PERMISO DE TRABAJO

TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.

PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V.
DEPARTAMENTO:

REA:

P.T. N:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.:

FECHA:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO

(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI

NO

PRODUCTO:

; FUEGO ABIERTO SI

NO

PRESIN KG/CM:

; EQUIPO ELCTRICO SI

NO

TEMPERATURA (C):

NO

VOLTAJE:
EQUIPO:

DESCRIPCIN:
SOLICITANTE

; ALTURA SI

O.T. N:
HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS
CORTE
SOLDADURA
OTROS

EQUIPO QUE SE VA A
UTILIZAR:
RESPONSABLE DE LA
COORDINACIN DEL TRABAJO

SE REQUIERE SI

HERRAMIENTAS ELCTRICAS
HERRAMIENTAS DE IMPACTO
ESPECIFICAR:________________________________________________________

NOMBRE

FIRMA

NO

SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA:

HORA:

; Y TERMINA: FECHA:

HORA:

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO
SOLICITADO
EQUIPO FUERA DE SERVICIO

VERIFICADO

SOLICITADO

VERIFICADO

VERIFICADO

EQUIPO DESENERGIZADO

VENTILACIN MECNICA

BLOQUEADO CON VLVULAS

INTERRUPTORES ABIERTOS

REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS

VACIADO Y PURGADO

INTERRUPTORES RETIRADOS

CAPUCHA, GOGLES, CARETA

VAPORIZADO

EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA

GUANTES:_____________________________

INERTIZADO

PERSONAL CAPACITADO

ZAPATO DE SEGURIDAD

LAVADO

PROTECCIN AUDITIVA

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

NEUTRALIZADO

EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS

RESPIRADOR CONTRA___________________

REGISTROS ABIERTOS

EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA

ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA

PURGAS, VENTEOS ABIERTOS

EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS

CUERDA DE VIDA

SUSPENDER OTROS TRABAJOS

EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS

EQUIPO DE RESCATE

REA LIMPIA DE RESIDUOS

EXTINTORES EN EL SITIO

EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

PRUEBA

VIGENCIA DEL PERMISO

EJECUTOR

SOLICITADO

RESULTADO

EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:

SI
(ADJUNTAR)
NO
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.
FECHA
HORA
REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

DESDE FECHA:

HORA

; HASTA FECHA:

HORA:

ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

AUTORIZACIN
DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

REVALIDACIN
DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

RESPONSABLE DE EJECUCIN

RESP. DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

RESPONSABLE DE EJECUCIN

RESP. DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

CANCELACIN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO:

HA SIDO TERMINADO

HA SIDO SUSPENDIDO

NO SE HA INICIADO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE/EJECUTANTE:

SUP. REA:

FECHA:

HORA:

ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA
EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.
ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD

ORIGINAL

PERMISO DE TRABAJO
TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.
PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V.
DEPARTAMENTO:

REA:

P.T. N:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.:

FECHA:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO

(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI

NO

PRODUCTO:

; FUEGO ABIERTO SI

NO

PRESIN KG/CM:

; EQUIPO ELCTRICO SI

NO

TEMPERATURA (C):

NO

VOLTAJE:
EQUIPO:

DESCRIPCIN:
SOLICITANTE

; ALTURA SI

O.T. N:
HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS
CORTE
SOLDADURA
OTROS

EQUIPO QUE SE VA A
UTILIZAR:
RESPONSABLE DE LA
COORDINACIN DEL TRABAJO

SE REQUIERE SI

HERRAMIENTAS ELCTRICAS
HERRAMIENTAS DE IMPACTO
ESPECIFICAR:________________________________________________________

NOMBRE

FIRMA

NO

SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA:

HORA:

; Y TERMINA: FECHA:

HORA:

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO
SOLICITADO
EQUIPO FUERA DE SERVICIO

VERIFICADO

SOLICITADO

VERIFICADO

VERIFICADO

EQUIPO DESENERGIZADO

VENTILACIN MECNICA

BLOQUEADO CON VLVULAS

INTERRUPTORES ABIERTOS

REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS

VACIADO Y PURGADO

INTERRUPTORES RETIRADOS

CAPUCHA, GOGLES, CARETA

VAPORIZADO

EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA

GUANTES:_____________________________

INERTIZADO

PERSONAL CAPACITADO

ZAPATO DE SEGURIDAD

LAVADO

PROTECCIN AUDITIVA

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

NEUTRALIZADO

EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS

RESPIRADOR CONTRA___________________

REGISTROS ABIERTOS

EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA

ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA

PURGAS, VENTEOS ABIERTOS

EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS

CUERDA DE VIDA

SUSPENDER OTROS TRABAJOS

EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS

EQUIPO DE RESCATE

REA LIMPIA DE RESIDUOS

EXTINTORES EN EL SITIO

EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

PRUEBA

VIGENCIA DEL PERMISO

EJECUTOR

SOLICITADO

RESULTADO

EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:

SI
(ADJUNTAR)
NO
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.
FECHA
HORA
REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

DESDE FECHA:

HORA

; HASTA FECHA:

HORA:

ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

AUTORIZACIN
DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

REVALIDACIN
DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

RESPONSABLE DE EJECUCIN

RESP. DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

RESPONSABLE DE EJECUCIN

RESP. DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

CANCELACIN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO:

HA SIDO TERMINADO

HA SIDO SUSPENDIDO

NO SE HA INICIADO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE/EJECUTANTE:

SUP. REA:

FECHA:

HORA:

ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA
EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.
ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD

COPIA 1

PERMISO DE TRABAJO
TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.
PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V.
DEPARTAMENTO:

REA:

P.T. N:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.:

FECHA:
DESCRIPCIN DEL TRABAJO

(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI

NO

PRODUCTO:

; FUEGO ABIERTO SI

NO

PRESIN KG/CM:

; EQUIPO ELCTRICO SI

NO

TEMPERATURA (C):

NO

VOLTAJE:
EQUIPO:

DESCRIPCIN:
SOLICITANTE

; ALTURA SI

O.T. N:
HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS
CORTE
SOLDADURA
OTROS

EQUIPO QUE SE VA A
UTILIZAR:
RESPONSABLE DE LA
COORDINACIN DEL TRABAJO

SE REQUIERE SI

HERRAMIENTAS ELCTRICAS
HERRAMIENTAS DE IMPACTO
ESPECIFICAR:________________________________________________________

NOMBRE

FIRMA

NO

SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA:

HORA:

; Y TERMINA: FECHA:

HORA:

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO
SOLICITADO
EQUIPO FUERA DE SERVICIO

VERIFICADO

SOLICITADO

VERIFICADO

VERIFICADO

EQUIPO DESENERGIZADO

VENTILACIN MECNICA

BLOQUEADO CON VLVULAS

INTERRUPTORES ABIERTOS

REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS

VACIADO Y PURGADO

INTERRUPTORES RETIRADOS

CAPUCHA, GOGLES, CARETA

VAPORIZADO

EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA

GUANTES:_____________________________

INERTIZADO

PERSONAL CAPACITADO

ZAPATO DE SEGURIDAD

LAVADO

PROTECCIN AUDITIVA

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

NEUTRALIZADO

EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS

RESPIRADOR CONTRA___________________

REGISTROS ABIERTOS

EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA

ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA

PURGAS, VENTEOS ABIERTOS

EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS

CUERDA DE VIDA

SUSPENDER OTROS TRABAJOS

EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS

EQUIPO DE RESCATE

REA LIMPIA DE RESIDUOS

EXTINTORES EN EL SITIO

EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS:

PRUEBA

VIGENCIA DEL PERMISO

EJECUTOR

SOLICITADO

RESULTADO

EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:

SI
(ADJUNTAR)
NO
PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.
FECHA
HORA
REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

DESDE FECHA:

HORA

; HASTA FECHA:

HORA:

ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE

FIRMA

AUTORIZACIN
DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

REVALIDACIN
DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

RESPONSABLE DE EJECUCIN

RESP. DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

DESDE FECHA:
HASTA FECHA:

HORA:
HORA:

RESPONSABLE DE EJECUCIN

RESP. DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

CANCELACIN
CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO:

HA SIDO TERMINADO

HA SIDO SUSPENDIDO

NO SE HA INICIADO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE/EJECUTANTE:

SUP. REA:

FECHA:

HORA:

ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA
S
O
L
I
C
I
T
A
N
T
E

EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.
ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD

COPIA 2