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CODIGO: FGS-05
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES
CUARTA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:_______________________________________________________________________________________
Hora de Inicio
Hora de Final
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 5.-_________________________________ 9.-______________________________
2.-_________________________________ 6.-_________________________________ 10.-_____________________________
3.-_________________________________ 7.-_________________________________ 11.-_____________________________
4.-_________________________________ 8.-_________________________________ 12.-_____________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspenditas
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restringidos
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desiguales
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies humedas
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición climatica
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros:_______________________________ Vibración Otros:__________________
Ruido
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:
(En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavación)
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la
Ingeniero Residente de la Empresa Contratista
Empresa Contratista Empresa Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la
Ingeniero Residente de la Empresa Contratista
Empresa Contratista Empresa Contratista
Hora de Final
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ingeniero Residente de la Empresa
de la Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista
Hora de Final
ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: __________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de los 6.2. Camión(***)
trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible
dentro del área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ingeniero Residente de la Empresa
de la Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista
PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especiales
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2 19.5 - 23.5%
LEL <10%/=0 %(MEM Hidroc)
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS ELECTRICOS CUARTA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: _________________________________________________________________________________
Hora de Inicio _____________________________________________________________________________________________
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Hora de Final _____________________________________________________________________________________________
REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO
REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO
1 - ¿Permiten velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad?
2 - ¿Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará?
3 - ¿El o los Equipos de evaluaciòn de tensiòn (voltímetros- Testers) han sido Inspeccionados al igual que las herramientas con las que se trabajará?
4 - ¿Se encuentra sin "carga" la instalación eléctrica?
5 - ¿Se ha separado mediante corte visible la instalación? -SECCIONAR
6 - ¿Se han bloqueado los aparatos de corte / seccionamiento-se han colocado las tarjetas y candados ? -BLOQUEAR Y SEÑALIZAR
7 - ¿Se ha verificado la ausencia de tensión? -VERIFICAR
8 - ¿Se ha efectuado la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos los puntos por donde pudiera llegar tensión?
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la
Ingeniero Residente de la Empresa Contratista
Empresa Contratista Empresa Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la
Ingeniero Residente de la Empresa Contratista
Empresa Contratista Empresa Contratista
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-OTROS TRABAJOS DE ALTO RIESGO PRIMERA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
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No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio
Hora de Final
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la
Ingeniero Residente de la Empresa Contratista
Empresa Contratista Empresa Contratista
Hora de Final
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
CASCO PROTECTOR VISUAL RESPIRADOR C/ GASES, POLVO
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo
Ingeniero Residente de la Empresa Contratista
de la Empresa Contratista de la Empresa Contratista