DIÁLISIS PERITONEAL

Ochoa Pérez Magali

Barrera Vara Marcos Jesus
 DIÁLISIS PERITONEAL
Es un procedimiento que nos permite extraer
de la sangre sustancias nocivas o tóxicas para
el organismo, así como también el agua
acumulada.
Utilizamos el peritoneo a modo de membrana
semipermeable a través de la cual se pone en
contacto el líquido de diálisis y la sangre.
 FUNDAMENTOS
• Está integrado por la sangre capilar, la
membrana peritoneal, los vasos linfáticos y
el líquido de diálisis.
• La interacción entre los cuatro y las
variaciones impuestas por la pauta de
diálisis configuran la operatividad de este
sistema terapéutico, que supone el paso de
sustancias de la sangre al líquido peritoneal
y viceversa. A su vez, la membrana
peritoneal es una suma de endotelio capilar,
intersticio y mesotelio peritoneal.
 MESOTELIO E INTERSTICIO
El mesotelio y la membrana basal ofrecen poca resistencia al paso de moléculas menores de 30
kD, por lo que tienen acción osmótica.
El intersticio situado debajo constituye una zona laxa entre los capilares y la membrana basal,
las moléculas pequeñas pasan sin restricción, pero las grandes sufren disminución de su
coeficiente de difusión en función del tamaño molecular.
 FLUJO SANGUÍNEO
• Sólo una parte de los capilares peritoneales son permeables a la circulación (25%) y son los
que determinan la superficie peritoneal efectiva.
• El intercambio peritoneal se realiza primordialmente en los capilares y en las vénulas
postcapilares inmersos en el intersticio.
• El grado de participación de estos capilares depende de su distancia al mesotelio.
 TEORÍA DE POROS
1) Por las acuaporinas pasa agua sin solutos.
2) por los poros pequeños de 40-50 Å pasan
agua, pequeñas moléculas y medianas
moléculas hasta 19 kD sin restricción; las de
mayor peso molecular pasan con restricción.
3) por los poros grandes de 200-300 Å pasan
todas las moléculas incluidas las proteínas sin
restricción acompañando al agua por
convección.
 VASOS LINFÁTICOS
La absorción linfática se mantiene durante la Diálisis Peritoneal:
1) La mayor parte se realiza por los linfáticos subdiafragmáticos.
2) La reabsorción es constante en el tiempo.
3) Puede ser influida por la presión intraabdominal y la postura.
4) Reabsorbe todos los solutos por retroconvección sin variar la concentración en el líquido
peritoneal restante.
FISIOLOGÍA
 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN
PERITONEAL
• Prueba de equilibrio peritoneal

• Aclaramientos
• Coeficiente de transferencia de masa (CTMA)
TIPOS DE CATÉTER
 MÉTODOS DE IMPLANTACIÓN
• El catéter de agudos (semirrígido) se coloca por punción después de una incisión mínima en
la piel.
• El catéter crónico (en general, de dos manguitos)
A) Semiquirúrgica: sobre el músculo recto anterior (línea paramedia) o sobre los oblicuos
(para catéter recto), hasta llegar a la fascia anterior muscular.
B) Quirúrgica: hasta la fascia muscular. Disección muscular hasta la fascia posterior.
Apertura cuidadosa de la fascia y del peritoneo subyacente.
• Reacción tisular después de la colocación del catéter
• Cicatrización y curación del orificio
• Cuidados crónicos y controles del orificio de salida
• Infecciones del catéter
• Complicaciones no infecciosas: fuga tardía, atrapamiento, malposiciones, extrusiòn
 SOLUCIONES
• El líquido de diálisis debe ser fisiológico en iones o corregido según el balance de soluto que
se quiera inducir en el paciente, además, ha de contener una sustancia osmótica para
asegurar ultrafiltración.
 FARMACOLOGÍA Y
FARMACOCINÉTICA EN
DIÁLISIS PERITONEAL
 • Disminuyen la ultrafiltración: β-bloqueantes

¿CÓMO AFECTAN LOS

MEDICAMENTOS A LA DIÁLISIS • Aumentan la ultrafiltración: dopamina, secretina,
anfotericina B y calcioantagonistas.
PERITONEAL?
• Disminuyen la absorción linfática: fosfatidilcolina,
neostigmina, sulfosuccinato sódico y betanecol.

El transporte peritoneal de solutos y de agua

puede afectarse por numerosos fármacos. • Reducen el flujo: catecolaminas, vasopresina y
angiotensina

Principalmente afectan al flujo y volumen • Aumentan el flujo: isoproterenol, secretina,

sanguíneo, lo que se manifiesta en el colecistocinina, gastrina, glucagón, protaglandinas
transporte de los solutos en la diálisis. vasodilatadoras, nitroprusiato, óxido nítrico y otros
vasodilatadores, como hidralacina, histamina, IECA.
 ¿QUÉ PASA CON LOS MEDICAMENTOS QUE NECESITAN
LOS PACIENTES?

Se debe de individualizar al paciente en una terapia dialítica, de acuerdo a los

fármacos requeridos ya que…

1. La eliminación peritoneal de medicamento puede requerir incremento de

dosis
2. Para medicamentos de eliminación renal hay que tener en cuenta la función
renal residual, pero, generalmente, necesitan una reducción importante de la
dosis.
3. Para medicamentos de doble eliminación (renal y hepática) puede no ser
necesaria la reducción de dosis.
4. La hipoalbuminemia, generada en DP, puede incrementar los niveles libres
de fármaco
5. El uso simultáneo de muchos fármacos es muy frecuente y hay que atender
a posibles interferencias
 ¿QUÉ PASA COMO FISIOPATOLOGÍA EN
LA DIÁLISIS PERITONEAL?

El principal factor que contribuye en la fisiopatología es la INFLAMACIÓN causada por un CUERPO

EXTRAÑO introducido en la cavidad peritoneal.

La inflamación peritoneal se desarrolla en presencia de las

soluciones empleadas en la diálisis peritoneal, que se recambian
varias veces al día, ya que diluyen los mediadores de la
inflamación y son poco biocompatibles.

Las soluciones glucosadas de diálisis peritoneal disminuyen la

supervivencia de leucocitos y mesotelio y las funciones
leucocitarias relacionadas con la defensa, también glicosilan las
proteínas peritoneales.
 La DP supone un estado
Si falla la fibrinólisis,
La falla de las células de de lesión crónica del
pueden convertirse en
la defensa, provoca falta peritoneo, por la
tejido de granulación y
de regeneración de utilización de soluciones
organizarse en adhesiones
mesotelio de diálisis poco
colágenas.
biocompatibles

Los antibióticos
La ausencia de mesotelio, En ella se imponen las
habitualmente usados por
facilita la producción de contaminaciones
vía intraperitoneal y la
puentes de fibrina entre bacterianas, provocando
heparina, disminuyen la
superficies peritoneales peritonitis
proliferación mesotelial

La capacidad
regeneradora del La lesión de la membrana Lo que puede provocar
mesotelio disminuye con basal dificulta la un fallo orgánico, sepsis e
el tiempo de permanencia regeneración mesotelial incluso shock.
en DP
 ¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE
DIÁLISIS PERITONEAL?

Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC):

• Se realizan a lo largo del día, intercambios de

solución de diálisis.
• Tradicionalmente, se utilizan inicialmente y de
forma empírica cuatro intercambios.
• Se requiere un tiempo de permanencia aproximado
de 5 horas durante el día y de 9 horas en la noche.
• Las principales desventajas frente a la DPA son el
mayor número de conexiones, la mayor presión
abdominal, la limitación en el número de
intercambios para incrementar la dosis de diálisis y
una menor libertad horaria.
Diálisis peritoneal automatizada (DPA):

• Incluye las modalidades que precisan de una

máquina para realizar los intercambios de bolsas.
• Estos monitores dosifican volúmenes y tiempos de
permanencia para cumplir con el mejor
aprovechamiento funcional de cada peritoneo y se
adaptan a las necesidades sociolaborales del
paciente
• La eficacia se incrementa con: aumento del flujo y
volumen de la solución, en posición supina, con
un tiempo de permanencia óptimo y con un buen
funcionamiento del catéter.
 ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS EN LA
DIÁLISIS PERITONEAL?
En los 3-12 primeros meses de tratamiento
se produce un aumento de VLDL y de LDL Los sujetos en DP presentan cifras de
con aumento de los triglicéridos (60-80%) y proteínas totales y de albúmina
del colesterol (15-30%) que pueden revertir significativamente más bajas que los
luego. pacientes de hemodiálisis.

La glucosa administrada por el peritoneo se

La función renal se preserva más tiempo absorbe en un 60-80% en recambios de DPAC
en diálisis peritoneal que en Hemodiálisis (100-200 g/día, que aportan 400-800 kcal/día).
(DIABÉTICOS)

Inician la DP con desnutrición grave o
moderada un 40% de pacientes, en la
mayoría, el aumento de peso corresponde
a depósito graso o agua sin mejorar la
masa muscular.
La Lipoproteína (a), factor de riesgo coronario, está
más elevada en diálisis peritoneal que en
hemodiálisis, relacionada con la síntesis hepática
estimulada por la pérdida peritoneal de albúmina.
 ¿CUÁLES SON LOS USOS ESPORÁDICOS
DE DIÁLISIS PERITONEAL

1. Fracaso renal agudo: a condición que el abdomen pueda alojar el

líquido sin fugas y aunque exista cirugía reciente.
2. Cirrosis hepática-ascitis y fracaso hepático agudo: si el paciente es
apto para realizar los intercambios. Se ha descrito mejor control de la
ascitis y menos aparición de encefalopatía.
3. Una importante lista de tóxicos se elimina eficazmente por la DP
4. En la hipotermia por accidente: el calentamiento exclusivamente
externo puede ser peligroso por inducir vasodilatación e hipovolemia
relativa.
5. Insuficiencia cardíaca congestiva: Situaciones límite, en las que la
función renal no alcanza a eliminar la sobrecarga de sal y agua por falta
de respuesta a diuréticos, son susceptibles de tratamiento con DP
 CONTRAINDICACIÓNES

Absolutas
• No disponer de un peritoneo sano
(adherencias, defectos mecánicos
incorregibles que impiden la DP o facilitan
la infección)
• actitud, capacidad y posibilidades para el
autotratamiento (alteraciones psiquiátricas Relativas
graves, invalidez muy importante). • Enfermedad pulmonar grave
• Obesidad
• Diverticulosis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hernias abdominales
• Arteriopatía periférica
• Prótesis intraabdominales recientes (< 4 meses)
• Malnutrición grave.
 ¿CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS DE
DIÁLISIS PERITONEAL?

1. Riesgo de peritonitis por mayor número de manipulaciones en las conexiones

2. Malnutrición por pérdidas proteicas
3. Empeoramiento de la vasculopatía periférica
4. La limitación en el incremento de la dosis de diálisis.
5. El aumento de presión abdominal que favorece la aparición de hernias, fugas, y puede
empeorar una patología pulmonar previa
6. Molestias dorsolumbares por hiperextensión y la necesidad de apoyo familiar
7. Se realizarán análisis complementarios de bioquímica general y hemograma mensual o
bimensualmente.
8. De forma anual se realiza ECG, ecografía abdominal, ecocardiograma.
 COMPLICACIONE
S

• La peritonitis es la complicación más

importante de la DP relacionada con la
propia técnica.
La peritonitis de DP es diferente de las
quirúrgicas pues hay mayor facilidad de
infección por la alteración de los
mecanismos de defensa normales que
provoca la presencia del líquido de diálisis.
La vía de contaminación más importante es la intraluminal: dos
tercios de las infecciones por S. epidermidis.

La infección de orificio, del túnel del catéter puede causar

peritonitis (S. aureus, Pseudomonas).

Los anaerobios o la presencia de más de un germen Gram

negativo debe hacer sospechar origen intestinal (perforación,
diverticulitis, isquemia, colonoscopia, laxantes enérgicos).

Los anaerobios como Clostridium o Bacteroides indican

perforación, formación de abscesos y, con frecuencia, requieren
laparotomía.
• La anemia es un hallazgo casi general en
pacientes en DP, por las pérdidas
hemáticas, la hemólisis y la liberación
de citocinas.
• Hemoperitoneo: Aparece en trastornos generales de la
coagulación. Asociado a neoplasias abdominales y a
enfermedades agresivas de la pared intestinal. Su
intensidad puede obligar a heparinizar el líquido de diálisis
para evitar obstrucción del catéter e impedir el
asentamiento peritoneal de la fibrina.

• Hipertensión intraabdominal. El líquido

intraperitoneal produce un aumento de la
presión hidrostática, esto puede empeorar
o iniciar hernias de tracto digestivo, reflujo
gastro-esofágico, hemorroides, fugas, e
hidrotórax.
• 50% de las muertes en DP son de causa cardiovascular por alteración
de la hipertensión, por anemia, hiperlipidemia, enfermedad coronaria
isquémica, diabetes, sobrecarga de líquidos y malnutrición.
• Las calcificaciones valvulares y periféricas de los urémicos y su
asociación con mayor mortalidad sugieren peculiaridades de
significación a determinar
 BIBLIOGRAFÍA
• Roberto J. Barone . (2016). PRINCIPOS BÁSICOS PARA PRESCRIBIR LA DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA. Rev
Nefrol Dial Traspl., 36, 86-179.
• L. Hernando Avedaño. (2003). Nefrología Clínica. 2 Ed. España: Panamericana. Pp 893-920