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Fecha: 22/09 / 20
PERMISO DE TRABAJO
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1. GENERALIDADES 000000
TIPO DE PERMISO (Marque con una X cuando aplique)
EN FRIO x EN CALIENTE ELECTRICO EN ALTURA EN CONFINADO
Actividades que NO generen Actividades que SI generen Tipo de Corriente: AC ____ DC ____ Actividades en:
chispas o Flama abierta. chispas o Flama abierta Niveles de Tension
0 - 25V = Muy Baja Tension _____
Vitrina/Ventanas Oxicorte 25 - < 1000 V = Baja Tension _____ Escalera
Andamios
Pintura Obras Civiles Soldadura > 1000 - 57.5 KV = Media Tension _____ Maglift/Elevadores Tanques de Agua
Remodelación Pulir Ductos
Mantenimiento Impermeabilización Actividad en: En Cubierta Alcantarilla
Aseo y Limpieza Otro:_____________ Tableros Totalizadores Otro:__________ Registros
Otro: Entrega Subestación Plantas Eléctricas Otro:____________
de muebles Ascensores Escaleras Eléctricas
Control Central Otro:___________

Altura aprox:
____________________
Empresa Ejecutora del trabajo: Teléfono de Contacto: Fecha de inicio: 19/12/2020 Fecha de Termino: 19/1272020
Castor muebles y accesorios 3013370426 Hora de Inicio: 7 am Hora de Termino: 10 am

Lugar o Local especifico del trabajo:
local de benito juarez - mall plaza buenavista A-4003-01
Describa el Trabajo a Realizar: Entrega de 16 sillas tocawa
y 32 sillas suizas
Herramientas o equipo a Elementos de Proteccion Individual: Guantes:___x_______Gafas:___x_______
usar: Botas:_____x______Casco:__________Mascarilla/Respirador:_____x______
Careta/Visor:_____________ Arnes:___________ Otro: ________________
OT/OC:

(Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando

2. PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO aplique)

x ANALISIS DE RIESGOS Número LISTA DE VERIFICACIÓN

FICHA DE SEGURIDAD DE PRODUCTOS QUÍMICOS

PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO PLAN DE IZAJE DE CARGA
PRUEBA DE GASES
PROCEDIMIENTO DE RESCATE AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO

OTROS: _______________________________________________________________________________________________________________

3. PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO Diligenciado por Mall Plaza
Fecha de
Certificaciones (Altura, Vencimiento
Vigencia/N
Nombres y Apellidos C.C Empresa electricista, soldador, Observaciones
o. Registro Seguridad Social
fumigadores, etc)

castor muebles
y accesorios
Edwin Sarmiento
castor muebles
Raul Colpas y accesorios

______________________
VoBo De Documentación
Prevencionista- Fecha
4. REQUISITOS ADICIONALES -DILIGENCIADO POR MALL PLAZA (OPERACIONES)
Para la Actividad Se requiere aplicar algún sistema de Bloqueo y Tarjeteo ? SI NO NA
Cual: Eléctrico________ Mecánico _______ Hidráulico_______ Neumático_______ Otro:_____________________
Nota: Si la Respuesta es SI, se debe seguir el procedimiento de Bloqueo y Tarjeteo Antes de Iniciar la Actividad
Descripción del Bloqueo y Tarjeteo a Instalar Fuente/Tablero/Válvula/ Equipo donde se debe
Instalar

Tecnico Autorizado para la Instalación y Retiro del Bloqueo:

SI NO NA
Para la Actividad Se requiere Realizar Pruebas de Gases Antes de Iniciar la Actividad ?
Tecnico Autorizado Para la medición:______________________________________

Se requiere de Inspección del Supervisor de Seguridad ? SI NO NA

Nota: Debe estar Adjunto el Formato de Lista de Verificación de Actividades

Criticas
Se requiere Monitoreo del Guarda de Seguridad ?
SI NO NA
Se requiere un supervisor HSE permanente para la actividad ?
SI NO NA

6. AUTORIZACIÓN DEL ÁREA O RESPONSABLE PARA LA SOLICITUD DE TRABAJO -

TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA SON AUTORIZADAS POR EL DIRECTOR DEL MALL
COMO EMISOR DE ESTE PERMISO HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DE LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE
TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.
Área Nombres y Apellidos Cargo Firma Observaciones
Operaciones
Ejecutivo que solicita el
trabajo

Seguridad física

Director del Mall (Para

permisos en caliente o
excepciones)
 7. FIRMA DEL EJECUTOR Y/O LOCATARIO, CONTRATISTA QUE REQUIERE EL PERMISO
COMO EJECUTOR Y/O LOCATARIO/CONTRATISTA HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DE TODOS LOS
CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL 8. CIERRE (Coloque "SÍ", "NO" o "NA"en cada casilla)
GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DE ESTE TRABAJO.
EJECUTOR: DECLARO QUE:

FIRMA Y CÉDULA DEL EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO

LOCATARIO/CONTRATISTA (Si es
FIRMA Y CÉDULA DEL
diferente al Ejecutor) QUE NOMRE DEL LOCAL QUE SOLICITA EL PERMISO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES
EJECUTOR
SOLICITA EL PERMISO SEGURAS
Adicionar sello en caso de local
ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

LA PARRILLA
EJECUTIVO QUE SOLICITÓ EL TRABAJO: HE VERIFICADO
__________________ YESSICA CARREÑO IBAÑEZ ____________________________
QUE:

PARA TRABAJO EN CALIENTE HE VERIFICADO QUE NO

HAY RIESGO DE INCENDIO EN EL ÁREA INTERVENIDA
EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
8. PARA TRABAJOS EN ALTURA FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS MATERIALES
Nombres y Apellidos Cédula Firma
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS
DE RECIBO

EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO

DEFINITIVAMENTE
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS: He revisado y verificado que los trabajadores cuentan con las HE NOTIFICADO LA TERMINACIÓN DE ESTE TRABAJO
certificaciones para trabajo en alturas y apto médico vigentes, se cuenta con un programa de prevención y protección AL REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA
contra caídas, que las medidas de prevención y protección son las específicas para la actividad a realizar; las condiciones
Nombre:
son seguras y autorizo para que se realice este trabajo.
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Fecha: 28/08/2019
LISTA DE VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES CRITICAS Pagina 1 de 1
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Empresa que ejecuta el trabajo: Fecha de la Inspección:

Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor o Responsable del Trabajo:

LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS S N NA TRABAJOS EN ALTURA S N NA

Existe Permiso de Trabajo Seguro Firmado por el personal
El trabajador esta certificado para realizar trabajos en altura?
Autorizado
El arnés de seguridad, las eslingas, los puntos de anclaje,
Se ha realizado un Análisis Previo de los Riesgos
líneas de vida son certificadas y se encuentran en buen estado
existentes en la actividad o área?
para su utilización?

Las herramientas, maquinas y equipos que se usan para En caso de usar Escaleras portátiles, Andamios,
realizar el trabajo son las apropiadas y son seguras para la Elevadores/Maglift, canastillas, se encuentran en buen estado,
labor? cumplen cumplen con los estándares y están certificados?

Los trabajadores cuentan con elementos de protección

personal acorde con los riesgo y se encuentran en buenas Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente el área?
condiciones ?

Se cuenta con hoja de vida de arnés, conectores, línea de vida,

mosquetones con: fecha de fabricación, tiempo de vida útil,
historial de uso, registro de inspección y mantenimiento,
certificación del fabricante?

Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de

Los trabajadores se les explicaron las normas de
comunicación y equipamientos para rescate en caso de ocurrir
seguridad exigidas para la labor?
una emergencia?
TRABAJOS EN CALIENTE S N NA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO S N NA
Existe soldador calificado, presentó su certificación? Se ha limpiado, purgado, o ventilado el sitio en donde se
realizara el trabajo?
Se retiraron los materiales y químicos combustibles del
área (13 mts alrededor)? Elementos no retirados se
protegen con elementos ignífugos?

Se Instalaron Barreras o Mamparas para retener escorias Se ha realizado la Prueba de gases y se asignaron los valores
o chispas? en este formato?

Se Cubrieron adecuadamente todos los orificios, juntas, Se ha demarcado, señalizado e instalado barreras para evitar
alcantarillas y registros? el transito de terceras personas?

Existe sistema de prevención y control de incendios ( Red

Se han verificado las conexiones eléctricas, se han hecho
Rociadores , Sensores de Humo, Gabinetes y Extintores,
conexiones a tierra de los equipos eléctricos?
Operativas y en puntos cercanos al sitio de la actividad?

Equipos y conexiones eléctricas en buenas condiciones, Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de
Se instalo la puesta a tierra adecuadamente a la maquina comunicación y equipamientos para rescate (Autónomos)
de soldar? en caso de ocurrir una emergencia?

El equipo de oxicorte cuenta Manómetros y válvula de

retroceso de llama?
Se ha verificado que no existe fugas en mangueras o cilindros
El soldador cuenta con la dotación requerida para la dentro del área?
actividad (peto, careta de soldar, chaqueta,calzado de
seguridad)

Los cilindros de gases industriales están ubicados en Se ha verificado la instalación del bloqueo y tarjeteo en las
posición vertical, están con sus soportes y asegurados fuentes de cualquier tipo de energía que pueda poner en riesgo
correctamente? a las personas o las instalaciones?

La pulidora cuenta con su guarda y su mango de agarre

para la actividad? Se ha asignado una persona externa controlando el ingreso y
tiempos de salida?
Área demarcada y señalizada para la labor?
BLOQUEO Y TARJETEO S N NA MANEJO MECANICO DE CARGAS S N NA
El equipo de izaje (Grua, Montacargas, Diferenciales etc.)
Se ha verificado que los equipos o sistemas han sido
están en correcto estado de funcionamiento y cuentan con la
apagados o des energizados?
capacidad de carga visible?

Los elementos conectores usados para el izaje (eslingas

Se ha verificado que se hayan bloqueado y tarjeteado
de fibra sintética, eslingas de cable o eslingas de cadena ,
todas las fuentes de energía (Eléctrica, Mecánica,
grilletes, ganchos etc.) se encuentran en buen estado de
Hidráulica, Neumática, )
conservación y mantenimiento?

REVISION AL FINALIZAR EL TRABAJO S N NA

Se verifico que la carga a movilizar no sobrepase la capacidad
Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo y tarjeteo de carga del equipo y que la carga se aseguro
instalados? adecuadamente?

El Movimiento a realizar tiene una distancia mínima de 3

El sitio queda en orden y aseo al finalizar la actividad ?
metros en un radio de 360 ° cerca de líneas energizadas ?
 PRUEBA DE GASES
Variable Valores Valor Tomado Valor Tomado Valor Tomado Valor Tomado

O2 Entre 19, 5% y 23,5%

Combustible -
10% Limite inferior de Explosividad
LEL
Toxico- CO ≤25
Toxico- H2S ≤1
Tecnico
Fecha (dd/mm/aa)
Hora
Fecha calibración vigente del equipo detector
FIRMAS RESPONSABLE

He revisado y verificado que los trabajadores cuentan
con las certificaciones para trabajo en alturas y apto
He Inspeccionado y Comprobado personalmente en el
médico vigentes, se cuenta con un programa de
área de trabajo que se cumple los estándares de
prevención y protección contra caídas, que las medidas
seguridad establecidos por el centro comercial MallPlaza
de prevención y protección son las específicas para la
Buenavista
actividad a realizar; las condiciones son seguras y
autorizo para que se realice este trabajo en alturas
He(mos) sido enterado (s) de las
normas/procedimientos/instrucciones para la
ejecución del trabajo y de cumplir de forma
permanente todas las medidas de prevención
establecidas por el centro comercial MallPlaza
Buenavista durante toda la ejecución de la
activa.

Nombres y Apellidos - C.C Nombres y Apellidos - C.C Nombres y Apellidos - C.C

_______________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________

_
Ejecutor Coordinador de trabajo en alturas Responsable de la Ejecución del Trabajo