UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

TITULACIÓN DE MEDICINA

GINECOLOGIA

Nombre del estudiante: Bryan Andrés Cruz Ajila.

Paralelo: “A”

Docente: Dr. Victo Hugo Vaca.

Título de la practica: Casos clinicos.

Periodo Académico
Octubre – Febrero 2023
CASOS CLINICOS, ALGIA, MENO STP, ENDOMETRIOSIS

Caso 1

Mujer de 19 años de edad acude a urgencia por un cuadro de dolor abdominal agudo en fosa
iliaca derecha, de inicio brusco y 2 horas de evolución, acompañado de náuseas y vómitos. La
paciente refiere que el cuadro se ha producido después de realizar ejercicio. APF: Madre con
cáncer de mama. APP: es alérgica al polen. AGO: Menarquia 11 años, FM: 5/28, FUM: 5/11/2022.
Sufre dismenorrea. Nunca se ha realizado una revisión ginecológica. Es nuligesta. Mantiene
relaciones de forma esporádica. Método anticonceptivo: Preservativo. Hábitos: fuma 10
cigarrillos al día. Consume alcohol de forma ocasional.

1. ¿Como se define un cuadro de dolor agudo?

Se lo define como dolor abdominal bajo o pélvico intenso, de inicio repentino, incremento agudo
y duración menor a 3 meses.

2. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos?

- Causas ginecológicas: asociadas al embarazo (embarazo ectópico, síntomas de aborto o aborto

espontáneo, degeneración roja de mioma), patología anexial (ovulación dolorosa, quistes
ováricos rotos, cuerpo lúteo hemorrágico), torsiones anexiales, procesos inflamatorios pelvianos
(PIP), leiomioma uterino, endometriosis y endometrioma roto.

- Causas gastrointestinales: Apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, gastroenteritis,

hernia inguinal, SII, trombosis de vena mesentérica, absceso peri rectal.

- Causas urológicas: Cistitis, pielonefritis, cálculo renal/ureteral.

- Embarazadas: Hematoma del cuerpo lúteo, embarazo ectópico, torsión ovárica, placenta
previa, impactación del útero en retroversión, trabajo de parto prematuro.

- Mujeres postparto: Endometritis, trombosis de vena ovárica.

3. ¿Existen síntomas acompañantes?

Suele acompañarse de síntomas y signos inespecíficos tales como náuseas, vómitos y

sudoración. En algunos casos, las pacientes pueden presentar fiebre, taquicardia, alteraciones
del hemograma y elevación de los mediadores de inflamación (VHS o PCR).

4. ¿Qué pruebas complementarias se deben solicitar?

De laboratorio: ya que se precisa evaluar la etiología, se empieza descartando embarazo con

una prueba de embarazo en orina. Esto puede complementarse con exámenes de orina y cultivo
de secreción vaginal o PCR de Chlamydia y Gonorrea. Si se encuentran células de glóbulos
blancos en la muestra vaginal, se debe pensar en PIP como posibilidad. Otros exámenes que
debiesen ser incluidos son grupo ABO, Rh (si la paciente está embarazada), urocultivo,
hemograma, PCR (podría descartar una apendicitis) y VHS.
Imagen: debido a que el objetivo es lograr el diagnóstico más preciso, utilizando la menor
cantidad de radiación, la Eco TV es el examen de elección.

Referencias:

• Carvajal, J. Barriga, I. (2022). Manual de obstetricia y ginecología. Santiago.

Decimotercera edición. Pontificia universidad católica de Chile.

Caso 2

Pte de 32 años acude a consulta refiriendo una dismenorrea progresiva que únicamente cede
parcialmente con AINE. APF: Madre histerectomizada por útero miomatoso. APP se le realizó
una apendicectomía. AGO: Menarquía a los trece años, FM: 7/28, sufre hipermenorreas
anemizantes y dismenorreas desde las primeras menstruaciones. Hace dos años estuvo
empleando ACO, momento en que comenzó a buscar el embarazo. Su última revisión
ginecológica hace 6 meses y no se observaron hallazgos

La exploración ginecológica pone de manifiesto una masa quística de aproximadamente 6cm de

diámetro, caya palpación es dolorosa y que parece depender del ovario izquierdo, asi mismo se
detectan nódulos en ambos ligamentos utero-sacros

1. ¿Cuál debe ser la sospecha diagnóstica ante los hallazgos mencionados?

Endometriosis ovárica, ya que entre los hallazgos clinicos se encuentran la dismenorrea

progresiva e hipermenorreas anemizantes, en la exploración fisica se evidencia la presencia de
una masa quistica en el ovario izquierdo y nodulos anexiales. Recordando que una bien la
endometriosis es un proceso común y no maligno, el tejido endometrial ectópico y la
inflamación resultante pueden causar dismenorrea, dispareunia, dolor crónico e infertilidad y
los hallazgos que sugieren endometriosis incluyen sensibilidad focal en el examen vaginal,
nódulos en el fornix posterior, masas anexales e inmovilidad o colocación lateral del cuello
uterino o útero

2. ¿Que prueba o pruebas se deben solicitar a continuación?

• Ecografia tranvaginal: Tiene un muy buen rendimiento diagnóstico en los

endometriomas, los cuales se visualizan como un tumor ovárico quístico de contenido
denso con aspecto de “vidrio esmerilado”.

• Laparoscipía: Es considerada el gold standard en el diagnóstico de endometriosis.

Permite el diagnóstico definitivo de la enfermedad gracias a la visualización directa en
la laparoscopia y la confirmación anatomopatológica de ésta, a través de la biopsia de
las lesiones.
 • RM: tiene muy buena correlación con los hallazgos de la laparoscopia, por lo que puede
ser muy útil en la evaluación prequirúrgica. Hoy es considerada la mejor técnica
diagnóstica no invasiva.

3. ¿Cuál es el mecanismo etiopatogénico de la endometriosis?

Existen diferentes teorías para explicar la etiología:

a. Teoría de Sampson: Durante cada ciclo, parte del flujo menstrual refluye hacia
la cavidad abdominal a través de las trompas uterinas, con la siembra del tejido
endometrial en el peritoneo pélvico.

b. Metaplasia celómica: transformación (metaplasia) de epitelio celómico a tejido

endometrial.

c. Transporte de fragmentos de endometrio vía vascular o linfática: lo que podría

explicar la presencia de endometriosis en tejidos extra pélvicos como el pulmón
y el cerebro.

d. Alteraciones inmunológicas: Involucra la falla de los mecanismos inmunológicos

que determinan la no-destrucción del tejido ectópico. Los macrófagos de las
pacientes con endometriosis promueven secreción de factores de crecimiento
y citoquinas favoreciendo la proliferación del tejido ectópico. Además, se
plantea que este grupo de pacientes tendrían una actividad reducida de los
Natural Killers.

Referencias:

Schenken, R. S. (2022). Endometriosis: Características clínicas, evaluación y diagnóstico.

Obtenido de UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/endometriosis-clinical-features-
evaluation-and-
diagnosis?search=endometriosis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=de
fault&display_rank=3#H3807414910

CASO CLÍNICO 3
Paciente de 38 años, casada, con tres hijos, sin antecedentes patológicos de importancia,
dedicada al hogar. Acude a valoración por ciclos menstruales regulares de 28 x 5 días,
acompañados de mastalgia, distensión abdominal y dolor de tipo cólico, pero refiere que en el
ultimo año se han presentado síntomas emocionales, como irritabilidad, fatiga, dificultad para
concentrarse, tristeza y cambios del humor, que afectan su relación de pareja. Desea saber si
éstos son datos de menopausia. La exploración revela signos vitales normales: Temp, 36.5 o C;
pulso, 88 lpm; FR, 20 rpm; PA, 120/80. Cabeza, cuello y tórax normales, abdomen blando
depresible e indoloro; genitales externos e internos normales.

1. ¿Cuál es el diagnóstico probable?

a. Trastorno disfórico premenstrual

b. Ansiedad

c. Menopausia prematura

d. Depresión mayor

La respuesta es: trastorno disfórico premenstrual, porque los síntomas físicos que presenta la
paciente son severos y en este caso predominan los síntomas emocionales (irritabilidad, fatiga,
dificultad para concentrarse, tristeza y cambios del humor) a tal punto de afectar su relación de
pareja, propios del síndrome o trastorno disfórico premenstrual.

2. ¿Cuánto tiempo deben presentarse los síntomas para integrar el diagnóstico de trastorno
disfórico premenstrual?

a. Seis meses

b. Dos ciclos menstruales

c. Un año

d. Un mes

La respuesta es: un año, porque para el diagnóstico de síndrome disfórico premenstrual, la

paciente debe presentar síntomas severos físicos y de predominio emocional, en la mayoría de
sus ciclos menstruales del último año, criterios cumple la paciente ya que en el último año y en
la mayoría de sus menstruaciones, es cuando existió presencia de los mismos.

3. ¿Cuál es el tratamiento de primera elección en esta paciente?

a. Dieta y ejercicio

b. Inhibidores de la recaptación de serotonina

c. Calcio y magnesio

d. Anticonceptivos orales

La respuesta es: Inhibidores de la recaptación de serotonina, porque se comprobó que los ISRS
son efectivos para reducir los síntomas generales del SDPM y también ayudan a reducir tipos
específicos de síntomas (síntomas psicológicos, físicos y funcionales, e irritabilidad). Los ISRS
pueden tomarse en la fase lútea o bien de forma continua (todos los días).

CASO CLÍNICO 4
Paciente de 23 años, soltera, estudiante, sin antecedentes patológicos, soltera; acude a consulta
de urgencias por dolor pélvico de tipo cólico de dos días de evolución, que se agudizó al
momento de iniciar la menstruación. La exploración muestra signos vitales normales: Temp,
36.7 o C; pulso, 90 lpm; FR, 20 rpm; PA, 90/60. Cabeza, cuello y tórax normales, abdomen blando
depresible, doloroso a la palpación media; rebote negativo; exploración de genitales diferida.
Ultrasonografía pélvica: útero de 6.2 cm y no se visualizan ovarios.

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a. Infección de vías urinarias

b. Síndrome premenstrual

c. Dismenorrea primaria

d. Dismenorrea secundaria

La dismenorrea primaria se caracteriza por dolor pélvico y lumbar en los primeros días de la
menstruación, ocurre casi siempre en la segunda y tercera décadas de la vida y su etiología se
debe a la disfunción de las prostaglandinas. El dolor en pacientes con dismenorrea primaria inicia
8 a 72 horas de iniciado el flujo menstrual, puede ser constante con calambres o dolor
espasmódico tipo cólico que es bilateral y simétrico. En algunas mujeres se puede observar
sintomatología asociada como náusea, vómito, diarrea, fatiga, cefalea, malestar general,
sensibilidad a la luz, calambres musculares entre otros. El síndrome premenstrual se presenta
hasta dos semanas antes de la menstruación e incluye síntomas emocionales.

2. ¿Cuál es el manejo inicial indicado en esta paciente?

a. Agonistas de la GnRH

b. Anticonceptivos orales combinados

c. Antiinflamatorios no esteroideos

d. Antibiótico

Se debe tomar en cuenta la etiología de la dismenorrea primaria, basada en el aumento de

prostaglandinas, el tratamiento farmacológico de primera línea son los Antiinflamatorios no
esteroideos. Los AINES deberían de ser utilizados por al menos tres ciclos menstruales, y si no
es suficiente para controlar el dolor, se pueden combinar con la terapia hormonal. La aspirina,
el naproxeno y el ibuprofeno se encuentran entre los agentes más utilizados. Se recomienda que
se inicie el uso de estos medicamentos, de ser posible, 1 o 2 días antes del inicio del sangrado
menstrual, y continuarlos por los primeros 2 o 3 días, o mientras se encuentre presente el dolor.
Alrededor de un 15% a 18% de mujeres que sufren dismenorrea primaria no responden, o son
intolerantes a estos medicamentos, por lo que en este grupo se utilizaría tratamiento hormonal
como segunda línea

La paciente acude a consulta de control dos meses posteriores a su visita a urgencias y refiere
mejoría del dolor cíclico con el tratamiento dado, pero señala que ha notado cinco a seis días
antes del ciclo menstrual distensión abdominal y cambios del estado de ánimo.

3. ¿Cuál es el diagnóstico probable?

a. Síndrome premenstrual + dismenorrea primaria

b. Trastorno disfórico premenstrual

c. Endometriosis

d. Depresión

En algunas pacientes pueden presentarse ambas situaciones, por lo que es importante obtener
historia clínica detallada y solicitar el registro de los síntomas para establecer un diagnóstico
adecuado. Generalmente se presenta en combinación con molestias somáticas y cambios en el
estado de ánimo y del comportamiento. Aunque el término síndrome premenstrual (SPM) ha
sido utilizado en el pasado para referirse a molestias somáticas y el término síndrome disfórico
premenstrual (SDPM) se ha utilizado para caracterizar la severidad emocional durante el periodo
menstrual y que interfiere con la actividad social, estos síntomas frecuentes se traslapan en las
pacientes que padecen dismenorrea.

CASO CLÍNICO 5
Paciente de 29 años de edad. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia, a los 12 años; G1,P1;
único parto (eutócico) ocho meses antes. Refiere dolor intenso en región sacra, así como dolor
abdominal en cuadrante inferior izquierdo de tipo opresivo. El dolor aumenta cerca de siete días
antes de su menstruación y continúa durante ésta. El dolor se atenúa con el uso de AINE y
paracetamol. Desde el nacimiento del hijo utiliza como método de planificación anticonceptivos
orales combinados, que hacen regular su ciclo menstrual pero no parecen aliviar el dolor.
Menciona que durante el embarazo desapareció el dolor por primera vez en cinco años, ya que
la dismenorrea comenzó a los 19 años. Al interrogatorio dirigido refiere dispareunia ocasional y
disquecia, en particular durante la menstruación. La exploración pélvica (efectuada durante
primeros días del ciclo) revela a la especuloscopia mucosa vaginal normal, con huellas de
sangrado; cérvix de 2 cm con superficie lisa; útero de 8 cm en retroversoflexión, doloroso a la
palpación. Se palpan nódulos dolorosos en parametrios, que se perciben engrosados al tacto
rectovaginal. Los anexos no son valorables por resistencia muscular.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?
a. Endometriosis
b. Enfermedad pélvica inflamatoria
c. Tumoración anexial más fenómeno de torsión
d. Miomatosis

La endometriosis es una enfermedad crónica inflamatoria hormono dependiente. Se caracteriza

por la presencia de tejido glandular y estromal del endometrio fuera de la cavidad uterina, el
cual puede estar presente en diferentes vísceras pélvicas, tales como peritoneo y órganos
extrapélvicos. Dos de las principales manifestaciones clínicas son los tumores pélvicos y la algia
pélvica.

2. ¿Qué estudios de gabinete tienen utilidad para establecer el diagnóstico?

a. Radiografía simple de abdomen
b. Histerosalpingografía
c. Ultrasonografía pélvica transabdominal
d. Ultrasonografía pélvica transvaginal

Se realizan estudios de gabinete que revelan parámetros normales; la paciente continúa con
dolor de moderada intensidad, sin mejoría desde su llegada al hospital.

El principal beneficio de la ecografía transvaginal, en comparación a otros tipos de exámenes

imagenológicos, es su bajo costo. Tiene un muy buen rendimiento diagnóstico en los
endometriomas, los cuales se visualizan como un tumor ovárico quístico de contenido denso
con aspecto de “vidrio esmerilado”. Por otro lado, tiene un mal rendimiento para el compromiso
peritoneal de la endometriosis. Finalmente, con operadores entrenados y técnicas específicas
se puede evaluar la presencia de endometriosis del tabique recto vaginal.

3. ¿Cuál de los siguientes es la mejor opción para confirmar el diagnóstico?

a. TAC abdominopélvica con contraste
b. Resonancia magnética de pelvis con contraste
c. Histeroscopia y biopsia
d. Laparoscopia diagnóstica

Es considerada el gold standard en el diagnóstico de endometriosis. Permite el diagnóstico

definitivo de la enfermedad gracias a la visualización directa en la laparoscopia y la confirmación
anatomopatológica de ésta, a través de la biopsia de las lesiones.