Traumatismos hepáticos

Aspectos generales
El hígado es uno de los órganos más afectados tanto en los traumatismos penetrantes
como contusos.Los traumatismos torácicos penetrantes, que se caracterizan por la
perforación por arma de fuego y / o cuchillo, y el segundo órgano más afectado por los
traumatismos abdominales cerrados, como accidentes automovilísticos, golpes directos y
caídas. Su lesión grave es uno de los factores responsables de la mortalidad prehospitalaria
en aquellos pacientes que no dan tiempo a prestar atención médica y fallecen en el lugar del
accidente o en camino al hospital por hemorragias masivas.

El traumatismo hepático es el causal del 16 % de las muertes por accidentes.

Descriptores
Hígado. Heridas y traumatismos. Índices de gravedad del trauma. Heridas no penetrantes.
Tratamiento de emergencia.
Objetivo
Evaluar las causas, grados de lesión y localización del trauma hepático en las injurias tóraco-
abdominales solución quirúrgica y sus resultados, así como explicar el mecanismo de daño
hepático según la causa de la injuria. Sumario Los pacientes con trauma tóraco-abdominal
presentan lesiones hepáticas con gran frecuencia, las que deben ser tratadas en forma
rápida y oportuna.
Complejo de lesiones: Análisis anatómico
El hígado es un órgano de aproximadamente 1,5 kg y se considera el segundo órgano más
grande del cuerpo humano. Se encuentra debajo del diafragma superior del peritoneo y
está sostenido en su ubicación anatómica por ligamentos suspensorios. Cuando hay una
disminución brusca del movimiento, provoca laceraciones a la altura de sus puntos de
fijación.En un traumatismo contuso o aplastamiento del hemitórax derecho, los arcos
costales se comprimen directamente debajo de la superficie del hígado, lo que produce
laceraciones estrelladas (garras de oso).
Clasificación por traumatismo hepático
Actualmente, la escala de la Asociación Estado unidense para la Cirugía de Lesiones de
Órganos por Traumatismos (AAST-OIS) se utiliza con mayor frecuencia. Su importancia
proviene de una estandarización de conceptos que permite estandarizar procedimientos,
orientar terapias, predecir pronósticos y comparar resultados.La indicación de la
laparotomía surge habitualmente de la comprobación de un hemoperitoneo. Toda lesión
grave o que se acompañe de descompensación hemodinámica o de presunción de
coleperitoneo y/o lesiones asociadas debe ser explorada sin pérdida de tiempo. Sin
embargo, la experiencia cotidiana demuestra que en el 50 % de los casos de lesiones
hepáticas únicas no se requiere maniobra quirúrgica alguna durante la laparotomía ya que
se produce la autohemostasia y no existe sangrado activo.
En general corresponden
a los grados I y II de la clasificación. Este es el fundamento para la aparición de protocolos
no operatorios en los traumatismos aislados de visceras sólidas (hígado, bazo, riñon), que
cuentan con mayores posibilidades de aplicación en los traumatismos cerrados, en los
pacientes pediátricos, en centros de alta especialización y complejidad, siempre y cuando se
cumplan las normas y condiciones que se especificarán más adelante.
acercamiento inicial

Para evaluar la respuesta del paciente a las medidas iniciales, orientar las estrategias
terapéuticas y señalar la necesidad de cualquier medio adicional de diagnóstico, se utiliza la
escala ABCDE en los primeros 15 minutos de observación del paciente, siendo A para vía
aérea y columna cervical, B para respiración y ventilación, C para circulación con control de
hemorragias, D para evaluación neurológica y E para exposición con control de
hipotermia.Para que el paciente se caracterice como hemodinámicamente inestable, debe
tener presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg y frecuencia cardíaca> 100 lpm; si hay
irritación peritoneal, debe ser derivado al quirófano (quirófano) para una laparotomía
exploradora. Los pacientes inestables no pueden ser sometidos a medios de diagnóstico
complementarios tras el manejo de reanimación (2 litros de solución cristaloide y
transfusión de sangre).
Exámenes complementarios
Para buscar líquido libre en 4 puntos específicos (espacio hepatorrenal, espacio
esplenorrenal, fondo de saco de Douglas y saco pericárdico) se utiliza la Sonografía de
Evaluación Focused para Trauma (FAST), que permite el diagnóstico de hemoperitoneo o
hemopericardio.La ecografía es un procedimiento que utiliza el sonido para recolectar
imágenes y ayudar en el diagnóstico de enfermedades, hoy en día reemplaza al lavado
peritoneal diagnóstico (LPD) por ser menos invasivo y casi siempre se encuentra en los
centros de trauma.La tomografía computarizada se utiliza en pacientes
hemodinámicamente estables con sospecha de lesión intraabdominal, y permite evaluar el
tipo y grado de lesión, siguiendo la AAST-OIS, el volumen de hemoperitoneo y la distinción
entre sangre coagulada y hemorragia activa
Diagnóstico
Se debe sospechar la posibilidad de una lesión hepática en todos los pacientes sometidos a
mecanismos de desaceleración brusca, fundamentalmente accidentes vehiculares o caídas,
en aquellos que presentan fracturas costales bajas del lado derecho o heridas en la región
torácica inferior. Más raramente se describe la evolución en dos tiempos, caracterizada por
una descompensación inicial ante la formación de un hematoma parenquimatoso o
subcapsular, la recuperación transitoria del paciente, y un segundo episodio de
descompensación volémica, más grave que el primero, por la ruptura de la cápsula hepática
y la producción abrupta del hemoperitoneo. La lesión puede afectar también la vía biliar con
el consecuente coleperitoneo, que empeora el pronóstico y la recuperación del paciente. El
diagnóstico presuntivo se basa en la certificación del hemoperitoneo o la presencia de un
cuadro peritonítico por sangre y/o bilis. Tanto la ecografía como la tomografía computada
pueden demostrar e incluso cuantificar el daño.
Tratamiento conservador

Sin embargo, un abordaje terapéutico menos invasivo solo puede considerarse en un

entorno favorable, donde se garantice la capacidad de seguimiento hemodinámico,
reevaluación clínica periódica, capacidad transfusional masiva, disponibilidad de medios
complementarios de diagnóstico e intervención a tiempo, equipo quirúrgico y sala. de
operaciones disponibles 24h / día.Ventajas: prueba de que más del 50% del sangrado activo
se detiene espontáneamente; buenos resultados del tratamiento conservador en pacientes
pediátricos; conocimiento de la gran capacidad de regeneración del hígado y también de la
mejora de la calidad de imagen del hígado mediante tomografía computarizada.Criterios de
inclusión: estabilidad hemodinámica, definida por PAS> 90 mmHg y FC <100 lpm, y ausencia
de otra lesión intraabdominal con indicación quirúrgica.
Procedimientos quirúrgicos
Este método se utiliza cuando el paciente es hemodinámicamente inestable, con sangrado
activo y significativo, causado por un daño hepático más severo. Se evidenció la tríada letal
del traumatismo hepático, que provoca la muerte por exanguinación: coagulopatía,
hipotermia y acidosis.La cirugía por etapas es actualmente la más utilizada, anteriormente
era definitiva, pero debido al largo período y complejidad ocupaba espacio con sus
objetivos: control de hemorragias, prevención de infecciones y limitación de daños.Decidida
la laparotomía, ésta debe realizarse sin demora ya que, como fue explicado, la principal
indicación es la hemorragia y en estas circunstancias el tiempo es vida. La incisión debe ser
mediana supraumbilical e infraumbilical, como para cualquier traumatismo abdominal, ya
que es de rápida ejecución, permite una correcta exploración de todo el abdomen, cualquier
lesión puede resolverse a través de ella, es de fácil ampliación aun hacia el tórax
Lesión Grado I • Hematoma • Laceración
Grado II • Hematoma. • Laceración
Grado III • Hematoma • Laceración
Grado IV • Laceración
Grado V • Laceración • Vascular Descripción Subcapsular, < 10 % de superficie Ruptura
capsular o parenquimatosa < de 1 cm de profundidad Subcapsular, del 10 al 50 % de
superficie, o intraparenquimatoso < de 10 cm de diámetro 1-3 cm de profundidad, < 10 cm
de longitud Subcapsular, > 50 % de superficie o expansivo; subcapsular o parenquimatoso
roto; intraparenquimatoso > 10 cm o expansivo > 3 cm de profundidad del parénquima
Parenquimatosa del 25-75 % del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del
mismo lóbulo
Grado VI • Vascular Parenquimatosa, > 75 % del lóbulo hepático o > de 3 segmentos de
Couinaud del mismo lóbulo Lesión de las venas yuxtahepáticas (por ejemplo, vena cava
retrohepática o venas suprahepáticas) Avulsión hepática (toracofrenolaparotomía) y es de
cierre sencillo.
Una vez identificado el lugar del sangrado, se realizará la hemostasia transitoria, aunque
sea por compresión directa o taponamiento de la zona, mientras se descartan otras lesiones
abdominales. En ciertas circunstancias puede recurrirse al clampeo transitorio del pedículo
hepático en forma manual o instrumental, a nivel del hiato de Wislow (maniobra de Pringle),
a fin de bloquear el flujo hepático arterial y venoso hasta tanto se pueda efectuar la
hemostasia directa. Este proceder no debe extenderse más allá de 20 minutos para evitar la
necrosis isquémica del parénquima
En circunstancias extremas, generalmente lesiones de grado V, cuando se trata de pacientes
politransfundidos, con tiempo prolongado de hipotensión e hipoperfusión y coagulopatías
dilucionales, el intento de reparación definitiva insume mucho tiempo y sólo agrava el
pronóstico del paciente al facilitar la insuficiencia multiorgánica posterior. En estas
circunstancias está indicado el taponamiento ("packing"), que consiste en obtener
hemostasia directa por la colocación de una compresa o de gasas para cohibir el lugar del
sangrado. Después de cerrar la laparotomía, el paciente es enviado a terapia intensiva y
reexplorado al cabo de algunas horas, cuando se encuentre mejor compensado, perfundido
y con una coagulación aceptable
El trasplante hepático por estallido masivo postraumático ha sido realizado en varias
oportunidades en centros muy especializados.

CRITERIO DE SELECCIÓN
El TNO del traumatismo hepático cerrado comenzó en la década de 1980 con los cirujanos
pediátricos14-16. Al ser un comportamiento revolucionario, es natural que su aplicación en
adultos, inicialmente, estuviera rodeada de estrictos criterios de selección. De hecho, los
protocolos enfatizaron los siguientes criterios para TNO: estabilidad hemodinámica al
ingreso; pacientes con lesiones grado 1, 2 y, posteriormente, 323,25; integridad del sistema
nervioso evidenciada por el estado de alerta; hemoperitoneo limitado a 125 a 250 ml;
seguimiento en la UCI; límite de dos unidades de sangre para cubrir la pérdida de sangre de
origen hepático; disponibilidad de TC para valorar la lesión durante la estancia hospitalaria y
posingreso. Con el aumento de la experiencia y la aparición de la TC de alta resolución, los
criterios de selección se volvieron menos rígidos, permitiendo que un mayor número de
pacientes aprovecharan el nuevo abordaje. Los nuevos escáneres de TC permitieron una
definición más precisa de la lesión y una mejor valoración de su extensión, identificación de
la presencia de hemorragia activa, mejor cuantificación del hemoperitoneo y valoración
precisa de órganos intraperitoneales y retroperitoneales 29,37.
Actualmente, los criterios de inclusión para el tratamiento no operatorio son:
1. Estabilidad hemodinámica al ingreso o adquirida tras la reanimación inicial,
independientemente del grado y extensión de la lesión31,34,38.2. TC inicial para definir el
grado de lesión y cuantificar el hemoperitoneo. Estos datos son importantes a efectos de
comparación si el paciente tiene una evolución complicada11,37,39.3. ausencia de lesión
intra y retroperitoneal (páncreas y / o vísceras huecas).4. Transfusión de sangre limitada a
cuatro unidades, específicamente para controlar hemorragias de origen hepático. Cuando el
sangrado requiere un mayor número de transfusiones, se recomienda la hemostasia
quirúrgica o la angioembolización11,40.5. lugar adecuado para su realización y cirujano
disponible las 24 horas del día para actuar, en caso de ser necesario.La incidencia actual de
pacientes sometidos a TNO varía del 50%, 57% al 80% 25,27,28, con éxito del 89% al 96% en
series grandes25,28,40. Más de dos tercios de los pacientes con lesiones de grado 4 y 5
inicialmente sometidos a TNO pueden eventualmente necesitar algún tipo de tratamiento
intervencionista.

Complicaciones

• La hemorragia es la complicación más temida de esta cirugía.

• La hemobilia puede presentarse consecutiva a necrosis e infección
 • La bilirragia suele aparecer en el postoperatorio inmediato como consecuencia de
lesiones inadvertidas de los conductos biliares, y puede ocasionar un coleperitoneo
si no se dirige al exterior mediante los drenajes.
• La necrosis hepática aparece como consecuencia de una insuficiente toilette del
tejido y va seguida de infección.
• Los hematomas y los abscesos pueden ser intrahepáticos, subhepáticos o
subfrénicos.
En el transcurso de los días puede aparecer ictericia como consecuencia de la compresión
de los hematomas, iatrogenia durante la cirugía o sepsis.
El tratamiento no quirúrgico es aceptado, por consenso, como la mejor opción para abordar
el traumatismo hepático cerrado, con éxito superior al 96% 11.Actualmente, este nuevo
abordaje es responsable de la aparición de algunas complicaciones, raras veces encontradas
en pacientes operados, como hemobilia y bilemia53. Incluso predisponiendo a estas
complicaciones, TNO contribuyó a reducir la mortalidad por lesión hepática del 10% al 3%
11,40,52. Los pacientes con lesiones complejas, que fallecieron en quirófano por
hemorragia provocada por la manipulación quirúrgica de la lesión, actualmente son
salvados por TNO.La complicación más frecuente es la hemorragia. Su incidencia varía de 0 a
menos del 3%. La hemorragia repentina es rara54. El sangrado suele ser lento y se reconoce
por la presencia de taquicardia, palidez de la piel y sed. Se confirma por la caída de la
hemoglobina, el hematocrito y la reducción del número de glóbulos rojos. La TC es
fundamental para identificar el origen del sangrado. Los cambios en la extensión de la
lesión, la presencia de extravasación de contraste en su interior o un aumento del volumen
del hemoperitoneo, en relación con la TC al ingreso, indican un origen hepático de la
hemorragia . La angioembolización puede prevenir la laparotomía en un 50% 40,51. La
hemobilia o hemorragia en los conductos biliares resulta de la comunicación entre el
sistema de la arteria hepática y los conductos biliares. Se exterioriza en forma de
hematemesis o melena, precedida de dolor en el hígado e ictericia leve. Actualmente, el
tratamiento ideal es la angioembolización. La bilemia suele ocurrir después de un
traumatismo en la parte central del hígado. Es el resultado de la formación de una
comunicación entre el sistema biliar y las ramas de la vena hepática (fístula biliovenosa). La
existencia de un gradiente de presión de 15 mm a 20 mmH20 entre los dos sistemas
favorece el paso de la bilis directamente al torrente sanguíneo. Se caracteriza por la
aparición repentina de ictericia (bilirrubina> 40 mg) con una ligera elevación de las enzimas.
El tratamiento es una esfinterotomía biliar endoscópica.
En pacientes con lesiones de grado 4 o 5, puede ocurrir hemoperitoneo asociado con bilis.
La mezcla puede empeorar la condición clínica, local y sistémica, con una duración de dos a
cinco días. En el abdomen hay un aumento del dolor y una distensión progresiva. En el
cuadro sistémico, predominan la hipertermia, leucocitosis, taquicardia, similar a la sepsis,
que se atribuye a la respuesta inflamatoria sistémica. La ausencia de una caída significativa
de la hemoglobina excluye el sangrado continuo. En el pasado, la afección sistémica se
atribuía a contusión pulmonar y atelectasia. Actualmente, se cree que es el resultado de una
serie de eventos que comienza con la isquemia del hígado lesionado, seguida de la
reabsorción del tejido hepático por el sistema venoso y la liberación de mediadores
químicos activados en el sistema circulatorio. En estos pacientes, la videolaparoscopia con
aspiración y lavado de la cavidad peronea conduce a una marcada mejoría, aunque el 90%
no muestra crecimiento bacteriano en el líquido aspirado11. Generalmente, el material
aspirado consiste en una mezcla de sangre y bilis con apariencia aceitosa14,40.Otras
complicaciones incluyen: absceso, quiste hepático, fístulas biliares, colecciones biliares
(biliomas), aumento de la presión intraabdominal y estenosis del conducto biliar. El absceso,
los biliomas y el quiste hepático se tratan con punción guiada.El regreso del paciente a sus
actividades es un tema controvertido. La mayoría de los autores utilizan el empirismo y el
sentido común, estipulando entre tres y seis meses. Karp et al.14, siguiendo a pacientes con
TC, demostraron que la resolución completa de la lesión hepática ocurre entre los tres y
cuatro meses. Mediante un modelo experimental, Dulchavsky et al.55 verificaron que la
lesión hepática, después de tres a seis semanas, presenta el mismo grado de resistencia que
el parénquima normal. Cuatro semanas es un período seguro para las lesiones 1 a 3 y ocho
semanas para las lesiones 4 y 5.
CASO CLINICO
paciente masculinoNiño de 6 años que sufrió un traumatismo abdominal
cerrado por un cabezazode un bovino. Hubo atención hospitalaria, con una
consulta más siendodetallado, con la ayuda de pruebas de laboratorio que
mostraron laceraciónhígado. Al examen físico se encontraron algunos
cambios abdominales, comocomo distensión abdominal y dolor a la palpación
superficial y profunda. teniendo enconsiderando las condiciones del
paciente y el análisis de los exámenes, se decidió latratamiento
conservador, ya que es un método seguro y eficaz en el que presenta
másventajas en comparación con la cirugía, tales como: menor mortalidad,
menorcoste económico del paciente y del hospital, menor necesidad de
cuidados intensivos.

Conclusión
El compromiso hepático en las injurias toráco-abdominales es alto, la mortalidad global fue
de 13.6 por ciento, de estas el 70 por ciento por trauma cerrado y el 30 por ciento por
trauma abierto. La resucitación, el soporte vital, la intervención quirúrgica oportuna y rápida
, cualquiera sea la técnica usada para amainar el sangrado hepático, de buenos resultados.
Muchas veces las lesiones acompañantes determinan la evolución del paciente. Los
mecanismos de la lesión hepática son predecibles en los casos de trauma directo o
desaceleración. En las lesiones por proyectiles o punzo penetrantentes, la trayectoria define
el daño anatómico.

BIBLIOGRAFIAS
1. Cirugía de Michans / Pedro Fcrraimi y Alejandro Oria 5a. «t., Ja. reimpresión -
Buenos Aires: Hl .Ateneo, 2U02.
2. Estudo da morbimortalidade em pacientes com trauma hepático –
sanarmed
3. Duránd López, César A; Delgado V., Beatriz. Rev. gastroenterol. Perú ; 21(2): 115-22,
2001. ilus, tab Artigo em Espanhol | LILACS, LIPECS | ID: lil-295171
4. Pachter HL, Liang HC, Hofstetter SR - Liver and biliary tract trauma. In:
Feliciano DO, Moore EE, Mattox KL. Trauma. McGraw-Hill 4th ed. pp 633-682,
2000.
5. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL Jr. et al - Management of 1000 cases of
hepatic trauma (1979-1984) Ann. Surg. 1986;204:438-45.
6. Madding GF, Kenedy PA - Trauma to the liver. Major Problems in Clinical
Surgery. Vol. 3. 1965. Saunders.