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Intervencin Logopdica Hospitalaria

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LOS TRASTONOS DE LA VOZ Y SU REHABILITACIN


TERAPUTICA DE LAS PATOLOGAS VOCALES:
1.
2.
3.
4.
5.

Disfonas disfuncionales simples


Disfonas disfuncionales con patologa orgnica
Disfonas de etiologa
Parlisis larngeas
Disfonas infantiles

1. DISFONAS DISFUNCIONALES SIMPLES:


A. DISFONA DISFUNCIONAL HIPERCINTICA O HIPERTNICA
La rehabilitacin de la voz en disfonas disfuncionales hipercinticas,
tendr como objetivo la reduccin de la hiperfuncin de los repliegues vocales, la
disminucin de la tensin muscular larngea y farngea y el restablecimiento del
tono normal de los msculos del habla.
En dicho tratamiento se deben considerar los siguientes puntos:
- Reposo vocal, en algunos casos o reposo de voz laboral.
-Tratamiento de los factores favorecedores y de los factores
desencadenantes, en la medida en la que sean susceptibles y accesibles
al tratamiento.
-Reeducacin vocal, para reestablecer el comportamiento vocal normal.
1. Reposo vocal
Se recomienda un perodo de reposo vocal de cuatro a siete das
generalmente, o de un mximo de dos semanas (lo debe prescribir el ORL).
Durante este perodo de tiempo, el uso de la laringe se restringe permitiendo a
menudo la disminucin de la gravedad de la disfona.
El establecimiento de un programa de reposo vocal es tema de
controversia entre los profesionales de la voz, por lo que hay que barajar las
ventajas y los inconvenientes de ste de cara a su prescripcin. Por un lado
permite:
- Disminuir la gravedad de la disfona.
- Determinar las situaciones que se acompaan de abuso o mal uso
vocal.
-Identificar la relacin entre las disfonas y stas situaciones o
comportamientos abusivos
- Establecer el nivel de compromiso del paciente con respecto al
tratamiento.
Por otro lado, un programa de reposo vocal no es una tarea fcil ya que
generalmente los pacientes disfnicos son personas muy habladoras y esta
obligacin supone una meta inalcanzable para muchos de ellos. Adems las
obligaciones profesionales que tienen, les impiden llevar a cabo este reposo vocal
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en muchas ocasiones. Asimismo el fracaso en el cumplimiento del reposo puede


disminuir o eliminar la motivacin hacia la rehabilitacin vocal.
Hay dos tipos de programas de reposo vocal: Reposo vocal absoluto y
reposo vocal relativo.
- Programa de reposo vocal absoluto: en l se prescinde de toda actividad que
conlleve una aduccin o vibracin de los repliegues vocales (voz, risa, tos, etc).
Para ello se pide al paciente que evite:
Cantar.
Hablar.
Tararear.
Murmurar.
Toser.
Aclarar la garganta.
Levantar o empujar cargas pesadas.
Rer.
Hacer grandes esfuerzos al defecar.
- Programa de reposo vocal relativo: con este programa se permite hablar al
paciente siempre que:
La conversacin no sea superior a 15 minutos al da de duracin.
Cada tiempo de habla no se exceda de 5 minutos.
Las conversaciones no sean en grupo y con ruido ambiental.
Asimismo no se permiten actividades como cantar, murmurar, tararear y
habr que evitar grandes esfuerzos durante la defecacin y levantar o empujar
objetos pesados. Se puede permitir al paciente que tosa y aclare la garganta,
siempre que lo haga en silencio, mtodo que habr que ensear previamente.
2. Higiene vocal
El tratamiento de los factores causantes y favorecedores de la disfona
disfuncional se llevar a cabo mediante el establecimiento de un programa de
higiene vocal, personal y ambiental.
Lo primero que se persigue con este programa es identificar dichos
factores para as poder eliminarlos. El profesional explicar al paciente los
comportamientos vocales abusivos e incluso har demostraciones de los mismos,
para facilitar el reconocimiento de stos por parte del paciente. No solo tendr
que identificarlos, sino que deber saber cundo y en qu situaciones se dan e
incluso si es necesario hacer recuento de frecuencia de estas conductas.
El terapeuta asimismo explicar el porqu de los efectos de estas
conductas vocales abusivas, el programa teraputico que se llevar a cabo y los
cambios que se esperan con el mismo. Un programa de higiene vocal exige al
paciente el cumplimiento de ciertas normas que el terapeuta explicar
detenidamente:
- No forzar la voz compitiendo con el ruido ambiental. El paciente deber controlar
el volumen de su voz en cualquier ambiente no intentando hablar por encima de
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ste. Tendr que prevenir tambin el uso de la voz en conductas vocales como
gritar, rer demasiado fuerte, cambiar la voz, etc.
- No usar emisiones de voz forzadas. Deber por tanto, evitar hablar en situaciones
en las que tenga que levantar o empujar objetos pesados ya que en stas se
desencadena el reflejo de cierre por esfuerzo gltico y
por tanto una
hiperaduccin de los repliegues vocales. Evitar tambin las emisiones de voz
forzadas intentando no forzar los msculos participantes en el habla (cara, cuello,
hombros).
- Reducir el tiempo de habla cuando se padezcan infecciones de las vas
respiratorias altas (faringitis, laringitis...) y moderar la intensidad de la voz,
generalmente aumentada.
- Evitar los agentes irritantes larngeos. Eliminar o limitar el uso de agentes nocivos
para la mucosa larngea como son el tabaco y el alcohol que la irritan dificultando
as la movilidad de los repliegues vocales. Evitar tambin las bebidas
excesivamente fras o calientes, as como las comidas picantes que son
igualmente irritativas. Tambin son irritativos y producen sequedad los ambientes
cargados de humo, as como los olores fuertes de determinados productos de
limpieza, pinturas, etc.
- Evitar la tos y el carraspeo improductivo, por lo que se le aconsejar no ingerir
aquellos alimentos y bebidas que tienden a espesar la saliva y que crean la
necesidad del continuo aclaramiento de garganta.
3. Reeducacin vocal
Una vez recomendado el programa de higiene vocal al paciente y
finalizado el de reposo vocal, si ste se ha credo oportuno, se iniciar el programa
de reeducacin vocal.
Con todo, se persigue preparar al paciente para que utilice su voz sin
ningn esfuerzo, tratando de liberar su laringe de toda tensin y consiguiendo una
fonacin fluida y descansada.
De este modo, los ejercicios que a continuacin se van a describir irn dirigidos a
establecer dominio en los siguientes aspectos:
Nivel de tensin muscular y psicomotora.
Respiracin y soplo fonatorio.
Emisiones vocales propiamente dichas.
Ejercicios para el control del nivel de tensin muscular y psicomotora.
Se trata de ejercicios de relajacin que, mediante diferentes tcnicas,
persiguen que el paciente adquiera un control del tono muscular ptimo. Como
ya se ha mencionado, en las disfonas disfuncionales hipertnicas aparecen claros
signos de tensin muscular excesiva acompaando al comportamiento de
sobreesfuerzo. De ah la importancia de proporcionar al paciente un
entrenamiento en ejercicios de relajacin, que le permitirn que se vuelva cada
vez ms autnomo y vaya adquiriendo un mayor conocimiento de su propio
cuerpo y de su estado general.
Existen mltiples y diferentes tcnicas de relajacin y es el profesional el
que deber valorar cual de ellas utilizar con cada paciente en funcin del mismo y

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de otras muchas circunstancias (tiempo, beneficios, acondicionamiento del lugar,


etc).
Cuando el paciente est en condiciones de aprender una correcta
tcnica
vocal
realizaremos
ejercicios
de
respiracin,
coordinacin
fonorrespiratoria, articulacin, impostacin, resonancia y modulacin.

B. DISFONA DISFUNCIONAL HIPOCINTICA O HIPOTNICA


La reeducacin vocal en las disfonas hipotnicas tiene como objetivo
tonificar la musculatura intrnseca de la laringe con el fin de que se consiga la
aduccin completa de los repliegues vocales.
Nunca se prescribir reposo vocal (ni relativo, ni absoluto), ni se
aconsejar hablar poco o a baja intensidad (como en las disfonas disfuncionales
hipertnicas).
Se harn ejercicios por tanto encaminados a:
- Tonificacin de la musculatura del cuello.
- Respiracin y tonificacin gltica.
- Ejercicios de emisiones vocales con y sin oposicin.
Ejercicios para la tonificacin de la musculatura del cuello:
- Inclinar la cabeza hacia delante y hacia atrs manteniendo la tensin en el
punto mximo de flexin durante unos segundos.
- Con la cabeza en el centro, girarla 45 hacia un lado y hacia el otro,
manteniendo la tensin durante unos segundo y dando pequeos rebotes a cada
lado, sin hacer movimientos bruscos.
- Repetir el ejercicio anterior pero partiendo con la cabeza flexionada hacia
delante y buscando el hombro contra lateral.
- Estirar el cuello hacia delante con protusin de mandbula.
- Flexionar la nuca al mximo y abrir la boca llevando la mandbula hacia abajo y
hacia delante.
- Rotar la cabeza hacia un lado y hacia otro suavemente y realizando el giro
completo.
Ejercicios de respiracin y tonificacin gltica.
Se ensea al paciente la respiracin costo- diafragmtica. Una vez que el
paciente la domine, se busca en base a sta una tonificacin del vestbulo
larngeo y del esfnter gltico.
- Tumbado sobre una camilla, se pide al paciente que flexione las piernas
apoyando los pies contra la misma y manteniendo la zona lumbar pegada a la
camilla. A continuacin, deber inspirar, retener el aire unos segundos y expulsarlo
presin del diafragma.
- Con las piernas estiradas, se le pide al paciente que tome aire y en la pausa
inspiratoria que realice 2 o 3 ejercicios de tijeras. A continuacin, que baje las
piernas y espire.
- Con ayuda del terapeuta que sostendr la cabeza del paciente, ste ejercer
fuerza contra sus manos durante la pausa inspiratoria. Luego soltar y espirar.
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- En posicin de sentado, con los pies apoyados en el suelo y apoyando bien la


zona lumbar al respaldo de la silla, se le pide al paciente que inspire y que a
continuacin realice emisiones tanto fonas, como golpes de glotis, potenciando
el cierre gltico y la vibracin de los repliegues vocales.
- En posicin de sentado tambin, el paciente realizar movimientos con la
cabeza en sentido lateral y frontal al tiempo que el terapeuta opone resistencia
con sus manos. As se consigue oposicin consisten en realizar las emisiones de
vocales y consonantes que provoque un cierre gltico y haciendo fuerza al mismo
tiempo para la tonificacin gltica. Se realizarn en posicin sentada, con los
brazos apoyados en las piernas y la espalda recta bien apoyada en el respaldo de
la silla:
- Con las manos del terapeuta en la frente, se pide al paciente que inspire y que
en la pausa inspiratoria empuje fuertemente la frente contra las manos del
terapeuta (el cual opondr resistencia) al tiempo que va diciendo series de
combinaciones silbicas como cuc- cuc- cuc-, criccric- cric-..., quic- quic- quic-...,
ic- ic- ic-, etc.
- El terapeuta colocar las manos en la nuca del paciente, se le pide que inspire y
en la pausa inspiratoria que empuje fuertemente las manos del terapeuta que
opondrn resistencia, y vaya diciendo series de slabas tonificantes del tipo de las
del ejercicio anterior.
- El mismo ejercicio que los anteriores pero con oposicin lateral que la opondr
tambin el terapeuta. Se realizar el ejercicio empujando a ambos lados.
- Con las manos entrelazadas a la altura de los hombros y con los codos
levantados en posicin horizontal, inspirar y espirar tirando fuertemente de los
dedos de las manos entre s al tiempo que se van diciendo con fuerza cualquiera
de las series silbicas mencionadas.
- Otro ejercicio consiste en tirar de la silla de abajo, arriba o de arriba, abajo al
tiempo que se emiten las series silbicas tonificantes.
Estos ejercicios se pueden modificar y/o completar con pesas,
empujando objetos, etc. y ser el terapeuta el que los combine (muchsimo
cuidado con tonificar en exceso y convertir la hipotona en hipertona). Los
ejercicios de emisiones vocales sin oposicin pueden ser tambin mltiples. A
continuacin se describen algunos de ellos:
- Se le pide al paciente que emita vocales /e/, /i/ de forma breve y entrecortada.
- Realizar proyecciones vocales cortas e intensas, potenciando el cierre gltico:
AAAAAAAK EEEEEEEEEK IIIIIIIIIIIIK etc.
- Realizar proyecciones fonas como con una /h/ muda, seguidas de emisin
vocal: .........hhhhhhhhhhhh..........a / ...........hhhhhhhhhh...........e /, etc.
- Realizar emisiones con consonantes oclusivas posteriores /k/, guturales /g/ y
vocales cerradas /i/, /u/, /e/, alargando la vocal y terminando sobre una oclusiva
sorda al final de la slaba al tiempo que se lleva la entonacin hacia el agudo,
como preguntando. QUIIIIIC? CUUUUC? KEEEEC?
- A continuacin, se pueden ir aumentando en nmero de emisiones en cada
espiracin e introduciendo el resto de las vocales.
Asimismo, se ir quitando el apoyo de la oclusiva final para que se
mantenga el cierre gltico sobre la vocal.

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- Ejercicios de emisiones vocales con slabas de este tipo subiendo la escala tonal
con notas correlativas, haciendo saltos de varias notas, subiendo y bajando, etc.

2. DISFONAS DISFUNCIONALES CON PATOLOGA ORGNICA


A. Ndulo vocal
Si el ndulo es reciente y de consistencia no fibrosa, se llevar a cabo
tratamiento rehabilitador de la voz, cuyo principal objetivo ser modificar aquellos
factores que favorezcan y mantengan la actitud de sobreesfuerzo vocal. Se
realizan ejercicios de relajacin, respiracin, esquema postural, control de soplo,
coordinacin fono-respiratoria, emisin y proyeccin vocal, dependiendo del caso
concreto y siguiendo la misma metodologa que si se tratase de una disfona
disfuncional hipertnica o hipercintica. La necesidad o no de mantener un
periodo de reposo vocal, ser valorada y prescrita por el otorrinolaringlogo.
La incorporacin por parte del paciente de nuevos mecanismos de
emisin, tendr como resultado la eliminacin del ndulo vocal, o bien una
reduccin del tamao del mismo.
Cuando los ndulos son antiguos y de consistencia fibrosa, hay que llevar
a cabo terapia vocal preoperatoria, que se centrar en los aspectos de la
rehabilitacin que no implican fonacin (relajacin, respiracin, control de soplo,
control postural). A continuacin se realizar microciruga endolarngea que
permitir extirpar los ndulos vocales. Tras un periodo de reposo vocal absoluto
determinado por el otorrinolaringlogo, se reanudar la rehabilitacin vocal que
englobar ya todos los aspectos propios de la tcnica vocal.
Es importante llevar a cabo un buen control de hbitos y medidas de
higiene vocal, as como la eliminacin del esfuerzo.
En ambos casos, al igual que en cualquier otra patologa, es de gran
importancia que el paciente sea adecuadamente informado de la lesin que
presenta, factores que intervienen en su formacin, evolucin que puede tener y
motivos que determinan la eleccin de un tratamiento u otro por parte de los
profesionales implicados, as como del propio paciente.
B. Plipo vocal
Salvo en los casos donde, por el tamao reducido y la implantacin ssil
del plipo, se pueda plantear un tratamiento basado nicamente en la
rehabilitacin logopdica cuyo objetivo sera conseguir cierta reduccin del
tamao del plipo, el tratamiento de los plipos suele basarse siempre en una
combinacin de microciruga endolarngea para extirpacin del plipo y
rehabilitacin fonitrica pre y post- operatoria.
La rehabilitacin pre-operatoria se centra en todos aquellos aspectos
que no impliquen fonacin, como relajacin, respiracin, control de la
verticalidad, etc., con especial atencin a la modificacin de los factores
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desencadenantes y favorecedores que inciden en mayor o menor medida sobre


la patologa.
La intervencin quirrgica tiene como objetivo la extirpacin del plipo
vocal. En la mayora de los casos la tumefaccin ser analizada. Normalmente se
administra anestesia general al paciente. Tras la intervencin el paciente debe
guardar reposo vocal absoluto, que tendr una duracin de entre 4 y 7 das, y que
es prescrito por el otorrinolaringlogo. Tras ese periodo de reposo absoluto, algunos
especialistas recomiendan mantener durante unas semanas cierto reposo en la
utilizacin de la voz, evitando un uso abusivo de la misma.
La rehabilitacin fonitrica se suele iniciar tras el reposo vocal absoluto,
aunque se puede comenzar antes con sesiones similares a las de la reeducacin
pre-operatoria. Las primeras emisiones de la persona intervenida se realizarn con
voz murmurada, que es una voz agravada y emitida a baja intensidad, evitando
de este modo el esfuerzo e irritacin producidos como consecuencia de la
utilizacin del susurro. Esta voz murmurada se utilizar entre 2 y 4 das. Tras dicho
periodo, se inicia la utilizacin normalizada de la voz realizando, en principio,
ejercicios con fonemas nasales cuya emisin resultar fcil al paciente, ejercicios
de reduccin del ataque duro de glotis y un exhaustivo control para evitar los
mecanismos de sobreesfuerzo que tuvieron un papel importante en la formacin
del plipo. Se avanzar progresivamente elevando la intensidad y ascendiendo en
la escala tonal, continuando la rehabilitacin como si de una disfona disfuncional
hipertnica se tratase.
C. Edema de Reinke
El tratamiento se basa, normalmente, en intervencin quirrgica y
rehabilitacin de la voz pre y post- operatoria. La intervencin tiene como objetivo
la eliminacin de las bandas edematosas, lo cual puede conseguirse seccionando
dichas bandas, realizando un corte y procediendo a la aspiracin de la masa
edematosa o con utilizacin de lser.
La reeducacin vocal preoperatoria se centrar en llevar a cabo un
adecuado programa de higiene vocal, conseguir un nivel ptimo de relajacin a
nivel general y especfico de estructuras implicadas, as como realizacin de
ejercicios respiratorios y de control de soplo. Adems de lo anterior, una parte
importantsima de la terapia vocal previa a la intervencin consiste en informar a
la persona acerca de la patologa que presenta y explicar que el consumo de
tabaco unido a un mal uso y/o abuso vocal, segn cada caso, han propiciado su
aparicin. Se explicar tambin el tipo de intervencin quirrgica a la que el
paciente va a ser sometido y los pasos que se seguirn en la rehabilitacin
fonitrica postoperatoria.
Ser necesario realizar reposo vocal absoluto y ms tarde relativo. La
emisin normalizada de la voz vuelve a aparecer tras un periodo que puede ser
incluso de varias semanas.
Al reiniciar el tratamiento rehabilitador de la voz, se trabajan los aspectos
normalmente trabajados en disfonas hipercinticas, dando especial importancia
a la realizacin de ejercicios que posibiliten la ampliacin de la extensin tonal del
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paciente, sobre todo en sentido ascendente. Por lo dems, la reeducacin sigue


los pasos de una disfona por hiperfuncin.
Segn Le Huche, solo un tercio de las personas que llevan a cabo este
tratamiento basado en ciruga acompaada de rehabilitacin logopdica, no
vuelven a manifestar molestias vocales.
D. Edema fusiforme
El tratamiento del edema fusiforme, al igual que en anteriores patologas,
requiere un tratamiento que abarque tanto el aspecto de rehabilitacin de la voz,
como la eliminacin de la alteracin de la mucosa del repliegue vocal a travs de
intervencin quirrgica en la que se escindir el tejido afectado o bien se realizar
un drenaje de la zona implicada.
E. lcera del aritenoides
Se realizar rehabilitacin de la voz tras un periodo de reposo vocal que
en este caso resulta de gran importancia. La terapia vocal se centrar
ampliamente en conseguir un adecuado nivel de relajacin general y especfica
realizacin de ejercicios que posibiliten un ataque gltico suave y entrenamiento
en ejercicios de voz proyectada y cantada evitando cualquier comportamiento
de contencin vocal. Paralelamente se llevar a cabo un tratamiento que evite el
reflujo gastroesofgico que consistir en control alimenticio, evitando los alimentos
que lo propicien, intenso programa de eliminacin de agentes txicos y, cuando el
otorrinolaringlogo lo considere oportuno, prescribir la utilizacin de
medicamentos.
*Granuloma de contacto: a propsito de la lcera del aritenoides en
cuya evolucin aparece, en ocasiones, un granuloma de contacto, existen
diversas teoras en relacin con la aparicin del granuloma, considerndose que
puede surgir de la sustancia que segrega la lcera de contacto o que puede
darse por transformacin del tejido ulceroso en tejido granuloso en el proceso de
curacin de la lcera.
En cuanto al tratamiento, cuando haya alteracin de las cualidades
acsticas de la voz se realizar terapia vocal centrada en relajacin, eliminacin
de actitudes de contencin vocal, evitar ataque duro del sonido y control de
hbitos. Tambin se llevar a cabo control del reflujo gastroesofgico bajo
prescripcin mdica. En muchas ocasiones, el granuloma puede desaparecer con
este tipo de intervencin. Sin embargo, cuando la alteracin granulomatosa no se
elimina con la aplicacin de los tratamientos sealados y las molestias que
ocasiona son importantes, puede realizarse intervencin quirrgica para eliminarla.
Los inconvenientes de la utilizacin de microciruga son principalmente que el
granuloma puede volver a aparecer y que, en caso, de realizar intervencin
quirrgica ms de una vez, los periodos de recuperacin sern cada vez ms
amplios.
F. Pseudoquiste seroso
Se realiza tratamiento que ana intervencin quirrgica y rehabilitacin
de la voz, que se realizar con carcter pre y post-operatorio.
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Como en patologas vistas anteriormente, la reeducacin pre-operatoria


se basar principalmente en evitar los episodios de esfuerzo vocal, que si bien no
se presentan de manera continua, si son de una importante intensidad, adems
de realizar un adecuado control del nivel ptimo de tensin y llevar a cabo un
completo programa de higiene vocal.
La rehabilitacin que se realiza despus de la intervencin abordar
dependiendo del caso, las actividades propias de la terapia vocal propiamente
dicha que ms beneficien a la persona que presente la patologa.
G. Quiste mucoso por retencin
Se basa en reeducacin vocal y microciruga endolarngea a travs de la
cual se extrae el quiste intentando que ste no se rompa pues aumentaran las
posibilidades de que pueda volver a formarse. La rehabilitacin de la voz que ser
pre y post operatoria, tiene como objetivo reestablecer el funcionamiento vocal
normal para lo cual se centrar en mejorar los aspectos que se consideren
alterados al realizar la exploracin funcional.
H. Hemorragia submucosa del repliegue vocal
El tratamiento se centrar en la prescripcin de reposo absoluto o relativo
si el anterior no es posible, por parte del otorrinolaringlogo.
Se realizar tratamiento rehabilitador de la voz cuando exista tcnica
vocal inapropiada o en los casos donde el mecanismo de sobreesfuerzo se
establezca como hbito pasado un tiempo.
En cualquier caso es de gran importancia realizar un adecuado trabajo
de informacin al paciente sobre la causa de aparicin de esta patologa y su
carcter no maligno. Esta tarea ser llevada a cabo por el otorrinolaringlogo y/o
por el logopeda.
*Latigazo larngeo: es necesario sealar que, aunque con poca
frecuencia, en ocasiones se produce una rotura del msculo tiroaritenoideo en el
mismo momento en que se produce la hemorragia submucosa del repliegue
vocal. La afectacin que ana rotura muscular y rotura vascular se denomina
latigazo larngeo. Cuando se trata de latigazo larngeo, adems de las
caractersticas que se observan a travs de la exploracin laringoscpica en una
hemorragia submucosa del pliegue vocal, se observa una disminucin no
homognea de la masa del pliegue vocal afectado, a la altura de los tercios
medio y posterior de dicho repliegue. El pronstico de recuperacin en los casos
de latigazo larngeo es ms dificultoso que en la hemorragia submucosa del
repliegue vocal.

3. DISFONAS DE ETIOLOGA DIVERSA


A. TRASTORNOS DE LA MUDA VOCAL

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Para los trastornos de muda vocal cuya causa sea orgnica ser
necesario que el paciente reciba tratamiento especializado por parte del
profesional que corresponda dependiendo del caso.
En los trastornos del cambio de voz de tipo funcional, se llevar a cabo
rehabilitacin logopdica, siendo el pronstico bastante favorable en la mayora
de los casos.
Se realizar un amplio entrenamiento en relajacin, puesto que el nivel
ptimo de relajacin es un importante requisito para trabajar posteriormente el
descenso tonal de manera adecuada. Igualmente importante ser conseguir una
correcta respiracin diafragmtica a travs de la realizacin de ejercicios
respiratorios. Cuando se ejercite la respiracin, el logopeda puede realizar
movilizaciones larngeas que coincidan con la espiracin, presionando hacia
abajo a la altura de la unin entre los cartlagos tiroides y cricoides. En cuanto a
impostacin vocal, sta se trabajar mediante emisin de tonos graves con
importante contraccin abdominal, emisiones de las vocales /a/, /o/, /u/ siempre
en tonos graves, con la cabeza inclinada hacia delante y mientras que el
logopeda desciende la laringe, incorporacin de las dems vocales y
consonantes, produccin de slabas, palabras, etc. Las movilizaciones larngeas por
parte del logopeda, as como la inclinacin de la cabeza y la excesiva presin
abdominal, se irn retirando paulatinamente. Se realizarn tambin ejercicios de
altura tonal.
Es importante sealar que, en la mayora de los casos, es necesario un
periodo de adaptacin por parte del paciente a la nueva voz, por lo que en
algunos casos, la voz grave no se utilizar en contextos diferentes al de
intervencin hasta que el paciente no est totalmente habituado a sta.

B. MONOCORDITIS VASOMOTORA
La prescripcin de reposo vocal unida a la rehabilitacin logopdica
centrada especialmente en la aplicacin de los mtodos de relajacin
adecuados, proporciona con frecuencia buenos resultados. Cuando despus de
un tiempo de tratamiento no se consiga disminuir o hacer desaparecer la
fonastenia y el aspecto del repliegue vocal afectado no vuelva a ser el normal, se
comprobar, a travs de una incisin en la cara superior del repliegue vocal, la
existencia o no de un quiste en el repliegue vocal que en ocasiones aparece,
siendo necesaria su extirpacin, lo que dar lugar a la desaparicin de los
sntomas que aparecen a consecuencia de la monocorditis.

C. GLOTIS OVAL
En algunos casos puede requerir tratamiento quirrgico. En cuanto a la
reeducacin vocal, sta permitir una recuperacin gradual de las cualidades
acsticas de la voz que, en caso de haberse intervenido quirrgicamente,
presentan una calidad incluso inferior a la que presentaban antes de la
intervencin.

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D. VOZ DE APROXIMACIN DE REPLIEGUES VESTIBULARES


Se realizar terapia vocal con gran nfasis sobre los ejercicios que
permiten obtener un ptimo nivel de relajacin tanto a nivel general como a nivel
especfico. Se trabajarn tambin aspectos relacionados con el adecuado control
del soplo fonatorio y, en algunos casos, el logopeda realizar movilizacin de la
laringe del paciente con el fin de conseguir sonidos producidos nicamente por la
vibracin a nivel de los pliegues vocales.
La utilizacin de la voz de aproximacin de repliegues vestibulares suele
darse en personas que presentan trastornos de ansiedad de mayor o menor
intensidad acompaados a veces de alguna otra problemtica psicolgica.
Debido a esto, en la mayor parte de los casos, el tratamiento psicolgico
constituye el factor ms importante para restablecer el funcionamiento vocal
normal. A pesar de lo anterior, es frecuente que el tratamiento se inicie con terapia
vocal en la cual se comienza ya la preparacin para que el paciente entienda y
acepte la necesidad de un tratamiento psicolgico.

E. VOZ DE LOS REPLIEGUES VESTIBULARES


En cuanto al tratamiento de los repliegues vestibulares, se diferencian
diferentes enfoques teraputicos en funcin del tipo de voz de bandas de que se
trate.
- Voz de bandas por usurpacin: la teraputica en este caso se llevar a cabo
principalmente mediante tratamiento psicolgico apoyado por tratamiento de
voz. La intervencin vocal se basar en la consecucin de un adecuado nivel de
relajacin, control de medidas de higiene vocal y explicacin del proceso normal
de emisin, ejercitacin respiratoria, control del soplo fonatorio, as como ejercicios
vocales que, en muchos casos, se acompaarn de movilizaciones de la laringe
del paciente que el logopeda realizar durante la emisin de sonido.
- Voz de bandas por sustitucin: dependiendo de la alteracin larngea que
provoque la voz de sustitucin, se llevar a cabo un tratamiento que puede
englobar tratamiento quirrgico y terapia vocal. Normalmente no es susceptible
de tratarse con apoyo psicoteraputico. La reeducacin vocal, cuyo objetivo ser
mejorar la calidad de la voz producida por vibracin de los repliegues vestibulares
o conseguir restablecer la vibracin en los repliegues vocales, dependiendo del
caso, se realizar siguiendo las mismas indicaciones que en el caso de una voz de
repliegues vestibulares por usurpacin.

F. DISFONA ESPASMDICA
La disfona espasmdica ha sido clsicamente tratada desde muy
diferentes enfoques y se ha aplicado en ocasiones una misma teraputica para las
dos formas diferenciadas (abductora y aductora), lo que ha dado lugar a
resultados poco satisfactorios en muchos casos.
La teraputica que suele aplicarse en la actualidad vara en funcin de una u otra
forma de disfona espasmdica.
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Cuando se trata del tipo abductor, suele plantearse reeducacin vocal


apoyada en ocasiones por otros tratamientos, con frecuencia de enfoque
psicolgico. El tratamiento de voz se centra, al inicio, en la ejercitacin de la
relajacin, la respiracin y el control del soplo fonatorio. La produccin de
emisiones vocales no se realizar desde el principio del tratamiento, sino cuando lo
anterior haya sido trabajado durante un tiempo prudencial. Se comenzar por
bostezos sonoros, emisiones onomatopyicas de cierta brusquedad, etc., pasando
posteriormente a emisin de /m/ con boca cerrada y produccin de slabas,
palabras, etc. continundose la terapia vocal con el objetivo de reestablecer el
proceso de emisin vocal.
Como hemos sealado anteriormente, en muchos casos es necesaria la
intervencin a nivel psicoteraputico. Por otra parte, existe controversia en cuanto
a la aplicacin de tcnicas quirrgicas en esta patologa. Mientras que algunos
autores consideran que es aconsejable la intervencin quirrgica con alguna de
las tcnicas que se expondrn a continuacin, otros consideran que tales
procedimientos daran lugar a una importante disfona del soplo.
En el tratamiento de la disfona espasmdica aductora se plantea terapia
vocal y, en ocasiones, intervencin quirrgica. Cuando se plantee intervencin
quirrgica se realizar antes un periodo de prueba de tratamiento vocal, que en
caso de tener buenos resultados retrasar o har descartar dicha intervencin.
En los casos en que sta llegue a realizarse se realizar tratamiento de voz
postoperatorio. La intervencin vocal en estos casos ser similar a la que se realiza
con la afona por reaccin de conversin (inhibicin vocal).
Algunas de las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son:
La intervencin quirrgica propuesta por Dedo en la que se extirpa una
porcin del nervio recurrente de un lado con lo que un repliegue vocal queda
paralizado y desaparece el espasmo. Existe controversia sobre los resultados de
esta tcnica que, en algunos casos, se mantienen durante un periodo de tiempo
reducido. Se considera que la realizacin de un adecuado proceso de seleccin
de candidatos a esta intervencin podra mejorar la estadstica de resultados.
La estereoataxia larngea propuesta por Frche consigue la
inmovilizacin de un repliegue vocal mediante electrocoagulacin de las
terminaciones nerviosas del nervio recurrente en un repliegue vocal. Semanas
despus de la intervencin el repliegue vocal intervenido vuelve a movilizarse. La
voz que, al principio, resulta estar muy alterada, va mejorando progresivamente.
Un tercer tipo de intervencin quirrgica es la inyeccin de toxina botulnica
propuesta por Blitzer. Consiste en provocar el debilitamiento de los pliegues
vocales durante unos meses mediante una intervencin en la que se inyecta
toxina botulnica en ambos repliegues. La voz, alterada en los primeros das, mejora
notablemente durante meses, siendo frecuente que posteriormente aparezcan
recidivas.

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G. AFONA Y DISFONA PSICGENA


El tratamiento de la afona por inhibicin vocal tiene por objetivo
reestablecer la funcionalidad vocal alterada a causa de un mecanismo de
conversin o mecanismo de inhibicin vocal. Antes de iniciar los intentos de
produccin de sonido, se dedicar una parte de la terapia a llevar a cabo una
tarea previa cuyo objetivo es facilitar al paciente la informacin necesaria para
que ste entienda y acepte el problema que presenta, explicndole cual es el
estado larngeo real as como causas que pueden dar lugar a un mecanismo de
inhibicin vocal. En cuanto a las causas, se exponen distintos ejemplos con el fin de
llegar a establecer conjuntamente una hiptesis causal en el caso concreto de
este paciente.
La alteracin vocal debida a una intensa emocin, a un intento por
ocultar ciertos sentimientos, a un miedo a utilizar la voz de manera inadecuada,
etc. suelen ser algunas de las explicaciones del fenmeno de inhibicin vocal.
Sin embargo, en muchas ocasiones, se considera que se produce un
fenmeno de conversin histrica consistente en la existencia de una funcin
alterada que no es ms que el reflejo de un conflicto psquico pero, adems de
que una explicacin de este tipo es poco aceptada por los pacientes, no est
demostrado que siempre se produzca la inhibicin vocal por esta reaccin de
conversin de componente histrico.
Cuando se inicien los intentos de emisin es muy importante mantener
una actitud tranquilizadora con el paciente. Debe entender que el objetivo no es
obtener emisiones cuanto antes, sino que debe intentar estar muy relajado pues
eso favorecer el proceso.
Con el fin de conseguir la emisin de sonido, se proponen dos tipos de
tratamiento:
- Puede intentarse conseguir la emisin de sonido partiendo de la tos, la risa,
bostezo-suspiro, etc. Si llega a conseguirse sonido con alguna de estas opciones, se
repetir el ejercicio varias veces intentando conseguir un tono estable cada vez
que se consiga emitir. Cuando el tono comience a estabilizarse, se intentar
convertir la emisin de sonido en una vocal. Una vez que se produzcan las vocales,
se pasar a slabas que comiencen por /h/. La ayuda inicial de la tos, la risa, etc.
debe ir retirndose paulatinamente, recurrindose nicamente a ella cuando no
se consiga ninguna emisin. Posteriormente se trabajar con diferentes slabas
para pasar a palabras. Por ltimo se realizarn ejercicios con frases y, poco a
poco, se abordarn pequeas conversaciones.
- Se intentar que el paciente emita cualquier sonido de corta duracin realizando
simultneamente movilizacin de su laringe mientras l mantiene la cabeza
inclinada hacia delante. Cuando exista un importante sobreesfuerzo es
aconsejable intentar que el sonido emitido sea grave.
Una vez que se consigue emitir, se intentar alargar el sonido
transformndolo progresivamente en vocales, slabas, palabras, etc.

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En ambos casos, puede ocurrir que el sonido no se consiga o que la


emisin no llegue a transformarse en sonidos del habla. En estos casos ser
aconsejable no intentar forzar la produccin de emisiones durante algn tiempo.
Sin embargo, a travs de la primera fase del tratamiento, se habr conseguido
que el paciente adquiera una idea clara y precisa de su trastorno, de las posibles
causas, as como la certeza de que el estado larngeo es normal.
Cuando los intentos de emisin tienen lugar de forma satisfactoria y su
evolucin es adecuada, la duracin del tratamiento ser muy variable pudiendo ir
desde una o dos sesiones hasta varios meses. A pesar de que la voz puede retornar
en poco tiempo, es aconsejable que se lleve siempre a cabo un completo
tratamiento vocal que permitir afianzar los resultados vocales, as como practicar
distintos tipos de emisin.
En la mayora de los casos, independientemente de los resultados
obtenidos, la rehabilitacin vocal constituir un contexto adecuado para que el
paciente acepte la necesidad de recibir ayuda por parte de otros profesionales
del campo psicolgico o psiquitrico.

4. PARLISIS LARNGEAS
El objetivo general del tratamiento es intentar conseguir que la laringe
cumpla nuevamente sus funciones tras la lesin.
Sntomas funcionales de las parlisis larngeas:
o
o
o
o
o
o
o
o

Disfona: sntoma predominante, en diferentes grados dependiendo de la


cuerda vocal inmvil.
Fonastenia:
sensacin frecuente de mareo por hiperventilacin. Las
inspiraciones son ms profundas y se realizan con mayor frecuencia.
Tos, carraspeo: en ocasiones la tos y el carraspeo son dificultosos y poco
eficaces porque no llegan a chocar ambas cuerdas.
Disestesias faringolarngeas: por acmulo de secreciones y/o saliva.
Intensidad vocal: disminuida.
Tono fundamental: disminuido.
Extensin vocal: corta
Parmetros aerodinmicos: valores descendidos.

De manera especfica se trata de corregir la disfuncin vocal, la


aspiracin, la disnea y la ineficacia tusgena. Evitar la anquilosis de la articulacin
cricoariteniodea del lado afecto y reducir o evitar la atrofia del msculo de la
cuerda vocal paralizada, eliminar las falsas rutas alimentarias, suprimiendo as la
aspiracin, los accesos de tos y el atragantamiento frecuente. Tonificar la
musculatura larngea y perilarngea especialmente aquellos msculos
directamente vinculados con la deglucin y la fonacin.
El tratamiento logopdico est directamente encaminado a optimizar la
dinmica respiratoria y evitar mecanismos de compensacin hiperfuncionales.
Cuando la parlisis recurrecial unilateral muestra disfona aislada se debe
esperar durante 6 meses por si hay compensacin y en caso de que no se
produzca, se proceder a la ciruga. Durante el periodo de espera el paciente
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debe recibir tratamiento logopdico para corregir la funcin respiratoria y evitar la


hiperfuncin. No obstante, hay que tener en cuenta que una disfona aislada
puede no requerir tratamiento si el paciente acepta su calidad vocal.
No ocurre as cuando se trata de aspiraciones o disnea, que no permiten
opciones de tratamiento.
Las indicaciones de ciruga dependen tanto del grado de disfuncin
como en ocasiones de la demanda del paciente ya sea por su estilo de vida o por
su ocupacin laboral en la que puede ser componente indispensable la voz.
Cuando se opta por un tratamiento inmediato en casos con posibilidad de retorno
de la movilidad, la ciruga tendr que ser siempre reversible.
En casos de secuela paraltica no compensada se aplican diversas
tcnicas quirrgicas, entre las que encontramos: Inyeccin intracordal, tiroplastia
tipo I (medializacin), aduccin de aritenoides y reinervacin (neurotonizacin de
Tucker).
En el caso de parlisis recurrencial bilateral, con cuerdas en aduccin, el
objetivo del tratamiento quirrgico es en primer lugar prevenir la asfixia mediante
traqueotoma paliativa mientras se decide el tratamiento quirrgico definitivo, que
ir destinado a ampliar el rea posterior de la glotis permitiendo una situacin
respiratoria suficiente, para poder realizar una actividad fsica normal con el menor
deterioro posible de la voz. Las tcnicas quirrgicas aplicadas en estos casos son:
- Va endolarngea: Aritenoidectoma lser y cordectoma lser.
- Va externa: Aritenoidopexia de Graaf-Woodman.
En el campo logopdico, el tratamiento rehabilitador estar dirigido a
desarrollar un mejor control de la respiracin y el soporte areo, tratando de:
- Reducir al mnimo los mecanismos compensatorios hiperquinticos.
- Utilizar el rea de frecuencias en las que se puede mantener con ms facilidad el
tono vocal.
El tratamiento rehabilitador, sin embargo, ser ineficaz para:
- Corregir diferencias de altura entre ambas cuerdas.
- Corregir la diferencia de longitud entre ambas cuerdas.
- Corregir la posicin anmala del aritenoides.
Protocolo de rehabilitacin:
El tratamiento requiere una buena programacin de objetivos
determinando siempre las necesidades del paciente y sin olvidar que debe ser un
tratamiento individualizado.
De manera global, exponemos a continuacin el Protocolo que Cristina
Arias Marsal expone en su libro Parlisis larngeas, Diagnstico y Tratamiento
fonitrico de las parlisis cordales unilaterales en abduccin, que compone un
excelente ejemplo de los pasos a seguir en los tratamientos de parlisis.
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*Protocolo de rehabilitacin vocal en parlisis unilaterales en abduccin


de cuerda vocal.
- Esquema corporal vocal: Conocimiento del propio cuerpo y
propioceptividad.
-Ejercitacin de la musculatura del cuello: Ejercicios de flexin, extensin y
rotacin.
- Ejercicios de respiracin y tonificacin gltica: Ejercicios respiratorios, de
fuerza y empuje.
- Trabajo especfico de la funcin larngea de esfnter y de deglucin: Se
trabajan estas dos funciones conjuntamente.
- Periodo preparatorio de la voz: Ejercicios de cierre gltico sostenido y
vibracin de la mucosa cordal, caractersticas acsticas y coordinacin
fonorrespiratoria.
- Trabajo de la voz propiamente dicho: Ejercicios de voz acompaados
de estimulacin auditiva.

5. DISFONAS INFANTILES
El nio utiliza su voz como medio de expresin de risas, llanto, alegra,
miedo, irritacin o simplemente para llamar la atencin de una manera ms
acusada que el adulto. Por esto y por la fragilidad de su laringe que se encuentra
en una etapa de crecimiento y desarrollo continuo, son muy frecuentes las
disfonas infantiles.
La rehabilitacin de la voz en nios es un tanto especial y hay que hacer
distinciones con respecto a la del adulto, incluso aunque se hable de la misma
lesin orgnica. As, se tendrn en cuenta los siguientes aspectos:
- En el nio hay una capacidad de autocontrol reducida. En muchos casos no son
conscientes de su problema vocal y no controlan las situaciones de sobreesfuerzo.
- Es por esto que la colaboracin del nio durante la terapia ser menor por lo que
el terapeuta deber escoger las tcnicas y las estrategias adecuadas de manera
que tanto la evaluacin como la intervencin sean lo ms efectiva posible.
- De suma importancia es adecuar el vocabulario y los ejercicios teraputicos a la
edad y a las caractersticas personales del nio. Estos ejercicios son prcticamente
los mismos que se realizan con adultos, pero con nios es preciso echar mano del
juego y de cualquier recurso que resulte ms atractivo para el nio.
- Asimismo el tratamiento exige una colaboracin especial de la familia y
profesores.
- Un aspecto que hay que cuidar especialmente en la rehabilitacin de las
disfonas infantiles es la motivacin, siendo esta muchas veces la que marca la
evolucin del tratamiento.
- Al igual que en el adulto, las sesiones sern dos veces por semana pero no es
conveniente superar las 10-15 sesiones pues as se correr el riesgo de caer en la
rutina y se perder motivacin.
Las disfonas infantiles ms frecuentes son las disfonas disfuncionales
hipertnicas, desencadenadas por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que
incluso puede dar origen a lesiones orgnicas como ndulos.
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A pesar de esto, es necesario mencionar que se dan disfonas en la


infancia por causas orgnicas y con las que hay que hacer diagnstico diferencial
ya que el origen de la ronquera es totalmente diferente. En unas, el origen sera la
existencia de lesiones orgnicas como papilomas, sulcus, quistes congnitos,
parlisis, etc., muchas de ellas congnitas; mientras que en las otras
(disfuncionales) el origen se encontrara en el comportamiento de sobreesfuerzo
vocal que a su vez puede provocar lesiones orgnicas como ndulos, edemas,
etc.
Al igual que ocurre en adultos, las disfonas disfuncionales infantiles se
caracterizan tambin por una alteracin del timbre vocal debido a una excesiva
contraccin de todos o parte de los msculos que intervienen en la fonacin. Por
tanto, existe un comportamiento de sobreesfuerzo vocal importante que es el que
conlleva al establecimiento del acto vocal defectuoso.
Generalmente, la disfona llega a establecerse permanentemente
despus de haberse dado episodios disfnicos en fases anteriores que
progresivamente se van dando con ms frecuencia.
Como en las disfonas disfuncionales de los adultos, el trastorno aparece
por el establecimiento del comportamiento de sobreesfuerzo vocal ya
mencionado. As los factores desencadenantes de ste no varan. Una laringitis,
una amigdalectoma, una faringitis, etc. pueden ser desencadenantes de dichas
disfonas.
Tambin pueden ser desencadenantes trastornos de ndole psicolgica o
la presencia de un disfnico en el mbito familiar o escolar del nio, por la
imitacin que ste realiza de los adultos que le rodean y con los que se identifica.
Los ejercicios que se llevan a cabo son bsicamente los mismos que se
describen en el apartado de las disfonas disfuncionales hipertnicas pero siempre
en un contexto y con una dinmica ms ldica, adecuando las explicaciones y el
vocabulario a la edad de cada nio y buscando que ste aprenda a diferenciar
cuando su voz se produce con esfuerzo y cuando no.
El programa de higiene vocal que se llevar a cabo con el paciente, es
de especial importancia en las disfonas infantiles ya que implica no solo al nio,
sino tambin a la familia e incluso a la escuela. As adaptaremos el programa
dividindolo en tres partes:
Informacin y pautas vocales para el nio:
A partir de los cinco aos, es fundamental proporcionar al nio una idea
sencilla de su rgano vocal, del funcionamiento de su voz y de los mecanismos de
sobreesfuerzo que se dan y que han dado lugar a la disfona. Acompaaremos
esta informacin de dibujos, imgenes, ejemplos y todos aquellos recursos que
hagan ms fcil la comprensin del trastorno por parte del nio.
Puesto que el hbito de chillar es el ms frecuente de los hbitos vocales
incorrectos en el nio, es necesario un tratamiento especial sobre este punto.
Como es muy difcil que el nio no grite, se tratar de reducir el nmero de gritos
para ensearle posteriormente a hacerlo adecuadamente y que se produzcan de
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manera menos lesiva. Un mtodo que puede ser efectivo en el tratamiento de los
chillidos puede ser la observacin y registro de los mismos. Para ello, el nio deber
hacer un registro diario del nmero de chillidos que realiza siempre con ayuda de
un familiar o del maestro, porque muchas veces el propio nio no es consciente de
cuando chilla. Esto requiere una gran constancia por parte del nio que en
muchos casos, dependiendo de la personalidad de ste, no existe. Para observar
la evolucin y como recurso de motivacin es interesante hacer grficas que
marquen dicha evolucin.
Informacin y pautas de higiene vocal para los padres:
Se dedicar una sesin para explicar a los padres en qu consiste el
tratamiento que se llevar a cabo, dar las recomendaciones oportunas para la
eliminacin de los hbitos abusivos del nio, proporcionar por escrito las pautas de
higiene vocal y sobre todo, implicarles en la terapia como parte importante de la
misma.
Las pautas de higiene vocal no son diferentes a las explicadas para los
adultos. La diferencia es que sern los padres los que deben vigilarlas, sobre todo
con nios muy pequeos y al mismo tiempo debern aplicarlas ellos mismos
evitando conductas como cortar los ambientes ruidosos con gritos. Ya sabemos
que los padres constituyen el modelo ms importante a imitar por sus hijos.
Informacin y pautas para los profesores:
La escuela constituye el lugar idneo para el desarrollo de ambientes
ruidosos por lo que tambin es importante implicar al maestro en el programa
teraputico. Para ello, se aplicarn la mayora de las recomendaciones dadas a
los padres. Algunas de las ms importantes las podramos resumir del siguiente
modo:
Procurar ser un buen modelo en cuanto al uso correcto de la voz.
No cortar los ambientes ruidosos con gritos.
Utilizar formas no vocales para conseguir que le presten atencin.
Colocar a los nios con disfonas en un lugar cercano al maestro para
que no tengan que hablar demasiado fuerte.
Potenciar hbitos correctos de posturas as como de velocidad y
volumen del habla, etc.
Una vez establecido y aplicado el programa de higiene vocal en estos
tres mbitos, se llevar a cabo la reeducacin vocal propiamente dicha. Como ya
se ha mencionado, sigue el mismo esquema que el seguido con adultos,
cambiando solo en la metodologa. Dicho esquema comprender ejercicios
dirigidos a conseguir dominio en:
Relajacin general y especfica de los rganos de la articulacin.
Respiracin y soplo fonatorio.
Ejercicios vocales.
Para ello se adaptarn los ejercicios descritos para la rehabilitacin de las
disfonas disfuncionales hipertnicas, a la edad, personalidad y preferencias del
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nio tratando as y en todo momento de implicar al mximo al nio en la terapia y


cuidando la motivacin como elemento indispensable para el xito de la
rehabilitacin.

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