Consejo Mexicano de Cirug ía General , A. C.

EVALUACIÓN DEL
CIRUJANO GENERAL

SEGUNDA
EDICIÓN
 EVALUA I N DEL CIRUJAN O GENERAL

IDO

MESA DIRECTIVA DEL CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA GENERAL, A. C. ... 111

COAUTORES ... IV

CONSEJEROS NACIONALES ... VII

AGRADECIMIENTOS ... X

PRÓLOGO ... XI

INTRODUCCIÓN ... XV

CIRUGfA DE CABEZA Y CUELLO .. . 1

CIRUGfA DE TRAUMA .. . 9

CIRUGfA DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ... 17

CIRUGIA DE TÓRAX .. . 25

CIRUGIA VASCULAR ... 33

CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL ... 41 •

CIRUGÍA GINECOLÓGICA ... 67

CIRUGÍA UROLÓGICA .. . 77

CIRUGÍA ENDÓCRINA .. . 85

CIRUGÍA DE MAMA .. . 95
CIENCIAS BÁSICAS ... 101

CIRUGfA ENDOSCÓPICA . .. 113

CIRUGIA BARIÁTRICA ... 121

CASOS ClÍNICOS ... 127

RESPUESTAS ... 145

XI
 I TRODUCCIÓ

La información científica hoy en día recorre el planeta a la velocidad

de la red informática, somos testigos en t iempo real de los resu ltados de
las investigaciones científicas casi al momento de que éstos se producen; a
muchos de quienes hoy disfrutamos de éste beneficio y lo consideramos par-
te fundamental de nuestra práctica cotidiana, nos tocó rea lizar nuestra for-
mación profesional acudiendo a bibliotecas, o comprando la última edición
de los textos médicos correspondientes, más adelante, conforme avanzabas
en tus estudios, las revistas médicas tomaron relevancia, la información que
contenían era más actual que los libros de medicina, aunque esa información
podía contener un retraso en el mejor de los casos de un año con respecto a
la conclusión de la investigación.

Durante décadas, éste modelo nutrió a generaciones de estudiantes

de medicina en todo el mundo, la revolución tecnológica modificó de raíz
éste proceso; hoy en día es difícil imaginar la educación en medicina sin he-
rramientas como el internet, las computadoras o las revistas médicas elec-
trónicas; sin embargo los textos médicos aún se imprimen y aún se venden,
es difícil sustraerse a la tentación de adquirir textos médicos o quirúrgicos
clásicos de última edición, aunque parte de su contenido puede presentar
retraso, el libro de texto es altamente relevante y de gran impacto en la for-
mación académica del médico, es útil en la formación, es decir configura en
gran medida las bases y la estructura del futuro profesionista o especialista,
la investigación vendrá después.

La elaboración de ésta manual pretende colaborar en la formación pro-

fesional de todos aquellos médicos titulados que decidieron realizar la espe-
cialidad en Cirugía General y que al concluirla deberán atender el proceso
de Certificación de la misma, éste documento, se nutre de todos los textos
clásicos de la cirugía, revistas médicas especializadas, revistas electrónicas y
de la experiencia de quienes dedicaron tiempo y esfuerzo en la realización de
ésta obra; contiene información básica y de investigación científica que debe
saber o conocer cualquier egresado de un programa universitario de especia-
lidades médicas en Cirugía General.
Gffl G..., XV
 EVA.l.,UACJÓN DEL CIRUJANO GENERAL

La Cirugía General representa una rama de la medicina, importante y

de alto impacto para la resolución de múltiples problemas médico-quirúrgi-
cos, los especialistas en cirugía t ienen presencia lo mismo en hospitales trau-
matológicos, áreas de urgencias o salas de trasplantes; ésta especialidad es
también fundamento de otras; neurocirugía, urología, cirugía plástica, cirugía
vascular entre otras deben cubrir primero conocimientos teóricos y habilida-
des en Cirugía General.

El término griego de donde deriva la palabra cirugía : cheiros: manos y ergon:

trabajo, es tan actual hoy como hace 2600 años, se pueden haber modifi-
cado las técnicas quirúrgicas, incrementado el acervo de conocimientos, el
acceso a mejores tecnologías, pero el Cirujano actual aún requiere de sus
manos para llegar a un diagnóstico e instrumentar el tratamiento quirúrgico
correspondiente. El presente Manual elaborado por un grupo de Cirujanos
notables, busca apoyar tu esfuerzo para lograr la Certificación profesional en
Cirugía General, todos ellos pusieron empeño y dedicación para que tengas
un documento que sirva para ese propósito, ojalá asf sea.

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA GENERAL A. C.

OCTUBRE 2010

XVT
 CIRUGÍA DE
CABEZA y CUELLO
 C I RUGÍA DE C A BEZA y C UELLO

PREGU TAS
1. El tumor benigno más común de la glándula parótida es:
a) Oncocitoma
b) Adenoma canalicular
c) Adenoma sebáceo
d) Tumor de Warthin
e) Adenoma pleomórfico

2. La importancia de la resección de Sistrunk para quiste

tirogloso consiste en:
a) Disección hasta la base de la lengua
b) Realizar una resección amplia de bordes del quiste
c) Realizar cistectomía parcial
d) Resecar la porción central del hioides
e) Resección de la pirámide de Lalouette

3. El Higroma en cuello se considera relacionado a:

a) Síndrome de Turner
b) Síndrome de Down .
c) Trisomía 18
d) Trisomía 13
e) Todos los anteriores

4. El principal problema producido por los paragangliomas del

cuello, es:
a) Su grado de malignidad
b) Su crecimiento e invasión local
c) Su bidireccionalidad
d) Su vascularidad
e) Su diferenciación

3
EVALUACIÓN DH CIRUJANO GE ERAL

5. Para un éxito completo en la resección de los quistes

branquiales es necesario realizar durante la cirugía:
a) Resecar el esternocleidomastoideo
b) Realizar hemitiroidectomía
c) Utilizar colorantes transoperatorios
d) Revisión quirúrgica en ambos lados del cuello
e) Identificar si hay más de un orificio

6. En la cabeza y cuello, el tumor predominante que se desarrolla

en el epitelio que recubre la vía aerodigestiva superior es:
a) Carcinoma de células escamosas
b) Carcinoma de células epiteliales
c) Adenocarcinoma
d) Carcinoma indiferenciado
e) Linfoma

7. La celda parotídea está conformada por las siguientes

estructuras anatómicas: rama anterior del maxilar inferior,
apófisis estiloides, apófisis mastoides y:
a) Arco cigomático
b) Conducto auditivo externo y articulación temporomandibular
c) Cóndilo mandibular y arco cigomático
d) Hueso temporal y músculo milohioideo
e) Músculo esterenocleoidomastoideo

8. Dentro de las fascias del cuello, la fascia que corresponde

a la visceral o pretraqueal es:
a) Fascia cervical superficial
b) Fascia cervical profunda capa superficial
c) Fascia cervical profunda capa media
d) Fascia cervical profunda capa profunda
e) Vaina carotídea
 !RUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

9. ¿Cuál de los siguientes procedimientos quirúrgicos está

indicado para el divertículo faringo esofágico de Zenker
conocido como divertículo establecido (1-4 cms)?
a) Miotomfa cricofaríngea
o) Miotomía cricofaríngea con extensión a la pared hipofaríngea y
fiJación del divertículo a fascia prevertebral
c) Resección diverticular
d) Resección diverticular y miotomía cricofaríngea
e} Resección segmentaria alta del esófago

10. Para efectuar una traqueostomía, ¿que plano muscular se debe

seccionar antes de llegar a la tráquea?
a) Platisma y esternohiodeo
b) Cutáneo del cuello y tirohioideo
c) Esternohioideo
d) Platisma
e) Esternohioideo, tirohioideo y platisma

1. En el triángulo anterior del cuello cuando se retrae la glándula

submaxilar hacia abajo se expone:
a} El nervio tirogloso
b) El nervio lingual y la cuerda del tímpano
c) El nervio maxilar superior
d) El conducto de Warth on
e) El nervio recurrente laríngeo

12 . ¿Cuál es .la lesión traqueal más frecuente que requiere de

tratamiento quirúrgico?
a) Complicación por intubación
b) Golpe directo
e) Obstrucción por cuerpo extraño
d) Lesión quirúrgica
e) Lesión por desaceleración

5
 EVALUACJ . N DEL CIRUJANO GENERAL

13. ¿A cuál de los siguientes se le considera como el mejor medio

de diagnóstico para estudiar las tumoraciones de las glándulas
salivales mayores?
a) Tomografía axial computada
b) Excéresis con biopsia transoperatoría
c) Biopsia por aspiración con aguJa fina
d) Ultrasonido cervical
e) Gamagrama cervical

14. El conducto de Stenon, desemboca en la cavidad oral a nivel del:

a) Segundo molar superior
b) Incisivo superior
c) Premolar inferior
d) Primer molar inferior
e) Segundo premolar superior

15. Lo más frecuente es que los quistes braquiales deriven del:

a) Primer arco braquial
b) Segundo arco braquial
c) Tercer arco braquial
d) Cuarto arco braquial
e) Quinto arco braquial

16. Se ha relacionado a los paragangliomas del cuerpo carotídeo

con:
a) Disminución de la Pa02
b) Aumento de la PaC02
c) Aumento de la tensión arterial
d) Disminución del pH
e) Alcalosis metabólica

17. Es la lesión benigna de laringe que se presenta con más

frecuencia:
a} Granuloma laríngeo
b) Corditis polipoide
c) Pólipo hemorrágico
d) Papilomatosis respiratoria recurrente de laringe
e) Quistes laríngeos

6
 CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

18. Es el factor etiológico que más se relaciona con cáncer

de cabeza y cuello:
a) Tabaco masticado
b) Nuez moscada
c) Exposición a luz solar y ultravioleta
d) Consumo de tabaco y alcohol
e) lngesta de bebidas calientes

19. Es la localización más frecuente del cáncer labial:

a) Labio superior
b) Labio inferior
c) Comisuras labiales
d) Mucosa labial
e) Es extensión de cáncer de encías

20. las siguientes son complicaciones de la traqueostomía,

excepto:
a) Neumomediastino o neumotórax
b) Hematoma
e) Formación de tejido de granulación
d) Estenosis traqueal
e) Pérdida de habla

7
CrRUGÍADE
TRAUMA
 CIRUGÍA DE TR UMA

PREGUNTA
21 . El método más rápido para hacer el diagnóstico de sangrado
en traumatismo abdominal cerrado, en pacientes graves es:
a) Punción abdominal
b) Lavado peritonea l
c) Tomografía computarizada
d) Ultrasonografía abdominal (FAST)
e) Laparoscopía diagnóstica

22. ¿Cuál es una indicación absoluta de toracotomía en la sala de

urgencias?
a) Tórax inestable
b) Fractura costal múltiple
c) Hemorragia torácica
d) Lesión diafragmática
e) Taponamiento cardíaco

23. En caso de un neumotórax a tensión, el tratamiento ideal es:

a) Intubación nasotraqueal
b) Intubación orotraqueal
e) Sonda de pleurostomía a sello de agua
d) Colocación a respirador con PPI
e) Traqueostomía

24. ¿Cuál es la puntuación de la clasificación de Glasgow que nos

indica una lesión encefálica moderada?
a) 13 a 15
b) 12 a 13
e) 9 a 12
d) 7 a 8
e) Menos de 7
 CIRUGÍA DE TR UMA

PREGUNTA
21 . El método más rápido para hacer el diagnóstico de sangrado
en traumatismo abdominal cerrado, en pacientes graves es:
a) Punción abdominal
b) Lavado peritoneal
c) Tomografía computarizada
d) Ultrasonografía abdominal (FAST)
e) Laparoscopía diagnóstica

22. ¿Cuál es una indicación absoluta de toracotomía en la sala de

urgencias?
a) Tórax inestable
b) Fractura costal múltiple
c) Hemorragia torácica
d) Lesión diafragmática
e) Taponamiento cardíaco

23. En caso de un neumotórax a tensión, el tratamiento ideal es:

a) Intubación nasotraqueal
b) Intubación orotraqueal
c) Sonda de pleurostomía a sello de agua
d) Colocación a respirador con PPI
e) Traqueostomía

24. ¿Cuál es la puntuación de la clasificación de Glasgow que nos

indica una lesión encefálica moderada?
a) 13 a 15
b) 12 a 13
c) 9 a 12
d) 7 a 8
e) Menos de 7

.:m11 ..., 11
 EVA~UACIÓN DEL CIRUJANO GENERA~

25 . El síndrome de Brown-Séquard es provocado por:

a) Hematoma epidural
b) Hematoma subdural
c) Hematoma intraparenquimatoso
d) Sección de la mitad derecha o izquierda de la médula espinal
e) Hematoma subaracnoideo

26. ¿Cuál es la lesión oculta más temida en un t rauma torácico?

a) Hematórax abierto
b) Neumotórax a tensión
c) Desgarro de la aorta descendente torácica
d) Taponamiento cardíaco
e) Tórax inestable

27. En caso de una herida de abdomen por instrumento

punzocortante, ¿cuál sería el método de diagnóstico que nos
ayudaría a descartar que sea penetrante?
a) Tomografía axial computada
b) Trayectografía
c) Ultrasonido abdominal
d) Laparoscopía diagnóstica
e) Exploración quirúrgica de la trayectoria de la herida con
anestesia local

28. En trauma abdominal, ¿cuándo estaría indicado realizar

tomografía?
a) Herida con epiploncele
b) Paciente en shock con duda diagnóstica
c) Paciente estable con duda diagnóstica
d) FAST dudoso paciente inestable
e) Es la primera opción en los métodos de diagnóstico

29. Una fractura de pelvis por si sola puede provocar estado de

choque, el sangrado que se presenta es aproximadamente de:
a) 250-S00ml
b) 600-1000ml
c) 1000-1500ml
d) 1500-2000ml
e) 2000-2500ml

12
 CIRUGÍA DE TRAU \A

30. ¿Cuando hay fractura de pelvis, que estructura anatómica

se lesiona más frecuentemente asociada a ésta?.
a) Ureteros
b) Vejiga
e) Uretra
d) Vagina
e) Recto

31. Paciente politraumatizado con hematoma epidural, líquido

libre en cavidad abdominal, shock hipovolémico y fractura
de fémur: ¿cuál sería la prioridad en el manejo quirúrgico?
a} Craneotomfa más osteosíntesis de fémur
b) Osteosíntesis de fémur más laparotomía exploradora
c) Laparotomía más craneotomía
d) Laparotomía exploradora solamente
e) Craneotomía solamente

32. Hay arterias que pueden ser ligadas sin intentar su reparación,
¿cuál de las siguientes nunca se debe ligar y siempre reparar?
a) Carótida externa
b) Femoral Profunda
c) Radial
d) Poplftea
e) Ilíaca interna

33. ¿Cuál de las siguientes venas, no puede ni debe ligarse y

siempre debe repararse?
a) Vena yugular intern a
b) Vena subclavia
e) Vena femoral profunda
d} Vena ilíaca interna
e} Vena poplítea

Gffi C:..., 13
 EVALUACIÓ DEl ClRUfAt'\JO GE ERAL

34. El injerto que más se utiliza para reparar un vaso sanguíneo

es:
a) Vena safena
b) Dacrón
e) PTFE
d) Poliéster
e) Goretex

35. ¿Cuál es la presión intra-abdominal que nos indica que existe

un síndrome compartimenta! grado 111 según la escala de Burch?
a) 14 a 20 cms de agua
b) 10 a 15 cms de agua
e) 26 a 35 cms de agua
d) 30 a 45 cms de agua
e) Más de 45 cms de agua

36. Herida penetrante de abdomen por instrumento

punzo-cortante, que provoca lesión de estómago de
aproximadamente 5 cm de longitud, que penetra todas
las capas. ¿Qué grado de lesión gástrica es?
a) 1
b) 11
e) 111
d) IV
e) V

37. Paciente con contusión profunda de abdomen, a la exploración

quirúrgica se encuentra transección de intestino delgado con
pérdida segmentaría de tejido. ¿Cómo se clasifica esta lesión?
a)I
b) 11
e) 111
d) IV
e) V

H
 CIRUGÍA DE TRAUMA

38. Paciente con lesiones perforantes de intestino delgado por

proyectil de arma de fuego, 6 lesiones en un segmento de
15 cms ¿Cuál sería su manejo quirúrgico?
a) Cierre primario de cada una de las lesiones en un plano
b) Debridación de los bordes de cada herida y cierre primario
en un plano
cJ Cierre primario de cada herida en dos planos
d) Resección intestinal de todas las lesiones y entero entero
anastomosis termino terminal en un plano
e) lleostomía y restitución del tránsito posteriormente

39. Clasificación de lesión esplénica con laceración de la cápsula

y sangrado activo:
a) 1
b) 11
e) 111
d) IV
e)V

O. Manejo quirúrgico de lesión esplénica grado IV en mujer de

SO años:
a) Empaquetamiento
b) Malla hemostática
c) Resección segmentaría
d) Sutura de lesión
e) Esplenectomía

1. En los traumatismos cervicales penetrantes, el porcentaje de

lesión de estructuras vasculares es:
a) 10%
b) 25%
c) 40%
d) 60%
e) 80%

15
CIRUGÍADE PIEL y
TEJIDOS BLANDOS

111m==1111i. 11
 CIRUGÍ DE PIEL YTEJIDO BLA DO
PREGUNTA
42. Lesión crónica, hiperqueratósica, en la cual la altura de la masa
queratósica es por lo menos igual a la mitad de su eje mayor,
se presenta en pacientes geriátricos:
a) Adenoma sebáceo senil
b) Carcinoma de células escamosas
c) Cuerno cutáneo
d) Mácula psoriásica
e) Epitelioma de células basales

43. Estirpe histológica más común en México, en relación al cáncer

de piel:
a) Carcinoma epidermoide
b) Carcinoma de células escamosas
c) Melanoma acral lentiginoso
d) Carcinoma basocelular
e) Xeroderma pigmentoso

44. En cuanto a la descripción clínica del melanoma, lo correcto es:

a) Lesión simétrica, color negro, borde irregular y diámetro mayor
a 10 mm
b) Lesión asimétrica, color marrón, borde regular y diámetro menor
a 10 mm
c) Lesión asimétrica, borde irregular, color variado y diámetro mayor
a 6mm
d) Lesión asimétrica, color violáceo, borde puntiforme y diámetro
menor a 6 mm
e) Lesión simétrica, color rojizo, borde regular y diámetro menor
a 3 mm
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

45. Por orden de frecuencia, es el tipo histológico más común de

sarcomas en el retroperitoneo:
a) Leiomiosarcoma
b) Histiocitoma fibroso maligno
e} Schwannoma maligno
d) Fibrosarcoma
e) Liposarcoma

46. La función principal de los queratinocitos de la epidermis es:

a) Protegen contra la radiación solar
b) Contiene principalmente matriz extracelular
c) Proporciona apoyo a nervios, vasos y estructuras anexas
d) Proporciona una barrera mecánica
e) Confieren una barrera inmunológica

47. Células que migran desde la médula ósea y actúan como los
macrófagos de la piel:
a) Queratinocitos
b) Melanoátos
c) Células de Langerhans
d) Fibroblastos
e) Células de Merkel

48. La piel tiene 3 estructuras anexiales principales, el sudor

es producido por:
a) Glándulas écrinas
b) Glándulas sebáceas
c) Glándulas apócrinas
d) Folículos pilosos
e) Unidad pilosebácea

49. Principal mecanismo fisiopatológico en la génesis de las

úlceras por presión:
a) Fuerza por cizallamiento o tangencial
b) Humedad persistente
c) Fricción o roce frecuente
d) Disminución del gasto cardíaco
e) Presión excesiva y persistente sobre la piel, por arriba del límite
tolerable

20
50. Los siguientes enunciados son ciertos para la cicatriz queloide,
excepto:
a) Invade piel normal
b) Disminuye la proliferación de fibroblastos
e) Presenta eritema
d) Es dolorosa
e) Es pruriginosa

51. La siguiente aseveración es correcta:

a) La cicatriz hipertrófica es pálida, elástica, no produce prurito ni dolor
b) La cicatriz hipertrófica invade piel sana, produce dolor, no prurito
e) La cicatriz hipertrófica se presenta sólo en piel morena
d) En la etcatrización hipertrófica, existe alta recidiva
e) En la cicatrización hipertrófica, existe predisposición familiar y se
manifiesta entre la 3ª y 4ª semana

52 . Principales microorganismos que colonizan a las úlceras

por presión:
a) Cándida albicans y Micoplasma
b) Klebsiella pneumoniae y E. coli
c) Streptococcus y Legionella
d) Enterococcus fecalis y Clostridium deifficile
e) Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus

53. Lesión de la piel que tiene un alto potencial maligno y puede

transformarse en carcinoma epidermoide o basocelular, sus
metástasis son raras:
a) Nevus
b) Quiste epidérmico de inclusión
c} Dermatofibrosarcoma protuberans
d) Queratosis actínica
e) Neurofibroma

.:mea..., 21
 EVALUACIÓN DEL CTRUJANO GENERAL

54. Tumor que no metastatiza, con un comportamiento

localmente agresivo, proviene del tejido conectivo, se
presenta con más frecuencia en pared abdominal y
se puede asociar a poliposis adenomatosa familiar:
a) Melanoma
b) Desmoide
c) Quiste mucoso
d) Liposarcoma
e) Hemangiolipoma

55. El tratamiento de elección de los tumores desmoides es:

a) Tamoxifeno más AINES
b) Colonoscopía y quimioterapia
c) Excisión amplia con margen de tejido normal
d) Hormonoterapia
e) Radioterapia de reducción más cirugía

56. Sitio de aparición más frecuente del melanoma acral

lentiginoso:
a) Espalda de hombres y mujeres por igual
b) Palmas, plantas y uñas en personas con piel morena
c) Tronco, cabeza y cuello
d) Región temporal y mandibular
e) Espalda de hombres y mujeres por igual y en miembros inferiores
en la mujer

57. El dermatofibroma, está constituido histológicamente por:

a) Epidermis hiperplásica sobre un tallo de tejido conjuntivo fibroso
b) Espirales de tejido conjuntivo con fibroblastos
c) Tumor lobulado con adipocitos
d) Células granulosas derivadas de las células de Schwann
e) Queratinocitos de aspecto atípico

22
 CIRUGÍA DE PIEL Y TEJ JD S BLA NDO

58 . Neoplasia de aparición espontánea, principalmente en cuero

cabelludo, cara y cuello; se presenta como una equimosis con
hemorragia y crece sin traumatismo previo :
a) Carcinoma de células de Merkel
b) Liposarcoma
c) Fibrosarcoma
d) Dermatofibroma protuberante
e) Angiosarcoma

59. El tratamiento de elección en las lesiones cutáneas, facia les,

T1 , NO, MO, con cercanía al párpado o nariz es:
a) Radioterapia inicial
b) 5-Fluoracilo tópico y crioterap1a
c) Excisión quirúrgica en huso, con cierre primario y control
transoperatorio de las márgenes y lecho
d) Legrado y electrodesecación
e) Cirugía micrográfica de Mohs

60. De la totalidad de los tumores malignos de la piel, según el

reg istro de neopl asias malignas en M éxico, ¿qué porcentaje
ocupan los melanomas?
a) 70%
b) 20%
c) 7.5%
d) 2.5%
e) 10%

61. Principal función de las células de Langerhans:

a) Barrera mecánica
b) Producir pigmento
c) Precursor de queratinocitos
d) Actúan como macrófagos en la piel
e) Termorregulación
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

62. Los quistes pilonidales de la región sacrococcígea se observan

sobre todo en adultos jóvenes y son 4 veces más frecuentes en
varones, una complicación rara es el carcinoma; ¿cuál es la
estirpe más frecuente?
a) Carcinoma de células basales
b) Carcinoma de células escamosas
c) Carcinoma epidermoide
d) Adenocarcinoma
e) Fibrosarcoma

63. El siguiente factor se asocia más comúnmente con la necrólisis

epidérmica tóxica:
a) Infestación por parásitos
b) Alergia a medicamentos
c) Infección por hongos
d) Alergia a alimentos
e) Metabólico

64. La celulitis es una infección superficial diseminante de la piel

y el tejido subcutáneo. El microorganismo que con más
frecuencia se relaciona con celulitis es:
a) Enterococos
b) Estafilococos negativos a coagulasa
c) Bacteroides
d) Estreptococo grupo A
e) Clostridium

65. Se conocen cuatro tipos comunes de melanoma. ¿Cuál es el

más frecuente?
a) Superficial diseminante
b) Nodular
e) Léntigo maligno
d) Lentiginoso acral
e) Mixto

24
CIRUGÍA DE
TóRAX
 CIRUGÍA DE TóRAX

PREGUNTA
66. ¿Los tumores primarios del timo, pueden estar asociados a
cuál de las siguientes enfermedades?
a) Lupus eritematoso
b) Escleroderma
c) Miastenia Gravis
d) Estenosis del esófago
e) Pericarditis

67. ¿Cuál es el tipo histológico más común de los ti momas?

a) Timoma tipo A
b) Timoma tipo AB
c) Timoma tipo B 1
d) Timoma tipo B 2
e) Timoma tipo B 3

68. En una lesión de esófago torácico del tercio medio que produce
mediastinitis aguda, el tratamiento es:
a) Drenaje directo por toracotomía derecha
b) Drenaje directo por vía cervical
c) Drenaje directo por vía transhiatal
d) Drenaje por sonda de toracostomía
e) Drenaje directo por toracotomía izquierda

69. La deformación congénita más común de la pared torácica es:

a) Pecho de paloma
b) Hendidura esternal superior
e) Tórax en embudo
d) Hendidura esternal completa
e) Hendidura esternal distal

27
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GE1 ERAL

70. Los signos clásicos de matidez, ausencia de frémito vocal

palpable, decremento de ruidos respiratorios y rechazamiento
de mediastino se presentan en:
a) Neumotórax espontáneo
b) Tumor de mediastino
e) Neumotórax a tensión
d) Derrame pleural
e) Condensación pulmonar

71. Paciente con traumatismo severo de tórax, se observa en la

radiografía de tórax el mediastino ensanchado, obliteración
del botón aórtico, fracturas de la primera y segunda costillas
derechas, desviación de la tráquea hacia la derecha y elevación
y desviación hacia la derecha del bronquio derecho, el
diagnóstico de presunción es:
a) Ruptura del ventrículo derecho
b) Lesión del lóbulo inferior del pulmón derecho
c) Ruptura traumática del esófago
d) Tamponade cardiaco
e) Ruptura traumática de la aorta superior

72. Las complicaciones tardías más frecuentes de trauma torácico

son las siguientes:
a) Enfisema pulmonar y subcutáneo
b) Fístula traqueal o esofágica
c) Hemotórax coagulado, empiema o quilotórax
d) Atelectasia
e) Paquipleuritis o tabicamiento pleural

73. En un paciente con una lesión no penetrante o penetrante

de la parte baja del tórax en quien se sospecha una lesión
diafragmática, ¿qué procedimiento es el más útil para la
confirmación diagnóstica?
a) Tele radiografía de tórax
b) Ultrasonido tóraco abdominal
e) Tomografía axial computarizada
d) Videotoracoscopía
e) Lavado peritoneal

28
 CTRUG ÍA DE T ÓRAX

74. El mediastino quirúrgico se divide en superior e inferior; éste

a su vez se divide en anterior, medio y posterior; ¿en cuál
de ellos desciende el esófago?
a) A nterior
b) Medio
c) Posterior
d) Súpero anterior
e) lnferomedio

75 . La esternotomía media para abordaje quirúrgico del corazón,

tiene la ventaja de dar una exposición directa y amplia.
Una complicación grave de este abordaje es:
a) Infecci ón del esternón
b) Dehiscencia de sutura
c) Hipoventilación
d) Sangrado
e) Embolia grasa

76. La tríada de Beck que orienta al diagnóstico de traumatismo de

tórax con lesión del miocardio está integrada por:
a) Desviación de tráquea, disfonía, cianosis
b) Timpanismo torácico, frote pleural, disnea
c) Estertores, ingurgitación yugular, ausencia de ruidos respiratorios
d) Elevación de la presión venosa central, hipotensión arterial,
ruidos cardíacos velados
e) Matidez torácica, ingurgitación yugular, disfonía

77. La lesión traumática de tórax con ruptura de bronquios

requiere tratamiento quirúrgico. Entre las complicaciones
postopertorias la más frecuente es:
a) Neumonía post obstructiva
b) Bronquiectasia
c) Enfisema parcial
d) Estenosis
e) Fístula bronco cutá nea

•m ..., 29
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

78. La causa más común de abscesos pu lmonares es :

a) Broncoaspiración
b) Obstrucción bronquial por tumor
c) Neumonía por neumococo
d) Neumonía por Pneumocystis carinii
e) Tuberculosis

79. Son hallazgos comunes de la tríada de Beck en el caso de

taponamiento cardíaco, except o :
a) Pulso paradójico
b) Yug ulares colapsadas
c) Hipotensión
d) Ruidos cardíacos abolidos
e) Cambios en el segmento ST

80 . En el nódulo pu lmonar sol itaro se identif ica la siguiente

característica:
a) Lesión circunscrita mayor de 3 cms rodeada de parénquima
pulmonar normal
b) La probabilidad de ser maligno es mayor a 60%
c) Siempre se presenta en pacietes fumadores
d) Los granulomas infecciosos representan 70-80% como causa
de nodulo solitario
e) Se relacionan con linfoma pulmonar

81. La siguiente aseveración es cierta en relación a la hernia de

Bochdaleck:
a) Se manifiesta posterior a las seis semanas de nacimiento
b) Es una emergencia neonatal
c) Su mortalidad es baja menor a 5%
d) Es un defecto anterolateral del diafragma
e) Se asocia con oligohidramnios

82. En relación a la hernia de Morgagni la siguiente aseveración

es cierta :
a) Generalmente produce restricción respiratoria
b) la edad promedio de diagnostico es a los 45 años
c) Se asocia a defecto posterolateral del diafragma
d) Su reparación cursa con parálisis diafragmática
e) El contenido del saco siempre es epiplón
30
 CIRUGÍA DE TÓRAX

83. El abordaje recomendado para realizar decorticación abierta es:

a) Incisión anterolateral 4° espacio intercostal
b) Incisión anterolateral 5° espacio intercostal
c) Incisión anterolateral 6º espacio intercostal
d) Incisión posterolateral 6° espacio intercosta l
e) Tora cotom ía axilar vertical

84. El conducto torácico atraviesa el diafragma:

a) Al lado del hiato esofágico
b) Marginal a la vena cava inferior
c) Marginal a la aorta
d) Al lado izquierdo del ligamento arcuato
e) A través del orificio auxiliar en diafragma posterior

85. La causa más común de fibrotórax corresponde a:

a) Hemotórax e infección
b) Neumotórax traumático
e) Derrame pleural por neoplasias
d) Atelectasias
e) M icroembolia pulmonar

86. Es el tiempo en el cual se consolida un fibrotórax:

a) 1 a 2 semanas
b) 3 a 4 semanas
e) 4 a 6 semanas
d) 6 a 8 semanas
e) Más de 8 semanas

31
CIRUGÍA
VASCULAR
 CIRUGÍ VA CULAR
PREGUNTA
87. La insuficiencia arterial aguda, ya sea por una embolia,
trombosis aguda u otra causa, constituye una emergencia
médica de primer orden . Las siguientes son manifestaciones
clínicas de insuficiencia arterial aguda, excepto :
a) Dolor
b) Pulsos periféricos presentes
c) Parestesia
d) Palidez
e) Poiquilotermia

88. ¿Cuáles son los factores que participan en el desarrollo de

úlceras del pie en pacientes diabéticos?
a) Neuropatía, traumatismo
b) Neuropatía, angiopatía, dolor
c) Neuropatía, angiopatía, inmunocompromiso, re orno venoso
disminuido y traumatismo
d) Traumatismo, angiopatía y neuropatía
e) Tra umatismo y pie de Charcot

89. Con la finalidad de reducir la microangiopatía en el paciente

diabético, se debe llevar un control estricto de:
a) Glucosa
b) Hemoglobina glicosilada
c) Control de glucosa, peso y tabaquismo
d) Control estricto de tabaquismo
e) Glucosa y tabaquismo

90. El pie de Charcot en el diabético ocurre como resultado de:

a) Cambio instintivo al caminar
b) Neuropatía y afectación de músculos intrínsecos
c) Microfracturas, hiperglicemia
d) Pie en garra y sobrepeso
e) Disminución de la sensibilidad
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

91 . Una de las manifestaciones de lesión celular por radica les libres

de oxígeno, es:
a) Degradación de ácido hialurónico y colágena
b) Destrucción de ácidos grasos
c) Rotura de los lisosomas
d) Disminución de eicosa noides
e) Inhibición de la PGE2

92 . El tratamiento integral del paciente con úlceras del pie

diabético incluye los siguientes, excepto:
a) Desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico
b) Protección con vendajes
c) Revascu larización inmediata
d) Antibioticoterapia sistémica
e) Antisépticos locales

93. La Enfermedad de Buerger o tromboangeítis obliterante es

una enfermedad vascular oclusiva de etiología desconocida
que involucra arterias y venas pequeñas y de mediano calibre
en las extremidades y que está directamente asociada a:
a) Hipertensión renovascular
b) Obesidad
e) lngesta de drogas
d) Tabaquismo
e) lngesta de estrógeno

94. Agente bacteriano más frecuentemente asociado a

tromboflebitis superficial :
a) Estreptococo
b) Estafilococo aureus
c) Klebsiella
d) Estafilococo coagulasa negativo
e) E. Coli

36
95. El síndrome isquémico producido por la enfermedad
ateroesclerosa de la bifurcación de la aorta abdominal
también es conocido como:
a) Buerger
b) Leriche
e) Lahey
d) Raynaud
e) Morton Hendricks

96. ¿Cuáles son las tres condiciones necesarias que deben

estar presentes en el sistema venoso de las extremidades
inferiores asociados a úlceras venosas?
a) Fístula arteriovenosa, vena varicosa, incompetencia valvular
b) Flegmasía, várices, fístula
e) Venas varicosas, perforantes incompetentes, anormalidades venosas
d) Válvulas incompetentes, reflujo venoso, trombosis
e) Válvulas competentes, perforantes competentes, anormalidades
venosas

97. El sitio más frecuente de aneurismas arteriales periféricos es

a nivel de:
a) Arteria femoral
b) Arteria inguinal
e) Arteria humeral
d) Arteria poplítea
e) Arteria subclavia

98. En pacientes adultos mayores la cirugía vascular periférica

para salvamento de una extremidad está indicada en la
siguiente condición:
a) Infección grave por anaerobios
b) Tromboangeitis obliterante
c) Mal perforante plantar
d) Úlceras que no sanan con tratamiento médico
e) Claudicación intermitente
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

99. Con relación a la enfermedad carotídea las siguientes

aseveraciones son correctas, excepto:
a) Se manifiesta por amaurosis
b) Presenta debilidad o parestesias contralaterales
c) En la mayoria de pacientes es sintomática
d) Se presenta con ceguera monocular transitoria
e) La disfasia es el síntoma predominante

100. Manifestación clínica que hace que el paciente se presente

a la sala de urgencias en casos de oclusión arterial aguda
en miembros inferiores:
a) Parestesias
b) Cambio de coloración del miembro pélvico
c) Edema
d) Hipotermia
e) Dolor

101. Es un proceso complejo, inflamatorio y crónico que afecta las

arterias elásticas y musculares:
a) Arteritis
b) Vasculitis
c) Tromboangeítis
d) Aterosclerosis
e) Arteriolisis

102. En la extremidad inferior, todas las siguientes son venas

superficiales, excepto:
a) Safena mayor
b) Poplítea
c) Escrotal anterior
d) Ilíaca circunfleja
e) Safena menor

38
 CíRUGiA VASCULAR

103. Las siguientes son las categorías principales de la insuficiencia

venosa primaria, excepto:
a) Telangiectasias
b) Varicosidades reticulares
c) Venas perforantes
d) Varicosidades intradérmicas
e) Venas varicosas

104. Es factor principal de riesgo para el desarrollo de insuficiencia

venosa periférica, manifestada por presencia de venas
varicosas:
a) Edad mayor a 40 años
b) Tabaquismo intenso
e) Hormonas sexuales femen inas
d) Obesidad
e) Sedentarismo

1OS. El uso complementario del ultrasonido doppler duplex a la

historia clínica y exámen físico, en la evaluación del paciente
con insuficiencia venosa crónica, confirma los siguientes
aspectos en la decisión de la intervención quirúrgica, excepto:
a) Reflujo a la safena
b) Localización de venas perforantes
c) Incompetencia valvular
d) La anatomía de la venas safenas
e) Zonas de trombosis venosa

106. El tamaño del aneurisma aorto abdominal debe

considerarse quirúrgico si es:
a) Mayor de 4 cms
b) Mayor de 5 cms
c) Si es 1.5 veces en calibre normal de la aorta
d) El doble del calibre normal de la aorta
e) Todos los aneurismas deben operarse

39
 107. La presencia de infección en aneurismas aórticos se debe más
frecuentemente a:
a) Estafilococo
b) Salmonela
c) Klebsiela
d) Hongos
e) E. Coli

108. El riesgo de ruptura de aneurisma aórtico se incrementa por las

siguientes causas, excepto:
a) Hipertensión
b) Enfermedad pulmonar obstructiva
c) Diámetro de aneurisma mayor de 5 cms
d) Crecimiento del aneurisma de 1 cm en 6 meses
e) Obesidad mórbida

40
 CIRUGÍA
GASTROINTESTINAL
YDE
PARED ABDOMINAL

l:fflGG 41
 CIRUGÍA GASTROINTESTINAL
YDE PARED ABDOMINAL

PREGUNTAS
109. Tiempo máximo de elevación de la amilasa en sangre,
en pancreatitis aguda:
a) Tres a cinco días
b) Ocho días
c) 10 días
d) 12 días
e) 15 días

110. La amilasa sérica se incrementa en los siguientes

padecimientos, excepto:
a) Úlcera duodenal perforada
b) Obstrucción intestinal
c) Parotiditis
d) Embarazo extrauterino roto
e) Gastritis por H. pylori

111. Dentro de las múltiples complicaciones que se pueden

presentar en la pancreatitis aguda grave ¿cuál es la principal
causa de muerte?
a) Seudoquiste pancreático
b) Hemorragia digestiva
c) Necrosis pancreática
d) Infección
e) Hipovolemia con insuficiencia renal

112. ¿Cuál es el porcentaje de trombosis de la vena esplénica en

pacientes con pancreatitis crónica?
a) 4 a 8 %
b) 10 a 12 %
c) 12 a 15 %
d) 15 a 20 %
e) 20 a 25%

43
113. En una neoplasia de páncreas endócrino, el cuadro clínico de
diarrea acuosa, hipopotasemia, deshidratación e hipoclorhidria
es sugestivo de:
a) Gastrinoma
b) lnsulinoma
e) Somatostatinoma
d) Glucagonoma
e) Vipoma

114. Es causa de pancreatitis aguda inducida por espasmo del

esfínter de Oddi:
a) Biliar
b) Alcohol
e) Hipertrigliceridemia
d) Hipercalcemia
e) Traumatismo pancreático

115. La duración promedio del ciclo motor interdigestivo es de:

a) O a 30 min
b) 30 a 45 min
e) 60 a 90 min
d) 90 a 120 min
e) 130 a 180 min

116. ¿Qué porcentaje de la pancreatitis aguda puede ser grave?

a) 1 a 2%
b) 3 a 5%
e) 6 a 8%
d) 10 a 20%
e) 25%

117. La red de vasos sanguíneos, linfáticos, fibras nerviosas y

células ganglionares situados en la submucosa del tubo
digestivo se conoce como:
a) Plexo de Auerbach
b) Plexo entero-endocrinas
e) Plexo de Meissner
d) Células My linfocitos intraepiteliales
e) Sistema enterofin
 CIRUGÍA GA TROJNTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

118. ¿En qué porcentaje se presenta pseudoquiste pancreático en

pacientes con pancreatitis aguda?
a) 1%
b) 2 a 3%
c) 5%
d) 10%
e) 15%

119. Causa más común de la obstrucción del intestino delgado:

a) Cáncer
b) Hernias
c) Enfermedad de Crohn
d) Adherencias intra-abdominales
e) Anomal ías congénitas

120. Características clínicas de la obstrucción estrangulada son:

a) Dolor localizado, fiebre, taquicardia
b) Dolor localizado, fiebre, leucopenia
c) Alcalosis, fiebre, taquicardia
d) Hipersensibilidad, silencio abdominal
e) Diaforesis, fiebre

121. La principal función de la secretina en el tubo digestivo es:

a) Inhibe la secreción de pepsina
b) Estimula la secreción acuosa y de bicarbonato en el páncreas
c) Favorece la secreción de gastrina
d) Estimula el vaciamiento gástrico
e) Inhibe la secreción de somatostatina

122. Hallazgo específico radiográfico de obstrucción de intestino

delgado:
a) Asas de intestino delgado dilatadas (> 3cms) niveles de aire
y líquido, escasez de aire en colon
b) Niveles hidroáereos en asas intestinales, aire en ámpula rectal
c) Niveles en asas de delgado y colon, con despulimiento
d) Edema interasa con imagen de vidrio despulido
e) Distensión intestinal, segmentación intestinal
 EVAlUACIÓN DEL CIRUJANO GE ERAL

123. Una limitante del estudio de tomografía computada (TC),

en la obstrucción del intestino delgado es :
a) Sensibilidad de 80 a 90%
b) Especificidad de 70 a 90%
c) Sólo diagnostica presencia de asa cerrada
d) La obstrucción parcial o de bajo grado
e) Es útil sólo con engrosamiento de la pared intestinal

124. Probabilidad de recurrencia de obstrucción del int estino

delgado por causa de adherencias :
a) 5%
b) 10 a 15%
c) 20 a 30%
d) 40 a 50%
e) 50% o más

125. Neoplasia pancreática endócrina, caracterizada por

esteatorrea, cálculos biliares y diabetes:
a) Somatostatinoma
b) Glucagonoma
c) VIPoma
d) Gastrinoma
e) lnsulinoma

126. Tasa de mortalidad relacionada con cirugía por obstrucción

de intestino delgado con estrangulamiento:
a)< 10%
b) 8 a 24%
e) 28 a 36%
d) 40 a 50%
e) 2%

127. ¿Cuál es la principal diferencia macroscópica a nivel intestinal

entre colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) vs.
enfermedad de Crohn?
a) Afecta la totalidad del tracto gastrointestinal
b) Afecta sólo al colon
c) Su evolución es tendiente hacia la cronicidad
d) Existen manifestaciones extraintestinales
e) El tratamiento siempre es quirúrgico
46
 LRUGiA GASTROI1 TE TINAL Y DE PARED A.BDO HNAL

128. los siguientes enunciados en la enfermedad de Crohn son

ciertos, excepto:
a) Es una afección inflamatoria idiopática del intestino delgado
b) 14 a 15 veces más riesgo en familiares de 1er grado
c) Uno de cada 5 pacientes tiene un familiar afectado
d) El estado socioeconómico aumenta el riesgo
e) Es más frecuente en mujeres

129. Una característica de la enfermedad de Crohn es:

a) Ulceras linfoides
b) Granulomas caseosos
e) Lesiones salteadas
d} Lesiones limitadas a mucosa
e) Perforación libre frecuente

130. La vesícula biliar tiene capacidad de 30 a SO mi, sin embargo

cuando hay obstrucción del cístico su capacidad puede
aumentar a:
a) 100 mi
b} 120 mi
e) 150 mi
d) 200 mi
e) 300 mi

131. Es indicación para manejo quirúrgico de la enfermedad de

Crohn:
a) Dolor abdominal persistente
b) Complicaciones de la enfermedad a pesar de manejo médico
apropiado
c) No respuesta a manejo médico con inmuno supresores
d) Dependencia a glucocorticoides
e) Engrosamiento de pared intestinal y mesenterio demostrado por TC

132. ¿En qué porcentaje hay ausencia congénita de la vesícula biliar

en el humano?
a) O.OS%
b) 0.5%
c) 0.75%
d) 1%
e) 2 a 3%
11 _ , 47
 EVALUACIÓN DEL CIRUJA O GENERAl

133. ¿Qué efecto produce el péptido intestinal vasoactivo VIP en la

vesícula biliar?
a) Relaja la vesícula biliar
b) Contrae los conductos biliares
c) Inhibe la secreción de bilis
d) No tiene efecto
e) Hipertonía de las válvulas de Heister

134. Sensibilidad que tiene la resonancia magnética para visualizar

cálculos en el conducto colédoco:
a) 70%
b) 75%
e) 80%
d) 85%
e) 95%

135. Es la causa más común de isquemia mesentérica aguda:

a) Embolia arterial
b) Trombosis arterial
e) Vasoespasmo
d) Trombosis venosa
e) Trombosis renal

136. En los cálculos de la vesícula biliar, únicos o múltiples,

con superficie lisa facetada, amarillos o verdes,
radiotransparentes. ¿Cuál es el material que predomina?
a) Sales biliares
b) Ácidos biliares
e) Calcio
d) Colesterol
e) Fosfolípidos

137. El estudio de elección primario por su alta sensibilidad para un

diagnóstico de trombosis venosa mesentérica aguda es:
a) Placas simples de abdomen de pie y decúbito
b) Ultrasonido doppler abdominal
e) Tomografía computada de abdomen
d) Angiograffa mesentérica
e) Venografía abdominal

48
 C!RUG iA GASTR l

3 . ¿En qué porcentaje se presenta coledocolitiasis en las personas

adultas mayores con litiasis vesicular?
a) 1%
b) 2 a 4%
c) 6 a 12%
d) 15%
e) 20 % o más

139. Es una contraindicación no absoluta de la colecistectomía

laparoscópica:
a) Colédocol itiasis
b) Hipertensión portal
e) Hepatopatía crónica grave
d) Gangrena vesicular
e) Hepatitis e

140. ¿Cuál es la tasa de mortalidad en pacientes con isquemia

arterial mesentérica aguda:
a) 20 a 50%
b) 59 a 93%
e) menos de 20%
d) 25 a 45%
e) 30 a 55%

141. ¿Cuál es la frecuencia de los quistes de colédoco en países

occidentales?
a) 1 en 100,000 personas
b) 1 en 50,000 personas
c) 1 en 25,000 personas
d) 1 en 20,000 personas
e) 1 en 10,000 personas

1 2. Se caracteriza por estrecheces inflamatorias del árbol biliar

intrahepático y extrahepático, es progresivo, produce cirrosis
biliar secundaria y se asocia con colitis ulcerativa:
a) Fibrosis por pancreatitis crónica
b) Colangitis esclerosante
e) Quistes de colédoco
d} Colangitis aguda
e) Estenosis del esfínter de Oddi
 fVALUAClÓN DE~ CIRUJANO GENERAL

143. ¿Cuál es la estirpe histológica más común del cáncer de

vesícula biliar?
a) Carcinoma epidermoide
b) Carcinoma de células claras
e) Carcinoma de células adenoescamosas
d) Adenocarcinoma
e) Carcinoma papilar

144. El método diagnóstico con mayor sensibilidad para detect ar la

litasis vesicular es:
a) Imagen por resonancia magnética IRM
b) Ultrasonografía
c) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
d) Tomografía axial computada TAC
e) Gammagrama HIDA

145. ¿Qué porcentaje de los tumores del Intestino delgado

corresponden a tumores carcinoides?
a} 35 a 50%
b) 20 a 40%
c) 10 a 15%
d)15a20%
e) La mayoría son metastásicos

146. Son mecanismos de obstrucción intestinal relacionados con el

divertículo de Meckel, excepto:
a) Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija al
divertículo al ombligo
b) Banda mesodivertfcular que atrapa al intestino
c) lntususcepción con el divertículo como punto guía
d) Estrechez secundaria
e) Adherencias perilesionales

147. La causa más común del síndrome de intestino corto es:

a) Isquemia mesentérica aguda, con resecciones amplias
b) Afección maligna
c) Enfermedad de Crohn
d) Múltiples operaciones
e) Enterocolitis necrosante

50
 CJRUGÍA GAITROINTE TINAL Y DE PARED ABDOMINAL

8. En coleeistectom ía la siguiente no representa una maniobra de

seguridad para evitar lesiones de la vía biliar principal:
a ) Retracción del fondo vesicular hacia arriba y atrás
b) e racción de la bolsa de Hartman lateralmente
c Identif icar el conducto colédoco
d) Iniciar la disección justo en la unión de la vesícula y
conducto cístico
e) Retracción de la bolsa de Hartman hacia arriba

149. Son indicaciones de funduplicatura tipo Nissen vía

transtorácica, excepto:
a) Esófago corto
b) Reparación previa de hernia hiatal
c) Obesidad mórbida
d) Paciente con cuadro pulmonar concomitante
e) Paciente con abdomen virgen

150. Cuando existe alteración grave de la motilidad esofágica

y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente, está
contraindicada la siguiente funduplicatura :
a) Toupet
b) Guarner
c) Dor
d) Nissen
e) Belsey Mark IV

151. Es verdad sobre la funduplicatura laparoscópica, excepto:

a) Alivia los síntomas característicos del reflujo gastroesofágico en
90% de los pacientes
b) Esta indicado en los casos de estenosis con acortamiento
esofágico
c) 4% de los casos requiere de conversión a procedimiento abierto
d) 0.5% requiere de reoperación temprana
e) La morbilidad en promedio es de 10 a 15%

51
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

152. ¿Cuál no es un paso esencial para efectuar una funduplicatura

transabdominal?
a) Disección crural, identificación y conservación de ambos vagos
b) Disección circunferencial del esófago
c) Cierre de los pilares del diafragma
d) Movilización del fondo mediante sección de vasos gástricos cortos
e) Endoscopía transoperatoria

153. Con respecto a los principios del tratam iento quirúrgico

antirreflujo, el siguiente concepto es incorrecto:
a) Restaurar de manera segura la estructura del esfínter
b) Evitar el acortamiento del esfínter durante la distensión gástrica
c) Conservar la capacidad del paciente para deglutir y eructar
d) Evitar el vómito
e) Duplicar la presión del esfínter con respecto a la del estómago

154. La siguiente aseveración es incorrecta con respecto al esófago

de Barrett:
a) Fue descrito en 1950
b) Se trata de metaplasia intestinal en el esófago
c) La metaplasia intestinal contiene células intestinales caliciformes
d) Hay esófago de Barrett corto y largo
e) La metaplasia intestinal desaparece después del procedimiento
ant irreflujo

155. ¿Cuál es el procedimiento antirreflujo con mayor impacto en la

mejoría de los síntomas primarios?
a) Nissen t ransa bdominal
b) Nissen transtorácico
c) Belsey
d) Coll is Belsey
e) Dor

52
156. Strasberg propuso una clasificación para las lesiones
laparoscópicas de la vía biliar principal. Las siguientes
aseveraciones sobre esa clasificación son ciertas,
excepto:
a) Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con
el hepático común . En conducto cístico o canal de Luschka.
b) Tipo 8: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral
es casi siempre el resultado de un canal hepático derecho
aberrante.
c) Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático
común . También es debido a un hepático derecho aberrante.
d) Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por
canulación inadvertida del hepato-colédoco durante la
realización de la colangiografía.
e) Tipo E: lesión lateral bilateral de ambos conductos hepáticos
principales.

157. En el tratamiento de la hernia paraesofágica está indicado el

abordaje por vía torácica para la reparación quirúrgica de:
a) Esófago de Barret
b) Úlcera péptica del fundus gástrico
c) Reflujo gastroesofágico
d) Várices esofágicas
e) Esófago corto

158. La presión abdominal normal en decúbito es de:

a) O a 5 cm H20
b) 4 a 10 cm H20
c) 9 a 15 cm H20
d) 14 a 20 cm H20
e) 20 a 25 cm H20

159. Los nervios que inervan la región inguinofemoral y genital

son:
a) lliohipogástrico e ilioinguinal
b) Femoral cutáneo lateral y nervio femoral
e) llioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral
d) Obturador y obturador accesorio
e) Tronco lumbosacro y obturador

m•• s3
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

160. Se t rata de una malla que no puede tener contacto visceral :

a) Politetrafluoretileno expandido o PTFEe
b) Polipropileno más PTFEe
c) Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico
d) Polipropileno más poliglactina
e) Polipropileno ligero más polidioxanona más celulosa oxidada
regenerada

161 . El método más práctico para medir la presión intra bdominal

es:
a) Cateterización de la vena cava
b) Cateterización del estómago con una sonda nasogástrica
c) Cateterización de la vejiga con una sonda foley
d) Colocación de catéter o aguja dentro de la cavidad abdominal
e) Cateterización de una línea arterial

162. Autor que diseñó en 1940, la técnica del neumoperitoneo

preoperatorio progresivo :
a) lván Goñi Moreno
b) Koontz y Graves
c) Caldironi
d) Naslound
e) Nyhus

163. El riesgo en la población general de desarrollar hernias de

pared durante toda la vida es de:
a) Hasta 10%
b) 20%
c) 40%
d) 50%
e) Se trata de casos esporádicos

164. La presentación más frecuente de la hernia incisional ocurre

después de la operación inicial dentro de:
a) Los 40 días
b) Los 2 primeros meses
e) A los 6 meses
d) Al año
e) Los 3 primeros años

54
165. Porcentaje de infección en hernias reparadas con material
protésico:
a) O a 5% de los casos
b) 20% de los casos
c) 50% de los casos
d) 75% de los casos
e) 100% de los casos

166. En relación a las hernias pa raestomales es cierto que :

a) Tienen poca morbilidad
b) Tienen poca recurrencia
c) Son más comunes en colostomía que en ileostomía
d) Ocurren dentro de los primeros 40 días de la construcción
del estoma
e) Si a los 6 meses no hay evidencia de herniación se descarta
este riesgo

167. En relación al manejo simultáneo de la hernia con material

protésico y cirug ía intestinal, es cierto que:
a) Debe tratarse por separado los procedimientos limpios de los
contaminados
b) Existe diferencia significativa de infección con el uso de mallas en
tiempos intestinales
c) En heridas contaminadas las mallas favorecen un inadecuado
cierre fascial
d) En casos seleccionados es factible el manejo simultáneo
e) Esta combinación de tiempos quirúrgicos debe efectuarse dentro
de los primeros 2 meses de la cirugía inicial

168. En relación a la hernia femoral es cierto que:

a) Representa cerca de 50% de toda la patología quirúrgica de la
pared abdominal
b) Su diagnóstico preoperatorio es sencillo
c) Es causa frecuente de abdomen agudo por obstrucción intestinal
sobre todo en mujeres. obesos y ancianos
d) Es una variable indirecta de hernia inguinal
e) Las recurrencias son muy bajas

. . . , 55
 EVAlUACIÓN DEL CIRUJAl\JO GENERAL

169. En relación al polipropileno es cierto que:

a) Es un material que se fragmenta fácilmente y que no resiste
la ebullición
b) Tiene una baja tolerancia en presencia de infección
c) Se puede poner en contacto visceral
d) Su textura favorece la infiltración del tejido hacia la prótesis
e) Su uso médico fue popularizado a través de los estudios de
Giolo Natta

170. En relación a los materiales protésicos de baja densidad o

ligeros, es cierto que:
a) Tienen un peso promedio de 90 a 120 gr/m 2
b) La reducción en el contenido de polipropileno y poros de mayor
tamaño no ha demostrado reducir la inf !amación
c) No son de uso generalizado porque hay un decremento en
la integración del material a los tejidos circundantes
d) El uso de material ligero clínicamente se traduce en disminución
en el dolor crónico, parestesias y mejoría en la distensibilidad de
la pared abdominal
e) Son ejemplos de material ligero el Alloderm o dermis acelular
humana y Permacol o dermis porcina

171. La técnica de plastía de pared con menor recurrencia es:

a) Piastra primaria, pura o anatómica (sin material protésico)
b) Plastia con malla de localización supra-aponeurótica (onlay)
c) Piastra con malla como injerto aponeurótico (inlay)
d) Plastía con colocación de malla sub-aponeurótica (intraperitoneal,
retrorrectal o preperitoneal)
e) La técnica "sándwich" con colocación de 2 mallas

56
 72 . En relación a la formación de seroma secundario al uso de
material protésico es cierto que:
a) Es causado por reacción inflamatoria al material extraño y
el espacio muerto creado entre la malla y los tejidos
b) Es más probable la formación si se colocan mallas miaoporosas
o de origen orgánico
c) La incidenoa es de casi 50% en la cirugía de hernia de pared
d) Es más frecuente si el material protésico es colocado por debajo
de la vaina de los rectos o preperitoneal
e) No debe coloca rse un drenaje postoperatorio pues éste puede
ser el factor ca usal del seroma

173 . En relación al método de separación de componentes, es cierto

que:
a) Fue descrito por Albanese
b) Considera la separación de las capas dorsales del abdomen para
permitir el avance hacia la línea media de los músculos rectos
c) Se trata de un avance local de tejido nativo pero que requiere
de una extensa disección de vasos perforantes
d) Originalmente fue descrita considerando la colocación de material
protésico
e) La desventaja de centralizar la linea media es que desequilibra
las fuerzas de la pared

174. En relación al uso de material protésico orgánico o biológico

es cierto que:
a) Estos materiales cicatrizan a través de un proceso de formación
de cicatriz
b) Se extrae la colágena para evitar la reacción a cuerpo extraño
c) Las desventajas son el costo y las series con pocos casos y
corto seguimiento
d) Se trata de un material permanente dentro de la cicatrización
de la plastía
e) Se considera como contraindicación absoluta para la colocación
de este material, la presencia de contaminación o infección
 EVALUACIÓN DEL C1RUJANO GENERAL

175. ¿Cuál es la complicación aguda más grave a nivel de esófago,

provocada por la lesión esofágica secundaria a la ingesta de
cáusticos?
a) Trastornos motores permanentes
b) Estenosis esofágica
c) Acortamiento esofágico
d) Perforación y consecuente med1astinit1s
e} Edema y liquiefacción de mucosa esofágica

176. En el síndrome de compresión biliar extrín seca, t odo es cierto,

excepto :
a) Existe patología biliar litiásica
b) La asociación dolor-ictericia es predominante
c) Su prevalencia es del 3-5%
d) Existe obstrucción del conducto hepático común
e) Existe colangitis

177. Son causas de peritonitis secundaria, excepto:

a) Peritonitis por perforación aguda
b) Peritonitis por dehiscencia de anastomosis
c) Peritonitis fímica
d) Peritonitis por perforación accidental
e) Peritonitis postraumática

178. El enunciado que explica la propuesta para la frecuencia baja

de neoplasias del intestino delgado es:
a) Tránsito lento del quimo
b) Concentración alta de bacterias en el quimo
c) lg A secretoria e hidrolasa, como protección a la mucosa
d) pH intestinal
e) Baja afectividad de los mecanismos apoptósicos de la células
del epitelio

58
 CIRUGíA GASTROINTESTINAi; Y DE PARED ABDOMINAL

179. Divertículo verdadero, que se caracteriza por tener mucosa

heterotópica gástrica frecuentemente, es :
a) Divertículo de Zencker
b) Divertículo Sesi l
e) Divertículo de Meckel
d) Divertículo epifrénico
e) Divertículo duodenal

180 . El hígado se divide en dos lóbulos funcionales de acuerdo a :

a) La circu lación arterial
b) La línea de Cantlie
c) Ligamento falciforme
d) Cisura portal izquierda
e) Cisu ra umbilical

181. De acuerdo a la clasificación de Nyhus una hernia inguinal

indirecta con anillo inguinal profundo dilatado, con saco que
no llega al escroto y sin desplazamiento de los vasos
epigástricos corresponde al tipo:
a) Tipo 1
b) Tipo 11
c) Tipo 11 1a
d) Ti po 111b
e) Tipo 111c

182. De acuerdo a la clasificación original de Gilbert para hernia

inguinal, ¿a qué tipo corresponde una hernia mixta o en
pantalón?
a) Ti po 11
b) Tipo 111
c) Ti po IV
d) Tipo VII
e) Ninguna de las anteriores

ma S9
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO E ERAL

183. ¿Cuál de los siguientes enunciados con respecto a los abscesos

hepáticos piógenos es falso?
a) La mayoría de los abscesos hepáticos piógenos provienen de
enfermedades biliares
b) Los patógenos más comúnmente identificados incluyen
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
c) La gran mayoría de los pacientes tendrán pruebas de función
hepática alteradas
d) El drenaje percutáneo está indicado en múltiples abscesos
pequeños
e) La sensibilidad del ultrasonido abdominal en el diagnóstico de
los abscesos hepáticos piógenos es de 80 a 95%

184. La clasificación de Child-Pugh de la gravedad de la cirrosis

incluye los siguientes parámetros, excepto:
a) Al búmina sérica
b) Bilirrubina total
e) Creatinina sérica
d) Grado de encefatopatfa
e) Tiempo de protrombina

185. Característica común en la forma aguda del síndrome de

Budd Chiari:
a) Hipertrofia del lóbu lo caudado
b) Cirrosis hepática
c) Dolor, ascitis y esplenomegalia
d) Ictericia
e) Ninguna de las anteriores

186. El examen clave para el diagnóstico de la acalasia esofágica es:

a) Endoscopia
b) Esofagograma
c) Ph metrfa
d) Manometría esofágica
e) Ultrasonido transendoscópico

60
 IRUGfA GASTR lt TIST11 AL Y DE PARED

7. La etiología común del esófago de Barrett es:

a Congénita
limentos irritantes
e efluJo gastroesofágico
e lujo alcalino
e) lngesta de alcohol

El riesgo de adenocarcinoma en pacientes con esófago de

Barret es de:
a 100 a 150 veces el de la población general
o 30 a 125 veces el de la población general
e) 125 a 150 veces el de la población general
d) 50 a 65 veces el de la población general
e) 20 a 30 veces el de la población general

9. La apendicitis en los viejos es menos frecuente debido a:

a) Base ancha del apéndice con menor posibilidad de obstrucción
b) Menor cantidad de folículos linfoides
e) Situación retrocecal
d) Inmunidad sistémica disminuida
e Depleción de linfocitos

O. De los siguientes, ¿cuál no es un signo de encefalopatía

hepática?
a) Asterixis
) Fetor hepático
e Alteraciones del estado mental
d) Alargamiento de latencias en el EEG
e) Edema de miembros inferiores

De los siguientes, factor de riesgo para el desarrollo de

hipertrofia congénita del píloro:
a) Género femenino
) Raza caucásica
e) Mayor riesgo de presentación en 1a a 2a semana
Grupo sanguíneo A
e Bebés prematuros

. . . , 61
EVALUACIÓN DEL ClRUJANü GENERAL

192. Debe sospecharse clínicamente la existencia de un

pseudoquiste pancreático cuando después de la resolución
del cuadro de pancreatitis existe:
a) Persistencia de dolor epigástrico
b) Amilasa en sangre y/o orina normales
c) Presencia de hematemesis
d) Presencia de esteatorrea
e) Fiebre persistente

193. Las contraindicaciones para el drenaje percutáneo de los

pseudoquistes pancreáticos son todas las siguientes, excepto:
a) Sospecha de malignización
b) Hemorragia intraquística
c) Ascitis pancreática
d) Estenosis del conducto pancreático
e) Pseudoquiste infectado

194. Signo de mal pronóstico posterior a resección quirúrgica por

cáncer de colon, excepto:
a) Más de cinco ganglios afectados
b) ACE mayor a 5 mg/ml
c) Invasión venosa
d) Deleción cromosómica
e) Adherencia a vejiga

195. Marcador tumoral con mayor sensibilidad en casos de cáncer

colorrectal:
a) Alfa feto proteína
b) Ca.19-9
e) Antígeno carcino embrionario
d) Ca.125
e) Oncoproteina
 CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

196. El factor más importante para aumentar el flujo sangu1neo

a nivel intestinal es:
a) La bilis
b) Los aminoácidos
e) El quimo
d) La glucosa
e) El pH

197. De acuerdo con los criterios de Roma 111, se diagnóstica

síndrome de intestino irritable cuando existe:
a) Dolor abdominal recurrente 3 días por mes al menos por 6 meses
b) Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes
c) Dolor abdominal recurrente 6 o más días por mes, asociado a
estreñimiento
d) Dolor o molestia abdominal al menos 3 días por mes los últimos
3 meses , asociado a mejora en las deposiciones
e) Dolor o molestia abdominal recurrente asociado a distensión
y estreñimiento

198. El Helicobacter pylorii se ha asociado con las siguientes

enfermedades, excepto:
a) Gastritis erosiva
b) Reflujo gastroesofágico
c) Linfoma gástrico
d) Adenocarcinoma gástrico
e) úlcera péptica

199. Tratamiento de elección contra Helicobacter pylorii cuya

efectividad es de 90% en promedio:
a) Amoxicilina, omeprazol, metronidazol
b) Claritromicina, omeprazol, amoxicilina
c) Ranitidina, citrato de bismuto, metronidazol
d) Omeprazol, claritromicina, metronidazol
e) Tinidazol, amoxicilina, omeprazol
200. Estudio que tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 96%
en el diagnóstico de infección por Helicobacter pylorii:
a) Tipificación molecular
b) Toma de biopsia endoscópica
c) Reacción de polimerasa en cadena (PCR)
d) Urea marcada con C14
e) Urea marcada asociada a coloide te 99

201. Dentro del monitoreo del pH en 24 hrs en enfermedad por

reflujo gastroesofágico, ¿qué significa el reporte de 18 de
acuerdo al índice de De Meester?
a) Reflujo leve
b) Reflujo patológico
c) pH metría normal
d) Reflujo severo
e) Reflujo biliar

202. Cantidad de sangre por minuto que fluye de la vena porta

al hígado:
a) 850 mi
b) 1,350 mi
c) 1,200 mi
d) 1,000 mi
e) 1,500 mi

203. Dentro de la clasificación de Hernias de LLOYD M. NYHUS

(1991), ¿cuál corresponde a Hernia indirecta con anillo
profundo dilatado, vasos epigástricos desplazados y pared
posterior destruida?
a) Tipo 1
b) Tipo 11
e) Tipo 1118
d) Tipo IV
e) Tipo V
2 Es una clasificación derivada de la clasificación de Nyhus,
donde el autor toma en consideración factores que pueden
·nfluir negativamente en la evolución adecuada del paciente
a los cuales llama factores agravantes y los divide en dos
grupos:
a) Clasificación de Arthur J. Gilbert (1989)
b) Clasificación de Lloyd M. Nyhus (1991)
c) Clasificación de Bendavid (1993)
d) Clasificación de Aachen-Schumpelick (1995)
e) Clasificación de Rene E. Stoppa (1998)

205. La coledocolitiasis puede ser descubierta en el preoperatorio,

intraoperatorio o posoperatorio ¿en qué porcentaje de los
pacientes que cursan con litiasis vesicular se presenta?
a) O a 3%
b) 3 a 10%
c) 10 a 20%
d) 20 a 30%
e) más de 30%

65
 CIRUGÍA
GINECOLÓGICA

cmcc=-••' 67
 C IRUGÍ GI ECOLÓ GICA

PREG U
' Es fa ctor con mayor relación, para presencia de miomatosis
u eri na :
a Edad mayor de 50 años
So repeso u obesidad
e a o peso corporal
uf iparidad
e Menarquia tardía

7. Tratamiento médico que disminuye el tamaño de los miomas:

1 ES
edroxiprogesterona
e Estrógenos en bajas dosis
d) Análog os de hormona liberadora de gonadotrofinas
e) Dispositivos intrauterinos con progestágenos

Son los virus del papiloma humano {VPH), con más relación de
agresividad en el cáncer cérvico-uterino:
a) 6-11
b) 16-18
e 2-34
52-43
e) 61 -62

9. Femenino de 26 años que se somete a laparotomía de

urgencia, con hallazgo de embarazo ectópico de 7 semanas,
la conducta apropiada es:
a spirado por fimbria
b) Salp1ngo-ooforectomía
e) Salpingotomía
d) Salpingectomía
e) Metrotexate 50 mgs IV dosis única

69
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

210. Al real izar una ooforectom ía, es la estructu ra con la que hay
que tener mayor cuidado para evitar un daño al uréter:
a) Ligamento ancho
b) Ligamento infundibulopélvico
c) Tuba uterina
d) Ligamento uterosacro
e) Arteria hipogástrica

211 . A partir de este estad io el manejo del cáncer

cérvico-uterino es con base en quimioterapia y/ o
rad ioterapia, más que con tratam iento quirúrgico:
a) Estadio IA1
b) Estadio IA2
c) Estadio IB1
d) Estadio IB2
e) Estadio IIA

212. En el estudio de mujeres con tumores ováricos el Ca-125 es

más útil ¿en qué tipo de pacientes?
a) Adolescentes
b) Edad reproductiva
c) Pacientes con anticoncepción hormonal
d) Premenopáusicas
e) Postmenopáusicas

213. Es el tumor ovárico maligno derivado de las células

germinales más frecuente en caso de niñas y mujeres
jóvenes:
a) Teratoma
b) Carcinoma embrionario
c) Disgerminoma
d) Coriocarcinoma
e) Teratocarcinoma

70
 CIRUGíA GI ECOLÓGICA

214. Todo lo siguiente debe realizarse en caso de un cáncer ovárico

invasor de origen epitelial, excepto :
a) Histero-salpingectomía
b) Ooforectomía bilateral
c) Omentectomía
d) Biopsias peritoneales
e) Biopsia hepática

215 . En el caso de encontrar un embarazo ectópico tubárico,

¿cómo se debe abrir y cerrar la tuba para que tenga mejor
pronóstico en cuanto a la fertilidad posterior?
a) Longitudinal, dejar abierto
b) Transversal, cierre longitudinal
c) Longitudinal, cierre transversal
d) Longitudinal, cierre longitudinal
e) Transversal, cierre transversal

216. Es la principal complicación quirúrgica de las pacientes

embarazadas:
a) Reflujo gastroesofágico
b) Hernia umbilical
c) Apendicitis
d) Colecistitis
e) Hernia inguinal

217. En caso a tener una lesión incidental de vejiga al estar

realizando histerectomía abdominal, la conducta a seguir
debe ser:
a) Cerrar la perforación y continuar la cirugía
b) Colocar catéteres ureterales
c) Continuar la histerectomía y cerrar al término
d) Búsqueda de otras lesiones vesicales
e) Disecar completamente los ureteros

71
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

218. En la disección radical pélvica posterior a histerectomía, estos

son los límites céfalo-caudales:
a) Arteria ilíaca común y vena ilíaca circunfleja
b) Vejiga y arteria ilíaca común
c) Vejiga y colon sigmoides
d) Sigmoides y cúpula vaginal
e) Arteria hipogástrica y la vena ilíaca circunfleja

219. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico del absceso de Bartholin?

a) Extirpación de la glándula
b) Incisión y drenaje
c) Colocación de drenaje tipo penrose
d) Marsupialización
e) Colocación de catéter de Word

220. Son indicaciones para el tratamiento quirúrgico en pacientes

con enfermedad inflamatoria pélvica:
a) Dolor pélvico crónico y persistencia de absceso pélvico a pesar
de tratamiento antibiótico
b) Dolor pélvico crónico y antecedente de enfermedad inflamatoria
pélvica
c) Múltiples parejas sexuales y nulíparas
d) Enfermedad inflamatoria pélvica y embarazo
e) Riesgo de infertilidad en 25%

221. Patología ginecológica caracterizada por ascitis, hidrotórax

y fibroma ovárico:
a) Teratoma maduro
b) Tumor de Brenner
c) Síndrome de Meigs
d) Remanente del conducto de Muller
e) Tumor de células de Sertoli-Leydig

72
 Paciente femenino de 24 años de edad con dolor abdominal
baj o, sangrado transvaginal y FUM, hace 7 semanas que le
ace sospechar de la presencia de un embarazo ectópico.
El u trasonido transvaginal se reporta sin diagnóstico. La
hormona gonadotrofina coriónica (HGC) es 1000 mu/ mi.
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable, por
lo que se decide:
ealizar un legrado uterino instrumental
eallzar salpingectomía laparoscópica
e ~ornar mediciones seriadas de HGC
Puncionar y aspirar el fondo del saco
e) plicar misoprostol intrauterino

223. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para la

enfermedad pélvica inflamatoria?
a) etronidazol 500 mgs VO por 7 días
b) Ampicilina 1 gr VO por 14 días
e mikacina 15 mgs por kg IM ca da 12 hrs
d) Cefalexina 500 mgs VO una dosis, más doxicilina 100 mgs c/12 hrs
por 14 días
e) Cextriaxona 250 mgs IM una dosis, más doxicilina 100 mgs
c/12 hrs por 14 días

¿En qué punto anatómico se encuentra la mayor proximidad

entre los vasos uterinos y los ureteros?
a) 2 cms por debajo de la arteria y 1. 5 cms lateral al cérvix
) 1 cm por arriba de la arteria y 1 cm lateral al cérvix
e 1 cm por debajo de la arteria y 1 cm lateral al cérvix
d) 2 cms por arriba de la arteria y 1. 5 cms lateral al cérvix
e) 1 cm por debajo del ligamento redondo y 2 cms lateral al cérvix

¿Cuál es el cáncer más frecuente que proviene de las células

germinales del ovario?
a) Teratoma inmadu ro
) Tumor de senos endodérmicos
e Coriocarcinoma
Disgerminoma
e , oliembrioma

73
 226. En el cáncer cérvico-uterino, es la estirpe histológica más
frecuente:
a) Carcinoma escamoso bien diferenciado.
b) Carcinoma escamoso pobremente diferenciado
c) Carcinoma de células pequeñas indiferenciado
d) Adenocarcinoma pobremente diferenciado
e) Adenocarcinoma de células pequeñas

227. ¿Cuál es el sitio de localización más frecue nte de la

endometriosis?
a) Ligamentos uterinos
b) Tabique recto-vaginal
e) Peritoneo pélvico
d) Ovarios
e) Cicatrices de laparotomía

228. Lesión de cáncer cérvico-uterino, menor de 4 cms con

extensión a vagina superior, no invade pared pélvica,
corresponde a:
a) la2
b) lb1
c) lb2
d) lla
e) llb

229. Es factor de riesgo para la hiperplasia endometrial:

a) Menarquia tem prana
b) Hiperestrogenismo
c) Multiparidad
d) Tumores estromales de ovario
e) Edad menor de 40 años

230. Es el tumor de ovario más frecuente:

a) Tumores epiteliales
b) Tumores quísticos mucinosos
e) Tumores quísticos serosos
d) Tumor de Brenner
e) Tumores germinales

14
 !RUGÍA GINECOLÓGICA

umor de ovario en el cual además del CA 125 se eleva el

CA 19-9:
a .,.umores quísticos mucinosos
Tumores quísticos serosos
e) Tumor de Brenner
o Tumores de células germinales
e Tumor epitelial

232. Tumor genital femenino que se disemina por vía hematógena:

a 9 isgerminoma
b) Cáncer ovárico de células germinales
e) Sarcoma de útero
d) Cáncer cérvico-uterino
e) Cáncer de endometrio

3. Femenino de 28 años con quiste de ovario izquierdo de 7 cms

demostrado por USG, marcadores tumorales negativos,
durante la laparotomía se halla además quiste de ovario
derecho de S cms, la conducta apropiada es:
a) Ooforectomía bilateral
b) Ooforectomfa izquierda y vigilancia
e Tratamiento hormonal
d} Cistectomía bilateral
e} Aspirado de los quistes

ClfflCICHI_, 75
 CIRUGÍA
UROLÓGICA

am ª""' n
 CIRUGÍA UROLÓGICA

PREGU
234. En el trauma urogenital al observar sangre en el meato
urinario, lo primero que se debe hacer es:
a) Urografía excretora (pielogografía IV)
b) Colocación guiada de sonda de Foley
e) Uretrograffa retrógrada con medio de contraste
d) Cistoscopía endouretral
e) Ultrasonido pélvico

235. El testículo criptorquídico en el recién nacido descenderá

espontáneamente en 70 a 77% de los casos en promedio
para esta edad:
a) Al cumplir el primer año de edad
b) Antes de los 3 meses de edad
c) A los 6 meses de edad
d) A los 9 meses de edad
e) A los dos años de edad

236. La irrigación principal de los testículos está dada por las

arterias espermáticas internas, que son ramas de:
a) Arterias deferenciales
b) Arterias hipogástricas
c) Arteria aorta
d) Arterias pudendas internas
e) Arterias pudendas externas

237. ¿Cuál es la complicación más común en cirugía de

incontinencia urinaria?
a) Infección del tracto urinario
b) Hemorragia retropúbica
e) Lesión del tracto intestinal
d) Absceso retropúbico
e) Disfunción urinaria

c:mcc:..., 79
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

238. Para evitar daño isquémico irreversible, la torsión de cordón

espermático debe operarse antes de:
a) Las primeras 4 horas
b) Las primeras 8 horas
c) Las primeras 12 horas
d) Antes de 24 horas
e) Antes de 36 horas

239. Una causa no maligna del varicocele secundario es:

a) Fenómeno de cascanueces
b) Qu iste de epidídimo
c) Infecciones repetidas de vías urinarias
d) Trauma directo
e) Hernia inguinal indirecta

240. Sobre el varicocele podemos decir lo siguiente, excepto:

a) Son venas dilatadas y tortuosas del plexo pampiniforme
b) Se presentan hasta en 15% de adolescentes masculinos
c) Predominan en el lado derecho (90%)
d) En la mayoría de los casos hay ausencia o incompetencia de
las válvulas en la vena espermática interna
e) La vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda

241. Es el tumor más común originado en un testículo

criptorquídico:
a) Carcinoma embrionario
b) Teratocarcinoma
c) Seminoma
d) Coriocarcinoma
e) Linfoma testicular

242. Son causa de hidrocele adquirido, excepto:

a) Trauma contuso
b) Torsión testicular
c) Epididimitis infecciosa
d) Tumor
e) Herpes

80
 CIRUGÍA UROLÓGTCA

3. Sobre Ja fimosis es cierto lo siguiente, excepto:

e: 1sten adherencias naturales entre el prepucio y el glande desde
el nacimiento en la mayoría de los niños
b Los restos epiteliales (esmegma) lo van separando gradualmente
del glande
c Las erecciones favorecen la elasticidad y movilidad del prepucio
di La cirugía está indicada antes de los dos años de vida
e) La retracción forzada temprana del prepucio no es recomendable

2 Son complicaciones de la fimosis, excepto:

a) Balanitis
b) Infecciones urinarias
e) Parafimosis
d} Cáncer de pene
e) Esterilidad secundaria

245. La urografía excretora es útil para demostrar la anatomía

del tracto urinario en su totalidad sin embargo está
contraindicada cuando existe:
a) Diabetes mellitus
b) Obstrucción completa pielo ureteral
e) Hipersensibilidad al yodo
d) Trauma grave con hematuria
e) Urosepsis con bacteremia

6. La urografía por infusión intravenosa lenta está especialmente

indicada:
a) Como complemento de la urografía estándar
b) En casos de insuficiencia renal leve
e) Cuando existen cifras de urea en sangre superiores a los 2 g/1
d) Para visualizar pélvis renal
e) En la ureterolitiasis

7. ¿Cuál de los siguientes compuestos constituye de 70 a 80%

en la conformación de los cálculos urinarios?
a) Fosfato de calcio
) Oxalato de calcio
e Fosfato de amonio y magnesio
d) C1stina
e o do úrico
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

248. El micro organismo causal de prostat itis aguda supu rada más
frecuentemente aislado es :
a) Neisseria Gonorrae
b) Chlamydia Trachomatis
c) Cándida Albicans
d) Escherichia Coli
e) Staphylococcus aureus

249. Todo es ciert o en rel ación al género Neisseria, excepto :

a) Son diplococos gramnegativos
b) Son esporulados, catalasa postivos
c) N. gonorrhoeae tiene cápsula de polisacáridos
d) Son aerobios
e) Tamaño promedio es de 100 micras

250. El sitio más frecuente de metástasis a distancia del cá ncer de

próstata es:
a) Hígado
b) Pulmón
c) Cerebro
d) Vejiga
e) Hueso

251. Las opciones de tratamiento para el estadio II del cáncer de

próstata según el sistema AJCC(TNM) son todas éstas,
excepto:
a) Prostatectomia ra dical
b) Radioterapia externa sola
e) Braquiterapia sola
d) Resección transuretral para calmar síntomas como sangrado
u obstrucción urinaria
e) Braquiterapia y radioterapia externa combinada

252. La principal complicación del tratamiento de cáncer de

próstata por crioablación es :
a) Sangrado
b) Dolor postoperatorio
c) Impotencia
d) Infección
e) Fistula recto-vesical
82
 IRUGfA UROLÓGICA

-3_ os cálculos urinarios tipo estruvita están conformados por:

a agnesio, amoniáco y fosfato
o Calcio y ácido úrico
c C s ina y fósforo
d Xan ,nas y calcio
e Saholatos
 CIRUGÍA
ENDÓCRINA
 CIRUGÍA E DÓCRI

PREGUNTAS
5 . Todos los siguientes enunciados acerca del bocio subesternal
son ciertos, excepto:
a) Generalmente se presentan en personas de la tercera edad
b) Provocan compresión traqueoesofágica
e) Son poco radiocaptantes
d) Generalmente responden a terapia supresiva tiroidea eliminando
la necesidad de cirugía
e) La h,perplasia adenomatosa es el hallazgo más común

255. Causa elevación de la tirocalcitonina sérica:

a) Enfermedad de Graves
b) Enfermedad de Plummer
e) Carcinoma medular del tiroides
) Carcinoma folicular del tiroides
e Carcinoma de células de Hurthle

56. El mejor método para realizar el diagnóstico

de hiper-paratiroidismo esporádico es con:
a) Gamagrama convencional
b) Pruebas de función tiroidea
e) Sean con vistas oblícuas con sestamibi
a) Ultrasonido tiroideo
Biopsia con aguja fina

Pruebas diagnósticas que realizadas en conjunto tienen mayor

sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de
sobreproducción de catecolaminas por un feocromocitoma
suprarrenal:
a Eprnefrina y norepinefrina urinaria
) etanefrinas totales y catecolaminas en orina
odo vanililmandélico urinario y metanefrinas totales en orina
rueba de supresión con clonidina y normetanefrina libre en plasma
e ddo vanililman délico urinario y metanefrina libre en plasma
 EVALUACIÓN D EL CIRUJANO GENERAL

258. Factor más importante que controla el metabolismo del

calcio:
a) Calcitonina
b) Aldosterona
c) Vitamina D y PTH
d) Fósforo
e) Magnesio

259. Son criterios histológicos para diferenciar un adenoma de un

carcinoma de paratiroides, excepto:
a) Invasión capsular
b) Formación de nidos célulares
c) Trabeculación fibrosa
d) Mitosis visible
e) lnlfiltración linfocítica

260. La tríada clásica para diagnosticar crisis tirotóxica es:

a) Taquicardia, hipertensión e hiperreflexia
b) Hipertensión, hiperpirexia y taquicardia
c) Exoftalmos, bocio y taquicardia
d) Exoftalmos, retracción palpebral e hiperreflexia
e) Bocio, taquicardia e hipertensión

261. Las siguientes afirmaciones sobre la paratiromatosis (siembra

de tejido paratiroideo y crecimiento-proliferación posterior a
paratiroidectomía) son ciertas, excepto:
a) La recidiva local de un carcinoma paratiroideo puede provocarla
b) Es más frecuente en la cirugía por hiperparatiroidismo secundario
c) Generalmente se asocia a una manipulación "poco delicada"
de la glándula intervenida
d) En estadios avanzados debe establecerse el diagnóstico diferencial
con el carcinoma paratiroideo recidivado localmente
e) Es más común en adenomas de paratiroides de localización
superior

88
 CIRUGÍA E

--2 . Prueba que establece el diagnóstico del síndrome de

Zollinger Ellison:
a Prueba de colecistoquinina
o, Inhibición de secretina
c Secreción de gastrina-secretina
d) Estimulación del gen proglucagon
e} Inhibición de somatostatina

3. Lesión maligna del tiroides que se presenta con atipia celular y

actividad mitósica elevada:
a) Cáncer anaplásico
b) Cáncer papilar
e} Cancer medular
d) Cáncer folicular
e} Tiroiditis de Riedel

264. Carcinoma que no capta 1 131 y es multicéntrico:

a) Medular
b) Anaplásico
e) Folicular
d) Hurtle
e) Papilar

265. En el gamagrama tiroideo, la imagen de escasa o nula

concentración denominada nódulo "frío" debe hacer
sospechar:
a) Benignidad
b) Enfermedad de Graves
c) Tiroiditis de Hashimoto
d) Malignidad
e Bocio multinodular

6. Ante la presencia de un nódulo tiroideo benigno el manejo

a seguir debe de ser:
a) Tratamiento médico con T3
o) Punción
e) Inyección intranodular con etanol
d) Lobectomía
e ingún tratamiento

89
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

267. ¿Cuál de los siguientes agentes no se recomienda en las crisis

de tormenta tiroidea?
a) Betabloqueadores
b) Tionamide
c) Solución yodada
d) Aspirina
e) Acetaminofén

268 . El signo clínico que se caracteriza por la aparición de

congestión e ingurgitación venosa facial y a veces la
presencia de disnea al levantar ambos brazos hasta tocar
los lados de la cabeza en pacientes con bocio retroesternal,
se conoce como:
a) Signo de Perthes
b) Signo de Pemberton
c) Signo de la ola
d) Signo de vena cava superior
e) Efecto de Wolf-Chaikoff

269. El flujo sanguíneo de la glándula tiroides se considera muy

alto en relación al tamaño de la misma, se ha cuantificado
en :
a) 14 a 16 ml/min/g
b) 4 a 6 ml/min/g
c) 8 a 10 ml/min/g
d) 2 a 4 ml/min/g
e) 24 a 26 ml/min/g

270. La siguiente es la tríada clásica que presentan los pacientes

con feocromocitoma:
a) Tinitus, exoftalmos e hipertensión
b) Taquicardia, anhid rosis e hipotensión
c) Parestesias, somnolencia y bradipsiquia
d) Cefalea intensa, sudoración y palpit aciones
e) Tumor, dolor y distensión abdominal

90
 ClRUGIA E A

271 . ¿Cuál de las siguientes aseveraciones no es correcta cuando

nos referimos al feocromocitoma?
a) 0% de los tumores son benignos
b) 10% de los tumores extraadrenales son intraabdominales
e) 10% de los casos tienen un patrón hereditario en el llamado
feocromocitoma fam iliar
d) 10% se diagnostican en sujetos normotensos
e) 10% aparece en niños

272 . ¿Cuál es el tumor más común de las células de los islotes

pancreáticos?
a) lnsulinoma
b} Gastrinoma
c) Glucagonoma
d) Somatostatinoma
e) Gastrinoma mixto

273. Los insulinomas son tumores endócrinos del páncreas,

poco frecuentes, los criterios actuales para determinar
la presencia de un insulinoma son todos los siguientes,
excepto:
a} Género masculino, 4a década de la vida
b) Determinación de sulfonilureas negativos
c) Niveles elevados del pépt ido-C (> 200 pmo/L)
d) Niveles de insulina concomitantes iguales o mayores a 6 muU/mL
e) Niveles de glucosa en sangre menores de 40 mg/dl

274 . ¿Cuál es el tumor neuroendócrino que se presenta en el

síndrome de Zollinger-Ellison?
a) Somatostatinoma
b) lnsulinoma
e) Glucagonoma
d) Gastri noma
e) Feocromocitoma

a=mc:a n
 275. El síndrome de Zollinger-Ellison es más comunmente:
a) Esporádico y no familiar
b) Genético asociado a NEM-1
c) Genético familiar
d) Carcinoide gástrico
e) Ninguno de los anteriores

276. Es la causa menos usual de hiperparatiroidismo prima rio:

a) Adenoma paratiroideo
b) Hiperplasia parat1ro1dea
c) Doble adenoma
d) Carcinoma
e) latrogenia

277. Son causa de hiperparatiroidismo secundario, excepto:

a) Intoxicación por aluminio
b) Trastornos de la vitamina D
c) Niveles de fosfato bajos
d) Deficiencia de calcio
e) Insuficiencia renal

278. Este padecimiento se caracteriza por el reemplazo total o

parcial de la glándula tiroides por tejido fibroso:
a) Tiroiditis de Hashimoto
b) Tiroiditis subaguda
c) Tiroiditis crónica
d) Tiroiditis de Riedel
e) Fibrosis post radioterapia

s 92
 CIRUGÍA E DÓCRINA

os gastrinomas se localizan en 90% del área anatómica

conocida como triángulo de gastrinomas cuyos márgenes
son:
a Jn ón del cístico y colédoco, borde izquierdo de la vena porta
borde inferior de cuarta porción del duodeno
) Urnon del cístico con el colédoco, borde 1zqu1erdo de la arteria
esentérica superior y margen inferior entre la segunda y
~ercera porción de duodeno
e un·on del cístico con el colédoco, proceso uncinado del páncreas
y borde externo de la segunda porción del duodeno
Unión del cístico con el colédoco, margen inferior entre la segunda
y ercera porción de duodeno y la unión de la cabeza con el cuello
del páncreas
e Unión del cístico con el colédoco, píloro y margen inferior entre la
segunda y tercera porción de duodeno

. . . , 93
CIRUGÍA DE
MAMA
 CIRUGÍ DE MAMA

PREGUNTAS
2 O. Tumor mamario más frecuente en pacientes menores de
30 años:
a Condición fibroquística
b) F1broadenoma
c) Quistes simples
d) Carcinoma
e) Adenoma

281. La técnica utilizada para disminuir la morbilidad asociada a las

disecciones radicales de axila es:
a) Disección radical modificada
b) Ganglio centinela
c) Braquiterapia
d) Quimioterapia con tamoxifén
e) Quimioterapia clásica

282. Germen más frecuentemente aislado en pacientes con

abscesos mamarios subareolares:
a) Bacteroides
b) Klebsiella sp
c) Estafilococo dorado
d) Escherichia coli
e) Estafilococo epidermidis

283. El quiste simple mamario se caracteriza por:

a) Se presenta en tercera década de la vida
b) La recidiva al tratamiento es de 30%
c) Normalmente son únicos
d) El tratmiento es: excisión más biopsia transoperatorias
e) La mayoría son hemorrágicos

97
 EVALVACJÓN DEL CIRUJANO GENERAL

284. Es un dato clínico sugestivo de infección mamaria secundaria

a estreptococo:
a) Síntomas sistémicos
b) Bilateralidad
c) Diseminación superficial
d) Secreción purulenta por el pezón
e) Retracción del área afectada

285. En relación a la anatomía quirúrgica de la glándula mamaria,

¿a cuál de los siguientes grupos ganglionares se le conoce
como ganglios de Rotter?
a) Al grupo de la vena axilar
b) Al grupo anterior o pectoral
c) Al grupo escapular
d) Al grupo central
e) Al grupo interpectoral

286. En relación a la enfermedad de Mondor de la mama el

enunciado correcto es:
a) Es un padecimiento inflamatorio crónico que se inicia en las
glándulas areolares accesorias de Montgomery
b) Es una variante de tromboflebitis que afecta las venas superficiales
de la pared anterior del tórax y la mama
c) Frecuentemente es bilateral y se asocia a la aparición de cáncer
d) La vena más frecuentemente afectada es la vena mamaria interna
e) La presentación clínica clásica es de una masa mal definida,
indolora

287. ¿Cuál de las siguientes patologías constituye un trastorno

no proliferativo de la mama?
a) Ectasia ductual
b) Adenosis esclerosante
c) Hiperplasia epitelial ductual
d) Papiloma intraductal
e) Hiperplasia lobulillar atípica

98
 IRUG LA DE fv\Al\\A

os siguientes enunciados se relaciona con una

s i ución del riesgo de cáncer de mama debido a que
oduce un decremento en los niveles séricos de estradiol?
2 pa s1a tardía
o prolongado de vitaminas A, D y E
é arca emprana
:ie odo de lact ancia prolongado
e ' par-dad

. Es la alternativa de tratamiento más adecuada para el manejo

e carcinoma lobulillar in situ de la mama:
a ~ astectomía simple
) ~ morectomía más radioterapia
c Cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar
~L1m orectomía más administración de tamoxifeno
astectomía con quimioterapia

Constituye una contraindicación relativa para el tratamiento

de conservación de la mama:
a Cáncer de mama invasivo temprano
b Cáncer de mama en etapa 118
c Radioterapia previa de la mama o pared torácica
d Pacientes en etapa lila seleccionadas que reoben quimioterapia
neoadyuvante
e) Pacientes con tumor de 2 cms o menor con metástasis a un ganglio
ipsilateral móvil y sin metástasis a distancia

291. Representa la complicación más frecuente de la mastectomía

radical con disección axilar para el tratamiento quirúrgico del
cáncer de mama:
a) El seroma, que ocurre por debajo de los colgajos de la piel o
en la axila
b) La infección de la herida
c) La necrosis de los colgajos
d) La hemorragia postoperatoria
e) El linfedema

99
 EVALUACIÓN DEL C IRUJANO GENERAL

292. La posibilidad de que una paciente desarrolle cáncer de mama

si es portadora de una mutación en los genes BRCA1 o BRCA2
es aproximadamente de:
a)< 10%
b) 10 a 20%
e) 30 a 40%
d) 50 a 70%
e)> 90%

293 . Son factores de riesgo reproductivos relacionados con cáncer

de mama, excepto:
a) Nuliparidad
b) Menarca antes de los 12 años
e) Uso de antrconceptIvos hormonales
d) Menopausia posterior a los 55 años
e) Primer embarazo a término mayor a los 30 años

294. El tumor mamario maligno invasor más frecuente es el:

a) Carcinoma ductal invasor
b) Carcinoma tubular invasor
e) Carcinoma mucinoso o medular
d) Carcinoma adenoideo quístico
e) Carcinoma papilar

295. ¿Cuál de las siguientes opciones representa el mejor predictor

individual de sobrevida en las pacientes con cáncer de mama?
a) La expresión tumoral del receptor Her 2-neu
b) El nivel anatómico de los ganglios involucrados
c) El tamaño del tumor
d) La presencia de cualquier número de ganglios involucrados
e) La expresión tumoral del receptor de estrógenos

100
CIENCIAS
BASICAS
 CIENCIAS BÁSICA

PREGU
296. ¿Cuál es el tipo de trasplante de órganos sólidos realizado más
frecuentemente en la actualidad?
a) Autotrasplante
b) Alotrasplante
e) Xenotrasplante
d) Homotrasplante
e) Singénico

297. ¿En qué cromosoma se encuentra el complejo mayor de

histocompatibilidad (CMH) en los humanos?
a) 2
b) 4
c) 6
d) 12
e) 21

298. ¿Cuál es el fenómeno de rechazo que es mediado por

linfocitos y se presenta en el transcurso de días a unos
cuantos meses después de un trasplante?
a) Hiperagudo
b) Agudo acelerado
c) Agudo retardado
d) Agudo
e) Crónico

299. ¿Cuál es el estudio de elección para descartar la presencia de

un linfocele después de un trasplante renal?
a) Ultrasonido con medición de flujo Doppler
b) Tomografía abdominal con doble contraste
c) Arteriografía renal
d) Gamagraffa renal
e) Resonancia magnética del aloinjerto renal

11ma 103
 300. ¿Cuál es la tasa actual de supervivencia del paciente con
trasplante renal durante los primeros tres años?
a) 60%
b) 75%
e) 80%
d) 90%
e) 95%

301. Actualmente ¿cuál es la causa más com ún de pérdida del

injerto renal trasplantado?
a) Muerte del paciente
b) Rechazo agudo
c) Rechazo crónico
d) Nefropatía crónica del aloinjerto
e) Trombosis arterial

302. ¿Cuál de los siguientes es un fármaco utilizado como

tratamiento de elección de un episodio de rechazo agudo
postrasplante?
a) Tacrolimus
b) Ciclosporina
c) Micofenolato
d) Corticosteroides
e) Timoglobulina

303. Idealmente ¿cuánto tiempo puede ser preservado un corazón

antes de ser implantado (isquemia fría)?
a) 6 hrs
b) 12 hrs
c) 18 hrs
d) 24 hrs
e) 36 hrs

304. ¿Cuál es el líquido de preservación de órganos para trasplante

que se utiliza más frecuentemente en el mundo?
a) EuroCollins
b) Collins
c) Solución de la Universidad de Winsconsin
d) Ringer lactato
e) Probiomed
-
104
 05. Si se jndican soluciones intravenosas para 24 hrs a un
paciente adulto con el siguiente esquema: fisiológica 1000 mi
mixta 1000 mi+ fisiológica 1000 mi, el aporte total de sodio
será:
a, 107 mEq de Na
b) 154 mEq de Na
el 280 mEq de Na
d 62 mEq de Na
e) 512 mEq de Na

306. ¿Cuál es el sitio de elección para la colocación de un injerto

renal?
a) Retroperitoneal en la fosa ilíaca derecha
b) Retroperitoneal en la fosa ilíaca izquierda
c) lntraperitoneal en la fosa ilíaca derecha
d) Retroperitoneal en la fosa renal derecha
e) Retroperitoneal en la fosa renal izquierda

307. ¿Cuál es el método diagnóstico de elección para descartar

trombosis de la arteria renal en el riñón trasplantado?
a) Angiografía selectiva
b) Angioresonancia del aloinjerto
e) Angiotomografía renal
d) Ultrason ido con Doppler color
e) Gamagrama renal
308. ¿Cuál es la complicación más frecuente después de un
trasplante renal?
a) Linfocele
b) Fuga urinaria
c) Trombosis arterial
d) Estenosis de la vena renal
e) Infección

309. ¿Cuál es la supervivencia actual a un año de los pacientes

operados de trasplante de hígado?
a) 60%
b) 75%
c) 85%
d) 90%
e) 95%
105
.

310. ¿Cuál es la complicación vascular más frecuente después del

trasplante hepático?
a) Trombosis de la vena porta
b) Trombosis de la vena cava inferior
c) Trombosis de la arteria hepática
d) Estenosis de la vena cava inferior
e) Estenosis de la vena porta

311. ¿Cuáles son los signos más frecuentes de una fuga biliar
postrasplante de hígado?
a) Fiebre, ictericia y dolor abdominal
b) Hiperbilirrubinemia y fiebre
c) Ictericia, transaminasemia y fiebre
d) Fiebre, dolor abdominal e irritación peritoneal
e) Dolor abdominal, hiperbilirrubinemia y coluria

312. De las siguientes ¿cuál es el tumor maligno más frecuente en

receptores de trasplante?
a) Cáncer de tiroides
b) Cáncer gástrico
c) Cáncer de piel
d) Linfomas
e) Sarcomas
313. ¿Cuál es el grupo de neoplasias no cutáneas que se presenta
con mayor frecuencia en pacientes trasplantados?
a) Linfomas
b) Sarcomas de tejidos blandos
e) Histiocitomas
d) Tumores neuroendócrinos
e) Tumores del estroma gastrointestinal

314. ¿Cuál es la infección viral más frecuente en pacientes

trasplantados?
a) Epstein-Barr
b) Citomegalovirus
e) Varicela
d) Papiloma
e) Herpes

106
 CIENCIAS BASICAS

., 5. ¿Cuál es el tiempo en el cual se presenta más frecuentemente

una infección por citomegalovirus en el período
postrasplante?
a) 2 a 4 semanas
b) 6 a 1O semanas
e) 4 a 12 semanas
d) Después de las 20 semanas
e De la semana 20 a la 35

316. En relación al uso del bloqueo epidural en pacientes con

EPOC severa ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
correcta?
a) La anestesia epidural se prefiere para evitar la depresión que causa
la anestesia general
b) El uso de la anestesia epidural lleva consistentemente a la
disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias
c) La anestesia epidural tiene una alta incidencia de depresión
respiratoria mayor que los pacientes controlados con analgésicos
opioides
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores

317. La cicatriz inicial y voluminosa de las heridas está formada

por:
a) Tropocolagéno o colágena tipo 111
b) Lisina
e) Prolina
d) Hidroxilisina e hidroxiprolina
e) Colágeno tipo 1

3 8. En pacientes donde se utilice warfarina se espera que se

inhiban los siguientes factores de la coagulación vitamina K
dependientes:
a) 1, 11, V
b) V, VII, VIII
e) 11, VII, IX, X
d) 111, VIII, IX
e) 1, V, VII
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GE ERAL

319. Hormona anabólica que estimula la producción de glucógeno,

inhibe la lipólisis e incrementa la síntesis protéica en el
músculo:
a) Glucagon
b) Hormona de crecimiento
c) Cortisol
d) Epinefrina
e) Insulina

320. ¿Cuál es la tasa de infección esperada para una herida

clasificada como contaminada?
a) 5 a 15%
b) 2 a 10%
c) 10 a 20%
d) 15 a 25%
e) 20 a 30%

321. ¿Cuál de los siguientes es un aminoácido de cadena

ramificada?
a) lsoleucina
b) Fenilalanina
c) Tirosina
d) Triptófano
e) Cisterna

322. Son características de la citocinas, excepto:

a) Son secretadas por diferentes glándulas especializadas
b) Son secretadas por células individuales o componentes tisulares
c) Son pequeñas proteínas capaces de modificar la función de
algunas células blanco
d) Poseen actividi;ld endócrina, parácrina o autócrina
e) Se caracterizan por tener efectos de pleitropismo y redundancia

108
 CIE ClAS BÁSICAS

3 3. Con respecto a la distribución de líquidos corporales, en un

paciente masculino de 70 kg, las siguientes aseveraciones son
erdaderas, excepto:
a El agua corporal total comprende de 55 a 60% de la masa
corporal total
b) El ag ua intracelular es de aproximadamente 22 litros
e) El agua intersticial es de 24 litros
d) 3 a 3.5 litros corresponden al plasma
e ) El agua extracelular es de 40 litros

324. Los requerimientos de aminoácidos en un paciente post

operado no complicado son:
aJ O. 8 gr/kg/día
b) 1 a 1. 5 gr/kg/día
e) 1.5 a 2.0 gr/kg/día
d) 2.0 a 2.5 gr/kg/día
e) 3 gr/kg/día

32 5. Con respecto a la heparina ¿cuál de las siguientes

aseveraciones es correcta?
a) Interfiere con los factores de la coagulación K-dependientes
b) El nivel de anticoagulación es monitoreado con el TP
e) En casos de trombosis venosa profunda se recomienda su uso por
3 a 6 meses
d) Inhibe la acción de la trombina por acción de la antitrombina 111
e) Inhibe la síntesis de tromboxano

326. ¿Cuál de los siguientes no es un estímulo para la expansión

del líquido extracelular?
a) Hemorragia
b) Incremento de la capilaridad
e) Vasoconstricción periférica
d) Pérdida de la integridad endotelial
e) Postoperatorio inmediato

109
 EVALUACIÓ DEL ORUJ1\NO GE1 ERAL

327. Durante la cicatrización de las heridas los eventos tales

como aumento de permeabilidad vascular, migración de
células a la herida por quimiotaxis, secreción de citocinas
y factores de crecimiento a la herida y activación de las
células migratorias, son características de esta fase de
la cicatrización :
a) Fase inflamatona
b) Fase proliferante
e) Fase de remodelación
d) Fase de epitelización
e) Fase de fibrosis tardía

328. Es la característica común del estado de choque:

a) Pérdida de volumen intracelular
b) Hipoperfusión tisular
c) Pérdida del volumen intravascular
d) Pérdida del volumen intersticial
e) Aumento de la resistencia periférica

329. La ecuación de Harris-Benedict sirve para calcular:

a) Gasto energético basal
b) Gasto cardíaco
c) Intercambio alveolo-capilar
d) Grado de falla renal
e) Grado de falla hepática

330. El zinc es un cofactor importante en la fijación de nitrógeno y

su deficiencia provoca:
a) Falta de fijación de calcio en los huesos
b) Deficiencias en la reparación de heridas
c) Pérdida de cobre
d) Déficit de alfalinoléico
e) Gluconeogénesis

110
 IENClA BÁ ICA

331. El colágeno es el principal componente de la matriz

ex:tracelular de todos los tejidos blandos, tendones,
·gamentos y huesos ¿cuál de los diferentes tipos de colágeno
· erviene en la cicatrización de prácticamente todos los
ejidos?
¿¡ r O ageno tipo 1
Colágeno tipo 11
e Colágeno tipo 111
d) Colágeno tipo IV
e) Colágeno tipo V

111
 CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
 CIRUGÍA E DO CÓPIC

PREGU
332. Presión intrabdominal en cirugía laparoscópica que afecta
el gasto cardíaco:
a) 10 mmHg
b) 12 mmHg
e) 15 mmHg
d) 18 mmHg
e) 20 mmHg

333. ¿Cuál no es efecto local de la insuflación del C02?

a) Distensión peritoneal
b) Reacción vagal
c) Diafragma elevado
d) Dolor
e) Aumento de la poscarga

334. Técnica de acceso peritoneal directo para colocación de trocar:

a) Seldinger
b) Kocher
c) Mayo
d) Hasson
e) Mason

335. Corresponde a técnica de cirugía laparoscópica avanzada:

a) Apendicectomía
b} Colecistectomía
c) Reparación de hernia inguinal
d) Funduplicatura del fondo gástrico de N1ssen
e) Reparación de hernia crural

336. Es característica o efecto del C02, excepto:

a) Se absorbe con rapidez a través de la membrana peritoneal
b) El C02 en la circulación genera ácido carbónico
c) El C02 ocasiona alcalosis respiratoria
d) El C02 ocasiona acidosis respiratoria
e) El C02 ocasiona hipercápn,a
lJ S
 EVALUACJÓN DEL IRUJANO GENERAL

337. En la cirugía laparoscópica durante el embarazo son ciertos los

siguientes enuciados, excepto:
a) El pH del feto sigue linealmente el pH de la madre
b) La presión del neumoperitoneo no afecta significativamente al feto
c) Se debe proteger al feto de rayos X en el transoperatorio
d) Es más seguro durante el segundo trimestre del embarazo
e) El uso del bióxido de carbono contraindica la cirugía laparoscópica
en el embarazo, se recomienda gas helio

338. Con respecto a los amortiguadores del CO2 la mayor reserva

de absorción de CO2 se encuentra en:
a) Hueso
b) Músculo
e) Pulmón
d) Grasa
e) Piel

339. la hipercápnia tiene los siguientes efectos, excepto:

a) Acidosis respiratoria
b) Taquicardia
c) Aumenta la resistencia vascular sistémica
d) Bradicardia
e) Eleva la presión arterial

340. la insuflación con bióxido de carbono en la cavidad peritoneal

tiene como efecto sistémico:
a) Alcalosis
b) Aumento del retorno venoso
c) Disminución de presiones de llenado
d) Disminución de la precarga cardíaca
e) Disminución de las catecolaminas

341. ¿Cuál es el origen más frecuente de complicación en cirugía

laparoscópica de vesícula biliar?
a) Pobre visualización del campo quirúrgico
b) Falla en la ligadura de la arteria cística
c) Hemorragia del lecho vesicular
d) Complicación del orificio del trocar
e) Complicación al momento de insertar el trocar

116
 CIRUGÍA ENDOSCÓPlCA

Parece ser una indicación clara de abordaje laparoscópico

e la reparación de la hernia inguinal:
a ernia inguinal complicada
b ernia inguinal bilateral
c ernia inguinal tipo 111 C de Nyhus
d1 Hernia inguino-escrotal
eJ Hernia inguinal por deslizamiento

3 3. La principal indicación de cirugía antirreflujo de Toupet

podría ser:
a) Vaciamiento esofágico deficiente
b) Necesidad de sección de vasos cortos
e) Perforación esofágica transoperatoria
d) Pilares diafragmáticos muy separados
e) Presencia de hernia paraesofágica

344. La insuflación con bióxido de carbono en la cavidad abdominal

tiene como efecto local:
a) Reacción vaga!
b) Hipo
c) Fiebre
d) Regurgitación
e) Eritema

3 S. El uso de bióxido de carbono en la cavidad abdominal tiene

como efecto local sobre el sistema cardiovascular:
a) No tiene efectos
b} Alteración del retorno venoso
c) Plaquetopenia
d) Turbulencia
e) Eritema

346. Etapa del embarazo ideal para intervenir a paciente con

colecistitis que amerite colecistectomía laparoscópica:
a) Después de 8 semanas de gestación
b) Durante el tercer trimestre
e) Durante el segundo trimestre
d) Durante el primer trimestre
e) Después de 1O semanas de gestación

m•-= 111
 EVALUACIÓN DH C!RVJA GENERAL

347. La presión máxima ideal para insuflar la cavidad abdominal

con bióxido de carbono es de:
a) 4 a 6 mmHg
b) 6 a 8 mmHg
c) 8 a 10 mmHg
d) 11 a 13 mmHg
e) 14 a 15 mmHg

348. La técnica de Hand-Assisted tiene su mayor utilidad en:

a) Organos sólidos
b) Hernia inguinal
c) Plastía diafragmática
d) Cirugía vesícal
e) Colon

349. La presión ideal para el neuoperitoneo en cirugía

laparoscópica pediátrica es de:
a) 4 mmHg
b) 6 mmHg
c) 8 mmHg
d) 12 mmHg
e) 14 mmHg

350. Criterio para conversión de cirugía laparoscópíca a cirugía

abierta:
a) Hipocapnia
b) Desaceleración reversible asociada a neumoperitoneo
c) Neumoperitoneo de 14 mmHg
d) Neumoperitoneo de 12 mmHg
e) Paciente asmática

351. La hernioplastía laparoscópica de hernias incisionales y

ventrales fue descrita por primera vez en 1993 por:
a) Franklin Morris
b) Voeller G.
e) LeBlanc Karl
d) Heniford B. T.
e) Ramshaw B. J.

11
3 52 . Son recomendables para la colocación de los puertos en la
ci rugía toracoscópica y lograr buena visión, los siguientes
pun os anatómicos:
a 1 º, 5º y 6º espacios intercostales, en línea axilar anterior y
linea axilar media
b) 2º, 5º y 7° espacios intercostales, en línea axilar posterior y
línea axilar anterior
e) 3°, 7º y 2° espacios intercostales en línea axilar media
di 7°, 4º y 2° espacios intercostales en línea axilar anterior
e) 2º, 4º y 6° espacios intercostales en línea axilar media

353. ¿Cuál es una contraindicación absoluta para la realización de

cirugía endoscópica?
a) Operación abdominal previa
b) Grandes hernias de la pared abdominal
e) Hipertensión portal
d) Dilatación intestinal severa
e} Hematoma retroperitoneal

354. En pacientes sometidos a cirugía laparoscópica se esperan

los siguientes cambios en la función renal debido al
neumoperitoneo, excepto:
a) Disminuye la filtración glomerular
b) Afecta la función de intercam bio iónico
e) Disminución de flujo plasmático renal
d) Disminución de la presión de perfusión renal
e) Aumento de la presión capilar intraglomerular

119
 CIRUGÍA
BARIÁTRICA
 CIRUGÍA BARIÁTRICA

PREGUNTA
355. Índi ce de masa corporal aceptado para realizar una cirugía
bari átrica sin comorbilidades mayores asociadas:
a) M ayor de 32 Kg/m 2
b) M ayor de 40 Kg/m 2
e) M ayor de 42 Kg/m 2
d) M ayor de 38 Kg/m 2
e) Mayor de 35 Kg/m 2

356. Se considera que la cirugía bariátrica ha sido éxitosa, cuando

se consigue una pérdida del exceso de peso superior a:
a) 35% a los 5 años de seguimiento
b) 40% a los 2 años de seguimiento
c) 60% a los 3 años de seguimiento
d) 20% a los 2 años de seguimiento
e) 50% a los 5 años de seguimiento

357. Principal co-morbilidad que presenta el paciente obeso:

a) Enfermedad degenerativa articular
b) Dislipidemia
c) Hipertensión arterial
d) Esteatosis hepática
e) Diabetes mellitus tipo 2

35 . La siguientes son condiciones que contraindican ralizar cirugía

bariátrica, excepto:
a) Consumo habitual de tóxicos
b) Escasa adhesión a tratamientos médicos previos
c) Úlcera péptica activa
) Hipertensión arterial sistémica de difícil control
e) Enfermedades psiquiátricas

123
 EVAlUACfÓN DEL CIRUJANO GENERAL

359. El síndrome metabólico se caracteriza por los siguientes datos,

excepto:
a) Obesidad central
b) Intolerancia a la glucosa
c) Hipercolesterolemia
d) Hipertrigliceridemia
e) Hipertensión

360. Técnica quirúrgica bariátrica recomendada a pacientes que

tienen índice de masa corporal de 40(kg/m 2 ) y se identifica
que tienen múltiples ingestas hipercalóricas :
a) Restrictiva
b) Mixta
c) Malabsortiva
d) By-pass gástrico
e) By-pass ileal

361. Principal causa de muerte en pacientes postoperados de

gastroplastías o derivaciones biliopancreáticas:
a) Trombosis venosa profunda
b) Tromboembolismo pulmonar
c) Anemia
d) Peritonitis
e) Choque hipovolémico

362. Cirugía bariátrica que está diseñada para obesidad extrema:

a) By-pass gástrico
b) Derivación biliopancreática
c) Gastroplastía vertical en banda
d) Banda gástrica ajustable
e) M anga gástrica

363. Técnica quirúrgica bariátrica que no correspone a una

técnica restrictiva:
a) Gastroplastía vertical en banda
b) Gastroplastía vertical anillada
c) Banda gástrica ajustable
d) By-pass yeyuno ileal
e) By-pass gástrico

124
 CIRUGÍA BARIÁTRICA

Cirugía bariátrica que se ha propuesto para pacientes con

índice de masa corporal IMC35 (kg/m 2 ) y síndrome metabólico:
a By-pass gástrico
) Derivación biliopancreática
c Gas roplastía vertical en banda
d) Banda gástrica ajustable
eJ v1anga gástrica

365. ¿Cuál de las siguientes cirugías tiene el objetivo de lograr

sensación de plenitud y saciedad con ingestas pequeñas, con
lo que se disminuye el aporte calórico?
a) By-pass gástrico
b) Derivación biliopancreática
c) Gastroplastías
d) Banda gástrica ajustable
e) Manga gást rica

366. El principio restrictivo en la cirugía bariátrica es:

a) Reducción del tamaño del estómago
b) Disminuir el índice de masa corporal
e) Corregir las comorbilidades
d) Corregir la hipercolest erolemia
e} Prevenir enfe rmedades crónico-degenerativas

367. Es la complicación más común que se presenta relacionada

con la derivación biliopancreática:
a) Sepsis
b Fístula de la anastomosis
e) Obstrucción intestinal del asa biliopancreática
d) Dehiscencia de la anastomosis
e) Pancreatitis aguda

36 . Procedimiento quirúrgico de cirugía bariátrica que se considera

el estándar de oro actualmente:
a) Gastroplastía vertical en banda
b) Banda gástrica
e) By-pass gástrico
d) Derivación biliopancreática
e) Gastroplastia anillada

1111111W 125
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

369. Efecto adverso que se presenta con más frecuencia posterior

a cirugía bariátrica:
a) Déficit de vitamina D
b) Deficiencia del factor intrínseco
c) Anemia
d) Desnutrición protéica
e) Esteatorrea

370. Año en que se realizó la primera cirugía para corregir la

obesidad:
a) 1990
b) 1962
e) 1954
d) 1967
e) 1970

371. Procedimiento de cirugía bariátrica que combina técnica

restrictiva y malabsortiva:
a) Gastroplastfa vertical en banda
b) Banda gástrica
c) By-pass gástrico
d) Manga gástrica
e) Gastroplastía anillada

372. Principal complicacion neurológica posterior a un by-pass

gástrico:
a) Neuropatfa periférica
b) Encefalopatfa
e) Neuropatía aguda posreducción gástrica
d) Efecto simpático en extremidades
e) Neuropatía visceral

373. La mortalidad ref acionada con la realización de cirugía

bariátrica es:
a) 0.2% a 1.5%
b) 20% a 30%
e) 1.5% a 3%
d) 10% a 15%
e)40% a 50%

26
 CASOS
CLÍNICOS
 LÍi lCO 1

Cirugía gastrointestinal y de pared abdominal

~ac ente masculino de 65 años de edad,

an ecedentes de: Enfermedad de Par-
·mson, retraso mental, hiperternsión arte-
diabetes mellitus, con estreñimiento
rori co y uso de enemas evacuantes con
er od1cidad mensual; acude al servicio
e rgencias portador de cuadro de dolor
abdominal, de instalación lenta, con dis-
-ens,ón progresiva, el dolor se hace inca-
ac an e por lo que acude al servicio de
genoas, al cuadro clínico se agregan: vó-
os, mal estado general, deshidratación
oderada.

_os amiliares refieren la instalación lenta RX Simple de abdomen

e n ermitente del cuadro de distensión y
= abandono de la dieta desde dias antes . Se le realiza placa simple de abdo-
2 y estudios preoperatorios.

REGU TAS
1. Con relación a éste paciente, la placa radiográfica mostró el
signo de Arias-Bellini, lo que hace sospechar del siguiente
diagnóstico etiológico:
a) Oclusión por cancer de colon izq uierdo
b) Hipertensión portal
e) Vólvulo de sigmoides
d) Hernia inguinal estrangulada
e) Apendicitis co mplicada, grado IV

2. De acuerdo al diagnóstico previo, usted realiziaría el siguiente

procedimiento quirúrgico:
a) Resección y entero-entero anastomosis
b) Colostomía en asa
e, pendicectomfa y drenaje
d) Resección y estadificación tumoral, con status de colostomía
e Paracentésis descompresiva
129
 EVALUA IÓN DEL CIRUJAN GENERAL

3. En el caso anterior, se integra un síndorme de:

a) Abdomen agudo de tipo inflamatorio
b) Abdomen agudo de tipo oclusivo
e) Hipertensión portal
d) Abdomen agudo oclusivo, de origen neoplásico
e) Abdomen agudo de tipo infeccioso, peritonitis

4. Con relación al caso anterior , la siguiente deficiencia

nutriconal se ha relacionado con su aparicón :
a) Deficiencia de vitamina B
b) Deficiencia de residuo vegetal
c) Deficiencia de hierro
d) Deficiencia de zinc
e) Deficiencia de magnesio

130
 IC02

Cirugía gastrointestinal y de pared abdominal

Femenino de 27 años, ingresa con cuadro

de ictericia de 3 semanas de evolución,
antecedente de haber sido intervenida de
colecistectomía abierta un mes antes, es-
tudiada en otra unidad se practicó CPRE
sin proporcionar apoyo al diagnóstico, es
enviada a tercer nivel.

Actualmente con dolor leve en hipocondrio Colangiograf1a Percutánea

derecho febrícula, a la exploración física con tinte ictérico, pérdida de 4 Kg.
dolor abdominal leve, no fiebre. Bilirrubinas totales: de 23 mg/dl con BD: 17
mg/dl , FA: 350 Leucocitos: 10600.

PREGU TAS
1. El estudio de gabinete inicial que debe realizarse en
pacientes con ictericia postoperatoria es:
a)TAC
b) USG
c) Gamagrafía hepática
d) CPRE
e) Colangiorresonancia

2. Es el estudio más importante en caso de sospecha de lesión

de vía biliar:
a) CPRE
b) CPTH
c) Colangiorresonancia
d) Gamagrafía hepática
e) Pruebas de función hepática GGT, FA

amsa..., 131
 3. De acuerdo a estudio radiológico que se muestra, la lesión
corresponde a:
a) Bismuth 1
b) Bismuth 11
e) Tipo A de Strasberg
d) Tipo B de Strasberg
e) Bismuth V

4. Se reporta que las lesiones transoperatorias de la vía biliar

pasan inadvertidas hasta en:
a) 15%
b) 30%
e) 50%
d) 70%
e) 90%

5. La mejor técnica de reparación de la vía biliar en caso de lesión

es:
a) Anastomosis colédoco-colédoco
b) Colédoco-duodeno anastomosis
e) Colédoco-yeyuno anastomosis
d) Hepato yeyuno en Y de Roux
e) Hepatoyeyuno en omega de Brown

132
 CASOS CLf ICO

IC03

Ciru gía gastrointestinal y de pared abdominal

,er de 50 años de edad, con antecedente

e gesta 3, parto 1, cesáreas 2, histerecto-
a abdominal hace 1O años. cursa con hi-
ensrón arterial de 8 años de evolucrón.

Se presenta al servicio de urgencias por pre-

ri ar dolor abdominal de 48 hrs de evolu-
con estado nauseoso y distensión ab-
orn nal, canaliza gases en escasa cantidad. Aspecto clínico
a a exploración física TA 140/80, frecuencia cardíaca 86 por minuto, frecuen-
·a respitaroria de 22 por minuto y Temp. de 37. 1 ºC, obesidad exógena, con
a ornen globoso y presencia de gran hernia postincisional infraumbilical, la
al no es reductible.

exámenes de laboratorio, con Hb: 14 gr/di, Leucocitos: 11000, Glucosa:

.! Creatinina: 1.2 mg/ dl ,TP 13 " 98 %, TPT 30 ", INR 1. O.

P I GU T
1. El período más frecuente para desarrollo de las hernias
post-incisionales posterior a laparotomía es:
a) Quince días
b} Treinta días
c) Dos meses
d) Tres meses
e) Después de cuatro meses

2. Son factores que determinan la formación de hernias

post-i ncisionales, excepto:
a) Obesidad mórbida
b) Síndrome de Marfán
e) Osteo-génesis imperfecta
d} Estado nutricional
e) Diabetes Mellitus 11
 EVALUACJÓN DEL CIRUJANO GENERAL

3. Localización más frecuente de hernia postincisional por

cicatriz previa:
a) Media supraumbilical
b) Media lnfraumbilical
c) Transrectal superior derecha
d) Media supra-infra umbilical
e) Subcostal derecha

4. La complicación más común en la reparación de hernias

gigantes es:
a) Infección
b) Necrosis de colgajo
c) Recurrencia de hernia
d) Seroma
e) Restricción respiratoria

5. Es la condición co-mórbida más frecuente en pacientes con

hernia postincisional:
a) Hipertensión arterial
b) Obesidad
c) Tabaquismo intenso
d) Neumopatía crónica
e) Alcoholismo

-
134
 CA.Sos CLfN lCO
IC04

, gía gastrointestinal y de pared abdominal

- n-e masculino de 35 años de edad,

, antecedente de accidente de trán-
- 5 días antes de su ingreso; el paciente
'=!::, a dolor epigástrico contínuo acompa-

- o de anorexia.

_,,.. a exploración física se aprecia abdomen

endido, doloroso a la palpación con pe-
r s a smo disminuido y signos vitales esta- TAC de Abdomen Pseudoquiste
de páncreas
es. La palpación media y profunda en epi-
sogastrio es muy dolorosa. Se realiza tomografía axial computada.

REG T
1. La tomografía axial computada, nos sirve en éste caso para:
a) Para determinar las características del contenido
b) Detectar integridad del conducto
c) Detectar lesiones parenquimatosas
d) Para determinar hemorragia activa
e) Para estadificar la lesión

2. De acuerdo a la imágen tomográfica, en éste momento

su conducta sería:
a) Cirugía y drenaje
b) Tratamiento conservador
c) Transfusión y cirugía
d) Laparoscopía diagnóstica
e) Tratamiento endoscópico

3. La evolución esperada en la mayoría de los casos con éste tipo

de lesión, en caso de no intervenirse quirúrgicamente es:
a) Hemorragia severa
b} Reabsorción de la lesión y resolución del cuadro
c) Progresión a absceso retroperitoneal
d) Ruptura a órganos vecinos
e) Shock séptico

ama 13s
 GENERAL

Cirugía de Trauma

Masculino de 27 años de edad que sufre

accidente automovilístico 2 horas antes de
acudir a Urgencias, con dolor en la parrilla
costal izquierda y en el hombro izquierdo y
dificultad para respirar, palidez generaliza-
da y distensión abdominal progresiva .

Se encuent ra con inestabiliad hemodinámi-

ca y es llevado a quirófano para interven- Hallazgos Transoperatorios
oón quirúrgica.

PREGU TAS
1. Es la causa más frecuente de laparotomía por trauma contuso
del abdomen:
a) Trauma hepático
b) Trauma pancreático
c) Trauma diafragmático
d) Trauma esplénico
e) Trauma de vejiga urinaria

2. Es la proporción de gasto cardíaco que recibe el Bazo:

a) 15%
b) 13%
c) 10%
d) 7%
e) 5%

3. De acuerdo a la imágen transoperatoria se trata de un trauma

esplénico grado:

-
a) 1
b) 11
c) 111
d) IV
e) V
 CASO CLi ICO

De las siguientes, la indicación quirúrgica de laparotomía en

trauma esplénico es:
a AC con imagen de trauma esplénico grado 11
b) ás de tres fracturas costales izquierdas
e) UI rasonido con líquido libre en cavidad
d Inestabilidad hemodinám1ca
e Presión arterial sistólica de menos de 100 mmHg

5. De las siguientes, sólo una no es una indicación de

esplenectomía por trauma:
a) Paciente inestable
b) El sangrado se asocia a lesión del hilio esplénico
e Zonas de infarto esplénico
d} Bazo extensamente lesionado y con sangrado activo
e) Otras lesiones requieren atención inmediata
 RE PUE TA CA O CLÍ ICO 1
1. e}
2. a)
3. b}
4. a}

Comentario:
El vólvulo del sigmoides no es una enfermedad rara, puede ser diagnosticada
en cualquier país; de acuerdo a reportes internacionales, esta patología es
poco frecuente en los Estados Unidos y en Europa Occidental, ocupando en-
tre el 2 al 4% de las causas de obstrucción intestinal mecánica; sin embargo
en Brasil, Etiopía, Pakistan y la India esta afección ocupa entre el 20 al 50%
de éstas.

El vólvulo del sigmoides suele presentarse entre los 40 y 70 años de edad,

predomina marcadamente en el sexo masculino, puesto que la mayor ampli-
tud de la pelvis en el femenino permite que se desvolvule más fácilmente en
caso de torsión. Diferentes segmentos del colon pueden volvularse, pero el
sigmoides es el más afectado, seguido en orden de frecuencia por el ciego,
el transverso y las flexuras cólicas; estas dos últimas excepcionalmente. Los
vólvulos del sigmoides, han sido informados como los causantes del 6, 1 %
de las odusiones intestinales en 16 series.

Su génesis se desconoce aún, pero su presencia puede ser confirmada me-

diante una radiografía simple de abdomen. Los signos radiológicos más re-
levantes son: gran dilatación de asa sigmoides, desaparición de austraciones
del sigmoides, pliegues como aspas de molino que parten de la base del asa,
signo de pico de ave, proximal al sitio de obstrucción, dos segmentos de asa
paralelos de la misma longitud y características. (Signo del grano de café o
de Arias Bellini).

En diversos trabajos se proscribe la desvolvulación endoscópica o con ene-

mas de solución salina por tres razones: el intestino puede estar necrosado,
perforarse y no se obtiene la curación; razones por las cuales se considera
que la desvolvulación y pexia sólo debe hacerse con carácter transitorio hasta
realizar el procedimiento definitivo.

Esta técnica ha sido casi abandonada por la alta incidencia de recidivas del
vólvulo que provoca. Algunos autores prefieren la resección y colostomía de
urgencia pero otros, tanto se inclinan por la resección y anastomosis primaria
1-s
 CASOS CLÍNICOS

no terminal, procedimiento éste último que parece el más aceptado en

~ eratura mundial en caso de que las condiciones del paciente lo permitan.

tJr· gran número de factores precipitantes o asociados han sido implicados en

a génesis del vólvulo de Sigmoides: intoxicación crónica con plomo, deficien-
- a de vitamina B, adherencias intestinales, gota, enfermedad de Hirshprung,
egacolon, diabetes, enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neu-
r ogicas, colitis isquémica, hipocalemia, embarazo, enfermedad de Chagas,
e ermedades cardiovasculares y enemas frecuentes.

eferencia:
ralán CR, Hernández A. Oclusión intestinal aguda: Análisis de 301 casos
onsecutivos. Rev Cubana Cir 1989; 28(1-2) : 51-9 .
.,ohn L, Lester F. Cuadro abdominal agudo. Clin Quir Norteam 1988; 2: 404-9.
avarra G, Occhionorelli S, Marcello D, Bresadola V, Santini M, Rubbini M.
asless video-assisted reversa! of. Hartmann's procedure. Surg Endose 1995;
9 6): 687-9.
5ch artz's Principies of Surgery, 8th Edition por: F. Charles Brunicardi, Dana
. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, McGraw-Hill,
.. 04.

RE PCJE TAS, CASO CLÍNICO 2

1. b)
2. b)
3. b)
4. d)
S. d)

Comentario:
...as estenosis benignas en las vías biliares son secundarias a lesión de la vía bi-
ar principal, con una incidencia de 0.3 a 4%, en cirugía abierta es frecuente
ando existe cuadro inflamatorio agudo, y en cirugía laparoscopica, cuando
e ·nicia el cirujano en esta técnica.

= estudio inicial de imagen es el ultrasonido ya que permite identificar grado

dilatación de la vía biliar, altura a la que se encuentra dilatada y si existen
,. ecciones. La CPRE da la posibilidad de si no existe oclusión total se podría
co ocar prótesis biliar, si es que como en el presente caso no existe utilidad
., gnostica, lo más conveniente es practicar a colangiografía percutanea, que
den ifíca nivel de estenosis, también de utilidad es la colangio-resonancia
11m1111 13 9
 E 'ALUACI

que igual da imágenes de gran definición. La mayoría de las lesiones de vía

biliar son Bismuth II y 111, la técnica que da mejores resultados en derivaciones
bilio-enterícas es la Hepato yeyuno en Y de Roux.

Referencia:
Henestroza-Valbuena Rev Venez c,r Vol. 59-Nº1 2006 Pp. 12-17.

RE PUESTA , CA O CLÍ ICO 3

1. b)
2. e)
3. d)
4. d)
5. b)

Comentario:
E período más frecuente para desarrollo de las hernias post-incisionales pos-
·enor a laparotomía son treinta días, y generalmente participan factores de
a matriz de cicatrización débil, combinado con aumento en la fuerza tensil.

os factores que participan para una mala cicatrización son la obesidad, y el

-amaño del defecto, en algunos casos participan enfermedades con anomalía
e la síntesis de colágena, como el síndrome de Marfan y de Ehlers Dantos.

!...a presencia de hernias por sitio de localización por incisión previa es la media
ra-infraumbilical 35%, seguido de la media supraumbilical 32%; la compli-
oón más común posterior a reparación de hernia es el seroma, por lo cual es
gado el uso de drenaje cerrado, y la condición co-morbida más común es la
esidad con 43% seguido de la hipertensión arterial sistemica 32%.

Referencia:
ricia L. Turner, MD*, Laparoscopic Repair of Ventral. lncísional Hernias:
ros and Cons Surg Clin N Am 88 (2008) 85-1 OO.
- ·oine Hamy, MD, Surgical Treatment of Large lncísional Hernias by an ln-
· raperitoneal Dacron Mesh and an Aponeurotic Graft J Am Coll Surg Vol.
96, o. 4, April 2003; 531-534.
 CASOS CLÍN ICOS

E PUE TA , CASO CLÍNIC04

1. e}
2. b)
3. b}

Comentario:
os pseudoqu istes de páncreas se definen como una acumu lación localiza-
º de líquido y detritus celulares, con valores altos de enzimas pancreáti cas,
eados de pared de tejido de granulación, sin revestim iento epitelial, gene-
'"ª ent e como complicación de una pancreatit is aguda o crónica, o luego de
'"' trauma, no tienen recubrimiento epitelial verdadero, lo que los diferencia
e los quistes congénitos o neoplasias quísticas.

~ general, en las pancreatitis agudas lo que se produce es una extravasación

~e íquido pancreatico que es aislado por estructuras vecinas y no se reab-
50 e. En las pancreatitis crónicas ocurre oclusión del conducto pancreatico o
'í3 as del mismo por estenosis o cálculos, aparecen dilataciones localizadas,
,.. a escen y pierden recubrimiento epitelial. El mecanismo en los traumas es
,.,., similar al de las pancreatitis aguda.

raumatismos sobre el páncreas son responsab les de la tercera causa de

e doquist es, por detrás de la pancreatit is crónica y aguda . La TAC abdomi-
ª
es la prueba de elección para detectar lesiones parenqu imatosas en una
~e precoz.

_a resonancia magnética nuclear y la colangiografía retrógrada endoscópi-

,...3 son de utilidad para determinar la integridad del conducto pancreático
_ · cipal. La evolución natural es a la resolución espontánea en el 60% de
lo- casos por lo que se acepta universalmente que el tratamiento de elección
J- pseudoquiste no complicado es la observación y seguimiento radiológico
... J an e 6 -8 semanas.

dicaciones del drenaje son la persistencia del pseudoquiste con aumento

-amaño más allá de 6 semanas, y la aparición de síntomas o complicacio-
a pancreatografía es la clave para el éxito del manejo endoscópico del
udoquiste.

_ endoscopistas necesitan saber si una disrupción del conducto pancreático

resente, si es así, un stent debe colocarse antes de la cistogastrostomia o
_nduodenostomia. Si la disrupción del pseudoquiste no puede ser ma nejada
C!l;IIIII' 141
 endoscópicamente (hay un conducto roto no franqueble por el stent), la cirugía
se vuelve lo más común .

El drenaje percutáneo permitirá que la fístula se cierre en un tiempo dado

suficiente. En función de la complejidad del pseudoquiste, de su comunica-
oón con el conducto de Wirsung y de la existencia de lesión ductal, se puede
realizar un drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico. De todos ellos,
sólo el último es un tratamiento definitivo: la cirugía permanece como el es-
tándar de referencia para los pseudoquistes complicados (incluyendo muchas
necrosis infectadas), complicaciones (ciertas fístulas, ruptura, hemorragia no
controlada por embolización) y en aquellos quistes en los que la naturaleza
es incierta.

La necrosectomía endoscópica del páncreas se esta realizando por un nume-

ro pequeño de endoscopistas terapeutas alrededor de mundo. Todavía debe
verse como un procedimiento experimental. La mayoría de los pseudoquistes
pancreáticos se resuelven espontáneamente y no precisan un tratamiento
específico, es necesario drenar el pseudoquiste pancreático cuando provoca
síntomas por compresión de estructuras adyacentes o cuando aparecen otras
complicaciones más graves: rotura, infección o hemorragia.

Referencia:
Byrne MF, Mitchell RM, Baillie J. Pancreatic pseudocysts. Curr Treat Options
Gastroenterol 2002; 5: 331-8.
Mergener K, Kozarek RA. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy
2003; 35: 48-54.
Baron TH, Harewood GC, Margan DE, Yates MR. Outcome differences after
endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts,
and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endose 2002; 56: 7-17.
Cheruvu CV, Clarke MG, Prentice M, Eyre-Brook IA. Conservative treatment
as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg
Engl 2003; 85 (5): 313-6.

142
 CASOS CLÍNICOS

RESPUESTAS , CASO CLÍNICO 5

1. d)
2. e)
3. e)
4. d)
5. e)

Comentario:
El cambio más trascendente en el manejo de traumatismo esplénico es el
papel del tratamiento no quirúrgico. Los avances en las técnicas diagnósticas
que se han producido desde principios de 1980 han dado lugar a enfoques
alternativos para el tratamiento de estas lesiones.

En los últimos años, el ultrasonido abdominal y la TAC han permitido la ob-

servación de la localización y la cuantificación de la cantidad de hemorra-
gia intra-abdominal, y la imágen ha proporcionado definición relativamente
buena del grado de alteración anatómica del bazo para definir la estrategia
quirúrgica. La lesión del bazo es la indicación más frecuente de laparotomía
por trauma contuso abdominal. Los accidentes de vehículos siguen siendo la
fuente principal de lesiones en las naciones industrializadas . Otros mecanis-
mos comunes son los accidentes de motocicleta, caídas, accidentes de pea-
tones y vehículos, los accidentes de bicicleta y los deportes. El suministro de
sangre hacia el bazo es considerable. El bazo recibe alrededor de 5% del gas-
to cardíaco. La irrigación es a través de la arteria esplénica y los vasos cortos.

Las arterias esplénica se dividen en varios vasos segmentarios que irrigan los
polos y parte media, y estas arterias se dividen en segunda y terceras ramas
para que luego transcurran transversalmente en el bazo. Debido a esta am-
plia irrigación arterial, incluso laceraciones superficiales y avulsiones capsula-
res producen hemorragia considerable.

La más clara indicación de laparotomía en Trauma Esplénico es inestabili-

dad hemodinámica definida como presión arterial sistólica por debajo de 90
mmHg y frecuencia cardíaca de más de 120 latidos por minuto y cuando no
hay respeusta después de la perfusión endovenosa de 2 litros de soluciones
cristaloides. La esplenectomía está indicada en las siguientes circunstancias:
1. El paciente está inestable. 2. Otras lesiones requieren atención inmediata.
3. Bazo extensamente lesionado con sangrado continuo. 4 El sangrado se
asocia con lesión del hilio esplénico.

llfflllr:I..., 143
 EVALUACIÓN DEL IRUJANO GENERAL

GRADO TIPO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

1 Hematoma Subcapsular, <10% de área de superficie
Laceración Ruptura capsular, <1 cm profundidad en
el parénquima

11 Hematoma Subcapsular, 10%-50% de área de superficie;

intraparenquimatosa, <5 cm en diámetro
Laceración Ruptura capsular, 1-3 cm de profundidad en el
parénquima, sin involucrar a vasos trabeculares

111 Hematoma Subcapsular, >50% de área de superficie o

expandiéndose; ruptura subcapsular o hematoma
parenquimatoso
Hematoma lntraparenquimatoso >5 cm o expandiéndose
Laceración >3 cms de profundidad en el parénquima o
involucrando vasos trabeculares

IV Laceración Laceración involucrando vasos segmentarios

o hiliares produciendo mayor devascularización
(>25% del bazo)

V Laceración Bazo completamente destrozado

Vascular Lesión vascular hiliar con devascularización del bazo

Referencia:
Beauchamp D; Holzman M D; Fabian T C and Weinberg J A. Spleic Trauma in
Sabinston Textbook of Surgery, 18th ed, 2007. Pp. 538 .
Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al : Organ injury scaling : Spleen and
liver (1994 revision). J Trauma 38 : 323, 1995.

144
RESPUESTAS
 CIRUGÍ DE C BEZ Y CUELLO

RESPUESTAS

orna pleomórfico es el tumor benigno más frecuente de las glándulas

- a es y parótida. Su nombre deriva del pleomorfismo en su constitución,
:. - rYlpone de células epiteliales y mioepiteliales que están dispuestas en
a os patrones morfológicos. Se le conoce también como neoplasia mixta
na.

·tuye cerca de 80% de todos los casos de tumores de glándulas sali-

a es. Su diagnóstico depende de la historia clínica del paciente, el examen
o. resultados de estudios de gabinte (tomografía, Sialografía, resonancia
ica y aspiración con aguja fina principalmente); el diagnóstico final
_ a oasado en el análisis histopatológico posquirúrgico.

co ratamiento es la excisión quirúrgica completa, ya que el adenoma es

es1s ente. La tasa de recidiva con una cirugía excisional completa ade-
a es de casi 4%, los intentos de enucleación elevan la recidiva en 25%,
o a la incapacidad para reconocer durante la intervención diminutas
• -rusrones de la masa principal. Si no es tratada a tiempo, puede desarrollar
,dad y convertirse en carcinoma o tumor mixto maligno verdadero o

erencia:
nio de la cirugía. Lippincott Williams & Wilkins. 4th Edition. 2007.

huye a Sistrunk la técnica que incorporó la resección de la porción

- ·ra del hueso hioides, además de la extirpación del quiste y del conducto
oso; esta maniobra reduce la recurrencia de la enfermedad a menos de
- comparado con 25% cuando se realiza cistectomfa sola.

ción se extiende hasta el foramen ciego. La principal causa de recidiva

ituye la exéresis simple del quiste sin resección del hioides. Las recidi-
s s elen ser de aparición precoz, entre 30 días y un año.

.:m ..., 147

 Los quistes tiroglosos constituyen una de las afecciones congénitas más fre-
cuentes del cuello representan una importante entidad en el diagnostico di-
ferencial de las neoplasias del cuello. Esta afección representa de 66 a 72%
de los procesos congénitos del cuello.

Referencia:
El dominio de la cirugía IV. Lippincott W illiams & W il kins. Ph iladelphia 2007,
4th Edition.

Estrada Sarmiento M. Quistes y fístulas del conducto tirogloso. Nuestra expe-

riencia. Rev. Cubana Cir. 1996 ; 35 (2).

Skurgis E., Míller RH: Thyroglossal duct cysts. J State Med Soc. 1993 ; 145
(11 ): 459-61.

3 a)
El higroma es un linfangioma quístico, el ejemplo más típico se presenta en
el cuello, pero también se pueden ver en la axila y en la ingle. Se trata de un
tumor voluminoso. congénito. por lo general lateralizado que se adhiere a
planos profundos pudiendo llegar hacia arriba a las regiones parotídeas, piso
de boca y lengua y abajo hasta el mediastino.

Se presenta aproximadamente en 30% de pacientes con síndrome de Tur-

ner, aunque raro este tumor que se presenta como un tumor en el triángulo

-
posterior del cuello (90%). tiende a aumentar de volumen con la edad. El
motivo de consulta en la edad adulta es la deformación del cuello y rara vez
compresión sobre frénico o plexo braquial.

La tomografía y la resonancia magnética, son los estudios de elección para

el diagnóstico, localización y extensión del higroma quístico. El pronóstico es
bueno si se puede extirpar totalmente el tejido anormal con cirugía. En los ca-
sos en que la extirpación completa no sea posible, es común que se presente
la reaparición del higroma.

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003, Pp. 370-71.

148
 RE PUESTA ]RUGÍA DE CABEZA Y UELLO

a BM . Abnormalities of lymphatic vessels . In : Kliegman RM, Behrman

--, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics . 18th ed. Phi-
e ph1a, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 489.

b}
_ s paragangliomas cervicales son más frecuentes en las mujeres. Son bilate-
ales en aproximadamente 10% de los enfermos. Entre 7 y 9% de los casos
so eredita rios . Son tumores benignos, pero existen casos que cursan con
,.,,.,a gnidad. Los paragangliomas que surgen en el cuerpo carotídeo, no solo
_ a firmemente unidos a la bifurcación carotídea sino que reciben su prin-
pal aporte sanguíneo a través de la misma.

nque algunos tumores tienen comportamiento de lesiones malignas, los

cipales problemas que estas lesiones causan son su crecimiento e invasión
local.

Son umores de crecimiento lento, se presentan como masas duras pero algo
elásticas, se sitúan a la altura del hioides asomando por delante del borde
a erior del esternocleidomastoideo, tienen cierta movilidad lateral pero no
crareo-caudal, pueden transmitir el latido carotídeo y por auscultación pue-
en producir thrill o ruidos pulsátiles. Sólo los tumores muy desarrollados
egan a ocasionar síntomas neurológicos.

eferencia:
-ra ado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
• exicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003., Pp. 410-11.

~- Gil-Carcedo, L. M. Gil-Carcedo, L. A. Vallejo, D. Herrero, C. Ortega . Diag-

ost.Jco y tratamiento de los paragangliomas carotídeos. Presentación de
.., eve casos y revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57:
- ·2- 18.

Se)
= manejo quirúrgico de los quistes braquiales requiere la excisión del quiste,
as1 como sus conductos y ramificaciones, de existir éstas. No es probable ver
~e rrencias después de la operación . Para mejorar el éxito terapéutico deben
izarse colorantes transoperatorios, como el azul de metileno, para eviden-
·ar el sitio de comunicación y evitar las falsas vías creadas al seguir el trayecto
~,, pacientes con abscesos de repetición .

149
 EVALUA IÓN DEL CIRUJAl~O GE ERAL

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003. Pp. 374-75.

6 a)
El tumor predominante que se desarrolla en el epitelio que cubre las vías aé-
reas y tracto digestivo superior es el carcinoma de células escamosas en más
de 90% de los casos. El carcinoma de células escamosas suele aparecer en el
borde de la oreja, la cara. los labios y la boca; sin embargo, puede extenderse
a otras partes del cuerpo.

A pesar de que es más agresivo que el carcinoma basocelular, este cáncer

responde muy bien al tratamiento, se suele manifestar en personas de piel
clara . La tasa de curación de éste carcinoma es del 95 por ciento, cuando se
aplica el tratamiento adecuado.

Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas incluyen los si-
guientes: virus del papiloma humano, tabaquismo, antecedentes de cáncer
de piel, inmunosupresión (como en las personas que han tenido trasplantes
de órganos). tratamiento de la psoriasis, inflamación o lesión de la piel a lar-
go plazo, exposición a la radiación, exposición excesiva a la radiación UV (luz
solar o camas solares).

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003., Pp. 384-85.

7 b)
La celda parotídea tiene un fondo esquelético constituido por la rama ante-
rior del maxilar inferior, la apófisis estiloides hacia el plano medial, la apófisis
mastoides, el conducto auditivo externo y la parte posterior de la articulación
temporomandibular por detrás y arriba.

El fondo de tejido blando está dado por los músculos insertados en estos
puntos: el masetero, pterigoideo interno, temporal, estilohioideo, estilogloso,
estilofaríngeo, esternocleidomastoideo y digástrico.

150
 RE. PUESTAS CIRUGiA DE CABEZA Y CUELLO

_ erencia:
A r 11Ruhalter. Capítulo 19. Anatomía de la glándula parótida, el triángulo
ma ilar y el piso de la boca . El Dominio de la Cirugía . Baker-Fisher. 4 Edi-
n 2004. Panamericana.

e)
o de las fascias del cuello la fascia cervical superficial se ubica inmedia-
ta en e debajo de la dermis y se desdobla envolviendo al músculo cutáneo,
a fascia cervical profunda se divide en capa superficial que a su vez envuelve
a os músculos esternocleidomastoideo, trapecio, infrahioideos, los músculos
de a masticación y glándulas salivales.

La capa media de la fascia cervical profunda también llamada fascia visceral o

et aquea! envuelve la glándula tiroides, tráquea, esófago y músculos cons-
ores; finalmente la capa profunda rodea los músculos escalenos y forma
_ p so del triángulo posterior de la nuca.

eferencia:
Jac K, Gluckman. Capítulo 25. Anatomía del cuello. Triángulos anterior y
ateral. El Dominio de la Cirugía. Baker Fisher. 4 Edición, 2004 Panamericana .

b)
divertículos faringoesofágicos también conocidos como divertículos de
Ze er, se subdividen en: divertículo mínimo, el cual se considera pequeño y
en caso de ser sintomático deberá de realizarse miotomia únicamente ya que
é e desaparece al formar parte de la mucosa liberada.

ertículo establecido (1-4 cms ) se debe disecar a lo largo del mismo y

erarlo en su totalidad, posteriormente se realiza la miotomía cricofaríngea,
uso algunas fibras pueden formar parte del divertículo mismo las cuales
d e e liberarse y se deberá extender la miotomía a la pared de la hipofaringe
de e do fijarse a la fascia prevertebral. En caso de ser un divertículo largo
e o pueda fijarse a la fascia deberá realizarse la miotomía descrita y rese-
a el d1 ertículo.

eferencia:
A dré Duranceau. Capítulo 26. Disorders of the pharyngoesophageal
on. Surgery of the alimentary tract. Shackelford 's. 6th Edition 2007.
 10 d)
La regla más importante en la traqueostomía abierta es una adecuada expo-
sición, se debe realizar una incisión de 2 cms ya sea horizontal o en línea me-
dia, con sección del platisma para poder identificar los músculos pretiroideos
los cuales se disecan a lo largo de la línea media hasta evidenciar los anillos
traqueales.

Referencia:
Tiffany K. Bee. Tracheotomy: T1ming and techniques. Current Surgical Thera-
py. John L. Cameron. 8 Edición 2004. Mosby.

11 b)
En el triángulo anterior del cuello cuando se retrae el músculo milohioideo se
visualiza el lóbulo profundo de la glándula submaxilar, el conducto de War-
thon y el nervio hipogloso y al retraer hacia abajo la glándula submaxilar se
expone el nervio lingual y la cuerda del tímpano.

Refe rencia :
Benjamín F. Rush. Capítulo 26. Disecciones radicales de cuello. El Dominio de
la Cirugía. Baker-Fisher. 4 Edición, 2004. Panamericana.

12 a)
la complicaciones de la tráquea se manifiestan con hemoptisis, sibilancias,
estridor y enfisema subcutáneo. La lesión más común de la tráquea es secun-
daria a una intubación traqueal. Cuando se sospecha de una lesión se debe
realizar broncoscopía directa.

Referencia :
Peña JF. Capítulo 69. Patología quirúrgica de laringe y tráquea. En Tratado de
Cirugía General. AMCG CMCG. 1ª ed. Pp. 561-68.

13 e)
las glándulas salivales se dividen en mayores (que incluyen a la parótida, la
sublingual y la submaxilar) y menores (que incluyen varios miles de glándulas
distribuidas a lo largo del tracto aerodigestivo).

Aproximadamente 80% de los tumores en las glándulas salivales se originan

en la parótida, 10 a 15% en la glándula submandibular y el restante en la
sublingual y las glándulas salivales menores.

l 2
 RE PUESTA CIRUG Ú\ DE CABEZA Y CUELL

- mores malignos son frecuentemente asintomáticos aunque hay signos

·ornas que sugieren malignidad, tales como crecimiento tumoral rápido,
r, rismos. y parálisis del nervio facial. El estudio clave para el diagnóstico
95% de sensibilidad para los tumores de glándulas sal ivales es la aspira-
con aguja fina .

eterencia:
s a Sriram, Lydia M . Pactasil. Management of Thyroid Cancer en Surgica l
- es of North America . Septiembre 2004. Pp . 514 .

a}
_a paróti da es una glándula salival, bilateral, situada a ambos lados de la cara,
debajo del conducto auditivo externo (CAE), por det rás de la rama aseen-
e e del maxilar inferior y por delante de las apófisis mastoides y estiloides;
esa alrededor de 25 gramos.

a parótida produce la mayor cantidad de saliva. El conducto parotídeo (de

S enon) pasa horizontal por el borde anterior de la glándula, luego gira me-
J almente en el borde anterior del músculo masetero, perforando al músculo
ccinador para posteriormente entrar en la cavidad oral por medio de un
ueño orificio ubicado a nivel del segundo molar superior.

eferencia:
_aarjet, M . ; Ruiz Liard, A. Anatomía Humana. 2a ed. Médica Panamericana,
990.

15 b)
.._a pa ología que con más frecuencia nos encontraremos derivada de los ar-
,. s braquiales, serán los quistes pero también puede haber fístulas con co-
nicación externa a piel o interna a faringe o a ambos lugares. Dentro de
q 1stes, los más frecuentes son los derivados del 2° arco branquial y supo-
más de 70% del total de esta patología . Aunque existen casos bilaterales
casos hereditarios, lo más frecuente es que sea unilateral y sin antecedentes
=a liares

eferencia:
a dell DL. Anomalías de cabeza y cuello relacionadas con el aparato bran-
al. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica 2000; 6: 1209-29.

153
 EVALUA IÓN DH CIRUJANO GENERt\L

16 a)
Los paragangliomas son tumores poco comunes que se presentan en la cabe-
za y el cuello, con mayor frecuencia. El más común de todos es el que ocurre
en el cuerpo carotídeo; éste es un pequeño corpúsculo situado en la adventi-
cia de la bifurcación de la carótida común y forma parte del tejido endócrino
extra-ad renal.

Uno de los dos grupos celulares que lo constituyen es rico en gránulos neu-
rosecretorios (catecolaminas), pero los paragangliomas que se originan en
ellos no alcanzan a producir manifestaoones clínicas s1gnif1cativas. Solo 3%
se consideran funcionales.

Los paraganglios del seno y cuerpo carotfdeo poseen funciones quemo y ba-
rorreceptoras, es decir, detectan los cambios de presión parcial de oxígeno,
del pH y del flujo sanguíneo arterial, de tal modo que una disminución en la
Pa02 causa un incremento en la frecuencia y profundidad de la ventilación.
Algunos autores señalan un incremento de la incidencia de paragangliomas
del cuerpo carotídeo en estados de hipoxia crónica, como se observa en per-
sonas que viven en grandes alturas o con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).

Referencia :
Lechter A, Naar J, Andrade O: Paragangliomas del cuerpo carotídeo. Rev Col
Cir, 1992; 7: 86-9.

Pellitery PK, Rinaldo A, Myssiorek D, Gary-Jackson C, Bradley PJ, Devaney KO.

Paragangliomas of de Head and Neck. Oral Oncol 2004; 40: 563-75.

17 d)
La papilomatosis respiratoria recurrente, se da por infección de virus del pa-
piloma humano (VPH) y la laringe es el sitio más afectado, se presenta en la
infancia temprana y se adquiere durante el parto, está relacionada con los
subtipos 6 y 11 del VPH, no existe cura; los granulomas laríngeos se desa-
rrollan en la parte posterior de la laringe y los factores que intervienen son
múltiples, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico; el edema en la
lámina propia de las cuerdas vocales se conoce como carditis polipoide, o
larfngitis polipoide; los pólipos hemorrágicos se relacionan con rotura capilar
dentro de la mucosa.

J5-J.
 RESPUESTA CIRUGiADE CABEZA Y C UELLO

e erencia:
artz: Manual de Cirugía . Editorial Me Graw H1II lnteramericana : 8ª Ed .
_ 07 p 378 .

8 d)
: abuso de tabaco y alcohol, son factores vinculados con el desarrollo de
a cer de cabeza y cuello y son prevenibles, tienen un ín dice de probabilidad
ara desarrollo de cáncer 35% mayor que los grupos control, los consumido-
res de tabaco no fumable t iene un riesgo cuatro veces mayor de desarrollo
e cáncer bucal comparado con los que no lo consumen.

E Asia la nuez de betel combinada con lima y tabaco (nuez moscada) tiene
~ ecto destructivo en mucosa bucal con alto potencial carcinógeno. La expo-
sic ón ambiental y luz ultravioleta se relaciona con cáncer labial.

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugía . Editorial Me Graw Hill lnteramericana : 8ª Ed .
2007 Pp. 381-382.

19 b)
En 88 a 98% de los casos, la localización del cáncer labial se sitúa en el labio
n erior, de 2 a 7% de los casos en el labio superior y 1% en la comisura labial.

Predomina el cáncer de células escamosas, sin embargo, cuando es cáncer de

células basales se localiza en el labio superior. Se sabe que la proyección del
labio inferior posibilita la exposición al sol, explicando esto el porque la mayo-
ría de los casos se originan en el borde bermellón del labio inferior.

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill lnteramericana : 8ª Ed .
2007 Pp. 382 .

20 e)
La traqueostomía no obliga a pérdida del habla, la colocación de cánula con
manguito impide el paso del aire para fonación, no así el uso de cánula sin man-
guito que al ocluirse el orificio de la misma, permite al paciente comunicarse.
 EVALUA IÓ DEL CIRUJAr O GE ERAL

El neumotórax es una complicación común en traqueostomías, la formación

de tejido de granulación y la estenosis son complicaciones tardías o por uso
prolongado de traqueostomía. La infección local y el hematoma postopera-
torio temprano tienen una incidencia baja.

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill lnteramerícana : 8ª Ed.
2007 Pp. 398-399.

L6
 CIRUGÍ DE TRAUMA

2 d)
- rasonido en la evaluación del trauma abdominal se ha desarrollado a
• a es de los últimos 30 años. Kristensen y col. en 1971 describieron el primer
·rasonido en trauma. En 1976 Ascher y col. reportaron 80% de sensibilidad
a detección de lesión esplénica. Tilling y col. en 1990 reportaron una
s b1lidad de 89% , una especificidad de 100% y una certeza de 98% en la
ecoón de líquido libre.

=·érmino FAST (focused assesment sonography far trauma) fue acuñado por
era vez por Rozycki y col. en 1996 y el acrónimo ha persistido aceptado
ra a evaluación ultrasonográfica en trauma.

a última década la utilización del ultrasonido para la evaluación de los pa-

... e'"' es con trauma abdominal cerrado se ha desarrollado con objetivo prin-
oa en la detección de líquido libre. La sensibilidad del ultrasonido FAST ha
do un rango de 63% a 100% . En la mayoría de los estudios la especifici-
a ultrasonográfica se mantiene alta en un rango de 90% o más.

eferencia:
e, Jonh. Ultrasound in Abdominal Trauma. Emergency Medicine Clinics of
America(2004) 22: 58 1-599.

guez-Ferrada : Trauma de la Sociedad Panamericana de Trauma; 1997

1 a 151.

ahan et. al. Emergency Ultrasound in trauma patients. Radiology Clinics

America(2004) 42 : 417-425.

e)
apenamiento cardíaco se define como la compresión del corazón que
a de la acumulación de líquido en el saco pericárdico y que produce un
~ e o trastorno hemodinámico.
 EVALUACIÓN DEL CIRUJA O GENERAL

Cuando se acumulan más de 50 mi entre el pericardio visceral y el parietal

(saco pericárdico), la presión en su interior empieza a subir hasta el pun-
to de igualar o sobrepasar la presión diastólica de la aurícula derecha y del
ventrículo derecho, lo que produce colapso de estas cavidades en diástole y
taponamiento cardíaco .

La causa más frecuente de taponamiento cardíaco agudo es el hemopericar-

dio causado por heridas con arma de fuego, arma blanca o trauma cerrado
de tórax. En el trauma torácico, el taponamiento cardíaco, puede provocar
paro, por lo que la toracotomía de urgencia ayuda a liberar la presión y des-
comprimir el pericardio, además, adicionalmente, la toracotomía permite su-
turar la lesión cardiáca .

Cuando la acumulación de líquido es aguda, la capacidad de distensibi lidad

pericárdica es muy baja y con apenas 50-100 mi de líquido se produce tapo-
namiento cardíaco.

Referencia:
Rodríguez-Ferrada: Trauma. De la Sociedad Panamericana de Trauma: 1997
Pp. 163 a 174.

Asher CR, Klein AL Diastolic heart failure: restrictive cardiomyopathy, cons-

trictive pericarditis, and cardiac tamponade: clinical and echocardiographic
evaluation. Cardiol Rev 2002; 10: 218-229.

23 e)
El neumotórax se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleu-
ral que provoca el colapso pulmonar del tejido adyacente.

Cualquier padecimiento que conduzca a la presencia de neumotórax puede

causar un neumotórax a tensión . En un neumotórax sin complicaciones. el
aire puede ingresar y salir fácilmente del espacio pleural, pero en el neumotó-
rax a tensión, el aire entra en el espacio pleural con cada respiración y queda
atrapado allí.

A medida que la cantidad de aire atrapado se incrementa, aumenta la pre-

sión en el tórax, el pulmón colapsa en el lado afectado y puede empujar las
estructuras importantes del centro del tórax (como el corazón, los grandes
vasos y las vías respiratorias) hacia el otro lado del tórax. -
158
 ---------

RE PUESTA CI RUG LA DE TRAUMA

esplazamiento puede causar compresión del pulmón opuesto y puede

ar el flujo sanguf neo que retorna al corazón. Esta situación puede con-
a presión arterial baja, shock y muerte. Si se sospecha el diagnóstico es
erativo el drenaje con aguja, catéter o tubo sin confirmación radiográfica,
a es de que se produzca el colapso circulatorio completo. Una vez que ha
s ::o solucionada la urgencia por la tensión, el tratamiento ulterior debe ser
- i ar al resto de pacientes con episodio complicado.

eferencia:
c wartz : Manual de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana: Octava
:: ción 2007, Pp. 98 a 137.

a'lchez- Uoret J. Canto A, Borro Jm, Gimferrer JM . Diagnóstico y tratamiento

el neumotórax . Arch Bronconeumol 1998; 34 Supl 3: 24-30.

24 e)
_a Escala de Coma de Glasgow es una escala neurológica diseñada para eva-
ar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido traumatismo cra-
eo encefálico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma. La escala está
co pu est a por tres parámetros a evaluar: respuesta ocular, motora y verbal.
cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente,
s resultados se suman al final para real izar la interpretación.

El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1), y el más alto de

· 5' +5 +6). De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les
1 ica como: TCE leve: 13 - 15, TCE moderado: 9 -12, TCE grave: menor o
al a 8.

Referencia:
artz; Manual de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana : Octava
_ ón 2007. Pp . 102 a 103.

25 d)
=s ndrome de Brown-Sequard es un cuadro clínico poco frecuente con sínto-
as neurológicos específicos desencadenado por hemisección medular trau-
· -·ca (generalmente la mitad lateral), de la médula espinal, que afecta, por
ebaj o del punto de la lesión, a la función motora de un lado de la médula
al, produciendo parálisis del mismo lado de la lesión y anestesia (falta de
=> saciones de dolor y temperatura) en el lado opuesto.

,;m ..., 1s9

 JRUJAi O GE ERAL

Referencia:
Schwartz; Manual de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana : Octava
Edición 2007. Pp. 103-104.

26 e)
Dentro de las lesiones vasculares del mediastino una de las más importantes
y de las más frecuentes es el desgarro aórtico traumático (DAT). Aunque su
incidencia es baja, su presencia conlleva una alta mortalidad y morbilidad en
los pacientes afectados.

En una revisión de 387 muertes por trauma no penetrante. fue la segunda

causa de mortalidad después del traumatismo craneoencefálico. 70% de los
pacientes con desgarro de la aorta fallecen en el mismo sitio del accidente.
De aquellos que llegan con vida a un hospital, 60% a 70% sobrevivirán si se
hace un diagnóstico correcto y un manejo adecuado. Por lo tanto es impera-
tivo hacer un diagnóstico acertado y rápido.

Los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de lesión son la desaceleración

brusca y una fuerte compresión del mediastino entre los elementos óseos de
la pared anterior (manubrio del esternón, clavícula y primera costilla) y poste-
rior (columna vertebral) del tórax.

Estos dos mecanismos se encuentran presentes en los accidentes automovi-

lísticos, de aviación, o en caídas de grandes alturas. En los traumas por des-
aceleración es frecuente la laceración y el desgarro traumático de la aorta, lo
cual generalmente se produce en la región del istmo, inmediatamente distal
al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. En este sitio se producen 90%
de los desgarros traumáticos.

Referencia :
Schwartz: Manual de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana: Octava
Edición 2007 Pa. 104-105.

Mirvis SE. Shanmuganathan K, Miller BH, White CS, Turney SZ. Use of con-
trast -enhanced thoracic CT for the diagnosis of traumatic aortic injury: Five
year experience ata major trauma center. Radiology 1996, 200: 413-422.

160
 RESPUEITA ÍA DETRAUJ\\A

27 e)
Cuando se tiene duda sobre si la lesión penetró a la cavidad abdominal y el
paciente se encuentra estable clínicamente, se debe explorar toda la trayec-
oria de la herida, plano por plano para descartar o confirmar si penetró a
cavidad abdominal o no, utilizando para ello anestesia local.

En caso de encontrar una herida penetrante de abdomen lo indicado es rea-

lizar laparotomía exploradora . Si la lesión no es penetrante, se procede al
manejo local y particular de la herida.

Referencia:
Schwartz: Manual de Cirugía; Editorial Me Graw Hill lnteramericana; Octava
Edición 2007 Pp. 104 -105.

28 e)
Ningún paciente traumatizado puede ser movilizado y llevado a estudios es-
peciales si se encuentra inestable, ya que esto eleva la morbi-mortalidad. La
tomografía es un método de diagnostico que solo se debe utilizar cuando ya
se ha rea lizado todo el protocolo de manejo y el paciente se encuentra esta-
ble y existe además duda diagnóstica.

Referencia:
Schwartz: Manual de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana : Octava
Edición 2007 Pp. 105 106.

29 e)
Este ti po de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importan-
tes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las fractu-
ras de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3 o/o de todas las fracturas. Los
traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10-20%.

En traumatismos de pelvis abiertos la mortalidad excP.de 50%. Las causas

de muerte en este t ipo de trauma son: el shock hipovolémico, la falla mul-
tiorgánica y la sepsis; la pérdida hemática promedio oscila entre 1000 a
1500 ce.

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana : Octava
Edición 2007 Pp. 106 a 107.
 EVAlUACIÓ lRUJANO GE ERAL

30 e)
Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energía, frecuen-
temente se acompañan de lesiones del aparato genitourinario, intestinales,
vasculares y neurológicas que complican el tratamiento e incrementan la
morbimortalidad.

Las lesiones genitourinarias son la complicación más frecuente 10-15%. Pue-

den variar desde hematuria microscópica a lesiones de uretra o vejiga y me-
nos frecuentemente ureterales y renales. La lesión puede ser causada por
traumatismo directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión o presión que
ocurren durante la deformación del anillo pelviano.

Frente a uretrorragia, hematuria macroscópica, hematoma escrotal o des-

plazamiento de la próstata al tacto rectal, está contraindicado el uso de una
sonda Foley ya que puede completar una lesión parcial. La uretrocistografía
retrógrada y pielografía endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.

Referencia:
Schwartz : Manual de Cirugia: Editorial Me Graw Hill lnteramericana; Octava
Edición. 2007: Pp. 106-107.

31 e)
Politraumatizado es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas
graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una re-
percusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.

En casos de pacientes politraumatizados, siempre se debe priorizar la lesión

más urgente, en este caso el sangrado intraabdominal puede llevar al pa-
ciente a presentar shock hipovolémico y muerte si no es atendido oportu-
namente, de manera simultánea se puede realizar el drenaje del hematoma
intracraneano. La fractura de fémur, se puede inmovilizar y posteriormente
dar tratamiento definitivo.

Referencia:
Schwartz: Manual de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana: Octava
Edición 2007. Pp. 106 -107.

62
 RE PUESTA C IRUGÍA DE TRAU \A

-0 a erias que son terminales y no tienen colaterales, por lo que el ligarlas

_" oca necrosis de las regiones que irrigan, tal es el caso de las arterias ca -
- da in erna y poplítea, por lo que siempre deben ser reparadas.

eferencia:
r artz. Manual de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana: Octava
: con 2007, Pp. 108-209.

33 e)
as venas generalmente se pueden ligar sin tener ninguna repercusión, por
e er múltiples colaterales, pero hay venas que se deben reparar, ya que si se
an provocan necrosis como una ligadura arterial. Estas venas son la Poplí-
--ª· Vena cava Superior, Vena cava inferior por arriba de las renales.

eferencia:
artz : Manual de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana: Octava
=d ón. 2007, Pp. 106-109.

34a)
~ nJerto arterial es un procedimiento quirúrgico que se efectúa para reparar
a arteria bloqueada o dañada . El material del injerto pueden ser venas o
a erías del sistema vascular propio del individuo (autoinjerto), vasos sanguí-
eos extirpados de cadáveres, o material protésico (poliéster o politetrafluo-
roe ·Ieno).

_os procedimientos de injerto arterial se efectúan con mayor frecuencia en

as arterias del corazón (injerto de derivación de arteria coronaria), las pier-
as, los riñones, el intestino, o la aorta. Este procedimiento se efectúa para
e arar arterias bloqueadas o dañadas. restituir flujo sanguíneo adecuado, y
a iar dolor. Las arterias gravemente dañadas por traumatismo también pue-
e repararse con injertos.

cirugía vascular, el injerto de vena safena interna presenta ventajas sobre

s injertos sintéticos. ya que los injertos sintéticos a largo plazo tienden a
ombosarse, en casos de trauma el sitio de la herida puede estar contami-
ado y el riego de poner un injerto sintético es muy alto por la probabilidad
de infección.

163
 EVALUAClÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Referencia:
Schwarz. Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill lnteramericana . Octava
Edición 2007: Pp. 109-114.

35 e)
La presión intraabdominal es el resultado de la tensión presente dentro del
espacio anatómico abdominal. En condiciones normales, la presión existente
dentro de la cavidad abdominal (PIA), es igual a la atmosférica, es decir O.

La hipertensión intraabdominal se define como el incremento de la presión

dentro de la cavidad abdominal por encima de 10 mmHg. El aumento de
dicha presión tiene efectos adversos importantes, pudiendo producir un sín-
drome compartimenta! abdominal, el cual se define como la disfunción renal,
cerebral, pulmonar, cardiovascular y esplénica, secundaria al incremento en
la presión intraabdominal que se manifiesta por hipoperfusión generalizada,
incremento en las presiones pico de la vía aérea, hipoxemia e hipercapnia,
oliguria, traslocación bacteriana y aumento en la presión intracraneana.

Cuanto mayor sea el grado de hipertensión intraabdominal, más grave será la

disfunción asociada. El conjunto de consecuencias fisiológicas adversas que
se producen como resultado de un aumento agudo en la PIA puede ser defi-
nido como un síndrome compartimenta! abdominal (SCA).

Según la escala de Burch y colaboradores, el SCA se puede dividir de la si-

guiente manera en:
Grado 1- PIA entre 10 y 15 cms de agua
Grado 11 - PIA entre 16 y 25 cms de agua
Grado 111 - PIA entre 26 y 35 cms de agua
Grado IV - PIA mayor de 35 cms de agua

Referencia:
Aragón Palmero FJ, Candelaria López RH, Hernández Hernández JM, Rodrí-
guez CM, Aragón Palmero L. Valor de la presión intrabdominal en el paciente
quirúrgico grave. Cir Ciruj 2000; 68(1) : 5-6.

Raeburn CD, Moore EE, Biffl WL, Johnson JL, Meldrum DR, Offner PJ. The
Abdominal compartment syndrome is a morbid complication of postinjury
damage control surgery. Am J Sur 2001 Dec; 182(6): 542-546 .

64
 RE PUE TAS IRUGÍA DE TRAUMA

edrano Montero E, Terrero de la Cruz J, González Mendoza A, Ocampo

eoa J: Medición de la presión intra-abdominal como prueba diagnóstica
1síndrome del compartimiento abdominal. Rev Cub de Med lnten y Emerg
_ S; 4 (4).

36 b)
as lesiones gástricas de origen traumático son relativamente poco frecuen-
-es ocurriendo en 7 a 20% en los traumas penetrantes del abdomen y en un
ºº a 0.7% en el trauma cerrado, situación que se explica por su localiza-
o ón en la porción intratorácica del abdomen protegido por la jaula torácica.
_as heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente, debido a la
ene ración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente
con el órgano comprometido.

eferencia:
Asociación Mexicana de Cirugía General: Tratado de Cirugía General. Edito-
rial El Manual Moderno, 2008. Pp. 1105-1107.

37 e)
En la contusión profunda de abdomen, la lesión de intestino delgado no es
a más frecuente, pero puede llegar a presentarse, al identificarse, se debe
resecar el segmento lesionado y repararse con entero entero anastomosis
·ermino terminal en un plano.

Refe.rencia:
sociación Mexicana de Cirugía General : Tratado de Cirugía General. Edito-
rial El Manual Moderno 2008 Pp. 1110-1113.

38 d)
E este tipo de lesiones es recomendable realizar resección intestinal de todas
as lesiones y realizar anastomosis termino terminal en un solo plano, éstas
e olucionan satisfactoriamente sin dejar estenosis en la anastomosis, sí se
enta cerrar a cada una de las lesiones, aumenta el número de complicacio-
'1es, tales como dehiscencias y estenosis.

Referencia:
sociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Edito-
·a1 El Manual Moderno 2008 Pp. 111 O - 1113.

ffiGG 165
 [VALUACIÓN DEL

39 b)
El bazo es el órgano abdominal que exhibe la mayor frecuencia de lesiones
traumáticas. Su distribución arterial es de tipo segmentario, es un órgano
linfa-reticular de importancia en el sistema inmunitario y se le atribuyen nu-
merosas funciones, principalmente fagocitosis y producción de anticuerpos.
La esplenectomía puede resultar en cuadros de sepsis fulminante, tanto en
los niños como en los adultos. Las lesiones esplénicas traumáticas se clasifi-
can en :

Grado l. Hematoma subcapsular pequeño y no expansivo, o laceración menor

no sangrante.

Grado 11. Hematoma grande pero no expansivo (10-15% de la superficie del

bazo), o laceración con sangrado activo que se extiende hasta el parénquima.

Grado 111. Hematoma subcapsular expansivo o roto o laceración profunda del

parénquima que no causa desvascularización de ninguna porción del bazo.
Es ya una lesión significativa.

Grado IV. Lesión muy grave consistente en un gran hematoma intraparen-

quimatoso roto o una laceración a través de arterias polares trabeculares que
producen isquemia por desvascularización de un segmento del órgano.

Grado V. La forma más severa de lesión, caracterizada por la casi total ma-
ceración del parénquima o una isquemia casi total por laceración del hilio y
avulsión de la arteria esplénica principal o de sus ramas primarias.

Después de decenios de una posición quirúrgica errónea que preconizaba la

esplenectomla obligatoria en toda lesión esplénica, en la actualidad se con-
sidera que aproximadamente la mitad de los bazos lesionados por trauma
pueden ser salvados. Se cree que 50% del parénquima esplénico es necesa-
rio para mantener una función adecuada.

Referencia:
Asociación Mexicana de Cirugfa General. Tratado de Cirugía General. Edito-
rial El Manual Moderno 2008 . Pp. 1115-1121.

Ross SE. The abdomen. Early care of the lnjured Patient. Fourth edition. Edi-
ted by EE Moore. Committee on Trauma, American Colleg of Surgeons.

S6
 RE ' PUESTAS CI RUG iA DE TRAUMA

O e)
a es16n esplénica traumáttea grado IV, es una lesión muy grave consistente
e un gran hematoma intraparenquimatoso roto o una laceración a través de
a erias polares trabeculares que producen isquemia por desvascularización
ae un segmento del órgano.

a decisión sobre si se debe efectuar esplenorrafia o esplenectomía se hace

rn eJor en el curso de una laparotomía y depende de: la edad, condición gene-
ra y hemodinámica del paciente, factores que determinan su capacidad para
resistir un procedimiento prolongado; el tipo y magnitud de la lesión. En los
n ños y adultos jóvenes, por su mayor propensión a desarrollar sepsis fulmi-
11an e, se debe intentar la esplenorrafia u otro procedimiento que permita la
conservación del órgano.

_as indicaciones para esplenectomía son: fracturas múltiples del bazo, pa-
oente con coagulopatía o con riesgo de desarrollar coagulopatía (shock/
emorragia severos), trauma múltiple severo, paciente hemodinámicamente
nestable, imposibilidad para lograr hemostasia con la esplenorrafia, lo cual
dica laceración del hilio, pacientes mayores de 35 años con lesiones severas,
lesión hilia r significativa.

Referencia:
sociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. Edito-
rial El manual Moderno. 2008 Pp. 1115 - 1121.

oss SE. The abdomen. Early care of the lnjured Patient. Fourth edition. Edi-
ed by EE Moore. Committee on Trauma, American Colleg of Surgeons.

4 e)
Debido a su pequeño tamaño sólo 5 a 10% de todas las heridas traumáticas
·nvolucran el cuello. Se define como trauma de cuello toda lesión traumática
ue afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base
del crán eo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra
cervical, en su límite inferior.

Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el mús-

culo platisma . Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar: la vía
a rea (tráquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esófago
cervical); el sistema vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas
_ugulares); los órganos (tiroides, paratiroides, glándulas salivales); sistema
167
 óseo (vértebras. base del cráneo. clavícula. mango esternal, mandíbula); y el
sistema nervioso (médula espinal, piejo braquial).

Al efectuar la exposición del área lesionada la prioridad es el control de la

hemorragia y luego la exploración de los demás órganos de acuerdo con la
trayectoria de la herida . Tradicionalmente el cuello se ha dividido en triángu-
los según las zonas anatómicas, así:

ZONA 1: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde

inferior del cartílago cricoides. El control proximal de los grandes vasos con-
tenidos en esta área generalmente requiere toracotomía.

ZONA 11: va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo
de la mandíbula. Las lesiones en esta área son las de más fácil exposición y
acceso.

ZONA 111: se extiende del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El
acceso a las lesiones en esta área es difícil y generalmente requiere desarticu-
lación de la mandíbula.

Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al nesgo de

lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas. La morbilidad y
mortalidad generada por los traumatismos cervicales penetrantes se debe a
lesiones de estructuras vasculares o de la vía aéreo digestiva. Las estructuras
vasculares se lesionan con una frecuencia de 40%, laringe y tráquea 5-20%,
faringe y esófago 5-15%.

Referencia :
John A. Barret. Traumatismos cervicales penetrantes. El Dominio de la Ciru-
gía. Baker-Fisher. 4 Edición 2004, Panamericana. Capítulo 33.

Asencio J, et al. Management of penetranting neck injuries. The controversy

surrounding zone 11 injuries. Surg Clin North Am 71 : 267, 1991 .

Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating neck injuries, en

Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta; (eds): Manual of Trauma and
Emergency Surgery. Ed 1. W. B. Saunders Company, Philadelphia 2000, Pp.
34-53.

168
 CIRUGÍ DE PIEL TEJIDO BL DO

RE PUEST

2 e)
:: ·erm1no cuerno cutáneo es una denominación clínica que describe una
es on marcadamente hiperqueratósica, cónica y circunscrita que varía desde
ocos milímetros a varios centímetros de color blanco o amarillento y con
aspecto de un cuerno animal.

~a patología base del cuerno cutáneo va desde lesiones benignas (verrugas

lgares, queratosis seborréicas, etc) pasando por lesiones premalignas (que-
c,-osis actínica, queratosis bowenoide, etc), hasta lesiones malignas, sin que
acroscópicamente existan elementos que permitan sospechar o hacer el
agnóstico de la patología de base.

:: la literatura existen múltiples trabajos con porcentajes, que sitúan a las

lesiones benignas en rangos que van de 25% hasta 61 % . Bart definió el cuer-
cu áneo como una lesión queratósica, cuya altura corresponde a menos
e a mi ad del diámetro de su base, sin que esto nos sirva de parámetro para
.... inir la naturaleza de la lesión en la base.

eferencia:
-ra ado de Gerontología y Geriatría Clínica. Rocabruno Mederos. Editorial
cademia, La Habana Cuba 2000, Pp. 406-415.

S. Andrade R, Kopf AW. Cutaneous horns. Acta Derm Venero) (Stoc-

. 1968; 68: 507-15.

3 d)
e el punto de vista epidemiológico, los carcinomas basocelular y epider-
01de son las neoplasias malignas cutáneas más frecuentes, especialmente
·mero de ellos.

actores de riesgo son la raza blanca, con poca capacidad de bronceado y

:ioos1dón solar exagerada, de tal manera que su incidencia será mayor en zo-
cercanas al ecuador y en poblaciones de piel predominantemente blanca.

L69
 Constituyen el cáncer más frecuente en los Estados Unidos, especialmente
en los estados del sur, y también en Australia. El caron oma basocelular es
el t ipo más común de cáncer cutáneo y constituye alrededor de 70 a 80 %
de las lesiones. En los últimos reportes del Registro Nacional del Cáncer en
México aparecen ya como el segundo en frecuencia, después del carcinoma
cérvico-uterino. Con los cambios ecológicos que han provocado disminución
de la capa de ozono, la frecuencia de estos tumores ha venido en aumento.

Referenci a:
M anual de Oncología, Procedimientos Médico quirúrgicos, 2ª edición INCAN .
Edit. Me. Graw Hill, 2004, Pp. 611-621 .

44 e)
Las características clínicas que sugieren el diagnóstico del melanoma se resu-
men en: asimetría, borde irregular, color variado y diámetro mayor a 6 mm.
Las lesiones pigmentadas malignas son casi siempre asimétricas, de bordes
irregulares y con cambios abruptos de coloración dentro de la misma lesión;
una anormalidad mayor de 6 mm o que crece tiene alta probabilidad de
malignidad.

Referencia:
Manual de Oncología, Procedimientos Medico quirúrgicos, 2ª edición, IN-
CAN, Edit. Me. Graw Hill, 2004, Pp. 622-635 .

45 e)
La morfología macroscópica de los sarcomas, recuerda con frecuencia a las
variedades especializadas del tejido conectivo, como el tejido muscular liso y
estriado, hueso, cartílago, membranas sinoviales, pleura, pericardio y endo-
telio vascular.

Los tipos histológicos más comunes son : histiocitoma fibroso maligno, neu-
rofibrosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma, sarcoma sinovial y sarcomas in-
clasificables. En el retroperitoneo, los tipos histológicos más comunes son:
liposarcoma 50%, leiomiosa rcoma 29% y menos frecuente el histiocitoma
fibroso maligno y Schwannoma maligno.

Referencia:
Manual de Oncología, Procedimientos Medico quirúrg icos, 2ª edición, IN-
CAN, Edit. Me. Graw Hill, 2004, Pp. 636-651 .

170
 6 d)
= ueratinocito es el principal tipo de célula de la epidermis, proporciona una
arrera mecánica . El control de la multiplicación y maduración de éstos, es un
area de estudio para esclarecer el mecanismo complejo de la diferenciación
ce ular.

Referencia :
::ir ncip1os de Cirugía, Schwartz, 8ª edición, Vol. 1, David M Young y Stephen
a hes, Pp. 559-577.

47 e)
las células de langerhans expresan antígenos mayores de histocompatibili-
dad clase 11, tienen la capacidad de presentar antígeno. Su función crucial, vi-
gilancia inmunológica contra infecciones virales y neoplasias de la piel. Inician
el rechazo de aloingertos cutáneos.

Referencia:
Principios de Cirugía, Schwartz, 8ª edición, Vol. 1, David M. Young y Stephen
M athes, Pp. 559-577.

4 8 a)
La estructura que produce el sudor, es la formada por glándulas écrinas, que
se encuentran principalmente en palma de las manos, planta de los pies,
axilas y frente.

Referencia :
Principios de Cirugía, Schwartz, 8ª edición, Vol. 1, David M . Young y Stephen
athes, Pp. 559-577.

49 e)
las úlceras por presión se definen como toda pérdida tisular producida por
isquemia y derivada de una presión ejercida y mantenida sobre la piel, por
arriba del límite tol erable de la misma.

Referencia:
Geriatría, Edit. Me. Graw Hill, González Martínez Feo., 2009, Pp. 103-106.

171
EVALUA

50 b)
La cicatriz queloide, se describe en la clasificación de cicatrices patológicas y
en su mecanismo, los fibroblastos aumentan con la alteraoón de las citoqui-
nas, con sensibilidad aumentada de T. G. F. -81 - 82.

Referencia:
Consenso sobre Cicatrización de Hendas, Sociedad Argentina de Dermatolo-
gía, Mario A. Marini, 2008, Pp. 9-13.

51 a)
En la cicatrización hipertrófica, las lesiones son pálidas, elásticas (distensibles).
elevadas en menor proporción que la queloide, no invade piel sana, no hay
prurito ni dolor.

Referencia:
Consenso sobre Cicatrización de Heridas, Sociedad Argentina de Dermatolo-
gía, Mario A. Marini, 2008, Pp. 9-13.

52 e)
La mayor parte de las úlceras se encuentran colonizadas por múltiples mi-
croorganismos. entre ellos: anaerobios, proteus, staphylococcus, E. coli y
pseudomonas.

Referencia:
Geriatría, D'Hyver C., Gutierrez Robledo, Manual Moderno, 2006, Pp. 121-
129.

53 d)
La queratosis actínica es un carcinoma in situ intraepidérmico que aparece en
áreas fotoexpuestas de adultos, como resultado de una proliferación y dife-
renciación anómala de queratinocitos epidérmicos con riesgo de progresión
a carcinoma epidermoide infiltrante o carcinoma basocelular.

Se presenta principalmente en personas mayores, siendo lesiones pequeñas,

lisas, múltiples, superficie áspera, con cambios de color, desde el rojo hasta el
negro, tiene el mayor potencial de malignización.

Entre las técnicas no quirúrgicas para el tratamiento, las más empleadas son
la crioterapia, el curetaje y electrocoagulación y el 5-fluoracilo tópico.
 RESPUESTAS ClRUGiA DE PIEL Y TEJIDO BLAND

-ra amientos menos comunes incluyen la derma abrasión, el "peeling

co , el "criopeeling ", la terapia con láser y la terapia fotod1námíca . Re-
·e ente se están observando buenos resultados con ínmunomodulado-
=5 : oo ,míquimod, con retinoides tópicos y con ácido salicílico. El tratamien-
u ru rgico de las queratosis actínicas, aunque curativo, rara vez se realiza
- a a am plia excisión precisada .

e erencia:
- al de Cirugía, Washington, Jennifer K. Lowney, 3ª edre., 2003, Pp. 4 51-

er er D, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines for t he management of

c keratoses . Br J Dermatol. 2007; 156: 222-230.

ra m SF, Brown MD. Actinic keratoses. In: Lebwohl, ed . Treatment of Skin

.J ase: Comprehensive Therapeutic Strategies. 3rd ed. Philadelphia, Pa:
ders Elsevier; 2009.

b)
_ - mores desmoides (TD) (del griego desmos, similar al tendón), también
dos como fibromatosis músculo-aponeurótica, fi bromatosis agresiva,
omatosis profunda, fibrosarcoma grado I o no metastatizante; fueron
escn os inicialmente por MacFarlane en 1832 y fue Mueller en 1838 quién
- -ó el término, que todavía se usa cuando se quiere enfatizar su compor-
·ento benigno. Son tumores raros, con una incidencia en la población
ra l de 2.4-4.3 por millón de habitantes. El TD es una neoplasia rara de
os blandos que se desarrolla a partir de músculo, tejido conectivo, fascia
a eurois. Se presenta esporádicamente y más frecuentemente en muj e-
= , - ene una alta recidiva .
U ~o que asienta en la pared del abdomen constituye un verdadero desafío
_ rgíco. Su tamaño, ubicación, necesidad de radicalidad en cuanto a su
2seccrón, propensión a la recurrencia local y las consideraciones a tener en
_ e a para la reconstrucción de la pared condicionan la estrategia operato-
- arias teorías han sido sugeridas para explicar la etiología y patogénesis
s TD, existiendo una variedad esporádica y otra asociada a pol iposis ade-
a osa familiar. Pacientes con esta última t ienen 1000 veces más riesgo
adecer un TO (especialmente los de la variedad intraabdominal) que la
ac ón general.

Gffl G 173
EVALUACIÓN DEL IRUJANO GE ERAL

Referencia:
Manual de Cirugía, Washington. Jennifer K. Lowney, 3ª edic., 2003, Pp . 451-
454.

Shields CJ, Winter DC. Kirwan WO, Redmond HP. Desmoid tumours. Eur J
Surg Oncol 2001 ; 27: 701-6 .

Phillips SR, A'Hern R, Thomas JM . Aggressive fibromatosis of the abdominal

wall. limbs and limb girdles. Br J Surg 2004; 91 : 1624-9.

55 e)
El tratamiento de elección es quirúrgico siempre que la morbilidad sea acep-
table por el compromiso de estructuras anatómicas vitales vecinas, siendo
fundamental para el éxito de la resección un margen libre de tumor debido a
que el compromiso de éste influye sobre la recurrencia local. Según las distin-
tas series, obteniendo márgenes libres de tumor se consigue un control local
de la enfermedad que va de 60 a 85%. De no conseguirse, la tasa de recidiva
ronda entre 40 y 79%.

Queda por determinar la utilidad de la hormonoterapia o radioterapia como

coadyuvante en tumores no resecables o con recidiva local, siendo esta últi-
ma con la que se han conseguido resultados más alentadores. Aún no es cla-
ro el tratamiento en las embarazadas, pero se sugiere esperar al nacimiento
del producto; está indicado la colonoscopía durante el embarazo para excluir
el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar.

El Tamoxifeno y los AINES administrados en combinación pueden ser benéfi-

cos antes y después de la cirugfa con éxito en casos aislados y también para
tumores irresecables.

Referencia:
Manual de Cirugía, Washington, Jennifer K. Lowney, 3ª edic., 2003, Pp. 451-
454.

Mikael Dalén BP, Bergh PM, Gunterberg BUP. Desmoid tumours. Acta Orthop
Scand 2003; 74: 455-9 .

Phillips SR, A'Hern R, Thomas JM. Aggressive fibromatosis of the abdominal

wall, limbs and limb girdles. Br J Surg 2004; 91 : 1624-9.
 RESPUESTAS CIRUGÍA DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

56 b)
= melanoma de extensión superficial, es la lesión maligna de piel más fre-
cuente con 80% de los casos, se localiza principalmente en la espalda de
ombres y mujeres por igual y en las extremidades inferiores en la mujer.

5ºo del melanoma nodular es amelánico (color carne) y se encuentra en tron-

co, cabeza y cuello. El melanoma lentigo maligno es una lesión parecida a
na peca y recibe el nombre peca de Hutchinson en la región temporal o
andibular; representa de 4 a 15% de todos los melanomas.

El mela noma acral lentiginoso es poco frecuente en individuos de piel blanca

¡ en los de piel morena ocupa de 35 a 60% su proporción, se localiza prin-
opalmente en palmas de las manos, plantas de los pies y región ungueal de
personas con piel morena.

Referencia:
anual de Oncología, 2ª edición, 2003, Me. Graw Hill, INCAN, A. Herrera
Gómez, Pp. 624-625.

57 b}
:: dermatofibroma, también llamado histiocitoma fibroso benigno, histioci-
-oma soli tario, hemangioma esclerosante, histiocitoma cutis o fibrosis no-
dJlar subepidérmica, es un tumor benigno de origen fibroblástico o histio-
c ice, muy frecuente, único o en número escaso, aunque a veces puede ser
r:>'I iple.

ede aparecer a cualquier edad, pero lo más frecuente es en adultos entre

a ercera y quinta décadas. Es más común en mujeres de mediana edad y se
ocaliza, sobre todo, en extremidades inferiores. El histiocitoma fibroso celular
es un dermatofibroma muy celular, con escaso colágeno y abundantes fascí-
... os de fibroblastos dispuestos en patrón verticilar ("estoriforme").

eferencia:
anual de Oncologfa, Me. Graw Hill, 2ª edición, INCAN, 2003, A Herrera
r
ez, Pp. 611-619.

er, H. P., D. Metze, and H. Kerl, Granular cell dermatofibroma. Am J Der-

1

.....ª opathol, 1997. 19(2): p. 168-73.

58 e)

mmc,:.••' 11s
 EVALUA IÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Esta neoplasia, puede aparecer después en áreas radiadas o con llnfedema

crónico en el brazo después de una mastectomía. Histológicamente son célu-
las endoteliales anaplásicas que rodean conductos vasculares. El tratamiento
es la excisión total de lesiones tempranas con algunas curaoones, de pro-
nóstico malo y la supervivencia a 5 años es menor de 20%. Para paliación se
utiliza radio y quimioterapia.

Referencia:
Principios de Cirugía, Schwartz, 8ª edición, David M . Young y Stephen
Mathes, Vol. 1, Pp. 559-577.

59 e)
En éste estadio la excisión quirúrgica amplia es el tratamiento de elección, sin
embargo, la cirugía micrográfica de Mohs es utilizada para remover tumores
grandes o tumores en lugares difíciles de tratar y en casos de tumores locali-
zados en áreas donde la preservación de la piel normal es esencial (como el
tejido alrededor de la nariz y los ojos). Extirpa por completo el área afectada
y respeta la piel sana que rodea el cáncer.

Combina la extirpación quirúrgica de la zona afectada con un examen in-

mediato en microscopio del tejido biopsiado, asegurando que el cáncer ha
sido extirpado en su totalidad. Esta técnica quirúrgica tiene cerca de 99%
de posibilidades de cura. En 1932, Frederic E. Mohs, siendo aun estudiante
de medicina en la Universidad de Wisconsin, desarrolló la nueva técnica de
extirpación de tumores cutáneos.

La novedad de la técnica consistía en el control microscópico de todos los

márgenes de resección. En 1941 publicó su técnica, remarcando las ventajas
de la fijación del tejido vivo con cloruro de zinc antes de la extirpación de los
márgenes.

Referencia:
Manual de Oncología, Me. Graw Hill, 2ª edición, INCAN, 2003, A. Herrera
Gómez, Pp. 611-619.

Mohs FE: Chemosurgery: A microscopically controlled method of cancer ex-

cision. Arch Surg 1941; 42: 279-295.

176
 RE PU ESTA!: CI RUGÍA DE PIEL YTEJ!D

- e)
-= ca cer de piel más frecuente es el carcinoma de células basales o basoce-
~ ar ortunadamente, es también el tipo menos peligroso, tiende a crecer
= amente, y raramente se extiende más allá de su ubicación original. El
a'"C noma de células escamosas es el siguiente cáncer de piel más común,
~ uen emente aparece en los labios, cara, u orejas. Rara vez se extiende a
aciones a distancia, incluyendo ganglios linfáticos y órganos internos. El
ca·c noma de células escamosas puede llegar a ser una amenaza para la vida
s o es ratado.

a ·ercera forma de cancer de piel, el melanoma maligno, es el menos co-

ú pero su incidencia esta creciendo rápidamente, especialmente en pafses
muchas horas de sol al año. El melanoma maligno es también el cáncer
~ pre! más peligroso. Si se descubre de forma precoz, puede ser comple-
-amente curado. Si no es tratado rápidamente, sin embargo, el melanoma
a gno puede extenderse por todo el cuerpo y frecuentemente es mortal.

7 °o de todos los cánceres de piel corresponden a los carcinomas basoce-

a es, 20% a los carcinomas epidermoides o de células escamosas, 7. 5%
rresponden a melanomas y el resto a tumores raros como dermatofibro-
sa•comas, enfermedad de Bowen, de células de Merkel, carcinoma de los
a exos.

eferencia:
a'1ual de Oncología, Me. Graw Hill, 2ª edición, INCAN, 2003, A. Herrera
ez, Pp. 611-619.

~ nseca E., Tumores epiteliales. En: Ferrandiz C., Dermatología Clínica 2ª ed.
adrid: Ediciones Harcout; 2001, p. 324-338.

61 d)
e.as células de Langerhans, migran desde la médula ósea y actúan como ma-
rófa gos de la piel; constitutivamente expresan antígenos mayores de histo-
pa ibilidad clase II y tienen capacidad de presentar antígeno.

eferencia:
ncipios de Cirugía, Schwartz, 8ª edición, David M. Young y Stephen
a es, Vol. 1, Pp. 559-577.

l:fflGGIIIIIP 177
 EVALUACIÓN DEL

62 b)
Aunque la patogénesis de la enfermedad es motivo de gran discusión, la acti-
vidad intensa que induce sudor y fricción de los glúteos se relaciona con una
incidencia más alta de enfermedad pilonidal.

Es probable que la infección inicie en una unidad pilosebácea en la hend idu-

ra natal. El traumatismo recurrente causa obstrucción de un folícu lo piloso
y conduce a infección. La foliculitis localizada se disemina al tejido blando
circundante y produce un absceso. Una complicación rara es el carcin oma de
células escamosas que se origina en un seno pilonidal y debe considerarse
cuando se tratan estas lesiones.

Referencia:
W illiamson J. D., Silverman J. F., Tafra L. Fine-needle aspiration cytology of
metastatic squamous-cell carcinoma arising in sacrococcygeal a pillonidal si-
nus tract: Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum42 :
525, 1999.

Schwartz, Principios de Cirugía, Vol 1, Octava Edición.

63 b)
-
La necrolisis epidérmica tóxica se considera que es una reacción inmuno-
lógica a ciertos medicamentos como : sulfonamidas, fenitoína, barbitúricos
y tetraciclinas. El diagnóstico puede ser hecho por biopsia debido a que el
-
síndrome de piel escaldada por estafilococo produce una separación del pla-
no granular en la epidermis, mientras que la necrolisis epidérmica tóxica lo
hace en la unión dermo epidérmica . El daño es similar a una quemadura de
-
segundo grado.

Referencia:
Hansen S. L., Methes S. J., Skin and Subcutaneous Tissue. Chapter 15. In:
-
Brunicardi C. F., Andersen K. D., editors. Principies of Surgery. New York;
McGraw-Hill; 2005, 8 th ed. Pp. 429-452.

64 d)
Las infecciones superficiales de la piel y el tejido subcutáneo casi siempre se
..
deben a un microorganismo aislado siendo los germenes gram positivos los
más frecuentes y de ellos el estreptococo grupo A y Staphylococcus aureus son
los más comunes. También se documentan infecciones de la piel por Vibrio.
-
178
 Rf "PUE >TA !RUGÍA DE PIEL Y TEJIDO BLAl DO

-- - ,,.,.,es bacteriológicos reoentes 1nd1can una inodencia creciente de S. au-

::: s res,s ente a meticilina 1 (SARM).

e erencia :
Kufera J. A., Myers RAM : The microbiology of crot,zing soft tissue
:e ons. Am J Surg 179 : 361, 2000 Schwartz, Principios de Cirugía, Vol. 1,
a drción .

65 a)
~ • po que representa hasta 70% de los melanomas es el superficial dise-
ante. Estas lesiones ocurren en cualquier parte de la piel excepto en las
anos y los pies. Son planas, suelen incluir áreas de regresión y miden 1 a 2
s de diámetro cuando se diagnostican.

- po nodular constituye de 15 a 30% de los melanomas y estas lesiones son

as oscuras y elevadas. El tipo lentigo maligno representa de 4 a 15% de los
e anomas y ocurre sobre todo en el cuello, la cara y el dorso de las manos
e oersonas de edad avanzada. La variedad lentiginosa acral es el subtipo
as raro y conforma sólo de 2 a 8% de los melanomas en caucásicos. Apa-
•ece anto en las palmas de las manos como en las plantas de los pies y en las
·eg ones subungueales.

Referencia:
esmond R. A., Soong 5-J: Epidemiology of malignant melanoma. Surg Clin
o h Am 83: 1, 2003.

a gely R. G., Fitzpatrick T. B., Sober A. J., Clinical characteristics. In Balch S.

. Hougthon A. N., Sober A. J., et al. (eds) Cutaneous Melanoma, 3a ed, St.
_ou,s: Quality Medica! Publishing, 1988. P81.

S artz, Principios de cirugía, Vol 1, Octava Edición.

 EVALUACIÓN DEL

CIRUGÍA DE TóRAX

66 e)
Los tumores dP.I timo se encuentran asociados con la Miastenia Gravis y con
lnmunopatías tales como la hipogamaglobulinemia.

Estos tumores secretan un componente químico asociado a los receptores

de la acetilcolina estimulando una respuesta inmune seguida de la Miastenia
Gravis, Muchos de estos pacientes experimentan mejoría considerable des-
pués de una resección quirúrgica completa del Timo.

Referencia:
Surgery: Editors Bruce E. Jarrell. M . D y Anthony Carabasi , 111, M. D, John
Wiley and Sons, reimp. 2008, Pp. 299-302.

67 b)
El ti moma tipo AB (también conocido como timoma mixto) constituye aproxi-
madamente un tercio (28% a 34%) de todos los timomas. Aproximadamen-
te 16% de este tipo podrían estar relacionados con la miastenia gravis. Mor-
fológicamente el timoma tipo AB es un tumor tímico en el que los focos que
ya tienen características de timoma tipo A están mezclados con focos ricos
en linfocitos no neoplásicos.

La segregación de los diferentes focos podría ser aguda o indistinta y existe

una amplia gama en la cantidad relativa de los dos componentes . El pronós-
tico para este tipo de tumor es bueno y según los informes de dos estudios
retrospectivos grandes. tienen tasas de supervivencia a largo plazo (15 años
o más) de aproximadamente 90% .

Referencia:
Romo A. Navarro F. Capítulo 66. Patología quirúrgica de timo y mediastino.
En Tratado de Cirugía General. AMCG CMCG. 1ª ed. 2003. Pp. 537-40.
-•
•

180
 RE PUE T ~ CfRUGfA DE TÓRAX

a)
_.:i ed1astin1tis aguda es un proceso infeccioso fulminante con morbilidad y
o alidad elevada que se caracteriza por diseminación rápida a través de los
anos areolares del mediastino. La infección se inicia con mayor frecuencia
r una perforación del esófago y la exploración indicada en el tercio supe-
,. or y medio es mediante toracotomía derecha y para lesiones inferiores se
o ede realizar la vía transhiatal o toracotomía izquierda.

eferencia:
- onso M. Capítulo 62. Anatomía y abordaje quirúrgico del tórax. En Tratado
e Cirugía General. AMCG-CMCG . 1ª ed. Pp. 50-12.

69 e}
cuerpo del esternón está desplazado hacia atrás y produce una depresión
con forma de embudo, 30 a 70% de los pacientes presentan síntomas con un
mi e amplio de manifestaciones que incluyen intolerancia a esfuerzos, dolor
-o ácico atípico, disnea, broncoespasmo y arritmias.

Referencia :
..:., onso M. Capítulo 62. Anatomía y abordaje quirúrgico del órax. En Tratado
e Cirugía General. AMCG CMCG. 1ª ed . Pp. 503-12.

70 d)
os signos clásicos de presencia de líquido son los mencionados, dependen
de la cantidad del mismo y del cuidado con que se busquen, un derrame
p eural de hasta 500 mi. puede no tener manifestaciones clínicas ni radio-
g á JCas en el adulto en posición erecta puesto que de ordinario el derrame
avi a sobre los senos costofrénicos y es ocultado por el diafragma.

Referencia:
?erez JR, Robledo J. Capítulo 68 . Evaluación clínica y fisiológica de la función
respiratoria. En Tratado de Cirugía General. AMCG CMCG. 1ª ed. Pp. 549-60.

71 e)
'"'ªruptura traumática de la aorta es una de las causas más comunes de
ue e súbita después de accidentes automovilísticos. De los sobrevivientes
e llegan al hospital (10-20%) debido al efecto del taponamiento del tejido
eriaórtico o aórtico residual, un porcentaje significativo muere cada día si no
se realiza el diagnóstico y se lleva a cabo el manejo definitivo.

181
 EVALUACIÓN DEL CIRUJA11 GE , ERAl

La radiografía simple de tórax es a menudo el estudio de búsqueda inicial.

Referencia :
El dominio de la Cirugía, Mastery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo 1
Tercera Edición Pp. 687.

72 e)
Las secuelas de un traumatismo de tórax pueden incluir: hemotórax coagu-
lado, empiema o quilotórax. El hemotórax coagulado es una secuela común
de un drenaje postergado o insuficiente de un hemotórax traumático. En
general responde al drenaje por medio de una toracostomía con tubo adi-
cional y también se han mencionado el uso de agentes trombolíticos intra-
pleurales.

Referencia:
El dominio de la Cirugía, Mastery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo 1
Tercera Edición Pp. 690.

73 d)
El estudio más nuevo y quizá el más exacto en la evaluación de la lesiones dia-
fragmáticas es la toracoscopía asistida con video. Oschner y cols. fueron los
primeros en informar una experiencia con esta modalidad diagnóstica en 14
pacientes. Encontraron que el procedimiento es más seguro, preciso y menos
invasivo que la laparotomía.

Referencia:
El dominio de la Cirugía, Mastery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo 11
Tercera Edición Pp. 750.

74 e)
Para el abordaje quirúrgico del mediastino con objeto de llevar a cabo el
tratamiento de las heridas penetrantes del corazón, es necesario conocer la
topografía anatómica de los órganos mediastinales con objeto de detectar
posibles lesiones asociadas a las heridas del miocardio identificando el esófa-
go transcurriendo por el mediastino posterior.

Referencia :
Manuel Alonso Pérez. Tratado de Cirugía General 2003, Capítulo 62. Anato-
mía y Abordaje Quirúrgico del Tórax. Pp. 507.

182
 RE PUEST CIRUG (A DE TÓRAX

5 a)
cuando el tiempo de abordaje en la esternotomía es mayor que las in-
·s ones laterales tiene la ventaja de producir menos dolor postoperatorio y
erm· ·r mejor función pulmonar. Sus riesgos a considerar son la infección del
·2 o esponjoso del esternón y las fracturas de los fragmentos de este hueso.

Referen cia:
anuel Alonso Pérez. Tratado de Cirugía General 2003. Capítulo 62 . Estereo-
:o ,a media. Pp . 512.

76 d)
e apenamiento cardíaco en las heridas traumáticas de tórax se ve con más
;...ecuencia en las heridas penetrantes en relación a las contusas. El cuadro
nico puede confundirse con un neumotórax a tensión . La tercera parte de
e os lesionados pueden llegar con vida a un centro hospitalario en donde
e primer procedimiento de auxilio es la pericardiocentésis, la que además de
se 1r como diagnóstico es un inicio de descompresión miocárdica.

=" diagnóstico urgente es clínico por medio de la identificación de la elevación

e la presión venosa central, hipotensión arterial y velamiento de los ruidos
- dracos (Tríada de Beck) el diagnóstico debe complementarse con tele de
· ax y electrocardiograma.

eferencia:
ga Malagón, Saldivar L. Tratado de Cirugía General 2003. Capitulo 134 Pp .
• 3-119.

77 d)
- un paciente traumatizado, con sospecha de lesión bronquial se le debe
ea ·zar broncoscopía diagnóstica. Ante la evidencia de lesión bronquial el
rocedimi ento correctivo es el quirúrgico. La estenosis postoperatoria es la
plicación más frecuente y la dilatación posterior es el tratamiento de elec-
de ésta complicación.

efere ncia:
on es de Oca; J. Ortega; Fractura Bronquial Izquierda, secundaria a trau-
a cerrado de tórax. Neumología y Cirugía de Tórax; Vol. 66, No. 2; 2007;
93-96.

183
 EVALUAOÓN DEL CIRUJ

78 a)
El absceso de pulmón es una infección pulmonar supurada que provoca la
destrucción del parénquima pulmonar hasta producir una o más cavidades
mayores de 2 centímetros, habitualmente con un nivel hidroaéreo.

La formación de múltiples abscesos de menor tamaño, constituyen la neumo-

nía necrotizante. Ambos, el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante,
son manifestaciones de un mismo proceso patogénico. La aspiración en aso-
ciación con el alcoholismo y la ingestión de drogas, es la causa más común
de abscesos pulmonares.

La causa de los abscesos pulmonares está directamente relacionada con la

flora bacteriana que produce las enfermedades de las encías y los dientes
(son germenes que están habitualmente en la boca y/o la faringe) .

Referencia:
Navarro F, Perez A. Capitulo 64. Patología quirúrgica del pulmón. En Tratado
de Cirugía General. AMCG CMCG. 1ª ed. Pp. 5253-30.

Finegold SM. Lung abscess. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.
Mandell, Douglas and Bennetts principies and practice of infectious diseases,
5th ed. Philadelphia : Churchill Livingstone; 2000. Pp. 751-755.

79 b)
El taponamiento cardiaco clásico presenta tres signos, conocidos como la
triada de Beck: Hipotensión, ocurre por el disminuido volumen de eyección;
distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso
al corazón; matidéz de los ruidos cardíacos debido al espacio adicional de
líquido en el pericardio. ·

Otros signos de taponamiento pueden incluir pulso paradójico (una caída de

a lo menos 10 mmHg en la presión arterial durante la inspiración), y cambios
en el segmento ST del electrocardiograma, el cual puede también mostrar un
complejo QRS de bajo voltaje, así como signos y síntomas de shock: taquicar-
dia, disnea, estado de conciencia disminuido.

Referencia:
Mattson Porth, Carol (ed. ). Pathophysiology: Concepts of Altered Health
States, 7th edición, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 2005.

l84
 RE PUESTA ORUGÍA DE T RAX

d)
resencia de granulomas infecciosos en 70-80% de los casos se relaciona
nodulo pulmonar solitario, le continua los hamartomas con frecuencia
0%. La probabilidad de malignidad es de 20-40% y cuando se relaciona
abaquismo aumenta a 50 % .

Referencia:
r artz : Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill lnteramericana : 8ª Ed.
p. 403-404.

81 b)
_a emia de Bochdalek es una condición patológica primaria, representado
r un defecto posterolateral en el difragma, resultado de un mal desarrollo
el pleura-peritoneo o falta de migración de la musculatura diafragmática,
rre en uno de 2500 nacimientos, y es dos veces más común en neonatos
asculinos, el rango de mortalidad es de 45 a 50% y la morbi-mortalidad
es resultado de la hipoplasia del pulmón del lado afectado, se asocia a otras
al' ormaciones congenitas, y durante el embarazo existe poli-hidramnios.

Referencia:
es Surgery principies & practice: Editor American College of Surgeons 6 Ed.
_ 07 Pp. 464-465.

82 b)
hernia de Morgani se relaciona a mal desarrolo embriológico del septum
a sverso, fallando la unión de los elementos fibrotendinosos del esternón
costales con el difragma, el hallazgo de estas hernias es incidental por es-
dios radiográficos, el promedio de edad para el diagnostico es 45 años, su
a ización más frecuente es del lado derecho, el saco herniario generalmen-
:e contiene epiplón, pero puede contener colon, estómago, intestino delgado
e ricluso hígado.

Referencia:
CS. Surgery Principies & Practice: Editor American College of Surgeons 6a.
= 2007 Pp. 465.

185
 EVAlUA IÓN DEL CIRUJA

83 d)
Para realizar pleurectomía y decorticación, el tórax debe abordarse por el 5º ó
6º espacio intercostal posterolateral, en forma alterna se puede optar por una
toracotomía axilar vertical, estas incisiones facilitan la expocisión y definen
planos para practicar la pleurectomia parietal y la decorticación.

Referencia:
ACS. Surgery Principies & Practice: Editor American College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 450-451.

84 e)
La musculatura diafragmatica se origina en el apéndice xifoides, en el borde
inferior de la 6a costilla y posterior en el ligamento arcuato, cuenta con tres
orificios a tráves de los cuales pasan la vena cava, el esófago y la aorta: el
orificio de la aorta es la más posterior y bajo a nivel del 12º cuerpo vertebral.

-
junto a el pasa el conducto torácico y frecuentemente la vena ácigos y hemiá-
cigos, el hiato esofágico se encuentra a nivel de T10 y el orificio de la vena
cava se encuentra más anterior y alto a nivel del disco entre T8 T9.

Referencia:
ACS. Surgery Principies & Practice: Editor American College of Surgeons 6a.
Ed. 2007 Pp. 464.

85 a)
Aún cuando cualquier condición inflamatoria puede dar lugar a depositas de
fibrina en el tórax, el empiema y el hemotórax son las causas más comunes
de fibrotórax. otras causas son el quilotórax, la pancreatitis, secuelas de TB
pulmonar, y pneumotórax crónico.
-
Referencia:
ACS. Surgery Principies & Practice: Editor American College of Surgeons 6a.
-
Ed. 2007 Pp. 448.

86 e)
El desarrollo de empiemas y fibrotóax tiene un período para formación de 4
a 6 semanas, que induye tres fases, la primera se caracteriza por una capa
delgada de fibrina y exudado, la segunda (fibrinopurulento) fase es por depo-
sites gruesos de fibrina sobre la superficie de la pleura y la tercera se incia en
la 3 a 5 semanas caracterizada por una fibrosis gruesa dando al final la capa
de engrosamiento.
l 6
 : bro órax tiene tres capas, una externa de tejido vascular pobremente or-
_a zado, una capa media de tejido conectivo fibroso avascular, y una capa
~e ~eJ1do necrótico con masas firinoides.

eferencia :
'"',..S Surgery Principies & Practice : Editor American College of Surgeons 6a.
- 2007 Pp. 448 .

187
 EVALUt\CI N DEL CIRUJA1 O GE ERAL

CIRUGÍ ~ CULAR

87 b)
La distinción entre embolia y trombosis sólo puede hacerse por la presencia o
ausencia de etiologías subyacentes así; la coexistencia con una cardiopatía o
un trastorno del ritmo hará pensar en una etiología embólica (ello sin olvidar
que los fenómenos de trombosis arterial aguda son más frecuentes en pa-
cientes con arteriosclerosis generalizada, los cuales a su vez tienen una mayor
incidencia de cardiopatía).

La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales disminuidos en la extremi-

dad contralateral favorecen el diagnóstico de trombosis aguda . La presencia
de factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco, hipercolesterolemia, dia-
betes, hipertensión arterial, etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de
claudicación intermitente nos harán pensar en un procesotrombótico.

La hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las extremidades nos hará sospe-

char acerca de la presenoa de un aneurisma poplíteo causante, por su trom-
bosis o capacidad embólica, del cuadro isquémico, sobre todo teniendo en
cuenta su elevada frecuencia de bilateralidad (40% de los casos).

Referencia:
Schwartz. S, et al; Principios de Cirugía: Séptima edición , Vol 1, Pp. ; 1017-
1024; McGraw-Hill lnteramericana; 2000.

88 e)
El conocimiento de la fisiopatología de las lesiones del pie diabético permi-
te establecer el tratamiento adecuado. Su desconocimiento dio lugar a un
enfoque incorrecto en la atención de ésta patología, que durante años se
catalogó en forma errónea como un problema vascular.

Las úlceras del pie diabético son de origen vascular en tan solo 15% de los
casos. La complejidad del padecimiento radica en su heterogeneidad. A los
factores que ocasionan el pie diabético se agrega la coexistencia de otras
complicaciones, como la ceguera por retinopatía y la nefropatía.

l 8
 CULAR

:...as consecuencias de esta relación (ceguera y edema de miembros inferiores)

rementan la posibilidad de traumatismos en los pies. Los factores participan-
-es en mayor o menor magnitud en el desarrollo de úlceras del pie en pacientes
abé ·cos son la neuropatía, angiopatfa, inmunocompromiso, retorno venoso
s 1nuido y desde luego, el traumatismo externo que los desencadena.

eferencia:
"' n cardi, et al. Principios de Cirugía . Editorial Mq Graw Hlil. - octava edi-
n. -Mexico 2006.

89 e)
asI odas las consecuencias de la obliteración microvascular son imposibles
" corregir por medios quirúrgicos. Por esa razón, es crítico que el enfermo
an enga un estricto control de la glucosa, el peso y evitar el tabaquismo
ara reduci r la progresión de la microangiopatfa.

~ a eroesclerosis es más frecuente en diabéticos que en no diabéticos y su

edominio es microvascular. Esto añade la posibilidad de isquemia, disminu-
e os síntomas que alertan sobre la afectación tisular y retarda su detección
r el propio paciente.

eferencia:
artz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
6.

90 e)
!..a ei=ormidad conocida como pie de Charcot ocurre como resultado de una
udón de la sensibilidad . Los pacientes con sensación normal en sus
:: es oeterminan que presión ejercen sobre un área del pie. Una vez identi-
- ca a, el cuerpo cambia de manera instintiva de posición para aliviar dicha
-~sión. En cambio, al caminar, una persona con neuropatía avanzada pierde
:= .e meca nismo.

dios experimentales indican que la neuropatía diabética se debe a la in-

ación de los nervios por una acumulación excesiva de sorbitol (polialco-
secundaria a la hiperglucemia. la neuropatía puede afectar la inervación
s pequeños músculos intrínsecos del pie y disminuir la sensibilidad y per-
ón del dolor. También puede afectar la inervación simpática y originar
e o sudación.

a:mc:a..., 1s9
 GENERAl

Referencia:
Schwartz, Brunicardi, et al. Principios de cirugía: 8a Ed. 2006 Mac Graw Hill.

91 a)
La lesión celular por radicales de oxígeno se manifiesta de la siguiente mane-
ra: degradación de ácido hialurónico y colágena, destrucción de la membrana
celular a través de la peroxidación de los ácidos grasos constituyentes de la
membrana fosfolipídica, rotura de las membranas de los organelos, como las
que rodean a lisosomas y mitocondrias, interferencia con sistemas enzimáti-
cos proteínicos importantes.

Un resultado de la peroxidación de las membranas celulares es la producción

de eicosanoides por ambas vías de la ciclooxigenasa y la de la lipooxigenasa;
la PGE2 y el leucotrieno tóxico B4 (LTB4) se han aislado de líquidos de heridas
crónicas. Las posibles pérdidas de lípidos de las membranas celulares cambian
la función receptora y la capacidad de secreción de las células tisulares fijas y
circulantes.

Referencia:
Schwartz, Brunicardi. et al. Principios de cirugía: 8a Ed. 2006 Mac Graw Hill.

92 e)
Por lo general, los individuos diabéticos con úlceras del pie se someten a un
programa integral de tratamiento que incluye desbridamiento quirúrgico de
tejido necrótico, protección con vendajes y reposo del área dañada, además
de suministro de antibióticos sistémicos, antisépticos locales y la revasculari-
zación quirúrgica se realiza sólo cuando esta indicado.

Referencia:
Schwartz, Brunicardi, et al. Principios de cirugía: 8a Ed. 2006 Mac Graw Hill.

93 d)
La tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger es un trastorno in-
flamatorio de causa desconocida, de carácter progresivo y de crecimiento
proximal y cuyo marcador clínico es la isquemia distal causada por oclusión
trombótica segmentaría de las arterias y venas de pequeño y mediano calibre
de las extremidades superiores e inferiores, se piensa que existe una media-
ción inmunológica cuyo factor asociado más importante es el tabaquismo.

9
 RE PUESTA CIRUGÍA VA ULAR

Referencia:
rooper L. T. et al. Long term survival and amputation risk in thrombangitis
obliterans (Buerger's disease) J Am Coll Cardiol 44: 2004; 2410-11 .

La íer J: Smoking and cardiovascular disease. Am J Med 1992; 93 : 8S-12S.

94 d)
a romboflebitis superficial es la inflamación de una vena por un coágulo
de sangre dentro de la misma. En la tromboflebitis superficial, el coágulo se
oresenta en una vena que se encuentra justo por debajo de la superficie de
a piel.

a rombof lebitis superficial puede aparecer poco después de utilizar una vía
ntravenosa (IV), luego de un traumatismo a una vena o por ninguna razón
aparente en personas en riesgo de sufrir tromboflebitis.

Los patógenos más frecuentemente asociados a tromboflebitis séptica super-

·cial son estafilococo coagulasa negativo, estafilococo dorado y enterococo
species.

Referencia:
Di Nisio M et al. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. (Proto-
col). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.

re1schlag JA, Heller JA, Venous disease. In: Townsend CM, Beauchamp RO,
E ers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadel-
phia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 68.

95 b}
El síndrome isquémico producido por enfermedad ateroesclerosa de la bi-
urcación de la aorta abdominal ha sido reconocido con una frecuencia al
alza desde hace 60 años. Se acredita a Leriche el haber descrito en los años
cuarenta las características clínicas de la oclusión de la aorta abdominal: clau-
d"cación, impotencia y ausencia de gangrena.

Referencia: Tsai T. T., et al. Acute aortic síndromes. Circulation 112: 3802,
2005.

cma:c::..., 191
 EVAlUA

96 e)
Son tres las condiciones de las venas de las extremidades inferiores asocia-
das a úlceras venosas. Venas varicosas, perforantes incompetentes, anorma-
lidades venosas profundas. Las úlceras venosas generalmente aparecen en
presencia de una o dos de las condiciones descritas. La anormalidad común
a todas es el reflujo de sangre causado por la deficiencia o la ausencia de
válvulas competentes.

Referen cia :
Creager M. A. et al. (eds) Vascular Medicine, Philadelphia, Saunders Elsevier,
2206.

97 d)
El sitio de aneurisma arterial periférico más común es el de la arteria poplítea
seguido de la arteria femoral secundario a punción, ocurriendo en frecuencia
de 0.05-6%. A diferencia de los aneurismas aórticos, la rotura es rara, resul-
tándo la oclusión por fragmentación del trombo mural que yace en el saco
aneurisma!, un hecho que se puede deber a la movilidad del área

Referencia :
Lawrece W. Way y Cols. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Manual Mo-
derno. Traducido de la primera 11ª edición en Inglés. 2003, Pp. 927-928 .

98 d)
La cirugía vascular periférica para salvmento de extremidad, está indicada
para el dolor isquémico en reposo, úlceras que no sanan, o gangrena franca,
incluye también pacientes de edad avanzada.

En los pacientes mayores de 80 años la tasa de mortalidad asociadas con la

cirugía es de 4 a 6%, y las tasas de salvamento de la extremidad en un perio-
do de 3 a 5 años son del SO a 87% .

Referencia:
Berger D B; Dardik A; Rosenthal R A. Vascular Surgery in Townsend: Sabiston
Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders. Pp. 157.

192
 RE PUE iTA IRUGLA VA 'CULAR

99 e)
=- paciente con enfermedad carotídea en la mayoría de los casos es totalmen-
-e asintomático, lo más frecuente es que en ocasiones durante la exploración
.:. , ica general se encuentra soplo cervical y en el ultrasonido duplex se com-
P"l.Jeba la presencia de estenosis.

os síntomas que hacen referencia a enfermedad avanzada son: la ceguera

onocular transitoria (amaurosis), debilidad o adormecimiento contralateral,
drsfasia. Si los síntomas persisten por más de 24 horas se puede scspechar
a presencia de una hemorragia cerebral.

Referencia:
_ msden A B; Bush RL and Chen Ch. Vascular Surgery in Schwarfs: Manual
o Surgery, 8th ed. 2006 Pp. 515.

100 e)
La isquemia arterial aguda de las extremidades inferiores se manifiesta clí-
camente con las "cinco Ps" : dolor (Pain}, palidez, parestesias, parálisis y
a sencia de pulso, a la que algunos añaden la sexta " P"-poiquiloterm ia. El
dolor, sin embargo, es lo que ocasiona que un paciente acuda a la sala de
emergencias.

Referencia:
_ msden A B; Bush RL and Chen Ch. Vascular Surgery in Schwart's: Manual
.:. Surgery, 8th ed. 2006 Pp. 529.

101 d)
_a a erosclerosis es un proceso complejo, inflamatorio, crónico que afecta las
a eras elásticas y musculares. La enfermedad es sistémica y segmentaría,
on ciara predilección por ciertos lugares en el árbol arterial y relativa preser-
ación de los demás. Las primeras lesiones (es decir, las estrías grasas} se pue-
c de ectar en la infancia en individuos susceptibles. Las lesiones progresan
a -ravés de una serie de etapas patológicas antes que las manifestaciones
teas se hagan evidentes.

eferencia:
e' in M; Owens Ch D; Whitemore A D; Donaldson M C; Conte M S and
r:'cl ereaux E. Peripheral Arterial Occlusive Disease in Townsend: Sabiston
- boo of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 641 .

193
 EVALUA I DEL CIRUJA GE1 ERAL

102 b)
Las venas superficiales de la extremidad inferior son :
Gran vena safena, Inguinal superficial, pudenda externa, ilíaca circunfleja su-
perficial, vena epigástrica superficial, vena dorsal superficial del clítoris o el
pene, anterior labial, anterior del escroto, anterior accesoria vena safena ma-
yor, posterior accesoria vena safena mayor, superficial accesoria vena safena
mayor, vena safena menor, la extensión craneal de la vena safena menor,
superficial accesoria vena safena menor, vena circunfleja anterior del muslo,
circunfleja posterior del muslo, lateral sistema venoso, dorsal de la red venosa

-
del pie, venosa dorsal arco del pie, las venas superfioales metatarsianas (dor-
sal y plantar), red venosa plantar subcutánea, las venas superficiales digitales
(dorsal y plantar).

Referencia:
Freischlag J A and Heller J A. Venous Disease in Townsend: Sabiston Textbook
of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 657.

103 e)
Hay tres categorías principales de la insuficiencia venosa primaria: telangiec-
tasias o varicosidades intradémicas, venas reticulares y las venas varicosas. Las
telangiectasias, varices reticulares, y todas las venas varicosas son fisiológica-
mente similares a pesar de las variaciones en el calibre. El resultado final es la
comunicación de venas dilatadas, tortuosas, alargadas con las válvulas de las
venas disfuncionales o no funcionales.

Referencia:
Freischlag J A and Heller J A. Venous Disease in Townsend: Sabiston Textbook
of Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 658.
-
104 e)
Los factores de riesgo para el desarrollo de venas varicosas son: edad mayor
-
de 50 años, las hormonas sexuales femeninas, la herencia, la fuerza gravita-
toria hidrostática, hidrodinámica y la fuerza debido a la contracción muscular.
La función venosa es, influida por los cambios hormonales.

En particular la progesterona liberada por el cuerpo lúteo estabiliza el útero

provocando la relajación de las fibras musculares lisas. Este efecto influye di-
-
rectamente en la función venosa, el resultado es la dilatación venosa, que en
muchos casos causa la disfunción valvular.
•

194
 RE PUESTAS CIRUGÍA A ULAR

- que la progesterona está implicada en la aparición de varices en el emba-

• los estrógenos también tienen efectos importantes, producen la relaja-
del músculo liso y un ablandamiento de las fibras de colágeno, además
roporción de estrógeno a progesterona influye la distensibilidad venosa.

eferencia :
=..e schlag J A and Heller J A. Venous Disease in Townsend : Sabiston Textbook
.z: Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 658.

os b)
:: Doppler complementado de una evaluación dúplex puede confirmar la
presión de reflujo safena, y esto, a su vez, determina el procedimiento
rurgico que se realiza en un paciente determinado.

Un error común es la creencia de que el instrumento Doppler se utiliza para

ocalizar las venas perforantes. En su lugar, se utiliza para determinar las vál-
las incompetentes, por ejemplo, el Doppler Manual con onda continua,
on transductor de 8-MHz colocado sobre el flujo de las venas safena mayor
menor permite ver la anatomía cerca de su terminación. Con el aumento
el flujo distal y la disminución con la respiración profunda normal y con el ul-
asonido y maniobra de Valsalva, se logra la identificación precisa del reflujo
e la válvula venosa. También proporciona imágenes de zonas de trombosis
enosa.

Referencia :
~ ischlag J A and Heller J A. Venous Disease in Townsend : Sabiston Textbook
o Surgery, 18th ed. 2007. Pp. 658.

106 b)
_a definición de aneurisma es: arteria dilatada más de 1.5 veces su diámetro
ormal. Los aneurismas aórticos abdominales crecen en promedio 0.4 cms
raño, el riesgo de ruptura tiene relación directa con el diámetro del aneu-
risma; los que miden 5 cms tienen un índice de ruptura de 2 a 5% anua l, los
e tienen 7 cms tienen un índice de ruptura de 19% anual, en la actualidad
e índice de mortalidad perioperatorio es de 3 a 5% y se recomienda la inter-
2nc1ón en todos los aneurismas mayores de 5 cms.

eferencia:
Sch artz : Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill lnteramericana : 8ª Ed.
~ 07 Pp. 527-528.
195
 EVALUACI . N DEL CIRUJA

107 a)
La presencia de aneurismas infectados son más comunes en la aorta, los
gérmenes más habituales son : estafilococo, seguido por salmonela, los aneu-
rismas se presentan como consecuencia de una infección, en raras ocasiones;
los aneurismas micóticos se presentan como consecuencia de un émbolo in-
fectado que se aloja en la arteria y se disemina en la pared, casi siempre con
origen en válvulas aórtica o mitral.

Referencia :
Schwartz: Manual de Cirugía. Editorial Me Graw Hill lnteramericana : 8ª Ed.
2007 Pp. 531 .

108 e)
Los parámetros que se eval úan para determinar el nesgo de ruptura de aneu-
risma aórtico, identifican al tamaño como el factor predictivo más importan-
te, la incidencia de ruptura en aneurismas menores de 4 cms es baja, y esta
aumenta cuando su tamaño es de 5 cms, un aneurisma de 8 cms tiene un
índice de ruptura hasta de 75%.

La hipertensión, la enfermedad pulmonar obstructiva y el crecimiento acele-

rado están directamente ralacionados al riesgo de ruptura. La obesidad, edad
y sexo no se han identificado con relación directa a riesgo de ruptura.

Referencia:
Nicholls SC Rupture in small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 28:
884-888, 1998.

196
 CIRUGÍA GA TROI TE TI AL
Y DE P RED ABDOMI AL

9 a)
::,,.. e cuadro clínico de pancreatitis aguda generalmente a los cinco días dismi-
en significativamente los niveles de am,lasa en sangre. Las células acinares
creá 1cas sintetizan, almacenan y liberan enzimas digestivas, la amilasa
_ a en relación con la presencia de tejido funcional pancreático, disminuye
º a lasa al declinar el proceso agudo, cuando ya no hay masa celular y por
::e- adarse en su metabolismo.

eferencia:
artz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
- 6. Vol. 11 capítulo 32.

10 e)
_a ,.esencia de helicobacter pylori no se relaciona con el aumento de amilasa
¿,...sangre, esta enzima se produce en la parótida y en tejido embrionario, así
smo la perforación de úlcera péptica y la obstrucción intestinal también
= e an los niveles de ésta enzima en sangre .

. eferencia:
rtz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
_ 6 capítulo 32.

d)
- cornplicaciones de la pancreatitis aguda grave son locales; como la ne-
el pseudoquiste y el absceso peripancreatico, y complicaciones siste-
as como; la insuficiencia renal, respiratoria, hepática, y otras sin embargo
- :ecoón por la respuesta inflamatoria sistémica puede llevar al paciente
a ~ a o séptico y muerte. Se debe la mayoría de las veces a bacterias enté-
- . os antibióticos solos no son eficientes en la necrosis infectada. De no
aarse tiene mortalidad de 50%.

e erencia:
a Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
cap, ulo 32 .
197
 EYALUA IÓN DEL CIRUJANO GENERAL

112 a)
El porcentaje de trombosis de la vena esplénica en pancreatitis crónica es
bajo, por debajo de 8% y ocurre por compresión de la vena por crecimiento
del páncreas y/o por formación de várices en esa zona.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Ed itorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006 capítulo 32.

113 e)
El vipoma es un tumor que secreta péptido intestinal vasoactivo, un neuro-
péptido que causa vasodilatación; relajación de los músculos lisos; diarrea
acuosa; hipopotasemia e hipoclorhidria. Vipomas, derivados de las células
de islotes pancreáticas, habitualmente son malignos y pueden secretar otras
hormonas. En la mayoría de los casos, los vipomas se localizan en el páncreas
pero se pueden encontrar también en sitios extrapancreáticos.

Referencia :
Jensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas and gastrointestinal
tract. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier;
2006: chap 31.

114 b)
El alcohol con su efecto inflamatorio sobre el ámpula de Vater provoca es-
pasmo de la misma y además, cuando se acompaña de ingesta mayor de
proteínas y grasas produce hipertrigliceridemia temporal y puede producir
pancreatitis por producción de una toxina metabólica para las células acina-
res, precipitación de proteínas enzimáticas en el conducto pancreático, incre-
mento de la permeabilidad de los conductos e inactivación inapropiada de la
tripsina.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006 capítulo 32.

198
 5 d)
a rón de ayuno o ciclo motor interdigestivo (CMID) consiste en tres fa-
- . ,a I se caracteriza por latencia motora; la 11, por ondas de presión apa-
e -e ente desorganizadas que ocurren a ritmos submáximos, y la fase 111,
'" o"ldas de presión sostenidas que se presentan a frecuencias máximas.
S puestamente, este patron expulsa desechos y bacterias residuales del in-
-es•ino delgado. La duración media del CMID varía de 90 a 120 minutos. En
a quier momento determinado, diferentes porciones del intestino delgado
-= e cuentran en distintas fases del ciclo motor interdigestivo.

Referencia:
z Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.

16 d)
- estadísticas de pafses anglosajones se considera que de 10 a 20% las
a creatitis agudas pueden ser graves lo que origina más de 3000 muertes
a ales por esta causa.

e erencia:
ar z Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
6 capítulo 32.

7 e)
a s bmucosa del tubo digestivo, consiste en tejido conjuntivo denso y una
ación heterogénea de células que incluye leucocitos y fibroblastos. La sub-
cosa contiene asimismo una red extensa de vasos vasculares y linfáticos,
• ras nerviosas y células ganglionares del plexo submucoso (de Meissner).

uscular propia está formada por una capa externa de fibras de músculo
o en adas longitudinalmente y otra interna orientada en sentido circular.
=.- a n erfaz de estas dos capas se encuentran células ganglionares del plexo
...., _ érico (de Auerbach). La serosa está constituida por una capa de células
..... _so eliales y es un componente del peritoneo visceral.

eferencia:
_r1--- :artz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.

199
 EVALUACIÓ DEL ORUTA1

118 d)
La presencia de pseudoquistes pancreáticos se hace evidente después de tres
semanas posteriores a un cuadro de pancreatitis aguda, antes pueden existir
colecciones peripancreáticas y se presenta hasta en 1O% de pacientes con
pancreatitis aguda, en cambio en la pancreatitis crónica es entre 20 y 38 % .

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006 . Capítulo 32.

119 d)
La obstrucción mecánica del intestino delgado es el trastorno quirúrgico que
se presenta como tercer causa de internamiento en urgencias. La principal
causa de obstrucción intestinal son las adherencias intra-abdominales con un
porcentaje hasta de 75%, estando relacionadas con una intervención quirúr-
gica previa en el abdomen .

En Estados Unidos se operan todos los años más de 300 000 pacientes para
tratar la obstrucción del intestino delgado secundaria a adherencias. La se-
gunda causa de obstruccion son las hernias de pared abdominal e internas, y
la tercer causa neoplasias intra-abdominales.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

120 a)
las características clínicas de la obstrucción estrangulada son: taquicardia,
hipersensibilidad abdominal localizada, fiebre, leucocitosis intensa y acidosis.
Es posible que estén elevadas las concentraciones séricas de amilasa, lipasa,
deshidrogenasa de lactato, fosfato y potasio; aunque es importante señalar
que estos parámetros paraclínicos carecen de suficientes valor pronóstico o
de severidad. La diferenciación entre obstrucción simple y estrangulada antes
de que inicie la isquemia intestinal irreversible es de dificil diagnóstico, en
virtud de que de 5 a 15% de los enfermos en que se demuestra la presen-
cia de infarto intestinal franco no presentan las características clínicas antes
descritas. De igual forma, estas manifestaciones son menos frecuentes en
pacientes de edad avanzada, por lo que el diagnóstico clínico se complica aún
más en éste último grupo de pacientes.

200
 RL PUEST CIRUGÍA GASTR Ir TEST!t AL Y DE PARED ABD

eferencia:
::. n card1FC, AndersenDK, Billiar TR, Dun DL, Hunter JG. Pnncipios de ci ru-
J a Edt orial Me Graw Hill octava edición , Mexico 2006.

21 b)
En 1902 William Maddock Bayliss (1860-1924) y Ernest H. Starling (1866-
• 927) - dos parientes políticos que eran profesores de fisiología en el Cole-
o Universitario de Londres- lograron aislar una sustancia especial de un
e -rae o de mucosa duodenal, que cuando era inyectada intravenosamente
"' mulaba la secreción de agua y bicarbonato en un páncreas denervado. El
escubnmiento de la secretina marcó el inició de la endocrinología en 1902.

_a secretina es un péptido de 27 am inoácidos producido en las porciones dis-

-a es de duodeno y en yeyuno por células endocrinas denominadas K o S. Su
rinci pal función consiste en estimular la secreción acuosa y de bicarbonato
en el páncreas y el flujo sangu fneo en este órgano .

.... demás, la secretina inhibe la secreción de gastrina y la secreción de ácido y

::i aciamiento del estómago, estimula la secreción de somatostatina, relaja
e esf n er de Oddi, estimula la secreción de las glándulas de Brunner y tiene
"' ecto trófico sobre la mucosa del aparato digestivo.

Referencia:
a liss WM, Starling EH (1902) . The mechanism of pancreatic secretion . J
sial 28, 325-353.

turek PC, Konturek SJ . The history of gastro-intestinal hormones and the

sh contribution to elucidation of t heir biology and relation to nervous
s em. J Physiol Pharmacol. 2003; 54, S3, 83-98 .

122 a)
=- d agnóstico de obstrucción del intestino delgado se confirma mediante
e ámen radiológico, placas simples del abdomen con el paciente en posición
s ,na, y en posición erecta y radiografía de tórax en la misma postura . El
a azgo más específico en caso de una obstrucción del intestino delgado es
a - 'ada: asas de intestino delgado dilatadas (> 3cm de diámetro), niveles de
a re líquido en las placas en posición erecta y escasez de aire en el colon . La
e ibilidad de las rad iografías del abdomen en la detección de una obstruc-
del intestino delgado varía de 70 a 80 % .

20 1
 EVALUACIÓN DH CIRUJANO GENERAL

La especificidad es baja, porque el íleo y la obstrucción del colon se acom-

pañan de datos que simu lan a los que se observan en la obstrucción del
intestino delgado.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía : Ed itorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
2006.

123 d)
El estudio TC tiene una sensibilidad de 80 a 90 % y especificidad de 70 a
90% para detectar obstrucción del intestino delgado: los Hallazgos com-
prenden una zona de transición discreta con dilatación proximal del intestino,
descompresión del intestino distal, contraste intra luminal que no pasa más
allá de la zona de transición y colon con poco gas o líquido.

El estudio de TC también proporciona pruebas de la presencia de una obs-

trucción en asa cerrada y estrangulamiento. La presencia de un asa intestinal
dilatada en forma de U o de C acompañada de distribución radial de los vasos
mesentéricos que convergen en un punto de torsión sugieren obstrucción en
asa cerrada.

El engrosamiento de la pared del intestino, neumatosis intestinal, gas en la

vena porta, nublamiento mesentérico y captación deficiente del contraste
intravenoso en la pared del intestino afectado hace pensar en estrangula-
miento. El estudio de TC proporciona también una valoración global del ab-
domen y por consiguiente, algunas veces revela la causa de la obstrucción .
Esta característica también es importante en casos agudos cuando la obstruc-
ción intestinal sólo representa uno de muchos diagnósticos en pacientes que
manifiestan padecimientos agudos del abdomen .

Una limitación del estudio de TC es su sensibilidad baja (< 50%) para detec-
tar una obstrucción del intesti no delgado de grado bajo o parcial. Puede ser
difícil identificar una zona de transición sutil en las imágenes axiales que se
obtienen durante el estudio de tomografía por computadora (TC).

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

,02
 24 e)
a posibilidad de obstrucción intestinal por adherencias después de realizarse
na laparotomía tiene una incidencia de 5%, y la probabilidad de recurrencia
de obstrucción intestinal en un abdomen previamente laparotomizado por el
smo problema, varía de 20 a 30% .

Referencia:
Sch artz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

125 a)
a somatostatina inhibe las secreciones biliar y del páncreas. Los cálculos
ares son por éstasis de la bilis, existe inhibición de la secreción de insulina
en estos tumores por lo cual hay diabetes y esteatorrea debido a alteraciones
en la secreción exócrina .

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Capítulo 32 .

126 b)
a mortalidad perioperatoria que se relaciona con el procedimiento quirúr-
g co en el caso de obstrucción del intestino delgado sin estrangulamiento es
menor de 5%, y se observa en pacientes de edad avanzada o con padeci-
1entos concurrentes . La tasa de mortalidad relacionadas con la cirugía por
bs rucción intestinal con estrangulamiento varía de 8 a 24% .

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

27 b)
..a colitis ulcerosa difiere de otra enfermedad intestinal inflamatoria (18D),
a enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier
area del tracto gastrointestinal (GI), incluyendo el intestino delgado. La colitis
cerosa afecta solamente el colon .

La inflamación involucra el recto en su totalidad y se extiende hasta el colon

e una manera continua. No existen áreas de intestino normal entre las áreas
e n estino enfermo.
203
 fVALVA IRU]ANO GENERAL

En contraste, estas llamadas áreas "saltadas" pueden ocurrir en la enferme-

dad de Crohn. La colitis ulcerosa afecta solamente el tejido más interno que
cubre el colon, mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar el espe-
sor completo de la pared intestinal.

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son diferentes del síndrome de

intestino irritable o 18S, un desorden que afecta la motilidad (contracciones
musculares) del colon. Algunas veces llamado ""colon espástico"", el IBS no
se caracteriza por inflamación intestinal. Es por lo tanto, una enfermedad
mucho menos sena que la colitis ulcerosa. El I8S no tiene ninguna relación
directa con la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn .

Referencia .:
Oshitani N, Sawa Y. Functional and phenotypical activation of leukocytes in
inflamed human colonic mucosa. Journal of Gastroenterology and hepatolo-
gy. 1997; 12(1 2): 809-814.

128 d)
La enfermedad de Crohn es una afección inflamatoria idiopática, crónica,
afecta pricipalmente el íleo distal, pero se puede localizar en cualquier parte
del tubo alimentario. La incidencia de la enfermedad de Crohn varía entre los
grupos étnicos dentro de una misma región geográfica.

De acuerdo con casi todos los estudios, la enfermedad de Crohn es ligera-

mente más frecuente en mujeres. La edad media en la que se diagnostica
es alrededor de los 30 años; sin embargo se puede presentar en cualquier
etapa de la vida. Al parecer, en el riesgo de desarrollar enfermedad de Cro-
hn, influyen factores tanto genéticos como ambientales. El riesgo relativo en
familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn es de uno
en cada cinco pacientes con enfermedad de Crohn.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

129 e)
La característica anatomopatológica distintiva de la enfermedad de Crohn es
una inflación transmural y focal del intestino. La lesión inicial característica de
la enfermedad de Crohn es una úlcera aftosa.

O-!
- as úlceras superficiales tienen hasta 3 mm de diámetro y están rodeadas
r un halo de eritema. En el intestino delgado, las ulceras aftosas surgen
2 pre sobre acumulaciones linfoides.

_os granulomas son muy característicos de la enfermedad de Crohn y se sabe

ue se encuentran hasta en 70% de los especímenes intestinales obtenidos
rante una resección quirurgica, estos granulomas son no caseosos y se ubi-
can tanto en zonas de enfermedad activa como un intestino aparentemente
normal, en cualquier capa del intestino delgado y en ganglios linfáticos me-
sentéricos.

medida que progresa la enfermedad, las aftas se agrupan para formar

ceras más grandes de forma estelar. Pueden observarse úlceras lineales o
serpiginosas cuando se fusionan varias úlceras en una dirección paralela al
eJe longitudinal del intestino. Con la coalescencia transversal de las úlceras se
anifiesta a veces un aspecto en guijarros de la mucosa.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
_ 06.

130e)
La vesícula biliar mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso
en el cuerpo; su capacidad de almacenaje de bilis es de 50 ce en promedio;
e a capacidad puede aumentarse en casos de obstrucción del drenaje biliar
asta los 300 ce, lo común en cuadros agudos de hidrocolecisto y piocole-
c s o es una elevación hasta de 100 a 150 mi. La capacidad de la vesícula
a menta notablemente gracias a la elasticidad de su pared.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía. 8a Ed. 2006 México Me Graw Hill, capítulo 31 .

131 b)
rededor de 70 a 80% de pacientes con enfermedades de Crohn requiri-
ra intervención quirúrgica por la enfermedad. La operación se reserva para
enfermos cuya afección no responde al tratamiento médico dinámico o ma-
resta complicaciones. El fracaso del tratamiento médico puede ser una in-
cación para la intervención quirúrgica si persisten los síntomas a pesar de la
·erapia durante varios meses o recurren los síntomas.

2
EVALUACIÓN DEL CIRUJAN O GENERAL

Debe considerarse también la operación si se presentan complicaciones in-

ducidas por medicamentos. en especial relacionadas con corticoesteroides.
como características de Cushing secundario, cataratas, glaucoma, hiperten-
sión sistémica, fracturas por compresión o necrosis aséptica de la cabeza
femoral.

Una tercera parte de los pacientes con enfermedad de Crohn necesita una
operación por obstrucción intestinal.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
2006.

132 a)
Descrita por primera vez por Lemery en 1701, la agenesia vesicular es una
patología de escasa presentación, según diferentes autores, la misma oscila
de 0.01 a 0.09%. Es más frecuente en mujeres que en hombres con una
relación de 3 a 1. La agenesia de vesícula es la malformación de vías biliares
menos frecuente.

Se han comunicado unos 400 casos en la literatura mundial, presenta sinto-

matología en 23 a 50% de los casos, indistinguibles de cuadros de cólicos
biliares, conduciendo la mayoría de las veces a intervenciones innecesarias y
con alto riesgo iatrogénico.

Referencia:
Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, capítulo 31.

133 a)
Entre los miembros de la familia de la "secretina" se destaca un péptido co-
nocido como "Péptido Intestinal Vasoactivo" (VIP), con una estructura lineal
de veintiocho aminoácidos y un peso molecular de 3400 D. Se le encuentra
en neuronas del tracto gastrointestinal, páncreas, sistema nervioso central y
periférico y glánd ulas salivales. Tiene capacidad de relajar la musculatura lisa,
provocar vasodilatación y broncodilatación pulmonar, relajar el esfínter eso-
fágico inferior y estimular la secreción de agua y bicarbonato en el páncreas.

El VIP desempeña importantes funciones en la regulación de la motilidad

intestinal y en el transporte epitelial intestinal de iones y agua . Inhibe la se-
creción de enzimas gástricas y estimula la secreción de glucagón, insulina y
 RE PUE TAS !RUGÍA GASTROINTE TINAL Y DE PARED ABDOMINAL

somatostatina, aumenta la adenilciclasa, así como la secreción biliar en el

h1gado, al producir relajación del músculo liso, el efecto sobre la vesícula biliar
es el mismo, relajación.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía, 8a Edición, capítulo 31.

Jensen RT, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas and gastrointestinal
tract. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt U , eds. Sle1senger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier;
2006: chap 31 .

134 e)
La resonancia magnética (RM) no se utiliza en el diagnóstico de la colelitiasis,
salvo en determinadas circunstancias en que se sospeche complicaciones de
la enfermedad. Sin embargo, la necesidad de asegurar que no hay cálculos
ignorados en la vía biliar tanto pre como postoperatoriamente ha revaloriza-
do este método de diagnóstico. Con los materiales y técnicas de contraste
reo entes produce imágenes de la anatomía con gran precisión, teniendo una
sensibilidad de 95%.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía. 8a Ed. 2006 México Me Graw Hill capitulo 31 .

135 a)
a embolia arterial es la causa más común de la isquemia mesentérica aguda,
en 50% de los casos el origen del émbolo es el corazón, por trombos auricu-
ares o ventriculares izquierdos y lesiones valvulares.

asta el 95% de los pacientes con isquemia mesentérica aguda causada por
_ bolos tendrá el antecedente comprobado de cardiopatía. la embolia ar-
·enal mesentérica superior origina 50% de todos los casos, casi todos los
- bolos se alojan en cuña y causan oclusión en los puntos de ramificación de
a a eria mesentérica superior media a distal, por lo general distal al origen
e la arteria cólica media.

eferencia:
artz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
~ 6.

207
 EVALUA IÓN DEL CIRUJANO GENERAL

136 d)
Existen dos clases de cálculos biliares: los pigmentarios y los de colesterol. Es-
tos últimos se presentan con mayor frecuencia, entre 75 y 80% de los casos
y están compuestos principalmente por colesterol, con un tamaño que oscila
entre los 0.5-2.5 cms, facetados y de un color amarillo o amarillo-verdoso.

Los pig entarios, a su vez, se dividen en dos tipos: los negros, compuestos
por bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrub1na, carbonato cálcico y fosfato
cálcico; y los ocres, formados por bilirrubinato cálcico y sales cálcicas de áci-
dos grasos.

Referencia:
Schwartz, Principios de Cirugía 8a Edición, capítulo 31 .

137 e)
El diagnóstico de la isquemia aguda mesentérica (1AM) continúa siendo un
reto, desde la primera descripción hecha por el médico de Florencia Antonio
Benivieni a finales del siglo XIX. Actualmente, a pesar del mayor conocimien-
to de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento, no ha disminuido no-
tablemente la mortalidad, reportándose tasas de hasta 60% .

La tomografía axial computarizada tiene una alta utilidad en el diagnóstico de

la 1AM reportándose una especificidad de 95% y una sensibilidad de 65%.

Los hallazgos incluyen : oclusión vascular arterial, si bien dentro de un cortejo

de signos y síntomas ya que la obstrucción per se no significa isquemia, la
instauración ha sido paulatina y hay un adecuado aporte por vías colaterales.
Oclusión vascular venosa con una especificidad de 100%. Neumatosis intes-
tinal. Gas venoso portal.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

138 e)
Entre 5 y 10% de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos
en el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación
va en aumento con la edad pudiendo llegar a 25% en pacientes mayores de
60 años.

20
- arecer, la migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco y de
;:, al duodeno, es un fenómeno relativamente común; se han encontrado
e os biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomática,
o es raro que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un
:ermo con un cuadro típico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos,
rque éstos ya pasaron al tubo digestivo.

Referencia:
Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, capítulo 31 .

139 b)
a frecuencia de litiasis vesicular en pacientes cirróticos es del doble que el de
a población general (29.3 a 13.6%). El hiperesplenismo, los altos niveles de
es rógenos, la hemólisis y la reducción de la motilidad de la vesícula han sido
re acionados con su producción. La mortalidad de la laparotomía llega hasta
20% por lo que el procedimiento de elección es la vla laparoscópica, ya
q e ocasiona menor sangrado y menor tiempo quirúrgico reduciendo ade-
ás los tiempos de internación .

...a hipertensión portal limita a veces sus posibilidades técnicas de realización .

r e os trastornos hemodinámicos como el incremento en el gasto cardiaco,
isminución de la resistencia vascular periférica, aumento del volúmen intra-
,ascular y disminución en la respuesta cardíaca a aminas simpáticomiméticas,
son frecuentes en los pacientes con hepatopatía crónica .

Un estado hiperdinámico puede caracterizar fases avanzadas de la enferme-

ad. Estos trastornos hemodinámicos comprometen en pacientes cirróticos la
rculación renal, muy a menudo alterada por cambios producidos durante la
gía. Estudios recientes han mostrado que la colecistectomía laparoscópi-
a en pacientes cirróticos, al compararla con la técnica abierta, disminuye el
- e po operatorio, estadía hospitalaria, complicaciones de la herida operato-
,. a y el período de convalecencia postoperatorio.

eferencia:
Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, capítulo 31.

Con e D, Fraquelli M, Fornari F, Lodi L, Bodini P, Buscarini L. Close relations-

p between cirrhosis and gallstones: Cross-sectional and longitudinal survey.
rch lntern Med 1999; 159: 49-52.

209
 EVALUACIÓN DEL CIRUJA.l'\10 GE ERAL

Poggio JL, Rowland C, Gores G, Nagorney D, Donohue J. A comparison of la-

paroscopic and open cholecystectomy in patients with compensated cirrhosis
and symptomatic. Surgery 2000; 127: 405-11 .

140 b)
La tasa de mortalidad de pacientes con isquemia arterial mesentérica aguda
varía de 59 a 93%, la tasa de mortalidad en enfermos con trombosis mesen-
térica aguda varia de 20 a 50%. Hay una tasa de recurrencia de casi 30%
cuando no se prescribe anticoagulacion, casi todas las recurrencias se obser-
van dentro de los 30 días de la presentación aguda.

Las tasas de mortalidad perioperatorias dadas a conocer en series recientes

en relación con el tratamiento quirúrgico de la isquemia mesentérica crónica
son de O a 16%.

Referencia :
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

141 a)
La dilatación de las vías biliares congénitas y su incidencia es rara. El quiste de
colédoco fue reconocido como una entidad clínica por Todd en el año 1818 y
Douglas en 1852, aunque desde el siglo XVIII Vater ya lo describe.

Se han efectuado múltiples clasificaciones, Alonso-Lej en 1959 propuso una

clasificación anatómica, la que fue posteriormente complementada por To-
dani en 1977 quedando como una de las más conocidas hasta hoy, la cual
supone 6 tipos; así como su tratamiento: las derivaciones bilio entéricas. La
principal preocupación es que evolucione a un colangiocarcinoma, aunque
aún existe controversia sobre su potencial de malignidad.

No se ha logrado comprobar que exista un factor genético predisponente

que explique su alta incidencia en grupos étnicos orientales en comparación
con caucásicos donde la prevalencia es de 1 en 100, 000 habitantes.

Referencia :
Shackelford's. - Surgery of the alimentary tract, Vol 3, Edición 4ta., Edit. W. B.
Saunder Co., 1998, 351-3 .

210
142 b)
a colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática coles-
a JCa crónica de etiología no determinada. Se caracteriza por la existencia
e fenómenos inflamatorios y fibróticos del sistema biliar, tanto intrahepático
como extrahepático. que dan como resultado la formación de estenosis irre-
gulares del sistema ductal, progresando hacia la obliteración biliar y el desa-
rrollo de cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática.

a enfermedad se asocia habitualmente a colitis ulcerosa, hasta 90% de los

pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen colitis ulcerosa . Menos
'recuentemente puede asociarse a enfermedad de Crohn. Por otro lado, la
prevalencia de colangitis esclerosante en pacientes con colitis ulcerosa es de
aproximadamente 5% . La CEP es más frecuente en varones, siendo el pro-
medio de edad en el momento del diagnóstico de 40 años (sólo 30% de los
a ectados son mujeres).

Referencia:
Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, capítulo 31.

Crespo J, Pons-Romero F. Colangitis esclerosante primaria . Gastroenterol He-

pa ol 1999; 22 : 290-301 .

Lee Y-M, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Eng J Med 1995; 332:
924-933.

143 d)
El carcinoma de la vesícula biliar es la neoplasia maligna más frecuente del sis-
·ema biliar y ocupa el quinto lugar entre los carcinomas prevalentes del apa-
'cl o digestivo. Representa entre 2 y 4% del total de los tumores malignos.

E adenocarcinoma constituye de 85% a 90% de los tumores primarios de

a esfcula biliar, se disemina a través de linfáticos, drenaje venoso e invasión
d recta.

El adenocarcinoma de vesícula biliar (AVB) es uno de los tumores digestivos

e peor pronóstico debido a su comportamiento biológico sumamente agre-
s· o. En general se diagnostica en fases avanzadas de la enfermedad, con
a supervivencia global a los 5 años < 5%. Al descubrirse después de una
o ecistectomía, la enfermedad suele curarse sin tratamiento adicional.

2 )1
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENEAAL

En los casos en que únicamente invade la mucosa y la muscular, sin alcanzar

la serosa (estadios T1 a y T1 b), la curación se obtiene con la colecistectomía,
sin necesidad de reintervenir.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía, 8a Edición capítulo 31.

lsh ikawa T, Harimi T, Shima Y, et al. Evaluation of aggressive surgical treatment

for advanced carcinoma of the gallbladder. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
2003; 10: 233-8.

Joan de la Cruza et al. Adenocarcinoma de vesícula biliar: estadio tumoral,

factores pronósticos histológicos y supervivencia. Cir Esp 2005; 77(1 ): 18-21 .

144 b)
La ultrasonografía es un método no invasivo con sensibil idad de 95% en
patología litiásica vesicular, permite ver el engrosamiento de la vesícula y el
líquido alrededor de la misma. La gamagrafía es un método que identifica
funcionalidad de vesícula y permite diagnosticar colecistitis alitiásica, la Colan-
giografía y la resonancia magnética, se utilizan principalmente en coledocoli-
tiasis o para investigar ictericia obstructiva. La tomografía identifica dilatación
de vías biliares y procesos obstructivos u ocupativos.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006 capítulo 31.

145 b)
Son raros los cánceres primarios de intestino delgado, su incidencia se estima
de 5300 casos anuales en Estados Unidos. Entre los cánceres del intestino
delgado, los adenocarcinomas representan de 35 a 50%, los tumores car-
cinoides comprenden de 20 a 40%, y los linfomas alrededor de 10 a 15% .

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) son los tumores mesenqui-
matosos más comunes que se originan en el intestino delgado comprenden
15% de las afecciones malignas. Los TEGI comprenden la mayor parte de los
tumores que estaban clasificados con anterioridad como leiomiomas, leio-
miosarcomas y tumores de músculo liso del intestino. Las metástasis o inva-
sión local de cánceres que se originan en otros sitios afectan con frecuencia
al intestino delgado.
2)2
 RE PUEST.

E melanoma, en particular, se relaciona con propensión a metástasis al intes-

• no delgado.

eferencia:
Se wart z Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
_ 06.

146 e}
__a obstrucción intestinal relacionada con el divertículo de Meckel puede re-
s I ar de varios mecanismos: 1) vólvulo del intestino alrededor de la banda
• brasa que fija el divertículo al ombligo. 2) una banda mesodiverticular que
atrapa al intestino, 3) intususcepción con el divertfculo como punto guía, 4)
estrechez secundaria a diverticulitis crónica.

E sangrado y presencia de úlcera son comúnes pero no causan obstrucción.

os divertículos de Meckel que se encuentran en sacos de hernias inguinales
o emorales se conocen como hernia de Littre.

Referencia:
Sch artz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
06.

147 a)
En adultos la causas más común de síndrome de intestino corto es la isque-
1a mesentérica aguda con resección amplia del intestino, otras causas son
a:ección maligna y enfermedad de Crohn. 75% de los casos se debe a la
..esección de intestino delgado en una misma operación; 25% de los casos
·es a de los afectos acumulativos de múltiples operaciones durante las que
se reseca intestino delgado.

- e · ltimo patrón es característico de pacientes con la enfermedad de Crohn

e quienes se desarrolla síndrome de intestino corto; el primero es caracte-
·co de enfermos con isquemia mesentérica aguda que presenta infarto
estinal. En pacientes pediátricos, las causas más comunes de este síndrome
atresias intestinales. vólvulo y enterocolitis necrosante.

e erencia:
S artz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
- 6.
 EVALUACIÓN DEL CI RUJA

148 e)
La disección cuidadosa en cualquier procedimiento quirúrgico es fundamen-
tal para el éxito de los resultados, en el caso de la colecistectomía, indepen-
dientemente de la vía de acceso, abierta o laparoscópica, el reconocimiento
de las estructuras vecinas mediante disección cuidadosa garantiza un transo-
peratorio y un postoperatorio seguros para el paciente; algunas man iobras se
han descrito para visualizar las estructuras anatómicas perivesiculares, las más
empleadas y comunes son: la retracción del fundus hacia arriba, la retracción
de la bolsa de Hartman lateralmente para exponer el triángulo de Calot, ini-
ciar la disección del triángulo de Calot en la unión del conducto cístico con la
vesícula y la identificación del conducto colédoco. Éstas maniobras disminu-
yen las posibilidades de lesión de la via biliar principal.

Referencia:
Caro! E H Scott-Conner. The Sages Manual. Fundamentos de principios de
laparoscopía, endoscopía y toracoscopía, 2da ed, Springer 2005 p 136.

149 e)
Las indicaciones para realizar un procedimiento antirreflujo por vía transto-
rácica son las siguientes: pacientes con reparación previa de hernia hiatal;
paciente que requiere miotomía esofágica por acalasia o espasmo difuso;
paciente con esófago corto; paciente con hernia hiatal deslizante no reduc-
tible; paciente con cuadro pulmonar concomitante en cuyo caso se valora la
naturaleza de patologfa pulmonar y de ser necesario se realiza la intervención
quirúrgica pulmonar adecuada además del procedimiento antireflujo; pacien-
te con obesidad.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 865.

150 d)
Cuando existe alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora
del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida que
inducen las funduplicaturas completas se recurre a una funduplicatura parcial.

Referencia:
Schwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: McGraw-Hill, lnc.
2005, p 866.

214
 51 b)
,-as1 odas los estudios publicados señalan que el procedimiento de Nissen
a ,a los síntomas en más de 90% de los pacientes; de manera general se
requiere conversión a procedimiento abierto en 4.2% de los casos y la tasa
reoperación temprana es de 0.5% .

• a morbilidad tras funduplicatura laparoscópica es semenjante a la fundu-

o catura abierta, en promedio de 1O a 15%. En los casos de estenosis y
acortamiento esofágico esta indicado el abordaje transtorácico que per-
e la máxima movilización esofágica y no se recomienda la funduplica-
- ra laparoscópica.

Referencia:
Se artz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A : Mcgraw-Hill, lnc. 2005,
p 395.

152 e)
_os pasos escenciales para efectuar una funduplicatura transabdominal
son comunes para los procedimientos laparoscópico y abierto e incluyen:
disección del diafragma, identificación y conservación de ambos vagos así
como su rama hepática anterior, disección, circunferencial del esófago,
e erre del diafragma, movilización del fondo mediante sección de vasos
gástricos cortos.

o es indispensable realizar una endoscopía transoperatoria en los casos en

onde no hay incidentes o complicaciones intraoperatorias.

Referencia:
Schwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: Mcgraw-Hill, lnc. 2005,
p 865.

153 d)
El principal objetivo de la intervención quirúrgica antirreflujo es restaurar de
manera segura la estructura del esfínter o evitar su acortamiento durante la
distensión gástrica, en tanto se conserva la capacidad del paciente para de-
glutir con normalidad, eructar para resolver la distensión por gases y vomitar
en caso necesario, esto se consigue con la restauración de la presión del
e ínter esofágico inferior hasta un nivel que duplique la presión gástrica en
reposo.
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Referencia:
Schwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: Mcgraw-Hill, lnc. 2005,
p 864.

154 e)
Norman Barrett describió en 1950 una afección en la que el esófago esta
recubierto de epitelio colu mnar en vez de plano, ocurre en 7 a 10% de los
pacientes con ERGE, solamente el tipo especializado de epitelio intestinal
tiene predisposición a la degeneración maligna; la metaplasia intestinal se
caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales. Segun De-
Meester la reversión de la Metaplasia intestinal en el esófago de Barret rara
vez ocurre.

Referencia:
Schwartz SI et al. Principios de cirugía, 8va ed E. U. A: Mcgraw-H ill, lnc. 2005,
p 864.

155 b)
La mejoría de los síntomas primarios por los que indicó intervención quirúr-
gica tras diversos procedimientos antirreflujo es la siguiente: Nissen transab-
dominal 90%, Nissen transtorácico 95%, Belsey Mark IV 67%, Collis Belsey
80% .

Referencia:
Schwartz SI et al. Principios de cirugfa, 8va ed E. U. A: Mcgraw-Hill, lnc. 2005,
p 869.

156 e)
Tipo A : fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el hepático co-
mún. En conducto cístico o canal de Luschka.

Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi siem-
pre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.

Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común. Tam-

bién es debido a un hepático derecho aberrante.

Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación inadvertida

del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

216
 E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la
as cación de Bismuth de estenosis de la vía biliar ( tipo 1 a 5).

Ref erencia:
...I¡ drén-Sandberg A, Alinder G, Bengmark S. Accidental lesions of comon bile
et at cholecystectomy: Pre and perioperative factors of importance. Ann
Surg 1985; 201: 875-80.

157 e)
_a indicación primaria para el abordaje por toracotomía para la reparación de
na hernia paraesofágica es cuando radiológicamente y endoscópicamente
se encuentra acortamiento significativo del esófago. También se prefiere la
·oracotomía para la hernia para-esofágica sintomática que se desarrolla des-
P és de un procedimiento quirúrgico antirreflujo.

Referencia:
E dominio de la Cirugía, Mastery of Surgery. Nyhus, Backer, Fisher Tomo
ercera Edición Pp. 765.

158 a)
E abdomen es una cavidad virtual. En condiciones normales existe una muy
oequeña cantidad de líquido en su interior entre las hojas parietal y visceral
el peritoneo. En estas condiciones la presión medida es igual a la presión
a mosférica, por tanto su valor normal es de O cm de agua, y fluctúa inversa-
ente a las presiones intratorácicas o según otros autores es sub-atmosférica
o hasta alrededor de 5 cm de agua como en el obeso; aunque puede sufrir
aumentos fisiológicos transitorios en situaciones tales como la tos, el vómito,
a defecación, etc., o progresivos y mantenidos como durante el embarazo.
C ando el individuo está de pie la presión oscila entre 11 y 12 cm H20 y ante
esfuerzos como toser, vomitar o cargar objetos pesados aumenta hasta 80
cm H20, aunque esto ocurre en forma súbita y momentánea.

Referencia :
ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed .
lfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 31 Pp. 257.

C eatham ML, Whít MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Per-
sion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal
ypertension. J Trauma. 2000; 49(4): 621-6.

217
 Hunter JD, Damani Z. lntra-abdominal hypertension and the abdominal com-
partment syndrome. A naesthesia 2004; 59 : 899-907.

159 e)
Los nervios que inervan la región inguinofemoral y genital, cuyo origen se
encuentra en las raíces nerviosas entre T12 y L2 son el ilioinguinal, il iohipo-
gástrico y el genitofemoral.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actua l. Mayagoit ia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición . 2009; Cap. 36 Pp. 288.

160 d)
En teoría los materiales protésicos elaborados con PFTEe, celu losa en acido
hialurónico, celulosa oxidada regenerada, ácido Omega 11 y colágena hidrofí-
lica son superficies antiadherentes y no forman adherencias intestinales, pero
la mayor parte de los estudios experimentales y la observación en humanos
demuestran que siempre existen adherencias intestinales aun cuando haya
epiplón que proteja a las asas interponiéndose entre ellas y el material pro-
tésico.

Las adherencias que se producen son, de cualquier forma, más laxas y menos
numerosas que las que se producen cuando se usa polipropileno o poliéster
en contacto directo con el intestino. En el caso de la malla de polipropileno
con poliglactina, no es considerada como malla separadora de tejidos y por
lo tanto no se recomienda la colocación intraperitoneal.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actua l. Mayagoitia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 46 Pp. 380.

161 e)
La presión intrabdominal puede medirse por medios directos o indirectos.
Los indirectos son los que usualmente se emplean en los servicios de las
unidades de cuidados intensivos y pueden ser 3: Cateterización de la vena
cava, método invasivo de difícil realización y poco práctico; cateterización del
.
estómago con una sonda nasogástrica para vaciar su contenido e instilar un
litro de solución fisiológica por la sonda, la que se conecta a una escala para •
medir la presión en cms de H20 (desventaja, la sonda puede obstruirse total
o parcialmente por moco y detritus gástricos, y puede alterar la lectura de la
218
 RE PUESTAS CJRUGLA GA TROINTE TINAl, Y DE PAREDABDOMINAl

esión); y la cateterización de la vejiga con una sonda de foley, que sigue el

mismo procedimiento de vaciado e instilación de un litro de solución fisioló-
ca conectando posteriormente la sonda a una escala de medición de cms
e H20; este es el método indirecto de elección, porque es más rápido y de
rrenor invasión, las lecturas son las más cercanas a la realidad.

= mé odo directo de medición de la presión intrabdominal consiste en colo-

ca un catéter o una aguja por cualquier método dentro de la cavidad abdo-
nal para su medición al conectarla directamente a un esfigmomanómetro
a una escala de medición en centímetros de agua o a un insuflador con
:ransductor de presión los cuales indican de manera más certera la presión
Q e hay dentro de la cavidad en mm de mercurio.

eferencia:
ermas de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
1 11 SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 48 Pp. 398.

162 a)
~ 1940 lván Goñi Moreno, cirujano argentino diseñó la técnica del neu-
operitoneo preoperatorio progresivo, para agrandar la cavidad abdominal
en los pacientes con hernias y pérdida de dominio, para poder efectuar una
educción adecuada del contenido herniario.

=n su técnica original Goñi Moreno colocó un catéter intraperitoneal y paso

aire ambiente "lavado" con yodopovinona para reducir el riesgo de infeccio-
es, un sistema de sifón de 2 frascos. Esta introducción de aire se efectúa
e forma progresiva y sostenida por varios días. Desde 1940 a la fecha se le
'"'an hecho innumerables cambios y modificaciones variando la forma de la
nción, el tipo de catéter o el gas utilizado. Koontz y Graves introdujeron el
rocedimiento en EUA.

E'l 1990 Caldironi realizó punciones diarias con aguja de Veress y uso de CO2
on los inconvenientes de la punción diaria y la rápida absorción del gas). En
•996 Naslound uso un port-a-cath. para el neumoperitoneo. En 2001, Martí-
ez unive usó un catéter subclavio de doble lumen para neumoperitoneo y
a re ambiente sin filtros, sin ninguna complicación infecciosa.

Referencia:
ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
. . . 41 SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 48 Pp. 402-403.
nu;a..., 219
 EVA.LUACIÓN DEL IRUJANO GE ERAL

163 a)
La reparación de la pared por un defecto herniario, es actualmente la cirugía
más frecuentemente efectuada por el cirujano general. Se describe un riesgo
en la población general de herniación de pared, en toda la vida de hasta
10%.

Se estima que de la población general entre 3 y 5% padece este problema,

siendo estrictos se deben presentar entre 300-500 mil casos anualmente, por
lo que puede ser considerado un problema de salud pública; sin embargo no
contamos con datos estadísticos que confirmen esta aseveración.

Generalmente al mencionar a las hernias de pared se hace referencia a aque-

llas relacionadas con defectos ventrales. De estos, los más frecuentes son las
-
hernias de la región inguinal, la hernia umbilical, hernia epigástrica y la post-
incisional o eventración posquirúrgica.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 50 Pp. 421.

164 e)
La incidencia de la eventración posquirúrgica varía entre 1 y 3%, se desa-
rrollan en 2 a 20 % de los pacientes con antecedente de laparotomía, pero
ocurre aun en pacientes sin riesgos conocidos para hernia como enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica, desnutrición, cáncer y después de cirugía
bariátrica; cuando el seguimiento es mayor a 10 años, estas cifras se elevan
hasta en 15%.

La presentación más frecuente ocurre dentro de los 3 primeros años después

de la operación inicial. Una vez que la herniación a través de la pared sucede,
30% de los pacientes que se repara sin material protésico tendrá recurrencia
(el cierre primario o anatómico resulta en un índice de recidiva de 30 a 60%)
ya que la excesiva tensión condicionará un tejido cicatricial desorganizado,
susceptible para la recidiva.
•
Los resultados de un estudio multicéntrico aleatorizado demuestran que la
recurrencia en hernias de 6 cms sin la presencia de contaminación, con repa-
ración primaria es tan alta como 43% por lo que es prácticamente aceptado
que las hernias recurrentes son complicaciones de reparaciones subóptimas.

:2
 RE PUESTA. CrRUGIA G

eferencia:
ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
1 11 SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 50 Pp. 421.

165 a)
e sabe que la infección con material protés1co utilizado en reparación de
ermas se documenta en O al % de los casos. La fisiopatología de la infección
es la siguiente :

1) La bacteria entra a la herida quirúrgica y produce una sustancia adhesiva

adhesina), designada como componente de la superficie microbiana de las
oléculas adhesivas de la matriz, que reconoce y se adhiere a la fibronectina,
· bnnógeno y colágena presentes en los fluidos del huésped.

2 La superficie del material protésico posee sitios de enlace con elementos

·vos que forma asf, una pelfcula glicoproteinacea disponible para la célula y
a bacteria.

3 La bacteria comienza a nutrirse de los fluidos y forma una película polisa-

carida la cual en asociación con detritus la obliga a permanecer en contacto
con el tejido huésped y la prótesis; se produce así una capa alrededor de la
oacteria a la cual los antibióticos no pueden acceder.

a ecuación necesaria para producir infección requiere que la bacteria y algo

erte o muerto provean el sustrato en el cual los microorganismos puedan
sobrevivir durante las primeras horas de la contaminación. Los bio-materiales
los tejidos desvitalizados son sustratos pasivos que pueden contribuir al
esarrollo bacteriano.

Referencia:
e nias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
"" ·1 SA de CV. 2da edición . 2009; Cap. 50 Pp. 422 .

66 e)
hernia paraestomal es una hernia incisional que se desarrolla en la vecin-
ad de una colostomía o de una ileostomía, y es una de las más frecuentes
complicaciones de la construcción de un estoma, con una incidencia global
e alrededor de 10%.

221
 EVAlUA

Tal como ocurre con muchas otras complicaciones de las ostomías, la mayo-
ría de las hernias paraestomales aparecen relacionadas con una planeación
preoperatoria inadecuada o con errores técnicos. La mayoría de estas hernias
pueden ser manejadas en forma conservadora, y sólo de 10a 20% de los
pacientes eventualmente requieren intervención operatoria .

Cuando la operación llega a ser indicada, la reubicación del estoma gene-

ralmente da mejores resultados que los intentos por reparar localmente la
hernia. Aunque las estad ísticas son variadas, las cifras de aparición de ésta
complicación afecta de 4 a 48% de las colostomías y de O a 36% de las ileos-
tomías es decir, son más comunes en colostomía que en ileostomía.

Referencia :
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 50 Pp.

Russell K. Parastomal hernias. World Journal of surgery. Vol 13, No. 5; Pp. s
569-72. 1999.

167 d)
Los criterios quirúrgicos tradicionales han objetado siempre el manejo simul-
táneo de estomas y fístulas, con las reparaciones de pared con malla, sin em-
bargo, no existe una diferencia significativa de infección con el uso o no de
mallas, ni con el uso o no de antibióticos perioperatorios durante el manejo
quirúrgico del defecto de la pared .

Existen publicaciones que demuestran que las mallas proveen un adecuado

cierre fascial aún en contaminación franca de la herida. Incluso está descrita
ya la experiencia con el uso de malla en defecto de pared y cirugía colónica
en un solo tiempo y el análisis a corto plazo en la evolución de estos pacien-
tes, permite considerar como una alternativa quirúrgica. A pesar de esta
información que puede justificar el uso de materiales protésicos en tiempos
quirúrgicos con involucro de heridas contaminadas, todavía el criterio do-
minante actual es el diferimiento de procedimientos con programación en
2 tiempos, para resolución por separado; pero poco a poco está cambian-
do el tratamiento de los grandes defectos ventrales que se acompañan de
contaminación. Se reportan ya series de casos con hernias y campos conta-
minados por fístulas entero cutáneas o resecciones intestinales en donde el
manejo en un solo tiempo fue posible, con baja recurrencia y con aceptable
morbilidad.
222
 RES PU E TA CIRUGÍA GASTROJNTE TINAL Y DE PARE D ABDOMINAL

_a experiencia inicial del manejo simultáneo de estas 2 entidades y aunque se

• a a de series pequeñas, sugieren que en pacientes bien seleccionados, con
ogramación para es a cirugía no antes de 6 meses, es posible llevar a cabo
e manera segura y con éxito la restitución intestinal y el cierre de pared con
alla, en un solo t iempo quirú rgico.

Referencia:
ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
ltil SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 50 Pp. 423-427.

168 e)
La hernia femoral se forma cuando un divertículo peritoneal pasa a través
del anillo femoral. Es más frecuente en mujeres que en hombres y en el
ado derecho. La literatura es controvertida sobre la forma del anillo femoral
quirú rg ico. Por otro lado, no existen explicaciones de naturaleza fisiológica o
anatómica que justifiquen la mayor incidencia de la hernia femoral en el lado
derecho. La hernia femoral se forma posteriormente al ligamento inguinal,
por la proyección del receso peritoneal a través del anillo femoral, tornándose
subcutánea en la fosa oval. Representa de 4 a 7% de las hernias de la pared
abdominal.

El diagnóstico preoperatorio puede ser difícil. Es una causa frecuente de ab-

domen agudo por obstrucción intestinal sobre todo en mujeres, obesos y
ancianos. Es una causa de mortalidad evitable. Las recurrencias son muy altas
con 3.1 a 30% en series con un seguimiento de 75% de los pacientes a 5
años.

eferencia:
Casado RAL et al. Morfologla y morfometría del anil lo femoral en el hombre.
. J. M orphol., 22(1 ): 25-28, 2004.

emIas de la pared abdom inal. Tratamiento Actual. Mayagoit ia González. Ed

1 il SA de CV. 2da edición . 2009; Cap. 53 Pp. 457.

69 d)
,. 1955 Francis C. Usher, Cirujano General y farmacólogo de Houston, Texas,
: e el primero en introducir la malla de polipropileno. Este polímero fue desa-
rollado en 1954 por el científico italiano Giolo Natta. Usher leyó un anuncio
e'l la revista Lite que describía un nuevo polímero llamado Marlex (polipropi-
e o cristali no).
CfflG 223
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Llamaron su atención las características del producto: podía ser extraído como
monofilamento, era fuerte, inerte, no se fragmentaba y resistía la ebullición.
Entonces fabricó una malla de polipropileno puro, realizando experimentos
en animales para obtener el grosor, porosidad, elasticidad y fuerza tensil óp-
timos. Además debido a sus poros grandes, el polipropileno se incorporaba
adecuadamente a los tejidos incluso en caso de infección.

Fue hasta 1962 cuando una versión mejorada del polipropileno fue fabricada
como malla. Usher también planteó por primera vez el concepto de utilizar la
malla para puentear el defecto y no para reforzar tejidos afrontados bajo tensión.

Este material tiene alta tolerancia en presencia de infección, pues se trata de

un material macro-poroso, siendo éstos mayores a 75 micrones, lo que per-
mite la permeación de macrófagos, fibroblastos, proliferación de vasos san-
guíneos y fibras de colágena. Por ello aún en caso de infección generalmente
no es necesario retirarle.

Aunque con este material, se ha documentado la formación de fístulas y la in-

tensa formación de adherencias viscerales cuando se le pone en contacto con
el intestino, situaciones que distan mucho para considerarle como ideal; dos
de sus más importantes características son su macro porosidad y su textura,
que favorecen la infiltración del tejido hacia la prótesis lo que condiciona una
fuerte y segura reparación de la pared.

Sin embargo, es cierto que un defecto indeseable de la macro porosidad es

la alta adherencia al intestino cuando se le pone en contacto directo. No se
sabe la causa real de las adherencias por debajo de la malla (si se trata de un
factor mecánico o las propiedades químicas intrfnsecas de la malla causan
esta irritación), pero por ello debe procurarse el cierre de peritoneo para evi-
tar el contacto visceral.

Referencia:
Rev Mex Cir Endoscop. Hernández LA. Materiales protésicos en patología
herniaria. 2009; 10 (2): 68-74.

170 d)
Las mallas de baja densidad o ligeras tienen un peso promedio de 35-38 gr/
m2 ; la reducción en el contenido de polipropileno y poros de mayor tamaño
ha demostrado reducir la inflamación, así como una mejoría en la integración
del material a los tejidos circundantes.
22-:1-
 nicamente se traduce en disminución en el dolor crónico, parestesias y
eJoría en la distensibilidad de la pared abdominal. Ejemplos de estas mallas
· cluyen materiales formados por delgados filamentos de Vycril (poliglactina
9 ) y Prolene (polipropileno) o Monocryl (Poliglecaprone 25) y Prolene.

Estos fi lamentos son parcialmente absorbibles debido a su composición 50%

e V1cryl o Monocryl. Son materiales macro porosos, lo cual induce una me-
r in egración a los tejido y resultan en una reducción cercana a 70 % del
uerpo extraño implantado. Otro ejemplo es el nuevo poliéster o poliéster de
..i ima generación que es un material macroporoso e hidrofílico (permite la
ntegración sin encapsulación) con peso por debajo de 35 gr. /m 2 .

Referencia:
ev Mex Cir Endoscop. Hernández LA. Materiales protésicos en patología
herniaria. 2009; 10 (2): 68-74.

171 e)
a recurrencia es la complicación más frecuente y puede presentarse poste-
·ar a cualquier tipo de reparación de pared abdominal. La mayor recurrencia
izando materiales protésicos ocurre cuando se emplea la técnica "inlay"
r lo que ésta no se recomienda. Algunas series se muestran optimistas en
re ación a la técnica de "sándwich" aun sin estudios concluyentes.

Referencia:
~ratamiento Simultáneo de plastia de pared con malla y cierre intestinal. Her-
ández LA. Cir Gen 2004; 26 (4) : 242-247.

72 a)
La J:ormación de seromas postoperatorios relacionados con el uso de prótesis
causada por reacción inflamatoria al material extraño y el espacio muerto
eado entre la malla y los tejidos, secundario a la extensa disección para la
• squeda de los bordes aponeuróticos sanos.

ando se trata de una malla macro porosa que permite el flujo del líquido a tra-
e ella o una que se integra satisfactoriamente a los tejidos por fibrosis acele-
rada eliminando el espacio muerto, es menos probable la formación del seroma.

__a ·nadencia de esta complicación se reporta entre 1 y 10%, y el riesgo del

s=> orna se puede reducir considerablemente evitando el contacto del material
, . •és1co con el tejido subcutáneo adiposo, situación que sucede cuando la
m•i= 22s
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GEr ERAL

malla se coloca preperitoneal, retro aponeurótica o intraperitoneal. Cuan-

do se realizan disecciones extensas entre el plano aponeurótico y la grasa
subcutánea será necesario entonces la colocación de drenajes para evitar la
acumulación del líquido.

Referencia:
Tratamiento Simultáneo de plastia de pared con malla y cierre intestinal. Her-
nández LA. Cir Gen 2004; 26(4): 242-247.

173 e)
El método de separación de componentes es una significativa contribución
descrita por Ramírez, en 1990. Esta técnica recientemente involucrada en el •
manejo de hernia ventral compleja, considera la separación de las capas late-
rales del abdomen para permitir el avance hacia línea media de los músculos
rectos; se trata de un avance local de tejido nativo pero que requiere de una
extensa disección de vasos perforantes; incluso el cierre fascial a nivel de línea
media es posible eliminando la necesidad de inserción de malla.

Está técnica cuando se aplica a ambos lados de la pared abdominal puede

aportar hasta 20 cms de aproximación total. Tiene una recurrencia de hasta
30% sin el uso de material protésico, por lo que se aconseja el reforzamiento
con mallas.

Referencia:
Rev Mex Cir Endoscop. Hernández LA. Materiales protésicos en patología
herniaria. 2009; 10 (2): 68-74.

174 e)
El material protésico orgánico cicatriza a través de un proceso de regenera-
ción en lugar de la formación de cicatriz. La colágena de la matriz extracelular
es preservada, por lo que se mantiene la integridad a través de la regenera-
ción del huésped.
Estos materiales han demostrado resistencia a la infección, tolerancia a la
exposición y estabilidad mecánica cuando se les utiliza en la reparación de
una hernia. Las desventajas son el costo y las series con pocos casos y corto
seguimiento.

Un comentario aparte debe darse en relación a la contaminación y el uso

de material protésico permanente. El desarrollo de los materiales biológicos
se ha visto favorecido en el manejo de hernias ventrales contaminadas.
226
 RESPUESTAS CIRUGÍA GA TROi NTESTI NAL Y DE PARED ABDOMINAL

e periencia inicial ya se presenta con el uso de Alloderm o Dermis acelular

umana y Permacol o dermis porcina. Desafortunadamente al tratarse de
as primeras series de casos, las comparaciones son difíciles en cuanto a la
ndicación quirúrgica, tamaño del defecto y la presencia o grado de conta-
nación.

Referencia:
ex Cir Endoscop. Hernández LA. Materiales protésicos en patología
errnaria. 2009; 10 (2): 68-74.

175 d)
L ego de la ingestión pueden producirse diferentes grados de lesión en la
mucosa esofágica por mecanismo de liquefacción, necrosis, trombosis, inva-
sión bacteriana y edema severo que se extiende hasta el plano muscular. La
com plicación más grave en agudo es la perforación esofágica con la consi-
guiente mediastinitis. La complicación tardía de mayor gravedad es la este-
osis esofágica.

Referencia:
Gene; A, Mutaf O. Esophageal motility changes in acute and late periods of
caustic esophageal burns and their relation to prognosis in children. J Pediatr
Surg 2002; 37(11 ): 1526-8.

176 e)
1 síndrome de compresión biliar extrínseca, o síndrome de Mirizzi, es una
omplicación rara de la colelitiasis de larga evolución en la que un cálculo
pacta en la bolsa de Hartmann o el conducto cístico, originando una coles-
·asis por compresión extrínseca de la vía biliar principal; se puede presentar
con f ístula colecisto-coledociana o sin ella, y puede generar dolor, ictericia y,
ocasionalmente, colangitis. Fue descrito
d almente por Kher en 1902 y Ruge en 1908. En 1948 el cirujano argenti-
o Pablo M irizzi describió las características de la entidad que ahora lleva su
ombre.

esde el punto de vista epidemiológico, el síndrome de Mirizzi ocurre en

erios del 1% de los pacientes operados y la incidencia es tan sólo de 0,7 a
•, lo de las colecistectomías realizadas en la mayoría de series publicadas.
an descrito varias clasificaciones de este síndrome; McSherry, en 1982, lo
asificó en tipo I cuando existe compresión extrínseca de la vía biliar y tipo 11
ando se asocia con fístula colecisto-coledociana .
 Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si se encuentra un con-
ducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido
por cálculos, y el 18 cuando el cístico es corto, se encuentra completamente
obliterado por los cálculos y no hay fístula y la última de Csendes (grados
1-IV). Las alteraciones del síndrome de Mirizzi son bien conocidas y se descri-
be el compromiso de cuatro componentes: 1. La disposición anatómica del
conducto cístico o el cuello de la vesicula de forma tal que corren paralelos
al conducto hepático común; 2. La obliteración por un cálculo del conducto
cístico o del cuello de la vesícula; 3. La obstrucción mecánica del conducto
hepático común por un cálculo o por inflamación secundaria, y 4. La ictericia
o la colangitis. El cuadro clínico es de dolor asociado a ictericia (38-100%).

Referen cia:
AL-AKEELY MHA, ALAM MK, BISMAR HA, KHALID K, AL-TEIMI l. Mirizzi
syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh . World J
Surg 2005; 29:1687-92.

Cortéz M; Vázquez A. Frecuencia del síndrome de Mirizzi en un hospital de

enseñanza. Cirujano General 2003; 25 :334-7.

Csendes A, Díaz J, Burdiles, P. Maluenda F, Nava, O. Mirizzi syndrome and

cholecystobiliary fistula: a unifying classification . Br J Surg 1989; 76: 1139-
-
1143. 6.

177 e)
-
La peritonitis espontánea se define como una infección de la cavidad peri-
toneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto en adultos como en niños.
Incluye las situaciones en las que no se observa ningun foco intraabdominal,
cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando está producida por cier-
tos microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o Mycobacterium
tuberculosis. La cirrosis y la ascitis predisponen a la infección por disminución
de las proteínas totales y de los niveles del complemento con deterioro en
la opsonización bacteriana y disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de
polimorfonudeares. En la peritonitis secundaria se conoce la patología que
causa la infección peritoneal.

Referencia :
-
Aguirre R., De la Garza L., Capítulo 21. Tratamiento antimicrobiano. En Trata-
do de Cirugía General. Manual Moderno 1ª Edición 2003.

228
 -

RE PUESTA CIRUGÍA GA TROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

- r •on B. A. Monomicrobial non-neutrocytic bacterioascitis : a variant of

n aneous bacteria! peritonitis. Hepatology 1990; 12 : 710-15 .

..-:· es P., Gines A. Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea Gas-

: oenterología y Hepatología 1991; 14 (10): 561-63 .

178 e)
= re las explicaciones propuestas para la baja frecuencia de neoplasias del
-es mo delgado se encuentran: 1) dilución de carcinógenos ambientales
e se encuentran en la luz del intestino delgado en el quimo; 2) tránsito
aoido de quimo, limita el tiempo de contacto entre los carcinógenos y la
ucosa intestinal; 3) concentración relativamente baja de bacterias en el
q imo del intestino delgado y, por lo tanto, una concentración también re-
a ivamente baja de productos carcinógenicos del metabolismo bacteriano;
) la lg A secretoria e hidrolasas como hidroxilasa de benzopireno brindan
ro ección a la mucosa, lo cual podría volver menos activos a los carcinó-
genos, y 5) efectividad de los mecanismos apoptósicos de las células del
epi elio; los mecanismos sirven para eliminar el clan que aloja mutaciones
genét icas.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 1020.

179 e)
En 1809, Johann Meckel describió la anatomía y la embriología del divertícu-
lo que lleva su nombre. El divertículo de Meckel es un vestigio embrionario,
considerado un remanente de la porción proximal del tallo vitelino que ocupa
el conducto onfalomesentérico.

a incidencia del divertículo de Meckel es de 2 a 4% en la población general,

es tres veces más frecuente en varones; suele comprometer los 50-75 cm
an eriores a la válvula ileocecal. Sin embargo, provoca complicaciones, como
hemorragia, perforación u obstrucción intestinal, sólo en una pequeña pro-
porción de pacientes. Se la considera la anomalía gastrointestinal congénita
más frecuente.

Entre 10 y 60% de los divertículos de Meckel contiene mucosa heterotópi-

ca, la mucosa más frecuente es gástrica que puede generar ulceración con
sangrado; las deposiciones se describen como de color ladrillo o de grosella.
l:'9' 229
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Los ácinos pancreáticos, glándulas de Brunner, los islotes pancreáticos, muco-

sa del colon , endometriosis y tejidos hepatobiliares también se han reporta-
do como parte de la mucosa heterotópica de un divertículo de Meckel.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
2006. Pp. 1024.

Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR . Meckel diverticulum.
The Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg 2005 ;
241 (3) : 529-533.

180 b)
Desde el inicio de los estudios anatómicos se distinguió un lóbulo hepático
derecho y uno izquierdo cuyos limites están trazados por el ligamento falci-
forme y el ligamento redondo.

Estos límites son arbitrarios, pues la arquitectura interna del hígado muestra
también una partición del órgano en dos mitades, pero el límite corre desde
el borde derecho de la vesícula hasta el borde izquierdo de la vena cava, es
la línea vesícula biliar-cava o línea de Seregé-Cantlié, así pues el verdadero
lóbulo derecho, es menor, mientras que el lóbulo izquierdo es más grande.

Cada uno de estos hemi-hígados, está a su vez dividido en dos partes, por
las otras cisuras portales. Las mitades hepáticas (lóbulos), se dividen en
cuatro segmentos cada uno, de esta manera se originan ocho segmentos.
-
Actualmente la anatomía hepática, debe ser considerada desde el punto
de vista funcional, esto permite estudiar la segmentación hepática, basado
en la distribución de los pedfculos portales y en la localización de las venas
supra hepáticas.

Referencia:
McClusky 111 DA, Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Hepatic surgery
and hepatic surgical anatomy: historical partners in progress. World J Surg
1997; 21: 330-42. ,.
181 b)
En la clasificación de Nyhus, las hernias inguinales se clasifican de la siguiente
manera:

23 0
 RE PUESTAS CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMINAL

- po 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal profundo

- ene un tamaño, forma y estructura normales. Generalmente se producen
en lactantes, niños pequeños y adultos jóvenes. Los bordes del triángulo de
esselbach están bien definidos y son normales. El saco indirecto llega hasta
a parte media del conducto inguinal.

~ipo 2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal profun-
ao y pequ eña distorsión de la pared posterior del conducto. El saco herniario
o llega al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.

,po 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia transver-

salis (FT) está rota en relación con la parte interna de los vasos epigástricos.

Ipo 38. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad, así
como destrucción de la pared posterior del conducto inguinal. Frecuente-
mente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego o sigmoides .
ernias en pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin
desplazamiento de los vasos epigástricos inferiores).

Tipo 3C. Hernias femorales

ipo 4. Hernias recurrentes

Referencia:
Condon RE, Nyhus LM. Complications of groin hernia. In: Nyhus LM, Condon
E, eds. Hernia. 3d ed. Philadelphia: LiPp. incott, 1989: 253-65.

182 e)
La clasificación de Gilbert para hernia inguinal, está basada en 3 conceptos
anatómicos y funcionales establecidos en el transoperatorio: 1. Presencia o
ausencia de saco herniario. 2. Tamaño y competencia del anillo profundo. 3.
In egridad de la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach. Está com-
puesta de 5 categorías:
1po 1: Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto.

Tipo 2: Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco

indirecto.

~,po 3: Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o ingui-

noescrotal y vasos epigástricos desplazados.
231
 Tipo 4: Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo
de diámetro normal.

Tipo 5: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, general-

mente suprapúbica.

Esta dasificación es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins añadiendo

dos nuevas categorías:

Tipo 6: Hernia mixta o en Pantalón

Tipo 7: Hernia (rural

Referencia:
Gilbert Al. An anatomic and functional classification for the diagnosis and
treatment of inguinal hernia. a.m. J Surg. 1989 Mar; 157(3): 331-333.

Rutkow IM, Robbins AW. Classification of groin hernia In: Bendavid R, editor.
Proxibeses and abdominal wall hernias. Ausin (TX): RG Landes 1994. p 106-12.

183 d)
El perfil etiológico de los abscesos hepáticos piógenos ha cambiado en los
últimos cien años. las enfermedades biliares son responsables de los mismos
en 30% de los casos seguidos . Los abscesos criptogénicos aún son una etio-
logía frecuente.

la embolización, quimioembolización, crioterapia, ablación por radiofre-

-
cuencia y el trasplante hepático se han asociado a la formación de abscesos
hepáticos piógenos. Los patógenos más comúnmente identificados incluyen
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Candida sp.
En pacientes inmunosuprimidos además de pruebas de funcionamiento alte-
radas el paciente manifestará fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso e ic-
tericia. El tratamiento anti microbiano de inicio temprano es crucial. En pacien-
tes con un absceso solitario dominante es esencial la aspiración percutánea
y la valoración mediante tinción de Gram y cultivo para dirigir el tratamiento
anti microbiano.

En pacientes que presentan múltiples abscesos pequeños no es factible el

muestreo percutáneo, por lo que éste no está indicado. la sensibilidad del
ultrasonido abdominal en el diagnóstico de los abscesos hepáticos piógenos
232
 RE PUE TAS CIRUGÍA GA TROINTESTINAL Y E PARED ABDOMJ AL

es e 85 a 90% siendo la tomografía axial computarizada aún más sensible

95 a 100%).

eferencia:
·cardi C. F., et al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed . McGraw-Hill,
05 Pp. 1162-1163 .

Cameron J. L. Current Surgical Therapy 8th. Ed. Elsevier Mosby, 2004 Pp .

298-299.

184 e)
.. a clasi ficación de Child modificada es el sistema más usado para clasifi-
car el grado de disfunción hepática de los pacientes con enfermedades
epá icas.

_a escala original (Child-Turcotte) fue modificada más tarde para dar origen
a la escala de Child modificada o Child-Pugh. Es necesario tener algunas
consideraciones: ésta escala nació para evaluar el pronóstico de los pacientes
sorne idos a cirugía . Se aplica sólo a pacientes con cirrosis hepática. Incluye
en ro de sus parámetros la albúmina sérica, la presencia de ascitis, la bili-
rubina total, el grado de encefalopatía, el tiempo de protrombina. La clasi-
, cación de Child-Pugh revisada incluye el estado nutricional del paciente. La
crea inina sérica no es un parámetro de esta clasificación.

Referencia:
runi cardi C. F., et al. Schwartz Principios de Cirugía . 8ª Ed. McGraw-Hill,
2005 Pp. 1152, 1154.

Cameron J. L. Current Surgical Therapy 8th. Ed. Elsevier Mosby, 2004 Pp. 335.

8.5 a)
E síndrome de Budd-Chiari es el resultado de la obstrucción del drenaje ve-
so hepático en cualquier lugar comprendido entre las vénulas hepáticas y la
au cula derecha. La naturaleza del obstáculo puede ser compresiva (p. ej. com-
esión tumoral) u obstructiva (p. ej. trombosis asociada a diátesis trombótica).

Patogénicamente es posible diferenciar dos procesos: la trombosis de las ra-

as principales de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari pro-
piamente dicho) y la oclusión de las vénulas hepáticas centrolobulillares (en-
·ermedad vena-oclusiva).
23 ··
 EVALUACIÓ DEL CIRUJANO GE ERAL

Un importante efecto de la obstrucción del drenaje venoso hepático es la

hipertrofia del lóbu lo caudado el cual presenta un drenaje venoso indepen-
diente del sistema de las venas suprahepáticas.

Referencia:
García-Pp. án JC, Perello A, Suarez Y, et al. TIPS improves survival in Budd-
Chiari syndrome. J Hepatol 2000; 32 (S): 136.

Brunicardi C. F., et al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. McGraw-Hill,

2005 Pp. 1153.

186 d)
La manometría de esófago es una prueba diagnóstica que mide las presiones
intraluminales y la coordinación de la actividad contráctil de los músculos del
esófago. En el año 1894, Kroenecker y Meltzer realizaron los primeros estu-
dios a nivel experimental de la deglución, de sus mecanismos de excitación e
inhibición mediante el uso de un balón.

En 1958, Code y col. publican el primer atlas sobre la motilidad del esófago.
La ma nometría esofágica sirve para medir la actividad motora del esófago y
de sus esfínteres en condiciones basales y en respuesta a la deglución. Para la
confirmación diagnóstica de acalasia se requiere una manometría esofágica :
la presión intraluminal del esófago y la presión de reposo del esfínter esfágico
inferior están elevadas.

Aparecen ondas débiles no propulsivas, ineficaces, que sustituyen a las ondas

de peristaltismo normal y datos que confirman el fallo en la relajación del
esfínter esofágico inferior.
Referencia:
Patti M. G., Tedesco Pp., Way L. W .• Capítulo 20. Esófago y diafragma. En:
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico, Doherty G. M ., 9º Ed. El Manual Mo-
derno 2007, Pp. 461-487.

187 e)
Contra la creencia original de Barrett, que postuló inicialmente un origen
congénito. actualmente se acepta el esófago de Barrett como una condición
adquirida, en la que una lesión intensa y sostenida sobre el epitelio del esó-
fago distal, generalmente debida a Reflujo Gastroesofágico (RGE), provoca el
reemplazo del epitelio plano pluriestraficado normal por un epitelio columnar
metaplásico, más resistente al ácido.
2-4
 RE PUESTA. CIRUGÍA GASTROINTEST!NAl Y DE PARED ABDOJ\ll Al

,. gen de este nuevo epitelio serían células totipotenciales ubicadas en la

ba.;al o germinativa del epitelio esofágico.

eferencia:
- : e er W, Peters J, Demeester Tm, Hagen Ja, Demeester Sr, et al. Long-
- ~ "n ou come of antireflux surgery in patients with barretts esophagus. Ann
S "9 2001 ; 234: 532-539.

188 b)
E nesgo de adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett es desco-
"ocido; parece ser de 0.2 a 2.1 % por año para un paciente sin displasia, lo
a es 30-125 veces la de la población general. El esófago de Barrett casi
,ar,ablemente precede al desarrollo de adenocarcinoma esofágico y es his-
- óg1camente análogo a la metaplasia intestinal del estómago.

Referencia:
erneester Steven, Demeester Tom. Columnar mucosa and intestinal meta-
as1a of the esophagus. Fifty years of controversy. Ann Surg 2000; 231 :
3-321 .

o enzale D, Kemp JA, Arara S, Wong JB . A guide for surveillance of patients

• h Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1994; 89 : 670-680.

89 b)
os semanas después del nacimiento y hasta los 15 años de edad, aparecen
a gran cantidad de folículos linfoides submucosos en el apéndice, a partir
e entonces su número empieza a disminuir con atrofia progresiva del tejido
~o,de y es sustituido por tejido fibroso y hasta la obliteración completa de
s uz.

eferencia:
a L. W. Capítulo 28. Apéndice. En : Diagnóstico y tratamiento quirúrgico,
erty G. M., 9º ed. El Manual Moderno 2007, Pp. 665-670.

190 e)
= diagnóstico de encefalopatía hepática (EH) se realiza atendiendo a sig-
s no patognomónicos que, en conjunto, dan lugar a un cuadro carac-
·erís ico, aunque el mismo puede ser indistinguible de otras situaciones
a e cursan con encefalopatía a saber: alteraciones del estado mental,
-s~enxis, (es el signo más relevante de la alteración neuromotriz, aunque
2 5
 EVALUACIÓN DEL CIRUJAN O G ENERAL

no específico de EH y puede estar ausente en las fases más avanzadas de

la EH ) fetor hepático.

Inconstante y difícil de definir, no forma pa rte de los signos mayores; el elec-

troencefalograma muestra enlentecim iento y su intensidad se relaciona con
los estadios clínicos. Igualmente se observa alargam ie nto de latenci as y mo-
dificaciones en las ondas de los potencia les evocados.

Referencia:
Butterworth RF. Complications of cirrhosis 111. Hepatic encephalopathy. J He-
patol 2000; 32 (suPp. 1): 171-180.

191 b)
La estenosis pilórica se considera un rasgo multifactorial. A menudo el gé-
nero masculino suele estar afectado más frecuentemente que el femenino.
Parece haber un "umbral de expresión" diferente, lo que significa que un
sexo tiene mayor probabilidad de mostrar el problema que el otro. Por
ejemplo. la estenosis pilórica es cuatro veces más común en los hombres
que en las mujeres.

Cuando un niño nace con estenosis pilórica, las posibilidades de que ésta
se repita dependen del sexo del niño ya nacido con el trastorno y del sexo
del próximo hijo. La prevalencia es de dos o tres de cada 1. 000 bebés . Los
bebés que corren más riesgo son los de 2 a 8 semanas de vida. Los bebés
caucásicos son más propensos a desarrollar estenosis pilórica que los de
otras razas .
La estenosis pilórica se presenta con una frecuencia de cuatro veces mayor
en los niños que en las niñas. La estenosis pilórica puede ser hereditaria;
varios miembros de una familia pueden haber tenido este problema en la
niñez.

Referencia: •
Wyllie R. Pyloric stenosis and congenital anomalies of the stomach . In : Klieg-
man RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pedia-
trics. 18th Ed. Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier; 2007: chap 326.
•

192 a) 1
Los pseudoquistes pancreáticos son colecciones de líquido pancreático en-
capsuladas por tejido fibroso, originadas por la licuefacción de la necrosis del
236
 RE PU ESTAS ClRUGlA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMlNAl

-é o visceral que se produce tras un brote de pancreatitis aguda (pseudo-

e postnecrótico).

--
_a ncidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis oscila entre un 1.6
a 69% dependiendo de los métodos utilizados en su diagnóstico. Debe sos-
harse clínicamente la existencia de un pseudoquiste pancreático cuando :

-
o se resuelva un episodio de pancreatitis; se mantengan elevadas las amila-
sas; persista dolor epigástrico pese a la resolución clínica de la pancreatitis y
c ando se palpe una masa epigástrica tras una pancreatitis aguda .

Referencia:
i ch umoni CS, Agarwal N. Gastroenterology Clinics of North America . En :
Pancreas Update. Philadelphia : W . B. Saunders Company 1999. p. 615-39.

Boix VJ. Pseudoquiste pancreático. Gastroenterología Integrada 2000; 1(5) :

34 1-350.

193 e)

-
En ausencia de hemorragia en el interior del pseudoquiste, al plantear el
drenaje de un pseudoqu iste pancreático, la conducta más recomendada es
ntentar vaciarlo drenándolo por los métodos de punción-drenaje. Estos mé-
+odos tienen la ventaja de que se pueden repetir en varios tratamientos suce-
sivos debido a su escasa morbilidad, a diferencia del drenaje quirúrgico que
presenta mayor morbilidad y mortalidad. Por todo ello, el tratamiento quirúr-
gico de derivación de los pseudoquistes se suele reservar para cuando falla
el tratamiento por punción o para cuando, por razones de índole técnica, no
se puede realizar.
ctualmente se inicia con la punción-aspiración del pseudoquiste, a través de
la aguja se introduce un hilo guía por el que se pasa un catéter de drenaje
·po "pig tail" de entre 7 y 12 Fr que se conecta a una bolsa externa de re-
colección mediante la cual se controla la cantidad y características del líquido
drenado, que se mantiene por 2-3 semanas, consiguiéndose mejores resulta-
dos con un porcentaje de recurrencia del pseudoquiste de 7%, morbilidad de
18% y mortalidad entre O y 2%.

Las complicaciones más frecuentes son: infección del pseudoquiste (10%);

o clusión o desplazamiento del catéter; celulitis en la zona de punción; pun-
ción esplénica; hemorragia digestiva alta; fistulización . Mediante esta técnica
se pueden drenar los pseudoquistes, tanto infectados como no infectados,
en un porcentaje de 67 a 91 % de casos .
llfflllll.._, 237
 Este método tiene el inconveniente de que se infectan casi la mitad de los pseu-
doquistes no infectados que son drenados, pero tiene la gran ventaja de que
los pseudoquistes sólo recidivan en 4% de los casos. Las contraindicaciones
para el drenaje percutáneo de los pseudoquistes son: sospecha de maligniza-
ción, hemorragia intraquística y la presencia de ascitis pancreática. La presencia
de estenosis del conducto pancreático no es una buena indicación para esta
•
técnica puesto que favorece la aparición de fístulas cutáneas.
•
Referencia:
Van Sonnenberg E, Wittich GR, Casola G, et al. Percutaneous drainage of
infected and non-infected pancreatic pseudocysts: Experience in 101 cases.
Radiology 1989; 170: 757-61. -
194 b)
Existen una serie de hallazgos de mal pronóstico tras la extirpación quirúrgica
en cáncer de colon, básicamente podemos mencionar: extensión del tumor
a los ganglios linfáticos regionales, más de cinco ganglios afectados; escasa
diferenciación histológica; adherencia del tumor a órganos vecinos; invasión
venosa; elevación preoperatoria del antígeno carcinoembrionario(ACE) y
existencia de deleción cromosómica.
•
El ACE es una glucoprotefna localizada en el polo apical de los enterocitos, su
uso más amplio es en el cáncer colorectal, actualmente el ACE se utiliza como
marcador pronóstico, estadiaje, marcador de recurrencia, de respuesta al tra-
tamiento y como indicador de metástasis a nivel hepático. Elevaciones posto-
peratorias superiores a 5 ng/ml se consideran de mal pronóstico.

Referencia:
De Vita Vincent T., Cáncer. Principios y práctica de oncología. Madrid-Pana-
mericana Arán 2000. -
195 e)
Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o indu-
cidas por la célula neoplásica que reflejen su crecimiento y/o actividad y que
permitan conocer la presencia, la evolución o la respuesta terapéutica de un
tumor maligno. La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos
de un tumor.
-
Con frecuencia, los falsos positivos de los marcadores tumorales están aso- •
ciados a enfermedades de los tejidos donde son sintetizados, catabolizados
238
 RE PUESTAS CTRUGÍA GASTROINTESTINAL Y DE PARED ABDOMI Al.

- e m nados. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relaoón

e es adío tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en
e ad1os más avanzados. Estos datos sugieren que la mayoría de los mar-
- ores tumorales no son excesivamente útiles en el diagnóstico, pero sí en
onostico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor.

~ an 1geno carcinoembrionario (CEA) es una glucoproteína de elevado peso

ecular (180 kD) presente en la membrana citoplasmática de numerosas
ce ulas glandulares. Se consideran normales las concentraciones inferiores a
5 ng/ml, si bien entre 7 y 8% de los individuos fumadores pueden presentar
concentraciones ligeramente superiores (< 8-1 O ng/ml).

a principal aplicación del CEA es en el carcinoma colorrectal, en el que

'Tluestra una sensibilidad relacionada con el estadio de Dukes: 5 a 10% en
os estadios A, 40 a 50% en los estadios B, 60 a 65% en los estadios C y
a rededor de 90% en los estadios D. Las principales aplicaciones clínicas son
en el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidiva (sensibilidad de 80%) y la
onitorización terapéutica.

Referencia:
incent T. De Vita, Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg . Cancer. Principios
práctica de la Oncología. Editorial : Panamericana, Edición : 5, año 2000.

196 e)
El estímulo más potente para aumentar el flujo sanguíneo intestinal es la
ingestión de alimento, de manera que la actividad metabólica intestinal se
multiplica para digerir y absorber.

La entrada del quimo a la luz intestinal eleva, en un mayor o menor grado,

el flujo sanguíneo a la mucosa, según el tipo de constituyentes de ese con-
enido, por ejemplo, en el yeyuno, el flujo sanguíneo aumenta unas 10 veces
más si recibe alimento digerido mezclado con bilis, respecto de si recibe sólo
alimento no digerido, sólo bilis o sólo aminoácidos.

La presencia del quimo en la luz intestinal causa, en términos de motilidad,

interrupciones en el complejo mioeléctrico migrante (actividad eléctrica in-
rínseca del músculo liso), de manera que en la fase digestiva la actividad
motora presenta un patrón irregular pero efectivo que permite mezclar los
contenidos intestinales, a la par que los pone en contacto con la máxima área
posible de mucosa.
 EVALUAO DEL CIRUJAl GEt ERAL

El músculo sin actividad rítmica cede parte de su irrigación, de manera que

durante esta fase la mucosa seguirá teniendo la mayor parte del flujo san-
guíneo.

Referencia:
Chou CC, Coatney RW. Nutrient-induced changes in intestinal blood flow in
the dog. Br Vet J 1994; 150: 423- 437.

197 d)
El síndrome del intestino irritable (Sil) es un trastorno funcional digestivo que
se caracteriza clínicamente por la asociación de dolor/molestia abdominal y
alteraciones en el hábito deposicional.

Se engloba dentro de los trastornos funcionales porque no se conoce que

tenga una causa orgánica y, en la actualidad, parece deberse a anomalías de
la función digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad. No
obstante, cada vez son más los datos que apoyan la existencia de fenómenos
microinflamatorios en el SIi. Así. se ha descrito un aumento de los linfocitos
intraepiteliales y de los mastocitos (y mastocitos activados) en el colon de los
pacientes con SIi.

Se especula que esta microinflamación podría ser el origen de la hipersen-

sibilidad de las terminales nerviosas de la pared intestinal contribuyendo a
inducir o perpetuar los síntomas.

De acuerdo a los criterios de Roma 111 el SIi se diagnostica por la presencia de

dolor o molestia abdominal recurrente que debe estar presente al menos tres
días por mes en los últimos 3 meses y asociarse a dos o más de los siguientes:

1. Mejora con la defecación

2. El comienzo está asociado con un cambio en la frecuencia de las

deposiciones

3. El comienzo está asociado con un cambio en la consistencia de las

deposiciones.

En cuanto a los requerimientos de duración de las molestias hay que tener en

cuenta que los criterios deben cumplirse durante los últimos tres meses y los
síntomas haber comenzado un mínimo de seis meses antes del diagnóstico.
240
-ée encia:
__ :::1s- e h GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F. Spíller RC.
al bow el disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-1491 .

- e cobacter pylon (Hp) fue in1c1almente observado en pacientes con

:~-- 1s, pero desde su descubrimiento se ha asociado, no solo con esta
2-écoon, sino también con úlcera péptica. linfomas y adenocarcinomas
as:~ cos. En los países en desarrollo se estiman cifras de contaminación que
an alarmantes. La vía de contaminación más probable es la oral y se le
ye un papel fundamental a las aguas de consumo contaminadas.

_as manifestaciones gástricas son las más evidentes en la infestación por

-= a bacteria y existe una gran contradicción sobre el hecho de aceptar que
_~a bacteria patógena infecte al ser humano durante toda su vida sin que
o enga otras consecuencias que las locales relacionadas con afecciones

a posible hipótesis sobre secuelas aun no descritas de la presencia gás-

ca de esta bacteria se refiere a la posible interferencia con la absorción y
- zación de vitaminas del complejo B involucradas en el metabolismo de la
rnocisteína, la cual generaría un incremento sostenido de sus niveles en
sa gre y afectación del endotelio vascular. Por esta vía existiría un primer y
asombroso punto de entrada para una discusión que no resulta infrecuente
e a literatura actual y que consiste en el enfoque infeccioso del agente cau-
sa de arteriosclerosis, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares,
ermedades crónicas que encabezan las listas de mortalidad.

eferencia:
• -p an K, Beyan C, Ural AU, Cetin T, Avcu F. Guisen M. et al. Helicobacter
on-is ita novel causative agent in Vitamin 812 deficiency? Arch lntern Med
_ 00; 160(9): 1349-53 .

.., e cobacter pylori. la bacteria que más infecta al ser humano. Manuel Her-
ández Tria na Rev Cubana Aliment Nutr 2001; 15(1 ): 42-54.

199 b)
combinación de la terapia triple con omeprazol-amoxicilina-claritromicina,
con la cual la mayor parte de los estudios publicados muestran cifras de erra-
cación superiores a 90%, elimina las interferencias que pudiese producir
G G:= 241
 GENERAL

la posible resistencia, se ha convertido en la más popular en el momento

actual y es tan efectiva como la que incluye al metronidazol (omeprazol-
amoxicillina-metronidazol). pero ésta última con la desventaja del porcentaje
de erradicación de 80%.

Referencia:
Labenz J. Stolte M, Peitz U, Tillenberg B, Becker T, Boersch T. One week triple
therapy with omeprazole, amoxycillin and either claritromycin or metronida-
zole for cure of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1996;
10: 207-10.

De Boer W. Driessen W, Jansz A, Tytgat G. Effect of acid suPp. ression on effi-

cacy of treatment for Helicobacter pylori infection. Lancet 1995; 345: 817-20.

200 e}
Inicialmente se consideraba como método estándar de oro de confirmación
de la infección por Helicobacter pylorii (Hp) su identificación mediante prue-
bas histológicas y cultivo provenientes de una muestra de la mucosa gástrica
obtenida por endoscopia. Posteriormente se desarrollaron pruebas alternati-
vas con esta muestra que comprendían a la prueba de ureasa rápida, la reac-
ción de la polimerasa en cadena (PCR) y la tipificación molecular (PCR-RFLP),
pero todos ellos tienen el inconveniente de la invasividad y por tanto no son
aplicables a portadores sanos; adicionalmente representan el resultado local
de la muestra del estómago utilizada y no de todo el órgano, por tanto posi-
ble de mostrar falsos negativos.

Evans desarrolló en 1988 una prueba ELISA, basado en las proteínas de alto peso
molecular asociadas al Hp. Esta prueba tiene ventajas de costo en estudios epide-
miológicos: su intervalo de sensibilidad oscila entre 63 y 97%. Los estudios sero-
lógicos, sin embargo, a pesar de su comprobada eficacia en estudios de terreno
presentan el inconveniente de que los anticuerpos una vez que se han producido
pueden mantenerse elevados hasta 6 meses después de su erradicación, lo que
limita la utilidad de la prueba en los controles de tratamiento.

El método considerado en la actualidad como el estándar de oro es la prueba

del aliento, que utiliza urea marcada con 13C o 14C. La prueba desarrollada
por Graham y Klein en 1987 documenta la presencia de la infección momen-
tánea y tiene una respuesta rápida a los efectos de tratamiento y a las rein-
fecciones que suelen producirse. El Hp produce ureasa, una enzima ausente
en el aparato digestivo alto.
242
 or ello al suministrar urea marcada a un paciente y medir la excreción del
-otopo por el aire espirado, 30 min después de su ingestión, puede diagnos-
- carse la infección por esta bacteria . A diferencia de otros métodos, un re-
s I ado positivo con la prueba del aliento es confirmatorio de contaminación.

Una modificación de este método ha sido propuesta por el Laboratorio de

adioisótopos de la Universidad de Buenos Aires, en el cual se suministra con-
, Jn amente una solución de urea marcada con 14C y un coloide de 99mTc
que no se absorbe en el aparato digestivo.

Es e coloide permite la visualización de la solución de urea dentro del aparato

digestivo mediante la utilización de una cámara gamma, lo cual permite lo-
calizar exactamente el sitio donde se está produciendo el 14CO2 como con-
secuencia de la hidrólisis de la urea por el Hp. Esta combinación de la prueba
del aliento con 14C-Urea y la visualización del desplazamiento intragástrico
de la solución de Urea-14C permitió elevar la sensibilidad del método a 98%
la especificidad a 96%.

Referencia:
: ub1llaga M, Oliverti P, Calcagno ML, Coldman C, Caro R, Mitta A, et al. Min
C-U BT: A combination of gastric basal transit and 14(-Urea Breath Test for
e detection of Helicobacter pylori infection in human beings. Nuclear Med
8101 1997; 24: 565-9.

elicobacter pylori. La bacteria que más infecta al ser humano. Manuel Her-
ández Triana. Rev Cubana Aliment Nutr 2001; 15(1): 42-54.

201 b)
ohnsson y De Meester en 1974, realizaron los primeros estudios en pacientes
con síntomas de reflujo durante un ciclo circadiano completo, con la finalidad
e obtener datos relevantes durante las actividades fisiológicas normales en
2 horas, incluyendo tres periodos de ingesta alimentaria y en la noche, du-
ran e el sueño, en la posición supina.

asados en sus observaciones establecieron 6 criterios para definir el grado

e reflujo gastroesofágico, les dieron un valor a cada uno de ellos y finalmen-
e crearon un puntaje único. Los mayores determinantes de esofagitis por
e lujo parecen ser el período de exposición y la duración de los episodios de
re ujo. En el análisis del estudio son varias las variables que se deben consi-
erar para una adecuada interpretación:
a:m~ 243
 EVALUA I N DELCIRUJAN GENERAL

1. El tiempo de exposición al ácido o tiempo de reflujo, expresado en minutos o

en porcentaje es la variable más usada, incluye los períodos diurno y nocturno.

2. El número de episodios de reflujo, no tiene la precisión de la anterior y

demuestra una pobre correlación con el grado de esofagitis.

3. El tiempo de aclaramiento del ácido, que es el resultado de dividir el tiem-

po de exposición entre el número de episodios de reflujo.

4. El número de episodios de reflujo con duración mayor de 5 minutos es muy

usado entre los investigadores al igual que la duración del episodios más largo.

5. Índice duración-frecuencia (IDF), resultado de multiplicar el número de epi-

sodiosde reflujo por hora por la duración acumulativa promedio del número
de episodios de reflujo por hora.

Las investigaciones de Johnsson y De Meester permitieron la distinción de los

pacientes en tres grupos diferentes en base al patrón de reflujo:

1. Pacientes que presentan episodios de reflujo predominante diurno.

2. Pacientes con reflujo nocturno, con mayor incidencia de esofagitis.

3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos períodos, la incidencia de

esofagitis es aún mayor que en el grupo anterior.

El monitoreo ambulatorio del pH en 24 horas no es la mejor prueba para de-

mostrar la presencia de reflujo alcalino, sobre todo cuando existe integridad
del tracto digestivo. Uno de los aspectos más importantes de la determina-
ción ambulatoria del pH es la necesidad de establecer la correlación existente
entre los síntomas experimentados por el paciente y los episodios de reflujo.
El índice de síntomas, que se define como la relación entre el número de
slntomas relacionados a los episodios de reflujo y el total de los síntomas ex-
perimentados por el paciente durante el examen es de gran ayuda.

Referencia:
DeMeester TR, Wang CL, Wemly JA, Pellegrini CA . Technique, indications
and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring. J Thorac Cardiovasc
Surg 1980; 79: 656-70.

Me Lauchlan G.; et al. Electrodes for 24-hour pH monotoring. Gut 1987; 28: 935.
244
 02 e)
gado es un órgano de 1.5-2 kg de peso, muy vascularizado, aproxima-
ª en e 1.5 1/min de sangre fluyen a través de él, ésta cantidad equivale a
... e ar o del flujo sanguíneo total. La glándula hepática recibe la sangre a
a es de dos vías: la vena porta, que contribuye con 80% del flujo hepático
- al, con sangre poco oxigenada y la arteria hepática con el resto (20%) con
sa gre muy oxigenada.

Referencia:
- book of medica! physiology. Autor: Arthur C. Guyton y John E. Hall. Edi-
·onal: Elsevier Science. Edición: 11ª. Año: 2006.

203 e)
Clasificación de Lloyd M. Nyhus (1991 ). Está basada en criterios anatomo-
'uncionales del estado del anillo inguinal y de la pared posterior reparando
cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de "técnica quirúrgica
·ndividualizada". Consta de 4 tipos:

po l. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal

po 11. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no

desplazados y pared posterior intacta

Tipo 111. Defectos de la pared posterior

A) Hernia Inguinal directa.
B) Hernia inguinal indirecta con :
- Anillo profundo muy dilatado
- Vasos epigástricos desplazados
- Destrucción de la fascia transversalis

npo IV. Hernia recurrente

A) Hernia recurrente directa
B) Hernia recurrente indirecta
C) Hernia recurrente femoral
D) Hernia recurrente combinada

Referencia:
yhus LM. lndividualization of hernia repair: a new era. Surgery. 1993 Jul;
114(1): 1-2.

C: 245
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

204 e)
Es una clasificación derivada de la clasificación de Nyhus, donde el autor
toma en consideración factores que pueden influir negativamente en le evo-
lución adecuada del paciente a los cuales llama factores agravante y lo divide
en dos grupos.

1. Factores agravantes locales: tipo de hernia tamaño, tamaño deslizamiento,

recurrencias, condiciones intraoperatorias, etc.

2. Factores agravantes generales: edad, actividad física, obesidad, déficit de

colágeno, estreñimiento, estreñimiento, enfermedad prostática, vesical. etc.

Tipo l. Hernia indirecta con anillo profundo normal menor de 2 cms paciente
joven.

Tipo 11. Hernia indirecta. Anillo profundo mayor de 2 cms y pared posterior
intacta . Hernia tipo I con factores agravantes locales o generales.

Tipo 111. Hernias inguinales indirectas o directas y crurales asociadas con de-
bilidad de la pared posterior. Hernias tipo 11 complicadas con factores agra-
vantes.

Tipo IV. Hernias recurrente, las del tipo 111 con factores agravantes:
A- Recurrencia por primera vez de hernia indirecta
B- Recurrencia por primera vez de hernia directa
C- Hernia multirecurrentes, recurrente bilaterales, recurrente
femorales, recurrente complicadas y hernias tipo 111 asociadas
a factores agravantes

Referencia:
Stoppa R. Hernias of the abdominal wall. In : Chevrel JP. Editor. Hernias and
surgery of the abdominal wall. Berlín : Springer; 1998. Pp. 171-277.

205 b)
La coledocolitiasis tienen muchos sesgos. La incidencia, según la literatura,
oscila entre 0.3 y a más de 60%. La formación de cálculos biliares es multi-
factorial y se asocia con historia familiar, diabetes mellitus, embarazo, pérdida
de peso y enfermedades hemolíticas.

246
 a coledocolitiasis puede ser descubierta en el preoperatorio, intraoperatono
o oosoperatorio y se presenta en 3 a 10% de los pacientes colecistectomiza -
aos. De estos pacientes, 15% volverán a consultar por síntomas.

Referencia:
ar un A, Barkun J, Fned A, Gh1tucescu G, Steintmetr O, Pham C, Meak1ns J,
ores y C, McGill. Gallstone treatment group. Useful predictors of bile duct.
s-ones in patients undergoing laparoscopic cholecistectomy. Ann Surgery
994; 220: 32.

247
.

CIRUGÍ GI ECOLÓGICA

206 b)
-
La mayor incidencia de m1omatosis es de los 35 a 45 años, es recomendable
para las mujeres coservar un índice de masa caporal menor de 25 para evitar
estimulacion estrogénica sostenida, la multiparidad disminuye el riesgo de
-
miomatosis, la menarquia tardía disminuye el desarrollo de miomatosis, la
obesidad es el factor de mayor riesgo por efecto estrogénico sostenido. -
Ref erencia :
W ise et al. Am. J Epidemial 2004; 159 : 113-123.

207 d)
El uso de los AINES se indica para las molestias de inflamación o conges-
tión pélvica en miomatosis, la medroxi-progesterona auxilia para disminuir
los sangrados por miomatosis, al igual que los dispositivos intrauterinos con
progesterona, se indica el uso de estrógenos solo para regular ciclos mens-
truales, el uso de los ánalogos de hormona liberadora de gonadotrofina,
-
disminuye el tamaño de los miomas de 35 a 60% .

Referencia:
Di Lieto J. Soc. Gynecol. investig. 2005; 12: 123-128.

208 b)
Actualmente la presencia de VPH se relaciona directamente con la presencia
de cáncer cérvico-uterino, este virus se relaciona también con la presencia de
condilomas acuminados, existe un gran número de estos virus, relacionados
con estas enfermedades, sin embargo dos de los virus más agresivos para
modificar el epitelio cervical uterino para cambios hacia neoplasias son el 16
y 18.
.
Referencia :
Cristopher P Crum. Robbins Cotrann, Patología estructural y funcional, Pp.
1078.
•

24 8
 RE PUE. TA. CIRU GÍA GINECOLÓG JCA

9 e)
arazo ectópico se presenta como complicación con sangrado posterior
9 semanas, cuando existe compromiso extenso de la salpinge se pue-
- 2 realizar salpingectomía, el uso de metrotexate esta indicado para resol -
barazo ectópico como tratamiento medico antes de las seis semanas,
. . a oo la ruptura de la salpinge es menor o aun no se encuentra con rotura
: ecom,en a realizar salpingotomía preservando la fimbria .

eferencia:
:: 2 Cubana Obstet Ginecol v. 31 n. 3 Ciudad de la Habana sep-dic 2005.

2 O b)
- gamento infundíbulopélvico contiene a la arteria ovárica, cruza por de-
-e del uréter durante su trayecto hacia la pelvis. Es en este nivel que hay
... e ener el mayor cuidado para evitar la lesión ureteral principalmente en
-asos de pacientes con múltiples adherencias, y en pacientes con infecciones
Icas o cirugías previas.

eferencia:
·a 1s on Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233-
_.:.68.

2 1 e}
relación al tratamiento del cáncer cérvico-uterino, hasta el estadio 181 el
- amiento está basado en histerectomía; simple (estadio IA1), o histerecto-
a radical (IA2 y 181). Para el estadio 182 algunos ginecólogos todavía rea -
-an histerectomía radical. Sin embargo, actualmente para estadios a partir
IIA, la mayoría prefieren empezar con quimioterapia y radioterapia. A
a r de este estadio el tratamiento del cáncer cérvico-uterino es con base
- la combinación de quimioterapia y radioterapia .

eferencia:
-a iston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233-
~268.

212 e)
- Ca-125 es una glicoproteína que se puede elevar en caso de cáncer de ova-
pero también se eleva en algunos casos de cáncer de pulmón, apéndice,
ores con células en anillo de sello y en situaciones benignas como cirrosis,
=- arazo y menstruación.
249
 Este estudio no es útil en paoentes premenopáusicas. Sin embargo, se puede
encontrar elevado en 80% de los casos de pacientes postmenopáusicas con
cáncer ovárico. Es en este grupo de pacientes en que el examen es útil.

Ref erencia:
Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed . Pp. 2233-
2268.

213 e)
Los tumores de ovario de células germinales representan aproximadamente
20% de todos los tumores de ovario. El disgerminoma es el tumor de ovario,
maligno, de células germinales más frecuente, representando aproximada-
mente 45% del total de los mismos. La mayoría se manifiesta en niñas y mu-
jeres jóvenes entre 13 y 30 años y son bilaterales en 10 a 15% de los casos. Se
diagnostica en estadio I en 90% de los casos, el tratamiento en este estadio
es ooforectomía unilateral sin ameritar algún otro tratamiento.

No ha sido identificado un marcador sérico específico para los disgermino-

mas. Sin embargo niveles aumentados de alfa-feto proteína (AFP) o gonado-
trofína coriónica humana pueden indicar la presencia de un tumor mixto de
células germinales que requiere un tratamiento más agresivo.

Referencia: Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th

ed. Pp. 2233-2268.

Baker T. R. Tumores de ovarios de células germinales. Steven Piver. Oncología

Ginecológica. Editorial Marban. Edición original 2000; Sección 1, Cap. 2: 35.

Copeland L. J. Neoplasias ováricas de las células germinales, de la estroma y

misceláneas, Copeland U. Ginecología, 2da Edición. Editorial Panamericana,
2002; Cap. 62: 1495.

214 e)
El cáncer de ovario representa la tercera causa de cáncer en cuanto a frecuen-
cia en el área ginecológica y corresponde al que mayor número de muertes
ocasiona, su frecuencia está en alrededor de 4% de los cánceres de la mujer
ocurriendo la mit ad de los casos en mujeres mayores de 65 años.
..
iso
 as ultimas décadas su incidencia ha aumentado y se mantienen bajas las
as de supervivencia lo cual se atribuye a su curso usualmente insidioso e
, cluso hasta silente o asintomático; por lo cual, las pacientes son atendidas
a roxi madamente en dos terceras partes con enfermedad avanzada . La for-
a mas frecuente es la de estirpe epitelial siendo de menor frecuencia la de
r geri germinal.

~ principio quirúrg ico ante cualquier intervención por probable cáncer de

ano, es extirpar la mayor cantidad posible de tumor, desde años atrás este
era un fundamento pues tenía como base la paliación que se conseguía con
::.ste procedimiento pero en la actualidad su verdadera base está en la detu-
oración que luego permite una mejor acción y máxima eficacia del trata-
ento adyuvante posterior que se traduce en aumento de sobrevida .

~ ratamiento de un tumor epitelial ovárico invasor incluye hísterosalpin-

gooferectomfa bilateral, omentectomía, biopsias peritoneales, de diafragma,
correderas parietocólicas, fondo de saco y pelvis, así como muestreo linfático.
:: caso de que el tumor sea mucinoso también se realiza apendicectomía
:Jara descartar que el tumor sea metastásico del apéndice.

= este tipo de tumor desde el punto de vista oncológ ico NO está indi-
ado efect uar biopsia hepática . La extirpación de grandes masas ováricas
de la parte afecta de epiplón reduce la carga tumoral de 80 a 90%
aoroxi madamente.

eferencia:
~
ston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed . Pp. 2233-
__68.

ancer. Principies and Practice of Oncology. De Vita V. ; Hellman S. ; Rosem-

rg S. 5ª Ed. Lippincott - Raven. 1997.

2 5 a)
=e barazo ectópico corresponde a la implantación de un huevo fertilizado
e na ubicación fuera de la cavidad uterina, ya sea en la trompa (98% de
casos), ovario, cuerno uterino cervix o cavidad peritoneal. Su frecuencia
0 ha incrementado unas seis veces en los últimos años, correspondiendo

a almente a cerca de 1.8 a 2% de todos los embarazos.

251
 El tratamiento es quirúrgico, para el caso de embarazo tubario, una vez que
se abrió de manera longitudinal la tuba uterina y se extrajo el producto, lo
mejor es dejar la incisión abierta para que ocatrice por sí misma. verificando
hemostasia. Esto produce mejores resultados en cuanto a fertilidad posterior
en el manejo de las pacientes con embarazo ectópico.

Referencia:
Sabiston Textbook of Surgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233-
2268.

216 e)
La apendicitis es la principal complicación quirúrgica de las pacientes emba-
razadas seguida de la colecistitis. La variación para la extracción quirúrgica
del apéndice está de acuerdo a lo avanzado del embarazo y el mejor sitio de
abordaje quirúrgico es una incisión en el punto más doloroso localizado
durante la exploración abdominal.

Referencia:
Sabiston Textbook of Su rgery, Towsend, Sauderns 2005, 18th ed. Pp. 2233-
2268.

217 e)
Debido a la estrecha relación anatómica de el útero, la vejiga y la vagina supe-
rio r, la vejiga es el segmento del tracto urinario inferior que es más vulnerable
a las lesiones. La incidencia de lesiones de vejiga es de 1 a 2%, la cirugía la-
paroscópica tiene una tasa menor en comparación con la cirugía abierta. Una
perforación incidental de vejiga durante la histerectomía debe ser cerrada al
término de la misma, esto permitirá que haya una mejor plano para realizar
la histerectomía y evitará una tensión excesiva en la cistorrafia. Hay ocasiones
en que es preferible abrir el techo de la vejiga para identificar el trígono.

Referencia:
Editors: Fischer, Josef E. Title: Mastery of Surgery, 5th Edttion 2007 Lippicott
Williams & Wilkins.

218 a)
Se debe buscar retirar todo el tejido linfático al momento de realizar una lín-
fadenectomía pélvica. El límite cefálico o proximal es a la altura de la arteria
ilíaca común a nivel de la bifurcación de la aorta y el límite caudal o distal es a
nivel de la vena ilíaca circunfleja justo antes del conducto inguinal; estos son
252
 Rf.PUEST.\ CIRUGÍA Gl ECOLÓG!CA

s mrtes vasculares para hacer la disección adecuadamente. Esta disección

a ualmente se realiza en conjunto con una histerectomía en caso de pa-
e ?es con cáncer cérvico-uterino la que incluye la disección del espacio ob-
.... --ado para extraer el ganglio que se encuentra sobre el músculo obturador,
- debe efectuar disección del paquete obturatriz (arteria, vena y nervio), de
a ·osa subvesical y del espacio presacro. El límite de sección inferior es a nivel
a union del tercio medio con el tercio superior de la vagina.

eferencia:
::d1 ors: Fischer, Josef E. Title: Mastery of Surgery, 5th Edition 2007 lippicott
hams & Wilkins.

219 b)
=- ra amiento del absceso de la glándula de Bartholin es la incisión y drenaje.
_a extirpación no se recomienda de inicio por las complicaciones: hemorra-
·a celulitis, eliminación incompleta con recurrencia y cicatriz dolorosa, pero
a e cisión se recomienda para abscesos persistentes o recurrentes. La marsu-
a ·zadón se realiza en la etapa aguda pero con frecuencia se acompaña de
· acasos debidos a la dificultad para identificar la pared del quiste. El catéter
ord permite conservar la permeabilidad y se deja colocado por tres se-
arias.

Ref e renda:
.la thew B. Cort M. D. Capítulo 7 Quistes y abscesos de la glándula de Bar-
- olin. En Secretos de la Gineco Obstetricia. 2ª ed. Me. Graw-Hill lnterameri-
cana ed. 1997 Pp. 31-32.

220 a)
~a enfermedad inflamatoria pélvica es básicamente un problema médico. La
~d,cación quirúrgica se da bajo las siguientes condiciones: ruptura intrape-
oneal de un absceso tubo-ovárico, persistencia de un absceso pélvico a
esar de haber terminado un tratamiento antibiótico adecuado y en los casos
e dolor pélvico crónico. Los antecedentes de infecciones de trasmisión se-
a1, múltiples parejas sexuales, la nuliparidad y la enfermedad inflamatoria
é ca previa se consideran factores de riesgo predisponentes. Es infrecuente
e durante el embarazo ocurra enfermedad inflamatoria pélvica, el riesgo
e n ertilidad ocurre en 10% de los casos, en tanto que 3% o más pueden
esentar embarazo ectópico.

253
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GE ERAL

Referencia :
Gregory Pp. Sutton, Robert E. Rogers, William Wl. Hurd and Martina F. Muto-
ne. Chapter 40. Gynecology. En Schwartz's Principies of Surgery. 8aª ed. Mac.
Graw- Hill ed 2005 Pp. 1562-1563.

221 e)
El síndrome de Meigs se caracteriza por ascitis, hidrotórax asociado a tumores
benignos ováricos con elementos fibrosos mayores de 6 cms de diámetro.
Pueden ser tratados mediante excisión del fibroma . El teratoma maduro es
de células germinales, contiene en su interior masas con calcificaciones o
bien dientes o piezas de huesos que pueden identificarse en las radiografías.
El tumor de Brenner es un tumor no secretor de hormonas, histológicamente
cuenta con elementos epiteliales y la oforectormía usualmente es suficiente
tratamiento.

El remanente del conducto de Muller no es un tumor del ovario y aparece

como quiste paraovárico. El tumor de Sertoli-Leydig o arrenoblastoma es raro
y potencialmente maligno, se encuentra asociado con secreción de andróge-
nos y con masculinización.

Los tumores malignos de ovario asociados a efusión pleural citológicamente

benigna suelen denominarse como síndrome pseudo Meigs.

Referencia:
Gregory Pp. Sutton, Ro bert E. Rogers, William WI. Hurd and Martina F. Muto-
ne. Chapter 40. Gynecology. En Schwartz's Principies of Surgery. 8ª ed. Mac.
Graw-Hill ed 2005 Pp. 1577-1578.

222 e)
En la paciente que se presenta con un cuadro de dolor abdominal y sangrado
transvaginal y en quien se sospecha embarazo ectópico, es necesario realizar
ultrasonido transvaginal para descartar la presencia de embarazo heterotó-
pico, así como la medición de la hormona gonadotrofina coriónica (HGC).

Cuando los niveles de ésta se encuentran por debajo de las 1500 a 2500 unida-
des se considera que el ultrasonido transvaginal NO es diagnóstico por los que
se deben realizar mediciones seriadas de la HGC.

En caso de existir un embarazo viable los niveles de HGC deben mostrar in-
cremento por lo menos un 53% en 2 días. Si se observa un descenso abrupto
254
sugiere aborto espontáneo. En caso de que los valores no disminuyan 20% en
dos días se debe sospechar un embarazo ectópico.

Referencia:
Podczaski E.. Kramer Pp. Capítulo 6 Gynecologic Considerations for the Ge-
neral Surgeon. En ACS Surgery Principlles & and Practice. Souba W., Fink
M1tchell, Jurcovich G. et al. 6th. Ed. A merican College of Surgeons 2007.

223 e)
Los patógenos aislados con mayor frecuencia en casos de enfermedad pélvi-
ca inflamatoria son la Neisseria Gonorrae y la Chlamydia Tracomatis. El trata-
miento de elección para la N. Gonorrae es Ceftriaxona 250 mg. IM una dosis
y el tratamiento para Chlamydia es Doxicihna 100mgrs c/12 hrs por 14 días.

Por lo que esta combinación es el tratamiento para esta entidad patológica

de importancia en cirugía ya que es un diagnóstico diferencial importante en
las mujeres con dolor abdominal bajo.

Referencia:
Podczaski E., Kramer Pp. Capítulo 6 Gynecologic Considerations for the Ge-
neral Surgeon. En ACS Surgery Principlies & and Practice. Souba W., Fink
Mitchell, Jurcovich G. et al. 6th Ed. American College of Surgeons 2007.

224 e)
La primera y principal consideración quirúrgica para el manejo de los vasos
uterinos es su proximidad con los ureteros. El punto anatómico de mayor
proximidad entre dichas estructuras se encuentra un centímetro por debajo
de la arteria uterina y un centímetro lateral del cérvix. Si el cirujano pierde el
control de alguna de las ramas del vaso, es importante utilizar una técnica
quirúrgica donde se evite pinzar, cortar o ligar el uretero.

Frecuentemente la maniobra más prudente es disecar la arteria uterina desde

su origen y asegurarla de esta manera.

Referencia:
Entman S., Graves C., Jamaging B., Parker Lynn. Capítulo 74 Gynecologic Sur-
gery, En Sabiston Textbook of Surgery. Townsed C. 17th. Ed. Saunders 2004
Pp. 2233-2268.

255
 EVALUACIÓN DEI, CIRUJAN

225 d)
Los tumores del ovario provenientes de las células germinales son tumores
que se observan con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. En este grupo
existen diferentes estirpes histológicas entre las que se encuentra el disger-
minoma, el teratoma inmaduro, el tumor de senos endodérmicos, el corio-
carcinoma y el poliembrioma. La estirpe histiológica observada con mayor
frecuencia es el disgerminoma.

Referencia:
Entman S., Graves C., Jamaging B., Parker Lynn. Capítulo 74 Gynecologic Sur-
gery, En Sabiston Textbook of Surgery. Townsed C. 17th. Ed. Saunders 2004
Pp. 2233-2268.

226 d)
El cáncer cérvico-uterino es una entidad que se presenta en mujeres en edad
reproductiva, es la causa del 5.5% de todas las defunciones por neoplasia en
la mujer. El pico de incidencia ocurre entre la 4ta y Sta décadas de la vida.
En el cáncer cérvicouterino existen diferentes patrones histológicos el más
común es el adenocarcinoma pobremente diferenciado.

Referencia:
Patología estructural y funcional, Robins y Cotran 7a. Ed. 2005 Pp. 1080-
1081.

Hoskins Willians J., Perez Carlos A. and Young Robert c. : Principies and prac-
tice of ginecologic therapy. Epidemiology of ginecology cancer. 3ra Edition
2003.

Bereck Jonathan S., Hillard Paula A. and Adashi Eli Y. Ginecología de Novak,
Cap. 32 cancer cervical y vaginal.

227 d)
La presencia de endometriosis en ovarios es frecuente, invocandose la pre-
secia cercana de la fimbria con los ovarios, sin embargo la teoría metaplásica
indica que el endometrio se originaría del epitelio celómico.

Referencia:
Patología estructural y funcional, Robbins y Cotran 7a. Ed . 2005 Pp. 1088.

2 6
228 d)
é estadio lla corresponde a el límite para llevar a cabo cirugía, cuando aún
o nvade parametrios. A partir de este estadio, no esta indicada la Cirugía.

Referencia:
a ología estructural y funcional , Robbins y Cotran7a . Ed. 2005 Pp . 1080-
1083.

229 b)
_a obesidad y el hiperestrogenismo asociados son estadios relacionados
como los principales factores para determinar hiperplasia endometrial, gene-
ralmente se presenta después de la qu inta década de la vida . Los tumores de
o ario y la menarquia no son factores que determinen la hipereplasia endo-
'Tletnal.

Referencia:
0 a ología estructural y funcional, Robbins y Cotran 7a . Ed. 2005 Pp. 1089.

230 a)
os carcinomas de ovario se dividen en epiteliales, de células germinales y del
es roma, siendo los más frecuentes los epiteliales .

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 1579-1581.

231 a)
El estudio de los tumores de ovario debe ser con ultrasonografía y marcado-
res tumorales, la mayoria eleva el CA 125, sin embargo los tumores mucino-
sos elevan además el marcador CA 19-9.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramerieana 8a Ed.
006. Pp. 1579-1581.

232 e)
La mayoría de los tumores genitales de la mujer se diseminan por vía
celómiea y linfática, sin embargo el sarcoma de útero se disemina por vía
ematógena.

257
 IRUJANO GENERAL

Referencia :
Schwartz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
2006. Pp. 1579-1581 .

233 d)
Los tumores quísticos de ovario se deben considerar quírurgicos cuando son
mayores a 2.5 cms y deben ser unicamente enucleados de su cápsula, ex-
cepoonalmente considerar resecciones parciales de ovario, siendo la edad un
factor a considerar.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramencana 8a Ed.
2006. Pp. 1577-1578.

258
 CIRUGÍ ÜROLÓGIC

RE PUESTA

23 e}
r ando se observa sangre en el meato urinario posterior a trauma directo,
es·a nd1cado realizar uretografía retrograda con medio de contraste antes
0 n en ar la introducción de cualquier instrumento en la uretra para evitar
ementar las lesiones existentes y con el objeto de conocer la integridad

eferencia:
~omero J. L., Capítulo 141. Trauma genitourinario y perineal. En: Tratado de
rugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. El manual
oderno. Edición 2003. Pp. 1167-1171.

235 b)
- ededor de 70 a 77% de los testículos criptorquídicos descenderán espon-
:aneamente por lo general hacia los 3 meses de edad. Los factores que inci-
en en el descenso completo espontáneo incluyen : bajo peso al nacer, crip-
·orquidia bilateral, anatomía escrotal normal y testículos situados en posición
aja a lo largo de la ruta normal de descenso.

Referencia:
::ra os X, Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
anejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8ª. Edición. Editorial Panamerica-
a Edición 2005. Pp. 2561-2606.

236 e)
a irrigación del testículo se halla estrechamente relacionada a la de los ri-
. enes debido al origen embriológico común de los dos órganos. La arteria
espermática se origina directamente de la aorta inmediatamente por debajo
e las arterias renales.

eferencia:
rología General. Donald R. Smith. Manual Moderno cap. 1 Pp. 11.

259
 E\'ALUAi I N DEL CIRUJ . O GE1 ERAL

237 e)
La complicación más común en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia
urinaria es la disfunción. La retención urinaria completa puede ser transitoria
o permanente dependiendo de la vía de acceso quirúrgico.

Otras complicaciones potenciales son la infección del tracto urinario, la he-

morragia, el absceso retropúbico, la lesión de nervio ilioinguinal así como
complicaciones por la presencia de un cuerpo extraño debido al material de
sutura y a procesos inflamatorios o 1nfecoosos que llegan a involucrar a los
huesos pélvicos.

Referencia :
Gregory Pp. Sutton, Robert E. Rogers, William WI. Hurd and Martina F. Muto-
ne. Chapter 40. Gynecology. En Schwartz's Principies of Surgery. 8ª ed . Mac.
Graw-Hill ed 2005 Pp. 1577.

238 a)
La torsión del cordón espermático es una emergencia quirúrgica verdadera.
El daño isquémico irreversible del parénquima testicular puede comenzar tan
pronto como a las 4 horas de la oclusión del cordón .

El grado de isquemia es proporcional al grado de torsión y tiene una influen-

cia significativa sobre el potencial de viabilidad del testículo. Sólo 50% de los
hombres cuyos testículos fueron distorsionados menos de 4 horas después
del comienzo de los síntomas presentaron análisis de semen normales.

Referencia:
Franos. X. Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
Manejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8ª. Edición. Editorial Panamerica-
na Edición 2005. Pp. 2561-2606.

239 a)
La presencia de un varicocele secundario en un paciente de más de 40 años
de edad establece una sospecha de malignidad pélvica o abdominal. Una
causa no maligna del varicocele secundario es: el denominado fenómeno de
cascanueces, en el que la arteria mesentérica superior comprime la vena renal
izquierda, causando el aumento de las presiones que se transmiten retrógra-
damente al plexo pampiniforme del lado izquierdo.

260
 RE PUESTA. !RUG ÍA UR LÓG ICA

e erencia:
o 'U, Holmes RJ. Prem JT, Faust GR. Moldwin R. Siegel O (2006). Mesoa-
compression of the left renal vein (nutcracker syndrome): case reports
ew of the literature. Annals of vascular surgery.

Oe)
- ~ededor de 90% de los varicoceles se hallan localizados del lado izquierdo.
a o que el flujo retrógrado de sangre en la vena espermática interna es
_sponsable de la dilatación y la tortuosidad venosas, se piensa que la dife-
,,,, o as en la configuración de las venas espermáticas internas izquierda y de-
echa y sus orígenes embriológicos contribuyen a este marcado predominio
e ado izquierdo.

i__a . ena espermática izqu ierda ingresa en la vena renal del mismo lado en un
e: gulo recto en lugar de entrar oblicuamente en la vena cava como lo hace
ena espermática interna derecha. La vena renal izquierda se inserta en la
_ a cava de 8 a 1O cms más en dirección cefálica que la vena espermática
-erna derecha. Como resultado, la vena espermática interna izquierda tiene
a columna de presión de 8 a 1O cms mayor y sus efluentes afrontan un
·o de sangre relativamente más lento.

eferencia:
-=rcinos X., Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testfculos y el Escroto y su
anejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8ª. Edición. Editorial Panamerica-
a Edición 2005. Pp. 2561-2606.

241 e)
~ r esgo de cáncer testicular es mayor en los hombres con antecedentes
.... e a.p orquidia . Cuanto más alta sea la posición del testículo mayor será el
'2590 de desarrollar una neoplasia. La prevalencia del carcinoma a partir del
e ·c lo no descendido, para testículos ubicados en el abdomen tiene una
·dencia 6 veces más alta que la de los testículos inguinales. El tumor más
ún originado en un testículo criptorquídico es el seminoma.

e 125 pacientes tratados con una historia de criptorquidia y tumor germinal

:es·rcular, el seminoma puro se observo en 54 casos, carcinoma embrionario
2 35, teratocarcinoma en 33 y coriocarcinoma puro en 3.

261
 "EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Referencia:
Franos X., Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
Manejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8ª. Edición. Editorial Panamerica-
na Edición 2005. Pp. 2561-2606.

Francis X, Schneck, MD, Mark F. Bellinger, MD, Abnormalities of the testis

and scrotrum and their srugical Management, Campbell-Walch, Saunders El-
sevier, Ninth edition, 2007: 3773.

242 e}
La génesis del hidrocele adquirido todavía no se ha resuelto por completo.
Puede que se fundamente en un antecedente de inflamación de los testícu-
los, como la epididimitis, un tumor, una torsión testicular o, de 25 a 50% de
los casos, por un traumatismo contuso. Normalmente, los hidroceles secun-
darios a infecciones se resuelven con la inflamación . El hidrocele adquirido es
más frecuente en niños mayores y adolescentes.

Referencia:
Manuel Hurtado de Mendoza : Enciclopedia de terapéutica o Tratado de te-
rapéutica especial, médica yquirúrgica (en español); Notas sobre el artículo:
v. 3, Pp. 343. Publicado por Imprenta de Severiano Omaña, . Procedente de
Universidad Complutense de Madrid. Digitalizado el 31 de julio de 2008.

243 d}
En el momento del nacimiento existe fimosis o incapacidad fisiológica para
retraer el prepucio en la mayoría de los neonatos debido a las adherencias
naturales existentes entre el prepucio y el glande. Durante los 3 o 4 primeros
años de vida a medida que el pene crece, los restos epiteliales (esmegma) se
acumulan debajo del prepucio y lo van separando gradualmente del glande.

Las erecciones intermitentes del pene determinan que el prepucio se vuelva

completamente retráctil. Hacia el tercer año de vida 90% de los prepucios
pueden ser retraídos y menos de 1% de los varones tienen fimosis a los 17
años de edad; no está indicada la cirugía antes de los 2 años de edad .

La retracción forzada temprana del prepucio generalmente no se recomienda

porque pueden aparecer adherencias recurrentes entre el glande desepite-
lizado y el prepucio pudiéndose formar una cicatriz que de lugar a fimosis
secundaria.

262
 RE ' PUEST ClRUGfA URO LÓGICA

eferencia:
=ranos X., Schneck y Mark F. Anormalidades de los Testículos y el Escroto y su
• anejo Quirúrgico. En Campbell's Urology. 8ª. Edición . Editorial Panamerica-
a Edición 2005. Pp. 2561-2606.

244 e)
Jen ro de las complicaciones de la fimosis podemos mencionar:

oito doloroso: debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glan-

de y el pene.

alanitis: es la infección del pene, debido a la acumulación de esmegma en

e espacio balanoprepucial. lnfecoones de orina : si la infección del esmegma
asciende por la uretra.

:>roblemas en la micción: que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas

de orina de repetición y que requieren sondaje urinario.

dherencias balanoprepuciales: es la unión del prepucio con el glande, que

complica más la fimosis y que pueden estar presentes en ausencia de fimosis.

Cáncer de pene: es una complicación rarísima, con una incidencia menor de

/1 00,000 varones al año, que puede ser debida a la persistencia de fimosis
espués de la pubertad.

arafimosis: se da cuando el glande pasa de forma forzada a través de un

anillo fimótico estrecho, a continuación se edematiza, se inflama, y no puede
egresar a la posición normal.

os cambios inflamatorios progresan en la parte retenida bajo presión (glan-

de) y no cesarán hasta su reducción manual o quirúrgica. Debe evitarse con
na manipulación adecuada ante la existencia de fimosis.

Referencia:
, 1llcourt RJ. Discussion of Rickwood et al (2000) BMJ. com e-letters, 30 junio
2005.

263
 EVALUACIÓ

245 e}
La urografía excretora es de suma utilidad para diagnósticar patología uroló-
gica, en los pacientes con diabetes mellitus debe valorarse cuidadosamente la
realización del estudio, pero la presencia de ésta enfermedad no contraindica
el estudio por si misma, sin embargo si hay evidencia en algún paciente de
hipersensibilidad o reacción alérgica a los materiales de contraste yodados no
debe realizarse.

Referencia :
Urología General 6ª edición. Donald R. Smith. Manual Moderno, Capítulo 6
Pp. 56-57.

246 e)
La urografía por infusión intravenosa lenta está especialmente indicada en la
pobreza de imágenes en la urografía estándar, y en casos de insuficiencia renal
importante, incluso en cifras de urea en sangre superiores a los 2 g/L.

Referencia:
Juan Surós Batlló, Juan Surós Forns. Semiología médica y técnica exploratoria.
Publicado por Elsevier España, 2001 , Pp. 562 . ISBN 84-458-1080-4.

247 b)
Los cálculos renales se forman cuando la concentración de los componentes
de orina alcanza n un nivel en el cual es posible la cristalización. Aunque las
manifestaciones clínicas de todos los cálculos son similares, los mismos difie-
ren en su composición, patogénesis y tratamiento. Estudios epidemiológicos
a gran escala muestran que los hábitos alimentarios que son generalizados
en los países industrializados constituyen, indiscutiblemente, un factor que
favorece la expansión de la litiasis oxalo-cálcica .

Dentro de los factores litogénicos asociados a hábitos alimentarios, la influen-

cia del aporte en proteínas y el volumen de líquido ingerido son críticos . Se
ha demostrado una relación entre la frecuencia de la litiasis oxalo-cálcica y
el consumo de proteínas animales. A nivel bioquímico, un régimen rico en
proteínas animales aumenta la excreción urinaria de calcio, de ácido úrico
y de oxalato y disminuye el pH urinario así como la excreción de citrato. El
aumento global del consumo de azúcares refinados se ha correlacionado con
el aumento en la frecuencia de la litiasis. Casi 80% de los cálculos urinarios
están conformados por oxalato de calcio o mezclas de oxalato con fosfato de
calcio.
264
 RE "PUESTA ' CIRUGiA UROL - GlCA

E .:o a o de amonio (estruvita) representa entre 1O y 15% del total y se pre-

e a casi exclusivamente en los pacientes que cursan con infecciones urina-
as por organismos que desdoblan la urea y producen orina alcalina en forma
ersrstente. El resto tiene que ver con la hipersecreción de constituyentes
arios como la cistina y el ácido úrico.

eferencia:
roIogia General 6ª Edición. Dona! R. Smith. Manual Moderno Capítulo 156
. 217.

roe F. The pathogenesis and treatment of kidney stones . N Engl J Med. 2007;
327. 1141-52.

-a lor E, Stampfer M, Curhan G. Dietary factors and the risk of incident kid-
ney ston es in men: new insights after 14 years of follow-up. J Am Soc Ne-
rol. 2004; 15: 3225-32.

248 d)
_a prostatitis aguda supurada es frecuentemente provocada por microorga-
smos del grupo Gram negativos, principalmente la Escherichia Coli . La pros-
:a · Is gonocóccica aguda es relativamente infrecuente e involucra más bien a
as glándulas periuretrales.

Referencia:
Sabiston Textbook of Surgery. Towsend C. 17th Ed. Saunders. 2004. Vol. 2
capitulo 48 Pp. 1682.

249 e)
_os miembros del género Neisseria son bacterias en forma de diplococos
crecen en pares), Gramnegativos, no esporulados y solo N. gonorrhoeae
. meni ngitidis presentan cápsula (de polisacaridos), inmóviles, catalasa y
o idasa positivos. El tamaño promedio de la bacteria es de 1µ de diámetro
son aerobios estrictos. En términos generales, este grupo de bacterias son
,,.nsibles a los agentes fisicoquímicos como las altas temperaturas, la deseca-
ón y los metales pesados entre otros.

Referencia:
an KJ; Ray CG (editors 2004). Sherris Medica! Microbiology, 4th ed. edi-
ón, McGraw Hill.

265
 EVAlUJ\i I N DEL ClRUJA

250 e)
El patrón de metastatización en el carcinoma de próstata es único e intere-
sante. la manifestación más común de enfermedad metastásica por cáncer
de próstata son las lesiones en los huesos, especialmente en el sacro y
en la columna lumbar.

Referencia :
Sabiston Textbook of Surgery. Towsend C. 17th Ed. Saunders. 2004. Vol. 2
capítulo 48 Pp. 1687.

251 d)
Comparado con el estadio 1, los cánceres del estadio 11 tienen tendencia a
crecer rápidamente, a extenderse fuera de la próstata y provocar síntomas .
Como en el estadio 1, la conducta expectante con seguimiento del antígeno
prostático específico es a menudo una buena opción para los hombres que
no tienen síntomas, especialmente si son mayores o tienen otros problemas
de salud importantes.

Las opciones terapéuticas para los hombres más jóvenes y con buena salud
incluyen: Prostatectomía radical, a menudo extirpando los ganglios linfáticos
pélvicos, algunas veces precedido por tratamiento hormonal. Radioterapia
externa sola . Braquiterapia sola. Braquiterapia y rad ioterapia externa combi-
nada (las dos fo rmas de radioterapia pueden ir acompañadas de 3 a 6 meses
de supresión androgénica). Criocirugía (comparada con la cirugía o con la
radioterapia, la efectividad a largo plazo es mucho menos conocida).

Referencia:
Miller, DC, Hafez, KS, Stewart, A , et al. "Prostate carcinoma presentation,
diagnosis, and staging : an update form the National Cancer Data Base. "
Cancer 2003; 98 : 1169.

252 e)
La criocirug ía, tam bién llamada crioterapia o crioablación, se emplea algunas
veces para tratar el cáncer de próstata localizado, congelando las células con
una sonda de metal. A través de una sonda vesical se hace circular agua sala-
da tibia para protegerla de la congelación. La sonda de metal se introduce en
la próstata a través de una incisión en la piel del periné guiada por ecografía
transrectal.

266
 RE. PUEST CIRUGÍ1\ UR

-2 cr: oc rugía es menos invasiva, presenta una menor· pérdida de sangre, una
a hospitalización, un corto período de recuperación y menos dolor que
a oros atectomía radical. Pero comparado con la cirugía o la radioterapia, se
oce mucho menos la efectividad de esta técnica a largo plazo. La con-
'"'e aoon lesiona los nervios cercanos a la próstata y causa ImpotencIa en la
ayona de los hombres sometidos a criornugía . Esta complicac1on ocurre
con la misma frecuencia que en la prostatectomía radical.

.:.demás la congelación puede dañar la vejiga, los intestinos, producir dolor,

se sación de quemazón y la necesidad de vaciar la vejiga y el recto con-
1nuamente. La formación de una fistula entre el recto y la vejiga ocurre
a rededor de 2% de los hombres después de la criocirugía y requiere una
reparación quirúrgica. Alrededor de 50% refieren hinchazón en el pene o
en el escroto después de la criocirugía, normalmente durante dos semanas,
la mayoría de los hombres recuperan la función normal de recto y vejiga
ras este tiempo.

Referencia:
Van der Cruijsen-Koeter IW, Vis AN, Roobol MJ, Wildhagen MF, de Koning
HJ, van der Kwast TH, Schroder FH .

Comparison of screen detected and clinically d1agnosed prostate cancer in

he European randomized study of screening for prostate cancer, section rot-
terdam. Urol. 2005 jul; 174(1): 121-5.

Leitzmann MF, Platz EA, Stampfer MJ, Willett WC, Giovannucci E. Ejaculation
frequency and subsequent risk of prostate cancer. Journal JAMA, 2004, Pp.
1578-86, Vol. 291.

253 a)
El tipo de piedra más común contiene calcio. Una piedra tipo estruvita tam-
bién conocida como triple fosfato, puede formarse después de una infección
del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema,
estas piedras contienen el mineral magnesio y el producto de desperdicio,
amoniaco además de fosfato.

Una piedra de ácido úrico se puede formar cuando hay demasiado ácido en
la orina, debido a un exceso de ácido úrico en sangre. Las piedras de cistina
son poco comunes .

267
 EVAlUA IÓN DEL CIRUI

La cistina es una de las sustancias que forman los músculos, nervios y otras
partes del cuerpo. La cist1na se puede acumular en la orina hasta formar
una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es
hereditaria. Otros cálculos menos frecuentes que se pueden presentar son :
de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o
indinavir) y los espurios o falsos.

Referencia:
Walsh et al. (2004) Campbell Urología, Panamericana.

268
 CIRUGÍ E DÓCRI A

254 d)
: Bocio subesternal aumenta de volumen generalmente como causa de una
1perplasia adenomatosa y por lo tanto no es rad1ocaptante, ocurre en gente
de la tercera edad y resulta en compresión traqueoesofágica. Raramente res-
ponden a terapia supresiva hormonal tiroidea y siempre requieren de terapia
u1rúrgica.

Referen cia:
Surgery, Editors Bruce E. Jarrell, M . D y Anthony Carabasi, 111 M. D, John Wiley
Edi ors. reimp. 2008, Pp. 269-281.

255 e)
El cáncer medular tiroideo (MTC) comprende entre 3 y 4% de todos los cán-
ceres tiroideos. Estos tumores se presentan generalmente como una masa en
a región tiroidea o en la cara anterior del cuello, casi siempre relacionado con
a linfadenopatía.

El MTC puede segregar calcitonina y otros péptidos. Determinar el índice de

calcitonina es útil con fines diagnósticos y para dar seguimiento al resultado
del tratamiento.

Referencia:
Surgery, Editors Bruce Jarrell M. D., Anthony Carabasi, 111, M . D, John Wiley
and Sons, reimp. 2008, Pp. 299-302.

Giuffrida D, Gharib H: Current diagnosis and management of medullary

hyroid carcinoma . Ann Oncol 9 (7): 695 -701, 1998.

256 e)
asta 80% de los pacientes con hiperparatiroidismo esporádico se mani-
iestan en una gammagrafía sestamibi como un "punto caliente" único que
representa un adenoma paratiroideo.

269
EVALUACIÓN DEL CJRUJA O GE i ERAL

Éste es probablemente el método más eficaz para la localización preopera-

tona actualmente disponible. Incluso si el punto caliente se encuentra en el
polo inferior de la glándula tiroides, ésta puede ser una glándula paratiroides
superior, situado en la ranura posterior traqueoesofágica .

Las proyecciones oblicuas deben incluirse en la exploración técnica para di-

ferenciar entre un punto caliente anterior, la cual es muy probablemente una
glándula inferior, y un punto caliente posterior, una glándula superior. Ade-
más, a nivel de la escotadura esternal hay que señalar, como la glándula pue-
de permanecer en el timo en el mediastino superior y anterior, sin embargo
es fácilménte accesible a partir de una incisión cervical. Las ubicaciones ec-
tópicas no son inusuales, han sido reconocidas desde hace décadas se debe
considerar cuidadosamente el lugar de una incisión correctamente.

Referencia:
El dominio de la cirugía Glándulas Volumen I Cirugía Endocrina 33, Anatomía
quirúrgica de la tiroides, paratiroides y suprarrenales, 2007 Lippincott Wi-
lliams & Wilkins Philadelphia 3rd, 2nd, 1st Editions Little Brown.

257 d)
La prueba de supresión con clonidina combinada con la determinación de
normetanefrina libre en plasma representa la prueba más sensible (96%) y
específica (100%) para establecer el diagnóstico de sobreproducción de cate-
colaminas por un feocromocitoma, incluso identifica aquellos casos dudosos
por la determinación o combinación de otras pruebas.

Referencia:
Quan-Yang D. Adrenal Glands in Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. E. U.
A. Towsend. Saunders. 2007, Pp. 389.

258c)
La parathormona (PTH) y la Vitamina D son los factores principales que con-
trolan el metabolismo del calcio. Ambas tienen el efecto de aumentar la con-
centración sérica del calcio. La PTH se fija a receptores en hueso y riñón y
activa la adenilciclasa generando así 3,5 adenosin-monofosfato cíclico(AMP
cíclico) que a su vez regula otras hormonas intracelulares. La PTH produce en
el hueso aceleración de la reabsorción y aumento de su reconstrucción por
inducción osteoplástica y osteoblástica. En los túbulos renales aumenta la
reabsorción de calcio.
 RE PUE TA CIRUGiA ENDÓCRINA

eferencia :
r nopios de Cirugía. David C. Sabiston Jr M . D; Ed. lnteramaericana Me Graw
1, 1990 ; 342-43.

259 e)
_a in iltración linfocítica se relaciona con respuesta inmune, y la invasión cap-
s ar, formación de nidos célulares, trabeculación fibrosa y la mitosis visible.
son datos de malignidad, a los que hay que añadir la angio-invasión y la dis-
oosrción trabecular que son criterios definitivos de malignidad.

Referencia:
Schantz A, Castleman B. Parathyroid carcinoma . A study of 70 cases. Cancer.
•973; 31 : 600-605.

260 b)
En casos de crisis tirotóxica, es característico el comienzo súbito, con maní-
estaciones de hipermetabolismo y respuesta adrenérgica. Son evidentes los
s gnos de hipertiroidismo: piel caliente, hiperémica y húmeda; taquicardia
( eneralmente aparece fibrilación auricular); disnea de esfuerzo, náuseas, vó-
o, diarrea, dolor abdominal y alteraciones del estado de conciencia (brotes
sJCóticos y delirio) .

._a ríada para diagnosticar crisis tirotóxica incluye: frecuencia cardíaca > 130/
ni nuto, temperatura corporal > 37°C e hipertensión arterial sistólica. La ma-
estación clínica más dramática es la hiperpirexia. Otras manifestaciones
son exoftalmos, retracción palpebral e hiperreflexia.

Referencia:
.._arsen P, Davies T, Hay l. The thyroid gland. En : Wilson J. ed. Williams text-
ooo of endocrinology, 10ª Edición. Philadelphia: Editorial W. B. Saunders,
2003; 413-14.

261 e)
a paratiromatosis se presenta con mayor frecuencia en la cirugía por hiper-
oaratiroidismo secundario, ya que el tejido accidentalmente implantado sigue
sometido al estímulo metabólico por la situación renal del paciente en diálisis,
cosa que no ocurre en el primario, si bien también se ha descrito en éste.
 EVALUJ\CIÓ DEL CIRUIA

En el caso de intervención de un carcinoma previo, la recidiva local puede

ser una causa -la principal-, o bien por proliferación de una porción sana
implantada por la manipulación de la glándula, que suele ser necesariamente
mayor en este caso.

Referencia:
Evans CF. Mansfield L. Sharma AK. Recurrent hyperparathyroidism caused by
parathyromatosis. Hosp Med. 2005; 66: 424-5.

262 e)
La respuesta secretoria de gastrina a la administración de secretina constituye
la base de la prueba estándar que se utiliza para establecer el diagnóstico
de síndrome de Zollinger-Ellison. La colecistocinina se emplea para valorar la
fracción de vaciamiento de la vesícula biliar, parámetro útil en enfermos con
cólico biliar en quienes no se encuentran cálculos biliares.

El péptido GLP-2 se identificó más recientemente, producto del gen proglu-

cagon tiene una actividad trófica potente específica en el epitelio intestinal.

El GLP -2 tanto estimula la proliferación célular como inhibe la apoptosis en

el epitelio intestinal. Se demostró mediante modelos experimentales de en-

-
fermedades intestinales que induce regeneración del intestino y promueve la
cicatrización.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006.

263 d)
El carcinoma folicular del tiroides se presenta entre la cuarta y sexta década
de la vida, es raro en niños, representa 30 a 40% de los carcinomas tiroideos.
Los criterios de malignidad se establecen con el reconocimiento de invasión
vascular y capsular. La atipia celular y la actividad mitésica elevadas que pre-
senta no son signos seguros de malignidad ya que también se pueden obser-
var en el adenoma.

Referencia:
-
Rosai J: Thyroid Gland in surgical pathology. 8th ed. St. Louis, Mosby, 1996:
493-567. -
272
 RE PUESTA

6 d)
- caro noma de células de Hurtle se le considera una variedad especial den-
de los derivados de las células foliculares, representa de 2 a 3% de las
- o asias malignas de la glándula tiroides y a diferencia del carcinoma foli-
~ ar es multicéntrico en ambos lóbulos con tendenoa a dar metástasis loco-
onales además de no captar el 1 131 .

considera al carcinoma de células de Hürthle, como una entidad histopa-

• og1ca distintiva, con curso clínico y sobrevida menores que para el carcino-
a papilar y semejante al carcinoma folicular. Se recomienda un tratamiento
o o el del carcinoma folicular.

eferencia:
- ra ado de Cirugfa General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
e 1cano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003., Pp. 472·73.

an CS. Operative and postoperative management of the patient with fo-

lar and Hürthle cell carcinoma do they differ? Surg Clin North Am 1995;
395- 03.

265 d)
~ s nódulos no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para re-
· ener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafía o cente·
ografía aparecen como "nódulos fríos".

E e estudio del nódulo tiroideo, el gamagrama tiroideo demuestra esencial·

e e tejido funcional. La ausencia de éste produce una imagen de escasa o
ula concentración que se denomina "nódulo frío".

,. estos casos la frecuencia de cancer es mayor por lo que el hallazgo

_ e considerar sospecha de malignidad, conjuntamente con ultrasonido
ppler y la biopsia por aspiración con aguja fina se establecerá el diagnós-
~· o preoperatorio.

eferencia:
- a ado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
. exicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003, Pp. 442-43.

2T
 EVALUACIÓ

266 d)
En los nódulos benignos de acuerdo con los criterios clf nicos se ha intentado
el tratamiento supresor ya que se piensa que responden al estímulo de la hor-
mona tirotrófica (TSH), en la práctica este tratamiento es transitorio ya que la
falta de respuesta significa que se ha dejado pasar un tiempo precioso por lo
que el tratamiento incial debe ser quirúrgico, se debe realizar una lobectomía
con biopsia transoperatoria que asegure el diagnóstico y la ausenoa de tejido
maligno en el corte quirúrgico.

Referencia:
Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo
Mexicano de Cirugía General, El Manual Moderno, 2003, Pp. 444-45 .

267 d)
Los pacientes con hipertiroidismo no deben ser intervendios quirúrgicamnete
hasta llevarlos al eutiroidismo. Los beta bloqueadores controlan la respuesta
adrenérgica aumentada mientras que las tionamidas bloquean la síntesis de
hormona. La solución de iodo disminuye la vascularidad de la glándula y blo-
quea la liberación de hormona tiroidea .

El Acetaminofén para tratar la hipertermia se prefiere meJor que la aspirina ya

que ésta puede aumentar las concentraciones séricas de T3, T4 por interferir,
ligándose a las proteínas y elevar el nivel de hormonas tiroideas libres.

Referencia:
Bursh HB, Wartofsky L, Hypertiroidism. Curr Ther Endocrino! Metab 5: 64-70,
2005.

268 b)
Cuando se sospecha de la presencia de un bocio retroesternal, es útil realizar
la p rueba de elevación del brazo. La base de esta maniobra radica en el he-
cho de que si el tamaño del estrecho superior del tórax está ya disminuido a
consecuencia de un bocio retro esternal, la elevación de ambos brazos hasta
tocar los lados de la cabeza aumenta aun más la estrechez torácica y oca-
siona la aparición de congestión venosa facial, ingurgitación, a veces disnea
pudiendo llegar al síncope, ésto se conoce como signo de Pemberton.

El fenómeno de Wolf-Chaikoff se refiere a un mecanismo adaptativo en el

metabolismo del yodo.

274
Referencia:
. Reed Larsen, Ferry F. Davies. Patología del tiroides y evaluación d1agnós-
tea de los pacientes con trastornos tiroideos. Tratado de Endocrinología de
• lhams, 10ª edición, Cap. 10, Sección 3, Pp. 402. 2005, Editorial Elsevier.

269 b}
a glándula tiroides es irrigada por dos arterias, a saber: arteria tiroidea su-
er or, la cual es la primera ramificación de la arteria carótida externa e irri-
ga princi palmente la parte superior de la glándula; y por la arteria tiroidea
nterior que es la rama principal del tronco tirocervical, que se deriva de la
eria subclavia. El flujo sanguíneo de la glándula es muy alto en relación a
su amaño (4 a 6 ml/min/g). En 10% de las personas existe una tercera arte-
a denominada arteria tiroidea lma, media o de Neubauer, proveniente del
cayado aórtico o del tronco braquiocefálico.

,Referencia:
ev. Ch il. Anat. 1998, vol. 16, no. 1 Pp. 115-166.

270 d}
Los pacientes con feocromocitoma presentan con frecuencia episodios pa-
roxísti cos o accesos que comprenden la tríada clásica de: cefaleas intensas,
alpitaciones y sudoración. Estos episodios pueden producirse diariamente o
en períodos más prolongados .

. ás de 90% de los pacientes presentan al menos dos de los tres síntomas de

a tríada clásica al momento de la revisión médica. Es común que las cefaleas
ia en abruptamente, sean pulsátiles, de localización bilateral y que disminu-
an en el transcurso de una hora. La presencia de palpitaciones, angustia o
:ernblor pueden sugerir la secreción predominante de adrenalina.

os síntomas menos frecuentes comprenden : temblor, angina, náuseas, fe-

nómeno de Raynaud, livedo reticularis y un efecto de masa del tumor.

Referencia:
obert G. Dluhy, Jennifer E. Lawrence. Hipertensión de origen endocrino-
1co. Tratado de Endocrinología de Williams, 1Oª edición, 2005. Cap. 15,
Sección 3, Pp. 607. Editorial Elsevier.

275
 EVALUACIÓN DH CIRUJANO GENERAL

271 a)
El feocromocitoma es el término médico usado para un tumor de la médula
suprarrenal de la glándula adrenal. Específicamente, estos tumores se ori-
•
ginan de las células cromatinas y producen una secreción aumentada Y no
regulada de catecolaminas.

Con relación al feocromocitoma, se ha establecido la regla de los " 10", que

trata de orientar sobre el comportamiento de éste tipo de tumores: 10% de
los tumores son malignos, 10% de las lesiones suprarrenales son bilaterales
(predominan del lado derecho), 10% pueden ser localizados fuera de las
suprarrenales, 10% de los tumores extraadrenales son intraabdominales,
1O% de los casos tienen un patrón hereditario en el llamado feocromocito-
ma f_ ~miliar, 10% se diagnostican en sujetos normotensos y 10% aparece
en ninos.

Referencia:
R~m_ón et al. Feocromocitoma : diagnóstico y resultados del tratamiento qui-
rurgico. Rev Cubana Cir, Mayo-ago. 2002, vol. 41, no. 2, p. 98-103.

272 a)
El insulinoma es el tumor más común de las células de los islotes pancreáticos
Y fue reconocido por primera vez por Whipple en 1930, es por lo general un
tumor pequeño, maligno de 5 a 11 % de los casos; en la forma esporádica
los tumores solitarios se pueden localizar incluso en todo el páncreas, pue-
den ser múltiples como en el síndrome de MEN-1 y aunque pueden ocurrir a
cualquier edad, la media de edad al momento del diagnóstico son 45 años.
La afectación muje -hombre es de 1.5 a 2.

Referencia :
Norton J. A., et al. Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 1st Ed. E. U.
A. Springe~Berlag, 2001, Pp. 924.

273 a)
Los insulinomas son tumores endócrinos del páncreas. poco frecuentes, con
preferencia sobre el sexo femenino, en quinta década de la vida . Los criterios
actua les para determinar la presencia de un insulinoma son: documentar ni-
ve_les de ~lucosa en sangre menores de 40 mg/dL, niveles de insulina conco-
mitantes iguales o mayores a 6 muU/mL, niveles elevados del péptido-C (>
2 00 pmo/L), Y determinación de sulfonilureas negativos.

276
 RESPUESTAS ClRUG ÍA ENDOCRINA

t. método diagnóstico más preciso es el ultrasonido transoperatorio. El tra-

:amiento definitivo es posible a través de la cirugía con muy baja morbimor-
-alidad. La evolución del cuadro es en la mayoría benigno con un pronóstico
·avorable.

Referencia:
ucker ON, Crotty PL, Conlon KC. The management of insul inoma . Br J Surg
2006; 93: 264-75 .

274 d)
Zollinger y Ellison fueron los primeros en reportar la inusual ocurrencia de
enfermedad ulcerosa péptica en asociación con hipersecreción de ácido y
umor de células de los islotes del páncreas. Después de cirugía convencional
para disminuir la secreción de ácido, los pacientes desarrollaban ulceración
péptica recurrente.

Zollinger y Ellison postularon que el tumor pancreático era la causa. Ahora

conocemos que este síndrome es causado por un tumor neuroendócrino
pancreático o duodenal llamado gastrinoma.

Referencia:
orton J. A., et al. Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 1st Ed. E. U.
A. Springe~Berlag, 2001, Pp. 926.

275 a)
El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) asocia úlceras pépticas y diarrea a una
neoformación que segrega gastrina (gastrinoma). El gastrinoma es maligno
en alrededor de 50% de los casos, localizádose en 90% de las veces en el
"triángulo del gastrinoma", y por orden de frecuencia en el páncreas (45%),
duodeno (15 a 20%) y en otras localizaciones en 2%. El SZE se clasifica en es-
porádico y no familiar (70%) y genético (30%), familiar o no, pero asociado a
neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1) y múltiples carcinoides gástricos.

El SZE esporádico suele ser debido a un gastrinoma pancreático solitario,

grande (mayor de 2 cm) y maligno, o a un gastrinoma extrapancreático be-
nigno, incidiendo en pacientes añosos, mientras que el SZE genético (NEM-1)
aparece en jóvenes y suele ser debido a gastrinomas pancreáticos y duodena-
les, pequeños (menores de 2 cms), múltiples y benignos.

-
 [VAlUACIÓ OH CIRUJA ,

Referencia :
Varas MJ. Tumores de los islotes pancreáticos. En: Vilardell F, e al. Enferme-
dades Digestivas. Tomo 11. Madrid-Barcelona: 1998. Pp. 1516-24.

276 d)
Hiperparatiroidismo primario (HPTP), con este nombre se incluyen todos lo
trastornos que se originan en las propias glándulas paratiroides y que se ca-
racterizan porque producen liberación continuada de parathormona (PTH) al
torrente sanguíneo y los consiguientes niveles de calcio constantemente altos
(hipercalcemia) y niveles constantemente bajos de fósforo (hipofosfatemia).

El adenoma es la lesión que más frecuentemente produce HPTP, represen-

tando algo más de 80% de los casos; la hiperplasia primaria de las glándulas
paratiroides representa 15% y el carcinoma de 2 a 3%. Los adenomas son
lesiones solitarias pero también se describen adenomas dobles.

Referencia:
Norton J. A., et al. Surgery. Basic Science and Clinical Evidence. 1st Ed. E. U.
A. Springer-Berlag, 2001, Pp. 860.

277 e)
Las enfermedades que provocan hipocalcemia o interfieren con la capacidad
del cuerpo para descomponer y eliminar el fosfato pueden provocar hiperpa-
ratiroid ismo secundario. Demasiado fosfato provoca cambios en los niveles
del calcio. La insuficiencia renal es una causa común de hiperparatiroidismo
-
secundario y puede interferir con la capacidad del cuerpo para eliminar el
fosfato. Otra causa de hiperparatiroidismo secundario puede ser la deficien-
cia de calcio.

También afecciones que dificultan la descomposición del fosfato por parte

del cuerpo, como: intoxicación por aluminio, algunos tipos de cáncer, ne-
fropatía, desnutrición, malabsorción, trastornos de la vitamina D (a menudo
se observan en niños con desnutrición y adultos mayores que no reciben
suficiente luz solar).

Referencia:
Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Disorders of Mineral Metabolism.
In: Kronenberg HM, Schlomo M, Polansky KS. Larsen PR, eds. Williams Text-
book of Endocrinology. 11th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008: chap. 27.

278
 8 d)
_a • ro1ditis de Riedel también conocida como estruma de Riedel o tiroiditis in-
- a 1brosa se caracteriza por el reemplazo de todo o parte del parénquima
- , deo por tejido fibroso. el cual también invade tejido adyacente.

_a e 1ología de este trastorno es controversia! y se ha reportado que ocurre

e oacIentes con trastornos autoInmunes tales como anemia perniciosa o
_.., ermedad de Graves. En esta asociación existe la presencia de infiltración
,,.=01de y respuesta a la terapia con estero1des, lo que sugiere una etiología

eferencia:
,.. nicardi F. C., et al. Schwartz·s Principies of Surgery, 8th . Ed, E. U. A. Me-
ra -H ill Medica! Publishing Division, 2005, Pp. 1412.

279 d)
_ s Gastrinomas son tumores de escasa incidencia, conocidos como Síndro-
e de Zollinger Ellison. En general son pequeños, aunque su tamaño puede
egar a los 20cms Juntamente con los insulinomas son los tumores más fre-
- ·es de las células de los islotes pancreáticos. Más de 50 % son múltiples
uando están en el páncreas se localizan en la cabeza .

...a otra ubicación es la pared duodenal, sobre todo en la submucosa. Las

erceras partes son malignos, ocasionan metástasis sobre todo en los
ghos linfáticos regionales, hígado pero también pueden dar metástasis en
azo, huesos, mediastino y el peritoneo.

::1 b1cación de los gastrinoma ocurre en 90% de los casos en un área ana-
• m·ca conocida como el triángulo de gastrinomas cuyos límites son : unión
_ ástico con el colédoco, margen inferior entre la segunda y tercera porción
_ duodeno y la unión de la cabeza con el cuello del páncreas.

eferencia :
- mpson. J C. Endocrine pancreas in Sabiston Textbook of Surgery, 18th.
_ . E. U. A. Townsed. Saunders. 2007, Pp. 377.

279
 EVALUACIÓN DEL

CIRUGÍ DE MAMA

RESPUEST S

280 b)
Los fibroadenomas son tumores benignos sólidos compuestos de elementos
epiteliales y estromales. Después de un carcinoma, el fibroadenoma es el
segundo tumor más frecuente en la mama y es el tumor más frecuente en
mujeres menores de 30 años.

A diferencia de los quistes, los fibroadenomas aparecen en las adolescentes y

en las mujeres durante la edad reproductiva temprana; rara vez se presentan
en las mujeres después de los 40 o 45 años de edad. Desde el punto de vista
clínico, son tumores firmes que pueden aumentar de tamaño durante un pe-
riodo de varios meses. Los fibroadenomas generalmente se encuentran como
tumores solitarios, pero alrededor de 1O a 15% de las mujeres tienen varios
tumores que pueden afectar ambas mamas.

Referencia:
Dirk j 1, L. B Smith. Breast in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th
ed. 2007, Pp. 332-

Klein, S. Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician. 2005; 71:

1731-1738.

281 b)
El Ganglio Centinela (GC) es el primer ganglio o grupo de ganglios que re-
ciben el drenaje linfático de un tumor primario, es decir, el ganglio con las
máximas probabilidades de albergar una metástasis inicial. El concepto de
GC está basado en la hipótesis de que el drenaje linfático de los tumores
malignos sigue un patrón ordenado y predecible hacia una región ganglionar
determinada.

El estado de este primer ganglio predice el de los demás. Así, si el GC no

tiene metástasis los demás no serán metastásicos. De este modo si tenemos
la capacidad de identificar el GC podremos estadificar oncológicamente una
región ganglionar sin necesidad de extirpar el resto de ganglios linfáticos.

280
 -secoón radical está acompañada de una morbilidad considerable, es por
e se ideó el mapeo del ganglio centinela en el cual se localiza y biop-
- e- ganglio y de acuerdo al resultado histopatológico del mismo se decide
=a ::ar o no extender la cirugía.

,.. a introducción del estudio del ganglio centinela para valoración del es-
a 1lar en el cáncer de mama, son múltiples los trabajos que abogan por
::.- zar esta exploración antes de efectuar la linfadenectomía axilar en tumo-
amarios que reúnan determinadas características clínicas. Los resultados
e a écnica de detección del ganglio centinela muestran una eficacia técnica
a sensibilidad superior de 90 a 95% de los casos.

e erencia:
r- '"ugía de la glándula mamaria. Townsend : Sabiston Textbook of Surgery,
cipios de Cirug ía. 18th Edición.

en TW, Hunt KK, Ross MI, Mirza NQ; Babiera GV, Meric-Bernstam F, Singletary
E. Symmans WF, Giordano SH, Feig BW, Ames FC, Kuerer HM . Predictors of
r as· e breast cancer in patients with an initial diagnosis of ductal carcinoma
.u: a guide to selective use of sentinel lymph node biopsy in management
-= ctal carcinoma in situ. J Am Col Surg 2005; 200(4): 516-26.

ob L, Strnad P, Robova H, Charvat M, Pluta M, Schlegerova D, Hrehorcak M.

s- dy of lymphatic maPp. ing and sentinel node identification in early stage
e ·cal cancer. Gynecol Oncol 2005; 98(2): 281-8.

282 a)
... as infecciones de la mama son de dos tipos, las infecciones asociadas a
a lac ancia (mastitis puerperal) y las infecciones crónicas subareolares aso-
e adas con ectasia del conducto. La primera de ellas. la mastitis puerperal
es una infección de la mama que ocurre con la lactancia, usualmente en el
e rso de los pocos días o semanas que siguen al nacimiento. Es la infección
el seno más frecuente durante ese período. Por lo general es unilateral. El
agente infeccioso más común es el Staphylococcus aureus. No se ha escla-
ecido si este microorganismo proviene de la piel de la mujer o de la boca
el niño lactante. El absceso subareolar, a diferencia del puerperal, tiende
a ser de evolución indolente y crónica; ocurre en mujeres que no están lac-
:ando y con frecuencia con edades superiores a los 40 años, hacia el final
e la vida reproductiva.

281
 EVALUACJÓN DEL CIRU 1

Los microorganismos que más comúnmente se aisla en éste tipo de abscesos

mamarios son Bacteroides, Estreptococos anaerobios y Enterococos.

Referencia:
Dirk j 1, L. B Smith. Breast in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th
ed . 2007, Pp. 332.

Beller FK, Galask RP. lnfections of the breast. En : lnfectious Diseases. Edited by
SL Gorbach, JG Bartlett, NR Blacklow. WB Saunders Co. Philadelphia. 1992.

283 b)
El quiste simple de la mama consiste en la dilatación de los conductos galac-
tóforos secundarios y terciarios ocupados por líquido de color variable cuyo
estudio citológico pone en evidencia si se trata de un quiste simple ( líquido
inflamatorio o aséptico), de un absceso ( líquido purulento) o de un hemato-
ma (hemorrágico). Frecuentemente pueden ser múltiples. El quiste mamario
puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce
entre los 40 y 55 años de edad.

Clfnicamente se caracterizan por ser nódulos que la paciente descubre cuan-

do superan un centímetro de diámetro y desaparecen tras la punción evacua-
dora aunque 30% de ellos recidivan. El tratamiento es mediante la insufla-
ción de aire, no estando indicada la exéresis en un quiste único no cavitado,
ya que la simple medida terapéutica de punción con insuflación consigue la
curación en la mayoría de los casos. Si se encuentra cavitado la extirpación
quirúrgica es de primera elección.

Referencia:
Di rk J 1, L. B Smith. Breast in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th
ed. 2007, Pp. 332.

Cady B. Steele G. Morrow M, Gardner B. Smith B. Lee N, Lawson H, Win-

chester D. Evaluation of common breast problems: guidance for primary care
providers. Ca cancer J. Clin. 1998, 48 : 49-63.

284 e)
Los germenes que más frecuentemente producen infección mamaria son el
estaf ilococo dorado y el estreptococo. este último se caracteriza por disemi-
nación superficial, puede afectar piel y tejidos blandos.

282
 RE PUE TA iADE MAMA

e e encia:
ell, Douglas, and Bennett's Principies and Practice of lnfectious Disea-
ed.; Chapter 202 - Streptococcus agalactiae (Group 8 Streptococcus).

285 e)
es del drenaje linfático de la axila no están bien definidos y se observa
~ a .ariac1ón considerable en la posición de los ganglios linfáticos axi lares.
_ s se,s grupos de ganglios linfáticos axilares que los cirujanos identifican son :

=grupo de la vena axilar o externo

_ ~l grupo mamario externo, anterior o pectoral

3:) ~ grupo escapular, posterior o subescapular

- El grupo central

- - 1grupo subclavicular o apical

- ;: grupo interpectoral o de Rotter formado por uno a cuatro ganglios lin-

.;:a· cos que están interpuestos entre los músculos pectoral mayor y menor y
en en forma directa el drenaje linfático de la mama.

eferencia:
.:. a d ., Beeken S.. Copeland E. Capítulo 16, Mama. En Schwartz. Principios
irugla. Brunicardi F., et al. Octava edición. Me Graw Hill, 2005. Pp. 458.
- 5.

286 b}
:: :a enfermedad es una variante de tromboflebitis que afecta las venas su-
:: e · crales de la pared anterior de tórax y la mama, descrita por Mondor en
9 9. Las venas que más se afectan son la mamaria externa, la toracoepigás-
a y la epigástrica superficial.

r o general, la mujer padece de un dolor agudo en la superficie externa de

ama o la pared anterior del tórax, asociado a la aparición de un cordón
~ o y sensible que sigue la distribución de una de las venas superficiales ma-
·es. Rara vez se observa en ambos lados y es un trastorno benigno.

2 3
 EVALUACIÓN DEL CIRUJANO GENERAL

Referencia:
Schwartz. Principios de Cirugía. Octava edición . Me Graw Hill, 2005. Pp. 463 .
2005. Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16.

287 a)
Page, en 1985 dividió las patologías benignas de la mama en tres grupos con
importancia clínica: trastornos no-proliferativos, enfermedades proliferativas
sin atipia y trastornos proliferativos con atipia . Los trastornos no proliferativos
de la mama constituyen 70% de las patologías benignas de la mama y no
conllevan un riesgo mayor de desarrollo de cáncer mamario. Esta categoría
incluye quistes, ectasia ductal, mastitis periductal, calcificaciones, fibroade-
nomas y trastornos relacionados.

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16, Mama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición. Me Graw Hill, 2005 . Pp.
464. 2005.

288 d)
El incremento en la exposición de estrógenos se acompaña de un mayor ries-
go de cáncer de mama, en tanto que se piensa que una exposición reducida
protege contra ésta afección. De manera correspondiente, los factores que
incrementan el número de ciclos menstruales como la menarca temprana,
la nuliparidad y la menopausia tardía, se relacionan con un incremento del
riesgo.

Grados moderados de ejercicio y un período de lactancia más prolongado,

factores que disminuyen en número total de ciclos menstruales- protegen
contra ese riesgo. Se ha observado también un vínculo entre la obesidad, la
ingesta de alcohol y el consumo de alimentos con alto contenido de grasas
con un incremento en las concentraciones séricas de estrógenos.

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16, Mama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición. Me Graw Hill, 2005 Pp.
466, 467. 2005.

284
 RE PUE TAS CIRUGÍA DE /\\AMA

-;;.-- e carcinoma lobulillar in situ como el carcinoma ductal in situ pueden

=oles de diferenciar de una hiperplasia atípica o de cánceres con inva-
-- -ernprana. En todos los casos se requiere de una evaluación anatomo-
a-o ógica experta. Se practica una mamografía bilateral para determinar la
e :ens1ón del cáncer in situ y excluir un segundo cáncer. La tumorectomía
¿; s ada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeño, asociado a
crocalcificación .

os umores de mayor tamaño no se aplica radioterapia, ya que la expe-

oa es casi nula. En la actualidad lo más aceptado es realizar escisión de la
s1ón, seguimiento y tratamiento con tamoxifeno, que ha demostrado una
sminución del riesgo relativo de desarrollo de carcinoma.

Referencia:
and K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16. Mama. En Schwartz. Princi-
osde Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición . Me Graw Hill, 2005 . Pp.
, 482. 2005.

290 e)
=- a actualidad la mastectomía con valoración del estado de ganglios linfá-
- cos axilares y conservación de la mama (tumorectomía con estimación de
os ganglios linfáticos axilares y radioterapia) se conciben como tratamientos
equivalentes para el cáncer de mama en etapas I y 11.

as contraindicaciones relativas para el tratamiento de conservación de la

ama incluyen: 1) radioterapia previa de la mama o pared torácica, 2) már-
genes quirúrgicos afectados o estado del margen desconocido después de
na nueva escisión, 3) enfermedad multicéntrica y 4) esclerodermia u otra
e fermedad del tejido conectivo.

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capítulo 16, Mama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía . Brunicardi F., et al. Octava edición. Me Graw Hill, 2005. Pp.
482. 2005.

291 a)
La complicación más frecuente de la mastectomfa radical con disección de los
ganglios linfáticos axilares son los seromas, que se presentan hasta en 30%
de los casos.
285
 EVALUACI

El drenaje con aspiración con sistema cerrado disminuye la incidencia de esta

complicación.

Rara vez se presentan infecciones en la herida y cuando ocurren se deben

generalmente a necrosis de los colgajos. La hemorragia es una complicación
poco frecuente y el linfedema funcionalmente importante se presenta sola-
mente en 10% de las pacientes .

Referencia:
Bland K., Beenken S., Copeland E. Capitulo 16. Mama. En Schwartz. Princi-
pios de Cirugía. Brunicardi F., et al. Octava edición . Me Graw Hill, 2005. Pp.
490. 2005.

292 d)
Las mutaciones del gen BRCA1 y BCRA2 están relacionados con un riesgo de
desarrollar cáncer en aproximadamente 50 a 70% de las pacientes portado-
ras del mismo.

El BRCA2 a diferencia del BRCA1 está relacionado además con el desarrollo

de Ca de mama en el hombre.

Referencia:
Cirugía de la glándula mamaria. Townsend : Sabiston Textbook of Surgery,
Principios de Cirugía. 18th Edición.

293 e)
Se ha encontrado que el riesgo en el uso de anticonceptivos para el desarrollo
de cancer de mama es similar al de las pacientes que no los utilizan. La nuli-
paridad o tener el primer embarazo posterior a los 30 años, menarca antes
de los 12 años o una menopausia posterior a los 55 años se han relacionado
con un mayor riesgo de Cáncer de mama.

Referencia:
Cirugía de la glándula mamaria. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery,
Principios de Cirugía . 18th Edición.

286
 RE "PUE ITA fMAM.A

9 a)
:: -ancer mamario inicia como una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias
= su etapa inicial; posteriormente, es un carcinoma in situ en donde hay
:.: ,dad de la membrana basal. al invadir y traspasar ésta pasa a ser un
~aT noma infiltrante ductal o lobulillar.

::: · o inicial del carcinoma debe duplicar su volumen más de 30 veces antes
e poderse reconocer clínicamente. La fase preclínica tiene una duración hi-
~ ~e ca de 8 años (durante ese tiempo llegará a tener una dimensión de un
::e"'· metro); la célula tumoral se duplica cada 100 días en promedio.

=- carcinoma ductal invasor es el tumor mamario maligno invasor más fre-

en e con una incidencia de alrededor de 70%. Los sigu ientes son : lobular
ante (6.5%) e intraductal (3.5%).

eferencia:
J 1, L. B Smith. Breast in Townsend : Sabiston Textbook of Surgery, 18th
= . 2007, Pp. 332.
295 d)
- esar de que el número de ganglios positivos y su localización se conside-
como factores independientes predictores de mortalidad, la presencia de
ga'lglios positivos sin importar su número o localización se considera como el
_dictar individual más importante de supervivencia.

eferencia:
O"l J. M., Soon Pasty. Capítulo 43 Breast conserving surgery. En Mastery
Surgery. Josef Fisher 5th Ed . LiPp. incott Williams & Wilkinns ed. 2007. Pp.
2-517.

. . . , 287
 EVALUA

CIE CI BÁ ICA

296 b)
Los alotransplantes incluyen la transferencia de órganos o tejidos de un in-
dividuo a otro diferente de la misma especie, es la circunst ancia más común
en la mayor parte de los trasplantes de organos sólidos que se practican en
la actualidad . Los receptores de aloinjertos requieren inmunosupresión para
evitar el rechazo.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/ a ed . Mc-
Graw Hill 2006.

297 e)
Un grupo de genes que se conocen como complejo mayor de histocompati-
bilidad (CMH) codifica los principales antígenos relacionados con el desenca-
denamiento del rechazo. Estos antígenos y en consecuencia los genes definen
la naturaleza "extraña" de un individuo para otro de la misma especie. En el
hombre el CMH se conoce como sistema de antígenos de leucocitos humanos
(HLA). Comprende una serie de genes que se localiza en el cromosoma 6.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

298 d)
Rechazo agudo. Este tipo de rechazo era el más común, pero con la inmu-
nosupresión moderna cada vez es menos frecuente. El rechazo agudo se ob-
serva en el transcurso de días a unos cuantos meses después del trasplante.
Es un proceso de mediación celular y los linfocitos son las principales células
que participan .

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

288
 9 a)
dencía publicada de infocele post transplante renal es de 0.6 a 18% .
_ s 1 oceles aparecen cuando menos hasta dos semanas después del tras-
- - :e. Por lo general los síntomas se relacionan con el efecto de masa y com-
n de estructuras cercanas (ureter, vena ilíaca y arteria renal del aloínjer-
os sujetos presentan hipertensión, tumefacción unilateral de la pierna
ado del trasplante y aumento de la creatinma sérica.

1hza el ultrasonido para confirmar la presencia de líquido aunque quizá

- equiera de aspiración percutánea para excluir la presencia de otras acu-
... aciones como urinomas, hematomas o abscesos.

eferencia:
nología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed . Mc-
-=ra Hill 2006.

300 e}
,...as odos los centros publican en la actualidad tasas de supervivencia global
...,e paciente con trasplante renal mayores de 95% durante los primeros tres
::: - os. Los trasplantes de donador vrvo aún tienen ventajas sobre los de do-
ador de cadáver, pero con la inmunosupresión moderna tiende a disminuir
e=,ia di erencia.

Referencia:
nología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Me-
ra Hill 2006.

301 a}
:. a actualidad la causa más común de pérdida del injerto es la muerte del
,. eptor(por lo general por causas cardiovasculares) con un injerto funcional.
..._a segunda causa más común es una nefropatía crónica del aloinjerto.

= 2003 Nankivell demostró que, algún tiempo después de que se efectúa el

-ras lante de un riñón sano, empieza a haber pérdida de nefrones. fibrosis y
a nces, fenómeno que durante mucho tiempo se conoció como nefropatfa
ó ica del aloinjerto, hoy se habla de toxicidad por ciclosporina o toxicidad
r inhibidores de calcineurina, pero el mecanismo subyacente sigue signifi-
ca do pérdida de nefrones.

289
 EVALUA

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

Nankivell BJ et al. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333.

302 d)
En la actualidad los esteroides son un componente integral en la mayor par-
te de los protocolos de inmunosupresión y con frecuencia los fármacos de
primera línea en el tratamiento del rechazo agudo. A pesar de su beneficio
comprobado, los esteroides se acompañan de efectos secundarios de consi-
deración, en especial cuando se usan por tiempo prolongado.

Referencia :
lnmunologfa y trasp lantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed . Mc-
Graw Hill 2006.

303 a)
En los riñones los tiempos de isquemia fría deben conservarse abajo de las
36-40horas, después de ese tiempo, aumenta significativamente el retraso
de funcionamiento del injerto. En el páncreas, más de 24hrs de isquemia au-
menta los problemas debido a pancreatitis y escapes duodenales.

En el hígado más de 16 hrs horas de isquemia elevan el riesgo de funciona-

miento primario y complicaciones biliares. Los corazones y pulmones toleran
mal la preservación; como ideal los tiempo~ de isquemia deben ser menores
de seis horas. -
Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

304 e)
El líquido con fines de preservación de órganos para trasplantes que se utiliza
más a menudo en el mundo es la solución de la Universidad de Wisconsin
(UW), contiene lactobionato, rafinosa y almidón hidroxietilado.

El lactobionato es impermeable e impide la tumefacción intracelular, asimis-

mo disminuye la concentración de calcineurina y hierro libre intracelulares
que puede ser de beneficio para reducir la lesión por reperfusión.
290
 RE PUESTA

erencia :
nología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
1ll 2006.

305 d)
b e ,vo de la fluidoterapia intravenosa FIV en el paciente quirúrgico es
3 ener el equilibrio hidroelectrolítico, reponiendo las pérdidas de agua,
rol! os y, en algunos casos, proporcionar un aporte energético mediante
ministración de glucosa.

- a perdida de fluidos no se corrige se puede desarrollar hipovolemia y on-

g· ar una alteración de la función renal. FIV de reposición constituye la ad-
rns ració n diaria de agua, electrolitos e hidratos de carbono (generalmente
cosa) en la cantidad requerida para mantener las necesidades diarias. Se
e cuentra indicada en pacientes normonutridos durante perfodos de ayuno
er"or a 7 días y en pacientes con desnutrición leve-moderada durante pe-
·ooos de ayuno inferiores a 4 días.

o se han establecido criterios definitivos de elección de soluciones crista-

es o coloides como FIV del paciente quirúrgico. En general, en FIV de
eoos1ción se utilizan las soluciones cristaloides, mientras que en FIV terapéu-
-· a se recurre a la administración de soluciones cristaloides o coloides. Las
soluciones coloidales, debido a su permanencia en el espacio intravascular
o atraviesan membranas semipermeables), son útiles en situaciones en las
~ e el compartimento intravascular necesita ser expandido rápidamente. Las
... ecesidades diarias estándar en FIV de reposición deben establecerse en fun-
• n de las pérdidas diarias de agua y electrolitos.

=,, general se requieren de 2000 a 2500 mi/día de volúmen, 70-120 mmol/

,a de sodio, 70-120 mmol/día de cloro, 40-80 mmol/día de potasio y 100-
• 50 g/día de glucosa. La solución fisiológica contiene 154 mEq de sodio e
gua! cantidad de cloro, un pH de 4, la solución mixta normal contiene las
ismas proporciones de electrolitos más glucosa al 5% .

Referencia:
berly A. Davis, Richard L. Gamelli, Fluids and electrolytes. En Kirby l. Bland
e Practice of General Surgery. ler. Ed W. B. Saunders Company 2002 Pp.
'1 -16.

291
 EVALUACI

306 a)
El riñón trasplantado se coloca en una posición heterotóp1ca, sin necesidad
de efectuar una nefrectomía del riñón nativo; excepto en circunstancias se-
leccionadas. Es preferible situarlo en sentido retroperitoneal para facilitar el
acceso para biopsia renal percutánea . Por lo general, se elige la fosa ilíaca
derecha debido a la posición más superficial de la vena ilíaca de ese lado.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

307 d)
La trombosis de la arteria renal aparece pronto después del traslante; es rara,
con una incidencia menor de 1% , sin embargo, es una complicación devasta-
dora que puede llevar a la pérdida el injerto. El diagnóstico se establece con
facilidad mediante estudios Doppler de flujo a color.

Referencia :
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed . Mc-
Graw Hill 2006.

308 e)
Después del trasplante de riñón es posible observar una amplia variedad de
complicaciones médicas. Es probable que las más comunes sean las infeccio-
nes pero la incidencia disminuyó en grado significativo en los últimos años
debido a los adelantos en los regímenes profilácticos. Los sitios más comunes
de infección incluyen vías urinarias, sistema pulmonar y la herida quirúrgica.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed . Mc-
Graw Hill 2006.

309 e)
La supervivencia de los pacientes un año después de trasplante hepático au-
mentó de 30% a principios de la década de 1980 a más de 85% en la actua-
lidad. Las principales razones de este notable incremento incluyen las técnicas
quirúrgicas y de preservación depuradas, mejores protocolos de inmunosu-
presión, tratamiento eficaz de infecciones y mejoría del cuidado durante el
período postoperatorio crítico.

292
 e erencia:
'"IOlogfa y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed. Mc-
l 2006.

3 Oc)
_a odencia de complicaciones vasculares después del trasplante de hígado
ar a de 8 a 12 % . El problema temprano más común es la trombosis con es-
-~ s s y formación posterior de pseudoaneurismas de la arteria hepática. La
enC1a notificada de trombosis de la arteria hepática es de alrededor de 3
en adultos y 5 a 10% en niños.
,:: .. . o

eferencia:
nología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía . 8/a ed. Me-
~- Hill 2006.

311 d}
as complicaciones biliares se manifiestan por fugas y obstrucciones. Las
; gas tienden a ocurrir pronto en el postoperatorio y a menudo requieren
oaración quirúrgica; las obstrucciones aparecen casi siempre más tarde y
_,. e en tratarse mediante técnicas radiológicos o endoscópicas. Los síntomas
cos de un escape biliar incluyen fiebre, dolor abdominal e irritación peri-
- neal.

Referencia;
unología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Me•
~ra Hill 2006.

312 e}
~as afecciones malignas más comunes en receptores de trasplante son los
--- ceres en la piel. Tienden a localizarse en áreas expuestas al sol y casi siem·
re se trata de carcinomas de células escamosas o basales.

Referencia:
munología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed . Mc-
Graw Hill 2006.

293
 EVALUACIÓ DEL CIRUJA '0 GE1 ERAJ.

313 a)
Los linfomas constituyen el grupo más grande de neoplasias no cutáneas en
los receptores de trasplante. La inmensa mayoría de estos linfomas consiste
en una gama de t rastornos proliferativos de célula 8 relaC1onados con EBV
que se conocen en conjunto como trastornos linfoproliferativos postras-
plante.

Referenci a:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

314 b)
Las infecciones virales en receptores de trasplantes incluyen al grupo del her-
pes virus y en clínica el más importante es el citomegalovirus (CMV). La infec-
ción por citomegalovirus aparece 4 a 12 semanas después del trasplante o la
terapéutica de rechazo. Durante una infección por CMV es posible observar
una amplia gama de manifestaciones patológicas.

Referencia:
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Hill 2006.

315 e)
Por lo regu lar las infecciones virales en receptores de trasplantes incluyen al
grupo del herpes virus y en clínica el más importante es el citomegalovirus
(CMV). La infección por citomegalovirus aparece 4 a 12 semanas después del
trasplante o la terapéutica de rechazo. Durante una infección por CMV es
posible observar una amplia gama de manifestaciones patológicas.

Referencia :
Inmunología y Trasplantes en Schwartz. Principios de Cirugía. 8/a ed. Mc-
Graw Híll 2006.

316 d)
En general la anestesia epidural es preferida para los pacientes con EPOC
severa, programados y en cirugía fuera de la cavidad abdominal, particular-
mente en extremidades inferiores.

Aunque algunos de los procedimientos que involucran el abdomen bajo pue-

den ser llevados con anestesia epidural, los procedimientos del abdomen
294
a -o requieren bloqueos en niveles altos que generalmente los pacientes con
- OC severa no toleran, lo que lleva a disminuir del volumen de reserva espi-
ra ona, os deficiente y por lo tanto mal manejo de secreciones.

a anestesia general en este t ipo de pacientes permite controlar mejor la

en ilaoón y la oxigenación. Los estudios no son concluyentes para afirmar
ue la anestesia epidural disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias
ostoperatorias. Generalmente se piensa que las complicaciones respiratorias
en el postoperatorio no tienen relación con el tipo de anestesia administrada.

a analgesia epidural postoperatoria en cirugía de abdomen alto y/o tórax

puede disminuir las complicaciones respiratorias. La anestesia ideal para pa-
c en es con EPOC severa debe incluir un catéter ep1dural para control del
o lor en el postoperatorio y anestesia general para la cirugía. los analgésicos
'larcóticos están asociados con alto riesgo de depresión respiratoria .

Referencia:
s~oelting R. K .• Dierdorf S. F. Aanestesia an existing diseases, 4t ed. Churchill,
_i,m gstone, Philadelphia, 2004.

317 a)
En los períodos tempranos de la cicatrización, los fibroblastos son atraídos al
area lesionada para formar una sustancia inicial llamada procolágeno extrace-
ular, la cual formará por acción de algunas peptidasas las fibras de colágeno
. po III o tropocolágeno integradas por fibras burdas y mal organizadas de
prolina y lisina en forma de hélices.

a ropocolágeno o colágeno tipo 111 forma la cicatriz inicial y voluminosa en las

erídas, es poco resistente, tiene mínima elasticidad (constituye el abultamiento
·n aal de las heridas) y es dolorosa a la presión y estiramiento muscular. Las fi-
ras de lisina y prolina pasan después a un proceso de hidroxilación en reacción
conJunta con oxigeno, vitamina C y hierro para transformarse en fibras más
organizadas de hidroxiprolina e hidroxilisina, mejor conocidas como colágeno
po l. Este colágeno es menos voluminoso pero es más resistente y es la que
: ·nalmente le dará fuerza y resistencia final a la herida cicatrizada.

Referencia:
..,ernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed.
:. ·1SA de CV. 2da edición. 2009; Cap. 31 Pp. 258 .

295
 EVALUACI ÓN DEL CIRUJANO G ENERAL

31 8 e)
La Warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación Vitamina K
dependientes 11, VII, IX y X y las proteínas de anticoagulación C y S. Específi-
camente la Warfarina inhibe la subunidad C1 de la enzima epóxido reductasa
de la Vitamina K que reduce la regeneración del epóxido de Vitamina K.

Referencia:
Hurlen M ., Abdelnoor M ., Smith P., et al : Warfarin, aspirin or both after myo-
cardial infarction . N Engl J Med 2002 ; 347: 969 -74 .

319 e)
La insulina es la hormona "anabólica" por excelencia; es decir, permite dispo-
ner a las células del aporte necesario de glucosa para los procesos de síntesis
con gasto de energía, que luego por glucólisis y respiración celu lar se obten-
drá la energía necesaria en forma de ATP (mononucleótido de adenosina
trifosforilado) que usa el metabolismo como unidad de energía transportable
para dichos procesos.

La insulina incrementa el transporte de la glucosa a través de la membrana

celular del tejido adiposo y el músculo, estimula la producción de glicógeno,
inhibe la lipólisis así como el cetogénesis hepática e incrementa el transporte
de aminoácidos y la síntesis de proteínas en el músculo, tejido adiposo e hí-
gado.

Referencia :
Aguirre R., De la Garza L., Capítulo 7. Respuesta Metabólica al Ayuno. En
Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 1ª Edición 2003 Pp. 73.

320 e)
El sistema de clasificación de las heridas quirúrgicas del Nacional Research
Council (NRC) cataloga a las Heridas como limpias. limpias contaminadas,
contaminadas y sucias; la tasa de infección esperada para cada una de esas
categorías es:

Herida limpia: herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra in-

flamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o
urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es nece-
sario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. La frecuencia de infección
no debe pasar de 2%.

296
-:.- a l'mp,a - contaminada: herida quirúrgica en la cuál se penetra el tracto
- o·ra orio, digestivo, ~enital o urinario bajo condiciones controladas y sin
r -amrnacrón inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el
-º o biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta catego-
,. a, en,endo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de
a -ecn rca quirúrgica . La frecuencia de infección puede oscilar entre 5 y 1O%.

- enda contaminada : heridas abiertas. frescas y accidentales. En adición, ciru-

"' as con falla mayor de la técnica qu1rurgica estéril (ej. masaje cardíaco abier-
- o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales
encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en
e a categoría . La infección puede oscilar entre 1O y 20% .

errda sucia: heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado

aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición
s g ere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban
esentes en el campo operatorio antes de la cirugía. La infección puede
rrir en más de 20% .

Referencia:
- gurrre R., De la Garza L., Capítulo 20. Profilaxis antimicrobiana en Cirugía .
~ri rata do de Cirugía General. Manual Moderno 1ª Edición 2003 Pp. 163.

,-ruse PJ, Foord R: The Epidemiology of wound infection : a 10 year prospecti-

e study of 62. 939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60 (1): 27-40.

321 a)
_a enilalanina, tirosina y triptófano se consideran aminoácidos aromáticos, la
c steína se considera aminoácido azufrado y la isoleucina es un aminoácido
e cadena ramificada.

Referencia:
· guirre R., De la Garza L., Capítulo 6. Metabolismo de Carbohidratos, Pro-
-emas y Upidos. En Tratado de Cirugía General. Manual Moderno 1ª Edición
2003 Pp. 66.

322 a)
as citocinas son pequeñas proteínas o glucoprotefnas secretadas con el pro-
si o de modificar la función de algunas células blanco de manera autócri-
na, endócrina o parácrina.
97
 EVALUACIÓN DEi. CIRUJANO GENERAL

En contraste con hormonas clásicas como la insulina o la tiroxina, las citocinas

no son secretadas por glándulas especializadas, son producidas por células
individuales (linfocitos o macrófagos) o por componentes tisulares (epitelio
intestinal).

Muchas citocinas son pleiotrópicas, es decir, una determinada citosina tiene

diferentes efectos biológicos en diferentes células blanco. La redundancia es
otra característica de las citocinas dos o más citocinas tienen efecto y/o fun-
ciones biológicas similares .

Referencia:
Louis H. Alarcon, M . D. Mitchell P. Fink, M. D. - Chapter 4, Mediators of the
lnflammatory Response. En Sabiston Textbook of Surgery. Townsend: , 18th
ed . Saunders. 2008 .

323 e)
En un paciente masculino de 70 kilogramos de peso, el agua corresponde a
40-42 litros en total en promedio, los cuales se distribuyen de la siguiente
manera: 22 litros de agua intracelular, 14 litros de agua intersticial y 3 a 3,
5 litros de plasma. De los solu tos, las proteínas representan 16% del peso
corporal, las sustancias minerales 7% y las grasas 15% . El contenido de agua
del organismo humano adulto oscila entre 50 y 60% del peso corporal total.
En los recién nacidos entre 75 y 77%; en los niños de 1 a 12 meses de edad,
65.5% y en los de 1 a 10 años, 61.7%. A partir de esta edad, los cambios son
mínimos hasta la edad adulta.

Antes de la pubertad no existe diferencia en el contenido del agua en relación

al sexo pero a partir de esta edad existe mayor contenido de agua en el sexo
masculino debido a los depósitos de grasa que aparecen en la mujer. Cuando
el individuo envejece, la proporción de agua disminuye aún más, conser-
vándose menor proporción en la mujer. Del agua corporal total, el músculo
contiene 50%, la piel 20%, la sangre 10% y los otros órganos o sistemas el
20% restante.

Referencia:
J. Stanley Smith Jr. ; David C. Frankenfield, Wiley W. Souba. Chapter 3. Nutri-
tion and Metabolism. En Greenfield's Surgery: Scientific Principies and Practi-
ce. 4th ed. Lippincott William & Wilkins. 2006. Pp. 53-76.

298
 RLPUESTA CJE CLAS BAsICA.

es1dad diaria de proteínas en condiciones normales es del orden de

rs, gr/día; los pacientes quirúrgicos tienen un incremento en las nece-
- . . . ades de energía y nitrógeno del doble de los requerimientos diarios, que
e "'n pueden triplicarse en pacientes en estado crítico por la demanda
_a-a 'lica. Un gramo de nitrógeno es equivalente a 6. 25 gr. de proteínas.

e erencia:
S·anley Smith Jr. ; David C. Frankenfield, Wiley W. Souba. Chapter 3. Nutri-
and Metabolism. En Greenfield 's Surgery: Scientific Principies and Prac i-
h ed. Lippincott William & Wilkins. 2006. Pp. 53-76.

325 d)
...a heparina fue descubierta en 1916 por Jay McLean; se obtiene para uso
• rmacológico del intestino o pulmón de cerdo; es un anticoagulante usado
e varios campos de la medicina. La heparina es un polisacárido sulfatado,
educido por todos los mamíferos y sintetizado exclusivamente por los mas-
oc" os. Biológicamente actúa como cofactor de la antitrombina 111; se une a
esta formando un complejo heparina-antitrombina que inhibe la trombina o
actor II de la coagulación.

Referencia:
Thomas W. Wakefield, Peter K. Henke. Chapter 5. Hemostasis. En Greenfield 's
Surgery: Scientific Principies and Practice. 4th ed. Lippincott William & Wil-
ins. 2006. Pp. 98-123.

326 e)
La expansión del líquido extracelular es manejada inicialmente por tres meca-
nismos y todos llevan la meta final de reducir el volumen intravascular. El pri-
mer mecanismo es la hemorragia, directamente responsable de la reducción
del volumen sangufneo.

través de varias formas la caída del volumen lleva al secuestro y retención del
líquido del espacio intravascular. El segundo mecanismo es el incremento de la
permeabilidad capilar que ocurre después de una cirugía mayor y es debido a la
pérdida de la integridad endotelial, ésta pérdida de la integridad es mediada por
varios factores humorales que actúan en el endotelio. El resultado final de la pér-
dida de la integridad endotelial es la extravasación de líquido neo en proteínas al
nterstido, con un consecuente aumento de líquido en el espacio intersticial. Éste
constituye el tercer mecanismo de la expans1on del líquido extracelular.
299
 EVALUACTÓN DEL CIRUJANO GE ERAL

Referencia:
O' Leary J. P. Physiologic Basis of Surgery, 4th Ed. Lippicott, Williams & Wilc-
kins, Philadelphia 2003.

327 a)
Como reacción inmediata a una lesión, en la fase inflamatoria de la cicatriza-
ción, se produce un proceso de hemostasia e inflamación caracterizada por
aumento de la permeabilidad vascular, migración de células por quimiotaxis,
secreción de citocinas y factores de crecimiento para intentar limitar la exten-
sión de la lesión y evitar nuevos daños.

La segunda fase, proliferante o regenerativa, es un proceso de reparación con

reepitelización, síntesis de matriz y neovascularización para aliviar la isquemia
que provoca el propio trauma. En la última fase, de maduración o remodela-
ción, existe un período de contracción de la cicatriz conformación de enlaces
cruzados de colágeno, contracción y desaparición del edema.

Referencia:
Mimi Leong. Capítulo 8: Cicatrización de las heridas. En: Sabiston Tratado de
Cirugía, Townsend . 17ª edición. Elsevier ed. 2005 . Pp. 185-207.

328 b)
En el choque existe disminución de la irrigación tisular (hipoperfusión) al
punto de que ésta es insuficiente para conservar el metabolismo aeróbico
normal, dicho de modo más simple representa un desequilibrio entre el sumi-
nistro de sustratos y los requerimientos celulares. La anormalidad inicial, sea
hemorrágica, lesión o infección activa, una reacción endócrina y de media-
dores inflamatorios, la magnitud de la respuesta fisiológica es proporcional al
grado y a la duración del choque.

Si bien la naturaleza cuantitativa de la reacción fisiológica del choque varía

con la causa, el carácter cualitativo es similar con vfas comunes en todos los
tipos de choque, la reducción persistente de la perfusión tiene como conse-
cuencia alteraciones hemodinámicas en especial la disfunción orgánica final
y la muerte celular. "

Referencia:
Brunicardi F. Ch., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. 8ª edición
en español, 2006 (1 ): Pp. 85-109.

300
 o fundamental del apoyo nutricional es cumplir con las necesidades
~= e ergra que requieren los procesos metabólicos, la conservación de la
-=- era ura central y la reparación de los tejidos; la cantidad de energía ne-
-e -~ase mide mediante calorímetría indirecta o bren a partir de la excreoón
_ ar a de nitrógeno y es proporcional al gasto de energía en reposo. Se pue-
"" Imar el gasto basal de energía (GBE) mediante la ecuación de Harris-
- ~"ed et ajustada según el tipo de estrés quirúrgico; adecuada para estimar
as ecesidades energéticas en más de 80% de pacientes hospitalizados.

eferencia:
3~ cardi F. Ch., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. 8ª edición
::: español, 2006 (1 ). Pp. 43-61.

330 b)
es ués de nutrición parenteral prolongada tal vez se requieran oligominera-
es. la manifestación más frecuente de carencia de oligominerales es el exan-
e- a eczematoide que se presenta en forma difusa en el área expuesta de
- p e1 en pacientes con deficiencia de zinc, agregándose fotofobia, ceguera
urna, deterioro en la cicatrización de las heridas, alopecia y diarrea .

eferen cia:
rumcardi F. Ch., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. Octava
e ción en español, 2006(1). Pp. 43-61.

331 a)
-a o la cantidad como la calidad del colágeno recién depositado determi-
a'l la fuerza y la integridad mecánica de una herida reciente. El depósito de
atnz en el sitio de la herida sigue un patrón característico, la fibronectina y
_ colágeno tipo 111 constituyen la estructura temprana de la matriz, los gluco-
saminoglicanos y los proteoglicanos representan los siguientes componentes
portantes de !a matriz y el colágeno tipo I es la matriz final, su función
ncipal es la de resistencia al estiramiento. Se encuentra abundantemente
eri la dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea.

Referencia:
runicardi F. Ch ., et al. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. 8ª edición
e español, 2006 (1). Pp. 223-248.

-01
 EVALUACJ ERAL

CIRUGÍ E DO CÓPIC

RESPU

332 e)
La presión incrementada del neumoperitoneo se transmite en forma directa a
la cavidad torácica a través del diafragma paralizado y origina un aumento de
la presión venosa central y de las presiones de llenado de los lados derechos
e izquierdo del corazón . Si las presiones intraabdominales se sostienen debajo
de 20 mm Hg se conserva bien el gasto cardiaco.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 382.

333 e)
La insuflación del gas bióxido de carbono en la cavidad peritoneal tiene efec-
tos locales y sistémicos que causan un grupo complejo de alteraciones hemo-
dinámicas y metabólicas: dentro de los principales efectos locales tenemos:
distensión peritoneal, reacción vagal, diafragma elevado, alteración del retor-
no venoso y dolor.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
2006. Pp. 382.

334 d)
En ocasiones se aconseja la técnica de acceso peritoneal directa (Hasson).
Con este método el cirujano practica una incisión y localiza bajo visión directa
la fascia abdominal, se colocan dos pinzas de Kocher en la fascia y con unas
tijeras de mayo se hace una incisión pequeña, posteriormente introduce el
trocar de 1O mm para acceso de la lente.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 384.

- 2
 RE ·ruE TA DO CÓPICA

335 d)
s procedimientos laparoscópicos varían de básicos, complejos y avanzados
• U1eren que el grupo quirúrgico interactue con pleno conocimiento de la
-- tCa quirúrgica. Son básicos apendicectomía, colecistectomía, y reparación
- errnas. La funduplicatura antireflujo tipo Nissen se considera laparoscopía
- a zada.

eferencia:
- ,. . artz Principios de Cirugía: Ed1tonal Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
_ 06. Pp. 381.

336 d)
~os e ectos fisiológicos del neumoperitoneo con C02 pueden dividirse en dos
eas: 1. efectos específicos del gas y 2. efectos específicos de la presión. El
2 se absorbe con rápidez a través de la membrana peritoneal hacia la cir-
lación; en ésta última el C02 origina acidosis respiratoria por la generación
e ácido carbónico.

eferencia:
e .vartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
06. Pp. 381.

337 e)
= is e seguridad en la colecistectomfa o apendicectomia laparoscópica en
aoentes embarazadas. El pH del feto sigue linealmente el pH de la madre
., por consiguiente, es posible prevenir la acidosis fetal evitando una acidosis
r piratoria en la madre.

rra cuestión era la del incremento de la presión intraabdominal, pero se

probó que las contracciones uterinas a mitad del embarazo proporcionan
a presión mucho mayor in útero que el neumoperitoneo. La operación
... e e practicarse durante el segundo uirnestre del embarazo si es posible. Es
ese cial proteger al feto contra rayos X durante el transoperatorio.

eferenda:
artz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
. Pp. 394.
 EVALUAClÓ

338 a)
Los amortiguadores del pH del cuerpo, tiene su mayor reserva en el hueso,
absorben CO2 (hasta 120 L) y reducen al mínimo el riesgo de hipercápnia o
acidosis respiratoria durante procedimientos endoscópicos breves.

Ref erencia :
Schwartz Principios de Cirugla: Ed1tonal Me Graw H1II lnteramencana 8a Ed .
2006. Pp. 382.

339 d)
Si bien, la acidosis respiratoria leve es quizá un problema importante, se
sabe de acidosis respiratorias graves que conducen a arritmias cardíacas. La
hipercapnia también causa taquicardia y aumenta la resistencia vascular sis-
témica, lo cual eleva la presión arterial y el miocardio aumenta su demanda
de oxígeno.

Referencia :
Schwartz Principios de Cirugla: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 382.

340 d)
Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópi-
ca van a estar determinados por los cambios de posición a que están someti-
dos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2
dentro de la cavidad peritoneal.

A l comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un au-

mento de la presión arterial tanto sistémica como pulmonar que provoca una
disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media.
La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que des-
encadenan una respuesta vasoconstrictora.

Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperito-

neo, debido a que el aumento de la presión intrabdominal provocará una
redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el
sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. Tam-
bién se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando au-
menta la presión int ra bdomi nal por hiperinsuflación, como consecuencia hay
dismi nución del retorno venoso y la caída de la precarga cardíaca.

304
 RE PUESTA

Referencia:
Sch art z ninth edition Pp. 361 .

an Smith. Anestesia para laparoscopía con énfasis en el procedimiento en

pacientes externos. Clín Anest Norteam 2001; 1: 19-37.

341 e)
La hemorragia del lecho vesicular abarca 25% de las complicaciones de ciru-
gía laparoscópica en vesicula biliar, la falla de clipaje de arteria cística puede
ser complicación importante pero menos frecuente, la colocación de trócares
puede presentar sangrado en pared o lesión de vísceras o vasos sanguíneos
que pueden ser graves pero menos frecuentes.

Referencia:
Deziel et al Am J Sug 1993 Pp. 9-14 .

342 b)
Desde la realización de la primer piastra inguinal laparoscópica realizada
por Schultz en 1990 y la coincidencia de ésta técnica con el cambio de
paradigma en el tratamiento de ésta patología debido a la popularidad que
alcanzaron las técnicas sin tensión a fines de los 90's y en la década actual,
además de la disposición de materiales protésicos mejores y de bajo costo,
se ha discutido sobre las ventajas de una y otra técnica y tal como sucede
con la mayoría de los casos, la reparación de la hernia inguinal con acceso
laparoscópico aunque no ha llegado a ser el estándar de oro, ha tomado su
nivel, los casos bilaterales y recidivantes parecen indicaciones claras para el
abordaje endoscópico.

Las ventajas del abordaje endoscópico en la hernia unilateral serían un menor

dolor postoperatorio y una recuperación más rápida, y el índice de recidiva
es bajo, similar al obtenido con la técnica de Lichtenstein; entre las desven-
tajas el costo hospitalario parece ser la principal. El retorno laboral. y el dolor
postoperatorio parecen no tener diferencias entre ambas técnicas.

Referencia:
Bringman S, Ramel S, Heikkinen TJ, Englund T, Westman B, Anderberg B, et
al. Tension free inguinal hernia repair: TEP versus mesh plug versus Lichtens-
tein: a prospective randomízed controlled tria!. Ann Surg 2003;237:142-7.

305
 EVALUACIÓN DEL

Schultz L, Graber J, Pietrafitta J et al. Laser laparoscopic herniorrhaphy: a cli-

nical trial, preliminary results. J Laparoendosc Surg 1990; 1: 41-5.

Rodríguez-Cuéllar E, Villeta R, Ruiz P et al. National Project for management

of clinical processes. Surgical treatment of inguinal hernia. Cir Esp 2005; 77:
194-202.

343 a)
Las técnicas más comunes para la corrección quirúrgica del reflujo gastroeso-
fágico (ERGE) son las de Nissen, Hill, Belsey, Dor y Toupet. Todas ellas han
sido ideadas para crear un esff nter esofágico inferior funcional y corregir una
hernia hiatal, si la hubiera. El procedimiento antirreflujo más utilizado es la
fundup licatura de Nissen o una mod ificación de esta técnica, que incorpora
la movilización y envoltura de toda la circunferencia del esófago inferior usan-
do el fundus gástrico.

Todas las técnicas incorporan algún elemento de la funduplicatura, como

es la envoltura completa o parcial del esófago distal con el fundus gástrico.
Los procedimientos antirreflujo laparoscópicos han demostrado eficacia y se-
guridad en el tratamiento de la enfermedad por ERGE y la elección de los
pacientes, así como la selección del tipo de procedimiento a realizar, depende
de una cuidadosa evaluación preoperatoria .

La decisión de realizar una funduplicatura total (360º) o parcial, depende de

los resu ltados de los estudios manométricos. La presencia de parámetros su-
gestivos de vaciamiento esofágico deficiente hacen que el cirujano seleccione
una funduplicatura parcial con la finalidad de evitar la disfagia posoperatoria,
reservando la fundupl icatura total para aquellos pacientes que no presentan
alteraciones en la peristalsis esofágica.

Referencia:
Feldman LS, Mayrand S, Stanbridge D, Mercier L, Barkun JS, Frred GM: La-
paroscopic fundoplication : a model for assessing new technology in surgical
procedures. Surgery 2001 ; 130: 686-695.

Zornig S, Strate U, Fibbe C, Emmermann A, Layer P. Nissen vs Toupet laparos-

copic fundoplication. Surg Endose 2002;16(5) :758-766.

306
 RESPUESTAS ClRUGiA ENDO CÓ PICA

a)
s e,ectos loca les de la insuf lación con bióxido de carbono en la cavidad ab-
·oal son : Distensión peritoneal, reacción vaga!, elevación diafragmatica,
~ or y alteración del retorno venoso.

eferencia:
'lc1ples of Surgery: Schwartzs, 9a. Ed Pp. 361 .

345 b)
.os efectos locales del uso de bióxido de carbono en la cavidad abdominal
son: Distensión peritoneal, reacción vagal, elevación diafragmatica, dolor y
al eración del retorno venoso.

Referencia:
Principies of Surgery: Schwartzs, Ninth Edition Pp. 361.

346 e)
Durante el segundo trimestre de embarazo es más segura la realización de ci-
rugía laparoscópica, en el primer trimestre aún existe riesgo para el desarrollo
del embarazo y/o de pérdida del producto, en el último trimestre la ocupa-
c1on abdominal por embarazo puede dificultar el procedimiento.

Referencia:
Principies of Surgery: Schwartzs, 9a. Ed. Pp. 360.

347 e)
La presión máxima ideal para insuflar la cavidad es de 14 a 15 mmHg, en los
niños la presión maxima es de 8 mmHg.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía : Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 364.

348 a)
La técnica Hand-Assisted su mayor utilidad la tiene en órganos sólidos, le
sigue la cirugía de colon, ademas de curva de aprendizaje en cirugía laparos-
cópica mayor.

G 307
 EVALUACIÓN DEI, CIRUJANO GENERAL

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed .
2006. Pp. 366.

349 e)
La presión ideal máxima para insuflar la cavidad abdominal en cirugía lapa-
roscópica pediátrica es de 8 mmHg.En pacientes adultos se utiliza entre 12 y
14 mmHg.

Referencia:
Schwartz Principios de Cirugía: Editorial Me Graw Hill lnteramericana 8a Ed.
2006. Pp. 373.

350 b)
La desaceleración reversible asociada al neumoperitoneo es una indicación
para la conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta.

Referencia:
Principies of Surgery: Schwartzs, Ninth Edition Pp. 373.

351 e)
La hernioplastía laparoscópica de hernias incisionales y ventrales fue descrita
por primera vez en 1993, por Karl Leblanc. Los conceptos de esta técnica
constituyen el equivalente de la reparación libre de tensión para las hernias
ingu inales, que ha ganado popularidad en las últimas 2 décadas.

Referencia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento Actual. Mayagoitia González. Ed
Alfil SA de CV. 2da edición. 2009 ; Cap. 47 Pp. 257.

352 a)
El mediastino es un espacio anatómico muy particular. En esta pequeña área
el cirujano puede encontrar un gran número de estructuras vitales. En la prác-
tica clínica el mediastino se separa en tres compartimientos: antera superior,
medio y posterior.

El dividir el mediastino en estas tres partes facilita dirigir la investigación y

el tratamiento de los problemas o patologías existentes en esta región del
tórax.

;os
 RE ' PU ESTA .

_a orugía toracoscópica se indica particu larmente para conseguir el diagnós-

-·co y el tratamiento de las lesiones existentes, tanto en mediastino como en
eura. Los puertos para la toracoscopia se colocan en los espacios 4º, 5º y 6º.
'"n la línea axilar anterior y media .

Referencia:
artfnez Alfonso; Hernández Gutiérrez; Cirug ía Torácica en tumores del me-
diastino; Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica, Vol. VI, No. 4, octubre-
diciem bre 2005, Pp. 164-169.

353 d)
Exis en contraindicaciones absolutas para la realización de cirugía endoscópi-
ca como son : inestabilidad hemod1námica, insuficienoa cardíaca descompen-
sada, neuropatia con retención considerable de CO2 (i nsuficiencia respirato-
ria), coagulopatía no corregida, dilatación intestinal severa, embarazo en el
ercer trimestre y tumor de un tamaño que no permite el acceso endoscópico.

Referencia:
Prado Orozco E, Justo Janeiro A . Capítulo 28 . Tratado de Cirugía General.
sociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía Ge-
neral. Manual Moderno. 2003 . Pp. 223 .

354 b)
El aument o de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión
venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular.
En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado
na disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glo-
merular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopías prolongadas,
puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrab-
dominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración
y absorción de agua libre.

Referencia:
Catherine O'Malley y Anthony J. Cunningham. Cambios Fisiológicos duran-
te la laparoscópica. Clínicas Anestesiologicas de Norteamérica. 2001. Vol 1:
1-18.
 EVALUACIÓ

CIRUGÍA B RI 'TRIC

RESPUE 'TAS

355 b)
La selección preoperatona de pacientes para cirugía de reducción de peso
debe estar basada en las recomendaciones de la NATIONAL INSTITUTES OF
HEALTH, los pacientes deben tener un índice de masa corporal (IMC kg/m 2),
superior a 40 sin enfermedad comórbida o un IMC superior a 35 con una
enfermedad comórbida asociada. También debe comprobarse que el trata-
miento dietético ha fracasado.

Referencia:
Knol JA: Management of the problem patient after bariatric surgery. Gas-
troenterol Clin N Am 1994; 23 : 345-69.

356 e)
El seguimiento cuando menos a 5 años es fundamental para considerar exi-
tosa una cirugía bariátri::a, ya que menos de este período de tiempo no es
factiblde la valoración de repercusión metabólica, y demostraría también el
apego del paciente a las indicaciones del equipo multidisciplinario, incluyen-
do el resultado de su actividad fisfca .

Referencia:
Balsiger BM, Mur MM, Poggio y cols. Bariatric surgery. Surgery for weight
control in patients with morbid obesity. Med Clin N Am 2000; 84: 477-89.

357 a)
Dentro de las comorbilidades que presenta el paciente con obesidad mórbi-
da, es la enfermedad degenerativa articular la principal, frecuentemente no
es la más referida por el mismo, y también es la menos investigada por el
grupo multidisciplinario que atiende a los pacientes con esta patología.

Referencia:
Schauer PR, lkramuddin S: Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin
N Am 2001; 81 : 1145-79.
-
I --
310
 RESPUE TAS CIRUG[A BAR.lÁTRICA

358 d)
a hipertensión arterial sistémica es la segunda comorbilidad más estudiada y
- a ada farmacológicamente en el paciente obeso, así como de seguimiento
a largo plazo; no es contraindicación para cirugfa bariátrica la hipertensión
arterial sistémica de difícil control, misma que en el postoperatorio inmediato
inicia con mejor control, debido entre otros factores al control dietético de
Sodio.

Referencia:
Wadden TA, Sarwer DB, Womble LG, Foster GD, McGuckin BG, Schimmel A.
Psychosocia l aspects of obesity and obesity surgery. Surg Clin N Am 2001;
81: 1001-24.

359 e)
El síndrome metabólico es un complejo grupo de alteraciones fisiopatológias.
que se presentan en pacientes con sobrepeso y obesidad en cualquiera de sus
grados, la cirugía bariátrica es la mejor opción para los pacientes que presen-
tan este síndrome, estos pacientes presentan : obesidad central, intolerancia a
la glucosa, hipertrigliceridemia, e hipertensión arterial, sin ser la hipercoleste-
rolemia, un criterio de esta alteración metabólica .

Referencia:
Brownell KD, Rodin J. Medica!, metabolic and psychological effects of weight
cycling. Arch lnt Med 1994; 154: 1325-1330.

360 e)
La cirugía bariátrica que produzca mal absorción de los nutrientes es la más
indicada en los pacientes que por sus malos hábitos alimenticios, ingieren
gran cantidad de calorías, muchos de ellos, las ingieren en forma liquída lo
que condiciona un gran consumo de las mismas al día. Las restrictivas no son
adecuadas para estos pacientes porque no se apegan a las nuevas modifica-
ciones de sus hábitos.

Referencia:
Greenway FL. Surgery far obesity. Endocrino! Metab Clin North Am 1996;
25: 1005-27.

311
 EVALUACIÓ DEL CIRUJr\1 GEr ERAL

361 d)
En el postoperatorio de una gastroplastía o denvacion biliopancreática, las
complicaciones más comunes son fuga en sitios de sutura del estómago o
anastomosis y la peritonitis es la causa de muerte cuando existen complica-
ciones. El sangrado es otra causa de compliaciones y si se corrige oportuna-
mente no tendrá consecuencias.

Referencia:
Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg Clin N Am 2001; 81:
1181-93.

362 b)
La derivación biliopancreática es la mejor cirugía para los pacientes con obe-
sidad extrema, ya que ninguna otra modifica de manera importante índices
de masa corporal y resuelve metabólrcamente aspectos importantes de estos
pacientes. Para los que con mucha frecuencia se utilizan otros métodos ma-
labsortivos previos a la cirugía defintiva.

Referencia:
Marceau P, Hould FS, Lebel S, Marceau S. Biron S. Malabsortive obesity sur-
gery. Surg Clin North Am 2001; 81 :
1113-27.

363 e)
El By-pass yeyuno ileal fue de las primeras técnicas quirúrgicas para dismi-
nuir de peso, en el intento de tener una menor superficie de absorción de
nutrientes a nivel intestinal, actualmente se utiliza combinada con técnicas
restrictivas, las cuales disminuyen el reservorio gastrico. El estandar de oro en
cirugía bariátrica es el By-pass gástrico.

Referencia:
Coelho JC, Campos AC. Surgical treatment of morbid obesity. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2001; 4: 201-6.

312
 RE PU E TA CIRUGÍA BARLJ\TRICA

- e)
anga gástrica es la cirugía que favorece a pacientes con IMC de 35 que
-ae,,.,ás presentan síndrome metabólico, ya que reúne los mecanismos de
0 1coón alimenticia, y controla de manera eficiente glicemias e hiperten-
arterial; con esto los pacientes consumen menores cantidades de fár-
acos para estas patologías y unidos a un programa de actividad física, les
presenta excelentes beneficios.

Referencia:
el ssas J, Daskalakis M, Koukouraki S, Askoxylakis 1, Metaxari M, Dimitriadis
- S eeve Gastrectomy- A «food limiting» operation. Obes Surgery 2008; 18:
251-1256.

365 e)
... as gastroplastías, cirugías que disminuyen el espacio gástrico y no favorecen
a dilatación del estomago favorecen que se lleve a cabo la retroalimentación
a úcleo hipotalámico paraventricular en forma inmediata y con esto la sen-
sación de plenitud, por lo que el paciente presenta saciedad con ingestas de
equeñas cantidades de alimento.

eferencia:
aclean LD, Rhode BM, Sampa lis J, et al. Results of the surgical treatment of
oesity. Am J Surg 1993; 165: 155-60.

366 a)
a arugía bariátrica restrictiva tiene como finalidad disminuir la capacidad
gás rica, disminuir la ingesta, de alimentos, de los nutrientes hipercalóricos,
as grasas, contribuir a una saciedad temprana, y mejorar calidad de vida de
os enfermos, adicionando programas de actividad fisíca que mejoran impor-
an emente sus comorbilidades.

Referencia:
Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR. Prevalence of overweight and obesity in the
U ited States. 1999-2004. JAMA 2006; 295: 1549-1555.

367 e)
Las diferentes anastomosis intestinales y el número de las mismas hace que
en las derivaciones biliopancreáticas la forma en que se acomodan las asas
..es inales puedan generar torsiones de las mismas y se genere la posibilidad
e obstrucoón intestinal.
31
 Referencia:
Knol JA. Management of the problem patient after bariatric surgery. Gas-
trointestinal Clin N Am 1994; 23: 345-69.

368 e)
Actualmente el By-pass gástrico es la cirugía con mejores resultados a largo
plazo para pérdida de peso, ya que combina restricción y absorción alimenta-
ria, por medicina basada en evidencias es el mejor procedimiento para trata-
miento quirúrgico de la obesidad mórbida.

Referencia:
Monteforte MJ, Turkelson Cms Bariatric surgery for morbid obesity. Obes
Surg 2002; 10: 391-401.

369 e)
La limitación de ingesta de la cantidad alimentaria, así como efectos restricti-
vos de absorción, disminuyen el aporte no solo de calorías sino de vitaminas
y minerales, la anemia es una condición que se presenta por déficit de hierro,
la acidez gástrica reduce la forma férrica (Fe+++) a ferrosa (Fe++), con ab-
sorción posterior predominante a nivel duodenal, este efecto se compensa
con hierro vía oral y vitaminas del grupo B lo cual evita anemias en forma
prolongada.

Referencia:
Gianetta E, Friedman D. Adami GF y cols. Etiological factors of protein mal-
nutrition after biliopancreatic diversion. Gastroenterol Clin North Am, 1987,
16: 503-504.

370 e}
En 1954 se realizó la cirugía yeyuno ileal por el Dr. John H. Linnear para co-
rrección de la obesidad mórbida, en 1967 el By-pass gástrico en "Y" de Roux
por el Dr. Edward E. Mason, iniciando una era de estudios que han llevado a
modificar la vida de muchos pacientes en el mundo.

Referencia:
Fernandez AZ Jr, De Maria EJ, Tichansky DS, et al. Experience with over 3,000
open and laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors
related to leak and resultant mortality. Surg Endose 2004; 18: 193-7.
-
314
 RE PUE 1\ CJRUlJI BARlÁTRICA

:,- e)
_ - . - ass gástrico es el procedimiento mixto que reduce el reservorio gástri-
..,.. ·a la absorción por dejar una asa disfuncional. Es el estándar de oro a
~ ·2-~a en cirugía bariátrica, el que más se ha estudiado en medicina basada
- ::- denc,a, y es el que más se reahza a nivel mundial.

e erencia:
= ,ards E, Jacob B, Gagner M, Pomp A. Presentation and Management of
,.. mon Post. Weight Loss Surgery Problems in the Emergency Department.
Emerg Med 2006; 47: 160-6.

372 a)
..a europatía perifenca es la complicación neurológica más común del By-
ss gástrico, esto se presenta por deficit vitamínico, sin embargo con los
eficios que brinda esta técnica el riesgo beneficio se compensa de ma-
era importante por el regreso a la calidad de vida de los pacientes, con los
o plementos vitamfnicos es común la mejoría.

eferencia:
man BM, Greenfield U, Ali 11, Pirzada NA. Neurologic complications after
rgery far obesity. Muscle Nerve 2006; 33 : 166-76.

373 a)
_a mortalidad en cirugfa bariátrica es 0.2% a 1.5%, muy baja considerando
e gran beneficio que brinda a los pacientes con obesidad mórbida, pérdida
e peso y mejor calidad de vida .

Referencia:
Flum D, Salem L, Elrod J, Dellinger E, Cheadle A, Chan L. Early Mortality
mong Medicare Beneficiaries Undergoing Bariatric Surgical Procedures.
J MA 2005; 294: 1903-8.