NIT.

CONTRATO N°:
PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO ORDEN N°____

CENTRAL:_____________________________ SEDE:______________________________
FECHA DE EXPEDICION: DIA:____ MES:_____ AÑO:_____ HORA:_______
VALIDO HASTA: DIA:____ MES:_____ AÑO:_____ HORA:_______

NOMBRE DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS

1 4
2 5
3 6

SITIO DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO:

DESCRIPCION DE TRABAJO A REALIZAR:

ANTECEDENTES ANTECEDENTES
ESTADO DE SALUD CLAUSTROFOBIA ANTECEDENTES EPILEPSIA
CARDIACOS ASMA
NOMBRE SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6

RIESGO EN EL AREA DE TRABAJO SI NO N/A SI NO N/A

DEFICIENCIA DE OXIGENO(menos de 19.5%) CAIDAS
EXCESO DE OXIGENO(menos de 23.5%) CALOR
GASES Y VAPORES INFLAMABLES (mas del 10 % del RUIDO V V V
V.L.P. de exposion ) EQUIPOS MECANICOS V V V
RADIACIONES (Soldadura electrica) OTROS V V V
COMUNICACIÓN: VOZ RADIO SEÑAL DE CUERDA OTROS CUALES:

VERIFICACIONES: SI NO N/A AQUIPOS A UTILIZAR SI NO N/A

MUESTREO DE OXIGENO EQUIPOS DE PRUEBA(monitoreo
SEÑALIZACION Y/O ambiental)
DEMARCACION EQUIPOS DE ALUMBRADO
EQUIPOS DE VENTILACION V

EQUIPOS DE RESCATE Y EMERGENCIA

OTROS EQUIPOS
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL SI N/A
EQUIPOS AUTOCONTENIDO
CASCO
GUANTES
ARNES
LINEA DE VIDA
EQUIPOS DE RESCATE
EQUIPOS DE MEDICION
OTROS EQUIPOS:
REQUIERE PERMISOS ADICIONALES
TRABAJO EN ALTURAS TRABAJO EN CALIENTE
TRABAJO ELECTRICO

VARIABLE DE CONTROL (niveles)

ITEM RESULTADOS
ATMOSFERA
HORA:PM__AM__
MINIMO 19.5%
OXIGENO
MAXIMO 23.5%
INFLAMABILIDAD MENOR 10% LEL
SI
AMBIENTE APTO
NO
PERSONA ENCARGADA DE LAS MEDICIONES:

SI EN ALGUNA DE LAS MEDICIONES LA RESPUESTA ES ¨NO¨ NO SE DEBERA CONTINUAR EL TRABAJO

HASTA QUE SE HAYA REVISADO EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO CON EL JEFE O SUPERVISOR ENCARGADO.

OBSERVACIONES:

__________________________________________________________ _________________________________________
_NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PERMISO NOMBRE Y FIRMA DEL VIGIA