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Trauma abdominal
 LD BrittMD, MPH, D.Sc (Hon), FACS, FCCM, FRCSEng (Hon), FRCSEd (Hon), FWACS
(Hon), FRCSI (Hon), FCS (SA) (Hon)

Terapia quirúrgica actual, 1010-1021

Gestión Inicial
Antes de centrarse en la región anatómica específica de una lesión traumática
obvia, es imperativa una evaluación inicial de todo el paciente.

El concepto de evaluación inicial incluye los siguientes componentes: (1) encuesta

primaria rápida; (2) reanimación; y (3) encuesta secundaria detallada (evaluación)
y reevaluación. Tal evaluación es la piedra angular del programa Advanced Trauma
Life Support (ATLS). Integrados en las encuestas primarias y secundarias hay
adjuntos específicos. Dichos complementos incluyen la aplicación de monitoreo
electrocardiográfico y otras modalidades de monitoreo, como la determinación de
gases en sangre arterial, oximetría de pulso, medición de la frecuencia respiratoria
y presión arterial, e inserción de catéteres urinarios o gástricos, y la incorporación
de las radiografías necesarias y otros diagnósticos. estudios, cuando corresponda,
como evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) y radiografía simple
de columna/tórax/pelvis y tomografía computarizada (TC).

El enfoque de la encuesta primaria es tanto la identificación como el tratamiento

expedito de las lesiones inmediatas que amenazan la vida. Solo después de que se
complete la encuesta primaria (incluido el inicio de la reanimación) y se aborde la
estabilidad hemodinámica, se debe realizar la encuesta secundaria; esta encuesta
implica un examen físico de la cabeza a los pies (y de adelante hacia atrás), junto
con una historia clínica más detallada.

Solo las disciplinas de atención de emergencia de la medicina tienen este enfoque

de dos niveles para su evaluación inicial del paciente, con encuestas primarias y
secundarias como componentes integrales. Como se destacó anteriormente, la
encuesta primaria está diseñada para detectar rápidamente lesiones que amenazan
la vida. Por ello, se ha establecido un enfoque universal con la siguiente
priorización:
 ▪

Mantenimiento de la vía aérea (con protección de la columna cervical);

 ▪

Respiración (ventilación);

 ▪

Circulación (incluido el control de hemorragias);

 ▪

Discapacidad (estado neurológico);

 ▪

Y exposición y control ambiental.

Este enfoque sistemático y metódico (más conocido como el ABCDE de la

evaluación inicial) es de gran ayuda para el equipo quirúrgico o médico en el
manejo oportuno de aquellas lesiones que podrían tener un resultado deficiente.


o UNA.

Gestión de la evaluación de las vías respiratorias (junto con la protección de la

columna cervical).

Debido a que la pérdida de una vía aérea segura puede ser letal en 4 minutos, la
evaluación y el manejo de la vía aérea siempre tienen la máxima prioridad durante
el examen primario de la evaluación inicial de cualquier paciente lesionado,
independientemente del mecanismo de la lesión o la herida anatómica. Las
maniobras de elevación del mentón y tracción mandibular son útiles en ocasiones
para intentar asegurar una vía aérea permeable. Sin embargo, en el contexto del
trauma, el tratamiento de elección de las vías respiratorias suele ser una intubación
endotraqueal translaríngea. Si esto no se puede lograr debido a la obstrucción de
las vías respiratorias superiores o alguna dificultad técnica, una vía aérea
quirúrgica (aguja o cricotiroidotomía quirúrgica) debe ser el abordaje alternativo.
 Ningún otro tratamiento puede prevalecer sobre la obtención de un control
adecuado de las vías respiratorias. Hasta que se pueda documentar una
oxigenación adecuada y sostenida, se requiere la administración de oxígeno al
100%.

o B.

Respiración (evaluación de la ventilación).

Se puede establecer adecuadamente una vía aérea y aún no lograrse una ventilación
óptima: por ejemplo, en el caso de un neumotórax a tensión asociado (otros
ejemplos incluyen un hemotórax a tensión, neumotórax abierto o un gran
segmento de pared torácica inestable). Se produce un empeoramiento de la
oxigenación y un resultado adverso a menos que dichos problemas se aborden
rápidamente. Por lo tanto, la evaluación de la respiración es imperativa, incluso
con una vía aérea establecida y segura. Una vía aérea permeable pero un
intercambio gaseoso deficiente aún da como resultado un resultado deficiente. La
taquipnea, la ausencia de sonidos respiratorios, la hiperresonancia a la percusión,
las venas del cuello distendidas y la desviación traqueal son todos compatibles con
un intercambio gaseoso inadecuado. La descompresión del espacio pleural con una
aguja o inserción de un tubo torácico debe ser la intervención inicial para un
neumotórax o hemotórax. Un gran cofre mayal,

o C.

Evaluación de la circulación (adecuación del manejo de la perfusión).

El paso inicial más importante en la determinación de la adecuación de la perfusión

circulatoria es la identificación y el control rápidos de cualquier fuente activa de
hemorragia, junto con la restauración del volumen de sangre del paciente con
reanimación con líquidos cristaloides y hemoderivados, si es necesario. La
disminución de los niveles de conciencia, el color pálido de la piel, el llenado
capilar lento (o inexistente), la temperatura corporal fría, la taquicardia y la
disminución de la producción de orina sugieren una perfusión tisular inadecuada.
La reanimación óptima requiere la inserción de dos vías intravenosas de gran
calibre y la infusión de líquidos cristaloides (calentados). Los pacientes adultos con
condiciones gravemente comprometidas necesitan un bolo de líquido (2L de Ringer
lactato o solución salina). Los niños deben recibir un bolo de líquido de 20 ml/kg.
 La sangre y los productos sanguíneos se administran según sea necesario. Junto
con el inicio de la reanimación con líquidos, se debe mantener el énfasis en
identificar la fuente del sangrado activo y detener la hemorragia. Para un paciente
con shock hemorrágico, la fuente de pérdida de sangre es una herida abierta con
sangrado profuso, o dentro de la cavidad torácica o abdominal, o una fractura
pélvica asociada con lesiones venosas o arteriales. La disposición (quirófano, sala
de angiografía, etc.) del paciente depende del sitio del sangrado. Por ejemplo, una
evaluación FAST que documenta una pérdida de sangre sustancial en la cavidad
abdominal en un paciente con una condición hemodinámicamente lábil dicta una
celiotomía de emergencia. Sin embargo, Si el diagnóstico rápido de un paciente con
una condición hemodinámicamente inestable que sufrió un traumatismo cerrado
no muestra pérdida de sangre en el abdomen o el tórax, entonces la fuente de la
hemorragia podría ser una lesión pélvica que probablemente necesitaría una
angiografía o una embolización si la estabilización externa ( ej., una venda
comercial o un aglutinante) de la fractura pélvica no detiene el sangrado. El
sangrado profuso de heridas abiertas generalmente se puede tratar con la
aplicación de presión directa u ocasionalmente con la ligadura de los vasos
arteriales desgarrados que se pueden identificar y aislar fácilmente. vendaje o
vendaje comercial) de la fractura pélvica no detiene el sangrado. El sangrado
profuso de heridas abiertas generalmente se puede tratar con la aplicación de
presión directa u ocasionalmente con la ligadura de los vasos arteriales desgarrados
que se pueden identificar y aislar fácilmente. vendaje o vendaje comercial) de la
fractura pélvica no detiene el sangrado. El sangrado profuso de heridas abiertas
generalmente se puede tratar con la aplicación de presión directa u ocasionalmente
con la ligadura de los vasos arteriales desgarrados que se pueden identificar y aislar
fácilmente.

o D.

Evaluación y gestión de la discapacidad.

Solo se requiere un examen neurológico de referencia cuando se realiza el examen

primario para determinar el deterioro de la función neurológica que podría
requerir una intervención quirúrgica. Un examen neurológico detallado es
inapropiado para intentar inicialmente. Este examen completo debe realizarse
durante la encuesta o evaluación secundaria. Esta evaluación neurológica basal
podría ser la determinación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), con énfasis en
 la mejor respuesta motora o verbal y apertura ocular. Un enfoque alternativo para
una evaluación neurológica rápida es la evaluación del tamaño pupilar y la
reacción, junto con el establecimiento del nivel de conciencia del paciente (alerta,
responde a los estímulos visuales, responde solo a los estímulos dolorosos o no
responde a todos los estímulos). La advertencia que debe destacarse es el hecho de
que el deterioro neurológico puede ocurrir rápidamente y que un paciente con una
lesión devastadora puede tener un intervalo lúcido (p. ej., hematoma epidural).
Debido a que las principales causas de lesión cerebral secundaria son la hipoxia y la
hipotensión, la oxigenación y la perfusión cerebrales adecuadas son esenciales en el
tratamiento de un paciente con lesión neurológica.

o MI.

Exposición y control ambiental.

Para un examen completo, el paciente debe estar completamente desnudo. Esto a

menudo requiere cortar las prendas para acelerar con seguridad dicha exposición.
Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar que el paciente sufra hipotermia. El
ajuste de la temperatura ambiente y la infusión de líquidos intravenosos calientes
pueden ayudar a establecer un entorno óptimo para el paciente.

La evaluación secundaria no debe realizarse hasta que se haya completado la

evaluación primaria y se haya iniciado la reanimación, con alguna evidencia de
normalización de los signos vitales. Esta evaluación de pies a cabeza debe realizarse
de manera detallada para detectar lesiones menos obvias u ocultas. Esto es
particularmente importante en el paciente no evaluable (p. ej., con traumatismo
craneoencefálico o intoxicación grave). El examen físico debe incluir una
evaluación detallada de cada región anatómica, incluidas las siguientes:

 ▪

Cabeza

 ▪

Región maxilofacial

 ▪
 Cuello (incluida la columna cervical)

 ▪

Cofre

 ▪

Abdomen

 ▪

Perineo (incluyendo el recto y los órganos genitales)

 ▪

Espalda (incluida la columna vertebral restante)

 ▪

Extremidades (musculoesquelético)

Se debe realizar un examen neurológico completo, junto con una estimación de la

puntuación GCS si no se realizó durante la evaluación primaria. La encuesta
secundaria y la utilización (cuando corresponda) del arsenal de complementos de
diagnóstico mencionados anteriormente permiten la detección de lesiones más
ocultas o sutiles que podrían, si no se encuentran, dar cuenta de una morbilidad y
mortalidad significativas. Cuando sea posible, la encuesta secundaria debe incluir
un historial del mecanismo de la lesión, junto con información vital sobre alergias,
medicamentos, enfermedades pasadas, ingesta reciente de alimentos y eventos
pertinentes relacionados con la lesión.

No se puede enfatizar lo suficiente que es necesaria una reevaluación frecuente del

paciente lesionado para detectar cualquier deterioro en el estado del paciente. Esto
a veces requiere repetir las encuestas primaria y secundaria.

Topografía y Anatomía Clínica

El abdomen suele definirse como un componente del torso que tiene por límite
superior el hemidiafragma izquierdo y derecho, que puede ascender hasta el nivel
de los pezones (cuarto espacio intercostal) en la cara frontal y hasta la punta de la
 escápula en la cara anterior. espalda. El límite inferior del abdomen es el suelo
pélvico. Para propósitos clínicos, es útil una división adicional del abdomen en
cuatro áreas: (1) abdomen anterior (por debajo de los márgenes costales anteriores
hasta arriba de los ligamentos inguinales y anterior a las líneas axilares anteriores);
(2) abdomen intratorácico (desde el pezón o las puntas de la escápula hasta los
márgenes costales inferiores); (3) flanco (punta escapular inferior a la cresta ilíaca
y entre las líneas axilares posterior y anterior); y (4) atrás (debajo de las puntas de
la escápula hasta la cresta ilíaca y entre las líneas axilares posteriores). La mayor
parte del sistema digestivo y el tracto urinario, junto con una red sustancial de
vasculatura y nervios, están contenidos dentro de la cavidad abdominal. Una región
rica en vísceras, el abdomen a menudo puede ser el presagio de lesiones ocultas
como resultado de heridas penetrantes, particularmente en el abdomen invaluable
como resultado del compromiso del sensorio de un paciente.

Examen físico
Un examen físico completo y minucioso de todo el cuerpo es esencial en el manejo
de una lesión abdominal. Algunos hallazgos (Caja 1) en el examen físico son
indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica. Los componentes del
examen físico deben incluir inspección cuidadosa, palpación y auscultación.

RECUADRO 1:
Indicaciones absolutas de laparotomía exploradora en lesiones abdominales
 UNA.

Peritonitis

 B.

Debilitación

 C.

Objeto empalado

 D.

Inestabilidad hemodinámica (fuente intraabdominal documentada o sospechada)

 MI.
Sangrado asociado por orificio natural

Con respecto al trauma abdominal penetrante, la inspección a veces puede

determinar la trayectoria del misil u otros agentes hirientes y, en consecuencia,
orientar las decisiones de gestión. A menudo, esto se puede determinar por la
ubicación, extensión y número de heridas. Por ejemplo, es probable que un
paciente con una herida de bala tangencial superficial documentada (baja
velocidad) sin otros hallazgos físicos notables sea tratado de manera expectante
(observación). Sin embargo, si una lesión abdominal penetrante hace que un
paciente presente una evisceración, la laparotomía exploradora es la opción de
manejo de elección. La palpación permite al examinador obtener sensibilidad
abdominal o signos peritoneales francos y detectar distensión y rigidez
abdominales. En ocasiones, se pueden palpar proyectiles alojados en los tejidos
blandos. A menos que el entorno sea controlado y estéril, como el quirófano, debe
evitarse el sondaje de una herida. La auscultación también es un componente
importante del examen físico. Puede ayudar a determinar los ruidos intestinales
disminuidos o ausentes que podrían ser sugestivos de peritonitis en evolución.
Además, la auscultación podría detectar un soplo inducido por trauma, sugestivo
de una lesión vascular.

El examinador debe ser muy consciente de las situaciones en las que el examen
abdominal no es fiable debido a una posible lesión de la médula espinal o al estado
mental alterado del paciente.

Estudios de Diagnóstico
El abdomen es conocido por ocultar sus secretos: lesiones ocultas. El acceso a un
amplio arsenal de diagnóstico es imperativo en el manejo óptimo de estas lesiones.
La modalidad diagnóstica principal para la evaluación del traumatismo abdominal
cerrado es la tomografía computarizada. Aunque la tomografía computarizada está
comenzando a tener un papel más importante en la evaluación de las lesiones
abdominales penetrantes, existen opciones diagnósticas fuertemente defendidas
por algunos para las heridas de arma blanca abdominales. La exploración local de
la herida, por ejemplo, tiene la ventaja de permitir que el paciente sea dado de alta
de la sala de traumatología o del departamento de urgencias si la exploración
quirúrgica de la herida no muestra la penetración de la fascia posterior y el
peritoneo. Sin embargo, si el paciente tiene que ir al quirófano por otras lesiones, la
exploración local de la herida debe realizarse en el quirófano que tenga mejor
iluminación y un ambiente más estéril. Un hallazgo positivo durante la exploración
de la herida local dicta una laparotomía formal o laparoscopia. Sin embargo,
incluso con la exploración local de la herida como guía, la tasa de laparotomía no
terapéutica puede ser alta, dado que solo un tercio de los pacientes con heridas
punzantes en el abdomen anterior necesitan una laparotomía terapéutica. En el
paciente que tiene un abdomen evaluable, los exámenes abdominales seriados son
una alternativa aceptable a la exploración local de la herida, para determinar la
necesidad de una intervención quirúrgica. La exploración local de la herida solo
debe realizarse en heridas de arma blanca en la parte anterior del abdomen. Este
enfoque es potencialmente demasiado peligroso para las lesiones penetrantes
toracoabdominales y las heridas en la espalda o el flanco. La radiografía simple
(abdomen/pelvis/tórax) puede ser fundamental para documentar la presencia de
proyectiles y otros cuerpos extraños y determinar la trayectoria del trayecto
lesionado, en particular en el caso de heridas por armas de fuego. Además, la
presencia de aire libre puede confirmarse con una radiografía simple. A menos que
exista preocupación por una hoja rota retenida o algún otro objeto, la radiografía
simple tiene poca utilidad para las lesiones por arma blanca. El lavado peritoneal
de diagnóstico (DPL) desarrollado por David Root en 1965 fue un gran avance en el
cuidado del caso de trauma cerrado hemodinámicamente lábil. Con la llegada de
FAST y la tomografía computarizada rápida, DPL tiene una utilidad muy limitada.
El lavado peritoneal de diagnóstico nunca ha tenido un gran atractivo en la
evaluación diagnóstica de las heridas abdominales penetrantes. Aunque algunos
han recomendado su uso en heridas tangenciales de la pared abdominal, la técnica
no ha logrado recibir un apoyo generalizado. Su confiabilidad en la detección de
lesiones clínicamente significativas sufridas como resultado de lesiones
abdominales penetrantes ha sido una preocupación predominante. La sensibilidad
y la especificidad informadas de DPL para las heridas de arma blanca abdominales
son del 59 % al 96 % y del 78 % al 98 %, respectivamente. Además, DPL es una
modalidad de diagnóstico deficiente para la detección de lesiones diafragmáticas y
retroperitoneales.

El diagnóstico por imágenes ha tenido el mayor impacto en el cambio de la cara del

manejo del trauma, con la tomografía computarizada tomando la delantera en esta
área. Su presencia ubicua en el tratamiento del traumatismo abdominal cerrado
está bien establecida. Como se subrayó previamente, se está convirtiendo en un
estudio diagnóstico importante en la evaluación de lesiones abdominales
penetrantes. Además de su excelente sensibilidad en la detección de
neumoperitoneo, líquido libre y penetración en la pared abdominal/peritoneal, la
tomografía computarizada es útil para identificar el trayecto del agente penetrante.
Hauser y sus colegas recomendaron el uso de tomografía computarizada de triple
contraste en la evaluación de lesiones penetrantes en la espalda y el flanco. La
evaluación por tomografía computarizada es una herramienta de diagnóstico
esencial en la creciente defensa del manejo selectivo de las heridas abdominales
por arma de fuego. obviando la necesidad de exploración quirúrgica obligatoria. Sin
embargo, aún quedan dos limitaciones principales de la tomografía computarizada:
la detección de una perforación intestinal y el hallazgo de una lesión diafragmática.

A menos que la lesión se limite al órgano sólido del abdomen, como el hígado o el
bazo, la matriz de patrones de gases intestinales dificulta la detección de lesiones
penetrantes. Kristensen, Buemann y Kuhl fueron uno de los primeros equipos en
introducir el papel de la ecografía como parte del arsenal de diagnóstico en el
tratamiento de traumatismos. Kimura y Otsuka respaldaron el uso de la ecografía
en la sala de emergencias para la evaluación del hemoperitoneo. FAST no tiene la
misma amplia aplicación en la evaluación de traumatismos penetrantes que en la
evaluación de traumatismos cerrados. Rozycki, Ochsner, Schmidt y asociados
informaron sobre el papel ampliado de la ecografía como la “modalidad adyuvante
primaria” para la evaluación del paciente lesionado. Rozychi también informó que
el examen FAST fue el más preciso para la detección de líquido dentro del saco
pericárdico.

Como modalidad diagnóstica, la laparoscopia no es una nueva innovación. Otros

especialistas han utilizado esta intervención quirúrgica durante varias décadas. Sin
embargo, se introdujo formalmente como un posible procedimiento diagnóstico de
elección para heridas específicas del torso cuando Ivatury y sus colegas realizaron
una evaluación crítica de la laparoscopia en trauma abdominal penetrante. Fabian
y asociados también informaron sobre la eficacia de la laparoscopia diagnóstica en
un análisis prospectivo.

Ninguna herramienta de diagnóstico convencional puede descartar de manera

concluyente una laceración o desgarro diafragmático, por lo que la laparoscopia
diagnóstica se convierte en el estudio de elección para las lesiones
toracoabdominales penetrantes, en particular las heridas toracoabdominales
izquierdas. La laparoscopia también se puede utilizar para determinar la entrada
peritoneal de una lesión penetrante tangencial.

Lesiones abdominales penetrantes y condición

hemodinámicamente estable e inestable
Los principios de manejo en pacientes con lesiones abdominales penetrantes cuyas
condiciones permanecen hemodinámicamente estables dependen del mecanismo y
la ubicación de la lesión, junto con el estado hemodinámico del paciente.
Independientemente del parámetro hemodinámico del paciente, se debe seguir
estrictamente el protocolo ATLS a la llegada del paciente a la sala de traumatología.

Laparotomía Exploratoria en Trauma

El quirófano debe ser lo suficientemente grande para acomodar a más de un equipo
quirúrgico, en caso de que el paciente necesite procedimientos simultáneos.
Además, la habitación debe tener la capacidad de mantener la temperatura
ambiente tan alta como el rango inferior de 80 °F o más para evitar la hipotermia
en el paciente. Además, debe haber un dispositivo de transfusión rápida en la
habitación para facilitar la administración de un gran volumen de líquido y
asegurar que la administración de líquido sea apropiadamente tibia.

La exploración abdominal en busca de traumatismos tiene básicamente cuatro

imperativos: (1) control de la hemorragia; (2) control de la contaminación; (3)
identificación de la lesión específica; y (4) reparación o reconstrucción. El abdomen
se prepara con un antimicrobiano tópico desde la muesca esternal hasta la mitad de
los muslos bilaterales y se extiende lateralmente hacia el costado de la mesa de
operaciones, seguido de una cobertura amplia del paciente. Tal preparación
permite una entrada rápida en el tórax si es necesario y un posible acceso vascular
o extracción. La exploración se inicia con una incisión vertical en la línea media que
debe extenderse desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis para una exposición
óptima.

La primera prioridad al entrar en el abdomen es el control de la hemorragia

exanguinante. Tal control generalmente se puede lograr con el control directo del
sitio de laceración o con el control vascular proximal. Después de controlar la
hemorragia mayor, se extraen la sangre y los coágulos de sangre. Se utilizan
compresas abdominales (marcadas radiológicamente) para taponar cualquier
hemorragia y permitir la identificación de cualquier herida sangrante. El enfoque
preferido para el taponamiento es dividir el ligamento falciforme y retraer la pared
abdominal anterior. Esto permite la colocación manual de los paquetes por encima
del hígado. También se deben colocar compresas abdominales debajo del hígado.
Esta disposición de los paquetes sobre el hígado crea un efecto de taponamiento
compresivo. Después de la evisceración manual del intestino delgado fuera de la
cavidad, se deben colocar compresas en los tres cuadrantes restantes, teniendo
cuidado de evitar una lesión iatrogénica del bazo. Durante la fase de taponamiento,
una vez que se ha controlado la hemorragia en curso, el cirujano debe comunicar al
equipo de anestesia que se ha controlado la hemorragia mayor y que este es el
momento óptimo para establecer una ventaja de reanimación con la
administración de líquidos, sangre o hemoderivados.

La siguiente prioridad debería ser el control o la contención de la contaminación

grave. Esto comienza con la eliminación de los paquetes de cada cuadrante, un
cuadrante a la vez. Los paquetes deben retirarse de los cuadrantes que menos
sospecha sean la fuente de la pérdida de sangre, seguido de la extracción de los
paquetes del último cuadrante, el que se cree que es el área de preocupación.

Una vez que se ha logrado el control de la hemorragia importante, cualquier

evidencia de contaminación grave debe abordarse de inmediato. La fuga obvia por
lesión intestinal puede controlarse inicialmente con pinzas (p. ej., pinzas de
Babcock), grapas o suturas. Es necesario inspeccionar todo el tracto
gastrointestinal abdominal, incluido el borde mesentérico y antimesentérico del
intestino delgado y grueso, junto con todo el mesenterio. Las roturas en el
diafragma también deben cerrarse para evitar la contaminación de la cavidad
torácica.

Se debe iniciar una identificación adicional de todas y cada una de las lesiones
intraabdominales. Según el mecanismo de la lesión y la trayectoria estimada del
agente hiriente, se debe realizar una exploración abdominal completa y meticulosa,
incluida la entrada al saco menor para inspeccionar mejor el páncreas y la
vasculatura asociada. Además, podría ser necesaria la movilización del asa en C del
duodeno (maniobra de Kocher), junto con la rotación medial del colon izquierdo o
derecho para exponer las estructuras retroperitoneales vitales.
El componente final de una laparotomía por trauma es la reparación definitiva, si
es posible, de lesiones específicas. Como se destaca más adelante en este capítulo,
el estado del paciente determina si cada uno de los componentes de una
laparotomía por traumatismo puede lograrse en la operación índice. Puede ser
necesaria una celiotomía por etapas (laparotomía de "control de daños") si el
paciente presenta acidosis, hipotermia, coagulopatía o compromiso hemodinámico.

Diafragma
El diafragma, una estructura muscular en forma de cúpula con una vaina
aponeurótica ("tendón central"), separa de manera efectiva las cavidades torácica y
abdominal. Se une a las tres primeras vértebras lumbares, las costillas y la cara
posterior de la parte inferior del esternón. Debido a la decusación de sus pilares y
arquitectura hiatal, el diafragma proporciona una vía para muchas estructuras
vitales, como la aorta, el esófago, el conducto torácico, el vago, la vena ácigos y la
vena cava inferior. Fisiológicamente, la amplia excursión del diafragma durante la
inspiración y la espiración contribuye tanto a la función respiratoria como al
retorno venoso.

El trauma cerrado representa hasta el 30% de las rupturas diafragmáticas

traumáticas en los Estados Unidos. Las colisiones de vehículos de motor y las
caídas desde alturas son los mecanismos más comunes de lesión. La rotura
diafragmática se produce como consecuencia de un aumento agudo de la presión
intraabdominal. Probablemente debido al efecto de refuerzo del hígado, las roturas
diafragmáticas del lado derecho ocurren con menos frecuencia que las del lado
izquierdo.

Además de descartar una posible lesión cardíaca si la herida penetrante es más

central, la razón principal de que la región toracoabdominal (Figura 1) presenta un
reto diagnóstico para el cirujano de cuidados intensivos es la posibilidad de una
lesión diafragmática oculta. Los pacientes hemodinámicamente lábiles o con signos
peritoneales necesitan una exploración obligatoria. Los pacientes con condiciones
clínicamente estables deben someterse a un enfoque más selectivo. Aunque el
arsenal de imágenes es bastante amplio, ninguna modalidad diagnóstica
convencional puede hacer de manera consistente y concluyente el diagnóstico
definitivo de una lesión diafragmática. El diagnóstico de una lesión diafragmática
es importante por dos razones básicas. Primero, la presencia de una lesión aguda
en el diafragma obliga a la exploración abdominal debido al riesgo potencial de una
lesión intraabdominal asociada. En segundo lugar, existen riesgos tanto agudos
como a largo plazo de hernia diafragmática y posible encarcelamiento o
estrangulación. Incluso con radiografía de tórax (CXR), tomografía computarizada,
FAST, DPL, imágenes por resonancia magnética (MRI) y fluoroscopia, este dilema
persiste, porque ninguna de estas modalidades diagnósticas detecta de manera
confiable un desgarro diafragmático. Debido a este desafío diagnóstico, la región
toracoabdominal se subrayó correctamente como "el último punto ciego" en el
traumatismo penetrante. Este desafío continuo se atribuyó a la presencia del
diafragma en esta región. La documentación de una lesión diafragmática ha sido
una tarea difícil desde que Sennertus la describió por primera vez en 1541.
Pacientes que presentan indicaciones para exploración ( la región toracoabdominal
se subrayó correctamente como “el último punto ciego” en el traumatismo
penetrante. Este desafío continuo se atribuyó a la presencia del diafragma en esta
región. La documentación de una lesión diafragmática ha sido una tarea difícil
desde que Sennertus la describió por primera vez en 1541. Pacientes que presentan
indicaciones para exploración ( la región toracoabdominal se subrayó
correctamente como “el último punto ciego” en el traumatismo penetrante. Este
desafío continuo se atribuyó a la presencia del diafragma en esta región. La
documentación de una lesión diafragmática ha sido una tarea difícil desde que
Sennertus la describió por primera vez en 1541. Pacientes que presentan
indicaciones para exploración (Caja 2) no necesitan estudios diagnósticos
esenciales. Sin ninguna forma definitiva de determinar la lesión diafragmática,
incluso sin indicación absoluta para la intervención quirúrgica, una celiotomía fue
a menudo el enfoque de tratamiento de elección para tales lesiones, en particular
las lesiones toracoabdominales penetrantes izquierdas. Un enfoque expectante
(solo observación) no aborda la posible presencia de una lesión en el diafragma y
sus secuelas, como el aumento del riesgo de desarrollo de una hernia de vísceras
abdominales. Se cree que esta complicación potencial es secundaria a la falta de
cicatrización del sitio de la lesión. Los factores propuestos que pueden contribuir a
la formación de hernia incluyen: (1) delgadez relativa del diafragma; (2)
movimiento constante; y (3) diferencia de presión a través del diafragma que
favorece el movimiento del contenido abdominal desde el abdomen hacia la
cavidad torácica. Aunque la lesión ocurre de forma aguda, por lo general no hay
signos clínicos de hernia y es imperativo un alto índice de sospecha para impulsar
una investigación óptima. El tiempo desde la lesión hasta la presentación de una
 hernia diafragmática sintomática puede variar de días a muchos años después de la
lesión. Esto ha llevado al desarrollo de un sistema de clasificación de las hernias
diafragmáticas basado en el momento de presentación. La fase aguda ocurre
durante o poco después del momento de la lesión. La siguiente fase es la fase de
intervalo o latente. Durante esta fase, el paciente puede tener un dolor abdominal
muy parecido al de las etiologías comunes del dolor abdominal superior. La fase
final es la fase obstructiva o de estrangulamiento; el paciente puede presentar
signos y síntomas de obstrucción intestinal o incluso signos peritoneales como
resultado de la necrosis del intestino incarcerado. Los pacientes que se presentan
en la fase obstructiva con vísceras necróticas son comunes y tienen una tasa de
mortalidad documentada superior al 40%. Esto enfatiza aún más la importancia del
diagnóstico y la reparación de estas lesiones en el contexto agudo, para evitar tales
complicaciones.

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FIGURA 1
Áreas de preocupación por lesiones toracoabdominales.
RECUADRO 2:
Indicación absoluta para celiotomía
 1.

Labilidad hemodinámica

 2.

signos peritoneales

 3.

Aire libre

 4.

Sangrado por un orificio

 5.

hemotórax masivo
o Tomografía computarizada, salida inicial >1500 ml

o Tomografía computarizada, >200mL/h por más de 4h

 6.

Objeto empalado

CONNECTICUT,Tomografía computarizada.

Se han utilizado varias modalidades diagnósticas en la evaluación del traumatismo

toracoabdominal tanto en el marco cerrado como penetrante. La radiografía de
tórax es la modalidad diagnóstica de cribado habitual. Sin embargo, la precisión
diagnóstica de las lesiones diafragmáticas oscila entre un 13 % y un 94 % en la
bibliografía. Shah y asociados analizaron una serie colectiva en la que la CXR fue
diagnóstica en el 40,7 % de los casos revisados. Esto se acerca a la tasa de precisión
del 50%. También encontraron que la precisión aumentó cuando el estudio se
repitió después de la colocación de una sonda nasogástrica radiopaca. Sin embargo,
la sensibilidad de la tomografía computarizada ha sido menos que óptima.
Shanmuganathan y sus colegas observaron retrospectivamente la tomografía
computarizada como una modalidad de diagnóstico en las lesiones
toracoabdominales. Se incluyeron cuarenta y un pacientes con lesiones contusas y
penetrantes. La tomografía computarizada tuvo una sensibilidad del 63% y una
especificidad del 100% para la "ruptura" diafragmática en los casos cerrados. La
tomografía computarizada no logró diagnosticar lesiones diafragmáticas sin hernia
visceral asociada. Los pacientes con lesiones penetrantes tienen menos
probabilidades de sufrir una hernia visceral; por lo tanto, sus lesiones pueden pasar
desapercibidas fácilmente si se usa una tomografía computarizada como modo de
diagnóstico. En el estudio de McQuay/Britt, cinco pacientes habrían entrado en
esta categoría. Estos y otros estudios radiológicos no suelen ser precisos en la fase
aguda de las lesiones penetrantes. Este fue el fundamento para establecer una
práctica de exploración obligatoria para evaluar mejor la integridad del diafragma y
las lesiones asociadas. La tomografía computarizada no logró diagnosticar lesiones
diafragmáticas sin hernia visceral asociada. Los pacientes con lesiones penetrantes
tienen menos probabilidades de sufrir una hernia visceral; por lo tanto, sus lesiones
pueden pasar desapercibidas fácilmente si se usa una tomografía computarizada
como modo de diagnóstico. En el estudio de McQuay/Britt, cinco pacientes habrían
entrado en esta categoría. Estos y otros estudios radiológicos no suelen ser precisos
en la fase aguda de las lesiones penetrantes. Este fue el fundamento para establecer
una práctica de exploración obligatoria para evaluar mejor la integridad del
diafragma y las lesiones asociadas. La tomografía computarizada no logró
diagnosticar lesiones diafragmáticas sin hernia visceral asociada. Los pacientes con
lesiones penetrantes tienen menos probabilidades de sufrir una hernia visceral; por
lo tanto, sus lesiones pueden pasar desapercibidas fácilmente si se usa una
tomografía computarizada como modo de diagnóstico. En el estudio de
McQuay/Britt, cinco pacientes habrían entrado en esta categoría. Estos y otros
estudios radiológicos no suelen ser precisos en la fase aguda de las lesiones
penetrantes. Este fue el fundamento para establecer una práctica de exploración
obligatoria para evaluar mejor la integridad del diafragma y las lesiones asociadas.
cinco pacientes habrían entrado en esta categoría. Estos y otros estudios
radiológicos no suelen ser precisos en la fase aguda de las lesiones penetrantes.
Este fue el fundamento para establecer una práctica de exploración obligatoria para
evaluar mejor la integridad del diafragma y las lesiones asociadas. cinco pacientes
habrían entrado en esta categoría. Estos y otros estudios radiológicos no suelen ser
precisos en la fase aguda de las lesiones penetrantes. Este fue el fundamento para
establecer una práctica de exploración obligatoria para evaluar mejor la integridad
del diafragma y las lesiones asociadas.

La tasa de incidencia de lesiones del diafragma como resultado de un traumatismo

penetrante oscila entre el 0,8% y el 15%. Durante muchos años se ha defendido la
exploración obligatoria de todas las lesiones toracoabdominales penetrantes bajo la
premisa de que es la única forma de evaluar definitivamente el diafragma. No se
puede subestimar la importancia de una visualización adecuada, teniendo en
cuenta el aumento de la morbilidad y la mortalidad como resultado de una lesión
diafragmática no detectada.

La celiotomía obligatoria por una lesión con una incidencia tan baja resultó en un
alto número de exploraciones no terapéuticas, lo que provocó la necesidad de un
abordaje alternativo. En 1992, Rao Ivatury y asociados introdujeron para esta
cohorte de pacientes la laparoscopia diagnóstica como la modalidad definitiva para
la identificación de lesiones diafragmáticas en trauma toracoabdominal penetrante.
En el contexto agudo de las lesiones toracoabdominales penetrantes, existen pocas
indicaciones (si las hay) para realizar una toracoscopia diagnóstica para determinar
la integridad del diafragma. Es probable que tal intervención requiera la inserción
de un tubo endotraqueal de doble luz y la colocación del paciente en decúbito
lateral. Si realmente se confirma una lesión diafragmática en toda su extensión
(especialmente en el lado izquierdo), el paciente necesita ser reposicionado en
posición supina y preparado y cubierto para una celiotomía. Por lo tanto, una
laparoscopia diagnóstica es el manejo más adecuado y eficiente para estas lesiones.

La laparoscopia se introdujo como una posible alternativa para la evaluación del

trauma toracoabdominal penetrante. Fabian y sus colegas estudiaron a 182
pacientes durante un período de 19 meses. La laparoscopia no reveló penetración
peritoneal en el 55% de los pacientes revisados. De los pacientes restantes, el 66%
tuvo laparotomía terapéutica, el 17% tuvo laparotomía no terapéutica y el 17% tuvo
laparotomía negativa. Ortega y sus colegas estudiaron a 24 pacientes con lesiones
toracoabdominales penetrantes y revisaron su experiencia con la laparoscopia
diagnóstica (DL). Su especificidad y valores predictivos positivos fueron del 100%
para lesiones de diafragma, hígado, bazo y víscera hueca. Otros han intentado usar
DL no solo para documentar la penetración peritoneal sino también para
determinar la extensión y el manejo operativo de la lesión intraabdominal. Zantut y
asociados consideraron la laparoscopia como una modalidad diagnóstica y
terapéutica. Se incluyeron datos retrospectivos de 510 pacientes de 3 instituciones.
Se evitó la laparotomía en 303 pacientes (59,4%) en los que la laparoscopia fue
negativa para penetración peritoneal. Livingston y sus colegas evaluaron
prospectivamente a 39 pacientes con condiciones hemodinámicamente normales
con lesiones toracoabdominales penetrantes con DL. La laparoscopia identificó
correctamente la presencia de lesiones intraabdominales en 26 pacientes. El
estudio de McQuay/Britt reveló 22 lesiones insospechadas, 17 de ellas con lesiones
de órganos intraabdominales que requirieron reparación quirúrgica. 4%) en
quienes la laparoscopia fue negativa para penetración peritoneal. Livingston y sus
colegas evaluaron prospectivamente a 39 pacientes con condiciones
hemodinámicamente normales con lesiones toracoabdominales penetrantes con
DL. La laparoscopia identificó correctamente la presencia de lesiones
intraabdominales en 26 pacientes. El estudio de McQuay/Britt reveló 22 lesiones
insospechadas, 17 de ellas con lesiones de órganos intraabdominales que
requirieron reparación quirúrgica. 4%) en quienes la laparoscopia fue negativa para
penetración peritoneal. Livingston y sus colegas evaluaron prospectivamente a 39
pacientes con condiciones hemodinámicamente normales con lesiones
toracoabdominales penetrantes con DL. La laparoscopia identificó correctamente
la presencia de lesiones intraabdominales en 26 pacientes. El estudio de
McQuay/Britt reveló 22 lesiones insospechadas, 17 de ellas con lesiones de órganos
intraabdominales que requirieron reparación quirúrgica.

La capacidad de evaluar adecuadamente el diafragma con el laparoscopio

proporciona una atractiva modalidad de diagnóstico que beneficia a los pacientes
con lesión diafragmática y evita una celiotomía innecesaria. A medida que se
desarrollen la tecnología y las habilidades laparoscópicas de los cirujanos, la
laparoscopia diagnóstica se convertirá cada vez más en una opción terapéutica.

En el contexto agudo, las lesiones diafragmáticas se reparan preferentemente en

dos capas, con una sutura gruesa no absorbible. Aunque las implicaciones son
infrecuentes, se puede incorporar una malla no reabsorbible en el cierre
diafragmático donde hay destrucción tisular significativa, lo que suele ocurrir en
trauma cerrado. En el improbable caso de una gran contaminación, se puede
utilizar tejido endógeno para una reparación definitiva. Dicho tejido incluye un
colgajo de dorsal ancho, tensor de la fascia lata o epiplón. Algunos profesionales
abogan por el uso de injertos de tejido biológico, como AlloDerm (matriz de tejido
acelular humano; Life Cell Corporation). La durabilidad de tal reparación es
cuestionable.Figura 2es un algoritmo de tratamiento para generar lesiones
toracoabdominales, el mecanismo más común de lesiones diafragmáticas.

Abrir imagen a tamaño completo

FIGURA 2
Algoritmo de tratamiento.
En general, los resultados esperados para las lesiones diafragmáticas son buenos
(tabla 1). La mortalidad y la morbilidad significativa están relacionadas con las
lesiones de órganos asociadas.

TABLA 1:
Lesiones diafragmáticas
Organo Tasa de Diagnóstico Gestión específica Salir
incidencia
Diafragma 6% de todas Examen físico Antibióticos Las lesiones
las lesiones preoperatorios El asociadas
intraabdomina • cierre primario es dictan la
les que el tratamiento morbilidad y
resultan de un Dolor en el definitivo preferido la
Organo Tasa de Diagnóstico Gestión específica Salir
incidencia
traumatismo pecho y dificultad Con la mortalidad.
penetrante para respirar documentación de
un desgarro
• diafragmático
(laceración), es
Abdomen necesaria la
escafoides laparotomía
exploradora
•

Ruidos
intestinales a la
auscultación del
hemitórax

radiografía
simple

Se observa
víscera hueca en
el hemitórax
izquierdo Sonda
nasogástrica en
el hemitórax
izquierdo

Examen
RÁPIDO

No fidedigno

LPD

Poco
concluyente; alto
falso negativo

tomografía
Organo Tasa de Diagnóstico Gestión específica Salir
incidencia
computarizada

Poco
concluyente

La laparoscopia,
la modalidad
diagnóstica de
elección

CONNECTICUT,tomografía computarizada; DPL, lavado peritoneal diagnóstico; FAST,

evaluación enfocada con ecografía para traumatismos.

Estómago, intestino delgado, colon y recto

Estómago
El estómago es la segunda víscera hueca intraperitoneal más común lesionada. Su
tamaño y localización intraperitoneal hacen de este órgano un blanco vulnerable,
siendo el tamaño afectado por el volumen intraluminal. La lesión gástrica por
traumatismo cerrado es bastante infrecuente. Cuando ocurre, a menudo es el
resultado de una mayor presión intraluminal y distensión. Las lesiones por
cinturones de seguridad y los golpes directos en el epigastrio son causas comunes
de lesiones gástricas. Con respecto a la herida penetrante del estómago, un
mecanismo de lesión más frecuente, las caras anterior y posterior del estómago
deben inspeccionarse meticulosamente en busca de lesiones transversales
acompañantes. Las lesiones penetrantes del estómago deben repararse
principalmente después del desbridamiento de los bordes no viables. La reparación
primaria se puede realizar en una sola capa con sutura no absorbible o como un
cierre de doble capa con una sutura absorbible (p. ej., Vicryl, Ethicon, Inc.,
Somerville, NJ), con la primera capa y la segunda capa cerradas con suturas no
absorbibles (p. ej., seda). Este abordaje compromete la luz gástrica en muy pocas
lesiones penetrantes del estómago. Afortunadamente, los procedimientos de
resección mayores no suelen ser necesarios en las lesiones gástricas. Debido a que
la contaminación macroscópica suele asociarse con heridas estomacales, la
irrigación copiosa de la cavidad abdominal es un componente esencial de la
estrategia quirúrgica. Este abordaje compromete la luz gástrica en muy pocas
lesiones penetrantes del estómago. Afortunadamente, los procedimientos de
resección mayores no suelen ser necesarios en las lesiones gástricas. Debido a que
la contaminación macroscópica suele asociarse con heridas estomacales, la
irrigación copiosa de la cavidad abdominal es un componente esencial de la
estrategia quirúrgica. Este abordaje compromete la luz gástrica en muy pocas
lesiones penetrantes del estómago. Afortunadamente, los procedimientos de
resección mayores no suelen ser necesarios en las lesiones gástricas. Debido a que
la contaminación macroscópica suele asociarse con heridas estomacales, la
irrigación copiosa de la cavidad abdominal es un componente esencial de la
estrategia quirúrgica.

Intestino delgado
El intestino delgado es la víscera hueca intraperitoneal lesionada con mayor
frecuencia. Al igual que con otras lesiones de vísceras huecas, el tratamiento
conservador no tiene cabida en una perforación o ruptura del intestino delgado. La
evaluación por tomografía computarizada generalmente no es necesaria con
lesiones penetrantes, pero puede ser útil en la detección de una posible lesión
intestinal. Los dos tipos básicos de hallazgos de lesión intestinal en la tomografía
computarizada son directos e indirectos.Tabla 2). El manejo de las lesiones del
intestino delgado está bien establecido, siendo el control de la hemorragia y el
derrame grosero pilares estratégicos. Si se cuestiona la viabilidad intestinal como
consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante, se debe realizar una
resección segmentaria. Las enterotomías aisladas del intestino delgado se pueden
cerrar principalmente con suturas no absorbibles para un cierre de una capa. Si los
bordes de la enterotomía no parecen viables, deben desbridarse suavemente antes
del cierre primario. Sin embargo, múltiples orificios contiguos en el intestino
delgado o una lesión intestinal en el borde mesentérico con hematoma mesentérico
asociado probablemente requieran una resección segmentaria y anastomosis de los
segmentos viables restantes del intestino delgado. El objetivo operativo es siempre
el restablecimiento de la continuidad intestinal sin estrechamiento sustancial de la
luz intestinal, junto con el cierre de cualquier defecto mesentérico asociado. La
aplicación de pinzas intestinales que no aplastan puede contener la contaminación
continua mientras se realiza la reparación. Aunque una anastomosis cosida a mano
o asistida por engrapadora depende del operador, las laparotomías por trauma son
intervenciones sensibles al tiempo y el manejo expedito es imperativo. En el
posoperatorio inmediato es prudente la descompresión intestinal durante 12 a 24
horas. Como en la mayoría de las laparotomías por trauma, los antibióticos deben
administrarse de forma rutinaria solo en el período perioperatorio, a menos que
ocurra una complicación infecciosa en el período posoperatorio. las laparotomías
de trauma son intervenciones sensibles al tiempo y el manejo expedito es
imperativo. En el posoperatorio inmediato es prudente la descompresión intestinal
durante 12 a 24 horas. Como en la mayoría de las laparotomías por trauma, los
antibióticos deben administrarse de forma rutinaria solo en el período
perioperatorio, a menos que ocurra una complicación infecciosa en el período
posoperatorio. las laparotomías de trauma son intervenciones sensibles al tiempo y
el manejo expedito es imperativo. En el posoperatorio inmediato es prudente la
descompresión intestinal durante 12 a 24 horas. Como en la mayoría de las
laparotomías por trauma, los antibióticos deben administrarse de forma rutinaria
solo en el período perioperatorio, a menos que ocurra una complicación infecciosa
en el período posoperatorio.

TABLA 2:
Hallazgos por tomografía computarizada de lesión intestinal contusa
Directo Indirecto
Extravasación de Hematoma mesentérico
contraste oral
Aire libre Rubor mesentérico
Edema de la pared intestinal
Ascitis inexplicable
rayas de grasa
Asas intestinales no pacificadas (medios de
contraste vasculares)
Colon/Recto
El traumatismo penetrante representa la mayor parte de las lesiones de colon y
recto que se producen en el entorno civil. Incluso hoy en día, sigue existiendo un
debate sobre el tratamiento óptimo de las lesiones del colon, con la preponderancia
de la evidencia que apoya el cierre primario de las heridas del colon y la resección
segmentaria (con anastomosis primaria) en la mayoría de los entornos traumáticos.
La mayoría de las lesiones colónicas se diagnostican rápidamente durante la
exploración y movilización inicial del colon. Dado que dos tercios del recto son
extraperitoneales y están rodeados por la pelvis ósea, la detección y el tratamiento
directo de una lesión rectal localizada es un desafío. Las lesiones rectales suelen ser
el resultado de fracturas pélvicas y traumatismos penetrantes. A menudo, las
lesiones rectales se tratan con derivación proximal. El segmento de intestino
lesionado debe inspeccionarse minuciosamente en busca de posibles enterotomías
directas y lesiones mesentéricas asociadas. Esto requiere una movilización
adecuada del colon para la visualización de toda la circunferencia de la pared
intestinal. Como se destacó anteriormente, inicialmente controvertido, una
enterotomía (lesiones del lado derecho o del lado izquierdo) del colon se puede
cerrar de manera primaria, independientemente de la contaminación o el estado de
shock transitorio. Si la lesión del colon es tan extensa que la reparación primaria no
es posible o comprometería gravemente la luz, se debe realizar una resección
segmentaria. Según el entorno ambiental, el segmento proximal restante se puede
anastomosar al segmento distal o se puede realizar una ostomía proximal y el
procedimiento de Hartmann. Si el segmento distal es lo suficientemente largo, debe
establecerse una fístula mucosa. Las lesiones rectales documentadas por debajo del
reflejo peritoneal deben requerir una colostomía de derivación y un drenaje
presacro (que sale del perineo). Sin embargo, dicho drenaje no está respaldado
universalmente.

En la figura se muestra un resumen de la incidencia, el diagnóstico, las opciones de

tratamiento y los resultados relacionados para las lesiones del estómago, el
intestino delgado, el colon y el recto.Tabla 3.

TABLA 3:
Lesiones del estómago, intestino delgado, colon y recto: incidencia, diagnóstico, opciones de
tratamiento y resultados
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Salir
Estóma Lesión más Examen físico Antibióticos Las lesiones
go frecuente en preoperatorios asociadas
traumatismos • Desbridamiento dictan la
penetrantes cuando sea morbilidad y
que en trauma Sensibilidad necesario Cierre la mortalidad.
cerrado 10% epigástrica primario (dos
de las capas)
lesiones •
penetrantes
signos peritoneales
del abdomen
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Salir
•

Aspirado gástrico
con sangre

radiografía simple

Aire libre debajo del

diafragma

Examen RÁPIDO

No fidedigno

LPD

lavado

glóbulos rojos

glóbulos blancos

Contaminación
grave

tomografía
computarizada

Neumoperitoneo

laparoscopia

Dependiente del
operador

Intestin Tasa de Examen físico Antibióticos El resultado

organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Salir
o incidencia preoperatorios es bueno
delgado más alta de Cierre primario de Tasa de fuga
lesión del • laceraciones insignificante
órgano simples Resección incluso en
intraabdominal No se puede confiar segmentada de campo
en la sensibilidad o lesiones contaminado
los signos complejas con
peritoneales en la anastomosis
etapa inicial de la funcional
lesión. terminoterminal
sin tensión
radiografía simple Cierre/anastomosi
s de una capa (o
Examen FAST:
de dos capas) o
líquido libre con
anastomosis con
tomografía
grapas
computarizada que
no muestra lesión
de órganos sólidos

tomografía
computarizada

Alta tasa de falsos

negativos

Neumoperitoneo

fluido libre

Colon Mayoría Examen físico Antibióticos En general,

Puñaladas preoperatorios resultado
Heridas de • Cierre primario de favorable
bala lesiones simples Complicacion
Instrumentació Sensibilidad/signos (evitar el es
n Trauma peritoneales estrechamiento de
cerrado, la luz) Resección •
infrecuente • segmentaria y
derivación fecal de Baja tasa de
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Salir
Sangre heridas colónicas fuga
macroscópica en el complejas
examen rectal •

Infección en
la herida

absceso
intraperitone
al

CONNECTICUT,tomografía computarizada; DPL, lavado peritoneal diagnóstico; FAST,

evaluación enfocada con ecografía para trauma; glóbulos rojos, conteo de glóbulos rojos;
WBC, conteo de glóbulos blancos.

Lesión retroperitoneal
El retroperitoneo es una bonanza anatómica porque varias de las estructuras más
vitales residen en esta área, incluidas porciones del duodeno, el páncreas, los
riñones y las glándulas suprarrenales, y los principales vasos (aorta, vena cava
inferior y otros vasos), junto con otros órganos La lesión retroperitoneal específica
generalmente se detecta fácilmente con imágenes de diagnóstico avanzadas, como
una tomografía computarizada. Sin embargo, en ocasiones, tales lesiones se
encuentran durante una exploración abdominal por trauma cerrado o penetrante.
En este escenario, la única sugerencia de una lesión en una estructura en esta
región podría ser el descubrimiento de un hematoma retroperitoneal.

Hematomas retroperitoneales
El retroperitoneo, una región rica en órganos, tiene varias estructuras clave que
pueden lesionarse cuando se penetran sus límites. El hematoma retroperitoneal
puede ser un importante sitio potencial de hemorragia en pacientes con
traumatismo penetrante o contuso debido a la importante vascularización, junto
con el sangrado, que puede ocurrir a partir de una herida en un órgano sólido
asociado (p. ej., un riñón). En la región central (zona I) del retroperitoneo residen
la aorta abdominal, el eje celíaco y la arteria mesentérica superior, la vena cava y la
vasculatura renal proximal. El retroperitoneo lateral (zona II) abarca el sistema
genitourinario proximal y su vasculatura. El retroperitoneo pélvico (zona III)
contiene las arterias y venas ilíacas y sus afluentes. Además de la vasculatura y los
riñones (más los uréteres) destacados anteriormente, Tabla 4subraya los principios
de manejo de los hematomas retroperitoneales traumáticos. Idealmente, el control
proximal (y cuando corresponda, distal) debe lograrse antes de la exploración de
cualquier hematoma retroperitoneal. Para los hematomas retroperitoneales en la
zona I, independientemente de un mecanismo penetrante o cerrado, se requiere
exploración obligatoria. Además, un hematoma retroperitoneal en cualquiera de las
tres zonas requiere exploración para todas las lesiones penetrantes. Para los
hematomas retroperitoneales de la zona II que resultan de un traumatismo
cerrado, todos los hematomas pulsátiles o en expansión deben someterse a
exploración. La extravasación macroscópica de orina también requiere exploración.
Los hematomas de la zona III (retroperitoneo pélvico) deben explorarse solo en
busca de lesiones penetrantes para determinar si existe una lesión colorrectal,
ureteral o vascular intrapélvica específica. Sin embargo, este enfoque no debe
tomarse para un trauma cerrado porque la lesión probablemente sea venosa y la
aplicación de un dispositivo de compresión externa es la intervención preferida.
Una lesión arterial podría tratarse con arteriografía o embolización.

TABLA 4:
Las “Zonas” de lesiones cervicales penetrantes
Zona Descort Penetrante
és
yo (centro) Explorar Explorar
II (perirrenal) Observa Explorar
r
III (Pélvica) Observa Explorar
r
Lesiones Específicas
Tabla 5proporciona una descripción general de las lesiones específicas.

TABLA 5:
retroperitoneal
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Resultad
os
Duodeno/ Las Examen Antibióticos Altament
páncreas lesiones e letal
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Resultad
os
aisladas físico preoperatorios como
son poco resultado
frecuentes • Lesión duodenal: de
Alto armamento operatorio lesiones
porcentaje Sensibilidad asociada
de lesiones abdominal • s Mayor
asociadas mortalida
• Reparación primaria d con
con gastrostomía diagnósti
signos retrógrada co tardío
peritoneales
de lesión
•
radiografía duodenal
simple Yeyunostomía:
alimentación
•
•
Aire libre
yeyunostomía
•
•
Aire
retroperitone Exclusivo pilórico
al
Lesión pancreática:
RÁPIDO armamento operatorio

LPD •

tomografía Drenaje
computariza
da •

desbridamiento

Resección parcial

Pancreaticoduodenect
omía

Riñón El 20% de Examen Antibióticos Mortalida

organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Resultad
os
las lesiones físico preoperatorios d
renales se relaciona
deben a Herida Armamento operativo da con
traumatism penetrante o las
os trayecto muy Reparación primaria lesiones
penetrante próximo al con refuerzo de tejido asociada
s. riñón viable s

• •

hematuria nefrectomía parcial

radiografía •
simple
Nefrectomía
•

inespecífico

RÁPIDO

LPD

Tomografía
computariza
da (si no se
sospecha
penetración
peritoneal en
una herida
de bala)

Hematoma
perirrenal

extravasació
n

Vejiga Por lo Examen Antibióticos Excelent

general, físico preoperatorios es
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Resultad
os
una lesión • Cierre multicapa con resultado
oculta que suturas reabsorbibles s La
se Herida con sonda vesical morbilida
encuentra penetrante o permanente d y la
durante la trayecto muy mortalida
exploración próximo a la d se
abdominal vejiga relaciona
intraoperat n con las
oria • lesiones
asociada
hematuria s
radiografía
simple

inespecífico

RÁPIDO

LPD

Tomografía
computariza
da (si no se
sospecha
penetración
peritoneal)

Hematoma
perirrenal

Extravasació
n de agente
de contraste

Uréter Lesión Por lo Antibióticos Buen

infrecuente general, un preoperatorios resultado
en trauma diagnóstico si no hay
penetrante intraoperatori Armamento de gestión lesiones
o importan
Reparación
organos Incidencia Diagnóstico Gestión específica Resultad
os
primaria/colocación de tes
stent asociada
s
Reparación tardía y
cistostomía
suprapúbica

Nefrostomías de
derivación

CONNECTICUT,tomografía computarizada; DPL, lavado peritoneal diagnóstico; FAST,

evaluación enfocada con ecografía para traumatismos.
Duodeno y Páncreas
La lesión de víscera hueca retroperitoneal más frecuente, particularmente en
trauma cerrado, es el duodeno. Las heridas duodenales de espesor completo exigen
tratamiento quirúrgico.

Las lesiones duodenales pueden repararse principalmente en una o dos capas si la

penetración es inferior a la mitad de la circunferencia del duodeno. Sin embargo,
para lesiones duodenales más complejas, se necesita un procedimiento quirúrgico
para desviar el contenido gástrico lejos del sitio (donde se intentó cerrar la herida).
Una exclusión pilórica con el establecimiento de una gastroyeyunostomía es un
procedimiento de este tipo.

Las heridas penetrantes superficiales o tangenciales del páncreas, en las que no hay
lesión del conducto pancreático principal, pueden drenarse externamente. Sin
embargo, una lesión penetrante que corta el páncreas, incluido el conducto
pancreático principal, requiere la extirpación del páncreas distal (pancreatectomía
distal), en particular si el sitio de la sección está a la izquierda de los vasos
mesentéricos superiores. Una lesión penetrante más proximal que involucra el
conducto pancreático principal, con lesión duodenal compleja asociada (p. ej.,
lesión de la ampolla) probablemente requiera una pancreatoduodenectomía.
Desafortunadamente, debido a la rica red vascular que rodea al páncreas, las
heridas pancreáticas penetrantes pueden ser lesiones letales.
En el trauma abdominal cerrado, la evaluación de las lesiones pancreáticas para
determinar si se requiere cirugía puede ser extremadamente desafiante. Los
síntomas clínicos, el examen físico y las imágenes diagnósticas (p. ej., tomografía
computarizada) son parámetros importantes para tomar la decisión correcta con
respecto a la intervención quirúrgica. Si un paciente presenta dolor abdominal y el
examen tiene sensibilidad abdominal asociada, junto con la confirmación por TC
de lesión pancreática, entonces ese paciente debe proceder al quirófano para
exploración. Si el paciente está relativamente asintomático y los hallazgos de la
tomografía computarizada son compatibles con una lesión pancreática probable, la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ayudar a
determinar si existe una lesión ductal importante. Tal hallazgo requiere
exploración para un manejo definitivo.

Sistema genitourinario
Menos del 10% de los pacientes con heridas abdominales penetrantes sufren
lesiones del tracto genitourinario, siendo la mayoría de las lesiones renales. Las
lesiones penetrantes que resultan en un grado IV (lesión cortical/calicial y lesión
vascular asociada con hemorragia contenida) o grado V (riñón destrozado y
avulsión vascular) invariablemente requieren una nefrectomía, particularmente si
hay un riñón contralateral viable. Las laceraciones o heridas más superficiales del
riñón pueden requerir renorrafia, con aproximación de la cápsula rota con suturas
comprimidas o una envoltura protésica (malla). Debe usarse sutura interrumpida
absorbible y todas las reparaciones deben drenarse. En ocasiones, el patrón de
lesión dicta la necesidad de una nefrectomía parcial. Las lesiones ureterales pueden
ser extremadamente difíciles de identificar en heridas penetrantes con un
hematoma retroperitoneal acompañante. Cuando sea posible, el uréter debe
repararse principalmente con sutura absorbible discontinua sobre un stent doble J.
Una sección completa del uréter requiere desbridamiento de los bordes no viables,
espátula de los extremos y reparación primaria sobre un stent. Todos los sitios de
reparación deben drenarse adecuadamente. Si la anastomosis no se puede realizar
sin tensión, se puede construir quirúrgicamente un colgajo vesical (de Buari), con
implantación del segmento proximal del uréter seccionado en el colgajo. Puede ser
necesario un “enganche” del psoas si hay alguna tensión en el colgajo y el uréter
tunelizado. Una sección completa del uréter requiere desbridamiento de los bordes
no viables, espátula de los extremos y reparación primaria sobre un stent. Todos los
sitios de reparación deben drenarse adecuadamente. Si la anastomosis no se puede
realizar sin tensión, se puede construir quirúrgicamente un colgajo vesical (de
Buari), con implantación del segmento proximal del uréter seccionado en el
colgajo. Puede ser necesario un “enganche” del psoas si hay alguna tensión en el
colgajo y el uréter tunelizado. Una sección completa del uréter requiere
desbridamiento de los bordes no viables, espátula de los extremos y reparación
primaria sobre un stent. Todos los sitios de reparación deben drenarse
adecuadamente. Si la anastomosis no se puede realizar sin tensión, se puede
construir quirúrgicamente un colgajo vesical (de Buari), con implantación del
segmento proximal del uréter seccionado en el colgajo. Puede ser necesario un
“enganche” del psoas si hay alguna tensión en el colgajo y el uréter tunelizado. con
implantación del segmento proximal del uréter seccionado en el colgajo. Puede ser
necesario un “enganche” del psoas si hay alguna tensión en el colgajo y el uréter
tunelizado. con implantación del segmento proximal del uréter seccionado en el
colgajo. Puede ser necesario un “enganche” del psoas si hay alguna tensión en el
colgajo y el uréter tunelizado.

La lesión penetrante de la vejiga intraperitoneal requiere reparación quirúrgica.

Después de confirmar que no hay compromiso del trígono, la vejiga debe cerrarse
con un cierre de dos capas con sutura absorbible (la segunda capa incorpora
suturas de Lembert para imbricar la primera capa). El drenaje suprapúbico solo
debe realizarse de forma selectiva; sin embargo, debe dejarse una sonda de Foley.

Lesión Vascular Abdominal

Sin indicios de una lesión visceral abdominal, un paciente que es
hemodinámicamente lábil con distensión abdominal creciente tiene una lesión
vascular, ya sea secundaria a un desgarro mesentérico oa una herida en un vaso
específico. Varios vasos intraabdominales importantes pueden, si se lesionan,
provocar una hemorragia importante. En el área central (zona I), estos incluyen la
aorta abdominal, los vasos del eje celíaco, la arteria o vena mesentérica superior, la
vena porta y la vena cava inferior. La región perirrenal (zona II) abarca la arteria y
la vena renales, bilateralmente. La zona III representa la región pélvica donde se
encuentran las arterias y venas ilíacas y sus afluentes. Aunque el traumatismo
cerrado puede dar lugar a avulsiones mesentéricas con hemorragia asociada, la
mayoría de las lesiones vasculares se producen por traumatismo abdominal
penetrante y transpélvico.
El papel de la resucitación agresiva con cristaloides en el manejo inicial de
pacientes que están en estado de shock por hemorragia intraabdominal todavía se
debate. Sin embargo, se ha informado que la reanimación con líquidos menos
agresiva tiene algún beneficio, particularmente en situaciones en las que el tiempo
entre el entorno prehospitalario y el tratamiento hospitalario definitivo es
relativamente corto. Además, algunos investigadores abogan por realizar una
toracotomía de emergencia, con pinzamiento cruzado de la aorta descendente, para
mantener el flujo intracraneal y coronario mientras disminuye el flujo arterial hacia
el abdomen para tratar temporalmente la hemorragia intraabdominal en curso en
un paciente que está en estado de shock profundo. En la sala de traumatología, el
método más rápido para confirmar una hemorragia intraabdominal es realizar el
examen FAST.

Al ingresar al abdomen, la sangre libre y los coágulos deben eliminarse y luego

colocarse gasas (almohadillas de laparotomía) en cada uno de los cuatro
cuadrantes. Las áreas de interés deben comprimirse manualmente mientras se
retiran con cuidado las almohadillas de los otros cuadrantes. Además, la
priorización quirúrgica de la hemorragia intraabdominal debe realizarse de manera
expedita, con identificación y control de las lesiones de la aorta y la vena cava
inferior, seguido del manejo de los órganos sólidos sangrantes. Posteriormente se
deben abordar los hematomas retroperitoneales contenidos. Cuando corresponda,
el principio fundamental de obtener el control proximal y distal de un vaso
lesionado antes de la reparación sigue siendo el mismo. El manejo definitivo de
lesiones arteriales y venosas específicas se aclara enMesas 6y7. Dos maniobras
fundamentales para acceder a la vasculatura central son la movilización medial de
las vísceras intraabdominales derechas e izquierdas. Figuras 3y4). Además de tener
un banco de sangre preparado, un traumatólogo que se encuentre con una lesión
vascular abdominal importante debe tener ciertos complementos (p. ej., conductos
para el establecimiento de derivaciones temporales y material para el desarrollo de
silos en el abdomen abierto) para ayudar en el manejo del paciente lesionado. .

TABLA 6:
Lesiones arteriales abdominales: exposición y opciones de manejo
Sitio de lesión Vía principal de exposición Opciones de gestión
vascular operativa preferidas
abdominal
aorta Retroperitoneo inframesocólico de Sutura lateral, reparación
infrarrenal la línea media con parche o injerto de
interposición (poco
frecuente) La ligadura
requiere reconstrucción de
derivación extraanatómica
aorta Rotación visceral medial de Sutura lateral o reparación
suprarrenal izquierda a derecha (bazo, con parche El injerto de
páncreas y colon izquierdo) interposición requiere
derivación a las arterias
celíaca, mesentérica
superior o renal (raro) Sin
ligadura
Eje celíaco Rotación visceral medial de Sutura lateral si es factible;
izquierda a derecha (bazo, por lo demás, se prefiere la
páncreas y colon izquierdo) ligadura; injerto de
interposición si se rompen
las colaterales (raro)
Arteria ligamento hepatoduodenal Sutura lateral, injerto de
hepatica interposición o ligadura
(puede requerir injerto de
derivación)
arteria A través del saco menor Ligadura preferida
esplénica
Arteria Rotación visceral medial de Sutura lateral, reparación
mesentérica izquierda a derecha (bazo, con parche o ligadura y
superior páncreas y colon izquierdo); base derivación distal
del mesenterio
Arteria Retroperitoneo inframesocólico de Ligadura preferida
mesentérica la línea media
inferior
Arterias Retroperitoneo inframesocólico de Sutura lateral, reparación
renales la línea media, rotación visceral con parche, litigio y bypass o
proximales medial de derecha a izquierda nefrectomía
(colon derecho y duodeno
izquierdo) o rotación visceral
medial de izquierda a derecha
Arterias Rotación visceral medial de Sutura lateral, reparación
Sitio de lesión Vía principal de exposición Opciones de gestión
vascular operativa preferidas
abdominal
renales derecha a izquierda (colon con parche, injerto de
distales derecho y duodeno) a la derecha; interposición o nefrectomía
rotación visceral medial de
izquierda a derecha a la izquierda
Arterias Retroperitoneo pélvico de línea Sutura lateral, reparación
ilíacas común media; reflejo médico del colon con parche, injerto de
y externa sigmoide a la izquierda interposición o ligadura con
derivación a la arteria ilíaca
externa (puede ser
extraanatómica)
Arterias Retroperitoneo pélvico de línea Ligadura preferida
ilíacas media
internas
Adaptado de Kokino, PG, Thompson RW: Trauma vascular abdominal. En Soper NJ,
Thompson EC, editores: Problemas en cirugía general: trauma abdominal, vol 15, Filadelfia,
1998, Lippincott-Raven, p. 84.
TABLA 7:
Lesiones venosas abdominales: exposición y opciones de manejo
Sitio de lesión Vía principal de exposición Opciones de gestión
vascular quirúrgica preferidas
abdominal
Vena cava Retroperitoneo inframesocólico Sutura lateral, reparación
inferior de la línea media o rotación con parche o ligadura
infrarrenal visceral medial de derecha a
izquierda (colon derecho)
venas renales Rotación visceral medial de Sutura lateral o reparación
derecha a izquierda (colon con parche, ligadura si las
derecho y duodeno) a la derecha; colaterales están intactas a
retroperitoneo inframesocólico de la izquierda; injerto de vena
la línea media a la izquierda de interposición a la derecha
oa la izquierda si no hay
colaterales; nefrectomía
Vena cava Rotación visceral medial de Sutura lateral o reparación
inferior derecha a izquierda (colon con parche
yuxtarrenal derecho y duodeno)
Vena cava Rotación visceral medial de Sutura lateral o reparación
inferior derecha a izquierda (colon con parche
Sitio de lesión Vía principal de exposición Opciones de gestión
vascular quirúrgica preferidas
abdominal
retrohepática derecho, duodeno e hígado
derecho) con exclusión vascular
del hígado (maniobra de Pringle y
derivación auriculocava)
Vena porta ligamento hepaduodenal; rotación Sutura lateral, reparación
visceral medial de derecha a con parche (vena),
izquierda (colon derecho y derivación de la vena
duodeno); saco menor y esplénica a la vena
transpancreático mesentérica superior o
ligadura
venas ilíacas Retroperitoneo pélvico de línea Sutura lateral, reparación
media; reflejo medial del colon con parche o ligadura
sigmoide a la izquierda; dividir la
arteria ilíaca (raro)
Adaptado de Kokino, PG, Thompson RW: Trauma vascular abdominal en problemas de
cirugía general. En Soper NJ, Thompson EC, editores: Problemas en cirugía general: trauma
abdominal, vol 15, Filadelfia, 1998, Lippincott-Raven, p. 85.
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FIGURA 3
Rotación medial de las vísceras intraabdominales del lado derecho.
(Adaptado de Kokinos PG, Thompson RW: Abdominal vascular trauma. En Soper NJ,
Thompson EC, editores: Problems in general Surgery: Abdominal Trauma, vol 15,
Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven, p. 85.)
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FIGURA 4
Rotación medial de las vísceras intraabdominales del lado izquierdo.
(Adaptado de Kokinos PG, Thompson RW: Abdominal vascular trauma. En Soper NJ,
Thompson EC, editores: Problems in general Surgery: Abdominal Trauma, vol 15,
Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven, p. 86.)
Aproximadamente el 25% de los pacientes con lesiones abdominales importantes
tienen un traumatismo vascular significativo. Ninguna otra presentación
intraabdominal define un manejo sensible al tiempo como esta cohorte de lesiones.

Resumen
Aunque el concepto de gestión del estándar de atención es ampliamente aceptado y
defendido con firmeza, dicha atención a veces depende de la institución.
Desafortunadamente, las instalaciones y los sistemas de traumatología ricos en
recursos no son uniformes en todo el país y la regionalización no se ha
perfeccionado en todo el país.

Sin embargo, la misión general sigue siendo la misma: una gestión óptima para
todos, independientemente de dónde reciba atención traumatológica el paciente.