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Tema 2. Síntomas cardinales y exploración del aparato

respiratorio
2.1. Historia clínica
Los síntomas cardinales de enfermedad respiratoria incluyen tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, sibilancias,
estridor, acropaquias y osteoartropatía hipertrófica. La tos se clasifica en productiva o seca, y esta última a su vez
en aguda, subaguda o crónica. mientras La hemoptisis masiva o amenazante se define como expectoración de
sangre en grandes cantidades. El dolor torácico puede estar relacionado con la pleura o el mediastino, mientras
que la disnea se debe a un desequilibrio entre el aporte y el consumo de aire. La presencia de sibilancias o estridor
sugiere la existencia de obstrucción de la vía aérea. Las acropaquias y la osteoartropatía hipertrófica son hallazgos
asociados a enfermedades pulmonares. La radiografía de tórax es clave para descartar patologías torácicas.

2.2. Inspección del tórax

La inspección del tórax permite identificar distintos cambios que conllevan a alteraciones respiratorias. Estos
incluyen la contracción de los músculos cervicales durante la inspiración, el tiraje intercostal, la respiración
paradójica y el signo de Hoover. Además, se recomienda medir la frecuencia respiratoria y las excursiones torácicas
para detectar posibles hipoventilaciones. La respiración de Kussmaul y la respiración de Cheyne-Stokes también
son signos de alteración respiratoria.

Percusión

La inspección y percusión del tórax son herramientas útiles para detectar síntomas cardíacos asociados con
problemas respiratorios. La percusión mate indica derrame pleural, condensación o atelectasia, mientras que la
hipertimpánica suele ser causada por la hiperinsuflación característica de enfisemas o neumotórax.

Auscultación

Durante la auscultación del aparato respiratorio, se distinguen varios sonidos: el murmullo vesicular normal, los
ruidos añadidos (roncus/sibilancias), los crepitantes, el roce pleural y los sonidos vocales. El murmullo vesicular
está disminuido o ausente si hay obstrucción bronquial, enfisema, neumotórax o derrame pleural. Los ruidos
añadidos como los roncus o sibilancias se encuentran con mayor frecuencia en el asma, mientras que los
crepitantes típicos son los presentes en condensación pulmonar, fibrosis pulmonar, bronquiectasias o bronquitis
aguda. Por último, el roce pleural es un sonido que simula el roce de cuero y suele presentarse cuando la pleura se
ha vuelto rugosa por el depósito de un exudado fibrinoso, mientras que los sonidos vocales se transmiten desde la
laringe hasta la pared torácica, y su disminución indica derrame pleural, neumotórax u obstrucción de un bronquio
grueso.

2.3. Técnicas de exploración del aparato respiratorio

La exploración del aparato respiratorio involucra el reconocimiento de los síntomas cardinales y la aplicación de
métodos para evaluar la función respiratoria. Esto incluye técnicas como la auscultación, la inspección, la
palpación, el estudio espirométrico, la radiografía de tórax y la ecografía de tórax. Estas pruebas ayudan a
identificar patologías respiratorias y contribuyen a un diagnóstico y tratamiento adecuados.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax es la técnica primaria para el estudio de las enfermedades del tórax. Se distingue entre dos
grandes grupos de lesiones parenquimatosas que afectan la densidad pulmonar. Estas son la atelectasia, la
enfermedad del espacio aéreo, la enfermedad intersticial y la disminución de la densidad pulmonar. En relación a la
última, hay cuatro patrones posibles. La hiperinsuflación compensadora, el enfisema, procesos vasculares (la
embolia de pulmón sin infarto y la hipertensión pulmonar) y agenesia de la arteria pulmonar. Estas causas pueden
ser identificadas en la radiografía de tórax, como se evidencia en la Tabla 2.3.

Ecografía torácica

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La ecografía torácica se ha convertido en una técnica cada vez más usada en clínica debido a sus características:
no posee radiaciones ionizantes, puede aplicarse en el paciente a la cabecera de la cama si se tiene un equipo
portátil y su utilidad aumenta al acoplarse un transductor al extremo del broncoscopio. Ésta es conocida como
ultrasonografía endobronquial (EBUS), permitiendo explorar y puncionar lesiones mediastínicas, peritraqueales o
peribronquiales bajo visión directa. Las principales indicaciones de ecografía torácica son localización de derrames
pleurales, ayuda a la toracocentesis, guía para la punción de lesiones pleurales o pulmonares periféricas y para el
estudio del diafragma.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) es una técnica complementaria a la radiografía simple, útil para el estudio de
cualquier anomalía detectada en la misma. Los equipos modernos de tomografía helicoidal generan imágenes de
mayor rapidez y contraste, permitiendo estudiar el tórax en una sola maniobra apneica del paciente. Además, se
emplean múltiples detectores que proporcionan imágenes tridimensionales, lo que se hace esencial para el
diagnóstico de diversas patologías. Esta técnica se encuentra indicada en cualquier alteración detectada en el
tórax.

Tomografía de emisión de positrones

La tomografía de emisión de positrones (PET) es una técnica utilizada para la identificación y estudio de extensión
de lesiones malignas. Esta técnica se basa en inyectar un análogo de glucosa marcado con un isótopo radiactivo
llamado fluoro-2-desoxiglucosa (FDG). El FDG es captado por células con alta actividad metabólica, por lo que
permite la detección de lesiones malignas con la ayuda de una gammacámara. Además, en esta técnica se utiliza
también la tomografía computarizada (TC), permitiendo generar imágenes de TC/PET. Sin embargo, esta técnica
tiene algunas limitaciones, ya que las lesiones inferiores a 8 mm no son detectables, es decir, hay riesgo de falsos
positivos y negativos. Esto se debe a que algunas estructuras con alto consumo de glucosa captan FDG de forma
fisiológica, como el miocardio, el sistema nervioso central o el riñón.

Broncoscopia

La broncoscopia flexible de fibra óptica es una técnica diagnóstica ampliamente usada para explorar el aparato
respiratorio del paciente. Esta se lleva a cabo bajo sedación consciente y se puede introducir a través de la nariz o
la boca, llegando hasta la glotis y explorando la tráquea y los bronquios. La broncoscopia permite identificar y
tomar muestras de la patología existente, como lavado broncoalveolar, cepillado, aspirado bronquial y biopsia
transbronquial. Además, con esta técnica se puede realizar una punción transbronquial para el estudio de lesiones
mediastínicas, aunque hoy día está siendo reemplazada por el EBUS.

Nuevas técnicas endoscópicas

En la exploración del aparato respiratorio existen varias técnicas endoscópicas. La EBUS ha permitido un mejor
estadiaje del cáncer de pulmón al tomar muestras directas de lesiones mediastínicas. La autofluorescencia se usa
para detectar lesiones premalignas y carcinomas "in situ". El broncoscopio con imagen de banda estrecha es de
ayuda para distinguir entre lesiones inflamatorias y neoplásicas. Además, se ha introducido la microscopia confocal
por láser y la tomografía por coherencia óptica para obtener imágenes detalladas a nivel histológico.

Toracoscopia

Hay dos tipos de Toracoscopia: la toracoscopia médica (pleuroscopia) y la cirugía toracoscópica videoasistida
(VATS). La primera es un procedimiento practicado por neumólogos bajo sedación consciente en una sala de
endoscopia que permite la visualización de la cavidad pleural, la toma de muestras de la pleura parietal y la
realización de pleurodesis con talco pulverizado. La VATS, por su parte, se realiza en el quirófano bajo anestesia
general y puede ser utilizada para tomar muestras de biopsia de la pleura o del pulmón, practicar lobectomías o
resecciones de bullas en casos de neumotórax.

Técnicas quirúrgicas. Mediastinoscopia y mediastinotomía

La mediastinoscopia y la mediastinotomía son técnicas quirúrgicas utilizadas para el estudio de las adenopatías
mediastínicas, particularmente para el cáncer de pulmón. La primera se realiza bajo anestesia general y consiste en
la introducción por detrás del esternón y por delante de la tráquea de un mediastinoscopio. Esta técnica no
permite el acceso a los ganglios de la ventana aortopulmonar, por lo cual la mediastinotomía, con una incisión

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paraesternal izquierdo, se hace necesaria para su biopsia.

TABLAS
Causas de acropaquias

Enfermedad pulmonar (75-80%) Hipertiroidismo

Carcinoma broncogénico Hemoglobinopatías

(MIR 15-16, 125)
Mesotelioma Acropaquias unilaterales
Infecciones crónicas, tuberculosis, bronquiectasias,
abscesos, empiema Aneurisma de aorta
EPOC, fibrosis pulmonar Aneurisma de la subclavia
Lesiones mediastínicas Tuberculosis apical
Pancoast

Enfermedades cardíacas (10-15%)

(MIR 16-17, 153-CD) Las formas hereditarias no están relacionadas con trastorno sistémico
Cardiopatías congénitas cianóticas
Endocarditis subaguda
Idiopáticas
Fístula arteriovenosa pulmonar

Trastornos digestivos (5-15%)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Neoplasias digestivas
Linfoma intestinal
Malabsorción
Cirrosis

Tabla 2.1. Causas de acropaquias

Tabla 2.2. Resumen de exploración del aparato respiratorio

Derrame
Atelectasia pleural
Atelectasia
Condensación (bronquio Neumo
Neumotórax Enfisema
(bronquio fino)
de gran calibre) (MIR 14-15,
65)

Percusión Mate Mate Mate Mate Timpánica Timpánica

Sonidos Bronquiales Disminuidos Bronquiales Disminuidos Disminuidos Disminuidos

respiratorios o ausentes o ausentes o ausentes
Espiración
alargada

Sonidos vocales Aumentados Disminuidos Aumentados Disminuidos Disminuidos Normales o

o ausentes o ausentes o ausentes disminuidos
Egofonía, pectoriloquia Egofonía,
áfona pectoriloquia
áfona

Sonidos añadidos Crepitantes Ninguno Ninguno Roce Ninguno Ninguno

pleural
(en Roncus o
ocasiones) crepitantes
si bronquitis
asociada

Atelectasia Obstructiva Carcinoma broncogénico

(microcítico y epidermoide)

Carcinoide bronquial

Metástasis endobronquial
(renal, mama, colon, melanoma)

Linfoma

Tuberculosis

Cuerpo extraño endobronquial

Compresiva Tumor periférico

Atrapamiento áereo del pulmón

(enfisema, bullas)

Pasiva Neumo
Neumotórax

Derrame pleural

Hernia diafragmática

Tabla 2.3. Patrones radiológicos y sus causas

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Masas pleurales (mesotelioma, metástasis)

Adhesiva Síndrome del distrés respiratorio del recién nacido

Embolia de pulmón

Cicatricial Tuberculosis

Histoplasmosis

Silicosis

Esclerodermia

Neumonitis por radiación

Neumo

Difusa Edema agudo de pulmón

Distrés respiratorio agudo

Hemorragia alveolar

Neumonías (virus, Pneumocystis

Neumo neumo jirovecii)

Carcinoma bronquioloalveolar
Enfermedad condensación
Proteinosis alveolar
alveolar
Eosinofilias pulmonares

Localizada Neumo
Neumonía

Infartos pulmonares

Carcinoma bronquioloalveolar

Linfoma

Septal/reticular Edema agudo de pulmón

Neumonía vírica/Mycoplasma
Neumo

Sarcoidosis

Linfoma

Asbestosis

Neumonitis por hipersensibilidad

Neumo

Enfermedad intersticial Linfangioleiomiomatosis

Micronodular Silicosis

Beriliosis

Tuberculosis (miliar)

Histoplasmosis

Metástasis (melanoma, tiroides)

Histiocitosis de células de Langerhans

Metástasis

Linfoma
Nódulos y/o masas
Malformaciones arteriovenosas
múltiples
Amiloidosis

Nódulos reumatoides

Tuberculosis

Micobacterias no tuberculosas

Hongos

Nocardia
Nódulos/masas cavitados
Actinomices

Estafilococo

Quiste hidatídico

Granulomatosis de Wegener

Pérdida Bilateral Paciente muy delgado

de la densidad pulmonar
Mastectomía bilateral

Enfisema

Embolia de pulmón (bilateral)

Crisis asmática

Tabla 2.3. Patrones radiológicos y sus causas

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Unilateral Mastectomía

Ausencia de músculos pectorales

Embolia de pulmón

Bullas

Tabla 2.3. Patrones radiológicos y sus causas

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