PERMISO DE TRAB

EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO

CLASIFICACION DEL PT: POTENC. GRAVEDAD A POTENC. GRAVEDAD B POTENC.GRAVEDAD C
EQUIPO: AREA: CARGUE Y DESCARGUE LUGAR DEL SERVICIO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO: CAMBIO DE LAMPARAS DE LA BODEGA DE CARGUE Y DESCARGUE

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS

S NA
Servicio en Instalaciones Eléctricas
Servicio en Instalaciones Hidráulicas
Servicio en Instalaciones Neumáticas
Servicio en Tuberías
Obras, Mantenimiento y Remodelación civil
Montaje Mecánico
Montaje Eléctrico
Servicios de Pintura
Servicios de Limpieza Industrial
Cambios en Cuartos eléctricos, motores y ruedas de puente grúas

Otros Servicios ____________________________

S NA ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS

Presencia de Inflamables (1,3,5,6,8,13,14,15,17,18,19,27,33)
Presencia de Humos Metálicos o Polvos (1,3,5,6,8,9,14,15,17, 18,23,27)
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes (1,3,5,6,7,8,9,10,14,15,17, 18,20,22,27,33)

Ambiente con temperaturas extremas (1,4,5,6,10,17,18,27)

Ambiente con riesgo de choque eléctrico (1,10,13,27,33)
Ambiente con riesgo de choque mecánico (1,13,14,15,27)
Ambiente con equipos presurizados (1,13,14,15,21,22,27)
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel (1,16,27,33)
Ambiente con riesgo de caída de diferentes niveles (1,2,11,14,16,25 26,27,33)

Ambiente con riesgo de derrame (1,3,5,6,7,8,9,10,13,14,15,17,18, 21,22,27,33)

Ambiente poco iluminado (20,27,33)

Ambiente con frecuente movimiento de puente grúas (13,14, 15,24,33)

Generación de Residuos (14,15,27,32)

Otros Riesgos: _________________________________

BLOQUEO DE ENERGIA
S NA

Energía Eléctrica Lugar: ________BODEGA______

Presión Hidráulica
Lugar: ___ NO___________
Presión aire comprimido
Lugar: ________NO___________

Energía de movimiento
Lugar: ________NO___________

Energía térmica
Lugar: ________NO___________
Productos químicos
Lugar: ________NO __________
Energía Potencial
Lugar: ________ NO____________
 Energía Potencial
Lugar: ________ NO____________
Otros ____________________________

RECOMENDACIONES:
SE DEBE TENER EN CUENTA QUE EL PERSONAL PARA REALIZAR DICHO TRABAJO NO ES EL AUTORIZADO

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecu

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA

SOLICITANTE ALVARO ALVAREZ ALVARO ALVAREZ

EMISOR MARTIN ANDRES LOPEZ MARTIN ANDRES LOPEZ

DELEGADO NOMBRE FIRMA

SOLICITANTE JHON LISANDRO HERNANDEZ JHON LISANDRO HERNANDEZ

EMISOR JAIRO HUMBERTO PASTO JAIRO HUMBERTO PASTO

IN
CONCLUIDO/VERIFICADO AREA LIMPIA Y ORGANIZADA

NO NO

SI SI
 PERMISO DE TRABAJO - EN ALTURA 1ª V

EL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT

GRAVEDAD C
LUGAR DEL SERVICIO: BODEGA FECHA: 26 DE ABRIL DEL 2022 HORA:

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO

S NA
Usar casco de seguridad con barbuquejo, gafas de seguridad con elástico, protector auditivo y calzado de
1
2 Usar Arnés de seguridad con doble eslinga y absorbedor
3 Usar malla de protección contra caída de personas y/o materiales
4 Usar ropa para trabajo a altas temperaturas

5 Usar Guantes: ______________________________________

6 Usar Delantal: _____________________________________
7 Usar equipo autónomo de respiración
8 Usar protección respiratoria: __________________________
9 Usar equipo de suministro de aire
10 Otros EPP's: _________________________________

11 Usar sistema anticaida montado en el acceso

12 Instalar canastilla para izaje de materiales
13 Verificar bloqueos, etiquetado y medición
14 Mantener aislada el área debajo del lugar de trabajo
15 Mantener Señalizada el área debajo del lugar de trabajo
16 Instalar acceso adecuado y seguro al ambiente

17 Instalar Ventilación adecuada al Lugar

18 Instalar extracción adecuada al Lugar
19 Mantener extintor de Incendio en las proximidades del Lugar
20 Instalar iluminación complementaria o de emergencia (12 V )
21 Mantener el sistema despresurizado

22 Mantener el sistema drenado

23 Trabajadores aprobados los exámenes médicos/psicológ.
24 Garantizar la comunicación vía radio o telefónica
25 Mantener Línea de Vida Instalada en el Lugar

26 Utilizar andamio adecuado y aprobado bajo check-list

27 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno
28 Verificar inspección Pré-uso de equipos de alturas
29
Instalar sistema con ruedas
30 Mantener camilla de Emergencia para accidentes en altura
31 Usar herramientas con dispositivos anti caídas
32
Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos generados en el servicio

33 Evaluar necesidades de un observador/vigia

34 Evaluar interferencia c/ lugar energizado o con transito de personas

35 Evaluar las líneas de vida en tejados y calcular número de

personas por línea.
 36 Ejecutantes estan identificados p/ trabajos en altura

37 Otras medidas: _________________________________

BAJO NO ES EL AUTORIZADO PAR DICHO FIN

ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

FIRMA FECHA LIBERACION VALIDADO

26 DE ABRIL DEL 2022 ___07___:___30___h.

Z

FIRMA FECHA DELEGACION HORA DELEGACION

ANDEZ 15 DE MARZO DEL 2022 ___17___:__00____h.

TO 15 DE MARZO DEL 2022 ___17___:__00____h.

INSPECCION FINAL
VISTO BUENO SOLICITANTE VISTO BUENO EMISOR

FECHA: / / FECHA: / /
 1ª VIA

10:30 a.m

ico, protector auditivo y calzado de seguridad

en el servicio
ejecutante.

REVALIDADO

FECHA:____27 DE ABRIL DEL 2022___

HORA____16__:__25____h.

MAXIMO UNO POR TURNO