Traumatismo

cráneo-
encefálico
Daño cerebral adquirido

 Específico / local vs. Difuso / global

 Daño cerebral vs. Diasquisis, edema, etc.
 Instalación progresiva vs. abrupta

 Etiologías
 ACV
 TCE
 Tumores
 Demencias
 Etc.
TCE

 OMS: uno de los principales problemas de la

salud pública
 Patología de alta frecuencia en hospitales
 Pérdida de vidas y recursos
 Consecuencias sociales muy significativas
 Consecuencias socioeconómicas
Etiologías

 Accidentes viales
 Accidentes laborales
 Accidentes deportivos
 Caídas
 Violencia / agresión
 otros
Biomecánica

 De contacto:
 Impacto de algún objeto contra la cabeza.
 Fracturas – hematomas extradurales y
subdurales – contusiones corticales
 Aceleración / desaceleración
 Movimiento brusco de la cabeza, aún sin
haber contacto
 Desplazamientos de traslación y/o rotación
del encéfalo dentro del cráneo
 Daño axonal difuso – contusiones –
laceraciones – hematomas intracerebrales.
Tipos

 Cerrado
 Penetrante
 Caso P.Gage
 Una barra de hierro
atravesó el lóbulo
frontal izquierdo
desde la región
orbitaria medial
hasta la región
precentral.
Descripción de Harlow (1868)

 “El equilibrio o balance, entre sus facultades intelectuales y sus

tendencias animales parece haberse destruido.
 Vacilante, irreverente, proclive (…) a la máxima indecencia,
 escasa consideración con sus compañeros,
 impaciente ante la limitación o el consejo cuando existen conflictos
con sus deseos,
 obstinado, caprichoso y vacilante,
 proyecta muchos planes de acción, que tan pronto están dispuestos
son abandonados por otros que parecen mas factibles.
 Un niño en su capacidad y en sus manifestaciones intelectuales, que
tiene las pasiones animales de un hombre fuerte”
Estructuras generalmente
comprometidas
 Base del
lóbulo frontal
 Parte anterior
y media del
lóbulo
temporal
 Parieto-
occipital
Estructuras afectadas

 Lesiones de las cubiertas

 Piel
 Cráneo

 Lesiones intracraneales
 Meninges
 Parénquima
 Estructuras vasculares
Contusión y laceración del
cuero cabelludo
Sólo es importante si da lugar a complicaciones
secundarias del cerebro.
 Contusión / cortes / avulsión
 Infección del cuero cabelludo =>
 Osteomielitis
 Meningitis
 Absceso cerebral
 Tromboflebitis
Fracturas de cráneo

 Importantes porque pueden:

 Ser causa de daño directo a meninges
y/o cerebro
 Ser ruta de entrada de infecciones
 Indicar sitio de posible problema vascular

 Únicas / Múltiples
 Lineales / Diastásicas / Deprimidas
 De la bóveda / De la base
Conmoción o concusión

 Alteración inmediata y transitoria

 Sacudimiento fuerte sin evidencia de
lesión anatómica
 Funcional y reversible. Segundos o
minutos
 Pérdida inmediata de conciencia
 Respiración lenta o apnea
 Taquicardia o arritmia
 Midriasis bilateral sin reacción a la luz
 A veces hay convulsiones tónicas breves
 Confusión, irritabilidad, inquietud.
 Amnesia retrógrada y anterógrada
Contusión y laceración
cerebral
 Contusión: por hemorragia debajo de
piamadre, con o sin edema.
 Contusiones difusas vs. Foco de
contusión único.
 directas
 por contragolpe
 intermedias
 por deslizamiento
 asociadas a fracturas
 Laceración: ruptura del tejido
Daño axonal difuso

 Por aceleración rotacional del cerebro sobre el

tronco encefálico
 Por movimientos de diferentes estructuras entre sí.
 Desgarro de axones y edema y lesiones
necróticas o microhemorrágicas en cuerpo
calloso – fórnix – núcleo caudado – septum –
tálamo dorsal y protuberancia
Colecciones

 Hematoma extradural
 Hematoma subdural – higroma subdural
 Hemorragia subaracnoidea
 Hematoma intracerebral
Gravedad clínica

 Leves
 Moderados
 Graves
 Leve Moderado Grave
Pérdida de Ausente o De 30’ a 24 > 24 hs
conciencia hasta 30’ hs.
Amnesia Hasta 1 hora Hasta 24 hs >24 hs
Nivel de alerta somnolencia Estupor o
alerta coma
E.Glasgow ≥13 9 a 12 ≤8
Síntomas Episódicos. Presentes y No
asociados Limitados en estables evaluable
el tiempo
Déficit ausente presente presente
neurológico
Escala de Glasgow
Espontánea = 4
Respuesta ocular
A la voz = 3
Al dolor = 2
Ausente = 1

Orientado = 5
Verbal
Confuso = 4
Incoherente = 3
Incomprensible = 2
Ausente = 1
Obedece = 6
Motora
Localiza = 5
Retirada = 4
Flexión = 3
Extensión = 2
Ausente = 1
Momento de instalación
del daño
 Lesiones primarias
 Lesiones secundarias
Otros factores

 Edema
 Hipoxia
 Aumento de presión intracraneana - hidrocefalia
 Isquemia – trombosis postraumáticas
 Infecciones
 Aerocele o neumatocele
 Embolia grasa
Factores para pronóstico

Favorables Desfavorables
 Menor a 35 años  Mayor a 45 años
 Sin TCE previos
 TCE previos
 Sin historia de abuso
de sustancias  Abuso de sustancias
 Buen rendimiento  Pobre rendimiento
académico
académico
 Estabilidad en trabajo
 Trabajos erráticos
 Redes sociales fuertes
 Sin historia de  Pobre red social
problemas legales  Historia criminal
 Nivel de
independencia previo  Dependencia
Secuelas

 Estados vegetativos o de conciencia mínima

 Demencias postraumáticas
 Epilepsias postraumáticas
 Síndromes postraumáticos
Evaluación
neuropsicológica
 ¿mantiene alerta?
 ¿nivel de gravedad?
 ¿signos focales?
 ¿cambio de personalidad (apatía –
abulia – anhedonia – labilidad
emocional)?
 ¿comportamientos inadecuados?
 ¿hostilidad o agresividad?
 ¿irritabilidad, disforia, preocupación
excesiva?
 ¿se mantiene esto por más de 6 meses?
Cambios cognitivos

 Arousal – atención
 Orientación
 Memoria
 Lenguaje
 Funciones ejecutivas
Arousal - atención

 Fatigabilidad
 Interrupciones durante el día de un ritmo normal
 Mayores tiempos de reacción
 Velocidad de procesamiento más lenta
 ¿vigilancia?
 Aumento de distractibilidad
 Disminución en atención dividida / simultánea
Orientación

 Recupera:
 1° Persona
 2° Lugar
 3° Tiempo
 Factores generales de tratamiento ayudan en
recuperación (ritmos, secuencias predecibles,
etc)
Memoria

 Amnesia retrógrada
 Amnesia anterógrada
 Amnesia lacunar
 Dificultades en uso de estrategias mnésicas
 Dificultades en memoria contextual
 Explícitas: hechos – eventos - autobiografía
 Implícitas: priming – aprendizaje asociativo –
hábitos – aprendizaje no asociativo
Lenguaje

 Afasia (2%)
 Comprensión
 Fluidez fonológica
 Lenguaje automático
 Denominación
Funciones ejecutivas
 anticipación
 establecimiento de metas
 diseño de planes y programas
 inicio de actividades y operaciones mentales
 autorregulación
 monitoreo de tareas
 selección precisa de conductas
 flexibilidad

 organización en tiempo y espacio

Impulsividad

 por deficiencia en la inhibición.

 incapaz de posponer una respuesta, aunque
tenga una instrucción verbal específica para no
responder.
 En los casos extremos: necesidad incontrolable
de tocar y manipular todos los objetos del
ambiente.
Inatención

 por falta de adecuado control mental y

monitoreo.

 El sujeto se muestra inestable, distraído e incapaz

de terminar una tarea sin control ambiental
externo.
Dependencia ambiental

 ligado a los dos anteriores

 indica una falta de planeación, programación y

autorregulación comportamental.

 Ecopraxia
Perseveración patológica e
inercia comportamental
 incapaces de detener una acción una vez que
esta se ha iniciado, aún cuando reciban la orden
explícita de parar

 Actúan como si no tuviesen freno

comportamental
 Lenguaje
 Contexto social
A. Clasificación de Luria
(1966):
 Perseverancia compulsiva o repetitiva: Es la
tendencia a repetir una tarea anteriormente
realizada en el contexto de una nueva tarea.

 Perseverancia inerte o inercia comportamental: es

la incapacidad para detener o cambiar una tarea
a pesar de tener la orden de hacerlo.
Sandson & Albert (1987),
(Vilkki (1989):
 Perseverancia Persistente:
 repetir la ejecución anterior.

 Perseverancia con bloqueo en la tarea o

recurrente:
 dificultad para pasar de una tarea a otra, aparecen
elementos de una tarea previa en el contexto de otra.

 Perseverancia continua (inercia):

 incapacidad para detener una serie
Alteración metacognitiva

 Incapacidad para reconocer la naturaleza,

los alcances y consecuencias de lo que
hace o dice

 Incapacidad para sopesar una situación,

realizar atribuciones por el éxito o el fracaso
de la acción a los elementos externos o a las
decisiones y acciones propias.
FAMILIA –
GRUPO PRIMARIO
 Si el grupo conserva su salud psicofísica estará en
mejores condiciones para ayudar a la
recuperación de la persona afectada

 Pero es un grupo que no suele enfocarse en el

cuidado de sí mismos, sino en el cuidado del
paciente
Sufren de:
 Altos niveles de estrés
 Depresión
 Trastornos de ansiedad
 Penurias económicas por gastos y menos ingresos
 Problemas laborales (ausencias, accidentes,
despidos)
 Aislamiento social
 Cambio de roles familiares
 Discusiones / comunicación alterada
 Secuelas físicas
1 - Entender lo que pasa

 Proporcionar información:
 Cómo afecta el TCE a la persona
 Cómo afecta a la familia
 Quitar interpretaciones morales,
psicológicas, etc.
2 – Entender el proceso
de recuperación
 Explicar los procedimientos
 Alcances y limitaciones de los
tratamientos
 Anticiparse a lo que va a suceder –
tiempos de evolución, lo esperable, etc.
 Qué cambios son esperables en cada
momento
3 – Ayudar a reorganizar
 Ambiente
 Tareas
 Tiempos
 Cuestiones laborales
 Ayudar a la toma de decisiones
 internación o domicilio
 domicilio o domicilios
 conducción de vehículos
 manejo de dinero, etc.
4 - Capacitar en manejo
de emociones
 Estrés
 Depresión
 Ansiedad

 Tiempos sin el paciente

 Metas realistas
 Asertividad
 Aprender a pedir ayuda
5 – Capacitar en manejo
de conducta
 Entrenamiento en las técnicas que usan
los terapeutas

 Énfasis en lo conductual y el aprendizaje

6 – Indicaciones
específicas
 Grupos de apoyo

 Psicoterapia individual / psiquiatría

 Psicoterapia familiar

 Apoyo legal
Programas sobre la
persona – en general:
 Apoyarse en las funciones más conservadas
 Ser crítico con el programa aplicado / revisarlo
 Ser pertinente para el uso de programas (de
acuerdo al nivel de funcionamiento de la
persona, sus gustos y preferencias, etc)
 Proponerse metas realistas y revisarlas
periódicamente
Terapéutica alternativa

 Estimulación recreativa
 Arte – música
 Estimulación con mascotas y animales

 No hay estudios firmes que sustenten la

efectividad.
Inicio de conductas
 AUMENTO DE FRECUENCIA DE CONDUCTAS
DESEADAS

 Asociar conductas a ambientes

 Asociar conductas entre sí
 Calendarios, agendas, celulares, relojes:
cualquier dispositivo para que la información se
active

 Ser sensible a trastornos de estado de ánimo o

ansiedad: no confundir
Mantenimiento de
conductas
 LOGRAR QUE LA CONDUCTA COMPLEJA SE LLEVE
A CABO COMPLETAMENTE

 Secuencias conductuales complejas

 Simplificarlas
 Encadenamiento conductual
 Listas de chequeo
Autorregulación de
conducta
 INDEPENDENCIA FUNCIONAL

 Modelado
 Guía externa
 Guía explícita propia
 Desvanecimiento
 Guía encubierta
Desinhibición

 DESAPARICIÓN DE CONDUCTAS DISFUNCIONALES

 Control estimular
 Reforzamiento diferencial
 Reforzamiento positivo contingente
 Tiempo fuera de reforzamiento
 Extinción
 Economía de fichas
 Modelado
 Entrenamiento en habilidades sociales
Solución de problemas de
la vida real
 ENTRENAR EN RESOLVER PROBLEMAS REALES
FACTIBLES

 Entrenamiento en algoritmos de resolución de

problemas:
 Identificación del problema
 Objetivos y metas
 Posibles soluciones
 Elección por costos / beneficios
 Ejecución
 Verificación
Qué haces si…

 El vecino hace ruidos molestos

 Te dan mal un vuelto
 Un amigo te debe plata
 Te dieron verdura en mal estado en el almacén
 La comida del restaurant está fría / salada /
cruda, etc.
 Etc.
Razonamiento y
abstracción
 Refranes
 Lectura
 Ejercicios de lógica
 Juegos
Conciencia de
enfermedad
 QUE LA PERSONA SEPA LO QUE LE PASA Y SUS
LIMITACIONES Y POTENCIALIDADES

 Dar información y reiterarla

 Autorregistro de conductas inadecuadas
 Grabaciones y filmaciones de conductas
En el ambiente
 ¿Cómo reorganizar el ambiente
para:
 Disminuir riesgos / prevenir accidentes

 estimular las capacidades?

 disminuir las dificultades?

 potenciar la independencia
funcional?
Modificación del entorno
 Organizar elementos en lugares específicos y estables
 Usar etiquetas sobre esos lugares
 Limitar la cantidad de objetos en los ambientes
 Pegar etiquetas con instrucciones de procesos (cocina /
higiene / salida al exterior / electrodomésticos, etc.)
 Recetas simples a la vista

 Calendarios con fechas importantes

 Iluminación
 Ruido
En el ambiente (1)

 Orientación temporal:
 Ciclos sueño – vigilia
 Rutinas

 Calendarios

 Mementos (notas, dibujos, etc.)

En el ambiente (2)

 Orientación espacial
 Notas
 Flechas
 Nombres – dibujos
 Señales
 Estabilidad ambiental
En el ambiente (3)
 Memoria
 Fotos

 Relatos

 Ejercicios de recuerdo del día

 Rutinas

 Recuerdos emocionalmente
importantes
En el ambiente (4)
 Motricidad
 Prevenciónde riesgos – escaleras,
barandas bajas, etc.

 Adaptaciones – baño,

 Prevenir quemaduras

 Prevenir lastimaduras o ampollas

En el ambiente (5)

 Lenguaje
 Frases breves y simples en tono adecuado

 Repetición de la información

 Gestualización

 Receptividad a los intentos comunicativos

de la persona
En el ambiente (6)

 Supervisión en tareas complejas

 Rutinasconductuales simplificadas
(vestido – higiene – teléfono – etc)

 Encadenamiento conductual

 Chequeo, control

 Evitación de estimulación excesiva

En general

 Afecto

 Respeto por gustos y preferencias

 Evitación de sobrecarga estimular

 Conservación de rutinas