TRATAMIENTO DE QUISTE HEPATICOS NO PARASITARIOS (QHMNP)

INTRODUCCIÓN:
Los quistes hepáticos se clasifican en congénitos y adquiridos. Los quistes hepáticos congénitos (QHC)
pueden ser únicos (“quistes solitarios o simples”) o distribuirse difusamente en el parénquima hepático
(“poliquistosis hepática”). Esta última entidad se transmite de forma autosómica dominante en la mayoría
de los casos y puede estar asociado con quistes en otros órganos (riñón, páncreas, bazo, etc.). Los
adquiridos pueden ser parasitarios (quiste hidatídico) o consecuencia de patologías traumáticas,
neoplásicas o inflamatorias.
La enfermedad quística hepática constituye una entidad frecuentemente silenciosa y asintomática. En la
mayoría de las ocasiones es detectada de forma incidental en el curso de exámenes imagenológicos del
abdomen; muestra un significativo aumento de frecuencia con la edad avanzada, la mayoría no necesita
ningún tipo de tratamiento. La cirugía de las lesiones quísticas está indicada cuando éstas se hacen
altamente sintomáticas o tienen un rápido crecimiento.
En la actualidad con el avance en los procedimientos diagnósticos de imagen cada vez es más frecuente
detectarlos. Se originan por un defecto congénito del desarrollo y organización de las vías biliares, con
formación excesiva de conductos en la etapa fetal, falta de unión e involución de algunos de ellos, con
dilatación quística posterior de estos conductos aberrantes intrahepáticos. Los quistes pueden ser únicos o
múltiples. El revestimiento del quiste es de epitelio cubico o columnar similar al de las vías biliares,
recubierto por una membrana basal y tejido fibroso, rodeados de parénquima hepático normal, sin
comunicación con la vía biliar. El líquido quístico habitualmente es amarillento o marrón claro, con una
composición parecida a la del suero. Se cree que su crecimiento es propiciado por factores hormonales en
la edad adulta. En la mayoría de los casos son asintomáticos y no requieren tratamiento, reservando el
mismo para los que producen síntomas (distensión abdominal con tumoración palpable, dolor abdominal,
disnea, saciedad precoz, ictericia) ocasionados por el crecimiento del quiste con compresión a órganos
vecinos. Las complicaciones intraquísticas (hemorragia, infección) ocurren en menos de 5% de los casos.
La infección se produce por vía hematógena y la malignización del revestimiento es excepcional. En la
comunidad médica no existe en la actualidad un acuerdo generalizado acerca de cuál es procedimiento de
elección para el tratamiento de los QHC sintomáticos.
EPIDEMIOLOGIA:
Los QHC son una entidad rara que se presentan en 4% a 5% de la población adulta con una incidencia
establecida en autopsias de 0.14% a 0.30%. Son más frecuentes en mujeres con una relación 5:1 después
de la quinta década de la vida. Los quistes congénitos son más frecuentes en niños y se han publicado
casos diagnosticados en la etapa prenatal, más frecuente embarazada, la enfermedad poliquística hepática
del adulto no asociada a poliquistosis renal tiene una prevalencia de 0.05 a 0.13%.
CLASIFICACIÓN:
Propusieron una clasificación para quistes hepáticos no parasitarios basada esencialmente en su etiología
según Henson en 1956.
A. Congénitos
- Solitario (unilocular o multilocular)
- Enfermedad poliquística difusa
B. Traumática
C. Inflamatoria
- Específica
- Inespecífica
D. Neoplásica
- Benigna
- Maligna
Los congénitos son el grupo más importante, e incluyen el quiste simple (QS) y la enfermedad
poliquística hepática (EHPAD). Los QH se diagnostican de forma incidental, ya que suelen ser
asintomáticos, benignos y más frecuentes en mujeres, su incidencia es desconocida, pero se ha estimado
que un 5% de la población presenta QH no parasitarios.

Clasificaron a la enfermedad poliquística hepática en dos grupos:

Tipo I. Caracterizada por un número limitado de quistes hepáticos grandes, localizados
predominantemente en segmentos anteriores.
Tipo II. Caracterizada por pequeños quistes en el hígado incluyendo los segmentos posteriores (“Queso
suizo”).

Gigot ideó una clasificación que define la estrategia terapéutica y divide los quistes en tres tipos:
Tipo I. Quistes de gran tamaño (> 10 cm) y número limitado (< 10).
Tipo II. Quistes de mediano tamaño distribuidos difusamente por el hígado con parénquima hepático
reconocible entre ellos
Tipo III. Quistes de pequeño-mediano tamaño distribuido masivo y difusamente por el hígado con
mínima porción de parénquima hepático reconocible entre ellos.

TIPO I TIPO II TIPO III

Se denomina complejo de Von Meyenburg (CVM) a las pequeñas agrupaciones de conductos biliares
modestamente dilatados, embebidos en un estroma fibroso, localizados cerca de las vías portales o en su
interior .En la enfermedad fibropoliquística del adulto, el hígado contiene varios quistes de paredes
delgadas, contienen líquido citrino o sangre achocolatada y, al corte, el aspecto es de “panal de abejas” El
lóbulo derecho se afecta con más frecuencia. Los quistes están tapizados por un epitelio que varía de
cilíndrico a cuboides, en los quistes de mayor tamaño puede estar ausente o aplanado.
DIAGNOSTICO:
Los quistes simples suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cuando por el tamaño o alguna complicación
llegan a dar síntomas, debemos realizar exámenes de laboratorio como una biometría hemática, que
podría mostrar leucocitosis en caso de un quiste infectado. Las pruebas de función hepática suelen ser
normales a menos que haya comunicación del quiste con la vía biliar o exista compresión del árbol biliar
por la masa quística. También se lleva a cabo la intradermorreacción de Cassoni para determinar la
etiología hidatídica del quiste. Para investigar malignidad, se solicitan marcadores tumorales. No
obstante, existen varios reportes en la literatura de quistes simples benignos que cursan con elevación del
Ca 19-9 y del Ca 15-3. No se sabe con certeza la causa, pero se menciona que puede deberse al exceso de
secreción del epitelio del quiste y lo engrosado e inflamado de la pared.
Para el diagnóstico de un quiste hepático, es importante descartar cistadenoma hepático o
cistadenocarcinoma. Los hallazgos imagenológicos que sugieren un cistadenoma o cistadenocarcinoma
incluyen la presencia de elementos sólidos dentro del quiste en la tomografía computarizada. Los quistes
simples son generalmente asintomáticos y asociados con una función hepática normal. La intervención
quirúrgica no está indicada a menos que el paciente se vuelva sintomático, desarrolle complicaciones, o el
quiste experimente un rápido crecimiento.
La mayoría de los quistes hepáticos se encuentra de manera incidental durante un ultrasonido y se
confirma con una TAC. El diagnóstico diferencial de un quiste hepático simple incluye el absceso
hepático, tumor, hemangioma, hematoma, quiste parasitario y la enfermedad poliquística del hígado. En
las imágenes de ultrasonido y TAC, los quistes simples generalmente son bien definidos, contienen
líquido seroso y no hay tabicaciones, proyecciones papilares y/o calcificaciones. Los quistes simples son
fácilmente diferenciados de etiologías infecciosas y vasculares por medio de los antecedentes clínicos,
ultrasonido y las imágenes de TAC; en éstas aparecen como áreas no bien definidas
Diferenciar los quistes hidatídicos y los tumorales puede ser más difícil, porque las cualidades que
definen a cada uno pueden no estar presentes. Por lo general, los quistes hidatídicos tendrán septos,
aparecerán calcificados y pueden comunicarse con el árbol biliar, características que normalmente no se
ven en los quistes simples. Los cistadenomas suelen aparecer como una lesión única en el lóbulo
izquierdo, tienen septos, proyecciones papilares y contienen líquido mucinoso. Los hallazgos
imagenológicos que sugieren un cistadenoma o cistadenocarcinoma incluyen la presencia de elementos
sólidos con el uso de contraste en la tomografía computarizada.
CUADRO CLÍNICO
Debemos recordar que, usualmente, los quistes hepáticos son asintomáticos. El síntoma más común es el
dolor en el cuadrante superior derecho, resultante del estiramiento de la cápsula de Glisson, aunque es
poco común. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la distensión abdominal con masa palpable,
el dolor abdominal, la disnea, la saciedad precoz o la ictericia. La compresión de la vena porta o la
obstrucción al flujo de drenaje hepático puede dar lugar a hipertensión portal, con desarrollo de
complicaciones como ascitis y hemorragia por várices esofágicas.

COMPLICACIONES
Las complicaciones del quiste simple ocurren en el 5% de los pacientes. Las dos más frecuentes son la
infección, habitualmente monomicrobiana por E. coli, y la hemorragia. Otras menos comunes son la
rotura traumática o espontánea, la torsión, la compresión de estructuras vecinas (como la vena cava
inferior o la vena porta, lo que causa hipertensión portal; el colédoco, lo que produce colestasis, colangitis
e ictericia), fistulización al duodeno o árbol biliar y, excepcionalmente, la malignización.
Las complicaciones incluyen la torsión de los quistes pediculados, hemorragia en el quiste, infección
secundaria, ruptura de quiste y fístula hepatointestinal. La complicación más frecuente es el sangrado
intraquístico. Su tratamiento es necesario solamente si se presentan complicaciones; en pacientes
asintomáticos sólo debe efectuarse observación periódica. El tamaño del quiste no es, por sí mismo, una
indicación de cirugía, aunque los grandes suelen ser
Las complicaciones intraquísticas (hemorragia, infección) ocurren en menos del 5% de los casos. La
infección espontánea de los quistes se produce por vía hematógena, a diferencia de los quistes renales,
que se infectan por vía ascendente; la bacteria más frecuente es Escherichia coli. La malignización del
epitelio de revestimiento es excepcional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS QUISTES HEPÁTICOS.

Ultrasonido Tomografía computarizada
Quiste simple Anecoico, reforzamiento Pared delgada, homogéneo,
posterior, pared delgada atenuación del agua
Cistadenoma Masa anecoica, septos Multilobulado, con
ecogénicos Internos calcificaciones
Quiste hidatídico Septos internos, quistes hijos, Pared engrosada,
calcificaciones calcificaciones, septos internos,
quistes hijos
Enfermedad Quistes simples innumerables Quistes simples innumerables
poliquística de diferentes tamaños de diferentes
tamaños

TRATAMIENTO
Los quistes descubiertos incidentalmente no ameritan tratamiento alguno y los quistes pequeños con
síntomas leves deben tener seguimiento sin tratamiento quirúrgico. En pacientes con enfermedad
poliquística hepática, el tamaño de los quistes varía y cuando son sintomáticos pueden requerir diversas
modalidades de tratamiento. El tratamiento se dirige hacia los quistes de mayor tamaño que son causa de
la sintomatología.
Cirugía abierta
Antes de decidir el tratamiento quirúrgico, se deberá determinar el tipo, localización y las relaciones
anatómicas precisas del quiste en cuestión. Las principales indicaciones electivas para la cirugía son la
presencia de síntomas obstructivos por compresión de estructuras adyacentes, y el tumor epigástrico
doloroso. Con excepción de la ruptura, torsión y hemorragia intraquística, el tratamiento de los quistes no
parasitarios del hígado debe ser electivo, dependiendo del tamaño, localización y las condiciones
generales del paciente.
Cuando el quiste se encuentra en la porción alta de la cara superior o en la cara posterior del hígado,
deberá considerarse la cirugía abierta, ya que pudieran lesionarse los vasos suprahepáticos y conducir a
un accidente de graves consecuencias. Siempre debe inspeccionarse la pared interna del quiste en busca
de tumores.
Destechamiento del quiste: Se utiliza cuando el quiste es de gran tamaño y consiste en la separación de
su pared externa, la cual se deja adyacente al parénquima hepático, explorando su pared interna en busca
de neoplasias.
Requiere de estudio transoperatorio. Este procedimiento puede reservarse también para quistes
inaccesibles por laparoscopia y quistes en contacto con ramas de la vena cava inferior. El procedimiento
es seguro y está asociado a una baja incidencia de complicaciones y recurrencia.
Enucleación total del quiste: Está indicada en quistes localizados accesiblemente en segmentos hepáticos
anteriores. Puede ser relativamente atraumática si existe un plano de disección entre el quiste y el
parénquima hepático.
Marsupialización del quiste con o sin colocación de epiplón mayor en su interior: Es el tratamiento de
elección cuando se requiere de un drenaje externo prolongado como en los quistes infectados. Esta
técnica se asocia a menor morbilidad y mortalidad, aunque sus desventajas son la recurrencia y elevada
posibilidad de infección de la herida quirúrgica. Es posible el desarrollo de un seno en el interior de la
marsupialización o una fístula con drenaje permanente.
Drenaje interno a través de un asa intestinal hacia el quiste con técnica de Y de Roux: .Está indicado
cuando existe comunicación a la vía biliar demostrada por estudios endoscópicos.
Drenaje externo: La simple incisión y drenaje externo del quiste por tubo de cistotomía tiene alta
frecuencia de recurrencia.
Resección hepática o lobectomía: Está indicada cuando existen grandes quistes multiloculados, como en
la enfermedad poliquística hepática masiva; el control de los síntomas es adecuado a largo plazo con
tasas elevadas de morbilidad.
Trasplante hepático solo o simultáneo con trasplante renal: Se ha utilizado en unos cuantos pacientes
con enfermedad poliquística hepática difusa altamente sintomática y en pacientes con falla hepática.
Generalmente estos pacientes tienen también quistes renales y algunos pacientes son dependientes de la
diálisis peritoneal, en los cuales deberá realizarse el trasplante simultáneo de hígado y riñón.
La realización de colangiografía cuando exista duda de comunicación al árbol biliar, siendo conveniente
en estos casos la identificación del sitio de la fuga y la sutura del conducto, además de complementar su
manejo colocando una sonda en T. Si el quiste se encuentra infectado deberá dejarse una canalización en
su interior, a los espacios subfrénico y subhepático, así como antibióticos asociados con metronidazol.
Cirugía laparoscópica
Recientemente se ha utilizado la fenestración laparoscópica para el tratamiento de los quistes hepáticos,
con buenos resultados desde el primer procedimiento realizado mediante esta vía . El procedimiento
laparoscópico incluye punción del quiste para examen citológico y bacteriológico del líquido, también
esclero-resección circular de la pared del quiste para examen histológico. El destechamiento amplio por
vía laparoscópica puede ser el tratamiento de elección, para los quistes hepáticos simples. Los mejores
resultados se obtienen con quistes en los segmentos hepáticos IV, V, VI y VII de Couinaud. Utilizado en
manos expertas, el método laparoscópico combina las ventajas del abordaje mínimo-invasivo con la
efectividad de la cirugía convencional. Se deberá ser muy cautelosos al practicar este procedimiento, ya
que se pueden tener algunos accidentes como lesión de vasos sanguíneos con hemorragia grave. La
lesión de conductillos biliares puede conducir a un biloma o fístula biliar interna que requieran
resolución quirúrgica.
Las causas más frecuentes de conversión a laparotomía abierta incluyen la presencia de quistes profundos
dentro del parénquima hepático, quistes localizados en los segmentos VI, VII y VIII, sangrado
incontrolable o lesión mayor a la vía biliar. Sin embargo, hay reportes recientes en donde, utilizando las
ventajas de la tecnología (como el uso de laparoscopía flexible, bisturí armónico, etcétera) y la habilidad
del cirujano experto, se ha podido tener acceso a los segmentos posterolaterales (I, IVA,VII y VIII) e,
incluso, realizar segmentectomía y hepatectomía Derecha.
En casos de quistes de gran tamaño (> 10 cm), solitarios o en número inferior a 10 (poliquistosis tipo I de
Gigot), la fenestración laparoscópica muestra una alta efectividad, sin mortalidad y apenas morbilidad, y
aventaja a la fenestración por laparotomía abierta en un postoperatorio más corto, una recuperación más
rápida y un beneficio cosmético. Los mejores candidatos serán los pacientes con quistes localizados en
los segmentos anteriores del hígado y/o en el lóbulo hepático izquierdo.
Por el contrario, deben considerarse malos candidatos quienes tengan quistes localizados en los
segmentos más difíciles de alcanzar por vía laparoscópica, como son los segmentos posteriores de lóbulo
derecho (segmentos VI y VII), y aquéllos con quistes situados muy profundamente en el parénquima
hepático.
Radiología intervencionista
La aspiración del quiste y su inyección con alcohol (destruye el epitelio secretor), como el tratamiento de
elección para los quistes hepáticos congénitos. Se han utilizado agentes esclerosantes como hidrocloruro
de minociclina, hidrocloruro de tetraciclina y pantopaque con diversos resultados. Generalmente, la
aspiración del quiste seguido de inyección de agentes esclerosantes conduce a recidiva en el 50-60% de
los casos.
La mayoría de los pacientes requieren una sola sesión de escleroterapía con alcohol. Las desventajas de la
cirugía tales como una estancia hospitalaria prolongada, altos costos y riesgo anestésico pueden ser
evitadas con el drenaje mínimo-invasivo percutáneo y esclerosis con etanol. En ocasiones puede haber
complicaciones como dolor, hemorragia, niveles elevados de alcohol en sangre, derrame pleural e
infección secundaria, así como comunicación iatrogénica entre la cavidad quística y el árbol biliar durante
la caracterización.
La resección hepática se emplea ocasionalmente, pero es el método de elección cuando el paciente
presenta hipertensión portal y/o los quistes se hallan situados en una región anatómica hepática
inaccesible. La combinación de resección y fenestración de los quistes periféricos y comunicación con los
más internos es la técnica que ha conseguido mejores resultados, con disminución volumétrica del 75% y
recidiva del 15%.Las ventajas son reducción volumétrica, eliminación de los quistes complicados y
regeneración del hígado sano. La morbilidad oscila entre el 20 y 100%, especialmente lesiones
vasculares, lesiones biliares, ascitis postoperatoria que, por lo general, es de muy difícil resolución, ya
que excede la capacidad de absorción peritoneal (900 mL/día).
 ALGORITMO DE TRATAMIENTO QUISTE HEPATICOS NO PARASITARIOS

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