GGM-INS-213-A1 Rev 01

AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

PROYECTO: 00992015TM

TRABAJO CON SOLDADURA Y CORTE

Nº ___

SOLICITADO POR: __________________________________________________________________ FECHA : _____________________

CATEGORÍA: ______________________________________________________ R.P.E.: _______

FIRMA: ______________________

ÁREA DONDE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD:

FECHA Y HORA DE INICIO DE
_________________________________________________________________________
EJECUCIÓN:
_________________________________________________________________________ _____________________________

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

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_______________________________________________________________________________________________________
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DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

PERSONAL DE SUPERVISIÓN Y DE EJECUCIÓN FIRMA

Supervisor de Obra ICA: _________________________________________________________. ______________________.

Responsable del trabajo: ________________________________________________________. ______________________.

Supervisor de Seguridad ACSMA ICA: _____________________________________________________. ______________________.

Supervisor de Seguridad Contratista: _______________________________________________________. ______________________.

El trabajo termina a las : hrs y la actividad será realizada por el personal anotado en la relación al reverso del
permiso.

EQUIPO DE SEGURIDAD NECESARIO

Careta de Soldador Casco

Lentes claros Lentes de 12 sombras
Guantes de soldador Guantes de carnaza largos
Zapato de seguridad con casquillo Manga de cuero
Peto de cuero (mandil) Respirador para soldadura
Capucha (monja) Otro

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ACCIONES A TOMAR:

Si No Medidas de seguridad
¿Se ha acordonar el área de trabajo?
¿Se ha colocado letreros que indiquen que el personal está trabajando en este lugar?
¿Se ha revisado las condiciones de equipos? ( usar check list)
¿Los cilindros están en posición vertical y asegurados?
¿Se retiraron los recipientes con líquidos inflamables cuando menos 10 m de distancia?
¿Se cuanta con las mamparas de lona húmeda o canceles para delimitar el área?
¿Se cuenta con un extintor de PQS de cuando menos 6 kg vigente en el área de trabajo?
¿El área está limpia y ordenada?
¿Se están utilizando escaleras que no son conductoras de electricidad?
¿Se han tapado los rincones, agujeros, grietas, rendijas, etc. En las que pueda caer la chispa y causar
un incendio?
No usar escaleras de más de 5 m, no usar escaleras “hechizas” o improvisadas
Prohibido usar reguladores de presión reconstruidos o reparados
Los cilindros debe de transportarse con las válvulas cerradas
Se debe de cerrar las válvulas de los cilindros cuando no se estén utilizando
Están prohibido utilizar extensiones eléctricas en mal estado y deben contar con clavija
Todos los accidentes-incidentes deben de ser reportados al departamento de seguridad

___________________________________ ___________________________________ __________________________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN

RESULTADO DEL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN

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 Condiciones aptas para
No Nombre del personal Firma trabajar
L M M J V S D
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30
Autoriza
Nombre y Firma:
Observaciones:
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