg/kg/h
(dosis máxima) (dosis máxima) (dosis máxima)
Infusion continua Todas las dosis pueden Todas las dosis pueden Todas las dosis pueden
Al + fentanilo dividirse por 10 dividirse por 10 dividirse por 10
0,5-1 µg/kg/h < 1 año: 0,02 mg/kg/h < 1 año: 0,02 mg/kg/h < 1 año: 0,01 mg/kg/h
dosis mínima aceptable dosis mínima aceptable dosis mínima aceptable
Auricular 15 mg bupivacaína
Peribulbar 12 mg ropivacaína En cada lado
Ombligo
Recto anterior
Cresta ilíaca
FIGURA 1. Referencias anatómicas para el bloqueo FIGURA 2. Lugar de punción en dirección al canal inguinal.
ilioinguinal.
Técnica N. femoral
Se dibuja una línea entre cresta ilíaca y ombli-
go y se introduce una aguja sobre esta línea a 1 cm
de la cresta ilíaca en dirección a ella hasta el con-
tacto óseo. Se retira 2-3 mm y se inyecta el 50%
del volumen de AL. Posteriormente se dirige la aguja FIGURA 3. Relación anatómica que explica el bloqueo del
hacia el canal inguinal atravesando la aponeurosis nervio femoral tras un bloqueo del ilioinguinal.
subcutánea de Scarpa y posteriormente la del mús-
culo oblicuo externo e inyectando el otro 50%. La
entrada de la aguja debe ser siempre a 45º. existe la posibilidad de punción de un asa intes-
tinal, la introducción escasa a nivel subcutáneo
Dosis observándose la formación de un habón y el blo-
La dosis va de 0,3 a 0,5 ml/kg de bupivacaína queo del n. femoral por difusión posterior del
al 0,25% con adrenalina (Figs. 1 y 2). AL (Fig. 3).
del espacio subpúbico y que inerva la cara ventral FIGURA 5. Abordaje en los 4 cuadrantes del subcutáneo.
del pene y el frenillo, y otra rama dorsal y para-
medial que inerva la cara dorsal del pene y el glan-
de; 2) n. ilioinguinales; 3) la rama genital del n. geni-
tofemoral, y 4) el n. perineal rama terminal del n.
pudendo que proporciona inervación sensitiva al
escroto y da una rama superficial que contribuye a
la inervación de la base del pene; y de forma incons-
tante una rama profunda para la región bulboure-
tral y la cara ventral del pene anastomosándose con
el NDP.
Técnica
Hay dos métodos de bloqueo peneano(15-18):
FIGURA 6. Bloqueo peneano mediante abordaje subpúbico
1. En el primero, se infiltra todo el subcutáneo de (corte sagital).
la base del pene con la precaución de no pene-
trar en los cuerpos cavernosos (Figs. 4 y 5).
2. En el segundo, el AL se deposita entre la ure- Bloqueo umbilical
tra membranosa y la sínfisis púbica en el lla- La sensibilidad de la región umbilical y paraum-
mado espacio subpúbico. bilical viene dada por los intercostales de T9-T11.
Sus ramas ventrales pasan anteriormente y en direc-
Dosis a utilizar ción medial desde el espacio intercostal hasta la
La dosis va de 0,4 a 0,6 ml/kg de bupivacaína vaina del recto a nivel del borde posterolateral de
al 0,25%, siempre sin adrenalina, de lidocaína o éste. El 7º-8º dan inervación motora al recto. El recto
mepivacaína. está envuelto en una vaina que en su porción ante-
rior es dura y fibrosa desde el pubis a apófisis xifoi-
Incidencias dea. Por su porción posterior es fuerte hasta el ombli-
Los principales incidentes son la punción vas- go, y después es muy fina. El músculo y su vaina
cular y la isquemia peneana (Fig. 6). tienen desde su cara anterior tres intersecciones ten-
102 D. Blanco Vargas
Piel
Línea alba
Músculo recto Lámina posterior
del recto
Técnica
Utilizaremos una aguja de bisel corto de 5 cm y
calibre 23-25G. Bloqueo bilateral justo por arriba y
lateral al ombligo, de 1/2-1 cm medial a la línea semi-
lunaris perpendicular a la piel o 45º con la punta hacia
el ombligo (Fig. 8). Notaremos el paso de la apo-
neurosis de Scarpa, posteriormente el paso de la vaina
FIGURA 9. Infiltración de los ramos nerviosos subcutáneos.
del recto y mediante presión controlada y constan- Infiltración subcutánea en abanico o bien paralela al
te avanzaremos penetrando en el cuerpo muscular ombligo en dirección caudal.
hasta notar de nuevo una sensación de firme resis-
tencia que corresponde a la porción posterior de la
vaina, a 0,5-1,5 cm. Es necesario la infiltración sub- Bloqueo amigdalar
cutánea alrededor del ombligo (Fig. 9). La región amigdalina está inervada por ramas
tonsilares del nervio glosofaríngeo, n. palatinos
Dosis de la rama maxilar del nervio trigémino y de las
Dosis de 0,2 ml/kg de bupivacaína 0,25% con ramas linguales de la división mandibular del tri-
adrenalina por lado. Indicado en hernia umbilical y gémino.
laparoscopias.
Técnica
Complicaciones Mediante agujas espinales del 25G y un depre-
Fallo del bloqueo, penetración peritoneal y la sor lingual. Los puntos de infiltración son los pila-
punción de los vasos epigástricos inferiores. res posterior, anterior y tejido periamigdalino por
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 103
encima y por debajo de la amígdala, de forma sub- FIGURA 11. Distribución de la inervación sensitiva del
pabellón auricular.
mucosa y muy superficial. Se practican dos inyec-
ciones de cantidades iguales en ambos pilares: en
polo superior y en polo inferior.
lisis recurrencial o del hipogloso, con hipertensión
Dosis y taquicardia. Según la última revisión de la libre-
La dosis es de 3 ml de bupivacaína 0,25% por ría Cochrane sobre el bloqueo amigdalar para el
lado (Fig. 10). Se recomienda siempre la asociación tratamiento del dolor postoperatorio en la cirugía
con vasoconstrictor, por dos motivos: primero, para de amigdalectomía, no existe ningún nivel de evi-
reconocer rápidamente una inyección intravascu- dencia científica que apoye la utilidad de esta téc-
lar inadvertida ya que es un lecho tremendamen- nica para esta indicación, con lo que por el momen-
te vascularizado, y segundo, para disminuir el san- to, con los datos científicos disponibles en la actua-
grado intra y postoperatorio(19). Existe un estudio lidad, este bloqueo sólo estaría indicado para faci-
donde se administra junto a la ropivacaína al 0,2% litar la amigdalectomía bajo anestesia local en el
clonidina a 2 μg/kg, obteniendo una analgesia pro- paciente adulto(21-23).
longada de 5 días de duración(20).
Bloqueo del pabellón auricular
Complicaciones La inervación sensitiva del oído externo depen-
La complicación más frecuente es la inyección de de múltiples ramas nerviosas: el nervio auricu-
intravascular. Se ha rechazado el bloqueo del n. glo- lar mayor (rama del plexo cervical) da dos ramas,
sofaríngeo por complicaciones graves como el una rama posterior que inerva la superficie poste-
edema pulmonar, bloqueo vagal inadvertido, pará- rior o interna y una rama anterior que inerva la
104 D. Blanco Vargas
de referencia constante y fácil de localizar con el • La disección del subperiostio del sacro per-
niño en posición decúbito lateral (Fig. 17). A 2 o mite la inyección de los 1-2 ml iniciales segui-
3 cm de este punto en dirección cefálica y siempre do de imposibilidad de administrar el resto del
en la línea media se encuentra el punto de punción AL.
en la mayoría de los casos, aunque no se palpe cla- • El intento de abordaje del hiato sacro en su por-
ramente el hiato sacro por la presencia de grasa ción más inferior en dirección anal, que dificul-
subcutánea en los niños mayores. El hiato sacro está ta en gran manera la introducción de la aguja.
recubierto por la membrana del hiato sacro que es • La inyección intrapélvica es un error grosero que
perfectamente identificable al atravesarla con una se debe evitar siempre.
aguja.
Dosis
Técnica El volumen de anestésico más utilizado y fácil
Debe realizarse antes de la cirugía bajo anestesia de recordar mediante la fórmula de Armitage 0,5
general o sedación, en decúbito lateral izquierdo con ml/kg para un bloqueo sensitivo sacro, 1 ml/kg para
las piernas flexionadas. No debemos introducir la niveles torácicos bajos y 1,25 ml/kg para niveles
aguja más de 2 cm por el riesgo de punción dural. torácicos medios, junto a la fórmula de Spiegel (V
La entrada del AL debe producirse sin ninguna resis- = 4 + D–15/2) donde "D" es la distancia entre la
tencia. Se utilizan agujas EV, IM, epidurales, sub- séptima vértebra cervical y el hiato sacro en centí-
aracnoideas y catéteres endovenosos cortos. Sin metros. Fue modificada posteriormente por Sato-
embargo, es importante recordar que estamos abor- yoshi (V = D–13).
dando el espacio epidural y que deberíamos utilizar
agujas epidurales apropiadas en tamaño y longitud Anestésicos locales
para esta edad. Existen equipos de punción epidural La bupivacaína (0,0625-0,25%) y la lidocaína
pediátricos con catéter incorporado que recomen- (0,5-1,5%) son las drogas más utilizadas. La adición
damos y agujas epidurales del 22G y 18G de 50 mm. de adrenalina a la bupivacaína produce un aumen-
to de la analgesia en pacientes menores de cinco
Dificultades y errores de la técnica años. Existe una correlación negativa entre el nivel
Los errores de punción más frecuentes son: analgésico y la edad, a menor edad mayor es el nivel
• La inyección subcutánea, que es el más fre- con la misma dosis de AL. Tras 1 ml/kg de AL por
cuente. vía caudal en lactantes se bloquean los dermato-
• La punción vascular debemos prevenirla aspi- mas cutáneos por debajo de T3-T5, en los niños de
rando por la aguja y con la dosis test, aunque 2-3 años hasta T6-T9, y por encima de esta edad
la dosis test en niños produce más falsos nega- hasta T10-T12. A las cuatro horas del bloqueo cau-
tivos. La administración previa de atropina o dal con bupivacaína al 0,25%, hay un 70% de
aleudrina mejora los resultados. pacientes sin dolor y un 30% no requieren analge-
• La inyección intratecal. sia postoperatoria (Tabla II). No todas las indica-
• La inyección intraósea, igual a una endoveno- ciones son para cirugía ambulatoria ya que las infu-
sa. La utilización de agujas de calibre grueso difi- siones continuas son de aplicación en dolor agudo
cultaría su punción. postoperatorio en pediatría.
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 107
de que la mayoría de niños no pueden comunicar • Ser fiable y válida para el dolor que mide. Será
directamente la importancia y cualidad de su dolor, válida si realmente cuantifica el dolor, y será fia-
siendo el desarrollo de su medición uno de los mayo- ble si lo mide de manera constante.
res logros. Otro cambio importante que se ha expe- • Estar libre de influencias de las personas que lo
rimentado ha sido el reconocimiento de que el dolor valoran y de las personas que administran el tra-
no es una sensación, tal como se había creído duran- tamiento.
te mucho tiempo, sino que se trata de una expe- • Ser versátil y práctico para cualquier tipo de
riencia emocional desagradable, que se genera en dolor y situacion clínica.
la corteza cerebral. Así: • Valorar los factores de desarrollo, experiencias
• El dolor es un síntoma y no un signo físico, por previas en dolores y actitud de los padres.
lo tanto, depende del informe del paciente sobre • Tener en cuenta la edad, sexo y nivel de cono-
su propia sensación. Los "signos físicos" del dolor cimientos del niño.
(expresión facial, frecuencia cardíaca, etc.) son
respuestas reflexógenas ante situaciones dolo- Métodos para medir el dolor en niños
rosas. McGrath(26) manifestó que no todos los méto-
• No puede ser creado un estado emocional dolo- dos de medición son apropiados para todos los
roso por la imaginación del paciente. niños y todas las situaciones. Un instrumento se
• La intensidad del dolor no guarda una relación debe seleccionar según la enfermedad, la edad, el
cuantitativa directa con la intensidad del tras- sexo, el origen étnico y el nivel cognitivo del niño.
torno hístico que lo provoca. La medición del dolor requiere la determina-
Los términos medición y valoración se usan como ción de una escala cualitativa que describa sensa-
sinónimos, aunque la valoración del dolor describe ciones como quemazón, tipo de dolencia, agude-
un concepto más amplio que su medición. La medi- za, debilidad, y una escala cuantitativa que descri-
ción del dolor se refiere a la cuantificación de los diver- ba valores numéricos de la intensidad. Sanders pro-
sos aspectos de la experiencia. Los niños pequeños puso tres categorías de valorar el dolor en el adul-
reconocen pronto la multidimensionalidad del dolor. to e Izard propuso una clasificación similar en el
La influencia de la edad, sexo, nivel cognitivo, fami- niño(27) (Tabla IV).
lia y cultura, en el dolor son poco conocidos. Los fac- McGrath(28) clasificó las variables a tener en cuen-
tores emocionales como miedo, ansiedad, enfado, ta para la valoración del dolor en escalas fisiológi-
depresión y frustración, también afectan al dolor. cas, de valoración del comportamiento y psicoló-
El niño evalúa la intensidad de su dolor en rela- gicas (Tabla V).
ción a su experiencia. Así, los niños postoperados
cambian su respuesta cuando se les hace la misma Métodos fisiológicos
pregunta sobre su dolor un tiempo después.
Actividad cardíaca
Consideraciones metodológicas Se distinguen dos tipos de cambio en la activi-
Es importante identificar el dolor desde la pers- dad cardíaca, en relación a su duración: el fásico
pectiva del niño y no desde la del adulto. La esca- (breve, sobre 1 segundo) y el tónico (largo, sobre
la obtenida debería: períodos de 1 minuto).
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 109
Tomado de Owens ME. Pain in infancy: Conceptual and methodological issues. Pain 1984; 20:213 230.
La frecuencia cardíaca (FC) puede cambiar de TABLA V Escalas de valoración del estrés infantil
forma bidireccional: algunos estímulos la aumen-
Métodos de comportamiento
tan y otros la disminuyen. Es decir, la FC está rela- Movimientos corporales (cuerpo y brazos)
cionada con gran número de variables, aunque es Expresiones faciales
útil dentro de un conjunto de datos. Llanto
Métodos fisiológicos
La sudoración palmar Frecuencia cardíaca
Harpin(29) obtuvo un incremento, sobre los nive- Frecuencia respiratoria
les basales, en la sudoración palmar, tras el pinchazo Sudoración palmar
Tensión arterial
del talón. No hay estudios que valoren la sudora-
Niveles de cortisol
ción palmar ante diferentes estímulos, y puedan
PO2 transcutáneo
asegurar si se trata de una información universal y Niveles de endorfinas
válida como respuesta al dolor, o bien se trata de
Métodos psicológicos
una respuesta global que se pone en marcha ante
Proyectivos
muy diversas situaciones. Tampoco se ha conse- Colores
guido la estratificación en intensidades. Figuras
Dibujos
Cortisol Caricaturas
Automediciones directas
Elevaciones en el cortisol en neonatos ante la cir-
Entrevistas
cuncisión y punción del talón se han correlacionado
Escalas de intervalos
de forma adecuada con la medición de cambios en su Cuestionarios
conducta(27). Los niveles elevados han perdurado a
110 D. Blanco Vargas
pesar de volver a situaciones no estresantes. También • Los profesionales pueden interpretar estas con-
se han detectado elevaciones del cortisol en situacio- ductas de forma diferente.
nes poco estresantes, como el pesado de un lactan- • Los intervalos de medición no están bien defi-
te(30), por lo que su utilización puede inducir a errores. nidos.
En realidad, los cambios del cortisol reflejan la puesta • La respuesta ante un estímulo nociceptivo está
en marcha de las necesidades biológicas ante el estí- influenciada por los factores de desarrollo y
mulo y dependen de la demanda generada por éste. aprendizaje.
• No proporcionan suficientes detalles sobre todos
Beta-endorfinas los aspectos del dolor.
Se ha demostrado una correlación positiva entre Ni los movimientos corporales, ni las expre-
el nivel de beta-endorfinas y la ansiedad del niño, siones faciales ni el llanto han podido identificar
pero no con las situaciones de dolor puras(31). de forma inequívoca una conducta dolorosa carac-
La mayoría de estudios se han dirigido a corre- terística. La manera menos arriesgada y más ética
lacionar los cambios fisiológicos ante situaciones de de proceder es considerar que los lactantes pue-
ansiedad y estrés, pero no de dolor. Las alteracio- den sentir dolor, más que lo contrario. Anand y
nes fisiológicas no constituyen un medida absolu- Hickey(32) argumentaron que "es necesario aplicar
ta del estrés infantil, ya que no hay evidencia clara consideraciones humanas al cuidado de recién
de su correlación directa ante el dolor. nacidos, lactantes, y niños en edades preverbales,
con tanto vigor como se aplican a niños y adultos
Escalas de comportamiento en situaciones dolorosas y que generan estrés simi-
Los movimientos corporales (tronco y extremi- lares".
dades), expresiones faciales y modelos de llanto han
sido investigados como medidas de comporta- Movimientos corporales
miento ante el dolor del lactante. Aunque no hay acuerdo en el tipo de respues-
El comportamiento ante el dolor cambia con el ta, su intensidad y localización según el estímulo, sí
desarrollo del niño: se trata de un proceso evolutivo en función de la
• Los lactantes responden con movimientos cor- edad.
porales generales, expresiones faciales específi- En 1945, McGraw(26) estudió en lactantes la res-
cas y modelos de llanto. puesta a la estimulación cutánea por "pinprick", (pin-
• Los niños pequeños y los niños jóvenes res- chazo cutáneo con aguja) y obtuvo diferentes movi-
ponden al dolor agudo con movimientos cor- mientos según los meses del lactante. Sus hallaz-
porales específicos, localizan el área dolorosa gos no han sido validados por otros estudios.
y verbalizan su dolor. Craig(33,34) valoró los movimientos corporales, llan-
• Los niños mayores pueden responder de forma to y expresiones faciales en lactantes, y obtuvo
más astuta ante estas situaciones dolorosas, con importantes variaciones entre ellos.
breves palabras de dolor.
Varios problemas surgen al utilizar las conduc- Expresiones faciales
tas ante el estímulo doloroso como signo de dolor Para Darwin, la expresión facial de la emoción
en los niños: y de la alegría son innatas, es decir, genéticamen-
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 111
A. Dolor físico:
• Posición antiálgica en reposo
• Protección espontánea de las zonas dolorosas
• Quejas de dolor somático
• Localización de zonas dolorosas
• Actitud antiálgica con los movimientos
• Reacción a la exploración de las zonas dolorosas
B. Depresión:
• Resignación
• Encerrado en sí mismo
• Ausencia de expresividad
• Ausencia de interés por el mundo exterior
FIGURA 18. Los dos tipos de movimiento ante el dolor • Lentitud y rareza de movimientos
de un lactante (Tomado de Johnston CC, Strada ME. Acute
pain response in infants: A multidimensional description. C. Ansiedad:
Pain 1986; 24:373-382). • Nerviosismo
• Mal humor
• Control ejercido por el niño cuando se le mueve
te establecidas y son independientes de la expe- • Facilidad al llanto
riencia cultural.
Ekman y Friesen(35), en 1978, desarrollaron el
FACS (Facial Action Coding System) para investigar
las expresiones faciales de la emoción en adultos. Llanto
Oster y cols.(36), en 1978, desarrollaron el primer La intensidad, duración y frecuencia o tono del
sistema codificado de expresiones faciales para dolor llanto del niño se han evaluado como índices del
infantil. dolor infantil en sofisticados estudios que no han
En 1987, Grunau y Craig(37) utilizaron el FACS aportado ninguna aclaración definitiva sobre las
modificado y obtuvieron nueve expresiones facia- diferentes causas de éste. Ha habido autores que sí
les: 1) cejas salientes; 2) ojos apretados; 3) frunci- han demostrado una buena correlación, como Wasz-
miento nasolabial; 4) labios abiertos; 5) boca alar- Hockert en 1968, Wolff en 1969, Levine y Gordon(39)
gada vertical; 6) boca alargada horizontal; 7) labios en 1982 y Owens y Todt(40). Sin embargo, el mismo
fruncidos; 8) lengua tiesa, y 9) estrechamiento de número no han podido definir esta correlación como
la barbilla. Las expresiones faciales del 1 al 4 ocu- Grunau y Craig(37), Johnston y O'Shaughnessy(41),
rrieron en el 99% de los lactantes, y la 8 en el 70% Fuller y Horii(42, 43) y Anand(32, 44).
poco después de pinchar con la lanceta en el talón. Con estos parámetros observacionales se han
Johnston y Strada(38) encontraron que la expresión desarrollado varias escalas de medición en pacien-
facial es la más constante y el mejor índice de dolor tes oncológicos y en pacientes con dolor agudo:
(Fig. 18). • La Procedure Behavioral Rating Scale (PBRS)(45)
La expresión facial es probable que refleje el y la Observational Scale of Behavioral Distress
estrés emocional más que el dolor. La mayor des- (OSBD)(46). La PBRS estudia once conductas
ventaja es que son muy cortas de duración, y refle- durante tres períodos de tiempo, mientras que
jan sobre todo situaciones de dolor agudo. la OSBD valora las mismas once conductas cada
112 D. Blanco Vargas
Tipo de llanto
No . . . . . . . . . . . . . . .(1)
Quejidos . . . . . . . . . .(2)
Llanto . . . . . . . . . . . . .(3)
Expresión facial
Alegre (risa) . . . . . . . .(0)
Preocupado . . . . . . . .(1)
Puchero . . . . . . . . . . .(2)
Comportamiento
Tranquilo, inmóvil . . . .(1)
Agitado, rígido . . . . . .(2)
Brazos
No se toca la herida . .(1)
Sí se toca la herida . . .(2)
Piernas
Relajado . . . . . . . . . . .(1)
Movimientos o golpes .(2)
Lenguaje
No se queja . . . . . . . . .(0)
Se queja no de dolor .(1)
En silencio . . . . . . . . . .(1)
Se queja de dolor . . . .(2)
Totales
quince segundos. La valoración en cada con- medición del dolor infantil agudo postopera-
ducta es del 1 al 4, siendo 4 la máxima ansie- trorio.
dad o dolor. Las conductas estudiadas son: llan- • McGrath y cols.(49) desarrollaron la Children's
to, gritos, apatía física, incomunicación ver- Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHE-
bal, petición de ayuda, rigidez muscular, expre- OPS, Tabla VII), para medir el dolor postope-
sión verbal de dolor, golpes, conducta nervio- ratorio en niños de 1 a 7 años de edad (inclui-
sa y pedir información. mos a los lactantes) y es una de las escalas más
• Gauvain-Piquard(47, 48) elaboró una escala para utilizada.
valorar el dolor en niños entre 2 y 6 años, que • Broadman(50) desarrolló la escala "Objective Pain
sufren dolores crónicos de tipo neoplásico. Es Scale" (OPS, Tabla VIII), en la que añadió las varia-
una escala descriptiva que se compone de tres ciones de la presión arterial a 4 clases de con-
apartados (Tabla VI). Se precisan estudios com- ducta y la comparó con una escala analógica
plementarios para su validación como escala de visual, demostrando una excelente correlación.
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 113
Tomado de Broadman LM, Rice LJ, Hannallah RS. Testing the validity of an objective pain scale for infants and
children (OPS). Anesthesiology 1988; V69, Nº3A:A770.
• Krane(51) describió una escala de comporta- TABLA IX Escala de medición del dolor en pediatría
miento ante el dolor con 5 grados, demostrando
1. Contento y juega
su utilidad para valorar el dolor postoperatorio, 2. Feliz
aunque no ha sido validada de forma adecua- 3. Quieto
da. Los analgésicos se administraban cuando se
4. Llora o muestra comportamiento de dolor, pero
observaba la cuarta conducta (Tabla IX).
puede ser distraído
• Krechel et al.(52) desarrollaron la CRIES con 5 5. No puede ser distraído
variables del 0-2 (Tabla X).
• Reinoso y cols.(53) desarrollaron una escala basa-
da en 5 variables (LLanto, Actitud Psicológica, • Büttner and Finke(55) desarrollaron la CHIPPS
Normorrespiración, Tono postural y Observa- (Children’s and Infant’s Postoperative Pain
ción facial) denominada LLANTO (Tabla XI). Scale) tras 7 estudios prospectivos consecu-
• Solodiuk y cols.(54) desarrollaron la Individuali- tivos analizando 4.238 valoraciones con 26
zed Numeric Rating Scale (INRS) para niños variables. Llegaron a la conclusión de que ni
menores de 3 años basada en 5 parámetros la frecuencia cardíaca, la presión arterial ni la
cuantificados del 0 al 2 (expresión facial, movi- frecuencia respiratoria tuvieron suficiente
mientos de piernas, brazos, llanto y consolabi- poder discriminatorio y sólo 9 variables de las
lidad, FLACC). 26 sí tuvieron esa capacidad de medir el dolor.
114 D. Blanco Vargas
0 1 2
Llanto No 0
Consolable o intermitente 1
Continuo 2
Total
Esta escala sólo mide 5 variables: llanto, expre- magnitud de sus sensaciones dolorosas. Los pro-
sión facial, posición del cuerpo, posición de blemas de estas escalas son:
las piernas y movimientos estratificados del 0 • Algunas valoran sólo la intensidad del fenóme-
al 2. no.
• Proporcionan datos conflictivos, al medir datos
Escalas psicológicas de dolor subjetivos.
Estas escalas capacitan al niño para describir su • Dificultad en la asignación de valores cuanti-
dolor con sus propias palabras y para describir la tativos a los datos obtenidos. En general, las
Analgesia postoperatoria en cirugía ambulatoria pediátrica 115
D C B A
F G H I
FIGURA 19. Escala de intervalo de nueve caras. Las caras A y D representan diversas magnitudes de impresión
positiva; las caras F A I corresponden a diversas magnitudes de impresión negativa. Se consideró la cara E como neutral.
[Tomado de McGrath PA, de Veber L, Hearn M: Multidimensional pain assessment in children. in fields HL, Dubner R,
Cervero F(eds.), advances in pain research and therapy: proc. 4th World Congress on Pain, vol 9, Raven Press, New York,
1985; 387-39].
Paracetamol Oral/EV: 15 mg/kg/6 h 30 mg/kg dosis carga 1/2 dosis si hay ictericia
Apiretal® ml= 500 mg dosis máxima 20 mg/kg/6 h
Efferelgan® 90 mg dosis máxima
Paracetamol Rectal: 20 mg/kg carga 40 mg/kg dosis carga 1/2 dosis si hay ictericia
30 mg/kg/12 h 30 mg/kg/8 h
90 mg dosis máxima
Fentanilo EV: 0,5-1 µg/kg según clínica EV: 1-2 µg/kg según clínica Náuseas, sedación
Depresión respiratoria
Alfentanilo EV: 2-5 µg/kg según clínica EV: 5-10 µg/kg según clínica Náuseas, sedación
Depresión respiratoria
• Pothmann(73) obtuvo la Smile Analogic Scale el 10]), y una lista con palabras que describían el
(SAS) (Fig. 21) para niños entre edades de 3 a dolor. Los niños más pequeños utilizaron palabras
18 años. Esta escala se comparó con una esca- más concretas y en menor número, mientras que
la analógica visual, observando una alta corre- los más grandes utilizaron definiciones abstractas.
lación entre ambas escalas. Según Maunukse- Las niñas utilizaron un mayor número de palabras.
la(74), la SAS es quizá más fiable que las escalas Hubo una correlación entre las palabras escogidas
de colores. y la escala VAS.
• Büttner and Finke(55) definieron la CHIPPS (Chil- En resumen, existe un gran número de escalas
dren and Infants Postoperative Pain Scale). de valoración del dolor en pediatría. Hay escalas
Abu-Saad(75) realizó un estudio con niños holan- que miden las alteraciones de la fisiología orgáni-
deses entre 7 y 15 años, donde valoró: las palabras ca; otras valoran los cambios de comportamiento
que utilizaban los niños para describir su dolor; la ante el dolor, y hay escalas en las que el niño par-
relación entre tres formas de medición (escalas de ticipa directamente en su elaboración. De todas
comportamiento, VAS con sus extremos filiados [no ellas, cuando la edad de los pacientes de un estu-
tengo dolor en el 0, y tengo dolor muy intenso en dio es extrema, como ennuestro caso, obliga a esco-
118 D. Blanco Vargas
ger una escala que mida los cambios de actitud o 8. Rushmore TH, Kong AVT. Pharmacogenomics, regulation
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edad se deberá establecer según el proceso qui- 59-98.
rúrgico. Aunque los bloqueos locorregionales son 12. Hines RN, McCarver DG. The ontogeny of human drug
metabolizing enzymes: phase I oxidative enzymes. J Phar-
de gran utilidad, no podemos olvidar que deben macol Exp Ther 2002;300:355-60.
administrarse AINE para complementar los posi- 13. McCarver DG, Hines RN. The ontogeny of human drug
bles déficits de los bloqueos locorregionales y sobre metabolizing enzymes: phase II. Conjugation enzymes and
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7 Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en
cirugía pediátrica ambulatoria
L. Barbero Roldán, O. Ramiro Ruiz, N. Fons Murillo, M.L. Santos Marques
ÍNDICE
1. Introducción
2. Estrategia analgésica integral en CMA pediátrica
3. Pautas de analgesia multimodal
4. Técnicas locorregionales
5. Bloqueos nerviosos en CMA pediátrica
6. Analgesia sistémica
7. Fármacos adyuvantes con acción analgésica
8. Fármacos no analgésicos
9. Analgesia coadyuvante no farmacológica
10.Consideraciones prácticas
11.Escalas y tablas analgésicas
12.Bibliografía
torias incompletas y a un sistema opiáceo endóge- analgésicos en el postoperatorio. En los niños hay
no en desarrollo, lo que facilita la percepción álgi- que contar con un importante componente emo-
da y una menor capacidad de respuesta, defensa y tivo basado en experiencias anteriores o en expec-
tolerancia frente a la agresión dolorosa en el niño tativas futuras, además de una mayor dificultad en
con respecto al adulto(1-3). la valoración del dolor, especialmente en los niños
Está comprobado que la falta de tratamiento más pequeños por la dificultad de comunicación
del dolor en los niños puede condicionar situacio- verbal(1).
nes de hiperalgesia y respuestas anómalas frente a En el dolor postoperatorio predomina el com-
estímulos dolorosos en su vida futura(4,5). ponente nociceptivo, pero los factores psicológicos
Se calcula que más de 120.000 niños meno- pueden ser causa por sí mismos de la sensación
res de 14 años son operados al año a nivel estatal dolorosa, induciendo a alteraciones somáticas
y en un amplio porcentaje mediante cirugía ambu- (espasmos musculares o vasculares, vómitos) que a
latoria o de corta estancia(2). su vez son estímulos nociceptivos(7). Contribuye a
En muchos niños la primera exposición frente a disminuir los requerimientos analgésicos postope-
un dolor de cierta magnitud y duración se produce ratorio el alivio de los cuadros de ansiedad en padres
se produce tras un acto quirúrgico, situación que se o niños ante el temor a complicaciones, dolor o falta
da principalmente en cirugía ambulatoria o de corta de ayuda y control cuando estén en el domicilio.
estancia, de ahí la importancia del correcto trata- Dado que en CMA hoy en día se intervienen en
miento analgésico, dado que no sólo estamos tra- casos seleccionados en niños con ASA >2, hay que
tando el dolor y sufrimiento actual sino que además valorar la presencia de dolor crónico (oncológico,
estamos haciendo prevención para el futuro. reumático, neurológico), antecedentes recientes de
El tratamiento analgésico ideal en CMA ha de cirugía muy dolorosa o de exploraciones dolorosas
tener los siguientes objetivos(6): repetidas, lactantes menores de 1 año, politrau-
• Control del dolor postoperatorio (PO). matismos o quemaduras importantes, ya que son
• Control del nivel de ansiedad. factores predisponentes de hiperalgesia postope-
• Conservación del nivel de conciencia y del esta- ratorio que nos deben hacer prever una mayor
do de alerta. intensidad de dolor postoperatorio(1, 8).
• Reducción de los efectos secundarios de los anal- En adolescentes se debe descartar la posibilidad
gésicos. de adicción a sustancias tóxicas.
• Ausencia de náuseas y vómitos. Atendiendo a estos principios y en el ámbito de
• Restauración precoz de alimentación oral. una estrategia analgésica integral para el dolor pos-
toperatorio en CMA pediátrica actuaremos en cua-
tro frentes.
ESTRATEGIA ANALGÉSICA INTEGRAL EN CMA
PEDIÁTRICA Entorno sanitario
Las técnicas de control del dolor deben ser apli-
cadas en lo posible antes del estímulo doloroso y Personal
conseguir con ello menores requerimientos de anes- Hay un importante componente objetivo en
tésicos intraoperatorios y una menor demanda de la valoración del dolor postoperatorio de niños
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en cirugía pediátrica ambulatoria 123
pequeños, por lo que si no hay un personal sanita- medida debe ser individualizada por cada centro
rio estable y experimentado en esta área laboral será en base a sus infraestructuras y a las característi-
difícil obtener buenos resultados(9). cas personales de los familiares. Como alternativa
está la utilización de midazolam en la premedica-
Visita preoperatoria ción antes de entrar en quirófano, dado su efecto
Se debe proporcionar al niño o a los familiares amnésico. En el despertar anestésico la presencia
dependiendo de la edad del paciente, información de un familiar en la sala de reanimación postope-
sobre el dolor previsto y los medios que se utiliza- ratoria debe ser lo habitual.
rán para aliviarlo. Se solicitará a los padres infor-
mación sobre experiencias dolorosas previas. En los Familia
niños en edad escolar se les aclara tres puntos clave Los padres de niños menores de 7 años, des-
para ellos(10): pués de ser informados por el médico, deben a su
• No sentirán nada (uso de pomada EMLA, induc- vez explicar a sus hijos con las palabras que ellos
ción inhalatoria). crean convenientes los procedimientos que se van
• No oirán ni verán nada. a realizar, lo que no debe suceder nunca es que los
• Presencia o ausencia de familiares. niños vengan al hospital pensando en que se le va
En función de la edad es muy beneficioso para hacer una foto o que van a visitar a un familiar. Aun-
el niño proporcionarle folletos informativos o mate- que al niño no le guste la información, por lo menos
rial audiovisual en los que se le explican técnicas de no se sentirá engañado o traicionado por las per-
respiración y relajación con audición de música rela- sonas en las que más confía.
jante, cómo es un quirófano, cómo se actúa para Deben ser aplicados por la familia los tiempos
anestesiarlo y qué profesionales estarán a su lado. de ayuno pre y postoperatorios indicados por el
Está comprobado que los niños a los que se les ha médico. Un niño con hambre o sed es un niño fácil-
administrado y han leído este material audiovisual mente irritable.
antes de la intervención quirúrgica tienen menores Si en la visita preoperatoria se detecta ansiedad
niveles de ansiedad y dolor en las primeras horas excesiva en los padres, se debe valorar la prescrip-
de postoperatorio(11). ción de un tranquilizante el día de la intervención
para el familiar que tenga mayor nivel de ansiedad,
Infraestructuras hospitalarias siempre que no sea la persona encargada de con-
Las zonas de hospitalización deben estar pen- ducir o de traer al niño al hospital. Unos padres con
sadas para niños, especialmente en las salas de adap- excesivo nerviosismo conllevan un niño estresa-
tación postoperatorias, con una temperatura do.
ambiental adecuada y con la presencia de elemen- La presencia excesiva de visitas familiares en la
tos de distracción: TV, vídeos, juguetes, material de sala de adaptación al medio y en el domicilio del
dibujo, libros, etc. La distracción del niño es un pro- paciente puede ser contraproducente para el con-
cedimiento coadyuvante en la analgesia postope- fort del niño, por lo que deberían estar limitadas
ratorio infantil. durante las primeras 24 horas de postoperatorio.
Aunque se ha aconsejado la presencia de fami- Una de las principales causas de aparición de
liares hasta la inducción anestésica del niño, esta dolor postoperatorio en el domicilio es la infrava-
124 L. Barbero Roldán y cols.
loración del dolor por parte de los padres así como trados preincisionalmente o en el intraoperatorio
una menor administración de los fármacos anal- estén ejerciendo su máximo efecto en el momento
gésicos prescritos o darlos a intervalos de tiempo del despertar. Este punto es de vital importancia
mayores de lo indicado(12-14). Por todo ello, la fami- especialmente si se han empleado fármacos anal-
lia debe ser instruida en la valoración y seguimiento gésicos intraoperatorios de corta duración o que
continuado del dolor en el domicilio. Hay que insis- favorezcan la aparición de hiperalgesia en el pos-
tir en la administración de analgésicos en interva- toperatorio (remifentanilo).
los fijos durante los 2-3 primeros días de posto- Aparte del enfoque farmacológico se tiene
peratorio. Se debe luchar contra la idea que el dolor que considerar, en el enfoque preventivo, evitar
postoperatorio (PO) es “normal” y que es menos situaciones o procedimientos que aumenten la
peligroso que los posibles efectos secundarios de intensidad de la ansiedad en el niño o la fre-
los analgésicos. cuencia de aparición de efectos secundarios. Situa-
ciones que conllevan un aumento en la percep-
Identificación de procedimientos dolorosos ción de dolor postoperatorio pero fácilmente evi-
en CMA pediátrica tables son, por ejemplo:
El dolor postoperatorio es un dolor programa- Ansiedad. En niños no premedicados por la sepa-
do y, por lo tanto, predecible. Su intensidad está ración de padres al entrar en quirófano, funda-
sometida a múltiples variables. Sin embargo, deter- mentalmente en niños con experiencias quirúrgi-
minados procedimientos quirúrgicos pediátricos se cas traumáticas previas. Hay que administrar pre-
caracterizan por un dolor más acusado, su identifi- medicación ansiolítica y valorar la presencia de un
cación nos permitirá una mejor planificación de la familiar hasta la inducción anestésica.
estrategia analgésica (Tabla I). Dolor por realización de procedimientos anestési-
cos. Administrar fentanest intranasal 0,5-1 μg/kg
Analgesia (10 m antes) en área prequirúrgica(16, 17). Pomada
EMLA para venopunción o infiltraciones cutáneas
Analgesia preventiva (45 m antes).
Basada en la administración preincisional de fár- Irritabilidad o apatía por hambre o sed. Por tiem-
macos analgésicos a fin de producir una reducción pos de ayuno a líquidos y sólidos excesivos tanto
en la liberación de mediadores del dolor y dismi- en el pre como en el postoperatorio. Hay que ajus-
nuir así las necesidades de analgésicos en el perío- tar tiempos de ayuno a la hora prevista de inter-
do postoperatorio. Aunque su planteamiento es vención, especialmente en verano en zonas geo-
lógico, su efectividad está controvertida(15). gráficas con elevada temperatura ambiental y en
En lo que no hay ninguna duda es que se deben los pacientes que se operen en horario de tarde. En
emplear técnicas y fármacos anestésicos intraope- el postoperatorio es preferible iniciar la ingesta de
ratorios de forma rutinaria en cualquiera de sus líquidos y/o sólidos “a demanda” del paciente, antes
modalidades para prevenir la aparición del dolor que dejar pautados por parte médica tiempos fijos
postoperatorio. En CMA, la mayoría de las inter- para el inicio de ingesta oral. Así mismo se debe ins-
venciones tienen una duración media de 30-45 m truir también a los familiares para que no intenten
,esto hace que los fármacos analgésicos adminis- forzar el inicio de la ingesta oral.
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en cirugía pediátrica ambulatoria 125
Cirugía general
Hernia inguinal, supraumbilical + ++ –
Hernia umbilical + ++ –
Endoscopias + – –
Frenillo lingual + – –
Tumores cutáneos, nevus, pilomatrixoma + – –
Patología ungueal, uña incarnata + ++ –
Perianal
Pólipos + – –
Fístulas, fisuras, quiste pilonoidal – ++ +++
Urología
Cistoscopias, adherencias prepuciales, frenillo + – –
Fimosis, hipospadias leve + ++ –
Varicocele, hidrocele + ++ –
Orquidopexia – ++ +++
Ginecología
Adherencias vaginales + – –
Traumatología
Retirada de material + ++ –
Sindactilia + ++ –
Artroscopias + ++ +++
ORL
Adenoidectomía, drenajes timpánicos + – –
Patología pabellón auricular + ++ –
Amigdalectomía, septoplastia – ++ +++
Oftalmología
Conductos lacrimales + – –
Estrabismos + – –
Médica
Punción medula ósea – ++ +++
Punción lumbar, medicación intratecal + ++ –
TC, RMN – – –
Ambiente agresivo para el niño. Por quitarles o sepa- gas), etc. A los niños se les debe permitir entrar en qui-
rarles de sus “mascotas” (muñecos, cojín), utilización rófano con sus “mascotas” y procurar música ambien-
de palabras con un fuerte componente emocional tal adecuada para la edad del paciente(18), hay que evi-
(“aguja”, “pinchacito”), ruido ambiental excesivo, tar sonidos estridentes y palabras “agresivas” para el
visualización de material de venopunción (agujas, jerin- niño y no dejar a la vista material de venopunción.
126 L. Barbero Roldán y cols.
Presencia de “seres” desconocidos. El personal de dolor debe evaluarse en forma continua y debe
quirófano debe estar sin mascarillas o por lo menos registrarse en las gráficas del enfermo como un signo
bajadas hasta la inducción anestésica y después del vital más.
despertar quirúrgico, para que el niño pueda reco-
nocer las caras del personal sanitario.
Vómitos. Evitar si es posible N2O, etomidate, PAUTAS DE ANALGESIA MULTIMODAL
neostigmina, opiáceos. Administración profiláctica En el campo de la CMA, la analgesia postope-
de antieméticos en pacientes de riesgo. ratoria multimodal es el procedimiento más emple-
Estridor, dolor de garganta. Por intubaciones trau- ado actualmente. La combinación de técnicas y
máticas o manguitos de tubos endotraqueales con medicamentos potencia el efecto analgésico, con-
excesiva presión(6). Hay que utilizar métodos de ven- siguiendo una mejor analgesia postoperatoria y con
tilación no invasiva como mascarillas laríngeas o menos efectos colaterales. La analgesia multimodal
faciales cuando sea posible; tubos sin neumotapón comprende la combinación de técnicas de ALR y la
o de baja presión(19). administración de fármacos analgésicos, realizados
Dolor abdominal. Por distensión gástrica tras ven- y administrados antes o durante el procedimiento
tilación con mascarilla facial o laríngea. Aspirar por quirúrgico(7,20) como, por ejemplo:
sonda orogástrica antes de despertar al niño. • AAP/AINE y opioides EV durante la cirugía.
Escalofríos. Por enfriamiento del paciente secun- AAP/AINE solos o con opioides menores en el
dario a temperatura ambiental baja. postoperatorio.
Mialgias. Por diversas causas, entre ellas el uso • Bloqueos de nervios periféricos o plexos perio-
de la succinilcolina(6). peratorios con anestésicos locales de larga dura-
Agresión a su intimidad. Por estar desnudos ción más AAP/AINE solos o con opioides meno-
delante de extraños en el despertar. Siempre que res en el postoperatorio.
sea posible hay vestir al niño con su ropa antes del • Bloqueos anestésicos centrales perioperatorios
despertar anestésico. con anestésicos locales de larga duración y adyu-
Visualización de la zona operada en el postope- vantes, más AAP/AINE por vía oral en el pos-
ratorio inmediato. Hay que procurar vestir al niño toperatorio.
antes del despertar anestésico (“ojos que no ven, Complementación en hospital y sobretodo en
corazón que no siente”, refranero popular). domicilio con métodos no farmacológicos, aplica-
ción de frío, técnicas de relajación, métodos de dis-
Analgesia multimodal tracción, etc.
La prevención y tratamiento del dolor se opti- Para el control del dolor PO en CMA, en pacien-
miza a través de un enfoque multimodal, utilizan- tes adolescentes seleccionados, intervenidos de pro-
do de forma asociada las diferentes técnicas y fár- cedimientos quirúrgicos asociados a dolor intenso,
macos existentes: anestésicos locales (AL), opioides, se ha propuesto la utilización de elastómeros o bom-
AINE, analgésicos antipiréticos (AAP), fármacos coad- bas de PCA para administración de fármacos anal-
yuvantes y métodos no farmacológicos, de una gésicos (vía endovenosa o subcutánea ) o anesté-
manera planificada, segura y adaptada a las nece- sicos locales vía perineural o por infiltración heri-
sidades de cada niño. Esto implica además que el da quirúrgica(21,22).
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en cirugía pediátrica ambulatoria 127
TABLA II Principales indicaciones de técnicas ALR para analgesia postoperatoria en CMA pediátrica
Tópica
Cremas (EMLA) Punciones, fimosis
Gotas (AL, AINE) Estrabismo, mucosa nasal
Pulverización Amigdalectomía, fimosis
Irrigación Quemaduras, heridas quirúrgicas
Bloqueos periféricos
Ilioinguinal e Iliohipogástrico Hernia inguinal, hidrocele, quistes de cordón
+ infiltración escrotal Orquidopexias
Dorsales del pene Fimosis, frenillo, hipospadias leve
Paraumbilical Hernia umbilical, epigástrica, estenosis píloro
Plexo braquial Cirugía de EESS, bloqueo simpático continuo
N. mediano, cubital, radial Complemento de fallos en bloqueo
Plexo braquial. Cirugía correspondiente a la zona inervada
Ileofascial, Femoral Biopsias muslo, cirugía de fémur y rodilla
Ciático Cirugía distal a la rodilla
Auricular Cirugía del pabellón auricular
Anestesia regional EV
Anestésicos locales EV Fracturas cerradas de EESS
Bloqueos centrales
Epidural caudal o lumbar Cirugía infraumbilical, EEII o genital
Intradural Cirugía perianal (silla de montar)
Cirugía infraumbilical si hay riesgo de apneas centrales
TABLA III Dosis de los principales anestésicos locales (aminoamidas) en niños, excluidas técnicas regional EV
y bloqueo intradural(27)
Aminoamidas Concentración Dosis Dosis máx. sin Dosis máx. con Latencia Duración
% habitual (mg/kg) adrenalina adrenalina media (min) (H)
Las técnicas de ALR producen una excelente por vía perimedular apenas produce alteraciones
analgesia durante las primeras horas de postope- hemodinámicas antes de los 7 años.
ratorio. Sin embargo al desaparecer el efecto anal- Ropivacaína y levobupivacaína están despla-
gésico de los fármacos empleados, puede aparecer zando a la bupivacaína racémica, ya que presentan
dolor intenso superior al esperado, situación agra- una menor incidencia de efectos secundarios, menor
vada por el hecho de suceder normalmente cuan- toxicidad neurológica y cardíaca, y una menor dura-
do el paciente se encuentra en su domicilio. Para ción e intensidad del bloqueo motor con una poten-
evitar esta situación se debe iniciar el tratamiento cia analgésica similar a la bupivacaína(9,30-32). Ropi-
con analgésicos por vía oral/rectal antes de la fina- vacaína a bajas concentraciones tiene actividad vaso-
lización de los efectos de las técnicas de ALR. En constrictora(33).
pacientes adolescentes seleccionados se pueden Los AL con vasoconstrictores (VC) no se deben
emplear técnicas de bloqueo continuo (perineural utilizar en zonas con vascularización terminal. En
o de herida quirúrgica) mediante elastómeros o caso de administrarse erróneamente se debe pro-
bombas de PCA. curar un bloqueo simpático continuo con anesté-
Dado que en cirugía mayor ambulatoria (CMA) sico local (AL), mediante bloqueo axilar o epidural
pediátrica se tratan pacientes desde los seis meses (lumbar-caudal) según la localización. En nuestra
de edad hasta la adolescencia, las dosificaciones de experiencia tenemos un caso de bloqueo de ner-
AL superiores a las de adulto sólo son aplicables para vios dorsales del pene, con infiltración errónea de
niños con peso menor de 20 kg, las dosis deben ser AL con VC para una intervención de hipospadias (6
reducidas progresivamente entre los 20 y 40 kg y años-20 kg) que produjo intensa isquemia del pene.
aplicar dosis igual que en adultos a partir de los 40 Repitiendo el bloqueo sólo con nitroglicerina (0,6
kg de peso(28). En pacientes con obesidad ajustar mg en 3 ml de SF) se solucionó la complicación en
dosis al peso teórico ideal. 10 m y sin alteraciones hemodinámicas ni secuelas
Las concentraciones óptimas de levobupivaca- en la zona afectada.
ína y ropivacaína para producir una máxima dura-
ción analgésica con un mínimo bloqueo motor son BLOQUEOS NERVIOSOS EN CMA PEDIÁTRICA
de 0,15-0,2% en niños(29). El bloqueo simpático La descripción de los bloqueos periféricos y cen-
inducido por los anestésicos locales administrados trales en pediatría así como fármacos y dosis a
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en cirugía pediátrica ambulatoria 129
emplear se explican en el capítulo anterior de esta deberá hacerse con mucha precaución, puesto que
monografía; recomendamos además, por su ampli- produce hiperemia, lagrimeo y signos de iritis que
tud, su estudio en los diferentes libros y bibliogra- desaparecen en 2-10 días(37).
fía específica existente. La crema EMLA para alcanzar su máxima efec-
Comentaremos técnicas “menores” que por su tividad debe ser aplicada con 60 m de anticipación
sencillez y simplicidad a menudo son olvidadas a y con cura oclusiva. Su efecto permanece durante
pesar de que pueden ser tan efectivas y con meno- 4 horas(38).
res complicaciones que técnicas “mayores”. Dosis recomendadas son de 1-2 g por cada 10
cm2 de piel sin sobrepasar los 16 g. Niños de 3-12
Anestesia tópica meses no sobrepasar los 2 g y no emplear sobre
En oftalmología, colirios de oxybuprocaína 0,4% áreas superiores a 16 cm2; no exceder el tiempo de
o diclofenaco 0,1% proporcionan buena analgesia oclusión más de 4 horas(39). En recién nacidos o neo-
postoperatoria y se asocian a una menor inciden- natos, dosis hasta 0,5-1 g y con un tiempo de oclu-
cia de náuseas y vómitos(34). Sin embargo, la admi- sión de 30 minutos(40). En los tests intradérmicos su
nistración tópica de ketorolaco 0,5% o ametocaí- utilización es controvertida por la posible interfe-
na 0,5% no producen control del dolor postope- rencia en lectura de los resultados. Su aplicación
ratorio comparados con placebo(35). con un espesor de 2 mm proporciona analgesia sin
La anestesia tópica se puede usar en la nariz y interferir en los resultados(41).
en la nasofaringe antes de pasar un tubo orotra-
queal(36), en cirugía del glande, adenoideas o amig- Infiltración cutánea
dalar, en quemaduras o heridas quirúrgicas. La infiltración cutánea es utilizada en el cierre
de heridas quirúrgicas, traumatismos, tumores cutá-
EMLA neos, etc. La utilización de AL con VC antes de la
Proporciona analgesia tanto en piel sana como incisión quirúrgica facilita la ausencia de sangrado,
en lesionada, aunque en este caso y en su aplica- mejorando la visión del campo quirúrgico y acor-
ción sobre mucosas la absorción es rápida. Útil para tando el tiempo de intervención. Los VC están con-
procedimientos superficiales como: punción veno- traindicados en zonas con vascularización terminal.
sa, arterial o punción IM, circuncisión neonatal o
adherencias prepuciales, miringotomías, timpano- Anestesia por irrigación en la herida quirúrgica
tomías o inserción de drenajes timpánicos; facili- Se irriga el anestésico local directamente sobre
ta la infiltración de planos más profundos, biopsias la herida quirúrgica antes de cerrarla, o se aplica en
renales o punciones raquídeas. Debe ser usada aerosol. Sobre superficies cutáneas donde se han
sobre pieles intactas y con precaución en pieles obtenidos injertos cutáneos también es útil(36).
traumatizadas, inflamadas o mucosas, por su poten-
cial toxicidad sistémica debida a su rápida absor- Infiltraciones de planos quirúrgicos
ción. En heridas contaminadas, la crema EMLA pro- Realizadas por el equipo quirúrgico al inicio de
voca una respuesta inflamatoria exagerada, pre- la intervención o al final coincidiendo con el cierre
disponiendo por tanto al desarrollo de infecciones. de los planos quirúrgicos. Al inicio de la interven-
Cuando se aplique en zonas cercanas a los ojos ción tienen la ventaja de disminuir los requeri-
130 L. Barbero Roldán y cols.
pediátrica, teniendo una eficacia similar entre sangrado en los pacientes tratados con AINE en el
ellos(42). Diferentes estudios han mostrado una postoperatorio de amigdalectomía(9). Sin embargo,
potencia analgésica igual o superior a la del para- en una revisión Cochrane reciente se concluye que
cetamol(42,43,45-47), consiguiéndose mejor analgesia los AINE no alteran significativamente la hemorra-
con la combinación de un AINE y un AAP que con gia perioperatoria que requiere intervención qui-
cualquiera de los dos fármacos por separado(9,43,46). rúrgica ni la hemorragia que no requiere interven-
La utilización conjunta de dos AINE no produce ción quirúrgica. La utilización de AINE se asocia con
potenciación analgésica y sí sumación de efectos una menor incidencia de NVPO(50).
secundarios. Como los AAP tienen efecto “techo“
en su efectividad analgésica, su efecto antiinflama- Opioides
torio facilita la analgesia postoperatoria. Son fár-
macos muy útiles en CMA, especialmente en com- Tramadol
binación con bloqueos locorregionales(9). Opiáceo débil con una potencia analgésica
El ácido acetilsalicílico (AAS) y sus derivados no media, similar a la petidina, oxicodona, ketamina o
se recomiendan por el peligro (cuestionado en la AINE(52,53), pero con una menor incidencia de efec-
actualidad) de provocar un síndrome de Reye(48,49). tos secundarios que otros opiáceos. En los niños, la
Los AINE se deben evitar en niños menores de incidencia de náuseas y vómitos es similar a la obser-
6 meses, antecedentes de alergia a AINE, antece- vada en adultos, y no se han reportado casos de
dentes de atopia grave o pólipos nasales, en caso depresión respiratoria o sedación excesiva(52).
de deshidratación, hipovolemia, fallo renal o hepá- Tramadol se puede administrar en pediatría por
tico, asma severo o que precise medicación conti- vía oral, rectal o endovenosa, no existiendo una
nuada, úlcera péptica, si existen alteraciones de la diferencia clara de eficacia entre las tres vías(52-54).
coagulación o hemorragia activa(9). Indicado para dolor moderado-intenso asociado a
La utilización de AINE puede alterar la función otros analgésicos. En niños, la incidencia de náu-
plaquetaria, esto se debe tener en cuenta en caso seas y vómitos es similar a la observada en adultos
de cirugías sangrantes, ya que se ha atribuido un (25% de los pacientes), y no se han reportado casos
ligero aumento de incidencia de reintervención por de depresión respiratoria o sedación excesiva(52).
132 L. Barbero Roldán y cols.
Administrado por vía epidural lumbar 0,5-1 mg/kg tos o depresión respiratoria tardía especialmente
o por vía caudal de 0,5-1,5 mg/kg permite una anal- con mórficos hidrosolubles) no aconseja su utili-
gesia satisfactoria durante 6-12 h. La administra- zación en CMA pediátrica.
ción por vía caudal produce una gran absorción del Fentanilo 0,5-1 μg/kg en dosis única por vía
fármaco, por lo que hay autores que indican que caudal, potencia la acción de los AL pero no incre-
no ofrece ventajas sobre la administración endove- menta la duración de la analgesia. La utilización de
nosa(55). coadyuvantes como clonidina o ketamina epidural
proporciona una mayor calidad y duración analgé-
Codeína sica sin los efectos secundarios de los mórficos.
Útil en dolor leve-moderado. Dada su escasa
potencia analgésica en monoterapia se deberá usar
siempre asociada a paracetamol o a un AINE. Su FÁRMACOS ADYUVANTES CON ACCIÓN
elevado poder antitusígeno puede ser beneficio- ANALGÉSICA
so o perjudicial según cada paciente. Su gran varia-
bilidad en la metabolización y la posibilidad de Corticoesteroides
acumulación de metabolitos no la hacen reco- Indicados cuando el proceso inflamatorio sea
mendable para su uso prolongado en pediatría la causa determinante del dolor o contribuya a su
como analgésico(56, 57). Dosis: 0,5-1 mg/kg cada 4- mantenimiento; en intervenciones orofaciales en
6 h oral/rectal. las que el edema de mucosa puede comprometer
la función respiratoria, mejoran además el estado
Remifentanilo, alfentanilo, fentanilo, morfina de ánimo. Se discute si poseen propiedades anal-
Utilizados sólo para el control del dolor severo gésicas intrínsecas. Se utilizan en forma de infil-
postoperatorio inmediato en la unidad de reani- tración local. Administración EV, oral o tópica. La
mación y bajo monitorización. La persistencia del administración preoperatoria de dexametasona por
dolor severo controlado sólo con opioides poten- vía endovenosa (0,5 mg/kg) en amigdalectomías
tes implica el ingreso hospitalario. disminuye la incidencia de dolor, náuseas y vómi-
La administración transdérmica de parches de tos postoperatorios y facilita el inicio de la inges-
fentanilo no está indicada en CMA, ya que presen- ta oral. La dosis mínima eficaz para el control sólo
ta un largo período de latencia y de eliminación. El de náuseas y vómitos es 0,05 mg/kg(58,59). Dosis
fentanilo se ha comercializado en forma de citrato única de corticoesteroides no produce efectos
para ser administrado por vía transmucosa oral por secundarios(60).
medio de caramelos, a dosis de 5-10 mcg/kg, para
el tratamiento de picos puntuales de dolor intenso. Clonidina
A efectos prácticos debemos considerarlo como si Puede administrarse vía oral, IM, rectal, epi-
fuese una administración de bolus EV, por lo que dural, endovenosa o transdérmica. Tiene efecto anal-
no estaría indicado en el postoperatorio de CMA gésico intrínseco. Se ha utilizado como premedi-
Los mórficos por vía epidural prolongan el efec- cación anestésica por vía oral en niños a dosis de 2-
to analgésico pero la aparición de efectos secun- 4 μg/kg por su efecto sedante obteniéndose ade-
darios (retención de orina, prurito, náuseas, vómi- más una disminución de los requerimientos anal-
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en cirugía pediátrica ambulatoria 133
gésicos postoperatorios durante 12 horas, pero a gesia sin efectos secundarios (depresión respirato-
costa de un mayor nivel de sedación. ria, alteraciones HDC, neurológicas o psicóticas). La
Clonidina es un excelente sustituto de los opioi- duración de sus efectos analgésicos es variable estan-
des en la anestesia epidural asociada a anestésicos do notificados tiempos entre 5-20 horas.
locales, con la ventaja de no producir prurito, reten- Ha de utilizarse sin conservante por vía epidu-
ción urinaria o depresión respiratoria, aunque hay ral; no está comercializada a nivel estatal.
reportados dos casos en la literatura de apneas atri- Dosis recomendada vía caudal: 1 mg/kg si se
buidas a clonidina por vía caudal en neonatos con usa sola, 0,5 mg /kg asociada a AL(14,65).
dosis de 1,25 y 2 μg/kg, por lo que se recomien-
da no utilizarla en menores de 1 año o con menos Neostigmina
de 10 kg de peso Utilizada por vía caudal a dosis de 1 μg/kg, dosis
Por vía caudal asociada a AL a 1 μg /kg produ- superiores incrementan la analgesia y sus efectos
ce analgesia efectiva entre 5-12 h. No potencia los secundarios, náuseas y vómitos. A dosis de 2 μg/kg
efectos HDC de los AL por vía epidural se alcanza un porcentaje de náuseas y vómitos del
Por vía epidural (caudal-lumbar) ha de utili- 60% de los pacientes, inadmisible para su utiliza-
zarse sin conservantes. A nivel estatal no está comer- ción en CMA. Su utilización en bloqueos periféri-
cializada, por lo que se debe solicitar como medi- cos no ha demostrado eficacia(65).
cación extranjera.
Sus efectos secundarios (hipotensión, bradicar- Midazolam
dia y sedación) son dosis dependientes, por lo que Utilizado por vía transmucosa, nasal, EV y epi-
no se aconseja administrar dosis superiores a 2 dural.
μ/kg(61). Empleada en neonatos (1 μg/kg) junto con Por vía epidural tiene efecto analgésico intrín-
bupivacaína isobara a nivel espinal consigue un seco. Dosis por vía caudal: 50 μg/kg prolonga la
aumento de la duración del bloqueo al doble, sin analgesia postoperatoria hasta 21 h. Su utilización
un aumento significativo de la sedación(62). ha de ser restringida por no estar demostrada la
La administración de clonidina a 1 μg /kg con ausencia de neurotoxicidad a medio-largo plazo(65).
AL para bloqueos periféricos (n. ilioinguinal-hilio-
hipogástrico) no ha demostrado ventajas sobre la
utilización de bupivacaína sola. La utilización de FÁRMACOS NO ANALGÉSICOS
dosis superiores podría tener efectos significativos Dentro del confort postoperatorio está la pre-
probablemente debidos a su absorción vascu- vención y el tratamiento de las náuseas o vómitos
lar(63,64). postoperatorios (NVPO).
En pacientes con antecedentes de NVPO pre-
Ketamina vios y en intervenciones emetizantes como cirugía
Utilizada por vía oral, IM, EV o epidural. Por vía del oído medio, estrabismo, amigdalectomías y
epidural tiene efecto analgésico intrínseco. Sus efec- orquidopexias hay que evitar, si es posible, situa-
tos secundarios son dosis dependiente. ciones y fármacos emetizantes como:
Por vía epidural, con dosis de 0,5 mg/kg se • N2O, etomidate, neostigmina, tramadol, mór-
obtiene una prolongación importante de la anal- ficos (EV o epidurales).
134 L. Barbero Roldán y cols.
TABLA VII Fármacos con acción antiemética(8,66) Existe una larga lista de posibilidades analgési-
Ondansetron 0,1 mg/kg EV, oral cas no farmacológicas, como:
Droperidol 0,075 mg/kg EV
Recursos psicológicos
Metoclopramida 0,1 mg/kg EV, oral
Desde la sofronización, hipnosis, psicoterapia o
Dexametasona 0,05 mg/kg EV, oral
Difenhidramina 0,5-1 mg /kg EV, oral
la presencia animosa y amistosa del personal sani-
tario. Dependerán de la maduración cognoscitiva
del niño y de su estado clínico. Se trataría de cari-
• Dilatación gástrica, deglución de restos hemá- cias, informar con un lenguaje adecuado, narración
ticos en intervenciones oro-naso-faríngeas. de cuentos, permitir la presencia de familiares y
• Ayunos prolongados, cetosis. “mascotas”(70,71).
La utilización de AINE o de AL intraoperatorios se
asocia con menos NVPO de forma significativa, hecho Métodos físicos
que puede ser debido a una mejoría en la analgesia Se incluyen programas de ejercicios aeróbicos
postoperatoria o a un uso menor de opiáceos intrao- y de fortalecimiento, así como TENS (estimulación
peratorios y, por consiguiente, una reducción de los eléctrica nerviosa transcutánea):
efectos secundarios de éstos. La eficacia de técnicas • El ejercicio físico produce una mejoría en la
de acupuntura transcutánea en población pediátrica, mecánica corporal, sueño y ánimo.
para el control de NVPO, es controvertida(67, 68). • El TENS puede ser utilizado para muchas for-
mas de dolor localizado. Es bastante seguro,
aunque su eficacia en diversas situaciones es
ANALGESIA COADYUVANTE NO controvertida(69).
FARMACOLÓGICA En neonatos estímulos táctiles como mecer,
Varios métodos no farmacológicos pueden ser masajes, abrazar, proporcionan estímulos no dolo-
usados para aliviar el dolor, el miedo y la ansiedad. rosos que compiten con los estímulos dolorosos y,
Pueden no servir para algunos niños y no deberían por lo tanto, mitigan la percepción del dolor. La
ser usados como excusa para retirar o no utilizar los música proporciona un estímulo auditivo que puede
analgésicos cuando son apropiados. modular la percepción del dolor(72).
sales del pene, comparadas con técnicas caudal anestésico local (AL) con vasoconstrictor o la
o epidural, son las más indicadas ya que pro- realización de un bloqueo caudal con AL y
porcionan una eficacia similar pero con menos adyuvantes si se prevé un dolor postopera-
efectos secundarios (bloqueo motor, retención torio intenso.
urinaria) y una menor incidencia de posibles com- • Los pacientes con factores predisponentes de
plicaciones ligadas a la técnica. La aplicación de hiperalgesia son tributarios de un escalón anal-
crema EMLA en neonatos-lactantes 60 min antes gésico superior al habitual(8).
de la intervención también es eficaz(73,74). Como conclusión, en CMA pediátrica y dado
• En la anestesia epidural caudal hay una unifor- que el período postoperatorio transcurre principal-
midad en los niños menores de 7 años, entre mente en el domicilio del paciente, utilizaremos las
los volúmenes anestésicos administrados y los técnicas y fármacos que a igual efectividad analgé-
niveles metaméricos alcanzados. A partir de los sica ocasionen menos complicaciones y efectos
7 años y dada la gran variabilidad anatómica secundarios.
que se produce por efecto del crecimiento, esta
relación se pierde, por lo que para intervencio-
nes abdominales en pacientes de edad superior ESCALAS Y TABLAS ANALGÉSICAS
a los 7 años es preferible la realización de téc- Escala analgésica en función del dolor posto-
nica epidural lumbar frente a epidural caudal peratorio previsto.
para intervenciones con dolor postoperatorio
intenso. Técnicas de anestesia locorregional
• En cirugía umbilical, especialmente en niños Utilización de las técnicas de ALR más ade-
mayores de 7 años, es difícil alcanzar un nivel cuadas para el tipo de cirugía y de paciente, si no
analgésico adecuado por vía caudal, por lo que hay contraindicación, en todos los procedimien-
el bloqueo paraumbilical por su sencillez, efi- tos quirúrgicos. Iniciar el tratamiento del dolor
cacia y menores efectos secundarios sería la téc- postoperatorio con la administración de analgési-
nica más indicada. La analgesia epidural lum- cos perioperatorios. Añadir medicación analgési-
bar, debido a la mayor posibilidad de yatroge- ca un función del tipo del dolor postoperatorio
nia y de efectos secundarios, parece despro- previsto.
porcionada su utilización.
• En cirugía perianal con pacientes adolescen- Dolor postoperatorio leve-moderado
tes seleccionados que precisen sedación leve • Analgésico antipirético + AINE: ibuprofeno oral
se puede realizar una anestesia intradural en 10 mg/kg/6-8 h máx. 40 mg/kg/día; napro-
“silla de montar” con bupivacaína hiperba- xeno 5-10 mg/kg/12 h oral.
ra al 0,5% (0,5-0,3 ml) que al afectar solo a
metámeras sacras distales no produce blo- Dolor postoperatorio moderado-intenso
queo motor de EEII. En niños que precisen • Analgésico antipirético más AINE: ketorolaco 0,5
sedación profunda para su realización es pre- mg/kg/6 h oral, máximo 5 días (nefropatia);
ferible la combinación de anestesia general ibuprofeno oral 10 mg/kg/6-8 h, máximo 40
más infiltración de la zona quirúrgica con mg/kg/día; nproxeno 5-10 mg/kg/12 h oral.
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en cirugía pediátrica ambulatoria 137
Cirugía general
Hernias epigástrica y umbilical Bloqueo umbilical Paracetamol Ibuprofeno
Hernia inguinal, Hidrocele Bl. ileoinguinal + Ileohipogástrico Paracetamol Ibupofeno
Tumores cutáneos Infiltración local Paracetamol Ibuprofeno
Patología ungueal Infiltración local Paracetamol Ibuprofeno
Cirugía perianal
Niños con AG Infiltración local Paracetamol + AINE Tramadol
Adolescentes con sedación Intradural en “silla de montar” Paracetamol + AINE Tramadol
Urología
Criptorquidia Bl. ileoinguinales Paracetamol Tramadol
+ infiltración escroto + Ibuprofeno o codeína
Varicocele Infiltración planos Paracetamol Tramadol
quirúrgicos + Ibuprofeno o codeína
Fimosis, hipospadias leve Dorsales del pene o Paracetamol Ibuprofeno
anillo subcutáneo EMLA
Traumatología
Sindactilia, polidactilia Infiltración local Paracetamol Ibuprofeno
Artroscopias AL intraarticulares Paracetamol + AINE Tramadol
Plastias lig. cruzados Perineural continuo nervio femoral Paracetamol + AINE Tramadol
(adolescentes)
Extracción material Infiltración local Paracetamol Ibuprofeno
ORL
Adenoidectomía, DTT Paracetamol Ibuprofeno
Amigdalectomía Paracetamol Tramadol
Ibuprofeno
Patología pabellón Bl. pabellón Paracetamol Ibuprofeno
auricular auricular
Oftalmología
Estrabismos Colirios AL Colirios AINE Ibuprofeno
+ paracetamol
Conductos lacrimales Colirios AL Paracetamol Ibuprofeno
Médica
Punción médula ósea Infiltración local o EMLA Paracetamol + AINE Tramadol
Punción lumbar Infiltración local o EMLA Paracetamol Ibuprofeno
• Rescate: codeína 0,5-1 mg/kg/4-6 h oral, rec- – Técnicas de bloqueos nerviosos periféricos
tal. Tramadol 1-1,5 mg/kg/6 h oral. con catéteres para perfusión continua. En blo-
queos centrales, utilización de ketamina (sin
Dolor postoperatorio intenso conservantes ) o clonidina epidural.
• AAP más AINE orales con opiáceos leves (codeí- – PCA o elastómeros, para infusión continua de
na, tramadol). analgésico EV o de anestésico local (AL) en
• En pacientes seleccionados: bloqueos periféricos.
138 L. Barbero Roldán y cols.
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8 Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios
E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
ÍNDICE
1. Introducción
2. Arsenal terapéutico farmacológico
3. Período perioperatorio. Técnicas de administración de la anestesia local
4. Otros fármacos coadyuvantes
5. Nuevas técnicas de administración
6. “Pre-emptive” analgesia
7. Otorrinolaringología
8. Cirugía general
9. Cirugía urológica
10.Cirugía ginecológica
11.Cirugía vascular
12.Cirugía maxilofacial
13.Cirugía oftalmológica
14.Bibliografía
odo peroperatorio. La incisión quirúrgica es un even- más frecuentes en cirugía mayor ambulatoria (CMA),
to traumático que desencadena una respuesta pro- no sólo en el período postoperatorio inmediato sino
funda simpática e inflamatoria. La respuesta infla- en el período más tardío cuando el paciente se halla
matoria activa los receptores periféricos que trans- en el domicilio. Existe el concepto equivocado de
miten el estímulo doloroso, amplificando el proce- que los procesos quirúrgicos realizados en cirugía
so inflamatorio y potenciando la aparición de la ambulatoria son poco dolorosos, sin embargo la
hiperalgesia debido a la sensibilización central. práctica clínica diaria y la literatura refieren un alto
INCISIÓN QUIRÚRGICA: porcentaje de pacientes con dolor, incluso hasta el
séptimo día del postoperatorio.
RESPUESTA SIMPÁTICA E INFLAMATORIA Es difícil cuantificar la incidencia del dolor pos-
↓ toperatorio. Diversos autores coinciden en señalar
(+) Receptores periféricos
una elevada incidencia, tanto en la población adul-
↓
Amplificación de transmisión del dolor ta como en la pediátrica. Se calcula que entre un
(plasticidad) 17% y un 33% de pacientes, presentan dolor agudo
↓ postoperatorio con una intensidad de moderada
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL del DOLOR a severa a su llegada al domicilio tras CMA(1). Tam-
bién está documentado el dolor como un factor de
La liberación de catecolaminas producida por riesgo del ingreso no programado en CMA(2,3).
el estímulo nocivo incrementa el consumo de oxí- El insuficiente control del dolor va a provocar:
geno y pone en marcha el estrés neuroendocrino, 1. Limitación de la movilización del paciente.
amplificando la actividad metabólica con la consi- 2. Compromiso del funcionalismo pulmonar.
guiente repercusión en los diferentes órganos y sis- 3. Aumento de la morbilidad.
temas, cuyo resultado final será una mayor mor- 4. A largo plazo: aumento del riesgo de desarro-
bilidad y mortalidad postoperatoria. llar dolor crónico post-quirúrgico, siendo la seve-
ridad del dolor postoperatorio un buen indi-
Objetivos cador del riesgo de cronificación.
Los objetivos principales en todo el proceso pos- El dolor de moderada-severa intensidad en el
toperatorio serán la seguridad, la confortabilidad período postoperatorio aumenta el riesgo de la inci-
del paciente y el mínimo de complicaciones. Defi- dencia de complicaciones respiratorias(4) y cardio-
nimos el confort postoperatorio como un estado de vasculares más frecuentes, como son la HTA y las
ausencia de ansiedad, un adecuado control del dolor arritmias, pudiendo descompensar las coronario-
y la reducción de los efectos secundarios de los anal- patías estables(5).
gésicos. Las complicaciones gastrointestinales, como
Es importante resaltar que una de las causas más el íleo paralítico, se asocian sobretodo a la cirugía
frecuentes de fracaso de la inclusión de determi- abdominal. Se debe a la respuesta inflamatoria local,
nados procedimientos quirúrgicos en los progra- los opioides y la estimulación del sistema simpáti-
mas de cirugía mayor ambulatoria se debe a la difi- co por dolor, que inhibirá el retorno de la función
cultad en el tratamiento del dolor agudo posto- gastrointestinal. Otra complicaciones muy frecuente
peratorio, siendo ésta una de las complicaciones en la cirugía ambulatoria son las náuseas y los vómi-
Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios 143
tos postoperatorios, las cuales disminuyen drásti- ficación del dolor mediante la sensibilización cen-
camente su incidencia si enfocamos el tratamiento tral, que lo ideal en aras de un mejor control del
del dolor basándolo en técnicas ahorradoras de dolor postoperatorio es el bloqueo completo desde
opioides(5). el comienzo hasta el final de la cirugía(6), hecho que
Los factores que influyen en la aparición, conseguiremos mediante la analgesia multimodal.
intensidad, cualidad y duración del dolor son los La analgesia multimodal o balanceada consiste
siguientes: en la administración simultánea de varios fármacos,
1. Derivados del paciente: la edad y el sexo deter- que actúan en distintos niveles, para conseguir anti-
minan la percepción del dolor post-quirúrgico, nocicepción (AINE, opioides fuertes y débiles, anes-
así como carácter físico y psíquico, los factores tésicos locales, paracetamol, antagonistas de los
emocionales, culturales y todas las intervencio- receptores NMDA como la ketamina y el dextro-
nes previas que aumenten la ansiedad del metorfan, y los agonistas α-2 como la clonidina),
paciente. bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espi-
2. Relacionados con el tipo de cirugía: la locali- nales de nocicepción, modificando la transmisión
zación, la duración de la cirugía, el tipo de inci- neuroespinal y activando el sistema inhibitorio des-
sión y la agresión intraoperatoria. cendente. En definitiva, se trata de usar diferentes
3. Relacionados con la técnica anestésica: duran- fármacos que produzcan efectos aditivos y actúen
te el período preoperatorio intervienen la pre- a diferentes niveles y con distintos mecanismos de
paración mediante la información y la preme- acción, con la finalidad de obtener unos efectos
dicación para disminuir la ansiedad; en el perí- sinérgicos que permitan reducir la dosis de cada fár-
odo intraoperatorio la anestesia-analgesia mul- maco, disminuyendo asimismo el riesgo de apari-
timodal, y en la fase postoperatoria la efectivi- ción de sus efectos secundarios.
dad del plan analgésico mediante técnicas y
analgésicos de larga duración. Las náuseas, los Combinación de fármacos en el dolor postoperatorio
vómitos, la retención de orina y la presencia de • AINE + opioides: mejor analgesia y menos efec-
dolor en la unidad de recuperación predispon- tos secundarios.
drán a la aparición de dolor en el domicilio. • Paracetamol + opioides: mejor analgesia y
4. Otras: actitud del personal sanitario y de los menos efectos secundarios.
medios técnicos. • Paracetamol + AINE: ligera mejoría al combi-
Factores determinantes de la severidad del dolor narlos.
• Agresividad de la intervención quirúrgica. • Paracetamol + opioide débil: eficacia cuestio-
• Tipo de anestesia. nada.
• Fármacos administrados en el período intrao- • AINE + opioide débil: eficacia cuestionada.
peratorio. La vía de administración analgésica más adecuada
• Grado de dolor percibido por el paciente. en el intraoperatorio y el postoperatorio inmediato
Los factores más importantes son el tipo de inter- en reanimación será la endovenosa y la vía oral, siem-
vención, la técnica quirúrgica y el plan anestésico. pre que ésta sea adecuada en el domicilio.
Tal es la influencia del estímulo sensitivo pro- La información que se le da al paciente tal como
ducido por la incisión y la inflamación en la ampli- se explica en el primer capítulo del libro es de vital
144 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
importancia para conseguir un mejor control del Hemos basado las recomendaciones en nues-
dolor. tra experiencia y en las conclusiones de estudios
El porcentaje de ingresos de pacientes someti- sobre técnicas analgésicas con nivel de evidencia A
dos a cirugía mayor ambulatoria (CMA) es bajo, o B, sin embargo no hemos despreciado las de evi-
gracias a la posibilidad de efectuar consultas al per- dencia menor, si presenta un interés bien como base
sonal sanitario especializado durante las 24 horas de estudios futuros más potentes o bien en casos
mediante soporte telefónico(1,7,8). Un buen control específicos, donde podrían ser de utilidad, amplián-
de la eficacia analgésica de los tratamientos pauta- dose nuestro arsenal terapéutico.
dos son las llamadas telefónicas, que también nos
servirán para la elaboración de guías de práctica clí-
nica, aunque éstas, según un metaanálisis reciente, ARSENAL TERAPÉUTICO FARMACOLÓGICO
son consideradas de dudosa utilidad (nivel de evi-
dencia C) cuando se utilizan de forma generaliza- Paracetamol
da, en contradicción con anteriores estudios(9). No Es el fármaco más utilizado en CMA, debido a
obstante, se han mostrado de gran utilidad si las sus pocos efectos secundarios, permitiendo dismi-
guías clínicas son el resultado de un amplio con- nuir las necesidades de AINE y opiáceos. Actúa inhi-
senso entre expertos de diferentes países y espe- biendo las COX a nivel central (COX-3) pero no a
cializados en cada una de las materias(10). nivel periférico, careciendo de actividad antiinfla-
Para diseñar una estrategia analgésica efectiva matoria. También parece inhibir la síntesis y los efec-
es de gran utilidad identificar claramente los facto- tos de diferentes mediadores químicos que sensi-
res que predisponen o favorecen la aparición de bilizan los receptores del dolor a los estímulos mecá-
dolor postoperatorio. nicos o químicos(11).
Fundamental es la información y la educación Se absorbe rápida y completamente tras su
no sólo del paciente sino de los familiares y acom- administración oral. Los antiácidos y la comida retra-
pañantes que se responsabilizarán de la ejecución san su absorción.
de la pauta analgésica. Es muy importante dar las
instrucciones a los pacientes de forma clara y sen- Antiinflamatorios no esteroideos
cilla evitando el uso inadecuado de la analgesia Grupo muy heterogéneo de fármacos con el
domiciliaria. mismo mecanismo de acción, inhibir las COX. Tie-
Debemos planificar la estrategia analgésica nen acción analgésica, antitérmica y antiinflama-
desde la fase preoperatoria en función de las nece- toria, aunque predominará una sobre la otra de
sidades de cada paciente; siempre se recomenda- forma diferente dependiendo del fármaco. Bloquean
rá la analgesia pautada a horas fijas, más un anal- los isoenzimas COX-1 y COX-2 reduciendo la sen-
gésico de rescate en caso de que no ceda el dolor(1). sibilización del nociceptor, atenuando la respuesta
El objetivo de este capítulo es la integración de inflamatoria, previniendo la sensibilización central,
todas las posibilidades analgésicas existentes que mejorando el control del dolor y disminuyendo el
sean efectivas y adecuadas para los procedimien- requerimiento de opiáceos en un 20-40%. Su uso
tos quirúrgicos ambulatorios, basada en una revi- está limitado por la existencia de un techo analgé-
sión bibliográfica exhaustiva. sico y por los efectos adversos debidos a la inhibi-
Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios 145
Oftalmología Cataratas
Chalazión
Trabeculectomía
Maxilofacial Endodoncias
Quistes
Implantes
ORL Miringoplastia Septoplastia Amigdalectomía
Adenoidectomía Timpanoplastia
Microcirugía laríngea Cirugía endoscópica nasal
Cirugía general Laparoscopia diagnóstica Hernia inguinal Proctología
Hernia umbilical Hemitiroidectomía
Hernia crural Colecistectomía laparoscópica
Cirugía torácica Toracoscopia
Ginecología Legrado Ligadura de trompas
Biopsias Quiste de ovario
Conización
Quiste bartolino
Fibroadenoma de mama
Laparoscopia diagnóstica
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Traumatología Ganglión Dedo en garra Plastia de tendones
Túnel carpiano Dupuytren Hallux valgus
Artroscopia de rodilla Cirugía ósea
Artroscopia de hombro
Urología Biopsia de próstata Fimosis Varicocele
Hidrocele
Orquidopexia
Cirugía vascular Varices
ción de la COX-1: trastornos de la coagulación, gas- ketorolaco es un potente analgésico con pocas pro-
trolesividad y efectos cardiovasculares y renales(12). piedades antiinflamatorias. Debido a que causa pro-
Para facilitar el seguimiento de las órdenes médi- blemas de hemostasia no se aconseja su uso endo-
cas es aconsejable usar analgésicos que dispongan venoso más de 2 días y oral más de 5 días.
de presentación oral y parenteral. Los más usados Dexketoprofeno trometamol, isoforma activa
son dexketoprofeno trometamol, metamizol y keto- del ketoprofeno racémico desarrollado en forma de
rolaco. Debemos recordar que el metamizol care- sal de trometamina, lo cual lo hace más soluble y
ce de propiedades antiinflamatorias, con lo cual está con mayor rapidez de acción. Existen preparados
cayendo en desuso para algunas patologías(13). El endovenosos de 50 mg y orales de 12,5 y 25 mg
146 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
Infiltración intraperitoneal
Laparoscopia ginecológica Ropivacaína 0,75% 20 ml
Colecistectomía Ropivacaína 0,25% 40-60 ml
Infiltración de la herida
Hernia inguinal Ropivacaína 0,25-0,5% 30-40 ml
Levobupivacaína 0,25-0,5% 30-40 ml
Bupivacaína 0,25-0,5% > 30 ml
Cirugía perianal Ropivacaína 0,25-0,5% 30-40 ml
Levobupivacaína 0,25-0,5 % 30-40 ml
Bupivacaína 0,25-0,5% > 30 ml
• Rápida recuperación y alta de la unidad de ciru- 5. Dexmedetomidina: más selectiva y con una vida
gía ambulatoria. media menor no ha demostrado su efectivi-
• Disminución de los ingresos no previstos. dad(22,23).
• Administrar combinaciones efectivas de fárma- 6. Glucocorticoides: antiinflamatorios al inhibir la
cos. producción de prostaglandinas y leucotrienos,
• Producen máximo efecto analgésico durante el reduciendo la respuesta al estrés quirúrgico.
postoperatorio inmediato. Aunque presentan muchos efectos secundarios,
• Minimizan el uso de opiáceos. a dosis única intraoperatoria o con anestésicos
locales se han mostrado muy útiles en algu-
nos procedimientos quirúrgicos de cirugía oto-
OTROS FÁRMACOS COADYUVANTES rrinolaringológica, estando de nuevo en auge
Las nuevas líneas de investigación se han cen- en los últimos años.
trado en los antagonistas de los receptores NMDA: 7. Anticonvulsivantes: modulan la transmisión del
1. Ketamina: el uso de 0,1-0,2 mg/kg EV tiene un dolor postoperatorio gracias a su efecto sobre
efecto potenciador de los opiáceos disminu- los canales de sodio, de calcio y los receptores
yendo sus efectos secundarios. Los estudios del glutamato inhibiendo los receptores NMDA
sobre su utilidad en la analgesia preventiva no al reducir la inflamación neurogénica. La gaba-
son concluyentes, pero su utilidad en el dolor pentina y la pregabalina se han mostrado úti-
postoperatorio resistente a los mórficos debido les como coadyuvantes analgésicos en cirugía
al desarrollo de hiperalgesia está clara, actúa oral y rinoseptoplastias(24,25).
mediante su efecto inhibidor de los receptores
NMDA centrales(20).
2. Dextrometorfán: NMDA antagonista que inhibe NUEVAS TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
la respuesta nociceptiva mediada por los recep- Entre las técnicas más novedosas para el con-
tores NMDA del asta dorsal de la médula espi- trol del dolor encontramos:
nal. Según Helmy et al.(21) la premedicación con 1. La analgesia mediante infusión continua peri-
150 mg oral reduce los requerimientos analgé- neural o subcutánea de anestésicos locales domi-
sicos, pero no tiene efectos beneficiosos pro- ciliaria(26,27), usando bombas elastoméricas o
longados sobre la hiperalgesia. electrónicas, de gran utilidad en procedimien-
3. Amantidina: antagonista NMDA en estudio. Fal- tos traumatológicos.
tan más estudios sobre los antagonistas de los Las bombas elstoméricas tienen las siguientes
receptores NMDA aunque su uso como coad- ventajas:
yuvantes parece disminuir los requerimientos a) De más fácil manejo para el paciente.
analgésicos. b) No requieren batería.
4. Clonidina: por vía oral, endovenosa o transdér- c) El riesgo de infección es muy bajo.
mica ha demostrado su efecto sedante y dis- El índice de satisfacción del paciente es mayor
minuir los requerimientos analgésicos. Admi- del 90% con esta técnica(27).
nistrada en infiltración junto a anestésicos loca- 2. Administración de preparaciones de AL median-
les prolonga la analgesia incluso días. te microesferas encapsuladas de liberación lenta,
Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios 149
los liposomas, la iontoforesis y los parches anal- 1. Facilitan la deambulación precoz permitiendo
gésicos que presentan como ventaja su fácil el alta domiciliaria.
administración, y como inconveniente la impo- 2. Disminuyen el riesgo de náuseas y vómitos
sibilidad de variar la dosis de mantenimiento y secundarios a la administración de mórficos.
de administrar bolus a demanda, lo cual hace Diversos autores sugieren que la realización de
que sea una técnica con mayor dificultad para bloqueos nerviosos con anestésicos locales antes de
aplicarla de forma individualizada (en un futu- la incisión quirúrgica previene el dolor secundario
ro inmediato). al estímulo del SNC, gracias al bloqueo de los recep-
3. La combinación de la administración de fár- tores N-metil-D-aspartato (NMDA) disminuyendo
macos bien anestésicos locales u otros analgé- la respuesta inflamatoria.
sicos mediante bombas de perfusión junto con El concepto de pre-emptive analgesia, está actual-
pautas analgésicas por otras vías y cuidados pos- mente en controversia, por falta de estudios sobre
turales y físicos nos permite un excelente con- su efectividad con un nivel de evidencia A. Aida et
trol del dolor postoperatorio(28). al.(29) responsabilizan de la falta de evidencia a la difi-
cultad de conseguir un bloqueo completo de la noci-
cepción en el preoperatorio, siendo escasa la pro-
“PRE-EMPTIVE” ANALGESIA fundidad, la extensión y la duración del bloqueo del
Si la administración de cualquier fármaco se estímulo nervioso. Aunque no esté demostrada la
hace antes de la cirugía, disminuyen los requeri- efectividad de la pre-emptive analgesia, la infiltración
mientos anestésicos y analgésicos en el intraopera- preincisional de anestésicos locales se ha mostrado
torio y el uso de analgésicos opiáceos en el posto- útil, permitiendo una analgesia intraoperatoria exce-
peratorio(22,23). lente, disminuyendo los requerimientos anestésicos.
Algunas técnicas regionales están infrautilizadas Coloma et al.(30) concluyen que la infiltración de
por el temor a complicaciones neurológicas. la herida quirúrgica con keterolaco y AL, en pro-
La analgesia residual que proporcionan los anes- cedimientos de cirugía anorrectal, disminuye el dolor
tésicos locales de vida media larga: postoperatorio y los requerimientos analgésicos.
150 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
*Retirado del mercado. **Aprobado por la EMEA para uso exclusivo hospitalario.
nución del consumo de analgésicos en el intra y torio y disminuyendo los efectos secundarios como
el postoperatorio, sin aumentar los efectos inde- las náuseas y los vómitos que retrasan el alta. Como
seados(41). tratamiento no farmacológico se aconseja el frío.
El uso de corticoides también parece estar indi-
cado en estos pacientes: Estrategia para un mejor control del dolor:
1. Administrar un AINE preoperatorio: a pesar de
• Preoperatorio:
la controversia sobre la utilidad de la pre-emp-
– Clonidina 2 mg/kg.
tive analgesia, parece que el uso del diclofe-
• Intraoperatorio:
naco o el ketorolaco perioperatorio reduce la
– Anestesia general.
necesidad de opiáceos intraoperatorios, dis-
• Postoperatorio:
– Paracetamol , +. minuyendo los requerimientos analgésicos pos-
– AINE, + / -. toperatorios.
– Opioides, +. 2. La elección de una anestesia regional para efec-
– Corticoides. tuar el proceso, insistiendo en que será mejor
aquella que consiga un bloqueo más completo
de la zona quirúrgica bien sola o combinada,
CIRUGÍA GENERAL evitando de esta forma la sensibilización central
que dará lugar a una hiperalgesia postoperato-
Herniorrafia inguinal ria e incluso a la posibilidad de la cronificación
La herniorrafia inguinal se encuentra entre los del dolor.
siete procesos más dolorosos que se efectúan en
CMA según el estudio de McGrath et al.(1) sobre Inervación nerviosa de la zona quirúrgica
5.703 pacientes, efectuado en Canadá. Un 49,9% El conocimiento anatómico y fisiológico de la
de los pacientes manifestaron dolor severo, requi- inervación del territorio inguinal será imprescindi-
riendo soporte sanitario 3,3% de ellos. La preva- ble si queremos realizar un bloqueo nervioso efec-
lencia del dolor moderado/severo al alta tras her- tivo.
niorrafia inguinal hace imprescindible un aborda-
je analgésico multimodal. Descripción anatómica
Las regiones inguinal y crural están inervadas
Características del dolor por ramas de los nervios ilioinguinal o abdomino-
Tipo de dolor: dolor nociceptivo y neuropático. genital mayor, iliohipogástrico o abdominogenital
Ciertas herniorrafias son muy dolorosas. menor (fino e inconstante), el nervio subcostal (T12)
Duración del dolor: el dolor es moderado-seve- y el genitocrural.
ro durante semanas. El dolor neuropático puede Las extensiones periféricas de los nervios ilioin-
durar de semanas a años. guinal, iliohipogástrico y T12 siguen un curso cir-
El tipo de analgesia recomendado en el perío- cular determinado por la forma cóncava del ilion y
do intraoperatorio es el bloqueo total de la zona pasan próximas a la espina ilíaca anterosuperior,
quirúrgica, siendo más ventajosa en este sentido la que resulta una buena referencia aún en el pacien-
anestesia regional, previniendo el dolor postopera- te obeso. A ese nivel, los nervios T12 e iliohipogás-
Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios 153
trico se sitúan entre los músculos oblícuo mayor y ción urinaria, recomendando para este tipo de
menor y el ilioinguinal entre el transverso y el obli- pacientes y cirugía la anestesia espinal y la restric-
cuo menor, para luego perforar a éste por dentro ción de líquidos. Es interesante también el metaa-
de la espina ilíaca anterosuperior. Ambos se hacen nálisis realizado por Spencer et al .(43) donde se
superficiales en su discurrir hacia delante y hacia comparan la anestesia general con la regional no
adentro, a nivel del orificio inguinal superficial, para encontrando grandes diferencias entre ellas refe-
terminar en ramas para la piel y los músculos de rente a una disminución de la estancia en la uni-
la región inguinal. dad de CMA.
El abdominogenital mayor inerva la mitad inter- 2. Bloqueo nervioso periférico: consiste en la
na del pliegue inguinal, la cara superointerna de la inyección subaponeurótica de anestésico local con
pierna, escroto y labios mayores. Las ramas del abdo- objeto de bloquear a cierta distancia del campo
minogenital menor siguen un trayecto paralelo y quirúrgico las fibras sensitivas, y ocasionalmente
se anastomosan con las del abdominogenital mayor, motoras, que lo inervan. El bloqueo de campo
con las que pueden llegar a formar un tronco puede ser aplicado para la reparación de todo tipo
común. de hernias de la pared abdominal, siendo adecua-
La rama genital del nervio genitocrural se con- do para la herniorrafia inguinocrural. Se puede rea-
vierte en extraabdominal en el orificio profundo del lizar con bupivacaína (hasta 2 mg/kg) y lidocaína
canal inguinal, sigue el cordón y se hace superficial (hasta 4 mg/kg)(44).
en el orificio inguinal superficial para inervar escro- Bloqueo subfascial: la infiltración subfascial de
to y labios mayores. anestésicos locales parece ser más efectiva que la
Se han descrito las siguientes técnicas regiona- infiltración subcutánea en herniorrafia inguinal(45).
les: La colocación de un catéter subfascial permi-
1. Anestesia intradural. Técnica ampliamente tiría analgesia continua postoperatoria domicilia-
usada en determinadas unidades como la nuestra. ria.
Entre sus ventajas están la rapidez y facilidad de su Bloqueo iliohipogástrico/ilioinguinal preoperato-
ejecución técnica, un porcentaje muy alto de blo- rio más sedación: el bloqueo de los nervios ilioin-
queo completo, objetivo analgésico en el perío- guinal e iliohipogástrico disminuye el consumo de
do intraoperatorio, y como desventajas la biblio- analgésicos en el postoperatorio, permaneciendo
grafía apunta al mayor tiempo de estancia en la el paciente sin dolor durante 6-8 horas(44,46,47). Se
unidad y mayor incidencia de retención urinaria. han descrito diferentes técnicas de bloqueo, como
Sin embargo existe en la actualidad discusión al son:
respecto, tal como muestran las conclusiones de Bloqueo de la cresta ilíaca: colocado el pacien-
Petros et al.(42) que estudian la frecuencia de reten- te en decúbito supino, se marca un punto en la
ción urinaria postoperatoria en pacientes operados piel a unos 3 cm por dentro y por debajo de la
de herniorrafia inguinal bien bajo anestesia gene- espina ilíaca anterosuperior. Después de efectuar
ral o anestesia espinal. Estos autores concluyen que un habón dérmico, se inserta una aguja de bisel
en pacientes por encima de 53 años la anestesia corto, de 8 cm, 22-G, en dirección superoexterna
general y la administración de 1.200 ml de suero hasta contactar con la superficie interna del ílion.
estuvo fuertemente ligada a la aparición de la reten- Mientras se retira la aguja se inyectan 10 ml de
154 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
• Fístulas anorrectales. cutáneo con lidocaína 1%. En las cuatro y las ocho,
• Fisuras anales. a 5 cm del esfínter anal, con una aguja de 10 cm,
• Sinus pilonidales. 22-G (obteniendo mejores resultados según un
• Papilomas. reciente estudio utilizando neuroestimulador)(51,52),
• Condilomas anales. se avanza de 7 a 10 cm perpendicularmente a la
• Paraproctitis. piel hasta conseguir estimular el nervio rectal infe-
Las más frecuentes son hemorroides, fisuras y rior (visualizando contracciones ipsolaterales de la
fístulas. parte posterior del esfínter anal a una intensidad
Se han descrito las siguientes estrategias anes- de 0,5 mA). Posteriormente se localizan los pun-
tésicas y analgésicas, basadas en una analgesia mul- tos anteriores a las dos y las diez, a 2,5 cm del esfín-
timodal: ter anal, avanzando en profundidad 4-5 cm. La
• Intraoperatorio: respuesta esperada será la contracción de la parte
1. Bloqueo nervios pudendos + infiltración sub- anterior ipsolateral del esfínter anal y la contrac-
cutánea con AL. ción transversal del músculo perineo superficial.
2. Bloqueo subaracnoideo: lidocaína 40 mg. En estos puntos se inyecta una solución anestési-
3. Bloqueo en silla de montar: bupivacaína ca que puede ser una mezcla de lidocaína 2% y
hiperbara 0,5% 5 mg; prilocaína hiperbara ropivacaína 0,75% o bupivacaína 0,5%
5% 25-35 mg. Los autores de este trabajo consiguen muy bue-
4. Bloqueo caudal. nos resultados con una solución de 20 ml de lido-
• Postoperatorio: caína 2% 6 ml, lidocaína 2% con adrenalina 6 ml,
1. Infiltración herida quirúrgica con AL y el con- bupivacaína 0,5% 5 ml, fentanilo 50 μg y clonidi-
sumo de analgésicos(50). na 150 μg, con una analgesia excelente durante
2. AINE VO: dexketoprofeno, diclofenaco alter- 6 días(52).
nados con paracetamol o metamizol 1g/8 h
VO. Quiste sacro
3. Benzodiacepinas. Se ha propuesto la siguiente estrategia analgé-
4. Dextrometorfan 90 mg (↓ consumo anal- sica:
gésicos en el postop)eratorio. • Intraoperatorio: infiltración superficial y pro-
funda con AL:
Descripción anatómica – Bupivacaína 0,25%.
La región del canal anal está inervada por ramas – Ropivacaína 0,2%.
del nervio pudendo, ramas perineales de S4 y ramas – Lidocaína 1%.
perineales del nervio msculocutáneo posterior. La • Postoperatorio: AINE VO:
mucosa está inervada por fibras simpáticas. – Dexketoprofeno.
– Diclofenaco.
Técnica de bloqueo de los nervios pudendos – Ketorolaco.
El bloqueo de los nervios pudendos se reali- Alternado con:
zará con el paciente en posición de litotomía. Se – Paracetamol 1 g VO.
infiltrará a las 2, las 4, las 8 y las 10 un habón sub- – Metamizol 1g VO.
156 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
TABLA VI
dos, a través del plexo de Frankenhäuser (para- de vida media corta (lidocaína 2%, mepivacaína
simpático S2-S4) que inerva el cérvix y la zona baja 2%) y vida media larga (bupivacaína 0,25%, ropi-
del útero y los nervios simpáticos que llegan a tra- vacaína 0,2%) en un volumen de 20-30 ml, para
vés del ligamento infundíbulo-pélvico desde el lograr una anestesia inmediata y una analgesia pos-
plexo ovárico e inervan el fundus uterino. En la toperatoria prolongada durante más de 8 horas. Si
realización de histeroscopias diagnósticas en la es preciso, en el intraoperatorio se realizará una
consulta ginecológica es controvertido el uso de sedación.
ningún tipo de bloqueo nervioso debido a la, en Se han descrito otras técnicas como las instila-
general, buena tolerancia de las pacientes, y a la ciones intrauterinas de anestésicos locales, las inyec-
existencia de efectos secundarios tras la realiza- ciones intracervicales con lidocaína y adrenalina, el
ción de anestesia paracervical con anestésicos loca- uso de sprays de xilocaína 5% o lidocaína al 10%,
les, como sería el sangrado del fórnix vaginal(66). cremas anestésicas de lidocaína y prilocaína y gel
En caso de mala tolerancia por parte de la pacien- de lidocaína al 2%, no habiendo demostrado su efi-
te y en las histeroscopias quirúrgicas con ablación cacia ninguna de ellas(68).
endometrial, el uso de bloqueos nerviosos más En el postopertatorio se aconseja el uso de AINE
sedación o anestesia intradural estaría plenamen- como dexketoprofeno 25 mg, ibuprofeno 600 mg,
te justificado. metamizol 1.150 mg o diclofenaco 50 mg cada 8
El bloqueo paracervical con anestésicos loca- horas, alternados con paracetamol 500-1000 mg.
les disminuye el dolor y los requerimientos analgé-
sicos posthisterectomía vaginal bajo anestesia gene- Conización
ral(67), lo cual demuestra su utilidad en cirugías Se realiza preoperatoriamente un bloqueo para-
menos agresivas como la histeroscopia. El bloqueo cervical, igual que en las histeroscopias, pero con
se realizará 5 minutos antes del inicio de la cirugía, refuerzo uterosacro para conseguir bloqueo com-
con una aguja espinal de diámetro 21 o 22, infil- pleto del cuello uterino con una mezcla de AL de
trando en la unión del cérvix y la vagina, a las 3, 5, vida media corta y larga.
7 y 9 horas o a las 4 y las 8 según diferentes técni- La analgesia postoperatoria será igual que en
cas, usando si es posible una mezcla de anestésicos las histeroscopias.
Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios 159
TABLA VII
Preoperatorio Postoperatorio
Ligadura de trompas por vía vaginal Para evitar la gran respuesta inflamatoria tras
Se realiza la misma estrategia anestésica y anal- este proceso, aconsejamos el uso de AINE, incluso
gésica que en la histeroscopia quirúrgica. en el preoperatorio, siendo los más efectivos según
Como particularidad, en la técnica de esterili- nuestra experiencia en esta cirugía, el ibuprofeno y
zación intratubárica histeroscópica Essure, se ha el dexketoprofeno.
demostrado que la administración de un espas-
molítico preoperatorio tipo hioscina (Buscapina®) y Quiste de Bartolino
un analgésico antiinflamatorio tipo diclofenaco, Debido a la dificultad de conseguir una anal-
tiene un impacto positivo al disminuir el espasmo gesia completa de la zona quirúrgica con anesté-
tubárico y minimizar el riesgo de malposición del sicos locales, algunos autores recomiendan realizar
dispositivo(69). la exéresis del quiste de Bartolino bajo anestesia
intradural. Para disminuir el dolor postoperatorio,
Cirugía de mama es aconsejable la infiltración de la zona con anes-
En las unidades de cirugía ambulatoria, general- tésicos locales de vida media larga, como bupiva-
mente sólo se realizan exéresis de fibroadenomas caína 0,25% o ropivacaína 0,2%, y la administra-
de mama, patología benigna y punciones biopsias, ción de AINE de gran efectividad antiinflamatoria
procedimientos no demasiado dolorosos. La infiltra- como el ibuprofeno y el dexketoprofeno.
ción de la zona quirúrgica con anestésicos locales, si
se usa un volumen excesivo, dificultará el reconoci-
miento de las estructuras anatómicas, alargando el CIRUGÍA VASCULAR
acto quirúrgico. Así, la realización de una sedo-anal-
gesia adecuada, con un fármaco hipnótico y otro opiá- Cirugía de varices
ceo, de vida media corta en perfusión continua (gene- Se han presentado diferentes alternativas a la
ralmente propofol y remifentanilo), permitirá realizar anestesia intradural convencional, mediante blo-
la cirugía usando menos volumen de anestésico local. queos periféricos que permiten una más rápida recu-
160 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
peración de la anestesia postoperatoria con el con- potencia antiinflamatoria, como sería el diclofena-
siguiente menor tiempo hasta el alta. Se han des- co, o más recientes y menos gastrolesivos como
crito: el ibuprofeno y el dexketoprofeno.
• La combinación de bloqueo poplíteo (consiste
en el bloqueo del nervio ciático a nivel de la fosa
poplítea) más el bloqueo del nervio cutáneo CIRUGÍA MAXILOFACIAL
posterior. Tipo de dolor: en estas intervenciones intervie-
• El bloqueo del nervio femoral a nivel inguinal ne el dolor de origen nociceptivo y neuropático.
más la infiltración del nervio genitofemoral: Duración del dolor: el dolor es moderado-seve-
esta técnica se realiza palpando la arteria a 1 ro, siendo en CMA de corta duración (1-3 días).
cm distal del ligamento inguinal, avanzando a Tipo de analgesia: se aconseja realizar aneste-
45 º en dirección rostral, buscando con el neu- sia regional intraoperatoria. Posteriormente se admi-
roestimulador la contracción del músculo cuá- nistraran AINE y opiáceos por vía oral. Si es nece-
driceps y la patela, y posteriormente infiltran- sario se administrará la analgesia IM o EV.
do el trayecto del nervio genitofemoral a pro- Como tratamiento no farmacológico se acon-
fundidad subcutánea en 7-10 cm de su tra- seja el frío y la inmovilización.
yectoria a partir de 1 cm en la zona inferior y Consideraciones: puede no ser posible utilizar la
paralela al ligamento inguinal, pudiendo con- vía oral.
seguir una buena analgesia, si usamos bupi- Pensar siempre en el posible compromiso de la
vacaína 0,25-0,37% o ropivacaína 0,2% duran- vía aérea tras esta cirugía.
te más de 12 horas. Diferentes estrategias analgésicas en cirugía
• La infiltración con anestésicos locales de la maxilofacial:
unión de las venas safena y femorales con bupi- • Intraoperatorio:
vacaína 0,5%, más la infiltración con anesté- – Infiltración con AL + sedación.
sico local de la zona de incisión, consiguiendo • Postoperatorio:
una buena analgesia postoperatoria durante 1. Ketorolaco 30 mg IV (menos náuseas y vómi-
más de 6 horas. tos).
• La infiltración del trayecto de la vena safena con 2. Tramadol 100 mg IV(71).
bupivacaína 0,25% con adrenalina 20 ml con- 1. Ibuprofeno liquogel 400 mg VO (más efecti-
sigue una excelente analgesia durante todo el vo).
postoperatorio, disminuyendo la formación de 2. Celecoxib 200 mg VO(72).
hematomas según un reciente estudio de 1. Gabapentina (equipotenciales al ibuprofeno).
Nisar(70). 2. Pregabalina(25).
Como tratamiento no farmacológico se acon- 1. Paracetamol 1g IV.
sejan el frío y la rehabilitación. 2. Propacetamol (Acetominofen) 2 g IV mayor
Como analgésico postoperatorio, el diclofena- dolor local durante la infusión endovenosa(73).
co 50 mg VO se ha mostrado superior al metami- La ketamina IV a dosis bajas, 300 μg/kg IV pre-
zol 1.150 mg, alternado con paracetamol 500 mg/ o postoperatoriamente, no aumenta la analge-
8 horas(8), lo cual sugeriría el uso de AINE con mayor sia postoperatoria, en pacientes sometidos a ciru-
Alternativas en la estrategia integral por procesos quirúrgicos ambulatorios 161
gía oral bajo anestesia general(74). En un estudio 3. Al defecto epitelial, que se soluciona con poma-
de 2006 la pregabalina 300 mg, dosis única en el da antibiótica.
preoperatorio, potencia el efecto del ibuprofeno Los bloqueos oculares se han limitado durante
400 mg(24). muchos años al bloqueo retrobulbar.
La aparición de la técnica de facoemulsificación
ha permitido ampliar el abanico de técnicas anes-
CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA tésicas posibles, ya que no requiere bloqueo mus-
La cirugía oftalmológica es el procedimiento qui- cular ni aquinesia.
rúrgico más frecuente en los países desarrollados. Se han descrito diferentes técnicas anestésicas
La mayoría de los procedimientos se efectúan para la cirugía ocular:
bajo anestesia regional. La cirugía de cataratas se 1. Anestesia retrobulbar: 3-5 ml inyectados en el
considera poco dolorosa, presentando dolor mode- cono ocular ± bloqueo facial.
rado-severo en el postoperatorio en el 6,8% de los 2. Anestesia peribulbar: 6-12 ml de AL.
pacientes(1). 3. Anestesia tópica: instilación de gotas de anes-
Tipo de dolor: la mayoría de las intervenciones tésico local en la córnea para permitir la faco-
oculares provocan un dolor nociceptivo leve. Las emulsificación. Es usada en un 50% de los casos
excepciones son la evisceración, la enucleación y la en diferentes series.
cirugía de retina que provocan dolor nociceptivo y La eficacia es limitada a cirugías no complica-
neuropático moderado-severo. das y de corta duración, no superior a la no
Duración del dolor: El dolor postoperatorio será anestesia en algunas series.
medio los 2-3 primeros días. La enucleación puede Posibilidad de refuerzo con inyección intraca-
provocar síndrome del miembro fantasma presen- meral de anestésico local (0,1 ml) en la cáma-
tando dolor durante meses o incluso años. ra anterior, pero con riesgo de toxicidad direc-
Tipo de analgesia: generalmente es suficiente ta sobre el endotelio corneal.
con analgésicos por vía oral tipo paracetamol. La No hay correlación entre el efecto analgésico y
cirugía bajo anestesia regional consigue una mejor la concentración intracameral de anestésico
analgesia en el postoperatorio inmediato. La enu- local.
cleación y la cirugía de retina requieren el uso de 4. Inserción de esponjas con AL en los fórnices con-
analgésicos más potentes: metamizol, ibuprofe- juntivales.
no, dexketoprofeno. Como tratamiento no farma- 5. Gel de lidocaína instilado en gotas en el seg-
cológico se aconseja el frío. mento anterior.
Consideraciones: en esta cirugía es de vital impor- 6. Anestesia subconjuntival o perilimbal: poco
tancia evitar las náuseas y vómitos, por lo cual, en popular.
lo posible, se evitará el uso de opiáceos. 7. Bloqueo epiescleral o subtenoniano: buena anal-
En la cirugía de retina el dolor será secundario gesia con un volumen bajo (3-5 ml), con un
a: volumen mayor (8-11 ml) permite aquinesia.
1. La hipertensión ocular, pautando como coad- Parece que no sería necesario ningún bloqueo
yuvantes acetazolamida tópica. regional para el control del dolor postoperatorio en
2. Al espasmo ciliar, requiriendo atropina tópica. la cirugía del segmento anterior.
162 E. Izquierdo Tugas, E. Martínez García
b) Es controvertida su utilidad para lograr aqui- 2. Linares-Gil MJ, Pelegrí-Isanta MD, Pi-Siqués F, Amat-Rafols
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9 Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos de la cirugía
de la extremidad superior (cirugía de hombro, codo y mano)
S. Boada Pié, N. Fons Murillo, J. Recasens Urbez
ÍNDICE
1. Introducción
2. Cirugía artroscópica de hombro
3. Cirugía de codo y mano
4. Bibliografía
en primer lugar, a los efectos beneficiosos ante- bloqueo diferencial sensitivomotor permite la par-
riormente explicados y en segundo lugar, como ticipación del paciente de forma activa en la reha-
consecuencia de la problemática planteada ante el bilitación postoperatoria.
riesgo que presenta la práctica de un bloqueo neu- Como fármacos adyuvantes se encuentran la
roaxial en aquellos pacientes en tratamiento con adrenalina y la clonidina. La adrenalina prolonga la
anticoagulantes o antiagregantes, considerándose duración del efecto y reduce las tasas plasmáticas
los bloqueos periféricos una buena alternativa por de los anestésicos locales a los que se asocia. Es por
su mayor seguridad en este aspecto(2). esto que no parece útil asociarla a la ropivacaína.
La clonidina prolonga la duración del bloqueo sen-
Elección del anestésico ideal sitivomotor y la analgesia postoperatoria a dosis de
Cuando colocamos un catéter perineural nos 0,5-1 mg/kg. Los mórficos no han demostrado uti-
preguntamos cuál es el anestésico local ideal para lidad en este campo.
analgesia domiciliaria, y en la literatura no encon-
tramos información suficiente para poder afirmar- Sistemas de infusión continua
lo. Es por esto que la ropivacaína debido a su per- La introducción en el mercado de diferentes sis-
fil de seguridad, se ha convertido en el anestésico temas para la infusión continua de anestésicos loca-
local de elección en las infusiones perineurales domi- les ha permitido poder utilizar los bloqueos peri-
ciliarias. féricos continuos en el domicilio de los pacientes(6).
Existen tres formas de sistemas de infusión:
Ropivacaína • La infusión continua: posee mayor comodidad
Es un anestésico local de tipo amida de larga y seguridad porque minimiza la intervención
duración (120 a 500 minutos) con metabolización del paciente, pero al no poder utilizar bolus
hepática. Su estructura molecular está asociada a puede aumentar los requerimientos de analgé-
la mepivacaína y a la bupivacaína, diferenciándose sicos de rescate.
de éstas en un solo sustituyente. La gran diferencia • La autoadministración de bolus: la necesaria mani-
es su presentación en forma de enantiómero S puro pulación del paciente puede ser un inconve-
(99,5%)(3,4). Presenta una liposolubilidad mucho niente, pero produce la mayor calidad analgé-
menor que la bupivacaína, así como una unión a sica para dolor irruptivo.
las proteínas plasmáticas ligeramente menor a la • La infusión continua + bolus: puede ser la más
misma y pKa idéntico(1, 8). Estas características faci- adecuada pero requiere mayor complejidad téc-
litan el bloqueo de las fibras C en mayor grado que nica. Esta modalidad disminuye el consumo del
las A, provocando un bloqueo diferencial más acu- anestésico local hasta un 32% en relación al
sado que la bupivacaína. Presenta además una consumo que se produce con el método de infu-
acción vasoconstrictora intrínseca. Es menos neu- sión continua, manteniendo la calidad de la
rotóxica y cardiotóxica que la bupivacaína(5), por lo analgesia y el grado de satisfacción del pacien-
que es el anestésico local ideal para cirugía ambu- te.
latoria, ya que proporciona una analgesia equiva- La selección adecuada de un sistema de infu-
lente a la bupivacaína, con menor riesgo de efec- sión para analgesia domiciliaria es determinante
tos adversos y menor grado de bloqueo motor. Este para minimizar la incidencia de complicaciones(7, 8).
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos de la cirugía de la extremidad superior 169
Diferentes estudios comparan la eficacia, segu- catéter a través de la aguja para analgesia posto-
ridad y grado de satisfacción de los pacientes con peratoria (bloqueo secundario). Sin embargo, esta
bombas elastoméricas frente a los dispositivos elec- técnica no es muy correcta en pacientes ambula-
trónicos(9,10). torios, porque podría pasar desapercibido un blo-
Bombas electrónicas: son reprogramables, per- queo secundario fallido y el dolor en el domicilio
miten variar las velocidades de infusión, adminis- sería muy elevado(13,14).
trar bolus y modificar los períodos de lockout, nece- Para intentar evitar el problema explicado ante-
sitan baterías que precisan mantenimiento, llevan riormente, existen tres tipos diferentes de catéteres
sistemas de alarma incorporados y pueden ser mani- específicos para los bloqueos continuos de nervio
puladas por el cuidador o paciente posibilitando su periférico:
vaciamiento y toxicidad. • Catéteres no neuroestimulables: este tipo de caté-
Bombas elastoméricas: son ligeras y de tamaño teres se colocan a través de la aguja y no es posi-
discreto, silenciosas, de fácil manejo, poseen vál- ble comprobar la localización del catéter si no
vula unidireccional sin posibilidad de contamina- se administra contraste radiográfico o median-
ción, tubo protegido del acodamiento que pro- te la prueba de inducción de parestesias por
porciona seguridad en la infusión y movilidad com- suero salino frío.
pleta, presión positiva continua que elimina pro- Con estos catéteres se consigue un buen blo-
blemas de flujo por gravedad, volumen de infusión queo anestésico pero puede ser que el catéter
prefijado sin posibilidad de manipulación, el siste- esté ubicado incorrectamente, por lo que la anal-
ma de restricción de flujo es temperatura depen- gesia sea insuficiente, con un índice de fallos
diente, pero actualmente los sistemas más moder- entorno al 40%(15).
nos son más resistentes a los cambios de ésta. Por • Catéteres neuroestimulables: estos disponen de
su perfil de rendimiento son las más adecuadas para una guía metálica deslizable en su interior que
analgesia perineural domiciliaria. hace las funciones de electrodo estimulador y
Actualmente hay bombas elastoméricas con de sistema de conducción. Actualmente, junto
capacidad para reprogramar la velocidad de per- con los signos clínicos y radiológicos, es el único
fusión de una manera sencilla y permiten la admi- método de diagnóstico de una correcta colo-
nistración de bolus de PCRA (Patient Control Regio- cación del catéter perineural. Con ellos se
nal Analgesia) de forma fácil, ambas características aumenta la efectividad tanto de los bloqueos
son muy importantes a la hora de elegir un dispo- primarios como de los secundarios, pero se
sitivo para la atención domiciliaria del paciente necesita más tiempo para su colocación y más
ambulatorio(11,12). manipulaciones para su localización(16-19).
• Catéteres estimulables con electrodo incorporado:
Técnicas para la inserción del catéter esta punta metálica está conectada de modo per-
Existen diferentes técnicas para la inserción del manente a una guía metálica intraluminal. Tienen
catéter. Frecuentemente se localiza el nervio por la ventaja de que se puede comprobar su locali-
punción única, se administra un bolo de anestési- zación en todo momento del postoperatorio.
co local para poder iniciar la cirugía (bloqueo anes- Los más utilizados son los neuroestimulables
tésico o primario) y posteriormente se introduce el que se han introducido con éxito en diferentes
170 S. Boada Pié, N. Fons Murillo, J. Recasens Urbez
localizaciones de la extremidad superior e infe- hace que el entrenamiento en este tipo de técni-
rior. Para su óptima colocación se deben ele- cas sea escaso entre los profesionales de anestesio-
gir abordajes tangenciales porque será más pro- logía.
bable mantener la punta del catéter cerca del El control del dolor depende mucho de la expe-
nervio durante su introducción. riencia del anestesiólogo, en muchos casos la colo-
cación es inexacta y se han observado hasta un 10-
Técnicas de aproximación de nervios 40% de fallos en los bloqueos continuos(25). Este
Existen dos técnicas para aproximar los caté- porcentaje es muy importante en los pacientes de
teres: cirugía ambulatoria porque su recolocación es difí-
Neuroestimulación: introducida desde la déca- cil cuando ya están en su domicilio. Es por esto de
da de los ochenta y ampliamente conocida actual- vital importancia una buena formación en este
mente. Sigue siendo la técnica más habitual por su campo para estar seguros de la correcta colocación
simplicidad, versatilidad y bajo coste asociado a un de los catéteres y poder asegurar así una excelente
elevado índice de éxitos. analgesia postoperatoria.
Ultrasonografía: implica un cambio conceptual La administración de anestésicos locales a nivel
porque la técnica se realiza con visión directa de la perineural continua es la forma más aceptada y uti-
punción y resulta más anatómica. Con esta técnica lizada en cirugía ambulatoria, y este fenómeno ha
es de prever una disminución de las complicacio- hecho necesario establecer unos criterios de selec-
nes y efectos secundarios derivados de la punción ción de pacientes para analgesia invasiva y reali-
más que una mejora de los resultados clínicos. zar una buena educación del paciente en la eva-
Esta técnica permite, además, evaluar la distri- luación preoperatoria(26).
bución del anestésico local alrededor de los nervios Este tipo de analgesia estará indicada en aque-
y predecir así el resultado de la anestesia. Será sin llos pacientes que presentarán dolor moderado-
duda la técnica de elección en el futuro próximo severo en el postoperatorio y, como se ha comen-
para la realización de estas técnicas(20, 21). tado anteriormente, para su óptima utilización
En un estudio que se incluyeron 620 pacien- deben ser colocados por manos expertas.
tes con bloqueo continuo de nervio periférico
mediante ultrasonidos y una adecuada educación Inconvenientes de las técnicas de analgesia
preoperatoria, resultó que sólo uno de ellos tuvo continua perineural
que ser ingresado en el hospital por presentar un Como todas las técnicas, también existen incon-
inadecuado tratamiento del dolor(22). venientes relacionados con:
Los bloqueos de nervio periférico son funda- Los problemas técnicos: el más frecuente fallo de
mentales como parte de la analgesia multimodal, la técnica (18%) por problemas con el catéter o la
ya que proporcionan una analgesia postoperatoria perfusión. El verdadero problema es la fijación de
superior a los AINE y a los opiáceos, con menos efec- los catéteres y se aconseja el uso de pegamentos
tos secundarios(23). biológicos (2octylcyanocrylate) y apósitos externos,
Hay evidencia de que estas técnicas están infrau- con lo cual la permanencia del catéter aumenta
tilizadas, una de las causas que tienen más peso es hasta un 95-100%(27, 28). La eficacia mejora con la
la deficiencia en los programas de formación(24). Esto experiencia, pero una vez colocado se describen
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos de la cirugía de la extremidad superior 171
hasta un 40% de fallos que no se detectan hasta 3. Si la cirugía es abierta, el “gold standar” como
que el paciente está en el domicilio, por ello se debe- técnica analgésica postoperatoria es el bloqueo
rá comprobar su correcto funcionamiento antes del interescalénico continuo, pero debido a la difi-
alta. cultad de la técnica, los riesgos en caso de movi-
Complicaciones neurológicas: son habitualmen- lización o desplazamiento del catéter, la nece-
te autolimitadas y es difícil saber si es por causa anes- sidad de un sistema de infusión de anestésicos
tésica o quirúrgica(2). locales seguro y la vigilancia del procedimien-
Complicaciones infecciosas: la incidencia es baja to hacen que sea una técnica poco utilizada en
y existe escasa literatura sobre ellas(2,29). cirugía ambulatoria.
Toxicidad de los anestésicos locales: no hay casos Sólo hemos encontrado dos estudios clínicos
descritos de toxicidad por perfusión continua de aleatorizados de Ilfeld et al.(31, 32) donde se compa-
anestésicos locales, pero según resultados en expe- ra la eficacia analgésica. Uno compara la eficacia de
rimentación animal, los fármacos que se conside- la ropivacaína frente a placebo: los primeros tienen
ran más adecuados para la infusión continua en el menor dolor postoperatorio, mayor grado de satis-
domicilio son la ropivacaína y levobupivacaína(30). facción, menor consumo de opiáceos y menores
La rareza de todas estas complicaciones refuer- efectos secundarios.
za la seguridad de este tipo de anestesia-analgesia, El otro estudio compara dos ritmos de infusión:
por lo que se considera una técnica excelente y con • 8 ml/h + bolus de 2 ml/h.
buen grado de aceptación por los pacientes, que • 4 ml/h + bolus de 6 ml/h.
previamente han de ser informados y educados. Los pacientes a los que se les administró la infu-
sión continua a un ritmo de 4 ml/h presentaron un
nivel de dolor basal más alto, mayor número e inten-
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE HOMBRO sidad de dolor irruptivo, mayores alteraciones en el
sueño y menor satisfacción de la analgesia.
Procedimientos quirúrgicos En ambos el control domiciliario se realiza
• Cirugía artroscópica de hombro. mediante llamada de teléfono y el catéter es reti-
• Reparación del manguito de los rotadores. rado por el cuidador.
• Reparación-suturas tendinosas.
• Acromioplastias. Protocolo analgésico propuesto
• Cirugía abierta de hombro.
Pre-emptive analgesia
Técnicas analgésicas AINE preincisionales (dexketoprofeno 50 mg
1. La infusión de anestésicos locales por vía intraar- endovenosos administrados 20 minutos antes de la
ticular, por vía subacromial o bloqueo interes- incisión quirúrgica).
calénico con anestésicos locales de larga dura-
ción. Técnica anestésica
2. El bloqueo interescalénico asociado a sedación Bloqueo perineural continuo interescalénico
o anestesia general es la técnica de elección en mediante abordajes tangenciales con 30 ml de mepi-
la cirugía artroscópica de hombro. vacaína 1,5% + sedación o anestesia general.
172 S. Boada Pié, N. Fons Murillo, J. Recasens Urbez
Las respuestas de neuroestimulación pueden ser claviculares. El catéter se introduce unos 3-5 cm
proximales o distales, pero es recomendable para disminuir las complicaciones.
buscar respuestas distales a la muñeca (nervio
mediano o preferentemente nervio radial) para Analgesia postoperatoria
lograr un bloqueo efectivo y rápido. Infusión continua de ropivacaína 0,2% a 8-10
Al ser una técnica que alcanza el plexo de mane- ml/h o ropivacaína 0,2% a 8 ml/h + bolus de 2 ml/h
ra tangencial facilita la colocación de catéteres. cada 20 minutos.
• Técnica de Bazy-Labat(40) o Neidhart-Haro(41,42).
Descrita por Bazy en 1914. Labat hace una revi- Analgesia de rescate
sión en 1924 y 1930. Neidhart la recupera y Metamizol 1 comprimido/6 h o tramadol 50
actualiza en 1984 (Fig. 2). mg/8 h vía oral.
Paciente en decúbito supino con la cabeza gira-
da hacia el lado opuesto y el brazo a lo largo Medicación coadyuvante
del cuerpo con el hombro descendido. Un cojín Omeprazol 20 mg/24 h vía oral.
entre las escápulas puede servir para hacer más
anterior el plexo.
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10 Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en CMA
de la extremidad superior (antebrazo y mano)
R. García Aguado
ÍNDICE
1. Puesta al día teórica
2. Puesta al día clínica
• Cirugía artroscopia codo, muñeca y mano
• Dupuytren; Síndrome del tunel carpiano Ganglion radial; De Quervain
• Rizartrosis (Trapezectomia y ligamentoplastia)
• Transposición del cubital; cirugía de dedos
3. Discusión
4. Recomendaciones
5. Futuro
6. Bibliografía
generalizadas que afectan a la mayor parte de sis- displasias (Dupuytren, dedo en resorte, mar-
temas del organismo(3). tillo, etc.), capsulotomías, gangliones, EMO,
Pero además, debemos considerar que si no se artrodesis (artritis reumatoide) y tumoracio-
suprimen adecuadamente las respuestas desenca- nes de partes blandas.
denadas por el estímulo inicial, se ha demostrado
un incremento en cuadros de dolor crónico. Se con-
sideran factores predictivos del mismo, el dolor pre- PUESTA AL DÍA CLÍNICA
operatorio prolongado, la reintervención quirúr-
gica, la lesión nerviosa durante la intervención y los Técnica anestésica
trastornos de la personalidad(4). En este sentido,
algunos de los procesos a los que nos referiremos Anestesia general
en este capítulo, reúnen buena parte de estos fac- La mascarilla laríngea ha cambiado la práctica
tores que alteran la percepción dolorosa. Por ello, de la anestesia general (AG) en CMA, reemplazan-
ciertos pacientes pueden haber desarrollado un do a la intubación endotraqueal (IET) incluso en
dolor crónico, neuropático o un síndrome de dolor operaciones en las que tradicionalmente ésta se rea-
complejo regional que se puede superponer al dolor lizaba(6). Su seguridad y eficacia ha sido demostra-
agudo postoperatorio(5). En estos pacientes debe da en series amplias y actualmente es de elección
mantenerse la medicación “moduladora” del cua- para el manejo de la vía aérea en la mayoría de las
dro doloroso de base en el postoperatorio. intervenciones bajo AG(7). Permite mantener una
vía aérea segura sin necesidad de IET, tanto en ven-
Procesos subsidiarios de CMA en miembro tilación espontánea como controlada, sin necesi-
superior tratados en este capítulo dad de utilizar bloqueantes neuromusculares. Aso-
• Brazo: ciada a anestesia inhalatoria en el primer caso o
– Lesiones de partes blandas, EMO. como parte de la TIVA en el segundo, ha facilita-
• Codo: do enormemente la extensión de la AG a gran
a. Cirugía artroscópica: lesiones osteocondra- número de procesos ambulatorios, incluyendo algu-
les, cuerpos libres. nos de los que nos ocupan (artroscopia de codo y
b. Cirugía convencional: artroplastia de codo, muñeca) y proporcionando una técnica anestési-
epicondilitis y epitrocleítis, bursitis olecrania- ca sencilla, segura y con una recuperación de gran
na, neuropatía cubital, luxación del tendón calidad. La introducción de nuevos fármacos de
cubital, EMO (cerclajes, tornillos, etc.). acción ultracorta han hecho que la TIVA sea la téc-
• Muñeca y mano: nica de AG más extendida.
a. Cirugía artroscópica: radiocarpiana, trape-
ciometacarpiana, radiocubital distal, medio- Protocolo de TIVA(8)
carpiana, metacarpofalángica e Interfalán- • Inducción:
gica. 1. Propofol: bolo de 1-2,5 mg/kg administra-
b. Cirugía covencional: trapezectomía, síndro- do lentamente.
me del túnel del carpo, síndrome del canal TCI (Diprifusor) para una concentración en
de Guillón, tendinopatías (De Quervain), fibro- plasma entre 2,5-6 µg/ml.
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en CMA de la extremidad superior 179
La administración debe realizarse con una ante- a cualquiera de las combinaciones anteriores,
lación al procedimiento entre 2-7 minutos depen- entonces se deben reducir las dosis a los rangos
diendo de la vida media de los fármacos. Esto resul- inferiores, particularmente si se combinan fárma-
tará particularmente relevante cuando se utilicen cos activos sobre el SNC.
perfusiones. Además de la monitorización estándar, los
anestesiólogos mantendrán contacto directo (ver-
Protocolos para procedimientos breves bal) con el paciente. Al finalizar el procedimien-
Punciones para administración de AL o reali- to el paciente debe permanecer bajo observación
zación de bloqueos regionales. hasta que el anestesiólogo decida el alta a su domi-
Administración IV en bolos: cilio.
1. Hipnóticos: midazolam 0,03 mg/kg (1-2 mg).
Propofol 0,5-1,5 mg/kg inicio de la sedación de Analgesia postoperatoria
1 a 5 minutos.
2. Opioides: alfentanilo 0,5-1 mg/kg/min; remi- Información/formación
fentanilo 0,25-0,5 µg/kg, o fentanilo 1-2 µg/kg La educación del paciente y de aquellos invo-
para un inicio rápido y breve duración de acción. lucrados en su cuidado, comienza antes de la inter-
vención y debe proporcionar a los pacientes expec-
Protocolos para procedimientos de duración tativas realistas sobre el dolor postoperatorio, los
moderada/larga resultados esperados, las complicaciones que pue-
Proporcionan confort al paciente, constituyen dan surgir y el tratamiento después del alta. La edu-
el mantenimiento de la ansiólisis y suplen los blo- cación en el manejo del dolor disminuye el estrés
queos incompletos durante ALR, así como las moles- emocional, refuerza las posibilidades para asumir-
tias del manguito de isquemia. lo y permite al paciente participar activamente en
Infusión IV continua: el tratamiento(14).
1. Hipnóticos: propofol 1,5-4,5 mg/kg/h (25-75
µg/kg/min) + bolos de 10-30 mg si precisa Opciones de tratamiento
aumento de hipnosis. Algunas de las siguientes posibilidades pueden
Infusión controlada por ordenador (TCI) a dosis ser usadas también para los procedimientos ambu-
target entre 0,5-1,30 µg/ml. latorios sobre codo, antebrazo y mano:
2. Opioides: remifentanilo 0,05-0,1 µg/kg/min + • Intervenciones cognitivas-conductuales como
bolos de 0,14 a 0,4 µg/kg si precisa aumento la relajación o distracción.
de analgesia. • Administración sistémica de opiodes y/o AINE
3. Asociación de fármacos. incluyendo paracetamol, por diferentes vías.
El uso de asociaciones de hipnóticos y anal- • Uso de corticoides.
gésicos (sedoanalgesia) refleja la experiencia clí- • Aplicación de AL para bloqueos nerviosos
nica de que los bloqueos nerviosos provocan (mediante bloqueo simple o continuo) o por
molestias y un opioide refuerza su tolerabilidad vía intraarticular. Los bloqueos nerviosos conti-
aumentando la calidad de la anestesia. Midazo- nuos proporcionan analgesia superior a los mór-
lam 1-2 mg puede utilizarse solo o puede asociarse ficos(15). Sin embargo, estas opciones deben
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos en CMA de la extremidad superior 183
TABLA I TABLA II
hospital (demoras hasta el comienzo de la cirugía, Bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico
velocidad de cambio entre pacientes, disponibili- • Ventajas: técnica rápida, eficaz y segura, tanto
dad de salas intermedias, etc.)(33). La mejor anal- más cuanto más proximal es la cirugía. Para la
gesia postoperatoria lograda por la ALR, si se usan localización del plexo se puede utilizar el clic
AL de corta duración, no resulta tan evidente al aponeurótico o la neuroestimulación. Presen-
menos a largo plazo(34). ta pocas complicaciones.
Por otra parte, la AG no es un concepto uní- • Inconvenientes: paresia del hemidiafragma ipsi-
voco y reúne una amplia variedad de prácticas con lateral, en la mayor parte de los casos. Habi-
diferentes combinaciones farmacológicas que obten- tualmente no tiene repercusión funcional pero
drán diferentes resultados. contraindica el bloqueo en el paciente respira-
Los distintos tipos de técnicas de ALR para el torio descompensado. Cuando la intervención
miembro superior han mostrado ventajas, eviden- se realiza en decúbito lateral, se asocia con CAM
cia grado I, respecto a AG con fentanilo e isofluo- o AG. En estos casos, la utilización de la ML no
rane. Probablemente sea la opción más frecuente es una contraindicación. En posición semisen-
y más razonable dada la localización anatómica de tado, atención ante un posible cuadro vagal.
los procesos y la posibilidad de lograr una excelente Por último, hay que bloquear el nervio inter-
analgesia en el postoperatorio inmediato(35). costobraquial para que se tolere el manguito de
El bloqueo nervioso continuo igualmente pro- isquemia.
porciona una analgesia postoperatoria superior al
bloqueo con dosis única (Evidencia I), represen- Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular
tando una interesante opción para los procesos e infraclavicular
ambulatorios complejos y dolorosos, principalmente • Ventajas: aseguran el bloqueo del nervio mus-
la cirugía de hombro. Estarían indicados en pacien- culocutáneo (mejor tolerancia del manguito de
tes con un dolor particularmente intenso en ciru- isquemia)(39). Tiene menor incidencia de pará-
gía del codo, antebrazo o mano(36). Se han publi- lisis diafragmática, y si hubiera que dejar caté-
cado buenos resultados con catéteres infraclavicu- teres para bloqueo continuo, el abordaje infra-
lares para pacientes ambulatorios en reducciones clavicular es el sitio ideal frente a la fijación de
abiertas con fijación de cúbito, radio y escafoides(37). éstos en el cuello o en la axila(40).
Para la cirugía del antebrazo y mano que esta- • Inconvenientes: la localización del plexo es más
mos considerando en nuestro medio serían útiles profunda que en otros abordajes, necesitándo-
en rizartrosis, artrodesis de muñeca, resecciones de se neuroestimulador, y además las punciones
apófisis estiloides o transposición cubital. En estos vascular y pleural son posibles complicaciones
casos, el bloqueo nervioso continuo ha mostrado a tener en cuenta.
ser superior en estudios randomizados a la anal-
gesia por vía oral(38). Bloqueo del plexo braquial por vía axilar
Por otro lado, los diferentes bloqueos mencio- • Ventajas: la técnica más utilizada para la cirugía
nados en el apartado anterior, en función de los del antebrazo y mano(36). Es sencilla, segura,
tipos de cirugía, tienen ventajas e inconvenientes poco molesta para el paciente y presenta pocas
específicos que pasamos a exponer. complicaciones. Con el mismo acceso se logra
186 R. García Aguado
bloquear el nervio intercostobraquial, al reti- Por otro lado, la tolerancia al manguito de isque-
rar la aguja, depositando unos mililitros de AL mia a partir de los 60 minutos se hace progre-
fuera de la fascia. Lawrence et al.(41) lo consi- sivamente insoportable, a pesar del doble man-
deran como el método de elección para la ciru- guito y el intercambio de la presión al mangui-
gía del codo. to inferior (distal), que está sobre zona aneste-
• Inconvenientes: limitaciones de la movilidad del siada.
hombro pueden dificultar la correcta coloca- La analgesia postoperatoria desaparece con la
ción del miembro para la ejecución de la téc- liberación del torniquete y eliminación del AL.
nica o impedirla. El nervio musculocutáneo, en Sin embargo, existe evidencia de que la asocia-
las intervenciones que le afectan, hay que blo- ción de clonidina y AINE, particularmente keto-
quearlo de forma accesoria en el espesor del rolaco, como coadyuvantes, proporcionan una
músculo coracobraquial. analgesia postoperatoria más prolongada(43).
Grado Descripción
II-3 La evidencia se obtiene de múltiples series repetidas en el tiempo con o sin intervención.
Resultados espectaculares en experimentos no controlados (como los resultados de la
introducción del tratamiento de la penicilina en los años 1940) también podría considerarse
como este tipo de evidencia.
III Las opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos,
casos clínicos, o informes de comités de expertos
Grado Descripción
C Una recomendación que no está bien establecida, o para la cual existe pruebas contradictorias
con respecto a la utilidad o eficacia, pero que puede hacerse en otros terrenos.
VHA/DoD Clinical practice guideline for the mana- 4. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of sur-
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11 Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos
del adulto (IV). Cirugía de la extremidad inferior
F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
ÍNDICE
1. Introducción
2. ¿Qué debemos saber sobre el dolor en la cirugía ortopédica y traumatológica (COT)?
3. Anatomía y neuroestimulación del miembro inferior para anestesiólogos
3.1. La anatomía del miembro inferior
3.2. Respuestas Motoras a la Neuroestimulación
4. Bloqueo de plexos y de nervios periféricos
4.1. Abordajes
4.1.1. El plexo lumbar y sus nervios periféricos
4.1.2. El plexo sacro y sus nervios periféricos
4.2. Complicaciones
5. Valoración de las estrategias analgésicas para el control del dolor agudo postopera-
torio
5.1. Preemptive analgesia
5.2. Analgesia multimodal
5.3. Aplicación de los anestésicos locales
5.4. Técnicas anestésicas
6. Anestesia y analgesia por procedimientos del miembro inferior
6.1. Anestesia General
6.2. Los bloqueos neuroaxiales (peridural, intradural)
6.3. Los anestésicos locales intra y extraarticulares
6.4. ¿Qué bloqueo elegir para los distintos procedimientos quirúrgicos en la rodilla, tobillo
y pie?
6.5. Bloqueos periféricos continuos en cirugía ambulatoria de la extremidad inferior
6.6. Patologías y procedimientos del miembro inferior que se pueden realizar en régimen
ambulatorio
6.7. Modalidades de analgesia multimodal para el control del dolor postoperatorio
6.8. Velocidades de perfusión de los anestésicos locales según la localización de los catéteres
7. Procedimientos quirúrgicos. Pautas y recomendaciones
7.1. Artroscopia
7.2. Reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA)
7.3. Cirugía del Tobillo y del pie
8. Discusión
9. Bibliografía
192 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
¿QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE EL DOLOR EN LA ciada, el tratamiento previo a la cirugía con fárma-
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA cos analgésicos de mayor o menor potencia, la reha-
(COT)? bilitación y el estado anímico-afectivo del propio
Toda intervención quirúrgica supone agresión paciente ante una intervención y, evidentemente,
y daño de tejidos superficiales y profundos. La piel, todo aquello que tiene que ver con el acto anes-
fascia, músculos, vasos y nervios son dañados para tésico-analgésico: técnica anestésica y estrategia
llegar a las estructuras osteoarticulares, muchos de analgésica peroperatoria empleada (los anestesió-
estos tejidos tienen representación somatosensorial logos no estamos exentos de responsabilidad).
y cortical. Las estructuras más sensibles y en conse- En cuanto a las características del dolor agudo
cuencia más dolorosas son la piel, la cápsula articu- postoperatorio en procedimientos de COT cabe des-
lar y el periostio; por el contrario, el hueso y la médu- tacar que es un dolor presente en reposo y que se
la ósea al no poseer inervación propia no son exce- incrementa con el movimiento tanto voluntario
sivamente sensibles. como involuntario, con una intensidad que oscila
La activación de los nociceptores en el sitio de por lo general de moderado a severo, sobre todo
lesión por la liberación de sustancias algógenas como durante las primeras 72 horas postoperatorias, sien-
la bradiquinina, factores de la coagulación, serotoni- do esta intensidad máxima durante las primeras 6
na, histamina, neuropéptidos, potasio e interleuqui- horas, estabilizándose posteriormente, siendo impor-
nas entre otras se conoce como hiperalgesia primaria. tante la disminución a partir de las 72 horas. El dina-
La transmisión de esta sensación dolorosa a otras zonas mismo de este dolor unido a una tendencia a la infra-
alejadas del sitio primario de la lesión se conoce como dosificación de la analgesia, con pautas por lo gene-
hiperalgesia secundaria y se produce por la sensibili- ral no fijas sino a demanda y con períodos de dosi-
zación central. La sensibilización central, por tanto, es ficación alargados, hacen que la rehabilitación domi-
producida cuando los cambios ocurridos en la activi- ciliaria y laboral se demore.
dad de las neuronas primarias, sumado a modifica- Por tanto es fundamental en este tipo de ciru-
ciones en su perfil bioquímico por la inducción de la gía el diseñar una estrategia analgésica efectiva,
expresión de nuevas proteínas, dan inicio a una serie educar e informar al paciente y familiares del cómo,
de cambios en las sinapsis espinales, generando una cuánto y cuándo debe administrarse esta analgesia
hiperexcitabilidad en las neuronas del asta posterior y mantener en todo momento un diálogo fluido
de la médula. La sensibilización central contribuye en entre el paciente y el personal de las unidades de
muchos casos a la persistencia del dolor. cirugía sin ingreso vía telefónica o con visitas pos-
Otros mecanismos también relacionados con la toperatorias. Esto nos permitirá analizar nuestras
aparición de dolor postoperatorio en las interven- estrategias analgésicas y poder elaborar guías y pro-
ciones de COT son la duración de la intervención, tocolos de actuación adecuados y efectivos.
las tracciones de tejidos en el campo quirúrgico, la
técnica y habilidad del cirujano, el uso del torni-
quete quirúrgico para la isquemia, la posición del ANATOMÍA Y NEUROESTIMULACIÓN DEL
paciente en la mesa quirúrgica, la aparición de com- MIEMBRO INFERIOR PARA ANESTESIÓLOGOS
plicaciones postoperatorias como hematomas e Es evidente que el cometido de este capítulo no
infecciones, la presencia de patología médica aso- es reflejar una clase magistral anatómica, máxime
194 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
cutáneo anterior sigue su camino entre los múscu- Desciende a través de las fibras musculares del psoas
los y se hace superficial a unos 2 cm internos de la mayor y emerge internamente al psoas en el borde
espina ilíaca anterosuperior y se distribuye por la de la pelvis, sigue debajo de la arteria y vena ilíaca
piel del abdomen, encima del pubis. primitiva y se dirige hacia abajo y adelante por la
Nervio abdominogenital menor (ilioinguinal): nace pared externa de la pelvis menor, situándose sobre
de L1. Acompaña por debajo al abdominogenital el obturador interno, por encima y por delante de
mayor y perfora el oblicuo cerca de la parte anterior los vasos obturatrices.
de la cresta ilíaca, se sitúa por debajo del cordón Entra en el muslo por el agujero obturatriz, pre-
espermático y le acompaña a través del ligamento viamente a su paso se divide en sus ramos termi-
inguinal externo. Se distribuye por la piel superoin- nales anterior y posterior, que se van separando a
terna del muslo y de los órganos sexuales externos. través del músculo obturador externo y más abajo
Nervio genitofemoral: nace de L1 y L2. Pasa entre por el músculo adductor menor.
la masa del psoas hacia delante y abajo, emergien- El ramo anterior abandona la pelvis por delan-
do del músculo justo por delante de L3 o L4, sigue te del obturador externo, desciende por delante del
descendiendo sobre el psoas y, tras cruzar el uréter, adductor menor y por detrás del pectíneo y adduc-
se divide en sus ramos femoral y genital. El ramo tor mediano. A este nivel se superficializa y se dis-
genital inervará parte de los órganos genitales exter- tribuye por la piel de la zona y realiza anastomosis
nos y el ramo femoral acompaña a la arteria ilíaca con el nervio femoral. Cerca del agujero obturador
externa, cruza el ligamento inguinal en la vaina da un ramo a la articulación de la cadera.
femoral, externamente a la arteria, perfora la capa El ramo posterior perfora el obturador exter-
superior y se distribuye por la piel de la parte supe- no al que inerva, pasa posterior al adductor menor
rior del triángulo femoral (piel por debajo de la y se distribuye por el adductor mayor y menor. Da
mitad interna del arco femoral). un ramo terminal para la articulación de la rodi-
Nervio femorocutáneo: nace de las divisiones dor- lla.
sales de los ramos ventrales de L2 y L3. Emerge del Nervio femoral: nace de las divisiones dorsales
borde externo del psoas, sobre el ilíaco hacia la espi- de los ramos ventrales de L2, L3 y L4. Desciende
na ilíaca anterosuperior. Cruza el ligamento ingui- entre las fibras del psoas mayor, sale por el borde
nal 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosu- externo del mismo y desciende entre éste y el ilía-
perior, y cruza el sartorio hasta el muslo donde se co, en el interior de la fascia ilíaca. Entra en el muslo
divide en un ramo anterior y otro posterior. El ramo por debajo del ligamento inguinal y se separa en
anterior se hace superficial 10 cm por debajo de una división anterior y otra posterior. En el abdo-
la espina ilíaca anterosuperior y se distribuye por la men emite ramos para el ilíaco y el pectíneo.
piel anteroexterna del muslo hasta la rodilla. El ramo La división anterior suministra los nervios cutá-
posterior perfora la fascia lata y se distribuye en la neo intermedio e interno del muslo que inervarán
piel de la zona externa del muslo, desde el trocán- la parte anterointerna del muslo. Finalmente, sumi-
ter mayor hasta la mitad del muslo. nistra inervación al sartorio.
Nervio obturador: nace de las divisiones ventra- La división posterior aporta ramos musculares
les de los ramos ventrales de L2 a L4, siendo L3 el al cuádriceps femoral, ramos articulares para la rodi-
ramo principal y más grueso, y L2 el más pequeño. lla y el ramo sensitivo: el nervio safeno interno.
196 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
trocnemio bajando por la parte posterior de la pier- pasando por encima de la fascia superficial y en el
na entre el sóleo y los gemelos. dorso del tobillo da ramas terminales que inerva-
En la parte más baja de la fosa poplítea o a rán el dorso del pie y la mayoría de los dedos. Iner-
media pierna, el nervio tibial da una rama (el ner- va los músculos del compartimiento lateral de la
vio sural o nervio safeno externo) que se une con pierna (eversión y flexión plantar débil). Inerva la
una comunicante del ciático poplíteo externo y se piel de la porción distal de la cara anterior de la pier-
superficializa hasta llegar a la región posterior del na, prácticamente todo el dorso del pie y la mayo-
maléolo externo al que rodea por debajo. Acaba en ría de los dedos. El nervio peroneal profundo baja
la región externa del pie. Es responsable de la iner- por la cara anterior de la pierna por encima del pero-
vación sensitiva de la piel, de la cara lateral y pos- né en la profundidad del músculo extensor largo
terior del tercio inferior de la pierna, de la zona late- de los dedos. Desde media pierna acompaña a la
ral del pie y de la cara lateral del 5º dedo. arteria tibial anterior entre el extensor largo del dedo
El nervio tibial baja en la profundidad del mús- gordo y el tibial anterior. Pasa por debajo del liga-
culo tríceps sural (entre los gemelos y el sóleo) mento anular del dorso o retináculo de los exten-
hasta el tobillo situándose entre el tendón de Aqui- sores y se divide en las fibras terminales. Inerva los
les y la arteria tibial, pasando el retináculo de los músculos del compartimiento anterior de la pierna
flexores entre el maléolo interno y el calcáneo. (dorsiflexión del pie, extensión de los dedos). Iner-
Debajo y detrás del maléolo se separa en los ner- va la zona cutánea situada entre el primer y segun-
vios plantares medio y lateral (que acabarán en los do dedo.
nervios digitales plantares) y da las ramas calcá-
neas. Es responsable de la inervación sensitiva de Respuestas motoras a la neuroestimulación
la cara plantar del pie e inerva el compartimien- Tablas III, IV, V, VI y VII.
to muscular posterior responsable de la flexión Hay que recordar que las respuestas motoras
plantar del pie y de los dedos, y de la inversión del durante la neuroestimulación de la extremidad infe-
pie. rior tienen siempre características de nervio termi-
El nervio peroneo común es la otra rama termi- nal.
nal del nervio ciático. Sigue el borde superoexter-
no de la fosa poplítea por el lado medial del ten- Inervación sensitiva por zonas
dón largo del bíceps femoral. Sale de la fosa poplí- La inervación sensitiva de la cadera procede de
tea en un plano superficial a la cabeza lateral del los nervios femoral (recto femoral), obturador (ramo
músculo gastrocnemio, pasa sobre la cara posterior anterior), ciático (nervio del cuadrado femoral) y
de la cabeza del peroné y lo rodea lateralmente glúteo superior. Presenta movimientos de dorsifle-
hacia delante dividiéndose en los nervios peroneal xión, abducción, adducción y rotaciones.
superficial y peroneal profundo. La inervación sensitiva de la rodilla procede del
Antes de bifurcarse da una rama (nervio cutá- obturador, femoral, tibial y peroneo común. La rodi-
neo sural lateral) que inerva la piel de la pantorri- lla realiza movimientos de flexión, extensión y cier-
lla. El nervio peroneal superficial baja lateralmente to grado de rotación.
entre el extensor largo de los dedos y los músculos La inervación sensitiva de la articulación tibiope-
perineales. En el tercio distal se hace superficial ronea proximal depende del peroneo común y del
198 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
F: flexión; E: extensión; Ri: rotación interna; Re: rotación externa; Ab: abducción; Ad: addución.
TABLA IV Glúteo
F: flexión; E: extensión; Ri: rotación interna; Re: rotación externa; Ab: abducción; Ad: addución.
nervio del músculo poplíteo y carece de movimiento La inervación sensitiva del tobillo procede del
efectivo. La distal se halla inervada por el peroneo tibial y del peroneo profundo. Presenta movimien-
profundo, el tibial y el safeno. tos de flexión dorsal y plantar(10-15).
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 199
TABLA V Pierna
F: flexión; E: extensión; Ri: rotación interna; Re: rotación externa; Ab: abducción; Ad: addución.
TABLA VI Pie
F: flexión; E: extensión; Ri: rotación interna; Re: rotación externa; Ab: abducción; Ad: addución.
general, sedación profunda u otros bloqueos ner- cillas. Todavía estos plexos son considerados difíci-
viosos periféricos. La anestesia subaracnoidea por les, complicados, con mucho tiempo para su reali-
su rapidez de inicio, rapidez en su realización, su zación y de eficacia dudosa para muchos anestesió-
poca complejidad técnica y por disponer de un con- logos. Afortunadamente todo cambia y estas técni-
junto de anestésicos locales que permiten, por si cas se van universalizando en nuestro uso cotidiano.
solos o combinados con otros fármacos coadyu- El objetivo de este apartado es enfocar de mane-
vantes, abarcar prácticamente todos los actos qui- ra muy concisa los diferentes abordajes que existen
rúrgicos, sería preferible a la anestesia peridural a para bloquear la extremidad inferior. Citaremos
no ser que esta última se combinara con una anes- aquellos que se emplean más comúnmente, des-
tesia subaracnoidea, retirándose el catéter antes del tacando alguna peculiaridad si fuera necesario, sin
alta del paciente a su domicilio. describir la técnica en sí, remitiendo al lector a los
Los bloqueos centrales permiten una adecuada numerosos manuales de anestesia regional para su
anestesia para el procedimiento quirúrgico y pro- mejor comprensión.
longan la analgesia postoperatoria dando tiempo
para que otros fármacos analgésicos inicien su efec- El plexo lumbar y sus nervios periféricos
to. Los dos principales efectos indeseados de estos • Plexo lumbar por vía posterior: técnica de Labat,
bloqueos en cirugía ambulatoria son: en primer modificación de Winnie, Hannah, Parkinson,
lugar, la retención aguda de orina sobre todo cuan- Dekrey y Chayen.
do se emplean anestésicos locales de larga duración • Plexo lumbar por vía anterior o bloqueo ingui-
como la bupivacaína(16), lo cual demoraría el alta, nal paravascular “3 en 1”: el nervio femoral se
siendo incluso motivo de ingreso. En segundo lugar, bloquea en el 80-100% de los casos, el femo-
el control del dolor agudo postoperatorio inmediato rocutáneo en el 60-90% de los casos y el obtu-
sobre todo domiciliario, ya que si fracasamos en su rador en el 0-40% de los casos.
control habremos fracasado en la definición y fina- La vía posterior ofrece mejores resultados que
lidad de la cirugía ambulatoria como concepto. la técnica por vía anterior en su forma “ 3 en 1”
Las técnicas regionales plexulares y de nervios peri- ya que cubre mejor el territorio del obturador
féricos en la extremidad inferior son técnicas fiables y (aunque su efectividad también es variable, ya
seguras, mitigan los efectos indeseados de los blo- que el nervio obturador en algunos pacientes
queos centrales, proporcionan una excelente analge- discurre por fuera del músculo psoas) y también
sia postoperatoria y en la actualidad despiertan un cre- permite el uso de catéteres. El plexo lumbar
ciente interés en cirugía ambulatoria empezando su se encuentra a una profundiad que oscila entre
uso a ser habitual en nuestros centros hospitalarios. 6 y 10 cm por regla general. Para conseguir
anestesia completa del miembro inferior se debe
Abordajes bloquear conjuntamente el nervio ciático.
En la extremidad inferior los dos plexos encar- Este bloqueo es útil en cirugía de rodilla inclu-
gados de su inervación siguen caminos distintos, so con torniquete y en cirugía más distal. En
debido a ello bloquear ambos plexos en un mismo la cirugía de cadera su uso deberá comple-
abordaje no es posible. Las técnicas de abordaje son mentarse con analgesio-sedación endovenosa.
múltiples y sus referencias anatómicas no son sen- • Bloqueo del nervio iliohipogástrico.
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 201
• Bloqueo del nervio ilioinguinal. una sola punción: ciático poplíteo interno (CPI), ciá-
• Bloqueo del nervio genitofemoral. tico poplíteo externo (CPE) y el nervio cutáneo pos-
• Bloqueo del nervio femoral: sus indicaciones terior del muslo o ciático menor, consiguiendo así
principales son cirugía de la porción anterior del un bloqueo más completo. Los bloqueos distales
muslo. Si se asocia con el ciático, obturador y no garantizan el bloqueo del nervio ciático menor
femorocutáneo permite anestesia de la extre- (inervación sensitiva de la cara posterior del muslo
midad inferior, como técnica analgésica en ciru- y la parte inferior del glúteo). Los bloqueos proxi-
gía de rodilla (ligamento cruzado anterior). Hay males (sobre todo los parasacros) ofrecen a su vez
que recordar que el nervio safeno interno es su la posibilidad de bloquear el nervio obturador en
rama terminal y es un nervio sensitivo. muchas ocasiones por su proximidad anatómica.
• Bloqueo del nervio femorocutáneo. La principal indicación del bloqueo del nervio
• Bloqueo del nervio obturador. ciático por sí solo o asociado al plexo lumbar es el
ser una técnica anestésico-analgésica para proce-
El plexo sacro y sus nervios periféricos dimientos sobre la extremidad inferior.
También denominado plexo ciático o isquiáti- Las dos últimas tablas reflejan los abordajes y
co, presenta anastomosis con el plexo lumbar, sacro- variantes más frecuentes; existen otras más que aun-
coccígeo y simpático. Da ramas colaterales y una que no han sido explicadas no por ello son menos
sola rama terminal, el nervio ciático mayor. adecuadas y válidas para la realización de estos blo-
El nervio ciático posee diversas posibilidades de queos(17-19).
abordaje a lo largo de todo su recorrido, los abor-
dajes proximales (en la proximidad de la escotadura Complicaciones
ciática) ofrecen la posibilidad de bloquear las tres El la actualidad son escasas las publicaciones de
ramas ciáticas funcionalmente independientes en estudios analíticos detallados sobre las complica-
202 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
Plexo lumbosacro
Nervio ciático proximal Posterolaterales Labat,Winnie, Rucci, Casals, Manssour
(parasacro)
Nervio ciático distal Posteriores Raj, subglúteo
Anteriores Labat, Beck
Laterales Ichiyanagi, mediofemoral
Bloqueos poplíteos Posterior (Labat) Múltiples aproximaciones
Lateral
Bloqueos en el tobillo Nervio tibial posterior, safeno interno
(n. femoral), nervio peroneal profundo,
peroneal superficial, nervio sural
Bloqueos digitales Metatarsal
Digital
ciones en la aplicación de los bloqueos nerviosos graves pero menos frecuentes son las convulsio-
periféricos, previsiblemente el número de artículos nes, la insuficiencia respiratoria e incluso la para-
y revisiones publicadas al respecto se incrementa- da cardíaca (para prevenir estas complicaciones
rán con el mayor uso en la práctica clínica. Autores mayores se debe administrar la dosis de anestési-
como Auroy et al.(20,21), Fanelli et al.(22), Hadzic et co más pequeña que asegure el bloqueo nervioso
al.(23) y Borgeat et al.(24,25) ya tienen publicaciones al y también el descartar una inyección intravascu-
respecto, como bien señala Martínez Navas en un lar).
reciente artículo aparecido en la Revista Española Los tipos de lesión nerviosa periférica se dividen
de Anestesiología en 2006(26). Se estima que esta en:
incidencia oscila entre el 0 y 5% siendo más fre- 1. Neuropraxia o contusión axonal: agresión de
cuentes referidas al miembro superior, el daño neu- grado medio, reversible, no se produce dege-
rológico permanente oscila entre 0,02-0,07%. Con- neración neuronal por lo que su recuperación
tribuyen a su baja incidencia: el uso de nuevos anes- será total.
tésicos locales con menos efectos sistémicos, sobre 2. Axonotmesis o interrupción del axón: el tejido
todo cardiológicos, como ropivacaína y levobupi- epineural está íntegro. La regeneración suele
vacaína, el disminuir cada vez más la dosis de anes- comenzar después de 6 semanas, mejor pro-
tésico local efectivo, el uso de fármacos coadyu- nóstico en pacientes sanos y jóvenes y cuanto
vantes y el estar alerta ante signos clínicos como el más distal sea la lesión mejor para su recupera-
dolor y la parestesia al realizar el bloqueo. ción. Es la típica lesión producida por la mala
Las principales complicaciones de los bloqueos posición del paciente debido a elongación ner-
nerviosos son las neuropatías periféricas, otras más viosa, también por toxicidad del fármaco.
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 203
3. Neurotmesis o interrupción del fascículo: es la estimulación tampoco evita posibles daños neuro-
lesión más grave al lesionar todas las estructu- lógicos(27) aunque la visión directa podría minimi-
ras, hay disrupción y separación de los extre- zar estos daños.
mos del nervio, tiene mal pronóstico en cuan- El uso de catéteres para prolongar la analgesia
to a la recuperación completa del nervio. en el postoperatorio tampoco aumenta la inciden-
La cirugía artroscópica, la distensión articular, cia de daño neurológico(28). El uso de vasoconstric-
la tracción excesiva, la extravasación de fluido duran- tores junto a anestésicos locales debería evitarse si
te la cirugía y la presión del torniquete de isquemia durante la punción el paciente refiere parestesias.
(sobre todo cuando la presión de inflado supera los Debemos recordar que los vasoconstrictores poten-
400 mmHg) son factores de importancia en la inci- cian la neurotoxicidad de los anestésicos locales,
dencia de neuroapraxia transitoria. Los síntomas de pero la acción que el vasoconstrictor ejerce al dis-
la lesión nerviosa pueden aparecer incluso dos o minuir el flujo sanguíneo del nervio facilita la pene-
tres semanas después de la realización del bloqueo tración del anestésico local en éste y esto a priori
por lo que debemos informar a los pacientes y que sería ventajoso.
estén alerta por si aparecen síntomas neurológicos. Interesantes son las recomendaciones que hacen
El estudio de las complicaciones nerviosas se debe Hadzic y la New Cork School of Regional Anesthe-
realizar mediante electroneuromiografía (combi- sia(25) para evitar las complicaciones de los bloqueos
na el estudio electromiográfico del músculo con nerviosos:
la estimulación eléctrica del nervio). 1. Emplear una técnica aséptica.
El uso de la neuroestimulación para la realiza- 2. El uso de agujas aisladas y de bisel corto.
ción de los bloqueos produce parestesia accidental 3. La administración fraccionada y lenta del anes-
en un porcentaje de casos que oscilan entre el 15 tésico local, realizando frecuentes aspiraciones
y 30%, las parestesias no son inocuas para el ner- y evitando inyecciones forzadas a una elevada
vio. La neuroestimulación múltiple significa cam- presión y velocidad.
biar de dirección la aguja y retirarla en varias oca- 4. Evitar la aparición de parestesias coincidiendo
siones por lo que previsiblemente podría incre- con la inyección del anestésico local.
mentar la incidencia de traumatismo nervioso aun- 5. Ajustar el volumen, concentración y dosis total
que no conocemos estudios que demuestren este al paciente y tipo de cirugía.
hecho, en cambio si hay publicaciones que con- 6. Evitar la realización de bloqueos en pacientes
cluyen que la incidencia de complicaciones es igual anestesiados y la repetición de un bloqueo pre-
que para la técnica de estimulación única(22). viamente fallido.
La respuesta motora deseada a una intensidad
de estimulación baja sería lo ideal en la búsqueda
y realización de nuestros bloqueos pero esto sig- VALORACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS
nifica que existe muy poca distancia entre la aguja ANALGÉSICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR
y el nervio pudiendo llegar a dañarlo, no aconse- AGUDO POSTOPERATORIO
jándose respuestas motoras por debajo de 0,2 mA A principios del pasado siglo autores como Geor-
de intensidad (ideal entre 0,2 y 0,5 mA de intensi- ge Crile comenzaron a trabajar en campos de inves-
dad). El uso del ecógrafo como ayuda a la neuro- tigación que tenían como principal objetivo el suge-
204 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
rir que el bloqueo de las terminaciones nerviosas afe- al estrés como son los betabloqueantes que dis-
rentes procedentes del área quirúrgica protegían el minuirían las demandas cardíacas, el uso de la hor-
cerebro y otros órganos del daño quirúrgico. Esta mona del crecimiento o esteroides anabólicos e insu-
idea se fue desarrollando en los sucesivos años hasta lina para disminuir el catabolismo (la insulina ha
demostrar que el sistema nervioso era fundamental demostrado tener un efecto antiinflamatorio(30), los
en la liberación de la respuesta adrenal frente a la glucocorticoides disminuyen las náuseas y vómitos
agresión quirúrgica. Bromage demostró que la res- postoperatorios y el dolor y la fatiga(31), entre otras.
puesta adrenocortical e hiperglicémica podía ser ate-
nuada por la anestesia peridural en pacientes qui- Pre-emptive analgesia
rúrgicos. En la actualidad, las técnicas de anestesia El concepto de la pre-emptive analgesia para
peridural son el instrumento más poderoso para dis- reducir el dolor postoperatorio se fundamenta en
minuir la respuesta catabólica a la cirugía(29). el éxito de estudios experimentales en animales que
Una cuidadosa valoración de los factores res- demostraron la plasticidad del sistema nervioso y
ponsables del retraso en la recuperación postope- su sensibilización después de la nocicepción. La pre-
ratoria demuestra que las respuestas al estrés pos- emptive analgesia se define como un tratamiento
toperatorio (endocrinas, metabólicas e inflamato- antinociceptivo que previene el desarrollo de la sen-
rias) son las que en mayor medida inducen el daño sibilización central tras la estimulación nociceptiva,
a otros órganos provocando dolor, aumento del como consecuencia disminuye la incidencia de hipe-
catabolismo, alteración de la función pulmonar, ralgesia y alodinia postquirúrgicas. Se intenta llegar
aumento del gasto cardíaco, disfunción intestinal a la fisiopatología de la sensibilización central antes
(íleo) y alteraciones de la coagulación, entre otras. del proceso quirúrgico, aunque hay que saber que
El conocimiento de todos estos cambios ha faci- si el bloqueo central es insuficiente no será pre-
litado el avance en la mejora del dolor agudo pos- ventivo aunque se administre antes del procedi-
toperatorio apareciendo en la literatura conceptos miento.
como “pre-emptive analgesia” y “analgesia multi- Actualmente existe controversia sobre si la pre-
modal”, así como el desarrollo de nuevas técnicas emptive analgesia es más efectiva que los regíme-
de bloqueos nerviosos periféricos, la aparición de nes terapéuticos convencionales, ya que aunque los
fármacos analgésicos de nueva generación como estudios experimentales en animales sí parecen con-
los inhibidores COX-2 y el avance en la cirugía míni- vincentes, en humanos estos estudios son incon-
mamente invasiva son consecuencia de estos nue- sistentes.
vos conocimientos. El desarrollo del concepto reha- Metaanálisis reciente elaborado por Ong et al.(32)
bilitación multimodal intenta combinar todos los usando métodos propuestos por la Cochrane Colla-
factores involucrados en la evolución postoperato- boration, buscando estudios randomizados en la
ria y modificarlos para llegar a alcanzar el estado pre-emptive analgesia mediante Medline, Embase,
del paciente sin dolor y sin riesgo. Se combinan téc- Cinahl y Pubmed desde enero de 1987 hasta octu-
nicas quirúrgicas mínimamente invasivas con téc- bre de 2003. Criterios de inclusión: comparar la
nicas analgésicas multimodales. misma técnica analgésica antes y después de la inter-
Algunos artículos reflejan el interés por las sus- vención y que tuvieran un diseño doble ciego y ran-
tancias y fármacos capaces de atenuar la respuesta domizado. Encontraron un total de 66 estudios con
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 205
estas características (3.261 pacientes). Dividieron vómitos postoperatorios, prurito, íleo, etc.) pudien-
el estudio en 5 tipos de analgesia: analgesia epi- do retrasar el alta(34). Además existe el fenómeno
dural, infiltración de la herida quirúrgica con anes- de tolerancia al tratamiento requiriendo mayores
tésico local, antagonistas NMDA sistémicos, antiin- dosis para conseguir el mismo efecto, y la posible
flamatorios no esteroideos y opioides sistémicos. aparición de hiperalgesia secundaria cuando se
Para comparar los distintos tipos de analgésia midie- emplean dosis elevadas y tratamientos prolonga-
ron la intensidad del dolor, el consumo de anal- dos. Por ello, el uso combinado con otros fármacos
gésicos suplementarios y el tiempo transcurrido permite disminuir la dosis de los opiáceos y por con-
hasta la toma del primer analgésico. siguiente disminuir sus efectos adversos, mejoran-
Conclusiones: la pre-emptive analgesia peridu- do en muchas ocasiones la calidad de la analgesia
ral fue capaz de disminuir un 25% el dolor posto- percibida.
peratorio, disminuir el consumo de analgésicos En cirugía ambulatoria se está experimentando
suplementarios y prolongar el tiempo de toma del un importante aumento en la complejidad de los
primer analgésico. procedimientos quirúrgicos, ello supone un aumen-
La infiltración de la herida y los antiinflamato- to del dolor agudo postoperatorio, los opiáceos
rios no esteroideos disminuyeron el consumo de endovenosos y las técnicas de bloqueos neuroa-
analgésicos suplementarios y prolongaron el tiem- xiales (intradural y peridural) no son suficientemente
po de toma del primer analgésico, pero no vieron eficaces para el control del dolor postoperatorio.
diferencias estadísticamente significativas en cuan- Por ello se requieren nuevos protocolos terapéuti-
to a la intensidad del dolor postoperatorio. cos con regímenes analgésicos altamente efica-
Los antagonistas sistémicos de los receptores ces, con mínimos efectos secundarios, seguros y
NMDA y los opioides sistémicos no demostraron que sean perfectamente manejables por el pacien-
ser efectivos en la pre-emptive analgesia. te una vez abandona el hospital y se dirige a su
Una hipotética acción de aumento del sangra- domicilio(35).
do en el postoperatorio causado por la administra-
ción de antiinflamatorios no esteroideos ha tenido Aplicación de los anestésicos locales
un resultado ambiguo en un metaanálisis realizado El uso rutinario de los bloqueos nerviosos peri-
recientemente(33). féricos y de la infiltración de la herida quirúrgica
con anestésicos de larga duración como coadyu-
Analgesia multimodal vantes de la anestesia regional y general mejora el
El tratamiento del dolor abordando múltiples manejo del dolor postoperatorio. Si se administran
pasos y mecanismos con diferentes fármacos y vías antes de la cirugía, disminuyen los requerimientos
de administración es lo que se conoce por analge- analgésicos en el intraoperatorio y la necesidad
sia multimodal o balanceada. de administrar opiáceos en el postoperatorio. El blo-
En cirugía mayor, para el tratamiento del dolor queo sensitivo residual que producen contribuye a
moderado-severo los fármacos más potentes y efec- disminuir el tiempo de recuperación previo al alta
tivos son los opiáceos aunque es bien conocido que del paciente. La aparición de náuseas y vómitos pos-
poseen importantes efectos adversos (depresión res- toperatorios es menor al disminuir el requerimien-
piratoria, sedación, retención urinaria, náuseas y to de opiáceos.
206 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
El inconveniente de estas técnicas es el tiem- comparada con los opiáceos a las 24, 48 y 72 horas
po necesario en realizarlas antes de la cirugía. Dis- tras la cirugía, independientemente de la localiza-
poner de este tiempo es importante pues estos ción de los catéteres.
bloqueos ofrecen ventajas significativas en com- Los efectos adversos como las náuseas, vómitos
paración con la anestesia general y la anestesia y el prurito eran más frecuentes con el tratamiento
neuroaxial respecto al manejo del dolor posto- opiáceo, y finalmente se observó que la analgesia
peratorio. perineural disminuía el consumo de opiáceos en el
Otra vía de administración de los anestésicos postoperatorio.
locales en procedimientos de COT es la intraarti-
cular, sobre todo en procedimientos artroscópicos,
solos o con otros coadyuvantes como el ketorola- ANESTESIA Y ANALGESIA EN
co(36), habiéndose demostrado su eficacia en la dis- PROCEDIMIENTOS DEL MIEMBRO INFERIOR
minución del dolor postoperatorio. La cirugía de la rodilla, tobillo y pie de diversa
Para evitar la aparición del dolor cuando cesa complejidad aumenta su importancia en la cirugía
el efecto de los anestésicos locales son muy útiles ambulatoria día a día. Presiones económicas y avan-
las perfusiones continuas o intermitentes en la heri- ces en técnicas quirúrgicas y anestésicas la hacen
da quirúrgica o en un nervio periférico, evitándose viable si el anestesiólogo es capaz de proporcio-
este efecto rebote. nar una adecuada analgesia para todo el acto pero-
La eficacia analgésica de las perfusiones conti- peratorio.
nuas está influenciada por la localización de los caté- La cirugía artroscópica de la rodilla es una téc-
teres, el volumen infundido, la concentración de los nica muy común que permite resolver múltiples
anestésicos y el tipo de sistema perfusor. Los siste- procesos que afectan a la articulación, tanto a sus
mas elastoméricos frente a los electrónicos ofrecen componentes óseos y cartilaginosos como a los
ciertas ventajas, son más simples, sencillos, porta- meniscos, sinovial, bursa, cápsula, etc. Su influen-
bles y evitan los problemas de baterías. cia en el desarrollo de las unidades de cirugía mayor
Sin embargo, la perfusión puede verse alterada sin ingreso es incuestionable; para la rodilla lo más
por cambios de temperatura(37). La infección de los habitual son los bloqueos neuroaxiales solos o com-
catéteres es infrecuente aunque no su colonización binados con bloqueos periféricos del nervio femo-
bacteriana(38). ral, infiltración intra y extraarticular y bloqueos del
La combinación de perfusiones de anestésicos compartimiento del psoas combinado con bloqueo
locales junto con otras pautas analgésicas como del nervio ciático.
parte de una estrategia de analgesia multimodal
mejora el control del dolor postoperatorio. Anestesia general
Richman et al.(39) realizaron un metaanálisis para Aunque segura para estos pacientes está sien-
contestar si el bloqueo periférico continuo es supe- do apartada en la cirugía ambulatoria de la extre-
rior a los opiáceos para controlar el dolor posto- midad inferior por dos motivos fundamentales: la
peratorio. Revisaron 19 artículos con un total de incidencia de náuseas y vómitos debido al uso
603 pacientes y demostraron que la analgesia peri- intraoperatorio de opiáceos para controlar el dolor
neural proporciona mejor analgesia postoperatoria y la incapacidad de bloquear la vías nociceptivas a
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 207
nivel del sistema nervioso central, lo que llevará a periféricos tenían un inicio de su efecto más lento,
una ineficacia analgésica postoperatoria con un mayor porcentaje de fallos y mayor tiempo para su
dolor intolerable por el paciente. realización.
Los anestésicos isobáricos presentan menos cam-
Bloqueos neuroaxiales (peridural, intradural) bios hemodinámicos que los hiperbaros. Clásica-
Han sido utilizados durante décadas y todavía mente para procedimientos en cirugía ambulatoria
lo siguen haciendo. Son particularmente más ven- se viene utilizando la lidocaína por su rápido ini-
tajosos que la anestesia general pero ofrecen una cio de acción, duración intermedia y baja toxicidad
serie de desventajas en cirugía ambulatoria como en las dosis recomendadas. Presumiblemente, una
son la hipotensión, bradicardia, retención urinaria, dosis de 40 mg de lidocaína al 2% disminuye la
problemas de aplicabilidad en pacientes con tras- duración de la anestesia sin disminuir ni compro-
tornos de la coagulación y bloqueo de la extre- meter su éxito con dosis más altas, lo cual permi-
midad no quirúrgica entre otras. Debido a ello, el tiría una recuperación y un alta más rápida de las
desarrollo de técnicas de bloqueos nerviosos peri- unidades de cirugía ambulatoria(41).
féricos y otras menos agresivas serían a priori reco- La mepivacaína en dosis equipotentes a la lido-
mendables por sí solos o combinados con técnicas caína tiene una duración aproximada de un 50%
neuroaxiales (intradural) para mejorar la analgesia más, tanto la una como la otra han sido asociadas
y su duración. a irritación transitoria radicular (TRI). Parece ser que
El espectacular avance de los bloqueos ner- la incidencia de TRI con la mepivacaína era de un
viosos y la cirugía ambulatoria han hecho recon- 7,5% comparada con un 2,5% con la lidocaína en
siderar el valor de la anestesia intradural (AI). un estudio realizado por Salazar(42).
Muchos son los avances para evitar o minimizar La bupivacaína es la que menos se asocia a TRI,
sus efectos secundarios (dosis de anestésico míni- su dosis en cirugía sin ingreso sería de 7,5 mg de
mamente eficaz, duración del procedimiento qui- una solución hiperbárica, aunque se ha observado
rúrgico, técnicas unilaterales, agujas punta de lápiz que el tiempo a silla del paciente puede llegar a los
de 27 G). 160 min o más, lo que prolongaría en exceso la
Algunas ventajas de la AI son: su rapidez de rea- estancia en la unidad.
lización, su poca complejidad técnica, su elevado Autores como Valanne et al.(43) comparan dosis
porcentaje de éxitos (aprox. el 100%) y sus pocos de 4 y 6 mg de bupivacaína hiperbara pero obser-
efectos secundarios si éstos se preveen. La inciden- van un 4% de anestesias fallidas lo cual no es, bajo
cia de cefalea postpunción dural si utilizamos agu- nuestro punto de vista, un porcentaje nada des-
jas punta de lápiz se aproxima al 1-2% en pacien- preciable.
tes ambulatorios. Comparada con los bloqueos peri- La introducción de la ropivacaína en la anes-
féricos, la AI tiene una duración de su efecto más tesia ambulatoria para cirugía artroscópica de
predecible y utiliza muchísima menos dosis de anes- rodilla con dosis ajustadas también ha sido ana-
tésico local. lizada; dosis de 8 y 10 mg son viables y permi-
Casati et al.(40) comparan la AI con el bloqueo ten incluso ser disminuidas si se añade a la solu-
femoral y ciático en un estudio y no evidenciaron ción un opiáceo disminuyendo el bloqueo motor
diferencia en el tiempo de alta aunque los bloqueos y sensitivo(44).
208 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
¿Qué bloqueo elegir para los distintos rados de ligamento cruzado anterior (LCA) pues
procedimientos quirúrgicos en la rodilla, permitiría la deambulación con muletas al no afec-
tobillo y pie? tar a la musculatura flexora de la cadera.
Basándonos en todo lo expuesto anteriormen-
te, intentaré contestar a esta cuestión: Bloqueo del nervio ciático
Este bloqueo junto con los anteriormente cita-
Bloqueo del compartimiento del psoas dos, sería un buen complemento en la cirugía de
Su abordaje proporciona un bloqueo del ner- rodilla. Los abordajes proximales son preferibles
vio femoral, femorocutáneo y obturador. bien combinados con el bloqueo del psoas o bien
Se ha usado combinado con el bloqueo ciático con el bloqueo del nervio femoral. Especialmente
proximal o distal para cirugía artroscópica de rodi- indicado si la cirugía precisa la aplicación de un tor-
lla evidenciando una menor incidencia de náuseas niquete en el muslo.
y vómitos que la anestesia general y mayor rapidez Cuanto más agresiva es la cirugía sobre la rodi-
para el alta(57); otros consideran que su indicación lla más se evidencia la potencia analgésica del blo-
incluso sin ir acompañado del bloqueo ciático, no queo combinado femoral-ciático.
está justificada en la artroscopia de rodilla pues se En los procedimientos sobre el tobillo y el pie
trata de una cirugía que cursa con dolor leve-mode- el bloqueo proximal del ciático no estaría indicado
rado postoperatorio(58). ya que anularía toda la musculatura posterior del
Por tanto su indicación sería en cirugías más agre- muslo, para estas cirugías son preferibles los abor-
sivas como son las intervenciones de cadera y en la dajes poplíteos. En ocasiones es necesario suple-
reconstrucción ligamentosa múltiple de la rodilla. A mentar la anestesia con un bloqueo del nervio safe-
nuestro entender, el bloqueo del psoas plantea dudas no si se utiliza el torniquete en la pierna.
de aplicabilidad en cirugía ambulatoria dado que pro- El bloqueo poplíteo ha demostrado ser más bene-
vocaría debilidad de la musculatura flexora de la cade- ficioso para el control analgésico en la cirugía del pie,
ra impidiendo la deambulación (aunque la técnica comparado con la combinación del bloqueo del pie
sea de inyección única de anestésico) y a su vez, y y la infiltración de la herida quirúrgica(60).
fundamentalmente, por el riesgo de migración peri- La colocación del un catéter poplíteo permite
dural de este bloqueo que oscila entre el 1,8-8,9(59). la analgesia continua en procedimientos con dolor
moderado-severo como son las artrodesis del tobi-
Bloqueo del nervio femoral llo y reconstrucciones extensas del pie.
Su principal indicación sería en procedimientos
artroscópicos de la rodilla (solo, junto al bloqueo Bloqueos periféricos continuos en cirugía
del nervio femorocutáneo o junto con anestésicos ambulatoria de la extremidad inferior
intraarticulares) y de reconstrucción ligamentosa Una única punción de un nervio periférico supo-
(combinado con el bloqueo ciático para la aneste- ne aproximadamente una analgesia postoperato-
sia-analgesia o como bloqueo único para la anal- ria cuya duración oscilará entre 12 y 16 horas. La
gesia postoperatoria). colocación de un catéter perineural para analge-
En cirugía ambulatoria el uso del bloqueo femo- sia continua posibilita cubrir todo el postoperato-
ral continuo sería excelente en los pacientes ope- rio inmediato y domiciliario del paciente.
210 F.J. Nebot Darós, I. Aparicio Rubio
La introducción de sistemas de infusión elas- tren comparando los resultados cuando se usan
toméricos continuos, a bolus o combinados, la catéteres estimulables versus catéteres no estimu-
posibilidad de modificar el volumen y la concen- lables.
tración del anestésico infundido, su portabilidad Por último hay que recordar que el desarrollo
y su sencillez han permitido que los pacientes que de la ultrasonografia aplicada al bloqueo perineu-
entiendan el funcionamiento y la finalidad de estos ral posibilita un mayor acierto en la colocación del
equipos se beneficien de sus posibilidades tera- catéter a priori, pero no existen estudios que ava-
péuticas. len esta hipótesis(63). La mayoría de los anestesiólo-
Recientemente, una revisión de los bloqueos gos que colocan catéteres perineurales los fijan
periféricos continuos a nivel domiciliario(61) conclu- mediante el proceso de tunelización subcutánea;
yen que existe una clara evidencia de la mejora anal- debemos recordar que todo este procedimiento se
gésica postoperatoria, calidad del sueño, satisfac- debe realizar con una adecuada asepsia para evitar
ción del paciente y una disminución del requeri- posibles infecciones y colonizaciones del catéter (la
miento de opiáceos y, consiguientemente, de sus colonización puede llegar al 28% si no se admi-
efectos secundarios. nistra antibiótico profiláctico)(64).
Una perfusión continua estaría más indicada en
procedimientos que conllevan un dolor postope- Anestésicos locales
ratorio moderado, permitiendo la administración En cuanto a la elección del anestésico tampo-
de bolus PCA, beneficiándose sobre todo en el pos- co parece existir una clara diferencia entre la bupi-
toperatorio inmediato (primeras 24 horas), pro- vacaína al 0,125%, la ropivacaína al 0,2% y recien-
longando la duración de la perfusión. temente la levobupivacaína.
Algunos autores añaden coadyuvantes a la per-
Colocación de los catéteres fusión como la clonidina 1-2 μg/ml; ésta parece
La correcta colocación de los catéteres peri- aumentar la duración en una única inyección pero
neurales es un problema añadido a su uso, en algu- no parece que tenga beneficios clínicos relevantes
nas revisiones hasta el 40% de los catéteres no esta- en la perfusión continua(65).
ban bien colocados(62). La técnica empleada por
algunos anestesiólogos administrando un bolus de Tipos de perfusión
anestésico local a través de la aguja de neuroesti- Existen tres posibilidades de perfusión del anes-
mulación, previamente a la colocación del catéter, tésico local:
ha demostrado que aunque éste sea efectivo, no 1. Perfusión continua establecida.
garantiza la correcta colocación del catéter. Los 2. Bolus solos (esta modalidad quizás alteraría el
anestesiólogos que colocan el catéter y a través de descanso nocturno pues el paciente podría des-
éste inyectan el bolus de anestésico han compro- pertarse por dolor).
bado también un porcentaje de fallos entre el 1- 3. Perfusión continua más bolus. En procedi-
8%. mientos que se acompañan de un dolor posto-
La mejora de la técnica en cuanto a su coloca- peratorio moderado-severo es preferible la posi-
ción se presupone con el uso de los catéteres esti- bilidad de ofrecer bolus a demanda además de
mulables, pero no existen estudios que lo demues- una perfusión continua, es lo que se denomina
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 211
Velocidad basal (ml/h) Bolus por el paciente (ml) Tiempo de cierre (min)
menor) y quizás en la parte interna de la rodilla (iner- muchos de estos pacientes permanecen en
vada por el nervio obturador). las unidades durante menos de 24 horas y se
da el alta en domicilio con una vigilancia estre-
Reparación o reconstrucción ligamentosa del LCA cha(68):
– Bolus inicial: ropivacaína 0,5% 30 ml.
Introducción – Perfusión de ropivacaína al 0,2% a 8-10 ml/hora
En muchas ocasiones estos pacientes perma- con bolus de 4 ml y tiempo de cierre de 15
necen ingresados durante 24 horas aunque cada minutos. Pueden usarse coadyuvantes como
vez más se van incorporando al circuito de cirugía vasoconstrictores. Hay que vigilar la disemi-
sin ingreso. Este es un procedimiento doloroso y nación epidural.
requiere una adecuada planificación desde el pri- • Bloqueo ciático proximal:
mer momento (Tabla XI). – Bolus inicial: ropivacaína 0,5% 15 ml.
– Perfusión: ropivacaína 0,2% a 5-8 ml/hora.
Notas. Recomendaciones Bolus 2-4ml con tiempo de cierre de 15-20
• Bloqueo posterior del psoas: su indicación minutos. Evidentemente existen otras com-
para la cirugía sin ingreso es discutible, binaciones con otros anestésicos locales.
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 215
paciente, por lo que se requiere una adecuada como son un único pinchazo, un porcentaje de
sedación endovenosa, también el tiempo para que menos del 5% de fallos, una deambulación precoz
sea efectivo, y además, si la cirugía se realiza con con muletas o familiar de descarga y cubrir, junto
torniquete, deberemos planear una estrategia para con el bloqueo del nervio safeno interno, toda la
salvar esta incomodidad con una adecuada seda- sensibilidad de la pierna posibilitando la cirugía con
ción intraoperatoria o el uso de otros bloqueos torniquete.
perineurales. Se puede abordar por vía posterior y lateral,
Hay que recordar que el bloqueo del tobillo admite punción única o múltiple y también la colo-
no proporciona un bloqueo motor completo del cación de un catéter para perfusión continua de
pie. anestésico local.
El bloqueo del tobillo es seguro y efectivo y está Con una única punción y un anestésico de larga
indicado en casi todos los procedimientos del pie duración proporciona analgesia entre 12 y 16 horas
(neuroma de Morton, buniectomía, amputación e incluso más, como otros señalan, si se añade un
transmetatarsiana o de los dedos, osteotomías, coadyuvante como la clonidina a una dosis de 1
metatarsalgias, etc.). Además proporciona anal- μg/kg a la ropivacaína al 0,75%(72).
gesia residual especialmente cuando utilizamos anes- La colocación de un catéter tibial posterior pro-
tésicos locales de larga duración (bupivacaína al porciona analgesia postoperatoria adecuada evi-
0,5% proporciona una media de 11,5 horas de anal- tando los posibles problemas para dar el alta a domi-
gesia postoperatoria(71)). cilio a un paciente con un bloqueo motor-sensitivo
El bloqueo poplíteo está desplazando al bloqueo de la pierna y pie que se produce con abordajes
del tobillo para las mismas cirugías, posee ventajas poplíteos(69) (Tablas XII y XIII).
Alternativas en la estrategia analgésica integral por procesos del adulto (IV) ... 217
las concentraciones ideales y sus métodos de apli- 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients.
Can J Anaesth 2004;51:886-891.
cación. Al parecer su mayor ventaja a priori será su
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12 Analgesia postoperatoria no farmacológica en CMA
D. Pelegrí Isanta, A. Faura Messa, A. Abad Torrent
ÍNDICE
1. Introducción
2. Preoperatorio: preparación y técnicas de soporte psicológico
3. Intraoperatorio
4. Postoperatorio: atención a los cuidados postoperatorios
5. Enfoques no farmacológicos en el tratamiento del dolor en pediatría
6. Recomendaciones
7. Bibliografía
percepción del dolor son múltiples y pueden Hipnosis: Meurisse et al. han conseguido una
producirse a cuatro niveles(2): disminución del dolor postoperatorio y una menor
1. Sobre el sistema periférico: la hipnosis y la estancia hospitalaria con la hipnosis en cirugía cer-
relajación mediarían la analgesia al incidir vical endocrina(4).
sobre la síntesis de prostaglandinas. Técnicas de relajación: el empleo de cintas mag-
2. A nivel hipotalámico y sistema límbico: influ- netofónicas desde antes de la intervención, así como
yen sobre todo los cambios en el estado series de respiraciones profundas o pensamientos
emocional de la persona. Mediante terapias agradables, ejercicios sencillos de inducción al sueño,
basadas en el control de las emociones se se han asociado a un menor empleo de analgési-
reducen las oscilaciones en los niveles de cos y a una recuperación más suave(5).
catecolaminas, serotonina y dopamina que Control emocional: todo acto quirúrgico consti-
se producen en los estados de ansiedad y/o tuye una situación de estrés para el paciente, con
depresión, y como consecuencia el dolor dis- frecuencia incapaz de afrontar la percepción de vul-
minuye en intensidad y frecuencia. nerabilidad que supone la intervención quirúrgica.
3. A nivel cortical: la modificación de las creen- Por ello es habitual que el paciente quirúrgico pre-
cias sobre el dolor y de las expectativas sobre sente ansiedad, incertidumbre e indefensión, sien-
los resultados del tratamiento modifica los do el miedo a padecer el dolor una de las claves que
potenciales evocados y con ello la valoración más condicionará su estado emocional. Los pacien-
que el paciente hace de su dolor. tes que poseen una mejor habilidad para com-
4. Liberación de opiáceos endógenos: los prender y regular sus emociones presentan menos
pacientes con un nivel más alto de autoe- dolor postoperatorio(6).
ficacia presentan una mayor liberación de El aporte de información en el preoperatorio se
opiáceos endógenos. asocia a menos ansiedad, menos necesidad de anal-
C. Medidas de modulación analgésica indirecta: gésicos postoperatorios, reduciendo la estancia hos-
1. Fisioterapia y cuidados posturales. pitalaria respecto a los grupos control(7-9).
2. Autocuidado, apoyo social. Imaginación guiada: las imágenes guiadas uti-
3. Aporte de información en el preoperatorio. lizan el poder del pensamiento para influir en los
Utilidad y aplicabilidad en los períodos preo- estados psicológicos y fisiológicos. Tusek comparó
peratorio, transoperatorio y postoperatorio. un grupo control con un grupo de pacientes pro-
gramados para cirugía electiva de colon a los que
se aplicó un protocolo de imágenes guiadas. Con-
PREOPERATORIO: PREPARACIÓN Y TÉCNICAS sistía en pasar una cinta de vídeo durante los tres
DE SOPORTE PSICOLÓGICO días anteriores a la cirugía, una cinta de música
El dolor postoperatorio se caracteriza por ser de durante la inducción anestésica, mantenimiento y
duración limitada (a diferencia del dolor crónico) y de en la sala de recuperación, y una cinta de vídeo
inicio conocido, es decir, prevenible (a diferencia del durante 6 días tras la intervención quirúrgica. Los
dolor agudo no postoperatorio). Al ser previsible nos pacientes sometidos a dicha técnica presentaron
posibilita influir sobre la fase previa a que se produz- una reducción significativa en el consumo total de
ca la agresión, es decir, en el período preoperatorio(3). analgésicos y en el tiempo hasta recuperar el peris-
Analgesia postoperatoria no farmacológica en CMA 223
do desde la cumbre de una montaña, explorar edi- cionalmente administrada. Este nuevo campo de
ficios y muchas actividades más. estudio puede avanzar más allá de su actual fase ini-
En el estudio de Weismeijer y Vingerhoets(13), de cial poniendo más énfasis en la metodología y los
la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en aspectos psicológicos.
colaboración con la Universidad Holandesa de Til-
burg, departamento de Psicología de la Salud, se Crioanalgesia percutánea mediante N2O o CO2
han revisado las publicaciones “peer-reviewed” acer- Se realiza mediante un sistema regulador capaz
ca de TDA y dolor para determinar la efectividad de emitir un gas comprimido (N2O o CO2) hacia
y la importancia clínica que las TDA poseen indu- una sonda u orificio de salida de pequeño diáme-
ciendo analgesia. Los resultados sugieren que las tro, por donde, al salir el gas a presión elevada, se
TDA pueden reducir significativamente el dolor aso- genera una temperatura tan baja como se desee;
ciado a las intervenciones médicas. La inducción de la sonda, además, está equipada con un termo-
analgesia fue clínicamente relevante en la mayo- rregulador y con un neuroestimulador que permi-
ría de los casos, especialmente en pacientes que tirá su localización. En la actualidad se dispone de
presentaron niveles muy altos o insoportables de equipos de tamaño suficientemente pequeño para
dolor. Se encontró que los niveles de ansiedad se su empleo de modo percutáneo.
veían reducidos durante la exposición y que los efec- Al enfriar los nervios periféricos a una tempe-
tos secundarios, como “simulador sickness” eran ratura entre –5º y –20ºC provoca una desintegra-
escasamente observados. ción de los axones con rotura de las vainas de mie-
Aunque algunos estudios todavía se siguen cen- lina, mientras que el perineuro y el epineuro per-
trando principalmente en los aspectos tecnológi- manecen intactos. La interrupción producida en la
cos y en la efectividad de las TDA, los aspectos psi- conducción del impulso nervioso se prolonga duran-
cológicos están adquiriendo una mayor considera- te 30 días y el efecto analgésico es de 15 a 40 días.
ción. Varias características de la personalidad (como La recuperación funcional depende de la regene-
la absorción y la disociación) han sido identificadas ración neuronal así como de la distancia desde el
como determinantes importantes del grado de invo- punto de lesión hasta el órgano que inerva.
lucración de los usuarios, posiblemente modulan- Esta técnica analgésica probablemente sólo es
do la efectividad del proceso tecnológico. Por ejem- aconsejable en aquellos nervios cuyo componen-
plo, algunos pacientes perciben la reducción del te motor sea mínimo, por ello su indicación en el
campo visual (debido al casco audiovisual) y la pér- dolor agudo es limitada, aunque está indicada en
dida de la conciencia de las actividades del médico mastectomías, herniorrafias y cirugía torácica
como una pérdida de control, resultando en un menor(14,15).
aumento de la ansiedad y el dolor, mientras que La crioanalgesia aplicada directamente en los
otros dan un valor positivo al hecho de que no pue- nervios intercostales a través de la pleura parietal en
den ver y estar conscientes de las actividades del el momento de cerrar una toracotomía ha mostra-
médico. do ser beneficiosa para estos pacientes. Con este tra-
Dicho estudio concluye que las TDA son muy tamiento se han registrado una menor incidencia
efectivas como inductoras de la analgesia, y que de dolor y menores requerimientos analgésicos. El
pueden reducir la cantidad de analgésicos tradi- dolor que persiste no suele deberse a la incisión sino
Analgesia postoperatoria no farmacológica en CMA 225
que se relaciona con los tubos de drenaje. También A), no disminuye la duración del íleo postoperato-
se ha aplicado en el nervio ilioinguinal a los pacien- rio (grado A), alarga el tiempo hasta la primera
tes sometidos a herniorrafia inguinal, reduciéndo- ingesta oral (grado B) y parece asociarse a mayor
se las necesidades analgésicas postoperatorias. incidencia de fiebre, atelectasia y neumonía, en
comparación con los pacientes sin SNG.
mecanismos: reduce el umbral álgico de los recep- tes en los cuales es difícil predecir la respuesta a los
tores cutáneos; disminuye la velocidad de conduc- analgésicos, como los que padecen una enferme-
ción de las terminaciones nerviosas sensitivas y moto- dad respiratoria o una hepatopatía grave. Es de gran
ras, reduce la distensión del área al disminuir la infla- utilidad en el dolor neuropático.
mación, el edema local y la hiperemia, mediante una Los pacientes reciben información e instruccio-
óptima absorción intersticial; mejora la circulación, nes en el manejo del TENS en el preoperatorio. Se
lo cual ayuda a reabsorber hematomas, y reduce emplea un estimulador que genera un impulso u
el riesgo de hipoxia secundaria en los tejidos adya- onda asimétrica y bifásica que se programa inicial-
centes a la lesión. Inicialmente se produce vaso- mente para una corriente de salida de 12-20 mAmp,
constricción tanto por enfriamiento directo de la a una frecuencia que oscila entre 10 y 100 Hz, y una
musculatura lisa de los vasos como por excitación amplitud de pulso de la onda de 60-150 microse-
refleja de las terminaciones adrenérgicas. Disminu- gundos, que una vez seleccionado producirá una
ye el flujo sanguíneo, se aumenta la viscosidad san- sensación vibratoria, como de hormigueo, pero recon-
guínea y se reduce la extravasación de líquido hacia fortante, no dolorosa. Inmediatamente después del
el intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por más cierre de la herida se aplican a la piel los electrodos
de 10 minutos, o en el caso de que la temperatura adhesivos estériles, a ambos lados de la incisión. Se
alcance los 10ºC, se produce una vasodilatación coloca el apósito y se conectan los electrodos al esti-
seguida de otra vasoconstricción (respuesta oscilante mulador. La estimulación debe comenzar con una
de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo para pauta predeterminada, que se debe ir ajustando en
conservar la temperatura corporal. La aplicación no base al efecto analgésico óptimo obtenido. Habi-
debe pasar de los 20 minutos y se ha demostrado tualmente suele usarse durante 10-20 minutos con
segura y efectiva en determinadas intervenciones: la frecuencia que se precise (cada 4-8 horas).
Koc et al., observaron en pacientes sometidos a her- El mecanismo por el cual se produce analgesia
niorrafia inguinal la eficacia analgésica de la aplica- con la TENS no se conoce. Posibles mecanismos
ción sobre la herida quirúrgica de bolsas de hielo incluyen: 1) estimulación de las vías inhibitorias del
versus bolsas a temperatura ambiente(15). dolor descendentes, 2) inhibición de la sustancia P
en el sistema nervioso central (SNC), y 3) la libe-
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea ración de sustancias endógenas tipo opioide den-
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea tro del SNC. Otros estudios indican que quizá sea
(TENS), ampliamente usada en el tratamiento del dolor el resultado de la modulación de los estímulos noci-
de carácter crónico, también ha demostrado ser efi- ceptivos en la médula espinal, como establece la
caz en el dolor agudo postoperatorio. Entre sus ven- teoría del control de la puerta de entrada postula-
tajas cabe citar la ausencia de efectos indeseables aso- da por Melzack y Wall, la activación de áreas refle-
ciados al uso de opiáceos, como depresión respira- jas inhibitorias en el tronco cerebral, el estímulo de
toria, sedación, náuseas, vómitos y retención urinaria. la liberación de endorfinas o bien una combinación
La técnica es simple, no invasiva y desprovista de éstos y otros mecanismos. Quizás el efecto pla-
de toxicidad. Además aporta un elemento de par- cebo también desempeñe cierto papel.
ticipación del propio paciente en el control del dolor. La TENS parece prometedora, pero existe cier-
Con gran utilidad en el tratamiento de los pacien- ta controversia pues los estudios publicados hasta
Analgesia postoperatoria no farmacológica en CMA 227
hoy no son concluyentes por lo que respecta a su efi- simpaticomimético que puede ser bloqueado por
cacia en el dolor visceral. Puede facilitar la rehabili- la atropina. El 26TM (meridiano Tou Mo) tiene efec-
tación tras la cirugía de rodilla y también beneficiar to simpaticomimético sobre el sistema cardiovas-
a pacientes con íleo intestinal tras cirugía o trauma- cular, que puede ser bloqueado por el propanolol
tismo abdominal. También se ha usado mucho en el (betabloqueante) y en menor grado por la fento-
tratamiento del dolor del trabajo de parto(18,19). lamina (alfa bloqueante).
Las complicaciones son raras. A veces se pro- A nivel suprasegmentarios: además de los con-
duce irritación cutánea por el gel o los adhesivos troles metaméricos, la acupuntura también podría
en los puntos de colocación de los electrodos, pero activar centros suprasegmentarios que ejerzan una
no suele revestir gravedad. acción inhibitoria descendente.
Se considera contraindicado en pacientes por- La acupuntura parece que fundamentalmente
tadores de marcapasos y durante el primer trimes- puede ser de utilidad en ciertos episodios de dolor
tre del embarazo. agudo de origen muscular: la estimulación de los
puntos 36E y 30VB (meridiano de la vesícula biliar)
Acupuntura aumenta la relación serotonina/noradrenalina; mien-
El término acupuntura se aplica hoy en día a tras que la estimulación de 36E y 4IG (meridiano del
prácticas y conceptos diversos. Algunos de ellos intestino grueso) disminuye el efecto de la acetilco-
siguen impregnados por la tradición china antigua, lina sobre las unidades algosensibles de la formación
otros están próximos a las estimulaciones periféri- reticular mesencefálica; la dopamina inhibe la anal-
cas analgésicas. A la vista de los datos actuales pode- gesia acupuntural.
mos comprender cómo ciertas estimulaciones uti- El uso de acupresión y acuestimulación en el
lizadas en acupuntura pueden poner en juego deter- punto de acupuntura 6 P ha sido investigado para
minados mecanismos fisiológicos comunes a las el tratamiento de las náuseas y vómitos postopera-
diversas técnicas de contra-estimulación. torios, también en relación directa con la mejora de
Se cree que son varios los posibles mecanismos la analgesia y el confort postoperatorio.
de acción para la acupuntura analgésica: Mientras que los puntos de acupuntura 14 VB,
A nivel periférico: es probable un bloqueo de los 4 IG, 5 TF (triplefunción) se revelan útiles como anal-
mensajes dolorosos como se ha demostrado en la gesia en las intervenciones de oftalmología(20).
estimulación transcutánea. En las técnicas reflexo- Sin embargo se precisan estudios posteriores
terápicas, la zona periférica se encuentra en el ori- para determinar la efectividad de estas técnicas no
gen o en la terminación del arco reflejo implica- farmacológicas.
do, constituyendo una zona de diagnóstico o bien Cronofarmacología. Los tiempos de adminis-
el lugar de aplicación de los estímulos terapéuticos. tración de las dosis de analgésicos y coadyuvantes
A nivel central: se ha sugerido una inhibición de deben pautarse de modo que se ajusten al ritmo
tipo presináptico (teoría de la puerta de entrada) y y actividad del paciente. Las movilizaciones del
una inhibición de tipo postsináptico. A esto se une paciente, fisioterapia, curas, aseo y primeras horas
un elemento transmetamérico que es el sistema ner- del sueño deben coincidir con los niveles máximos
vioso parasimpático (craneal y sacro). El punto 36E de analgesia. Así como aprovechar los períodos
(meridiano del estómago) posee un efecto para- de buena profundidad analgésica para que el
228 D. Pelegrí Isanta, A. Faura Messa, A. Abad Torrent
TABLA I Varios métodos no farmacológicos se utilizan en pediatría para aliviar el dolor, miedo y ansiedad con
buena efectividad y excelente seguridad(23,24)
paciente tosa, respire profundo, cambie de posi- • 2º año: soplar burbujas, juguetes de aparición
ción o deambule(21,22). repentina, mirar por el caleidoscopio, libros,
televión (TV) o vídeos.
• Preescolar: imaginación de superhéroe o histo-
ENFOQUES NO FARMACOLÓGICOS EN EL ria contada, soplar para alejar el dolor, buscar
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PEDIATRÍA objetos en dibujos, mirar por el caleidoscopio,
La evaluación y tratamiento del dolor en pedia- libros, TV o vídeos, guante mágico que evita el
tría ha sido tradicionalmente infravalorado al ser el dolor.
niño pequeño incapaz de comunicar claramente su • Escolar: guante mágico, interruptor del dolor,
experiencia dolorosa. Investigaciones recientes en soplar burbujas, TV o vídeos, ensayo conduc-
neuroanatomía, neurofisiología y neuropsicología del tual (teatro).
feto, neonato y niño han rechazado los mitos de que • Adolescente: transferencia táctil, modelador, TV
el dolor en el niño es menos perceptible, es más tole- o vídeos, imaginación guiada, conteo o nume-
rable o deja escaso registro en la memoria. El niño ración.
es más sensible a los efectos adversos de los anal-
gésicos, especialmente a los opioides. Únicamente
el hipocampo –sitio de regulación emocional– no se RECOMENDACIONES
desarrolla totalmente hasta los 6 años de edad. No se puede ignorar la utilidad del tratamiento anal-
Lo que parece evidente es que los niños tienen gésico no farmacológico como recurso coadyuvante
más capacidad de respuesta a las técnicas no far- en el manejo del dolor agudo postoperatorio. Todas
macológicas del dolor al tener mayor capacidad estas técnicas presentan pocos efectos secundarios
imaginativa y estar menos influenciados por las varia- y son económicamente rentables, por todo lo cual
bles psicosociales que influyen sobre la percepción creemos que no debería menospreciarse su uso, ya
del dolor (creencias, expectativas, etc.). que la eficacia del tratamiento farmacológico con-
vencional del dolor no es completa en la actualidad.
Estrategias cognitivas apropiadas para la edad Formas de evaluar el dolor. Dada la evidencia
Las técnicas a utilizar deben ajustarse al grupo del papel de los factores no físicos en la percep-
de edad a tratar: ción del dolor, es necesario una correcta monito-
• Infante: apaciguador, confortador táctil, música. rización del mismo, mediante las escalas de medi-
Analgesia postoperatoria no farmacológica en CMA 229
ción del dolor clásicas como la verbal y analógica- 11. Manyande A, Berg S, Gettins D, Stanford SC, Mazhero S,
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13 Aplicabilidad de la fitoaromaterapia en la analgesia y
la relajación en cirugía mayor ambulatoria
S. Ulldemolins Osete
ÍNDICE
1. Introducción
2. Elementos de analgesia en fitoterapia
3. Formas extractivas: aceites esenciales
4. La vía olfativa. Neurotransmisores
5. Aromaterapia en analgesia y relajación
6. Relaciones estructura-actividad de las moléculas aromáticas
7. Recomendaciones en la práctica clínica
8. Conclusiones
9. Bibliografía
las medicinas complementarias. Según los resulta- centración a nivel del órgano diana, dependiendo
dos de la encuesta realizada por Eisenberg et al.(1) los ésta de la dosis suministrada, de la velocidad de
especialistas en el tratamiento del dolor son los pro- absorción, de la biotransformacion, etc., siendo
fesionales que tienen una actitud más abierta hacia determinante el conocimiento de las propiedades
el empleo de los recursos terapéuticos no farmaco- farmacocinéticas para seleccionar la dosis y los inter-
lógicos. valos de administración correctos.
El médico Jean Valnet y el químico Rene Maurice
Gattefossé(2) fueron los pioneros del uso de los aceites Composición de los preparados
esenciales (AE) como recurso terapéutico, desde enton- Un preparado a base de plantas medicinales
ces ha habido un gran avance de los conocimientos está constituido por una parte de la planta (droga)
de sus principios activos y sus propiedades merced a o un derivado de sus principios activos. Su com-
las técnicas de cromatografía de gases. posición es compleja y variable dependiendo de
factores genéticos, de su procedencia, condiciones
ambientales, del momento de la cosecha, etc., es
ELEMENTOS DE ANALGESIA EN FITOTERAPIA decir, los principios activos de una misma planta
Desde el punto de vista farmacológico, los pro- varían en función de su lugar de procedencia, de
ductos a base de plantas medicinales se pueden cla- los factores genéticos, ambientales, etc.
sificar en tres grupos:
1. Preparados constituidos por principios activos Formas de presentación de los preparados
conocidos en actividad y dosificación, cuya efi- Planta en polvo: esta forma de presentación es
cacia ha sido demostrada científicamente. la que más respeta su composición original.
2. Preparados formados por sustancias farmaco- Infusión: la infusión de una planta contiene prin-
logicamente activas, cuya dosificación óptima cipalmente la fracción hidrosoluble en una canti-
es difícilmente definible y su probable eficacia dad generalmente baja.
no está demostrada científicamente. Extracto: éste contiene tanto la fracción hidro-
3. Preparados de uso tradicional consolidado que soluble de la planta como la fracción liposoluble,
pueden ser útiles en dolencias leves, pero con cuyas concentraciones variarán en función del méto-
incierta eficacia. do de obtención.
La mayor parte de los productos a base de plan- Extracto fluido: su composición estará formada por
tas medicinales clasificados como complementos la planta y un disolvente en proporción 1/1, es decir,
alimentarios se incluyen dentro del segundo y ter- 1 gramo de planta por cada mililitro de extracto.
cer grupo. Extracto seco: es una forma más concentrada
Un fármaco puede ser una sustancia de sínte- dado que se eliminó el disolvente.
sis, un producto biotecnológico o una sustancia de Tintura: en esta forma la concentración plan-
origen natural, químicamente definida. ta/extracto será 1/5, correspondiendo a 1 g de plan-
La acción de un fármaco viene caracterizada por ta por cada 5 ml de extracto.
dos variables: el efecto producido denominado Aceite esencial (AE): un aceite esencial sólo con-
“entidad de respuesta” y la dosis terapéutica. La tiene la fracción volátil de los principios activos en
efectividad del fármaco está en relación con su con- forma concentrada.
Aplicabilidad de la fitoaromaterapia en la analgesia y la relajación en cirugía mayor ambulatoria 233
TABLA I Interacciones
Para hacer frente a la variabilidad en la com- mente numerosos estudios y revisiones sistemáticas.
posición de los preparados obtenidos y garantizar En una revisión sobre 71 publicaciones, Miaglia et al.(3)
una composición constante dentro de unos límites concluyeron que en el 65% de los casos la eficacia del
aceptables se efectúa una estandarización. producto era probable, en el 25% la eficacia se dio
El fitocomplejo es el conjunto de principios acti- por incierta y en un 10% fue poco probable.
vos de una o varias plantas, dado que los principios En el empleo de plantas medicinales o sus for-
activos de muchas plantas no están aún totalmente mas extractivas en el entorno de la CMA deben con-
identificados, la actividad del preparado se atribui- templarse las interferencias que algunas plantas pue-
rá a dicho fitocomplejo. Este hecho hace más difícil den causar, potenciando o inhibiendo ciertas accio-
la estandarización del producto, que en ausencia de nes o estados, tales como los referidos en la tabla I.
principios activos determinados farmacológicamen- El continuo avance de la farmacología permitió
te debe hacerse sobre principios trazadores (princi- que los terapeutas dispusieran de los principios acti-
pios activos con actividad conocida) característicos vos aislados pensando que éstos serían mejor que
de la droga, dotados de actividad farmacológica pero la planta completa. En la mayor parte de casos ha
de los que no se puede afirmar que sean los únicos quedado demostrado que “el todo” era más acti-
responsables de la eficacia clínica, como pueden ser vo que la suma de sus partes aisladas, debido prin-
glicósidos flavónicos o lactonas terpénicas. cipalmente a la acción sinérgica entre sus principios
La valoración de la eficacia clínica de los prepa- activos. Son muchas las sustancias que acompañan
rados a base de plantas es en lo que se basan actual- al principio activo fundamental en la planta y que
234 S. Ulldemolins Osete
TABLA II Plantas con efectos analgésicos TABLA III Plantas con efectos analgésicos. Conteniendo
alcaloides
Nombre común Especie botánica
Especie botánica Alcaloides
Abrojo Tríbulus terrestris
Albahaca Ocimum basilicum Aconitum napellus Aconitina
Cayeput Melaleuca leucadendron Atropa Belladona Atropina, hiosciamina
Cilantro Coriandrum sativum Clematis vitalba Protoanemonina
Clavo Eugenia caryophyllata Colchicum autumnale Colchicina
Gaulteria Gaulteria procumbens Conium maculata Coniina
Grosellero negro Ribes nigrum Ephedra sinica Efedrina
Harpagofito Harpagophytum procumbens Scopolia parviflora Atropina, escopolamina
Hierba de S. Roberto Geranium robertianum Sinomenium acutum Sinomenina
Humagón Erigeron canadensis
Menta Mentha piperita
TABLA IV Plantas con efectos rubefacientes
Niauli Melaleuca viridiflora
Orégano Origanum vulgare Nombre comúm Especie botánica
Sasafrás Sasafras officinale
Sauce Salix alba Canela Cinnamomun zeylanicum
Cayena Capsicum frutescens
Cayeput Melaleuca leucadendron
lejos de ser inactivas, ejercen una acción terapéuti- Clematide Clematis vitalba
ca de gran valor. Gaulteria Gaulteria procumbens
Jengibre Zingiber officinale
Se exponen en las siguientes tablas una selec-
Laurel Laurus nobilis
ción de plantas con acciones:
Mostaza Brassica alba
• Analgésicas (Tabla II). Ruda Ruta graveolens
• Analgésicas con alcaloides (Tabla III). Sasafrás Sasafras officinale
• Rubefacientes (Tabla IV).
• Anestésicas locales (Tabla V).
TABLA V Plantas con efecto anestésico local
Quiero resaltar que en la exposición de la acción
Nombre comúm Especie botánica
de estas plantas y/o sus formas extractivas no se ha
tenido en cuenta la regulación referente a restric- Beleño Hyoscyamus niger
ción o prohibiciones sobre su uso y comercio. Clavo Eugenia caryophyllata
Jengibre Zingiber officinale
Vías de administración
Dado que la vía oral no es en muchos casos inmediatez, así se considera una vía potencial-
la más aconsejable para el empleo de la planta o mente útil en el empleo de nuevas sustancias acti-
su extracto (bien sea por toxicidad, incompati- vas naturales.
bilidad con la medicación o poca comodidad para Cabe indicar que en los últimos años se han des-
la preparación domiciliaria) cabe contemplar la tacado los efectos antinociceptivos y antihiperal-
posibilidad de administrarla por vía inhalatoria. gésicos de los cannabinoides y otros alcaloides ente-
Esta vía tiene las ventajas de una rápida absor- ogénicos en dolores agudos y crónicos dada la pre-
ción alcanzando su acción a nivel cerebral con sencia de receptores cannabinoides en áreas del
Aplicabilidad de la fitoaromaterapia en la analgesia y la relajación en cirugía mayor ambulatoria 235
cerebro(4) que procesan la señal dolorosa. El uso de lente actividad analgésica periférica y central ade-
ellos en la actualidad es de tipo restrictivo dado que más de antiinflamatorio(7), Pothomorphe umbella-
en la mayoría de países es ilegal, sin embargo los ta(8), Pluchea quitoc(9) y Bixa orellana(10).
estudios científicos deberían ser tenidos en cuenta Sin abandonar la Etnofarmacología, citar también
con cierta cautela en determinadas patologías. Los recientes estudios sobre plantas enteogénicas con
resultados de un reciente estudio realizado en Cana- acciones interesantes en el campo de la analgesia:
dá con dosis de 1 a 5 g de Cannabis por día expo- • Uncaria rhyncophylla con efecto serotoninérgi-
nen excelentes resultados, con un 93% de pacien- co(11).
tes que notan una moderada-gran mejora del dolor, • Phrygilanthus acutifolius con actividad antiin-
bienestar, aumento del apetito y aumento de peso(5). flamatoria, analgésica y antipirética(12).
Se exponen en la tabla VI las plantas más indi- • Calliandra portoricensis con actividad analgési-
cadas por vía olfatoria mediante la inhalación de su ca(13).
humo que tienen efectos analgésicos(6). • Valeriana adscendens con interacción sobre los
Entorno al estudio de las plantas medicinales ha receptores GABA-A(14).
tomado relieve la Etnofarmacología, gracias a la cual
se amplía el arsenal terapéutico mediante el descu-
brimiento de nuevas plantas con actividades analgé- FORMAS EXTRACTIVAS: ACEITES ESENCIALES
sicas y antiinflamatorias y nuevos principios activos. Se consideran principios activos a aquellas sus-
Entre los últimos trabajos cabe destacar las inves- tancias presentes en las plantas con acciones far-
tigaciones sobre Erigeron floribundus con una exce- macológicas que justifican el empleo de la droga
236 S. Ulldemolins Osete
mas muy usuales en la adulteración de los aceites iónicos. Llegada la información al hipotálamo, tála-
esenciales. mo y zona del núcleo amigdalino, estimula la secre-
Dada la alta concentración en ciertas molécu- ción de neurotransmisores: analgésicos como la
las, las propiedades de los AE difieren sensiblemente encefalina y la endorfina; tranquilizantes como la
en muchos casos de las propiedades atribuidas a la serotonina o estimulantes como la noradrenalina,
planta de origen. o la bradikinina, nonapéptido endógeno importante
mediador en el proceso inflamatorio que está tam-
bién implicado en el proceso de inicio y manteni-
LA VÍA OLFATIVA. NEUROTRANSMISORES miento del dolor. Las numerosas conexiones entre
La respuesta de la mucosa olfatoria a un estí- las vías olfativas y el sistema límbico conllevan ade-
mulo aromático constituye un complejo fenómeno más la asociación de los olores con otros sucesos,
en el que multitud de acontecimientos de orden dado que continuamente el “interface” límbico rea-
espacio-temporal se ponen en juego simultánea- liza una correlación entre los elementos cogniti-
mente. vos del entorno exterior y los estados afectivos del
Las moléculas aromáticas absorbidas por la mundo interior viscerosomático.
superficie de los cilios entran en contacto con los Ciertas terminaciones libres N. trigeminalis (CN
receptores membranarios, que son proteínas con- 5) localizadas en la mucosa nasal presentan cone-
tenidas en la doble capa lipídica y que constitu- xiones neuronales con las regiones del cerebro regu-
yen puntos de fijación de las moléculas, determi- ladoras de los estados de excitación. La quimio-
nando por complementariedad tridimensional una sensación trigeminal producida por sustancias aro-
modificación de la estructura membranaria. Las téc- máticas, como son los aceites esenciales tiene por
nicas de biología molecular han permitido aislar lo tanto un impacto significativo. Las pruebas rea-
proteínas receptoras en siete segmentos diamem- lizadas con AE de sándalo rico en α y β santalol
branarios de los que cinco resultan muy similares y denotan la estimulación del sistema trigémino-nasal
dos muy variables, asegurando así el enlace con las induciendo una excitación conductual mediante la
moléculas aromáticas. Esta variabilidad de los seg- inhalación(15).
mentos de reconocimiento está en relación directa Está aceptado que el olfato humano puede dis-
con la diversidad de sustancias a reconocer. Existe tinguir entre un gran número de enanciómeros,
un grupo de un centenar de genes que sintetizan como son: la carvona, el mentol, el limoneno, el
a los receptores olfativos. La familia de las proteí- linalol, el citronelol, el α-terpineol, etc. Todos ellos
nas olfativas que codifican puede ser dividida en están presentes en un gran número de aceites esen-
subfamilias, en las que cada miembro puede reco- ciales y poseen distintos grados de diferenciación
nocer variaciones sutiles entre moléculas aromáti- olfativa. La enancioselectividad de la percepción
cas de un mismo tipo estructural. olfativa en abejas ha sido recientemente estudia-
La unión de la molécula aromática provoca que da con resultados muy similares al poder discrimi-
la proteína receptora se convierta en una adenila- nador del olfato humano(16).
to-ciclasa; la ciclasa, a su vez, cataliza la formación Buchbauer ha estudiado los receptores olfa-
a adenosinmonofosfato cálcico, el cual actúa sobre torios OR1D2, OLFR43, OLFR16 y OR3A1 en
otras proteínas membranarias para abrir canales busca de un modelo computacional que permi-
238 S. Ulldemolins Osete
Sesquiterpenos
AROMATERAPIA EN ANALGESIA Y RELAJACIÓN Son en general hipotensores, sedantes y antiin-
El dolor postquirúrgico es un dolor nociceptivo flamatorios.
(somático o visceral) secundario a la activación de El azuleno y el chamazuleno son sedantes y
las neuronas aferentes por la lesión del tejido. Esta antiinflamatorios (Matricaria chamomilla).
lesión produce la liberación de bradiquinina, sero- Un estudio sobre los efectos psicológicos de los
tonina, ácido araquidónico y sus metabolitos (sus- aceites esenciales de hiba (Thujopsis dolobrata) con
tancia P, histamina, citoquinas) responsables del alto contenido en thujopseno y cedrol y lavanda,
proceso inflamatorio y el dolor periférico. en el que predominan el linalol y el acetato de lina-
Teniendo en cuenta que el dolor en cierta mane- lilo, administrados en pacientes sometidos a hemo-
ra puede estar ligado a estados de depresión y ansie- diálisis revela que el AE de hiba es un medio efec-
dad debe contemplarse en el plan analgésico el con- tivo no invasivo para el tratamiento de la depresión
trol emocional del paciente. y ansiedad al igual que el AE de lavanda(19).
El umbral de eficacia de las moléculas aromá-
ticas depende a la vez de la molécula en sí misma Cumarinas
y la acción que se persigue. Cuando se busca una Las cumarinas presentes en AE de cítricos, obte-
acción tónica con un aceite esencial mediante sus nidos por expresión ya que son poco volátiles, son
componentes, hay que tener en cuenta que las ceto- activas en microdosis en su campo de acción sedan-
nas se emplean a dosis muy bajas y, por el contra- te y anticonvulsivante.
rio, los alcoholes y fenoles se usan en cantidades La angelicina de la raíz de angélica (isómero del
más altas, pero siempre inferiores a la concentra- psoraleno) tiene acción sedante hipnótica y ansio-
ción mínima inhibidora necesaria para controlar una lítica(20).
infección empleándose en dosis ponderales.
La forma más clarificadora de contemplar las Éteres
distintas acciones de los aceites esenciales es tenien- Los ésteres y éteres como antiespasmódicos cal-
do en cuenta las diferentes familias bioquímicas que man el dolor producido por el espasmo: manzani-
los componen. lla, ylang-ylang, mandarina hojas y bergamota.
Aplicabilidad de la fitoaromaterapia en la analgesia y la relajación en cirugía mayor ambulatoria 239
Los eteróxidos son antiespasmódicos y antálgi- molécula de mentol reduce el umbral de percep-
cos como la miristicina (Miristica fragans). ción de los receptores térmicos de la piel, este efec-
El safrol (Sassafras albidum) si bien no es un ver- to hipotermizante es significativo frente a todo dolor
dadero éter pues posee una función acetal, tiene localizado.
propiedades muy similares, además tiene una gran Un estudio realizado con ratones concluye un
acción antiinflamatoria a pesar de su, tal vez injus- significativo efecto antinociceptor del enanciome-
tificada, limitación por posible acción carcinogé- ro (-)-linalol(22).
nica. El terpineol tiene una importante acción anes-
La biotransformación del safrol conduce, en la tésica local según un estudio realizado en ratones
rata, a través de su metabolito hidroxilado, a la for- partiendo del aceite esencial de Alpinia speciosa(23).
mación de epoxisafrol o a epoxihidroxisafrol, ambas
moléculas hepatotóxicas y mutágenas pudiendo ser Fenoles
responsables en ese animal de carcinomas hepáti- Tienen en general una acción analgésica por
cos. Habiéndose comprobado que ese efecto car- rubefacción.
cinogénico no es reproducible en el hombre dado El eugenol del clavo es un específico de las algias
que el sistema hepatoenzimático humano, a dife- dentales, aunque mayor actividad tiene el AE de
rencia del que tiene el ratón, impide la formación laurel hojas ligado a la acción de ese particular fenol
del radical epoxi en la cadena alilica o transforma que es a la vez fenol y fenol-metiléter.
el epoxisafrol en dihidroxisafrol, epoxidihidrosafrol Por otra parte, todas las moléculas con acción
y trihidroxisafrol, moléculas todas ellas no mutá- rubefaciente cutánea poseen una actividad anal-
genas. gésica. Los aldehídos y fenoles están dentro de esta
categoría actuando más específicamente sobre los
Compuestos nitrogenados procesos inflamatorios subyacentes.
Algunos compuestos nitrogenados como el
antranilato de metilo de las hojas y pieles de man- Cetonas
darina desarrollan propiedades ansiolíticas en el AE. Son sedantes en pequeñas dosis.
En un estudio realizado en ratones con AE de
Monoterpenos Satureja viminea ( p-menth-3-en-8-ol; pulegona; p-
El paracimeno es un antálgico percutáneo útil menta-3,8-dieno) concluye con un claro y signifi-
en algias tendinomusculares y osteoarticulares. cativo efecto analgésico observado en la adminis-
En un estudio realizado en ratones con AE de tración oral comparable al de la indometacina(24).
semillas de Ccomino negro (Nigella sativa) conte-
niendo un 37,3% de cimeno y un 13,7% de timo- Aldehídos
quinona se concluye un significativo efecto anal- Aldehídos como el citral de la verbena y de la
gésico no interferido por la naloxona(21). melisa o el cuminal del comino son excelentes antiin-
flamatorios además de sedantes.
Monoterpenoles Los aldehídos tienen por vía externa una acción
El mentol es específico de las algias cefálicas hiperemiante favoreciendo los mecanismos fisio-
pudiendo ser también eficaz aplicado in situ. La lógicos de defensa antiinflamatoria, esta actividad
240 S. Ulldemolins Osete
Piper nigrum 1.8 cineol, alcanfor, carvacrol, eugenol, acetato de linalilo, metil eugenol, miristicina,
safrol
Glycyrrhiza glabra Alcanfor, carvacrol, eugenol, timol
Rosmarinus officinalis 1.8 Cineol, alcanfor, carvacrol, metileugenol, safrol, timol, trans anetol
Ocimum gratissimum 1.8 Cineol, carvacrol, alcanfor, eugenol, metileugenol, metilisoeugenol, timol
Acacia farnesiana Cumarina, eugenol, acetato de linalilo, metileugenol
Acorus calamos 1.8 cienol, alcanfor, eugenol, mentol, metileugenol, metilisoeugenol
Apium graveolens Eugenol, miristicina, escopoletina, timol
Artemisia dracunculus 1.8 cineol, alcanfor, eugenol, mentol, escopoletina, metil iso eugenol
Cinnamomum verum 1.8 cineol, cinamaldehído, eugenol, acetato de linalilo
Foeniculum vulgare 1.8 cineol, alcanfor, transacetol
Mentha spicata Mentol, timol, carvacrol, eugenol
Myristica fragans 1.8 cineol, eugenol, metileugenol, metilisoeugenol, miristicina, safrol, terpineol
Cymbopogon nardus Alcanfor, acetato de linalilo, metileugenol, metilisoeugenol
En otros casos, como los que muestra la tabla Experimentando los efectos sedantes por inha-
VIII, la acción sinérgica es debida a una combina- lación del AE de lavanda en ratones, se ha obser-
ción más amplia de moléculas para producir en este vado una significativa disminución de motilidad
caso una acción anestésica. hasta la normalidad tras inyectarles cafeína provo-
cándoles una hiperactividad(33).
Vías de administración de los aceites esenciales Un estudio designado a evaluar el impacto
• Masaje con una dilución de aceite esencial en olfativo de los aceite esenciales de lavanda y rome-
un aceite vegetal portador. ro en la función cognitiva y humor en adultos
• Baño con una emulsión de aceite esencial. sanos revela que el AE de lavanda produce un sig-
• Vía oral. nificativo descenso en la función cognitiva; por
• Inhalación-aerosol. el contrario, el AE de romero produce un aumen-
En el campo que nos ocupa, la vía olfativa puede to global de la calidad de las funciones de cog-
ser la más idónea evitando posibles interacciones. nición(34).
En un estudio realizado sobre 50 pacientes a Sobre la nocicepción por inhalación se ha rea-
quienes se practicó biopsia de mama, recibieron lizado un trabajo en roedores con AE de Lavandu-
oxígeno suplementario a través de mascarilla donde la hybrida (Lavandino grosso) con predominancia de
se introdujeron dos gotas de AE de lavanda. Si bien linalol, mirceno y 1.8 cineol, que ofrece una alta efi-
los niveles de dolor en el postoperatorio no mar- cacia analgésica administrada por vía inhalatoria
caron diferencias significativas, el grupo de control frente a los estímulos químicos y térmicos, a dife-
reportó un alto nivel de satisfacción en el nivel de rencia de los estudios realizados con AE de lavanda
dolor una vez dados de alta(32). con linalol y su precursor metabólico, el acetato de
242 S. Ulldemolins Osete
linalilo que da una escasa o nula analgesia en ambos 1. Por vía olfativa mediante la inhalación a través
modelos de dolor(35). de vaporizador.
Los efectos sedativos por inhalación de la lavan- 2. Depositando 1 o 2 gotas en la almohada.
da se hallan también ampliamente descritos por 3. También resulta de utilidad su empleo, puro o
Buchbauer(36,37). diluido, aplicado en suave masaje en las sienes
Jacobs(38) ha realizado estudios en humanos y nuca.
sobre el índice de ondas α en EEG en respuesta a la
inhalación de aceites esenciales. Concluye que la Analgesia complementaria
acción del AE de ylang-ylang (Cananga odorata) Hay aceites esenciales que pueden ser útiles
aumenta significativamente la actividad alfa (rela- como complemento en el tratamiento del dolor,
jación) mientras que la del AE de romero (Rosma- reduciendo la necesidad de los analgésicos con-
rinus off.) la reduce (estimulación). vencionales y cuya eficacia ha sido demostrada en
el tratamiento de las cefaleas.
Sólo en esas condiciones será posible extraer una ve activities of Pluchea quitoc (DC.) ethanolic extract. Jour-
nal of Ethnopharmacology 2006;106:317-320.
verdad científica de los terrenos del olfato consi-
10. Jamil Ahmad Shilpi, Mq. Taufiq-Ur-Rahman,Shaikh Jamal
derados demasiado a menudo de interés marginal. Uddin, Md. Shahanur Alam, Samir Kumar Sadhu, Véroni-
Iniciaba no en vano el capítulo con una cita que Seidel. Preliminary pharmacological screening of Bixa
orellana L. leaves. Journal of Etnopharmacology 2006;108:
de Raimon “Quien pierde sus orígenes pierde iden- 264-271.
tidad”. A la vista de lo expuesto, creo que es bueno
11. Ji Wook Jung, Nam Yoon Ahn, Hye Rim Oh, Bo Kyung Lee,
mirar hacia atrás retomando lo mejor de los cono- Kang Jin Lee, Sun Yeou Kim, Jae Hoon Cheong, Jong Hoon
Ryu. Anxiolytic effects of the aqueous extract of Uncaria
cimientos etnobotánicos pasados y presentes,
rhynchophylla. Journal of Etnopharmacology 2006;108:
empleando la tecnología avanzada en aras de un 193-197.
futuro en el que las terapias complementarias y la 12. Daud A, Habib N, Sanchez Riera A. Anti-inflamatory, anti-
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14 Nuevos caminos abiertos a la investigación básica y clínica relacionada
con el dolor postoperatorio y la analgesia
C. Gomar Sancho
ÍNDICE
1. Introducción
2. Avances recientes en el conocimiento de los mecanismos del dolor
3. La investigación genética en el dolor
4. La investigación en los métodos de valoración del dolor, significado de
la hiperalgesia y la alodinia
5. Desarrollo de dolor crónico tras dolor agudo postoperatorio
6. Analgesia preventiva y “pre-emptive”
7. La hiperalgesia por opioides en el postoperatorio
8. Relación entre fármacos con eficacia clínica y los mecanismos del dolor
9. Nuevas vías de administración y nuevas formulaciones
10. Investigación en métodos no farmacológicos
11. Conclusiones
12. Bibliografía
muy incompleto, ha centrado la investigación en va los nociceptores y sus efectos son muy poten-
diferentes aspectos(1,2): ciados por las prostaglandinas, y ambas sustan-
1. En definir acciones farmacológicas específicas cias tienen un papel fundamental en la sensibiliza-
sobre mecanismos moleculares del dolor. ción periférica.
2. En la posibilidad de prevenir el desarrollo de El locus de la COX-2 está ahora bien caracteri-
algunos de estos mecanismos tras el inicio del zado y consiste en una apertura canal y un locus acti-
estímulo doloroso. vo en el que el ácido araquidónico se convierte en
3. En la prevención de la alteración persistente del prostaglandina. Las prostaglandinas se producen
sistema nervioso tras el estímulo intenso, es decir, por la acción de la fosfolipasa A que libera ácido
del desarrollo de dolor crónico posquirúrgico. araquidónico de la membrana. La fosfolipasa A se
estimula por sustancias endógenas como las cate-
colaminas y por el traumatismo local. Así, las pros-
AVANCES RECIENTES EN EL CONOCIMIENTO taglandinas no activan directamente los nocicep-
DE LOS MECANISMOS DEL DOLOR tores sino que los sensibilizan a la acción de otras
Hoy se acepta que la percepción dolorosa es sustancias(2-5).
el resultado de cambios en el sistema nervioso que Se ha demostrado suficientemente que la inhi-
conllevan un equilibrio entre mecanismos excita- bición de la COX-2 periférica reduce la inflamación,
dores e inhibidores y cambios estructurales y bio- la intensidad del dolor y las dosis necesarias de opiá-
químicos que se conocen como “sensibilización” ceos.
y que ocurren tanto a nivel periférico como cen- Pero también las mismas terminaciones ner-
tral(1,3-6). viosas liberan a su vez sustancias que sensibilizan a
los nociceptores periféricos, entre las que destaca
Sensibilización periférica la sustancia P, que es un neuropéptido vasoactivo
Como respuesta a la lesión tisular directa o a la que causa vasodilatación y extravasación local al
intensa presión, se liberan en la periferia una gran liberarse en lugar de la lesión tisular por acción de
variedad de sustancias químicas o ligandos que esti- la bradicinina. La sustancia P estimula la liberación
mulan o sensibilizan a las terminaciones aferentes de serotonina por las plaquetas y de histamina por
primarias (nociceptores periféricos), es decir, que los mastocitos. Se produce una inflamación neuro-
permiten la despolarización a menores intensida- génica en una vía activada por una neurona, pero
des de estímulo. Estas sustancias se asocian a recep- que no sólo viajará centrípetamente desde la peri-
tores nerviosos y actúan como neurotransmisores feria hasta el sistema nervioso central (SNC), sino
que bien aumentan la intensidad ante la estimula- también centrífugamente hacia la periferia, lo que
ción, es decir, “sensibilizan”, o bien ocasionan extra- provoca la liberación de más neuropéptidos de las
vasación local de mediadores inflamatorios. Estas terminaciones nociceptivas. La liberación de nor-
sustancias son bradicinina, histamina, potasio e adrenalina y adrenalina por las fibras aferentes sim-
hidrogeniones. Se sucede la activación de la ciclo- páticas contribuye a la inflamación y a la sensibili-
xigenasa (COX), especialmente la variante COX-2 zación. En resumen, se trata de una cascada de even-
y la consecuente síntesis de prostaglandinas. La bra- tos neuroquímicos que se van estimulando unos a los
dicinina aumenta la permeabilidad vascular, acti- otros por interacción de muchas sustancias.
Nuevos caminos abiertos a la investigación básica y clínica relacionada con el dolor postoperatorio y la analgesia 247
Con la estimulación repetida, es decir, con el tadoras y los input inhibidores provenientes de cen-
dolor intenso y prolongado como sucede en el pos- tros superiores. La conducción aferente desde las
toperatorio mal controlado, las fibras C polimoda- fibras C polimodales y las A delta nociceptoras pro-
les responden a estímulos de menos intensidad y venientes de la estimulación nociva periférica, con-
de forma más prolongada. Éste es el mecanismo de tactan con neuronas de segundo orden en el asta
sensibilización periférica, el proceso por el cual los posterior de la médula, que se ha dividido en lámi-
nociceptores desarrollan un umbral más bajo tras nas para reflejar la predominancia de sinapsis dis-
la lesión inicial. tintas entre ellas. Las láminas II y V son las que tie-
En el dolor ocasionado por la cirugía, toda la nen más neuronas específicas nociceptoras que reci-
cascada de los complejos mecanismos de desarro- ben las fibras A delta y C, pero también responden
llo del dolor se inician en el tejido circundante a la a un amplio rango de estímulos nociceptivos y no
lesión. La investigación molecular sobre los meca- nociceptivos. En la parte superficial del asta poste-
nismos del dolor, especialmente del dolor incisio- rior cada fibra aferente A delta y C posee vesículas
nal, con toda seguridad abrirá nuevas vías de tra- con péptidos excitatorios (p. ej., sustancia P) y otras
tamiento del dolor postoperatorio. A nivel periféri- vesículas con aminoácidos excitatorios (p. ej., aspar-
co se considera que las prostaglandinas, el factor tato, glutamato), que se liberan ante diferentes seña-
de crecimiento nervioso y otros, contribuyen al dolor les aferentes. Hay otros varios neurotransmisores
incisional agudo. Los receptores ya identificados que se han encontrado en las neuronas de los gan-
para estos factores son: el receptor de la capsaici- glios de las raíces dorsales y se cree que también
na (TRPV1), el canal iónico sensible al ácido (acid existen en algunas láminas del asta posterior. Todos
sensing ion channel, ASIC3) el receptor de la pros- ellos provocan excitación de las neuronas del asta
taglandina (EP117) y el receptor del factor de cre- dorsal medular, las cuales sintetizan óxido nítrico
cimiento nervioso (TrkA). Estos, y probablemente (NO), el cual actúa como segundo mensajero y por
otras sustancias sensibilizantes que se descubran su alta difusibilidad actúa en receptores pre y post-
próximamente junto con sus receptores, serán dia- sinápticos. La implicación del NO en los mecanis-
nas futuras del tratamiento de los mecanismos de mos de amplificación de la estimulación nocicepti-
sensibilización periférica(1,2,7). va cada vez es más evidente(8-11).
Así, en el asta posterior de la médula se produ-
Sensibilización central cen las sinapsis de las fibras aferentes con las neuro-
Se ha avanzado mucho en la identificación de nas de segundo orden o segundas neuronas, espe-
los procesos de sensibilización central abriendo cam- cialmente en las láminas II y V. Tanto en las neuronas
pos de tratamiento analgésico en los que actual- postsinápticas de segundo orden como en lo que
mente se centra la investigación, como son los anta- actualmente se conoce como el pool interneuronal,
gonistas de los receptores N-metil-D-aspartato existen varios tipos de receptores. Este pool inter-
(NMDA) o la acción a nivel del óxido nítrico, por neuronal tiene gran importancia porque es un siste-
ejemplo(1-7). ma interno del asta posterior que constituye una acti-
El centro regulador de la transmisión nocicep- va red de interconexión entre las neuronas que for-
tiva es el asta dorsal de la médula espinal, donde man un complejo de sinapsis internas con efectos
confluyen las aferencias de las fibras aferentes exci- moduladores tanto de inhibición como de excitación.
248 C. Gomar Sancho
En este sistema interneuronal del asta posterior, dos excitadores como es el aspartato y el glutama-
las diferentes señales que entran desde la periferia to(1,5). La glicina es esencial para facilitar la activa-
se mezclan con las señales que descienden a la ción del receptor NMDA y también parece que hay
médula espinal y provocan la “señal final”. Se sabe cierta relación entre la activación del GABA y la inhi-
ahora que la mayoría de las neuronas del asta dor- bición de la estimulación de los receptores NMDA
sal son estas interneuronas y que muchas de ellas por el glutamato(11,12,14).
son inhibidoras, manteniendo siempre ese tono inhi- Una vez se ha activado el receptor NMDA, se pro-
bidor o desencadenándolo cuando reciben estí- duce la cascada de eventos intracelulares que son:
mulos. El neurotransmisor inhibidor en estas neu- aumenta el calcio que activa la fosfolipasa A, aumen-
ronas, al igual que en el SNC, es el GABA (ácido to de la producción de prostaglandinas y subsiguiente
gammaaminobutírico) y también la glicina. Cuan- producción de sustancia P y aumento marcado de
do llega la señal dolorosa al asta dorsal, se frena por los niveles intracelulares de NO y de COX-2(1,7,14). Las
este proceso inhibidor y la señal cruza al asta ante- prostaglandinas y el NO difunden con facilidad extra-
rior de la médula contralateral y acaba entrando en celularmente y estimulan aún más la neurona afe-
el tracto espinotalámico para su transmisión dos o rente primaria que continúa liberando sustancias exci-
tres metámeras por encima del nivel en el que entró tadoras. Este aumento mantenido de secreción de
en la médula(1,3,6). NO supone una irritación crónica de las láminas II y
Se han identificado dos receptores cruciales en V responsables del estado de hiperalgesia, y al mismo
la acción de los aminoácidos excitatorios sobre la tiempo se potencian sinapsis medulares que habi-
acción postsináptica de las neuronas de segundo tualmente se encuentran desactivadas o son silen-
orden: tes provocándose un aumento en el tamaño del
1. El receptor ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil- área de recepción y su solapamiento. Por tanto, el
4-isozol propionic (AMPA)-kainato. estímulo que antes activaba sólo una neurona ahora
2. El receptor NMDA. provoca una sumación de efectos, por lo cual, estí-
Mientras que el AMPA es presináptico a la primera mulos inocuos pueden desencadenar respuestas
neurona aferente, el NMDA se considera postinápti- máximas, creando un estado de alodinia.
co a nivel pool interneuronal(1,5,11,12). Normalmente la estimulación de las fibras A por
Cuando los aminoácidos excitatorios se liberan, estímulos inocuos no puede activar las células del
los receptores AMPA-kainato y el receptor de la neu- asta dorsal. Sin embargo, cuando se ha producido la
rocinina que es postsináptico (activado por la sus- sensibilización central, la información transmitida por
tancia P que también se libera por las neuronas pri- las fibras A es suficiente para producir respuestas dolo-
marias aferentes, además de por las terminacio- rosas. Los cambios anatómicos que se asocian a la
nes periféricas) son activados antes de que se acti- sensibilización central, en el dolor agudo postope-
ven los receptores NMDA. El receptor NMDA se ratorio se consideran actualmente como la causa de
mantiene normalmente inactivo por un acúmulo la persistencia del dolor y del desarrollo de dolor cró-
de magnesio. Cuando llega un estímulo de sufi- nico tras la cirugía.
ciente voltaje, el magnesio se desplaza y libera al En animales, se ha demostrado que una vez se
receptor NMDA. Una vez liberado, el receptor ha puesto en marcha la sensibilización en el asta
NMDA ya puede ser estimulado por los aminoáci- dorsal, el bloqueo de la transmisión periférica noci-
Nuevos caminos abiertos a la investigación básica y clínica relacionada con el dolor postoperatorio y la analgesia 249
Actualmente se discute si el dolor en reposo (no tificar y diferenciar el mecanismo del dolor y deter-
evocado) y el dolor evocado o durante la actividad, minar la eficacia de los tratamientos. Es un campo
reflejan simplemente intensidades de dolor distin- de gran interés clínico y será una herramienta de
tas ante estímulos de intensidad distinta o realmente investigación para objetivar la eficacia de los tra-
reflejan mecanismos fisiológicos diferentes. Para los tamientos, tanto postoperatorios como de preven-
que consideran que representan tipos distintos de ción(18,19,21-23).
transmisión dolorosa, el dolor en reposo se corre- En los últimos años se considera que el dolor
lacionaría con la activación de los nociceptores y la evocado o durante la actividad es el objetivo no sólo
transmisión de su información en las neuronas del del tratamiento del dolor sino de la recuperación
asta posterior de la médula, y el dolor evocado se funcional tras cualquier cirugía. Pero su medición
correlacionaría con una respuesta aumentada de es más compleja que la del dolor en reposo ya que
los nociceptores y de las neuronas del asta poste- depende del tipo de cirugía, por ejemplo, tras amig-
rior ante estímulos bruscos provocados. Tras casi dalectomía será el dolor al tragar, tras cirugía torá-
todas las cirugías, el dolor evocado es superior al cica o abdominal será el dolor durante la tos y la
dolor en reposo y además persiste más tiempo. Hay fisioterapia, tras cirugía ortopédica a la moviliza-
datos que demuestran que el dolor evocado por la ción, etc. Hay un amplio camino en investigación
actividad es relativamente insensible a los opioi- para definir el papel de la analgesia en la recupe-
des(7). ración funcional tras cada tipo de cirugía.
Los mecanismos de sensibilización periférica y
central que acompañan al dolor tras el trauma tisu-
lar producen cambios en las sensaciones normales DESARROLLO DE DOLOR CRÓNICO TRAS
en la zona de la herida quirúrgica y en zonas adya- DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
centes. Las respuestas son la hiperalgesia (respues- Hay evidencias de que entre el 0,05 y 1,5% de
ta exagerada a estímulos dolorosos) y la alodinia los pacientes postoperados tienen dolor al año de
(dolor ante estímulos normalmente no dolorosos). la operación y el 25% de los pacientes que se visi-
La hiperalgesia primaria aparece ante estímulos tér- tan actualmente en las clínicas de dolor crónico tie-
micos y mecánicos aplicados en el lugar de la heri- nen dolor posquirúrgico persistente(25-27). El dolor
da y reflejan la sensibilización periférica. La hipe- crónico posquirúrgico es más frecuente en deter-
ralgesia secundaria se produce en los tejidos adya- minados tipos de cirugía: hasta un 67% tras tora-
centes a la herida sólo ante estímulos mecánicos, cotomía, hasta un 57% tras mastectomía, hasta un
no térmicos, y se considera la respuesta a la sensi- 83% tras amputación de miembros, hasta un 26%
bilización central(18-23). tras esternotomía y hasta un 56 % tras cirugía vesi-
La hiperalgesia puede explorarse mediante la cal(4,10,27). La cirugía ortopédica mayor, cirugía abdo-
aplicación de filamentos de Von Frey de diferente minal y las herniorrafias inguinales alcanzan una
intensidad de estímulo mecánico, y es factible clí- incidencia de dolor crónico que oscila entre el 5 y
nicamente medir su intensidad y la extensión de la el 30%(27).
zona hiperalgésica. Por ello, se está desarrollando El dolor crónico postoperatorio es de caracte-
la medición del dolor incisional mediante la deter- rísticas neuropáticas. Además del tipo de cirugía, la
minación de la hiperalgesia como modo de cuan- investigación sobre los factores que se correlacio-
Nuevos caminos abiertos a la investigación básica y clínica relacionada con el dolor postoperatorio y la analgesia 251
mo de modulación en el SNC sobre el sistema sero- La activación del receptor NMDA se considera
toninérgico y de aumento de noradrenalina(42, 43). el suceso crítico para iniciar y mantener la sensibi-
Actualmente se dispone de técnicas relativa- lización del asta dorsal. Esta activación no sería en
mente simples y reproducibles para determinar la sí misma la que causaría la despolarización de la
actividad y la inhibición de la COX, lo que abre cami- neurona de segundo orden sino que actuaría para
nos a la investigación de nuevas formulaciones de sensibilizar y facilitar una mayor transmisión de la
fármacos analgésicos anti-COX. nocicepción medular. La transición desde dolor
agudo a dolor crónico gira alrededor del complejo
Óxido nítrico del receptor NMDA(50,53,54).
Tal como se ha descrito anteriormente en los Se sabe que los antagonistas de los receptores
mecanismos de sensibilización central, al óxido nítri- NMDA inhiben la sensibilización central de las neu-
co (NO) se le otorga actualmente un papel crucial ronas del asta posterior inducidas por la estimula-
en el proceso nociceptivo, debido a la modulación ción de las fibras A delta y C. Desde hace unos años
espinal del proceso excitador neuronal a través de se conocen antagonistas de los NMDA, un antago-
múltiples mecanismos, especialmente estimulando nista experimental no competitivo como el MK-801
la formación de GMP-c. Esto ha llevado a desarro- o fármacos con probada acción antagonista parcial
llar formas farmacéuticas de paracetamol, aspirina del NMDA como ketamina, amantadina o dextrome-
y otros AINE liberadores de NO con una eficacia torfano. Desafortunadamente, los fármacos anti-NMDA
similar al fármaco original, pero sin toxicidad hepá- utilizados en clínica presentan un antagonismo par-
tica ni gastrointestinal debido al efecto protector cial y efectos indeseables que limitan su uso y sus dosis.
del NO sobre la mucosa gástrica y los hepatoci- La ketamina ha despertado mucho interés ya
tos. Es todavía pronto para prever el impacto de que es un fármaco anestésico antiguo y bien cono-
esta línea, pero parece claro que el papel del NO es cido por los anestesiólogo, que tiene la ventaja sobre
distinto en el dolor inflamatorio y en el neuropáti- los otros anti-NMDA de que se puede administrar
co, probablemente por las diferentes enzimas que por vía intravenosa (IV) y se dispone de experien-
están implicadas en ambos tipos de dolor(44, 47). cia por vía epidural habiendo pruebas de su segu-
ridad(54, 55). Sus efectos indeseables psicomiméticos
Fármacos antihiperalgésicos: antagonistas por vía sistémica son desagradables, pero no de ries-
de los receptores NMDA y de otros receptores go vital, y la introducción del enantiómero levógi-
El papel primordial que juegan los receptores ro S-ketamina mejora su relación potencia-efectos
NMDA en los mecanismos de sensibilización cen- indeseables. La ketamina tiene eficacia probada
tral, y por tanto en la intensidad del dolor posto- como antihiperalgésico en el tratamiento crónico
peratorio y en su posible cronificación, ha desper- de la neuralgia postherpética, aunque con efectos
tado gran interés en la administración pre, intra y indeseables mal tolerados. Un reciente metaanáli-
postoperatoria de fármacos con acción antagonis- sis(56) incluyendo 19 estudios prospectivos y alea-
ta NMDA(48,54). Éste es un camino muy prometedor torizados sobre la administración de ketamina aso-
para la investigación sobre el tratamiento del dolor ciada a morfina para el dolor postoperatorio, por
postoperatorio especialmente del dolor evocado vía IV o por vía epidural, llegó a la conclusión de
por la actividad. que a dosis subanestésicas reduce los requerimien-
254 C. Gomar Sancho
tos de morfina durante las primeras 24 horas pos- un bloqueo intermedio entre el del magnesio y el
toperatorias así como las náuseas y los vómitos, con del MK-801(69).
escasos efectos indeseables. Las dosis bajas de keta-
mina, por ejemplo 0,1 mg/kg/h IV. en infusión con- Anticonvulsivantes
tinua no tienen un efecto analgésico postoperato- La gabapentina es un fármaco desarrollado para
rio en sí mismas, pero tienen un efecto antihipe- el tratamiento de la epilepsia, pero ha demostrado
ralgésico y son útiles asociadas a los opioides, tanto efectos antihiperalgésicos en modelos animales
por vía IV como epidural. de dolor y de hecho es un tratamiento eficaz para
Recientemente, dosis bajas de ketamina han el dolor neuropático crónico, como en la neuralgia
sido consideradas eficaces para prevenir la hiperal- del trigémino(70-76). Estudios recientes han demos-
gesia y tolerancia aguda producida por los opioi- trado que la gabapentina se fija a las subunidades
des administrados intraanestésicamente como fen- α-2-δ de los canales del calcio dependientes del vol-
tanilo, remifentanilo y alfentanilo y de la morfina taje y se han publicado estudios sobre su utilización
administrada postoperatoriamente. Este efecto se para tratamiento del dolor postoperatorio. Estos
explica por la interacción entre los receptores μ estudios utilizando dosis de 400-600 mg cada 6
opioides y los NMDA a nivel presináptico en el asta horas por vía oral, iniciadas preoperatoriamente y
posterior de la médula espinal(57-60). continuadas, como parte de tratamientos analgé-
Se ha demostrado que la metadona, el único fár- sicos multimodales, han disminuido los requeri-
maco opioide que asocia efecto agonista puro μ y mientos de opioides, de AINE, y lo que es más
efecto antagonista parcial NMDA, se fija de forma no importante, el dolor evocado por la actividad, así
competitiva, es decir, no selectiva, a los receptores como la intensidad del dolor crónico posquirúrgi-
NMDA inhibiendo su acción, y que esta acción está co tras mastectomía(77,78). Sorprendentemente, al
ligada a su efecto inhibidor del desarrollo de tolerancia menos en estos primeros estudios, los efectos cola-
a la morfina(61-67). Se ha utilizado para el tratamiento terales tan frecuentes en el tratamiento crónico,
del dolor neuropático con buenos resultados. El per- como los mareos, son raros en el postoperatorio.
fil de la metadona se merece estudios experimenta- La pregabalina actúa por el mismo mecanismo
les y clínicos que definan su perfil anti-NMDA y efi- que la gabapentina, pero presenta mejores pro-
cacia en el dolor postoperatorio. Junto con la keta- piedades farmacocinéticas y ha despertado inte-
mina, son los dos únicos fármacos anti-NMDA dis- rés en el tratamiento del dolor postoperatorio y en
ponibles en preparaciones inyectables, y que pueden la prevención de la hiperalgesia(79,81).
administrarse por vía intravenosa y por vía epidural. El dextrometorfano(82), la gabapentina y la pre-
El dextrometorfano también se ha estudiado gabalina, sólo están disponibles por vía oral y la
parar prevenir el dolor intenso postoperatorio(49). dosificación y la duración del tratamiento en esta
Otras sustancias con efectos anti-NMDA son el mag- indicación deberá someterse a investigación en el
nesio, los antidepresivos tricíclicos y los derivados futuro(75,76,81).
de la fenciclidina(68).
Los más recientes anti-NMDA son neramaxane Otros
y memantadine. Esta última es un antagonista no La adenosina intratecal y el adenosine 5'-tri-
competitivo de los receptores NMDA que produce phosphate (ATP) intravenoso a bajas dosis se han
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