FOLIO #

Análisis Previo a la Tarea (PTA)

Este formato deberá ser llenado y autorizado antes de comenzar el trabajo

Fecha
Realizado Por: : Lugar:

Nombre del Duración del

Trabajo: Trabajo:

Estatus de Permisos Requerido? Recibido? Requerido? Recibido? Requerido? Recibido?

Espacios Confinados: Si No Si No Excavación: Si No Si No Levantamiento/aparejo: Si No Si No
Eléctrico: SI No Si No Trabajo en Caliente: Si No Si No Sistema contra Incendios: Si No Si No

Equipo de combustión: Si No Si No Habilidades Especiales______________________ Licencias Especiales______________________

****Si no ha recibido un permiso y es requerido, Entonces no se deberá realizar el trabajo hasta que tenga el permiso***

Check list (Cada riesgo y control deberá ser indicado en el PTA)

Fuentes de Energía:
____ Cierre y control de energía ____ Puntos de Pellizco
____ Shock Eléctrico ____ Objetos Filosos
____ Caída de objetos ____ Partículas en los Ojos
____ Levantamiento y aparejo ____ Trabajo Elevado
____ Carga / Descarga de Equipo ____ Equipo Móvil
____ Fuego / Explosión ____ Escaleras
____ Andamios
____ Otro ______________________ ____ Otro
______________________
Adicionales
______________________________________________________
____ Acceso Inadecuado
____ Excavación
____ Caída de Alturas
____ Levantamiento
manual
____ Trabajo en Altura
Libre
____ Impacto en las
operaciones de la planta
____ Otro
_____________________
____ Superficies Frías/
Calientes
____ Asbestos
____ Plomo
____ Iluminación
____ Área Aislada
____ Espacios Confinados
____ Niveles altos de ruido
____ Otro
______________________
____ Derrame químico
____ Químicos Peligrosos
____ Numero Tox /MSDS
____ Quemaduras por Químicos
____ Radiación
____ Agotamiento/ Estrés por
calor
____ Inhalación
____Otro____________________
__

Preparado por: ____________________________________________________

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 Analisis Previo a la Tarea
Conforme avance el trabajo, si el alcance de este excede lo establecido en el PTA, DETENGASE!
El trabajo deberá ser suspendido hasta que se revise el PTA ya se contemplen y controlen o eliminen los nuevos riesgos

ACTIVIDAD RIESGOS POTENCIALES FRECUENCI

A
SEVERIDAD GRADO DE
RIESGO
MEDIDAS DE MITIGACION

Frecuencia de Severidad del Daño

Ocurrencia del I II III IV
Riesgo Menor Moderada critica Fatal
E Frecuente Medio Elevado Grave Grave
D Recurrente Bajo Medio Elevado Grave
C Ocasional Mínimo Bajo Medio Elevado
B Aislada Mínimo Mínimo Bajo Medio
A Remota Mínimo Mínimo Mínimo Bajo

Check list y notas al término del trabajo

Lecciones aprendidas? S/N Se restableció la condición para operación segura? S/N
Especifique: Se ha asegurado todo el equipo/herramientas/personal S/N

Requerimientos de EPP y Equipo Especial

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 Chaleco de Seguridad Protección Térmica Cubiertas Arnés Protección contra arco eléctrico
Otro_____________________________

Special Equipment? ( eg – EWP, mobile crane etc)

Notificaciones y Respuesta a Emergencias

Notificaciones Plan de Emergencia

Quien deberá ser notificado antes y después del trabajo – enliste Quien deberá ser notificado –Enliste los nombres y extensiones
los nombres
Antes:

Después:

Firmas Contratistas Supervisión Walbridge:

Seguridad / Empresa __________________________________ Fecha__________ Seguridad: ________________________

Supervisor Obra / Empresa _____________________________ Fecha __________ Sup. Obra: ________________________

Gerente / Empresa _____________________________________ Fecha__________ Gerencia: _________________________

La firma de Seguridad y Gerente es para asegurar que todos los riesgos han sido identificados y los controles son los adecuados.
La firma del gerente es para autorizar que el trabajo se realice segun el metodo especificado. En caso de no encontrase el
gerente, requiere ser firmado por la persona de mayor rango del area en ese momento.

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Conocimiento de los Empleados- Informados por: Supervisor Obra ________________ (deberá ser firmado
nuevamente cuando haya cambios)

NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA

SECCCION PARA PERSONAL ADICIONADO DESPUES DE QUE COMENZO EL TRABAJO

NOMBRE DEL FIRMA FECHA NOMBRE DEL FIRMA FECHA
SUPERVISOR EMPLEADO

AUDITORIA
***** SE DEBERA REALIZAR POR LO MENOS UNA VEZ POR TURNO *****
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Croquis o Layout

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