Cod.

: (4) QAT-SGS-FO-06
FORMATO HSE
Ver.: 00
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: TRABAJO EN Fecha: 12/05/2022
CALIENTE Página: 1 de 1
1 DATOS DEL EMPLEADOR:
EMPRESA: RUC:

DIRECCIÓN: ÁREA O LUGAR

PROYECTO: OT N°: CLAVE:

EQUIPO/MAQUINARIA:
ZONA: OTRO:

ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:

Día (dd) Mes (mm) Año (aa) Hora inicio: Hora fin:
FECHA Y HORA DE INICIO Y
HORA
TERMINACIÓN DE LA TAREA:

Los trabajadores han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios
para realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección individual SI NO
requeridos para la ejecución de la tarea.

2 VERIFICACIÓN DE REQUISITOS:

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO
S NA
Servicio de oxicorte y/o soldadura en Instalaciones Hidráulicas S NA
Servicio de oxicorte y/o soldadura en Instalaciones Neumáticas Usar casco de seguridad con barbiquejo, proctetor auditivo y calzado de
1
seguridad
Servicio de oxicorte y/o soldadura en tuberías de gases 2 Usar arnes de seguridad con doble eslinga
Soldadura Exotérmica
3 Usar gafas de seguridad
Soldadura Eléctrica
4 Usar ropa para trabajo a altas temperaturas
Corte de acero
5 Usar Guantes: cromo ______________________________________
Otros Servicioss ____________________________
6 Usar Delantal: cromo
S NA ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS 7 Usar protección respiratoria: __________________________
Presencia de Inflamables 8 Usar equipo autónomo de respiración
Presencia de Humos Metálicos/Polvos 9 Usar careta de Soldador
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes o que puedan producir
intoxicación aguda 10 Usar protección facial
Ambiente con Riesgo de Explosión o Incendio (o que puedan generar 11 Verificar puesta a tierra del Equipo de Soldadura
atmósferas inflamables 12 Evaluar las instalaciones adecuadas del Equipo de soldadura
Ambiente con temperaturas extremas
13 Verificar bloqueos, etiquetado y medición
Ambiente con riesgo de choque eléctrico
14 Mantener aislado y/o señalizado el lugar de trabajo
Ambiente con riesgo de choques mecánicos
Ambiente con equipos presurizados 15 Garantizar las instalaciones de acceso adecuados al ambiente
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel 16 Instalar ventilación adecuada en el Lugar
Ambiente con riesgo de caida de diferente nivel, sin contemplar trabajos por 17 Instalar extracción adecuada en el Lugar
encima de 1,5 mts
18 Mantener extintor de Incendio en las proximidades del Lugar
Ambiente con riesgo de derrame
Ambiente poco iluminado 19 Drenar, Limpiar tuberías o/equipos
Ambiente con frecuente movimiento de cargas 20 Instalar biombos contra radiaciones no ionizantes
Oxigeno (mínimo 19,5%) 21 Efectuar inspeccion pré-uso equipo de soldadura/oxicorte/corte
Mantener fuentes inflamables distantes 15 m de la fuente
Explosividad (0% LIE) 22
de calor
Monóxido de Carbono < 35ppm 23 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno
Otros Riesgos: _____________________________ 24 Mantener los pisos libres de grasa o material inflamable
25 Mantener una camilla de emergencia presente en el Lugar
BLOQUEO DE ENERGIA
S NA 26 Mantener los cilindros de gas en forma vertical
Energía Eléctrica Lugar: ______________________
27 Servicio requiere acompañamiento especializado
Presión Hidráulica Lugar: ______________________
28 Usar protección anti-llama sobre equipos
Presión aire comprimido Lugar: ______________________
29 Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos generados
Energía de movimiento Lugar: ______________________ en el servicio
Energía térmica Lugar: ______________________ 30 Chequear Hojas de Seguridad de produtos químicos
Productos químicos Lugar: ______________________ 31 Trabajadores son certificados / habilitados
Energía Potencial Lugar: ______________________
32 Otras medidas: _____________________________________
Otros ____________________________

3 EJECUTOR (ES): He verificado con el emisor el cumplimiento de los requisitos del permiso.

PARTICIPANTES (APELLIDOS Y NOMBRES) CARGO DNI FIRMA

4 FIRMAS PERMISO EN TRABAJOS EN CALIENTE

Solicitante: DNI: Firma:

Ing. HSE: DNI: Firma:

Residente de obra: DNI: Firma:

Supervisor o capataz responsable del trabajo DNI: Firma: