EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PERMISO

CLASIFICACION DEL PT: POTENC. GRAVEDAD A POTENC. GRAVEDAD B POTENC.GRAVEDAD C

EQUIPO: AREA: LUGAR DEL SERVICIO: FECHA: HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS Nº DE PERSONAS:

S NA

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO

S NA
Servicio con Productos Químicos 1 Usar casco de seguridad con barbuquejo, protector auditivo y
Servicio en lugares de almacenamiento de productos calzado de seguridad
Servicios de tuberías, válvulas y/o equipos 2 Usar arnes de seguridad con doble eslinga
Obras, Mantenimiento o Remodelación civil 3
Servicio de Montaje Mecánico Usar gafas de seguridad
Servicio de Montaje Eléctrico 4 Usar ropa para trabajo a altas temperaturas
Servicio de Pintura 5 Usar guantes:
Servicio de Limpieza Industrial ______________________________________
6 Usar delantal: _____________________________________
Otros Servicios __________________________________
7 Usar protección respiratoria: __________________________
S NA ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS
Presencia de Inflamables 8 Usar equipo de aire respirable
(1,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,21,28)
Presencia de Humos Metálicos o Polvos (1,3,7,8,9,10,11,12,13, 9 Usar protector facial
15,16,21)
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes 10 Otros EPP's: _________________________________
(1,3,7,8,9,10,11,12,13, 15,16,21)
11 Verificar Bloqueo, Etiquetado y medición
Ambiente con Riesgo de Explosión o Incendio
(1,11,12,13,15,16,17, 18,19,20,21,22,24,26,28) 12 Verificar aislamiento del lugar del servicio
Ambiente con temperaturas extremas (4,5,6,7,8,9,10,12,15,16,21)
13 Verificar señalización del lugar del servicio
Ambiente con riesgo de choque eléctrico (5,10,11,12,21)
Ambiente con riesgo de choques mecánicos (11,12,13,21) 14 Instalar acceso adecuado y seguro al ambiente
Ambiente con equipos presurizados (11,12,13,21)
15 Verificar medios de contención de derrames
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel (12,13,14,21,22,28)
16 Instalar extracción adecuada en el Lugar
Ambiente con riesgo de derrame (11,12,13,19,21)
Ambiente poco iluminado (18,21) 17 Mantener extintor de Incendio en las proximidades del lugar de
Ambiente con riesgo de caída de diferentes niveles (2,12,13,14,21,28) trabajo
18 Instalar iluminación complementaria
Ambiente con frecuente movimiento de cargas (11,12,13,21)
19 Verificar dirección dominante del viento
Otros Riesgos: _____________________________
20 Verificar purga de tuberías / equipos
21 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno
22 Verificar sensores fijo / móvil
S NA BLOQUEO DE ENERGIA
Energía Eléctrica Lugar: ______________________ 23 Camilla de Emergencia presente en el lugar
Presión Hidráulica Lugar: ______________________ 24 Verificar punto de ignición < 37,7 o.C
Presión aire comprimido Lugar: ______________________
Energía de movimiento Lugar: ______________________ 25 Servicio requiere acompañamiento especializado o vigía
Energía térmica Lugar: ______________________ 26 Usar protección anti-llama sobre equipos
Productos químicos Lugar: ______________________
27 Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos
Energía Potencial Lugar: ______________________ generados en el servicio aprobado por SGA
Otros ____________________________ 28 Anexar evidencia de entrenamiento en primeros auxilios y
control de incendios
29 Anexar Hojas de Seguridad de productos en uso
30 Otras medidas: _________________________________
_____________________________________________

RECOMENDACIONES

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre
seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION VALIDADO REVALIDADO

SOLICITANTE
______:______h.
EMISOR FECHA:______________

DELEGADO A: NOMBRE FIRMA FECHA DELEGACION HORA DELEGACION HORA______:______h.

SOLICITANTE ______:______h. MAXIMO UNO POR

TURNO
EMISOR ______:______h.
INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO AREA LIMPIA Y ORGANIZADA VISTO BUENO EMISOR VISTO BUENO LIBERADOR
NO NO
SI SI FECHA: / / FECHA: / /

Observación: S: Si NA: No Aplica