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SISTEMA HEPÁTICO, BILIAR Y PÁNCREAS EXÓCRINO II

TUMORES BENIGNOS

Hiperplasia nodular

No se consideran neoplasias como tales, ya que no cumple con los requisitos necesarios.
Las hiperplasias nodulares son un tipo de tumores, generalmente aparecen en el hígado
que no tienen antecedentes cirróticos. Estas hiperplasias pueden ser focales
(localizados) o pueden tener una distribución difusa también llamada hiperplasia
nodular regenerativa.
Las hiperplasias focales consisten de un nódulo que tiene un color más claro que el
resto del tejido y contiene en el centro una cicatriz blanco/grisácea deprimida que
irradia tabiques hacia la periferia, esta cicatriz central del nódulo va a estar poblada de
vasos sanguíneos y conductos biliares. En la hiperplasia nodular difusa, como su
nombre lo dice consiste en múltiples nódulos, en ausencia de fibrosis, localizados en
todo el tejido hepático que pueden variar en tamaño.

La hiperplasia nodular difusa se relaciona con el desarrollo de hipertensión portal, con


las manifestaciones clínicas correspondientes

Adenomas

Estos si son considerados neoplasias benignas de los hepatocitos y se producen más


comúnmente en mujeres con antecedentes de consumo de anticonceptivos orales; estas
masas pueden medir hasta 30 cm y pueden producir un abdomen globoso.
Tienen importancia clínica por las siguientes razones:

• Cuando se presentan como una masa intrahepática, pueden confundirse con un


carcinoma hepatocelular, de pronóstico más grave.
• Los adenomas subcapsulares tienen una mayor tendencia a romperse
particularmente durante el embarazo (bajo el estímulo estrogénico) produciendo
hemorragias peritoneales profusas.
• Aunque es raro pueden contener un hepatocarcinoma.

Como característica histológica vamos a observar los hepatocitos muy parecidos al


tejido normal pero sus células son más pálidas y vemos que desaparecen los espacios
porta y conductillos biliares.

Clínicamente podemos ver:


• Pesantez
• Dolor
• Crecimiento paulatino de una masa
• Al romperse pueden ser una emergencia clínica por una posible hemorragia
intraabdominal.
• Pueden también provocar obstrucción biliar
Hemangiomas cavernosos

Estas lesiones son tumores de los vasos sanguíneos idénticos a otras localizadas en el
resto del cuerpo y tienen un tamaño menor de 2 cm, macroscópicamente tienen una
coloración azul-rojiza, estos hemangiomas cavernosos generalmente tienen una
localización subcapsular. Su principal importancia clínica es que no deben ser
confundidos con tumores metastáticos y que no deben se sometido a biopsias por
punción a ciegas ya que pueden sangrar profusamente.

Hamartomas

Masas desorganizadas de tejido, pero de tejido propiamente del órgano en que se


encuentra en este caso tejido hepático. Generalmente estas masas tienen componentes
de la estructura tanto de sostén como del parénquima.

Y finalmente pueden haber formaciones de quistes o dilataciones dentro del tejido


hepático más que todo en las vías biliares intrahepáticas, estás dilataciones pueden
presentarse solas o múltiples y tienen que ver con la presencia de parásitos.

TUMORES MALIGNOS

Dentro de estos tenemos los tumores primarios (ya sean originados de las vías biliares o
de los hepatocitos) y tenemos las metástasis de tumores primarios de otros órganos que
son más frecuentes; el hígado y los pulmones comparten la dudosa distinción de ser los
órganos viscerales que con más frecuencia son asientos de las siembras metastásicas de
los cánceres.
Tumores primarios más frecuentes:
Carcinoma hepatocelular 90%
Colangiocarcinoma 9%
Mixto 1%

Antes de iniciar con las principales formas de cáncer que afectan al hígado merecen una
mención dos formas raras de cáncer primario del hígado
El hepatoblastoma es el tumor hepático más común en edad pediátrica; es una variedad
que contiene células embrionarias, y existe en dos formas:
• El de tipo epitelial,
• El de tipo mixto epitelial y mesenquimatoso

Generalmente estos pacientes con hepatoblastoma pueden tener otras patologías


asociadas como fibrosis de vías biliares.

El angiosarcoma, tumor de vasos sanguíneos y las formas hepáticas son interesantes por
su asociación con la exposición al cloruro de vinilo, arsénico y Thorotrast
(antiguamente utilizado en las radiografías de los conductos biliares).
Carcinoma hepatocelular (CHC)

Es originado de los hepatocitos, afecta a decenios medios y avanzados de la vida, hay


una afectación mayor en el hombre que en la mujer con relación de 3-4:1,
Se han establecido tres asociaciones etiológicas principales:

• En las poblaciones donde hay una alta incidencia de infecciones virales por virus
hepatotropos principalmente el Virus de la Hepatitis B, C y en menor medida el de
la hepatitis D, dependiendo de la región geográfica (en nuestro medio el VHB, en
Norteamérica el VHC, etc.) esto se debe al proceso de hepatopatía crónica, el
proceso inflamatorio crónico que se produce genera estados de regeneración del
tejido hepático y estos ciclos repetidos de muerte y regeneración celular continua
favorecen al desarrollo de carcinoma. Además la presencia de proteínas específicas
que alteran el ciclo celular tiene importancia en la patogenia de los cánceres
asociados a infecciones virales, como es el caso de la proteína X del VHB.

• Los alimentos como el maní, la avena, que pueden ser contaminados por el
hongo Aspergillus flavus productor de Aflatoxina B1, que está asociada al desarrollo
de carcinoma hepatocelular. Estudios en animales revelan que la aflatoxina puede
unirse covalentemente al ADN y causar mutaciones potencialmente carcinogénicas.

• La cirrosis como expresión más grave del alcoholismo crónico también


representa un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma.

En estadíos iniciales es asintomático, pero en estadíos avanzados clínicamente se puede


presentar hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, pérdida de peso, malestar,
fatiga y a veces aparición de una masa abdominal en la región hepática.
El aumento de α-fetoproteína se observa en 50 al 75% de los pacientes con CHC.

Morfología
El CHC puede aparecer como: (1) una masa única (generalmente de gran tamaño), (2)
multifocal con nódulos de tamaño variable diseminados en todo el parénquima hepático
o (3) también puede tener una presentación infiltrativa difusa que se va a presentar
generalmente en hígados cirróticos con grandes proceso de fibrosis.
Estas masas generalmente son más pálidas, de color amarillento o a veces verde (cuando
está formado por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis) y pueden
tener una consistencia blanda. En la forma infiltrativa difusa la masa tumoral puede se
difícil de distinguir ya que puede mezclarse de manera imperceptible con el tejido
cirrótico.
Todos los patrones de carcinoma hepatocelular tienen una fuerte propensión a la
invasión de los canales vasculares. Aparecen grandes metástasis intrahepáticas y en
ocasiones grandes masas serpiginosas de tumor invaden la vena porta (con oclusión de
la circulación portal) o la vena cava inferior.
Microscópicamente pueden variar desde bien diferenciados hasta lesiones muy
anaplásicas. En los tumores bien y moderadamente diferenciados aun pueden
reconocerse células con rasgos de hepatocitos que se disponen en patrón trabecular,
patrón acinar o pseudoglandular en ocasiones con la formación de un canal central con
bilis en su luz.
Una variante peculiar del carcinoma hepatocelular es el carcinoma fibrolamelar que
tiene mejor pronóstico y no está asociado al VHB, tiene la característica microscópica
de que las células tumorales se van disponiendo en forma de láminas.

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma es una neoplasia maligna del árbol biliar que puede originarse en
los conductos biliares intra y extra hepáticos.

Factores que se asocian al desarrollo de colangiocarcinoma:


• Thorotrast; que irrita las vías biliares y favorece la esclerosis y la formación de
colangiocarcinoma.
• Enfermedades de la vía biliar como: colangitis esclerosante primaria,
enfermedades fibropoliquísticas del árbol biliar (enfermedad de Caroli y quistes
coledocianos).
• Infección por trematodos hepáticos; en oriente el mayor factor de riesgo es la
infección crónica de la vía biliares por Opisthorchis sinensis y sus especies
cercanas.

Morfología
La mayoría se presentan como un adenocarcinoma esclerosante bien a moderadamente
diferenciados con estructuras glandulares y tubulares revestidas por células epiteliales
cuboidales o columnares bajas, podemos observar moco en el interior de las células
tumorales; estas neoplasias suelen ser marcadamente desmoplásicas (con abundante
tejido fibroso). Los colangiocarcinomas raramente se tiñen de pigmento biliar (debido a
que el epitelio de los conductos biliares diferenciados no sintetiza bilis)

Pueden presentarse también variantes mixtas muy infrecuentes, en las que hay
elementos de carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma.

En casi el 50% de las autopsias de colangiocarcinomas se observan metástasis


hematógenas pulmonares, huesos (principalmente vértebras), glándulas suprarrenales,
cerebro y otros lugares. Las metástasis a ganglios linfáticos también se encuentran en
casi la mitad de todos los colangiocarcinomas.

Estos carcinomas de vías biliares tienen un pronóstico clínico sombrío y la sobrevida es


pobre, de 1 a 2 años. El tiempo medio desde el diagnóstico hasta la muerte es de 6
meses.

Tumores metastásicos

Son las neoplasias malignas que con mayor frecuencia afectan el tejido hepático, más
que los tumores primarios.
Los tumores primarios más frecuentes del origen son el de mama, pulmón, colon y
recto; pero pueden propagarse de cualquier sitio por ejemplo las leucemias y los
linfomas. La diseminación pude ser a través de los vasos portales, linfáticos o directa.

Las metástasis múltiples nodulares se detectan por el desarrollo de gran hepatomegalia,


y pueden reemplazar más del 80% del parénquima hepático existente.
Generalmente los tumores metastáticos son lesiones nodulares, que pueden ser únicas o
múltiples; tiene la característica de necrosarse en el centro, las neoplasias en general se
nutren por la formación de neovasos, en este caso el crecimiento de vasos es más lento
que el crecimiento del tumor y esto favorece a que las regiones centrales se necrosen y
formen una depresión central (umbilicación).
Lo que siempre sorprende es la cantidad de compromiso hepático por metástasis en
ausencia de una evidencia clínica o de laboratorio de insuficiencia funcional.

Marcelo Hernández