Caso Clnico Aneurisma de Aorta Abdominal: Tratamiento quirrgico por va retroperitoneal Mario Lpez Carranza*, Blanca Carranza Zavala**,

Daniela Espinoza Chocano**, Ursula Prez Verstegui**, Katherin Plasencia Correa**, Shirley Quezada Ramrez**
*Mdico especialista en ciruga Torcica y Cardiovascular, jefe del dpto. de ciruga del Hospital Vctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Per **Estudiante de Medicina Humana, Facultad de Medicina, Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo, Per

RESUMEN
El aneurisma de aorta abdominal es una alteracin frecuente en poblaciones con edad mayor de 65 aos, existe alta afinidad hacia la ruptura y muerte del paciente. En la mayora de los casos el crecimiento es silencioso y asintomtico, por lo que quiere de un adecuado examen fsico para su diagnostico. Se expone el caso clnico de un paciente que ingresa al servicio de Ciruga del Hospital Vctor Lazarte Echegaray por un aneurisma de aorta abdominal, con implantacin de injerto vascular bifurcado de dacron; por hallazgo incidental de masa abdominal, dolorosa a la palpacin profunda sin sntomas asociados por lo cual se le realiz una ecografa y un AngioTEM, que revel dilatacin aneurismtica de la aorta torcica proximal, trombosis mural en segmento aneurismtico de aorta y signos de leve estenosis en arteria iliaca comn izquierda, con alto riesgo de rotura, por lo que se decidi realizar una reconstruccin quirrgica, a pesar de que el riesgo quirrgico aumenta con las afecciones asociadas. Palabras clave: Aneurisma de aorta abdominal, injerto vascular, ecografa, AngioTEM.

ABSTRACT
Abdominal aortic aneurysm is a common disorder in people over 65 years old, who have a high affinity to rupture and death. In most cases the growth is silent and asymptomatic, so a proper physical examination is needed for diagnosis. This paper reports the case of a patient with a history of abdominal aortic aneurysm who was admitted to the hospital for elective surgery with implantation of a bifurcated dacron vascular graft; it was an incidental finding of an abdominal mass, painful to deep palpation without any related symptoms. He underwent an ultrasound and an AngioTEM, which revealed a proximal abdominal aortic aneurysmatic dilatation, mural thrombosis of the aneurysmatic segment of the aorta and mild stenosis of the left common iliac artery with high risk of rupture; therefore decided as the only alternative and in order to improve his life expectancy to perform surgical reconstruction, although surgical risk increases with associated conditions. Key words: Abdominal aortic aneurysm, vascular graft, ultrasound, AngioTEM.

INTRODUCCION
El trmino aneurisma de la aorta abdominal (AAA) hace referencia a una dilatacin patolgica de la luz afectando a uno o varios segmentos, de la porcin abdominal de la artera aorta. Aunque no existe una definicin universalmente aceptada se emplean ms frecuentemente definiciones con parmetros ms objetivos. Pudindose definir como el aumento del dimetro de la aorta en ms 1 del 50% de su tamao original. Constituye una importante causa de muerte en todo el mundo; ms de 15.000 muertes por ao en los Estados Unidos y 6.000 a 10.000 en el Reino Unido. Es la

causa del 1,2% de las muertes en mayores de 60 2 aos. En el Hospital Vctor Lazarte Echegaray, desde 1998 al 2011, se presentaron 83 casos; de los cuales 52 fueron cirugas electivas y 31 de urgencia. Se realiz abordaje transperitoneal en el 87.5% y 12.5%, por va retroperitoneal. Segn el tipo de bypass, aorto-aortico en 74 pacientes y 3 aorto biiliaco o bifemoral en 9. Los factores que favorecen la aparicin de aneurismas son: 1) hipertensin arterial, 2) enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), si el paciente tiene dficit de alfa 1 antitripsina, 3) edad avanzada, 4) sexo masculino, 5) antecedentes familiares de aneurismas en la aorta abdominal, y 6) coartacin artica y 4 enfermedad ateroesclertica. A la inversa, existen factores que se asocian con menor incidencia de AAA, destacndose la raza 8 negra y la diabetes. El progresivo aumento en la expectativa de vida de la poblacin, la mayor incidencia de AAA con la edad y la mayor disponibilidad de medios de diagnstico por imgenes, ha incidido en un 5 diagnstico ms frecuente de AAA. Suelen ser asintomticos al momento del diagnstico (75%) y cuando son sintomticos generalmente se presentan como una masa abdominal pulstil y dolorosa o con dolor en la espalda que se irradia a la zona genital. El ultrasonido es considerado el mtodo de imagen de mayor utilidad para el diagnstico en pacientes asintomticos y para el seguimiento en pacientes no complicados. La tomografa computada helicoidal contrastada es el mtodo 6 de eleccin para el diagnstico de ruptura. Dado que el riesgo de ruptura se relaciona en forma directa con el tamao inicial del aneurisma, y que los aneurismas suelen mantenerse asintomticos hasta etapas avanzadas de su crecimiento, se han desarrollado mtodos de deteccin en la poblacin.

La ruptura del AAA se produce cuando la fuerza presente en su interior vence la resistencia que 8 opone su pared. En AAA pequeos el manejo consiste en el control de factores de riesgo y seguimiento ecogrfico del dimetro artico. La reparacin est indicada si el dimetro del AAA es mayor o igual a 5 cm, en AAA de crecimiento rpido (>0,5 cm al ao) o por aparicin de sntomas. La ciruga electiva tiene mortalidad dramticamente inferior a la operacin en condiciones de emergencia. La mortalidad operatoria de la ciruga electiva del AAA es 0,73 a 5%, comparada con la mortalidad prehospitalaria del AAA roto de 50% a 60% y mortalidad operatoria de 25%-60% en los pacientes que llegan a ser tratados, 7 alcanzando a 100% sin intervencin. En la reparacin de los aneurismas de la aorta abdominal, el abordaje intravascular se ha propuesto una alternativa menos invasiva: consiste en la insercin de un conducto (endograft) para excluir la luz del aneurisma de la 9 circulacin sistmica. Entre las diversas variantes del acceso retroperitoneal destaca la lumbotoma clsica a travs de una incisin oblicua que desde el borde inferior de la undcima costilla se extiende hasta el borde externo de los msculos rectos del abdomen; puede ser utilizada para el abordaje del pedculo renal izquierdo, de la mesentrica 10 inferior y del eje ilaco del mismo lado. El acceso retroperitoneal ofrece una buena visualizacin y manipulacin del retroperitoneo, pero no permite conocer el estado de irrigacin de las vsceras intraabdominales. Esta desventaja tiene importancia puesto que en la reseccin aneurismtica es imprescindible la ligadura de la arteria mesentrica inferior. Otra desventaja de la tcnica retroperitoneal es la posibilidad de parlisis de la pared muscular, por lesin de los nervios durante la incisin. Sin embargo, los inconvenientes sealados no llegan a opacar la notable diferencia en la calidad del

postoperatorio: en general, los pacientes que han sido intervenidos por va retroperitoneal tienen menos dolor, se recuperan ms rpidamente, salen antes de la sala de cuidados intensivos, recuperan el trnsito intestinal casi de inmediato y tienen menos tiempo de internacin que los 11 pacientes operados por va anterior. El acceso transperitoneal es el acceso ms habitual para la aorta abdominal yuxta e infrarrenal, incluidos ambos ejes ilacos; tambin puede utilizarse, dependiendo de la forma de la incisin cutnea, para abordar el tronco celaco y el pedculo aortorrenal. La clsica incisin media, supra e infraumbilical, desde el xifoides hasta la snfisis pubiana, con bistur elctrico. Se seccionan las distintas estructuras subcutneas, la aponeurosis de los rectos y la pared peritoneal anterior. Despus de colocar un separador autoesttico, se expone la aorta previa apertura del peritoneo posterior por detrs del ngulo duodenoyeyunal; puede llegarse al territorio arterial que interese, por el ngulo de Treitz, mediante la retraccin hacia arriba del duodeno y el abordaje de la vena renal izquierda, que cruza por delante de la aorta, y la arteria mesentrica inferior. La movilizacin y traccin de la vena renal permite acceder al pedculo aortorrenal izquierdo. Al ostium de la arteria renal derecha se llega apartando la cava hacia la derecha, con el retractor de Gil Vernet. Si se ampla la diseccin de la aorta hacia abajo se accede al ostium de la mesentrica inferior hasta llegar a la bifurcacin de las ilacas primitivas, las ilacas externas y las hipogstricas. Es aconsejable controlar, ligar o 10 grapar, las ramas colaterales retroarticas.

atrs) en tratamiento con Diovan 160 mg tab/da, Diabetes mellitus (diagnosticado 4 aos atrs) en tratamiento con Metformina 850 mg 1 tab/da y consumo de 15 cigarrillos al da durante 20 aos (hasta hace 15 aos). Antecedentes patolgicos familiares: padre fallecido a los 78 aos por aneurisma cerebral, madre fallecida pero no precisa motivo de deceso ni edad. Tiene 3 hijos vivos, el mayor con Hipertensin Arterial y los otros dos aparentemente sanos. El da 23 de junio del 2012 paciente acude a consultorio particular para realizarse un examen mdico de rutina; donde se le encontr una masa abdominal infraumbilical, por lo cual se le sugiere realizarse una Ecografa y un Angiothem. Examen fsico: a la palpacin se encuentra una masa en el abdomen, en zona de mesogastrio de 2x2 cm de tamao aproximadamente, dolorosa a la palpacin profunda, sin otros hallazgos concomitantes. Aparato respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular y una frecuencia de 21 rpm. Aparato cardiovascular: ruidos cardacos rtmicos de buen tono y sin presencia de soplos. Frecuencia cardaca de 77 lpm y presin arterial de 140/90 mmHg. Sistema nervioso: sin alteraciones apreciables. Exmenes complementarios: Leucocitos: 16000, Abastonados: 2 %, Segmentados: 87 %, Eosinfilos: 1 %, Monocitos: 3 %, Hematocrito: 35 %, Plaquetas: 240 000, Tiempo de protrombina: 14.6 s, Tiempo de tromboplastina activada: 35.8 s, Glucosa: 238 mg/dl, Creatinina 1.3 mg/dl, rea: 40 mg/dl. Ecografa: Signos de aneurisma artico abdominal infrarrenal sin compromiso de arterias renales, trombosis mural en segmento aneurismtico de aorta, signos de leve estenosis en arteria ilaca comn izquierda (0-20%).

COMUNIICACIN DEL CASO Paciente mestizo de 66 aos, de sexo masculino, con peso de 75 Kg y con estatura
1.73 m. Antecedentes patolgicos personales: Hipertensin arterial (diagnosticado 10 aos

TEM de aorta toracoabdominal e ilacas 23/06/2012: La aorta ascendente proximal es aneurismtica y flexuosa y mide 42.1mm de dimetro, a nivel del tronco de la pulmonar mide 37.6mm, a nivel del cayado mide 35.7mm, a nivel descendente medial mide 31.3mm, a nivel de la aorta abdominal proximal mide 30.5mm, a nivel aorta abdominal suprarrenal mide 27.7mm, la aorta abdominal infrarrenal distal mide 62mm de dimetro con un dimetro de luz de 42.7mm en una extensin de 67.4mm hasta la bifurcacin en ilacas, la arteria ilica proximal derecha mide 26mm en una extensin de 45.9mm y la arteria ilaca proximal izquierda mide 13mm. Hay ateromas calcificados aislados y trombos murales. Angiothem de Aorta - 13/09/2012: Aneurisma de la aorta abdominal por debajo de las arterias renales que mide una longitud de 58 mm, dimetro transverso de 54 mm, anteroposterior con imagen hipodensa de hasta 13 mm en relacin a trombosis concntrica. Se extiende hasta la porcin proximal de la arteria ilaca derecha, con una longitud de 36 mm y dimetro transverso de 20 mm. No signos de ruptura de la pared de la aneurisma descrita. Tratamiento: La intervencin quirrgica se realiz el 17 de octubre del presente ao. Incisin abdominal oblicua umbilico-costal izquierda, apertura por va retroperitoneal a nivel pre-renal. Identificacin de urter, el cual se desplaza, diseccin de cuello artico infrarrenal de 8 cm de longitudinal. Se constata compromiso aneurismtico de arterias ilacas primitivas, se procede a heparinizacin y se transfunde manitol 150cc.Clampaje proximal de aorta abdominal y de arterias ilacas, seccin longitudinal de aneurisma, apertura y cierre de arterias lumbares. Anastomosis termino terminal entre injerto vascular bifurcado 16x8 de dacron y aorta, hemostasia de anastomosis. Seccin de arteria ilaca primitiva derecha y anastomosis termino terminal entre arteria iliaca

derecha e injerto. Hemostasia prolija, se cubre injerto y cierre por planos. Indicaciones Posoperatorias inmediatas: Dieta lquida amplia hipoglcida, control de funciones vitales y Balance Hidroelectroltico, dextrosa 5% 1000 ml + Hipersodio 1 amp + Kalium 1 amp => 63 ml/hora EV, Metamizol 1g c/6h EV, Omeprazol 40 mg c/24 h EV, Isorbide 5 mg c/3h, HGT c/6h + escala mvil, Semifowler, FiO2 parcial >= 95 %.

Fig. 1.- Dilatacin aneurismtica de la aorta torcica proximal.

Fig. 2.- Imagen de una prtesis de Dacron revestida con gelatina.

Figura 3. Aspecto de un puente protsico aorto biliaco.

El objetivo del tratamiento de los aneurismas articos abdominales es prolongar la vida evitando su rotura. La mortalidad quirrgica es del 4%-6% globalmente en la reparacin programada y tan slo del 2% en los pacientes de riesgo bajo. Pero la mortalidad quirrgica aumenta al 19% en la reparacin urgente y alcanza el 50% en la reparacin de un aneurisma roto. La ciruga no est indicada en la mayora de los aneurismas asintomticos menores de 5,5 cm de tamao. La reparacin quirrgica de los aneurismas articos abdominales consiste en la apertura del aneurisma y la insercin de una 7 prtesis sinttica. Hoy en da el abordaje que con mayor frecuencia se realiza es el retroperitoneal, este acceso ha ganado popularidad en las ltimas dcadas para la ciruga de la aorta abdominal y sus ramas viscerales porque al ser completamente extraseroso supone una menor agresividad y representa una recuperacin mejor del paciente.

DISCUSION
En el tratamiento del aneurisma en la aorta abdominal la principal preocupacin es su tendencia a la rotura. El riesgo de rotura de aneurisma aumenta con su tamao, siendo mas 7 frecuente en pacientes fumadores e hipertensos.

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