Clasificacin de los traumatismos mecnicos:

1 grado EQUIMOSIS CONTUSIONES 2 grado (no se abren, son internas) HEMATOMA cerrados 3 grado NECROSIS (CUTNEA)

HERIDA(se abren) abiertos

Simples

PUNZANTES INCISAS INCISOPUNZANTES INCISOCONTUSAS

ARMA DE FUEGO ASTA DE TORO Complejas SCALP (en cuero cabelludo) ARRANCAMIENTO

1. CONTUSIONES: a) Equimosis: 1 grado

Las ms leves. (Son puntitos rojos). Sntomas de dolor localizado en zonas perifricas, vecinas al lugar del impacto.

b) Hematoma: 2 grado La contusin afecta a vasos sanguneos (venas). La sangre sale de ellas, pero la piel impide que salga fuera del cuerpo aparece el hematoma. La presin de los tejidos de alrededor limita su expansin. (Excepto si es un tejido laxo pues el volumen del hematoma aumenta por menor densidad del tejido debido a sus caractersticas).

Hematoma en tejido laxo. Hematoma en tejido denso.Hematoma cambiante de color por la hemoglobina.

Por ser sangre extravasada, el hematoma va cambiando de color, ya que su hemoglobina va sufriendo sus transformaciones metablicas:

Color rojo- violceo pardo verdoso amarillento plido.

c) Necrosis: 3 grado Por la importancia del impacto, existe NECROSIS, con muerte celular que puede terminar en gangrena si hubiera mal tratamiento.

necrosis.doc

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---- TRATAMIENTO: *Inmovilizar la zona afectada y elevarla. *Fro local Vasoconstrictor. *No pinchar hematomas.

*Valoracin de facultativos para evitar posibles lesiones internas desapercibidas. *Analgsicos + AINES. *Puncin del derrame y vendaje compresivo posterior (si la contusin es muy grande).

2. HERIDAS: ---- DEFINICIN: Traumatismo abierto por supurar continuamente en piel y mucosas.

---- SNTOMAS: Dolor: porque el agente traumtico irrita las terminaciones nerviosas y porque existe inflamacin. Hemorragia: puede ser arterial, venosa o capilar. Separacin de los bordes: ms o menos evidente.

SIMPLES a) Punzantes: -Instrumentos: Cuerpos cilndrico-cnicos, alargados, terminados en punta afilada. Ejemplo: alfileres, aguijones, flores -Mecanismo de accin: Gracias a la punta, actan a modo de cua en los tejidos, disociando lateralmente los elementos anatmicos del tejido atravesado; aunque a veces lo desgarran.

-Caractersticas de las lesiones: Orificio de entrada (piel), trayecto y orificio de salida; si sobrepasan completamente una zona del cuerpo,(ser un orifico por estallido mas irregular que el de entrada y de menor tamao). *Cuando el instrumento es tan fino que no sobrepasa el lmite de elasticidad de los tejidos, notaremos un punto rojizo o rosceo que desaparece a los 2-3 das, puede haber lesiones internas graves aunque aparentemente insignificantes (examinar). *Cuando el instrumento es ms grueso y sobrepasa el lmite de elasticidad de los tejidos, habr un orificio con forma de ojal.

-Pronstico: Generalmente bueno. Depende de: -Grosor del instrumento. -Zona de la herida. -Profundidad de la lesin. -Limpieza del arma. Puede agravarse por: Herida penetrante en cavidad. Afectados rganos vitales. Infeccin en profundidad

Caso clnico herida clavos.doc

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Un tatuaje es una herida punzante Herida con perdida de piel. en las capas profundas de la piel, que se llena con tinta.

b) Incisas: -Instrumentos: Objetos cortantes. Ejemplo: cuchillos, trozos de vidrio -Mecanismo de accin: Actan por el filo que penetra en los tejidos de manera de cua y los divide, produciendo soluciones de continuidad. -Caractersticas de las lesiones:

Lineales: El instrumento penetra perpendicularmente, produciendo una simple solucin de continuidad. La elasticidad de los tejidos afectados, produce una apertura de la herida en forma de valo alargado. Suelen ser superficiales.

Herida con tejido celular subcutneo expuesto.

Empleado de limpieza diaria embestido por conductor borracho.Milagrosamente solo presentaba esta herida, en la que se aprecian todas las estructuras anatmicas del pie en diferentes planos. Conserva movilidad, sensibilidad y pulsos.

Herida con agente etiolgico (Gillete).

 En Colgajo: El instrumento penetra ms o menos oblicuamente. Se produce un colgajo de seccin triangular con un borde libre, este cuelga de la zona perteneciente al cuerpo.

 Mltiples o Mutilantes: El instrumento ataca una parte saliente del cuerpo dando lugar a su separacin completa. Pueden unirse a mecanismos de arrancamiento.

Degollamiento.

-Pronstico:

Depende del instrumento y de la zona de la herida.

c)Incisopunzantes: -Instrumentos: constituidos por una lmina + punta y recorrida por 1,2 mas aristas afiladas y cortantes. Ejemplo: cuchillo de punta, puales -Mecanismo de accin: actan simultneamente por la punta y por el filo. -Caractersticas de las lesiones: se distinguen un orificio de entrada, un trayecto y, eventualmente, uno de salida. -Pronstico:

igual que las heridas punzantes (generalmente bueno).

d) Incisocontusas: -Instrumentos: con una hoja afilada + alto peso. Ejemplo: hachas -Mecanismo de accin: accin contusiva + cortante, predomina una u otra segn las caractersticas del arma. En armas muy afiladas predomina la accin de diresis, en las que no suele darse la accin de deslizamiento. -Caractersticas de las lesiones: * Existencia de una diresis tisular + contusin y laceracin.

Profundidad > que heridas incisas (cortantes).

No respeta las partes duras (caracterstica tpica de las heridas incisas).

El filo de los instrumentos no es muy afilado, suele predominar el peso del arma, por lo que impide que el filo no sea muy agudo.

Heridas de bordes irregulares y contorno contundido (contusas).

Herida paramentoniana derecha, sin fractura mandibular pero con escisin del nervio marginal y como consecuencia con parlisis de dicha rama del nervio facial.

Herida con tejido celular subcutneo expuesto y equimosis color rojo violeta subyacente.

COMPLEJAS a) POR ARMA DE FUEGO: -Instrumento: armas de fuego. -Mecanismo de accin: Orificio de entrada, trayecto, orificio de salida.

trayecto: suele ser en lnea recta, pero es frecuente la desviacin del proyectil al chocar con huesos u rganos movibles. bala giratoria: se desliza bajo la piel del abdomen o trax, aparece en la regin dorsal son penetrar en la cavidad. distancia del trayecto:
o

-boca de jarro: cerca de la piel pero no se apoya el can - quemarropa: se apoya el can - disparo a corta distancia / larga distancia

Caso clnico de tercio inferior regin lateral de la cara. Defecto mucoso yugal, mandibular de regin 34 a ngulo y defecto cutneo mandibular y de la mejilla izquierda. Reconstruccin con colgajo microvascularizado osteomiocutneo escapular. para saber ms de este caso

b) POR ASTA DE TORO: A las personas afectadas se las suele llamar politraumatizado,

por los daos tan graves. La presencia de grmenes en el asta procedentes del entorno natural, las distintas trayectorias y profundidades de las heridas secundarias, las diferentes fuerzas causantes y su localizacin especfica se tendrn en cuenta en su tratamiento. -Segn la intensidad de la lesin producida, las heridas se clasifican en:

VARETAZO: contusin 1 y 2 grado PUNTAZO: hasta la aponeurosis que recubren msculos CORNADA: ms all de la aponeurosis
o

- Penetrante: se produce en la cavidad abdominal

- Envainado: no existe continuidad en piel, pero puede producir graves lesiones viscerales, hepticas o esplnicas. - EMPALAMIENTO: interior del recto -Tratamiento: Profilaxis antitetnica y antibioterapia. Sutura primaria con drenaje.

Caso clnico por asta de toro.doc

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c) SCALP: Afectan al cuero cabelludo. Traumatismo por traccin, produce una separacin total / parcial del tejido pericraneal. Prioritario detener la hemorragia y rpida reparacin y aproximacin de los bordes (tienden a retraerse)

d) POR ARRANCAMIENTO o AMPUTACIN TRAUMTICA: Se producen por mecanismo de traccin sobre los tejidos. Gran separacin, regularidad y despegamiento de sus bordes -Tratamiento: Multidisciplinar (por lesiones seas, vasculares y neurolgicas). Se pueden hacer reimplantes y se consigue una buena vascularizacin, pero la recuperacin neurolgica suele ser incompleta. Si la viabilidad del miembro es dudosa

---- TRATAMIENTO:

Exploracin Limpieza: agua/suero fisiolgico o salino Hemostasia: comprobar que no sangra Cierre:

<4h: limpias cierre primario >4h: sucias cierre secundario http://www.medwave.cl/atencion/infantil/FUDOCV2003/3/1.act

Puntos interesantes:

ATB, en algunas heridas antitetnica Etapas de la cicatrizacin Reparacin por primera o segunda intencin Manejo de las heridas que cierran por primera intencin Manejo quirrgico: cuidados generales Elementos importantes de la tcnica quirrgica Reparacin segn tipo de herida Manejo de heridas complejas de cara

3-TRAUMATISMOS ABDOMINALES: traumatismo abdominal --> Puntos de inters del enlace: PAUTAS DE ACTUACIN:

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO

o o o

Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Herida de trax bajo por arma blanca

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

o o o o o

Valoracin inicial Algoritmo de actuacin Situaciones especiales: -paciente con disminucin del nivel de conciencia -paciente inestable con ecografa abdominal o puncin lavado negativa

-paciente hemodinmicamente estable con ecografa o puncin lavado peritoneal positivo y exploracin abdominal difcil de valorar o no valorable -lesiones de estmago e intestino delgado -lesiones del pncreas y duodeno -lesiones del colon y recto -lesiones del diafragma

o o o o

El trauma contundente al abdomen es una de las lesiones traumticas de mayor incidencia y puede ser mortal. El trauma contundente puede ocurrir durante cadas, accidentes automovilsticos o golpes fuertes en el abdomen.

A menudo, es difcil determinar si una vctima de trauma contundente ha sufrido una lesin intraabdominal. En muchos casos, no es fcil decidir si se debe hacer una laparotoma exploratoria. El procedimiento para determinar si las vctimas del trauma contundente requieren ciruga es el lavado peritoneal diagnstico (LPD), el cual ayuda a identificar las lesiones intraabdominales. Con el paciente bajo anestesia local, el cirujano hace una incisin pequea en el abdomen justo debajo del ombligo.

---Se inserta un catter a travs de la incisin en el abdomen. Se introduce solucin salina en el

abdomen a travs del catter y luego se aspira. Si la solucin salina aspirada durante el lavado presenta sangre, es muy probable que haya una lesin intraabmoninal grave.

El escner de tomografa computarizada, TC, tambin se usa para detectar lesiones intraabdominales en pacientes con trauma y es un valioso complemento a la aspiracin intraabdominal, o lavado peritoneal diagnstico (LPD). La combinacin de LPD y tomografa computarizada permite a los cirujanos minimizar la incidencia de laparotomas innecesarias en pacientes con trauma.

evelamot -

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TEMA 14: TRAUMATISMOS. CONTUSIONES Y HERIDAS. CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO. CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS 1.- MECNICOS:

A) CERRADOS: CONTUSIONES:

1 grado: equimosis 2 grado: hematoma 3 grado: necrosis cutnea

B) ABIERTOS: HERIDAS: SIMPLES:

- Incisas - Punzantes - Incisopunzantes - Inciso-contusas

COMPLEJAS:

- Arrancamiento -Arma de fuego -Asta de toro -Scalp

2.- FISICOS: A) TRMICOS:

POR CALOR: QUEMADURAS POR FRIO: CONGELACIONES

B) POR ELECTRICIDAD C) POR RADIACIONES IONIZANTES: Rx, Energia nuclear

D) POR ONDA EXPANSIVA 3.- QUMICOS: LESIONES POR CUSTICOS CONTUSIONES Contusiones de Primer Grado: son las ms leves y en ellas aparecen como sntomas esenciales el dolor, localizado preferentemente en las zonas perifricas, vecinas al lugar de impacto equimosis.

Contusiones de Segundo Grado: se ven afectados vasos sanguneos de mayor tamao, esencialmente venas, que dan lugar a la salida de un volumen ms o menos importante de sangre. Como la piel, en las contusiones puras, permanece intacta, la sangre del interior no puede ser liberada al exterior y permanece en el lugar de la contusin dando lugar a la aparicin de un hematoma. En general, la propia presin del tejido circundante limita su expansin, pero en determinadas condiciones, cuando la piel que rodea a la zona contusionada es laxa, el volumen del hematoma puede llegar a ser muy considerable, (por ejemplo, en las contusiones de los prpados). Por ser sangre extravasada, el hematoma tiene inicialmente un color rojo-violceo, pero a medida que transcurren los das y la hemoglobina va sufriendo sus transformaciones metablicas propias, el color del hematoma vara, tomndose primero ms pardo-verdoso y adquiriendo ms tarde un aspecto amarillento, cada vez ms plido.

Contusiones de tercer grado: por la importancia del impacto, existe necrosis con muerte celular, que puede terminar en gangrena si no se trata adecuadamente.

Tratamiento Inmovilizar la zona afectada y elevarla. Aplicar fro local mediante compresas de agua fra o hielo (envuelto en un pao o bolsa para que no toque directamente en la piel) para conseguir vasoconstriccin. No pinchar los hematomas. Valorar por personal facultativo, ya que suelen ocultar bajo ellas, en ocasiones, lesiones importantes internas que pueden pasar desapercibidas. HERIDAS Son traumatismos abiertos, es decir, se produce una solucin de continuidad en la piel o mucosas. Sntomas 1. Dolor: por irritacin de las terminaciones sensitivas por el agente traumtico y por la respuesta inflamatoria. 2. Hemorragia: segn los vasos implicados, arterial, venosa o capilar. 3. Separacin de los bordes, ms o menos evidente.

Clasificacin: 1.- Heridas punzantes. 2.- Heridas incisas. 3.- Heridas incisopunzantes. 4.- Heridas incisocontusas. 1.- HERIDAS PUNZANTES Se llaman as a las producidas por instrumentos de forma alargada, de un dimetro variable, pero nunca muy considerable, de seccin circular o elptica, que terminan en una punta ms o menos aguda. En suma, se trata de cuerpos cilindrocnicos alargados en forma de punta afilada. Estos instrumentos pueden ser naturales o artificiales. Entre los primeros figuran las espinas, los aguijones y otras defensas de animales. Son ms frecuentes, sin embargo, los artificiales, entre los que deben citarse; alfileres, agujas, clavos, punteros, flechas, flores, lanzas, etc. Mecanismo de accin. Los instrumentos punzantes penetran en los tejidos actuando a modo de cua, disociando y rechazando lateralmente los elementos anatmicos del tejido atravesado. Pero cuando el instrumento tiene cierto grosor hay, adems, un verdadero desgarro, al vencer los lmites de su elasticidad. Por tanto, lo fundamental en la accin de estos instrumentos es la punta, que concentra la fuerza viva en una superficie muy limitada. Caracteres de las lesiones. Las heridas por instrumentos punzantes o perforantes se definen por la existencia de un orificio de entrada, de un trayecto ms o menos largo y, cuando traspasan completamente una zona del cuerpo, por un orificio de salida. El orificio de entrada radica ordinariamente en la piel; ms raramente en mucosas. Cuando el instrumento es tan fino que al dislocar los tejidos no sobrepasa su lmite de elasticidad, queda reducido a un punto rojizo o rosceo, cuya huella desaparece en dos o tres das. La levedad del orificio de entrada no prejuzga el pronstico de la herida, puesto que lesiones de apariencia insignificante pueden tener consecuencias graves por alcanzar rganos profundos importantes. Si el instrumento es ms grueso, con lo que su dimetro sobrepasa el lmite de elasticidad de los tejidos, el orificio adopta la forma de una hendidura de ngulos ligeramente redondeados, o dicho de modo ms grfico, de ojal. El orificio de salida cuando existe, es de ordinario ms irregular que el de entrada, pues la piel al perforarse de dentro hacia fuera, da lugar a una especie de estallido, con lo que suelen producirse fisuras y roturas atpicas. Su tamao suele ser menor que del orificio de entrada, lo que es debido a la forma cilindrocnica del instrumento, con lo que su extremidad libre es de menor dimetro.

Pronstico. Aunque generalmente es bueno, depende considerablemente de los siguientes factores: grosor del instrumento, zona herida, profundidad de la lesin, limpieza del arma. Las circunstancias que agravan el pronstico son: que la herida sea penetrante en una cavidad; que haya interesado rganos vitales o de importancia funcional; que por la contaminacin del instrumento se produzca una infeccin en profundidad. 2.- HERIDAS INCISAS Ciertos objetos actan accidentalmente como instrumentos cortantes: lminas delgadas de metal o trozos de vidrio. Los verdaderos instrumentos cortantes estn representados por cuchillos, navajas, navajas de afeitar, bistures, etc. Mecanismo de Accin. Como se ha dicho, estos instrumentos actan por el filo que penetra en los tejidos a manera de cua y los divide produciendo soluciones de continuidad. Caracteres de las lesiones. Las heridas por instrumentos cortantes, o heridas incisas, responden en general a tres tipos: heridas lineales, heridas en colgajo y heridas mutilantes. a. HERIDAS LINEALES Las heridas lineales se producen cuando el instrumento penetra perpendicularmente produciendo una simple solucin de continuidad. Por efecto de la elasticidad de los tejidos seccionados, la herida tiende a abrirse adquiriendo la forma de valo alargado, cuyos extremos es frecuente hagan ms superficiales. b. HERIDAS EN COLGAJO Las heridas en colgajo se producen cuando el instrumento cortante penetra ms o menos oblicuamente, con lo que uno de los bordes queda cortado en bisel obtuso, mientras que por el otro resulta una lmina o colgajo de seccin triangular con el borde libre o corta, gruesa o delgada, dependiendo estos caracteres de la longitud del arma, de la oblicuidad del corte y de su profundidad.

c. HERIDAS MULTIPLES Se producen cuando el instrumento ataca una parte saliente del cuerpo (la oreja, la extremidad de los dedos, la punta de la nariz, el pezn mamario) dando lugar a su separacin completa. Si el arma no est muy afilada es corriente que se unan mecanismos de arrancamiento o traccin.

Pronstico Es muy variable de caso a caso, dependiendo del instrumento (la finura de su filo, la limpieza del arma) y de la zona herida (vascularizacin de la regin, rganos subcutneos que pueden resultar interesados por el corte). 3.- HERIDAS INCISO-PUNZANTES La parte lesiva de los instrumentos inciso-punzantes est constituida por una lmina ms o menos estrecha terminada en punta y recorrida por una, dos o ms aristas afiladas y cortantes Entre los instrumentos inciso-punzantes ms frecuentes en la prctica mdico legal deben citarse las navajas, los cuchillos de punta, los puales, los estiletes, etc.

Mecanismo de accin. El modo de obrar de los instrumentos inciso-punzantes puede considerarse como la suma o trmino medio de los instrumentos punzantes y los cortantes, por cuanto actan simultneamente por la punta y por el filo o filos. En efecto, al abordar el cuerpo por la punta ejercen una accin en cua en la forma dicha para los instrumentos punzantes.

Caracteres de las lesiones Las heridas inciso-punzantes, de acuerdo con su mecanismo de produccin, se asemejan en parte a las punzantes y en parte a las incisas. De la misma forma que en las primeras, en ests puede distinguirse un orificio de entrada, un trayecto y, eventualmente, un orificio de salida. Pronstico. Sigue las mismas directrices que para las heridas punzantes. 4.- HERIDAS INCISOCONTUSAS Se llaman as a aquellos instrumentos provistos de una hoja afilada, pero que poseen un peso considerable, por lo que a su efecto cortante se aade el propio de una gran fuerza viva. Son ejemplos representativos de esta variedad de instrumentos, los sables, los cuchillos pesados, azadones y sobre todo, las hachas.

Mecanismo de accin Los instrumentos cortantes y contundentes renen la accin contusiva y la propiamente cortante,

predominando una u otra segn las caractersticas del arma. Cuanto mayor sea la masa, y por consiguiente el peso, tanto ms prepondera la fuerza viva sobre el filo cortante. Si el arma es muy afilada predomina la accin de diresis, pero siempre incrementada en sus efectos por la fuerza viva que resulta del peso del instrumento y de la fuerza con que es manejado. Con este tipo de arma no suele darse la accin de deslizamiento. Caracteres de las acciones Las heridas producidas por instrumentos cortantes y contundentes, tambin llamadas heridas inciso-contusas, renen los caracteres de las heridas cortantes a los producidos por ciertos tipos de armas contundentes, como se desprende de su mecanismo de accin- Por tanto, sus rasgos esenciales consisten en la existencia de una diresis tisular, a la que se une la contusin y la laceracin. Una u otras prevalecern segn el espesor de la hoja y el estado del borde cortante. Pero, en todo caso, la profundidad de la herida supera sensiblemente a las producidas por instrumentos cortantes y se da en ella el fenmeno de no respetar, en general, las partes duras, lo que era una caracterstica tpica de las heridas incisas. Cuando el instrumento est bien afilado las heridas inciso contusas aparecen iguales que las heridas de corte, aunque ms profundas y llagan a interesar el esqueleto. Es ms corriente, sin embargo, que el filo no sea muy agudo, pues el arma suele tener un cierto espesor que impide que sea muy afilada; en este caso, la herida presenta los bordes irregulares y el contorno contundido, como las heridas contusas. HERIDAS COMPLEJAS 1.- HERIDAS POR ARMA DE FUEGO Son los efectos sobre el organismo de los disparos por armas de fuego. Caracteres anatomopatolgicos. Orificio o herida de entrada. Trayecto. Orificio de salida.

Trayecto. Corresponde al recorrido del proyectil en el tejido. Es la marca del camino de la bala dentro del cuerpo, en el cual puede terminar o atravesarlo completamente, con un orificio de salida. En

general es en lnea recta; pero es frecuente la desviacin del proyectil al chocar con huesos u rganos movibles. En este sentido, las balas suelen experimentar los cambios de direccin ms inesperados y sorprendentes. Es clsico el fenmeno de la bala giratoria, que se desliza bajo la piel del abdomen o trax y a pesar de entrar por delante, sin penetrar en la cavidad, aparece en la regin dorsal. En el crneo, en dos ocasiones, se ha podio observar una desviacin en un ngulo agudo, de ida y vuelta. Distancia del disparo. Disparo a "boca de jarro". Disparo a quemarropa. Disparo a corta distancia. Disparo a larga distancia. Naturaleza de la herida. Accidental. Suicida. Homicida. 2.- HERIDAS POR ASTA DE TORO Los festejos taurinos (encierros, capeas y corridas de toros profesionales) producen cada ao en Espaa uno o dos muertos y entre 20 y 25 lesionados graves con secuelas y un elevado nmero de heridas, contusiones y lesiones de variada importancia, con ingresos en centros hospitalarios e intervenciones quirrgicas de urgencia. Las heridas por asta de toro suelen producir daos tan graves que toda persona que la sufre debe ser considerada como politraumatizado. Mientras que las lesiones que afectan a profesionales, se producen en las plazas de toros y son atendidas en primera instancia por los equipos quirrgicos de las propias enfermeras de dichas plazas, existe un nmero creciente de lesiones por asta de toro, producidos en festejos de segundo orden (capeas, encierros...) que afectan sobre todo a aficionados, y cuya asistencia inicial, tras un traslado ms o menos correcto, corresponde a un centro hospitalario. Este tipo de lesiones tienen en comn el mecanismo de produccin, la embestida del toro, pero renen caractersticas propias. Las heridas por asta de toro constituyen un grupo singular dentro de las heridas tratadas en los servicios de urgencias. La presencia de grmenes en el asta procedentes del entorno natural, las distintas trayectorias y profundidades de las heridas secundarias, las diferentes fuerzas causantes y su localizacin especfica son elementos que deben tenerse en cuenta durante el tratamiento. Segn la intensidad de la lesin producida, las heridas se clasifican en: Varetazo: contusin simple producida generalmente por la pala del cuerno y corresponde a una contusin de primer o segundo grado.

 Puntazo: lesin producida por el pinchazo de la punta del asta y que tiene por lmite en profundidad las fascias que cubren y protegen los msculos; si existen varios trayectos se denomina "puntazo corrido" Cornada: lesin penetrante que alcanza y sobrepasa el plano aponeurtico; si se produce en cavidad abdominal o torcica se llama "cornada penetrante" y puede ir o no acompaada de lesin visceral. Una variedad particular es la de "cornada envainada" en la que no existe continuidad en la piel, pero puede producir graves lesiones viscerales, hepticas o esplnicas. Heridas por Empalamiento: herida consistente en la penetracin de una porcin mayor o menor del cuerno en el interior del recto. En este tipo de heridas complejas, es preciso una correcta evaluacin de las lesiones. El mecanismo de produccin variar si el sujeto esta parado o en movimiento. En el primer caso el toro en el momento de enganchar tiende a frenar su marcha y a desasirse para volver a pinchar. Si el herido queda enganchado y posteriormente es levantado, pueden producirse diversas heridas de varios trayectos y traumatismos. En el caso particular de los sujetos heridos en encierros y capeas el toro y el "presunto torero" estn en movimiento o este ltimo puede estar en el suelo, existiendo un porcentaje elevado de lesiones en extremidades, en abdomen o torcicas, siendo muy frecuentes las heridas por empalamiento y las cornadas en escroto y muslos. Toda herida por asta de toro debe ser considerada como infectada, siendo los grmenes pigenos los causantes de una infeccin local o como foco de un proceso septicmico, junto a los grmenes anaerobios. Por lo que es necesario realizar una profilaxis antitetnica y tratamiento con antibioterapia de amplio espectro. El tratamiento requiere una exploracin minuciosa y sistemtica, sin fiarse del aspecto externo. Se valorar gravedad de la herida, tamao, tipo de herida, existencia o no de lesiones viscerales, lesin de troncos nerviosos, vasculares, realizando un amplio desbridamiento para prevenir las complicaciones infecciosas, resecar los tejidos desvitalizados, extraccin de cuerpos extraos y zonas muy contundidas, pudindose realizar sutura primaria dejando siempre un amplio drenaje.

3.- SCALP Heridas que afectan al cuero cabelludo. Es una forma de herida avulsiva que lesiona el cuero cabelludo. La accin de un traumatismo violento que acta por traccin, produce una separacin total o parcial del tejido pericraneal.. El cuero cabelludo est formado por una capa de piel gruesa que se desplaza con cierta facilidad

sobre la capa superior del crneo; esto hace que se desprenda fcilmente a consecuencia de un traumatismo, originando las heridas que se conocen como "scalp". Por otra parte, como est muy vascularizado, las heridas del cuero cabelludo sangran abundantemente, siendo prioritario ayudar a detener la hemorragia. Las heridas en scalp precisan de una reparacin y aproximacin de los bordes rpida ya que en este tipo de heridas los bordes tienden a retraerse siendo difcil su reparacin tarda.

4.- HERIDAS POR ARRANCAMIENTO O AMPUTACIN TRAUMTICA Se producen por un mecanismo de traccin sobre los tejidos. Se producen en mltiples circunstancias (atropellos, peleas, maquinas industriales, etc.) Caracterizadas por la gran separacin, regularidad y despegamiento de sus bordes. En ocasiones, no son solo los tejidos los afectados, sino que puede separarse violentamente algn sector orgnico (falange, dedo, miembro completo, cuero cabelludo, etc.) Las heridas por arrancamiento suelen tener un tratamiento multidisciplinar ya que en muchas ocasiones existen lesiones seas, vasculares y neurolgicas. Tras la amputacin de un miembro se han realizado reimplantes en los que habitualmente se consigue buena vascularizacin pero la recuperacin neurolgica suele ser incompleta existiendo trastornos sensitivos y dficits motores. Cuando la viabilidad del miembro es dudosa muchas veces se opta por la amputacin.