Abordaje global en la rehabilitación vocal

Enfoques
El objetivo principal del proceso de evaluación vocal es describir los factores etiológicos
asociados con el desarrollo del problema vocal y describir las características que presenta la voz
en el paciente. Esto tiene como finalidad planificar un programa terapéutico adecuado para el
paciente
Se ve a seleccionar la mejor estrategia de la terapia de voz basada en la individualidad de cada
paciente
- Reposo vocal: en lugar de asesorar al paciente a tener un reposo vocal completo se
debe estimular a que mueva las cv pero no a un nivel que sea considerado estresante
por el tejido.
- Enfoque higiénico: la higiene vocal es un programa focalizado en la educación del
paciente. La meta es eliminar las conductas que son consideradas traumáticas para la
salud de las estructuras y la función de las cv.
- Enfoque sintomático: se focaliza en la modificación de los síntomas vocales anormales
vistos tanto por el paciente como por el especialista durante la sesión de dx. Requiere
de un conocimiento acabado de fisiología y fisiopatología.
- Enfoque psicogénico: ciertos pacientes presentan patologías vocales cuando
desarrollan hábitos vocales como respuesta a algún estrés emocional, ocupacional o
social.
- Ecléctica (abordaje global): involucra el uso de terapias de comportamiento múltiples
que se dirigen al cuidado del paciente.
 No confían solo en una técnica
 Conocimiento de la función vocal
 Se trata de la voz holísticamente
 Modificación de la fisiología de los mecanismos de la producción de la voz:
respiración, formación y resonancia. Se requiere un balance de las tres.
 Los ejercicios directos son usados para facilitar la activación de la musculatura
laríngea como tambien trabajas otros subsistemas involucrados en la
producción de la voz, incluyendo el sistema respiratorio y subglotal.

Un abordaje global para el tto. de las disfonías consta de tres trabajos integrados:
a- Orientación vocal: trabajo indirecto
b- Psicodinamica vocal: trabajo indirecto
c- Entrenamiento vocal: trabajo directo
A los dos primeros puntos se lo llama tambien trabajo de fundamento, de base o indirecto,
esencial para todo paciente, pues es en donde actuamos y pesquisamos sobre el
comportamiento de la voz en la comunicación ósea sobre el uso que el individuo hace de su
voz. El último punto corresponde al abordaje comportamental propiamente dicho, siendo el
trabajo sintomático, directo o inmediato, donde se actúa sobre el patrón mecánico de la voz a
través de la ejecución de ejercicios con diferentes ajustes motores.

a- Trabajo de Orientación Vocal

Incluye una serie de esclarecimientos sobre la fonación y la salud vocal detallados en forma
simple para las necesidades de cada paciente, evitando ser un bombardeo con excesivos
detalles técnicos. Bastan algunas explicaciones sobre el mecanismo de producción del sonido,
sobre la concientización de normas básicas de higiene vocal y del uso correcto de la voz.

Higiene vocal:
Hay que resaltar los factores de acción directa sobre la laringe y aquellas con acción indirecta a
través de alteraciones en la fonación como un todo.
1- Acción directa sobre la laringe: (y que alteran la vibración de las cuerdas vocales)
Tabaquismo, alcoholismo, helados, aire acondicionado
Con respecto a los hábitos vocales inadecuados, como to1er y carraspear, facilitan el
Surgimiento de alteraciones en las CV, ya que causan irritación y descamación del tejido.
Deben ser evitados. Generalmente la tos y el carraspeo son secos. No hay secreción asociada.
La sensación que posee el paciente de tener un cuerpo extraño y la tentativa de sacarlo,
carraspeando o tosiendo, produce una constricción a nivel de la musculatura laríngea.

2- Acción indirecta sobre la fonación:

- Alimentación: Durante el período de uso intensivo de la voz, la alimentación debe ser
liviana-y constituida por muchas fibras, para mejorar el: trabajo masticatorio, mejorar la
apertura bucal y entrenar la musculatura facial. Se deben evitar alimentos muy
condimentados y pesad0s por ser de digestión lenta y dificultar el movimiento
diafragmático.
- Vestuario: Se deben evitar las presiones de la ropa sobre el cuello y el abdomen, ya que
limitan la libre incursión de la laringe y el diafragma.
- Competencia sonora: Puede ser vocal; ocurriendo en familias numerosas o· en
ambientes de trabajo con varias personas hablando; al mismo tiempo, y puede ser no
vocal relativa a ruidos de maquinaria y de tránsito.
- Postura corporal durante el habla: Mantener el cuerpo libre para acompañar
espontáneamente al discurso sin movimientos excesivos y sin rigidez. Lo 'más
importante es mantener la zona cervical en la misma línea que el resto de la columna.

b- Trabajo de Psicodinamico
El objetivo es llevar al paciente a reconocer los elementos de su cualidad vocal que
fueron condicionados durante su vida. Gracias a esto el paciente podrá realizar los
cambios necesarios hasta redescubrir una expresión vocal espontanea. Para evaluar y
trabajar sobre esto, se deben considerar todos los aspectos de comunicación del
paciente, incluso la situación del discurso y la comunicación corporal.

c- Trabajo de Entrenamiento (TRABAJO DIRECTO)

Es la realización de ejercicios seleccionados para fijar los ajustes motores necesarios

reconstruyendo así el patrón de fonación alterado.
El entrenamiento vocal está compuesto por muchos abordajes, algunos producen alteraciones
en la cualidad vocal como un todo (los· llamados métodos universales) y otros favorecen
cambios laríngeos específicos (técnicas específicas).
Los primeros pueden ser aplicados a casi todos los pacientes, mejoran globalmente la
Producción vocal y ocupan buena parte de nuestra terapia.
Las técnicas específicas dependen en gran parte de la realización de una evaluación ORL
Dirigida al tratamiento fonoaudiológico, y el trabajo de grupos musculares específicos.
Seleccionamos los siguientes abordajes de entrenamiento vocal:
1. Sonidos de apoyo.
2. Técnicas de cambio de postura.
3. Técnicas de asociación de movimientos de los órganos fonoarticulatorios y de funciones
reflejo-vegetativas para la emisión.
4. Técnicas con utilización de habla encadenada
5. Técnicas de favorecimiento de aducción de las cuerdas vocales.
Para seleccionar que tipos de técnicas pueden utilizarse para cada paciente en particular, las
pruebas Terapéuticas y las de Diagnóstico constituyen el más valioso instrumento de selección
de técnicas o abordajes.

Pruebas terapéuticas y pruebas de diagnostico

Las pruebas terapéuticas sirven para explorar la respuesta vocal del paciente. Se pueden
registrar grabándolas o filmándolas, incluso algunas de ellas se pueden realizar durante la
endoscopia, así tambien se explora la configuración laríngea.
Estas pruebas permiten explorar el llamado Campo Dinámico de la Voz {CDV}. Y este concepto
se define como el campo de variaciones de frecuencia, intensidad y control glótico, posible del
individuo en cuestión. Desde el punto de vista funcional, cuanto más restringido es el CDV,
mayores serán las dificultades que aparezcan en el entrenamiento vocal. En la investigación del
CDV son básicos los siguientes test:
- variaciones de frecuencia, grave, media y aguda
- variaciones de intensidad: mínima, media y máxima.
- variaciones combinadas de frecuencia e intensidad.
- variaciones de control glótico: emisión susurrada, soplada, fluida, neutra y comprimida.
Específicamente en este test controlamos la habilidad de posicionar las cuerdas vocales con
distintos grado de aducción, siendo que en la emisión:
-susurrada, soplada y fluida: predominan las fuerzas aerodinámicas.
-neutra· no hay ningún predominio. ..
-comprimida: predominan las fuerzas mioelasticas laríngeas.
Es interesante observar el aumento del CDV a lo largo del tratamiento, como por ejemplo en los
casos de edema de Reinke, en donde al principio apenas es posible una emisión grave a baja
intensidad, y luego el CQV se va ampliando notablemente.

1. Sonidos de apoyo:
Son una serie de facilitad ores de la emisión, que tienen como objetivo propiciar un mejor
equilibrio funcional de producción vocal. El concepto básico de producción sonora es la
interrelación de las fuerzas aerodinámica de respiración y mioelástica de la laringe.
Existen dos tipos de fuente sonora., glótica (vocales, vibración de las cuerdas vocales) y de
Fricción (ruido, resultado de estrechamiento de las regiones del tracto oral, consonantes
sordas)

A pesar de que la emisión, de sonidos de apoyo; propicia una producción vocal adecuada,
equilibrada para algunos paciente estos sonidos no funcionan de esta forma, provocando
desequilibrios y tensión. Por eso se deben realizar pruebas terapéuticas que ayuden a elegir los
sonidos utilizados y estos pueden ser:
Sonidos: nasales, fricativos, vibrantes, explosivos, basales y hiperagudos.
  Sonidos Nasales:
Son tradicionalmente usados en la rehabilitación vocal por sus características suavizadoras de
la emisión. El trabajo con estos sonidos es conocido como trabajo de' resonancia o de
colocación de la voz en la máscara.
El sonido /m/ puede ser usado para expresar sensaciones de placer y de saciedad.
Desde el punto de vista de la emisión fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal, ocurre una
mayo r disipación de energía sonora en el tracto vocal, pues el aire sonorizado será dirigido
para ambas cavidades (oral y nasal).
El sonido debe llegar a las dos salidas (labios y narinas) y esto descoloca el foco de resonancia
de inferior a superior. Por tratarse de resonancia .en la cara, estos sonidos ayudan a reducir la
tensión laríngea y faríngea.
Además de suavizar la emisión, estos sonidos producen una excelente retroalimentación por
dos factores:
l. al ocluir la cavidad oral, provoca un flujo de energía hacia la cavidad nasal y un reflujo hacia la
laringe; la impedancia reflejada. Quiebra la tensión laríngea y suaviza el sonido.
2. este sonido presenta la posibilidad de ser sostenido por algunos instantes, antes de soltar la
oclusión oral, lo que también refuerza las sensaciones propioceptivas de vibración. Esto mejora
si realizamos el masticado.
Esta técnica es particularmente indicada para las disfonías orgánicas-funcionales como nódulos y
en hiatus triangulares medio-posteriores, siendo muy efectiva en los cuadros de resonancia baja,
laringo-faringea.
El objetivo no es crear un a nasalidad en la voz, sino reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de resonancia nasal. Cuando el paciente no consigue llevar la resonancia
arriba o se percibe una /m/ débil, de una nasalidad máxima a una oralidad máxima. Lo primero
se consigue a través de la emisión continua del sonido /n/, con los dientes contactando y la
lengua ocupando toda la cavidad bucal. El segundo paso es pasar de n a m, con la separación
de los dientes, labios unidos t la lengua baja y relajada. Y el tercer paso es la proyección de una
vocal encadenada al sonido m con el molde vocal correspondiente. Se puede también combinar
el sonido /m/ y masticación, con movimientos amplios durante la emisión. Y se puede asociar la
emisión de vocales encadenadas a la /mi masticada, alternando oralidad y nasalidad, con la
sensación de que los dientes vibran, siendo un. Excelente ejercicio para lograr la relajación
mandibular y todo el aparato fonatorio.

 Sonidos fricativos
Al realizar ejercicios con consonantes sordas se actúa sobre una amplia serie de parámetro
vocal. Al emitir por ejemplo una /s/ en forma sostenida, se trabaja la direccionalidad del flujo
aéreo hacia el ambiente, TMF, el apoyo respiratorio y el control de intensidad; todo esto sin
comprometer las cuerdas vocales. Son ejercicios indicados para concientizar la llamada
economía aérea
El uso de las fricativas sordas es específico en la laringe con fonación hipertensa, en los cuadros
de ataques bruscos persistentes y en post-operatorios laríngeos, en donde se evita el uso de la
fuente glótica.
Se puede realizar ejercicios de pasaje de sonoridad, emitiendo un sonido sordo y sonorizándolo
poco a poco, por ejemplo /s/ y /z/ inglesa. Así se coordina suavemente el acoplamiento de lo
sonoro. Luego se puede agregar una vocal, como la /a/, quedando /s, /zl inglesa, /a/, llegando a
una emisión de fuente glótica, que lentamente se fue logrando con armonía y equilibrio de
fuerzas.
También se pueden encadenar consonantes fricativas sonoras con una vocal, repetida en
sílabas, siendo todo sonoro con el agregado de una fuente de fricción. Los sonidos fricativos
sonoros se pueden emitir encadenadamente en una misma emisión, y así se entrena el control
del aire, la sonoridad y la modificación de los articuladores.
Proyectar cortas emisiones de /s/ con distintos niveles de presión de aire, débil, moderado y
fuerte, es un modo simple de que el paciente vivencie el aumento de intensidad debido al flujo,
aéreo transglótico, disociando intensidad de esfuerzo laríngeo.

 Sonidos guturales

 Sonidos glisados y portamentos

 Sonidos Vibrantes
Son un excelente recurso para facilitar una emisión normotensa y equilibrada en resonancia. Tal
modo consta de dos variaciones: vibración de lengua (rrr… o trrr..) y de labios (brrr…).
El uso de vibraciones de lengua para la normalización de la fonación es un recurso muy
poderoso para movilizar la mucosa de las cv y para equilibrar las fuerzas aerodinámicas de
respiración y mioelástica laríngea. Al examen fibroscopico durante la producción de este
sonido, se ve un aumento del movimiento ondulatorio de la mucosa, especial para tejidos
rígidos o edemas.
El uso de vibración de labios obtiene un efecto laríngeo y auditivo semejante a la técnica
anterior, aunque esta trabaja más la musculatura extrínseca laríngea (suprahioidea).
Se llama tambien técnica de vibración y sirve para disfonías hipercineticas e hipocineticas de
vocales y produciendo un sonido laríngeo básico claro.
Se puede realizar estos sonidos con modulaciones de vibración, escalas ascendentes y
descendentes, staccato, glissando y pequeñas canciones. La voz se torna más clara y estable, el
esfuerzo extra es reducido y la laringe queda más libre en el cuello. Este recurso ayuda a
obtener una mejor producción vocal en laringitis agudas y gripes, ya que estimula la circulación
en los bordes libres y reduce el edema de la mucosa.

 Sonidos Explosivos:
Mejora la fuerza de articulación y la claridad de emisión, reforzando la cavidad oral como
resonador.
Son útiles para las hipofunciones, incluidas las neurológicas (como en el Parkinson) y en las
hipofunciones secundarias a hiperfunciones iniciales.
La emisión de explosivos sordos provoca un ajuste presonorizado, que consiste en la
aproximación de las cuerdas vocales y que se usa como refuerzo del control glótico, emitiendo
varias veces /p-p-p-p/. Cuando al mismo tiempo se quiere estimular la vibración de la mucosa, se
usan los explosivos sonoros. Asociado con vocales, técnicas de empuje y de cambios de postura,
dan buen resultado en pacientes cordectomizados y con laringectomías parciales, ya que
estimulan el esfínter laríngeo.

 Sonidos Basales:
.Son sonidos de frecuencia de entre 10 a 70 Hz, con intensidad muy débil, y .a la observación
laringoscópica muestra cuerdas vocales cortas y gruesas, mientras que la corriente aérea entre
las mismas es mínima. (Laringe desciende).
Es una buena técnica para desactivar el ajuste motor habitual del paciente.
La técnica consiste en la emisión prolongada de un sonido basal, sin esfuerzo y que debe ser
hecho después de la espiración de casi todo el aire de los pulmones, para no crear una elevada
presión subglotica. Las cavidades supragloticas deben estar relajadas, próxima a la
configuración de la “a”. Se repite la emisión cinco veces y se acrecienta la silaba “la”, ga, ma ,
na , ña.
Algunos pacientes lo logran mejor llevando la cabeza atrás, porque así la base de la lengua y la
epiglotis se aproximan a la laringe. Otros lo consiguen durante la inspiración y luego lo
aprenden sobre la espiración.
Comparando la emisión después de un sonido basal, se ve en casos de emisiones hipertensas
con contracción del vestíbulo e irregularidad en el movimiento de la mucosa, una mejoría en la
emisión y una sensación de alivio en el tracto vocal, especialmente en la laringe.
Es muy efectiva en nódulos, acelerando la reabsorción de los ismos por distribución de líneas de
energía a lo largo de las cv, reduciendo el impacto en la porción anterior de la glotis. Tambien
en casos de fatiga vocal y en hiatus triangulares medio posteriores.
En individuos normales se observa que en ese registro produce mejor aducción glótica con
reducción o cierre de pequeños hiatus triangulares, aumento de la amplitud de vibración de la
mucosa, mejor energía acústica en el espectro, reducción de tensión fonatoria y disminución en
la frecuencia fundamental.
  Sonidos Hiperagudos:
Se los llama tambien técnica del falsete. En el falsete ocurre una relajación de los músculos
tiroaritenoideos, responsables de la emisión en registro modal , y la contracción del músculo
cricotiroidea. La laringe queda un poco más baja y anteriorizada en el cuello, por la rotación e
inclinación que el cartílago tiroideo hace sobre el cartílago cricoideo (báscula). Ese movimiento
favorece un estiramiento adicional de las cuerdas vocales, pero sin tensión. La producción del
falsete limpio exige la relajación de la musculatura tirohioidea y, después de una serie de
emisiones en falsete, cuando se retorna al registro moda l, se ve un mejor ajuste fonatorio y
una fon acción más equilibrada y menos disfonica, porque se quebró el ciclo de la1 laringe
isométrica a través del trabajo de divergencia muscular. Beneficia a las disfonías hipercineticas,
particularmente cuando hay constricción medial, bandas contactando o no. Y a las parálisis
unilaterales de cuerda vocal, en donde el nervio laríngeo,, superior se encuentra bilateralmente
intacto y por lo tanto existe una actividad tensora remanente para los sonidos agudos. Luego
se debe descender la frecuencia con el empleo de un glisando descendente, manteniendo la
cualidad vocal. También es efectiva en los casos de aumento de masa dé toda la 'cuerda vocal,
como en edemas generalizados o edema de Reinke. La elección del sonido a ser usado para la
emisión en hiperagudos varía de acuerdo a la facilidad del paciente, generalmente se emplea
sonidos nasales. O la secuencia “mini-mini” o la vocal /i/.
Si el paciente presenta mucha dificultad para llegar al falsete se le pide que sople por entre los
labios y después intente emitir un sonido hiperagudos(técnica de soplo y sonido de falsete). El
soplo aproxima las cuerdas vocales, pero o dejan activar la musculatura tiroidea, y el
hiperagudos se produce fácilmente. Se completa con el glissando o sirena.
Una variante del trabajo con hiperagudos es la asociación con la fonación inspiratoria. La
fonación inspiratoria en hiperagudos se caracteriza por emisión del false te en la inspiración.
Esta técnica está siendo aplicada en edemas de Reinke. Estos pacientes no pueden transmitir
hiperagudos en espiración por la resistencia de la propia masa del edema, y la fonación
inspiratoria funciona como facilitador. Así, para esta fonación inversa, se pide que el paciente
espire al máximo, recién ahí se inspira asociando a un sonido hiperagudos de corta duración y
repitiendo varias veces. La inspiración puede ser oral o nasal.
Tal técnica tambien produce una mejor adaptación del vestíbulo laríngeo.

Los sonidos de apoyo se pueden utilizar aislados, encadenados a una vocal o diptongo, o entre
sí. En la segunda etapa y como un puente para el tratamiento del tiempo de fonación con
vocales sostenidas, se utilizan como sonidos de apoyo y la vocal en silabas repetidas, para
garantizar el equilibrio de las estructuras comprometidas.
La elección de las vocales depende de los objetivos del lugar resonancia, posición lingual y
laríngea, y de la cualidad vocal que se quiere conseguir.

2. Técnicas de cambio de posturas

Estas técnicas pueden realizarse directa o indirectamente sobre el aparato fonatorio.

a- De acción directa ➔ comprometen los músculos del propio aparato fonatorio o de los
estrechamente ligados a ese sistema.
b- De acción indirecta ➔ comprometen los músculos de todo el cuerpo que actúan sobre la
emisión vocal
A través de los ejercicios de cambio de postura se obtiene una mejor armonía entre la
comunicación oral y la corporal.

a- Técnicas de acción directa sobre el aparato fonatorio:

Representan uno de los más importantes trabajos en las disfonías por tensión muscular.
El trabajo de manipulación directa en esas áreas de hipertonías ofrece una producción vocal
más relajada, inmediatamente después de aplicada la técnica. Algunas de las técnicas son las
siguientes:
- Manipulación digital de la laringe: consiste en masajes en la laringe para relajar la
musculatura suprahioidea y la membrana tiroidea. La manipulación puede ser hecha a
través de movimientos digitales descendentes, ejerciendo una presión en los contornos
laterales de la laringe, o pequeños dislocamientos laterales de todo el cuerpo laríngeo.
El efecto de esa manipulación es inmediato, y se observa en los casos de prueba
terapéutica positiva una voz más relajada con disminución de la tensión laríngea y con
una frecuencia fundamental más grave.
- Uso del masajeador asociado a sonorización glótica
- Masajes en la cintura escapular: actúan directamente en la musculatura cervical y de los
hombros. Se utilizan varios movimientos como los toques, presiones, estiramientos y
masajes.
- Dislocamiento lingual: en esta técnica se pueden útil izar tres movimientos básicos de la
lengua: posteriorización, anteriorización y exteriorización. Antes de realizar estos
movimientos es interesante relajar la musculatura lingual, especialmente von la cabeza
atrás, para luego abrir y cerrar la boca, con movimientos extensos varias veces.
La posteriorización lingual es empleada en los casos de deglución atípica donde ocurre
presión interposición entre los arcos dentarios, y cuya voz producida es de tipo infantil
y con mutación de la resonancia oral. Se asocian vocales posteriores, /o/-/u/; los sonidos
velares encadenados a esas vocales. La anteriorización lingual es empleada cuando los
individuos tienden a hablar con resonancia posterior y con posición de la lengua en
dirección a la faringe. Se asocian a este trabajo, las vocales anteriores, /e/-/i, aisladas o
encadenadas a sonidos linguodentales. En los casos de posteriorización extrema, y
también en las disfonías hipercineticas con constricción del vestíbulo laríngeo, se puede
emplear la técnica de exterizacion lingual, lo que eleva la laringe y distiende el
vestíbulo, además de traccionar la epiglotis, desobstruyendo la luz glótica. Estas
maniobras linguales son momentáneamente utilizadas sólo para desactivar el ajuste
motor inadecuado y cambiar el patrón vocal y, por lo tanto, el paciente no debe adquirir
el hábito de hablar de esa manera.
- Emisión con boca abierta: reduce las constricciones del tracto vocal. El patrón de
apertura debe ser vertical y no en sonrisa, que reduce la proyección vocal.
- Técnica sueca de la /b/ prolongada: Una eficiente técnica para alterar la posición vertical
de la laringe en el cuello. En los pacientes con disfonía por tensión muscular o por
síndrome de tensión músculoesquelética, uno de los signos más evidentes asociados a
hipertonicidad de la cintura escapular, es la posición alta de la laringe en el cuello. La
técnica consiste en prolongar una /b/, como si fuese producido en cámara lenta,
seguida de una /a/, emitida en forma neutra, repetidas veces. Esta /b/ prolongada, y el
descenso de la mandíbula con la separación de los dientes, favorecen el descenso
laríngeo, ampliando el vestíbulo. Tambien se puede realizar este sonido y la vocal /a/, en
escalas musicales ascendentes. Una laringe libre y más baja mejora el patrón vibratorio
 de las cuerdas vocales y reduce la magnitud de las fuerzas de aducción glótica, por lo
tanto hay menos posibilidad de una lesión de masa por causa mecánica en la fonación.
Tal patrón de emisión vocal, con laringe baja y emisión suave, llamada de fonación
fluida, es una forma vocal común de los locutores de tv, esta categoría presenta menos
disfonía con lesión orgánica. El descenso laríngeo reduce esa fuerza de aducción y evita
el gesto vocal de fonación comprimida e hiperaducida. Tal técnica es indicada tambien
para: muda vocal retardada o incompleta, cv hipertónicas, constricción excesiva del
vestíbulo laríngeo, falsete paralitico (parálisis unilateral de cv con emisión
compensatoria), parálisis unilateral de cv con emisión bitonal y como facilitador para la
producción de sonido basal. (Directa)
- Cambio de posición de la cabeza:
a- Plano de movimiento horizontal: parálisis definitiva, la estimulación será realizada
en la misma dirección que la cuerda paralizada. Parálisis con signos de posible
recuperación el movimiento será en dirección contraria a la parálisis.
b- Movimiento realizado en el plano vertical: emisión con cabeza hacia atrás, se emite
un sonido explosivo posterior repetidas veces. Para cv irregulares por retracción
cicatrizal y espacios glóticos grandes por laringectomías parciales.
c- Emisión con cabeza hacia abajo: cabeza levemente inclinada hacia el pecho,
emitiendo sonidos nasales sostenidos. En casos donde hay interferencia de bandas
ventriculares, disfonías por tensión muscular.
d- Emisión con cabeza y tronco hacia abajo: se puede realizar un sonido de apoyo /m/
mientras se levanta el tronco y la cabeza. Favorecen la aducción y vibración de la
mucosa. Como las cv pasan a vibrar a favor de la gravedad la técnica se indica en
edema de Reinke, rigidez de la mucosa.

b- Técnicas de acción indirecta: comprometen los músculos de todo el cuerpo.

c- Técnicas de utilización del habla encadenada: está indicada cuando se quiere promover
una mejora global en la emisión. Las personas que usan la voz profesionalmente la
utilizan para aumentar la resistencia vocal.
 d- Técnicas de favorecimiento de cierre de los pliegues vocales:

3. Técnicas de Asociación de Movimiento de los Órganos Fono-

articulatorios y Funciones Reflejo-vegetativas para la Emisión
 Técnica del Bostezo
Se utiliza especialmente para reducir los ataques vocales bruscos, ayudar a la proyección vocal
y propiciar un ajuste motor más equilibrado de las estructuras del aparato fonatorio. El bostezo
y el suspiro son funciones naturales de la laringe capaces de liberar la constricción vocal. Se
debe explicar al paciente como ocurre el bostezo; después de .una inspiración profunda, boca
abierta, lengua con posición baja y plana, y ampliación de la faringe, facilitando la emisión de un
sonido más suave y con mayor proyección y volumen.
Se puede usar como preparación del método masticatorio o después de la práctica de éste.
Endoscópicamente se observa el descenso laríngeo y la ampliación de la faringe. Es
recomendable para las disfonías por hipercinesias laríngeas.
Una variación de esta técnica es la llamada técnica del bostezo silente o invisible bostezo
realizado con la boca cerrada y el suspiro es enviado por la nariz, de forma silente
  Voz salmodica
El paciente debe producir una secuencia de habla automática como los días de la semana, los ,
meses del año o contando números o mediante una lectura de una poesía o un texto, con una
emisión repetida en cuanto al patrón de altura e intensidad, característica de la voz
salmodiada. También puede ·realizarse una secuencia articulatoria de sonidos sonoros, tales
como: ma na ña – me ne ñe – mi ni ñi – mo no ño – mu nu ñu. Trabaja la destreza
fonoarticulatoria que reduce el esfuerzo innecesario en la fonación. El cierre de las cuerdas
vocales se hace de modo más suave, así los ataques vocales tienden a tomarse isotónicos, y el
foco de resonancia se distribuye, proyectando mejor la voz en el ambiente. Es un trabajo básico
para los pacient6s que presentan tendencia a un patrón hipercinético de emisión, siendo
también utilizado como ejercicio para "pre-calentamiento vocal" y de aumento de resistencia al
habla prolongada.

 Cambios en la frecuencia
Las vocalizaciones harán que el paciente vaya variando la cantidad de vibraciones de las cv
generando tonos graves, medios y agudos. Este entrenamiento es fundamental para la
elongación del musculo cordal.

 Cambios de intensidad
Se entrenara la intensidad baja, normal y alta. La imposibilidad de realizar sonidos pianos (baja
o suave) es un indicador de cuadro severo.
Se trabajara tambien la posibilidad de alterar intensidad mediante el efecto Kayser (producción
de cada nota de manera suave, con un adecuado cierre glótico).
Tanto los cambios de frecuencia como intensidad generan un mejor desempeño del sistema
fonatorio como así tambien suavizar la emisión , reducir la calidad vocal monótona, tener
control consciente de las alteraciones en la extensión dinámica vocal y aumentar la resistencia
vocal.
Dichas técnicas pueden ser aplicadas en: disfonías por tensión muscular, parálisis unilateral de
cuerda vocal del nervio recurrente, voces profesionales, fatiga vocal, parálisis de cuerda vocal y
perfeccionamiento vocal.

 Método de acento
El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla. Básicamente, un método envuelve
un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil, con movimientos que se alteran entre
contracción y relajación de la musculatura abdominal, en donde la laringe y las cuerdas vocales
estén relajadas, es esencial el desenvolvimiento de una respiración diafragmática-abdominal. Son
utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la producción
vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas con significados. Como
marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores.
 Silbido

 Utilización de actos reflejos

  Ejercicios de función vocal

Son 4 ejercicios que se realizan dos veces por día, dos repeticiones cada vez, se realizan de la
siguiente manera:
1- Para el calentamiento vocal: vocal /i/ sostenida, en baja intensidad y lo más largo
posible, la frecuencia habitual del individuo es determinada por el terapeuta.
2- Para la extensión vocal: glisando ascendente, utilizando la vocal /o/ de la palabra
“objetivo”
3- Para contracción vocal: glosando descendente, utilizándose nuevamente el apoyo de la
palabra “objetivo”, llegando a tonos muy graves, sin embargo, evitando el registro
basal.
4- Para mejorar la aducción: emitir la vocal /o/, lo más largo posible, en notas
seleccionadas.
Es un método ideal que logra aducción cordal adecuada, tendiendo o produciendo mediante
elongación y descontraccion una función vocal más firme, clara y resistente. Un abordaje de
ejercicios de función vocal es indicado para cualquier tipo de problema de voz en que hay
hiperfunción vocal, hipofunción vocal o desequilibrio muscular.

Objetivos de la terapia vocal

Objetivos de disfonía funcional:

- Identificar y reeducar las acciones que llevan al mal uso.
- Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso con programas de higiene
vocal.
- Rehabilitar la función vocal dentro del marco sociocultural, automatizar lo aprendido a
la vida cotidiana.

Objetivos de disfonía orgánica:

- Mejorar la función vocal tanto como lo permita la lesión.
- Selección dinámica de ejercicios que optimicen la función vocal.
- Aceptación de la nueva voz.
- Objetivos en disfonía orgánico-funcionales
Ejercicios en disfonías orgánico-funcionales:
- Identificar y reeducar las acciones musculares que llevan mal uso vocal.
- Identificar y corregir los patrones de conducta, con programa de higiene vocal.
- En caso de pacientes operados (pólipos, quistes) realizar ejercicios para restaurar la
función vocal.
- Recuperación de la onda mucosa.
- Rehabilitar la función vocal dentro del marco sociocultural y automatizar lo aprendido
para trasladarlo a la vida cotidiana.

Objetivos en disfonías por hiperfunción:

- Se caracteriza por la exacerbación de la acción muscular en cualquier de los
movimientos que desencadenan la producción vocal.
- Cuando hay dolor en el cuello, hay tensión en los músculos de base de lengua.
- Podemos encontrar una contracción muscular excesiva en: acto inspiratorio, acto
espiratorio al comienzo de la fonación, el transcurso de la fonación, el mecanismo
resonancial empleado, tensión en los articuladores y todos o la suma de los anteriores.

Posibles fracasos en la rehabilitación:

- Diagnostico ORL inadecuado.
- Evaluación sintomática errada.
- Falta de comunicación entre ORL y fga.
- Selección de ejercicios inadecuados.
- Falta de comprensión del programa por parte del paciente.
- Persistencia del abuso vocal.
- Falta de compromiso por parte del terapeuta y/o del paciente.

Ejercicios según Mara Bahlau y Paulo Pontes

- Dividen los ejercicios según los que actúan en forma directa y los que producen
cambios en forma indirecta.
- Si le pedimos al pte. que fone un rato en falsete o salmodica el objetivo será que
cambie la voz en forma posterior ha realizado el ejercicio por acción indirecta.
- Si trabajamos con una “b prolongada” (se hace con poco aire y se utiliza mucho los
resonadores). O una “mm” para trabajar resonancia el objetivo indicado es inmediato
por lo tanto son de acción directa.
- Los ejercicios de acción indirecta son a largo plazo:
Bostezar: ampliara la orofaringe (tiene dos tiempos)
Fritar: relajara las cv y la laringe por completo (se trabaja con falsete, ayuda a que la mucosa se
ablande). Se utiliza para patología nodular.
Chistar: activación de la musculatura abdominal.

 Técnica de la /b/ prolongada (inflar cachetes)

Las vocales en el español se ubican de la posición más ala a lamas baja: i-e-a-o-u (i-e mejor
contacto cordal y la laringe más alta). La /b/ prolongada es la mejor consonante para descender
la laringe como así tambien amplia el vestíbulo. El ejercicio es usado principalmente como
terapia en disfonías hiperfuncionales y tambien se usa a veces en la educación de cantantes.
Consigna: se le pide al paciente que efectúa una “bbb…” en tono cómodo inflando bien las
mejillas haciendo hincapié en la sonoridad de la emisión, el apoyo diafragmático y el
mantenimiento de idéntica presión oral en el tiempo. (T.Directa)

 Ejercicios vibratorios
(Legato: significa cantar ligando las sílabas, palabras y a poder ser las frases entre sí, sin que se
produzcan interrupciones en la emisión de la voz y deteniéndose a respirar lo mínimo posible)

 Humming o Método Masticatorio: sonidos nasales

Este método usa una de las funciones más naturales de algunos de los órganos que constituyen
el aparato fonatorio: la masticación. Ese método está basado en la observación de que se
puede hablar y masticar al mismo tiempo.

Promueve la relajación y persigue el equilibrio muscular desde la masticación orientada hacia la

proyección vocal. Una reciente adaptación de ese método fue propuesta para los pacientes
laringectomizados que estén en tratamiento vocal para lograr la voz esofágica.
Este método ayuda no solamente a conseguir una emisión más relajada sino tambien como
técnica correctiva en la desactivación de la voz faríngea.
Constituyen uno de los abordajes más rápidos y eficientes para el tratamiento de las disfonías.
(T.Indirecta)

 Técnica de bostezo-suspiro

Elprocedimiento consta de inspirar profundamente e imitar un bostezo, con la lengua descendida

y anteriorizada, sonorizando con una vocal abierta. Otro método seria agregar luego del inicio del
bostezo un sonido nasal lo que llevaría la resonancia a la mascara (algo como aaahhh…mmm).
Luego se puede abrir la emisión nasal y suevamente una vocal. Hacer bostezos silenciosos con los
labios unidos y soltando con la nariz, emitiendo en seguida muaaaaaaa, mueeeee…
Objetivos: reducción de ataque vocales bruscos, ampliación del tracto vocal y de la faringe,
descenso de la laringe, proyección vocal, sintonía fuente-filtro de resonancia, ajuste motor más
equilibrado de las estructuras del aparato fonador. (T.Indirecta).
  Fonación Inspiratoria

favorecimiento de cierre
vocal.

 Técnica de reducción manual de la tensión musculo-esquetal laríngea: masaje laríngeo,

masaje en cintura escapular y técnicas de manipulación laríngea.

El masaje laríngeo se implementa para la mejoría indirecta de la disfonía por la reducción de la

hipertensión. Es altamente efectivo en disfonías laríngeas y en disfonías hiperfuncionales. Lo que
se escuchara en la hiperfunción es una emisión sostenida, mientras que en la laringe sana
alternaran dos
tonos.
La manipulación
laríngea consiste
en masajes en la
laringe para
relajar la
musculatura
suprahioidea y la
membrana tiroidea. Durante esta técnica el paciente puede emitir vocales cortas, como en un
bostezo.
Boone y McFarlene sugieren un método distinto, en donde se produce una leve presión en la
región anterior del cartílago tiroideo, mientras el paciente sostiene una vocal. En este caso se
obtiene una Fo mas grave por la disminución del largo y aumento de la masa de las cv, técnica
especifica en casos de mudas incompletas o en el falsete de conversión.
En el masaje en la cintura escapular, actúan directamente en la musculatura cervical y de los
hombros, comúnmente contraídas en la tentativa de compensar la deficiencia en la producción
vocal. Se sugiere al paciente que durante el masaje mantenga una respiración libre y sonora.
(Técnica de acción directa)

 Fonación soplada - Voz confidencial

Se le pide al paciente que hable lo más suave que pueda (descendiendo intensidad) como
contando algo a una sola persona e intentando que solo ella pueda escucharlo. No debe reducir
la movilidad de la boca ni debe descender la frecuencia (no agravar la voz).
Mediante la fibroscopia los efectos de esta fonación: la glotis se mantiene abierta, reduciendo
la fuerza de contacto y la compresión cordal medial. La laringe mantiene su postura vertical sin
tensión o estrujamiento y la fase de cierre del ciclo glotal es reducida.
Es utilizado en tto para lesiones laríngeas benignas esencialmente derivado de un
comportamiento vocal alterado, que poseen edema como modificación histológica de base, tal
como pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales.

 Terapia de voz resonante

Se refiere al uso de la voz natural o cómoda asociada con sanciones vibratorias en cara. Refiere
el uso de “y” y de consonantes nasales para facilitar el entrenamiento vibratorio. Esta técnica
es encontrada más regularmente en el dominio de técnicas tales como el teatro y la música
clásica.
Según observaciones videoendoscopiacas, es producida con un cierre relativamente completo
anteroposterior de cuerdas vocales.
Utilizado el tratamiento para individuos con hipo o hiperfunción vocal. Un método de resonancia
es recomendado como un método de prevención de disfonías, para un perfeccionamiento vocal,
para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. Dos
aplicaciones principales son los casos de nódulos, que están invariablemente asociados a los
pliegues glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción. Y las parálisis
que necesitan una mejor educación. Entrenamiento a voz profesional, y también a la clínica vocal:
Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación.
Utiliza el sonido de la vocal “i” asociados a sonidos nasales, como “m”, “n” y “nh”. Pueden ser
vocales nasales utilizadas como una técnica de resonancia que son “hum hum”. Para el teatro:
trabajar con sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver
una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o
en canto
  Cuchicheo y susurro
El cuchicheo se caracteriza por un ruido glótico turbulento y hiatus medio-posterior con
aproximación intensa de glotis membranosa. El esfuerzo respiratorio es mayor que en una
conversación normal y esto se refleja en un aumento de la velocidad de la corriente de aire. La
voz cuchicheada seria un recurso optimo para reforzar el cierre del esfínter velofaringeo y buen
recurso para hiatus anteriores.
En el susurro la intensidad del ruido en menor y el hiatus glótico es triangular en todo su
extensión.
(Favorecimiento de cierre de las cv)

 Programa de ejercicios para la incompetencia glotal

Tambien es efectivo en disfonía mutacionales y disfonías psicógenas. Parálisis unilateral y

bilateral.