Estudio de caso 4

Vocal Fold Bowing

Madeline Quiñones
Mónica M. Colón
Nilka Delgado
Sandra Martin
MSLP- 547-1
Prof. A. Cortés
 Paciente N

Nombre del paciente: Paciente N

Edad: 74 años

Ocupación: Retirada (Enfermera)

Diagnóstico del paciente: Vocal Fold Bowing

Síntomas: Voz jadeante, laringitis y fatiga vocal.

Razón del referido: La paciente es referida por el ENT debido a: fatiga vocal, laringitis
no relacionada a una infección respiratoria y voz jadeante.
Historial del Caso

● El ENT la diagnóstica a la paciente con vocal fold bowing, el mismo no logró encontrar una
causa fisiológica para su problema.
● Acorde a la paciente sus síntomas han ido progresando a través de los años y siempre
empeoraron luego de uso excesivo de su voz en la tarde.
● La paciente es una activa que participa de realizar ejercicios tres veces a la semana y era
voluntaria en el hospital dos veces en semana y participaba en eventos sociales.
● El historial médico incluye: artritis ósea, osteoporosis y anemia perniciosa.
● Los medicamentos que toma la paciente son: aspirina, calcio (100 mg diarios) e inyecciones de
vitamina B12 mensualmente
 Evaluación de Voz
1. Perceptual-Auditivo: La calidad de voz de la paciente era una voz moderadamente forzada y dura. Se percibió
una voz moderadamente hiponasal con tensión en la cara, cuello y mandíbula. La paciente frecuentemente
aclaraba su garganta y tosía.
2. Acústico: La frecuencia fundamental al hablar de la paciente era reducida y su rango fonatorio estaba reducido
para la nota más alta. Se midieron las perturbaciones y estos revelaron un jitter y shimmer excesivo y una
reducción en el signal to noise ratio.
3. Aerodinámico: Su presión intra oral y flujo del aire eran excesivos. La fonación máxima estaba marcadamente
reducida en tiempo.
4. Video estroboscopia: La examinación de los patrones vibratorios de la paciente reveló bowing de las cuerdad
vocales moderado a severo durante todos los aspectos menos su tono más bajo. Una reducción moderada de la
amplitud de la vibración bilateral. El movimiento de la mucosa de la paciente está reducido similarmente a la
amplitud. Por último, la vibración asimétrica y aperiódica estaban presente durante todas las tareas.
Evaluación Voz

4. Laringoscopia: Se encuentra que los pliegues ventriculares estaban moderadamente comprimidos

(hiperfunción) en todas las tareas fonatorias. Otro encuentro fue edema bilateral leve, mucosa excesiva y
gruesa.

5. Referido: A audiólogo para realizar una consulta, de ser necesario los audífonos deben ser evaluados para
optimizar la audición.
Revisión Literaria
Según el departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Columbia

● Vocal Fold Bowing es una condición secundaria a una atrofia en el músculo tiroaritenoideo.
● La atrofia de las cuerdas vocales se refiere a un cambio gradual en las cuerdas vocales a medida que las
personas envejecen. El músculo de la cuerda vocal puede volverse más delgado y / o menos tenso en el tiempo
extra. La capa externa suave de las cuerdas vocales también puede perder volumen con el tiempo. Estos
cambios en el tejido afectan la capacidad de las cuerdas vocales para vibrar regularmente y pueden causar una
brecha anormal entre las cuerdas vocales.
● Es frecuentemente visto en personas mayores, en ese caso, es llamado presbilaringe. (proceso normal de
envejecimiento)
● Puede ocurrir por una parálisis de pliegue vocal.
● La estroboscopia es esencial para el tratamiento
● Puede ser de leve a severo (con pérdida del músculo)
Revisión Literaria/Tratamientos
● Un beneficio potencial de la terapia de voz es que se pueden abordar las características respiratorias y de
resonancia, así como el cierre glótico. Se informó que la mayoría de los encuestados de SLP identificaron los
enfoques fisiológicos del tratamiento como los más efectivos y pocos utilizaron enfoques de higiene
sintomática o vocal.
● Varios regímenes de terapia de voz individualizados incluyeron burbujas de copa, voz resonante, fonación de
flujo, Lee Silverman Voice Treatment® (LSVT), tracto vocal semiocluso (SOVT), higiene vocal, educación del
paciente y ejercicios de función vocal (VFE), también como estimulación eléctrica neuromuscular (NMES)
(Berg, Hapner, Klein y Johns 2008; Gartner-Schmidt y Rosen, 2011; Lagorio, Carnaby-Mann y Crary, 2010; Mau,
Jacobson, Y Garrett, 2010).
● Los resultados positivos de la mayoría de los estudios indican que la terapia de voz parece ofrecer algún
beneficio, pero los factores específicos que influyen en estas mejoras no están claros.

Sauder, C. (2018). Prebysphonia. Department of Speech and Hearing Sciences, University of Washington Seattle of Medicine.
 Continuación

● Se consideró un enfoque SOVT destinado a optimizar la calidad de la voz y las características de resonancia al
estrechar la epilaringe sin aumentar el esfuerzo vocal durante las tareas de habla progresivamente más complejas
(Lombard & Steinhauer, 2007).
● Se observaron disminuciones significativas después del tratamiento en las tasas medias de flujo de aire y
aumento de SPL.
● En contraste, con LSVT se observó un mejor cierre glótico, aumento de la presión subglótica, mejor estabilidad
fonatoria.
● Con PhoRTE redujo significativamente el esfuerzo fonatorio.

Sauder, C. (2018). Prebysphonia. Department of Speech and Hearing Sciences, University of Washington Seattle of
Medicine.
 Meta a Largo Plazo y Objetivos:
Meta largo plazo (3 meses): En un periodo de tres meses, la paciente N mejorará la calidad de su voz dentro de los
límites más normales posibles para que sea funcional en todas las situaciones de comunicación en actividades de su
diario vivir e interacciones sociales.

Objetivo a corto plazo 1: En un periodo de un mes, la paciente N demostrará comprensión y uso habitual de higiene
vocal, y reducirá conductas fonotraumáticas por medio de orientación de su desorden de voz y conductas de abuso
vocal de forma espontánea con un 80% de adecuación. Las conductas se revisarán con el clínico durante la sesión de
terapia por medio de un cuestionario diario que la paciente llenará.
Objetivo diario

Objetivo diario 1: Durante la sesión de terapia, la paciente nombrará e implementará con el clínico, estrategias de
manejo de sus comportamientos fonotraumáticos de manera imitada con un 80% de adecuación.

Estrategias para suprimir el toser y aclarar la garganta- Al sentir la sensación o deseo de toser o aclarar la garganta:

- Trague saliva, tome un sorbo de agua o chupe un dulce no medicado

- Mastique goma de mascar

- Relaje la tensión de los hombros cambiando de postura, estirándose o haciendo ejercicios de relajación.

- Aspire por la nariz y de inmediato espire por la boca con los labios bastante unidos

- De no poder evitar toser o aclarar la garganta, hágalo de forma suave y delicada seguido de tragar saliva o tomar un
sorbo de agua
 Objetivos (Cont.)
Objetivo diario 2: Durante la sesión de terapia, la paciente discutirá y revisará con el clínico el registro diario de higiene vocal el
cual mostrará un 80% de adecuación en el seguimiento de conductas de higiene vocal.

- Hidratación: Tomar al menos 64 onzas de agua por día y limitar el consumo de bebidas con cafeína. Estos pasos aumentarán la
hidratación sistémica y, por lo tanto, disminuirán la viscosidad de las secreciones mucosas y mejorarán la lubricación de los pliegues
vocales.

- Utilizar nebulizador de normal salina para disminuir viscosidad de la mucosidad dos veces al día

- Descanso Vocal: Hablar solo cuando sea necesario. Por cada 90 minutos de uso de la voz, necesitará 10 minutos de descanso de la
voz para evitar el uso excesivo y, por consiguiente, daño al tejido de los pliegues vocales.
 Objetivos (Cont.)
Objetivo diario 3: Durante la sesión de terapia, la paciente realizará ejercicios de respiración de forma imitada con un 80% de adecuación para
facilitar la respiración abdominal y a su vez relajar la tensión muscular.

Ejercicios de respiración:

1. Establecer conciencia de la respiración: siéntese cómodamente o recuéstese mientras coloca una mano sobre el pecho y la otra sobre el
abdomen, observando la respiración durante algunos ciclos. ¿Qué mano se mueve cuando inhala y exhala? La mano que se encuentra sobre su
vientre debe ser la que se mueva.

- Cambio de comportamiento: centrándose primero en la exhalación, deje salir todo el aire, moviendo el ombligo hacia la columna vertebral. La
mano del clínico sobre la mano del paciente puede ayudar con esto. Luego relaje su vientre, permitiendo que el aire fluya hacia los pulmones
con poco esfuerzo.

- Cambios de posición: en algunos casos, los pacientes tienen músculos abdominales muy bloqueados y no pueden establecer una respiración
baja ya sea sentados o acostados. En estos casos, ponerse en cuclillas e inclinarse hacia adelante puede relajar los músculos abdominales y
permitir la expansión durante la respiración. Esta posición, llamada "caminata del gorila", puede facilitar la mejor respiración abdominal
inicialmente.

*Repetir 10 veces
Objetivos (Cont.)
2. Olfatear:

- Hacer un olfateo audible como si oliera algo realmente bueno. Esto puede ser una inhalación más larga o varias inhalaciones cortas.
El olfateo provoca la activación del cricoaritenoideo posterior (PCA), abduciendo automáticamente los aritenoides y abriendo la
glotis. Esto debe combinarse con la respiración abdominal. Asegúrese de que el aire llegue a su abdomen y no a sus hombros.

-Exhale en "sh". (Los pacientes pueden usar / s / o / f / si lo prefieren). Esto crea una contrapresión en el tracto vocal, manteniendo
la glotis abierta para la exhalación.

El olfateo y la exhalación pueden repetirse 3 a 5 veces antes de tomar un descanso.

Practique por 2 o 3 minutos.

 Objetivos (Cont.)
Objetivo a Corto Plazo 2: En un periodo de 3 meses, la paciente N evidenciará maximización de la interacción entre la vibración de los pliegues
vocales y el tracto vocal, y mejorará el cierre gótico para producir una voz resonante mediante diferentes tipos de ejercicios vocales de forma
espontánea con un 80% de adecuación

Objetivo diario 1: Durante la sesión de terapia, la paciente realizará ejercicios SOVT para estirar y despresurizar los pliegues vocales maximizando la
interacción entre la vibración de los pliegues vocales (producción de sonido) y el tracto vocal (el filtro de sonido) y producir una voz resonante. Cada
ejercicio se realizará 3 veces 2 veces con fonación de 30 segundos de forma espontánea con un 80% de adecuación.

1. Con un sorbeto de diámetro pequeño (agitador para café):

- Mantenga un tono cómodo

- Haga un deslizamiento de tono desde lo más bajo posible hasta lo más alto posible durante 1 minuto

- varíe el ejercicio haciendo subidas progresivas más grandes con el tono y el volumen de su voz (como cuando presiona y suelta

el acelerador de su automóvil mientras está en “parking”)

- vocalice su canción favorita (preferiblemente una que tenga muchas alturas en el tono) a través del sorbeto
 Objetivos (Cont.)
2. Con un sorbeto de mayor diámetro (para tomar refresco) : Realice los mismos ejercicios que en la tarea del sorbeto de menor
diámetro

-no permita que el aire escape alrededor de los labios o por la nariz (se puede pellizcar la nariz para que el aire no escape)

-utilice soporte muscular abdominal

-se debe sentir la vibración en la máscara de la cara

-Practique el uso de la entonación normal de su habla, mientras sopla en el sorbeto

 Objetivos (Cont.)
Objetivo Diario 2: Durante la sesión de terapia, la paciente realizará ejercicios de función vocal (son ejercicios aductores de bajo
impacto) para mejorar el cierre glótico mientras se reduce la hiper compresión. Cada ejercicio se realizará 2 veces cada uno
manteniendo la fonación por 30 segundos de forma espontánea con un 80% de adecuación.

1. Calentamiento: sostenga la vocal I durante el mayor tiempo posible en la nota musical D3 después de respirar lo más
profundamente que pueda. Haga el sonido lo más nasal posible y use toda su respiración.

2. Estiramiento: Deslícese desde su nota más baja hasta su nota más alta en la palabra "knoll" después de tomar una respiración tan
profunda como pueda.

3. Contraer: Deslícese desde una nota alta y cómoda hasta su nota más baja en la palabra "knoll" después de respirar lo más
profundamente que pueda. Asegúrese de usar toda su respiración.

4. Fuerza de Aducción: Sostenga cada una de las notas musicales A2, B2, C3, D3 y E3 durante el mayor tiempo posible en el sonido

"ol" después de respirar lo más profundamente que pueda. Asegúrese de usar toda tu respiración.
 Objetivos (Cont.)
Objetivo Diario 2: Durante la sesión de terapia, la paciente realizará ejercicios de función vocal (son ejercicios aductores de bajo
impacto) para mejorar el cierre glótico mientras se reduce la hiper compresión. Cada ejercicio se realizará 2 veces cada uno
manteniendo la fonación por 30 segundos de forma espontánea con un 80% de adecuación.

1. Calentamiento: sostenga la vocal I durante el mayor tiempo posible en la nota musical D3 después de respirar lo más
profundamente que pueda. Haga el sonido lo más nasal posible y use toda su respiración.

2. Estiramiento: Deslícese desde su nota más baja hasta su nota más alta en la palabra "knoll" después de tomar una respiración tan
profunda como pueda.

3. Contraer: Deslícese desde una nota alta y cómoda hasta su nota más baja en la palabra "knoll" después de respirar lo más
profundamente que pueda. Asegúrese de usar toda su respiración.

4. Fuerza de Aducción: Sostenga cada una de las notas musicales A2, B2, C3, D3 y E3 durante el mayor tiempo posible en el sonido

"ol" después de respirar lo más profundamente que pueda. Asegúrese de usar toda tu respiración.
 Objetivos (Cont.)
Objetivo diario 3: Durante la sesión de terapia, la paciente realizará ejercicios de entrenamiento de resistencia a la fonación (PhoRTE)
para revertir los cambios sarcopénicos del mecanismo vocal y restaurar la percepción de una voz que suene con mejor calidad a través
de la producción de voz fuerte de forma espontánea con un 80% de adecuación.

El programa PhoRTE consta de los siguientes cuatro ejercicios:

1. Mantenga la vocal / a / con una voz fuerte y llena de energía durante el mayor tiempo posible.

2. Deslícese de bajo a alto y de alto a bajo en la vocal / a / sobre todo el rango del tono usando una voz fuerte y energizada.

3. Diga frases funcionales usando una voz alta y aguda, como llamar al vecino por encima de una verja.

4. Usando las mismas frases del Paso 3, produzca una voz fuerte y autoritaria a un nivel de tono bajo.
Referencias:

Sauder, C. (2018). Prebysphonia. Department of Speech and Hearing Sciences, University of Washington Seattle of
Medicine.
Stemple, J. C., & Hapner, E. R. (2019). Voice therapy: clinical case studies. San Diego, CA: Plural Publishing.

Sapienza, C. M., & Ruddy, B. H. (2018). Voice disorders. San Diego, CA: Plural Publishing.

Vocal Fold Atrophy. (n.d.). Retrieved from http://www.otolaryngology.pitt.edu/centers-excellence/voice-

center/conditions-we-treat/vocal-fold-atrophy