Tumores y nodulos hepáticos 635
de necrosis caseosa, que es muy sugestiva de una infección, o
O T R A S EN FER M ED A D ES IN FLA M A T O R IA S
E IN F E C C IO S A S
Abscesos hepáticos
En los países en vías de desarrollo son frecuentes los abscesos
hepáticos; la mayoría de ellos se deben a infecciones parasita­
rias, sobre todo por amebas y (con menos frecuencia) por otros
protozoos y helmintos. En los países desarrollados, los abscesos
hepáticos de origen parasitario son m enos habituales. En el
mundo occidental son más comunes los abscesos bacteriímos,
que aparecen como complicación de una infección en otra zo­
na. Los gérm enes pueden llegar al hígado por alguna de las
siguientes vías:
• Infección ascendente por la vía bUiar (colímgitis ascendente)
• D isem inación vascular, bien portal o arterial, sobre todo
originada en el tubo digestivo
• Invasión directa del hígado desde una fuente próxima
• Lesión penetrante
Las enfermedades debilitantes con inmunodeficiencia son un
cuadro frecuente —por ejem plo, edad avanzada, inmunode-
presión o quimioterapia antineoplásica con insuficiencia me­
dular—.
Los abscesos bacterianos piógenos pueden aparecer como
lesiones solitarias o múltiples, con tamaños que oscilan desde
unos milím etros a lesiones masivas de hasta muchos centím e­
tros de diám etro. M uchos patógenos pueden producir abs­
cesos hepáticos de tipo piógeno y, con frecuencia, participa
más de un germen. Las bacterias más implicadas son E. coli,
K lebsiella pneum oniae, esp ecies de P roteus, pseud om onas y
Streptococcus milleri. Cada vez se están aislando más especies
de C andida. D ada la natu raleza polim icrobian a de los abs­
cesos, es im portante reconocer el germen. Las características
m acroscópicas y m icroscópicas se corresp ond en con la de
cualquier otro absceso piógeno: necrosis por licuefacción con
abundantes neutrófilos.
Los abscesos hepáticos se asocian a fiebre y, en muchos casos,
a dolor en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia do-
lorosa. La ictericia se produce cuíindo se obstruye la vía biUcir.
Con frecuencia se necesitan antibióticos, adem ás del drenaje
percutáneo o quirúrgico. Si se retrasa el tratamiento, sobre todo
en personas con enfermedades coexistentes graves, la mortali­
dad de los abscesos hepáticos grandes puede oscilar entre el 30
y el 90%. Si se reconocen pronto y se tratan de forma adecuada,
hasta el 90% de los pacientes sobreviven.
Enfermedad granulomatosa
Los granulom as son frecuentes en el hígado y se identifican
•S hasta en el 10% de las muestras de biopsia hepática. Pueden
ser indicativos de una enfermedad sistémica o ser específicos
del hígado. La enfermedad granulomatosa se puede clasificar
i en cuatro grupos por la etiología:
• Procesos en los que «se ve la causa», dado que se pueden
reconocer los gérmenes con tinciones especiales, por ejemplo
3«3
para hongos o gérmenes ácido-alcohol resistentes
•iñ • Procesos en los que «se conoce la causa», dado que avmque
Í3 no se vean los gérmenes, se dispone de diagnóstico previo
!
(p. ej., tuberculosis conocida, sarcoidosis sistémica, lesiones
destructivas del conducto en una CBP conocida) que justifica
las lesiones
• Procesos en los que «se sospecha la causa», dado que el
a aspecto de los granulomas o la correlación histopatológica
orienta a un trastorno de base probable, como la presencia
la eosinofilia, que es indicativa de la presencia de parásitos
o lesiones secundarias a fármacos o toxinas
• Procesos en los que «no se conoce la causa» y que representan
aproximadamente el 1 0 % de todos los granulomas hepáti­
cos; la m ayoría son hallazgos incidentales sin repercusión
clínica
Dada su naturaleza infiltrante, las enfermedades grímuloma-
tosas hepáticas provocan colestasis intrahepática con aumento
de las concentraciones de fosfatasa alcalina y 7 -glutamil trans-
peptidasa.
T U M O R E S Y N O D U L O S H E P Á T IC O S
El hígado y los pulmones tienen la dudosa distinción de ser los
órganos viscerales que con más frecuencia sufren metástíisis de
otros tumores. De hecho, las neoplasias hepáticas más frecuentes
son las metástasis de carcinomas y destaca la frecuencia del colon,
del pulm ón y de la mam a com o origen prim ario. Casi todas
las neoplasias malignas primarias hepáticas son CHC, que tienen
una variabilidad geográfica de considerable incidencia a escala
m undial, com o se com enta más adelante. Otros dos tipos de
tumores malignos hepáticos primarios son el hepatoblastoma
(un tumor infantil hepatocelular) y el angiosarcoma (im tumor
de vasos sanguíneos asociado a la exposición a cloruro de vinilo
y arsénico), pero su frecuencia es dem asiado baja como para
describirlos más aquí.
Las m asas h ep áticas se estu d ian por diversos m otivos.
Pueden ocasionar una sensación de ocupación epigástrica o
molestias y, en ocasiones, se detectan en una exploración física
habitual. Los estudios radiológicos realizados por otros motivos
pueden descubrir masas hepáticas incidentales.
Tumores benignos
Las lesiones benignas más frecuentes del hígado son los angiomas
cavernosos, que son idénticos a los originados en otras partes
del cuerpo (v. capítulo 9). Estas lesiones bien delim itadas es­
tán constituidas por canales vasculares revestidos por células
endoteliales y estrom a interpuesto. Apíirecen com o nódulos
delimitados, son de color rojo-íizulado y blandos, suelen medir
menos de 2 cm y, con frecuencia, se encuentran situados di­
rectamente por debajo de la cápsula. La principal impórtemela
clínica es no confundirlos con metástasis; la punción con aguja
fina percutánea a ciegas puede ocasionar una hemorragia in-
traabdominal grave.
Los com plejos de von M eyenburg son otro hallazgo benigno
relativamente frecuente en el hígado. Se asume que son hamar-
tomas congénitos de conductos biliares y, en general, aparecen
ciislados o en número pequeño. Están constituidos por estructu­
ras similares a los conductos biliares, separados por un estroma
blímdo y densamente colágeno. Estas lesiones no tienen riesgo
de malignizar, pero la presencia de lesiones múltiples sugiere
la posible presencia de una enfermedad fibropoliquística hepática,
que se puede asociar a algunos tipos de poliquistosis renal (v.
capítulo 13).
Hiperplasia nodular focal
La hiperplasia nodular focal (HNF) se encuentra, principalmente,
en hígados norm ales. Se trata de una lesión localizada, bien
delim itada y mal encapsulada que está constituida por nó­
dulos de hepatocitos hiperplásicos con una cicatriz central
fibrosa estrellada. No se trata de una verdadera neoplasia sino
de una respuesta al flujo vascu lar anóm alo a través de una
cilteración vascular congénita o adquirida, que origina áreas de
636 C A P Í T U L O 15 Hígado, vesícula biliar y vía biliar
regeneración del parénquima que alternan con otras de atrofia.
El tam año de una H NF puede oscilar desde 1 cm a m uchos
centím etros. En general, se encuentra de form a incidental,
sobre todo en mujeres en edad fértU, en las que puede crecer
en respuesta a los estrógenos, incluidos los que contienen los
anticonceptivos orales. Estas lesiones no tienen riesgo de ma-
Ugnizarse, pero pueden producir síntomas por compresión de
la cápsula hepática.
Adenoma hepático
El adenoma hepático es ima neoplasia hepatocelular benigna,
suele cifectar a mujeres en edad fértil que han empleado ímti-
conceptívos orales y puede resolverse cuando se interrum pe
el uso de horm onas. Estas lesiones suelen ser tum ores bien
delimitados, no encapsulados, que pueden ser pálidos, pardo-
cmiarillentos o m ostrar un tinte biliíir y que pueden alcanzar
30 cm de diám etro (fig. 15-31). El exam en histológico de los
adenom as hepáticos m uestra sábanas y cordones de células,
que pueden recordar a los hepatocitos norm ales o presentar
una mínima variabilidad del tamaño celular y nuclear. No se
reconocen espacios portales; en lugar de estos, se observan
arterias y venas de drenaje prominentes a lo largo de toda la
lesión. Los adenomas hepatocelulares son importantes por tres
m otivos: 1) cuando se m anifiestan com o una m asa intrahe-
pática, se pueden confundir con un CH C de mal pronóstico;
2) los adenomas subcapsulares pueden romperse, sobre todo
durante el embarazo (por estimulación estrógena) y ocasionar
una hemorragia intraabdominal con riesgo vital, y 3) aunque
B que, más bien, se considera que son marcadores de los cambios
Figura 15-31 Adenoma hepático. A. Pieza de extirpación quirúrgica, en la
que se reconoce una nnasa delimitada por debajo de la cápsula hepática con
necrosis hemorrágica (áreas rojas oscuras). B. Microfotografía que muestra
un adenoma, con cordones de hepatocitos de aspecto normal, ausencia de
espacios portales y llamativa neovascularización (asteriscos). Se reconoce
una extensa zona de tumor infartado.
(A. por cortesía de la Dra. Pauleae Bioulac-Sage. Unmrsity o f Bordeaux, Bordeoux, Flanee.)
es raro malignicen, los adenomas que tienen mutaciones de la
p-catenina tienen im riesgo de evolución a CHC.
Los estudios moleculares permiten clasificar estas lesiones
en tres tipos definidos algo distintos:
• El 35-40% de los adenom as m uestran una inactivación de
dos alelos por m utaciones som áticas (90%) o en la línea
germinal (10%) del gen H N FIA (que codifica un factor de
tran scripción de hepatocitos) o C Y P IB I (que cod ifica el
citocrom o P-450). Estos adenom as son más frecuentes en
mujeres, se asocian a veces al consumo de anticonceptivos
orales y, con frecuencia, son am arillos por la presencia de
una esteatosis importímte. El riesgo de que m alignicen es
bajo.
• El 10-15% de los adenomas muestran mutaciones activadoras
de la p-catenina. Estas lesiones se asocian a un alto riesgo de
que malignicen, son más frecuentes en hombres y pueden es­
tar relacionadas con el consumo de esteroides anabolizantes
y, posiblemente, con el HGNA.
• Más del 50% de los adenomas son inflamatorios y se asocian
a un aum ento de la expresión de las proteínas reactantes
de fase aguda, com o el am iloide A sérico o la proteína C
reactiva, tanto en el tum or com o, en ocasiones, en el suero.
Aproximadamente el 10% de estas lesiones tam bién tienen
mutaciones activadoras de la p-catenina y pueden malig-
nizarse. Este tipo es más frecuente en mujeres y, a menudo,
se asocia a obesidad y a hígado graso. M orfológicam ente,
este subgrupo puede ser idéntico a la HNF y para distin­
guirlos se tiene que dem ostrar la presencia de un fenotipo
inflam atorio (como la expresión de la proteína amiloide A
sérica, SAA).
Lesiones precursoras del carcinoma hepatocelular
Aunque en ocasiones los adenomas hepatocelulares pueden ser
premalignos, representan una rara vía de malignidad hepatoce­
lular. Los precursores más frecuentes son los cambios celulíires
y las lesiones nodulares observados en las hepatopatias cróni­
cas, sobre todo en la hepatitis vírica crónica, en la hepatopatía
alcohólica y en algunas enferm edades m etabólicas, com o la
deficiencia de AAT y la hemocromatosis hereditaria. En general,
se encuentran en ima enfermedad en estadios avanzados, sobre
todo cuando ya existe una cirrosis establecida. Sin embargo,
aunque con frecuencia se ha sostenido que la propia cirrosis
es premciligna, esto no es correcto. Los procesos que ocasionan
cirrosis y transform ación m aligna se producen a lo largo de
ciños a décadas y en paralelo, más que representar fenómenos
secuenciales.
Displasia celular
Se describen dos tipos de displasia hepatocelular, ambos más
frecuentes en presencia de una hepatitis vírica crónica. El cambio
decélubs grand^ corresponde a hepatocitos dispersos, en general de
localización periportal o periseptal, que tien en un tam año
mayor que los hepatocitos normales, y que presentan núcleos
pleomorfos y, con frecuencia, múltiples (fig. 15-32, A). Aunque
son m orfológicam ente atípicas, no se cree que estas células
estén im plicadas en la vía de transform ación m aligna, sino
moleculares derivados de una lesión crónica que predispone a
los dem ás hepatocitos de m orfología norm al a malignizarse.
El cambio de célula pequeña se caracteriza por hepatocitos más
pequeños de lo norm al, pero con núcleos de tímiaño normal,
ovalados o angulados y, con frecuencia, hipercrom áticos. El
cam bio de célula pequeña puede apíirecer en cualquier área
del lobuUllo hepático, a menudo formando cúmulos vagímiente
 Tumores y nodulos hepáticos 637

* /^- frecuencia elevada de infección crónica por VHB. La máxima

incidencia de CHC se describe en los países asiáticos (sudeste
de China, Corea, Taiwán) y en el África subsahariana, donde el
VHB se transmite de forma vertical y, como ya se ha comentado,
el estado de portador comienza durante la lactancia. Además,
muchas de estas poblaciones están expuestas a la aflatoxina,
factor que, com binado con la infección por VHB, aum enta el
riesgo de desarrollar un CHC de form a m uy im portante en
compcuración con las poblaciones no expuestas ni infectadas;
en función del estudio, el aumento estimado de la frecuencia
de CHC oscila entre 23 y 216 veces más. La incidencia máxima de
CHC se describe en estas áreas en pacientes de 20 a 40 años,
y en casi el 50% de los casos el tumor aparece sin asociación a
cirrosis. En los países occidentales, la incidencia de CHC está
aumentando con rapidez, sobre todo por la epidemia de hepa­
titis C. Aunque se ha triplicado durante las últimas décadas en

Figura 15-32 A. Cambio de célula grande. Se identifican hepatocitos muy

grandes con núcleos muy aumentados de tamaño y que —algo que ocurre
rara vez— aparecen entremezclados con hepatocitos de tamaño normal,
que tienen núcleos redondeados típicos. B. Cambio de célula pequeña
(CCP). Se observan hepatocitos de aspecto normal en la parte inferior
derecho. El CCP se caracteriza por hepatocitos más pequeños que los
normales con engrosamiento de las láminas de hepatocitos y una relación
núcleo:citoplasma aumentada.
(A Y B, por cortesa del Dr.Yourtg Nyurt Park,Yonsei Medical College, Seoul, South Korea.)

1 ,1
nodulares. Este tipo de displasia se considera premaligna de
forma directa (fig. 15-32, B).

Nodulos displásicos
Los nódulos displásicos posiblemente representen la principal
vía de desarrollo del CH C en la hepatopatía crónica. En los
hígados cirróticos, los nódulos displásicos se distinguen por
su mayor tamaño. La mayoría de los nódulos cirróticos tienen
•S tam años de entre 0,3 y 0,8 cm, mientras que los displásicos a
menudo alcíuizan l-2 c m (fig. 15-33, A). Se trata de crecimientos
(b neoplásicos que íifectan a muchos lobulillos hepáticos adyacen­
I tes, sin que todos los espacios portales sean desplazados. Estas
lesiones tienen un riesgo elevado de transform ación maligna
y, en ocasiones, contienen, incluso, subnódulos frím camente
3(S malignos (fig. 15-33, B).
C
■B B
Carcinomas hepatocelulares
Figura 15-33 A. Cirrosis por hepatitis C con un nodulo claramente

! Epidemiología
A escala mundial, el CH C (tam bién llam ado, erróneam ente,
hepatoma) representa aproximadamente el 5,4% de todos los
a cánceres, pero la incidencia es muy variable según las regiones
del mundo. Más del 85% de los casos aparecen en países con una
más grande (flechas). Este crecimiento de un nodulo dentro de otro en
este nodulo displásico es sugestivo de una lesión de alto grado. B. Histo­
lógicamente, la región del recuadro marcado en A muestra un carcinoma
hepatocelular (CHC) bien diferenciado (lado derecho) y un subnódulo del
CHC moderadamente diferenciado en su interior (centro, izquierda).
(A y B, por cortesía del Dr.Mosomichi Kojiro, Kururne Umersity, Kurume,Jopan.)
638 C A P Í T U L O 15 Hígado, vesícula biliar y vía biliar

EE. UU., la incidencia sigue siendo de 8 a 30 veces inferior a la

descrita en algunos países asiáticos. En la población occidental
es raro que el CHC debute antes de los 60 años y casi el 90%
de los casos se asocian a una cirrosis. Existe un llamativo pre­
dominio en hombres en todo el mundo, que se aproxima a un
cociente de 3:1 y alcanza uno de 8:1 en los países de baja y alta
incidencia, respectivamente.
PATOGENIA
En el capítulo 5 se describen varios factores generales im­
plicados en la patogenia del CHC. A continuación, se van a
exponer algunos aspectos:
• Se lian establecido tres asociaciones etiológicas importan­
tes: la infección por VHB o VHC, la cirrosis alcoliólica y la
exposición a la aflatoxina. En EE. UU., el H G N A se des­
cribe cada vez más como factor de riesgo importante en el
CHC. Otros trastornos asociados son la hemocromatosis,
la deficiencia de AAT y la tirosinemia.
• Muchas variables, como la edad, el sexo, las sustancias
químicas, los virus, las hormonas, el alcohol y la nutrición,
interaccionan para el desarrollo del CHC. Por ejemplo, la en­
fermedad que con más frecuencia se asocia a esta neoplasia
es la tirosinemia hereditaria, un trastorno infrecuente en el
que casi el 40% de los pacientes desarrollan esta neoplasia.
• En muchas regiones del mundo, incluidos Japón y el centro de
Europa, la infección crónica por VHC es el factor de riesgo
más importante para el desarrollo del cáncer hepático.
• En algunas regiones del mundo, como China y la parte sur de
África, sobre todo Mozambique, en las que el VHB es endémi­
co, es frecuente la exposición a altas cantidades de aflatoxinas
generadas por el hongo Aspergillus flavus. Esta toxina carcinó­
gena se encuentra en los cereales y cacahuetes «mohosos».
La aflatoxina se puede unir de forma covalente al ADN celular
y causar mutaciones en algunos genes, como TP53.
A pesar de los detallados conocimientos sobre los agentes
etiológicos del CHC, la patogenia de este tumor sigue siendo
incierta. En la m ayor p arte de los casos se d esarrolla
a p a rtir de nodulos displásicos de células pequeñas
y alto grado sobre hígados cirró tico s. En concordancia
con este hallazgo, los nódulos pueden ser monoclonales y
albergar alteraciones cromosómicas similares a las presentes
en el CHC. La célula que da origen al C H C se discute mu­
cho. Parece que estos tu m o res pueden o rig in arse en
hep atocitos m aduros y en células progenitoras (las
denom inadas células ductulares u ovaladas). Resulta
difícil distinguir los nódulos displásicos de alto grado del CHC
en estadio precoz. Incluso con una biopsia, dado que no se dis­
pone de marcadores moleculares específicos de estos estadios.
Un criterio importante es la vascularización del nódulo, que se
puede reconocer con estudios de imagen y que casi siempre
indica claramente malignidad.
U n a c a ra c te rís tic a p rá ctic a m e n te u n iversal del
C H C es la existencia de alteraciones crom osóm icas
de tip o e stru c tu ra l o n u m érico, in d icativas de que
el genom a es inestable. Se ignora la causa exacta de esta
inestabilidad en este tumor, aunque parece que varios factores
son importantes:
• Inflamación y regeneración, que aparecen en todas las formas
de hepatitis crónica y que se consideran elementos importan­
tes para la adquisición de mutaciones en el AD N genómico.
• Mutaciones adquiridas en algunos oncogenes específicos
(como P-catenina) y supresores tumorales (como TP53),
que contribuyen al crecimiento no regulado y aumentan
todavía más la inestabilidad genómica.
• Defectos adquiridos en la reparación del AD N, sobre todo
en los sistemas de reparación de las roturas del A D N de
doble cadena, que también perpetúan las lesiones del ADN
y pueden provocar alteraciones cromosómicas.
Ni el VH B ni el VH C contienen oncogenes. El gen VHB-X,
que ya se ha descrito, puede tener cierto potencial oncógeno
(v. capítulo 5). La capacidad carcinógena de estos virus posi­
blemente guarde relación con su capacidad de ocasionar in­
flamación crónica y aumento del recambio celular
MORFOLOGÍA
Macroscópicamente, el CHC puede aparecer como: I) tumor
unifocal, en general masivo; 2 ) tu m o r m u ltifocal, cons­
tituido por nódulos de tamaño variable, y 3) tumor infiltrante
difuso, que permea de forma extensa y, en ocasiones, afecta
a todo el hígado, con lo que, de forma imperceptible, se con­
funde con la cirrosis de base. En estos dos últimos patrones
puede resultar difícil distinguir radiológicamente los nódulos
cirróticos regenerativos de las neoplasias de tamaño parecido.
Las masas tumorales delimitadas suelen ser de color blanco-
amarillento y, en ocasiones, presentan un punteado biliar con
áreas de hemorragia y necrosis. El C H C m uestra una gran
tendencia a la invasión vascular. Son típicas las metástasis
intrahepáticas extensas y a veces una masa tumoral a modo de
serpiente invade la vena porta (ocluyendo la circulación portal)
o la cava inferior y llega a alcanzar el hemicardio derecho.
El examen histológico del C H C muestra un aspecto varia­
ble, desde lesiones bien diferenciadas que recuerdan a los
hepatocitos dispuestos en un patrón en cordón, trabecular o
glandular (fig. 15-34) a tumores poco diferenciados, que con
frecuencia contienen células gigantes anaplásicas multinucleadas
grandes. En las variantes m ejor diferenciadas se pueden
e n co n tra r glóbulos de bilis en el cito p lasm a de las
células y dentro de los seudocanalículos formados entre
las células. También se pueden reconocer inclusiones hialinas
acidófilas en el citoplasma similares a los cuerpos de Mallory. Se
Figura 15-34 Carcinoma hepatocelular bien diferenciado en el que se
observa distorsión de las estructuras normales: las láminas de hepatocitos
están muy ensanchadas y es frecuente encontrar estructuras «seudoacina-
res» (flechas), que se corresponden con canalículos biliares anómalos, que
a menudo contienen bilis.

identifica escaso estroma en la mayor parte de los carcinomas
hepatocelular, lo que explica que sean tumores blandos.
Una variante clínico-patológica característica del CH C es el
carcinom a fibrolam inar. Afecta a adultos jóvenes (20-40
años) con igual incidencia en ambos sexos y no se asocia a
factores de riesgo como la cirrosis, entre otros. En general, se
trata de tumores solitarios atravesados por bandas fibrosas,
que recuerdan a una HNF. La variante fibrolaminar tiene un
pronóstico mejor que las otras más frecuentes.
Características clínicas
Aunque el CHC puede cursar con una hepatom egalia silente,
en general aparece en pacientes con una cirrosis sintom ática.
En estos su jetos, un rápido au m en to del tam año h epático, un
deterioro súbito de la ascitis o la aparición de una ascitis hem o-
rrágica, la fieb re o el dolor hacen sospechar el tumor. N o se d is­
pone de buenos m arcadores serológicos para detectar CHC.
El más em pleado de ellos es la concentración de la a-proteína
sérica, pero únicam ente aum enta en tumores m uy avanzados
y solo en el 50% de los casos. Adem ás, se encuentran falsos
resultad os positivos en los tum ores del seno endodérm ico
(saco vitelino) y en muchos procesos no neoplásicos, como la
cirrosis, la hepatitis crónica, embarazos normales y la necrosis
hepática masiva. Por este motivo, se trata de una prueba ines-
pecífica y poco sensible. El cribado radiológico de los pacientes ci-
rróticos cada 6 meses, para tratar de identificar nódulos displásicos o
pequeños CHC en un estadio precoz, es la fron tera clínica actual.
El pronóstico global del CHC avanzado es muy malo. La re­
sección o la ablación puede ser curativa en las lesiones pequeñas
solitarias (sobre todo en las infrecuentes formas fíbrolamina-
res), pero no previene la aparición de nuevas lesiones de CHC
sobre un hígado con lesiones crónicas. El tríisplante puede ser
TRASTORNOS DE LA VESICU LA BILIARY DE LA VIA BILIAR
EX TR A H EPÁ TICA
Los trastornos de la vesícula y de la vía biliar afectan a im por­
centaje elevado de la población mundial. La colelitiasis (cálculos
vesiculares) representa más del 95% de estos trastornos. Aproxi­
madamente el 2% del presupuesto de salud del Gobierno Federal
de EE. UU. se invierte en el tratamiento de la colelitiasis y de sus
complicaciones. En este capítulo se describen, en primer lugar,
las enfermedades de la vesícula büiar (colecistitis y colelitiasis) y,
a continuación, algunos tríistornos de la vía biliar extrahepática.
Se debe recordar que las lesiones del árbol biliar extríihepático
pueden afectar a la vía bUiar intrahepática y que los tumores
de la vía biliar (colangiocarcinom as, descritos más adelante)
pueden tener una localización intrahepática o extrahepática.
i lizarse (sobresaturación), el colesterol no puede seguir disperso,
3«3
EN FER M ED A D ES D E LA V E S IC U L A BILIA R
•iñ
Í3
Colelitiasis (cálculos vesiculares)
! Los cálculos afectan al 10-20% de los adultos de países occidentales
del hemisferio norte, al 20-40% de los de países latinoamericanos
y solo al 3-4Yo de los asiáticos. En EE. UU., cada año se diagnos-
ticím im millón de casos de colelitiasis nuevos y dos tercios de
a los pacientes afectados se someten a cirugía, con extracción de
entre 25 y 50 m illones de toneladas de cálculos. Se describen
Enfermedades de la vesícula biliar 639
curativo. Si no se resecíin los tumores, la mediana de supervi­
vencia son 7 meses. Ensayos clínicos recientes han demostrado
que el tratíimiento con soríifenib, un inhibidor de tirosina cinasa
de amplio espectro, consigue cierto beneficio en los pacientes
con enfermedad avanzada. En algunos países, como Taiw'án,
los program as de vacunación frente al VHB han reducido la
incidencia de CHC de forma considerable, lo que demuestra
que las m edidas preventivas pueden aliviar la terrible carga
asociada a esta enJfermedad en regiones endémicas.
RESUMEN
Tumores hepáticos
Los tumores hepáticos malignos más frecuentes son las
metástasis de carcinomas, sobre todo con origen en el
colon, los pulmones y las mamas.
El principal tumor maligno primario es el CHC. Es frecuente
en algunas regiones de Asia y África, y su incidencia está
aumentando en EE. UU.
Los principales agentes etiológicos del C H C son las hepa­
titis B y C, la cirrosis alcohólica, la hemocromatosis y, con
menos frecuencia, la tirosinemia y la deficiencia de AAT.
En las poblaciones occidentales, el 90% de los C H C se
desarrollan sobre hígados cirróticos, mientras que en Asia
casi el 50% lo hacen en hígados sin cirrosis.
La inflamación crónica y la regeneración celular asociadas
a hepatitis vírica pueden ser fectores predisponentes para
el desarrollo del carcinoma.
Los C H C pueden ser unifocales o multifocales, suelen
invadir los vasos y pueden recordar, en grado variable, la
arquitectura del hígado normal.
dos tipos fundamentales de cálculos: cálculos de colesterol, que
contienen colesterol monohidrato cristalino (80% de los cálculos
en los países occidentales), y los cálculos pigmentarios, que están
constituidos por sales de biÚrrubinato cálcico.
• p a t o g en ia
La formación de bilis es la única forma importante de eliminar el
exceso de colesterol del cuerpo, como colesterol libre o como
sales biliares. El colesterol se vuelve hidrosoluble mediante la
agregación con sales biliares y lecitinas. Cuando las concentra­
ciones de colesterol superan la capacidad de la bilis para solubi-
por lo que se cristaliza y abandona la solución. La formación de
cálculos de colesterol aumenta por la hipom otilidad de la
vesícula b ilia r (estasis), que favorece la nucleación, y por
la hipersecreción de moco, con el consiguiente atrapamien­
to de los cristales, lo que fomenta su agregación en cristales.
La formación de cálculos pigmentarios es más probable
cuando existe bilirrubina no conjugada en el árbol biliar, como
sucede en las anemias hemolíticas y en las infecciones de la vía
biliar Los precipitados están constituidos, principalmente, por
sales de bilirrubinato cálcico insolubles.
 Tumores 643

los conductos biliares en el 90% de los casos de atresia biliar. El

tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Si no se opera
al paciente, este suele morir a los 2 años de vida.

RESUMEN
Enfermedades de la vesícula biliar y de la vía biliar
extrahepática
Entre las enfermedades de la vesícula se encuentran la
colelítíasis y la colecistitis aguda y crónica.
La formación de cálculos es frecuente en los países occi­
dentales. La inmensa mayoría de los cálculos están cons­
tituidos por colesterol. Los cálculos pigmentados contienen
bilirrubina y calcio, y son níiás frecuentes en los países
asiáticos.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de cálculos
de colesterol están la edad avanzada, el sexo femenino, el
uso de estrógenos, la obesidad y la herencia.
La colecistitis se produce casi siempre en relación con una
colelitiasis, aunque aproximadamente en el 10% de los casos
no existe esta asociación.
La colecistitis aguda calculosa es la causa más frecuente de
colecistectomía de urgencia.
La£ lesiones obstructivas de la vía biliar extrahepática en
adultos pueden causar una infección ascendente (colangitis)
y una cirrosis biliar secundaria.
El motivo de consulta de los lactantes que nacen con una
atresia biliar congénita es una colestasis neonatal, cuya
curación requiere un trasplante hepático.
TUM O RES
Carcinoma de la vesícula biliar
Aunque es infrecuente, el carcinom a de la vesícula biliíir es el
tum or m aligno más frecuente de la vía biliar. Es de dos a seis
veces más frecuente en mujeres y se produce, sobre todo, en
la séptim a década de la vida. El carcinom a vesicular es más
frecuente en las poblaciones mexicana y chilena, posiblemente
por la m ayor incidencia de cálculos en estas regiones. En EE.
UU., la incidencia es máxima en hispanos y nativos am erica­
nos. Es raro descubrir este tum or en un estadio resecable, y la
supervivencia m edia a los 5 años es de un deprim ente 5%. Se
reconocen cálculos en el 60-90% de los casos. En Asia, donde
son más frecuentes las enferm edades piógenas y parasitarias
de la vía biliar, los cálculos tienen m enos im portancia. Parece
posible que las vesículas que albergan cálculos o agentes infec­
•S
ciosos desarrollen un cáncer como consecuencia de traumatis­
mos repetidos y de la inflam ación crónica. N o está claro el
i papel de los derivados carcinógenos de los ácidos biliares.
3«3
^ MORFOLOGÍA
•iñ
Í3 Los cánceres de la vesícula biliar pueden tener un crecimien­
to ex o fítico o in filtra n te . El patrón infiltrante es el más
Figura 15-37 Adenocarcinoma de vesícula biliar. La vesícula abierta
contiene un gran tumor exofítico, que prácticamente ocupa toda la luz.
similar a una coliflor, pero, al mismo tiempo, infiltra la pared
subyacente (fig. 15-37). La m ayoría son adenocarcinom as,
que pueden ser papilares o poco diferenciados. Aproximada­
mente el 5% son carcinomas epidermoides o muestran una
diferenciación adenoescamosa y también existen infrecuentes
tumores neuroendocrinos. Cuando se descubren los cánceres
de vesícula biliar, la mayor parte de ellos han infiltrado el hígado
o alcanzado los conductos biliares o los ganglios de la porta
hepática.
Características clínicas
El diagnóstico preoperatorio de carcinom a de la vesícula es
excepcional y se ha descrito en menos del 20% de los casos. Los
síntomas aparecen de forma insidiosa y las manifestaciones de
presentación no se pueden distinguir de las ocasionadas por
una colelitiasis: dolor abdominal, ictericia, anorexia, náuseas y
vómitos. Los pacientes más íifortunados sufren una obstrucción
precoz con una colecistitis aguda o se someten a una colecis­
tectomía por cálculos sintomáticos coexistentes antes de que el
tumor se extienda a otras localizaciones.
Colangiocarcinomas
Los colangiocarcinomas son adenocarcinomas origiriados en los
colangiocitos que revisten los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos. Los colangiocarcinom as extrahepáticos re­
presentan aproxim adam ente dos tercios de estos tum ores y
pueden originarse en el hilio (los denom inados tum ores de
Klatskin) o en zonas más distales de la vía biliar. Los colangio­
carcinom as son más frecuentes en personas de 50 a 70 años.
Dado que tanto los colangiocíu'cinomas intrahepáticos como
los extrahepáticos son asintomáticos, en general, hasta que se
encuentran en estadios avímzados, el pronóstico es malo y la
mayor parte de los casos no son susceptibles de resección. Entre
los factores de riesgo se encuentran una CEP, las enfermedades
fibropoliquística de la vía biliar y la infestación por Clonorchis
sinensis u Opisthorchis viverrini.
Todos los factores de riesgo de colangiocarcinom a produ­

! frecuente y suele aparecer como una zona mal delimitada de

engrosamiento difuso con induración de la pared vesicular, que
pueden abarcar varios centímetros cuadrados o afectar a toda
cen colestasis crónica e inflam ación, lo que puede inducir la
aparición de mutaciones somáticas en los colangiocitos. Se han
descrito varios cambios genéticos constantes en estos tumores,
incluidas m utaciones activadoras de los oncogenes KRAS y
la pared vesicular Estos tumores son escirros y muy firmes.
a El patrón exofítico crece hacia la luz como una masa irregular
BRAF, y mutaciones con pérdida de función del gen supresor
de tumores TP53.
644 C A P Í T U L O 15 Hígado, vesícula biliar y vía biliar
Características clínicas
El colangiocarcinom a intrahepático se puede m íinifestar por
la presencia de una masa hepática, y signos y síntom as ines-
MORFOLOGÍA
Los colangiocarcinom as son adenocarcinomas típicos con
presencia de glándulas más o menos formadas que se asocian
a abundante estroma fibroso (desmoplasia), lo que confiere a
estas lesiones una consistencia arenosa firme (fig. 15-38). No
se identifican pigmento biliar ni inclusiones hialinas en las células
tumorales, mientras que puede ser llamativa la presencia de
mucina intracelular.
Dado que la obstrucción completa o parcial de los conduc­
tos biliares provoca ictericia con rapidez, los tumores de la vía
biliar extrahepática suelen ser relativamente pequeños en el
momento del diagnóstico, mientras que los tumores intrahe-
páticos pueden provocar síntomas solo cuando una gran parte
del hígado es sustituida por tumor Los colangiocarcinomas se
pueden extender a localizaciones extrahepáticas, como gan­
glios regionales, pulmones, huesos y glándulas suprarrenales.
La invasión siguiendo los nervios peribiliares es otra forma de
diseminación por el abdomen. Los colangiocarcinomas tienen
más tendencia a la extensión extrahepática que los CHC.
4».
C ■ •' í-
Figura 15-38 Colangiocarcinoma. A . Neoplasia masiva en el lóbulo dere­
cho con extensas metástasis Intrahepáticas. B . Las células tumorales forman
estructuras glandulares rodeadas por un estroma esclerótico denso.
p ecíficos, com o pérd id a de peso, dolor, anorexia y ascitis.
Los síntom as y signos asociados a los colangiocarcinom as
extrahepáticas (ictericia, heces acólicas, náu seas y vóm itos,
y pérdida de peso) se deben a la obstrucción biliar. Los ha­
llazgos asociados son aum ento de las concentraciones séricas
de fosfatasa alcalina y am inotransferasas. La única opción
terapéutica es la resección quirúrgica, aunque en una gran
mayoría de casos no resulta curativa. Está contraindicado el tras­
plante. Las supervivencias medias oscilan entre 6 y 18 meses,
independientem ente de que se reíilice una resección agresiva
o una cirugía paliativa.
B IB L IO G R A F IA
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