UNIVERSIDAD NACIONAL

«SAN LUIS GONZAGA»

DOCENTE:
Dr. ROJAS BERNAOLA CIRILO JESÚS
ICA – PERÚ
2021
UNIVERSIDAD NACIONAL «SAN LUIS GONZAGA»

ASIGNATURA: CIRUGÍA ORAL II

UNIDAD IV: tratamiento quirúrgico

conservador de los dientes

Cirugía apical: técnica quirúrgica,

indicaciones contraindicaciones,
complicaciones

Dr. ROJAS BERNAOLA CIRILO JESÚS

13va CLASE TEÓRICA
DESPRENDIMIENTO
DEL COLGAJO
 DISECCIÓN DE UNA ZONA
DE LA ENCÍA ADHERIDA
PARA PERMITIR EL PASO
DE LA AGUJA

SECUENCIA CORRECTA
DE LA COLOCACIÓN DE PUNTOS
• Objetivo:
Conocer técnicas quirúrgicas conservadoras para tratar el
periápice y mantener dientes endodonciados por más tiempo en
boca.

• Competencias:
Diagnostica, pronostica, hace el plan de tratamiento y la técnica
quirúrgica conveniente de acuerdo a la evidencia clínica, para la
recuperación de la funcionalidad y estética de dientes
endodonciados y con afecciones periapicales crónicas.
• Valora mantener una pieza dentaria en boca, por tiempo
indefinido.
 CIRUGÍA PERIAPICAL:
Técnica quirúrgica que aborda la raíz de un diente en su
tercio apical, para hacer el curetaje de tejidos
patológicos adyacentes a el, y a veces llegar a la
eliminación de esta porción radicular, e
inmediatamente bruñir la gutapercha que rellena el
conducto de todo diente endodonciado o tallar una
cavidad para hacer una obturación retrograda en el
muñón.
La pieza quirúrgica obtenida debe ser analizada para
obtener el diagnóstico diferencial.
 Algunas consideraciones sobre el periápice.

• La Asociación Americana de Endodoncia define el

periápice (Periodontium apical) como un complejo de
tejidos que circunda la porción apical de la raíz de un
diente y son:
Cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.

• Las funciones de los tejidos del periápice Son:

Sustento, inserción, nutritiva, nerviosa y de defensa.
Si la endodoncia no logra curar la infección periapical …

• Se puede intentar hacer la reendodoncia

• Si después de la reendodoncia la lesión sigue

evolucionando y la infección persiste se puede
intentar realizar una cirugía periapical, la finalidad
intentar salvar el diente.
 MICROORGANISMOS PREDOMINANTES

• Los microorganismos predominantes en

alteraciones periapicales de origen endodóntico son
las bacterias anaeróbicas (Bacteroides y
Fusobacterium).

• Los Bacteroides gengivalis ocasionan abscesos con

rápida diseminación.

• Los Bacteroides intermedius y los Bacteroides

endodontalis causan abscesos localizados.
 INCIDENCIA
•La incidencia de afección periapical se halla en
un 2,9% de la población general
•Un 80-98% de estos casos se resuelven
satisfactoriamente a través de una endodoncia.
•Sin embargo la complejidad de la anatomía de
conductos radiculares puede comprometer la
eficacia del tratamiento endodóntico.
 Potencial de recuperación
• La necrosis del área apical puede ser reversible con
el tratamiento, en virtud de posibilitar abundante
circulación colateral. Si la fuente de
irritación periapical fuera removida por medio de un
buen tratamiento endodóntico, existe potencial para la
recuperación apical completa.

• Todas las lesiones periapicales de origen pulpar, son

irreversibles sin tratamiento endodóntico.
 El tamaño del defecto periapical es crítico

• La cirugía periapical presenta una tasa de éxito del 44

al 90%, estos resultados dispares dependen de
factores que garanticen el éxito como: la técnica
quirúrgica, material de obturación y sellado hermético
que impida el paso de bacterias al periápice.

• La necesidad de realizar la regeneración ósea atiende

principalmente al poder regenerativo del organismo,
así el tamaño del defecto es crítico al pronosticar.
 Opciones clínicas para tratar un diente
endodonciado y sin endodoncia con infección
periapical.

1. Curetaje

2. Curetaje, apicectomía y bruñido.

3. Curetaje, apicectomía y obturación retrograda

4. Endodoncia, apicectomía, curetaje, bruñido

 Diagnóstico Clínico – Radiográfico
La corona puede presentar signos como:

 Caries penetrante
 Cambio de color del diente
 Corona completa sin cambio de color sintomático o no
 Fisuras en la corona clínica
 Hipoplasia.
 Corona artificial

El diente puede tener:

 Movilidad
 Extrusión
 Fístula intraoral
 Enfermedad periodontal.
 Corona artificial y perno muñón
Indicaciones para una cirugía periapical:
 Falsas vías y perforaciones
 Impactación de materiales o cuerpo extraño.
 Ápices calcificados o curvados excesivamente
 Dens in dente
 Persistencia de sintomatología después de endodoncia:
Dolor, fístula, mantenimiento o agrandamiento de la
radiolúcidez periapical.
 Fractura del ápice durante la instrumentación
 Gran sobreobturación del conducto y síntomas.
 Sobreobturaciones

Cirugía para remover cuerpos extraños

Sobreobturación y sintomatología dolorosa
El antes y después
Radiolúcidez Periapical
• La radiolucidez en el ápice de un diente puede tener
diferente significado, desde variantes anatómicas
no patológicas, hasta lesiones tumorales malignas.
Por tanto:
El diagnóstico de lesiones periapicales se
fundamenta en
3 pilares:
- La clínica
- La Rx que dará la presunción diagnóstica
- Y el estudio anatomopatológico que dará la
confirmación diagnóstica
•

Grandes áreas de rarefacción. Observe las diferencias en la

RX: Antes, post endodoncia y cicatriz ósea.
 La raíz puede presentar en una RX:
- Conducto con material radiópaco deficiente
- Periápice con imagen radiolúcida,
- Cuerpo extraño, dentro o fuera de la raíz
- Conducto laterales en pieza con muerte pulpar
- Imagen radiolúcida en la furca.
- Muerte pulpar y dilaceración radicular
-Conducto enormemente ensanchado por
tratamientos previos. (riesgo de fractura)
- Rizólisis, otros
 Grados de movilidad dentaria,
permite pronosticar.
• Dada por perdida del ligamento periodontal
(patolg. crónica)
Grado 1: movilidad horizontal (ligera movilidad de
la pieza dental)
Grado 2: movilidad vertical (es la mas agresiva)
Grado 3: movilidad horizontal y vertical
• Un adecuado tratamiento puede controlar grado
1 ó grado 2 de movilidad,
• Podemos prevenir el grado 3 de movilidad
dentaria ferulizando el diente. ¿ Que usar?
 Consideraciones para una cirugía
periapical
- Poner a la pieza en anoclusión
- No proceder en estados agudos:
Gingivitis
Periodontitis apical
Celulitis
Diente extruido
(Obtener el diagnóstico anatomo-patológico-funcional)
Plan de tratamiento
•Cada caso es diferente, es necesario una
evaluación y planeación cuidadosa antes de
realizar el procedimiento quirúrgico, para
establecer su viabilidad y pronóstico
•¿Diente extruido que significado clínico
tendría?

•NO olvidar los antecedentes médicos

(competente, comprometido o
inmunosuprimido y ASA).
Procedimientos previos
• Hemograma (puede haber leucocitosis)
• Indicar terapia antibiótica 12 horas antes como
mínimo.
• Prepara un frasco con formol y roturarlo.
Tener presente:
• Asepsia con agentes que no pigmenten.
• Anestesia alejada de la pieza (Evita deformaciones
del fondo de surco)
• Incisión: Condicionada a la extensión de la imagen
radiográfica o enfermedad periodontal reciente,
presencia de coronas y fistulas crónicas etc.
 ACCESO QUIRÚRGICO VS PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Selecciónar un diseño de colgajo

adecuado:
- Incisión en arco de Parstch
- I. Wuasmund
- I. Horizontal (FONDO DE SURCO: caninos)
- I. Modifi. de Neuwman
- I.Trapezoidal
- I.Ochsenbein-Luebke
-
Incisiones en caso
de pónticos para
no maltratar su
mucoperiostio.

Incisiones para
apicectomias de
raíces palatinas
 Osteotomía suficiente y amputación del
ápice
con fresas quirúrgicas.. Redonda y de fisura
Compromete el diámetro de la lesión
¿Cómo ubicar donde iniciar la osteotomía?
 La elección del lugar para la ostectomía
• Cuando el hueso está destruido por la osteítis, es sencillo
agrandar la perforación con fresa redonda, escoplo a presión
manual o pinza gubia de bocados finos.
• Si el hueso no está perforado, hay que ubicar el ápice radicular.
• El lugar del ápice se determina en la radiografía, lo da la
longitud de la raíz (Usar regla metálica o lima de endodoncia,
medir y trasportar a la boca del paciente)
• Otro método: introducir un alambre con forma de U, dentro del
conducto,( casos en que se hace la endodoncia y la cirugía en
simultáneo) el extremo libre sobre el hueso dará la ubicación
del ápice.
• Algunos autores mencionan el uso de localizadores.
Los pasos que se pueden realizar en la cirugía periapical
PRONOSTICO, BUENO, RESERVADO, MALO

• El éxito de la cirugía periapical está basado en el sellado de la

obturación retrograda.
• Respecto a defectos creados con la osteotomía, han observado
que aquellos menores de 5mm tienen una completa
regeneración.
• Cuando el defecto es mayor, la cavidad se rellenan de tejido
fibroso.
• Son numerosos los autores que defienden la regeneración
guiada para estos casos.
Ultrasonido versus preparación rotatoria
• La literatura avala la utilización de ultrasonido por su tasa
de éxito de un 17% mayor que con preparación rotatoria,
puede deberse a menor osteotomía, disminución de riesgo
de perforaciones y mejor cicatrización.

• La mayoría de los estudios que avalan tasas de éxito

superiores al 90% con la preparación ultrasónica utilizan
super EBA, amalgama o MTA en la obturación retrograda.
 Materiales: Recipiente con formol al 10%.
La biopsia cambia el diagnóstico previo en cirugía periapical en
un 5% de los casos.
• Curetas pequeñas, atacadores
• Pinzas mosquito curvas
• Ultrasonidos. Microcabezales

Ultrasonidos
 … otros pasos de la Técnica
• Amputación radicular (En bisel de 45°, horizontal, oblicuo)
• Irrigación, (antisepticos, al final solo suero)
• Verificación del aspecto de tejidos remanentes
• Control del sangrado, eliminar la grasa de la sangre
• Bruñido de la gutapercha al frió o Obturación retrograda (Si procede)
tibio

• Control radiográfico ( ver el material de obturación)

• Estimulación para la formación del coagulo
• O colocar hueso fiolizado.( si esta planeado)
• Sutura
• Apósito pequeño y delgado de gasa en el vestíbulo
• Compresión externa por 10’
• Aplicación de hielo
 Uso de biomateriales en defectos de paredes ósea,
comunicación con el seno maxilar o sangrado
importante.(vasos)
La regeneración ósea guiada (Guided Bone
Regeneration- GBR) actualmente es considerada una
terapia de gran importancia para promover la
regeneración de hueso en defectos óseos maxilares.

• La GBR se basa en el uso de membranas

reabsorbibles y no reabsorbibles en combinación con
biomateriales de relleno como hueso autólogo,
homólogo, heterólogo o materiales aloplásticos con
funciones de barrera mecánica, tendientes a excluir
de la zona de reparación células epiteliales y
conjuntivas, permitiendo la invasión de células
osteoprogenitoras
 Longitud del muñón
• Cortarse la raíz a nivel de hueso sano porque el raspaje retroreticular
es dificultado por el muñón.
• Si se adquiere práctica en raspar granulaciones detrás de la raíz, no
hay inconveniente en dejar un trozo grande de muñón sin la
suficiente protección ósea (nunca más de 1/3 radicular).
• El hueso de nueva formación lo englobará y cuanta más raíz queda,
mayor fijación debe tener el diente apicectomizado.
• La sección de la raíz ha de efectuarse con una fresa de fisura Nº 558,
• El corte en bisel a expensas de la cara anterior (45°) u horizontal o en
diagonal hacia donde se note más deterioro o según necesidad clínica.
• La fresa debe introducirse lo suficiente para que seccione en su
totalidad el ápice, cuidando la presión que se ejerce sobre la fresa
para evitar su fractura.
 Accidentes y complicaciones de la apicectomía
• Insuficiente resección del ápice radicular
• Insuficiente resección del proceso periapical
• Lesión de los dientes vecinos
• Lesión de órganos o cavidades vecinas: Perforación del piso de
las fosas nasales
• Perforación del seno maxilar
• Lesión de los vasos y nervios palatinos anteriores
• Lesión de los vasos y nervios mentonianos
• Fractura o luxación del diente en tratamiento
• Perforación de las tablas óseas lingual o palatina
Apicectomia y obturación retrograda en molares inferiores.
Una Rx periapical le permitirá una medida más cercana a la longuitud de la
raíz, se medirá con una lima de endodoncia antes de hacer la ostectomía.
«Evitara riesgos»
 ¿Cantidad de raíz que se debe amputar?
La determinación depende de la incidencia de conductos
laterales y de ramificaciones al final de la raíz.

• Han concluido que la apicectomia a 1mm del ápice reduce

en un 52% las ramificaciones apicales y en un 40% conductos
laterales
• A 2mm reduce en un 78% y 86% respectivamente;
• A 3mm se reducen los conductos laterales en un 93% y las
ramificaciones apicales en un 98%
Demostrando que la apicectomia a esta distancia del ápice
(3mm) y sin angulación elimina la mayoría de las entidades
anatómicas que son una causa potencial en el fracaso
endodóntico .
Amputación radicular vs pronóstico
Milímetros de ápice
y cantidad de conductos accesorios
 OBTURACION RETROGRADA

Objetivo.- Sellar el muñón

amputado para impedir el
paso de gérmenes y toxinas
al tejido periapical,
preparando una cavidad
retentiva para colocar una
obturación de material
inerte
Clasificación de las cavidades

• Tipo I, preparada a través del eje longitudinal de la raíz

• Tipo II en forma de ocho (Molares)

• Tipo III en forma de ranura, usada en dientes de difícil acceso o

presencia de istmos.
 Cavidad Tipo I
• Secar la cavidad,
• Cortar la raíz
horizontalmente o en
ángulo de 45°,
• Ubicar el muñón, tallar
cavidad tipo I,
profundidad mínima de
3 ó 5 mm por debajo del
corte anterior del bisel,
con fresa redonda, y la
retención con fresa
cono invertido.
• A.- Obturación retrograda correcta (retentiva)
• B.- Obturación retrograda incorrecta
excesivo bisel que permite la filtración,
en negrita conductos dentinarios y radicular
Cavidad. Tipo II en forma de ocho
 Cavidad Tipo III
• Para dientes inferiores y piezas con
proximidadesal seno maxilar y VAN
mentoniano

• Su desventaja es que habrá mayor

material y sensible al estallido.

• La cavidad puede tener al aspecto

de una cerradura, empleando fresa
troncocónica desde vestibular de 3
a 5 mm de profundidad y tallar
retención con fresa redonda
Corte en ángulo recto
A. Molar inferior antes y después.
B. primer molar superior (abordaje - raíz palatina)
A.- Caja de obturación para un conducto
B .- Caja de obturación para cada conducto
C.- Caja de obturación para dos conductos
La proximidad del foramen mentoniano no impide la
cirugía periapical, pero puede haber parestesia
A.- Abordaje vestibular de las raíces vestibulares
B.- Abordaje palatino para la raíz palatina de la 2,6

abordaje
Obturación Retrograda

 Nunca una obturación retrógrada puede sustituir a una buena

endodoncia.

De la necrosis pulpar se han aislado microorganismos como:

Peptostreptococcus,
Actinomyces israelii,
Staphylococcus intermedius,
Fusobacterium nucleatum,
Bacteroides,
Porphyromonas,
Eubacterium.
CONTROLES POSOPERATORIOS

• Controles Rx: A los 2 o 3 meses (buscar signos de regeneración ósea), a

los 4 ó 5 meses la curación ósea a veces es completa. ¿¡Qué influirá!?
• Se puede reconocer en la zona un nuevo espacio periodontal
 Material ideal de obturación retrograda

• Debe ser fácil de manipular

• Radiopaco
• Dimensionalmente estable
• No reabsorbible
• No afectarse en presencia de fluidos.
• Debe adherirse a las paredes de la cavidad y sellar
el conducto,
• No tóxico, tolerado por los tejidos periapicales
• Promover la reparación.
Materiales para Obturación Retrograda según Raspall

 Resina composite
 Cemento policarboxilato
 Compuestos de ionomero de vidrio
 Cementos de fosfato de zinc
 Oxido de zinc y eugenol
 Amalgama de plata sin zinc

Éxitos reportados:
Con resina compuesta 74 % curación completa
Amalgama sin Zin 78 % ???
 De las sustancias utilizadas como materiales de
obturación retrógrada se dice:
• Principal desventaja es su poca capacidad para prevenir la filtración de
irritantes infectados a los tejidos periapicales

• Ausencia de una completa biocompatibilidad con los tejidos vitales

• Incapacidad para promover la regeneración de los tejidos periapicales a

estado normal

• Estudios histológicos han reportado que pocos materiales dentales

cuando son colocados en contacto con los tejidos periodontales inducen
cementogénesis.

• Entre estos materiales se incluye el MTA.

Tiempo de endurecimiento de diversos materiales

• El tiempo promedio al comparar materiales es de :

Amalgama: 4 min +/- 30 seg;
Super-EBA: 9 min +/- 30 seg.;
IRM: 6 min +/- 30 seg.;
MTA 2 horas 45 min +/- 5 min.

• Los resultados muestran que la amalgama tiene el tiempo de

endurecimiento más corto y el MTA el más largo.

• En términos generales a mayor rapidez de fraguado del

material, más rápido se contrae
Complicaciones postoperatorias

• DOLOR: De leve a moderado

• Para el manejo del dolor se prescribe después de la cirugía,

antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 800 mg) son una
buena elección para manejo del dolor entre leve y moderado.

• Un analgésico potente se puede requerir en dolores severos

cuando la tolerancia del paciente lo indique, se prescriben
opioides, cuya función es bloquear la producción de
prostaglandinas, que estimulan las terminaciones nerviosas
causando la cascada del dolor.

• Normalmente el dolor postoperatorio es más severo en la noche

siguiente a la cirugía, por lo que se sigue la medicación por 3 días.
 La incidencia de hematomas puede reducirse: Si
se hace lo correcto…

- Que las incisiones no penetren músculo,

- Reflexión completa del periostio,
- Colocar el retractor sobre hueso
- Adecuada readaptación del colgajo
- Aplicación de hielo de inmediato (30 min. y 30
min. descansa)

- La Compresión externa en el sito quirúrgico,

reduce hemorragia, enfisema y edema
postoperatorio.
COMPLICACIONES VARIAS Y DE DIFERENTE
ETIOLOGÍA
Factores que interfieren en la reparación de lesiones quísticas

Persistencia de microbios del género Actinomyces. persisten en

canales laterales o a un inadecuado control aséptico

Presencia de cristales de colesterol en la lesión quística.

La presencia de materiales de obturación en los tejidos

periapicales introducidos durante el tratamiento endodóntico

Factores sistémicos,

 Trauma oclusal
El abordaje por palatino debe reservarse para
aquellos casos en que no sea posible hacerlo desde
vestibular, o en los casos donde el defecto óseo se
encuentre hacia la cortical palatina.

Importante tener en cuenta para evitar la

destrucción innecesaria de hueso y la formación de
cicatrices apicales, que suelen aparecer cuando se
encuentran defectos óseos completos de vestibular
a palatino
A) Al elevar el colgajo se observa el trayecto de
la arteria palatina, por lo que se decide no
retraer más el colgajo.
B) Se hace la osteotomía extremando
precauciones para no lesionar la arteria
palatina.
A) Se realiza apicectomía y cavidad
retrógrada clase I.

B) Obturación retrógrada con MTA

Al realizar cirugía de premolares o molares
superiores, la exposición del seno puede
evitarse en la mayoría de los casos, cuando
el tabique óseo entre los ápices y el seno es
suficientemente grueso; es difícil evitarlo
cuando el tabique entre el ápice y el seno es
menor de 0.5 mm de espesor.
Algunos autores sugieren que cuando haya necesidad
de tratar las raíces vestibulares y palatinas divergentes,
pueden ser necesarios dos abordajes quirúrgicos.
Uno por vestibular y otro por palatino, con un lapso de
4 a 6 semanas entre ambas sesiones, para no
comprometer el suministro sanguíneo local y el proceso
de cicatrización.

- Siempre que sea posible debe intentarse abordar la

raíz palatina desde vestibular
 Conclusión:
El éxito esta en identificar el caso e iniciar
el mejor manejo clínico en harás de
conservar la salud general y local de los
pacientes