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ALTERACIONES MENTALES ORGNICOS

Concepto

La alteracin de tipo orgnico cerebral es una condicin o trastorno mental


caracterstico resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a
cualquier causa de mostrable (congenitica, degenerativa, inflamatoria toxico,
metablico, traumtico, vascular o neoplasia

La dcima clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10), de 1992, de la


OMS, considera como trastornos mentales orgnicos (TMO) a un amplio, variado y
complejo conjunto de desrdenes psicolgicos y conductuales que se originan en
una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral. Fueron
llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales.

Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades,


lesiones o daos que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo,
o secundaria, cuando otras enfermedades sistmicas o alteraciones orgnicas
determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios
al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lgicamente, pertenecen a este
grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una seccin aparte.

La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de los


trastornos mentales (DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no sea
usado, pues parecera implicar el concepto errneo de que algunos desrdenes
mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la psicosis manaca, y
otros, no estaran relacionados con procesos o factores biolgicos.

Sintomatologa

Se distinguen dos categoras de sntomas:

Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son:


Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y
desorientacin en todas las esferas.
Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro
intelectual, mengua del juicio y comprensin.
Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad
emocional.
Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se
vinculan al funcionamiento de la personalidad pre mrbida y a conflictos
psicosociales actuales. Pueden ser:
Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas
primarios, tales como el aislamiento, la perseverancia, el orden
exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden
presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin, negacin
de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen llevar a un
estado de invalidez.

Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de


tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide,
pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con
sntomas primarios leves o moderados.

Causas

A continuacin aparece la lista de los trastornos asociados con trastorno


neurocognitivo:

Lesin cerebral causada por traumatismo


Sangrado en el cerebro (hemorragia intracerebral).
Sangrado en el espacio alrededor del cerebro (hemorragia
subaracnoidea).
Cogulo de sangre dentro del crneo que causa presin (hematoma
subdural).
Conmocin cerebral
Afecciones respiratorias.
Bajo oxgeno en el cuerpo (hipoxia).
Altos niveles de dixido de carbono en el cuerpo (hipercapnia).
Trastornos cardiovasculares.
Demencia debida a mltiples accidentes cerebro vasculares (demencia
por multinfarto).
Infecciones cardacas (endocarditis, miocarditis).
Accidente cerebro vascular.
Accidente isqumico transitorio (AIT)
Trastornos degenerativos.
Mal de Alzheimer (tambin llamado demencia senil de tipo Alzheimer).
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.
Enfermedad difusa por cuerpos de Lewy.
Enfermedad de Huntington.
Esclerosis mltiple.
Hidrocefalia normotensiva.
Mal de Parkinson.
Enfermedad de Pick
Demencia de origen metablico.
Enfermedad renal.
Enfermedad heptica.
Enfermedad de la tiroides (hipertiroidismo o hipotiroidismo).
Deficiencia de vitaminas (B1, B12 o folato)
Afecciones relacionadas con el consumo de alcohol y drogas:
Estado de abstinencia de alcohol.
Intoxicacin por drogas o consumo de alcohol.
Sndrome de Wernicke-Korsakoff (un efecto a largo plazo del consumo
excesivo de alcohol y ladesnutricin).
Suspensin del consumo de drogas (especialmente hipnticos sedantes
y corticosteroides)
Infecciones:
Cualquier infeccin de aparicin sbita (aguda) o prolongada (crnica).
Intoxicacin de la sangre (septicemia).
Inflamacin del cerebro (encefalitis).
Meningitis (inflamacin del revestimiento del cerebro y de la mdula
espinal).
Sfilis en etapa tarda
Las complicaciones del cncer tambin pueden llevar al sndrome
orgnico cerebral.

Otras afecciones que pueden enmascarar las alteraciones orgnico cerebral son:

Depresin, neurosis, y psicosis

Sntomas

Los sntomas pueden diferir con base en la enfermedad. En general, las


alteraciones orgnicas cerebrales causan:

Agitacin.
Confusin.
Prdidas de la funcin cerebral a largo plazo (demencia).
Prdidas graves de la funcin cerebral a corto plazo (delirio)

Tratamiento

El tratamiento depende de la alteracin subyacente. Muchos de las alteraciones se


tratan principalmente con rehabilitacin y terapia complementaria para ayudar a la
persona en reas en las cuales se ha afectado la funcin cerebral.
Se pueden necesitar medicamentos para reducir comportamientos agresivos que
pueden ocurrir con algunas de las afecciones.

Expectativas (pronstico)

Algunos trastornos son de corta duracin y se pueden tratar. Pero muchos son
prolongados o empeoran con el tiempo.

Posibles complicaciones

Las personas con alteraciones orgnicas cerebrales con frecuencia pierden la


capacidad para interactuar con los dems o para valerse por s mismos.

Clasificacin

Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos


principales:

Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios


de las funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de
aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la conciencia y atencin).
Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las
manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de
comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones de la percepcin
(alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor
y de las emociones (depresin, euforia ansiedad), o de los rasgos
generales de la personalidad y formas del comportamiento.

El DSM-IV seala dos grandes grupos de alteraciones de causa orgnica:

1. Delirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos, sealando sus


variedades, y

2. Trastornos mentales debidos a un Estado Mdico General.

Descripcin clnica de las alteraciones mentales orgnicos segn la cie-10.

1. DEMENCIA

Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa


sndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro; usualmente de naturaleza
crnica o progresiva, aunque a veces, reversible. Sin etiologa especfica ni
trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos global y de diverso
grado de las funciones cognoscitivas, que son las que permiten el procesamiento
de la informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento, organizacin y
utilizacin del conocimiento intelectual. Este dficit es, a veces, precedido o
acompaado por un deterioro del control emocional y alteraciones en la
personalidad. Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos,
mientras aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.

Los sntomas fundamentales son:

Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que


causan una mengua en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay
prdida del pensamiento abstracto (interpretacin concreta de refranes,
incapacidad de establecer similitudes y diferencias), dificultades en la
comprensin de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flujo
de ideas.
Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento
y recuperacin de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar
3 objetos despus de 5 minutos), el cual tiene gran importancia clnica por
ser uno de los primeros sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente,
en olvidos de nmeros, de direcciones, conversaciones, citas, etc.;
posteriormente, en casos severos, se pierde tambin informacin vinculada
al pasado del paciente (ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos
trastornos llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente
en el espacio y persona.
Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones,
especialmente cuando hay compromiso de los lbulos frontales, que se
expresa en incapacidad para hacer planes razonables frente a problemas
diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta inadecuados; descuido del
aspecto personal y del cumplimiento de normas sociales.
Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable,
histrinico, compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y
sociable a retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.).
Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco
de atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un
estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con varias personas.
Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores
tales como afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen
cierto valor para localizar la disfuncin cerebral.

Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la sintomatologa se


presenta slo en situaciones que requieren un alto rendimiento intelectual y suelen
aparentar un mero estado de fatiga o frustracin que conduce al abandono de
tareas.
En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los 18 ms
aos, aunque tericamente puede comenzar a cualquier edad por lesin de un
cerebro previamente normal. A menor edad, debe diferenciarse del retardo mental.
Rara vez comienza antes de los 40 aos; es ms frecuente a partir de los 60, y
ms an, en la vejez. En los pases desarrollados, con numerosa poblacin
anciana, la incidencia de demencia se est incrementando generando un grave
problema de salud pblica.

La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un


traumatismo encfalo craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es
insidiosa o gradual como en la enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebro
vasculares o hipotiroidismo. La OMS postula el criterio de que para hacer un
diagnstico clnico confiable de demencia, los sntomas y prdidas anteriormente
descritos deben tener por lo menos 6 meses de evolucin.

La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado


de dao cerebral; los trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado,
modificarse y compensarse. Diversos factores, tales como un buen nivel
premrbido de inteligencia, una buena adaptacin psicosocial, sin estrs,
ansiedad o depresin, o un ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer pasar
desapercibido un severo dao cerebral; la aparicin de la sintomatologa, es decir,
la descompensacin cerebral, puede ocurrir luego de una jubilacin, retiro,
despojo de bienes, desamparo u otras situaciones.

El curso puede ser:

Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de


Alzheimer) o escalonado (demencia por mltiples infartos)
Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en
relacin con la etiologa y el tratamiento.
Estacionario

Clasificacin.

Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de


demencia. Las ms importantes, por su mayor frecuencia son:

Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o


menos un 50% de todas las demencias) cuya etiologa, an no bien
comprendida, lleva a un trastorno degenerativo primario cortical con
lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un factor
hereditario importante (las de inicio precoz y evolucin ms rpida). Se
inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia aumenta en relacin
con la edad; su curso es progresivo e irreversible y lleva a la muerte; al
comienzo hay una precoz alteracin del lenguaje (afasia) que es, quiz,
anterior a los trastornos de memoria y al deterioro intelectual; el diagnstico
se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen vascular o
asociadas a otras enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene
tratamiento especfico.
Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una
demencia vascular, cortical y subcortical. Anteriormente se le llam,
impropiamente, arterioesclertica. Para su diagnstico es necesario
evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un dao
cerebrovascular, principalmente mltiples infartos que comprometen la
corteza y tambin la sustancia blanca; por ejemplo, tromboembolias de las
pequeas arterias penetrantes de la cerebral media que van a los ganglios
basales y lbulos frontales y que determinan signos y sntomas focales
neurolgicos. Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y
desigual (recuperacin de los episodios iniciales pero acumulacin gradual
de dficit neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de
enfermedad y la capacidad de juicio y personalidad pueden estar
relativamente conservadas. Suelen presentarse, adems: hipertensin
arterial y soplos carotdeos; labilidad emocional y estados depresivos
(especialmente si los infartos son ms en el hemisferio izquierdo y en el
lbulo frontal); y episodios transitorios de confusin o de delirium. Las
demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar
slo por el examen clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo
paciente.
Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden comenzar en
cualquier perodo de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. Deber,
descartarse las demencias de Alzheimer y vascular as como la existencia
de una depresin mayor. Est asociada temporalmente con el comienzo,
exacerbacin o remisin del trastorno mdico del cual depende y cuya
etiologa puede ser debida a:
Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales
como en las enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores
cerebrales, hematoma subdural, hidrocfalo de presin normal u otros.
Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral.
Abuso de alcohol y drogas.
Traumatismos encfalo craneanos.
Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o
hepticos.

Cuidados.
Para mejorar la orientacin en el espacio intentar que el paciente siga una rutina
es decir:

Que ocupe el mis lugar en la mesa, que tenga su silln siempre en el mismo sitio
que utilice siempre el mismo bao, evitar cambios de habitacin, para que se
oriente utilizar pictogramas (dibujos que indiquen la funcin de cada habitacin,
dormitorio bao, cocina etc. evitar cambios de casa, mantener habito de
alimentacin, bao, y sueo, identificar riesgos de conflictos ambientales.

2. Delirium

Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente una
semana, rara vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado
de anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una dificultad de
identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. Aunque el paciente est
despierto responde a los estmulos en forma inadecuada; como consecuencia
hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la atencin,
mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la distraccin por estmulos
irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual,
pasado el sndrome, habr una laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial,
segn las fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo
(lenguaje incoherente, embrollado).

Con frecuencia hay psicopatologa accesoria:

Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones,


alucinaciones (frecuentemente visuales)
Interpretacin delusional de la realidad.
Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo,
miedo e intento de huida creyendo reconocer algn peligro; ira y agresin
ante presuntas amenazas; estados de euforia, depresin, etc.
Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con insomnio en
las noches y agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da;
pesadillas, pensamiento oniroide (ensueos en vigilia).

La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud, agitacin), como


sucede en el delirium tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin
brusca del consumo de barbitricos en un paciente dependiente; otras veces, es
hipoactividad, con apata y somnolencia que puede llegar al estupor; en realidad,
son los polos de un continuum que va de un aumento del "despertar" del sistema
reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos casos, con
desorganizacin de la actividad cortical y prdida de la claridad de conciencia y de
los procesos de informacin.
Los sntomas

Neurolgicamente son relativamente escasos; puede presentarse temor,


mioclona, trastornos afsicos y signos autonmicos como taquicardia, sudoracin,
vasocongestin facial, hipertensin arterial, y otros.

Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos Sndrome


Cerebral Agudo, Psicosndrome Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopata
Metablica (que deben ser considerados como sinnimos).

Factores orgnicos causales:

Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas,


neoplsicas y vasculares.
Extra craneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol,
tranquilizantes, hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente
anticolinrgicos); muchas drogas de uso mdico general para el tratamiento
de la hipertensin, convulsiones, parkinson; glucsidos cardacos,
cimetidina, insulina, esteroides, y otros; envenenamiento por monxido de
carbono y metales pesados.
Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria,
pncreas, adrenal, paratiroides, tiroides.
Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica), renales
y del tracto urinario (encefalopata urmica), pulmonares (hipoxia), del
sistema cardiovascular (fallas cardacas, arritmias, hipotensin).
Dficit de tiamina.
Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.
Desequilibrio electroltico de cualquier causa.

3. Sndrome amnsico orgnico

Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y


remota, con un grado variable de severidad. No hay alteracin del estado de
conciencia (delirium) ni deterioro intelectual (demencia).

El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada


incapacidad para aprender nueva informacin (despus de unos minutos se olvida
un nombre y una direccin, una oracin o secuencia de pares de palabras); no se
recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el transcurso de das y
semanas (amnesia antergrada). Como consecuencia, hay desorientacin en el
tiempo.
La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de lo
aprendido en el pasado (amnesia retrgrada), se olvidan acontecimientos
personales, familiares, histricos; sin embargo, se recuerda mejor lo ms antiguo,
y la extensin temporal del perodo amnsico disminuye cuando el proceso
patolgico subyacente tiende a recuperarse.

La memoria inmediata o de fijacin (repeticin de dgitos) est conservada. Hay un


sntoma asociado frecuente: la confabulacin o falsificacin del recuerdo, que
consiste en recordar como verdicos, datos incorrectos, relatos de acontecimientos
no sucedidos, a veces fantasas obviamente falsas. La confabulacin suele ser
transitoria y evoluciona en forma diferente a la amnesia (se ha sugerido para este
sntoma una disfuncin del lbulo frontal). Tambin se puede presentar prdida del
insight (comprensin) del marcado dficit de memoria que el paciente trata de
minimizar, racionalizar y an negar. El afecto suele ser superficial, o mostrar apata
y prdida de la iniciativa.

Causa.

Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del sustrato orgnico de
la memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin medial del lbulo
temporal (cuerpos mamilares, frnix, hipocampo). Los agentes patgenos pueden
ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico (acompaado de
neuropata perifrica constituye el sndrome de Korsakov), enfermedades que
comprometan bilateralmente al hipocampo (a menudo postencefalitis, meningitis
tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin temporal por trombosis o
embolias), anoxia cerebral (intento de ahorcamiento, paro cardaco,
complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias subaracnoidas,
etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede sugerir un tumor cerebral o
enfermedad de Alzheimer.

4. alucinosis orgnica

Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea


auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico especfico.
Su evolucin es recurrente o persistente. No se diagnosticar alucinosis orgnica
cuando haya un estado de delirium, demencia, esquizofrenia o trastorno afectivo
mayor. El sndrome se considerapsictico cuando hay conviccin de que las
alucinaciones son reales e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no
psictico, cuando hay conciencia de que son causadas por un mal funcionamiento
cerebral. Puede haber fluctuaciones entre ambas situaciones.

La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales, como


cataratas bilaterales, glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya tratadas y con
una enfermedad cerebral concomitante; suelen ser crnicas, pero sern de breve
duracin si son consecuencia de un trastorno sensorial pasajero. Las
alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes; se presentan en el alcoholismo
crnico (alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales pueden presentarse en
lesiones cerebrales focales de la regin cortical (parieto-occipital) derecha, en
tumores del nervio ptico y del quiasma; por abuso de alucingenos (LSD,
mescalina), junto a distorsiones de la imagen corporal y sinestesias; por efecto
txico de medicamentos como la levodopa, propanolol, efedrina, cocana,
anfetamina, etc.; en enfermedades como la migraa y arteritis temporal. Las
alucinaciones visuales pueden estructurarse en forma de escenas con pequeas
figuras humanas (liliputienses) o de animales. Las alucinaciones tctiles son
menos frecuentes. En la epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones
auditivas, visuales o ambas pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas
(como parte de un ictus) con cierto grado de compromiso de conciencia.

El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente; puede durar


das o semanas o tener un curso crnico.

El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el sndrome


delusional orgnico, la esquizofrenia, los trastornos disociativos, los sndromes
afectivos en los cuales con frecuencia hay sntomas alucinatorios. Hay que tener
en cuenta las caractersticas especficas de estos cuadros, y que en la alucinosis
orgnica siempre debe encontrarse datos clnicos o auxiliares de dao orgnico
cerebral.

5. Trastorno catatnico orgnico

Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la


presencia de sndromes catatoniformes (estupor, agitacin, estereotipias,
negativismo). Las encefalitis y las intoxicaciones con monxido de carbono son los
factores etiolgicos ms frecuentes en este trastorno.

El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia catatnica en la que


no suelen encontrarse trastornos cognitivos ni enfermedades orgnicas
concomitantes.

6. Trastorno delusivo orgnico (esquizofreniforme)

Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido


paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia de factores orgnicos.
Como sntomas secundarios puede observarse (no siempre) moderada alteracin
de la cognicin, manifestaciones esquizofreniformes como perplejidad,
excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente; adems, anormalidades
psicomotoras como hiperactividad o apata, conducta ritualista o estereotipada. Si
el sndrome es causado por el uso de sustancias qumicas como las anfetaminas,
las delusiones pueden ser sistematizadas. Se observa tambin en enfermedades
generales que afectan el SNC, tales como en la epilepsia del lbulo temporal,
Corea de Huntington y lesiones del hemisferio no dominante. La aparicin de un
cuadro delusivo que por primera vez debuta en la edad media de la vida, impone
descartar casualidad orgnica cerebral.

El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y con los estados


paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas psicolgicas, y
otros exmenes auxiliares que puedan evidenciar un factor orgnico especfico.

7. Trastorno afectivo orgnico

Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o


mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio,
alucinosis ni delusiones. De intensidad variable, puede llegar a tener
manifestaciones psicticas moderadas o severas. A veces, es difcil diferenciarlo
de un episodio afectivo mayor. Pueden asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y
delusiones.

Se suele presentar:

En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan como


agentes etiolgicos de cuadros depresivos o manacos: hipotiroidismo,
Sndrome de Cushing, Sndrome de Addison, hepatitis, anemia,
desnutricin, carcinoma, procesos infecciosos generales como tifoideos o
tuberculosis; tambin en trastornos cerebro vasculares.
Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona,
anfetamnicos, antidepresivos tricclicos, IMAOS, ansiolticos, fenotiazinas y
otros antipsicticos.
Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de
cocana, cannabis, clorhidrato de cocana, inhalante, alcohol, y
alucingenos.

Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica producida


por la interferencia directa de los procesos bioqumicos y neurofisiolgicos que
regulan el estado de nimo.

El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base a la


historia clnica y a la evidencia del factor orgnico especfico.

8. Trastorno de ansiedad orgnico


El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia Generalizada pero en
este caso la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico que debe
determinarse. El diagnstico no se har en estado de Delirium. Generalmente se
debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o
hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicacin por
drogas estimulantes, alcohol o tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en
la zona del tercer ventrculo o cercanos a l y en epilepsia de origen dienceflico.
Otras causas pueden deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del colgeno y
brucelosis. Deficiencia de B12, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por
metales pesados, son causas menos probables de cursar con angustia como
nico sntoma, pero tal eventualidad puede ocurrir.

El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o de Pnico


verdaderos, tan frecuentes en psiquiatra pero que no reconocen una etiologa
orgnica.

9. Trastorno disciatelo orgnico

Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la prdida


parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la
conciencia de la propia identidad, de manera que la informacin que se recibe no
se integra al resto de la experiencia. Suele presentarse en conexin etiolgica con
los ms diversos trastornos mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.).

Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disciatelo, siendo un


dato importante la personalidad pre mrbida y la presencia o ausencia de
enfermedad orgnica.

10. Trastorno de labilidad emocional orgnico.

Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y


fatigabilidad; se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral.

11. Trastorno cognoscitivo leve.

Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede incluir
deterioro de la memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin; este
trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o trastornos
somticos cerebrales o sistmicos muy diversos

12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento.


Es el conjunto de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad que
pueden seguir o acompaar a una enfermedad, dao, o disfuncin cerebral, a
menudo focal. No diagnosticar este sndrome es uno de los errores ms serios
cometidos por un psiquiatra.

Los cambios observables son:

Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se presenta


labilidad emocional, estados de euforia y jocosidad que pueden pasar
bruscamente a la apata y crisis de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de
clera y agresin; stos suelen ser motivados por estmulos mnimos. Hay cierto
grado de desinhibicin de impulsos y satisfaccin de necesidades sin importar las
normas sociales establecidas (robos, requerimientos sexuales inapropiados,
voracidad al comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.). Algunos
suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar acciones. Los
defectos cognitivos son casi exclusivos en el rea de la planificacin de las propias
acciones con incapacidad de valorar sus probables consecuencias personales y
sociales. Las diferentes alteraciones de personalidad estn en relacin con la
localizacin y tipo de patologa cerebral.

En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes sndromes:

Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o


bacteriano, puede quedar una sintomatologa residual de trastornos del
comportamiento, muy variables y en relacin con la edad del sujeto al
momento de la infeccin. A menudo es reversible.
Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un traumatismo
encfalo-craneano que generalmente ha producido prdida de conciencia.
La sintomatologa, muy variada, incluye cefalea, mareo (sin vrtigo),
irritabilidad, cansancio, baja del rendimiento intelectual, deterioro de
memoria, poca tolerancia al stress emocional. Los factores psicolgicos son
muy importantes para determinar estados de ansiedad, depresin e
hipocondra.

El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad depende de la


etiologa; si es transitoria (drogas u otras sustancias) o si es persistente,
secundara a dao estructural del cerebro.

El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de la


personalidad, el sndrome delusional orgnico y los desrdenes afectivos, en base
a la historia clnica, las caractersticas del cuadro y, especficamente, por la
evidencia de organicidad.
El DSM IV distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la
personalidad:

Lbil, caracterizado por labilidad emocional.


Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos.
Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas.
Aptico, con una marcada indiferencia y apata.
Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva.
Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores.

Etiopatogenia de los trastornos mentales orgnicos.

Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la


estrecha interaccin de mltiples factores inherentes a:

1. La causa orgnica o agente

2. El paciente o husped y

3. El ambiente externo

1. La causa orgnica

Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o


ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de
accin debemos tomar en cuenta:

Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin


del agente: as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante,
etc., o la mayor severidad de un traumatismo encfalo craneano,
aumentarn la probabilidad de disfuncin cerebral.
Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en
quemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. As, por ejemplo, en el
delirium postquirrgico, se anan los factores de estrs por la intervencin,
dolor postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, desequilibrio
electroltico, infeccin, fiebre y prdida sangunea. Factores de toxemia,
hipoxia, alteraciones del Ph sanguneo potencian su efectividad y pueden
causar un sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa
hipotensin arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos.

Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin cerebral


puede ser:

a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral


por dficit en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos
esenciales; o en las encefalopatas metablicas de origen heptico, renal,
pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados, sean
degenerativos o vasculares y que causan los sndromes de delirium, estado
confusional y/o demencia.

b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo
cerebral causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen
afinidad especfica por el sistema lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona
en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas provocando
un sndrome amnsico.

Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis hipertensiva,


hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una
neoplasia maligna), se puede producir grados variables de entorpecimiento de
conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado
(crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin
crnica con barbitricos o monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia
perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos del sistema
nervioso central) o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo
(traumatismos ceflicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis
hipoglicmicas), se presentar una psicopatologa de inicio gradual y de curso
subagudo o crnico, de tipo demencia, a veces irreversible. Si el trastorno
patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro cardaco, un TEC), resultar un
grado de dficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos
muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y
competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro
vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar
lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas.
Pueden, adems, presentarse sntomas psicticos.

2. Factor husped.

Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como:

Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad


del paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor
cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de tipo
delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos
irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit
cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre
los 40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la patologa crnica cerebral
acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la
experiencia clnica considerar que toda persona con ms de 40 aos, que
presenta un cambio de personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral,
primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario.
Despus de los 60 aos, en que es comn un grado variable de degeneracin
cortical compensado, es frecuente que en relacin con factores orgnicos o
psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se produciran con un
cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general,
deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un anciano, suelen causar un
delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit
permanente.

Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de estrs


psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y
severidad de respuestas patolgicas segn la susceptibilidad de la persona afecta,
lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o a factores adquiridos
neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de
embriaguez patolgica en personas con dao del lbulo temporal por TEC; los
estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas de digoxina,
antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis
desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en
personas dependientes.

Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una


predisposicin psicolgica permanente para responder con sintomatologa
cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de factores que deterioran el
normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad
que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo
perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los
mecanismos de defensa del ego.

Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de cualquier


origen predispone al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades
sistmicas crnicas renales, cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o
pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La
deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium,
especialmente en ancianos.

3. Factor ambiente.

El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de


contactos interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante
(hospitalizacin, cambio de casa, por ejemplo) puede causar algn grado de
deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente
proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la ms
vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un
delirium o agravarlo.

TRATAMIENTO

El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente vinculado


al progreso en el conocimiento de los factores etiolgicos. Un enfoque total del
problema de los TMO supone tomar en consideracin lo siguiente:

a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes causales


sobre el S.N.C., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de
acciones especficas que eviten la intoxicacin, infeccin, traumatismo,
desnutricin, etc. Son un ejemplo, la prevencin de la demencia por mltiples
infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la
hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores de riesgo que pueden
evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardacas
y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en alcohlicos crnicos,
mediante el uso de benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de
disminucin o supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se
presenta el delirium.

b) Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los diferentes


trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, segn
sea el caso. Se puede diferenciar dos tipos de tratamiento:

- Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los


procesos patolgicos primarios causales mediante el empleo de tcnicas mdicas
o quirrgicas apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso patolgico y
no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente
reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de B12,
intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis
subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un
adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico encontrar y tratar la
causa mdica subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.)

- Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y ambientales.


En la demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno mayormente crnico, al
lado del tratamiento mdico general y de otros sntomas psiquitricos accesorios
que puedan presentarse, es necesario conformar un equipo profesional-familiar
para

Ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente,


considerando adems los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es
necesario cuidar un buen balance de lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.; tratar
con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. (con
frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares);
crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos sensoriales (luz,
ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para que lo orienten
constantemente y lo cuiden de accidentes y otras complicaciones.

c) Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica. Se


evaluar la personalidad premrbida y el grado en que los trastornos
neuropatolgicos y psicopatolgicos han determinado prdida de capacidades,
fijndose una estrategia que utilice los recursos personales y sociales an
disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y
lograr, hasta donde sea posible, una readaptacin a la vida familiar, ocupacional y
social.