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TERAPIA FAMILIAR SiSTMICA EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA

RESUMEN
El presente trabajo describe la intervencin teraputica con base en la Terapia Familiar
Sistmica, especficamente con el Modelo Estructural, que se llev a cabo en la Clnica
Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM, en una familia con un
paciente diagnosticado como esquizofrnico en el hospital psiquitrico Fray Bernardino de la
Cd. de Mxico. La queja de la familia haca referencia a algunas conductas del paciente
identificado: no asearse, no comer con limpieza, faltar a su casa por varios das y usar
frecuentemente un lenguaje incoherente. Era considerado como un sujeto indigente. Los
resultados indicaron que las metas teraputicas fueron alcanzadas en 9 sesiones de consulta,
siendo entonces cuando el paciente identificado dej de presentar las conductas indeseadas y
se hicieron los cambios requeridos en la estructura familiar.
Palabras clave: Terapia Familiar Sistmica, Esquizofrnico, Estructura familiar.
SYSTEMIC FAMILIAR THERAPY IN AN SCHIZOPHRENIC CASE
ABSTRACT
This paper describes the therapeutic intervention based on the Systemic Familiar Therapy,
specifically with the Structural Model, that was carried out at the University Clinic of the ENEP
Iztacala, UNAM, Mxico; in a family with an identified patient diagnosed as schizophrenic at
the Fray Bernardino psychiatric hospital, in Mxico City. The complaint of the family was that
the identified patient never washed himself, made a mess when having meals, got lost from
home for several days and frequently used an incoherent language. He was considered as an
indigent person. The results showed that the therapeutic goals were reached in 9 sessions,
when the identified patient stopped behaving inappropiately and the required changes in the
familiar structure were obtained.
Key words: Sistemic Family Therapy, Esquizofrenic, Family structure.
__________________________
Roco Soria Trujano.
Profesora de Tiempo Completo del Area de Psicologa Clnica.
Jaime Montalvo Reyna.
Profesor de Tiempo Completo del Area de Psicologa Clnica.
mrj@servidor.unam.mx

Cuando en una familia uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrnico, los dems
consideran que son casi nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a
la sociedad de manera aceptable. El paciente identificado se convierte en una carga y las
relaciones familiares se ven afectadas por el alto nivel de tensin que provoca la situacin. Por
lo general se piensa que la nica solucin es el confinamiento del paciente en una institucin
psiquitrica, donde debe permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento. Es comn
considerar que la familia no debe estar relacionada con el padecimiento del paciente
identificado y mucho menos que puede intervenir directamente en el proceso teraputico.

Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistmica, especficamente del


Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicolgicos se analizan
de manera familiar, no individual.
As, la familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus
miembros; la familia como sistema se autorregula (presenta perodos de homeostasis y
perodos de morfognesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia
de origen, comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual,
conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactan entre s y por tanto se
afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando
existe una disfuncin en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir,
que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestacin de un conflicto familiar.
La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interaccin familiar de manera
que sta sea funcional, con base en el aqu y ahora (Barker, 1983; Martnez, 1986).
Minuchin (1986) seala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas
reglas que constituyen la estructura familiar a la cual define como "el conjunto invisible de
demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una
familia" (p. 86).
Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interaccin:
1) los lmites, que "estn constituidos por las reglas que definen quines participan y de qu
manera lo hacen en la familia...tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema"
(Minuchin, 1990; pp. 88 y 89).
Los lmites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual,
conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos:
CLAROS que definen las reglas de interaccin con precisin.
DIFUSOS que no definen las reglas de interaccin con precisin y caracterizan a las familias con
miembros muy dependientes entre s.
RGIDOS que definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes,
desligados.
Los lmites al exterior del sistema implican reglas de interaccin entre la familia y otros
sistemas.
2) Jerarqua, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia
3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares;
dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas
4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares
5) Alianzas, se refieren a la unin de dos o ms personas para obtener un beneficio sin daar a
otro
6) Coaliciones, que son la unin de dos o ms personas para daar a otra
7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre.

Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) sealan que una estructura disfuncional
tendra todas o algunas de las siguientes caractersticas: lmites difusos y/o rgidos al interior
y/o exterior del sistema, la jerarqua no sera compartida en el subsistema parental, presencia
de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algn miembro perifrico. Esta
estructura posibilitara la presencia de un sntoma en alguno de los miembros de la familia.
La intervencin teraputica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios
en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el sntoma; la unidad de
intervencin teraputica es la familia.
Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital.
"Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que
evoluciona con el tiempo . . . Esta entidad va aumentando su edad en estadios que influyen
individualmente sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos clulas progenitoras
decaen y mueren, al tiempo que otras reinician el ciclo de vida . . . el sistema familiar tiende al
mismo tiempo a la conservacin y a la evolucin . . . evoluciona hacia una complejidad
creciente . . . El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresin de
complejidad creciente" (Minuchin y Fishman, 1993; pp. 34, 35, 36).
Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las
cuales el sistema familiar sufre variaciones; los perodos de desarrollo pueden provocar
transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y ms compleja. Las cuatro etapas
son:
a) Formacin de la pareja
b) La pareja con hijos pequeos
c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes
d) La familia con hijos adultos
Minuchin tambin seala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interaccin familiar,
tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden
permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una
transformacin (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica
como puede ser ingreso al mbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de
escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este
estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar.
Precisamente con base en el Modelo Estructural se trabaj en consulta con una familia con un
miembro diagnosticado como esquizofrnico, familia que presentaba una estructura
disfuncional con lmites rgidos al interior y al exterior del sistema y la presencia de un hijo
parental. Habra que mencionar que tambin la comunicacin entre los miembros del sistema
era indirecta.
MTODO

SUJETOS.-

El paciente identificado, Ernesto, era un joven de 29 aos de edad, diagnosticado como


esquizofrnico en el Hospital Fray Bernardino, de la CD. de Mxico, donde recibi tratamiento
de tipo externo durante varios meses. Ernesto perteneca a una familia de clase media
conformada por el padre y once hijos (4 hombres y 7 mujeres), la madre haba fallecido. El era
el tercer hijo en orden cronolgico.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.Al no ver mejora con el tratamiento psiquitrico (drogas), Ernesto fue llevado a la Clnica
Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM.
A la consulta psicolgica asistieron Felipe, de 30 aos de edad, tercer hijo, su novia y Ernesto.
El padre de familia se neg a asistir y el resto de los miembros por sus ocupaciones no pudo
presentarse.
La queja haca referencia a que Ernesto desde la edad de 15 aos se deprima frecuentemente
desde que uno de sus amigos muri en un accidente y al ir a pasar una temporada a
Guadalajara con un to para olvidar el acontecimiento, fue abusado sexualmente por dicho
pariente. La familia de Ernesto no le dio ningn apoyo por lo sucedido, al contrario, lo rechaz
por ello. A partir de los 20 aos de edad este joven comenz a descuidar su aseo personal, a
irse de la casa por varios das, a dormir en la calle, dej de estudiar y de trabajar y usaba un
lenguaje incoherente, fue entonces considerado como indigente. Nuevamente la familia le
neg el apoyo. Lo que motiv al hermano a pedir ayuda psicolgica fueron los problemas
causados en el vecindario por la indigencia de Ernesto.
ESCENARIO.Se trabaj en un cubculo del rea de Psicologa Clnica, en la CUSI.
DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL:
Analizando la estructura familiar (ver Fig. 1) se encontr que el padre era el jerrquico,
nicamente tena la responsabilidad de trabajar y proporcionar dinero al hogar. Haba
establecido lmites rgidos en el subsistema parental, pero cabe hacer notar que sus rdenes y
reglas las haca obedecer por va de su hijo Felipe, quien funga como hijo parental en
colaboracin con su novia la cual no viva con ellos. Esta situacin permiti identificar lmites
difusos en el holn parental en cuanto a la relacin padre-hijo.Tambin habra que sealar que
el hijo mayor era casado y viva aparte por lo que no era parental. Las reglas establecidas por el
padre implicaban que las hijas que trabajaban, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 32 aos,
deban acudir a su lugar de trabajo y una vez que salieran, regresar inmediatamente al hogar a
cumplir con las labores domsticas; los hijos de menor edad que estudiaban (mujer de 19 aos
y hombre de 15) deban hacer lo mismo en cuanto terminaran sus clases. Los lmites hacia el
exterior eran muy rgidos. No haba contacto con otros familiares, estaba prohibido recibir
visitas y visitar a alguien, las hijas no podan tener novio. De hecho, el hijo mayor se haba
casado con el fin de dejar a la familia, y una hija, de 27 aos, con el mismo objetivo haba
ingresado a un convento. Actualmente el hijo menor, de 15 aos, tambin con las mismas
intenciones ya pensaba en incorporarse a un seminario y llevaba varias materias reprobadas
en la secundaria. Felipe reconoci que todos los hijos consideraban al padre muy autoritario y
que les cerraba las posibilidades de ser sociables y que adems no hablaba con ellos,
nicamente lo haca para dar rdenes. Todos reconocan que eran tratados por el padre como

nios, notndose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Felipe tena graves
problemas de pareja debido a que su novia deseaba que ya se casaran; sin embargo, l se
negaba argumentando que no poda dejar a sus hermanos pues su obligacin era educarlos,
cuidarlos y hacerse cargo de la casa como jefe de familia en sustitucin de la madre fallecida.
Como la novia de este hijo intervena en la organizacin familiar, nicamente en relacin con
ella, se puede hablar de lmites difusos al exterior.

FIGURA # 1 .- Estructura familiar disfuncional.


PROCEDIMIENTO
Se tom la decisin de trabajar con Felipe y con su novia sin incluir directamente a Ernesto ya
que el lenguaje de ste era incoherente. La novia de Felipe result ser muy til por la amplia
informacin sobre la dinmica familiar con que contaba.
METAS TERAPUTICAS
1) Establecer lmites claros y flexibles al interior y exterior del sistema
2) Ubicar al hijo parental en su subsistema fraterno
3) Posibilitar el "salto" a la etapa del ciclo vital correspondiente a la familia con hijos
adolescentes y adultos
4) Formar alianzas entre hermanos
5) Establecer la comunicacin directa, explcita
6) Cambiar la relacin de los hermanos con Ernesto.
Primeramente se pidi a Felipe que hablara con sus hermanos en cuanto al fracaso del intento
por hacer cambiar a Ernesto: rechazo, gritos, crticas, correrlo de la casa, insultos. Deban
cambiar y para ello tenan que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban del paciente
identificado: que se aseara, que realizara algunas labores domsticas, que comiera con
limpieza, que no faltara a la casa, que usara ms frecuentemente un lenguaje coherente. El

cambio implicaba ponerle atencin, recibirlo en casa sin insultos ni agresiones, por cumplir con
lo estipulado.
Se explic a Felipe y a su novia el familiograma y la estructura que predominaba. Se puso
nfasis en su papel de hijo parental y en las desventajas a niveles personal, familiar y de pareja
por el hecho de tener tantos hijos an sin casarse; a la novia se le habl tambin sobre su
papel de madre de hijos an mayores que ella y de la gran responsabilidad que se haba
echado a cuestas liberando de ello al padre de familia. Se trabaj con Felipe sobre la
independencia que se espera socialmente de un hombre de su edad.
RESULTADOS
Inicialmente Felipe rechaz el hecho de que el problema fuera familiar; sin embargo, despus
reconoci que as era.
A lo largo de 9 sesiones de tratamiento, Felipe report una gran mejora en la conducta de
Ernesto pues ste ya presentaba las conductas deseadas y cada da se le notaba ms motivado
para continuar as, por lo que hasta el padre se le acercaba y platicaba un poco con l.
En cuanto al hermano menor, ste haba desistido de ingresar a un seminario y estaba
estudiando un poco ms. La comunicacin entre hermanos era abierta, explcita, y se lograron
establecer alianzas entre ellos de manera que en conjunto se atrevieron a hablar con el padre
para explicarle la situacin familiar y para pedirle que las reglas fuesen flexibles de manera que
se les permitiera, aunque fuera un poco, salir e interactuar con familiares y amistades. Felipe le
pidi que interviniera ms en la situacin familiar, con el pretexto de que l tena mucho
trabajo y cada vez le resultaba ms difcil controlar todo de manera individual. Al principio el
seor se neg al cambio pero la alianza de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y
lograron flexibilidad en algunas reglas. Cabe sealar que la renuencia del seor al cambio se
vio amenazada con las intenciones de una hija de huir de la casa, por lo que l accedi.
En cuanto a Felipe, por presiones de su novia, quien ya no se involucraba en la organizacin
familiar, comenz a ocupar su lugar en el subsistema fraterno y a dedicarse ms a su relacin
de pareja. Mencion la posibilidad de vivir en unin libre con su novia. De hecho rentaron un
departamento y l pasaba ya la mayor parte del tiempo con ella, esto a su vez oblig de alguna
manera al padre a hacerse cargo de la familia.
En este punto se dio por terminada la intervencin teraputica.
CONCLUSIONES
La intervencin teraputica llevada a cabo permiti alcanzar las metas de la familia en cuanto
a los cambios esperados en el comportamiento del paciente identificado. Fue evidente que la
estructura familiar fue un factor importante para la aparicin de sntomas en algunos
miembros no solamente en el paciente diagnosticado esquizofrnico. Al considerar los
problemas psicolgicos como de ndole familiar, no necesariamente se tiene que trabajar en
consulta con toda la familia, bien pueden generarse los cambios a travs de un solo miembro,
modificndose as los patrones de interaccin de inters. Este no es el primer caso
diagnosticado como esquizofrnico que ha sido tratado con xito siguiendo esta aproximacin
terica, lo cual significa que, o los diagnsticos estaban equivocados (esto obviamente sera lo
que apoyara la psiquiatra tradicional), o simplemente la esquizofrenia y todo tipo de
enfermedad mental no son otra cosa mas que un invento que tal vez fue til hace mucho
tiempo, pero que ahora no lo es en absoluto, de hecho podra agravar la problemtica de las
personas etiquetadas de tal manera por los supuestos que evidentemente estn detrs de
tales prcticas de los profesionales de la salud mental, ya que por el simple hecho de ser
diagnosticado como esquizofrnico, el sujeto pasa a ser un enfermo mental incurable, lo

cual obviamente no tiene nada de inocuo. Actualmente este tipo de prctica solamente sirve
para tranquilizar al personal que todava sigue al modelo mdico como la gua de su ejercicio
profesional, ya que consideran, al etiquetar, que ya identificaron el verdadero problema y les
importa muy poco las consecuencias negativas que esto pueda acarrearle al usuario y a su
familia. Consideramos que existen otras formas de abordar los problemas psicolgicos ms
tiles y funcionales para la gente que solicita ayuda y la expuesta aqu es un ejemplo de ello.
BIBLIOGRAFA
Barker, P. (1983). Family Functions and Development Basic Family Therapy, New York:
Granada.
Hoffman L. (1992). Fundamentos de la Terapia Familiar. Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
Minuchin, S. (1986). Familias y Terapia Familiar. Mxico: Gedisa.
Minuchin, S. y Fishman, Ch. (1993). Tcnicas de Terapia Familiar. Mxico: Paids.
Martnez, T. (1986). Terapia Sistmica de Familia: Evaluacin Crtica de Algunos
Postulados. Revista Latinoamericana de Psicologa, 18, 1, pp. 43-56.
Umbarger, C. (1983). Terapia Familiar Estructural. Argentina: Amorrortu

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