MANEJO DEL TRAUMA

HEPATICO

FRANCISCO PUAC
R IV CIRUGIA

HOSPITAL DE ESCUINTLA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS –USAC –
ESCUELA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
INTRODUCCION

 El hígado es el órgano intra-abdominal y sub-diafragmático solido de mayor volumen.

 Es el segundo órgano mas frecuentemente lesionado por trauma cerrado o penetrante.
 El trauma cerrado puede producir hematoma intrahepático o fracturas del órgano.
 El trauma penetrante produce laceraciones
 En ambas situaciones se producen desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares.
INTRODUCCION

 Mortalidad de trauma cerrado de 25%

 Mortalidad global de 7% y 15% según severidad y lesión asociada.
 La hemorragia es la causa de muerte en el trauma hepático la segunda es la sepsis intra o
extra-abdominal.
 Se considera que el tratamiento no quirúrgico comporta una tasa de éxito de 83-100% con
morbilidad de 5-42%.
 La estabilidad hemodinámica del paciente determinará la aplicabilidad del tratamiento
conservador.
 ANATOMIA

SEGMENTOS DE
COUINAUD
 ANATOMIA

LINEA DE
CANTLIE
 ANATOMIA
MEDIOS DE FIGACION

 Vena cava inferior

 Ligamento redondo
 Ligamento suspensorio o falciforme
 Ligamento coronario
 Ligamento triangular derecho e
izquierdo
 Epiplón hepatogástrico
 Epiplón hepatoduodenal
 ANATOMIA

ARTERIAS
 ANATOMIA

VENAS
 ANATOMIA

VENA PORTA
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA

 TRAUMA CERRADO
 Compresión brusca del abdomen superior o de la porción inferior del hemitórax izquierdo.
 Pueden tener componente penetrante si hay fracturas costales.

 TRAUMA PENETRANTE
 Generalmente se debe a heridas por proyectil de arma de fuego o por arma corto-punzante.
 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA

AAST
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
DIAGNOSTICO DE LA LESION HEPATICA

 Paciente hemodinámicamente estable/inestable

 Luego de la reanimación, determinar la causa de inestabilidad siendo abdominal una de la
principales causas
 Se debe emplear una modalidad diagnostica rápida:
 Lavado Peritoneal diagnostico
 Ecografía abdominal enfocada a trauma (FAST)
 TAC
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
 Precisión de 98% para detectar sangre intra abdominal
 Útil en pacientes que alteran el neurológico y persisten con inestabilidad hemodinámica
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
 Precisión de 98% para detectar sangre intra abdominal
 Útil en pacientes que alteran el neurológico y persisten con inestabilidad hemodinámica
FAST
 Se reporta sensibilidad de 83.3% y especificidad de 99.7%
TAC
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
ASPECTOS A CONSIDERAR PARA SELECCIÓN DEL PACIENTE:

 Estabilidad hemodinámica (PAS mayor a 90 mmHg, FC menor 100 lat/min con exceso de
base y lactato normales).
 Integridad neurológica que posibilite la realización de exploraciones seriadas.
 Ausencia de signos de peritonitis.
 Grado de lesión hepática.
 Disponibilidad de UCI.
 Volúmenes de hemoperitoneo.
 Volumen de transfusiones sanguíneas.
 Ausencia de otras lesiones intraabdominales asociadas.
 Coexistencia de un tratamiento anticoagulante y etiología del TH.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:

 Se presenta entre 5 y 42% de los casos.

 Hemorragia
 Fuga biliar (fistula biliar, biloma o coleperitoneo)
 Hemobilia
 Síndrome compartimental (1% de los casos).
 Lesiones inadvertidas (0.9-5%).
 Necrosis hepática
 Absceso hepático
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
INDICACIONES DE LA ARTERIOGRAFIA:

 Múltiples estudios confirmar utilidad de la arteriografía en TH contuso como penetrante

con éxito de 91%.
 Situaciones para su uso:
 Control de la hemorragia en presencia de lesiones hepáticas de alto grado o determinados
hallazgos de la TC con pacientes estables.
 Demostración de fuga de contraste tanto en la arteriografía inicial como en una realizada por
aparición de una hemorragia tardía.
 Paciente con hemobilia, hemorragia tardía o fistula arterioportales o arteriovenosas diagnosticada
por TC.
 Pacientes inestables que se estabilizan con sueroterapia y/o transfusión inicial o que precisan
transfusiones sanguíneas repetidas.
 La utilización sistémica de la arteriografía, intraoperatoria o perioperatoria, en el contexto de una
cirugía de control de daños, disminuye la mortalidad.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
ARTERIOGRAFIA:
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 La incisión preferida para trauma es la línea media.

 Al ingresar a la cavidad la prioridad debe ser controlar la hemorragia.
 Las lesiones menores no sangrantes del hígado deben ser reparadas luego de inspeccionar
el resto de la cavidad descartando lesiones incluso intestinales y otros órganos solidos.
 Muchas lesiones menores y no sangrantes no deben ser manipuladas ni exploradas.
 Las heridas pequeñas del parénquima hepático con sangrado mínimo, pueden tratarse
mediante electrocauterio.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Las lesiones con sangrado leve a moderado pueden ser exploradas y luego colocar un
parche de epiplón y fijarlo.
 Requieren de cirugía de urgencia pacientes que no responden a fluido terapia y presenten
liquido libre en el estudio FAST.
 El cirujano debe estar preparado para aplicar sin demora la cirugía de control de daños.
 Si no se consigue la hemostasia hepática con empaque debe realizarse la maniobra de
Pringle.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Existe controversia sobre el tiempo adecuado de clampeo, algunos autores defienden la
postura de clampear 20 minutos y permitir el flujo por 5 minutos
 Sin embargo otros estudios permiten el clampeo por tiempo prolongado 30-60 minutos sin
secuelas adversas
 el ultimo estudio de 81 pacientes que se realizo Pringle durante 75 minutos sin morbilidad
aparente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ENFOQUE DEL CONTROL DE DAÑOS.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Las lesiones hepáticas complejas (Grado IV y V) presentes en el 8-20% implican alta tasa
de movilidad (21-63%), mortalidad (40-80%).
 Las lesiones de caras posterior, cava retro hepática y avulsión de las venas supra hepáticas
son difícil de tratar.
 Si no resulta posible controlar el origen del sangrado, puede realizarse un empaque, que en
algunos casos puede ser lograr hemostasia eficaz.
 En situación extrema es posible ligar la vena cava inferior y valorar realizar fasciotomías
preventivas en miembros inferiores para evitar síndrome compartimental.
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Las lesiones arteriales importantes el empaque no siempre puede tener éxito

 La remoción del empaque sigue siendo debatido. La corrección de la coagulopatía,
acidosis e hipotermia, casi siempre se logra en las primeras 24 a 48 horas.
 La sepsis es otra complicación del empaque prolongado cuando sobrepasa las 72 horas.
 El riesgo de resangrado cuando se retira a las 24 horas en comparación con los que se
retiró luego de las 48 horas
 En general el resultado es mejor cuando se retira antes de las 72 horas
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Requisitos mínimos para la reintervención:

 Temperatura corporal mayor de 36 °C.
 Déficit de bases mayor a -4 mmol/l y lactato sérico normal o con normalización progresiva.
 Coagulación con TP <15s o razón TP <17, TTPa <35s y plaquetas >50
 Gasto cardiaco >3 l/min/m2 con dosis de inotropos o sin fármacos vasoactivos.
 Saturación de oxigeno mayor del 95% con fracción inspiratoria de O2 <0.5
TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Requisitos mínimos para la reintervención:

 Temperatura corporal mayor de 36 °C.
 Déficit de bases mayor a -4 mmol/l y lactato sérico normal o con normalización progresiva.
 Coagulación con TP <15s o razón TP <17, TTPa <35s y plaquetas >50
 Gasto cardiaco >3 l/min/m2 con dosis de inotropos o sin fármacos vasoactivos.
 Saturación de oxigeno mayor del 95% con fracción inspiratoria de O2 <0.5
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 ELECTROFULGURACION HEPATICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 SUTURA DIRECTA
 Indicado para las laceraciones III- IV
 Se realiza con catgut crómico 0 con puntos simples, si la lesión es de menos de 3 cm de
profundidad. De lo contrario con puntos de colchonero.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 FRACTURA DIGITAL
 Indicado cuando en las lesiones del parénquima se ven involucradas la arteria hepática o la vena
porta
 Se extiende la lesión cuidadosamente con fractura hasta que los vasos sangrantes se puedan
identificar y controlarse con grapas, ligadura o reparación directa
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 EMPAQUE CON EPIPLON
 Se ha utilizado con éxito por si solo y en conjunto con la fractura digital.
 Llena el espacio muerto potencial con tejido viable.
 Se realiza una movilización del epiplón mayor desde el mesocolon, luego se moviliza desde la
curvatura mayor preservando el pedículo vascular. El epiplón se coloca en el defecto de la lesión.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 TRACTO PENETRANTE
 A menudo son de gran profundidad y longitud.
 El manejo de estas incluye el empaque de epiplón, la esponja de gelatina.
 Se describió el uso de un taponamiento con balón en el tracto en el cual se inserta una sonda
Foley a través de un pen rose el cual se infla con medio de contraste y continua la fuga, se
moviliza y se infla nuevamente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 SELLANTE DE FIBRINA
 Los sellantes de fibrina se combina fibrinógeno con trombina, cloruro de calcio y aprotinina para
formar un coagulo estable.
 Las desventajas incluyen el tiempo que requiere para preparar el pegamento, la incapacidad del
pegamento para adherirse a una superficie sangrante
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 SELLANTE DE FIBRINA
 Los sellantes de fibrina se combina fibrinógeno con trombina, cloruro de calcio y aprotinina para
formar un coagulo estable.
 Las desventajas incluyen el tiempo que requiere para preparar el pegamento, la incapacidad del
pegamento para adherirse a una superficie sangrante