Hospital Nacional Nivel III-1 Luis N.

Sáenz PNP
Departamento de Neurocirugía

HISTORIA CLÍNICA DE NEUROCIRUGÍA

I. DATOS GENERALES

DNI: 10517403 CIP: 31049182 HC : 523594

GRADO: SO1 PNP PARENTESCO: PADRE CIE 10: C71.9

II. ANAMNESIS
FILIACIÓN

Apellido y Nom: MANCCO HUAMAN BENITO

Titular seguro: MANCCO HUAMAN JORGE
Sexo: CASTELLANO FN: 21/03/1942 Edad: 82 AÑOS
Idioma: CASTELLANO Religión: CATOLICO Estado civil: VIUDO
Ocupación: CHOFER Grado instruc: SECUNDARIA INCOMPL Dominancia: DIESTRO
L.nacimiento: CUSCO L. procedencia: CUSCO
Dirección: CALLE CHILE LT V 3
Pers. Responsable: LOURDES MANCCO HUMAN (HIJA) Telf: 960076530
Forma de Ingreso: EMERGENCIA 01/08/23 Fecha ingreso Servicio: 2AGO23
Responsable de H. clínica: GARCIA Y PALACIN Fecha de H. clínica: 2 AGO23

ANTECEDENTES
Estado basal: KARNOSFKY 70 PUNTOS
Hábitos nocivos: Alcoholismo / tabaquismo / drogas de abuso: NIEGA
Vacunas COVID19: 3 DOSIS
Antecedentes patológicos:
HTA: NIEGA TBC: NIEGA
DM: NIEGA Hepatitis: NIEGA
ECV: NIEGA Enf. cardíaca: NIEGA
ERC: NIEGA ALERGIAS Y/O RAM: NIEGA
Otros: Hiperplasia prostática
Medicación habitual: NIEGA
Intervenciones quirúrgicas: NIEGA
Antecedentes familiares: NIEGA.

ENFERMEDAD ACTUAL
Anamnesis: Indirecta T.E.: +/- 3 DIAS F.I.: INSIDIOSO Curso: PROGRESIVO
Signos y síntomas principales: TRANSTONO DE SENCORIO Y HEMIPARESIA

PCTE DE 81 AÑOS PROCEDENTE DE CUSCO, SEGÚN FAMILIAR PRESENTA HACE 3 DÍAS PARESTESIA EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO QUE SE INCREMENTA CON LOS DÍAS. UN DIA ANTES DE SU INGRESO PCTE SE CAE Y NOTANDO
DEBILIDAD MUSCULAR EN MMII POR LO QUE LO LLEVAN DE EMERGENCIA AL HOSPITAL NACIONAL, DE DONDE ES
TRASLADADO AL HOSPITAL DE POLICIA. PACIENTE NO REFIERE CEFALEA Y NIEGA NÁUSEAS, VÓMITOS Y/O
CONVULSIONES.HACE 1 MES TRANSTORNO VISUAL Y AUDITIVO.

III. EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado Orina: normal Deposiciones: disminuido
EXAMEN GENERAL
Funciones vitales: T°: 36°C FC: 80 lpm FR: 18 rpm PA: 110/60 mmHg Kg. Cm.
Estado: General: Irregular Nutrición: Irregular Hidratación: regular

Piel y faneras: Piel tibia, elástica mucosas rosadas, llenado capilar < 2 seg., TCSC normal, con lesiones pustulosas en MMSS
Cabeza: Cráneo: no lesiones traumáticas, cuero cabelludo conservado.
Cara:simetría facial, globos oculares simétricos, pupilas isocóricas fotoreactivas, fosas nasales: permeables.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, no dolor a la movilización, no tumoraciones
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Pulmones: MV presente en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad, no soplos
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, RHA normales
Genito-urinario: PPL no evaluable, PRU no evaluable.
Sistema osteomioarticular: sin aletarciones.
Neurológico: Despierto, orientado, pupilas isocoricas fotorreactivas, lenguaje fluido, moviliza 4 extremidades
Glasgow: AO: 4 RV:5 RM: 6 = 14ptos.
Funciones mentales superiores: Conservadas.
Equilibrio y coordinación: No evaluable
Esfínteres: función conservados.
Signos meníngeos: Ausentes.
Movimientos involuntarios: Ausentes
Reflejos: conservados, Babinski (-)
Marcha: No evaluable
Fuerza muscular (Escala MRC) y sensibilidad (LT: tacto suave – columna posterior, PP: discriminación agudo-romo – columna
anterolateral):
DERECHO IZQUIERDO
Motor LT PP PP LT Motor
C2 2 2 2 2
C3 2 2 2 2
C4 2 2 2 2
C5 Flexores del codo 5 2 2 2 2 4
C6 Extensores de la muñeca 5 2 2 2 2 4
C7 Extensores del codo 5 2 2 2 2 4
C8 Flexores de los dedos 5 2 2 2 2 4
T1 Abductores del meñique 5 2 2 2 2 4
T2 2 2 2 2
T3 2 2 2 2
T4 2 2 2 2
T5 2 2 2 2
T6 2 2 2 2
T7 2 2 2 2
T8 2 2 2 2
T9 2 2 2 2
T10 2 2 2 2
T11 2 2 2 2
T12 2 2 2 2
L1 2 2 2 2
L2 Flexores de cadera 5 2 2 2 2 4
L3 Extensores de rodilla 5 2 2 2 2 4
L4 Dorsiflexores del pie 5 2 2 2 2 4
L5 Dorsiflexores del 1er dedo 5 2 2 2 2 4
S1 Flexores plantares 5 2 2 2 2 4
S2 - - - -
S3 - - - -
S4-5 - - - -

Conclusión: Hemiparesia izquierda 4/5

Nervios craneales:
I. Olfatorio: Conservado. VII. Facial: no asimetría facial
II. Óptico: Conservado. VIII. Vestibulococlear
III, IV, VI: oculomotores Coclear: conservado
Pupilas: isocóricas, fotorreactivas Vestibular: no nistagmo
Párpados: simétricos, no ptosis IX. Glosofaríngeo: conservado
Motilidad ocular: conservada. X. Vago: conservado
V. Trigémino XI. Espinal: conservado
Función motora: conservada XII. Hipogástrico: conservado
Función sensitiva: conservada
Función refleja: conservada

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

RESONANCIA CEREBRAL SC (2/8/23) SE OBSERVA EN PROTOCOLO T1 EN PLANO AXIAL Y SAGITAL HIPOINTENSIDAD

QUE SUGIERE FORMACION DE TIPO EXPANSIVA DE BORDES REDONDEADOS EN REGION PARIETO OCCIPITAL
DERECHA CON CONTENIDO HETEROGENEO Y EDEMA PERILESIONAL QUE COLAPSA ASTA POSTERIOR DE
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VENTRICULO IPSILATERAL Y QUE DESPLAZA LEVEMENTE LINEA MEDIA. DE MEDIDAS 4.48 X 3.23 X 3.50. VOL 25.3CC. EN
PROTOCOLO T2, EN CORTE CORONAL SE APRECIA LESION CON CONTENIDO HIPERINTENSO LO CUAL PODRIA
SUGERIR ZONAS DE NECROSIS.

RESONANCIA CEREBRAL CC (07/8/23): SE OBSERVA HIPERINTENSIDAD NEOFORMATIVA CON CENTRO NEGROTIVO EN

LOBULO OCCIPITAL DERECHO, EXPANSIVA DE BORDES IRREGULARES, CONTENIDO HETEROGENEO Y EDEMA
PERILESIONAL QUE COLAPSA ASTA POSTERIOR DE VENTRICULO IPSILATERAL Y QUE DESPLAZA LEVEMENTE LINEA
MEDIA. DE MEDIDAS 4.48 X 3.23 X 3.50. VOL 25.3CC. RIR ZONAS DE NECROSIS.

V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
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1. Diagnóstico Topográfico: PARIETO OCCIPITAL DERECHO

2. Diagnóstico Sindrómico: SÍNDROME TUMORAL
3. Diagnóstico Etiológico: PATOLOGÍA TUMORAL
DIAGNÓSTICO:
1) PEIC PARIETO OCCIPITAL DERECHO: DC GLIOMA ALTO GRADO C71.7
VI. PLAN DE TRABAJO

1. Hospitalización.
2. RMN de encefalo CC + Espectroscopia
3. TEM TAP
4. Completar pre quirúrgicos.
5. Craneotomía parieto occipital lateral + resección tumoral

Palacin Silva, Piero M.C

Residente de Neurocirugía
CMP: 81048 DNI:71413268